FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA LOMBA KARYA TULIS ILMIAH ON-LINE

UKM PENALARAN 2015

JUDUL KARYA

DATA PESERTA

Nama Ketua Tim :

Fakultas, Jurusan :

NIM :

Semester :

No Hp :

Email :

Foto 3x4

Nama Anggota Tim 1 :

Fakultas, Jurusan :

NIM :

Semester :

No Hp :

Email :

Foto 3x4

Nama Anggota Tim 2 :

Fakultas, Jurusan :

NIM :

Semester :

No Hp :

Email :

Foto 3x4

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah BENAR.

…Kota.., ..tanggal bulan.. 2015

Ketua Kelompok

(……………….)

Lampiran 1. Kartu Tanda Mahasiswa Ketua dan Anggota TIM