CONTOH FORMULIR LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH UNTUK

BAHAN FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD)

Nama Mahasiswa :

NIM :

Nama Bayi :

Tanggal Lahir Bayi :

Tanggal Kunjungan :

Kunjungan ke :

Lokasi :

Variabel Kondisi anak saat kunjungan (uraikan)

Analisis

BB

TB

Status Gizi

Status Imunisasi

Pemberian

makan

Perkembangan

anak

Kesehatan anak

Obat/suplemen

yang dikonsumsi

Kebersihan anak

Kebersihan

rumah dan

lingkungan

Penyuluhan yang

diberikan