i

KATA PENGANTAR 

 

  Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional melalui Universitas  Jember pada  Tahun Anggaran  2010 meluncurkan Program Beasiswa BIDIK MISI untuk memberikan beasiswa kepada 300 (tiga ratus) calon mahasiswa dari keluarga yang secara ekonomi kurang mampu dan berprestasi, baik di bidang akademik/kurikuler, ko‐kurikuler maupun  ekstrakurikuler.  

  Buku Panduan Program Beasiswa BIDIK MISI ini diharapkan dapat memudahkan bagi Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Pendidikan Masyarakat (Dikmas) dalam memberikan penjelasan kepada para siswanya untuk mendapatkan beasiswa. Selain  itu pedoman  ini diharapkan juga dapat memudahkan bagi para calon mahasiswa yang akan mengusulkan sebagai  calon  penerima  beasiswa,  dan  memudahkan  bagi  mahasiswa  yang  telah ditetapkan sebagai penerima beasiswa untuk mendapatkan haknya. 

  Akhirnya  kami  mengucapkan  penghargaan  dan  terima  kasih  kepada  Tim Penyusun dan  semua pihak  yang  telah membantu dalam mewujudkan buku  Panduan Program Beasiswa BIDIK MISI  ini, dengan harapan penyaluran beasiswa dapat  tercapai sesuai dengan harapan kita semua.  

 

Jember, 12 Januari 2010 Pembantu Rektor III,    Drs. Andang Subaharianto, M.Hum.  NIP. 196504171990021001 

ii

DAFTAR ISI   KATA PENGANTAR  ........................................................................................................... i DAFTAR ISI  ....................................................................................................................... ii I. PENDAHULUAN  .......................................................................................................................... 1

A. LATAR BELAKANG  ........................................................................................... 1 B. DASAR  ............................................................................................................. 2 C. MISI  ................................................................................................................. 2 D. TUJUAN  .......................................................................................................... 3 

 

II. KETENTUAN UMUM ................................................................................................................ 4 A. SASARAN  ........................................................................................................ 4 B. JANGKA WAKTU PEMBERIAN BEASISWA  ....................................................... 4 C. PENYELENGGARA  ........................................................................................... 4 D. DANA BEASISWA  ............................................................................................ 4 

 

III. KETENTUAN KHUSUS  ............................................................................................................. 5 A. PERSYARATAN  ................................................................................................ 5 B. KUOTA  ............................................................................................................ 5 

 

IV. MEKANISME PEREKRUTAN .................................................................................................. 6 A. PERSIAPAN PENDAFTARAN  ............................................................................ 6 B. TATA CARA PENDAFTARAN  ............................................................................ 6 C. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN ............................................................ 9 D. SELEKSI DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI .................................................. 9 E. REGISTRASI  ................................................................................................... 10 F. PENGHENTIAN BEASISWA  ............................................................................ 10 

 

V. PENUTUP  ...................................................................................................... 12 LAMPIRAN ......................................................................................................... 13 

1

I.  PENDAHULUAN 

 

A.   LATAR BELAKANG   

Tingkat  kesejahteraan  masyarakat  yang  belum  merata  berdampak  pada  tingkat kemampuan orang tua siswa/mahasiswa dalam membiayai pendidikan anak‐anaknya. Dalam kenyataannya  tidak semua siswa/mahasiswa mengikuti proses dan perubahan pembelajaran  secara  linear.  Ada  kalanya mereka  mempunyai  prestasi  tinggi  tetapi terhambat proses studinya, di lain pihak ada yang putus di tengah perjalanan studinya hanya karena alasan ketiadaan biaya.  

Mahasiswa  sebagai generasi muda merupakan  sumber daya manusia  yang produktif dan potensial,  serta akan  tumbuh dan berkembang  sebagai  calon pemimpin bangsa, sehingga  kebijakan  pemerintah  sangat  dibutuhkan  untuk  meningkatkan  dan mengembangkan generasi muda khususnya mahasiswa. 

Berbagai macam beasiswa oleh pemerintah, misalnya PPA, BBM, PPE, BKM, Beasiswa Unggulan, dan TPSDP, serta BMU, telah diberikan kepada mahasiswa. Berbagai pihak telah  berpartisipasi  memberikan  beasiswa  kepada  mahasiswa  Universitas  Jember antara  lain  Bank  Indonesia,  BRI,  Djarum,  Yayasan  Supersemar,  Yayasan  Salim,  dan Yayasan Komatsu Indonesia,  serta I‐MHERE.  

Akan  tetapi  sebagian  besar  beasiswa  yang  diberikan masih  belum  dapat memenuhi kebutuhan biaya pendidikan dan biaya hidup mahasiswa,  sehingga belum menjamin keberlangsungan  studi  mahasiswa  hingga  selesai.  Untuk  itu  Direktorat  Jenderal Pendidikan  Tinggi  melalui  Universitas  Jember  memberikan  penghargaan  bagi mahasiswa yang mempunyai prestasi tinggi di bidang akademik/kurikuler, ko‐kurikuler, dan  ekstrakurikuler  dengan memberikan  beasiswa  dan  biaya  pendidikan  bagi  calon mahasiswa dari  keluarga  yang  kurang mampu  secara ekonomi  dan berprestasi  yang disebut Beasiswa BIDIK MISI. 

 

B.   DASAR 

1. Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  20  Tahun  2003  tentang  Sistem Pendidikan Nasional. 

2. Undang‐Undang Republik  Indonesia Nomor 9 Tahun 2009  tentang Badan Hukum Pendidikan. 

3. Peraturan  Pemerintah  Republik  Indonesia  Nomor  48  Tahun  2008  tentang Pendanaan Pendidikan. 

4. Peraturan  Pemerintah  Republik  Indonesia  Nomor  60  tahun  1999  tentang Perguruan Tinggi Negeri. 

5. Program Kabinet Indonesia Bersatu II tahun 2009‐2014. 

 

2

 

 

C.   MISI 

1. Menghidupkan harapan bagi masyarakat  kurang mampu untuk  terus menempuh sampai ke jenjang pendidikan tinggi. 

2. Menghasilkan  sumber daya  insani yang mampu berperan dalam memutus  rantai kemiskinan. 

D.  TUJUAN 

1. Meningkatkan motivasi belajar   dan prestasi calon mahasiswa, khususnya mereka yang menghadapi kendala ekonomi. 

2. Meningkatkan  akses  dan  kesempatan  belajar  di  perguruan  tinggi  bagi  rakyat Indonesia yang berpotensi akademik tinggi dan kurang mampu secara ekonomi. 

3. Menjamin keberlangsungan studi mahasiswa sampai selesai. 

4. Meningkatkan  prestasi  mahasiswa,  baik  pada  bidang  akademik/kurikuler,  ko‐kurikuler maupun ekstra kurikuler. 

5. Menimbulkan dampak iring bagi mahasiswa dan calon mahasiswa lain untuk selalu meningkatkan prestasi. 

6. Melahirkan  lulusan  yang  mandiri,  produktif  dan  memiliki  kepedulian  sosial, sehingga mampu berperan dalam upaya pengentasan kemiskinan.  

 

 

 

 

 

 

 

 

3

II.  KETENTUAN UMUM 

 

A.   SASARAN 

Lulusan  jenjang  pendidikan menengah  yang  terdiri  atas  lulusan  SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk  lain yang sederajat  tahun 2010 yang berprestasi dan orang  tua/wali‐nya kurang mampu secara ekonomi. 

 

B.   JANGKA WAKTU PEMBERIAN BEASISWA 

Beasiswa diberikan sejak calon mahasiswa dinyatakan diterima di Universitas  Jember selama 8 (delapan) semester untuk program S1, dan selama 6 (enam) semester untuk program Diploma III, dengan ketentuan penerima beasiswa berstatus mahasiswa aktif. Pembiayaan kelebihan masa studi menjadi tanggung jawab masing‐masing mahasiswa.  

C.   PENYELENGGARA 

Universitas  Jember merupakan  salah  satu  perguruan  tinggi  penyelenggara  program Beasiswa  BIDIK  MISI,  penyelenggara  lainnya  adalah  perguruan  tinggi  negeri  dan perguruan  tinggi  BHMN  terpilih  di  bawah  Kementerian  Pendidikan  Nasional  dan Departemen Agama. 

 

D.  DANA BEASISWA 

Beasiswa  diberikan  sebesar  Rp  5.000.000,00    (lima  juta  rupiah)  per mahasiswa  per semester untuk biaya pendidikan, biaya hidup, dan biaya lain‐lain. 

 

4

III.  KETENTUAN KHUSUS 

 

A.   PERSYARATAN  

Persyaratan untuk mendaftar program beasiswa BIDIK MISI tahun 2010 adalah: 

1. Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk  lain yang sederajat yang dijadwalkan  lulus pada tahun 2010. 

2. Berprestasi dan orang tua/wali‐nya kurang  mampu secara ekonomi. 

3. Calon  penerima  beasiswa  mempunyai  prestasi  akademik/kurikuler,  ko‐kurikuler maupun  ekstrakurikuler  yang  diketahui  oleh  Kepala  Sekolah/Pimpinan  Unit Pendidikan  Masyarakat  (Dikmas)  Kabupaten/Kota.  Adapun  prestasi akademik/kurikuler  yang  dimaksud  adalah  peringkat  25  persen  terbaik  di  kelas, sedangkan  prestasi  pada  kegiatan  ko‐kurikuler  dan/atau  ekstrakurikuler minimal peringkat ke‐3 di tingkat Kabupaten/Kota. 

 

B.   KUOTA  

Beasiswa Bidik Misi Tahun Anggaran 2010 yang disalurkan melalui Universitas Jember sejumlah 300 (tiga ratus) orang. 

 

 

 

 

5

IV.  MEKANISME PEREKRUTAN 

 

A.   PERSIAPAN PENDAFTARAN 

Kementerian Pendidikan Nasional mengeluarkan pengumuman melalui media massa, institusi  pemerintah  daerah  (dinas  pendidikan  propinsi  dan  kabupaten/kota)  dan institusi pendidikan  tinggi  serta  satuan pendidikan menengah  (SMA,  SMK, MA, MAK dan  Kejar  Paket  C)  untuk  memberikan  informasi  kepada  publik  adanya  program beasiswa ini.  

Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Dikmas mengkoordinasikan seluruh proses pendaftaran di  setiap  sekolah  dan  mengirimkan  berkas  yang  telah  memenuhi    persyaratan  ke Universitas Jember. 

 

B.   TATA CARA PENDAFTARAN 

1. Calon mahasiswa mengisi formulir pendaftaran. Formulir  pendaftaran  dapat  diperoleh  di  alamat  www.unej.ac.id  atau www.dikti.go.id dan www.kelembagaan.dikti.go.id. 

2. Calon mahasiswa memilih program pendidikan S1 atau D3 yang ada di Universitas Jember maksimum 2 (dua) program studi. 

• Pilihan  program  studi  di  Universitas  Jember  dapat  dilihat  di  Buku  Panduan SNMPTN  tahun  2009  dan  tabel  1  lampiran  buku  Panduan  Program Beasiswa BIDIK MISI Universitas Jember.  

• Beberapa  program  studi  di  Universitas  Jember  mewajibkan  persyaratan kesehatan:  

a. Tidak cacat fisik (yang dapat mengganggu dalam menjalankan tugas profesi) khusus peserta yang memilih program studi di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) dan Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK). 

b. Tidak buta warna  khusus bagi yang memilih program  studi  tertentu  (lihat tabel 1). 

c. Bagi yang memilih Fakultas Kedokteran (FK), Fakultas Kedokteran Gigi (FKG), Program  Studi  Ilmu  Keperawatan  (PSIK),  dan  Fakultas  Keguruan  dan  Ilmu Pendidikan (FKIP) tinggi badan minimum              155 cm untuk laki‐laki dan 150 cm untuk perempuan.  

3. Kepala  Sekolah/Pimpinan  Unit  Dikmas  dari  siswa  yang  memenuhi  persyaratan melakukan  pendaftaran  secara  kolektif  untuk  siswa/peserta  didik  yang menjadi tanggung  jawabnya,  kepada  Rektor  Universitas  Jember  dengan  melampirkan berkas sebagai berikut: 

a. Berkas‐berkas yang dilengkapi oleh siswa 

1) Formulir  pendaftaran  bermaterai  Rp.  6.000,00  (enam  ribu  rupiah)  yang telah diisi oleh siswa yang bersangkutan dan ditempeli   pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm.  

6

2) Fotokopi  Kartu  Tanda  Siswa  (KTS)  atau  yang  sejenis  sebagai  bukti  siswa aktif. 

3) Fotokopi rapor semester 1 s/d 5 (bagi kelas reguler) atau semester 1 s/d 3 (bagi kelas akselerasi) disertai surat keterangan tentang peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi  lain di bidang keilmuan/akademik, ko‐kurikuler  dan/atau  ekstrakurikuler  minimal  peringkat  ke‐3  di  tingkat Kabupaten/Kota  yang  disahkan  (legalisasi)  oleh  kepala  sekolah/pimpinan unit Dikmas. 

4) Fotokopi  Kartu  Keluarga Miskin.  Bagi  keluarga  yang  tidak memiliki  kartu Keluarga Miskin, harus menyertakan  Surat Keterangan Penghasilan Orang tua/wali  atau  Surat  Keterangan  Tidak  Mampu  yang  dapat  dibuktikan kebenarannya,  yang  dikeluarkan  oleh  kepala  desa/kepala  dusun/Instansi tempat orang tua bekerja. 

5) Fotokopi Kartu Keluarga. 

6) Jika diperlukan dapat menyertakan bukti pendukung  lain  seperti  fotokopi rekening listrik bulan terakhir  (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali‐nya.  

b. Berkas yang dilengkapi oleh Sekolah/Unit Dikmas 

1) Rekomendasi dari Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Dikmas yang memberikan keterangan bahwa pendaftar adalah siswa berprestasi yang orang tua/wali‐nya kurang mampu. 

2) Rekapitulasi  daftar  nama  pendaftar  Program  Beasiswa  BIDIK  MISI  ke Universitas Jember (contoh terlampir). 

 

C.   WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN 

Formulir pendaftaran beserta dokumen lainnya dikirim mulai tanggal 15 Februari 2010 s.d. 16 April 2010  (stempel pos) atau diantar  langsung paling  lambat tanggal 19 April 2010 ke: 

Sekretariat Panitia Penerimaan  Program Beasiswa BIDIK MISI Universitas Jember d.a. BAAK Universitas Jember Jl. Kalimantan Nomor 37 Kampus Tegal Boto  Jember, Jawa Timur 

Bilamana memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi:  Sdr. Dulkhalim, S.H., M.H.                                                                           (Kepala Bagian Kemahasiswaan Universitas Jember) Telephon (0331) 330224 psw 341, HP 081336604083 atau 

Sdr. Budi Santoso, S.Sos. (Staf Bagian Kemahasiswaan Universitas Jember) Telephon (0331) 330224 psw 340, HP 081249444022 

 

7

D.   SELEKSI DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI 

1. Universitas Jember melakukan seleksi khusus calon penerima Beasiswa BIDIK MISI (seleksi khusus penerimaan mahasiswa Universitas Jember Program Beasiswa BIDIK MISI)  sesuai  persyaratan  dengan  mempertimbangkan  calon  yang  paling  tidak mampu,  calon  yang mempunyai  prestasi  paling  tinggi,  dan memperhatikan  asal daerah calon. 

2. Hasil  seleksi  yang dilakukan oleh Universitas  Jember akan diverifikasi oleh Ditjen Dikti untuk menghindari  seorang calon diterima di 2  (dua) perguruan  tinggi yang berbeda, dan untuk melakukan realokasi kuota.  

3. Hasil  seleksi  yang  sudah  diverifikasi  oleh  Ditjen  Dikti  ditetapkan  oleh  Rektor Universitas  Jember  sebagai  mahasiswa  Universitas  Jember  penerima  Beasiswa BIDIK MISI tahun 2010.  

4. Hasil  seleksi  diumumkan  pada  awal  Juni  2010  setelah  proses  verifikasi  yang dilakukan Ditjen Dikti. 

 

E.   REGISTRASI 

Penerima  Beasiswa  BIDIK  MISI  Universitas  Jember  tahun  2010  wajib  melakukan registrasi,  yang  jadwal  dan  persyaratannya  akan  diberitahukan  bersamaan  dengan pengumuman hasil seleksi.   

 

F.   PENGHENTIAN BEASISWA 

Pemberian beasiswa dihentikan apabila mahasiswa penerima beasiswa: 

1. Terbukti memberikan  keterangan  yang  tidak  benar  atau melakukan  pelanggaran administratif pada berkas yang disampaikan. 

2. Tidak memenuhi persyaratan akademik yang ditetapkan oleh Universitas Jember. 

3. Melakukan  pelanggaran  terhadap  tata  tertib  kampus  dan  peraturan  lain  yang berlaku di Universitas Jember. 

4. Mengundurkan diri. 

5. Meninggal dunia. 

 

 

 

8

V.  PENUTUP 

   

Buku  Panduan  Program  Beasiswa  BIDIK  MISI  Universitas  Jember  dibuat  dengan harapan  untuk  memudahkan  bagi  Kepala  Sekolah/Pimpinan  Unit  Pendidikan Masyarakat  (Dikmas)  dan  para  siswa  calon  mahasiswa  yang  berminat  untuk melanjutkan studi di Universitas Jember dengan bantuan biaya dari beasiswa. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Tabel 1. Daftar dan Kode Program Studi yang dapat dipilih peserta Program Beasiswa BIDIK MISI Universitas Jember

No. Fakultas / Program Studi Kode

Prog. Studi Jurusan/Program Studi

1. Hukum 582014 Ilmu Hukum

2. Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

582022 Ilmu Hubungan Internasional 582036 Ilmu Administrasi Negara 582044 Ilmu Administrasi Niaga 582052 Ilmu Kesejahteraan Sosial 582066 Sosiologi

3. Pertanian 581012 Agroteknologi/Agroekoteknologi *) 581026 Agribisnis

4. Ekonomi 582074 Ekonomi Pembangunan 582082 Manajemen 582096 Akuntansi

5. Keguruan dan Ilmu Pendidikan

581034 Pendidikan Matematika 581042 Pendidikan Fisika *) 581056 Pendidikan Biologi *) 582103 Pendidikan Luar Sekolah 582111 Pendidikan Ekonomi 582125 Pendidikan Sejarah 582133 Pendidikan Bahasa Inggris 582141 Pendidikan Bahasa & Sastra

Indonesia 582155 Pendidikan Guru Sekolah Dasar

6. Sastra 582163 Sastra Inggris 582171 Sastra Indonesia 582185 Ilmu Sejarah

7. Teknologi Pertanian 581064 Teknologi Hasil Pertanian *) 581072 Teknik Pertanian

8. Kedokteran Gigi 581086 Pendidikan Dokter Gigi *)

9. Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

581094 Matematika 581101 Fisika *) 581115 Kimia *) 581123 Biologi *)

10. Kedokteran 581131 Pendidikan Dokter *) 11. Kesehatan Masyarakat 581145 Ilmu Kesehatan Masyarakat

12. Teknik 581153 Teknik Mesin *) 581161 Teknik Elektro *) 581175 Teknik Sipil

13. Farmasi 581183 Farmasi *) 14. Ilmu Keperawatan 581191 Ilmu Keperawatan *) 15. Sistem Informasi 2410101 Sistem Informasi *)

Keterangan :

*) : Pada saat registrasi mengharuskan calon yang tidak buta warna (dinyatakan dengan surat keterangan dokter dari UMC). 

(diisi oleh perguruan tinggi)

PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010

FORMULIR PENDAFTARAN (diisi dengan huruf kapital )

I. DATA DIRI a.Nama lengkap : b.Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan) c.Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya) d.Tempat/Tanggal Lahir: e. Alamat : f. Kode Pos : : g . Telepon/HP :

II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal : b.Tahun Masuk : c.Nomor Induk : d. Jurusan/Program Keahlian :

e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X : % terbaik Rerata Rapor ,

2. Peringkat Kelas XI : % terbaik Rerata Rapor ,

3. Peringkat Kelas XII : % terbaik Rerata Rapor ,

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik :1. ...................................................................................

2. .................................................................................

III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: Usia : tahun b.Nama Ibu : Usia : tahun c.Jumlah Anak : orang Anak ke :

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) (1. ≥ Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. ≤ Rp. 1 Juta/bulan)

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI

a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua :

          ................................., ............................................. 

                 meterai  Rp 6.000,‐     ....................................................................                 nama lengkap pendaftar 

 Pasfoto terbaru  3x4 cm

Nomor Tes :

PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM) 

 FPBBM  terdiri  atas  dua  bagian,  yaitu  Petunjuk  Umum  dan  Petunjuk  Pengisian  FPBBM.  Petunjuk FPBBM  dibagi  dalam  tiga  sub‐bagian  sesuai  yang  tertera  dalam  FPBBM  sendiri,  yaitu  Data  Diri, Pendidikan, dan Keluarga.   A. PETUNJUK UMUM 

1. FPBBM  ini  memuat  daftar  isian  mengenai  data  pendaftar  sebagai  persyaratan  yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa Bidik Misi.  

2. Pengisian  FPBBM  dengan  bolpoin  dan  harus  menggunakan  huruf  kapital  atau  pilih  dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM. 

3. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. 4. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan.  

B. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. DATA DIRI  

a. Nama lengkap Isilah nama Anda pada  tempat  yang  tersedia.  Susunan dan ejaan harus  sesuai dengan nama  yang  tertulis  di  dalam  ijasah/STTB.  Penulisan  nama  harus  sedemikian  rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat.  Penulisan nama atau penulisan singkatan nama yang ditulis FPBBM harus sama dengan yang ditulis di formulir pendaftaran SNMPTN/UM.  

Contoh :  Dwilaksana  Agus  Susilo,  supaya  tempat  yang  tersedia  cukup,  maka  dapat  disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau Dwilaksana A Susilo atau D. Agus Susilo, maka isiannya adalah sbb:  Nama lengkap :   D    W     I      L     A     K     S     A    N     A            A            S     U    S     I      L      O   

b. Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda.  

c. Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut.  

d. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal, bulan dan tahun.  

Contoh  Tempat/Tanggal Lahir:              P     A     L     A     N     G    K     A     R     A    Y     A                    1     5      1     2       1     9    9    1 

   

e. Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. Jika tidak ada nama jalannya, tuliskan RT, RW dan nama kelurahannya  

Contoh: Jika Anda tinggal di Jl. Arif Rahman Hakim No. 24, Surabaya, maka isiannya adalah sbb: Alamat:             

  J      L            A           R            H    A    K      I    M           2     4           S     U    R     A     B    A     Y    A  

f. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda  

g. Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP  

Contoh: Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon 5935935, maka isiannya adalah sbb:  Telepon/HP:       0     3    1             5     9     3     5     9    3      5   

II. PENDIDIKAN  a. Sekolah Asal 

Isikan  kode  sekolah  menengah  tempat  Anda  menempuh  studi  pada  tempat  yang tersedia,  dengan  kode  pada  Daftar  Kode  SLTA  yang  ada  dalam  Lampiran  3  buku Panduan  SNMPTN  2009.  Jika  nama  sekolah menengah  Anda  tidak  tercantum  dalam daftar, maka pergunakan kode ’SLTA Lain‐lain’ sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah menengah tersebut berada.  

Contoh: Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun, maka issiannya adalah sbb:  Sekolah Asal:     3     5    3     3     0     4     1     6  

b. Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi.  

c. Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi.  

d. Jurusan Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. Jika Anda berasal dari  Sekolah Menengah Atas  (SMA)  atau Madrasah Aliah  (MA), maka  tuliskan  jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut.     

Contoh: 1. Jika  Anda  berasal  dari  SMK  Teknik  Mesin  pada  Program  Keahlian  Teknik  Mesin 

Perkakas, maka tuliskan dalam formulir sbb:  

Jurusan/Program Keahlian :      

          T     E     K     N     I     K            M    E     S      I     N            P     E     R     K     A    K     A     S       2. Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA, maka tuliskan dalam formulir sbb:  

Jurusan/Program Keahlian :     

   I      P     A  

e. Prestasi Tuliskan nama prestasi  akademik  terbaik dan  rerata  rapor Anda  selama di  kelas X, XI, maupun di kelas XII yang pernah Anda  raih. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas.   

Contoh: Jika Anda  termasuk  siswa yang berprestasi akademik diantara 5%  terbaik di  salah  satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95,46, maka isian dalam formulir adalah sbb:  

Peringkat Kelas  XII :              0     5  % terbaik  Rerata Rapor       9     6    ,   4     6  

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko‐kurikuler dan ekstra‐kurikuler yang pernah Anda raih.  

Contoh: Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa  Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten, maka isian dalam formulir adalah sbb:  

Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik:  

1. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik, 2008 

2. Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik, 2007  

III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali 

Isilah nama Ayah/ Wali  Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus  sesuai  dengan  nama  yang  tertulis  dalam  ijasah/STTB.  Penulisan  nama  harus sedemikian  rupa  sehingga dapat  tercakup dalam  tempat  yang  tersedia  (15 huruf).  Jika lebih dari 15 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat.   

Contoh :  Agung Mardi  Susilo  dengan  usia  56  tahun,  supaya  tempat  yang  tersedia  cukup, maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo, maka isiannya adalah sbb:  

Nama Ayah/Wali :    

   A    G     U    N     G           M            S     U    S     I      L      O                Usia :   5     6     tahun 

b. Nama Ibu Isilah nama  Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam  ijasah/STTB. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). Jika  lebih dari 15 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat.   

Contoh :  Dewi  Ayu  Rohmah  dengan  usia  50  tahun,  supaya  tempat  yang  tersedia  cukup, maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. Ayu Rohmah, maka isiannya adalah sbb:  Nama Ibu :      D    E    W    I           A           R    O   H   M    A    H         Usia :   5     0     tahun  

c. Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini. 

     

Contoh: Jika  jumlah anak  adalah 3  (tiga) dan  anak  yang nomor 2  (dua)  ikut mendaftar  sebagai calon mahasiswa Bidik Misi, maka isiannya adalah sbb:    Jumlah Anak   :    0    3     orang   Anak ke :    0    2 

 d. Rata‐rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 

Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu.  

Contoh: Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp. 1.750.000,‐ per bulan, maka isiannya adalah sbb:  

Rata‐rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)    2   

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua.  

Contoh: Jika Anda mempunyai pilihan pertama program  studi  Ilmu Hukum Universitas  Jember dan pilihan  kedua  program  studi Manajemen Universitas  Jember, maka  isikan  kode  582014  di pilihan pertama dan kode 582082 di pilihan kedua, seperti berikut ini.  a. Pilihan Pertama     5     8     2      0    1     4         b. Pilihan Kedua       5     8     2      0    8     2 

  

REKAPITULASI PENDAFTAR BEASISWA BIDIK MISI

Nama Sekolah : …………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………..

Nomor Telepon : ……………………………………………………………..

No. Nama Siswa Alamat Siswa Prestasi Pilihan Program Studi

Akademik Ko-kurikuler Ekstrakurikuler Pilihan Pertama Pilihan Kedua

Keterangan: 1. Prestasi Akademik

: diisi rangking di kelas atau sekolah

…………....., ……………………………..2010 Kepala Sekolah, ………………………………………………………. NIP. ………………………………………………..

2. Prestasi Ko-kurikuler : diisi misalnya Juara I Lomba Pidato Bahasa Inggris atau Juara II Olimpiade Matematika Tingkat Kabupaten/Kota/Proponsi/Nasional

3. Prestasi Ekstrakurikuler : diisi misalnya Juara I Lomba Menyanyi atau Juara II Bulutangkis Tingkat Kabupaten/Kota/Proponsi/Nasional