FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/ UPT : Nama WismaNama Klien : No Reg. :U m u r : Jenis Kelamin : Laki-laki/ PerempuanAlamat asal : Tanggal waktu datang _________________ Lama tinggal di Panti :_______________Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :Alamat : No Telp.:__________________

1. PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :Penyakit/masalah kesehatan saat ini :Keluhan utama saat ini :______________________________________________________________Riwayat penyakit sekarang :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Riwayat penyakit yang lalu : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________Merokok:____ Tidak ____ Ya Jumlah __ 2 pak/hari. Minum Kopi : _____1 gls/hr ____2 gls/hr > 2 gls/hr Suka makan asin : ____ Ya _____ Tidak. Suka makan manis : ____Ya _____ TidakMengkonsumsi tinggi purin : _____Sering _____Kadang _____tidak pernahMengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering ______Kadang _____Tidak pernahAlkohol :___ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari ___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________Mengkonsumsi obat obatan dijual bebas /tanpa resep : ___ Tidak __ Ya Macam : __________________________________________________________________________________Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : ____ Tidak _____ Ya Macam : _________ ____________________________ Reaksi :___________________________________Harapan tinggal di panti : ________________________________________________________________

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. AKTIVITAS LATIHANTingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)NoKriteriaDengan BantuanMandiriSkor Yang Didapat

1Makan510

2Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya5-1015

3Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)05

4Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)510

5Mandi05

6Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda )05

7Naik turun tangga510

8Mengenakan pakaian510

9Kontrol bowel (BAB)510

10Kontrol Bladder (BAK)510

Jumlah :

Interpretasi : Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan Jika skore 90 : mandiri ALAT BANTU :__ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot ____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________3. NUTRISI DAN METABOLIKJenis makanan saat ini dan suplemen : _______________________________________________ Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :____Tidak ___ Ya Macam : __________________________________________________________________________________________________________Program diit saat ini :____Tidak _____ Ya, macam : ___________________________________Jumlah porsi setiap kali makan:___________________Frekwensi dalam1 hari:________________Nafsu makan:____Normal __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa ____Mual __Muntah __Stomatitis Berat badan saat ini : ______ Kg Tinggi Badan : ________cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: __tidak naik/turun_______Kg ___ naik. _____KgKesukaran menelan: __Tidak ____Ya ____padat ___cairanGigi palsu: ___Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah Gigi ompong : ___Tidak ____Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besarJumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri ___ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari Jenis cairan : ______________________________________________________________________Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam ___Kering ___ ada luka/lesi ____PruritusPengkajian Determinan Nutrisi : _______ Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate _______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)4. ELIMINASIKebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir___________Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : _______________Colostomy : ____ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak Kebiasaan BAK: ___ kali/hari Jumlah _____ cc/hari ____Malam sering berkemih ___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri Warna Urin:_______ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol 5. TIDUR-ISTIRAHATKebiasaan tidur: ______jam/malam hari _____ jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya ___tidak Masalah tidur ___Tidak ada ___ Ya ____ terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan __________________________________________________________________________________

6. KOGNITIF-PERSEPTUALKeadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada responsPengkajian emosional : _____ ada masalah emosional ____tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2) Berbicara: ___Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren ___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : _______________ __________________________________________________________________Kemampuan memahami:___Ya ___Tidak Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: ____Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual sedang ______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : _______ tidak ada gangguan kognitif______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )Kecemasan: ___Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )___Panik Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : _____Tidak ada depresi _____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki) ___Alat Bantu dengar ___TinitusPenglihatan: ___DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri __Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya ___Tidak Nyeri:______ Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________Nyeri berkurang dengan cara :________________________________ _____ Tdk Dapat

7. TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRIMasalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ___Tidak ___ YaAdakah penurunan harga diri : _____Tidak ____YaAdakah ancaman kematian : _______ Tidak _____YaAdakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak _______ YaAdakah masalah keuangan : ____Tidak _____ Ya Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu 8. SEXSUALITAS/ REPRODUKSIPeriode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal:___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual __________________________ Penyebab : _______________________________________________

9. PERAN-HUBUNGANPeran saat ini yang dijalankan : _________________________________________________Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah ___Ada masalah, sebutkan :____________________________________________________________________Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____Orang tua/wali ____ teman dekat ____ tetangga Interaksi dengan orang lain : ___Baik ___ Ada masalah ___________________________Menutup diri : ____ Tidak ____ Ya ___________________________________________Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak ____ Ya ________________________Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : _______Fungsi baik ____ Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7)

10. NILAI-KEYAKINANAgama yang dianut: ________________Pantangan agama:____Tidak ___Ya(sebutkan)_____________________________________________________________________________Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita _________________________________________________________________________________Distres Spiritual : ____ Tidak _____ Ya, sebutkan______________________________________

11. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadaan umum : ___ Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : ____CM ___Somnolen ____Apatis ____Coma Suhu________Nadi : ______ Tekanan darah ______ Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur RR ________ 2 PERNAFASAN/SIRKULASI Kualitas: ____DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal Batuk: ___Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________ Auskultasi: Lobus Ka. Atas ___DBN Suara abnormal _______________________________ Lobus Ki. Atas ___DBN Suara abnormal ________________________________ Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnomal __________________________________ Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnormal_________________________________Bunyi jantung : ____ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________Pembesaran vena jugularis : _____Tidak ___Ya Edema tungkai : ____Tidak ____Ya Sebutkan ___________________________________________________________Nadi kaki kanan (pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada Nadi kaki kiri (pedalis): ___kuat ___lemah ____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit: Warna: ___DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain- lain________________________________________________________________ Suhu kulit: ___DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk Edema: ___tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________ Lesi: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) _____________________________ Memar: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________ Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________ Gatal-gatal: ___Yidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________ Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya _______________________ Mulut: Gusi: ___DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________ Gigi: ___DBN ___Caries ____BerlobangAbdomen Bising usus: ___Ada ___Tidak ada Ascites ____tidak ___Ya Nyeri tekan : ___Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________ Kembung : ____Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : ____Tidak ___Ya Regio _____________________________________________________________4. NEURO/SENSORI Pupil: ___Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka Reaksi terhadap cahaya Kiri: ___Ya ___Tidak/Sebutkan_________ Kanan: ___Ya ___Tidak sebutkan________________________________ Keseimbangan: 1) skore ________ , kesimpulan ______ baik _______Kurang 2) Kecepatan berjalan : skore __________, kesimpulan : ______ baik ____cukup ____ kurang ____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 ) Genggaman tangan: ___Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki) Otot kaki: ___Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki) Parastesia/kesemutan : ____Tidak ____Ya Sebutkan ___________________ Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan _________________________ PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. LaboratoriumJenisHbGDP/GD 2 Jam PPHDL/ LDL/VLDLUric AcidUreumWidalLain-2Lain-2..

Hasil

Tgl

2. Foto Rontgen :3. ECG:4. USG:5. Lain-lain:DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan) Nama ObatDosisCara pemberian

NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________JABATAN :___________________ TANGGAL : _________________

Lampiran Form 1 :Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

NoIndicators score

1.Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi 2

2.Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3.Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4.Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2

5.Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras 2

6.Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7.Lebih sering makan sendirian 1

8.Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya 1

9.Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10.Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri 2

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:0 2 : Good 3 5 : Moderate nutritional risk 6 : High nutritional risk

Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah emosionalPertanyaan tahap 1(1) Apakah klien mengalami susah tidur(2) Ada masalah atau banyak pikiran(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan(2) Ada masalah atau banyak pikiran(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosionalKesimpulan :

Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektualDengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

BenarSalahNomorPertanyaan

1Tanggal berapa hari ini ?

2Hari apa sekarang ?

3Apa nama tempat ini ?

4Dimana alamat anda ?

5Berapa umur anda ?

6Kapan anda lahir ?

7Siapa presiden Indonesia ?

8Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9Siapa nama ibu anda ?

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun

JUMLAH

Interpretasi : Salah 0 3: Fungsi intelektual utuhSalah 4 5: Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6 8: Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9 10: Fungsi intelektual kerusakan beratKesimpulan :

Lampiran FORM 4 3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIFDengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

NoAspekKognitifNilaimaksimalNilaiKlienKriteria

1Orientasi54Menyebutkan dengan benar : Tahun : 2014 Hari : sabtu Musim : tidak tahu Bulan : Juli Tanggal : 11Juli

2Orientasi54Dimana sekarang kita berada ? Negara : Indonesia Panti : Griya Asih Lawang Propinsi : Jawa Timur Wisma : tidak tahu Kabupaten/kota : Malang

3Registrasi33Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4Perhatian dan kalkulasi52Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.Jawaban :1). 93 2). 86 3). 78-salah 4). 71-salah 5). 64-salah

5Mengingat33Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6Bahasa96Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).1). Kertas2). bulpen3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut : tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab : Tidak ada, tetapiMinta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.4). Ambil kertas ditangan anda (bisa)5). Lipat dua (bisa)6). Taruh dilantai. (bisa)Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.7). Tutup mata anda (bisa)8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat (tidak bisa)9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk (tidak bisa)

Total nilai3022

Interpretasi hasil : 24 30: tidak ada gangguan kognitif18 23: gangguan kognitif sedang0 - 17: gangguan kognitif beratKesimpulan :Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan skor 22. ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn. A mengalami kerusakan sedang.Lampiran Form 5Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)NoPertanyaanNilaiKeterangan

Tidak Pernah (0)Pernah (1)Jarang (2)Sering (3)

1.Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat?

2.Apakah nafas Anda pendek?

3.Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?

4.Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?

5.Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol?

6.Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain?

7.Apakah Anda malu/takut dipermalukan?

8.Apakah Anda sulit untuk tidur?

9.Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur /tidak nyenyak?

10.Apakah Anda mudah tersinggung?

11.Apakah Anda mudah marah?

12.Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?

13.Apakah Anda mudah terkejut?

14.Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi?

15.Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain

16.Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung?

17.Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18.Apakah Anda merasa terlalu khawatir?

19.Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda?

20.Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

21.Apakah Anda merasa lelah?

22.Apakah Anda merasa otot-otot tegang?

23.Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram?

24.Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol?

25.Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?

Kriteria : Nilai 0-18: level minimal dari kecemasanNilai 19-37: kecemasan ringanNilai 38-55: kecemasan sedangNilai 56-75: kecemasan beratKesimpulan :Dari hasil Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale), di dapatkan skor 44. ini menunjukkan bahwah Tn. A mengalami kecemasan sedang.Lampiran Form 6Pengkajian DepresiGeriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006NoPertanyaanJawaban

YaTdkHasil

1.Anda puas dengan kehidupan anda saat ini011

2.Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan100

3.Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong101

4.Anda sering merasa bosan101

5.Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu011

8.Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda100

7.Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu011

8.Anda sering merasakan butuh bantuan100

9.Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal101

10.Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda100

11.Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa011

12.Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda100

13.Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat011

14.Anda merasa tidak punya harapan100

15.Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda100

Jumlah 8

Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresiKesimpulan:Dari hasil Pengkajian Geriatric Depressoion Scale (Short Form), di dapatkan skor 8. ini menunjukkan bahwah Tn. A diindikasikan mengalami depresi.

Lampiran Form 7: APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NOURAIANFUNGSISKORE

1.Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya ADAPTATION 1

2.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya PARTNERSHIP 1

3.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru GROWTH 1

4.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai AFFECTION 1

5.Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama RESOLVE 1

Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0Intepretasi:< 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik Kesimpulan:Dari pengkajian di atas, di dapatkan skore 5 yang berarti keluarga Tn.A mengalami disfungsi sedang.TOTAL 5

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8:Pengkajian KeseimbanganNoINSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE)Skor

1. Posisi Duduka. Belajar atau slide di kursib. Stabil dan aman01

2. Berdiri dari kursia. Tidak mampu, bila tanpa bantuanb. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lenganc. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan012

3. Usaha untuk berdiria. Tidak mampu, bila tanpa bantuanb. Mampu, tapi lebih dari 1 upayac. Mampu dalam satu kali upaya012

4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil)b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan012

5. Keseimbangan berdiria. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil)b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan01

2

6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangana. Mulai terjatuhb. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diric. Kokoh berdiri (stabil)

012

7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)b. Berdiri kokoh (stabil)01

8. 8.1 Berbalik 360a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)b. Dapat melanjutkan langkah (berputar)8.2 Berbalik 360c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)d. Berdiri kokoh (stabil)01

01

9. Duduk ke kursia. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi)b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahanc. Aman, gerakan perlahan-lahan012

10. Melakukan perintah untuk berjalana. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukunganb. Tidak ragu-ragu, mantap, aman01

11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkaha. Kaki kanan: Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm Konstan dan tinggi langkah normalb. Kaki kiri: Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm Konstan dan tinggi langkah normal11.2. Panjang langkah kaki:a. Kaki kanan Langkah pendek tidak melewati kaki kiri Melewati kaki kirib. Kaki kiri Langkah pendek tidak melewati kaki kanan Melewati kaki kanan

01

01

01

01

12. Kesimetrisan langkaha. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak samab. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama01

13. Kontinuitas langkah kakia. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah)b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan01

14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridora. Penyimpangan jalur yang terlalu jauhb. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantuc. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu012

15. Sikap tubuh saat berdiri:a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantub. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkanc. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan012

16. Sikap berjalana. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnyab. Tumit menyentuh lantai01

TOTAL SKOR24

Tinetti Balance + Tenetti Gait (1993)*28

Intepretasi: 18 = resiko jatuh tinggi19-23 = resiko jatuh sedang24 = resiko jatuh rendah

Kesimpulan:Dari hasil pengkajian Keseimbangan di atas, didapatkan skore 24 yang berarti Tn.A beresiko mengalami jatuh rendah.PENGKAJIAN FOKUSTanggal/Nama PerawatData FokusMasalah

Pola ...S:

O:

Pola .S:

O:

Pola ..S:

O:

Lampiran: ANALISA DATAIdentifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANNama Klien :Ruang :

Diagnosa Keperawatan/Masalah KolaboratifEvaluasi Kemajuan

TglTglTglTglTglTgl

Kode StatusKode EvaluasiA = AktifS = StabilT = TeratasiM = MembaikD = Disingkirkan*B = Memburuk*T = Tidak Berubah K = Kemajuan*TK= Tidak ada Kemajuan

Format Rencana Asuhan KeperawatanNama Klien :Ruang :

Diagnosa Keperawatan/Masalah KolaboratifTujuan dan Kriteria Hasil

Tgl/Inisial Perawat

Intervensi

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)Nama Klien :Ruang :Tanggal, /Jam/Diagnosa KeperawatanCATATANNama/Tanda Tangan Perawat