BAB 1PENDAHULUAN

Hampir 20 % dari 4 juta bayi baru lahir di United Stated mengalami berat bayi lahir rendah dan berat bayi sangat besar. Pada 2010, 8.2 % bayi lahir dengan berat badan < 2500 gram, sedangkan 7.2 % bayi lahir dengan berat badan > 4000 gram. Walaupun kebanyakan berat bayi lahir rendah merupakan lahir preterm, kira kira 3 % mengalami lahir aterm. Proporsi dari bayi lahir dengan berat lahir 4000 gram berlanjut mengalami penurunan. Hal ini sulit dijelaskan karena berkaitan dengan epidemik prevalensi dari obesitas.Pertumbuhan janin manusia ditandai dengan bentuk berkelanjutan dari pembentukan jaringan dan sistem organ, diferensiasi dan pematangan dari proses tersebut. Pertumbuhan janin dibagi dalam tiga fase. Fase pertama yaitu terjadi hyperplasia dari sel-sel janin. Fase kedua kelanjutan dari fase pertama dimana terjadi proses hyperplasia dan hipertrofi dari sel-sel janin. Sedangkan fase terakhir dalam pertumbuhan janin adalah terjadinya hipertrofi sel, selama fase ini tidak ada lagi hyperplasia dari sel-sel tubuh.Pertumbuhan janin juga tergantung dari suplai nutrisi yang cukup, berasal dari ibu. Menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. (Wikjosastro, 2005). Dalam konteks FGR (fetal growth restriction, banyak report mengenai hubungan antara suboptimal nutrisi janin dan peningkatan resiko hipertensi, atherosclerosis, diabetes meliitus tipe 2 dan disfungsi dari metabolik. Meningkatnya bukti yang menyatakan bahwa fetal-growth restriction atau pertumbuhan janin terhambat dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan organ, khususnya pertumbuhan organ jantung. Istilah macrosomia digunakan secara tidak pasti untuk mengartikan seorang neonatus dengan berat lahir sangat besar. Akan tetapi ada kesepakatan umum antara obstetricians bahwa bayi lahir dengan berat > 4000 gram dapat dikatakan sebagai macrosomia atau fetal overgrowth.Di akhir dari spektrum, fetal overgrowth ( macrosomia ), khususnya pada wanita dengan diabetes dan meningkatnya level IGF-I serum darah, berhubungan dengan tingginya neonatus massa lemak dan perubahan morphologi jantung.

BAB IIFETAL GROWTH RESTRICTIONS

2. 1 Definisi Menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. (Wikjosastro, 2005). Dalam konteks FGR (fetal growth restriction, banyak report mengenai hubungan antara suboptimal nutrisi janin dan peningkatan resiko hipertensi, atherosclerosis, diabetes meliitus tipe 2 dan disfungsi dari metabolik. Menurut Gordon(2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan IUGR memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan IUGR pada umumnya akan lahir prematur (37 minggu). Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan kematian perinatal. [1]Meningkatnya bukti yang menyatakan bahwa fetal-growth restriction atau pertumbuhan janin terhambat dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan organ, khususnya pertumbuhan organ jantung.

Gambar 1. Bayi dengan IUGR (kiri) dan bayi dengan pertumbuhan normal sesuai usia gestasi

2. 2 Kurva LubchencoPenyesuaian antara umur kehamilan dengan berat badan bayi baru lahir disebutkan dalam batas normal apabila berada dalam percentile 10 sampai persentil 90 dalam kurva Battaglia dan Lubchenco. Berdasarkan kurva tersebut, maka berat badan menurut usia kehamilan dapatdigolongkan sebagai berikut: a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentilke-10.b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentilke-10 dan ke-90. c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90 pada kurva pertumbuhan janinDismaturitas yaitu bayi dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya utnuk masa gestasi itu. Disebut juga kecil untuk masa kehamilan (KMK). Dapat terjadi pada masa pre-, term, dan post-term. Setiap bayi baru lahir (prematur, matur, postmatur) mungkin saja mempunyai berat yang tidak sesuai dengan masa gestasinya. Istilah lain yang dipergunakan untuk menunjukkan KMK adalah IUGR (intrauterine growth retardation =retardasi pertumbuhan intrauterin). [2]

Gambar 2. Grafik partumbuhan janin (lubchenco)Jadi ada dua komponen penting pada IUGR yaitu:1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-102. Adanya faktor patologis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan.Sedangkan pada SGA ada dua komponen yang berpengaruh yaitu:1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-72. Tidak adanya proses patologis.Ada dua bentuk IUGR menurut Renfield (1975) yaitu:1. Proportionate Fetal Growth Restriction: Janin yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya. [2]2. Disproportionate Fetal Growth Restriction: Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang. [2]Pada bayi IUGR perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat dan lingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam badanpun mengalami perubahan, misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan ginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimus berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya. [2]2. 3 Pertumbuhan normal intrauterinePada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu:1. Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.2. Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.3. Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.

2. 4 Perkembangan IUGR intrauterinePeningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein1. Kondisi kekurangan nutrisi padaawal kehamilanPada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi padaawal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut [1]2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilanDefisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilanTerjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin denganplasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversibel.

2. 5 KlasifikasiAntara IUGR dan SGA banyak terjadi salah pengertian karena definisi keduanya hampir mirip. Tetapi pada SGA tidak terjadi gangguan pertumbuhan, bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. Sedangkan pada IUGR terjadi suatu proses patologis sehingga berat badan janin tersebut kecil untuk masa kehamilannya. [3]Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil dibedakan atas:1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah presentil ke-10 untuk masa kehamilannya. Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang normal.Ponderal index = BB(gram) x 100PB(cm)2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah yang disebut true fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu: 1. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana total jumlah sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan kromosom atau infeksi kongenital misalnya TORCH. Proses patologis berada di organ dalam sampai kepala.2. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.

Tabel 1. Perbandingan IUGR Simetris dan AsimetrisSimetrisAsimetris

Semua bagian tubuh kecilKepala lebih besar dari perut

Ponderal index normalMeningkat

Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normalMeningkat

Etiologi: faktor genetik dan infeksiInsufisiensi plasenta kronik

Jumlah sel-lebih kecilUkuran sel normalNormalKecil

Bayi dengan komplikasi prognosisnya burukBiasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya

Gambar 3. Perbandingan ukuran bayi IUGR (left) dan normal2. 6 Epidemiologi Fetal Growth RestrictionsDi negara berkembang angka IUGR kejadian berkisar antara 2%-8% pada bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature 15%. Sedangkan angka kejadian untuk SGA adalah 7% dan 10%-15% adalah janin dengan PJT. [3]Pada 1977, Campbell dan Thoms memperkenalkan ide pertumbuhan simetrik dan pertumbuhan asimetrik. Janin yang kecil secara simetrik diperkirakan mempunyai beberapa sebab awal yang global (seperti infeksi virus, fetal alcohol syndrome). Janin yang kecil secara asimetrik diperkirakan lebih kearah kecil yang sekunder karena pengaruh restriksi gizi dan pertukaran gas. Dashe dkk mempelajari hal tersebut diantara 1364 bayi PJT (20% pertumbuhan asimetris, 80% pertumbuhan simetris) dan 3873 bayi dalam presentil 25-75 (cukup untuk usia kehamilan). Tabel memperlihatkan daftar statistik yang signifikan pada kejadian dan hasil perinatal diantara kelompok tersebut. [3]Tabel 2 . Kejadian dan Hasil PerinatalKejadianIUGRAsimetrisIUGRSimetrisSesuai usia gestasi

Anomalies14%4%3%

Morbiditas tidak serius86%95%95%

Induksi persalinan ( 5 Umur kehamilan 32-36 minggu: konservatif selama 10 hari dapat berlangsung lebih dari 50% kasus PJT terutama pada preeklamsia Umur kehamilan 32 minggu adalah sebagai berikut: Klasifikasi PJT berdasarkan etiologi : infeksi, kelainan bawaan atau menurunya sirkulasi feto-plasenta Tentukan tipe PJT: simetri atau asimetris Obati keadaan ibu, kurangi stress, peningkatan nutrisi, mengurangi rokok dan atau narkotik. Istirahat tidur miring Setiap minggu dilakukan BPS termasuk NST, diikuti dengan hanya NST saja pada minggu yang sama.Dirawat di Rumah Sakit jika: AFI kurang atau sama dengan 5 cm Atau Equivokal BPS (6/10)Terminasi jika:Oligohidramnion (AFI < 5 cm) Umur kehamilan 36 minggu atau lebih Oligohodramnion pada usia kehamilan < 36 minggu dikombinasi dengan Doppler velocimetry arteri umbilikalisAbnormal Doppler velocimetry arteri umbilikalis: Pada usia kehamilan 36 minggu atau lebih Doppler velocimetry arteri umbilikalis REDF setelah 32 minggu Doppler velocimetry arteri umbilikalis AEDF setelah 34 minggu, jika AEDF pada >34 minggu, BPS dua kali seminggu AEDF + abnormal NST AEDF + oligohidramnionAbnormal BPS: Kurang atau sama dengan 4/10 Jika BPS equivocal (6/10), dipondokkan dan ulangi 4-6 jam, jika tetap equivocal diterminasi.Pertumbuhan janin yang kurang, jika tidak ada pertumbuhan janin selama 2 minggu pemeriksaan USG serial dan terdapat anhidramnion (tidak ada poket) serta terdapat deselerasi pada pemeriksaan KTG.F. Terapi lainBed rest masih dipertanyakan manfaatnya, tidak ada perbedaan keluaran janin antara perawatan bed rest dengan perawatan jalan/ ambulatoir. Bed rest bisa menyebabkan tromboembolism, makan biaya dan tidak menyenangkan.Nutrisi dengan protein tinggi, balanced energy/ protein supplementatin dapat mengurangi pertumbuhan janin terhambat.Kurang bukti bahwa pemberian oksigen, dekompensasi akdomen, obat-oabt sperti Ca channel blocker, beta mimetic dan magnesium menguntungkan dan efektif mencegah PJT.Meta analisis yang melibatkan 13.00 ibu hamil mendapatkan bahwa pemberian aspirin dapat mengurangi kejadian PJT tetapi gagal dalam meningkatkan keluaran perinatal. Pemberian aspirin pada kehamilan risiko tinggi tidak mengurangi kejadian PJT tetapi menguurangi Preterm.

Gambar 12. Algoritma Manajemen / Tatalaksana FGR

2. 13 Komplikasi KlinisBayi-bayi yang dilahirkan dengan IUGR biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu dibanding pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. IUGR muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Hal ini terjadi saat janin tidak mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup untuk perkembangan dan pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meski pada sejumlah janin, ukuran kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor genetik (kedua orangtua kecil), kebanyakan kasus IUGR atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena faktor-faktor lain. IUGR dapat terjadi kapanpun dalam kehamilan. IUGR yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara, IUGR yang muncul terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. Pada kasus IUGR, pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian. Bayi-bayi yang dilahirkan dengan IUGR akan mengalami keadaan berikut : Penurunan level oksigenasi Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi adaptasi bayi segera setelah lahir) Aspirasi mekonium (tertelannya faeces/tinja bayi pertama di dalam kandungan) yang dapat berakibat sindrom gawat nafas Hipoglikemi (kadar gula rendah) Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin Polisitemia (kebanyakan sel darah merah)\

2. 14 Morbiditas dan MortalitasPada kasus IUGR bayi lahir dengan asphyxia, meconium aspiration, hipoglikemi, hipotermi, polisitemi yang semua hal ini menyebabkan kelainan neurologi baik pada bayi cukup bulan atau kurang bulan.Resiko kematian pada kehamilan kurang bulan akibat IUGR lebih tinggi daripada kehamilan cukup bulan. Kematian terutama diakibatkan oleh infeksi virus, kelainan kromosom, penyakit ibu, insufisiensi plasenta, atau akibat faktor lingkungan dan sosial ekonomi.

BAB IIIFETAL OVERGROWTH

3.1. Definisi Fetal OvergrowthIstilah Fetal Overgrowth / Fetal Macrosomia adalah sebuah istilah yang menyesatkan karena berat badan lahir tidak pernah diketahui dengan pasti sampai setelah melahirkan. Kriteria yang paling sering diusulkan untuk memprediksi Fetal overgrowth adalah berat badan lahir lebih dari 4.000 g. Sayangnya, serangkaian kasus membuktikan bahwa setengah dari seluruh kasus kegagalan proses persalinan normal terjadi pada berat badan lahir kurang dari yang paling umum digunakan yakni 4.000 g. selanjutnya, hampir setengah dari seluruh kasus cedera pleksus brakialis permanen terjadi pada bayi dengan berat kurang dari 4.500 g [6] Macrosomia digunakan secara tidak pasti untuk mengartikan seorang neonatus dengan berat lahir sangat besar. Akan tetapi ada kesepakatan umum antara obstetricians bahwa bayi lahir dengan berat > 4000 gram dapat dikatakan sebagai macrosomia atau fetal overgrowth. Dan berat bayi lahir besar atau LGA (large gestational age) dapat dikatan apabila mencapai > 90 percentile, tetapi rata-rata di atas 2 standard deviasi digunakan, lalu threshold menyandar pada percentile 97. [6]Di akhir dari spektrum, fetal overgrowth ( macrosomia ), khususnya pada wanita dengan diabetes dan meningkatnya level IGF-I serum darah, berhubungan dengan tingginya neonatus massa lemak dan perubahan morphologi jantung.Terdapat 3 metode utama untuk memprediksi kejadian Fetal overgrowth yakni Faktor resiko, prediksi klinis dan USG. Setiap metode memiliki keterbatasan masing-masing. 3.2. Epidemiologi Fetal Overgrowth FrequencyBayi dengan berat lahir 4000 g ( 8 13 oz) atau lebih terdiri hingga 10% dari bayi yang lahir di Amerika Serikat, dan, pada tahun 1998, 1,5% dari semua neonatus memiliki berat lahir sama dengan atau lebih besar dari 4500 g ( 9 15 oz). InternationalVariasi persentase fetal overgrowth di kelompok etnis yang berbeda telah diamati terlepas dari variabel diabetes. Secara umum, wanita Hispanik memiliki proporsi yang lebih besar dari bayi yang baru lahir makrosomia dibandingkan dengan wanita kulit putih, Afrika Amerika, atau Asia. Mortality / MorbidityMorbiditas dan mortalitas yang terkait dengan fetal overgrowth dapat dibagi ke dalam kategori ibu, janin, dan bayi. Sebuah studi baru-baru ini menyelidiki efek dari berat lahir pada kematian janin menunjukkan bahwa tingkat kematian janin yang lebih tinggi berhubungan dengan berat badan lahir lebih besar dari 4250 g pada ibu nondiabetes dan berat lahir 4000 g pada ibu diabetes. [6] Maternal MorbidityFetal overgrowth dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari oeprasi caesar (dua kali lipat dari subjek kontrol) dan dengan luka jalan lahir yang berhubungan dengan persalinan normal. Mulik et al mengulas hasil dari 8617 pengiriman selama 11 tahun. Dalam populasi itu, 666 neonatus yang lahir dengan berat lahir dari 4000-4499 g dan 97 neonatus yang lebih besar dari 4500 g. Dalam studi mereka, Mulik et al menemukan morbiditas maternal berhubungan dengan berat lahir 4500 g atau lebih tinggi dibandingkan dengan berat lahir kurang dari 4000 g. Perdarahan postpartum terjadi di 3,1% dari ibu dengan bayi yang baru lahir dengan berat 4500 g atau lebih dibandingkan dengan 1,5% pada ibu dengan bayi yang baru lahir dengan berat kurang dari 4000 g. Transfusi darah terjadi di 15,4% dari ibu dengan bayi yang baru lahir dengan berat 4500 g atau lebih dibandingkan dengan 3,1% pada ibu dengan bayi yang baru lahir dengan berat kurang dari 4000 g.

Neonatal MorbidityFetal overgrowth beresiko distosia bahu dan trauma kelahiran. Risiko ini secara langsung berhubungan dengan berat badan lahir bayi dan mulai meningkat secara substansial ketika berat badan lahir melebihi 4500 g dan terutama ketika melebihi 5000 g. Cedera pleksus brakialis jarang, dengan kejadian kurang dari 2 kasus per 1.000 kelahiran vagina. Risiko ini adalah sekitar 20 kali lebih tinggi ketika berat lahir lebih dari 4500 g. Mulik et al melaporkan insiden yang lebih tinggi dari penerimaan NICU untuk neonatus dengan berat badan lahir lebih tinggi dari 4500 g dibandingkan dengan bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 4000 g (9,3% vs 2,7%). Risiko distosia bahu adalah 10 kali lebih tinggi pada bayi yang lebih besar (4,1% vs 0,4%) [6] Fetal Morbidity / MortalityBila dikaitkan dengan diabetes, janin FO menunjukkan kontrol glukosa ibu yang jelek, dan bayi ini beresiko lahir mati. Tingkat kelahiran mati pada bayi FO adalah dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang di kontrol, terlepas dari diabetes. Namun, untuk berat lahir dari 4500-5000 g, angka kematian janin kurang dari 2 kematian per 1000 kelahiran bagi perempuan nondiabetes dan sekitar 8 kematian per 1000 kelahiran untuk wanita diabetes. Untuk berat lahir dari 5000-5500 g, tingkat ini adalah 5-18 kematian per 1000 kelahiran bagi perempuan nondiabetes dan sekitar 40 kematian per 1000 kelahiran untuk wanita diabetes. [3] Race, Sex and AgeFetal overgrowth terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi pada bayi baru lahir asal Hispanik. Karena wanita Hispanik memiliki insiden yang lebih tinggi dari diabetes selama kehamilan, bagian dari dominan FO dalam kelompok etnis ini adalah karena insiden yang lebih tinggi dari diabetes pada kehamilan. Namun, bahkan ketika dikoreksi untuk diabetes, ibu Hispanik cenderung memiliki bayi yang baru lahir lebih besar. Bayi laki-laki lebih mungkin untuk menjadi FO daripada bayi perempuan. FO, seperti yang didefinisikan oleh berat lahir lebih besar dari 4000-4500 g, terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi pada kehamilan berkepanjangan yang terus melampaui tanggal persalinan yang diharapkan.

3.3. Patofisiologi Fetal OvergrowthPertumbuhan janin ditentukan oleh substrat yang berasal dari ibu, plasenta transfer, plasenta transfer dari substrat tersebut, dan potensial pertumbuhan janin oleh gen. tetapi, secara tepatnya, mekanisme selular dan molekular yang mana proses perkembangan janin yang normal belum diketahui secara pasti. Ada yang mengatakan, bahwa ada bukti yang mempertimbangkan adanya insulin dan insulin-like growth factor, khusus nya insulin-like growth factor I (IGS-1), mempunyai suatu peran yang penting dalam regulasi dari pertumbuhan janin dan penambahan berat badan. Faktor pertumbuhan ini diproduksi secara nyata oleh semua organ janin dan merupakan potensial stimulator untuk pembelahan sel dan diferensiasi sel.Terdapat hormon lain yang berhubungan dalam pertumbuhan janin telah diidentifikasi pada beberapa tahun belakangan, khususnya hormon yang dikeluarkan dari jaringan lemak. Hormon-hormon ini diketahui secara luas sebagai adipokin dan meliputi leptin, produk protein dari gen obesitas. Konsentrasi leptin janin meningkat selama kehamilan, mereka berhubungan dengan berat lahir, tetapi hubungan ini masih diperdebatkan pada kasus janin dengan pertumbuhan terhadap. Adipokin lain dibawah investigasi meliputi adiponektin, ghrelin, follistatin, resistin, vistatin, vastin, omentin-1, apelin, dan chemerin. Data untuk adipokin-adipokin ini masih menjadi perdebatan dan regulasi mereka pada normal dan kelainan pertumbuhan janin masih menjadi perdebatan.Pertumbuhan janin juga bergantung pada suplai nutrisi yang cukup. Transfer glukosa masih dipelajari secara berlanjut selama kehamilan. Keduanya, kelebihan atau kekurangan ketersediaan glucose maternal mempengaruhi pertumbuhan janin. Berkurangnya level glukosa maternal dapat menghasilkan berat lahir rendah. Sedangkan berlebih nya produksi glukosa dalam darah atau glisemia dapat menimbulkan macrosomia. Variasi level dari glukosa mempengaruhi pertumbuhan janin melalui insulin. Dan insuline like growth factor yang sudah dibahas sebelumnya. The Hyperglikemia and Adverst Pregnancy Outcomes (HAPO) Study Cooperative Research Groups menemukan bahwa peningkatan level C-PEPTIDE serum, yang mana menggambarkan fetal hyperinsulinemia, Tetapi berhubungan dengan meningkatnya berat lahir. Hubungan ini telah diperhatikan pada wanita dengan level glukosa maternal dibawah ambang batas untuk diabetes.Overgrowth juga terjadi pada janin wanita dengan euglicemic. Etiologi ini tidak lebih rumit dari paradigma tentang disregulasi metabolism glukosa yang ada pada janin dengan hyperinsulinemia. Transfer lipid yang berlebihan kepada janin telah menjadi inisial untuk menghasilkan fetal overgrowth. Asam lemak bebas atau nonextrifikasi asam lemak pad plasma maternal dapat didistribusikan kepada janin melalui difusi atau setelah pembebasat fatty acid dari trigliserid oleh thropoblastic lipase. Pembicaraan umum, aktivitas lypolitic meningkat pada kehamilan, dan asam lemak telah dilaporkan juga meningkat pada wanita dengan non-obese selama trimester ke-3. Pada wanita obese tanpa diabetes dengan diet terkontrol, adipositin neonatal secara kuat berhubungan dengan kedua, level trigilserid puasa di masa awal kehamilan dan dengan level asam bebas pada 26 28 minggu gestasi,Studi lain menghubungkan level trigliserid maternal dengan berat lahir pada keduanya, awal dan akhir usia kehamilan. Fetal overgrowth mempunyai asam lemak plsenta tertentu lebih tinggi khususnya omega-3 dan ini berhubungan dengan meningkatnya ekspresi tropoblasctic lipase.

3.4. Faktor Risiko.Sejumlah faktor resiko dari Fetal overgrowth dapat dilihat pada table 1. Faktor resiko terbesar adalah kehamilan diabetes, yang menghasilkan dua kali lipat peningkatan kemungkinan kejadian fetal overgrowth. Banyak faktor risiko dari fetal overgrowth seperti diantaranya, kehamilan berkepanjangan, obesitas dan multiparitas sangat umum terjadi di kalangan ibu melahirkan dan membatasi pergerakan mereka. Bahkan ketika dua atau lebih faktor risiko ini dimiliki oleh ibu melahirkan, risiko fetal overgrowth hanya 32 persen kemungkinan terjadi. Selanjutnya adalah 34 persen bayi macrosomia yang lahir dari ibu tanpa faktor risiko fetal overgrowth, dan 38 persen ibu hamil memiliki setidaknya satu faktor risiko. [3]Tabel 5. Faktor risiko Fetal Overgrowth Kehamilan diabetes Intoleransi glukosa ibu hamil Multiparitas Kelahiran macrosomia sebelumnya Kehamilan berkepangangan Obesitas ibu hamil Janin laki-laki Parental stature Labor augmentation Kehamilan berpekanjangan 2nd stage

3.5. Diagnosis klinis terhadap berat janinVolume air ketuban, ukuran dan konfigurasi Rahim, dan estimasi menyulitkan pengukuran janin dengan palpasi melalui dinding perut. Beberapa studi telah mendokumentasikan kesalahan rata-rata adalah 300 g. [3]

3.6. Ultrasonografi (USG) pada Fetal OvergrowthUltrasonografi diusulkan sebagai metode yang lebih akurat untuk menghitung berat janin. Sayangnya, kesalahan rata-rata metode ini masih berkisar 300 500 g. Sebuah studi yang membandingkan perkiraan berat janin dari dokter, pasien dan ultrasonografi menemukan bahwa USG adalah metode yang paling akurat dari ketiga metode tersebut. Keterbatasan pada sensitifitas dan spesifitas USG telah diamati dalam penelitian lain. Meskipun keterbatasan ini, dokter tetap mempercayai bahwa USG merupakan metode paling akurat untuk memprediksi Fetal overgrowth. [3]Pengukuran ultrasonografi untuk mendapatkan berat janin dilakukan ketika penilaian klinis menunjukkan ukuran janin lebih besar dari yang diharapkan untuk usia kehamilan. Pemeriksaan dalam waktu 1-2 minggu setelah persalinan menunjukkan lingkar perut dari 35 cm atau lebih besar diwaspadai FO dengan berat lahir 4000 g atau lebih. [3]Ultrasonografi janin dan ukurannya dapat berguna untuk mengidentifikasi bayi makrosomia. Pada tahun 1999, Jazayeri et al. menunjukkan bahwa pengukuran lingkar perut dilakukan dalam waktu 2 minggu setelah persalinan bisa dijadikan prediksi dari FO. [7] dengan hasil penelitian sebagai berikut: Pengukuran 35cm atau lebih mengidentifikasi lebih dari 90% dari bayi yang baru lahir dengan berat lahir lebih dari 4000 g dan terjadi hanya 18% dari total populasi. Pengukuran lingkar perut dalam waktu 2 minggu setelah persalinan memiliki sensitivitas, spesifitas dan nilai-nilai prediksi positif dan negatif sekitar 90%. Pengukuran lingkar perut pada pasien yang berisiko makrosomia dapat memberikan beberapa petunjuk untuk ukuran janin dan dengan demikian memungkinkan persiapan yang tepat untuk kelahiran.Ben-Haroush et al. melaporkan ultrasonografi menjadi cara yang akurat dalam memperkirakan berat lahir sebagai ukuran dari pemantauan. Dalam dugaan janin FO, tingkat sensitivitasnya adalah 75% dan spesifisitas nya adalah 65% menghaslikan nilai prediksi pxositif 57% dan nilai prediksi negatif 81%. Tingkat sensitivitas 32% dan spesifisitas 48% dan nilai prediksi negatif 91%. [6]

3.7. Tatalaksana Fetal OvergrowthFetal Overgrowth dapat didefinisikan sebagai berat lahir yang lebih dari 4.000 g. Fetal macrosomisa terkait dengan peningkatan risiko operasi caesar dan trauma jalan lahir dan janin. Fetal overgrowth sangat sulit untuk diprediksi, perkiraan klinis dan USG berat janin pun masih rawan terhadap kekeliruan. [7] Beberapa langkah telah di usulkan untuk melarang pertumbuhan janin pada Fetal Overgrowth. Beberapa diantaranya termasuk dilakukannya induksi persalinan prophylactic atau dilakukannya elective cesarean untuk menghindari kelahiran yang sulit dan kegagalan proses persalinan normal (dystosia). Bagi wanita yang mengidap diabetes pada kehamilan, diberikan terapi insulin dan dilakukan kontrol glikemik untuk mengurangi berat lahir. [3]Terlepas dari diabetes mellitus, Fetal Overgrowth di kalangan perempuan sangat terkait dengan obesitas pada ibu yang mengandung dan berat badan kehamilan yang berlebihan. [8]Diet yang dilakukan untuk membatasi pertumbuhan berlebih pada janin dilakukan dengan membatasi kenaikan berat badan kehamilan, Namun data yang dimiliki untuk dijadikan pedoman dalam melakukan diet pada kehamilan sangat kurang. [7]Resiko khusus dari kehamilan Fetal Overgrowth ini, dokter telah berusaha untuk menemukan cara yang akurat untuk memprediksi berat badan janin dan telah berusaha melakukan intervensi termasuk diantaranya adalah operasi cesar [6] dan persalinan induksi. Jurnal dan literature medis menegaskan bahwa prediksi fetal overgrowth sangat sulit dan rawan kesalahan meskipun begitu estimasi USG terhadap berat janin memberikan sedikit tambahan informasi yang berguna. Apa yang tenaga medis benar-benar ingin diprediksi adalah bukan fetal overgrowth tersebut, namun kompikasi serius yang selama ini keliru dikaitkan terhadap fetal overgrowth seperti cedera pleksus brakialis atau distosia bahu. Komplikasi-kompliksi seperti itu bagaimanapun juga tidak ditentukan oleh berat badan lahir saja, tetapi hubungannya yang kompleks antara anatomi janin dan ibu serta faktor lainnya. Selain itu, sebagian besar bayi fetal overgrowth yang dilahirkan secara normal melalui vagina dapat dilahirkan dengan baik dengan kondisi yang baik bahkan jika mereka mengalami distosia bahu. [6] Perkiraan berat janin diduga fetal overgrowth harus diakui sebagai variabel penentu. Riwayat obstetric pasien, kemajuannya selama persalinan, kecukupan pinggulnya dan bukti sugestif disproporsi janin panggul harus digunakan dalam menentukan intervensi kelahiran, seperti operasi caesar.

3.7.1 Perawatan Medis dan Konsekuensi Kehamilan Fetal OvergrowthKonsekusensi/risiko yang terkait dengan makrosomia dapat dibagi menjadi 3 kelompok: konsekuensi janin, konsekusnsi ibu, dan konsekuensi neonatalA. Konsekusensi pada JaninKonsekuensi yang berpotensi serius pada Fetal overgrowth adalah kegagalan proses persalinan normal (dystosia), hingga seperempat dari bayi dengan pengalaman kegagalan proses persalinan normal, pleksus brakialis atau cedera saraf wajah, atau patah tulang humereus atau cedera pleksus brakialis clavicle. Namun sekitar sepertiga dari cedera ini tidak berhubungan dengan diagnosis klinis dari dystosia. Sedangkan komplikasi yang paling ditakuti pada sekunder dystosia adalah asphyxia namun hal ini sangat langka. [3]Besar konsekuensi janin terkait dengan FO adalah termasuk trauma kelahiran (3-7%), distosia bahu (9,2 24%), cedera pleksus brakialis (1 4 %), dan kematian (0,4%). [3]B. Konsekusensi Melahirkan Janin Fetal OvergrowthTerjadi peningkatan risiko operasi caesar pada kehamilan dengan komplikasi Fetal overgrowth. Persalinan bayi fetal overgrowth juga meningkatkan risiko third-or-fourth degress laserasi fivefold. Konsekuensi ibu melahirkan FO terkait dengan berlalunya janin besar melalui jalan lahir. Janin FO menempatkan ibu pda peningkatan risiko lahir seperti perineum, dan vaginalC. Konsekuensi NeonatalKonsekuensi neonatal terkait dengan FO termasuk diantaranya adalah hipoglikemia (50%), gangguan hematologi (yaitu, polisitemia), dan gangguan elektrolit (hingga 50%).

3.7.2 Penanganan Persalinan pada Indikasi Fetal OvergrowthManajemen penanganan untuk kehamilan Fetal overgrowth adalah meliputi operasi caesar elektif dan induksi awal persalinan.A. Operasi Caesar ElektifOperasi caesar eklektif yang dilakukan terhadap kehamilan fetal overgrowth telah diusulkan sebagai cara untuk mencegah trauma pada kelahiran. Sayangnya kesulitan dalam memprediksi berat lahir janin menyebabkan.Sebuah kesepakatan strategi manajemen penanganan untuk mengurangi risiko FO belum juga dicapai. Operasi caesar untuk mengurangi risiko yang terkait dengan FO menempatkan ibu berisiko, dan kehamilan berikutnya beresiko dehiscence rahim sebelum atau selama awal persalinan. Tidak semua kasus cedera saraf dapat dicegah dengan sesar karena beberapa terjadi di dalam rahim. Perkiraan menunjukkan bahwa sebanyak 3700 kelahiran operasi caesar harus dilakukan untuk mencegah cedera saraf permanen tunggal pada bayi FO. [3]Dokter kandungan yang terlibat dalam perawatan bayi FO harus terbiasa dengan prosedur yang merilis distosia bahu pada persalinan. Karena bayi FO lebih mungkin untuk dilahirkan oleh sesar karena disproporsi sefalopelvik. B. Induksi Awal PersalinanMengingat berat janin Fetal overgrowth terus meningkat sekitar 230 g per minggu setelah minggu ke-37, induksi elektif persalinan sebelum atau dekat dengan kelahiran telah disarankan dilakukan untuk mencegah kelahiran fetal overgrowth dan komplikasi yang terjadi akibatnya. Namun studi observasi menunjukkan induksi awal persalinan dapat meningkatkan kemungkinan operasi caesar tanpa merubah hasil perinatal. [6]Salah satu studi menemukan bahwa risiko operasi caesar secara substansial lebih tinggi pada kehamilan diduga fetal overgrowth, bahkan setelah upaya untuk mengendalikan berat badan lahir dan variable pengganggu lainnya. Lebih penting lagi, perbedaan dalam tingkat operasi caesar ini disebebakan proporsi yang lebih besar dari induksi yang gagal pada kehamilan diduga fetal overgrowth. Suatu studi observasional lain [6] membandingkan hasil dari bayi yang diduga fetal overgrowth yang ditangani dengna induksi awal persalinan. Sekali lagi, tingkat operasi caesar lebih tinggi secara substansial pada kelompok yang menggunakan induksi elektif. Selain penelitian tersebut, sebuah analisa baru-baru ini menyimpulkan bahwa indiksu tidak menurunkan tingkat operasi caesar, persalinan instrumental atau morbiditas perinatal.

3.7.3 Konsultasi dan Pencegahan Fetal OvergrowthDengan manajemen dan pengendalian gula darah yang optimal dalam kehamilan dengan komplikasi diabetes, serta hubungan antara berat badan ibu, kenaikan berat badan selama kehamilan dan pembatasan berat badan selama kehamilan merupakan langkah yang berguna sebagai tindakan pencegahan terhadap kejadian fetal overgwoth. Dalam kasus FO signifikan (diperkirakan berat janin> persentil ke-99), evaluasi yang cermat dari tanggal dan evaluasi sonografi anatomi janin dapat membantu untuk menyelidiki penyebab potensial dari FO tersebut. Usia kehamilan yang salah sering ditemui dan dapat mengakibatkan estimasi bobot janin yang lebih besar dari persentil ke-90 tetapi biasanya tidak akan menghasilkan estimasi yang lebih besar dari 4000 atau 4500 gram. Massa intra-abdomen dan intrakranial dapat mengakibatkan lebih besar pengukuran perut dan kepala menghasilkan estimasi berat janin besar. Penyebab tersebut harus didiagnosis sebelum persalinan jika dimungkinkan.

3.7.4 DietObesitas ibu dan berat badan ibu pada kehamilan adalah 2 dari prediktor terkuat dari FO pada saat lahir; Oleh karena itu, keyakinan yang masuk akal adalah bahwa pendidikan diet yang tepat dalam kehamilan dapat membantu mencegah obesitas sebelum hamil dan berat badan ibu berlebihan pada kehamilan. Secara intuitif, jenis intervensi, jika berhasil, dapat mengurangi risiko FO pada wanita yang mengalami obesitas sebelum hamil atau yang mungkin berat badan yang berlebihan pada kehamilan. Namun, ini belum diuji dalam uji klinis. [6]Tidak ada studi telah dilakukan pada intervensi diet ibu dan risiko FO pada kehamilan pada wanita nondiabetes. Pada pasien diabetes, diet ibu sendiri, tanpa menggunakan insulin, tidak mengubah tingkat FO. Berat badan ibu berlebihan dapat melipatgandakan risiko FO; dengan demikian, saran yang masuk akal adalah pengendalian berat badan-hati bagi wanita yang melebihi berat badan yang dianjurkan pada kehamilan. [6] Pada pasien diabetes, kontrol diet dan penambahan terapi insulin telah terbukti secara signifikan mengurangi kejadian berat badan lahir lebih besar dari persentil ke-90 untuk usia kehamilan.Karena obesitas maternal pada kehamilan dikaitkan dengan makrosomia janin, diabetes gestasional, peningkatan risiko kelahiran sesar, dan pre eklampsia, pendidikan diet yang tepat dalam kehamilan dan prakonsepsi harus diberikan kepada semua pasien yang berisiko obesitas dan berat badan yang berlebihan pada kehamilan. Intervensi tersebut dapat berpotensi mengurangi risiko ibu dan bayi. Pada saat ini, uji klinis kurang mendukung efektivitas intervensi tersebut. [3]

BAB IVKESIMPULAN

Secara rasional pengelolaan kehamilan yang tersangka PJT bisa dimulai dari tindakan untuk menghilangkan faktor resiko seperti, infeksi, kekurangan nutrisi, mengobati hipertensi, mencegah atau menghilangkan kebiasaan merokok dan sebagainya.Pelbagai upaya intervensi telah dicoba namun hasilnya belum dapat direkomendasikan seperti, terapi oksigen, nutrisi, rawat inap di RS, bed rest, betamimetik, calcium channel blocker, terapi hormonal, plasma ekspander, pemberian aspirin dan sebagainya. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan 24-36 minggu dapat menurunkan kejadian sindrom distress pernafasan (RDS).Pemantauan kesejahteraan janin dengan Doppler USG, KTG dan BPP. Kehamilan diterminasi apabila ditemukan gambaran Doppler yang abnormal, abnormal KTG, atau abnormal BPP.Begitupun dengan pengelolaan pada kasus macrosomia bisa dimulai dari tindakan untuk menghilangkan faktor resiko seperti, obsitas pada martenal, diabetes gestasional, dan sebagainya.Akan tetapi untuk mengetahui diagnosis dari macrosomia masih menjadi perdebatan karena suli untuk ditegakan. Ada beberapa hal yang dapat memperkirakan apakah berat bayi lahir besar, yaitu dengan anamnesis, pemeriksaan fundus uteri yang disertai dengan taksiran berat janin, lalu dapat dilakukan pemeriksaan penunjang USG untuk melihat ration dari HC/FL yang lebih dari percentile 90.Apabila sudah diketahui bayi dengan macrosomia penatalaksaan yang dapat dilakukan yaitu dengan induksi persalinan lebih awal untuk mencegah terjadinya distosia bahu, deformitas dari tubuh janin. Lalu dapat dilakukan persalinan perabdominam apabila telah dapat diperkirakan akan berdampak terjadinya cephalo pelvic disproportion.

Daftar Pustaka

[1] A. O. O. Jacqueline E. A. K. Bamfo, "Diagnosis and Management of Fetal Growth Restriction," Journal of Pregnancy, pp. 2011, 10.1155/2011/640715, 2011. [2] P. S. M Alberry, "Management of fetal growth restriction," Arch Dis Child Fetal Neonatal , p. 92:F62F67, 2007. [3] K. J. L. F. Gary Cunningham, "Williams Obstetrics 24th Ed," in Williams Obstetrics 24th Ed, McGraw-Hill, 2014. [4] C. A. K. B. S. D. S. E. Gardosi J, "Customized antenatal growth charts," vol. 339(8788):2837, 1992. [5] G. S. Bernstein I, "Intrauterine growth restriction," vol. 86386, 1996. [6] W. S. B. Mark A. Zamorski, "Management of Suspected Fetal Macrosomia," Am Fam Physician, pp. 15;63(2):302-307, 2001. [7] D. M. e. a. Fescina RH, "Monitoring Fetal Growth : Self-Instruction Manual," Scientific Publication CLAP, 2011. [8] T. G. J. Durie DE, "Effect ofsecond-trimester and thirdtrimester rate of gestational weight gain on maternal and neonatal outcomes.," Obstet Gynecol, p. 118(3):569, 2011.

21