FIZIKALNA TERAPIJA U DERMATOLOGIJI

Fizikalna terapija je deo fizikalne medicine koja proučava dejstvo fizičkih faktora u cilju lečenja

bolesti. U dermatologiji je još u davnoj istoriji primećeno pozitivno dejstvo nekih fizičkih faktora, na

primer sunčeve svetlosti na tok i simptome pojedinih dermatoloških oboljenja. U današnje vreme u

dermatologiji se u terapijske svrhe koriste ultraviloletno (UV) zračenje, toplota, hladnoća, radio talasi,

električna struja, laseri itd. Sa razvojem tehnologije proizvedeni su različiti aparati koji su olakšali

primenu fizičkih agenasa, tako da je postalo jednostavno upotrebiti ih. Razvoj nauke u smislu

otkrivanja novih etiopatogenetskih mehanizama razvoja različitih oboljenja kože, sa jedne strane i

otkrivanja mehanizma dejstva različitih fizikalnih agenasa sa druge strane, doprineo je stvaranju

standardizovanih doza, postupaka i protokola tokom upotrebe fizičkih agenasa, a samim tim bolje

rezultate.

FOTOTERAPIJA

Korišćenje UV zraka u dermatologiji naziva se fototerapija. Helioterapija je primena prirodne sunčeve

svetlosti, heliotalasoterapija je kombinacija sunčeve svetlosti i klime, a heliobalneoterapija je

primena sunčeve svetlosti i kupanja u moru. Postoji veliki broj dermatoza čija se klinička slika

poboljšava u letnjim mesecima, pa je to iskorišćeno konstrusanjem lampi koje daju veštačko UV

svetlo određene talasne dužine, a koje se primenjuju kod određenih dermatoza koje su osetljive na

svetlo.

Danas se u dermatologiji, u terapijske svrhe mogu koristiti različite talasne dužine UV zraka (UVA i

UVB), kao i ekstrakorporalna fotohemoterapija. UVC zraci imaju antibakterijski efekat, njihovi izvori

su kvarc lampe, ali se danas više ne koriste.

Ultravioletno zračenje je deo elektromagnetskog spektra. Sunce je najvažniji prirodni izvor ove vrste

zračenja, obezbeđujući toplotu i energiju i čineći moguć živoz na zemlji. Ekspozicija UV zračenju

udružena je sa prenosom energije. Predata energija i njena talasna dužina su obrnuto proporcionalni,

što je kraća talasna dužina veća je količina energije. Vidljivi deo svetlosti je u rangu talasne dužine od

380 do 700nm. UV zračenje ima više energije od vidljive svetlosti i nalazi se u rangu talasne dužine od

100 do 380nm. Iz praktičnih razloga ova vrsta zračenja podeljena je na UVA (320-380 (400)nm), UVB

(280-320nm) i UVC (100-280nm). UVA deo se dalje može podeliti na UVA1 (340-400nm) i UVA2 (320-

340nm).

Interakcija UV zračenja i tkiva

Atmosfera zemlje i njeni omotači deluju kao filter za solarnu radijaciju. Delovi UV spektra su ili

absorbovani ili odbijeni, tako da je UVC komponenta skoro kompletno filtrirana ozonskim omotačem.

Veliki deo UVB spektra je takođe zaustavljen u atmosferi, i samo neki njegovi delovi stižu do površine

kože. Efekat fototerapije na kožu zavisi od talasne dužine svetlosti kojoj je izložena. Kratki UVB zraci

se brzo apsorbuju u epidermis, i samo mali procenat stiže do superficijalnog derma. Što se tiče UVA

zraka, oni bolje prodiru kroz atmosferu i njihov intenzitet je 1000 puta veći od UVB. Njihova energija

se sporije aborbuje tokom prolaska kroz kožu, zato prodiru u dublje slojeve derma gde pokazuju

efekte. <različita dubina penetracije UV zraka određuje i njihovu upotrebu. UVB zraci se zato češće

koriste kod dermatoza sa primarnim zahvatanjem epiderma. Bolesti kože koje zahvataju i derm

zahtevaju ttretman UVA zracima. Kako ovi zraci imaju manju energiju i samim tim i manju efikasnost,

njihovo dejstvo može se pojačati fotosenzibilizatorima kao što je psoralen. Ovaj način fototerapije se

naziva PUVA (psoralen+UVA)

Mehanizam dejstva UVB zraka

Veliki deo UVB zraka koje emituje sunce je zaustavljen u atmosferi, tako da samo 5 do 10% dolazi do

površine kože. Kako prolaze kroz kožu, energija UVB zraka je skoro u potpunosti absorbovana u

epidermu i samo 15% dolazi do gornjih delova derma. Zraci su absorbovani od strane endogenih

hromofora, i fotohemijska reakcija koja nastaje dovodi do različitih bioloških efekata koji mogu voditi

do terapeutskih efekata. Najvažnija hromofora za UVB zrake je jedarna DNK. Oni redukuju sintezu DNK

i ovaj efekat je koristan kod psorijaze jer je u psorijatičnim ćelijama ubrzana sinteza DNK. Oni takođe

dovode do ekspresije tumor supresor gena TP53, što preko različitih mehanizama može prevenirati

fotokarcinogenezu. Takođe UV indukuje oslobađanje prostaglandina i citokina. Mnogi terapeutski

efekti UVB zraka su posledica njihovog imunosupresivnog efekta koji je povezan sa formiranjem

pirimidinskih dimera. Imune ćelije kože, Langerhansove ćelije su veoma osetljive na UVB zrake, koji

utiču na njihovu antigen prezentujuću funkciju. Međutim, i pored različitih novih otkrića, mehanizam

dejstva UVB zraka i njihov terapijski efekat nije kompletno razjašnjen.

Indikacije za UVB terapiju

UVB fototerapija predstavlja upotrebu veštačkih izvora UVB svetlosti bez dodataka egzogenih

fotosenzibilizatora. Danas je dostupno nekoliko modaliteta UVB terapije, pa se može koristiti i njihov

čitav spektar između 280 do 320nm (široko talasna UVB terapija), ili samo njen mali segment od 311

do 313 nm (uskotalasna UVB terapija), a postoje i aparati koji emituju samo UVB zrake talasne dužine

308nm (ciljana UVB terapija) Ovi uskotalasni aparati se koriste da bi se povećala tolerabilnost UVB

tretmana izbegavajući manje talasne dužine za koje se misli da su uglavnom udružene sa

nuspojavama, zbog veće energije koju daju tkivima. Kako je pokazano da uskotalasna UVB terapija

ima sličnu efikasnost, superiornija je u terapiji psorijaze, atopijskog dermatitisa i vitiliga, kao i za

prevenciju polimorfne svetlosne erupcije. Takođe se sa uspehom može koristiti kod

limfoproliferativnih bolesti kože, kao na pr. Mycosis fungoides u stadijumu plakova. Na tabeli su

prikazane najčešće indikacije za korišćenje UVB fototerapije.

INDIKACIJA Široko talasna UVB terapija

Uskotalasna UVB terapija

Dermatitis atopica + ++

Psoriasis (plaque) + ++

Mycosis fungoides (plak stadijum) + +

Profilaksa polimorfne svetlosne erupcije + ++

Vitiligo - ++

Prurigo + +

Pityriasis lichenoides + +

Lymphomatoid papulosis + 0

Dermatitis seborrhoica + +

Pruritične erupcije udružene sa HIV-om + 0

Pigmentna purpura 0 +

Hronična spontana urticaria 0 +

Solarna urtikarija 0 +

Mehanizam dejstva UVA zraka

Do epiderma dolazi oko 80% solarne UVA radijacije, oko 60% stiže do derma i može se koristiti za

tretiranje dermatoza kod koji se promene nalaze u dermu. Fotobiološki efekti UVA su dominantno

vezani za indirektne efekte. Energija UVA je apsorbovana od strane hromofora, molekula koji su

sposobni da apsorbuju elektromagnetnu energiju zahvaljujući njihovoj hemijskoj strukturi. To mogu

biti supstance koje se nalaze u telu ( porfirini, melanin, flavini i različiti vitamini), ili mogu biti iz

spoljašnje sredine (na primer psoralen kao deo PUVA terapije). Hromofore predaju energiju koju su

absorbovale, na primer molekularnom kiseoniku i time započinju niz reakcija koje na kraju rezultuju

apoptozom proinflamatornih ćelija, posebno T ćelija, što dovodi do željenog antiinflamatornog

efekta.

PUVA terapija je kombinacija UVA zraka i fotosenzibilizatora (psoralena), koji se koristi da bi povećao

efekte ove vrste zraka. Fotosenzibilizatori se mogu koristiti i lokalno, kada se nanose direktno na kožu

pre terapije i sistemski . Vrsata PUVA terapije se određuje u odnosu na rasprostranjenost promena

na koži, tako da se kod manje zanvaćenih regija koristi lokalna PUVA , a kada se radi o

generalizovanim formama dermatoloških oboljenja sistemska PUVA terapija. Treba pažljivo voditi

računa o indikacijama, jer je sistemska PUVA terapija povezana sa više neželjenih efekata.

Kontraindikacije za sprovođenje terapije su trudnoća, bolesti koje se pogoršavaju pod dejstvom UV

zraka i teža oštećenja jetre. Takođe potrebno je voditi računa o broju tretmana, ukupnoj isporučenoj

dozi zračenja, jer postoji povezanost mnogobrojnih PUVA tretmana sa povećanjem incidence

nemelanomskih kancera kože. Takođe, radi zaštite očiju u toku tretmana obavezno je nošenje

zaštitnih naočara.

UVC

UVC zraci su absorbovani od strane ozonskog omotača, tako da ne dolaze do kože. Ovi zraci imaju

antibakterijski efekat. Izvori veštačkih UVC zraka su kvarcne lampe, ali se one danas sve manje

koriste u terapijske svrhe.

KRIOTERAPIJA

Krioterapija predstavlja kontrolisanu destrukcija tkiva smrzavanjem tečnim kriogenima i danas je

široko rasprostranjena u različitim granama medicine. Sam termin ima mnogo sinonima: krioterapija,

kriokauterizacija, kriokongelacija i kriohirurgija.

Krioterapija praktično predstavlja korišćenje haldnoće u terapijske svrhe. Početak korišćenja

hladnoće je bio još 2500.godine pre nove ere, kada su je koristili stari Egipćani i to pre svega njene

analgetske i antiinflamatorne osobine. Od tada se u različitim istorijskim periodima koristi za različite

indikacije, a poslednjih decenija dolazi do naglog porasta korišćenja, kao i širenja indikacionih

područja. U početku je korišćena korišćena sistemska hidroterapija za specifičnu lokalnu destrukciju

tkiva. Tehnološki napredak je usavršavao hlađenje i zamrzavanje tako da se danas ova metoda može

nazvati kriohirurgijom.

Današnja kriohirurgija se u lečenju kožnih lezija koristi približno 100-tinak godina. Kao prvi kriogeni

korišćeni su tečni azot i komprimovani sneg ugljen dioksida. Upotreba tečnog azota kao kriogena

datira od 1950-te godine do danas i ima široko polje korišćenja.

Tokom proteklih 50 godina, dermatologija je sakupila puno iskustva u korišćenju kriohirurgije u

lečenju promena na koži. Štapić koji na vrhu ima zamotani komad pamučne vate i koji je natopljen

tečnim azotom je popularan u lečenju većeg broja promena na koži. Ova metoda se danas često

menja tehnikom tečnog azota u spreju, koja je jednostavnija za korišćenje i koja se široko koristi za

lečenje benignih, premalignih i malignih lezija.

Krioterapija - kriohirurgija je jeftina, jednostavna i bezbedna metoda koja se može izvoditi i u

ambulantnim i bolničkim uslovima. Najveći benefit su odlični kozmetski rezultati i minimalni neželjeni

efekti.

Mehanizam dejstva

Krioterapija postiže efekte preko destrukcije tkiva zamrzavanjem. Do oštećenja tkiva dolazi zbog intra

i ekstracelularnog formiranja leda, što je osnovni mehanizam dejstva, zatim prekidanja ćelijskih

membrana i cirkulatornih promena u koži do kojih dolazi zbog smenjivanja smrzavanja i

odmrzavanja. Niska temperatura deluje na svaku ćeliju stvarajući kristale leda i u intra i

ekstracelularnoj tečnosti, koji se spajaju u veće kristale, što za posledicu ima razaranje ćelijske

membrane i citoplazme sa jedrom. Proteini i fosfolipidi se denaturišu, dolazi do nagle promene

koncentracije elktrolita, do ishemije kapilara, arteriola i venula, a zatim i njihove okluzije trombusima.

Posledica toga je nekroza tog tkiva.

Najvažniji faktori koji utiču na ćelijsku nekrozu su: stepen smrzavanja, postignuta temperatura, vreme

zamrzavanja, kao i stepen i vreme odmrzavanja.

Inflamacija koja se razvija u roku od 24 sata nakon tretmana, dodatno doprinosi uništavanju lezije

imunološki posredovanim mehanizmima.

U praksi, kada se na kožu stavi kriogen, bez obzira na način aplikacije, zamrzavanje počinje odmah i

može se primetiti kao beličasta diskoloracija kože, koja se širi periferno od mesta kontakta što je

poznato kao bočno širenje zamrzavanja. Obim zamrzavanja se procenjuje na osnovu bočnog širenja

zamrzavanja i približne dubine zamrzavanja. Dubina zamrzavanja se može povećati pritiskom na

tretiranu kožu. Ako se koristi tečni azot u spreju, dubina zamrzavanja se može povećati

prolongiranom dužinom zamrzavanja .

Slika 1: Bočno širenje zamrzavanja i dubina zamrzavanja.

Tečni azot ima temperaturu od -196° C i predstavlja najefikasniji i najčešće korišćeni kriogen za

kliničku upotrebu u dermatologiji. Temperature od -25 do -50° C se mogu postići ukoliko se dovoljna

količina tečnog azota u spreju ili na štapiću aplikuje u roku od 30 sekundi.

Uglavnom se zna da je temperatura od -30°C potrebna da bi se izazvala smrt ćelije. U praksi nema

potrebe da se meri postignuta temperatura u toku terapije, jer je u različlitim kliničkim studijama

određena temperatura koju može proizvesti tečni azot u toku terapije čestih kožnih lezija.

Uopšteno govoreći, destrukcija benignih lezija zahteva temperature od -20 do -30° C. Efikasno

uklanjanje malignog tkiva često zahteva niže temperature od -40 do -50° C. Ireverzibilno oštećenje

tretiranog tkiva se dešava zbog formiranja intracelularnog leda tj. zamrzavanja intracelularne

tečnosti.

Sporija aplikacija i često ponavljanje procedure dovodi do većeg oštećenja tkiva u odnosu na

jednokratnu aplikaciju. Uobičajeno, dozvoljeno je ponavljanje ciklusa krioterapije u toku nekoliko

minuta. Ponovljeni ciklusi, generalno se koriste u terapiji malignih promena.

Kontinuirano zamrzavanje jedne promene više od 30 sekundi, dovodi do formiranja zamrznutog

balona tj. formiranja bule oko promene koja se tretira, što može dovesti do narušavanja strukture

kolagena i mogućeg ožiljavanja.

Blago zamrzavanje dovodi do dermoepidermalnog odvajanja i korisnih terapijskih efekata u lečenju

benignih epidermalnih lezija. Osetljivije ćelije epiderma se uništavaju a dermis ostaje nepromenjen.

Tretmani mogu biti komplikovani hiperpigmentacijama, ali istraživanja i kliničko iskustvo govori da je

repigmentacija česta već posle nekoliko meseci zbog toga što u koži nisu oštećeni melanociti

smešteni u folikulu dlake ili preostali melanociti migriraju sa ivica zamrznute zone oštećenog tkiva.

Konačno prediktivna vrednost repigmentacije je individualna.

Slika 2: Različiti aplikatori kriogena: Vata (levo), aplikator u spreju (sredina), krioproba (desno)

Metode krioterapije:

Izbor metode sprovođenja krioterapije, kao i količina upotrebljenog kriogena zavise od više faktora.

Osnovni su vrsta i dubina lezije koju je potrebno tretirati, kao i tip tkiva koji se tretira. Dodatni faktori

na koje treba obratiti pažnju i koje treba razmotriti su debljina epiderma i ostalih struktura kože na

tom mestu, sadržaj vode u koži i lokalni protok krvi. U odnosu na lokalizaciju procenjuje se dubina

zamrzavanja.

Sprej metode koje za lezije različitih veličina uključuju tehniku kontinuiranog zamrzavanja, ili

direktne sprej tehnike, rotaciona ili spiralna tehnika kao i tehnika tzv.slikanje četkicom.

Slika 3: Različite tehnike korišćenja tečnog azota u spreju

Tehnika kontinuiranog zamrzavanja

Predstavlja standard u procedurama sprovođenja krioterapije. Takođe, to je tehnika koja je

jednostavna i pogodna za obuku i učenje same tehnike od strane drugih lekara. Ova tehnika,

povećava mogućnost uklanjanja lezija sa minimalnim komplikacijama. Vreme zamrzavanja se

prilagođava u odnosu na debljinu kože, prokrvljenost, vrstu tkiva i karakteristike lezija.

Tehnika se izvodi malom sprej bocom koja sadrži približno 300-500 ml tečnog azota. Na promenu se

postavi providni štit sa unapred fabrički pripremljenim otvorima različite veličine, koji olakšavaju

aplikaciju tečnog azota i skoro u potpunosti smanjuju mogućnost oštećenja zdrave kože. Standardna

tehnika zamrzavanja se obavlja sa daljine od 1-1.5 cm od površine kože na centar tretirane promene.

Ponekad se lezija može obeležiti kako bi se terapija lakše sprovela.

Veličina margine zavisi primarno od debljine lezije i vrste lezije tj. da li je lezija benigna ili maligna.

Margina benignih lezija može biti šira za 1 do 2 mm od vidljivih ivica promena. Za premaligne lezija

margina treba da bude 2-3mm, dok maligne lezije zahtevaju marginu od 5 mm od klinički normalne

kože koja zahteva adekvatno uklanjanje. Veličina te margine zahtevaju smrzavanje na temperaturi od

-50O C na dubini od 4-5mm.

Protok tečnog azota u spreju mora biti prilagođen zamrzavanju polja tretmana za određeno vreme.

Vreme može da varira od 5-30 sekundi u odnosu na početno vreme formiranja ledenog polja. Ukoliko

je potrebno više od jedne aplikacije zamrzavanja za destrukciju promene, potrebno je omogućiti

odmrzavanje tkiva pre nego što se sprovede sledeći ciklus zamrzavanja (uobičajeno 2-3 minuta).

Tehnika zamrzavanja omogućava zamrzavanje lezija do 2cm u prečniku. Najbolja preporuka za

destrukciju lezija preko 2cm je preklapanje polja zamrzavanja.

Dejstvo niske temperature nije isto na zdravu i bolesnu kožu. Dvofazni postupak zamrzavanja se

pokazao boljim postupkom od produžene aplikacije. Pri izvođenju krioterapije, tkivo se na kratko

smrzne, potom se aplikator ukloni, sačeka se da se tkivo vrati na temperaturu okoline, i ukoliko je

potrebno ponovo se smrzava. Smatra se da se smrznuto tkivo ponaša kao izolator, sprečavajući dalje

smrzavanje. Količina kristala leda koji se stvaraju pri krioterapiji direktno je proporcionalna brzini

procesa smrzavanja, dok je veličina kristala obrnuto proporcionalna.

Terapija se najčešće sprovodi u ponavljanim seansama, u razmaku od 7 do 14 dana, odnosno posle

oporavka od prethodnog tretmana.

Druge tehnike

Varijacije tehnike otvorenog zamrzavanja uključuju rotaciju, spiralnu ili tzv. paintbrush tehniku. Ove

tehnike se koriste za destrukciju većih benignih lezija. Za sada ne postoje utvrđeni standardi

potrebnog vremena ili temperature za destrukciju malignih promena.

Krioprobe – dodaci za sprovođenje krioterapije

Iako se tehnika otvorenog zamrzavanja koristi u terapiji većine promena na koži, dodaci za

krioterapiju omogućavaju dodatnu terapijsku raznovrsnost u zavisnosti od lokacije i vrste lezije. U

upotrebi su krioprobe različitih veličina i tipova.

Krioprobe se aplikuju direktno na lezije. Često se u toku aplikacije kao medijum koristi neutralni gel u

tankom sloju koji se nalazi između krioprobe i površine kože.

Krioprobe se često koriste za destrukciju malih lezija na licu ili predelu oko očiju, kada je rapršivanje

tečnog azota nepoželjno. U tretmanu vaskularnih lezija, koriste se dodaci koji pritiskom omogućavaju

istiskivanje krvi iz tkiva i adekvatan tretman.

Slika 4: Krioprobe

Kontraindikacije za sprovođenje krioterapije

Krioterapija je relativno bezbedna metoda, pa je stoga i mali broj stanja kada je ona kontraidikovana.

Apsolutna kontraindikacija za izvođenje krioterapije su promene koje zahtevaju prethodnu

patohistološku dijagnozu. Relativne kontraindikacije su prisustvo urtikarije na hladnoću i/ili

netolerancija hladnoće, krioglobulinemija i kriofibrinogenemija, kao i tumori nejasnih granica i

pigmentni tumori. Takođe, treba povesti računa o pacijentima koji su imunosuprimirani iz različitih

razloga i kod kojih je kompromitovana cirkulacija, jer to može uticati na oporavak i dužinu zarastanja

rana. Dermatolozi izbegavaju sprovođenje kriohirurgije starijim pacijentima u pretibijalnom predelu

zbog mogućnosti stvaranja otvorenog oštećenja kože i usporenog zarastanja rana.

Komplikacije/ nus pojave krioterapije

Najčešća komplikacija je diskomfort kože u vidu osećaja pečenja različitog intenziteta. Najosetljivija

područja su prsti i ušne školjke. Takođe, zavisno od osetljivosti i tretirane regije kao česta nuspojava

može se javiti bol, koji obično prestaje nekoliko minuta posle završenog tretmana. Česta akutna

komplikacija je pojava bula na mestu aplikacije . (slika 5). Zamrzavanje lezija u čeonom predelu može

da dovede do glavobolja a u predelu kapilicijuma do gubitka kose. Hipopigmentacija je česta posebno

kada se koriste tehnike produženog zamrzavanja, manje je uočljiva kod osoba svetle kože, i obično se

poboljšava za nekoliko meseci.. Hipopigmentacija je uzrokovana povećanom osetljivošću melanocita

u toku zamrzavanja i često se javlja u slučajevima terapije dermatofibroma. Zamrzavanjem kraćim od

30 sekundi sprečava se formiranje ožiljnog tkiva jer dolazi dolazi do zaštite kolagena i fibroblasta u

dermu, normalnog zarastanja rana i zadržavanja regularne slojevitosti kože. Na tabeli su prikazane

česte komplikacije i nus pojave krio terapije.

Rane (akutne) Kasne (trajne ili prolazne)

Formiranje bule Atrofija (retko)

Edem Gubitak kose

Bol Hipopigmentacija

Krvarenje na mestu zamrzavanja Promene senzibiliteta kože

Glavobolja(nakon tretmana na licu) Hiperpigmentacije

Sinkopa (retko) Hipertrofični ožiljci (retko)

Tabela : Komplikacije i nus pojave kriohirurgije

Slika 5: Pojava bula na mestu krioterapije

Krioterapija benignih kutanih promena

Većina benignih kožnih promena se može uspešno tretirati različitim terapijskim modalitetima

(elktrohirurgija, radiotalasna hiurgija, hirurška ekscizija, elektrodiskacija, kiretaža). Odabir određene

vrste terapije zavisi od vrste promene, komfora pacijenta, očekivanih rezultata, i naravno cene

tretmana. Pacijent treba da bude obavešten o svim mogućim terapijskim opcijama, njihovim

prednostima i nedostacima, i da uz pomoć lekara odabere najpovoljniji pristup svom problemu.

Za stanja i promene na koži koje obuhvata ovaj tekst, kriohirurgija ima prednosti u odnosu na druge

metode, i to: vreme za pripremu pacijenta je kratko i za izvođenje metode nije potrebna skupa

oprema, a ni anestezija. Takođe, rizik za infekcije je mali, jednostavna je nega posle izvedene

pocedure i nema potrebe za hirurškom obradom rane.

Da bi se dobio što povoljniji ishod, neophodna je korektna dijagnostika i selekcija promena na koži,

kao i ispravna odluka o načinu korišćenja krioterapije. U odnosu na razlike koje mogu postojati

između lezija istog tipa, potreban je individualni pristup svakom pacijentu, pa tehnike izvođenja

mogu varirati, ali uz pomoć dobro obučenog osoblja rezultati su zaista zadovoljavajući.

Benigne promene na koži koje su indikacija za krioterapiju:

o Aktinične keratoze

o Hemangiomi

o Bradavice

o Kožni rogovi (Cornu cutaneum)

o Dermatofibromi

o Hipertrofični ožiljci

o Hipertrofija nokatne ploče

o Keloid

o Mixoidne ciste

o Oralne mukocele

o Piogeni granulomi

o Sebacealna hiperplazija

o Kožne hiperpigmentacije

o Solarni lentigo

Aktinične keratoze

Promene koje se javljaju na fotoeksponiranim regijama, a koje su posledica izloženosti ultravioletnom

zračenju su indikacija za korišćenje krioterapije. Lokalizovane male aktinične keratoze predstavljaju

najjednostavniji oblik solarnog oštećenja kože i uobičajeno zahtevaju 5 do 7 sekundi zamrzavanja i

stvaranja početnog beličastog haloa.Terapija zahteva jedno zamrzavanje u jednom ciklusu sa

marginom manjom od 1mm. Ceo postupak je veoma jednostavan i za terapeuta i za pacijenta.(slika

6). Ukoliko se radi o promenama većih dimenzija, tehnika zamrzavanja i vreme aplikacije, kao i

margine se prilagođavaju.

Slika 6. Aktinične keratoze pre i posle krioterapije

Seboroične keratoze

Seboroične keratoze su najčešće benigne promene na koži, i najbolje ih je tretirati kriohirurgijom ili

tzv. "shave" ekscizijom/kiretažom. Kriohirurgija je posebno efikasna kod pacijenata sa multiplim

lezijama (slika7). Tanke, zaravnjene promene zahtevaju obično jedan ciklus

zamrzavanja/odmrzavanja u trajanju od 5 do 10 sekundi. Deblje, veće lezije mogu zahtevati duže

vreme zamrzavanja, ili nekada dva ciklusa zamrzavanja/odmrzavanja.

U terapiji seboroičnih keratoza na kosmatim delovima tela moguć je lokalizovani gubitak dlake. Drugi

štetni efekti predstavljaju hipeprigmentaciju, koja je posebno izražena kod pacijenata sa tamnijom

bojom kože.

Slika 7. Multiple seboroične keratoze na leđima

Virusne infekcije

Bradavice se jednostavno uklanjaju krioterapijom (slika 8). Broj izvedenih procedura može biti različit

i zavisi od veličine bradavica i stepena zadebljanja površine. Približno je potrebno nekoliko sesija

tretmana, a zadovoljavajući rezulatati se postižu u 75% pacijenata. Kako su bradavice česte u dečijem

uzrastu, ova vrsta terapije je indikovana i kod dece. Tehnika lakog zamrzavanja se koristi kako bi se

izbegla hipopigmentacija.

Bradavice na prstima imaju dobar terapijski odgovor tehnikom kontinuiranog zamrzavanja. Duboke

bradavice na dlanovim ili tabanima predstavljaju izazov zbog bolne osetljivosti i različite tolerancije

pacijenta na zamrzavanje. U konačnom, bradavice se mogu i mehanički ukloniti a nakon toga se

njihova osnova tretira jednim ili više ciklusa zamrzavanja. Za različite vrste bradavica, vreme

zamrzavanja i broj tretmana se razlikuju. Najrezistentnije i najteže za terapiju su periungvalne

bradavice. Pored teške lokalizacije za rad, pacijentima treba napomenuti da se može oštetiti matriks

nokatne ploče i da se privremeno može poremetiti njen rast. Takođe ti tretmani mogu biti veoma

bolni, pa pacijenti nekada zahtevaju i analgetike posle sprovedene terapije.

Kriohirurgija je takođe efikasna u terapiji polnih bradavica (condylomata acuminata) i dosta se često

koristi, bez obzira na različite nove i savremene terapijske modalitete. Tehnika koja će se koristiti

zavisiće od lokalizacije i veličine kondiloma, a broj potrebnih seansi do izlečenja od veličine

kondilkoma. Krioterapija je terapija izbora kod trudnica. Uobičajeno je potrebno kontinuirano

zamrzavanje u vremenu dok sama promena ne pobeli.

Slika 8. Krioterapija bradavica

Dermatofibromi

Otvorena sprej tehnika ili tehnika korišćenja krioproba poboljšavaju kozmetski izgled

dermatofibroma. Trebalo bi sprovesti proceduru zamrzavanja u jednom cilkusu i trajanju od 20 do 30

sekundi sa marginom od 1-2 mm. Ukoliko je potrebno, tretman se ponavlja za 8 nedelja. Poboljšanje

kliničkog izgleda kao što je vidljivo smanjenje veličine i debljine promene i smanjenje

hiperpigmentacije se očekuje kod 80-90% pacijenata.

Hirurško uklanjanje dermatofibroma do duboko u tkivo povećava mogućnost formiranja

hipertrofičnih ožiljaka u odnosu na mikrotraumu koja se proizvodi kriohirurgijom.

Keloidi i hipertrofični ožiljci

Pokazalo se da je jedna od terapijskih opcija koje treba pokušati kod keloida i hipertrofičnih ožiljaka

krioterapija. Ima studija koje su pokazale da jedan ciklus od 30 sekundi zamrzavanja i odmrzvanja

daje dobre rezultate i to nakon 3 ili više uzastopnih tretmana.

Vaskularne lezije

Veliki broj benignih vaskularnih lezija takođe predstavlja indikaciono područje za krioterapiju.

Najčešće se krioterapijom tretiraju piogeni granulomi, ali neke studije pokazuju da se uspešno mogu

tretirati i hemangiomi i zvezdasti angiomi i druge vaskularne lezije.

Krioterapija malignih kutanih promena

Morbus Bowen

Predstavlja skavmocelularni karcinom (SCC) in situ koji kod 3-5% slučajeva prelazi u agresivnije

forme. Javlja se kao slabo progresivni, jasno ograničeni eritematozni plak, kod muškaraca češće na

glavi i vratu, a kod žena na donjim ekstremitetima.

Krioterapija je jedna od najčešće korišćenih metoda za lečenje ove bolesti, a ukoliko se radi o manjim,

solitarnim lezijama na mestima koja dobro zarastaju, krioterapija je terapija izbora.

Bazocelularni karcinom kože (BCC)

Maligne lezije, kao što su bazocelularni karcinomi kože mogu se uspešno lečiti krioterapijom. U nekim

studijama prikazana je stopa izlečenja od 99% za ove lezije. Naravno, kako postoji više kliničkih formi

ovog karcinoma, najbolji efekti se postižu kada se tertiraju bazocelularni karcinomi manjih dimenzija,

jasnih ivica, lako dostupne lokalizacije. Pre indikovanja krioterapije, neophodno je patohistološki

potvrditi dijagnozu. Vreme smrzavanja treba da bude od 30 do 90 sekundi, sa marginom od 5mm, a

najbolje efekte daje dupli ciklus smrzavanja. Kako se najveći broj recidiva javlja u 18 meseci nakon

tretmana, neophodno je redovno pratiti pacijente i nakon završene terapije.

ELEKTROTERAPIJA

Elektroterapija je primena struje u terapijske svrhe. Mogu se koristiti različite vrste struja

(jednosmerne i naizmenične) , a izbor zavisi od njihovog delovanja i efekta koji se želi postići.

Procedura se sastoji u postavljanju elektroda obloženih sunđerom na određeni deo tela. Ova terapija

je potpuno bezbolna, pacijent oseća samo blago peckanje po koži na mestu gdje je postavljena

elektroda. U dermatologiji se koristi elektroforeza kojom se vodeni rastvori određenih lekova unose

direktno u kožu. Ova metoda se može koristiti kod bolenika sa aknama, kada se radi elektroforeza

antibioticima.

Elektrohirurgija podrazumeva primenu visokofrekfentne neizmenične struje koja obrazuje električno

polje oko vrha elektrode. Zbog visokog otpora tkiva, električno polje izaziva mehaničku i termičku

destrukciju ćelija . Postoje tri osnovna oblika elektrohirurške destrukcije tkiva. Visokofrekfetna

elektrohirurgija (radio talasi) upotrebljava naizmeničnu struju frekfencije od 4 MHz tako da je

lateralno termičko oštećenje minimalno, brže je i bolje zarastanje rana. Aparati za radiohirurgiju su u

mogućnosti da imaju više različitih načina rada: sečenje, sečenje/koagulaciju, hemostazu i fulguraciju.

Za manje promene anestezija nije potrebna, a intervencija se sprovodi u sali za dermatohirurgiju.

Posle intervencije, na defekt se aplikuje antibiotska mast, a potpuna epitelizacija, zavisno o d veličine

tretirane promene nastaje nakon 3 dana do 2 nedelje. Kontraindikacije za sprovođenje svih

elektrohirurških metoda su trudnoća i dojenje, kao i ugrađeni pejsmejker.