พยาบาลกอบแกว ซอตรง

งานการพยาบาลศลยศาสตรฯฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

Focus Charting กลมผปวยศลยศาสตร

หอผปวยประสาทศลยศาสตร

ผปวยโรคระบบประสาทสมองและไขสนหลง

จากสถตขอมลหอผปวย กลมโรคสองอนดบแรก ไดแกโรคเนองอกสมองและโรคเลอดออกในสมอง

ระบบการรกษาผปวยเฉพาะโรคดวยเทคโนโลยททนสมย

- craniotomy, craniectomy

- Transphenoidal approach

- Neuromodulation , Neurointervention

- Micro vascular decompression

- Deep brain stimulation

- Steriotactic Biopsy

Clinical Manifestation

พยาธสภาพฃองโรค ขนอยกบ

ชนด

ต าแหนง

ขนาด

การบวมรอบกอนเนองอก

การอดตนทางเดนน าในโพรงสมอง

ระยะเวลาของการเกดโรค

อาการทพบบอยทสดไดแก Neurological deficit 60%

และรองลงมาคอ อาการปวดศรษะ 50%

Clinical Manifestation

อาการปวดศรษะ คลนไส อาเจยน

ตามว ลานสายตาแคบ มองเหนภาพซอน

สญเสยการไดยน หออ

ไมไดกลน

มความผดปกตของการพด กลนล าบาก

อาการชา การรบรสมผส ความรสกรอน-เยน ผดปกต

มการเปลยนแปลงภาพลกษณ

สบสน เอะอะโวยวาย อาละวาด ซมลง หมดสต

อาการชกเกรง

แขนขาออนแรง

การทรงตวและการเคลอนไหวผดปกต

การควบคมการขบถายผดปกต

Neuromuscular assessment

Focus list

NO FOCUS GOALS/OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

1 ปวดศรษะ- Pain score<3- ผปวยไมบนปวดศรษะมากขน

2 ภาวะ Brain edema - Brain dynamic equilibrium

3 อาการเปลยนแปลงทางระบบประสาท(CNS status)

ไดรบการชวยเหลอทนทวงท เมอ GCS ลดลง≥2คะแนน

หรอมอาการเปลยนแปลงทางระบบประสาท

4 Vasospasm ปลอดภยจากภาวะ Vasospasm

- Keep hematocrit 33-35%- Keep urine output≥250ml/hr.

- Keep B.P.20-30%ของคาเดม- Keep CYP ≥ 8 mmHg

- Keep temperature 32-34°c

Focus list

NO. FOCUS GOALS/OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

5 Re-bleedingControl cerebral blood flow-Keep systolic BP 90-140mmHg

6 ภาวะความดนในกระโหลกศรษะสง (IICP)

Maintain cerebral blood flow

-Keep SBP < 140 mmHg

-Keep oxygen sat > 95%

-Keep temperature < 38 oC

-Keep urine osmolality ≥ 300

mOsm/kg

-Keep serum Na 135-145 mmol/L

-Keep serum K 3.5-4.5mmol/L

-Keep CSF vol. from Ventriculostomy 8-10 ml/hr

Focus list

NO. FOCUS GOALS/OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

7 Seizure- Seizure control- Normal epileptic drug level

(ระบคาปกตของยาทไดรบ เชน Dilantin level 10-20 g/ml,Depakin level 50-100g/ml)

-ปลอดภยจากภาวะแทรกซอนเนองจากอาการชก

8 Coagulopathy- Keep INR 1.5-2

- Keep platelet 15000-300000

9 Electrolyte imbalance- ระบคา Lab ทตองแกไขใหอยในเกณฑปกต

10 Adrenal insufficiency -ปลอดภยจากภาวะ hypovolemiaHypoglycemia,E’lyte imbalance

Focus list

NO. FOCUS GOALS/OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

11 Fluid and electrolytedisturbance- DI/SIADH/CSWS

- ไมเกดภาวะ Dehydration- I/O Balance- Electrolyte อยในเกณฑปกต

12 Ineffective respiratoryfunction

- หยาเครองชวยหายใจได- สามารถถอดทอหายใจได- Oxygen saturation>95%

13 Dysphagia-ไมเกดภาวะ Aspirated pneumonia

14 Dysphasia - Effective communication

15 Risk for DVT - ไมเกดภาวะ DVT

16 Risk for fall - ไมเกดอบตการณพลดตก หกลม

Focus list

NO. FOCUS GOALS/OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

17 Risk for pressure ulcer -Skin intact

18 Pressure ulcer stage… - แผลหายภายใน……..วน- Promote wound healing- Wound bed preparation

19 Pre-op teaching - ผปวย/ครอบครวใหความรวมมอในการปฎบตตนไดอยางถกตอง

20 Psychosocial problem - ระบผลลพธปญหาทตองไดรบการแกไขจดการ

Focus list

NO. FOCUS GOALS/OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

21 Discharge planning - มการเตรยมตวามพรอมของสถานทและอปกรณเมอจ าหนาย

- care giver มความพรอมในการดแลตอเนองทบาน

- ผปวยมความพรอมในการดแลตนเองตอเนองทบาน

- home-based rehabilitation programs

-จ าหนายกลบบานภายในวนท..- Refer….. - Contact PCU Network- Supporting resources

Pituitary adenoma

เนองอกของตอมใตสมองสวนหนา

การแบงชนดของเนองอก

แบงตามลกษณะการสรางฮอรโมน

- hypersecretory

- non-secretory tumor

แบงตามลกษณะของขนาด

- microadenoma(เลกกวา1cm.)

- macroadenoma(ใหญกวา1cm.)

Case study

ผปวยหญงไทยค อาย 43 ป

โรค Pituitary macroadenoma

รสกตวด ไมมอาการปวดศรษะ

ตา 2 ขางมว ขางขวา>ซาย ( VA Rt. 20/400, Lt. 20/200)

ลานสายตาขวาแคบ (VF constricted visual field)

Hyponatremia (Na 133)

ออนเพลย

Ambulate โดยใช cane ชวย (ผาตดเขาเมอ 7 ปกอน)

ไดรบยา prednisolone (5mg) 1 tab OD. เชา

NaCl (100mg) 4 tab tid pc.

Case study

DATE

SHIFT TIME FOCUSPROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

7ก.พ.55 10.30 อาการเปลยนแปลงจาก A. Case pituitary tumor ผล MRI พบ tumor ขนาด

7-15น. mass pressure effect 3 cm ทบรเวณ sellar รสกตวด GCS12 ตาสองขางมว

Rt>Lt ลานสายตาแคบ

I. -ใหขอมลเรองการมองเหนถามองเหนไมชดมากขน

หรอมองดานขางไดแคบลงใหแจงพยาบาล

- ประเมน N/S

E. ผปวยบอกเขาใจการสงเกตอาการเปลยนแปลง

ของการมองเหน ไมปวดศรษะ

Case study

DATE

SHIFTTIME FOCUS

PROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

7ก.พ.55 Pre-op teaching A. เตรยมผาตด Transphenoidal approach tumor

7-15น. removal วนท 9 ก.พ.55 เปนการผาตดสมองครงแรก

I.- อธบายความส าคญและวธการเตรยมความสะอาด

ภายในชองปาก การไอจามและออกแรงเบงอยางถกวธ

- ใหขอมลเรองความจ าเปนและประโยชนของการหาย

ใจทางปาก สอนฝกปฎบตการหายใจทางปาก

E. บอกเขาใจและสามารถปฎบตไดถกตอง

Case study

DATE

SHIFTTIME FOCUS

PROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

7ก.พ.55 Risk for fall A. ตาสองขางมว ลานสายตาแคบ ออนเพลย

7-15น. Ambulate โดยการใช cane Risk score=7

I.-อธบายผปวย/ญาตโอกาสเสยงและเนนย าวธปองกน

-ปรบระดบเตยงใหสามารถนงหอยเทาแตะพนได

- ชวยพาเดนไป-กลบหองน าและแนะน าการใชกรง

เมอตองการความชวยเหลอจากเจาหนาท

12.00 E. เดนไป-กลบหองน าไดเอง

Case study

DATE

SHIFTTIME FOCUS

PROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

15-23น. 16.00. อาการเปลยนแปลงจาก A. ตาสองขางมว ลานสายตาแคบ pain score=0

mass pressure effect I. ใหดภาพ สอบถามการมองเหน ประเมน N/S

E. ไมปวดศรษะ บอกตาไมมวลง N/S ปกต

18.00 pre-op care A. เตรยมผาตด Transphenoidal approach, Na=133

I. - กระตนใหฝกปฎบตหายใจทางปาก การไอจาม เบง

- แนะน าใหรบประทานผก ผลไม ขนมปงและดมน า

บอยๆ เพอปองกนทองผก

- แนะน าการใชหลอดดดน า หลงจากผาตด

E.หายใจทางปากได ยงรสกไมคอยสะดวกในการปฎบต

Case study

DATE

SHIFTTIME FOCUS

PROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

8ก.พ.55 23.00 อาการเปลยนแปลงจาก A. ตาสองขางมว ลานสายตาแคบ

23-7น. mass pressure effect I. – ประเมนN/S ถามการมองเหน

E. pain score = 0 บอกตาไมมวลง N/S ปกต

3.30 Risk for fall A. Risk score=7 กดกรงขอความชวยเหลอไป

หองน า

I. - ชวยจบลกนงให ambulate

E. - ลกนง ambulate โดยใช cane ชวยไดด

Case study

DATE

SHIFTTIME FOCUS

PROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

9ก.พ.55 13.00น. post-op care A. รบกลบจาก OR หลงผาตด Transphenoidal

7-15น. approach tumor removal ลมตาเอง ท าตามสง

โตตอบตรงค าถาม pupil Rt>Lt ขนาด 4mm.และ

2mm. RTL sluggish BE แขนขา2ขาง gr. 4

B.P. 140/80 mmHg pulse 70 ครง/min R 20ครง/min

nasal packing ดวย Nasal airway ม bleeding ซม

จากจมกทง2ขางไม active bleeding ม blood clot ปน

Pain score 2 ตามองเหนเทาเดม

Case study

DATE

SHIFTTIME FOCUS

PROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

9ก.พ.55 I. - notify พ.ณฐพล รบทราบ Rx. pack จมกดวย

7-15น. merocele และ apply chloramphenical,Ephedine

- ปลอบโยนใหก าลงใจและอธบายใหผปวยทราบ

แผนการดแลและตดตามอาการเปลยนแปลง

- แนะน านอนศรษะสง 30 องศา

- record N/S, V/S

14.00น. E. E4 M6 V5 ,V/S คงเดม pain score 2 มเลอดซมออก

จมกทงสองขางไม active bleed ตามองเหนเทาเดม

Case study

DATE

SHIFTTIME FOCUS

PROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

9ก.พ.55 Bleeding A. post-op วนแรก มเลอดซมบรเวณ gauze ทจมก

15-23น. ประมาณ ½ แผน B.P.120/70mmHg pulse 78/min

E4 M6 V5 pupil Rt>Lt ขนาด 3mmและ 2mm. RTL

16.00น. I. -on Nicardipine(1:5) V 20ml/hr

- Record N/S,V/S keep B.P.<140mmHg

- แนะน าการหลกเลยงการเคลอนไหวบรเวณคอและ

ศรษะ เปลยน gauze ทจมกให

Case study

DATE

SHIFT

TIME FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

9ก.พ.55 22.00น. E. มเลอดซม gauze เสนผา ศ.ก. ประมาณ 1.5cm.

15-23น. B.P. 120/70 mmHg ไมปวดศรษะ ตาไมมวลง

ฝายการพยาบาล

นโยบาย Focus Charting

- อตราความสมบรณของบนทกทางการพยาบาล≥80%

- อตราความสมบรณของบนทกทางการพยาบาลท>80%เทากบ80%

กลยทธ?

- โครงการ AIE Tips & bed site tour

- โครงการ FC of FC

งานการพยาบาล

-ใหความร -จดการระบบ -ก ากบควบคม

ตดตาม

- KM, APN,Coaching- Lean management -ระบบมอบหมายงานและ การประสานงาน -การจดการสงแวดลอม - Empowerment- Confidence- Audit

หวหนาหอผปวย

ผปฎบตงาน

-ไมมเวลา เบอ งานยง

-ไมรจะเขยนอะไร งง ไมแนใจ

-เขยนยงไงกไมถก (ใจ?)

บนทกสงทปฏบต