FORMULIR PENDAFTARAN GLOWMENTION 2015(Harap mengisi dengan huruf KAPITAL)Nama tim: Universitas: Nama kelompok :No.Nama lengkapFakultas / program studiAngkatan

1.

2.

3.

Mendaftarkan diri untuk menjadi peserta lomba GLOWMENTION 2015 yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Program Studi Manajemen Universitas Katolik Soegijapranata (UNIKA Soegijapranata), bekerja sama dengan JCI.Catatan : Harap mengganti nama file formulir pendaftaran ini dengan format: Nama Kelompok/AsalUniversitas.doc.form (contoh : MENTION/UNIKA.doc.form)

IDENTITAS ANGGOTAKetua Tim

FOTO 3x4

Nama Lengkap :Tempat, Tanggal Lahir : Universitas :Nomor Induk Mahasiswa :Fakultas/ Program Studi :Alamat :Nomor HP :Email :Penyakit khusus:

Anggota 1

FOTO 3x4

Nama Lengkap: Tempat, Tanggal Lahir :Universitas :Nomor Induk Mahasiswa :Fakultas/ Program Studi :Alamat :Nomor HP :Email :Penyakit khusus :

Anggota 2

FOTO 3x4

Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Universitas :Nomor Induk Mahasiswa :Fakultas/ Program Studi :Alamat :Nomor HP :Email :Penyakit khusus:

LAMPIRAN 1KARTU TANDA MAHASISWA

BELAKANGDEPAN

LAMPIRAN 2 (BUKTI PEMBAYARAN)Nama pengirim :No. Rekening :