FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN MANDIRI

PRA OSN SMP TINGKAT PROVINSI TAHUN 2015 4 – 8 APRIL 2015 (PAKET 1) | 4 – 13 APRIL 2015 (PAKET 2)

BIDANG STUDI : MATEMATIKA/IPA/IPS (coret yang tidak perlu)

PILIHAN PAKET : PAKET 1/ PAKET 2 (coret yang tidak perlu)

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………..

2. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………….

3. Jenis Kelamin : L / P

4. Agama : ………………………………………………………..

5. Asal Sekolah : ………………………………………………………

6. Kelas : ………………

7. Alamat Sekolah : ………………………………………………………..

8. Alamat Rumah : ………………………………………………………..

Kab/Kota : ………………………………………………………..

Provinsi : ………………………………………………………..

9. Nomor Telepon Rumah : ………………………………………………………..

10. Nomor Ponsel Siswa : ………………………………………………………..

11. E-mail Siswa : ………………………………………………………..

12. P e r i n g k a t k e : … … . ( W a k i l K a b u p a t e n / K o t a )

1 3 . G r a d e P r o v i n s i k e : … … . d a r i … . . P e s e r t a

……………………………………….… 2015

Peserta,

( ……………………….……… )

*) Coret yang tidak perlu Catatan :

Silahkan Format isian formulir ini harap diketik ulang dalam format word/pdf/jpeg

diisi lengkap lalu emailkan ke email : erick_institute@ymail.com

Sertakan ccan tanda bukti pembayaran anda bersama formulir ini