FORMULIR PERSETUJUANTINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

PEMBERIAN INFORMASINama dokter pemberi penjelasanNama PasienNomor Rekam Medis

Tempat/tanggal lahir Umur

Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*Alamat pasienJika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawahNama penerima informasiHubungan dengan pasienNO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf

1. Diagnosis (Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekunder)

2. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium3. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan adalah___________yang diberikan _____4. Indikasi Tindakan Kemoterapi a.Terapi primer b. Terapi palliatif5. Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain6. Resiko7. Komplikasi8. Prognosis9. Alternatif dan Resiko

10.Hal lain yang dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien, seperti: transfuse dan perluasan tindakan

a. Ya b. Tidak

11. Lain-lainDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Pasien/Wali

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali

atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPIYang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________.Menyatakan:

1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.

2. SETUJU dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa._______________, tanggal _______________________ pukul ___________

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(____________________) (_____________________) (_________________) (_________________)

FORMULIR PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

PEMBERIAN INFORMASINama dokter pemberi penjelasanNama PasienNomor Rekam MedisTempat/tanggal lahir Umur

Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*Alamat pasienJika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawahPenerima Informasi/Pemberi PertidaksetujuanHubungan dengan Pasien**NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf

12. Diagnosis (Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekunder)

13. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium14. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan adalah___________yang diberikan _____15. Indikasi Tindakan Kemoterapi a.Terapi primer b. Terapi palliatif16. Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain17. Resiko18. Komplikasi19. Prognosis20. Alternatif dan Resiko

21.Hal lain yang dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien, seperti: transfuse dan perluasan tindakan

a. Ya b. Tidak

22. Lain-lainDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan Dokter:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Pasien/Wali:

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali

atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________.Menyatakan:

3. Saya memahami perlunya dan tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.

4. MENOLAK dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*** Penolakan tersebut saya ambil berdasar pertimbangan _____________________________

Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.________________, tanggal _______________________ pukul ___________

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(____________________) (_____________________) (_________________) (_________________)