DINAS PENDIDIKANPEMERINTAH KOTA PEKANBARU

SMAN 8 PEKANBARU

FORMULIR SISWA

2. Nama Siswa

3. Tempat dan Tanggal Lahir

1. NIS / NISN :

a. Nama Lengkap

b. Nama Panggilan

4. Jenis Kelamin

:

:

:

: 1. Laki-Laki 2. Perempuan

1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu5. Agama :

6. Kewarganegaraan :

7. Anak Ke :

8. Jml. Saudara Kandung :

9. Jml. Saudara Tiri :

10. Jml. Saudara Angkat :

11. Status dalam Keluarga : 1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat

13. Bahasa Sehari-hari :

: 1. Orangtua Lengkap 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim Piatu12. Status Yatim

: 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa14. Pihak yang bisa dihubungi

1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 4. Sendiri

A. Data Pribadi Siswa

:15. Penanggung Biaya

:16. Alamat

:17. No.Telp / HP

:18. Tinggal di

B. Data Tempat Tinggal Siswa

:19. Jrk Tempat Tinggal ke Sekolah km

1. A 2. B 3. AB 4. O:20. Golongan Darah

:21. Kelainan Jasmani

C. Data Kesehatan Siswa

kg

23. Tanggal Diterima :

cm:22. Tinggi / Berat Badan

:c. Lama Belajar

:d. Nilai SKHUN

/:b. Tanggal / Nomor STL

/:e. Tanggal / Nomor SKHUN

D. Data Pendidikan Siswa

24. Pendidikan Sebelumnya

a. Lulusan Dari :

Tahun

/

Hal. 1 dari 3

DINAS PENDIDIKANPEMERINTAH KOTA PEKANBARU

SMAN 8 PEKANBARU

FORMULIR SISWA

E. Data Hobi Siswa

Hobi Seni Hobi Olahraga Hobi Organisasi Hobi Lain-Lain

No. Nama Penyakit Tahun Sakit Lama Sakit (hari) Keterangan

F. Data Riwayat Sakit Siswa

G. Data Orangtua Siswa

25. Data Ayah

a. Nama :

b. Tempat dan Tanggal Lahir :

c. Agama :

d. Kewarganegaraan :

e. Pendidikan Terakhir :

f. Pekerjaan :

g. Golongan Pekerjaan :

h. Penghasilan per Bulan :

i. Alamat :

1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

j. No.Telp / HP :

k. Status Ayah : 1. Ayah Kandung 2. Ayah Tiri 3. Ayah Angkat 4. Lain-Lain

l. Status Nikah : 1. Menikah 2. Duda 3. Belum Menikah

m. Masih Hidup : 1. Ya 2. Tidak

n. Tahun Meninggal : diisi jika sudah meninggal dunia

Hal. 2 dari 3

DINAS PENDIDIKANPEMERINTAH KOTA PEKANBARU

SMAN 8 PEKANBARU

FORMULIR SISWA

26. Data Ibu

a. Nama :

b. Tempat dan Tanggal Lahir :

c. Agama :

d. Kewarganegaraan :

e. Pendidikan Terakhir :

f. Pekerjaan :

g. Golongan Pekerjaan :

h. Penghasilan per Bulan :

i. Alamat :

1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

j. No.Telp / HP :

k. Status Ibu : 1. Ibu Kandung 2. Ibu Tiri 3. Ibu Angkat 4. Lain-Lain

l. Status Nikah : 1. Menikah 2. Janda 3. Belum Menikah

m. Masih Hidup : 1. Ya 2. Tidak

n. Tahun Meninggal : diisi jika sudah meninggal dunia

27. Data Wali Siswa

a. Nama :

b. Tempat dan Tanggal Lahir :

1. Laki-Laki 2. Perempuanc. Jenis Kelamin :

e. Kewarganegaraan :

f. Pendidikan Terakhir :

g. Pekerjaan :

h. Golongan Pekerjaan :

i. Penghasilan per Bulan :

j. Alamat :

k. No.Telp / HP :

l. Status Wali : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-Lain

m. Status Nikah : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda 4. Janda

n. Masih Hidup : 1. Ya 2. Tidak

o. Tahun Meninggal : diisi jika sudah meninggal dunia

1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchud. Agama :

Hal. 3 dari 3