Upload
hengkitanjung
View
15
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
formulir-pendaftaran-poltekkes
Citation preview
FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR PMDPPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2013/2014
(Diisi dengan huruf balok)I DATA UMUM
Nama PendaftarJenis kelaminTinggi badan/ Berat Badan cm KgTempat/ tanggal lahirAgamaAlamat tinggal/korespondensi
Telp/HP: Nama sekolahAlamat sekolah
Telp/HP:Nama orang tua/wali*)Pekerjaan orang tua/wali*)Alamat orang tua/wali*)
Telp. : /HP : _____________________Jumlah saudara/anak ke Orang. Anak ke
II JURUSAN YANG DIPILIHIII KEMAMPUAN AKADEMIK
Nama mata ajar dengan nilai rerata ≥7
Nilai pada semester Rerata nilai KeteranganII III IV V
1. Fisika Mata ajar yang diisi sesuai dengan persyaratan jurusan yang dipilih (PMDP-FORM 1, point D)
2. Matematika3. Kimia4. Biologi
IV PRESTASI DIBIDANG OLAHRAGA, SENI, ILMIAH, ORGANISASI1.2.3.4.5.
Catatan :1. Isi dengan menggunakan huruf balok. *) = coret yang tidak perlu2. Penyerahan formulir yang telah diisi harus dilampiri fotokopi raportsemester II-V yang telah dilegalisir oleh
Kepala Sekolah atau Notaris, dan bukti setor biaya pendaftaran.3. Jika diperlukan formulir ini dapat diperbanyak terlebih dahulu.
................................,......................2013Pendaftar
Foto 4x6
..........................................
No. .........( di isi oleh Panitia)
FORM 2