DEPARTEMEN AGAMA
KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 KENDARI :Jl. Pasaeno
No. 3 Telp. 3123943 Kendari
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU TP. 2012/2013I. DATA
PRIBADI
1. Nama Lengkap
:2. No. Induk Siswa Nasional
:3. Nomer Peserta UN SMP/M.TS
:......................................................................
4. Tempat tanggal lahir
:.....................................................................5.
Jenis kelamin
:6. Jumlah saudara kandung
:7. Anak ke berapa
:
II DATA TEMPAT TINGGAL
1. Alamat lengkap rumah di Kendari:2. Hubungan keluarga tempat
tinggal:3. Jarak rumah ke sekolah
:III. DATA PENDIDIKAN
1. Asal (Tamatan SD/MI)/tahun : . Thn ..2. Asal (Tamatan
SMP/MTs)/tahun : . Thn ..IV. DATA KESEHATAN
1. Berat badan/ tinggi badan
: 2. Penyakit yang pernah diderita
: ..V. DATA ORANG TUA
1. Nama Bapak
: 2. Pekerjaan Bapak (yang sebenarnya): 3. Pendidikan terakhir
Bapak
: 4. Alamat Bapak
: 5. Nama Ibu
: 6. Pekerjaan Ibu
: 7. Pendidikan terakhir Ibu
: 8. Penghasilan Oang Tua/Bulan
:
VI. PENGEMBANGAN DIRI ( Pilih Maksimal 2 Berikut ini dengan
Memberi Tanda X)a. Marching Band
b. Pramukac. PMR
d. Klub Sepak Bolae. Tilawah
f. Rohis
g. Kelompok belajar sainsh. Lainnya .
VII. RENCANA JURUSAN PILIHAN ( Pilih Salah Satu Berikut ini
dengan Memberi Tanda X )
a. Bahasa
b. IPA
c. IPS
d. KeagamaanKendari, ........................ 2012ORANG TUA/WALI
SISWA,
CALON SISWA,
.
..
Catatan : * Coret yang tidak perlu
No. Pendaftaran :
Foto ukuran
3 x 4 cm
