Click here to load reader

Formulir Pendaftaran Gasal 20152016

  • View
    237

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

formulir pendaftaran

Text of Formulir Pendaftaran Gasal 20152016

Untuk Peserta Program Magister (S2):NoFormulir yang harus diisiHalamanTipe Pelamar

Pelamar BeasiswaPelamar Non BeasiswaPelamar Kerjasama

1.Data pelamar4 s/d 6(((

2.Formulir A7(

3.Formulir B8(

4.Formulir C9(

5.Formulir D10((

6.Formulir E11 s/d 12(((

7.Formulir F13(((

8.Formulir G14

9.Lampiran15(((

Untuk Peserta Program Doktor (S3):NoFormulir yang harus diisiHalamanTipe Pelamar

Pelamar BeasiswaPelamar Non BeasiswaPelamar Kerjasama

1.Data pelamar4 s/d 6(((

2.Formulir A7(

3.Formulir B8(

4.Formulir C9(

5.Formulir D10((

6.Formulir E11 s/d 12(((

7.Formulir F13

8.Formulir G14(((

9.Formulir H15(((

10.Lampiran15(((

Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPP DN DIKTI (S2 & S3):

a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS, formulir tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi pelamar.

b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS harus mempunyai jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran). 1. Mengisi formulir pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas.2. Mengumpulkan foto terbaru, ukuran 4x6 (hitam putih/warna) sebanyak 2 lembar (ditempel di formulir pendaftaran).3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 500.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3) pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI, dengan menyebutkan dihadapan teller tentang pembayaran biaya pendaftaran Program Pascasarjana ITS.4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos/disampaikan sendiri kealamat:

6. Formulir pendaftaranharus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:

S2 dan S3 (Pemohon Beasiswa)

: 2 Maret 30 April 2015

S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa)

: 2 Maret 29 Mei 20157. Ujian Masuk:

S2 dan S3 (Pemohon Beasiswa)

: 12 Mei 2015

S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa)

: 9 Juni 20158. Pengumuman hasil ujian masuk(Beasiswa dan Non Beasiswa): 7 Juli 20159. Kuliah penyegaran (Beasiswa dan Non Beasiswa): 3 28 Agustus 201510. Pendaftaran ulang mahasiswa baru Program Pascasarjana (S2 dan S3) Beasiswa dan Non Beasiswa: Mengikuti Kalender Akademik ITS11. Kegiatan Semester Gasal 2015/2016 Program Pascasarjana (S2 dan S3) Beasiswa dan Non Beasiswa: Mengikuti Kalender Akademik ITS12. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.

13. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website www.pasca.its.ac.id A. PROGRAM YANG DIMINATI: MAGISTER1. Program Studi

: S2 Teknik Elektro2. Bidang Keahlian

: Teknik Elektronika3. Sumber Biaya Studi : BEASISWA

Sebutkan: LPDP Afirmasi NON BEASISWA(Sendiri/Instansi *) KERJASAMA Sebutkan: ________________________4. Pernah mengikuti ujian masuk Program Pascasarjana ITS: pernah/belum *)

jika pernah, kapan : __________________, Program Studi : _______________________B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)1. Nama Lengkap: Syarif Asyikin2. NIP/NIPY :

3. Tempat Lahir: Merauke, Tgl. Lahir: 27 Maret 19864. Alamat Surat: Jl. Cempaka Putih No.5A Kota: Kendari, Kode Pos: 93117 Telepon: _______________________, HP: 081935674449 E-mail: [email protected] Agama: Islam, Golongan darah: B6. Jenis Kelamin: Pria7. Status Perkawinan: Belum kawinC. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

1. Nama Instansi: _____________________________________________________2. Alamat: _____________________________________________________

_____________________________________________________ Kota: ______________________, Kode Pos : ___________________ Telepon: ______________________

3. Status Instansi: Pemerintah/Swasta/BUMN/PTN/PTS *)

4. Tahun mulai bekerja : ______________________D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIKD.1 Pendidikan Formal S-1 (untuk pelamar program Magister)1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1: Politeknik Elektronika Negeri Surabaya2. Jurusan/Fakultas S-1 : Teknik Elektronika3. Tahun Masuk : 2009 , Tahun Selesai : 2012 Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)4. IPK S-1 : 2,77 IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)5. Gelar : Sarjana Sains TerapanD.2 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 : _______________________________________2. Jurusan/Bidang Studi S-2 : ___________________________________________________3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : _____________________4. IPK S-2 : _________________5. Gelar S-2 : _________________D.3 Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)No.Nama dan TempatBidangTahunLama Pendidikan

D.4 Penguasaan Bahasa Asing

1. Bahasa Inggris: Baik/Sedang/Kurang *) `

2. ________________: Baik/Sedang/Kurang *)

3. ________________: Baik/Sedang/Kurang *)

D.5 Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan1. Penelitian, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________2. Publikasi, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)E. REKOMENDASIMenyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.

F. INFORMASI LAINTuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

G. KETERANGAN

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

Surabaya, 23 April 2015(Syarif Asyikin, S.ST)

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Dosen tetap:

NIP/NIPY

:

menyatakan berminat mengikuti program :

( ( Magister

( ( Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

( ( Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada tahun ______, untuk pendidikan tingkat Sarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut _______________________

( ( Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

____________, _______________ 20___

Yang menyatakan,

( ____________________________)

PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ.: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

NIDN. _______________________________, (bagi yang sudah memiliki NIDN)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : _____________________________________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.___________, ______________ 20___Dir/Ket/Rektor

Akad/Poltek/ST/Inst./Univ.

( _____________________________ )NIP/NIPY.

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya/Tidak *)

Jabatan fungsional : (Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor kepala *)

Alamat kantor : _____________________________________________________________

___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata KuliahSemesterTahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan Str

Search related