Fokus på sex typer av vårdskador

• Urinvägsinfektioner i samband med vård

• Infektioner vid centrala venösa infarter

• Postoperativa sårinfektioner

• Läkemedelsfel i vårdens övergångar

• Fallskador i samband med vård

• Trycksår i samband med vård

22 procent av ca 8000 läkemedelsrelateradeproblem var överföringsfel.

Sjukhusfarmaci 1; 2006b: 59-61

På akutmedicinsk vårdavdelning vidUniversitetssjukhuset i Lund hade 27 av 47 patienter fel i läkemedelslistan.

Sjukhusfarmaci 1; 2006b: 59-61

På kardiologisk vårdavdelning vid sjukhuseti Varberg hade 10 av 21 patienterfel i läkemedelslistan.

E. Johansson, referens 15

Expertgrupp

Christel Beckman biträdande verksamhetschef, distriktssköterskaverksamhetsstöd vård och patientsäkerhetLisebergs vårdcentral/Stockholms läns sjukvårdsområde

Anders Bergström leg. apotekareläkemedelsstrateg, ordförande i LäkemedelskommitténSunderby sjukhus, Luleå

Tommy Eriksson docent, forskningsapotekareSjukhusapoteket, Universitetssjukhuset i LundApoteket AB/Avtal/Syd

Svante Lifvergren utvecklingschef, doktorandspecialist intermedicin och lungmedicinSkaraborgs Sjukhus

Sven-Olov Lindahl distriktsläkare, informationsläkareEksjö vårdcentral

Peter Mattsson docent, överläkareordförande i LäkemedelsrådetAkademiska sjukhuset, Uppsala

Birgitta Olsson leg. Apotekareläkemedelskommittén Örebro läns landstinganställd av Apoteket, Universitetssjukhuset Örebro

Maria Palmetun-Ekbäck överläkare Hudkliniken USÖ och Läkemedelskommittén ÖLL Universitetssjukhuset Örebro

Korrekt läkemedelsavstämning har skett om

• En kartläggning av patientens läkemedel har skett vid inskrivning

• En aktuell läkemedelslista har upprättats vid inskrivning

• Läkemedelslistan vid utskrivning är ett resultat av listan vid inskrivning (så som den har avstämts under det första dygnet av vårdtiden) och gjorda läkemedelsförändringar under vårdtiden

• Läkemedelsförändringar är dokumenterade (vilka, varför och hur länge)

• Läkemedelsförändringar är kommunicerade med patienten

Korrekt läkemedelsavstämning

Uppföljning av följsamhet till åtgärderna

MätetalAndel patienter för vilka korrekt läkemedelsavstämning utförts.

Hur mäta?Granska minst tio patientjournaler/patienter en gång i månaden varvidkontroll görs mot checklista som innehåller de rekommenderade åtgärderna.

Hur följa upp över tid?Följ mätetalet och analysera data varje månad. Redovisa enligt diagramnedan andel patienter där samtliga åtgärder utförts.