Format Buku Log BORANG INTERNSIP

7/25/2019 Format Buku Log BORANG INTERNSIP

1/14

UKU LOG KUMPULAN ORANG

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DI KOTA PRO OLINGGO

Disusun oleh : dr. Yonatha Novara PretystaDokter Pembimbing : dr. Ni Nyoman Sudewi, M.MKes; dr. rie! "adillah

KEMENTERIAN KESEHATAN REPU LIK INDONESIA

ADAN PPSDM KESEHATAN

2015


2/14

#$K$ %&' DN K$MP$%N #&(N'

)N*+(NS)P D&K*+( )ND&N+S)

Data Peserta

Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)

Nama peserta : dr. Yonatha Novara Pretysta

Nama Pendamping : dr. Arief Fadillah, dr. Ni Nyoman udewi, !.!"es, dr. #ara "harisma

Nama $ahana : % dr. !ohammad aleh "ota Pro'olinggo

"# propinsi : awa *imur

!ulai *anggal : + Fe'ruari +-/

elesai *anggal : +/ Fe'ruari +-

*anda tangan peserta :

)dentitas:

Nama #okter dr. Yonatha Novara Pretysta

No. erti0kat "ompetensi 12"#P2"2&.PN&"!PP#.232+-4

No. *% nternsip 5/+--//61+

No. P nternsip -/5.2#N"72P#&22+-/

Alumnus F" &niversitas Negeri em'er *ahun lulus: +-4

Alamat %umah l. P8. udirman No. 4 9umukmas em'er awa *imur

*elp: -;/1464-- Faom

?atatan (diisi administrator) Perpan@angan masa nternsipminggu2'ulan dengan alasan:


3/14

(+KP)*$%S) P+N'+%&%N KS$S $KP DN $KMP(&'(M D&K*+( )N*+(NS)P )ND&N+S)

Nama : dr. Y&N* N&-( P(+*YS*ahana : (S$D dr. Moh. Saleh Probolinggo; Puskesmas Kota Probolinggo /PKM onoasih,PKM Kanigaran, PKM Keta0ang1Periode : 23 "ebruari 2456 7 26 "ebruari 2453

N&

K*+'&() K+')*N

*('+*P+N8P)N

P$SK+SMS K&*

P(&%)N''&

($MSK)*/)'D9P&%)9

($N'N1

(+%)SS)P+N8P)N

#S&%$*+

P(+S+N*S+

#S&%$*+P(+S+N*

S+#S&%

$*+P(+S+N*

S+

. &ABA"77BA*ANP7%C%AN9AN

&!DAB "A&&"P

4-- --E ; 56 4-- -- E

87%#AA%"AN 7N"7DA!N

a. Dakilaki+-- ++/

/- - E /+ 4; +-- /- E

'. Perempuan +-- /- E +6 6 +-- /- E87%#AA%"AN &!&%

a. 8ayianak (-4 tahun)

-- -

+/ 4- E + ;4 -/ +,+/ E

'. #ewasa (/-tahun)

- +4-

4- - E 46 14 ++5 //,1/ E

>. Dansia (G-tahun)

- -- / +/ E 1+ ; E

87%#AA%"AN

a. "asus !edik +-- +;-

/- 1- E /1 66 +/ 4 E


4/14

"7DC!PC"'. 8edah 4- - - 4- E /+ /; 4,/ E>. "egawatdarura

tan4- +- - 5- E ; /; ,/ E

d. iwa 4 +- / E 6 +- / Ee. !edikolegal - - / E / E

+. &ABA "77BA*AN!AYA%A"A*

*A%97* P7N?APAAN

P&"7!A %

%7ADA

P7N?APAANA8CD&*7

P%77N*A7

A8CD&*7

P%77N*A7

a. &paya Promosi "esehatandan Pem'erdayaan!asyarakat

kasus -- E -- E

'. &paya "esehatanDingkungan

kasus -- E -- E

>. &paya "esehatan 'u danAnak serta "eluarga8eren>ana

kasus -- E 5 5 -- E

d. &paya Per'aikan 9iHi!asyarakat

kasus -- E -- E

e. &paya urveillans danPen>egahan Penyakit!enular

kasus -- E 4 4 -- E

f. &paya Pengo'atan #asar kasus -- E ; ; -- Eg. !ini Pro@e>t kasus -- E -- E

5. PC%*CFCDC / kasus -- E / / -- E

4. P%77N*A "A& kasus -- E -- E

Pro'olinggo, Fe'ruari +-


5/14

D&K*+( P+NDMP)N'

dr. Arief Fadillah dr. Ni Nyoman udewi, !."es dr. #ara "harisma NP. 61-+- +---4 --4 NP. -+4 -4 + + NP. 6;5-15-+---+--

D"*( D)( P+S+(*

Nama Peserta : dr. Yonatha Novara Pretysta

Nama $ahana : "C*A P%C8CDN99C 2 % #r. !CB. AD7B

N&.

#')N NM DPP P("

. Poli pesialis

(+ Fe'uari +-/ +/ uni +-/)dr. Ni Nyoman udewi., !.!"es

Pro'olinggo,

Peserta #okter Pem'im'ing


6/14

dr. Yonatha Novara Pretysta dr. Ni Nyoman udewi., !.!kes

NP. -+4 -4 + +

D"*( D)( P+S+(*

Nama Peserta : dr. Yonatha Novara Pretysta

Nama $ahana : "C*A P%C8CDN99C 2 % #r. !CB. AD7B

N&.

#')N NM DPP P("

. 9#

(+ Ckto'er +-/ +/ Fe'uari+-)

dr. Arief Fadillah

Pro'olinggo,

Peserta #okter Pem'im'ing


7/14

dr. Yonatha Novara Pretysta dr. Arief Fadillah

NP. 61-+- +---4 --4

S$(* P+(NY*N P+N')S)N #$K$ %&'

Yang 'ertandatangan di 'awah in i:

Nama : dr. Yonatha Novara Pretysta

No. *% nternsip : 5/+--//61+

No. P nternsip : -/5.2#N"72P#&22+-/

Alamat %umah : l. P8. udirman No. 4 9umukmas em'er awa *imur

*elp.2 BP : -;/1464--

!enyatakan 'ahwa saya mengisi 8uku Dog nternsip #okter dengan @u@ur dan se'enar'enarnya.

emua konsekuensi aki'at ketidak@u@uran pengisian men@adi tanggung @awa' saya sepenuhnya.

#emikian surat pernyataan ini di'uat untuk dipergunakan se'agaimana mestinya.

Yang 'ertandatangan,


8/14

Pro'olinggo, +/ Fe'ruari +-

( dr. Yonatha Novara Pretysta)

#S+NS) S*S+

DN '


9/14

#&(N' $KP


10/14

P&(*&"&%)&


11/14

%P&(NKS$S


12/14

+-%$S)P+N)%)N


13/14

K)N+(

P+S+(*

(+KP)*$%S)


14/14

KS$S

$KP$KM

Documents

Format Buku Log BORANG INTERNSIP