Upload
eugeniadragan
View
2.357
Download
225
Embed Size (px)
Citation preview
Judegul CIUJLocalitatea CLUJ - NAPOCASpitatul CLINIC DE URGENTAPENTRU coPil[olo]tEtrcBseclia PEDIAIRIE I TT|_T-[] salonul TI-n
FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA PEDIATRIE
DatanaEterii:zi [-ll tuna l-Tl ,n[-[-l-Tl I c*p sangvin: NB/NI; Rh+/-
sect. Lj Mediut u6l_l-str. . Nr. ........... I n^r, internrrii: ora tl]-ll
Nr. inregistr"r. l-T-l TTl - [ffTTlintocmit de: ............p*;i"';il;di';'liii"
t-Reqedinp:;udegulll-J' Localitatea I rtffi tunll-T an n-[l]sect'nMediulUA[Str..:......'......'.....Nr..'.......'.|o.o.o.,,,l,ii]-T,Cetigenle nomtu [ sffein f]Greutateala nagtere (nou nisculi) zi [Tl hnr [-l-l
"n [T-l-Tl
Ocupafia fIrI ocupape (1);salariat (2); lumdtor pe cont propriu (3);
patroil (4); agricultor (5);elevlstudent (6); $omer (7);pensionar (S).ilNr. zile spitalizare
Nivel de instruire: tZrI studii (1); cidu primar (2); ciclu gimnazial (3); Woal[ profesionali (4) naeu (i)gcoall postliceall (6); studii superioare de scurtl durati (7); studii superioare (8); nespecificat (9) n
munca
C.L/B.I. seria Certificat naptere (copil) seria l-[l Nr.Statut voluntarl
Categ. asig. CNA,9: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil 18 < ani (4); elev/ucenic/student I&.ZS an(j)gravidi (6);veteran (7); revolufionar (8);handicap (9); PNS (10); ajutor social (1i); pomaj (12); atte (13) mTipul internirii: urgenli (l); trimit. MF(2); trimit. ambulatoriu (J); transfer interspit.(4);la cerere(5); alte(9)Criteriu lnternare urgenti(l); diagnostic(2); tratament(3); nedeplasabil(4); epidemiologic(5); medic Wf(6)Diagnosticul de trimitere:
TT
Se pistreazi: 15 ani30 anttndeflntt
$ef sec;te
CNA,S: Oblisatorie CAS
Diagnosticul la tnternare:
Semnitura gi parafa medicului
Diagnosticul la72 de orez
Diagnosticul prtncipal la externare:
fTn-nDlagnostice secundare la externare (complica{it / comorbidttifi):
2.
TI-rT]-r
rrrrnn-rT-nI-TTT-N
curant
6.
Semnltura gi parafa medicului gef Semnltura gi parafa medicului
Intervenfia chirurgicali prtncipali:
r-lI medic operator principal .......:.............
I
Echipa operatorie: I medic operator II ................ medic ATI ............ I
I
Data intervenliei chirurgicate: zi m t rn" [-l-l "n
[l-lTlIntervenfii chirurgicale concomitente (cu cea principali):1.
Echipa operatorie:
2.
Alte intervenfii chirurgicale:1.
[-medic operator principal :.................... IEchipa operatorie: I medic operator II ................ medic ATI ............ ........... It-l
*:[:l*T'rn;;; m;;ffi*nvi I
Examen histopatologic (biopsie - piesl peratorie)
Transfer intre secfiile spitalului:
Data intrlrii (cu ora) Data iegirii (cu ora) Nr. zile spit.
la externare: vindecat (1); ameliorat (2); stalionar (3); tgravat (4); deced^t (5)
Tipul externirii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat(4)
Deces: intraoperator (l); postoperator: 0 - 23 ore (2); 24 - 47 ore (3); > 48 ore (4)
il:IiI
Tl
-3-
Data gi ora dcesului: zi TTI hna l-fl "" [T-[Tl ora I T]-TlDiagnostic incaz de deces:
a. Cauza directl (imediatl)
b. Cauza antecedentl
Stdri morbide iniliale:
d.
II Alte stiri morbide importante
Diagnostic anatomo - patologic (autopsie), macroscopic:
Microscopic:
M[Tn-nCodul morfologic (incazde cancer)
Explorlri funcgonale:
Nr.
mff,tTmtTtTTItTNr.
TTmfTfnmmutT
FrrrnrT-rn-nn_n-n-trfn-n-trT-n-fnrT-n-n-rLTTTT-N[-n-fn
Codul
n-n-fn|.-l_rrrn
NTIINtT-n-mlrrlTnrrn-flrTt-T-fn
Denumirea
Investigalii radiologice:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7"
8.
9.
10.
11.
t2.
13.
14.
15.
16.
Denumirea
AXTE OBSERVAIrI:
131110 L2 t7 2l 26 29
Motivele internirii:
A.H.C. Tata........... . ani, Mama................. ani. ContactfnCffcu
Nr. controale prenatale ..... Locul na$teriiA.P.F. al citelea copil Nlscut Ia.....................Iuni cu ............... .............. cmNagterea: 1. Spontanl;2 cezniarre; 3. -
-$$- Suferin;ila nagtere$
NuApgar .......... icter nou-niscut ?affi ..........zile.Alimentac naturdluni;mixt de la.......... .luni; cu...................................; artificial de Ia.......... ...luni; cu
inlircat la .................. luni; diversificat la ...................... luni; '99f!S, in prezent; alimentat' incorect
Vit. D nr. administriri dozitotald, vaccinat cu ...............
Medicalia de fond adminisratl inaintea internlrii .....................
Condilii de via;IIstoric:
vacum
-)-
EXAMENUL CLINIC GENERAT
EXAMEN OBIECTW
Starea generali .... Talie ...... GreutateStarea de nutrilie ..... Starea de congtienl[Facies
Tegumente
lesut conjuctiv-adipos
Sistenn muscular
Sistem osteo-articular
APARAT RESPIR.ATOR
APARAT CARDIOVASCUU,R
APARAT DIGESTIV
FICAT, CiT NNTENN, SPLINA
APARAT URO. GENITAT
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT
-6-
7. Prostati gi Rect
8. Alte
STARXA LA INTERNARE
ATTE EXAMENE DE SPECIALITATE
EXAMENE RADIOTOGICE (rezultate)
I!II
-v-
EXAMENE DE LABORATOR
EXAMENE DE LABORATOR
-9-
ACORDU L iN SOTITO RU LU I / A.PANTI ruATORU LU I CO PI LI.J LU t' TNTERNAT iru cfltlcANumele, prenumele pdrintelui :
Buletin de identitate B.l. seria ............... Nr.Numele, prenumele pacientului:Vdrsta: ................... ani
1 . Sunt de acord cu efectuarea consultului clinic pentru stabitirea diagnosticului. Avdnd in vedere cdSpitalul Clinic de Urgenld pentru Copii Cluj - Napoca este un spital universitar, sunt de acord caexamenulclinic alcopilului meu sd fie efectuat gide medieii rezidenfigi/sau de studenfiiaflafiin stagiu.Consuitul de cdtre studenfi se va efectua sub supravegherea cadrului didactic universitar sau amediculuicurant.
2. Sunt de acord si se efectueze eopilului investigafii de taborator, pentru precizareadiagnosticului {puncfie venoasi pentru recoltarea sf,ngelui, examindri radiologice). Sunt de acord carezultatele analizelor efectuate pentru stabilirea diagnosticului gi tratamentului bolii actuale si fiefolosite pentru eventualele studii gtiinlifice elaborate in cadrul clinicii.
3. Gonsimt €i esqept tratamentul administrat pe cale bucalS gi injectabil (subcutanat, intravenos).
Am fost lnfgrmat asr"lgra riscurilor *i eventualelor efeete adverse ale medicatiei.
NoiA#i#;ir*a#Spitalul G!inic de Urgenli Pentru Copii Cluj - Napoca, cu sediul?n str. Mofilor nr. 68, prin SERVICIULSTATISTICA IUEOICRLA gi Oficiul Juridic, prelucreazd datele dumneavoastrd cu caracter personal:numele gi prenumele, codul numeric personal gi diagnosticul minorilor internali gi consultali pentruraportarea la $coala Nafionald de.Sdndtate Publici gi Management Sanitar?n formd criptati 9i la CasaJudefeani deAsigurdride Sindtate Clujin formd decriptatd. Datele solicitate sunt absolut necesare lacompletarea Foii de Observafie Clinice Generale care constituie documentu! medico - legal giin acelagitimp singura modalitate de decontare a serviciilor medicale de cdtre Casa Judeleand de Asiguriri deSdndtate. Refuzul dvs. de a oferi datele solicitate va conduce la imposibilitatea acordArii giatuite aserviciilor medicale de cdtre Spital si obligatia Dvs. de a achita contravaloarea acestor servicii medicate.Aceasti informare a fostfdcutd in baza arl.12alin. 1 din Legea nr.67712001 . Drepturile Dvs. Tn raport cuprevederile Legii nr. 67712001 pentru protecfia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracterpersonal gi libera circulafie a acestor date, modificati gi completatd sunt dreptul de acces la date inbaza art.13, dreptul de intervenfie in baza arl. 14, dreptul de opozi{ie in baza art. 1S, dreptul de a nu fisupus unei decizii individuale in baza art. 17 9i dreptul de a se adresa justifiei in baza art. 18 din Legeanr.677120O1.Persoand de contact: Director Medical Conf. univ. dr. Lazir Cdlin, Tel.: 0731 .996.001 .
Gertific ci am citit. am inteles gi accept pe deplin. cele de mai sus li ca urmare semnez.
Sem n dtu ra m ed i cu I u i c u ra nt, Sem ndtura piri ntel ui / insolitorul ui,
EVOLUTIE
_L3-
INTERVENTII CHIRURGICATE (num[rul intervenfi€ictrinrrgicale,.prddtol=itpeHmc] :;l-! i
- t4-
SUSTINEREA DIAGNOSTICUTUI $I TRATAMENTULUI:CLINIC:
PARACLINIC:
EPICRIZA:
-t5-
EPICRIZA (continuare)
- Concordan$ intre diagnosticul de internare gi cel de externare:
- Reinternare neplanificati in 3O zile de la extern reaprecedentl:
- Recidere:
- Infecfie post-operatofie:- chirurgie septicl- chirurgie asepticl
DAT NU I
DAT NUT
DAfl NUI
DAT NUTDAT NUI
Semnitura gi parafa medicului,
zoo
D)
EoHEI
UF'HF'3rld
lrtnht4n
Ut1l-{i{l.l
o
oo
zl-l
aooooo
F)
o
z!-rV)F)
z!-l
13Fr