Învăţătorul îţi deschide uşa, dar de intrat, intri singur (proverb chinez)

CURSUL NR. 1FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

F.O. este compusă din 6 părţi:Partea I – Date personale ale bolnavului

Partea II – Date anamnesticePartea III – Examenul obiectiv

Partea IV – Explorările paraclinicePartea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi eficienţa

acestuiaPartea VI – Epicriza – reprezintă sinteza cazului cu datele esenţiale din anamneză,

examenul obiectiv, investigaţiile concludente, tratamentul şi evoluţia în cursul spitalizării precum şi indicaţiile oferite pacientului pentru continuarea

tratamentului sau a investigaţiilor după externare

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie (FO) - document medical:→ se întocmeşte bolnavului internat → sunt consemnate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinică a bolnavilorFO - document cu triplă semnificaţie:

- document medical şi ştiinţific- document medico-judiciar- document contabil

F.O. este un document medical şi ştiinţific→ duce la elaborarea diagnosticului → sursă de prelucrare ştiinţifică a datelor acumulateF.O. - document medico-judiciar→ utilă în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau familia acestuiaF.O. - document contabil→ foloseşte la justificarea cheltuielilor produse prin investigaţiile şi tratamentele necesare fiecărui bolnav

Din motivele prezentate mai sus este necesară o deosebită atenţie, competenţă profesională şi responsabilitate în întocmirea foii de observaţiePartea I – Date personale ale bolnavuluiCuprinde:

→ nume, prenume, vârstă, sex, profesie, domiciliu NUME, PRENUME

– au semnificaţie medicală redusă VÂRSTA – rol important în ceea ce priveşte receptivitatea faţă de unele afecţiuni prima copilărie se caracterizează prin apariţia:

→ bolilor eruptive (rujeolă, scarlatină, varicelă, rubeolă) → bolilor congenitale → rahitismului

adolescenţii prezintă cu prevalenţă: → tuberculoză pulmonară → hepatită acută virală → angină streptococică → RAA → glomerulonefrită acută

→ boli venerice → tulburări hormonale şi psihice legate de pubertate (în jurul vârstei de

11 ani la fete şi 13 ani la băieţi) adulţii sunt expuşi întregii patologii:

→ boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii → boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, HC → boli respiratorii: bronşite cronice, astm bronşic → tumori → diabet zaharat

vârsta “a 3-a” (după 65 ani) se caracterizează prin: → procese degenerative:

- pulmonare (fibroze)- vasculare (ateroscleroză)- articulare (artroză)

→ pneumonii → la bărbat hipertrofia de prostată cu consecinţele ei

SEXUL→ la femei se intâlnesc mai frecvent:

- boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite- boli respiratorii: astm bronşic- boli digestive: colecistite, litiază biliară- infecţii urinare- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburări de climax- tulburări neuropsihice- poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic- neoplasmul mamar

→ la bărbaţi:- insuficienţa aortică - infarctul miocardic- trombangeita obliterantă- bronşiectaziile- ulcerul duodenal şi/sau gastric- litiaza renală- guta- neoplasmul bronhopulmonar- spondilita anchilozantă

LOCUL DE ORIGINE ŞI DOMICILIUL - unele boli prezintă o distribuţie geografică, legată de caracteristicile climatului, a obiceiurilor alimentare şi a standardului de viaţă→Transilvania, Banat: - alimentaţie hipercalorică cu incidenţă ↑ a obezităţii, aterosclerozei, colecistitelor (mai ales litiazice)→Dobrogea, Lunca Dunării: malaria→Oltenia, Banat (zona Mehedinţi): nefropatia endemică→Munţii Apuseni, Maramureş şi o parte din Podişul Transilvaniei: zone guşogene (conţinut scăzut de iod în sol şi apă)

OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ - profesia actuală sau anterioară pensionării importantă pentru a aduce lămuriri privind: - existenţa noxelor a gazelor - condiţiilor improprii de lucru - prezenţa stressului

- a poziţiilor vicioase în timpul munciiExemple:silicoza - datorată dioxidului de siliciu

→ saturnismul – datorat intoxicaţiei acute şi/sau cronice cu plumb (tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori)→ suflătorii din industria sticlei, muzicanţii – dezvoltă mai frecvent emfizem pulmonar→ veterinarii, măcelarii, tăbăcarii – sunt predispuşi la erizipel, bruceloză, antrax (cărbune)→ cei cu munci de răspundere – fac mai frecvent: HTA, CICD, boli dismetabolice (obezitate, diabet)

Partea II – Date anamnesticeAnamneza→“anamneză” - asocierea a două cuvinte greceşti: ana = din, prin şi mnesis = memorie.→ totalitatea informaţiilor obţinute de medic prin discuţia cu bolnavul→ etapă, obligatorie, a relaţiei medic – bolnav→ valoarea diagnostică a datelor obţinute prin anamneză este esenţială→ un medic bun sfârşeşte anamneza în 80% din cazuri cu un diagnostic prezumtiv sau orientativ de la care porneşte în investigaţia următoare→ neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente surse de eroare în medicină

Tehnica luării anamnezei trebuie şi ea individualizată în funcţie de bolnav, metodele fiind: → ascultarea – bolnavul este cel care îşi descrie suferinţa → interogatoriul – medicul formulează întrebări în legătură cu boala → chestionarul – metoda foloseşte un formular tipăritDificultăţile în luarea anamnezei pot fi generate de:

medic:→ număr mare de bolnavi→ grabă→ criză de timp

bolnav:→ timorat de medic sau de gravitatea bolii→ inhibat de prezenţa celorlalţi bolnavi din salon→ incoerent, iraţional sau comatos→ retardat

Anamneza cuprinde: → motivele internării → antecedentele heredocolaterale → antecedentele personale: fiziologice, patologice →condiţiile de viaţă şi muncă →istoricul bolii

Motivele internării → simptomele care l-au determinat pe bolnav să se adreseze medicului → se consemnează succint, în ordinea dominanţei şi a semnificaţiei lor → nu trebuie să cuprindă termeni de diagnostic Antecedentele heredocolaterale → se referă la bolile de care au suferit părinţii şi membri ai familiei (rude directe, nu prin

alianţă) → ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice:

- boli ereditare- boli cu predispoziţie ereditară- boli prin contagiune familială sau coabitare

Bolile ereditare sunt boli: → determinate de o anomalie genetică clară → cu transmitere somatică sau sexuală şi cu caracter dominant sau recesiv cum ar fi :

- hemofilia- microsferocitoza ereditară- rinichiul polichistic- diabetul insipid

Boli cu predispoziţie ereditară - aceste boli au o aglomerare familiară fără ca să existe o moştenire absolutăDe exemplu:

- hipertensiunea arterială, diabetul zaharat - ulcerul duodenal - litiaza biliară, litiaza renală - obezitatea - epilepsia - schizofrenia

Boli prin contagiune familială sau coabitare: - tuberculoza - rahitismul - hepatita acută virală - parazitozele - sifilisul

Antecedentele personale se pot grupa în: - fiziologice - patologice

Antecedentele personale fiziologice privesc datele de instalare şi modalităţile de evoluţie ale unor funcţii normaleEle au o importanţă deosebită la femei şi cuprind :

- apariţia menstruaţiei - menarha - regularitatea şi durata ciclului - durata şi abundenţa fluxului menstrual - data ultimei menstruaţii - numărul de sarcini - numărul de naşteri - numărul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice - apariţia menopauzei: spontană sau indusă: chirurgical

sau prin radioterapieLa bărbaţi antecedentele personale fiziologice se referă la:

- momentul şi modul instalării pubertăţii - viaţa sexuală - momentul şi modul instalării andropauzei

Antecedentele personale patologice (se referă la principalele afecţiuni de care a suferit pacientul, din copilărie până în momentul internării). Bolile infectocontagioase acute:

- scarlatina, angina streptococică: pot duce ulterior la RAA, glomerulonefrită acută

- hepatita acută virală duce uneori la hepatopatii cronice - parotidita epidemică poate produce pancreatită, orhită

Boli infecţioase cronice: TBC, lues, supuraţii cronice Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniază, SIDA Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine, neurologice Intervenţii chirurgicale Traumatisme Intoxicaţii, transfuzii sau diferite tratamente de lungă duratăCondiţiile de viaţă şi muncăFactorii de mediu şi alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariţia şi agravarea unor boli

Relaţia dintre mediul în care locuieşte pacientul şi starea sa de sănătate este adeseori evidentăAstfel: → crizele de astm bronşic pot fi declanşate de inhalarea prafului de casă → o locuinţă friguroasă, umedă sau aglomerată este favorizantă pentru apariţia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismuluiAlimentaţia → carenţa în proteine, vitamine → avitaminoze, disproteinemii → excesul de glucide şi/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat, aterosclerozăIgiena precară şi programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecinţe în special digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatiiConsumul de toxice → alcoolul: se urmăreşte cantitatea şi ritmul de consum; predispune la: boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale → fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bpn, ateroscleroză, trombangeită obliterantă, afecţiuni coronariene → cafeaua: consumul excesiv determină manifestări cardiovasculare, manifestări neuropsihice, creşterea secreţiei acide gastrice, ateroscleroză → consumul excesiv de medicamente (fenacetină, anticoncepţionale) → boli grave şi diverse

→consumul de droguri: morfină, heroinăCondiţiile de muncăTrebuie cunoscute: → noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonoră, praf, temperatură ridicată → umiditatea, frigul → poziţiile defectuoase ale corpului → substanţele radioactiveIstoricul bolii →mare valoare diagnostică, mare responsabilitate profesională, motiv pentru care necesită acordarea unui timp suficient →pentru realizarea corectă a unui istoric, trebuie precizate:

- debutul bolii (acut sau cronic)- simptomele (generale sau locale)- circumstanţele de apariţie, cronologia, succesiunea simptomelor,

localizarea, intensitatea, evoluţia, asocierea altor simptome- atitudinea bolnavului faţă de afecţiunea sa (consultaţii, internări,

tratamente ambulatorii, investigaţii)

Partea III – Examenul obiectivMetodele clasice ale examenului obiectiv →inspecţia, palparea, percuţia şi asculaţiaInspecţia → începe de la primul contact al medicului cu bolnavul → nu necesită nici o tehnică deosebită, ci numai mult spirit de observaţie → se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina

naturală. → trebuie să fie completă (se ţine cont de pudoarea bolnavului) → se începe cu extremitatea cefalică→gât→torace→membre superioare →

membre inferioare → examinarea se face în poziţie statică sau în mişcarePalparea → dă informaţii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeţelor,

temperaturii generale şi locale, a senzaţiei simţite la atingerea pielii, crepitaţii şi mai ales sensibilitatea dureroasă a unor zone sau organe

Metode: →palparea superficială fără apăsare, cu faţa palmară a mâinii pe regiunea

examinată

Se foloseşte la:- examinarea tegumentelor şi mucoaselor- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaţiilor osoase- examinarea nodulilor limfatici- evidentierea freamătului pectoral, - evidenţierea pulsatilităţii arteriale, venelor periferice

- punerea în evidenţă a oricărei regiuni dureroase →palparea profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală, exercitând o presiune mai puternică asupra regiunii examinateMetoda este folosită pentru examenul abdomenului vizând:

- organele parenchimatoase- unele porţiuni ale tubului digestiv- formaţiuni tumorale

Percuţia → constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului → cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea unui plesimetru (de obicei deget) între mâna care percută şi suprafaţa corpului → se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice; aceste caractere depind de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată

Sunet sonor:

→ are intensitate mare şi tonalitate scăzută

→ la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit sonoritate pulmonară

→ la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu amplitudine mare, tonalitate joasă, muzical numit sunet timpanic (dat de conţinutul aerian din spaţii închise, cu pereţi regulaţi: stomac, intestin)

hipersonoritate: are caracter intermediar între sonoritate şi timpanism

Sunet mat:

→ se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate crescută

→ se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut aerian (muşchi, ficat, splină) sau proceselor patologice dense (tumoră, colecţie de lichid)

Sunet submat:

→ este intermediar între sunetul mat şi cel sonor

→ este determinat de percuţia zonelor cu diminuarea conţinutului aerian (procese de condensare pulmonară)

Ascultaţia→ permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc în organele interne în timpul activităţii acestora (cord, plămân, vase)→ înregistrarea poate fi:

- directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă)- indirectă (mediată) cu stetoscopul Partea IV – Explorările paraclinice

Ajută la:→ precizarea diagnosticului clinic→ la urmărirea evoluţiei pacientului sub tratament - la depistarea precoce a apariţiei unor complicaţii ale bolii.**Analizele curente

→ se recoltează şi se efectuează tuturor pacienţilor internaţi, cu scop de triaj → HL, VSH, glicemie, uree, transaminaze, RBW sau VDRL, examen sumar de urină, MRF, EKG, examen ginecologic şi de prostată**Analizele ţintite

→ examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii şi puncţii (cutaneomucoase, medulare sau din colecţii lichidiene)Au scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a complicaţiilor şi al prognosticului

Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi eficienţa acestuiaFIŞA DE TRATAMENT → face parte integrantă din foaia de observaţie, fiind consemnate clar produsele recomandate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul şi calea de administrareFIŞA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATURĂ)→ este ultima pagină a foii de observaţie→ sunt reprezentate: zilele săptămânii (dimineaţa şi seara), curbele de temperatură, puls, TA, respiraţie, greutate corporală, diureza, scaunul şi dieta pacientuluiFIŞA DE EVOLUŢIE→ se consemnează date zilnice privind evoluţia pacientului sub tratament→ în cazurile grave notările se fac pe ore→ în funcţie de aceste date se fac modificări ale conduitei terapeutice, care trebuie să îşi găsească justificarea în elementele clinice nou apărute

PARTEA VIEPICRIZA

→ este documentul final care se întocmeşte pentru fiecare caz, indiferent ce evoluţie a avut

→ reprezintă o sinteză a tabloului clinic subiectiv şi obiectiv, a elementelor paraclinice care susţin sau confirmă diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu evoluţia în tot acest timp

→ în funcţie de specificul fiecărui caz, se fac igieno-dietetice şi terapeutice care sunt recomandate pacientului, menţionându-se şi perioada de repaus care mai este necesară după externareDatele consemnate în epicriză, aflată la sfârşitul foii de observaţie sunt trecute şi pe biletul de ieşire care se înmânează bolnavului. Acest document medical va fi folosit ulterior cu ocazia altor consulturi medicale, fiind singurele date certe privind trecutul patologic al cazului