Form Bidik Misi 2014

8/18/2019 Form Bidik Misi 2014

1/25

DATA CALON PENERIMA BIDIKMISI

UNIVERSITAS INDONESIA 2014 JALUR MASUK .............................

Daftar Isi:

Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1

Formulir surat keterangan RT/RW - Form

Formulir surat keterangan dari ! tetangga terdekat yang bukan saudara " Form!

Surat keterangan orang tua / #ali tentang kebenaran data dan kesanggupanmenerima keputusan " Form $

Formulir data mahasis#a " Form %

Formulir surat keterangan bukan perokok aktif " Form &

Formulir surat pernyataan per'an'ian beasis#a " Form (


2/25


3/25

Form

SURAT KETERAN$AN

RUKUN TETAN$$A %RT&'RUKUN (AR$A %R(&

)ang bertanda tangan di ba#ah ini

,omor: ***************+

,ama: +++*******************************++

9lamat Rumah: ****************************++++++++++++++++

,o+ Tel+/****************************++++++++++++++++

: ****************************+++++++++++++++++

8abatan: 2etua Rt***/R#+ *** 2elurahan **********+++++

2e;amatan *******++2abupaten/2ota******++++++++++

.enerangkan dengan sebenarnyaro4insi +************************++++++++++++

,ama


4/25

rogram Studi: ***************************++

Fakultas: ***************************++

ah#a


5/25

Form !

SURAT REKOMENDASI TETAN$$A TERDEKAT %)u*a! sa!a* *+ua",a& )ang bertanda tangan di ba#ah ini

,ama

: **************************++

9lamat Rumah: **************************+

**************************+

,o+ Tel+/**************************+

: **************************+

eker'aan/8abatan: ********+******************+

=okasi Rumah 6gambarkan denah posisi rumah emberi Rekomendasi dan emohon7

menerangkan dengan sebenarnya

,ama


6/25

: ***********++**************+

9lamat Rumah: **************************+

*************************+++++

,o+ Tel+/**************************+

: **************************+

adalah


7/25

=an'utan Form !

Dengan ini saya menerangkan dengan se'u'urnya bah#a semua keterangan yang diberikandalam Isian Form 1 " & adalah benar adanya+ 9pabila diperlukan saya dapat dihubungi olehpihak 3ni4ersitas Indonesia melalui nomor telepon/++++++++++++++********* 9pabilaterdapat ketidaksesuaian data dan fakta kami bersedia bertanggung 'a#ab atas sanksihukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia+

.engetahui *****++ ********

2etua Rukun Tetangga )ang .emberi 2eterangan

6 7 6 7

2eterangan: Form ! bisa diperbanyak sendiri


8/25

Form $

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

DAN KESAN$$UPAN MENERIMA KEPUTUSAN

)ang bertanda tangan di ba#ah ini

,ama: *************************++

9lamat Rumah: +*************************+

+*************************+

Telepon Rumah/+*************************++++

: *************************++

eker'aan/8abatan: **************************

9lamat 2antor/eker'aan: **************************

**********************+++***+

Telepon******************+++*******+

: ******************++++*******+

9dalah orang tua/#ali dari mahasis#a

,ama: ***************++**********++

,.: **************************

rogram Studi: **************************

Fakultas: **************************


9/25

,o+ Telepon/: **************************

Dengan ini menyatakan bah#a :

data yang diserahkan ke 3ni4ersitas Indonesia untuk proses seleksi 0alon enerimaIDI2.ISI di 3ni4ersitas Indonesia adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksakebenarannya+ 9pabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut maka sayabersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku+

menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh anitia Seleksi IDI2.ISI di 3ni4ersitasIndonesia+ Selan'utnya saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai denganprosedur dan ketentuan yang berlaku+

*******++ ++***++****** )ang .embuat ernyataan

.aterai Rp&555-

6 7 ,ama 8elas


10/25

Form %

2epada )ang Terhormatanitia Seleksi IDI2.ISI - 3I2ampus 3I Depok1-424

a+ / Daa

Dengan ini saya

:

,ama

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

8enis 2elamin

:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

9gama

:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Tempat Tanggal =ahir:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Diterima di Fakultas:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

rogram Studi


11/25

:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Tempat tinggal sekarang:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

,omor Telepon

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

: ***********************

,omor

:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

9lamate-mail

: ***********************

,ama 9yah

: ***********************

3sia 9yah

:++++++++++++++++++++++++++++++tahun

,ama Ibu

: ***********************

3sia Ibu

:

+++++++++++++++++++++++++++++daritahun

9nak ke

:+++++++++++++++++++++++++++++++++bersaudara


12/25

9lamat Rumah Sekarang: ***********************

9sal S.9

***********************

: ***********************

9sal Wilayah S.9

:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Tahun .asuk S.9: tahun +++++++++++++++++++++++++++

,IS, 6semasa S.97:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

setiap bulan

S Sekolah

:++++++++++++++++++++++++++++++++++++

S yang dibayarkan

:+++++++++++++++++++++++++++++++++++++setiap bulan

3ang angkal Sekolah:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

3ang angkal yang dibayarkan:++++++ ++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++

setiap bulan

easis#a yang pernah diterima:++++++++++++++ + + + +++++++++++++++++ ++++++++ +++++++++

enanggung biaya selama S.3berasal dari ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

:++++++ ++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++

eringkat di sekolah: ***********************


13/25

restasi yang pernah di;apai: ******++++++***************Sebelum tahun 51$ pernah kuliah di 3I>?617 )a67 Tidak6'ika ya lampirkan fotokopi 2T. sebelumnya7

,-. sebelumnya adalah+++++++++++++++++++++++++++

Fakultas/ 9ngkatan+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

0atatan:

?ilih salah satu

P*"aa! da! P!,has#+a! O"a!, Tua' (a+# /eker'aan 9yah / Wali: ,S/ S#asta/ 3.,/ T,I


14/25

: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

8umlah karya#an 6'ika ada7=an'utan Form %

: ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

eker'aan lain 6sebutkan7: ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

enghasilan 9yah 6Wali7 total per bulan: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

eker'aan Ibu / Wali: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

8enis eker'aan: ,S/ S#asta/ 3.,/ T,I


15/25

iaya .akan dan .inum 2eluarga per hari: Rp++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++orang

8umlah saudara yang masih sekolah: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

iaya sekolah per bulan: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++orang

8umlah saudara yang masih kuliah: +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

6'ika ada lampirkan fotokopi 2T. saudara kandung yang masih kuliah di 3I7

,. saudara yang masih kuliah di 3I: ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Fakultas/ 9ngkatan saudara yang masih+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

2uliah di 3I++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:

iaya kuliah per bulan

:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Rp

+++++++++ ++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++ ++++

Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau

pembelian 4ou;her prepaid =, per bulan

Rata-rata biaya komunikasi 6tagihan

telepon dan biaya pulsa per bulan7: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Rata-rata besar tagihan air per bulan


16/25

: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

engeluaran untuk rokok: Rp +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

engeluaran yang lain: Rp+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

8elaskan +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Saus *m#+#*a! "umah 3"a!, ua s*a"a!, /

Isi dengan tanda A

BC .ilik sendiri

BC 2ontrakan

BC =ain-lain sebutkan ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++IV.B#aa !d#d#*a! A!da d# UI a*a! d#a!,,u!, 3+h /

Isi dengan tanda A

BC Sendiri

BC


17/25

=an'utan Form %

A+a "a!s3"as# a!, d#a*a# sha"#5ha"#+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

VI. J+as*a! #!,*a !d#d#*a! da"# sauda"a a!, m!ad# a!,,u!,a! 3"a!, ua'6a+#

mahas#s6a %SD'SMP'SMA'PT& s"a !ama #!s#us# !d#d#*a! da"# sauda"a"s)u/

...............................................................................................................................

....................................................

...............................................................................................................................

....................................................

...............................................................................................................................

....................................................

...............................................................................................................................

....................................................

...............................................................................................................................

....................................................

...............................................................................................................................

....................................................

...............................................................................................................................

....................................................

...............................................................................................................................

....................................................

...............................................................................................................................

....................................................

VII.K"a!,a! Tam)aha!


18/25

Isi dengan tanda A sesuai dengan apa yang keluarga 9nda miliki:

1+ Rumah

)a BC Tidak BC 8umlah : ++++++++++++++++++++

6'ika ya lampirkan Fotokopi terakhir7

C=uas:

+ Tanah/sa#ah/kebun )a BC Tidak B

++++++++++++++++++++

6'ika ya lampirkan Fotokopi terakhir7

C Tidak roduktif B C

eruntukkan Tanah/Sa#ah/2ebun : roduktif B

!+ .obil )a BC Tidak BC 8umlah : ++++++++++++++++++++


19/25

6'ika ya lampirkan Fotokopi ST,2 yang berlaku7

Tahun keluaran mobil : tahun++++++++++++++++++++ ++++++++++++++ +++++++++++++++++ +++++++++++++++ +++++++++++++++ +++++++++++++++ ++++++++++++

)a BC Tidak BC 8umlah :

$+ .otor

++++++++++++++++++++

6'ika ya harus lampirkan Fotokopi ST,2 yang berlaku7

Tahun keluaran motor : tahun+++++++++++++++++++ +++++++++++++++ +++++++++++++++++ ++++++++++++++++ +++++++++++++++ ++++++++++++++ ++++++++++++

)a BC Tidak BC 8umlah :

%+ 2omputer

++++++++++++++++++++

&+ andphone


20/25


(+ Tele4isi


+ 2ulkas


E+ .esin 0u;i

)a BC Tidak B

C 8umlah : ++++++++++++++++++++

15+ Air Conditioner 6907


11+ 9sset lainnya 6misal deposito saham


21/25

reksadana dan lainnya7 )a B C Tidak B C

Sebutkan :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

VIII. Is#+ah d!,a! s#!,*a *3!d#s# *3!3m# *+ua",a da! *3!d#s# *husus a!,

d#a+am#*+ua",a saa #!#/

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++


22/25

=an'utan Form %

erkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut+

Surat keterangan dari orang tua atau #ali tentang kebenaran data dan kesediaan untuk diberisanksi 'ika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar 6Form $7

Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh =urah/2epala Desa setempat mengenai kebenarandata penghasilan 6Form 7

Surat ernyataan ukan erokok 9ktif 6Form &7Surat ernyataan er'an'ian easis#a 6Form (7Slip ga'i orang tua 6ayah dan ibu atau #ali7 yang beker'a di sektor formal atau suratketerangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yangbeker'a di sektor informal

Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/#ali tiga bulan terakhirFotokopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/#ali tiga bulan terakhirFotokopi kartu keluarga dan 2T orang tua/#ali yang masih berlakuSurat pernyataan dari #,a 3"a!, tetangga terdekat a!, )u*a! sauda"a yang men'elaskan

kondisi ekonomi keluarga mahasis#a dan kebenaran data 6Form !7Foto rumah tampak luar dan dalamFotokopi smua kepemilikan rumah / tanahFotokopi smua ST,2 kepemilikan kendaraan bermotorFotokopi kartu pembayaran S ketika S.3 kelas IIISurat 2eterangan dari 2epala Sekolah yang men'elaskan besaran biaya 3ang angkal yangseharusnya dibayar dan besaran biaya 3ang angkal yang dibayarkan semasa S.3Fotokopi ST pribadi tahun terakhir kartu ,W 6'ika ada7

Fotokopi ST badan tahun terakhir 6'ika ada7Fotokopi Surat er'an'ian utang-iutang 6'ika ada7Fotokopi Surat I'in 3saha 6'ika ada7+

Demikian permohonan ini saya buat dengan se'u'ur-'u'urnya#da* ada *m#+#*a! a!,#da* saa s)u*a! dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksiberupa pembayaran dua *a+# +#a da"# a!, sha"us!a atau diskors dari kuliah ataudikeluarkan dari 3ni4ersitas Indonesia+ Terima kasih+


23/25


24/25

Form

SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

PENERIMA PRO$RAM BIDIKMISI 5 UI TAUN 2014

)ang bertanda tangan di ba#ah ini ::

, a m a

,omor okok .ahasis#a: Fakultas

Terdaftar pada program studi:

++++++++++++++++++++++++++++++++++

mulai tahun a'aran 51$/51%

8ika saya diterima sebagai penerima rogram IDI2.ISI - 3I tahun 51$ dengan inimenyatakan dan ber'an'i dengan sesungguhnya bah#a saya:

akan men'aga nama baik 9lmamater 3ni4ersitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakanuntuk kepentingan pribadi atau golongan

selama men'adi penerima rogram IDI2.ISI - 3I tahun 51$ tidak akan terlibat sebagaipengguna atau pengedar ,arkotika sikotropika atau Gat 9diktif lainnya misalnya rokok dan

se#aktu-#aktu diperlukan bersedia untuk diperiksa karena dugaan sebagai pengguna danatau pengedar

akan mematuhi segala peraturan yang berlaku dalam lingkungan 3ni4ersitas Indonesiaselama men'adi penerima rogram IDI2.ISI - 3I tahun 51$ tidak akan men'adi perokokaktif akan men'aga prestasi akademik dengan mempertahankan I2 minimal +(%bersedia tidak menikah selama men'adi penerima rogram IDI2.ISI - 3I tahun 51$bersedia mengikuti program studi yang ter;antum di atas hingga selesaibersedia menyelesaikan perkuliahan rogram Sar'ana 2elas Reguler dalam #aktu tidak lebihdari semesterbersedia tidak menerima beasis#a lain dari pihak mana punbersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang men'adi rangkaian program pembinaan danpendampingan rogram IDI2.ISI " 3I tahun 51$akan aktif dalam organisasi kemahasis#aan di tingkat uni4ersitas dan atau fakultasbersedia menyampaikan laporan perkembangan akademik prestasi dan keuanganpenggunaan dana beasis#a di setiap akhir semester perkuliahan

bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan penghentian beasis#aapabila tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan di atas atau terbukti melanggarpernyataan/per'an'ian tersebut+

Demikian pernyataan dan per'an'ian ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan


25/25

sadar tanpa paksaan dari pihak manapun+

Depok51$

)ang menyatakan 'an'i

materai &555

Direktur 2emahasis#aan%Mahas#s6a&

.ana'er 2emahasis#aan Fakultas+++++++++++++

.engetahui

A"ma! N89 S9 MM% &

Documents

Form Bidik Misi 2014