Fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm.org · LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: ... Namik TRTAK, Samir BOJČIĆ, Eldad KALJIĆ Funkcionalna nezavisnost

Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / PublisherHrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:

Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.), Simeon GRAZIO (2009.-2013.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF: Frane GRUBIŠIĆ, Tonko VLAK

UREDNIK / EDITOR: Valentina MATIJEVIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Zvonimir BARIŠIĆ

TAJNIK / SECRETARY: Diana BALEN ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI

LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Marina LASZLOLEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Mario Bagat, Dubravka Bobek, Helena Burger (Slovenija), Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar),

Rossana Ćizmić, Alessandro Giustini (Italija), Simeon Grazio, Marino Hanih, Mira Kadojić, Tatjana Kehler, Saša Moslavac, Stefano Negrini (Italija), Tomislav Nemčić, Tatjana Nikolić,

Porin Perić, Tea Schnurer Luke Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Božidar Ćurković, Zoja Gnjidić, Nadija Goja Franulović, Marija Graberski-Matasović,

Miroslav Jelić, Ida Kovač, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:Zvonimir BARIŠIĆ

Fotografija naslovnice / Front page photo:Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print:ARCA d.o.o., Nova Gradiška

Naklada / Circulation:400 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded:2016-04-03

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): III III

SADRŽAJ / CONTENTS br. 1-2/2016

1 UVODNIK

3 PROGRAM KONGRESA

USMENA IZLAGANJA

PREGLEDNI RAD / REVIEW

13 Christoph GUTENBRUNNER Model of Collaboration between ISPRM and WHO – Benefit for National PRM-Societies

14 Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ Robotika u neurorehabilitaciji: jučer, danas, sutra Neurorehabilitation robotics: past, present, future

24 Franco Franchignoni, Giorgio FERRIERO, Marcella OTTONELLO New psychometric strategies for an appropriate selection and use of outcome measures in physical and rehabilitation medicine

41 Helena BURGER Telerehabilitation

47 Nika GOLJAR Stroke Patients’ Psychophysiological responses to Robot Training

54 Blaženka NEKIĆ Klinička iskustva i primjena novih tehnologija u liječenju i rehabilitaciji mišićno-koštanog sustava

56 Nada TOMASOVIĆ MRČELA, Spomenka TOMEK-ROKSANDIĆ, Zvonimir ŠOSTAR, Zijad DURAKOVIĆ, M. LJUBIČIĆ, Ana STAVLJENIĆ RUKAVINA, Marica LUKIĆ Razlike između fiziološkog i bolesnog starenja – osnove za gerontološku rehabilitaciju Differences between normal and pathological aging –the basis for the gerontological rehabilitation

68 Ida KOVAČ Specifičnosti i ograničenja u rehabilitaciji osoba starije dobi

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XIIV

84 Mira KADOJIĆ, Dragutin KADOJIĆ, Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ, Suzana ČALOŠEVIĆ, Anđela MARIĆ Izvori i obilježja mišićno-koštane boli u osoba starije dobi The origins and characteristics of musculoskeletal pain in the elderly

96 Žarko BAKRAN, Martina BAKRAN Primjena Botoxa u rehabilitaciji pacijenata nakon moždanog udara The use of Botox in the rehabilitation of patients after stroke

102 Lovorka GRGUREVIĆ, Ivo DUMIĆ-ČULE, Slobodan VUKIČEVIĆ OSTEOGROW – nova terapija za koštanu regeneraciju

111 Dragan ĐURĐEVIĆ Ozljede zdjelice – izbor i metode liječenja

120 Nikola ČIČAK Zamke u dijagnosticiranju i liječenju bolnog ramena Pitfalls in the diagnosis and treatment of painful shoulder

132 Tatjana NIKOLIĆ, Dubravka SAJKOVIĆ, Gordana TAJSIĆ, Ana ŠEČIĆ Rehabilitacija bolesnika nakon prijeloma proksimalnog humerusa – praćenje funkcionalnog ishoda Fractures of the proximal humerus – patient rehabilitation and functional outcome follow-up

144 Maria Gabriella CERAVOLO Radnja nakon promatranja kao terapija u oporavku gornjeg ekstremiteta Action Observation as a Tool for Upper Limb Recovery

151 Nataša KOS Bolesnici s ozljedom ili bolešću mozga – važnost rane rehabilitacije Patients with brain trauma and brain diseases – the meaning of early rehabilitation

161 Saša MOSLAVAC Preporučena znanja i vještine kod ozljede i bolesti kralježnične moždine Recommended Knowledge and Skills Framework for Spinal Cord Medicine

174 Klemen GRABLJEVEC, Katja GROLEGER SRŠEN, Nataša PUZIĆ Intratekalna primjena baklofena kao funkcijsko liječenje teške spastičnosti Intrathecal Delivery of Baclofen As Functional Treatment of Severe Spasticity

181 Valentina MATIJEVIĆ, Ana ŠEČIĆ, Irinea ŠAFRAN Procjena razlika učinkovitosti programa neurorazvojne stimulacije u stacionarnim i ambulantnim uvjetima

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XI V

193 Ana MARUŠIĆ Metodološka kvaliteta i transparentnost kliničkih smjernica u Hrvatskoj Methodological quality and transparency of clinical practice guidelines in Croatia

SAŽETCI SA SKUPA

NOVE TEHNOLOGIJE U REHABILITACIJSKOJ I FIZIKALNOJ MEDICINI

201 Sabina PAŠIĆ Result of study managed in 6 years-needle aponeurotomy technique

202 Stela RUTOVIĆ, Josip GLAVIĆ, Nikolina KRISTIĆ CVITANOVIĆ Robot-assisted upper limb physical rehabilitation in hemiplegic cerebral palsy

203 Miljenko CVJETIČANIN, Timon CVJETIČANIN Kvantitativna analiza digitopalmarnih dermatoglifa u 86 bolesnica sa oštećenjem središnjeg živčanog sustava

205 Miljenko CVJETIČANIN, Nijaz BURGIĆ, Timon CVJETIČANIN Kvantitativna analiza digitopalmarnih dermatoglifa u 100 bolesnika s kompleksnim regionalnim bolnim poremećajem tip I

207 Miljenko CVJETIČANIN Kvalitativna analiza digitopalmarnog kompleksa u dvadeset bolesnica s mutilirajućim psorijatičnim artrtisom

209 Jure ALJINOVIĆ, Dinko PIVALICA, Hrvoje STIPANČEVIĆ, Dušanka MARTINOVIĆ KALITERNA, Ivanka MARINOVIĆ, Davor ČARIĆ, Lana TROGRLIĆ, Tonko VLAK Hyperbaric oxygenotherapy in the grade II of avascular femoral head necrosis - case report

211 Jure ALJINOVIĆ, Dinko PIVALICA, Hrvoje STIPANČEVIĆ, Dušanka MARTINOVIĆ KALITERNA, Ivanka MARINOVIĆ, Davor ČARIĆ, Lana TROGRLIĆ, Tonko VLAK Istraživanje učinka terapije laserom visokog intenziteta na izvan-zglobne reumatske bolesti

213 Jure ALJINOVIĆ, Stjepan KLISOVIĆ, Boris BEĆIR, Ana POLJIČANIN, Bartol PETKOVIĆ, Ante KATIĆ, Dinko Pivalica, Tonko VLAK Istraživanje učinka terapije udarnim valom na izvan-zglobne reumatske bolesti

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XIVI

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

215 Karlo OBROVAC, Jadranka VUKOVIĆ-OBROVAC, Josip NIŽETIĆ, Alan MUTKA Digitalne tehnologije u izradi ortoza - naše iskustvo

217 Barbara RAVNIĆ, Marina BODUL, Katarina PAPARIĆ ĆOPIĆ, Viviana AVANCINI-DOBROVIĆ, Endi RADOVIĆ, Nives ŠTIGLIĆ-ROGOZNICA, Vlasta GRUBIŠIĆ-KARAVANIĆ, Tea SCHNURRER LUKE-VRBANIĆ Analgetska učinkovitost lasera velike snage (HILT) u bolnim stanjima mišićno- koštanog sustava

219 Marina BODUL, Barbara RAVNIĆ, Katarina PAPARIĆ ĆOPIĆ, Viviana AVANCINI-DOBROVIĆ, Endi RADOVIĆ, Nives ŠTIGLIĆ-ROGOZNICA, Doris STAMENKOVIĆ, Tea SCHNURRER LUKE-VRBANIĆ Analgetski učinak udarnog vala u bolestima mišićno-koštanog sustava

220 Ahmed MASRI, Ladislav KRAPAC, Marina KOVAČEVIĆ, Mislav PAP Mehanička dinamometrija (MDy) u funkcionalnoj procjeni šaka

222 Ladislav KRAPAC, Marina KOVAČEVIĆ, Tajana STAMENKOVIĆ Liječenje križobolje (LBP) u poliklinici NADO

224 Ladislav KRAPAC Dekompresijska trakcija kralješnice (DTK) u liječenju cervikobrahijalnog sindroma

226 Vlasta BROZIČEVIĆ, Smiljana ŠUPAK, Tamara KAUZLARIĆ-ŽIVKOVIĆ Rehabilitation protocol and objective evaluation TS scoring system after musculoskeletal injuries

227 Ksenija MAŠTROVIĆ RADONČIĆ, Maja PAAR PUHOVSKI, Katarina IVANKOVIĆ, Franka JELAVIĆ-KOJIĆ, Mirka JAKŠIĆ Osteoartritis koljena: korelacija radiološkog stupnja i onesposobljenja

228 Vlasta BROZIČEVIĆ, Smiljana ŠUPAK, Tamara KAUZLARIĆ-ŽIVKOVIĆ Autologous Conditioned Serum (Orthokin) in treatment of osteoarthritis, our experience and observations

229 Ivica FOTEZ, Lidija BENČINA, Božica LANŠČAK, Ksenija FABIJANIĆ Učinkovitost terapije udarnim valom

231 Ivica FOTEZ, Lidija BENČINA, Božica LANŠČAK, Ksenija FABIJANIĆ Bolnost kod tretmana udarnim valom

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XI VII

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

REHABILITACIJA OSOBA STARIJE DOBI

235 Goran IVANIŠEVIĆ Prirodni ljekoviti činitelji u hrvatskoj gerijatriji

237 Mladenka VUKOJEVIĆ, Ana KRSTIČEVIĆ, Renata PINJATELA Percepcija zdravlja u starijih osoba

239 Ljubinka FRLAN-VRGOČ, Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ Evaluacija rehabilitacije osoba s amputacijom donjega uda prema Međunarodnoj klasifikaciji funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja

241 Lana BOBIĆ LUCIĆ, Simeon GRAZIO, Kristina DUMANČIĆ, Ivan ŽILIĆ Bol, funkcionalna sposobnost i kvaliteta života u osoba s iskustvom pada koje imaju osteoartritis koljena

243 Lana BOBIĆ LUCIĆ, Simeon GRAZIO, Maja JURAIĆ, Danijela BABOJELIĆ Utjecaj terapijskih vježbi propriocepcije na bol i funkcionalnu sposobnost u osoba s osteoartritisom koljena

245 Martina PELOZA, Dubravka ŠALIĆ HERJAVEC Spontana ruptura m.tibialis anterior - neprepoznata dijagnoza

247 Tatjana VRGA, Tatjana ŠIMUNIĆ, Katica BOČEK, Renata ČOP, Tatjana CIKAČ, Igor VRGA Fizikalna terapija u kući nakon prijeloma kuka kod starijih osoba

249 Ivan SUNARA, Ana BOJČIĆ, Fredrik ANDERSSON, Renata ČOP, Tatjana CIKAČ, Igor VRGA Liječenje koštano-mišićnih nuspojava inhibitora aromataze

SLOBODNE TEME

253 Franka JELAVIĆ-KOJIĆ, Anđela FILIPOVIĆ GRČIĆ, Tomislav PAVLOVIĆ, Miroslav SMILJANIĆ, Tomislav MATEJIĆ Tibial fracture and repeated trauma to the same knee joint - case report- pictorial review

254 Srećka GLAVAŠ VRAŽIĆ, Mario IVANUŠA Ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija u Zagrebu

256 Martina STARČEVIĆ PERICA, Valentina MATIJEVIĆ, Ana ŠEČIĆ, Ivan HABULIN, Martina SVEČNJAK, Daniela KOVAČIĆ, Senija BRNIĆ, Željka KOLAK Charge sindrom (prikaz slučaja)

258 Vedrana MUŽIĆ, Ana KATUŠIĆ BOJANAC, Gordana JURIĆ-LEKIĆ, Maja VLAHOVIĆ, Nino SINČIĆ, Florina BULIĆ JAKUŠ

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XIVIII

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Utjecaj hipertermije na pupoljke štakorskih udova u ex vivo sustavu za kulturu organa

260 Zvjezdana HRDJOK BZDILIK, Nikolina PERKETA, Renata ČOP, Marica BRENČIĆ DLESK, Nina BEARA, Antonija BELANOVIĆ, Tatjana CIKAČ Poststreptokokna bolest (reumatska koreja) - prikaz bolesnika

262 Darko PEROVIĆ, Karlo HOURA, Dražen KVESIĆ, Ivan RADOŠ Nukleoplastika geliranim alkoholom u liječenju hernije intervertebralnog diska - multicentrična iskustva

264 Frane GRUBIŠIĆ, Hana SKALA KAVANAGH, Ines DOKO, Anita KANIŽAJ, Lucijana MIJAČIKA, Simeon GRAZIO Što utječe na indeks disanja i Schoberovu mjeru u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom i aksijalnim spondiloartritisom?

266 Igor LIKAREVIĆ, Saša MOSLAVAC, Iva PAVELIĆ, Biljana URH, Ivana BOŽIĆ KNEŽ, Vlado KNEŽ Znanje o fizikalnoj medicini i rehabilitaciji - istraživanje provedeno među doktorima medicine i studentima medicine iz Hrvatske

268 Ladislav KRAPAC Mala ozljeda - veliki problemi

270 Ines DOKO, Frane GRUBIŠIĆ, Simeon GRAZIO Prikaz bolesnice s kroničnim bolnim sindromom i vjerojatnom Mb. Decrum

NEUROREHABILITACIJA

275 Jasmin NIKŠIĆ, Saša MOSLAVAC, Ivan DŽIDIĆ Prikaz slučaja bolesnice s tetraparezom zbog celijakije

276 Valentina MATIJEVIĆ, Jelena MARUNICA KARŠAJ Prijedlog za izradu nacionalnih smjernica dječje neuro(re)habilitacije

278 Ivan SUNARA, Lotta EDSTRÖM, Anette OLOFSSON-EDMAN, Leif FREDRIK ANDERSSON Children with parents that are in the neurorehabilitation program

280 Ivan SUNARA, Märta BERTHOLD LINDSTEDT, Leif FREDRIK ANDERSSON, Ana BOJČIĆ Propofol infusion syndrome (PRIS) effects on brain fatigue: case report and literature review

282 Marija JERŠEK, Valentina BLAŽINČIĆ, Ivica ŠČURIĆ, Vesna DRAGČEVIĆ Postintubacijska subglotična stenoza – prikaz slučaja

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XI IX

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

284 Emira ŠVRAKA, Dijana AVDIĆ, Nasiha KAHRIMANOVIĆ, Naim SALKIĆ, Amila JAGANJAC, Namik TRTAK, Samir BOJČIĆ, Eldad KALJIĆ Funkcionalna nezavisnost u aktivnostima dnevnog života osoba s cerebralnom paralizom

286 Senka RENDULIĆ SLIVAR, Oto KRAML, Merisanda ČASAR ROVAZDI, Ivana VOSAHLO, Ivan ŽILIĆ Tjelesni sastav oboljelih od multiple skleroze i terapija vitaminom D3

288 Dragica VRABEC MATKOVIĆ, Marta VUKOREPA, Jelena BOBEK Poremećaj posturalne kontrole kod Parkinsonove bolesti udružen s degenerativnim promjenama kralježnice – prikaz bolesnice

290 Gordana KOKANOVIĆ, Davorka ROSIĆ, Dinko VELEDAR Fizikalna terapija u bolesnice sa sistemskim eritemskim lupusom i miastenijom gravis - prikaz slučaja

291 Dubravko TRŠINSKI, Meri TADINAC, Žarko BAKRAN3, Ivana KLEPO Modificirani upitnik uključenosti u zajednicu (CIQ) kao mjera participacije nakon traumatske ozljede mozga

293 Sanja HABUS Specifičnost logopedskog pristupa kod neurogene orofaringealne disfagije

295 Valentina BLAŽINČIĆ, Ivica ŠČURIĆ, Marija JERŠEK, Ivan DUBROJA Procjena proteinskog statusa kod bolesnika s traumatskom ozljedom mozga

297 Suzana ČALOŠEVIĆ Klinička procjena oporavka hoda u rehabilitaciji bolesnika nakon moždanog udara

ORTOPEDSKO-TRAUMATOLOŠKA REHABILITACIJA

301 Tomislav PAVLOVIĆ, Natko BECK, Anđela FILIPOVIĆ GRČIĆ, Jelena JOZINOVIĆ Prikaz slučaja stanja po avaskularnoj nekrozi glave I. metatarzalne kosti kod vrhunskog mladog sportaša

302 Andrea HARAMIJA, Štefanija PAVLINIĆ Rehabilitacija nakon artroskopije kuka

303 Nikica DARABOS, Vlasta BROZIČEVIĆ Combined staged management of the knee dislocation

304 Maja PAAR PUHOVSKI, Ksenija RADONCIC MASTROVIC, Damir HUDETZ, Franka JELAVIĆ KOJIĆ , Sanja BARŠIĆ OSTOJIĆ Prijelom zamora metatarzusa u adolescentnoj dobi - prikaz slučaja

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XIX

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

306 Darko KRAGULJAC Prikaz slučaja liječenja kontrakture u koljenom i gležanjskom zglobu kao posljedica apscesa u lijevom iliopsoasu

SLOBODNE TEME

311 Aldijana KADIC, Aleksandra KERLETA, Damir CELIK, Narcisa VAVRA-HADŽIAHMETOVIĆ Neurologic Deficits during Rehabilitation Process in Patients after Surgical Treatments for a Lumbar Herniated Disc

313 Tatjana KEHLER, Sandra RUSAC-KUKIĆ, Dražen MASSARI, Anita LEGOVIĆ, Danijel KARLAVARIS, Marija ROGOZNICA Balneoterapija - jučer i danas

315 Viviana AVANCINI DOBROVIĆ Medicinska rehabilitacija nakon artrocenteze i artroskopije temporomandibularnog zgloba

317 Franka JELAVIĆ-KOJIĆ, Natko BECK, Maja PAAR PUHOVSKI, Ksenija MAŠTROVIĆ RADONČIĆ, Sanja SARTA, Mladen MIŠKULIN, Dinko GORSKI, Zvonimir SUČIĆ Pictorial review of diagnostic imaging in preoperative planing of the shoulder joint

318 Endi RADOVIĆ, Tea SCHNURRER-LUKE VRBANIĆ, Ljubinka FRLAN-VRGOČ, Viviana AVANCINI-DOBROVIĆ Procjena pokretljivosti bolesnika s amputacijom donjeg uda nakon protetičke opskrbe i provedene škole hoda

320 Diana BALEN, Simeon GRAZIO, Tomislav NEMČIĆ, Štefanija OPALIN Učinak senzomotoričkih vježbi na bol i funkciju bolesnika s kroničnom nespecifičnom križoboljom – preliminarni rezultati

322 Nadica LAKTAŠIĆ ŽERJAVIĆ, Nikolino ŽURA, Mislav JEZIDŽIĆ, Iva ŽAGAR, Porin PERIĆ Kratkoročna učinkovitost ultrazvuka i lasera u liječenju sindroma karpalnog kanala

324 Franka JELAVIĆ-KOJIĆ, Iva OVANIN, Ines NIKIĆ, Anđela FILIPOVIĆ GRČIĆ, Tomislav PAVLOVIĆ, Tena SUČIĆ RADOVANOVIĆ, Maja LEDER, Zvonimir SUČIĆ Imaging trauma of the thorax - initial answers and radiology follow up studies-poster presentation

325 Ana POLJIČANIN, Asja TUKIĆ, Mira PUNDA BAŠIĆ, Josip BOŽIKOVIĆ, Petar BARIŠIĆ, Dinko PIVALICA, Ivanka MARINOVIĆ, Tonko VLAK Komplikacije u liječenju i rehabilitaciji ozljede radijalnog živca zadobivene u prometnoj nesreći - prikaz slučaja

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): IV-XI XI

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2):XII

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 1-2 1

Poštovane kolegice i kolege, dragi prijatelji,veliko mi je zadovoljstvo pozdraviti Vas na pocetku kongresa Hrvatskoga društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora koji se održava u hotelu „Solaris“ u Šibeniku od 14. do 17. travnja 2016. godine.Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (HDFRM) je jedno od najbrojnijih stručnih društava Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ). Osnovano je 1947. g. kao Hrvatsko društvo za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju, reumatologiju i balneologiju HLZ s osnovnom zadaćom okupljanja članova radi stručnog i znanstvenog rada iz područja fizikalne i rehabilitacijske medicine.Današnji naziv Društvo ima od 2005.g.Prvi nacionalni kongres Društva u Republici Hrvatskoj održan je u Zadru, u svibnju 1996.g. i od tada se nacionalni kongresi Društva održavaju svake četiri godine.Iako učestalost naših susreta te vrste nije velika, nacionalni kongres je ipak idealna prilika za prenošenje i prihvaćanje novih znanstvenih spoznaja i iskustava, ali i za stvaranje i čuvanje prijateljstva i međugeneracijskog druženja.Stoga, nadam se da nitko od naših uvaženih članova, od specijalizanata pa do naših časnih umirovljenika, neće propustiti priliku sudjelovanja na ovom stručnom skupu.Nakon što su se dosadašnji kongresi održavali u Zadru, Opatiji, Varaždinskim Toplicama i Zagrebu, ponovo se sada vraćamo u srce Dalmacije, u prelijepi i opjevani Šibenik, koji će u hotelskom kompleksu „Solaris“ ugostiti brojne specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije iz svih krajeva Hrvatske, kao i naše goste iz inozemstva.Program kongresa, koji ćete naći u našem stručnom časopisu, koncipiran je tako da svi zajedno ponovimo ono što najčešće radimo u našim ambulantama, domovima zdravlja i bolnicama, ali i da naučimo nešto o novim modernim tehnologijama, koje bi trebale značajno unaprijediti našu struku i omogućiti nam da ishodi našeg liječenja budu još bolji.

UVODNIK

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 1-22

Neke nove teme, koje do sada nisu nalazile mjesta na našim skupovima, biti će i novi izazov za sve nas i naša promišljanja o tome kako unaprijediti rehabilitacijske modele, koje inače koristimo u svakodnevnom radu.Raznolikost tema i planirane društvene aktivnosti će doprinijeti da kongresni dani u Šibeniku budu svima i zanimljivi i važni.Stručna i znanstvena predavanja te iznošenje vlastitih iskustava uz zanimljive teme okruglih stolova omogućiti će nam da proširimo svoja saznanja, a konstruktivna rasprava, da izgradimo čvršće stručne sta-vove o našoj struci.Završetak radnog dijela kongresa bi trebalo obilježiti predstavljanje nacionalnih smjernica u rehabilitacijskoj medicini, na što smo posebno ponosni.Sve zajedno, moći ćemo naći na stranicama našeg časopisa „Fizikalna i rehabilitacijska medicina“, čiji će dvobroj 1-2 za 2016. godinu biti biti kongresni dvobroj, te na mrežnim stranicama HDFRM. Društvene i socijalne aktivnosti samo će dodatno upotpuniti program kongresa i omogućiti nam da se i izvan stručnog i znanstvenog rada družimo i raspravljano o brojnim zajedničkim temama.Veselim se Vašem dolasku. Vjerujem da ćete se ugodno osjećati u prijateljskom ozračju te da ćemo se svi zajedno, punog srca i ugodnih uspomena vratiti svojim domovima nakon uspješnog rada i prijateljskog druženja u „Solarisu“.

Predsjednik HDFRM HLZ

Prof. dr. sc. Tonko Vlak dr. med

UVODNIK

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2):4

14.04.2016. / četvrtak / dvorana Kornati

SVEČANO OTVARANJE KONGRESA

18:00

18:15

19:00

20:00

Pozdravna riječProf. dr. sc. Tonko Vlak

Model of Collaboration between ISPRM and WHO-benefitfor National PRM societiesProf. dr. sc. Christoph Gutenbrunner, Njemačka

VEČERA

KOKTEL DOBRODOŠLICE

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 5-10 5

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 5-106

15.04.2016. / petak / dvorana Kornati

NOVE TEHNOLOGIJE U REHABILITACIJSKOJ I FIZIKALNOJ MEDICINI

Moderatori:

09:00 – 09:20

09:20 – 09:40

09:40 – 10:00

10:00 – 10:20

10:20 – 10:40

10:40 – 11:30

11:30 – 12:15

Prof. dr. sc. Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić,Prof. dr. sc. Helena Burger

Robotika u neurorehabilitaciji: jučer, danas, sutraProf. dr. sc. Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić, Hrvatska

New psychometric strategies for an appropriate selectionand use of outcome measures in PRMProf. dr. sc. Franco Franchignoni, Italija

TelerehabilitacijaProf. dr. sc. Helena Burger, Slovenija

Stroke patients psychophysical responses to robot trainingDoc. dr. sc. Nika Goljar, Slovenija

Klinička iskustva i primjena novih tehnologija u liječenju i rehabilitaciji mišićno koštanog sustavaDr. Blaženka Nekić, Hrvatska

PAUZA ZA KAVU

Satelitski simpozij - AMGENUčinci denosumaba na trabekularnu i kortikalnu kost vode do povećanja snage kosti i snižene incidencije prijelomaDenosumab povećava masu i snagu kosti kroz pozitivanučinak na trabekularnu i kortikalnu kostProf. dr. sc. Simeon GrazioDjelovanje denosumaba u odnosu na alendronate nakortikalnu kost Doc. dr. sc. Nadica Laktašić Žerjavić, dr. med.Denosumab snižava rizik od prijeloma i održava niske stopeprijeloma u dugoročnoj primjeniProf. dr. sc. Darko Kaštelan, dr. med.

REHABILITACIJA OSOBA STARIJE DOBI

Moderatori:

12:45 – 13:15

12:35 – 12:55

13:15 – 13:45

13:45 – 14:00

14:00 – 16:00

16:00 – 16:30

16:30 – 17:30

17:30 – 18:30

18:30 – 19:30

20:30

Doc. dr. sc. Mira Kadojić,Doc. dr. sc. Ida Kovač

Razlika između fiziološkog i bolesnog starenjaDr. sc. Nada Tomasović Mrčela, Hrvatska

Specifičnosti i ograničenja u rehabilitaciji osoba starije dobiDoc. dr. sc. Ida Kovač, Hrvatska

Izvori i obilježja mišićno koštane boli u osoba starije dobiDoc. dr. sc. Mira Kadojić, Hrvatska

Pitanja i rasprava

RUČAK

Satelitski simpozij - ALLERGANUporaba BOTOX-a u rehabilitaciji fokalnog spasticitetagležnja u odraslih bolesnika nakon moždanog udaraDoc. dr. sc. Željko Bakran, Hrvatska

RADIONICAPolicy leadership capacity building course: principles andstrategies towards Implementation of the WHO Global Disability Action Plan2014-2021Prof. dr. sc. Christoph Gutenbrunner,Dr. sc. Boya Nugraha, NjemačkaContents:About WHOThe WHO Global Disability action planThe ISPRM-WHO-LiaisonPrinciples of collaborationGoal setting and plan for action (interactive discussion)

RAZGLEDAVANJE POSTERA

SASTANAK UPRAVNOG ODBORA HRVATSKOG DRUŠTVAZA FIZIKALNU I REHABILITACIJSKU MEDICINU HLZ-a / Dvorana Žirje

VEČERA U HOTELU IVAN

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 5-10 7

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 5-108

16.04.2016. / subota / dvorana Kornati

ORTOPEDSKO-TRAUMATOLOŠKA REHABILITACIJA

Moderatori:

09:00 – 09:20

09:20 – 09:40

09:40 – 10:00

10:00 – 10:20

10:20 – 10:30

10:30 – 11:15

11:15 – 11:35

11:35 – 12:15

Prof. dr. sc. Nikola Čičak,Prim. mr. sc. Dragan Đurđević

OSTEOGROW inovativna naprava za ubrzano cijeljenje kostijuProf. dr. sc. Lovorka Gregurević, Hrvatska

Ozljede zdjelice - izbor liječenjaPrim. mr. sc. Dragan Đurđević, Hrvatska

Zamke u dijagnosticiranju i liječenju bolnog ramenaProf. dr. sc. Nikola Čičak, Hrvatska

Rehabilitacija prijeloma proksimalnog humerusa- naša iskustvaPrim. Tatjana Nikolić, Dr Dubravka Sajković,Dr Gordana Tajsić, Hrvatska

Pitanja i rasprava

PAUZA ZA KAVU

Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapyfor musculoskeletal conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro databaseProf. dr. Christoph Schmitz, Njemačka

Satelitski Simpozij - ABBOTT NUTRITIONZnačaj enteralne prehrane u rehabilitaciji post-traumatskihstanja lokomotornog sustavaUčestalost pothranjenosti i gubitka potporne tjelesne maseDoc. dr. sc. Davorka Vrdoljak, dr. med.Uloga nutritivne potpore u očuvanju mišićne funkcijeDoc. dr. sc. Tajana PavićUloga nutritivne potpore u oporavku, znanstvenii ekonomski aspektiProf. dr. sc. Tonko Vlak, dr. med.

NEUROREHABILITACIJA

Moderatori:

12:15 – 12:45

12:45 – 13:05

13:05 – 13:25

13:25 – 13:45

13:45 – 15:45

16:00 – 16:20

16:20 – 17:00

16:20 – 16:35

16:35 – 17:00

17:30 – 18:30

17:30 – .....

20:30

Prof. dr. sc. Maria Gabriella Ceravolo,Doc. prim. dr. sc. Saša Moslavac

Action observation as a tool for upper limb recoveryProf. dr. sc. Maria Gabriella Ceravolo, Italija

Patients with brain trauma and brain diseases- the meaning of early rehabilitationDoc. dr. sc. Nataša Kos, Slovenija

Preporučena znanja i vještine kod ozljede i bolestikralježnične moždineDoc. prim. dr. sc. Saša Moslavac, Hrvatska

Liječenje jake spastičnosti metodomintratekalne baklofenske pumpeAs. mag. dr. Klemen Grabljevec, Slovenija

RUČAK

Procjena razlika učinkovitosti programa neurorazvojne stimualacije u stacionarnim i ambulantnim uvjetimaDoc. dr. sc. Valentina Matijević, Ana Šečić, Irinea Šafran

UTJECAJ FARMAKOTERAPIJE NA KVALITETU ŽIVOTA

Utjecaj biološke terapije na kvalitetu života u bolesnikas upalnim reumatskim bolestimaDoc. Porin Perić

Utjecaj farmakoterapije na kvalitetu života bolesnikas uričnim artritisomProf. dr. sc. Tonko Vlak

RAZGLEDAVANJE POSTERA

REHATLON - sudjelovanje na utrci 1 km i 5 km

SVEČANA VEČERA

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 5-10 9

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 5-1010

17.04.2016. / nedjelja / dvorana Kornati

REHABILITACIJSKE SMJERNICE HDFRM HLZ

9:00 – 9:05

9:05 – 9:20

9:20 – 9:35

9:35 – 09:50

9:50 – 10:05

10:05 – 10:20

10:20 – 10:35

10:35 – 10:50

10:50 – 11:00

11:00 – 11:30

11:30

Uvodne napomeneProf. dr. sc. Simeon Grazio, Hrvatska

Rehabilitacija osoba s amputacijom donjih udova– smjernice za klinički rad u HrvatskojDoc. dr. sc. Ida Kovač, Hrvatska

Smjernice za rehabilitaciju osoba s prijelomomproksimalnog okrajka bedrene kostiPrim. dr. Tatjana Nikolić, Hrvatska

Smjernice za rehabilitaciju osoba nakon moždanog udaraProf. dr. sc. Tea Schnurrer Luke Vrbanić, Hrvatska

Smjerinice za rehabilitaciju osoba s traumatskomozljedom mozgaDoc. dr. sc. Žarko Bakran, Hrvatska

Smjernice (re)habilitacije djece s neurorazvojnimporemećajimaDoc. dr. sc. Valentina Marijević, Hrvatska

Smjernice nakon ozljede kralježnične moždineDoc. dr. sc. Saša Moslavac, Hrvatska

Smjernice za liječenje bolesnika s osteoartritisom kukai/ili koljenaProf. dr. sc. Simeon Grazio, Hrvatska

ZaključciProf. dr. sc. Simeon Grazio, Hrvatska

Procjena metodološke kvalitete i transparentnostikliničkih smjernicaProf. dr. sc. Ana Marušić, Hrvatska

ZATVARANJE KONGRESAProf. dr. sc. Tonko Vlak, Hrvatska

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2):12

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 13 13

Model of Collaborationbetween ISPRM and WHO

– Benefit for National PRM-Societies

Christoph GUTENBRUNNER

Department of Rehabilitation Medicine, Hannover Medical School,

Carl-Neuberg-Str. 1, D-30625 Hannover; Germany

The International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM) has status of a Non-Governmental Organisation (NGO) in special relations with the World Health Organization (WHO). Besides regular consultations, such collaboration requires collaboration work plans leading to deliverables contributing to the goals of both associations. For the years 2014 to 2017 it was agreed to work on three projects related to the WHO Global Disability Action Plan 2014-2021. These are:

1. Learning Health Systems for Spinal Cord Injury (an initiative including International spinal cord injury survey, in co-leadership with ISCoS)

2. Fast Response Teams on strategies and plans of rehabilitation and re-lated services

3. ICF based routine data collection in national health information sys-tems

Member societies of ISPRM can profit from these projects by participation in the projects in terms of analysing their national rehabilitation systems using an international benchmark, developing perspective of developing their system and services as well as implementing the ICF in health and rehabilitation.

Pregledni rad Review

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-2314

Robotika u neurorehabilitaciji:jučer, danas, sutra

Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ

Klinički bolnički centar Rijeka

Dopisivanje s:prof. dr. sc. Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinuKlinički bolnički centar RijekaTome Strižića 351000 RijekaE-mail: [email protected]

SažetakRobotika u neurorehabilitaciji osoba nakon moždanog udara ima svoje mjesto u rehabilitacijskom protokolu. Iako postoje različiti dizajni i vrste robota, dvije su osnovne grupe: egzoskeletni roboti, te roboti koji aktiviraju distalni, krajnji dio uda (od engl. end-effector robot). Obje vrste robota koriste se za rehabilitaciju hemiparetične ruke, te za rehabilitaciju hoda kod hemiparetične noge i oštećenja ravnoteže. Glavni cilj je robotom usmjerena vježba dostizanja zadataka sa stalnim povećanjem intenziteta i broja ponavljanja. Bolesnici koji provode terapiju robotom u kombinaciji s fizioterapijom imaju bolji motorički i funkcijski ishod nego bolesnici koji provode samo fizioterapiju.

Nadalje, bolesnici u subakutnoj fazi imaju veću korist od bolesnika u kroničnoj fazi neurološkog oštećenja, kao što i bolesnici koji imaju težu hemiparezu imaju bolje krajnje rezultate terapije robotom nego bolesnici koji imaju blažu hemiparezu. Usporedbom egzoskeletnog i end-efektornog robota nisu se pronašle razlike u krajnjoj učinkovitosti.

Ključne riječi: hemipareza, moždani udar, neurorehabilitacija, robotika.


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-23 15

T. SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ: Robotika u neurorehabilitaciji: jučer, danas, sutra

Neurorehabilitation robotics:past, present, future

SummaryRobotics in brain stroke neurorehabilitation is used as a constituent part of rehabilitation protocols. The diverse robotic devices can be parsed into two broad categories: the „exoskeletal“ and „end-effector“ robotic design. Both robotic devices can be used in hemiparetic hand rehabilitation, as well as in hemiparetic gait rehabilitation and balance impairment. The main rehabilitation goal is task-oriented accompanied by the intensify-matched exercise. Patients who conduct robotics therapy, in combination with physiotherapy, have a significant increase in motoric and functional outcome as compared to the patients who undergo conventional physiotherapy alone.

Furthermore, the patients in subacute phase have greater benefit from robotics than chronic brain stroke patients. In addition, patients who are non-ambulatory at intervention onset may benefit more, but ambulatory patients may not benefit from this type of training.

The role of the type of device (exoskeletal vs. end-effector) is still not clear.

Key words: hemiparesis, brain stroke, neurorehabilitation, robotics

UvodRobotika u neurorehabilitaciji može se podijeliti u četiri glavne grupe: robotski pomoćnici, proteze, ortoze i terapeutski roboti. Robotski pomoćnici su naprave koje pomažu bolesnicima u aktivnostima svakodnevnog života. Proteze su sprave koje nadomještaju funkciju uda. Ortoze pomažu ili sprečavaju pokret u slabim ili paraliziranim udovima. Na kraju, u četvrtoj grupi terapeutski roboti pomažu i unapređuju pokret u bolesnika facilitirajući na taj način oporavak, sudjeluju u terapiji i evaluiraju bolesnikov napredak. Prve tri grupe spadaju u tzv. pomoćnu tehnologiju (od engl. assistive technology), a posljednja grupa spada u tzv. terapeutsku tehnologiju (od engl. therapeutic technology). U posljednje vrijeme istraživači dijele robotiku po miješanom klasifikacijskom modelu, od kojih je jedan neurorobotika i tu spadaju naprave koje pomažu oporavak neurološkog sustava i pomažu ponovnom uspostavljanju neuronskih putova (1).

S obzirom na to da je pregledom literature zamijećen optimistički stav glede primjene neurorobotike, postavlja se pitanje postoji li za to dovoljno značajan razlog. Naime, prema bazi podataka Svjetske zdravstvene organizacije svake godine 15 milijuna osoba doživi moždani udar, a trećina od njih ostane trajno

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-2316

onesposobljena (2). Naravno da navedeni podaci ovise o lokalnoj zemljopisnoj varijabilnosti i statistici, ali se ne može zanemariti činjenica za potrebom neurorehabilitacije, te za potrebom razvoja tehnologije kao što su roboti koji pomažu u oporavku, ali i pomažu osobi u svakodnevnom životu suočiti se sa zaostalim oštećenjem i onesposobljenošću.

Dakle, smatra se da roboti predstavljaju revoluciju u rehabilitacijskoj medicini, kao predstavnici tehnologije koja pomaže, unapređuje i kvantificira oporavak, te poboljšava kvalitetu života i samostalnost bolesnika.

U posljednjih dvadesetak godina, područje robotike u rehabilitaciji doživjelo je nagli rast i pri pregledu literature svake godine sve je više istraživanja na tu temu.

U ovom preglednom članku obradit će se osnovne razlike u robotima, te će se prikazati prednosti i nedostaci robota za donji i gornji ud.

Roboti za rehabilitaciju gornjeg i donjeg uda su brojni, različitih dizajna i svrhe, ali se mogu podijeliti u dvije velike grupe. To su egzoskeletni roboti i roboti koji aktiviraju distalni, krajnji dio uda (od engl. end-effector robot). Pomoću egzoskeletnih robota prati se kinematika zglobova, ali glavni nedostatak je vrijeme potrebno za namještanje bolesnika da bi terapija počela, odnosno prilagođavanje duljina poluga i centra vrtnje u zglobovima bolesnikovom udu. Roboti koji aktiviraju krajnji dio uda pokreću nogu ili ruku bolesnika preko aktivacije stopala ili šake. Kao opće pravilo, smatra se korištenje egzoskeletnog robota kada zglob mora izvoditi pokret preko 60 stupnjeva opsega pokreta u zglobu. Ako pokret ne zahtijeva toliki opseg, koristi se robot koji aktivira krajnji dio uda (1).

Egzoskeletne i end-efektorne robote pokreću motori koji imaju svoju težinu i trenje, a sve to se mora uklopiti u dizajn i učinkovitost aparata. Također, jedno od pitanja u dizajnu robota su i stupnjevi slobode koji se mogu izvesti po zglobu, odnosno koliki je optimalni broj stupnjeva slobode po pojedinom zglobu. Stupnjevi slobode odgovarali bi kretnjama u pojedinim ravninama po vrsti zglobnih tijela. Ne postoji robot koji može proizvoditi stupnjeve slobode kao ljudsko tijelo. Stoga se postavlja pitanje koliko stupnjeva slobode je potrebno imati po pojedinom zglobu a da bi se kretnja mogla proizvesti u kontroliranom obliku. Navedeno vrijedi i za gornje i za donje ekstremitete. Za donje ekstremitete gležanj je zglob koji je kritičan zglob za hod, a za gornji ekstremitet izazov je rehabilitacija šake. Iz spomenutog proizlazi pitanje koliko stupnjeva slobode npr. u gležnju ili šaci je potrebno omogućiti


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-23 17

tijekom rehabilitacije. Odgovor možemo dobiti jedino u rezultatima provedenih studija koje se baziraju na biomehanici ljudskog hoda u usporedbi s hodom pod utjecajem robota, te u biomehanici ramena, lakta i šake u usporedbi s funkcijom navedenih zglobova uz pomoć robota (1).

Rehabilitacija gornjeg uda s elektromehaničkim robotomnakon moždanog udara

Veliki izazov u terapiji s robotima nije u njihovoj konstrukciji nego u kliničkoj primjeni. Kako se u svakom izazovu otvaraju daljnje mogućnosti, tako se i ovdje vidjelo da su roboti idealni za objektivizaciju i produciranje stalnog mjerenja i praćenja te kontrole terapije. Klinička primjena se prati kroz rezultate metaanaliza.

Postoji veliki broj robota koji se koriste u rehabilitaciji ruke u bolesnika nakon moždanog udara. Roboti su različito dizajnirani, s glavnim ciljem unaprjeđenja funkcije ruke, uključujući unilateralno nasuprot bilateralnom vježbanju i vježbanje proksimalnog segmenta ruke nasuprot distalnom pristupu (3).

Volpe i suradnici prikazali su rezultate terapije robotom u 96 bolesnika s hemiparezom ruke. Terapija je počela nakon dva tjedna od nastupa prvog akutnog moždanog udara. Provedene su senzorimotorne vježbe robotom, 5 puta tjedno, u trajanju 1 sat dnevno, te su izvedene ukupno 25 puta. Vježbe su bile dizajnirane tako da bolesnik mora postići zadani cilj, uključujući kretnje u ramenu i laktu, a robot vodi pokret i uključuje se kada je snaga mišića preslaba da izvede pokret. Kontrolna grupa je uz konvencionalnu terapiju također vježbala s robotom, ali kada je snaga mišića bila preslaba da se izvede pokret, bolesnik bi pokret završio uz pomoć zdrave ruke (bez pomoći robota). Navedena vježba je trajala 1 sat, jednom tjedno. Rezultati su pokazali bolji napredak u motoričkoj procjeni ramenog zgloba i zgloba lakta u grupi koja je imala senzorimotorne vježbe uz pomoć robota, nego u kontrolnoj grupi (4).

Ovi rezultati su potvrdili hipotezu da korektna sekvenca pokreta stimulira oporavak, djelujući preko neuroplastičnosti mozga, koja se bazira na činjenici da se neuroni koji se zajedno aktiviraju zajedno i umreže.

Od ukupnog broja 96 bolesnika, isti autori su evaluirali 31 bolesnika, 3 godine nakon pretrpljenog moždanog udara. Cilj je bio procijeniti je li grupa bolesnika koja je imala senzorimotorne vježbe uz pomoć robota i dalje motorički bolja od kontrolne grupe, s obzirom na hipotezu da su bolji rezultati mogli biti privremeni i da obje grupe dostižu u kroničnoj fazi isti krajnji motorički ishod. No, krajnji


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-2318

rezultati su pokazali da je grupa bolesnika koja je imala senzorimotorne vježbe uz pomoć robota zadržala bolji motorički ishod nego kontrolna grupa, iako su bolesnici u obje grupe imali bolje motoričke rezultate nego pri otpustu iz bolnice nakon subakutne faze rehabilitacije. Ovi rezultati također ne potvrđuju rezultate epidemioloških studija po kojima nakon 12 tjedana od moždanog udara postoji mala mogućnost daljnjeg oporavka (5,6). Navedeno pokazuje da prostor za daljnje djelovanje i napredovanje postoji i u kroničnoj fazi onesposobljenja.

Nadalje, poznato je da je neurorehabilitacija dugotrajan proces primjenjivanja terapije i evaluacija postignutog. Opće je prihvaćena forma individualne kineziterapije „jedan na jedan“, dakle jedan fizioterapeut na jednog bolesnika. Vježbanje ponavljajućih zadataka zaslužno je za registrirani napredak u bolesnika. Kahn i suradnici su istraživali intenzitet rehabilitacije, te su evidentirali da u jednoj vježbi „jedan na jedan“ bolesnik učini zadanu vježbu 60-80 puta, a u vježbama pod vodstvom robota bolesnik izvede istu vježbu i preko 1000 puta (7). Da bi se potvrdila važnost intenziteta treninga i treninga po izvršavanju zadataka (od engl. task-oriented training), Volpe i suradnici bolesnike su podijelili u tri grupe. Jedna grupa imala je konvencionalnu terapiju, druga grupa je imala senzorimotorne vježbe uz pomoć robota (ponavljanje vježbe preko 1000 puta), a treća grupa intenzivnu vježbu izvršavanja zadataka po principu „jedan na jedan“ terapije s fizioterapeutom uz pokušaj izvođenja ponavljanja preko 1000 puta. Potrebno je napomenuti da je način vježbanja u trećoj grupi bio izuzetno naporan i zahtijevao je puno vremena te je korišten samo za potrebe studije. Navedeni način vježbanja nije moguće organizirati u svakodnevnom radu. Druga i treća grupa su imale iste rezultate, bez statistički značajne razlike, a obje grupe su imale bolje rezultate od prve grupe (8). Navedene rezultate također potvrđuje i studija Kwakkela (9) i suradnika, koji su naglasili važnost intenzivnog rehabilitacijskog programa po principu izvršavanja zadataka visokog intenziteta (s velikim brojem ponavljanja). Nadalje, Lo i suradnici demonstrirali su robotski sistem za rehabilitaciju ramena i lakta također u kroničnih bolesnika s hemiparezom, no bez statistički značajne promjene u motoričkoj aktivnosti nakon 12 tjedana vježbanja, u usporedbi s intenzivnom terapijom konvencionalnim vježbanjem. No, rezultati su postali statistički značajni nakon vježbanja od 36 tjedana (10).

Dakle, u primjeni robota u neurorehabilitaciji primijenjen je model za motorički oporavak kroz motoričko učenje i ponavljanje zadataka. Prednost pred pasivnim pokretom koji vrši robot, daje se bolesniku, a robot preuzima pokret kada je


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-23 19

mišićna snaga bolesnika preslaba. Također, tijekom cijelog perioda vježbanja bolesnikov napredak se stalno mjeri i prati, što može biti vidljivo i samom bolesniku preko grafikona na zaslonu računara.

U sistematičnoj reviji Prangea i suradnika pregledana je literatura u kojoj su predstavljeni rezultati učinkovitosti raznih dizajna robota za rehabilitaciju ruke u bolesnika s kroničnom hemiparezom ruke, a nakon moždanog udara. Od ukupno 17 kliničkih istraživanja, njih 4 je podvrgnuto krajnjoj analizi. Glavni zaključak je donesen na ukupnom broju od 178 bolesnika, u usporedbi s kontrolnom skupinom od 50 bolesnika. Temeljem navedenog pregleda literature navedena grupa autora zaključila je da korištenje robota u rehabilitaciji ruke poboljšava kratkoročnu i dugoročnu motoričku kontrolu ekstremiteta kod paretičnog ramena i lakta, te daje potvrdu da je motorički oporavak u bolesnika moguć nakon terapije robotom u kroničnoj fazi rehabilitacije (11).

Druga sistematična revija Kwakkela i suradnika u pregledu literature obuhvatila je 218 bolesnika s glavnim zaključkom da postoji statistički značajno poboljšanje motorne funkcije ruke nakon moždanog udara ako se koristi terapija robotom, no bez statistički značajnog poboljšanja u aktivnostima svakodnevnog života. Međutim, glavni nedostatak je što korištene skale mjerenja aktivnosti svakodnevnog života ne mjere adekvatno oporavak paretičnog gornjeg uda (12).

Zaključno, u revijalnom članku Bishop i Stein navode da postojeća literatura podržava integraciju elektromehaničkog robota za rehabilitaciju ruke u postojeće rehabilitacijske protokole, te da s boljom metodologijom istraživanja i uz daljnji tehnološki napredak ima kliničku perspektivu i predstavlja platformu koja se dalje razvija (13).

Rehabilitacija donjeg uda s elektromehaničkim robotom nakon moždanog udaraOporavak hoda je glavni cilj rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara. Tri mjeseca nakon moždanog udara 25% bolesnika vezano je uz invalidska kolica, a 50% bolesnika ima smanjenu brzinu hoda i smanjenu duljinu hodne pruge (smanjena je izdržljivost) (14). Razni koncepti konvencionalne rehabilitacije bazirani su na smanjenju spazma, te fokusirani na izvođenje transfera i izvođenje priprema za hod. Hod se prakticira nedovoljno, obično oko 50 do 100 koraka po vježbi. Moderni koncept rehabilitacije bazira se na postulatu „tko želi hodati, mora hodati“, što znači da se u rehabilitaciji hoda također primjenjuje princip dostizanja zadataka (cilj je hodanje), uz brojna ponavljanja (cilj je što veći broj koraka).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-2320

Hod na traci s djelomičnim rasterećenjem tjelesne težine postao je popularan još devedesetih godina prošlog stoljeća (15, 16). Djelomično rasterećenje je potrebno da nadomjesti oštećenu ravnotežu, te da rastereti paretičnu nogu. Hodanje uz brojna ponavljanja u novije vrijeme se zamjenjuje robotom. I tu se koriste dvije vrste robota, egzoskeletni i end-efektorni. Cochraneova revija iz 2013. godine kroz pregled literature objavila je rezultate učinkovitosti elektromehaničkog i robotski asistiranog hoda kod bolesnika nakon moždanog udara. U istraživanje su uključene 23 revije, koje su obuhvatile 999 bolesnika. Dakle, elektromehanički i robotski asistirani hod u kombinaciji s fizioterapijom povećava samostalnost u hodu, ali statistički ne povećava brzinu hoda kao niti duljinu hoda (ne povećava kapacitet izdržljivosti). Nadalje, bolesnici u subakutnoj fazi imaju veću korist od robotom asistiranog hoda nego bolesnici u kroničnoj fazi, kao što i bolesnici koji imaju težu hemiparezu i ne hodaju imaju bolje krajnje rezultate terapije robotom, nego bolesnici koji imaju blažu hemiparezu i hodaju uz pomoć pomagala ili treće osobe. Usporedbom egzoskeletnog i end-efektornog robota nisu se pronašle razlike u krajnjoj učinkovitosti (17).

ZaključakS obzirom na to da se broj bolesnika koji dožive moždani udar povećava, neophodna je organizacija kontinuirane i bolje rehabilitacije. S napretkom tehnologije, integracija robotike u rehabilitacijske protokole ostvariva je više nego ikad prije. Korištenje robota kao dodatne terapije konvencionalnim konceptima obećavajuće je i ima pozitivne dokaze u malim kliničkim studijama. Nadalje, ne postoje studije koje dokazuju prednosti terapije robotom nad tradicionalnim rehabilitacijskim protokolima. Stoga kroz pregled literature možemo zaključiti da bolesnici koji provode terapiju robotom u neurorehabilitaciji nakon moždanog udara, u kombinaciji s fizioterapijom, imaju bolji motorički i funkcijski ishod nego bolesnici koji provode samo fizioterapiju.

No, osim što primjena elektromehaničkih robota ima svakako svojih prednosti, postoje i nedostaci. Naime, poznato je da je dizajn većine robotskih mehanizama, ma koliko sofisticiran bio, glomazan, aparati su većinom statični i teški. Također, čak i najsofisticiraniji roboti imaju ograničenje u stupnjevima slobode po pojedinom zglobu, tako da se ne mogu usporediti s pokretom koji može pružiti fizioterapeut u vježbanju „jedan na jedan“, uz napomenu da se s fizioterapeutom ne može osigurati veliki broj ponavljanja kao s robotom. Većina robota ne može se koristiti u prirodnom okolišu, nego je vježbanje ograničeno


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-23 21

na jednu prostoriju. S obzirom na to da je vježbanje ograničeno na stacionarne uvjete, preko ekrana računala bolesnik rješava zadatke i vježba kroz igrice u virtualnoj stvarnosti, te se postavlja pitanje koliko se od navedenog učenja može transferirati u stvarne aktivnosti svakodnevnog života. S druge strane, vježbanje kroz igrice dobra je motivacija za bolesnika, bilježenje rezultata i evaluacija napretka pruža bolesniku osjećaj zadovoljstva, te daje raznolikost u svakodnevnom ritmu rehabilitacije (18).

Nadalje, uloga različitih tipova i dizajna uređaja još uvijek nije u potpunosti jasna i kroz istraživanja nisu rađene usporedne studije učinkovitosti pojedinih tipova aparata. Također nije u potpunosti jasna učinkovita frekvencija vježbanja, te trajanje vježbi na robotu, kao niti koliko dugo traje postignuti učinak.

S daljnjim razvojem tehnologije i s novim dizajnima elektromehaničkih robota navedeni nedostaci će biti umanjeni ili otklonjeni (19), a provođenjem multicentričnih studija doći će se i do rezultata s određenom snagom preporuke u korištenju.

Na kraju i ne manje važno, poznata je činjenica da je elektromehanički robot skupa tehnologija, te stoga u nekim zdravstvenim sustavima postaje izazov uključiti terapiju robotom u rehabilitacijske protokole uz tradicionalne konvencionalne programe. No, unatoč navedenom većina renomiranih rehabilitacijskih ustanova uključila jaelektromehaničke robote u rehabilitacijske protokole kao dodatak konvencionalnoj fizioterapiji, a taj iskorak prepoznat je i od strane bolesnika koji traže takav način rehabilitacije.

Izjava o sukobu interesa

Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa.

Literatura:1. Krebs HI, Volpe BT, Hesse S, Lo AC, Stein J, Hogan N. Rehabilitation robotics. U:

Frontera WR, urednik. DeLisa’ Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia:Lip-pincott Williams & Wilkins; 2010. str. 2187-200.

2. World Health Organisation. Dostupno na: http://www.who.int.

3. Sale P, Franceschini M, Mazzoleni S, Palma E, Agosti M, Posteraro F. Effects of upper limb robot-assisted therapy on motor recovery in subacute stroke patients. J Neuro-eng Rehabil. 2014;19;11:104-25.

4. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N. Is robot-aided sensorimotor training in stroke rehabil-itation a realistic option? Curr Opin Neurol. 2001;14(6):745-52.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-2322

5. Nakayama H, Jørgensen HS, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(4):394-8.

6. Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Larsen K, Hübbe P, Olsen TS The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study. Stroke. 1995;26(7):1178-82.

7. Kahn LE, Lum PS, Rymer WZ, Reinkensmeyer DJ. Robot-assisted movement training for the stroke-impaired arm: Does it matter what the robot does? J Rehabil Res Dev. 2006;43(5):619-30.

8. Volpe BT, Lynch D, Rykman-Berland A, Ferraro M, Galgano M, Hogan N, Krebs HI. Intensive sensorimotor arm training mediated by therapist or robot improves hemi-paresis in patients with chronic stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(3):305-10.

9. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Effects of inten-sity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke. 1997;28(8):1550-6.

10. Lo AC, Guarino PD, Richards LG, Haselkorn JK, Wittenberg GF, Federman DG et al. Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. N Engl J Med. 2010;13;362(19):1772-83.

11. Prange GB, Jannink MJ, Groothuis-Oudshoorn CG, Hermens HJ, Ijzerman MJ Sys-tematic review of the effect of robot-aided therapy on recovery of the hemiparetic arm after stroke. J Rehabil Res Dev. 2006;43(2):171-84.

12. Kwakkel G, Kollen BJ, Krebs HI. Effects of robot-assisted therapy on upper limb recov-ery after stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(2):111-21.

13. Bishop L, Stein J. Three upper limb robotic devices for stroke rehabilitation: a review and clinical perspective. NeuroRehabilitation. 2013;33(1):3-11.

14. Wade DT, Wood VA, Heller A, Maggs J, Langton Hewer R. Walking after stroke. Mea-surement and recovery over the first 3 months. Scand J Rehabil Med. 1987;19(1):25-30.

15. Hesse S, Bertelt C, Schaffrin A, Malezic M, Mauritz KH. Restoration of gait in nonam-bulatory hemiparetic patients by treadmill training with partial body-weight support. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(10):1087-93.

16. Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitensky N, Mayo NE. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke. 1998;29(6):1122-8.

17. Mehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013;25;7.

18. Blank AA, French JA, Pehlivan AU, O’Malley MK. Current Trends in Robot-Assisted Upper-Limb Stroke Rehabilitation: Promoting Patient Engagement in Therapy. Curr


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 14-23 23

Phys Med Rehabil Rep. 2014;2(3):184-95.

19. 19. Poli P, Morone G, Rosati G, Masiero S. Robotic technologies and rehabilitation: new tools for stroke patients’ therapy. Biomed Res Int. 2013;2:1-8.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4024

New psychometric strategiesfor an appropriate selection and use

of outcome measures in physical and rehabilitation medicine

Franco FRANCHIGNONI¹, Giorgio FERRIERO², Marcella OTTONELLO3,4

1School of Specialization in Physical and Rehabilitation Medicine,

Tor Vergata University, Rome, Italy2Department of Physical Medicine & Rehabilitation,

Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar3Department of Physical & Rehabilitation Medicine, Salvatore Maugeri Foundation,

Clinica del Lavoro e della RiabilitazioneIRCCS, Nervi (GE), Italy4PhD program in Advanced Sciences and Technology in Rehabilitation Medicine and

Sports, Tor Vergata University, Rome, Italy

Address for correspondence:Prof.dr.sc. Franco Franchignoni,School of Specializationin Physical and Rehabilitation Medicine,Tor Vergata University,Rome, Italy

SummaryIn order to be useful for their intended purposes, outcome measures (rating scales and questionnaires) must provide information that allows valid inferences and decisions to be made.

Basic classical test theory is still widely used in peer-reviewed, indexed journals for validating these tools. Classical test theory methods mainly focus on an instrument’s total score, whichis simply asserted as the relevant statistic. But, this approach neglects a series of criteria that need to be considered when


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-40 25

F. FRANCHIGNONI i sur.: New psychometric strategies for an appropriate selection and use of ....

evaluating the psychometric properties of a measurement tool, and that can be analysed by Rasch analysis. The validation activities performed by RA are numerous; the most important ones are those connected with the analysis of: a. dimensionality;b. functioning of rating scale categories;c. internal construct validity of the measure;d. reliability of the scale, in terms of ‘separation’ (i.e. the ratio of the true spread of the measures with their measurement error).

Thus, RA is being increasingly used in the development and evaluation of clinical tools for health care.

The purpose of the present paper is to describe the main features of Rasch analysis in assessing outcome measures, and summarize some results of our recent psychometric studieson outcome measures in Physical and Rehabilitation Medicine, in order to provide insights for the appropriate selection and use of outcome measures.Physiatrists have a responsibility to ensure that measures used in clinical settings are psychometrically sound, and that they are administered thoughtfully and analysed correctly. The contents of this article can bring the final users to critically inspect each outcome measure and the related literature before adopting it for clinical practice, decision making, or policy development.

Key words: outcome measure, Rasch analysis, psychometrics, Physical and

Rehabilitation Medicine

IntroductionIn recent years there has been an increasing use of outcome measures in clinical practice, audit procedures and quality control. Accordingly, physicians need to acquire specific expertise to be able to select the appropriate outcome measure, administer itthoughtfully, and interpret the results correctly (1).

An outcome measure is a tool to assess the magnitude of some longitudinal change (e.g. in impairment, functioning, activities, participation) in an individual or group (2). What is subject to change often is a ‘latent trait’: ‘trait’ meaning a hypothetical construct, domain, ability or other (e.g. functional independence, manual dexterity, locomotor capability) and ‘latent’ meaning that it cannot be measured directly but is ‘hidden’ within the person, who may manifest it through a set of behaviours indirectly assessed by a series of observations or questions (items) (3).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4026

In order to be useful for their intended purposes, the outcome measures (rating scales and questionnaires) measuring ‘latent traits’ must provide information that allows valid inferences and decisions to be made. In Physical and Rehabilitation Medicine, the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) provides a unified and standard language, and a conceptual framework for the description of health-related states and the general classification of the outcome measures.

Basic classical test theory (CTT) is still widely used in peer-reviewed, indexed journals for validating these tools, in both original and translated versions. These studies are mainly focused on an instrument’s total score, and largely based on analysis of internal consistency [using Cronbach’s alpha, well known for its limits (4)], reproducibility, and criterion-related validity (usually the demonstration of a moderate to good correlation with some other measure of the trait under study). But, this approach is not sufficient, because it neglects a series of criteria that need to be considered when evaluating the psychometric properties of a measurement tool (5-11), and that can be analysed by Rasch methods, such as the evaluation of how well an item performs in terms of its relevance or usefulness for measuring the underlying construct, the amount of the construct targeted by each question, the possible redundancy of anitem relative to other items in the scale, and the appropriateness of the response categories (12).

Thus, Rasch analysis (RA) represents the top of the pyramid in psychometric analysis, and is being increasingly used in the development and evaluation of clinical tools for health care (13) (Figure 1).

The purpose of the present paper is to describe the main features of RA in assessing outcome measures, and summarize some results of our recent psychometric studies, in order to provide insights for the appropriate selection and use of outcome measures. The following text is structured in three sections: 1. What RA is;2. Some recent Rasch studies on outcome measures in Physical and Reha-bilitation Medicine;3. How to select an outcome measure in clinical practice and research.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-40 27

Figure 1. The evidence-pyramid graphic related to psychometric analysis of outcome measures. As you move up to studies applying item-response-theory and Rasch analysis, the results provide in-depth psychometric information on basic measurement properties that is not obtainable through Classical Test Theory.

What is rasch analysis

Traditional psychometric approaches mainly focus on an instrument’s total score, whichis simply asserted as the relevant statistic. Conversely, in RA (Rasch analysis, an original item-response theory analysis based on latent-trait modelling, and named after the Danish mathematician Georg Rasch) the total score summarizes completely a person’s standing on a variable just if the scale fits the Rasch model, that prescribes how data should be in order to obtain correct measurements from the data. The model postulates that the probability of a particular response to an item is modelled as a function of two factors (which are calibrated simultaneously through an iterative process): the amount of latent trait possessed by the person (e.g. ‘functional independence’), conventionally referred to as ‘subject ability’, and the amount of that trait analyzed by a given item, referred to as ‘item difficulty”. The Rasch model conceptualizes the hierarchy of ‘item difficulty’ and ‘subject ability’ resulting from the analysis of the ordinal response of each subject to each item like a ruler. If data fit the model, this ruler has the properties of an interval scale (i.e.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4028

it is linear and quantitative, which is particularly important when measuring change and responsiveness to treatment) (3).

This is a criterion for successful measurement: RA estimates, amongst other things, how much the modelled measure is supported by the actual observed scores (the so-called ‘data-model fit’). The validation activities performed by RA are numerous; the most important ones are those connected with the analysis of:a. dimensionality;b. functioning of rating scale categories;c. internal construct validity of the measure (by evaluating how well an item performs in terms of its relevanceor usefulness for measuring the underlying construct, and comparing the consistency of item difficulties with the expectations of the construct;d. reliability of the scale, in terms of ‘separation’ (i.e. the ratio of the true spread of the measures with their measurement error) (14).

Dimensionality

In applying RA, it is important to evaluate the core assumptions of the model, first of all unidimensionality, because one critical point of these statistical models is that the person’s response to an item that measures a construct is accounted for by his/her amount of that trait, and not by other factors. Usually, dimensionality is preliminarily analyzed by factor analysis (for categorical data), but in RA a principal component analysis on the standardized residuals can be performed as a test of the unidimensionality of the scale (proportion of variance attributable to the first residual factor compared with that attributable to Rasch measures), but also of the local independence of each item (i.e. the independence of item measures from extraneous variables, once their belonging to the shared construct has been ascertained).

After the removal of the trait/construct that the scale intends to measure (the so-called Rasch factor), the residuals for items should be uncorrelated and normally distributed (i.e. there are no principal components). The following are the main criteria used to determine whether additional factors are likely to be present in the residuals: I. a cut-off of 50% of the variance explained by the measures; II. an eigenvalue of the first residual factor smaller than 3;III. a percentage variance explained by the first contrast of 5%.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-40 29

Functioning of rating scale categories

In order to investigate whether a rating scale is being used in the intended manner (in terms of type and number of the rating scale categories), usually a procedure of ‘rating scale diagnostics’ based on RA is applied. The performance of the response categories is usually evaluated according to a set of common sense criteria (adequate number of responses per category, even use of the categories, monotonic increase of the difficulty of each category, fair coverage of the possible responses, etc.) that have been formalized statistically in the framework of Rasch models (12), such as: at least 10 observations per category; even distribution of category use;monotonic increase in both average measures across rating scale categories and thresholds.The average measure for a category is the average ability of the people who respond in that category. Thresholds are the points at which the probability of a response in one or other of 2 adjacent categories is equally likely, i.e. thresholds represent the transition from one category to the next.

Where necessary, categories are collapsed (using different collapsing schemes) to optimize the rating scale. The aim is to select the solution that maximizes statistical performance and clinical meaningfulness (14): the rating scale should be conveyed with categories and labels that elicit unambiguous responses. A typical graphic presentation of the results of ‘rating scale diagnostics’ – taken from a recent paper of our group (15)–is shown in Figure 2.

Figure 2 –Category probability curves: a) Curves of the original 11 categories (0–10) of Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; and b) of the 5 revised categories obtained by combining the original categories as follows: 0-1=0; 2-3=1; 4-6=2; 7-8=3; 9-10=4 (15). The y axis represents the probability (0–1) of responding to one of the rating categories and the x axis the different performance values (patient ability minus item difficulty) in logits. The ideal plot should look like an ordered even succession of hills [as in (b)], with an ‘emerging’ crest where each category is modal over a certain range. Conversely, in (a) the probability of using some categories is never higher than that of other adjacent ratings.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4030

The intersection of probability curves of rating scale categories shows the point at which there is an equal probability of choosing either of two adjacent response category options (threshold estimates), i.e. where – on the trait continuum – there is a transition from answering with one response option to the next.

Internal construct validity

The validity of the test items for their intended application and population is the most important aspect to consider. Depending on the string of ordinal raw scores, RA assesses the extent to which the observed responses to the items accord with the responses predicted by the mathematical model. This is obtained by estimating goodness-of-fit (or simply fit) of the real data to the modelled data using particular expressions of the chi-square statistic (outfit = outlier-sensitive fit statistic, and infit = inlier-pattern-sensitive fit statistic) divided by its degrees of freedom [mean-square (MnSq)]. In accordance with the literature, with a sample size of about 100 persons MnSq values in the range of 0.7 to 1.3 indicate an acceptable fit (e.g., a value of 1.3 indicates 30% more variation in the observed data than the Rasch model predicted). If the differences between observed and expected scores are in the acceptable range, the data are said to ‘fit the model‘, and this is seen as equivalent to proving the theoretical construct validity and adequacy of the scale. Items outside this range are considered misfitting: ‘underfitting’ where MnSq > 1.3 (suggesting the presence of unexpectedly high variability), and ’overfitting’ where MnSq < 0.7 (indicating a too predictable pattern) (3).

One needs to be careful about deleting misfitting items from an outcome measure based on statistical results only: data analysis is an aid to thought, not a substitute (14). The items to consider for deletion are those that: i) do not fit the Rasch model; ii) show redundancy, i.e. share the same span of difficulty (as items 2, 3 and 11 and items 1, 8, and 9 in figure 2), thus introducing a risk of inflation of the cumulative raw score when the scores of individual items reflecting the same level of ability are summed (3); iii) present local dependence (i.e. a large positive correlation at principal component analysis of the standardized residuals after Rasch modelling) (7). For example, two items with a correlation > +0.7 share more than half their “random” variance, suggesting that just one of the two items is sufficient for measurement; iv) show differential item functioning, i.e. the probability of responding in different categories varies across subgroups (given an equivalent level of the underlying


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-40 31

attribute). This means instability of item hierarchy across different samples and reduces the validity of between-group comparison, since the scores indicate additional attributes to the one the scale is intended to measure; and, last but not the least; v) are judged by expert review as not very relevant for measuring the construct in question.

Reliability, sensitivity to change and responsiveness

In RA, reliability is evaluated in terms of separation(G), defined as the ratio of the true standard deviation of the measures to their standard deviation measurement error. Along the measurement construct the item separation indexgives an estimate, in standard error units, of the spread or separationof items along the measurement construct, whereas the person separation indexgives an estimate of the spread or separation of respondents. This index reflects the number of strataof measures that are statistically discernible. A separation of 2.0 is considered good and enables the distinction of three groups or strata, defined as segments whose centers are separated by distances greater than can be accounted for by measurement error alone [number of distinct strata = (4G + 1)/3].

A related index is the reliability of these separation indices, providing the degree of confidence that can be placed in the consistency of the estimates. Coefficients range from 0 to 1: coefficients of > 0.80 are considered good, and coefficients of > 0.90 are considered excellent. The person separation reliability is based on the same concept as Cronbach alpha, and the mistargeting of the range of item difficulties to the range of respondents’ abilities (i.e. the extent to which the items are not appropriately difficult for that sample) can negatively affect its value.

As for measuring the change in outcome measures, there are two main types of approach: distribution-based methods and anchor-based methods. The distribution-based methods are based on the statistical characteristics of the obtained sample and analyze the ability to detect change in a state, regardless of whether this change is relevant or meaningful to the decision-maker (parameters such as the Standard Error of Measurement and the Minimum Detectable Change are calculated). Conversely, the anchor-based methods require an external criterion to determine if changes in outcome scores are clinically meaningful: the external assessmentcan be obtained through a Global Rating of Change (i.e. an ordinal rating scale designed to quantify patients’ improvement or deterioration over time); then, the mean change approach


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4032

and the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve approach are usually applied, in order to obtain the Minimal Clinically Important Difference.

Some recent rasch studiesrelated to outcome measures for physical and rehabilitation medicine

Recently, a review of the application and quality of reporting of RA in musculoskeletal disorders over the past two decades showed that the Rasch measurement model has been increasingly used in these fields (16). Our group has published several papers examining with RA the psychometric properties of a series of outcome measures. We briefly summarizethe main results of these papers, in order to show how much this kind of analyses can help in the assessment and refinement of the measurement tools. The ideal scale is the one where the items have ‘expert-certificated’ validity (after evaluation of both the construct being measured and the conceptual model underlying the measurement of that construct), fit the model, make an independent contribution to the construct, and be uniformly spaced in terms of difficulty over the measurement range.

LEQUESNE ALGOFUNCTIONAL INDEX FOR THE SEVERITY OF OSTEOARTHRITIS OF THE HIP (LAI-hip), and KNEE (LAI-knee) – A recent study performed a comprehensive psychometric analysis of these outcome measures in the two samples respectively representing a wide spectrum of hip and knee osteoarthritis severity, in order to better understand the strengths and weaknesses of both instruments (17). Using both CTT and RA, the main problem was the presence of a mix of items assessing ‘function’ and ‘mobility’ with others evaluating ‘pain and discomfort’. Moreover, the rating categories of the item ‘Maximum distance walked’ did not comply with the criteria for category functioning, in both scales: this because respondents had difficulty in consistently discriminating between the seven response options (being too many, or with a confusing labeling).

In conclusion, the LAI-hip and LAI-knee showed a series of drawbacks, which render both questionnaires inadequate in relation to their metric properties and severely limit their ability to perform, as a composite measure, in line with the main aims of their developers.

KNEE INJURY AND OSTEOARTHRITIS OUTCOME SCORE - PHYSICAL FUNCTION SHORT FORM (KOOS-PS7) – In 2008, Perruccio et al.(18) used RA to analyze the responses of the 22 KOOS items comprising the 2 subscales of ADL function


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-40 33

and sport/recreation function (KOOS-PF22). Their objective was to develop a short measure of physical function across the ostheoarthritis spectrum (from early to late disease) for individuals with ostheoarthritis of the knee. The result was a 7-item scale, dubbed KOOS-Physical Function Short Form (KOOS-PS7), that received further validation in studies performed by both multinational and local groups (19-21), using CTT only. However, the item selection process was mainly data-driven and sometimes based on uncertain item bias, leading to a very short version with the risk of reliability values borderline for clinical application in individuals (22). Therefore, an independent replication of the procedure seemed called for.

The replication study was performed in a sample of Italian patients with ostheoarthritis (23). Its main results were as follows: i) the KOOS-PF22 showed an underlying response structure sufficiently unidimensional to allow further analysis using Rasch methods; ii) the replication of RA on the KOOS-PF22 was not able to confirm the selection of the items included in KOOS-PS7, but selected a unidimensional pool of 12 items (KOOS-PS12) with promising psychometric characteristics; iii) the reliability levels of the KOOS-PS7 indicated that this instrument is more useful for group decisions than for everyday clinical application in single patients.

Overall, if the aim is to achieve a short measure of physical function for a wide spectrum of individuals with ostheoarthritis of the knee (able to optimize coverage and technical quality with an appropriate number of items) starting from the KOOS (20), further large independent studies -based on modern psychometric approaches and re-analysing in depth the full scale with the support of expert opinion- are recommended. The KOOS-PS12 represents a useful starting point for creating a scale with good psychometric properties and seems to contain a number of items able to optimize coverage of the construct (internal validity) and technical quality.

DISABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND (DASH) – A comprehensive psychometric analysis of DASH was performed in 2010, to examine its pro-perties and provide insights for an improved version of the questionnaire (24). This study did neither confirm unidimensionality of the scale, nor the key domains identified by the original developers as the theoretic framework of DASH. The dimensional complexity of DASH is justified by some considerations: the DASH Outcome Measure User’s Manual states that the questionnaire mixes up symptoms and disability, there are items that do not exclusively rely on


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4034

the function of the upper limb, and the tool contains some items that measure different constructs, such as impairment, activity limitations, and participation restriction (24). Another critical point of DASH is the number (and/or wording) of its response categories: rating scale diagnostics provided evidence that respondents were unable to discern appreciably the five response levels. In addition, two DASH items (#21 ‘Sexual Activities’, and #26 ‘Tingling’) showed a clear misfit at RA.

Overall, further detailed investigations of DASH are warranted, both to confirm these results in different health conditions and cultures, and to reanalyse in depth content validity issues regarding the questionnaire.

DISABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND QUESTIONNAIRE, SHORT VERSION (QUICKDASH) – The metric properties of QuickDASH have recently been examined in detail (25) and – as a didactic example – the thresholds-persons map for the Quick DASH is reported in Figure 3.

Figure 3. Thresholds-persons map for the QuickDASH (without item 10 ‘tingling’, that was misfitting), and with the items in location order. The first two lines contains the Rasch nomogram, which allows the conversion of total raw score (no missing data) into a logit measure (centered at the mean item difficulty). The latent trait (disability of upper limb) increases toward the right with the severity of dysfunction. In the middle, there is the threshold map for QuickDASH items. The rating scales have been collapsed from 5 to 3-4 categories. At the bottom, the distribution of the subjects (Persons) in the study sample according to their ability: each marker is a single patient.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-40 35

In summary, the main results of the study were as follows: i) the unidimensionality of QuickDASH has not been confirmed. Both factor analysis and RA showed that at least one item (#10 ‘Tingling’) does not belong to the dominant trait. This is not surprising because tingling is a symptom specific for a limited range of upper limb pathologies (e.g. nerve entrapments); ii) the number (and/or wording) of the QuickDASH response categories should undergo further investigation; iii) the reliability indexes of the questionnaire are good but not excellent: it seems more useful for group decisions than for everyday clinical application in monitoring outcome in single patients. On the basis of these results future studies were recommended, in order to revise the QuickDASH, restarting from the original full-length DASH.

In the meantime, another study of our group determined the Minimal Clinically Important Difference for DASH and QuickDASH in patients with upper-limb musculoskeletal disorders, using a triangulation of distribution-based (Minimum DetectableChange) and anchor-based (mean change method; Receiver Operating Characteristic curve analysis) approaches (Figure 4).

Figure 4 – Receiver Operating Characteristic curves of DASH, showing its overall accuracy in identifying an improvement according to theGlobal Rating of Change Scale < +2 vs. ≥ +2. Arrows show the Minimal Clinically Important Differences point (see text).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4036

The proposed ranges of Minimal Clinically Important Differencesvalues -reasonably useful for different populations and contextual characteristics- were as follows: DASH from 10.83 to 15 points; QuickDASH from 15.91 to 20 points (26).

IOWA LEVEL OF ASSISTANCE SCALE(ILAS) – A psychometric analysis, using both CTT and RA methods of the Iowa Level of Assistance Scale (ILAS) administered in patients with recent total hip arthroplasty or total knee arthroplasty, has been recently performed, to examine its metric properties and provide insights for a refined version. The scale includes two domains: the ILAS for assistance needed during functional activities (ILAS-funct) and need for assistive devices (ILAS-dev). The two domains showed a good correlation. According to rating scale diagnostics, ILAS-funct showed two disordered response category thresholds (of the seven different response levels of ‘assistance’, only five were appreciably discernible). All five ILAS-funct items fitted the model and did not show either local dependence or differential item functioning across age groups or sex. Conversely, ILAS-dev presented two unused response categories, which precluded Rasch calibration and subsequent analyses. Overall, ILAS-funct showed sound psychometric properties, but the rating system of ILAS-funct could be simplified. In ILAS-dev, there is need for a reconsideration of its scaling options and methods (27).

How to select an outcome measure in clinical practiceand research

The use of an outcome measure is an important aspect of the Rehabilitation practice, audit and research. The user has to choose an outcome measure on the basis of its internal structure, the psychometric properties required for the intended purpose and the previous use of that measure in similar clinical situations and contexts. If the appropriate outcome measure has been selected, the information gained can be used to measure the variable of interest developing a comprehensive list of clinical problems that is useful for establishing short- and long-term goals optimizing the patient’s plan of treatment (1, 2).

Considerable care needs to be taken to ensure that the selected outcome measure is the most appropriate, because instruments may have varying strengths and weaknesses, depending on the population and the reasons for their use, so the user’s final decision must be context-specific. Thus, clinicians had to analyse the match of each instrument to the specific purposes,


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-40 37

circumstances and questions of a trial, carefully considering: i) aims and end points of the trial; ii) nature of the study intervention; iii) features of the patient group; iv) internal construct validity of each measure, in comparison with alternative candidate instruments; v) previous use in the literature of the measure, in similar contexts.

Moreover, there is a series of additional practical and technical attributes that investigators should take into account in selecting the most appropriate measure, such as: i) interpretability (measures should give results which are easily understood by others); ii) acceptability (how acceptable it is for respondents to complete: response rate, time to complete, cultural applicability, and so on); iii) feasibility (ease of administration and processing, i.e. extent of effort, burden and disruption to staff and clinical care arising from the use, including for example the professional expertise required to apply or interpret the instrument, and the presence of a clear instruction manual); andiv) presence of a correct cross-cultural adaptation of the instrument to the new country, culture and/or language (ensuring the attainment of equivalence between the source and target measures) (28).

Last but not the least, the selected measure should conform to modern quality standards for measurement, in terms of reliability, validity and responsiveness to change.

In the present paper, we have discussed how RA can help in examining essential psychometric properties of the outcome measures, that cannot be analysed by traditional techniques (12,14, 29).

In conclusion, the above considerations and suggestions can bring the final users to critically inspect the content of each outcome measure and the related literature, before adopting it for clinical practice, decision making or policy development. Physiatrists have a responsibility to ensure that measures used in our clinical settings are psychometrically sound, and that they are administered thoughtfully and analysed correctly.

Future research in Rehabilitation Medicine should address a better use of modern psychometric methods for measurement validation, better calibration and responsiveness of the instruments, studies on comparability across different populations.




Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4038

References:1. Franchignoni F, Michail X. Selecting an outcome measure in Rehabilitation Medicine.

Eura Medicophys 2003;39:67-68.

2. Franchignoni F, Ring H. Measuring change in rehabilitation medicine. Eura Medico-phys. 2006;42:1-3.

3. Tesio L. Measuring behaviours and perceptions: Rasch analysis as a tool for rehabil-itation research. J Rehabil Med 2003;35:105-115.

4. Hattie J. Assessing unidimensionality of tests and items. Appl Psychol Meas 1985;9:139-164.

5. Frost MH, Reeve BB, Liepa AM, Stauffer JW, Hays RD; Mayo/FDA Patient-Reported Outcomes Consensus Meeting Group. What is sufficient evidence for the reliability and validity of patient-reported outcome measures? Value Health 2007;10 Suppl 2:S94-S105.

6. Snyder CF, Watson ME, Jackson JD, Cella D, Halyard MY; Mayo/FDA Patient-Reported Outcomes Consensus Meeting Group. Patient-reported outcome instrument selec-tion: designing a measurement strategy. Value Health 2007;10 Suppl 2:S76-S85.

7. Turner RR, Quittner AL, Parasuraman BM, Kallich JD, Cleeland CS; Mayo/FDA Pa-tient-Reported Outcomes Consensus Meeting Group. Patient-reported outcomes: in-strument development and selection issues. Value Health 2007;10 Suppl 2:S86-S93.

8. Reeve BB, Hays RD, Bjorner JB, Cook KF, Crane PK, Teresi JA, et al. Psychometric evaluation and calibration of health-related quality of life item banks: plans for the Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS). Med Care 2007;45(5 Suppl 1):S22-S31.

9. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, Bouter LM, de Vet HC. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60(1):34-42.

10. Rothman M, Burke L, Erickson P, Leidy NK, Patrick DL, Petrie CD. Use of existing Patient-Reported Outcome (PRO) instruments and their modification: The ISPOR good research practices for evaluating and documenting content validity for the use of existing instruments and their modification - PRO Task Force Report. Value Health 2009; 12:1075-1083.

11. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, Bouter LM, de Vet HC. The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: an internation-al Delphi study. Qual Life Res 2010;19:539-549.

12. Wolfe EW, Smith EV Jr. Instrument development tools and activities for measure val-idation using Rasch models: part II – validation activities. J Appl Meas 2007;8:204-234.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-40 39

13. Conrad KJ, Smith EV Jr. International conference on objective measurement: appli-cations of Rasch analysis in health care. Med Care 2004;42(1 Suppl):I1-I6.

14. Bond TG, Fox CM. Applying the Rasch model: fundamental measurement in the hu-man sciences. 2nd ed. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates; 2007.

15. Franchignoni F, Salaffi F, Ciapetti A, Giordano A. Searching for optimal rating scales in the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). Rheumatol Int 2014;34:171-173.

16. Leung YY, Png ME, Conaghan P, Tennant A. A Systematic Literature Review on the Application of Rasch Analysis in Musculoskeletal Disease -- A Special Interest Group Report of OMERACT 11. J Rheumatol 2014;41:159-164.

17. Franchignoni F, Salaffi F, Giordano A, Ciapetti A, Carotti M, Ottonello M. Psychometric properties of self-administered Lequesne Algofunctional Indexes in patients with hip and knee osteoarthritis: an evaluation using classical test theory and Rasch analysis. Clin Rheumatol 2012;31:113–121.

18. Perruccio AV, Lohmander LS, Canizares M, et al. The development of a short mea-sure of physical function for knee OA KOOS-Physical Function Shortform (KOOS-PS) - an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:542-550.

19. Ornetti P, Parratte S, Gossec L, et al. Cross-cultural adaptation and validation of the French version of the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) in knee osteoarthritis patients. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:423-428.

20. Davis AM, Perruccio AV, Canizares M, et al. Comparative, validity and responsiveness of the HOOS-PS and KOOS-PS to the WOMAC physical function subscale in total joint replacement for osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2009;17:843-847.

21. Goncalves RS, Cabri J, Pinheiro JP, Ferreira PL, Gil J. Reliability, validity and re-sponsiveness of the Portuguese version of the Knee Injury and Osteoarthritis Out-come Score Physical Function Short-Form (KOOS-PS). Osteoarthritis Cartilage 2010;18:372-376.

22. Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales: Apractical guide to their de-velopment and use. 2nd ed. Oxford: Oxford University; 1995.

23. Franchignoni F, Salaffi F, Giordano A, Carotti M, Ciapetti A, Ottonello M. Rasch anal-ysis of the 22 Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score-physical function items in Italian patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:480-487.

24. Franchignoni F, Giordano A, Sartorio F, Vercelli S, Pascariello B, Ferriero G. Sugges-tions for refinement of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Mea-sure (DASH): a factor analysis and Rasch validation study. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1370-1377.

25. Franchignoni F, Ferriero G, Giordano A, Sartorio F, Vercelli S, Brigatti E. Psychometric properties of QuickDASH - a classical test theory and Rasch analysis study. Man Ther 2011;16:177-182.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 24-4040

26. Franchignoni F, Vercelli S, Giordano A, Sartorio F, Bravini E, Ferriero G. Minimal Clinically Important Difference of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) and Its Shortened Version (QuickDASH). J Orthop Sports Phys Ther 2014;44:30-39.

27. Benedetti MG, Franchignoni F, Morri M, Franchini N, Natali E, Giordano A. Rasch analysis of the Iowa Level of Assistance Scale in patients with total hip and knee arthroplasty. Int J Rehabil Res 2014;37:118-24.

28. Küçükdeveci AA, Tennant A, Grimby G, Franchignoni F. Strategies for assessment and outcome measurement in physical and rehabilitation medicine: an educational review. J Rehabil Med 2011;43:661-72.

29. Franchignoni F, Giordano A, Michail X, Christodoulou N. Practical lessons learned from use of Rasch analysis in the assessment of outcome measures. Portuguese Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2010;19:5-12.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 41-46 41

Telerehabilitation

Helena BURGER

University Rehabilitation Institute, Republic of Slovenia, Ljubljana, Slovenia

Address for correspondence:Prof.dr.sc. Helena BurgerUniversity Rehabilitation Institute,Republic of Slovenia,Ljubljana,SloveniaE-mail: [email protected]

SummaryOne possibility to improve access to and quality of rehabilitation on the primary, secondary and tertiary level is telerehabilitation. It enables rehabilitation through modern information and communication technologies at the patient’s home. The article provides a review of the literature on telerehabilitation and presents the potentials for its use.

IntroductionDisability level (activity limitations and participation restrictions) is estimated as 10% in most European countries and is increasing with population aging (1-3). Problems that arise from various disabilities, including mobility limitations, can be successfully reduced or solved with comprehensive rehabilitation (1). Rehabilitation should begin immediately after the reduced capability or injuries occur and end with a successful return to the home environment. A lack of rehabilitation will, for most, reduce the eventual level of independence and quality of life (4).

Many patients do not receive adequate rehabilitation or their rehabilitation program does not start early enough. Reasons may be lack of resources,


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 41-4642

long distances and other. One possibility to improve access to and quality of rehabilitation on the primary, secondary and tertiary level is telerehabilitation. It enables rehabilitation through modern information and communication technologies at the patient’s home. The use of telerehabilitation is becoming more viable as the speed and sophistication of communication technologies improve.

The article provides a review of the literature on telerehabilitation and presents the potentials for its use.

MethodsLiterature search on telerehabilitation has been done.

ResultsIdeas about telerehabilitation are not new. Until now 375 articles have been found in Pubmed, more than half in the last five years and 86 in the last year (2015). Forty-three of them are randomised controlled trials (RCT) and 27 are systematic reviews.

Hailey et al. (5) noted that 51% of studies in their review, published in the field of telerehabilitation, reach a significant level of quality. The same percentage of the studies reported a clinically significant improvement. However, additional studies are required to prove efficiency for 62% of the telerehabilitation applications. For 23% of the cases, additional studies are only recommended (5).

Studies on telerehabilitation can be divided into studies on technical systems, new clinical approaches, and patient management (6). Several different technical systems and approaches have been used in those studies, such as pedometers, inertial sensors, accelometers, robots, virtual reality and others (7).

Clinical studies can be divided into studies on tele-assessment, tele-therapy, satisfaction of included people and cost effectiveness. Telerehabilitation has been used in elderly, patients with musculoskeletal problems, internal and several neurological diseases by almost all members of rehabilitation team – doctors, physiotherapists, occupational therapists and speech and language therapists. They also find that it is cost effective for both the health insurance company and patients (including travel costs) (8).

H. BURGER: Telerehabilitation

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 41-46 43

Elderly

Advanced age is not a barrier for telerehabilitation. In the study of Crotty et al. (9) participants felt that they had achieved 75% of the goals set at the beginning of the programme. There was also a 50% reduction in home visits by staff, or 10 visits per patient (9).

Patients after orthopaedic surgery

Telerehabilitation is effective for recovery of motor function for patients following orthopaedic surgery, especially total knee replacement and cardiac patients (10). In-home telerehabilitation enables increased intensity and seems to be a promising alternative to traditional face-to-face treatments of these patients (11). The cost for a single session of in-home telerehabilitation compared to conventional home-visit rehabilitation was lower or about the same, depending on the distance between the patient’s home and health care center. Under the controlled conditions of an RCT, a favorable cost differential was observed when the patient was more than 30 km from the provider – post-knee arthroplasty (12).

Amputees

For amputee services, Rinata reported successful use of telerehabilitation for wound assessment in patients following lower limb amputation (13). High patient satisfaction scores and successful implementation of telerehabilitation for amputee-related applications were also reported by Linassi (14), Lemaire (15-17), and Kosasih (18).

Stroke patients

In the last systematic review and meta-analysis on stroke patients Chen et al. (19) found that there is limited, moderate evidence that telerehabilitation of all approaches has equal effects with conventional rehabilitation in improving abilities of activities of daily living and motor function for stroke survivors. Further research of RCTs in this area (rehabilitation field of telemedicine) is urgently required to extend the evidence (19). Linder et al. (20) in a RCT found that using a telerehabilitation model may be valuable approaches to improving quality of life and depression in people after stroke. Studies on stroke patients also show promising results in supporting caregivers, about the quality of the evidence low (21). This is different from the results of the Cochrane review published two years ago (22).


Patients with multiple sclerosis

There are two systematic reviews on telerehabilitation of persons with multiple sclerosis (MS) (23, 24). Their conclusions are similar. There is low-level evidence for reduction in short-term disability (and symptoms) such as fatigue and also supporting telerehabilitation in the longer term for improved functional activities, impairments (such as fatigue, pain, insomnia), and participation. There were limited data on process evaluation (participants’/therapists’ satisfaction) and no data available for cost effectiveness. There were no adverse effects reported as a result of telerehabilitation intervention (23, 24).

Patients with spinal cord injury

For patients with spinal cord injury there is some evidence that telecounselling can significantly improve an individual’s management of common comorbidities following spinal cord injury, including pain and sleep difficulties (25, 26). Medium-term treatment effects were difficult to evaluate, with very few studies providing these data, although participants have reported gains in quality of life 12 months after treatment (25). The main clinical advantages are time efficiency and consumer satisfaction (25).

Speech and language therapy

Speech and language therapists used telerehabiltiation for assessment and interventions of speech, language, voice, swallowing, and some others areas. Most (85.5%) of the studies concluded that the telerehabilitation procedure had advantages over the non-telehealth alternative approach (27).

ConclusionTelerehabilitation allows greater efficiency and shortens the duration of rehabilitation, which is limited by the finances of the national health insurance company. At the moment there is still insufficient evidence to confirm that telerehabilitation is a cost-saving or cost-effective solution, but more patients are treated in less time, clinical space limitations are solved, and new methods help health professionals manage work overload. Faster and prolonged rehabilitation also enables faster return to work and reduces the cost of health insurance.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 41-4644




References:1. Gutenbrunner C, Ward AB, Chamberlain MA. White Book on Physical Rehabilitation

in Europe. Rehabilitation 2008, suppl 1.

2. Ward AB, Chamberlain MA. Disabled Young Adults. In Rehabilitation of the Physically Disabled Adult, 2nd Ed. Evans CD, Goodwill J. Chamberlain MA Eds. London: Chap-man & Hall; 1996.

3. Dennis M. Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go from here? Brit-ish Medical Journal 1994; 309: 1273-7.

4. E. Patla and A. Shumway-Cook, “Dimensions of mobility: Defining the complexity and difficulty associated with community mobility,” Journal of Aging and Physical Activity, vol. 7, pp. 7-19, 1999.

5. Hailey D, Roine R, Ohinmaa A, Dennett L. Evidence of benefit from telerehabilitation in routine care: a systematic review. J Telemed Telecare 2011; 17: 281–7.

6. Rogante M, Grigioni M, Cordella D, Giacomozzi C. Ten years of telerehabilitation: a literature overview of technologies and clinical applications. NeuroRehabiltiation 2010; 27: 287–304.

7. Steins D, Dawes H, Esser P, Collett J. Wearable accelerometry-based technology capable of assessing functional activities in neurological populations in community settings: a systematic review. J Neuroeng Rehabil 2014; 11: 36.

8. Kairy D, Lehoux P, Vincent C, Visintin M. A systematic review of clinical outcomes, clinical process, healthcare utilization and costs associated with telerehabilitation. Disabi Rehabil 2009; 31: 427 – 47.

9. Crotty M, Killington M, van den Berg M, Morris C, Taylor A, Carati C. Telerehabilita-tion for older people using off-the-shelf applications: acceptability and feasibility. J Telemed Telecare 2014; 20: 370–6.

10. Agostini M, Moja L, Banzi R, Pistotti V, Tonin P, Venneri A, Turolla A. Telerehabilitation and recovery of motor function: a systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare 2015;21(4):202-13.

11. Tousignant M, Moffet H, Boissy P, Corriveau H, Cabana F, Marquis F. A randomized controlled trial of home telerehabilitation for post-knee arthroplasty. J Telemed Tele-care 2011; 17: 195–8.

12. Tousignant M1, Moffet H, Nadeau S, Mérette C, Boissy P, Corriveau H, Marquis F, Cabana F, Ranger P, Belzile ÉL, Dimentberg R. Cost analysis of in-home telerehabil-itation for post-knee arthroplasty. J Med Internet Res. 2015 31; 17(3):e83.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 41-46 45


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 41-4646


13. Rintala DH, Krouskop TA, Wright JV, Garber SL, Frnka J, Henson HK et al. Telereha-bilitation for veterans with a lower-limb amputation or ulcer: technical acceptability of data. J Rehabil Res Develop 2004; 41: 481 – 90.

14. Linassi AG, Shan RLP. User satisfaction with a telemedicine amputee clinic in Sas-katchewan. J Telemed Telecare 2005; 11(8): 414-418.

15. Lemaire ED, Fawcett JA. Using NetMeeting for Remote C-LEG Configuration: Techni-cal Considerations. Prosthet Orthot Int 2002; 26: 154-158.

16. Lemaire ED, Smith C, Nielen D, Fawcett J. T.120 Application Sharing for Remote Prosthesis Configuration. J Telemed Telecare 2004; 10(5): 267-271.

17. Lemaire ED, Boudrias Y, Greene .G Low-Bandwidth, Internet-based Telehealth for Physical Rehabilitation Consultations. J Telemed Telecare 2001; 7: 82-89.

18. Kosasih JB. Challenges in Telemedicine Prosthetic Clinic. Am J Phys Med Rehabi 2005; 84(3): 205.

19. Chen J, Jin W, Zhang XX, Xu W, Liu XN, Ren CC. Telerehabilitation Approaches for Stroke Patients: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Dec;24(12):2660-8.

20. Linder SM, Rosenfeldt AB, Bay RC, Sahu K, Wolf SL, Alberts JL. Improving Quality of Life and Depression After Stroke Through Telerehabilitation. Am J Occup Ther. 2015 Mar-Apr;69(2): 1-10.

21. Johansson T, Wild C. Telerehabilitation in stroke care - a systematic review. J Telemed Telecare 2011; 17: 1 – 6.

22. Laver KE, Schoene D, Crotty M, George S, Lannin NA, Sherrington C.Telerehabilita-tion services for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 16;12:CD010255.

23. Khan F, Amatya B, Kesselring J, Galea MP. Telerehabilitation for persons with multi-ple sclerosis. A Cochrane review. Eur J Phys Rehabil Med. 2015 Jun;51(3):311-25.

24. Amatya B, Galea MP, Kesselring J, Khan F. Effectiveness of telerehabilitation inter-ventions in persons with multiple sclerosis: A systematic review. Mult Scler Relat Disord. 2015 Jul;4(4):358-69.

25. Dorstyn D, Mathias J, Denson L. Applications of telecounselling in spinal cord in-jury rehabilitation: a systematic review with effect sizes. Clin Rehabil. 2013 Dec;27(12):1072-83.

26. Rogante M, Kairy D, Giacomozzi C, Grigioni M. A quality assessment of systematic reviews on telerehabilitation: what does the evidence tell us? Ann Ist Super Sanita. 2015;51(1):11-8.

27. Molini-Avejonas DR, Rondon-Melo S, Amato CA, Samelli AG. A systematic review of the use of telehealth in speech, language and hearing sciences. J Telemed Telecare. 2015 Oct;21(7):367-76.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 47-53 47

Stroke Patients’ Psychophysiological responses to Robot Training

Nika GOLJAR

University Rehabilitation Institute of Republic of Slovenia – Soča,

Linhartova 51, 1000 Ljubljana, Slovenia

Dopisivanje s:Dr. sc. Nika Goljar, dr. med.University RehabilitationInstitute of Republic of SloveniaSoča, Linhartova 51,1000 Ljubljana,SloveniaE-mail: [email protected]

SummaryRobotic interfaces are becoming increasingly common in motor rehabilitation, for they enable more intensive therapy. As the patient’s cognitive intent further enhances motor relearning, the robots have been usually combined with virtual reality (VR). In clinical environment the difficulty level of the training has to be ensured in a way to meet a particular patient’s performance capabilities, inducing appropriate motivation and arousal. While rehabilitation robots can provide objective information about the patient’s motor performance and VR-based game systems include real-time feedback, such systems do not offer insight into the patient’s psychological state (mood, motivation, engagement). Emotions experienced while playing computer games are reflected in physiological responses, which could be used to determine a patient’s level of enjoyment or frustration while training. The most commonly used psychophysiological responses are those of the autonomic nervous system: heart rate, skin conductance, respiration and skin temperature. Though autonomic nervous system responses are also influenced by any physical activity, their usefulness up to a certain level of physical load was confirmed.


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 47-5348

Stroke survivors seem to have weaker psychophysiological responses than healthy subjects. The disease itself can change the activity of the autonomic nervous system and other factors such as comorbidity and medication should be taken in consideration to influence psychophysiological measurements. Only skin conductance and skin temperature have been proven to be useful for psychological state estimation in stroke patients during robot-aided training in VR. Changes in heart rate primarily reflect physical activity while changes in respiration rate are small and unreliable.

The psychophysiological measurements seem to be unreliable for assessing stroke patients’ psychological state during robot training in VR. Further studies are needed in this aspect of rehabilitation robotics.

IntroductionOur understanding of the neurophysiological processes underlying functional recovery after stroke is evolving. Since cortical reorganization is use- or activity-dependent, modern concepts of motor learning favour repeated practice (1). Motor learning is known to be greater if the practice method is meaningful, repetitive, and intensive (2). For these reasons robotic interfaces are becoming increasingly common in rehabilitation settings, since they enable more intensive therapy (3, 4).

Robotic training offers several potential advantages, including good repeatability, controllable assistance or resistance during movements, and objective and quantifiable measurements of the subject’s performance (1). They are frequently combined with virtual reality (VR), computer based technology that also stimulates real-life learning and allows increased intensity of training while providing augmented sensory feedback (5). Feedback of the recorded information via multimodal display technologies consisting of visual, acoustic, and haptic modalities (allowing the patient to move within a virtual environment, manipulate virtual objects, observe the effects of movements and body activity) can motivate the patients to perform the training with maximum effort, endurance and fun. Participants’ responses range from unconscious physiological responses (such as electrodermal activity, heart rate and heart rate variability), through automatic behavioural responses, through volitional behavioural responses, emotional and cognitive responses (6).

N. GOLJAR: Stroke Patients’ Psychophysiological responses to Robot Training

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 47-53 49

The difficulty level of the robot training

Though the principle of increased intensive training is widely accepted, there are no clear guidelines for best levels of practice (7). The amount of practice may be the most effective way to improve performance during the training session itself, still it is not optimal for retaining learning over time. A consistent funding in the literature is that introducing frequent and longer rest periods between repetitions and task variability during the sessions improves performance and learning (8).

Thus in clinical environment the difficulty level of the training has to be ensured in a way to meet a particular patient’s performance capabilities, to train at optimal-level errors, inducing appropriate motivation and arousal, which are so important for learning (9). While rehabilitation robots can provide objective information about the patient’s motor performance, and VR-based game systems engage users in multisensory simulated environments, including real-time feedback, such systems do not offer insight into the patient’s psychological state: mood, motivation, engagement, etc.

Psychophysiological responses to robot training

A possible solution to indirectly measure the subject’s psychological state would be through psychophysiological measurements. Psychophysiology relies on the assumption that information about a person’s psychological state in a particular situation can be obtained from the physiological process (10). Thus the emotions experienced while playing computer games are reflected in physiological responses and this could be used to determine a person’s level of enjoyment or frustration while playing. The most commonly used psychophysiological responses are those of the autonomic nervous system: heart rate, respiration, skin conductance and skin temperature. It was shown that heart rate increases and heart rate variability decreases as a response to cognitive workload (11-13). Skin conductance increases with general psychological arousal and cognitive workload (12, 14, 15). Respiratory rate also increases with arousal and cognitive workload (11) while respiratory variability decreases during mentally demanding tasks (16). Skin temperature decreases as a result of cognitive workload (17) as well as a result of tension or anxiety (18).

Monitoring subjects’ physiological responses during VR therapy has been used to determine their engagement, their therapy progress and the similarity of VR


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 47-5350

and real-world therapy. It was found that VR therapy is generally effective (19, 20) and that physiological responses can even be used to gauge effectiveness of the therapy. For instance, skin conductance has shown quick reactions in response to phobic stimuli, but these reactions become smaller over the course of treatment as desensitization occurs (21). Similarly, heart rate has shown differences between phobic and non-phobic subjects in response to phobic stimuli (22).

If we can identify a person’s emotions while they are engaged in robot training combined with VR, that information can be used to modify the environment and make the experience more pleasant for the user and the learning process more effective.

Unfortunately, autonomic nervous system responses are not only influenced by a person’s psychological state, but also by any physical activity, which is the case in robot training. In spite of that the usefulness of psychophysiological responses up to a certain level of physical load was confirmed (23). Nevertheless, psychophysiological measures respond differently to different types of tasks and they do not always agree with performance or with participants’ subjective feelings (6).

Additionally, the disease/injury itself can change the activity of the autonomic nervous system and other factors such as comorbidity and medication should be taken in consideration to influence psychophysiological measurements. For instance, stroke can cause impairments of autonomic control of blood flow and cardiac regulation, specifically if it occurs around parietal and insular cortex (24). In general stroke survivors seem to have weaker psychophysiological responses than healthy subjects, improving somewhat over time (25, 26). Skin conductance and skin temperature have been proven to be the most useful for psychological state estimation in stroke patients during robot-aided training in VR (23). Changes in heart rate primarily reflect physical activity while changes in respiration rate are small and unreliable (23). Correlations between self-report questionnaires and psychophysiological features have found only one correlation in stroke patients and healthy subjects, namely the correlation between skin conductance responses frequency and arousal (26). All this indicates that psychophysiological measurements are not reliable as a primary data source in motor rehabilitation of stroke patients, but can provide only supplementary information (23).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 47-53 51

ConclusionsIn clinical environments the difficulty level of robot training has to be ensured in a way to meet a particular patient’s performance capabilities. Adaptive robot-assistance should continuously adapt to the patient’s capabilities during training. If we can identify a person’s emotions while he/she is engaged in robot training combined with VR, that information could be used to modify the environment and make the experience more pleasant for the user and the learning process more effective. For the present robotic training offers controllable assistance or resistance during movements, and objective and quantifiable measurements of subject performance, while VR provides augmented sensory feedback. The insight into the patient’s psychological state (mood, motivation, engagement) is still lacking. One possibility to indirectly measure the subject’s psychological state would be through psychophysiological measurements, however they are not reliable enough for assessing patients’ psychological state during robot training in VR. Further studies are needed in this aspect of rehabilitation robotics.



References:1. Takeuchi N, Izumi S-I. Rehabilitation with poststroke motor recovery: a review with

focus on neural plasticity. Stroke Research and Treatment [internet]. 2013 [article ID 129641, 13 pp]. Available at: http://dx.doi.org/10.1155/2013/128641.

2. Mulder T, Hochstenbach. Adaptability and flexibility of the human motor system: implications for neurological rehabilitation. Neural Plasticity 2001; 8 (1-2): 131-40.

3. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, et al. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD006185.

4. Mehrholz J, Hadrich A, Platz T, et al. Electromechanical and robot-assisted arm train-ing for improving generic activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD006876.

5. Holden MK. Virtual environments for motor rehabilitation. Review. CyberPsyhol Be-hav 2005; 8: 187-211.

6. Novak D, Mihelj M, Ziherl J, Olenšek A, Munih M. Psychophysiological measurements in a biocooperative feedback loop for upper extremity rehabilitation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2011; 19: 400-10.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 47-5352

7. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011; 377 (9778): 1693-702.

8. Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilita-tion. Curr Opin Neurol 2006; 19: 84-90.

9. Green CS, Bavelier D. Exercising your brain: a review of human brain plasticity and training –induced learning. Psychol Aging 2008; 23 (4): 692-701.

10. Mandryk R, Inkpen M, Calvert T. Using psychophysiological techniques to measure user experience with entertainment technologies. Behav Inform Technol 2006; 141-58.

11. Veltman JA, Gaillard AW. Physiological workload reactions to increasing levels of task difficulty. Ergonomics 1998; 41: 656-69.

12. Collet C, Averty P, Dittmar A. Autonomic nervous system and subjective ratings of strain in air-traffic control. Appl Ergon 2009; 40: 23-32.

13. Backs RW, Lenneman JK, Wetzel JM, Green P. Cardiac measures of driver workload during simulated driving with and without visual occlusion. Hum Factors 2003; 45: 525-38.

14. Nikula R. Psychological correlates of non-specific skin conductance responses. Psy-chophysiology 1991; 28: 86-90.

15. Harrmann A, Boucsein W, Schaefer F. Combining electrodermal responses and car-diovascular measures for probing adaptive automation during simulated flight. Appl Ergon 2009; 40: 1026-40.

16. Boiten F. Component analysis of task-related respiratory patterns. Int J Psychophysi-ol 1993; 15: 91-104.

17. Ohsuga M, Shimono F, Genno H. Assessment of physic work stress using autonomic indices. Int J Psychophysiol 2001; 211-20.

18. Min BC, Chung SC, Park SJ, Kim CJ, Sim M-K, Sakamoto K. Autonomic responses of young passengers contingent to the speed and driving mode of a vehicle. Int J Ind Ergonom 2002; 29: 187-98.

19. Saposnik G, Levin M: Virtual reality in stroke rehabilitation. A meta-analysis and implications for clinicians. Stroke 2011; 42: 1380-6.

20. Laver KE; George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke reha-bilitation. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9: CD008349.

21. Wiederhold BK, Widerhold MD. Lessons learned from 600 virtual reality sessions. Cyberpsychol Behav 2000; 3: 393-400.

22. Slater M, Guger C, Edlinger G, Leeb R, Pfurtscheller G, Antley A, Garau M, Brogni A, Friedman D. Analysis of physiological responses to a social situation in an immersive virtual environment. Presence-Teleop Virt 2006; 15: 553-69.

23. Novak D, Ziherl J, Olenšek A, Milavec M, Podobnik J, Mihelj M, Munih M. Psychophys-


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 47-53 53

iological responses to robotic rehabilitation tasks in stroke. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2010; 18: 351-61.

24. Billinger S, Coughenour E, Mackay-Lyions M, Ivey FM. Reduced cardiorespiratory fit-ness after stroke: biological consequences and exercise-induced adaptations. Stroke Research and Treatment [internet]. 2012 [article ID 959120, 11 pp]. Available at: http://dx.doi.org/10.1155/2012/959120.

25. Korpelainen JT, Sotaniemi KA, Myllyla VV. Autonomic nervous system disorders in stroke. Clin Auton Res 1999; 9: 325-33.

26. Goljar N, Javh M, Poje J, Ocepek J, Novak D, Ziherl J, Olenšek A, Mihelj M, Munih M. Psychophysiological responses to robot training in different recovery phases after stroke. IEEE Int Conf Rehabil Robot 2011; 2011: 5975498.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 54-5554

Klinička iskustva i primjenanovih tehnologija u liječenju i rehabilitaciji

mišićno-koštanog sustava

Blaženka NEKIĆ

Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr. Blaženka Nekić,

Zagreb, Hrvatska

Dopisivanje s:Dr. Blaženka Nekić, dr. med.Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr. Blaženka Nekić,Zagreb, HrvatskaDalmatinska 3,HR-10000 Zagreb

Razvoj prirodnih znanosti i tehnologije u posljednjih nekoliko desetljeća značajno utječe na stanje moderne medicine u području dijagnostike, operativnih zahvata i konzervativnog liječenja. U rehabilitacijskoj i fizikalnoj medicini uvode se nove tehnologije u dijagnostici, a posebice u liječenju i rehabilitaciji ozljeda, bolesti, oštećenja i degenerativnih promjena mišićno koštanog sustava. Nove tehnologije koje koristimo u liječenju su: udarni val, laser visokog intenziteta, usmjerena radiofrekvencija i visoko induktivna magnetoterapija. U odnosu na klasične terapijske procedure navedeni terapijski postupci razlikuju se u većoj dubini djelovanja u tkivima, koristi se velika energija uz manji broj terapijskih procedura, a dužina liječenja se skraćuje. Liječenje visokim tehnologijama zahtjeva strogo individualni pristup. Potrebno je uzeti detaljnu anamnezu, temeljiti klinički status, odrediti dijagnostičke postupke, postaviti dijagnozu i preskripciju medikamentozne i fizikalne terapije. U preskripciji fizikalne terapije visoke tehnologije potrebno je odrediti vrstu terapije, dozu, mjesto primjene i tehniku primjene. Terapije visokim tehnologijama komplementarne su u međusobnoj primjeni kao i u primjeni s klasičnim terapijskim postupcima u fizikalnoj terapiji. U liječenju je potrebno provoditi mjere zaštite bolesnika


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 54-55 55

i fizioterapeuta koji provode terapiju. Potrebno je provoditi mjere tehničke sigurnosti kroz postupnike. Visoke tehnologije u fizikalnoj i rehabilitacijskoj medicini imaju snažan trenutni i prolongirani terapijski učinak: analgetski, zacjeljujući, regenerirajući i funkcijski učinak. Radi se o terapijskim postupcima u kojima se primjenjuju visoke energije stoga je potrebna edukacija o primjeni kako bi se izbjegle nuspojave i štetna djelovanja. Potrebna je neprestana edukacija liječnika specijalista i fizioterapeuta uz razmjenu iskustava i rezultata liječenja. Tijekom liječenja potrebno je provoditi medicinsku dokumentaciju u svrhu praćenja učinkovitosti liječenja i pravne zaštite bolesnika i ustanove u kojoj se provodi liječenje. Ukupni troškovi liječenja visokim tehnologijama u konačnici su niži radi kraćeg trajanja liječenja, smanjenja trajanja radne nesposobnosti i tjelesne onesposobljenosti. Primum nil nocere!

B. NEKIĆ: Klinička iskustva i primjena novih tehnologija u liječenju i rehabilitaciji .....

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-6756

Razlike između fiziološkog i bolesnog starenja

– osnove za gerontološku rehabilitaciju

Nada TOMASOVIĆ MRČELA1, Spomenka TOMEK-ROKSANDIĆ1,

Zvonimir ŠOSTAR1, Zijad DURAKOVIĆ2, M. LJUBIČIĆ2,

Ana STAVLJENIĆ RUKAVINA3, Marica LUKIĆ1

1Referentni centar Ministarstva zdravlja RH za zaštitu zdravlja starijih osoba – Centar

za zdravstvenu gerontologiju, Nastavni zavod za javno zdravstvo „Dr.Andrija Štampar”2Hrvatsko društvo za gerontologiju i gerijatriju HLZ-a

3DIU Libertas Međunarodno sveučilište

Dopisivanje s:Dr. sc. Nada Tomasović Mrčela, dr. med.Odsjek za Geroprofilaksu i promocijuaktivnog zdravog starenja,Centar za zdravstvenu gerontologiju,Referentni centar Ministarstva zdravlja RHza zaštitu zdravlja starijih osobaZagrebE-mail: [email protected]

Sažetak

Cilj

Fokusirano prikazati čimbenike koji utječu na nastanak bolesti i funkcionalne onesposobljenosti u starijih osoba te istaknuti razlike između fiziološkog i bolesnog starenja.

Metode

Gerontološko-javnozdravstvene analize na temelju utvrđivanja, praćenja i evaluacije gerontološko-javnozdravstvenih pokazatelja o hospitalnom morbiditetu i invaliditetu u starijih osoba.


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-67 57

Rezultati

Najučestaliji uzroci hospitalizacija starijih osoba (1-5) u Hrvatskoj (2014.god.) su: na prvom mjestu bolesti iz cirkulacijskog sustava (68,3/1000),slijede novotvorine (45,2/1000), na trećem mjestu bolesti oka i očnih adneksa (26,4/1000), potom bolesti probavnog sustava (23,5/1000),te ozljede, otrovanja i ostale posljedice vanjskih uzroka(19,3/1000).

Prema Registru osoba s invaliditetom u Republici Hrvatskoj (2012.god.) 38% je starijih od 65 godina od ukupnog broja registriranih osoba s invaliditetom (N=519.368).Na prvom mjestu su rangirana oštećenja lokomotornog sustava, koja čine oko 30% uzroka invaliditeta u starijih osoba.

Zaključak

U cilju sprječavanja bolesti i ovisnosti starijih o tuđoj njezi i pomoći, potrebno je pravovremeno utvrditi funkcionalnu onesposobljenost, rizične čimbenike za nastanak bolesnog starenja te negativno zdravstveno ponašanje. Sveobu-hvatna gerijatrijska procjena zasniva se na individualnom gerontološkom, biopsihosocijalnom pristupu starijoj osobi u svrhe prevencije bolesti, liječenja i rehabilitacije gerijatrijskog bolesnika te doprinosi pravodobnoj i primjerenoj gerijatrijskoj zdravstvenoj intervenciji.

Ključne riječi: starenje, rizični čimbenici za nastanak bolesnog starenja,

funkcionalna sposobnost u starijih osoba, individualni gerontološki pristup.

Differences between normal and pathological aging –the basis for the gerontological rehabilitation

Summary

AimThe aim is to highlight the factors that influence the occurrence of the disease and functional disability among the elderly as well as differences between normal and pathologic aging.

MethodsGerontologicalpublic health analysis based on the identification, monitoring and evaluation of gerontological public health indicators of hospital morbidity and disability in the elderly.

N. TOMASOVIĆ MRČELA i sur.: Razlike između fiziološkog i bolesnog starenja .....

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-6758

ResultThe most common causes of hospitalization of the elderly (1-5) in Croatia (2014) are: first disease of the circulatory system (68.3/1,000), followed by tumors (45.2/1,000), third in eye diseases and adnexa (26.4/1,000), followed by diseases of the digestive system (23.5/1,000) and injuries, poisonings and other consequences of external causes (18.0/1,000).

Diseases of the circulatory system (27.4/1000, 2014) and neoplasms (rate of 12.9/1000, 2014) are the most common cause of death in elderly people. The elderly made up 38% of the total number of registered people with disabilities (N = 519,368) according to the Croatia’s Disabilities Registry (2012). The most common disability was the damage of the locomotor system, which makes up about 30% of the total causes of disability among the elderly (Croatia’s Disabilities Registry,2012).

ConclusionIn order to prevent illness and old-age dependency on others for care and assistance, it is necessary to timely determine functional disability, risk factors for the occurrence of pathological aging and negative health behavior.Comprehensive geriatric assessment is based on individual gerontology, biopsychosocial approach to the elderly for the purposes of disease prevention, treatment and rehabilitation of geriatric patients, and it contributes to the timely and adequate geriatric health intervention.

Key words: ageing, risk factors in ageing, functional ability in older persons,

individual gerontologic approach

UvodPrema popisu stanovništva iz 2011. godine udio osoba starijih od 65 godina je iznosio 17,7% u sveukupnom stanovništvu Hrvatske, tako da se u skoroj budućnosti može očekivati da je svaki peti stanovnik stariji od 65 godina (1). U odnosu na udio starije populacijeHrvatska je uvrštena u četvrtu skupinu zemalja s „vrlo starim pučanstvom“ (s više od 10% stanovnika starijih od 65 godina) prema klasifikaciji UN (2). Recentni podaci (Izvor: DZS i CZG NZJZ „Dr.Andrija Štampar“) pokazuju da je u 2014.godine očekivano trajanje života pri rođenju za oba spola 77,6 godine, za žene 80,5 godine, a za muškarce 74,6. Očekivano trajanje života pri rođenju u Hrvatskoj 2012.godine prema spolnoj diferencijaciji iznosi za žene 80,1 godina, a za muškarce 73,9 godina, što je porast u usporedbi s 2006.godinom (žene 79,3 godine, amuškarci 72,5 godine) (3-4).

Konstantan demografski porast populacije starijih osoba značajno utječe na zdravstveni i mirovinski sustav, sustav socijalne skrbi, gospodarstveni sustav, znanost, promet, graditeljstvo,turizam, poglavito na zdravstveni


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-67 59

turizam za starije europsko pučanstvo i dr. (1). Analogno tome u različitim sustavima i društvenim djelatnostima je imperativna primjena gerontologije–znanstvene discipline koja proučava promjene organizma tijekom starenja s bioloških,psiholoških i socijalnih aspekata (4).

Starenje je normalna fiziološka pojava koja je izrazito individualna, jer svaki čovjek drugačije stari (1). Tijekom procesa starenja postupno se smanjuje struktura i funkcija organa i organskih sustava (5-6). Starenje nije nužno povezano s funkcionalnom onesposobljenošću i bolesti. Slijedom toga,starenje i bolest nisu sinonimi (6). Razlikujemo procese fiziološkog starenja i promjenu funkcije organizma uslijed patološkog procesa.U gerijatrijskih bolesnika učestala je pojavnost multimorbiditeta i funkcionalne onesposobljenosti (1).

Brojne su specifičnosti prevencije i liječenja bolesti, rehabilitacije i zdravstvene njege u starijoj životnoj dobi, što je obuhvaćenopodručjem djelovanja medicinske specijalizacije iz gerijatrije (5). U Hrvatskoj se medicinska specijalizacija iz gerijatrije u trajanju od 5 godina utvrđuje Pravilnikom o specijalističkom usavršavanju doktora medicine u 2015. godini (NN 116/2015).

Procjena funkcionalne sposobnosti uz utvrđeno zdravstveno stanje starije osobe značajan je kriterij za primjenu institucijske ili izvaninstitucijske zdravstvene i socijalne skrbi za starije osobe(6). Funkcionalno onesposobljene osobe starije životne dobi (sa 65 godina i više) imaju povećani rizik za vulnerabilnost (ranjivost).Vulnerabilne skupine ne mogu samostalno funkcionirati u svakidašnjem životu i podložnije su utjecaju okoline (7).

Individualni gerontološki pristup utvrđuje čimbenike nastanka bolesnog starenja koji su mogući rizični čimbenici za pojavnost ovisnosti starijih osoba o tuđoj pomoći te potrebe za zdravstvenom gerijatrijskom njegom.

Utvrđivanje, praćenje i evaluacija pojavnosti čimbenika patološkog starenja obuhvaća: debljinu, pothranjenost i nepravilan unos hrane, neliječeno povećanje arterijskog krvnog tlaka, povišen šećer u krvi, inkontinenciju, slabokrvnost, opstipaciju, povećan LDL kolesterol i trigliceride (masnoće) u krvi, pušenje, alkoholizam, tjelesnu neaktivnost ili neprimjeren tjelesni napor, nepravilno uzimanje lijekova, psihičku neaktivnost, lošu osobnu higijenu i nehigijenu okoliša, te druge rizične čimbenike (1). U cilju sprječavanja bolesti i ovisnosti starijih o tuđoj njezi i pomoći, potrebno je pravovremeno utvrditi funkcionalnu onesposobljenost, rizične čimbenike za nastanak bolesnog starenja te negativno zdravstveno ponašanje. Suodgovornost za pozitivno zdravstveno ponašanje u starijih osoba podijeljena je između interdisciplinarnog tima stručnjaka


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-6760

različitih profesionalnih profila u zaštiti zdravlja starijih osoba, same starije osobe i njezine obitelji.

Gerontološko-javnozdravstvene analize hospitalnog pobolai funkcionalne onesposobljenosti u starijih osoba

Ključna je uloga tima liječnika specijalista opće/obiteljske medicine (SOM) u pružanju kontinuirane i sveobuhvatne zdravstvene zaštite za starije osobe, koja se dominantno pruža upravo na razini primarne zdravstvene zaštite.

Brojne su specifičnosti u pružanju primarne zdravstvene zaštite u Domovima za starije osobe (institucijski) u odnosu na rad u ordinaciji specijalista opće/obiteljske medicine (izvaninstitucijski). Specifičnost mjera i postupaka tima SOM-a u Domovima za starije osobe prvenstveno određuje rad u stacionaru i nužnost djelovanja interdisciplinarnog zdravstvenoga gerontološkog tima.

Gerontološko-javnozdravstvene analize pokazuju da konstantan rast populacije starijih osoba mijenja i strukturu korištenja zdravstvene zaštite u Hrvatskoj. Tako je u ukupnom broju hospitalizacija (2,8) povećan udio gerijatrijskih bolesnika (Tablica 1) uz manje oscilacijeod 35,95% u 2009. do 36,88% u 2013. godini. Istovremeno je prisutan silazni trend sveukupnog broja hospitalizacija u Hrvatskoj od 2009.god. (N=873.034) do 2013.god. (N=577.656) (8).

Tablica 1: Hospitalizacije gerijatrijskih bolesnika u Hrvatskoj– usporedba 2009.-2013.g

Izvor: CZG NZJZ „Dr.A.Štampar“ i HZJZ (Preuzeto iz Reference br. 8)


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-67 61

Izvor:CZG NZJZ „Dr. Andrija Štampar“ i HZJZ (Referenca br.9)

Slika 1. Vodeći uzroci hospitalizacija (1-5) starijih osoba u Hrvatskoj, 2014. godine

Najučestaliji uzroci hospitalizacija (Slika 1) starijih osoba (1-5) u Hrvatskoj (2014.god.) su: na prvom mjestu bolesti iz cirkulacijskog sustava (68,3/1000), slijede novotvorine (45,2/1000), na trećem mjestu bolesti oka i očnih adneksa (26,4/1000), potom bolesti probavnog sustava (23,5/1000), te ozljede, otrova-nja i ostale posljedice vanjskih uzroka (19,3/1000) (9).

Bolesti cirkulacijskog sustava (stopa 27,4/1000, 2014.god.) i novotvorine (stopa od 12,9/1000, 2014. god.) su najčešći uzrok smrti u osoba starije dobi (9,1). Gerontološki cilj je povećanje skupine dugovječnih ljudi s primjerenom funkcionalnom sposobnosti.

Gerijatrijski domino efekt

Prema Registru osoba s invaliditetom (9,10) u Republici Hrvatskoj (2012.god.) je 38% starijih od 65 godina od ukupnog broja registriranih osoba s invaliditetom (N=519.368). Učestalost invaliditeta u starijih osoba (65+) upućuje na prevalenciju od 28,5% u toj dobnoj skupini (Hrvatska, 2012. god.) (10).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-6762

Sukladno Zakonu o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom (NN64/01), najčešće vrste oštećenja kod starijih osoba (65+) s invaliditetom (Hrvatska, 2012.god.) na prvomsu mjestu oštećenja lokomotornog sustava, koja čine oko 30% uzroka invaliditeta, potom oštećenja drugih organa i organskih sustava (27,3%), oštećenja središnjeg živčanog sustava (22,9%) te duševni pore-mećaji (16,1%) (10). Višestruka oštećenja koja su zastupljena u gotovo tre-ćine (oko 30,1%) osoba s invaliditetom starijih od 65 godina (Hrvatska, 2012.god.) posebno utječu na smanjenje funkcionalne sposobnosti starije osobe (10,4). U operativnoj primjeni je stručno-metodološka razrada funkcionalne sposobnosti starijih osoba (Izvor: Centar za zdravstvenu gerontologiju NZJZ „Dr. Andrija Štampar“) u odnosu na pokretnost i samostalnost (fizički i psihički status) prema shemi (6):

Pokretnost

1. sasvim pokretan 2. ograničeno pokretan (služi se povremenim pomagalom – štapom ili štakama ili ortopedskom klupicom) 3. trajno ograničeno pokretan (trajno u invalidskim kolicima) 4. trajno nepokretan.

Samostalnost

1. sasvim samostalan 2. ograničeno samostalan (povremene psihičke poteš-koće) 3. trajno nesamostalan (trajne psihičke poteškoće) 4. ne može se odgovoriti (6).

Funkcionalno sposobna starija osoba u mogućnosti je obavljati svakodnevne životne aktivnosti koje osiguravaju primjerenu kvalitetu življenja te obuhvaćaju fizičko, psihičko i socijalno funkcioniranje (4).

Osim pokretnosti značajan je i psihički aspekt za očuvanje funkcionalne sposobnosti u starijoj dobi. Demencija kao klinički sindrom koji se poglavito očituje u propadanju stečenih mentalnih funkcija (pamćenja, učenja, apstrakt-nog mišljenja, orijentacije) značajno utječe na pojavnost funkcionalne onespo-sobljenosti u gerijatrijskih bolesnika (1).

Bolest je prema gerontološko-javnozdravstvenim analizama (1) često po-vezana s nastankom funkcionalne onesposobljenosti u starijih osoba s aspekta pokretnosti i samostalnosti (psihički i fizički status).

To objašnjavafenomen gerijatrijskog domino efekta, koji nastaje kada bolest utječe na pojavnost funkcionalne onesposobljenosti, što je prepoznato obilježje u gerijatrijskog bolesnika (4).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-67 63

Izvor:The Merck Manual of Geriatrics (3. izdanje iz 2000.g.)i CZG NZJZ „Dr. Andrija Štampar“ (Referenca br. 1)

Slika 2. Gerijatrijski domino efekt (Referenca br. 1.)

Komponente gerijatrijskog sindroma – „4 N“ u gerijatriji (Slika 2)prepoznate su komplikacije koje nastaju u bolesnika starije život-ne dobi: nepokretnost, nestabilnost, nesamostalnost, nekontrolirano mokrenje (1). Značenje stanja uhranjenosti starijih osoba u okviru „Gerijatrijskog sindroma preklapanja“ povezuje rizične čimbenike za nastanak malnutricije, sarkopenije, krhkosti, kaheksije i disfunk-cionalnostiu starijoj populaciji (11). Nutritivni probir je nužan u starijoj dobi zbog pojavnosti malnutricije koja predstavlja rizik za veći pobol, mortalitet i funkcionalnu onesposobljenost starijih osoba, posebno za hospitalizirane gerijatrijske bolesnike i korisnike Domova za starije (1,5,11-13).

Program mjera primarne, sekundarne i tercijarne prevencije za starije osobe

Utvrđivanje, praćenje, analiza i evaluacija gerontološko-javnozdrav-stvenih pokazatelja omogućuje izradbu programa gerontološko-javnozdravstvenih mjera, posebno Programa primarne, sekundarne i tercijarne prevencije za starije osobe (1).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-6764

Sveobuhvatna gerijatrijska procjena zasniva se na individualnom geronto-loškom, biopsihosocijalnom pristupu starijoj osobi (Slika 3) u svrhe preven-cije bolesti, liječenja i rehabilitacije gerijatrijskog bolesnika, te doprinosi pravodobnoj i primjerenoj gerijatrijskoj zdravstvenoj intervenciji (14).

Izvor: CZG NZJZ „Dr. Andrija Štampar“ (Referenca br.5)

Slika 3. Gerontološki pristup u zaštiti zdravlja starijih osoba

Individualni gerontološki pristup u gerijatrijskog bolesnika prioritetno obuhvaća utvrđivanje i praćenje:• anamneze (heteroanamneze) i fizikalnog pregleda• utvrđivanje funkcionalne sposobnosti (pokretnosti i samostalnosti)• utvrđivanje pojavnosti „4 N“ u gerijatriji • određivanje glavne dijagnoze i pratećih dijagnoza• tjelesne kondicije i načina prehrane• procjene mogućnosti obavljanja svakidašnjih životnih aktivnosti (hranjenja, oblačenja, kupanja i dr.)• senzornih sposobnosti (sluha, vida i dr.)• primjene lijekova


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-67 65

• socijalnih čimbenika (obiteljskih odnosa, znakova zanemarivanja i zlostavljanja starije osobe, socijalne mreže i potpore gerijatrijskom bolesniku, financijskih mogućnosti i dr.)• negativnoga zdravstvenog ponašanja (fizičke i psihičke neaktivnosti, pušenja, alkoholizma, nepridržavanja liječničkih uputa, nekontroliranog uzimanja medikamenata i dr.)• ekoloških i higijenskih uvjeta života i dr.• pojavnosti demencije, depresije, dekubitusa, sklonosti padovima i dr. (citirano prema Referenci1).Strategija za zdravo aktivno starenje poglavitoje fokusirana na pre-venciju bolesti i očuvanje funkcionalne sposobnosti u starijoj život-noj dobi (15). Slijedom toga, za gerontološku rehabilitaciju je nužna primjena mjera geroprofilakseu okviru Programaprimarne, sekundar-ne i tercijarne prevencije za starije osobe (16-17). Na zdravlje starije osobe utječu psihološki, socijalni, ekološki čimbenici, što upućuje na integrirani gerontološki pristup. Socijalni indikatori (poput siromaš-tva, osamljenosti) mogu biti povezani s nastankom i progresijom bolesti (5). Zbog komprehenzivnog pristupa u zaštiti zdravlja starijih osoba od osobitog značaja je kontinuirana doedukacijaiz zdravstvene gerontologije, gerijatrije i gerijatrijske zdravstvene njege za stručnjake različitog profesionalnog profila u skrbi za starije osobe (17-18).

ZaključakU cilju sprječavanja bolesti i ovisnosti starijih o tuđoj njezi i pomoći, potrebno je pravovremeno utvrditi njihovu funkcionalnu onespo-sobljenost, rizične čimbenike za nastanak bolesnog starenja te ne-gativno zdravstveno ponašanje. Nužna je primjena individualnog gerontološkog, biopsihosocijalnog pristupa uprevenciji bolesti, liječenju i rehabilitaciji gerijatrijskog bolesnika.



Literatura:1. Tomek-Roksandić S, Tomasović Mrčela N, Smolej Narančić N, Šostar Z, Duraković Z,

Fortuna V, Lukić M, Vučevac V. Osnove iz zdravstvene gerontologije. U: Puntarić D, Ropac D, JurčevSavičević A, ur. Javno zdravstvo. Zagreb: Medicinska naklada; 2015, str.256-83.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-6766

2. Tomek-Roksandić S, Tomasović Mrčela N, Šostar Z, Stavljenić Rukavina A, Smolej Narančić N, Ljubičić M, Maltarić M, Lukić M, Matijević S, Durut –Beslač D, Jurišić S, Fortuna V, Mravak S, Popek I, Šućur I. Racionalizacija gerijatrijske potrošnje – Uspostava GeroS-a neodvojivo povezanog s CEZIH-om.U:Jurišić S, ur. Ekonomska politika Hrvatske u 2016. - Zbornik radova 23. tradicionalno savjetovanje; 2015 stu-deni 11 -13.; Opatija, Hrvatska; Zagreb: Hrvatsko društvo ekonomista i Inženjerski biro; 2015:259-290.

3. Poljičanin T, Benjak T, ur. Hrvatski zdravstveno statistički ljetopis za 2013. godi-nu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo;2014. (pristupljeno 9.siječnja2016.) Dostupno na http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2014/05/Ljetopis_2013_.pdf.

4. Tomek - Roksandić S, Radašević H, Mihok D. i sur. Gerontološki javnozdravstveno - statistički pokazatelji za Hrvatsku 2004.-2006. godina. Zagreb: Zavod za javno zdravstvo Grada Zagreba, Centar za gerontologiju; 2007/ 2008.

5. Duraković Z. i sur. Gerijatrija medicina starije dobi. Zagreb: C.T. – Poslovne infor-macije, d.o.o.; 2007..

6. Kuiken TA, Miller L, Lipshutz R, Huang ME. Rehabilitation of People with Lower Limb Amputation. In: Braddom R, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Saunders: Elselvier; 2007. p.283- 323.

7. Ropac D. Ostale vulnerabilne skupine stanovništva. U: Puntarić D, Ropac D, Jurčev Savičević A, ur. Javno zdravstvo. Zagreb: Medicinska naklada; 2015, str.243-4.

8. GeroS- Sustav za praćenje i evaluaciju zdravstvenih potreba i funkcionalnih sposob-nosti gerontoloških osiguranika i gerijatrijskih bolesnika, neodvojivo povezan s na-cionalnim zdravstvenim sustavom CEZIH. Projektna dokumentacija. Zagreb, 2015.(pristupljeno 9.siječnja2016.) Dostupno na: http://www.stampar.hr/sites/default/files/sluzbe/docs/2015/geros_projektna_dokumentacija.pdf.

9. Poljičanin T, Benjak T, ur. zdravstveno-statistički ljetopis za 2014 godine. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo;2015 (pristupljeno 24.siječnja2016.) Dostupno na: http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2015/12/ljetopis_2014.pdf.

10. Benjak T, ur. Izvješće o osobama s invaliditetom u Republici Hrvatskoj. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2013 (pristupljeno 24.siječnja 2016.).dostupno na; http:// wp-content/uploads/2013/11/Bilten_invalidi_2012.pdf.

11. Tomasović Mrčela N, Popek I, Maltarić M. XIII. Gerontološki simpozij – značenje praćenja I evaluacije stanja uhranjenosti starijih osoba. Medix. 2015;117:35-38.

12. Vranešić Bender D, Krznarić Ž, Reiner Ž, Tomek-Roksandić S,Duraković Z, Kaić-Rak A, Smolej Narančić N, Bošnir J. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio I.LiječVjesn. 2011;133: (7-8):231-240.

13. Krznarić Ž, Vranešić Bender D, LjubasKelečić D, Reiner Ž, Tomek-Roksandić S, Kekez D, Pavić T. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klinička preh-rana. LiječVjesn. 2011;133:299-307.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 56-67 67

14. Tomek-Roksandić S, Blažeković-Milaković S, Tomasović Mrčela N, Vučevac V, Perko G, Štrban-Štok Z. Postupnik zdravstvenih mjera tima doktora specijalista opće/obiteljske medicine u Domu za starije. U: Tomek-Roksandić S, Šostar Z, Fortuna V, ur. Četiri stupnja gerijatrijske zdravstvene njege sa sestrinskom dokumentacijom i Postupnikom opće/obiteljske medicine. Zagreb: CZG ZJZ „Dr. Andrija Štampar“; 2011, str. 95-102.

15. WHO. ActiveAgeing. A Policy Framework,Spain; 2002, str. 1-56.

16. Tomek-Roksandić S, Tomasović Mrčela N, Smolej Narančić N, Šostar Z, Lukić M, Duraković Z, Ljubičić M, Vučevac V. Program ofprimary, secondaryandtertiarypre-vention for theelderly. Periodicum biologorum.2013; Vol 115, No 4:475-481.

17. Tomek Roksandić S,Tomasović Mrčela N, Smolej Narančić N,ŠostarZ, Lukić M, Dura-ković Z,Ljubičić M. Gerontology Public Health management in Croatia. Periodicumbi-ologorum. 2013; 115: 469-474.

18. Ljubičić M, Baklaić Ž,Tomek-Roksandić S, Šostar Z, Fortuna V, GjukićM. Hrvatski fond za gerijatrijsku zdravstvenu njegu. U: Tomek-Roksandić S, Šostar Z, Fortuna V, ur. Četiri stupnja gerijatrijske zdravstvene njege sa sestrinskom dokumentacijom i Postupnikom opće/obiteljske medicine. Zagreb: CZG ZJZ „Dr. Andrija Štampar“; 2011, str. 356-57.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-8368

Specifičnosti i ograničenja u rehabilitaciji osoba starije dobi

Ida KOVAČ

Klinicki zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb

Dopisivanje s:Doc. dr. sc. Ida Kovač, dr. med.Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKlinicki zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala,KBC Zagreb,Božidareviceva 11, ZagrebE-mail: [email protected]

SažetakKada kod starijih osoba nastanu funkcijska ograničenja kao posljedica fiziološkog starenja i/ili sekvela bolesti ili ozljeda, gerijatrijska rehabilitacija ih sveobuhvatnim, polimodalnim postupcima ublažava, a osobi pomaže da postigne što veću samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života i što bolju kvalitetu života. Starije osobe predstavljaju vrlo heterogenu skupinu npr. po razlici u dobi (npr. između 65 i 85 godina) ili po općem stanju (npr. relativno zdravih i onih s težim bolestima). Cilj rehabilitacije se za svakog bolesnika i planira i ostvaruje individualno, u granicama koje su određene posljedicama procesa starenja, kao i aktualnog zdravstvenog stanja.

Gerijatrijska rehabilitacija najvećim dijelom pokriva tri područja: fiziološko starenje zbog istrošenosti i dekondicioniranja; posljedice bolesti krvožilnog sustava i bolesna stanja koštano-zglobnog sustava. Primarno starenje je očekivano, fiziološko i nezaustavljivo s postupno progresivnim ireverzibilnim promjenama svih organskih sustava. Sekundarno, tj. patološko starenje ovisi o načinu života, psihosocijalnim, ekonomskim i zdravstvenim čimbenicima, a posebno o velikom utjecaju kroničnih bolesti kao npr. diabetes mellitus,


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-83 69

hipertenzija itd. Preventivnim postupcima održavanjem što kvalitetnijeg, „zdravog“ života od ranog djetinjstva i provođenjem dobre medicinske skrbi kao i naporima za sprječavanje te ranom dijagnostikom i tretmanom kroničnih bolesti može se postići uspješno starenje, što u starijoj dobi rezultira pozitivnim učincima kada funkcijske sposobnosti osobe nadilaze kronološku dob. Jedna od preventivnih metoda je poticanje tjelesne aktivnosti, kojom se smanjuje opasnost od padanja, poboljšava ravnoteža i koordinacija pokreta, povećava mišićna snaga, izdržljivost i aerobni kapacitet, što sve doprinosi zdravlju i kvaliteti života

Ključne riječi: mišićno-koštana bol,starija dob, obilježja boli, liječenje

UvodKronološki je starost određena s dobi od 60 godina života, dok je starenje proces koji nije identičan za sve ljude. Naime, na način i brzinu procesa starenja donekle utječu nasljedne osobine, kvaliteta života, nazočnost različitih rizičnih čimbenika i bolesti, stoga starenje i njegove funkcionalne posljedice različito pogađaju svakog pojedinca. Ipak, zbog fiziološkog starenja, kod većine osoba s vremenom se pojavljuju anatomske promjene koje sporo napreduju, ali u konačnici dovode do pada opće snage, tj. dekondicioniranja. U obilnoj stručnoj publicistici opisane su politopne i polimorfne promjene u procesu starenja koje zahvaćaju čitav organizam, od koštano-zglobnog sustava, skeletne muskulature, dišnog sustava, srčanožilnog sustava, probavnog sustava, endokrinog sustava i metabolizma, živčanog sustava te kognitivnih funkcija i psihičkog statusa u procesu starenja (1).

Na lokomotornom sustavu, starenje dovodi do niza različitih promjena. Značajno se smanjuje snaga, izdržljivost, mišićna masa i gustoća kostiju, te se povećava količina potkožnog masnog tkiva (Adams i sur. 1999) (2). Proces starenja na neuromuskularnom sustavu utječe na strukture i funkcije njegovih sastavnica, a posebno na rad mišića (Bellew, 2004), pri čemu je najznačajnije smanjenje broja i veličine mišićnih vlakana. Gubitak mišićne jakosti i mišićne mase neke su od najuočljivijih promjena koje se dešavaju kod starijih osoba (2, 3,4). Prema Keoghu (2003), današnje su generacije tjelesno trošnije i manje sposobne izvoditi svakodnevne aktivnosti za razliku od prijašnjih, a razlog tome može biti manje kretanja, smanjen fizički rad i vježbanje u mladosti i u kasnijoj dobi (5).

I. KOVAČ : Specifičnosti i ograničenja u rehabilitaciji osoba starije dobi

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-8370

Motoričke sposobnosti i aktivnosti doživljavaju značajne promjene tijekom živo-ta odnosno procesom starenja postaju reducirane i usporene. Vrijeme reakcije, koje je najkraće oko 18. godine života, lagano se produžava do 40. godine, a kasnije još značajnije. Izraženije je na vidne nego na zvučne podražaje. Razlike su uočljivije kod složenih reakcija nego kod jednostavnih reakcija. Starenje smanjuje funkciju i koordinaciju centralnog živčanog sustava kao objedinjenog odgovora na vanjske podražaje (vizualne, slušne, proprioceptivne), kao i interne potencijele, što se osobito pojačava kod različitih bolesti (bolesti oka, kao što su glaukom, dijabetična retinopatija i katarakta, kod problema sa uhom, kod dijabetične ili toksične neuropatije ili različitih neuroloških bolesti). Uzroci mogu biti i posljedica različitih mišićno-koštanih problema koji otežavaju održavanje ravnoteže tijela. Automatski posturalni refleks koji održava tijelo u balansu i kada se ono nalazi izvan centra gravitacije zahtijeva normalno funkcioniranje mišićno-koštanog sustava. Ako su izražene kontrakture u talokruralnim zglobovima, slabost muskulature ili patološka postura radi deformacije trupa ili amputacije ekstremiteta, strategija održavanja ravnoteže će biti poremećena. U nestabilnim uvjetima postupno se pojavljuju problemi održavanja ravnoteže tijela u hodanju a, potom, i padovi. Smanjuje se i preciznost pokreta ruku uz posljedično otežano obavljanje aktivnosti svakodnevnog života. Problem padanja kod starijih ima posebnu težinu. Naime, prema podacima WHO 2007. svake godine pad doživi 28-35% osoba starijih od 65 godina, a broj raste na 32-42% za starije od 70 godina. Posljedice padova kod starijih su osoba mnogo teže nego u mlađim dobnim skupinama. Osim boli, straha i osjećaja nesigurnosti, dio padova dovodi i do fizičkih ozljeda, zdravstvenih komplikacija i prijevremene smrti. Padovi se najčešće dešavaju u kući, dok u vanjskom okolišu, zbog umanjenih senzornih sposobnosti, starije osobe često stradaju kao pješaci u prometnim nesrećama (6).

Glavni rizični faktori vezani uz padove starijih osoba dijele se na četiri kategorije: biološke, čimbenike ponašanja, okolinske i socioekonomske faktore WHO, 2007. (6). Biološki rizični faktori obuhvaćaju individualne karakteristike koje se odnose na ljudsko tijelo (npr. godine, spol i rasa) te promjene koje dolaze s godinama kao što su propadanje fizičkih, kognitivnih i afektivnih sposobnosti, kao i utjecaj kroničnih bolesti (npr. bolesti srca i krvnih žila, artritis, Parkinsonova bolest). Čimbenici ponašanja odnose se na ljudsko ponašanje, emocije i svakodnevne izbore, a podložni su promjenama. Rizična ponašanja kao što su konzumacija više vrsta lijekova, pretjerana konzumacija alkohola ili sjedilački način života mogu se prevenirati i promijeniti promjenom


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-83 71

načina življenja. Okolinski faktori uključuju opasnosti u domu pojedinca i one u javnim prostorima (npr. skliske podne površine, nefiksirani tepisi, slabo ili loše osvjetljenje, pretrpanost predmetima). Socioekonomski rizični faktori odnose se na socijalne uvjete života i ekonomski status pojedinca, ali i sposobnost zajednice da ih savlada (6,7).

Na temelju analize 12 istraživanja, Rubenstein (2006) navodi da je u 30-50% slučajeva pad posljedica okolinskih faktora, ali većina padova ipak se pripisuje interakciji između okolinskih opasnosti i povećane osjetljivosti pojedinca kao posljedice starosti i bolesti. To se odnosi na mnoštvo različitih činilaca kao što su oslabljen osjećaj za balans, usporenost u reagiranju, poteškoće u predviđa-nju nesreće i neadekvatan okoliš kojem su stari ljudi izloženi i koji je često osnovni uzrok nesreće (tepisi, namještaj s oštrim rubovima, neprilagođene kupaonice, nedostatak rukohvata, neadekvatna obuća i odjeća) (7).

Prema Droughtu (1994) smanjeno kretanje, smanjen fizički rad i aktivnost te nedostatak vježbanja dovodi do progresivnog smanjenja kondicije, a osoba postaje tjelesno trošnija i manje sposobna izvoditi svakodnevne aktivnosti. Smanjena razina motoričkih sposobnosti i spretnosti uzrok je fizičkim pa-dovima s posljedičnim povredama lokomotornog sustava, iako su padovi koje povezujemo sa starenjem više u vezi s povećanjem neaktivnosti nego povećanjem broja godina (8).

Općenito se padovi smatraju velikim globalnim problemom jer, osim visoke smrtnosti, padovi uzrokuju veliki broj ozljeda i invalidnosti, a glavni su uzrok nepokretnosti u starijoj dobi. Prema podacima Svjetske zdravstvene organi-zacije (World Health Organization), padovi u starijoj dobi jedan su od vodećih uzroka ozljeđivanja i smrtnosti. Posljedice padova uključuju bol, strah, nesi-gurnost, ali i ozbiljne fizičke ozljede koje iziskuju hospitalizaciju ili čak dovode do smrti. Glavni uzroci zaprimanja u bolnicu nakon pada su prijelom kuka, ozljeda glave i gornjih ekstremiteta (WHO, 2007). Oko 5% padova kod osoba u dobi 65 i više rezultira prijelomom, a ta se vrijednost gotovo udvostručuje u osoba starijih od 75 godina (6,7).

Specifičnost rehabilitacije starijih osoba

Rehabilitacija starijih bolesnika s bolestima/ozljedama lokomotornog sustavaProdužetak životnog vijeka povećao je prevalenciju mišićno-skeletnih problema i tjelesne invalidnosti starijih osoba s velikim socioekonomskim opterećenjem za osobu, za obitelj i za zajednicu. Kod starijih osoba, po učestalosti su


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-8372

najbrojnije degenerativne bolesti zglobova udova (osteoartroza i spondilartoza) i osteoporoza te upalne reumatske bolesti perifernih zglobova i kralježnice. Druga grupa problema su ozljede koštano zglobnog sustava, a posebno su to prijelomi. Bolesnici s prijelomima predstavljaju značajnu i zahtjevnu grupu u gerontotraumatologiji kao i rehabilitaciji, a među prijelomima je najozbiljniji problem prijelom kuka.

Ako pri hodanju ili padu dođe do prijeloma (često i uz minimalnu traumu), nakon kliničkog pregleda i dijagnostičke radiološke obrade, slijedi kirurško liječenje. Kirurško liječenje prijeloma može biti konzervativno (poštedom i imobilizacijom) ili operativno (različitim stabilizacijskim metodama s korište-njem osteosintetskog materijala), s ciljem postizanja sanacije prijelo-ma u anatomskim ili gotovo anatomskim odnosima. Današnje operativne stabilizacijske metode omogućuju ranu mobilizaciju susjednih zglobova, brže vraćanje punoj mobilnosti i u nekim slučajevima i mogućnost ranijeg opterećenja operiranog područja. Rehabilitacija je nezaobilazni dio svakog liječenja prijeloma s ciljem oporavka funkcije ozlijeđenog područja na nivo prije ozljede.

Osnovni cilj rehabilitacije je umanjiti ili sanirati funkcionalne deficite posljedica prijeloma, s individualno planiranim ciljanim postupcima fizioterapije. Ako je uzrok ozljede pad, nužno je identificirati uzroke pada te, ako je moguće, na njih djelovati medicinskim postupcima kao što je korekcija vida, sluha, liječenje tlaka i svih ostalih rizika koji narušavaju opće zdravstveno stanje. Dakle, nužno je poduzeti i preventivne mjere kao i sve potrebne kurativne mjere i postupke. Pristup bolesniku s ozljedom u rehabilitacijskom procesu mora biti individualan i prilagođen pojedincu i vrsti ozljede. Početna rehabilitacijska evaluacija bolesnika obuhvaća anamnezu, kliničko fizikalni pregled s aspekta koštano zglobnog i neurološkog sustava te evaluaciju kognitivnih i psiholoških funkcija i potencijala. U fizioterapiji se teži vratiti puni opseg pokreta zglobova u blizini prijeloma, vratiti normalnu mišićnu snagu ozlijeđenog područja i pridruženih mišićnih grupa te spriječiti razvoj mogućih komplikacija.

U rehabilitaciji nakon ozljeda odnosno prijeloma poštuje se nekoliko načela. 1. Svi zglobovi koji ne zahtijevaju imobilizaciju moraju biti odmah prije mobilizirani, kako bismo spriječili nastanak kontraktura. 2. Kod ozljeda donjih udova i kralježnice, što ranije uključiti trening hoda. 3. Mobilizacija ozlijeđenog područja započinje se kad postoji adekvatna stabilnost loma. Provodimo je po atraumatskim principima kako bismo izbjegli dodatno oštećenje mekih tkiva. 4. U slučaju potrebe primjenjujemo lokalno različite fizikalno-terapijske


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-83 73

modalitete. 5. Jačanje muskulature ozlijeđenog područja uvodimo kad stabil-nost loma to dozvoljava.

Ključ uspješnosti rehabilitacije su rani početak tretmana, motiviranost bo-lesnika, kontinuiranost tretmana nakon oporavka te rana prevencija i liječenje nastalih komplikacija uz adekvatan izbor kineziterapijskih postupaka i drugih fizikalno-terapijskih procedura. Za prevenciju rizika od prijeloma npr. kuka, koji je ujedno i najčešći prijelom kod pada, starijim osobama se posebno preporuča: 1. dovoljan unos kalcija i vitamina D, iz hrane ili dodataka prehrani,2. tjelesna aktivnost, posebno ona u kontroliranim uvjetima,3. smanjenje tjelesne težine ako je prekomjerna te4. provođenje testova za otkrivanje osteoporoze ili njezino liječenje ako je prisutna (8).

Rehabilitacija osoba starije dobi s amputacijom udova

Osobe s amputacijom udova, koja je kod starijih uglavnom posljedica vaskularne bolesti odnosno arterijske insuficijencije i/ili dijabetičke vaskulopatije, rehabilitiraju se po specijaliziranom programu. Uzroci amputacije donjih udova su vaskularne etiologije u 82% slučajeva, na drugom mjestu su ozljede (u 16% slučajeva), dok su amputacije kao posljedice tumora zastupljene u 0,9%, a kongenitalne anomalije u 0,8% bolesnika. Starost populacije utječe na očekivan porast amputacija te je dvostruki rizik za amputaciju kod osoba iznad 65 godina (9). Dijabetes je jedan od vodećih čimbenika rizika te je prisutan u 67% osoba s amputacijom (10.) Rizik amputacije je 18 do 28 puta veći kod starijih osoba s dijabetesom nego kod onih koji ne boluju od dijabetesa, a dodatni faktori rizika su pušenje nikotina i hipertenzija (11).

Na postupke kao i konačni rezultat protetičke opskrbe i rehabilitacije stari-jih osoba s amputacijom donjih udova utječe multipli morbiditet odnosno redukcija cjelokupnog funkcionalnog i psihofizičkog kapaciteta bolesnika. Bolesnici imaju često generaliziranu vaskularnu insuficijenciju, a ne samo donjih udova, te često dijabetes s neuropatijom. Izražene su i degenerativne promjene lokomotornog sustava s promjenama u kinematici hoda. Pojavnost ishemičke bolesti srca je 2,5 puta veća, tj. prisutna kod 63% bolesnika, a cerebrovaskularnog inzulta 3,3 puta veća (11%) nego kod osoba bez periferne vaskularne bolesti. Među najčešćim faktorima rizika su hipertonija, dijabetes, povišen kolesterol i pušenje (12, 13, 14).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-8374

Mogućnost opskrbe protezom i uspješnost protetičke rehabilitacije starijih osoba, osobito kod onih s natkoljenom amputacijom vaskularne etiologije, ovisi značajno o komorbiditetu, kao i mogućnosti kardijalnog opterećenja. Kod postavljanja indikacije ili eventualno kontraindikacija za protetičku rehabilitaciju starijih bolesnika veliku ulogu ima kliničko iskustvo i procjena liječnika i ostalih članova tima, ali je potrebna i objektivna evaluacija stanja bolesnika koja se provodi nakon amputacije, tj. prije dolaska na protetičku rehabilitaciju, a potom i na početku rehabilitacije kako bi se ciljanom obradom i evaluacijom postavile indikacije ili eventualne kontraindikacije za potencijal protetičke rehabilitacije, kao i odabir vrste proteze i planiranje rehabilitacijskog programa. Uspješnim su se pokazali testovi opterećenja, 6-minutni test hoda po ravnoj podlozi (ATS statement: guidelines for the six-minute walk test) te Functional Independence Measure (FIM). Dvominutni test ili test kraćeg trajanja nisu se pokazali pouzdanim pokazateljima (28,29,30). Dobar kliničko-iskustveni pokazatelj i prediktor u praksi se pokazala sposobnost bolesnika da hoda samostalno s pomagalom za kretanje (uz štake ili hodalicu) kod dolaska na rehabilitaciju, pa se bolesnike kroz predprotetičku fazu rehabilitacije, uz fizioterapeuta, ciljanom kineziterapijom i treningom hoda osposobljava za taj cilj (14,15,16,17,18,19).

Za starije osobe u protetičkoj fazi rehabilitacije, program rehabilitacije je prilagođen, tj. reduciran u usporedbi s onim za mlađe osobe, ali i stariji bolesnici s amputacijom savladavaju stavljanje i skidanja proteze (samostalno ili uz pomoć druge osobe), provode „školu hoda“ s protezom, s konačnim ciljem sigurnog hoda na kraćoj hodnoj stazi. Protetička opskrba, kao i program i cilj rehabilitacije, individualno se prilagođavaju, uzimajući u obzir procjenu općeg fizičkog i psihičkog stanja bolesnika, tolerancije vježbi i treninga i mogućnosti aktivne suradnje bolesnika u tom procesu, s obzirom na moguću demenciju i depresiju. Rehabilitacija može završiti s nekoliko rezultata: a) protetičkom opskrbom, b) kombiniranom primjenom proteze na kraće relacije i korištenjem invalidskih kolica za duže relacije ili c) isključivom primjenom invalidskih kolica. Većina starijih bolesnika s vaskularnom etiologijom amputacije spada u manje aktivne osobe, pa je realni cilj protetičke rehabilitacije osposobiti ih za hod s protezom u ograničenom vremenu po 5-6 sati dnevno, na kraće hodne relacije u okolini stanovanja, dok je iznimno moguć brzi hod koji omogućava kretanje u široj okolini (14,15). Prema Chinu, hod s natkoljenom protezom je relativno spor, tj. od 8,2 m/min do najviše 21,6 m/min, stoga je za očekivati da većina starijih bolesnika za duže relacije koristi invalidska kolica (19).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-83 75

Rehabilitacija starijih osoba s neurološkim bolestima

Starije osobe s različitim neurološkim bolestima kao što su npr. stanja nakon CVI-a, bolesnici s kroničnim neuromuskularnim bolestima, osobe s poremećajima pokreta odnosno ekstrapiramidnim sindromima, bolesnici s kasnim posljedicama cerebralne paralize ili poliomijelitisa predstavljaju posebnu zahtjevnu skupinu u rehabilitaciji. Poznato je da hipertenzija, srčana oboljenja i šećerna bolest povećavaju i rizik za nastanak cerebrovaskularne bolesti, a moždani udar je treći najčešći uzrok smrti nakon koronarne bolesti srca i karcinoma na globalnom nivou. Oko 20% pacijenata umire nakon moždanog udara unutar mjesec dana, a među onima koji su preživjeli do jedne godine jedna trećina ovisna je o tuđoj pomoći u aktivnostima svakodnevnog života (ADL). Incidencija onesposobljenosti od moždanog udara na globalnom nivou je više od 0,6%, što znači 3% onesposobljenih.

Cerebrovaskularna bolest je najozbiljnija i najčešća neurološka bolest starih osoba, a starenjem se povećava rizik za moždani udar. Kardiovaskularna i cerebrovaskularna bolest glavni su uzroci smrti kod osoba iznad 65 godina života, a stanje nakon CVI-a najčešći je uzrok invalidnosti kod pacijenata koji prežive i ostavlja teške psihosomatske posljedice (23).

Hemipareza/hemiplegija najčešća je posljedica moždanog udara s frekvencijom od 70% do 85% u akutnoj fazi, a među starijim osobama i češće. Iako neki bolesnici ponovno steknu mogućnost samostalnog kretanja tijekom prva tri mjeseca nakon inzulta, mnogi pacijenti i dalje imaju problema s mobilnošću zbog poremećene ravnoteže i motorne slabosti. Moždani udar za sobom ostavlja teška oštećenja i onesposobljenost, što predstavlja veliki problem kako za oboljelu stariju osobu, tako i za obitelj, ali i društvo u cjelini sa socioekonomskog aspekta.

Rehabilitacija starijih osoba s ozljedom kralježnične moždine

Kod osobe s ozljedom kralježnične moždine (OKM) u dobi iznad 65 godina, niz komplikacija može nepovoljno utjecati na ishode liječenja i rehabilitacije tako da su registrirane učestalije komplikacije, slabiji funkcijski ishod liječenja i rehabilitacije, kao i povećana smrtnost u usporedbi s mlađom populacijom osoba s OKM-om (26,27,28). To je još izrazitije kod ozljeda više razine i potpunosti (29,30). Prosječno očekivano trajanje života bolesnika s paraplegijom u dobi od 60 godina je 6,1 godinu, a s tetraplegijom 2,3 godine, dok je kod zdravih osoba 20,4 godine (31). Stariji pacijenti rizičniji su za produženu ovisnost o respiratoru, slabu respiratornu toaletu, razvoj pneumonije i atelektaze (32).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-8376

Problemi su značajniji i kod liječenja neurogenog mjehura zbog ostalih kroničnih bolesti (kronične infekcije urotrakta, hipertrofije prostate, dijabetičke neuropatije, slabosti zdjeličnog dna, Parkinsonove bolesti) te treninga defe-kacije zbog prethodnog učestalog korištenja laksativa. Općenito, proces kondicioniranja je usporen zbog komorbiditeta kardijalne etiologije i slabe kardiorespiratorne rezerve. Češće su i nuspojave sa strane središnjeg živčanog sustava kod medikamentoznog liječenja spasticiteta, neurogenog mjehura, boli i depresije (33). Kod starijih osoba s OKM-om češće su i respiratorne infekcije, te veća učestalost duboke venske tromboze i plućne embolije u usporedbi s mlađim osobama, što naglašava potrebu ciljane profilakse, kao i respiratornog treninga. Na slabije rezultate rehabilitacije utječu i postojanje učestale kronične boli, u razini ili ispod razine ozljede, kao i demencije i depresije koje negativno utječu na aktivnu suradnju bolesnika u procesu i završnom rezultatu i ishodu rehabilitacije.

Među neurološkim bolesnicima starije dobi posebnu pažnju zahtijevaju boles-nici koji su već ranije tijekom života imali neurološke bolesti kao spinalne ozljede, poliomijelitis ili cerebralnu paralizu te imaju sekvele navedenih bolesti. Starenje takvim bolesnicima donosi nove probleme, odnosno uz postojeće, praktički etablirane neurološke deficite, u starijoj dobi se zbog dodatnih problema vezanih uz starenje pogoršava njihov hendikep, a ponekad dobiva dojam progresije bolesti (38). Kod poliomijelitisa se razvija kasni postpolio sindrom s pojačanom mišićnom slabošću i atrofijom mišića, kao i općom slaboš-ću i bržim zamorom. Mogu se pojačati problemi disanja ili gutanja (39). Kod bolesnika s cerebralnom paralizom, koja je po naravi neprogresivnog karaktera, može doći do pogoršanja onesposobljenosti. Naime, zbog dugotrajnog per-zistiranja pareza sa spazmima, pogoršavaju se sekundarne komplikacije na lokomotornom sustavu (laksitet tetiva uz nestabilnost i deformitete zglobova zbog dugotrajnog neprimjerenog biomehaničkog opterećenja i kontrakture uz razvoj osteoartitisa s bolnim sindromima), što pojačava funkcionalna oštećenja i deficite bolesnika, što npr. dodatno otežava hod i smanjuje funkciju šake (38). Kod bolesnika sa spinalnim ozljedama i motoričkim ispadima na donjim udovima, zbog dugotrajnog pojačanog opterećenja gornjih udova kod kretanja s pomagalima za kretanje ili transfera, dolazi do sindroma prenaprezanja i/ili ranije razvijenih degenerativnih promjena (osteoartoza), što dodatno hen-dikepira bolesnika i uzrokom je kroničnih bolova. Tretman obuhvaća poštedni režim uz obilnu primjenu pomagala za kretanje koja trebaju olakšati kretanje i mobilnost bolesniku i obavljanje aktivnosti svakodnevnog života, uz svekoliku pomoć i kroz pomoć druge osobe, adaptaciju okoliša i primjenu tehničko-


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-83 77

rehabilitacijskih pomagala i opreme (37,38,39). Neurološki bolesnici koriste obilno različita ortopedska pomagala, od pomagala za kretanje (štapovi, štake, invalidska kolica) radi olakšanja hoda i poboljšanja sigurnosti pri hodu, te ortoza za udove radi poboljšanja funkcija nogu ili ruku.

Hrvatska gerontološka istraživanja ukazuju na izrazitu pojavnost četiri glavna gerontološko-javnozdravstvena problema u starijih ljudi. To je nepokretnost, koja se pojavljuje kao gerijatrijski imobilizacijski sindrom u starijih osoba, slijedi nestabilnost, zbog velikog udjela ozljeda i padova u starijih, zatim nesamostalnost sa sve većim udjelom demencija i Alzheimerove bolesti u najstarijih starijih osoba te visoki udio prisutnog nekontroliranog mokrenja odnosno inkontinencije u gerijatrijskih bolesnika. Primjenom primjerenog programa prevencije fokusiranog na čimbenike koji dovode do bolesnog starenja moguće je u značajnoj mjeri prevenirati vodeće gerontološko-javnozdravstvene probleme.

Kod svih je starijih osoba poželjno i potrebno provoditi: 1. Opće mjere promjena načina življenja, uključujući prestanak pušenja, pro-mjenu načina prehrane te svakodnevnu, umjerenu tjelesnu aktivnost.2. Tjelovježbu kao preventivnu aktivnost za održavanje dobrog fizičkog stanja i prevenciju padova.

Vježbanje u mlađoj i srednjoj životnoj dobi dobar je način za usporavanje gubitka te poboljšanje mišićne snage, fleksibilnosti, izdržljivosti i koordinacije, što će u starijoj dobi omogućiti kvalitetniji život i učinkovito obavljanje aktivnosti svakodnevnog života. Kod planiranja i provedbe tjelovježbe starijih osoba potrebno je uvažiti činjenice da su na tijelu starije osobe izražene promjene koje donosi starenje kao proces, a koji ne mijenja samo izgled tijela nego, također, utječe na sposobnost vježbanja. Porastom godina smanjuje se maksimalan broj otkucaja srca, pa srce i pluća omogućavaju smanjen dotok kisika u mišiće tijekom intenzivne fizičke aktivnosti. Smanjuje se i mišićna masa, pa mišići rade smanjenim kapacitetom. Zbog promjena na tetivama i ligamentima, koji postaju manje elastični i skraćuju se, dolazi do smanjenog prirodnog opsega pokreta u zglobovima i općenito fleksibilnosti kod starijih osoba. Radi svega navedenog, posljedično se smanjuje i količina napora koju osoba može tolerirati. Dodatni problemi su postojanje kroničnih bolesti, kao npr. šećerna bolest, bolesti srca, bolesti krvnih žila itd. Ako su izražene teže posljedice bolesti i funkcijska ograničenja, kao npr. hemipareza ili stanje nakon prijeloma kuka, osoba se uključuje u specijalizirane programe rehabilitacije.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-8378

U starijoj dobi tjelesna aktivnost odnosno tjelovježba treba biti programirana, vođena i nadzirana od strane educiranih stručnjaka, poželjno fizioterapeuta, koji uvažavaju potreban oprez kod doziranja trajanja i intenziteta opterećenja zbog specifičnosti zdravstvenog stanja i funkcionalne sposobnosti starijeg čovjeka. Prije uključivanja starije osobe u tjelovježbu, potrebno je učiniti savjetovanje s liječnikom opće medicine koji daje procjenu treba li učiniti evaluaciju (elektrokardiogram u mirovanju i/ili EKG u opterećenju, kao i rendgensko snimanje srca i pluća i laboratorijske pretrage). Usprkos ograničenjima koja ima većina osoba zrele životne dobi, većina starijih osoba je sposobna za neku vrstu tjelesne aktivnosti, ali je potrebno odabrati one vježbe i nivo intenziteta vježbanja koji je pogodan za svaku osobu, ponaosob. Kontraindikacije za provedbu tjelovježbe su: 1. nestabilna angina pektoris ili bolest lijevih koronarnih arterija, 2. uznapredovala kongestivna miokardiopatija, 3. Ozbiljna bolest zalistaka, 4. nestabilna ili maligna aritmija, 5. hipertenzija (sistolični RR veći od 200 mmHg dijastolični iznad 110 mmHg), 6. veća aortalna aneurizma, 7. slabo kontrolirane ili završne faze sistemske bolesti, 8. akutna renalna hematurija ili recentni operacijski zahvati na oku, 9. akutna ili nestabilna muskuloskeletna ozljeda i10. teža demencija ili smetnje ponašanja.

Program tjelovježbe za osobe starije dobi sadrži vježbe za održavanje mišićne jakosti, posebno skupina važnih za pravilno držanje tijela i obavljanje svakodnevnih aktivnosti, zatim vježbe istezanja, fleksibilnosti za održavanje pokretljivosti u zglobovima udova i kralježnice, kao i vježbe koordinacije i ravnoteže te vježbe relaksacije i vježbe disanja. Vježbe su usmjerene prema onim dijelovima koštano-zglobnog sustava koji su najviše podložni degenerativnim promjenama te raznim rizicima nastanka ozljeda, a to su kralježnica, kukovi, koljena i ramena, a mogu biti jednostavnije ili složenije. Dokazano su djelotvorne jer poboljšavaju fleksibilnost, cirkulaciju, smanjuju mišićnu napetost, poboljšavaju mišićnu snagu, održavaju pokretljivost u zglobovima, poboljšavaju koordinaciju i ravnotežu te pospješuju psihičku i kognitivnu aktivnost starije osobe. Tjelovježbu treba provoditi najmanje 2-3 puta tjedno (a još bolje svakodnevno), u trajanju od najmanje 15 minuta do 30 minuta, poželjno uz nadzor fizioterapeuta ili kineziterapeuta. Na početku je poželjno započeti vježbama u više navrata dnevno po 10 min. Vježbanje u grupi


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-83 79

zabavnije je i poticajnije. Osim uobičajene tjelovježbe, i starijima prilagođene vježbe joge, ima i dosta preporuka za tai chi programe vježbanja.

Osim tjelovježbe, aerobna tjelesna aktivnost stimulira i poboljšava opću izdržljivost i aerobni kapacitet. Za starije osobe prednost treba dati onim aktivnostima koje stimuliraju funkcionalno poboljšanje rada srca, krvotoka i disanja, a koje je moguće uklopiti u svakodnevne aktivnosti, npr. pješačenje, tj. hodanje bržim tempom, šetnje, rad u vrtu, vožnja biciklom (u vanjskom okolišu ili na sobnom biciklu). Ples je, također, jedan od izbora, ali samo određene vrste plesova koji su po svojoj strukturi, intenzitetu i sadržaju primjereni starijim osobama. Plivanje u vodi je također primjerena aktivnost, ali s povećanim oprezom radi eventualnih kontraindikacija te izbjegavanje naglog ulaska u hladnu vodu. Kod trčanja treba biti oprezan, osobito ako ga osoba nije ranije prakticirala, kao i kod vježbi s otporom. Bilo da se radi o rekreacijskoj aktivnosti ili sportskim aktivnostima osoba starije dobi, aktivnosti trebaju biti planirane i kontrolirane te primjerene sukladno općem stanju osobe koja vježba. Stolni tenis također dolazi u obzir, ali uz izbjegavanje natjecanja radi većih opterećenja kardio-vaskularnog sustava. Preporučuje se barem 150 minuta umjerene aerobne aktivnosti tjedno odnosno 5 puta tjedno po 30 minuta dnevno. Niz je istraživanja ukazao na to da provođenje tjelovježbe, kroz redovni program vježbanja, može smanjiti ili odgoditi utjecaje starenja. Prednosti redovnog vježbanja, ali i negativne posljedice nevježbanja, najprimjetnije su u razdoblju između 50. i 70. godine.

Prema navodima Tomek-Roksandić, korisnost redovite tjelesne aktivnosti u starijih očituju se u prevenciji kroničnih bolesti srca i krvnih žila; smanjenju rizika od nastanka povišenoga krvnog tlaka; sprječavanju nastanka povećane koncentracije masnoća u krvi; poboljšavanju lipoproteinskog profila (povećava HDL – lipoproteine visoke gustoće, a smanjuje LDL – lipoproteine niske gustoće); smanjenju rizika od nastanka šećerne bolesti neovisne o inzulinu; smanjenju rizika od moždanog udara; povoljnom djelovanju na autonomni živčani sustav; smanjenju rizika od nastanka karcinoma debelog crijeva; smanjenju rizika od nastanka inkontinencije; smanjenju prekomjerne tjelesne težine i prevenciji nastanka osteoporoze. Dokazano je da vježbanje ima i niz pozitivnih psiholoških učinaka jer utječe na poboljšanje raspoloženja, povećanje samopouzdanja, uz općenito povećan osjećaj poletnosti i smanjenja depresije dok povećana potrošnja energije kod vježbanja omogućava lakši i bolji san (40).

Bolesnici koji boluju od kroničnih bolesti poput dijabetesa ili kardiorespiratornih bolesti, u slučaju pojave problema pri tjelovježbi trebaju promptno prekinuti


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-8380

vježbu, a nakon stabilizacije zdravstvenog stanja treba razmotriti potrebu za prilagodbom programa vježbi i/ili korekcijom terapije.

Prevencija padova

Padovi se smatraju toliko ozbiljnim problemom da WHO potiče osnivanje centara za prevenciju padova (regionalne, nacionalne i lokalne) sa zadatkom da se osvijesti ozbiljnost pada te raznovrsnim programima radi na prevenciji padova i ublažavanju posljedica padova. Istraživanja su pokazala da pažnju treba obratiti na čimbenike rizika – biološke, ponašajne, okolinske i socioekonomske faktore (WHO, 2007). Razvijene su smjernice za preventivne programe temeljene na dokazima koje su usmjerene prvenstveno na provedbu promjene u ponašanju pojedinca i/ili modifikacija okoliša u kojem starije osobe žive s ciljem smanjenja rizika pada. Nužno je prilagoditi unutrašnjost doma i uže okoline nesmetanom kretanju bez suvišnog namještaja uz dobru rasvjetu, neskliske podove i tepihe koji ne predstavljaju opasnost za zapinjanje, prilagodbu visine sjedalice i kreveta, postavljene rukohvate na stubištu i u kupaonici i toaletnu školjku. Potrebno je i prilagoditi obuću (neklizajući potplati, dobra obuhvaćenost i retencija na stopalima), kao i odjeću, koja ne smije biti preduga, tijesna ili u višku od potrebnog. Postoje dokazi da je učinkovito i isplativo ulagati u programe prevencije padova koji uključuju sustavnu procjenu rizika od pada i intervenciju s naglaskom na vježbanje, vođenje računa o postojećim dijagnozama i provjeru fizičke okoline i smanjenje opasnosti (6, 7). Svaka starija osoba, kroz primjerenu edukaciju, treba postati svjesna svojih novonastalih ograničenja te ih uzeti u obzir prilikom ponašanja, kojim će smanjiti mogućnost pada i nezgode. Potiče se aktivno sudjelovanje starije osobe u aktivnostima kao što je redovito obavljanje zdravstvenih postupaka (pregledi vida kod okulista te provjera dioptrije i pripadajućih naočala ili leća; redovitost u uzimanja propisane medikamentne terapije uz informiranje o njihovom eventualnom učinku na svijest i motoričku pokretljivost). Također se potiču promjene u načinu življenja, tj. poticanje nepušenja ili prestanak pušenja, umjerena konzumacija alkohola, pravilna i uravnotežena prehrana te održavanje težine u preporučenim granicama kao i redovita, svakodnevna, umjerena tjelesna aktivnost, što predstavlja najvažnije čimbenike u održavanju zdravlja i vitalnosti.

Kod svih nepokretnih bolesnika, bez obzira na osnovnu dijagnozu koja je dovela do stanja nepokretnosti, potrebno je provoditi mjere prevencije dekubitusa. Kod gerijatrijskih bolesnika one uključuju redovito mijenjanje položaja u


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-83 81

krevetu ili u invalidskim kolicima, barem svakih dva sata; redoviti pregled kože na mjestima predisponiranim za nastanak dekubitalnoga ulkusa; svakodnevnu higijenu okoliša (posteljina, rublje) i osobnu higijenu; primjenu posebnih antidekubitalnih madraca i jastuka; redovito održavanje kože suhom i čistom; svakodnevnu masažu tijela sredstvima koja potiču cirkulaciju kože; primjenu posebne zaštite za one dijelove kože koji se nalaze neposredno iznad kostiju ili zglobova (1, 8, 40)



Literatura:1. Duraković Z. Gerijatrija. Medicina starije dobi. C.T.- Poslovne informacije, d.o.o.

Zagreb, 2007.

2. Adams, K., O’Shea, P. I O’Shea, K. L. Aging: its effects on strength, power, flexibility, and bone density. Strength Cond. J. 1999; 21(2):65-77.

3. Bellew J. W. Age Reated Motor – Unit Remodeling and Its Effect on Muscle Perfor-mance. Strength Cond. J. . 2004; 26(4):34-37.

4. Bellew, J. W. Older Adults and One – Repetition Maximum Testing: What About In-juries. Strength Cond. J. 2002 ;24(1):60-62.

5. Keogh J. W. L. Improving the Functional Ability of the Elderly With Resistance Train-ing. Strength Cond. J. 2003. 25(1):26-28.

6. WHO, Global Report on Falls Prevention in Older Age, 2007.

7. Bloch R.M Geriatric Rehabilitation In: BradomR.L. Physical Medicine and Rehabili-tation. Third edition. Saunders Elselvier. 2007 : 1415-1431.

8. Drought J. H. Resistance Training and Strength Benefits for Elderly Individuals. Strength Cond. J. 1994;16 (3):26-30.

9. Fletcher DD, Andrews KL, Hallett JW Jr, et al. Trends in rehabilitation after ampu-tation for geriatric patients with vascular disease: implications for future health resourse allocation. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(10):1389-1393.

10. Resnick HE, Valsania P, Phililps CI. Diabetes mellitus and nontraumatic lower limb amputation in black and white Americans; the National Health and Nutrition Exam-ination Survey epidemiologic follow –up study, 1971-1991. Arch Intern Med 1999; 159(20):2470:2475.

11. Trautner C,Haastert B, Giani G, et al. Amputations and diabetes : a case control study. Dibate med 2002; 19 (1):35-40.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-8382

12. Jelić M, Kovač I. Rehabilitacija osoba s amputacijom udova. U: Georgievski- Bo-binac, ur. Fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj. Zagreb: Naklada Frank; 2000, str. 123–41.

13. Ness J, Aronow WS, Newkirk E, McDanel D. Prevalence of symptomatic peripheral arterial disease, modifiable risk factors, and appropriate use of drugs in the treat-ment of peripheral arterial disease in older persons seen in a University General Medicine Clinic. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60(2): 255-257.

14. Kovač I, Kauzlarić N, Živković O, Mužić V, Abramović M, Vuletić Z, Vukić T, Ištva-nović N, Livaković B. Rehabilitation of lower limb amputation. Period biol. 2015; 117 (1):147–159.

15. Erjavec T, Prešern M, Burger H. The diagnostic importance of exercise testing in de-veloping appropriate rehabilitation programmes for patients following transfemoral amputation. Eur J Phys Rehabil Med 2008; 44: 133-139.

16. VA/DoD Clinical Practice Guideline For Rehabilitation of Lower Limb Amputation, 2008.Dostupno sa http://www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm i http://www.qmo.amedd.army.mil/pguide.htm.

17. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(1): 111-117.

18. Traballesi M, Porcacchia P, Averna T, Brunelli S. Energy cost of walking measure-ments in subjects with lower limb amputations: a comparation study between floor and treadmill test. Gait Posture 2008; 27 (1): 70-75.

19. Chin T, Oyabu H, Maeda Y, Takase I, Machida K. Energy consumption during pros-thetic walking and wheelchair locomotion by elderly hip disarticulation amputees. Am J Phys Med Rehabil 2009; 88(5): 399-403.

20. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics 2008 up-date: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: E25–146.

21. British Heart Foundation Statistics Database. European cardiovascular disease sta-tistics 2008. (Accessed 13 March 2011, at http://www.ws3.heartstats.web.baigent. net/datapage.asp?id=7683).

22. Hardman AE and Stensel DJ. Physical activity and health: the evidence explained. New York: Routledge, 2009.

23. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of cardio-vascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations. a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999;100:1481-92.

24. Erikssen G. Physical fitness and changes in mortality: the survival of the fittest, Sports Med 2001; 31: 571–6.

25. Patja K, Molsa P, Iivanainen M. Cause-specific mortality of people with intellectual


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 68-83 83

disability in a population-based, 35-year follow-up study. J Intell Disabil Res 2001; 45: 30–40.

26. Penrod LE, Hedge SK, Ditunno JF Jr: Age effect on prognosis for functional recovery in acute, traumatic central cord syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:963-68.

27. Kraus JF, Franti CE, Borhani NO, Riggins RS: Survival with an acute spinal cord inju-ry. J Chronic Dis 1979;32:269-83.

28. DeVivo MJ, Kartus PL, Rutt RD, et al: The influence of age at time of spinal cord injury on rehabilitation outcome. Arch Neurol 1990;47:687-91.

29. Foo D: Spinal cord injuries in forty-four patients with cervical spondylosis. Paraple-gia 1986; 24:301-06.

30. Watson N: Pattern od spinal cord injury in the elderly. Paraplegia 1976;14:36-40.

31. DeVivo MJ: Life expectancy and causes of death for persons with spinal cord inju-ries. Research updates of the Medical Rehabilitation Research and Training Center in Prevention and Treatment of Secondary Complications of Spinal Cord Injury. Bir-mingham: Spain Rehabilitation Center, 1990.

32. Carter RE: Medical management of pulmonary complications of spinal cord injury. Adv Neurol 1979;22:261-68.

33. Trabulcy E: Neurogenic diseases of the bladder in the geriatric population. Geriatrics 1974;29:123-38.

34. Teasell R, Allatt D: Managing the growing number of spinal cord injured elderly. Geriatrics 1991;46:78-89.

35. Hopman MTE, Van der Woude LVH, Dallmeijer AJ, Snock G, Folgering HTM. Respi-ratory muscle training and endurance in individuals with tetraplegia. Spinal Cord 997;35:104-108.

36. Stormer S, Gerner H, Gruninger W.: Chronic pain/dysaesthesia in spinal cord injury patients: Results of a multicentre study. Spinal Cord 1997;35:446-455.

37. Čop R, Moslavac S, Džidić I. Komplikacije tijekom rehabilitacije starijih osoba s ozljedom leđne moždine. Fiz. rehabil. med. 2006; 20 (1-2): 3-8.

38. DeVivo MJ, Kartus PL, Rutt RD, et al: The influence of age at time of spinal cord injury on rehabilitation outcome. Arch Neurol 1990;47:687-91.

39. Klingbeil H,Baer HR, Wilson PE. Aging with disability.Arch Phys Med Rebabil 2004; 85 (3):S68-S73.

40. Jubelt B,Agre JC. Characteristics and management of postpolio syndroma.JAMA 2000;284:412-414.

41. Tomek-Roksandić S . Četiri stupnja gerijatrijske zdravstvene njege sa sestrinskom dokumentacijom i postupnikom opće/obiteljske medicine u domu za starije osobe. Referentni centar Ministarstva zdravlja RH za zaštitu zdravlja starijih osoba, 2012.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-9584

Izvori i obilježja mišićno-koštane boliu osoba starije dobi

Mira KADOJIĆ1, Dragutin KADOJIĆ2, Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ3,

Suzana ČALOŠEVIĆ1, Anđela MARIĆ4

1Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Osijek

i Katedra za ortopediju fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

Medicinski fakultet Osijek, Osijek2Klinika za neurologiju KBC Osijek i Katedra za neurologiju,

Medicinski fakultet Osijek, Osijek3Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu KBC Rijeka, Rijeka

4Katedra za anatomiju i neuroznanost, Medicinski fakultet Osijek, Osijek

Dopisivanje s:Doc. dr. sc. Mira Kadojić, dr. med.Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKlinički bolnički centar OsijekSunčana 37A31222 BizovacE-mail: [email protected]

SažetakUdio starijih osoba u populaciji tijekom posljednjih se nekoliko desetljeća višestruko povećao i očekuje se njegov daljnji progresivni rast.Mišićno-koštana bol visoko je zastupljena u osoba starije dobi, a njezini su najčešći uzroci: osteoartritis (kronična bol ramena,kukova, koljena), križobolja, fibromijalgija, miofascijalni bolni sindromi i mjesta prethodnih fraktura. Politopna distribucija boli, visoka stopa komorbiditeta te povećana incidencija nuspojava povezanih s liječenjem pridonose smanjenju kretanja, participacije i kvalitete života osoba starije dobi. Da bi se osigurao najučinkovitiji i najsigurniji terapijski pristup starijim osobama s mišićno-koštanom boli, prepoznavanje i učestala


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-95 85

reevaluacija uzroka kronične boli te utjecaj na cjelokupno zdravlje imaju ključnu ulogu.Kombinacija farmakoterapije i nefarmakoloških metoda liječenja, uključujući timski biopsihosocijalni rehabilitacijski pristup, daje najbolje rezultate u smanjenju boli, poboljšanju funkcijskih sposobnosti, kognitivnoga funkcioniranja te ukupne kvalitete života osoba starije dobi.

Ključne riječi: mišićno-koštana bol,starija dob, obilježja boli, liječenje

The origins and characteristicsof musculoskeletal pain in the elderly

AbstractOver the last several decades the proportion of the elderly in the population has increased and future progressive growth is expected. Musculoskeletal pain is highly represented in the elderly; the most common causes are osteoarthritis, low back pain, fibromyalgia, chronic shoulder pain, knee and hip pain, myofascial pain syndrome and former fracture site.Polytopic pain distribution, high comorbidity rate and increased incidence of side effects associated with treatment contribute to the reduction of movement, as well as participation and life quality in the elderly. To ensure the most effective and safest therapy approach to the elderly with musculoskeletal pain, recognition and frequent re-evaluation of chronic pain causes and the impact on life quality play a key role. Pharmacotherapy and non-pharmacological treatment methods, including team biopsychosocial rehabilitation approach, ensure the best results in reducing pain, improving functional abilities, cognitive functioning and overall quality of life of elderly people.

Key words: musculoskeletal pain, the elderly, origins of pain, treatment.

UvodMišićno-koštane bolesti najčešći su uzrok kronične nemaligne boli i nesposobnosti u osoba starije dobi. Računa se da od kronične mišićno-koštane boli pati najmanje jedna četvrtina ove populacije (1-3). Bolovi mišićno-koštanog porijekla treći su najčešći razlog javljanja obiteljskom liječniku.Pojavnost i kliničke manifestacije mišićno-koštanih bolesti rastu proporcionalno s dobi bolesnika. U razvijenim zapadnim državamanaglo raste udjel populacije iznad 65 godina života. Tako se procjenjuje da će do 2030. godine u Sjedinjenim Američkim Državama biti 8 milijuna osoba starijih od 85 godina, a četvrtina stanovništva u dobi iznad 65 godina. Procjenjuje se, također, da će se do 2050. godine udjel osoba iznad 85 godina utrostručiti (4-6). Slične projekcije odnose se i na europski kontinent, gdje se broj ljudi starijih od 65 godina u posljednjih

M. KADOJIĆ i sur.: Izvori i obilježja mišićno-koštane boli u osoba starije dobi

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-9586

sedamdesetgodina udvostručio, a broj starijih od 90 godina udvostručit će se u sljedećih 25 godina. Visoka prevalencija kronične boli, njezin utjecaj na zdravlje i kvalitetu života te visoki troškovi liječenja, svrstavaju kroničnu bol u vodeći javnozdravstveni problem u skrbi osoba starije dobi (7,8). Europska unijaocijenila je zdravstvenu i socijalnu skrb za taj dio populacije jednim od osnovnih izazova dvadesetprvog stoljeća naglasivši važnost djelovanjana smanjenju morbiditeta, prevenciji nesposobnosti i invalidnosti te povećanju kvalitete života i funkcionalne neovisnosti osoba starije dobi (9,10).

Najčešći uzroci mišićno-koštanih bolova u osoba starije dobi

Mišićno-koštani bolovi u osoba starije dobi posljedica su reumatskih bolesti (upalnih ili degenerativnih), bolesti koje nisu primarno reumatske prirode, ali se manifestiraju na mišićno-koštanom sustavu, te posljedica zahvaćenosti mekih izvanzglobnih struktura (mišića, fascija, tetiva, ligamenata) (11) .Specifičnost kliničkih manifestacija ovih bolesti uvjetovana je promjenama mišićno-koštanog sustava tipičnim za stariju dob: gubitak mišićne mase i snage, smanjenje elastičnosti ligamentnog aparata, smanjenje kvalitete i otpornosti zglobne hrskavice,povećanje krhkosti kostiju i sklonosti prijelomima. Zbog toga mišićno-koštane bolesti nisu samo uzrok bolova već u velikoj mjeri onesposobljenosti, invaliditeta, gubitka neovisnosti i kvalitete života osoba starije dobi. Većina mišićno-koštanih bolova u zglobovima gornjih i donjih ekstremiteta povezana je s degenerativnim promjenama, no starije osobe mogu jednako tako razviti i tendinitis, bursitis ili upalnu bolest zglobova i mišića. Među najčešće bolesti osoba starije dobi ubrajaju se:osteoartritis, križobolja, fibromialgija, kronična bol u ramenu, bol u koljenima i kukovima, miofascijalni bolni sindromi i mjesta prethodnih fraktura (12-17).

Osteoartritis je najčešći razlog boli u osoba starije dobi.Njegov udio raste progresivno s dobi. Procjenjuje se da kliničke simptome osteoartritisa ima više od polovine osoba iznad 65 godina i do 70% osoba u dobi iznad 80 godina. Radiološki znaci osteoartritisa mogu se naći u 90% žena i 80% muškaraca ove dobi(18-20). Osteoartritisom su najčešće zahvaćeni proksimalni i distalni interfalangealni zglobovi, trapezometakarpofalangealni zglob, koljena, kukovi te zglobovi kralježnice (21).

Zglobna bol i ograničena funkcija u ovoj dobi može biti uzrokovana i odlaganjem uričnih kristala ili kristala kalcijeva pirofosfata. Giht je najčešći upalni artritis u osoba starije dobi. Posljedica je poremećenog metabolizma purina i odlaganja depozita purina u hrskavici, zglobovima i bubrezima.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-95 87

Drugi razlog zglobne boli može biti odlaganje depozita kalcij pirofosfata u zglobove i paraartikularna tkiva (12-23). Za razliku od uričnog artritisa, gdje porast serumskih urata dovodi do prezasićenosti i taloženja u zglobovima u pirofosfatnom aritisu, taloženje kalcija odvija seu nedostatku bilo kakvih serumskih abnormalnosti. Iako se ovi depoziti mogu vidjeti u asimptomatskih bolesnika, ponekad mogu biti povezani s razvojem ozbiljnih artropatija ili s akutnom boli uzrokovanom migracijom kristala u sinovijsku tekućinu, oponašajući septički artritis (24-27).

Od upalnih reumatskih bolesti najčešći je reumatoidni artritis. Pojavi li se u mlađoj ili srednjoj dobi, u starijoj će mu biti pridružene i druge manifestacije, kao što su: osteoporoza, generalizirana mišićna slabost, otežano kretanje i sklonost infekcijama. Primarna pojavnost u starijoj dobi može imati različite manifestacije. U četvrtine oboljelih ima akutni početak koji se očituje otokom zglobova, bolom i zakočenošću u malim zglobovima šaka, laktovima, koljenima ili gležnjevima. Bolest se javlja naglo tijekom noći ili postupno tijekom nekoliko dana. Prepoznata i adekvatno liječena bolest vrlo brzo dovodi do remisije. U oko četvrtinu slučajeva dominantan simptom je bol i zakočenost u ramenima, kukovima ili zapešću, bez manifestacije nazglobovima šaka. To može upućivati na reumatsku polimialgiju,osobito kada postoji samo povišena sedimentacija eritrocita (SE). U manjem broju slučajeva bolest može imati sva obilježja pojavnosti u mlađoj dobi: visok titar reuma faktora (RF), jako izražene simptome i slab odgovor na liječenje.Osim što se prezentacija mišićno-koštane boli razlikuje u osoba mlađe i starije dobi, visina nekih laboratorijskih pokazatelja aktivnosti bolesti nema isto značenje u starijih kao u mlađih osoba. Tako, primjerice,visina SEdo35,RF titar 1:64 ili titar ANA 1:120 nema dijagnostičku ili prognostičku značajnost u dobi od 75 i više godina (11).

Reumatska polimialgija javlja se u osoba iznad pedeset godina, a vrhunac incidencije je između sedamdesete i osamdesete godine života. Karakterizirana je jutarnjom nelagodom, zakočenošću mišića ramenog obruča, vrata i kukova, povišenim vrijednostima SE te brzim odgovorom na terapiju malim dozama kortikosteroida. Ova bolest se često povezuje s temporalnim arteritisom, sistemskim granulomatoznimvaskulitisom srednjih krvnih žila, čija se klinička slika uvelike preklapa s polimialgijom, ali uz prisutne temporalnu glavobolju, probleme vida i bol u čeljusti (28).

Neke bolesti, koje nisu primarno mišićno-koštane, ali njihove manifestacije zahvaćaju ovaj tjelesni sustav, kao što su: osteoporoza, Pagetova bolest, hipertireoza, metastatski karcinomi (dojka, pluća, prostata), daljnji su mogući


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-9588

uzroci mišićno-koštane boli u starijoj dobi.U 1% do 5% osoba starosti iznad 50 godina, uzrok zdjelične boli može biti Pagetova bolest. Karakterizirana je povećanom resorpcijom kosti i formiranjem nove kosti slabije kvalitete. Radiološki se prikazuje povećanom koštanom gustoćom, kortikalnim zadeb-ljanjem i proširenjemkosti.Izolirane osteolitičke lezije zdjelične kosti mogu biti uzrokovane primarnim sarkomom kostiju. Multipli mijelom nije rijedak u oso-ba starije dobi,a najveća mu je incidencija u osmom desetljeću života. Noćni bolovi u kralježnici s radiološkim promjenama na kralješcima mogu biti prvi znaci ove bolesti (11,29).

Značajan razlog mišićno-koštane boli u starijoj dobi su koštane frakture uzrokovane padom i/ili osteoporozom (30,31). Oko 29% pacijenata s frak-turom u prethodnih šest mjeseci pati od svakodnevne boli. Kirurške operacije se češće izvode na starijim osobama, bilo da su planirane zbog zamjene zglobova uslijed uznapredovalog osteoartritisa (kuk, koljeno) ili su posljedica padova. Česti padovi osoba starije dobi povezani su s faktorima okoline i uvjetima stanovanja, ali i promjenama tipičnim za ovu dob,kao što su: smanjena pokretljivost, gubitak mišićne snage, slabija oštrina vida, nuspojave lijekova i drugi. Što je dob viša, padovi češće rezultiraju prijelomom, čemu pridonosi visok stupanj osteoporoze u starijoj dobi. Prevalencija osteoporoze u žena iznad 85 godina je preko 50%, a u muškaraca te dobi oko 25%. Kompresivni prijelomi trupa kralješka u žena iznad 60 godina životanajčešće su osteoporotične prirode. Onise događaju u 25% žena iznad 70 godina i čak u 45% žena iznad 80 godina starosti. Osteoporotični prijelomi nemoraju biti nužnopovezani s traumom. Nakon prvog prijeloma rizik za novi prijelom je 4 puta veći u odnosu na osobe s osteoporozom bez prijeloma (32,33).U osoba starije dobi razlog kolapsa kralješka mogu biti i metastaze malignih tumora (najčešće karcinoma dojke, pluća i prostate), dok su primarni tumori kosti u starijoj dobi rjeđi. Druga važna mjesta prijeloma su kuk i zdjelica. Izravno su povezani s većim stupnjem trajnog poremećaja kretanja i smrtnosti bolesnika, ali i specifičnim dijagnostičkim problemima u osoba visoke životne dobi (34).

Obilježja mišićno-koštane boli u osoba starije dobi

U osoba starije dobi prevladava kronična mišićno-koštana bol. Definira-nje i liječenje boli često je komplicirano postojanjem multiplih medicinskih problema, njihovim kumulativnim efektima te povećanom incidencijom nuspojava povezanih s liječenjem (35,36). Stariju dob obilježava veći broj bolnih mjesta, što je jedan od najkonzistentnijih rizika za razvoj kronične


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-95 89

boli. Kronična reumatska bol ima nocicepcijsku, neuropatsku, a katkada i centralnu komponentu, što zahtijeva složeniji postupak evaluacije (37,38). Preduvjet uspješnog liječenja boli je pravilna evaluacija u kojoj sudjeluju bolesnik i zdravstveni djelatnik ili njegovatelj. Brojne studije ističu nedostatak učinkovite procjene boli u osoba starije dobi bilo zbog udruženosti s drugim poremećajima, izbjegavanja potencijalnih rizika farmakoterapije u starijih osoba poput sedacije i respiratorne depresije, anoreksije te smanjene renalne funkcije, a ponekad i zbog stava da je bol posljedica starenja (39-41). Bol može biti neadekvatno prezentirana i od strane pacijenta uvjetovano kognitivnim oštećenjem (nemogućnost procjene intenziteta boli na uobičajenim ljestvicama boli), vizualnim ili govornim poremećajima. U tim slučajevima starije osobe imaju teškoće s ispunjavanjem grafikona ili dnevnika boli te ne uspijevaju participirati u službenoj procjeni boli.

Stariji bolesnici s mišićno-koštanim bolovima vrlo su heterogena skupina, s visokom stopom komorbiditeta. Najmanje polovina bolesnika s reumatoidnim artritisom ima jednu ili više pridruženih kroničnih bolesti (42,43). Ovim boles-nicima propisuje se veći broj lijekova, što povećava mogućnost nuspojava ili međusobnih interakcija lijekova. Nuspojave mogu biti neprepoznate ili se liječiti kao novi poremećaj, što uvelike pogoršava stanje bolesnika.

Zbog promjena metabolizma u starijoj dobi postoje i ograničenja u medika-mentnoj terapiji. Učinkovito liječenje boli može biti komplicirano uzastopnim bolestima i fiziološkim faktorima koji mogu utjecati na farmakodinamiku i farmakokinetiku lijekova za liječenje boli. Kombinacija usporenog metabolizma lijeka, smanjene organske funkcije i fiziološke promjene u kardiovaskularnim i respiratornim rezervama, povećavaju potencijal za ozbiljne nuspojave. One uključuju razvitak infekcije dišnih puteva i miokardijalnu ishemiju, koje su češće u postoperativnom periodu (44-48).

Promjene u sastavu tijela povezane sa starenjem, poput porasta udjela masti u tijelu, mogu uzrokovati odgodu učinka i kumulaciju analgetika topljivih u mastima poput petidina i fentanila pri ponovljenom doziranju. Mnogi lijekovi, uključujući nesteroidne antireumatike, vežu se za plazmatske proteine. Sma-njenje razine proteina uslijed kronične bolesti ili malnutricije može rezultirati većom koncentracijom slobodne frakcije lijeka i većim rizikom nuspojava. Analgetici koji imaju velik udio eliminacije jetrom, poput paracetamola, pokazali su smanjenu ekskreciju iz plazme u starijih ljudi. Smanjenje bubrežne funkcije uslijedstrukturalnih i funkcionalnih promjena, lijekovi ili njihovi aktivni metaboliti koji se eliminiraju bubregom mogu ostati u tijelu duže i dovesti


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-9590

do produženog učinka ili toksičnog djelovanja. Polipragmaziju i potencijal za ozbiljne interakcije lijekova važno je uzeti u obzir kada se odlučuje o odabiru strategije liječenja boli, budući da su starije osobe često na terapiji s više lijekova za različite tegobe.

Posljedice neadekvatnog liječenja kronične mišićno-koštane boli u osoba starije dobi mogu pridonijeti smanjenju pokretljivosti, što povećava rizik traume uzrokovane padom. Padovi su jedan od najvažnijih uzroka smrti među starijim ljudima, a najčešći su razlog hospitalizacije i visokih troškova liječenja. Kronična mišićno-koštana bol mjerena prema broju lokacija, težini ili utjecaju boli na mogućnost obavljanja svakodnevnih aktivnostipovezana je s većim rizikom padova u starijih osoba (49-52).

Leveillei suradnici proveli su populacijsku studiju. Na početku je40% sudionika prijavilo poliartikularnu kroničnu bol, a drugih 24% kroničnu bol u jednom zglobu. Praćenjem ispitanika kroz 18 mjeseci zabilježeno je 1029 padova.Osobe koje su trpjele mišićno-koštanu bol imale su značajno veći broj padova. U drugoj populacijskoj studiji na 605 sudionika starijih od 75 godina kronična mišićno-koštana bol bila je prisutna u 48% ispitanika, većinom umjerena do teška bol donjih ekstremiteta ili leđa. Ispitanici s umjerenom do teškom boli imali su više nego dvostruko rizika za oštećeni balans. I ovom studijom utvrđeno je da postoji direktna povezanost umjerene do jake mišićno-koštane boli s oštećenjem posturalne ravnoteže i padovima. Neadekvatno liječena kronična bol može u starijih bolesnika pridonijeti poremećaju spavanja, depresiji i socijalnoj izolaciji, što u kombinaciji s gubitkom funkcijske sposobnosti i neovisnosti značajno pridonosi smanjenju kvalitete života osoba starije dobi (53-55).

Liječenje mišićno-koštanih bolova osoba strije dobi

Visoki troškovi i profili nuspojava povezani s mnogim analgetičkim tretmanima, kao i mogućnost interakcije lijekova, predstavljaju značajne zapreke u upotrebi standardne farmakološke terapije. Ipak, farmakološka terapija ostaje primarni model za liječenje kronične mišićno-koštane boli u gerijatrijskoj populaciji. Ona se bazira na pažljivom titriranju doza analgetika, nesteroidnih antireumatika, opioida i pomoćnih analgetika. Optimalni rezultat liječenja mišićno-koštane boli u ovih bolesnika postiže se kombiniranjem farmakoloških s nefarmakološ-kim postupcima: fizikalna terapija (programi vježbi, TENS, aplikacija toplog ili hladnog, UZV), psihološke metode (relaksacija, hipnoza, kognitivno-bihevioralna terapija), edukativni programi, društvene intervencije i dopunske


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-95 91

terapije (akupunktura). U starijoj populaciji, gdje je rizik nuspojava viši, nefarmakološke metode liječenja manje koštaju i uzrokuju manje neželjenih djelovanja (56-58).

Protektivna i potporna pomagala korisna su za smanjenje boli i povećanje funkcije u pacijenata s nestabilnošću zgloba, malpozicijomili osteoporozom.Obuća prilagođena deformitetima i drugim promjenama u starijoj dobi može pridonijeti smanjenju bolova uzrokovanih osteoartritisom. Pomagala poput kolica, štapova, štaka itd. mogu olakšati opterećenje i stres za donje ekstre-mitete, posebno tijekom imobilizacijskog perioda nakon mišićno-koštanih ozljeda u starijih osoba. Ovi postupci moraju biti individualno usmjereni i prilagođeni potrebama i mogućnostima bolesnika (59-61).

ZaključakMišićno-koštana bol globalni je javnozdravstveni problem čija učestalost i troškovi liječenja rastu proporcionalno sa starenjem populacije. Politopna distribucija izravno je povezana s nastankom kronične boli, gubitkom funkci-onalne sposobnosti i kvalitete života starijih osoba, osobito onih iznad 75 godina života. Da bi se osigurao najučinkovitiji i najsigurniji terapijski pristup ovim bolesnicima, nužni su rano prepoznavanje i učestala reevaluacija uzroka kronične boli. Kombinacija farmakoterapije i nefarmakoloških metoda liječenja, uključujući timski biopsihosocijalni rehabilitacijski pristup, daju najbolje rezultate u smanjenju boli, poboljšanju funkcijskih sposobnosti, poboljšanju kognitivnog funkcioniranja teočuvanju sveukupne kvalitete života osoba sta-rije životne dobi.



Literatura:1. Edeer AO, Tuna H. Manageent of chronic musculoskeletal pain in the elderly: dilem-

mas and remedies. U: Ghosh S. Pain in perspective. INTECH Open Access, Publisher, 2012.

2. Podichetty VK, Mazanec DJ, Biscup RS. Chronic non-malignant musculoskel-etalpain in older adults: clinical issues and opioid intervention. Postgrad Med J. 2003;79(937):627-33.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-9592

3. Yamada E, Thomas DC.Common musculoskeletal diagnoses of upper and lowerex-tremities in older patients. Mt Sinai J Med. 2011;78(4):546-57.

4. Ferrell BA. Pain management in the elderly. Clin Geriatr Med. 2001;17:417-615.

5. Gloth MJ and Black RA. The Role of Rehabilitation in Managing Pain in Seniors.In Gloth FM.Handbook of pain relief in older adults: an evidence-based112 Pain in Per-spectiveApproach 2011; P:45.

6. Schofield P, Black C, Aveyard B . Management of Pain in Older People. 2011. Human-Press.

7. Brown ST, Kirkpatrick MK, Swanson MS, McKenzie IL. Pain experience of the elderly. Pain Manag Nurs. 2011;12(4):190-6.

8. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicy-AndGuidance/DH_4010161.

9. Cowan DT, Fitzpatricka JM, Robertsa JD, Whileb AE, Baldwin J et al. Theassessment and management of pain among older people in care homes: current statusand fu-ture directions. International Journal of Nursing Studies. 2003; 40 291–298.

10. Arnstein P. Balancing analgesic efficacy with safety concerns in the older patient.Pain Manag Nurs. 2010; 11(2 Suppl):11-22.

11. https://medtextfree.wordpress.com 2010/10/16 chapter-39 musculosceletal disor-ders.

12. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002;162:2269–76.

13. Freemont AJ, Hoyland JA. Morphology, mechanisms and pathology of musculoskel-etal ageing. J Pathol.2007;211:252–9.

14. Cheong HW, Peh WC, Guglielmi G. Imaging of diseases of the axial and peripheral skeleton. Radiol Clin North Am. 2008;46:703–33.

15. Frondini C, Lanfranchi G, Minardi M, Cucinotta D. Affective, behavior andcognitive disorders in the elderly with chronic musculoskelatal pain: the impact on anaging population. Arch Gerontol Geriatr. 2007; 44 (Suppl 1):167-71.

16. Yamada E, Thomas DC. Common musculoskeletal diagnoses of upper and lower extremities in older patients. Mt Sinai J Med. 2011; 78(4):546-57.

17. Morone NE, Karp JF, Lynch CS, Bost JE, El Khoudary SR, Weiner DK. Impact of-chronic musculoskeletal pathology on older adults: a study of differences between kneeOA and low back pain. Pain Med. 2009; 10(4):693-701.

18. Salter DM. Degenerative joint disease. Curr Diagn Pathol. 2002;8:11–8.

19. Michet CJ, Jr, Evans JM, Fleming KC, O’Duffy JD, Jurisson ML, Hunder GG. Common rheumatologic diseases in elderly patients. Mayo Clin Proc. 1995;70:1205–14.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-95 93

20. Caspi D, Flusser G, Farber I, Ribak J, Leibovitz A, Habot B, et al. Clinical, radiologic, demographic, and occupational aspects of hand osteoarthritis in the elderly. Semin Arthritis Rheum. 2001;30:321–31.

21. Grazio S. Osteoartritis – epidemiologija, ekonomski aspekti i kvaliteta života. Reu-matizam 2005;52:21-9.

22. Singh H, Torralba KD. Therapeutic challenges in the management of gout in the el-derly. (20).Geriatrics. 2008;63:13–8.

23. Zayas VM, Calimano MT, Acosta AR, Pierre-Jerome C, Monu JU. Gout: The radiology and the clinical manifestations. Appl Radiol. 2001;30:15–23.

24. Perez-Ruiz F, Dalbeth N, Urresola A, de Miguel E, Schlesinger N. Imaging of gout: Findings and utility. Arthritis Res Ther. 2009;11:232.

25. Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumatology. (Oxford) 2007;46:1116–21.

26. Gutierrez M, Filippucci E, Salaffi F, Grassi W. [The current role of ultrasound in the assessment of crystal-related arthropathies] Reumatismo. 2009;61:216–21.

27. Gavet F, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM, Dubost JJ. Septic arthritis in pa-tients aged 80 and older: A comparison with younger adults. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1210–3.

28. Marasović- Krstulović D. Reumatska polimialgija, temporalni arteritis i maligno-mi-Postoji li povezanost? Reumatizam 2015;62 (1):84-7.

29. Ollivier L, Vanel D, Leclère J. Imaging of chondrosarcomas. Cancer Imaging. 2004;4:36–8.

30. Roodman GD. 1o ed. Totowa (NY): Humana Press; 2010. Myeloma Bone Disease.

31. Cheong HW, Peh WC, Guglielmi G. Imaging of diseases of the axial and peripheral skeleton. Radiol Clin North Am. 2008;46:703–33.

32. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. 2002;359:1929–36.

33. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet.2002;359:1761–7.

34. Johnell O, Kanis JA, Odén A, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Petterson C, et al. Fracture risk following an osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 2004;15:175–9.

35. Chang KP, Center JR, Nguyen TV, Eisman JA. Incidence of hip and other osteoporotic fractures in elderly men and women: Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. J Bone Miner Res. 2004;19:532–6.

36. Mitchell C. Assessment and management of chronic pain in elderly people.Br.J Nurs2001;10(5):296-304.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-9594

37. Babić Naglić Đ. Liječenje mišićmo-koštane boli.Medicus.2011;23(2):111-116.

38. Borenstein D. The role of the rheumatologist in managing pain therapy. Nat Rev Rheumatol 2010;6:227-31.

39. Ferrell BA. Pain manageent in the elderly.Clin Geriatr Med.2001.17:417-615.

40. Cagticsc L, Meback R. Chronic pain in elderlypeople. 1997;Pain 70(1): 3-14.

41. Gardea MA, Gatchcl Rj. lnterdisciplinan- treatmentof chronic pain. Current Reineii’s in Pain 2000;4(1): 18-23.

42. Gabriel SE, Crowson CS, O’Fallon WM. Comorbidity in arthritis.J Rheumatol 1999;26:2475–79.

43. Rupp I, Boshuizen HC, Jacobi CE, Dinant HJ. Comorbidity in patients with rheuma-toid arthritis: effects on health related quality of life. J Rheumatol 2004;31:58–65.

44. Gibson SJ. Helme RD. Cognitive factors and theexperience of pain and suffering in older persons. Pain 2001;85(3): 375-83.

45. Lavand’Homme P. DeKock M .Practical guidelineson the postoperative use tif PCA in the elderly.Drugs Agein1998;13(1): 7-16.

46. Austrian JS, Kerns RD, Reid MC. Perceived barriers to trying self-management ap-proaches for chronic pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2005; 53(5):856-61.

47. Bruckenthal P, Reid C, and Reisner L. Special Issues in the Management of Chronic Pain in Older Adults. Pain Medicine. 2009; 10:67-78.

48. Ballentine NH.Polypharmacy in the elderly: maximizing benefit, minimizingharm. Crit Care Nurs Q. 2008; 31(1):40-5.

49. McPherson ML and Uritsky T. Pharmacotherapy of Pain in Older Adults: Nonopioid.In Gloth FM Handbook of pain relief in older adults: an evidence-based approach. 2011: P:57.

50. Saad M, Harisingani R, Katinas L. Impact of geriatric consultation on the numberof medications in hospitalized older patients. Consult Pharm. 2012; 27(1):42-8.

51. McCaffery F, Pasero L. Pain in the elderly. Am J Nurs 1996; 96(10): 39-46.

52. McQuay FM. Muure RA An Evidence-BaseRemiircefor Pain Relief. Oxford University Pres, Oxford Mac Kintosh C. Non reporting of cardiac pain Nurs Times. 1998:90(13): 36-8.

53. Leveille SG, Bean J, Ngo L, McMullen W, Guralnik JM. The pathway frommusculoskel-etal pain to mobility difficulty in older disabled women. Pain. 2007; 128(1-2):69-77.

54. Leveille SG, Jones RN, Kiely DK, Hausdorff JM, Shmerling RH, Guralnik JM, Kiel DP,Lipsitz Bean JF.) Chronic musculoskeletal pain and the occurrence of falls ian older population. JAMA. 2009;25;302(20):2214-21.

55. Wilber ST, Sullivan AF, Camargo CA .Chronic pain and risk of falls in older adults. JAMA. 2010; 24:303(12):1148-9.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 84-95 95

56. Lihavainen K, Sipilä S, Rantanen T, Sihvonen S, Sulkava R, Hartikainen S. Contribu-tion of musculoskeletal pain to postural balance in community-dwellingpeople aged 75 years and older. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2010;65(9):990-6.

57. Taylor R Jr, Lemtouni S, Weiss K, Pergolizzi JV Pain Management in theElderly An FDA Safe Use Initiative Expert Panel’s View on Preventable HarmAssociated with NSAID Therapy. Curr Gerontol Geriatr Res. 2012.

58. Bruckenthal P. Integrating Nonpharmacologic and Alternative Strategies Into aCom-prehensive Management Approach for Older Adults With Pain Pain Management-Nursing. 2010; 11(2):23-31.

59. Komp-Webb M. Physical Therapy. In ed MP Jansen. Managing pain in the olderadult. Ed Springer Pub. Co. 2008; P:93-117.

60. Barr JO . Conservative interventions for pain control. In: Kauffman TL, Barr JO,Mo-ran ML (eds). Geriatric Rehabilitation Manual (2nd ed), Churchill Livingstone. 2007;P:449-455.

61. Beissner K. Conservative Pain Management for the Older Adult. In: Guccione A,Wong R, Avers D, editors. Geriatric Physical Therapy. 3rd ed. Elsevier. 2012; P:395-411.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 96-10196

Primjena Botoxa u rehabilitaciji pacijenata nakon moždanog udara

Žarko BAKRAN, Martina BAKRAN

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice

Dopisivanje s:doc. dr. sc. Žarko Bakran, dr. med.Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske TopliceGajeva 249217 Krapinske TopliceTel: 049/383-100Fax: 049/232-140E-mail: [email protected]

SažetakMoždani je udar klinički sindrom karakteriziran naglim razvojem žarišnog neurološkog deficita, vaskularne geneze (ishemija ili hemoragija), a simptomi koreliraju veličinom i mjestom (mjestima) oštećenja mozga, ali i vremenom proteklim od nastanka moždanog udara do trenutka procjene. Spazam kao pozitivni simptom oštećenja gornjih motoneurona uslijed moždanog udara, ako se ne započne liječiti rano nakon moždanog udara, može biti uzrok različitih problema zbog kojih je pacijentima potrebna tuđa pomoć i njega u provođenju aktivnosti svakodnevnog života, a kvaliteta života je umanjena. Fokalnom primjenom botulinum toksina A – Botoxa, kvalitetno se liječi fokalni spazam i omogućuje bolja pasivna i aktivna pokretljivost ruku i nogu. Primjenom botulinum toksina A – Botoxa i fizioterapijskim terapijskim intervencijama mogu se značajno umanjiti spastične miogene kontrakture, čime se može izbjeći operativno liječenje i poboljšati neovisnost pacijenata o drugoj osobi u provođenju aktivnosti svakodnevnog života, kao i reintegracija pacijenata u obiteljsku, radnu i društvenu zajednicu u kojoj pacijent živi.


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 96-101 97

Ključne riječi: botulinum toksin A, Botox, moždani udar, spazam.

The use of Botox in the rehabilitation of patients after stroke

Summary

Stroke is a clinical syndrome characterized by sudden development of focal neurological deficit of vascular origin (ischemia or hemorrhage), and symptoms correlate the size of the site(s) of brain damage and the time elapsed from stroke onset to the moment of assessment. Spasm as a positive symptom of upper motor neuron damage due to stroke if untreated treated early after stroke may be the cause of various problems for which patients need nursing care in carrying out activities of daily living and quality of life is impaired. Focal application of botulinum toxin A – Botox is good for the treatment of focal spasm and allows better passive and active mobility of the arms and legs. The application of botulinum toxin A – Botox and physiotherapy therapeutic interventions can significantly reduce spastic myogenic contractures, and so avoid surgical treatment and improve the independence of patients from other persons in carrying out activities of daily living, as well as the reintegration of patients in the family, work and social community in which the patient lives.

Key words: Botulinum Toxin A, Botox, spasm, stroke

UvodMoždani je udar klinički sindrom karakteriziran naglim razvojem žarišnog neurološkog deficita, vaskularne geneze (ishemija ili hemoragija), a simptomi koreliraju veličinom i mjestom (mjestima) oštećenja mozga, ali i vremenom proteklim od nastanka moždanog udara do trenutka procjene (1). Jedan od simptoma koji se često razvija nakon moždanog udara je spazam. Spazam je motorička disfunkcija koja se razvija nakon oštećenja kortikoretikulospinalnog puta, koju prati povišeni tonus mišića (najčešće antigravitacijskih) na pasivno istezanje, a po prestanku istezanja mišić odnosno dio tijela koji se istezao vraća se u početni položaj (2). Pacijenti sa spazmom nakon pretrpljenog moždanog udara mogu imati različite zdravstvene probleme: otežano ili onemogućeno kretanje/sjedenje/stajanje, mijenjanje položaja u krevetu, pojava dekubitusa, ovisnost o pomoći druge osobe u aktivnostima samozbrinjavanja, otežano spavanje, razvoj miogenih kontraktura, bolovi u mišićima, otežano a ponekad i onemogućeno provođenje medicinske njege, smetnje disanja, seksualne disfunkcije, narušena proprioceptivna svjesnost tijela i dijelova tijela u prostoru,

Ž. BAKRAN, M. BAKRAN: Primjena Botoxa u rehabilitaciji pacijenata nakon moždanog udara

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 96-10198

nemogućnost uključivanja u profesionalne i rekreativne aktivnosti (3,4,5). Današnje mogućnosti liječenja spazma možemo podijeliti u konzervativne (medikamentozne/rehabilitacijske) i kirurške. Od rehabilitacijskih terapijskih intervencija najčešće se provode u rehabilitaciji spastičnih mišića: kineziterapija (Bobath koncept, Vojta), primjena statičkih udlaga u svrhu održavanja maksimalnog raspona pokreta, elektroterapija (COMPEX-program za spastične mišiće – identično funkcionalnoj elektrostimulaciji), transkutana električna nervna stimulacija (TENS)-program za inhibiciju spazma, i hidrokineziterapija (5). Od medikamenata u liječenju spazma najčešće se upotrebljavaju diazepam, baklofen, tizanidin, dantrolen, gabapentin, fenol, kanabinoidi, botulinum toksin A i B (6,7,8). Ograničenje u primjeni lijekova su neselektivno djelovanje na mišiće i moguće nuspojave, osim botulinum toksina A (Botox) ili B koji djeluje u mišićima u koje je apliciran, a ako se primijeni u adekvatnoj dozi, moguće nuspojave su veoma rijetke. Moguće nuspojave kod aplikacije botulinum toksina su bolnost prilikom ubadanja igle, točkasto krvarenje na koži, upala na mjestu aplikacije, ptoza kapaka, smetnje žvakanja, gutanja i govora, simptomi slični gripi, pretjerana slabost mišića i alergijske reakcije. U nedostatke se još mogu ubrojiti cijena lijeka i ograničenost maksimalne doze koja se smije primijeniti. Glavne prednosti primjene Botoxa su fokalno liječenje spazma, jednostavan način primjene, sigurnost i istovremena mogućnost primjene drugih lijekova i terapijskih intervencija.

Unazad petnaeastak godina u našim se rehabilitacijskim centrima za smanjenje fokalnog spazma počinje koristiti botulin toxinom A – Botox, koji se aplicira u spastične mišiće u blizini neuromišićne spojnice, gdje izaziva lokalnu mišićnu paralizu zbog biokemijske presinaptičke inhibicije neuromišićne transmisije impulsa. Botulinum toksin A se koristi izvan Hrvatske znatno duže u liječenju spazma uz pozitivne rezultate, osobito ako je nakon same aplikacije uslijedila adekvatna rehabilitacija (9,10). S ciljem poboljšanja točnosti mjesta primje-ne, danas se koristimo EMG navođenjem, EMG elektrostimulatorom ili dijagnostičkim UZV-om kojim se može vizualizirati mišić, kao i mjesto u mišiću u koji se lijek aplicira. Botox se treba čuvati na tamnom mjestu, na temperaturi nižoj od 8°C, a priprema se tako da se jedna bočica od 100 m.u. razrijedi s 1 ili 2 ili 3 ili 4 mL 0,9% fiziološke otopine. Klinički je efekt vidljiv za 3-7 dana, a traje u prosjeku oko 3 mjeseca. Botulinum toksin A – Botox veže se za transferni protein SNAP 25, kojeg blokira i time onemogućuje transfer mjehurića ispunjenog neurotransmiterom da se spoji s presinaptičkom membranom i da se neurotransmiter oslobodi u sinaptičku pukotinu, i na taj


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 96-101 99

način izaziva presinaptičku inhibiciju neurotransmisije. Botulinum toksin A se ne preporučuje kod fiksiranih kontraktura zgloba, heterotopnih osifikacija, hidrocefalusa, kod bolesnika u JIL-ovima, bolesti i bolesnika u terminalnoj fazi letalnih oboljenja i kod bolesnika koji su razvili antitijela na botulinum toksin A. Botox je kontraindiciran u osoba s poznatom preosjetljivošću na botulinum toksin A ili na neku od pomoćnih tvari lijeka i kod prisutne infekcije na mjestu injiciranja.

Preporučene doze Botoxa i mišići ruke u koje se daje Botox zbog spazma:

Za flektirani lakat preporuča se:M. brachioradialis 25-90 m.u. (2 mjesta primjene)M. biceps brachii 25-175 m.u. (2-3 mjesta primjene)M. brachialis 25-75 m.u. (2 mjesta primjene)Za proniranu podlakticu:M. pronator quadratus 10-35 m.u. (jedno mjesto primjene)M. pronator teres 10-35 (75 maksim.) m.u. (1-2 mjesta aplikacije) Za flektirani ručni zglob:M. flexor carpi radialis 15-50 m.u. (1-2 mjesta primjene) M. flexor carpi ulnaris 15-50 m.u. (1-2 mjesta primjene)

Za flektirani palac u dlanu:M. adductor pollicis 5-25 m.u. (jedno mjesto primjene) M. flexor pollicis brevis 2,5-5 m.u. (jedno mjesto primjene)M. opponens pollicis 5-35 m.u. (1-2 mjesta primjene)

Preporučene doze Botoxa i mišići noge u koje se daje Botox zbog spazma: M. adductor brevis 50-100 m.u. (2 mjesta primjene)M. adductor longus 50-100 m.u. (2-3 mjesta primjene)M. adductor magnus 80-100 m.u., maksimalno 200 m.u. (2-4 mjesta primjene)M. iliopsoas 40-70 m.u. (2 mjesta primjene)M. semitendinosus 30-40 m.u. (1-2 mjesta primjene)M. semimembranosus 40-60 m.u. (2-3 mjesta primjene)M. vastus lateralis 25-60 m.u. (1-3 mjesta primjene)M. rectus femoris 30-50 m.u. (2 mjesta primjene)M. biceps femoris duga i kratka glava) 55-90 m.u. (2-4 mjesta primjene)M. tibialis posterior 50-200 m.u. (1-2 (3) mjesta primjene)


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 96-101100

M. flexor halucis longus 20-100 m.u. (2 mjesta primjene)M. gastrocnemius 50-200 m.u. (4 mjesta primjene)M. soleus 50-100 m.u. (2 mjesta primjene)M. flexor digitorum longus 40-125 m.u (2-4 mjesta primjene)M. tibialis anterior 50-200 m.u. (1-2 (3) mjesta primjene)M. extensor hallucis longus 20-100 m.u. (1-2 (3) mjesta primjene)M. flexor digitorum longus 50-100 m.u. (2 mjesta primjene) M. peroneus brevis 40-70 m.u. (1-2 mjesta primjene)M. peroneus longus 35-85 m.u. (1-2 mjesta primjene)M. flexor digitorum brevis 30-80 m.u. (2 mjesta primjene)M. flexor hallucis brevis 15-25 m.u. (1-2 mjesta primjene)



Literatura:1. Stein J, Brandstater ME. Stroke rehabilitation. In: Frontera WR, editor. DeLi-

sa’ Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2010.p.551-74.

2. Burke D, Gillies JD, Lance JW. The quadriceps stretch reflex in human spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1970;33(2):216-23.

3. National Institute for Health and Care excellence (NICE). Stroke rehabilitation in adults [Internet]. London: NICE; c2013 [cited 2016 Feb 16]. Available from: http://www.guidance.nice.org.uk/cg162 .

4. Gans BM, Glenn MB. Introduction. In: Glen MB, White J, editor. The practical man-agement of spasticity in children and adults. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990.p.1-7.

5. Mayer NH, Esquenazi A, Keenan MAE. Assessing and Treating Muscle Overactivity in the Upper Motoneuron Syndrome. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD, editor. Brain injury medicine. New York: Demos; 2007.p. 615-53.

6. Mayer N, Mecomber SA, Herman R. Treatment of spasticity with dantrolene sodium. Am J Phys Med. 1973;52:18-29.

7. Meythaler JM, Gun-Renfroe S, Johnson A, Brunner RM. Prospective assessment of Tizanidine for spasticity due acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(Suppl 9):1155-63.

8. Meythaler JM, Clayton W i sur. Orally delivered baclofen to control spastic hypertonia in aquired brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2004;19(Suppl 2):158-65.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 96-101 101

9. Fong SL, Tam KB, Chan KY, Cheng SWC, Fung CKY. Effect of Botulinum ToxinType A and Hand Function Training Program to Children with Spastic Pronated Forearm and Impaired Hand Function. A Neuroreha Neurorep. 2006;(20Suppl 1):112.

10. Bakran Ž, Dubroja I, Bakran M, Soldo-Butković S. The treatment of flexed knee contractures with botulinum toxin A. NNR. 2006;1(20):214.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110102

OSTEOGROW – nova terapijaza koštanu regeneraciju

Lovorka GRGUREVIĆ, Ivo DUMIĆ-ČULE, Slobodan VUKIČEVIĆ

Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu,

Centar za translacijska i klinička istraživanja,

Laboratorij za mineralizirana tkiva, Zagreb, Hrvatska

Dopisivanje s:Prof. dr. sc. Lovorka Grgurević, dr. med.Laboratorij za mineralizirana tkiva,Centar za translacijska i klinička istraživanjaMedicinski fakultet, Sveučilište u ZagrebuŠalata 11Zagreb, 10000 HRPhone: 00385 1 4566 812Fax: 00385 1 4566 822E-mail: [email protected]

SažetakCilj ovog istraživanja je procijeniti djelotvornost rhBMP6 (Genera istraživanja) u cijeljenju kritičnog defekta lakatne kosti kod kunića u usporedbi s komercijalno dostupnim nosačem. Model je prethodno opisan u nekoliko objavljenih studija i odobren od strane etičkog povjerenstva Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu u cilju testiranja sigurnosti i učinkovitosti nove naprave. U navedenom pokusu korišteni su odrasli mužjaci novozelandskih bijelih kunića. Koštani defekti ispunjeni su autolognim krvnim ugruškom sa ili bez dodatka rhBMP6 te rhBMP7 na kolagenoj spužvici kao nosaču. Životinje su praćene u periodu od 8 tjedana. Stvaranje novog koštanog tkiva praćeno je radiografski svaka dva tjedna nakon implantacije. Rezultati pokazuju da su implantati koji su se sastojali od autolognog ugruška i rhBMP6 rezultirali potpunim premoštenjem koštanog defekta ulne. Niti jedna od kontrolnih životinja koje su tretirane samo


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110 103

autolognim ugruškom kao nosačem (bez BMP6) nije postigla premoštenje koštanog defekta. Cijeljenje koštanog defekta korištenjem autolognog ugruška s rhBMP6 u usporedbi s kolagenom spužvicom natopljenom rhBMP7 bilo je puno brže i učinkovitije, bez znakova lokalne upale i edema. Novi autologni nosač s rhBMP6 na novi i učinkovit način rješava problem poticanja i stvaranja novog koštanog tkiva te premoštenje koštanog defekta i tako predstavlja novo moguće rješenje za sve nedostatke koji su proizašli korištenjem postojećih komercijalno dostupnih nosača.

Ključne riječi: koštana regeneracija, BMP6, nosač, koštani defekt

Uvod

Kost na prvi pogled djeluje kao čvrsta, nepromjenjiva i beživotna tvar, no u stvarnosti kost je aktivan organ koji se kontinuirano pregrađuje. Koštane stanice osteoklasti kontinuirano razgrađuju kost, dok ih osteoblasti obnavljaju stvarajući novo koštano tkivo. Postupak koštane pregradnje je kontinuiran proces koji u fiziološkim uvjetima održava ravnomjernu homeostazu koštane gustoće do tridesetih godina, da bi nakon četrdesete postupno opadala sposobnost obnavljanja koštane mase. Prijelomi u starijih ljudi rezultiraju povećanim mortalitetom i morbiditetom. Bolovi i imobilizacija nakon prijeloma u bolesnika s osteoporozom onemogućuju kretanje i smanjuju kvalitetu života (1). Ubrzavanje cijeljenja i skraćenje vremena do punog opterećenja kosti osnovni je cilj regenerativne medicine usmjerene prema koštanoj biologiji. Učestalost sekundarnih intervencija nakon prijeloma iznosi od 6 do 10%, što znatno povećava troškove zdravstvenih osiguranja, opterećujući tako zdravstveni sustav.

U posljednja dva desetljeća značajno je unaprijeđeno razumijevanje mehanizama regeneracije kosti, koje u principu imitira embrionalni razvoj kosti. Gotovo odmah nakon oštećenja ili loma kosti, započinje se proces cijeljenja. Kod prijeloma kosti dolazi do oštećenja krvnih žila te formiranja ugruška na mjestu prijelomne pukotine, koji aktivira citokinsku kaskadu te u konačnici dovodi do stvaranja kalusa i nove kosti. U našim istraživanjima ugrušak se koristi kao nosač za osteogene molekule (koštane morfogenetske proteine, engl. BMP Bone Morphogenetic Protein), koje značajno doprinose procesu koštane regeneracije, a čija je uloga pomno istraživana posljednjih godina.

Koštani morfogenetski proteini čine skupinu od dvadesetak molekula, uglavnom čimbenika rasta i diferencijacije s mogućnošću indukcije stvaranja i rasta nove

L. GRGUREVIĆ i sur.: OSTEOGROW – nova terapija za koštanu regeneraciju

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110104

kosti (2). Pored uloga u koštanom metabolizmu BMP-ovi značajno sudjeluju i u drugim fiziološkim procesima, tako da se njihova uloga smatra iznimno pleotropnom (3). Potvrđena je značajna uloga koštanih morfogenetskih proteina u razvoju koštanog i živčanog sustava, očiju, bubrega i srca. U ovom trenutku je kost jedini organ ljudskog tijela koji se može u potpunosti regenerirati. Ubrzanu ili manjkavu regeneraciju moguće je potaknuti primjenom koštanih morfogenetskih proteina na mjestu loma, bez obzira na razinu aktivnosti fizioloških mehanizama cijeljenja kod pacijenta. Do današnjeg dana na tržištu su zastupljena dva proteina, označena kraticama BMP2 i BMP7, iz grupe koštanih morfogenetskih proteina, koji čine osnovu za naprave za poticanje rasta i regeneraciju kosti: Medtronic INFUSE Bone Graft koji sadrži rekombinantni protein BMP2 te Olympus OP–1 koji sadrži rekombinantni protein BMP7 (4, 5).

Navedene molekule koriste se u kombinaciji s kravljim kolagenom, koji je imunogen i uzrokuje upalu na mjestu ugradnje između slomljenih krajeva kosti. Zbog velike količine proteina koji se primjenjuju nastaju neželjene posljedice, primjerice okoštavanje okolnih mišića, oteklina, upala i bol i koštana resorpcija. Naš novi proizvod se zove OSTEOGROW (koštani rast), a umjesto kravljega kolagena kao nosač za BMP molekule koristi modificirani krvni ugrušak samoga pacijenta i time zadržava svojstvo autolognosti i biokompatibilnosti (6). Umjesto BMP7 i BMP2 koristi se BMP6 protein, koji ima znatno bolje značajke od drugih članova obitelji BMP-ova, što smo potvrdili u našim pretkliničkim istraživanjima tijekom proteklih nekoliko godina, od kojih je samo jedan mali dio njegove učinkovitosti prikazan i u ovom radu (7). BMP6 molekula otpornija je na djelovanje endogenih antagonista BMP molekula, kao što su Chordin i Noggin, stoga će se u novoj napravi primjenjivati znatno manje količine BMP6 u usporedbi s trenutačno komercijalno dostupnim napravama koje se baziraju na drugim molekulama BMP-a (8).

U ovom radu želimo pokazati kako OSTEOGROW predstavlja potencijalni inovativni medicinski proizvod za cijeljenje i regeneraciju koštanog tkiva.

Materijali i metodeDjelatna tvar rhBMP6 (Genera istraživanja) i rhBMP7 (Olympus) konačne koncentracije 1 mg/ml. Konačna koncentracija rhBMP6 i rhBMP7 u nosaču bila je 0,05 mg/ml.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110 105

Model kritičnog defekta ulne u kunića

Model kritičnog defekta koristili smo u procjeni cijeljenja kosti u odraslih bijelih novozelandskih laboratorijskih kunića.

Premedikacija se provela u skladu s tjelesnom masom životinja i.m. mješavinom ketamina 20 mg/kg i ksilapana 3 mg/kg, a održavanje anestezije vršilo se s 2-3% isofluranom.

Zahvati na laboratorijskim kunićima izvedeni su u sterilnim uvjetima kirurške dvorane pod anestezijom i analgezijom i prema metodologiji opisanoj u literaturi (9). Životinje su nasumično raspoređene u 3 grupe (n = 8):Grupa A: Kontrola. Kritični defekt ulne ispunjen autolognim ugruškom bez dodatka rhBMP6

Grupa B: Kritični defekt ulne ispunjen kolagenom spužvicom (Helistat) uz dodatak 50 µg rhBMP7

Grupa C: Kritični defekt ulne ispunjen autolognim ugruškom uz dodatak 50 µg rhBMP6

Prema pravilima sterilnosti – asepse, laboratorijski kunići su tijekom operativnog zahvata bili prekriveni sterilnim platnom uz prikaz i pristup samo operativnom polju. Bočnim rezom, duljine oko 2,5 centimetara kroz kožu i mišićno tkivo prikazala se podlaktična kost-ulna. Dio ulne dužine 15 mm (veliki defekt) odstranjen je pneumatičnom pilom (Aesculap pila) uz ispiranje fiziološkom otopinom (0,9% NaCl), rezanjem 20 mm proksimalno od zgloba šake te 15 mm proksimalno od prvog reza. Nakon odstranjenja dijela ulne u defekt se ugradio autologni ugrušak sa ili bez rhBMP6 odnosno kolagena spužvica natopljena sa rhBMP7 uz prethodno ispiranje fiziološkom otopinom ostataka kosti i koštane srži. Radi mehaničkog stabiliteta, palčana kost je ostala netaknuta tako da se nisu koristili unutarnji ili vanjski fiksacijski uređaji. Mekana tkiva su se zatvorila po slojevima kako bi se nosač zadržao, pri čemu je korišten 3-0 VICRYL plus antibakterijski (polyglactin 910) konac (Ethicon) za mišićno tkivo te 3-0 PROLENE plavi monofilamentski polipropilenski konac (Ethicon) za kožu. Za postoperativnu analgeziju životinje su dobile karprofen 5-15 mg/kg s.c. 2x dnevno kroz dva dana, a nakon toga po potrebi. Simptomi boli su se nadzirali kroz učestalo promatranje: škrgutanja zubima, pogrbljeno sjedenje u jednom kutu kaveza, brzo i plitko disanje, nezainteresiranost za hranu i vodu. Životinjama je bilo dozvoljeno normalno kretanje, pristup vodi i hrani ad libitum. Radiološke slike prednjih udova snimljene su odmah nakon operacije te 2, 4, 6 i 8 tjedana nakon ugradnje nosača na Veterinarskom fakultetu.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110106

Uzimanje uzoraka krviiz zečje rubne površinske ušne vene (1,5 ml)

Kod laboratorijskih kunića krv se uzimala iz marginalne ušne vene, pomoću jednokratne igle (23-25 gauge). Krzno koje se nalazi na uhu se obrijalo i dezinficiralo alkoholom.

Priprema autolognog nosača

Priprema autolognog nosača započela je uzimanjem uzoraka krvi (1,5 ml pune krvi) iz ušne vene kunića u epruvete bez antikoagulantne tvari (citrat, EDTA), nakon čega se u njih odmah dodalo 50 µg rhBMP6 (Genera istraživanja). U kontrolnoj grupi umjesto rhBMP6 dodana je jednaka količina pomoćne tvari. Tako pripremljeni nosači ostavljeni su sat vremena na sobnoj temperaturi do potpune koagulacije. Nosač sa rhBMP7 pripremio se tako da se kolagena spužvica dimenzija 2x2 cm natopila sa rhBMP7 sat vremena prije ugradnje. Nosač je nakon toga bio spreman za upotrebu.

Etika/etički standardi

Svi postupci tijekom obavljanja pokusa bili su provedeni sukladno: Zakonu o zaštiti životinja (NN 135/06); Pravilniku o zaštiti životinja koje se koriste u pokusima ili u druge znanstvene svrhe (NN 47/11) i Etičkom kodeksu Sveučilišta u Zagrebu (čl. 16, čl. 19).

Rezultati

Rezultati navedenog istraživanja pokazali su da ugrađeni nosači koji se sastoje od autologne krvi i rhBMP6 dovode do potpunog radiološki potvrđenog premoštenja koštanog defekta. Niti jedna od kontrolnih životinja tretiranih samo s ugruškom kao nosačem (bez rhBMP6) nije dovela do premoštenja kritičnog koštanog defekta. Cijeljenje koštanog defekta u grupi životinja koja je kao nosač imala kolagenu spužvicu sa rhBMP7 dovela je do potpunog premoštenja u pet životinja, nepotpunog premoštenja u jedne životinje, dok je stvaranje kosti izostalo u dvije životinje. Cijeljenje koštanog defekta s autolognim nosačem i rhBMP6 bilo je brže i potpunije nego ono kod kojeg je korištena kolagena spužvica kao nosač i rhBMP7. (Slika 1)


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110 107

Slika 1. Kritični defekt ulne kod kunića 8 tjedna nakon operativnog zahvata.A: Kontrolna skupina; B: Defekt ispunjen s 50 µg rhBMP7 na kolagenoj

spužvici (Helistat); C: defekt ispunjen s 50 µg rhBMP6 u ugrušku.

Grupa A (Kontrola: samo ugrušak, bez rhBMP6). Niti jedna od životinja nije premostila defekt u promatranom periodu od 8 tjedana. Koštani kalus se formirao na slobodnim koštanim krajevima uz potpuni nedostatak premoštenja koštanog defekta, što je prikazano na radiološkim slikama u 8. tjednu pokusa. (Slika 1A)

Grupa B (50 µg rhBMP7 i kolagena spužvica (Helistat). 5/8 životinja potpuno je premostilo defekt u periodu od 8 tjedana. (Slika 1B)

Grupa C (50 µg of rhBMP6 u ugrušku). 8/8 životinja potpuno je premostilo defekt u period od 8 tjedana. (Slika 1C)


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110108

Rasprava

U ovom radu pokazali smo učinkovitost nove osteogene naprave OSTEOGROW u koštanom cijeljenju. Nova naprava se sastoji od autolognog nosača koji sadrži perifernu krv, što značajno smanjuje upalni proces koji se javlja kao česta nuspojava postojećih komercijalnih nosača. Komercijalni nosači sadrže goveđi kolagen, koji pored mogućnosti izazivanja upalne reakcije može prenijeti i razne viruse odnosno prione uzročnike kravljeg ludila odnosno encefalopatije.

Velike količine BMP-a u oba postojeća komercijalna proizvoda ne djeluju aktivno uslijed ograničenja kapaciteta vezivanja na kolagenu spužvicu. Do tada nije postojalo dovoljno razumijevanje mehanizma djelovanja BMP2 i BMP7 u navedenim nosačima. Visoke koncentracije BMP-a mogu uzrokovati stvaranje koštanog tkiva i na ektopičnim mjestima odnosno tamo gdje to nije poželjno, npr. u mišićnom tkivu. Osim toga na mjestu ugradnje dovode do koštane resorpcije (10, 11).

U novoj napravi OSTEOGROW u punu krv se dodaje rhBMP6 u malim količi-nama koje dovode do ubrzanja i poticanja koštanog cijeljenja, što je potvrđeno i u navedenom radu, ali i u prijašnjim pretkliničkim istraživanjima (12). BMP6 ima posebnu karakteristiku, a to je utjecaj na diferencijaciju matičnih stanica prema koštanim i hrskavičnim stanicama (13). Iako BMP6 pokazuje značajnu homologiju aminokiselinskog slijeda u usporedbi s drugim BMP molekulama, istraživanja su pokazala 20 puta veći afinitet BMP6 za BMP receptor tipa IA nego BMP7, što potvrđuje njihove zajedničke, ali i razlikovne karakteristike vezivanja na receptore i prijenos signala u stanicu (8). Osim navedenoga potvrđena je i razlika u građi između navedenih molekula koja značajno utječe na njihovu aktivnost. U staničnim kulturama BMP6 primijenjen izvana dovodi do diferencijacije mezenhimalnih matičnih stanica u smjeru osteoblasta i stva-ranja koštanih nodula uz smanjenje broja osteoklasta, za razliku od BMP2 i BMP7. Molekula BMP6 otkrivena je u cirkulaciji čovjeka i miša (14), a njegova sistemska primjena u štakora dovodi do povećanja koštane mase u modelu osteoporoze (7). Kada se testiraju jednake količine BMP2, BMP6 i BMP7 na autolognom nosaču u modelu kritičnog prijeloma ulne kod kunića, pokazalo se da je BMP6 učinkovitiji te da dovodi do ubrzanja koštanog cijeljenja. Jedan dio navedene učinkovitosti BMP6 potvrđen je i u ovom radu. Navedeno proizlazi iz istraživanja koja su pokazala manju osjetljivost BMP6 na endogene inhibitore (Noggin) te disocijaciju od endogenih inhibitora nakon vezivanja kompleksa BMP-noggin na površinske stanične receptore. Upravo zbog toga je manja količina BMP6 potrebna za postizanje efikasnosti nove naprave (8). Kao nosač BMP6 u


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110 109

novoj napravi OSTEOGROW koristi se periferna autologna krv koja ne dovodi do upalne i imunološke reakcije kao kod postojećih komercijalnih nosača. Novi nosač je vrlo fleksibilan s dobrim biomehaničkim karakteristikama. Osim što se može ugraditi na mjesto koštanog defekta nosač se može i injicirati, što je također velika prednost u odnosu na postojeće nosače. BMP6 je u autolognom nosaču vrlo stabilan i aktivan kroz duži vremenski period koji je potreban da se ostvari potrebna aktivnost odnosno koštana regeneracija. Na osnovu navedenih istraživanja prijavljen je projekt OSTEOGROW. FP7 projekt dobiven je 2012. kroz financiranje od strane EU (više informacija na www.osteogrow.eu.) Projekt se trenutno nalazi u fazi I/II kliničkih istraživanja. Aktivnost naprave će se testirati u području koštane metafize, gdje je potvrđeno da BMP2 i BMP7 molekula nemaju učinak na koštanu regeneraciju.


Autori LG i SV sudjeluju u projektu Osteogrow koji financira Europska komisija za znanost u okviru FP7 HEALTH programa [FP7/2007-2013] ugovor n°HEALTH-F4-2011-279239, a koordinator je Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. IDC izjavljuje da nema sukob interesa.

Literatura:1. Musculosceletal injuries report: incidence, risk factors and prevention. Rosemont IL:

American Academy of orthopedic surgeons; 2000.

2. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science 1965;150:893-9.

3. Vukicevic S, Stavljenic A, Pecina M. Discovery and clinical applications of bone mor-phogenetic proteins. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995;33:661-71.

4. The BMP2 Evaluation in Surgery for Tibial Trauma (BESTT) Study Group; Govender S, Csimma C, Genant HK, Valentin-Orpan A. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled, randomized study of 450 patients. J Bone Joint Surg-Am 2002;84-A:2123-2134

5. Bishop GB, Einhorn TA. Current and future clinical applications of bone morphogenetic proteins in orthopaedic trauma surgery. Int Orthop 2007; 31:721-7

6. Vukicevic S, Oppermann H, Verbanac D, Jankolija M, Popek I, Curak J, et al. The clinical use of bone morphogenetic proteins revisited: a novel biocompatible carrier device OSTEOGROW for bone healing. Int Orthop 2014;38:635-647.

7. Simic P, Culej JB, Orlic I, Grgurevic L, Draca N, Spaventi R, et al. Systemically administered bone morphogenetic protein-6 restores bone in aged ovariectomized


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 102-110110

rats by increasing bone formation and suppressing bone resorption. J Biol Chem, 2006 281:25509-21.

8. Song K, Krause C, Shi S, Patterson M, Suto R, Grgurevic L, et al. Identification of a key residue mediating bone morphogenetic protein (BMP)-6 resistance to noggin inhibition allows for engineered BMPs with superior agonist activity. J Biol Chem 2010;285:12169-80.

9. Cook SD, Baffes GC, Wolfe MW, Sampath TK, Rueger DC, Whitecloud TS 3rd. The effect of recombinant human osteogenic protein-1 on healing of large segmental bone defects. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:827-38.

10. Fu R, Selph S, McDonagh M, Peterson K, Tiwari A, Chou R, et al. Effectiveness and harms of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in spinal fusion: a sys-tematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013;158:890-902.

11. Simmonds MC, Brown JV, Heirs MK, Higgins JP, Mannion RJ, Rodgers MA, et al. Safety and effectiveness of recombinant human bone morphogenetic protein-2 for spinal fusion: a meta-analysis of individual-participant data. Ann Intern Med 2013;158:877-89.

12. Vukicevic S, Grgurevic L, Oppermann H; Genera Istraživanja d.o.o. Whole blood coagulum device. United States Patent US8197840 B2. 2012.

13. Grasser WA, Orlic I, Borovecki F, Riccardi KA, Simic P, Vukicevic S, et al. BMP-6 exerts its osteoinductive effect through activation of IGF-I and EGF pathways. Int Orthop. 2007;31:759-65.

14. Grgurevic L, Macek B, Healy DR, et al. Circulating bone morphogenetic protein 1-3 isoform increases renal fibrosis. J Am Soc Nephrol 2011;22:681-92.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119 111

Ozljede zdjelice – izbor i metode liječenja

Dragan ĐURĐEVIĆ

Klinika za traumatologiju, KBC Sestre Milosrdnice, Draškoviceva 19, Zagreb

Dopisivanje s:Prim. mr. sc. Dragan Đurđević, dr. med.Klinika za traumatologiju,KBC Sestre Milosrdnice,Draškoviceva 19, ZagrebE-mail: [email protected]

Do osamdesetih godina 20. stoljeća ozljede zdjelice mahom su se liječile konzervativno. Definiranjem i usvajanjem koncepta liječenja politraumatiziranog bolesnika, unapređenjem anestezioloških tehnika uključivo metoda smanjenja gubitka krvi, razvojem novih implantata specijaliziranih za kirurgiju zdjelice te boljim razumijevanjem ozljeda zdjeličnog prstena i posljedičnih deformiteta započela je era kirurškog liječenja ovih ozljeda. Operativnim liječenjem postiže se brža mobilizacija bolesnika s nestabilnom ozljedom zdjelice, time prevenirajući komplikacije produljenog ležanja. Također, operativno liječenje omogućava korekciju i prevenciju posttraumatskog deformiteta zdjeličnog prstena, čime se izravno utječe na bolji definitivni klinički ishodliječenja (1).

Ozljede zdjelice variraju od relativno benignih ozljeda nastalih djelovanjem niske energije do po život ugrožavajućih, nestabilnih ozljeda kod visokoenergetskih prijeloma. Zdjelični prsten čine kroz embrionalni razvoj fuzionirane crijevne, sjedne i preponske kosti vezane iznimno snažnim ligamentarnim aparatom za krstačnu kost (sakrum). U tom se prostoru nalaze magistralne krvne žile i živci te probavni i reproduktivni organi. Stoga su ozljede tog područja potenci-jalno katastrofalnog ishoda, prvenstveno zbog mogućeg značajnog gubitka krvi. Takve ozljedezdjelice nastaju uslijed djelovanja sila visoke energije u slučajevima prometnih nezgoda, pada s visine ili urušavanja („crush“ ozljede) te zahtijevaju promptno bolničko liječenje.


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119112

Osnovni problem u liječenju ozljeda zdjeličnog prstena je određivanje stabil-nosti, poimence tipa i stupnja nestabilnosti. Jednu od prihvatljivih definicija stabilnosti ponudili su Bucholtz i Peters: „Načelno govoreći, ako je stražnji zdjelični prsten intaktan ili impaktiran, vrlo vjerojatno nema instabiliteta. S druge strane, ako postoji kranijalni ili AP pomak hemipelvisa više od 1 cm, govorimo o nestabilnoj zdjelici. Sve varijante ozljeda između ove dvije krajnosti zahtijevaju dodatnu evaluaciju i individualni tretman.“ (2) Kako se preko stražnjeg zdjeličnog prstena prenosi opterećenje torza na donje ekstremitete, stabilnim zdjeličnim prstenom možemo ocjeniti onaj kod kojeg se ne vidi deformiranje pri fiziološkom opterećenju (Slika 1.)

Slika 1. A = sjedenje B = stajanje

Prekid kontinuiteta stražnjeg zdjeličnog prstena rezultira nestabilnošću, dok prekid kontinuiteta prednjeg zdjeličnog prstena doprinosi nestabilnosti zdjelice te ukazuje na moguću ozljedu stražnjeg kompleksa. Nestabilni prijelomi zdjelice posljedica su djelovanja visokoenergetskih sila, nerijetko u sklopu politraume, i znatno su češći u mlađih muškaraca, do 45 godina života (prometne nezgode, pad s visine). Stabilni prijelomi zdjelice, koji ozbiljnije ne narušavaju strukturalni integritet, nastaju kao posljedica djelovanja sila niske energije. Uobičajeno je zahvaćena jedna od zdjeličnih kostiju, najčešće preponska (pubična). Takvi se prijelomi često vide kod bolesnika s osteoporozom kao posljedice pada u razini

D. ĐURĐRVIĆ: Ozljede zdjelice – izbor i metode liječenja

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119 113

ili bez evidentne traume, pa su najčešći u žena u dobi iznad 65 godina. Nerijetko su takvi prijelomi i previđeni. Avulzijski prijelomi nastaju uslijed prenaprezanja u sportskim aktivnostima. Tipično se javljaju kod mladih sportaša u području stražnje lože natkoljenice i/ili tubera sjedne kosti kao posljedica iznenadne, jake kontrakcije mišića.

Klinička slika

Nestabilni prijelomi zdjelice

Nestabilni prijelomi zdjelice vrlo se često manifestiraju hemodinamskom nestabilnošću, izravno utječući na opće stanje bolesnika.Zbog hemodinamske nestabilnosti bolesnik je u stanju šoka te trpi jake bolove. Kako su prijelomi zdjelice u većini zatvoreni, teško je procijeniti inicijalni stupanj gubitka krvi.

Morfološki, nestabilnost zdjeličnog prstena je očekivana, ali ne nužno uz vidljiv deformitet.

Stabilni prijelomi zdjelice

Kod stabilnih prijeloma zdjelice najčešće nema evidentnog ispada funkcije niti razvoja hemodinamske nestabilnosti. Inicijalni klinički znak je bol pri hodu, koji je kod pregleda izvodiv, nerijetko i bez pomagala. Treba izbjegavati testiranje stabilnosti zdjelice pritiskom na prednji zdjelični prsten jer jetakav test nepouzdan, a potencijalno može pogoršati inicijalnu ozljedu ili prouzročiti sekundarno krvarenje.

Podjela prijeloma zdjelice

Tileova podjela

TIP A

Stabilne ozljede koje obuhvaćaju: avulzijske prijelome, izolirane prijelome pubične kosti, prijelom crijevne kosti i stabilne prijelome ostalih dijelova zdjeličnog prstena.

Avulzijski prijelomi se javljaju na tetivno-mišićnim hvatištima:- prednje donje ilijačnespine (m. rectus femoris)- prednje gornje ilijačnespine (m. sartorius)- sjedne kvrge /tuberositasossisischii/ (hvatište stražnje lože)


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119114

Slika 2.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119 115

TIP B

Rotacijski nestabilni, ali uz očuvanu vertikalnu stabilnost

B1 – „open book“ ozljeda: nastaju u slučajevima anteroposteriorne kompresije (APC) s posljedičnim otvaranjem (rupturom) zdjelične simfize te otvaranjem sakroilijakalnih (SI) zglobova

Slika 3.

B2 – ipsilateralna kompresija s nastankom prijeloma pubičnih kostiju te njihovim preklapanjem

Slika 4.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119116

B3 – kontralateralna kompresija s prijelomom pubičnih kostiju s jedne strane te kompresijskom ozljedom SI zgloba na drugoj strani

Slika 5.

TIP C

Prisutna rotacijska i vertikalna nestabilnost, integritet zdjeličnog prstena je u cijelosti narušen na dva ili više mjesta. Izražena je hemodinamička nestabilnost uslijed značajnog krvarenja, uz visok mortalitet (> 50%)


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119 117

Podgrupe su : C1 – unilateralni prijelomC2 – bilateralni prijelomC3 – pridružen prijelom acetabuluma

U periodu od 2009. do 2015. u Klinici za traumatologiju KBC „Sestre milosrdnice“ liječili smo 121 bolesnika s ozljedama zdjelice. Četrdesetoro bolesnika (33%) bilo jepolitraumatizirano, a kod 12 bolesnika (10%) bio je pridružen i prijelom acetabuluma. Većinu prijeloma činile su ozljede prednjeg zdjeličnog prstena (61 bolesnik ili 50,4%) uslijed djelovanja AP sile. Zdjelični prsten je stabiliziran uporabom iliosakralnih vijaka (24 bolesnika), pločica i vijaka (29 bolesnika), sakralnom šipkom (3 bolesnika) te spinopelvičnom fiksacijom (4 bolesnika).

DijagnostikaStandardni dijagnostički postupci uključuju: ● laboratorijske pretrage (sediment urina – makro ili mikrohematurija, KKS – vrijednosti hemoglobina i hematokrita kao orijentir gubitka krvi, KG, Rh)● RTG (AP snimka zdjelice – otkrivaju većinu ozljeda, deformitet zdjeličnog prstena, asimetriju uz proširenje prostora zdjelične simfize i SI zglobova)● CT snimke kojima se otkriva prirodu ozljeda zdjelice te pridružene ozljede (retro i intraperitonealno krvarenje) uz uvid u stanje acetabuluma i zglobova kuka● UZV abdomena kojim možemo odrediti prisutnost intraabdominalnog krva-renja ili slobodne tekućine unutar peritonealne vreće.

U slučaju potrebe učinit će se i dodatne pretrage, kao što su:● Retrogradna uretrografija, koja je kod muškaraca indicirana kod nalaza abnormalne pozicije prostate pri digitorektalnom pregledu te kod evidentnog krvarenja iz uretre, a kod žena indicirana u slučajevima nemogućnosti plasiranja urinarnog katetera tekod nalaza razdora vaginalne stijenke pri pregledu ili palpacije frakturnih ulomaka u visini uretre● Arteriografija, koja je indicirana kod hemodinamski nestabilnih bolesnika, gdje se ultrazvučnom i CT pretragom isključi značajnije intraperitonealno krvarenje te ● Cistografija koja je indicirana kod bolesnika s intaktnom uretrom i nalazom hematurije.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119118

LiječenjeTIP A – Liječenje je neoperativno. Inicijalno je indicirano mirovanje uz adekvatnu analgeziju, a po smirivanju akutne boli mobilizacija uz rasteretni hod s dvije podlaktične štake / hodalicom uz opterećenje ozlijeđenog ekstremiteta do 15kg tjelesne težine (dodir podloge). Iznimku čine avulzijski prijelomi s velikim fragmentom, gdje se treba napraviti unutarnju fiksaciju s ciljem prevencije nesraštavanja (pseudoartroze). U svim slučajevima ovih ozljeda preporuča se antikoagulantna profilaksa duboke venske tromboze (DVT).

Nestabilne ozljede zdjelice tipa Bi ozljede zdjelice tipa CInicijalni tretman podrazumijeva mjere hemodinamske i kardiopulmonalne stabilizacije bolesnika. Pritom svakako treba izbjegavati okretanje bolesnika na bok. Provode se mjere korekcije hipovolemije, prevencije koagulopatije uz odgovarajuću nadoknadu gubitka krvi. Masivna nadoknada tekućine je još dio standardne procedure kod ovih ozljeda, ali postoje dokazi da ograničenje unosa tekućine može utjecati na povoljniji konačni ishod. Uspostavljanje općeprihvaćenih smjernica liječenja politraumatiziranih bolesnika u smislu standardiziranja postupaka i dalje ostaje trajna zadaća za budućnost.

Važna mjera u kontroli krvarenja, kontroliranju zgrušavanja i prevenciji sekundarnog oštećenja organa jest redukcija volumena zdjelice. U uporabi su povoji, steznici i vanjska fiksacija zdjelice. Potonja podrazumijeva uvođenje dugačkih vijaka u krila crijevnih kostiju, repoziciju prijeloma te povezivanje vijaka okvirom od metalnih ili karbonskih šipki.

Krvarenje u ozljedama zdjelice je u 80% slučajeva vensko, ali u slučajevima arterijskog krvarenja može biti indicirana i selektivna arterijska embolizacija i/ili tamponada zdjelice („pelvicpacking“). Kod otvorenih prijeloma zdjelice koji zahvaćaju područje perineuma indicirana je kolostoma, a kod temeljite sumnje na ozljedu uretre ne treba inzistirati na postavljanju urinarnog katetera već treba postaviti suprapubičnu cistostomu. Definitivni tretman ovih ozljeda u velikoj većini slučajeva podrazumijeva otvorenu repoziciju i fiksaciju odgovarajućim osteosintetskim materijalom.

KomplikacijeDijelimo ih na rane i kasne. Rane su komplikacije vezane uz prolongirano krvarenje iz mjesta prijeloma ili okolnih zdjeličnih krvnih žila te pridružene ozljede mokraćnog mjehura, uretralnog dijela prostate ili vagine. Pridružene


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 111-119 119

ozljede abdomena i prsnog koša javljaju se u 10-20% slučajeva uz masivno unutarnje krvarenje. Kasne komplikacije su najčešće DVT uslijed trombotskih promjena na venama donjih ekstremiteta, infekcija rane, heterotopne osifi-kacije, trajni neurološki deficiti uz specifičan entitet – seksualnu disfunkciju kao dio neuralne ozljede (ozljeda LS pleksusa).

Prognoza Prognoza ovisi o težini ozljede zdjelice te pridruženim ozljedama. Osnovu životne ugroze za bolesnika predstavlja veliki gubitak krvi. Kod hemodinamski nestabilnih ozljeda zdjelice mortalitet seže do 40%. Visokoenergetske ozljede zdjelice znatno češće razvijaju komplikacije (krvarenje, ozljede pridruženih organa, infekcije, venske tromboze i embolije). Bolesnici s pridruženim prijelomom acetabuluma imaju lošiju konačnu prognozu u smislu slabog funkcionalnog oporavka te ubrzanog razvoja posttraumatske artroze zgloba kuka.

Ozljedezdjelice u načelu zahtijevaju prolongiranu fizikalnu terapiju uz stacio-narnu rehabilitaciju do povratka radne sposobnosti. Dugoročne posljedice ozljeda zdjelice uključuju perzistirajuću (kroničnu) bol, smanjenu ili otežanu pokretljivost te seksualnu disfunkciju bolesnika. Nevezano za tip prijeloma, pridružena neuralna ozljeda kod prijeloma zdjelice prediktor je lošijeg konačnog ishoda.




Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131120

Zamke u dijagnosticiranju i liječenju bolnog ramena

Nikola ČIČAK

Akromion, Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju, Krapinske Toplice

Dopisivanje s:Prof.dr.sc. Nikola ČičakAkromionSpecijalna bolnica za ortopediju i traumatologijuGajeva 2Krapinske Toplicetel. 049 587 487E-mail: [email protected]

SažetakBolno rame je karakterizirano bolovima u području ramena i ograničenim pokretima. U liječničkim krugovima pod bolnim ramenom se podrazumijeva periartritis humeroscapularis (PHS). Bolno rame je općenita dijagnoza koja nam samo kaže da nešto nije u redu s ramenom, da je rame bolno s ograničenim pokretima. Prije nego se započne s liječenjem neophodno je postaviti ispravnu dijagnozu kako bismo bolesniku pomogli, a ne odmogli krivim načinom liječenja. Najčešća oštećenja i bolesti ramena koja se podrazumijevaju pod nazivom bolno rame su: ruptura tetiva rotatorne manšete, kalcificirajući tendinitis ramena ismrznuto rame.

Ključne riječi: bolno rame, rupture tetiva rotatorne manšete, kalcificirajući

tendinitis, smrznuto rame.

Pitfalls in the diagnosis and treatmentof painful shoulder


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131 121

SummaryPainful shoulder is characterized by a dull, aching pain in the shoulder region as well as a limited range of motion. The medical term for the painful shoulder is periartritis humeroscapularis(PHS). Painful shoulderis a general diagnosis which only tells us that something is not right with the shoulder, that it is painful and its movements are limited. Before starting the treatment, it is essential to make an accurate diagnosis in order to help the patients instead of harming them with the wrong treatment. The most common shoulder conditions that are classified by the term painful shoulder are rotator cuff tears, calcific tendinitis and frozen shoulder.

Key words: painful shoulder, rotator cuff tear, calcific tendinitis, frozen

shoulder

UvodBolno rame je karakterizirano bolovima u području ramena i ograničenim pokretima. U liječničkim krugovima pod bolnim ramenom se podrazumijeva periartritis humeroscapularis (PHS)(1).

Bolno rame je općenita dijagnoza koja nam samo kaže da nešto nije u redu s ramenom, da je rame bolno s ograničenim pokretima (Slika 1).

Slika 1. Ograničenje aktivnih pokreta u ramenu: A. Elevacija, B. Vanjska rotacija C. Unutarnja rotacija

Prije nego se započne s liječenjem neophodno je postaviti ispravnu dijagnozu kako bismo bolesniku pomogli, a ne odmogli krivim načinom liječenja. Kako bismo izbjegli postavljanjekrive dijagnoze, moramo uzeti u obzir nekoliko činjenica. Životna dob bolesnika, dobro uzeta anamneza te klinički pregled moraju voditi liječnika postavljanju ispravne dijagnoze u većini slučajeva.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131122

Najčešća oštećenja i bolesti ramena koja se podrazumijevaju pod nazivom bolno rame su:

1. Ruptura tetiva rotatorne manšete2. Kalcificirajući tendinitis ramena3. Smrznuto rame.

Druge bolesti ramena koje imaju ograničenje pokreta, kao što je osteoartritis glenohumeralnog zgloba te stražnja luksacija ramena, jednostavno se mogu prikazati rendgenskom snimkom ramena i nisu predmet ovog rada (2).

Rupture rotatorne manšete ramenaRupture nastaju kao posljedica ozljede i degeneracije tetiva u osoba starije životne dobi. Kod sportaša ili osoba koje se bave sportom, pogotovo aktivnostima iznad glave (tenis, rukomet, bacački sportovi i dr.) rupture tetiva susreću se u ranijoj životnoj dobi, čak i u dvadesetim godinama života (3). Najčešće su to parcijalne rupture tetive supraspinatusa koje s vremenom postaju potpune. Razlog nastanka ruptura u ranijoj životnoj dobi je preopterećenje.

Pacijenti se žale na bol s vanjske strane nadlaktice, pogotovo kod obavljanja poslova iznad glave te slabost ruke. Poslove ispod razine ramena obavljaju bez većih poteškoća. Često navode da im je i plahta noću teška. Bol se javlja noću i ne dozvoljava spavanje na bolesnom ramenu. Kod akutnih ozljeda bolesnik ne može odignuti ruku od tijela.

Dijagnostika

Rendgenska snimka ramena ima koristi samo kod kroničnih slučajeva gdje dolazi do kranijalne migracije glave humerusa zbog gubitka dinamičke stabilizacije glave humerusa u odnosu na glenoid (Slika2). Sklerozacija velikog tubrekula humerusa upućuje na kroničnu degenerativnu rupture tetive supraspinatusa.

Ultrazvučni pregled ramena upotpunjuje kliničku sliku bolesnika. Ultrazvukom je moguće s velikom vjerojatnosti naći oštećenu tetivu te odrediti veličinu rupture. Potpuna rupture manšete prikazuje se kao žarišno stanjenje, prekid kontinuiteta tetive, kod veće rupture deldoidni mišić naliježe na glavu humerusa (Slika 3). Pri dinamičkom ispitivanju dolazi do konkaviteta burzalne strane tetive. Poteškoće stvaraju parcijalne rupture, pri čemu je oštećena samo jedna strana tetive i to obično zglobna strana tetive. Ultrazvučno se prikazuje kao anehogena zona ili kao znak nepokrivene hrskavice.

N. ČIČAK: Zamke u dijagnosticiranju i liječenju bolnog ramena

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131 123

Slika 2. Ultrazvuk ramena. Potpuna rupturesa žarišnim stanjenjem tetive supraspinatusa

Slika 3. AP rendgenska snimka bolesnika s kroničnom rupturomrotatorne manšete prikazuje kranijalizaciju glava humerusa

sa suženjem subakromijalnog prostora


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131124

Magnetska rezonancija (MR) omogućava prikaz cijele tetive i mišića, pri čemu se može vidjeti mjesto i veličina rupture te stanje mišića. MR omogućava uvid u veličinu retrakcije tetive te promjene koje se događaju u rupturiranom mišiću, tzv. masna degeneracija, pri čemu se mišićne niti zamjenjuju masnim tkivom.

Liječenje

Bolesnici koji nemaju većih poteškoća, a starije su životne dobi ne trebaju operaciju. Njima se savjetuje da izbjegavaju veće opterećenje ruke preko dana te da uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove. Kod svih ostalih bolesnika se preporuča operacija. Vrsta operacijeovisio veličini i tipu rupture. Svježu rupturu tetiva manšete treba odmah operirati zbog skraćenja, retrakcije tetive budući da je kasnija rekonstrukcija često nemoguća. Artroskopska rekonstrukcija tetiva rotatorne manšete danas je rutinska metoda.

Kod parcijalne rupture, najčešće je ruptura tetive supraspinatusa, radi se debridement puknutog dijela tetive ako je defekt manji, a ako je defekt veći i zauzima veću površinu, neophodna je fiksacija tetive za kost. Kod potpunih ruptura tetiva se rekonstruira ivraća po mogućnosti na svoje anatomsko mjesto, tzv. „footprint“. Koštana plastična sidra s neresorbirajućim koncima prevladavaju kao sredstvo fiksacije tetive za kost. U uznapredovalim slučajevima kod bolesnika kod kojih se razvila artropatija ramena kao posljedica masivne rupture rotatorne manšete ugrađuje se obrnuta proteza ramena. Indikacija za ovaj tip proteze je životna dob bolesnika iznad 70 godina te pseudoparaliza ruke.

Rehabilitacija

Nakon operacije, artroskopske rekonstrukcije manšete, bolesnik nosi ortozu za rame 4 tjedna. Dan nakon operacije započinje se s fizikalnom terapijom, izvode se pasivni potpomognuti pokreti rukom uz pomoć druge ruke ili fizioterapeuta. Prvih 6 tjedana ne smije se aktivno abducirati ruka. Za to vrijeme nastoji se postići puna pasivna pokretljivost ruke. Jačanje mišića rotatorne manšete započinje s 8 tjedana od operacije. Puno opterećenje ruke dozvoljava se nakon 4 mjeseca od operacije.

Kalcificirajuća tendinopatija ramenaKalcificirajuća tendinopatija ili kalcificirajući tendinitis čest je poremećaj nepoznate etiologije koji se očituje nakupljanjem depozita kalcija u tetivama


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131 125

rotatorne manšete uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetiva (4). Za vrijeme odlaganja kalcija bolesnik je uglavnom bez većih tegoba. No, za vrijeme resorpcije kalcifikata rame je izrazito bolno zbog nastale vaskularne proliferacije te porasta intratetivnog tlaka. Za vrijeme formativne faze bolesnik se žali više na nelagodu nego na bol. Na rendgenskoj snimci kalcifikat je homogen, ultrazvučno se prikazuje kao lučni kalcifikat s akustičnom sjenom (Slika 4).

Slika 4. Kalcifikat u kroničnoj formativnoj fazi u tetivi supraspinatusaprikazan A. Rendgenskom snimkom ramena (homogen kalcifikat) i

B. Ultrazvukom (lučni kalcifikat s akustičnom sjenom).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131126

Naprotiv, u akutnoj, resorptivnoj fazi bol je toliko jaka da bolesnik drži ruku uz tijelo i ne dopušta nikakav pokret. Rendgenska snimka prikazuje inhomogen kalcifikat, a ultrazvuk prikazuje oblačasti kalcifikat, bez akustične sjene, unutar tetive koja je edematozna, najčešće je zahvaćena tetiva supraspinatusa (Slika 5).

Slika 5. Ultrazvuk ramena: kalcifikat u fazi resorpcije,oblačasti izgled bez akustične sjene

Kronična, formativna faza zahtijeva konzervativno liječenje uz održavanje pokretljivosti ramena, rijetko injekciju kortikosteroida. U akutnoj fazi zbog izrazite bolnosti potrebno je punktiranje i lavaža zbog smanjenja intratetivnog tlaka uz istovremeno davanje injekcije kortikosteroida s lokalnim anestetikom (Slika 6).

U ovoj fazi bolesti korisna je upotreba udarnog vala. Bolesnicima koji mjesecima ili godinama imaju kalcifikat u ramenu preporuča se odstranjenje kalcifikata. Odstranjenje kalcifikata obavlja se artroskopskom metodom (Slika 7).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131 127

Slika 6. Subakromijalna blokada ramena

Nakon operacije pacijentu se dozvoljava korištenje ruke uz preporuku izbjegavanja većeg opterećenja ruke 1-2 mjeseca kako bi se dalo vremena tetivi da popuni nastali defekt tetive.

Smrznuto rameSmrznuto rame (engl. „frozen shoulder“) sindrom je kojem najbolje odgo-vara naziv „bolno rame“. Radi se o sindromu nepoznate etiologije koji je karakteriziran boli i ograničenim aktivnim I pasivnim pokretima u ramenu u svim smjerovima. Susreće se u bolesnika u dobi od 40 do 60 godina (5). Češće se susreće kod dijabetičara, pacijenata koji imaju bolesti štitnjače isrca. Kod žena treba obratiti pozornost na karcinom dojke.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131128

Slika 7. Prikaz kalcifikata u subakromijalnom prostoru nakon incizije tetive supraspinatusa za vrijeme artroskopskog zahvata.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131 129

Nakon operacije pacijentu se dozvoljava korištenje ruke uz preporuku izbjegavanja većeg opterećenja ruke 1-2 mjeseca kako bi se dalo vremena tetivi da popuni nastali defekt tetive.

Smrznuto rameSmrznuto rame (engl. „frozen shoulder“) sindrom je kojem najbolje odgovara naziv „bolno rame“. Radi se o sindromu nepoznate etiologije koji je karakteriziran boli i ograničenim aktivnim I pasivnim pokretima u ramenu u svim smjerovima. Susreće se u bolesnika u dobi od 40 do 60 godina (5). Češće se susreće kod dijabetičara, pacijenata koji imaju bolesti štitnjače isrca. Kod žena treba obratiti pozornost na karcinom dojke.

Uzrok smrznutom, ukrućenom ramenu mogu biti i druge bolesti, kao što je rupturatetive rotatorne manšete, kalcificirajuća tendinopatija te vrlo rijetko i tumori. U ranoj fazi bolesti oskudni su klinički znakovi te je vrlo teško postaviti ispravnu dijagnozu. Takve pacijente treba pratiti kako bi se razvila puna klinička slika i postavila dijagnoza smrznutog ramena. Dijagnostičke slikovne metode nisu od velike koristi, ali su neophodne da se isključe ostala stanja bolnog ramena. Ultrazvučno se često prikazuje izljev u ovojnici tetive duge glave bicepsa, što se susreće ikod osteoartritisa ramena. Ultrazvučnim pregledom ramena može se isključitiruptura tetiva rotatorne manšete i kalcifikat ramena. Rendgenska snimka u ranoj fazi je uredna, a u kasnijoj fazi kosti ramena su osteopenične zbog neaktivnosti ruke. Rendgenskom snimkom se isključuje osteoartritis ramena, koji se prikazuje s tipičnim kaudalnim osteofitom glave humerusa. Magnetska rezonancija je nepotrebna, koristi se samo u nejasnim slučajevima radi prikaza parcijalne rupture rotatorne manšete ili sumnje na tumor mekih česti ramena.

Sindrom smrznutog ramena razvija se kroz 4 faze:

Faza 1. Obično traje 3-4 mjeseca, bolesnici se žale na bol u ramenu, nadlaktici. Bol ograničava pokrete u ramenu. Početak bolesti bolesnici obično vežu za manju ozljedu ruke.

Faza 2. Ova faza poznata je pod nazivom „faza smrzavanja“, a traje od 4 do 6 mjeseci. Faza je karakterizirana jakim bolovima i smanjivanjem svih pokreta u ramenu. Gubitak pokreta je posljedica skraćivanja izadebljanja zglobnečahure.Faza 3. Faza tri je zapravo smrznuto rame. Traje od 3 do 6 mjeseci. Aktivni i pasivni pokreti su ograničeni u svim smjerovima. U tipičnoj kliničkoj slici


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131130

elevacija ruke je izvediva 90 stupnjeva, vanjska rotacija 10 stupnjeva, unutarnja rotacija do sakruma. Bol je manja, javlja se kod naglih pokreta rukom.

Faza 4. Ova faza je faza oporavka koja traje 6-9 mjeseci. Pokreti u ramenu se postupno vraćaju, bol nestaje.

Promjene su reverzibilne i u većini slučajeva nastupa oporavak unutar 2 godine. Primarno ukrućeno rame klinički je jasan entitet s predvidljivom prognozom u većine bolesnika. U kliničkoj slici aktivni i pasivni pokreti su jednako ograničeni u svim smjerovima. U početnoj fazi zbog boli bolesnik drži ruku u unutarnjoj rotaciji, u zaštitnom položaju te izbjegava upotrebu lakta i šake.

Cilj liječenja je smanjiti bol te spriječiti daljnju ukrućenost ramena. Bitno je upoznati bolesnika s prirodom bolesti. U ranoj fazi bolesti gotovo je nemoguće smanjiti bol. Cilj fizikalne terapije je raznim procedurama olakšati patnje bolesniku. U fazi oporavka inakon artroskopske kapsulotomije fizikalna terapija ima jako bitnu ulogu u povratku pokreta i funkcije ramena.

Slika 8. Artroskopski prikaz inflamacija zglobne čahurekod smrznutog ramena (A) i kapsulotomije (B).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 120-131 131

Kod jako bolnih te tvrdokornih slučajeva artroskopski se vrši kapsulotomija, presijecanje zglobne čahure s prednje, donje i stražnje strane, koja je skraćena i zadebljana, čime se smanjuje bol i skraćuje vrijeme oporavka (Slika 8). Nakon izvedene operacije pacijent dobiva u pravilu punupasivnu pokretljivost te je neophodno odmah započeti individualnu fizikalnu terapiju kako bi što prije pacijent dobio punu aktivnu pokretljivost ruke te funkciju ramena (6).



Literatura:1. Čičak N. Periarthritis humeroscapularis – dijagnoza koju valja odbaciti. Lijec Vjesn.

1999 Mar;121(3):87-93. PMID: 10437348.

2. Cicak N. Posterior dislocation of the shoulder.J Bone Joint Surg Br. 2004 Apr;86(3):324-32. Review. PMID: 15125117.

3. Ueda Y, Sugaya H, Takahashi N, Matsuki K, Kawai N, Tokai M, Onishi K, Hoshika S. Rotator Cuff Lesions in Patients with Stiff Shoulders: A Prospective Analysis of 379 Shoulders. J Bone Joint Surg Am. 2015 Aug 5;97(15):1233-7. doi: 10.2106/JBJS.N.00910.PMID: 26246257.

4. Merolla G, Singh S, Paladini P, Porcellini G. Calcific tendinitis of the rotator cuff: state of the art in diagnosis and treatment. J Orthop Traumatol 2015; DOI 10.1007/s10195-015-0367-6.

5. Eljabu W, Klinger HM, von Knoch M. Prognostic factors and therapeutic options for treatment of frozen shoulder: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Oct 17. PMID: 26476720.

6. Trsek D, Cicak N, Zunac M, Klobucar H. Functional results and patient satisfaction after arthroscopic capsular release of idiopathic and post-traumatic stiffshoulder. Int Orthop. 2014 Jun;38(6):1205-11. doi: 10.1007/s00264-014-2283-4. Epub 2014 Jan 28. PMID: 24469306.


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143132

Rehabilitacija bolesnika nakon prijeloma proksimalnog humerusa

– praćenje funkcionalnog ishoda

Tatjana NIKOLIĆ¹, Dubravka SAJKOVIĆ¹, Gordana TAJSIĆ¹, Ana ŠEČIĆ²

¹Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika, Klinika za reumatologiju,

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

²Odjel za rehabilitaciju djece, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i

rehabilitaciju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Dopisivanje s:prim. Tatjana Nikolić, dr. med.Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnikaKlinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKBC Sestre milosrdniceDraškovićeva 19, 10000 ZagrebE-mail: [email protected]

SažetakPrijelomi u području proksimalnog humerusa dešavaju se najčešće u starijoj dobi uz incidenciju koja je u porastu. Odluka o konzervativnom ili operativnom pristupu liječenju ove vrste prijeloma ovisi o odluci kirurga te predstavlja izazov zbog kontroverznih rezultata iz dostupne literature. Svi se slažu da je rana rehabilitacija nakon prijeloma proksimalnog humerusa neophodna. Iako nam oporavak opsega pokreta i snage daje korisne informacije o bolesnikovom napretku tijekom rehabilitacije, bolesnikova procjena nesposobnosti korištenja rukom daje dodatne informacije koje mogu biti značajnije za kliničku procjenu onesposobljenosti. Zbog toga su razvijeni različiti specifični uputnici. S obzirom na veliki priljev ovih bolesnika u našoj kliničkoj praksi željeli smo procijeniti funkcionalni ishod, onesposobljenost i preostalu razinu boli nakon završene rehabilitacije te nakon 1,5 godinu po završetku iste. U periodu od 3 mjeseca


ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143 133

uključili smo 60 bolesnika, od čega je 26 bolesnika liječeno konzervativno, a 34 operativno. Onesposobljenost smo procjenjivali korištenjem Quick DASH upitnika, a razinu boli koristeći se vizualno analognom skalom boli (VAS). U obje skupine naših bolesnika rezultati praćenja zabilježili su statistički značajnu razliku, u vidu manje onesposobljenosti te niže razine boli između rezultata inicijalnog i finalnog testiranja.

Ključne riječi: prijelomi proksimalnog humerusa, rehabilitacija, funkcionalni

ishod, onesposobljenje.

Fractures of the proximal humerus – patient rehabilitation and functional outcome follow-up

SummaryProximal humeral fractures occur most frequently in the elderly and their incidence is increasing. A decision about conservative or operative treatment approach for this type of fracture depends on a decision of a surgeon and is a challenge because of controversial results from the available literature. All agree that early rehabilitation after this type of fractures is necessary. Although recovery of range of motion and strength gives useful information about the patient’s progress during rehabilitation, assessment of disability (self –reported measure of functional status) gives additional information and may be more sensitive to clinical change. Therefore many different specific questionnaires have been developed. Due to the large number of these patients in our clinical practice, we wanted to evaluate the functional outcome, disability and level of residual pain at the end of the outpatient rehabilitation and after 1.5 year. In the period of 3 months we included 60 patients, among them 26 patients were treated conservatively and 34 surgically. We assessed disability using the Quick DASH questionnaire and level of pain using the visual analogue scale of pain (VAS). In both groups of patients the results of the follow-up recorded a statistically significant difference, in the form of less disability and lower level of pain between the results of the initial and final testing.

Key words: proximal humerus fracture, rehabilitation, functional outcome,

disability

UvodPrijelomi u području proksimalnog humerusa dešavaju se najčešće u starijoj dobi uz incidenciju koja je u porastu. Oni čine 4-5% svih prijeloma i predstavljaju treći po učestalosti prijelom, nakon prijeloma kuka i distalnog radijusa (1,2). Više od 70% ovih prijeloma dešava se u dobi iznad 60 godina,

T. NIKOLIĆ i sur.: Rehabilitacija bolesnika nakon prijeloma proksimalnog humerusa .....

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143134

uz najveću incidenciju između 73 i 78 godina. Ova vrsta prijeloma 3-4 puta je češća u žena u odnosu na muškarce. Najčešći rizični faktori su učestali padovi i niska koštana gustoća (1). Onesposobljenje raste s dobi, a zadobivanje prijeloma proksimalnog humerusa povećava rizika za prijelom kuka 11 do 16% u usporedbi s kontrolnom populacijom (3). Rizik novog prijeloma najveći je u prve dvije godine nakon ozljede (3).

Danas se najčešće koristi Neerova klasifikacija prijeloma proksimalnog humerusa, a dijeli se, prema broju frakturnih ulomaka, njihovim pomacima i angulaciji, na jedno, dva, tri i četverodijelne prijelome. Prema njemu prijelomi bez pomaka, bez obzira na stvarni broj frakturnih pukotina ili njihovu lokalizaciju, smatraju se jednodijelnim. Dvodijelni prijelomi se definiraju kao prijelomi s jednim pomaknutim segmentom, što može biti veliki ili mali tuberkul ili segment u području kirurškog ili anatomskog vrata. Kod trodijelnog prijeloma prisutan je pomak jednog tuberkla i kirurškog vrata, a preostali tuberkul je deformiran rotacijom. Četverodijelni prijelom je najrjeđi, obuhvaća pomak sva 4 segmenta, a čini svega 3% svih prijeloma humerusa te je najteži u zbrinjavanju, osobito kod starijih bolesnika (2,4).

Odluka o konzervativnom ili operativnom pristupu liječenju bolesnika s prije-lomima proksimalnog humerusa ovisi o odluci kirurga, a predstavlja izazov zbog kontroverznih rezultata iz dostupne literature. Približno 80% prijeloma proksimalnog humerusa su prijelomi bez pomaka ili s minimalnim pomakom i liječe se konzervativno (1). Operativno liječenje preporuča se kod prijeloma s većim pomakom i višedijelnih prijeloma. Izbor metode operativnog liječenja odluka je operatera (traumatologa/ortopeda), pri čemu se uzima u obzir bolesnikova starosna dob (kronološka i fiziološka), sveukupno zdravlje, način života i ciljevi, kako bi se postigao najbolji mogući ishod (2). Kirurško liječenje uključuje minimalnu invazivnu osteosintezu, perkutano postavljanje žica, otvorenu repoziciju i unutarnju fiksaciju, intramedularnu fiksaciju, primarnu hemiartroplastiku (PEP) i ugradnju reverzne totalne endoproteze ramena (rTEP) (1,2). Ugradnja reverzne totalne endoproteze ramena (rTEP) metoda je izbora za liječenje četverodijelnih prijeloma, nakon koje se čini da funkcionalni ishod manje ovisi o integritetu mišića rotatorne manšete, te se pacijenti brže oporavljaju, zahtijevaju manji oprez i kraću rehabilitaciju u odnosu na primarnu hemiartroplastiku (2). Postoje tri postoperativna rehabilitacijska koncepta koje je važno istaknuti kod bolesnika s ugrađenom reverznom totalnom endoprotezom ramena (rTEP): zglobna zaštita, funkcija deltoidnog mišića te postizanje zadovoljavajućeg funkcionalnog i očekivanog opsega pokreta (5).


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143 135

Tri sistematska pregledna rada procjenjivala su ishode studija koje su komparirale konzervativni i operativni pristup kompleksnim prijelomima proksimalnog humerusa i evaluirale različite kirurške tehnike (1). Jedan od njih pokazao je da su pacijenti s prijelomima koji su imali pomak, a liječeni su konzervativno, imali veći nivo boli i veći gubitak pokretljivosti, dok druga dva pregledna rada to nisu prikazala (1). Drugi rad pokazao je nedostatak dokaza koji bi potvrdili da je operativni pristup bolji od konzervativnog (1). Svi radovi su pokazali da nema dovoljno dokaza randomiziranih kontroliranih studija koji bi procijenili koji je kirurški pristup najbolji za različite tipove prijeloma proksimalnog humerusa (1). Također, sistematski pregled literature koji je uključio 33 studije s ukupno 1096 bolesnika s trodijelnim ili četverodijelnim prijelomom proksimalnog humerusa, gdje je korišten Constant score za završnu procjenu, nije pokazao superiornost hemiartoplastike u odnosu na konzervativno liječenje (6).

Gubitak mobilnosti najčešća je komplikacija prijeloma proksimalnog humerusa. Ograničenje opsega pokreta može varirati od klinički beznačajnog do značajnih kontraktura i razvoja adhezivnog kapsulitisa (1). Prijelomi s većim pomakom i angulacijom frakturnih ulomaka mogu izazvati i neurovaskularne ozlijede, najčešće a. circumflexi, n. axilaris i n. suprascapularis (1). Moguće su pridružene ozlijede luksacije glave humerusa ili rupture rotatorne manžete. Studije s primjenom dinamičkog ultrazvuka pokazale su da se u 20-50% bolesnika s prijelomom proksimalnog humerusa nalaze i rupture tetiva rotatorne manžete ramena (1). Iako avaskularna nekroza glave humerusa nije česta komplikacija, može se desiti, posebice kod prijeloma koji zahvaćaju anatomski vrat ili prijelome sa značajnim pomakom ulomaka, češće kod četverodijelnih prijeloma (1,4). Druge komplikacije uključuju nastanak pseudoartroze, odgođenog zaraštavanja ili razvoja sindroma sraza ako veliki tuberkul zaraste u gornjoj ili medijalnoj poziciji, te prilikom abdukcije i vanjske rotacije dovodi do simptoma u suženom subakromijalnom prostoru (4). Razvoj kompleksnog regionalnog bolnog sindroma također može rezultirati ograničenjem pokretljivosti, gubitkom snage i značajnom komponentom boli (4).

RehabilitacijaPredviđeno cijeljenje proksimalnog humerusa iznosi 6-12 tjedana (1). Period imobilizacije kod dvodijelnih prijeloma proksimalnih humerusa u Velikoj Britaniji iznosi 1-7 tjedana, najčešće 3 tjedna (55%) (3). Svi se slažu da je rehabilitacija nakon prijeloma proksimalnog humerusa neophodna, ali ipak


optimalno vrijeme početka ostaje nejasno (1). Većina stručnjaka se slaže da bi s vježbama opsega pokreta kod konzervativno liječenih bolesnika trebalo započeti nakon 2 tjedna, ali neki predlažu i raniji početak (2). Postoje brojne studije koje su komparirale različitu dužinu imobilizacije (1-3 tjedna) i različita vremena započinjanja rehabilitacije s krajnjim funkcionalnim ishodom i razinom boli. U njihovom sažetku se čini da u bolesnika s prijelomima bez pomaka ili minimalnim pomakom, jednodijelnih ili dvodijelnih, kratkim periodom imobilizacije (1 tjedan), kraća imobilizacija ne utječe na cijeljenje prijeloma i može biti povezana s boljom kratkoročnom kontrolom boli i funkcijom, ali u dugoročnom praćenju nije u svim studijama bilo statistički značajne razlike između kompariranih grupa (1). Bolesnici koji su praćeni jednu godinu nakon inicijalne trotjedne imobilizacije postigli su samo 82% funkcije ramena u komparaciji s njihovim zdravim ramenom (3). U randomiziranoj, prospektivnoj, kontroliranoj studiji Hodgsona i sur. praćeni su pacijenti s dvodijelnim prijelomom vrata humerusa i minimalnim pomakom kroz dvije godine. Prva skupina je odmah započela s rehabilitacijom, a druga skupina nakon 3 tjedna imobilizacije. Nakon dvije godine praćenja, trećina svih bolesnika (35,2% prve skupine i 32,4% druge skupine) imala je probleme u 5 ili više funkcionalnih zadataka (problemi s odijevanjem, kućni poslovi, podizanje tereta, kupovina i ograničenje u pokretima ruke zbog bolova) (7).

Cilj rehabilitacije ramena je oporavak snage i mobilnosti (uključujući abdukciju, fleksiju, ekstenziju i rotacije), te optimiziranje aktivnosti dnevnog života (1,7). Očekivano trajanje rehabilitacije iznosi 12 tjedana do jedne godine (4). Naj-važnije komponente rehabilitacijskog programa su kineziterapija, edukacija i, ako je potrebno, mobilizacija zgloba. U ranoj fazi rehabilitacije (prva 2 tjedna) cilj je educirati bolesnike o koristi ranog pokreta i redovitom provođenju vježbi kod kuće (3). Rehabilitacija započinje pendularnim vježbama, vježbama „penjanja po zidu“, vježbama opsega pokreta lakta, izometričkim vježbama bicepsa i tricepsa. Fokus mora biti eliminacija boli i oporavak funkcije kroz dinamičku stabilnost rotatorne manžete i skapularne muskulature. U intermedijalnoj fazi (2-8 tjedana) provode se i proprioceptivne vježbe radi oporavka kontrole ramena, započinje se s vježbama zatvorenog kinetičkog lanca (3). U kasnijoj fazi rehabilitacije provode se i vježbe otvorenog kinetičkog lanca, te vježbe s postupnim povećanjem opterećenja kako bi se postigao potpuni funkcionalni oporavak ramena. Zadovoljavajuća snaga uobičajeno se postiže kroz 3-6 mjeseci (2).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143136


Kriteriji za povratak na posao su zadovoljavajući opseg pokreta i snage, te stabilni kalus na kontrolnim radiogramima (1). Na završetku rehabilitacije procjenjuje se klinički i funkcionalni nalaz na osnovu mjerenja opsega pokreta i snage te prisustva boli, čime se onesposobljenje ruke ne može kvantificirati. Iako nam oporavak opsega pokreta i snage daje korisne informacije o bolesnikovom napretku tijekom rehabilitacije, bolesnikova procjena nesposobnosti korištenja rukom daje dodatne informacije koje mogu biti značajnije za kliničku procjenu onesposobljenosti. Zbog toga su razvijeni različiti upitnici za procjenu onesposobljenosti. Najčešće se baziraju na kombinaciji procjene boli, rezultata objektivnih mjerenja, evaluacije funkcije i radiološke procjene. Mogu se koristiti za znanstvena istraživanja, komparacije predoperativnih i postoperativnih stanja, komparacije različitih operativnih tehnika ili u svakodnevnom kliničkom radu za praćenje rehabilitacije bolesnika (8). U procjeni funkcionalnog nalaza ramena češće se koriste upitnici: Oxford Shoulder Score (OSS), Constant Score, Croft Shoulder Disability Questionairre i DASH (6,7,9). Oxford Shoulder Score je specifični upitnik koji pruža uvid u ukupni rezultat temeljem bolesnikove subjektivne procjene boli i ograničenja u aktivnostima dnevnog života. Rezultat može biti od 0 (najgore) do 48 (najbolje), prema procjeni samog bolesnika (9). Constant Score uključuje četiri varijable koje ocjenjuju funkciju i bol ramenog zgloba. Subjektivne varijable su bol i procjena aktivnosti dnevnog života, dok su objektivne opseg pokreta i snaga (6). Croft Shoulder Disability Questionaire uključuje 22 pitanja koja se odnose na mogućnosti izvođenja funkcionalnih aktivnosti gornjeg ekstremiteta u svakodnevnom životu. Ocjena 0 označava da nema onesposobljenja ramenog obruča, dok vrijednosti od 5 ili više upućuju na značajnu razinu onesposobljenja ramena (7). DASH upitnik (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), tj. u hrvatskom prijevodu Nesposobnost ruke, ramena i šake procjenjuje onesposobljenost samostalnim ispunjavanjem upitnika koji sadrži 30 pitanja vezanih za provođenje funkcionalnih aktivnosti i simptoma tijekom provođenja aktivnosti svakodnevnog života. Bolesnici odgovaraju na pitanja izabirući jedan od ponuđenih odgovora, u skladu s njihovim stanjem u tijeku proteklog tjedna odnosno mogućnostima obavljanja određenih aktivnosti. Sva pitanja su bodovana ocjenom od 1 do 5. Ukupna ocjena može varirati od 0 (potpuna osposobljenost) do 100 (teška onesposobljenost) (6). Zbog dugotrajnijeg i kompliciranijeg ispunjavanja DASH upitnika, razvijena je skraćena verzija Quick DASH. Quick DASH je skraćena verzija funkcionalnog DASH upitnika koja validira 11 stavki koje procjenjuju simptome i sposobnost izvršavanja pojedinih aktivnosti (8,11).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143 137


Prema smjernicama Francuskog društva za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju (Soci francaise de m physique et de r adaptation–Sofmer), bolesnici s prijelomima proksimalnog humerusa i ugradnjom parcijalne endoproteze imaju prvi pregled specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije između četvrtog i šestog postoperativnog tjedna. Nakon toga slijedi ambulantna rehabilitacija, 5 puta tjedno do osmog postoperativnog tjedna, te se zatim nastavlja s ambulantnom rehabilitacijom 3 puta tjedno sve dok postoji oporavak. Kada se u periodu od četiri do šest tjedana između specijalističkih pregleda ne uočava daljnji oporavak, s ambulantnom rehabilitacijom se prekida. Najčešće se ne provodi duže od 6 mjeseci postoperativno (10).

Bolesnici i metodeS obzirom na veliki broj bolesnika s prijelomima proksimalnog humerusa u našoj kliničkoj praksi željeli smo utvrditi funkcionalni ishod u konzervativno i operativno liječenih bolesnika nakon provedene ambulantne rehabilitacije, te usporediti s funkcionalnim ishodom nakon proteklog vremena od 1,5 godine. U periodu praćenja od 3 mjeseca uključili smo 60 bolesnika s prijelomima proksimalnih humerusa koji su bili zaprimljeni na ambulantnu rehabilitaciju u Kliničku jedinicu za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika, od čega 14 muškaraca i 46 žena. Od toga je 26 bolesnika bilo liječeno konzervativno, 34 operativno, uključujući 4 rTEP-a ramena.

Bolesnici su provodili uobičajene rehabilitacijske postupke s naglaskom na kineziterapiju, pri čemu se svakom bolesniku pristupalo individualno s obzirom na vrstu zadobivene ozljede i kirurškog pristupa u smislu smanjenja boli i vraćanja funkcionalnog pokreta kroz dinamičku stabilizaciju mišića ramenog obruča.

Primarni cilj našeg istraživanja bila je procjena funkcionalnog ishoda, onesposobljenosti i preostale razine boli nakon završene rehabilitacije te nakon 1,5 godine po završetku rehabilitacije. Prikupljali smo podatke o spolu, dobi, kirurškim metodama liječenja, mehanizmu i tipu ozljede, komorbiditetu, vremenu proteklom do početka rehabilitacije i prisustvu komplikacija.

U skupini konzervativno liječenih bolesnika bila je 21 žena i 5 muškaraca, između 31 i 85 godina. U ovoj grupi bolesnika početak rehabilitacije bio je između četvrtog i desetog tjedna nakon ozljede. Najranije nakon 4 tjedna (2 bolesnika), najkasnije nakon 10 tjedana (2 bolesnika), prosječno nakon 5 tjedana poslije ozljede. Najčešći uzrok prijeloma bio je pad u razini (20), pad

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143138


s visine (1 bolesnik), pad niz stepenice (1 bolesnik), ozljeda na skijanju (1 bolesnik), prometna nezgoda (2 bolesnika) i 1 bolesnik nastradao kao pješak u naletu automobila.

U grupi od 30 operativno liječenih bolesnika bila je 21 žena i 9 muškaraca, dobi između 34 i 85 godina. Operativne metode su bile: perkutana stabilizacija vijcima (2 bolesnika), otvorena repozicija i fiksacija pločom i vijcima (18 bolesnika), primjenom intramedularnog čavla (10 bolesnika), od čega je u 5 bolesnika bila primijenjena i dodatno fiksacija žicom. Ambulantna rehabilitacija započela je između trećeg (5 bolesnika) i desetog (1 bolesnik) tjedna postoperativno. Prosječno 4-5 tjedana (15 bolesnika) ili 8 tjedana (9 bolesnika) postoperativno. Razlozi prijeloma su bili: pad s visine (1 bolesnik), pad niz stepenice (1 bolesnik), pad zadobiven za vrijeme trčanja (1 bolesnik), u prometnoj nezgodi (1 bolesnik), a ostali padom u razini (26 bolesnika). U skupini bolesnika koji su imali postoperativnu komplikaciju ozljede živca uz intramedularnu fiksaciju bila je primijenjena i dodatna fiksacija žicom (3 bolesnika).

Četiri bolesnice kojima je bila ugrađena totalna proteza bile su između 70 i 80 godina. Svima su primarno ugrađene totalne reverzne proteze. Postoperativna rehabilitacija započela je 6 tjedana po operaciji. Razlozi prijeloma bili su pad u razini u sve 4 bolesnice. Tri bolesnice imale su arterijsku hipertenziju, jedna šećernu bolest, a u dvije je tijekom rehabilitacije dijagnosticirana osteoporoza.Onesposobljenost smo procjenjivali u kliničke svrhe korištenjem upitnika Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), tj. u hrvatskom prijevodu Nesposobnost ruke, ramena i šake, odnosno skraćenom verzijom Quick DASH, nakon završene ambulantne rehabilitacije te nakon perioda od jedne i pol godine (6, 11). Zbog postupka validacije DASH upitnika za hrvatsko tržište koje je u tijeku, nismo u mogućnosti objaviti u potpunosti rezultate istraživanja. Razinu boli smo procjenjivali koristeći se vizualnom analognom skalom (VAS) od 0 do 10, gdje je 0 označavala da nema boli, a 10 najgoru moguću bol.

U obradi statističkih podataka koristili smo programski paket SPSS 21. U sklopu istraživanja proveli smo testiranje razlike u inicijalnim i finalnim mjerenjima pretpostavljajući da će postojati značajna razlika.

Rezultati i diskusijaU skupini konzervativno liječenih bilo je 19,2% ispitanika muškog spola, dok je 80,8% ispitanika bilo ženskog spola. Minimalna vrijednost godina za promatrani skup iznosi 31, dok maksimalna vrijednost iznosi 85 godina.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143 139


Na Tablici 1 prikazani su podaci za početni i završni VAS. Iz prikazanih podataka vidljivo je kako su prosječne ocjene veće za VAS inicijalno u odnosu na VAS finalno.

Tablica 1: VAS konzervativno liječeni bolesnici

Tablica 2: VAS operativno liječeni bolesnici

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143140


U skupini operativno liječenih bilo je 30,0% ispitanika muškog spola, dok je 70,0% ispitanika bilo ženskog spola. Minimalna vrijednost godina za promatrani skup iznosi 34, dok maksimalna vrijednost iznosi 85 godina.

Na Tablici 2 prikazani su podaci za početni i završni VAS. Iz prikazanih podataka može se uočiti kako su prosječne ocjene veće za VAS inicijalno u odnosu na VAS finalno.Prema podacima iz Velike Britanije 93% bolesnika s dvodijelnim prijelomima proksimalnog humerusa koji su liječeni konzervativno započinje s rehabilitacijom u prva tri tjedna nakon ozlijede (36% nakon prvog tjedna, 27% nakon drugog tjedna, a 25% nakon 3 tjedna). Period imobilizacije varira od 1 do 7 tjedana, a najčešće traje tri tjedna (55%) (3).

U našoj skupini konzervativno liječenih bolesnika, koja je inhomogena jer smo uključili bolesnike sa svim tipovima prijelomima proksimalnog humerusa, najraniji početak ambulantne rehabilitacije započeo je 4 tjedna nakon ozljede (2 bolesnika), prosječno nakon 5 tjedana, a najkasnije nakon 10 tjedana (2 bolesnika). Razlozi kasnijeg započinjanja ambulantne rehabilitacije mogu biti različiti, od duže imobilizacije do administrativnih propisa koji zahtijevaju vrijeme i suradnju različitih specijalnosti (kirurg, liječnik obiteljske medicine, fizijatar i fizioterapeut).

Rezultati Hodgsona i suradnika ukazuju da je onesposobljenje ramena bilo manje u grupi bolesnika s rano započetom rehabilitacijom, nakon jedne i dvije godine praćenja u komparaciji s bolesnicima koji su imali odgođeni početak rehabilitacije, ali je razlika bila statistički signifikantna samo nakon prve godine praćenja (7). Autori također navode da u skupni bolesnika koju su odmah započeli s rehabilitacijom nije bilo promjene u onesposobljenju ramena u praćenju između jedne i dvije godine, što bi ukazivalo na to da je maksimalni funkcionalni oporavak postignut nakon godine dana. U skupini koja je imala odgođeni početak rehabilitacije došlo je do daljnjeg smanjenja onesposobljenosti u periodu između jedne i dvije godine praćenja, što bi upućivalo da se poboljšanje može očekivati barem 2 godine nakon inicijalne ozlijede (7).

U skupini konzervativno liječenih bolesnika koji su imali najveće odstupanje u smislu onesposobljenosti i preostale razine boli, bilo je 6 bolesnica, prosječne dobi 68 godina (31-85 godina) s odgođenim početkom ambulantne rehabilitacije, prosječno 7 tjedana nakon ozljede. Osamdesetdvogodišnja bolesnica s prethodno liječenim karcinomom dojke istovremeno je zadobila

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143 141


i prijelom distalnog radijusa, a tijekom rehabilitacije dijagnosticirali smo joj i osteoporozu. Najveću razinu onesposobljenosti utvrdili smo u 74-godišnje bolesnice koja je prethodno liječena zbog melanoma, a samu ozljedu zadobila je kao pješakinja u naletu automobila, također je zadobila prijelom lateralnog maleola lijevog gležnja, kontuzije obje noge, a tijekom rehabilitacije dijagnosticirali smo i djelomičnu rupturu rotatorne manžete i kalcificirajući tendinitis istog ramena. Toj bolesnici također je dijagnosticirana osteoporoza te joj je zbog razvoja avaskularne nekroze glave humerusa preporučena ugradnja TEP-a ramena. Ona je započela ambulantnu rehabilitaciju 10 tjedana nakon ozljede.

U grupi operativno liječenih bolesnika koji su imali najveće odstupanje u smislu onesposobljenosti i preostale razine boli bilo je 5 bolesnica, prosječne dobi 67 godina (54-79 godina), koje su započele ambulantnu rehabilitaciju 6 tjedana postoperativno (3-8 tjedana). Među njima su 3 bolesnice zadobile postoperativnu leziju radijalnog živca, nakon intramedularne fiksacije i dodatne fiksacije žicom. Jedna od njih također je imala i ozljedu axilarnog živca, dvije bolesnice imaju diabetes mellitus, a u jedne je prethodno započeto liječenje osteoporoze.

U obje skupine naših bolesnika, liječenih konzervativno i operativno, rezultati praćenja Quick DASH i VAS-a zabilježili su statistički značajnu razliku, u vidu manje onesposobljenosti te niže razine boli, između rezultata inicijalnog i finalnog testiranja koje je uslijedilo nakon 1,5 godine. Također smo zamijetili da je u svih bolesnika s kasnijim početkom rehabilitacije oporavak bio duži te je zaostalo veće onesposobljenje, za razliku od bolesnika koji su započeli raniju rehabilitaciju te imali brži oporavak. Ovi rezultati ukazuju na važnost što ranijeg početka rehabilitacije. Bolji funkcionalni ishod, manja razina preostale boli i onesposobljenosti mogli bi značiti i bolju kvalitetu života naših bolesnika, višu razinu neovisnosti i smanjenje ukupnih troškova zdravstvenog sustava.

Ograničenje našeg istraživanja je svakako nehomogeni uzorak ispitanika zbog različitih vrsta prijeloma i kirurških metoda liječenja, neujednačenog vremena započinjanja ambulantne rehabilitacije te prisutnosti komorbiditeta i pridruženih ozljeda.

Potrebna su daljnja istraživanja stručnjaka na ovom području, počevši od kirurških struka do rehabilitacije, kako bi se usuglasili stavovi i pristupi u liječenju i rehabilitaciji bolesnika s prijelomima proksimalnog humerusa.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143142




Literatura:1. www.uptodate.com. Proximal humeral fractures in adults. Bassett R. 2015.

2. Singleton E, Turner R, Gulotta L. Rehabilitation After Proximal Humeral Fractures. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery. 2014,15;1;46-50.

3. Hodgson S. Proximal Humerus Fracture Rehabilitation. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006;442;131-138.

4. Gaudinez RF, Murthy VL, Hoppenfeld S. Proximal Humeral Fractures. In: Hoppenfeld S, Murthy VL. Treatment & Rehabilitation of Fractures. 2000, 85:102.

5. Boudreau S, Boudreau E, Higgins LD, Wilcox III RB. Rehabilitation Following Reverse Total Shoulder Arthroplasty. Journal of Orthopaedic & Spors Physical Therapy. 2007; 37; 12, 734-743.

6. Hartog DD et al. Primary hemiarthroplasty versus conservative treatment for com-minuted factures of the proximal humerus in the elderly (ProCon): A Multicenter Randomized Controlled trial. BMC Musculosceletal Disorders. 2010,11:97.

7. Hodgson S, Mawson SJ, Saxton JM, Stanley D. Rehabilitation of two-part fractures of the neck of the humerus (two-year follow-up). J Shoulder Elbow Surg. 2007, 16;2;143-145.

8. De Smet L. The DASH questionnaire and score in the evaluation of hand and wrist disorders. Acta Orthop. Belg. 2008,74;575:581.

9. Handoll H et al. Protocol for the ProFHER (PROximal Fracture oft he Humerus: Eval-uation by Randomisation) trial: a pragmatic multi-centre randomised controlled trial of surgical versus non-surgical treatment for proximl fracture of the humerus in adults. BMC Muskuloskeletal Disorders. 2009,10:140.

10. Ribinik P, Calmels P, Edouard P, Genty M, Yelnik AP. Care pathways in physical and rehabilitation medicine (PRM): The patient after proximal humeral fracture and shoulder hemi-arthroplasty. Annals of physical and Rehabilitation medicine. 2012,55;557:564.

11. The Quick DASH outcome measure. Institute for Work & Health, Toronto, Canada. http://dash.iwh.on.ca.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 132-143 143


Action Observation as a Tool for Upper Limb Recovery

Maria Gabriella CERAVOLO

Dept Experimental and Clinical Medicine – Politecnica delle Marche University

Ancona, Italy

Address for correspondence:prof. Maria Gabriella Ceravolo Dept Experimental and Clinical Medicine – Politecnica delle Marche UniversityVia Tronto 10 – 60126 Ancona, ItalyE-mail: [email protected]

Summary

Background

Action observation (AO) can be defined as a dynamic state during which the observer can understand what the other is doing by simulating the actions and outcomes that are likely to follow from the observed motor act. Its clinical impact on upper limb functional recovery in sub-acute stroke patients has been addressed in several studies.

Methods

In order to explore the differential role of the AO in right versus left hemisphere-damaged stroke patients, a randomized controlled trial has been performed. The study included 67 patients with ischemic lesions purely, who underwent intensive rehabilitation in an inpatient setting, with the addition of 15-minute daily sessions of either experimental (EG) or control treatment (CG), twice per day. EG group was asked to carefully watch footages showing 20 different daily routine tasks (actions) carried out with the upper limb, and then imitate

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 144-150144


ISSN 1846-1867

the task, across 20 daily sessions, for 4 consecutive weeks. At the beginning (T0), and at the end of the treatment (T1), and at 6 months from treatment conclusion (T2), the Fugl-Meyer Test (FM) and Box and Block Test (BBT) scores were measured.

Results

While all subjects showed a significant improvement in arm function after either treatment, those with left hemiparesis exhibited a significantly greater improvement when treated with the AO protocol, than with standard treatment. Conversely, right hemiparetic subjects showed a similar upper limb function improvement independent of group allocation.

Conclusion

Action observation can stimulate and enhance the beneficial effects of motor training on motor memory formation, especially in left hemiparetic patients following an acute ischemic stroke. Future trials on larger samples are warranted, exploiting this add-on therapy through the assistance of telerehabilitation.

Key words: stroke, action observation, limb recovery

Radnja nakon promatranja kao terapijau oporavku gornjeg ekstremiteta

Sažetak

Uvod

„Actionobservation“ (AO – radnja nakon promatranja) definira se kao dinamičko stanje tijekom kojeg promatrač može razumjeti što druga osoba radi i simulira radnju i ishode koji slijede iz promatranih motoričkih radnji. Više je studija poka-zalo kliničke učinke AO-a na funkcijski oporavak ruke u pacijenata sa subakutnim moždanim udarom.

Metode

Proveden je randomizirani kontrolirani pokus kako bi se istražile različite uloge AO-a (radnje nakon promatranja) usporedivši pacijente s oštećenjem lijeve i desne hemisfere mozga. Studija je uključila 67 pacijenata s ishemijskom lezijom, koji su prošli intenzivnu stacionarnu rehabilitaciju, uz dodatak 15-minutnog dnevnog pro-grama pokusnog ili kontrolnog tretmana, dvaput dnevno. Pokusna je grupa gledala snimke 20 različitih aktivnosti dnevnog života (radnji) s korištenjem ruke, te potom

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 144-150 145

M. G. CERAVOLO.: Action Observation as a Tool for Upper Limb Recovery

imitirala radnju, kroz 20 dana u 4 konsekutivna tjedna. Na početku (T0) i krajem tretmana (T1), te nakon 6 mjeseci (T2), izmjerene su vrijednosti Fugl-Meyer Testa i BoxandBlock Testa.

Rezultati

Iako su svi pacijenti pokazali značajni oporavak funkcije ruke nakon tretmana, oni s ljevostranomhemiparezom pokazali su značajno veće poboljšanje uz tretman AO protokola, nego sa standardnim liječenjem. Nasuprot tome, pacijenti s desnos-tranom hemiparezom pokazali su slično poboljšanje ruke neovisno o uvrštenju u skupinu protokola.

Zaključak

AO (radnja nakon promatranja) može stimulirati i poboljšati povoljne učin-ke mišićnog treninga u stvaranju motorne memorije, osobito u pacijenata s lje-vostranomhemiparezom nakon akutnog ishemijskog moždanog udara. Potrebna su daljnja istraživanja na većem uzorku, koristeći ovu dodatnu terapiju i kroz telere-habilitacijske mogućnosti.

Ključne riječi: moždani udar, radnja nakon promatranja, oporavak

ekstremiteta.

The most important motor deficit in the acute stage of stroke survivors is the paresis of the affected side, contralateral to vascular lesion in the brain, and the loss of hand dexterity is a serious common consequence of a cortical lesion due to cerebrovascular disease (1). It’s already been demonstrated that the abilities that will be lost or affected by stroke depend on the extent of the brain damage, the type (ischemic or hemorrhagic) and where in the brain the stroke occurred (2). The main goal in rehabilitation is to relearn basic skills like eating, dressing and walking. Ascertaining the effectiveness of rehabilitative interventions on conditions leading to long-term disability, such as stroke, is a complex task because the outcome depends on many interacting factors. Action observation (AO) can be defined as a dynamic state during which the observer can understand what the other is doing by simulating the actions and outcomes that are likely to follow from the observed motor act.The observation of action activates the mirror neuron system (involving the Inferior Parietal Lobule, the premotor cortex and the Superior Frontal Gyrus). Severalpapers have shown that AO can enhance the beneficial effects of motor training on motor memory formation after stroke.

The clinical impact of the AO approach on upper limb functional recovery in sub-acute stroke patients has been addressed in a multicentre study by

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 144-150146


Franceschini et al. (3). In that study, a persistently higher improvement in the Box and Block test scores in the experimental group as compared to controls was demonstrated. A subsequent study (4) was aimed at exploring the differential role of the AO in right versus left hemisphere-damaged stroke patients undergoing upper limb training coupled with AO tasks. To this aim, eligible hemiparetic stroke survivors at their first-ever stroke were consecutively recruited. The study included only patients enrolled 30 days (±7) after the event onset, with ischemic lesions purely. The following exclusion criteria were identified: 1) posterior circulation infarction; 2) subaracnoidhemorrhage; 3) severe forms of neglect and anosognosia; 4) impaired comprehension; 5) history of endogenous depression or serious psychiatric disorders; 6) severe visual deficits. Diagnosis was confirmed by means of a CT scan and/or an MRI. The following impairment and functional evaluations were performed at the beginning (T0), at the end of the treatment period after 4 weeks (T1), and at the follow-up visit 6 months from treatment conclusion (T2): Fugl-Meyer Test (FM) (only the upper limb items); Box and Block Test (BBT). All assessments were performed by a trained Occupational Therapist (OT) not involved in the research treatment. All subjects underwent intensive rehabilitation in an inpatient setting, consisting in at least 3 hours/day of physiotherapy, occupational therapy and speech therapy according to individually tailored exercise scheduling. In addition to standard rehabilitation, eligible patients were randomizedto receive 15-minute daily sessions of either experimental (EG) or control treatment (CG), twice per day. Every day, before starting physical training, the patient assigned to the experimental group was asked to carefully watch footages showing 20 different daily routine tasks (actions) carried out with the upper limb. The patient was presented only one task per day, starting from the easiest and ending with the most complex action throughout 20 sessions, the whole treatment period lasting 4 weeks (5 sessions/week). Each action consisted of three different meaningful motor sequences displayed in order of ascending difficulty and lasting 3 minutes each. Tasks were based on some relevant ADLs such as drinking from a glass; combing hair, opening a box, eating an apple and more, all actions being object- and goal-directed. Subjects were askedtocarefully observe thevideo, in order to prepare to imitatethe presented action, whereas the OT consistently held the patient’s attention with verbal feedback. At the end of each sequence, the OT prompted the patient to perform the same movement over a time period of 2 minutes, providing help when needed. The patients were asked to perform the observed action with the paretic upper limb at their best convenience with their paretic upper limb, as

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 144-150 147


many times as they could. Each session had to last about 15 minutes (3-min sequence observation and 2-min action performance for 3 motor sequences), and was repeated twice per day, in two separate sessions, at least 60 minutes apart; during the interval, the patient was requested to rest. Differently from the experimental treatment, a “sham” action observation was used for CG patients. Subjects were shown 5 static images displaying objects, without any animal or human being, for 3 minutes. A cognitive task was required in order to keep the patient’s attention focused: for a 3-min sequence, images were separately displayed, each for 30 seconds, and then overlapped all together during the last 30 seconds, as an intrusive image (interloper) that the patient was asked to identify so that his attention span could be checked in real time by the OT. Subjects were then asked to perform limb movements (at their best convenience) for 2 minutes according to a standard sequence, simulating those performed by the EG, in what refers to shoulder and elbow joint mobilization.

Results

A total of 67 subjects were studied, 33 randomly assigned to experimental and 34 to control treatment. Inter-group comparability was tested and proved to be satisfactory for the main independent variables (age, gender Bamford category, interval from stroke and lesion side). Both groups showed a significant improvement in arm function after treatment. However, subjects with left hemiparesis showed a significantly greater improvement in arm function scores when treated with the AO protocol, than with standard treatment. Conversely, right hemiparetic subjects showed a similar upper limb function improvement independent of group allocation. (Table 1)

DiscussionThe findings show that action observation can stimulate and enhance the beneficial effects of motor training on motor memory formation, especially in left hemiparetic patients following acute ischemic stroke. Itis hypothesized that observation of action, with the intention to imitate movements, can increase the excitability of the brain motor areas and, in doing so, can stimulate the recovery of motor control. A possible rationale to such results can be found in studies showing that primary motor cortex excitability is increased during action observation (5-8). Fadiga et al. (9) suggest that observation of action has a direct influence on primary motor cortex and muscle activity, and support the idea that observation can prime physical aspects of execution through

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 144-150148


common neural processes.

Table 1. Upper limb function score evolution in the experimental (EG)and control (CG) groups; data concerning right and left

hemiparetic subjects is provided in separate rows.

In human brain imaging studies, AO has been shown to activate the parietal and premotor areas, the same areas known to be activated during action execution (10). Future research combining neurophysiological recording with data acquired using experimental psychology and brain imaging methods could provide a more comprehensive understanding of how action observation modulates the brain activity and the recovery of motor performance. Future trials on larger samples are advocated, exploiting this add-on therapy through the assistance of telerehabilitation.



Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 144-150 149


References:1. Sale P, Lombardi V, Franceschini M. Hand robotics rehabilitation: feasibility and pre-

liminary results of a robotic treatment in patients with hemiparesis. Stroke Res Treat. 2012;2012:820931. doi: 10.1155/2012/820931. Epub 2012 Dec 26. PubMed PMID: 23320252;.

2. Wallace AC, Talelli P, Dileone M, et al. Standardizing the intensity of upper limb treat-ment in rehabilitation medicine. ClinRehabil. 2010;24:471-478.

3. Franceschini M, Ceravolo MG, Agosti M, Cavallini P, Bonassi S, Dall’Armi V, Massucci M, Schifini F, Sale P. Clinical relevance of action observation in upper-limb stroke re-habilitation: a possible role in recovery of functional dexterity. A randomized clinical trial. Neurorehabil Neural Repair. 2012 Jun;26(5):456-62.

4. Sale P, Ceravolo MG, and Franceschini M Action Observation Therapy in the Subacute Phase PromotesDexterity Recovery in Right-Hemisphere Stroke Patients. BioMed Research International2014.

5. Keysers C, Gazzola V. Social neuroscience: mirror neurons recorded in humans. Curr Biol. 2010 Apr 27;20(8):R353-4.

6. Buccino G, Solodkin A, Small SL. Functions of the mirror neuron system: implica-tions for neurorehabilitation. CognBehavNeurol 2006;19:55–63.

7. Rizzolatti G, Craighero L. The mirror-neuron system. Annu Rev Neurosci. 2004;27:169-92.

8. Gatti R, Tettamanti A, Gough PM, Riboldi E, Marinoni L, Buccino G. Action obser-vation versus motor imagery in learning a complex motor task: a short review of literature and a kinematics study. Neurosci Lett. 2013 Apr 12;540:37-42.

9. Fadiga L, Fogassi L, Pavesi G, and Rizzolatti G, Motor facilitation during action ob-servation: a magnetic stimulationstudy,” Journal of Neurophysiology, vol. 73, no. 6, pp. 2608–2611,1995.

10. Hamzei F, Läppchen CH, Glauche V, Mader I, Rijntjes M, Weiller C. Functional Plas-ticity Induced by Mirror Training: The Mirror as the Element Connecting Both Hands to One Hemisphere. Neurorehabil Neural Repair 2012; 26: 484-496.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 144-150150


Patients with brain traumaand brain diseases

– the meaning of early rehabilitation

Nataša KOS

Inštitut za medicinsko rehabilitacijo,

Univerzitetni Klinični center Ljubljana,

Ljubljana, Slovenija

Address for correspondence:Doc. dr. Nataša Kos, dr. med.Inštitut za medicinsko rehabilitacijo,Univerzitetni Klinični center Ljubljana,Zaloška 7, 1000 Ljubljana, SlovenijaE-mail: [email protected]

Summary

The number of patients with brain diseases, especially with brain tumours, is on the rise. Common cause of acquired brain injury is still trauma of the head. The survival rates even in the case of severe brain damage have increased due to early diagnostics and up to date multidisciplinary treatment. Timely and appropriate rehabilitation is an important aspect of treatment. Early rehabilitation aims at improving motor, cognitive and functional recovery while preventing or treating complications as soon as possible. In the article procedures of early neurorehabilitation, the importance of evaluation and goal setting as well as the involvement of a multidisciplinary rehabilitation team during treatment in Intensive Care Unit and later in wards are described. We put to light the difficulties of rehabilitation in different wards (neurological, neurosurgical, general) and we emphasise the importance of acute neurorehabilitation to perfect the functional outcome.

Key words: acute rehabilitation, neurorehabilitation, acquired brain injury

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160 151


ISSN 1846-1867

Bolesnici s ozljedom ili bolešću mozga – važnost rane rehabilitacije

SažetakBroj pacijenata s bolešću mozga, a posebno tumora, u porastu je. Uobičajen uzrok stečene ozljede mozga još uvijek je ozljeda glave. Čak i kod teških ozljeda mozga, povećano je preživljenje zbog rane dijagnostike i suvremenog multidisciplinarnog liječenja. Pravovremena i prikladna rehabilitacija važan je vid tretmana. Ranom rehabilitacijom nastoji se poboljšati motorni, kognitivni i funkcijski oporavak uz prevenciju ili liječenje komplikacija, što je prije moguće. U ovom radu opisane su procedure rane neurorehabilitacije, važnost evaluacije i postavljanja ciljeva, kao i uključenost multidisciplinarnog rehabilitacijskog tima tijekom liječenja u Jedinici intenzivnog liječenja, i kasnije na odjelima. Prikazujemo teškoće rehabilitacije u pojedinim odjelima (neurološkom, neurokirurškom, općem) i naglašavamo važnost rane rehabilitacije u usavršavanju funkcijskih ishoda

Ključne riječi: akutna rehabilitacija, neurorehabilitacija, stečena ozljeda

mozga.

Introduction

As most of the patients do not require multidisciplinary rehabilitation, hospitals mostly have only physiotherapists responsible for them. These patients recover quickly and are discharged home. On the other hand there are patients with severe disabilities who need complex rehabilitation started during the acute phase and not just regular physiotherapy. Such big group are patients with neurological deficits – acquired brain injury is the term used for any acquired insult to the brain (1). Acquired brain injury (ABI) can be caused by neurosurgical intervention, bleeding, trauma (common cause), ischemia (stroke), infection of the brain, post-cardiac arrest (hypoxic lesions), and neoplastic lesions.

Early neurological rehabilitation means starting rehabilitation of patients with ABI during the acute phase of the trauma or illness. Early onset of specific neurological rehabilitation interventions enhances medical improvement and social reintegration potential, as well as reduces complications and length of stay in hospitals (2). Early management of patients with brain damage requires a multidisciplinary rehabilitation approach which includes individuals with clinical skills in various fields. The program should be individually adjusted to the patient’s lesion and his/her general condition.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160152

N. KOS: Patients with brain trauma and brain diseases – the meaning of early rehabilitation

Aim of Early Neurorehabilitation

ABI leads to a variety of problems and different neurological symptoms such as disorders of consciousness, impaired motor control, sensory dysfunction, cognitive deficiency, and swallowing disturbances. The severity of symptoms depends on the extent and the area of brain injury. All these symptoms compromise essential activities of daily living. Some types of brain injury are only temporary whereas others result in permanent damage.

During acute hospitalization patients can have problems with respiratory care, including tracheostomy, problems with feeding and nutrition, including feeding tubes, swallowing problems including aspiration and also problems with bowel and bladder management. Many are dependent on intensive care treatment and mechanical ventilation and may be colonised with multi-drug resistant germs (3, 4).

A crucial part of acute neurorehabilitation is to prevent complications such as pressure ulcers, pulmonary and bladder infections, contractures and heterotopic ossifications. These complications have an important impact on the length of stay in hospital or can even be life threatening. They are very common in patients with neurological deficits, especially in patients with disorders of consciousness.

One of the problems during acute neurorehabilitation at neurology and neurosurgery wards is the equipment and rules of care because they are optimised to treat medically unstable patients rather than provide rehabilitation. Studies have stressed that patients recovering from brain injury should be treated in specialist neurorehabilitation units and that the placement of such patients in acute surgical or general wards is not acceptable (5). In our country (as well as in some other European countries) we don’t have acute neurorehabilitation units so we start with the rehabilitation program at the earliest opportunity, usually in the intensive care unit. Early rehabilitation is provided by the rehabilitation team consisting of the occupational therapist working together with the physiotherapist, while the doctor for physical and rehabilitation medicine (PRM) is responsible for proper rehabilitation procedures in order to help the patient return to normal activities. The programme and procedures are individually prescribed by the PRM specialist after the evaluation of the patient. Other members of the team are included if this is necessary (psychologist, speech therapist, social worker).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160 153


Level of Consciousness

Consciousness is the state of awareness of one’s surrounding. The majority of patients with brain injury, especially after trauma, pass through a series of stages of consciousness. After being unconscious with eyes closed (coma), they progress to unconsciousness with eyes open (vegetative stage) and then to a stage of inconsistent, erratic responsiveness known as minimal conscious state (MCS). MCS is a condition of severely altered consciousness in which the person demonstrates minimal but definitive behavioural evidence of self or environmental awareness (6). The patient remains severely disabled but demonstrates sleep-wake cycles. It should be viewed as a part of the natural history of diffuse and multifocal severe brain injury.

To promote awakening in patients we use sensory stimulation as soon as possible. We start sensory stimulation the moment the patient is no longer sedated and his/her vital functions are stable. Until the patient’s state improves we stimulate by using only one stimulus. Afterwards we can stimulate two systems at a time. Treatment session time differs and is distributed into shorter treatments throughout the day. An important part of the programme is the education of relatives and all the members of the team who work with the patient. With this programme we try to affect the awareness, wakefulness and attention in a positive way and prevent sensory deprivation. The stimulation enhances the rehabilitative potential of brain-injured patients. Most significant changes are caused by tactile and acoustic stimulation (7).

Procedures Used in Acute Neurorehabilitation

The motor impairment and problems with walking are usually the most important deficits for patients. So we try to mobilise the patients who are otherwise bed-ridden. We use different equipment to help patients sit on their bed. To achieve standing we use the tilt-table, and the wheelchairs are used for sitting. Patients who are able to sit in the wheelchair can be driven out from the room, which has a positive effect on the patient’s wellbeing. Even patients in a minimally conscious state can use the wheelchair provided it has been adapted to accommodate for passive sitting. Early mobilisation may prevent the well-known complications such as constipation, pressure sores, muscle wasting, orthostatic hypotension, and deep venous thrombosis (8).

To maintain full passive range of movement in the joints (if active movement is not possible) we choose the neuro-physiotherapeutic technique which is the best for the patients. Increased muscle tone is one of the problems which can

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160154


result in muscle shortening. With proper activity and training we try to prevent limb contractures. Sometimes we must use aggressive early intervention such as casting and splinting but we avoid using oral medications in the first six weeks because they have a negative effect on plasticity and they sedate the patients (1). In preventing spasticity we should be aware of all the factors which provoke the symptoms and signs of spasticity and prevent their effect on muscle tone (pain, pressure ulcers, urinary retention, constipation, infection, etc.).

Physical exercises are applied in a functional task orientated way with the aim to restore activities such as sitting and standing balance, transfers, gait, reaching, and grasping. Training of functional activities has greatest benefits among patients with moderate levels of disability and much less among those with severe levels of disability (9). If we want to select appropriate training strategies, we must carefully assess patients for their functional capacities. For assessing we use the Barthel index, Functional Independence Measure, de Morton Mobility Index (DEMMI), and the Berg Balance Scale. After assessing the patients we can choose between training focus on reduction of primary deficits (restitution of function) or training for promoting adapted strategies to achieve functional goals.

The intensity, frequency, and duration of the training to achieve changes in functional outcome are still unclear (10). A Cochrane review involving 14 trials showed that the number of trained repetition is significantly associated with improvement of walking distance, functional ambulation, and gait-related activity of daily living (11). The training in our hospital is performed six times per week; duration of the training depends on how well one is able to comprehend instructions and follow them. Typically the time is divided into shorter periods of training throughout the day. On the other hand we carefully choose the right procedure because some procedures are difficult to undertake due to fatigue, pain and/or lack of cooperation.

Occupational therapists help the patient to develop new ways of doing various daily tasks. In acute hospital we are limited to basic daily activities such as dressing, undressing, washing, and eating, use of wheelchairs and toilets. Our occupational therapists also give patients and their family members advice and instructions on how to improve the independence of the patient at their home.Occupational therapists together with respiratory physiotherapists (sometimes also with speech therapists) start with feeding as soon as possible. If the patient has problems with swallowing, we recommend PEG.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160 155


Some patients have extensive neurological deficits and disturbance of consciousness with poor cooperation. In these cases our activity is mainly focused on preventing complications. Patients receive respiratory physiotherapy regularly throughout the day, they are regularly turned over and put in proper positions, and physiotherapy is performed to prevent contractures. Passive verticalisation is used, while we put the patients in the wheelchair with a lift and electronic devices hence enabling joint movements.

Additional Treatment Techniques

Recent discoveries about brain plasticity and how patients with brain injury reacquire lost behaviours by training have yielded promising new therapies (12). In the literature we can find different therapy treatment techniques which can be used in the process of neurorehabilitation (12). Some of them are suitable even during the time of acute hospitalization but are not used, because of the situation in wards. On the other hand, patients in the acute phase are often too ill to tolerate additional therapies. So these techniques are more appropriate when the patients are in neurorehabilitation units (12). Several studies have reported positive outcome with different approaches but the efficacy of these different therapy techniques remains controversial (13). Constrained induced movement (CIM) was first applied to motor deficit after stroke (14) and its efficacy has been demonstrated by a multisite randomized controlled trial (15). A very promising treatment concept over the last years is locomotor therapy by treadmill stimulation with partial body weight support (16). We must also mention robot aided neurorehabilitation, which is usually used in the chronic phase of disease, but can also be used in the subacute or even acute phase. Further studies are needed to evaluate the most beneficial time to introduce robotic therapies in neurorehabilitation treatment.

Discusion

The length of stay in acute hospitals is short; patients should be discharged from the hospital as soon as possible. They stay in the hospital until the stabilization of clinical conditions. Unfortunately, patients with brain injury and severe neurological deficits can develop complications that significantly increase the risk of mortality and also lengthen hospital stay. Early rehabilitation aimed at mobilisation as soon as possible might be effective in preventing complications, and reducing the in-hospital infections and the hospital stay (17).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160156


With multidisciplinary rehabilitation approach we improve swallowing and weaning from the tracheotomy tube, which can lead to faster deccanulation and reduces respiratory complications (18). We know that survival after severe brain damage has improved so focus has shifted from survival to recovery. By starting rehabilitative intervention early we should try to decrease the neuromuscular weakness and deconditioning, which can be done with regular postural changes, passive multijoint mobilization, exercise progression and early mobilization. Very early rehabilitation, with an emphasis on mobilization, may contribute to improved outcome after stroke (19). Also after neurosurgical procedures we try to get patients out of bed within 24 hours after operation.

To stimulate awakening we can use multisensory stimulation, although literature evidence is sparse and not conclusive (20). A very important part for multisensory stimulation is environment where the stimulation is performed and usually the intensive care is not the right place. Despite the environment not being perfect we start with sensory stimulation as soon as the patient is without sedation but still not conscious.

Since patients with brain injury often experience permanent or temporary speech difficulties, they need specialized diagnostic procedures and therapy by a speech therapist. The diagnostic procedures should be done while the patient is still hospitalized in the acute setting and as soon as the patient’s cooperation is insured. Also the therapy should be started in the acute phase and continued after discharge from the hospital. In the time of acute hospitalization in our hospital the patients with communicative disorders are seen by the speech therapist but usually at the end of the hospitalisation.

Patients’ ability to think, process information and solve problems is usually affected after brain injury. Mood changes, which are also present very often after brain injury, can be very distressing. Agitation, irritability, lack of awareness, disinhibition, emotional lability, apathy, depression, and anxiety have important negative effects on rehabilitation procedures. Neurophysiologists are included, because the patients need early neuropsychological treatment or evaluation of their cognitive deficits at least. But we have problems with early psychological treatment due to the lack of psychologists employed in hospitals. Bartolo et al. find limited involvement of health professionals other than physiotherapists during intensive care treatment (17). Especially speech therapists and psychologists were included in only a few cases, although a recent study showed that bedside psychological sessions reduce risk of developing post-traumatic stress disorder (21).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160 157


Assessment is of major importance in rehabilitation medicine in terms of defining goals and for allowing evaluation of recovery and efficacy of therapy. Disability scales are broadly used for assessing functional recovery and designing definitive goals for rehabilitation (22). A valid assessment of neurological early rehabilitation patients is difficult (23). Sensitivity of the Barthel index (BI) is low when assessing severely impaired neurological early rehabilitation patients (24). The so called Early Rehabilitation Barthel Index (ERBI) has limitations because it does not allow evaluation of wakefulness and cognitive abilities (25). On the other hand some well-known well-established scales like the Glasgow Coma Scale measure wakefulness but do not comprise activities of daily living or cognitive items (22). In our institution we use mostly the BI and Functional Independence Measure, usually before we start with our procedures and at discharge from the hospital. The evaluation is not regular and we still haven’t decided which scale is the best in the field of early rehabilitation.

Conclusion

With proper early rehabilitation we enable the patients to become more independent, we can prevent complications and ensure a better starting position for further rehabilitation. Integrating neurorehabilitation into intensive care treatment is possible and can lead to improved outcomes in this patient population. Neurorehabilitation units are essential because the management of patients with acquired brain injury in this unit reduces the mortality and improves functional outcome.

A lot of effort is still needed for these units to form. Until such a time part of the rehabilitation process is done in the ward where the patient is located and our procedures are adapted to the environment and capabilities that are available there. We need to strive to ensure the continuation of rehabilitation in institutions that are specialized for doing so as soon as possible. By doing this we ensure the continuity of rehabilitation while enabling an interdisciplinary approach to rehabilitation



Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160158


References:1. Ward AB, Cirasanambati M. Acquired brain injury. In: Stam HJ. Acute medical reha-

bilitation. Volume 1 Text Book. VitalMed 2012; 75 – 92.

2. Berney L, Wasserfallen JB, Schweizer V, Michel P, Oddo M, Levivier M, et al. Early neurorehabilitation in acute university hospital: form dream to reality. Rev Med Su-isse 2011; 7(293): 952-6.

3. Cehmichen F, Ketter G, Merti-Rotzer M, Platz I, Puschendorf W, Rollnik JD, et al. Weaning from prolonged mechanical ventilation in neurological weaning units an evaluation of the German Working Group for early neurorehabilitation. Nervenartz 2012; 83: 1300-7.

4. Rolinik JD. Outcome of MRSA carriers in neurological early rehabilitation. BMC Neu-rology 2014; 14: 34.

5. Thompson JN, Majumdar J, Sheldrick R, Morcos F. Acute neurorehabilitation versus treatment as usual. Brit J Neurosurgery 2013; 27 (1): 24-29.

6. Giacino JT, Ashwal S, Childs N et all. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology. 2002; 58 (3): 349-53.

7. Gruner ML, Terhaag D. Multimodal early onset stimulation (MEOS) in rehabilitation after brain injury. Brain Inj 2000; 14 (6):585-94.

8. Langhorne P, Dennis M. Stroke units: An evidence based approach. London, UK. BMJ Books; 1998.

9. Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol 2004; 3: 528-36.

10. Harvey RL. Improving post-stroke recovery: neuroplasticity and task-oriented train-ing. Current Treatment Options in cardiovascular Medicine 2009; 11 (3): 251-9.

11. French B, Thomas LH, Leathley MJ, Sutton CJ, McAdam J, Forster A, Langhorne P, et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; 17 (4): CD006073.

12. Taub E, Uswatte G, Elbert T. New treatments in neurorehabilitation founded on basic research. Neuroscience; 3: 228- 263.

13. Krebs HI; Hogan N, Aisen ML, Volpe BT. Robot-aided neurorehabilitation. IIEE Trans Rehabil Eng 1998; 6 (1): 75-87.

14. Taub E, Miller NE, Novack T, Cook CS, Fleming WC, Nepomuceno CS. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 347-354.

15. Wolf S, Winstein C, Miller J, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Effect of constraint-in-duced movement therapy on upper extremity function 3-9- months after stroke: the EXITE randomized clinical trial. J Amer Med Assoc 2006; 296: 2095-2014.

16. Hesse S. Locomotor therapy in neurorehabilitation. Neurorehabilitation 2001; 16: 133-139.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160 159


17. Bartolo M, Bargellesi S, Castioni CA, Bonaiuti D. Early rehabilitation for severe ac-quired brain injury in intensive care unit: multicenter observational study. Eur J Phys Rehabil Med 2015; http://www.minervamedica.it.

18. Frank U, Mader M, Sticher H. Dysphagic patients with tracheotomies: a multidisci-plinary approach to treatment and decannulation management. Dysphagia 2007; 22 (1): 20-9.

19. Berhardt J, Dewey H, Thrift A, collier J, Donnan G. Very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): Phase II safety and Feaibiliry. Stroke 2010. http;//stroke.ahajour-nals.org/cgi/content/full/39/2/390.

20. Lombardi F, Taricco M, De Tanti A, Telaro E, Liberati A. Sensory stimulation for brain injured individuals in coma or vegetative state. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD001427.

21. Paris A, Bonizzoli M, Iozzelli D, Migliaccion ML, Zagli G, Bacchereti A, et al. Early in-tra-intensive care unit psychological intervention promote recovery from post-trau-matic stress disorders, anxiety and depression symptoms in critically ill patients. Crit care 2011; 15 (1): R41.

22. Mazaux JM, De Seze M, Joseph PA, Barat M. Early rehabilitation after severe brain injuty: a French perspective. J Rehab Med 2001; 33: 99-109.

23. Hankemeier A, Rollnik JD. The Early Functional Abilities (EFA) scale to assess neuro-logical and neurosurgical early rehabilitation patients. BMC Neurology 2015; 15:207.

24. Schonle PW. The Early Reha Barthel Index (ERBI)- an early rehabilitation focussed extension of the Barthel Index. Rehabilitation 1995; 34: 69 – 73.

25. Rollnik JD. The early Rehabilitation Barthel Index (ERBI). Rehabilitation 2011; 50: 408-11.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 151-160160


Preporučena znanja i vještinekod ozljede i bolesti kralježnične moždine

Saša MOSLAVAC

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Varaždinske Toplice

Dopisivanje s:Doc.dr.sc. Saša Moslavac, dr.med.Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju42223 Varaždinske TopliceTel. +385 42 630 860E-mail: [email protected]

SažetakNavedeni kurikulum opisuje kompetencije, znanja i vještine u medicini ozljede kralježnične moždine (MOKM). Kurikulum je nastao i tiskan od ISCoS-a (International SpinalCordSociety) i podrazumijeva da postoje značajne internacionalne razlike u pružanju usluga, u resursima, ustanovama i osoblju. Praksa MOKM-a treba u obzir uzeti specifični kontekst u kojem se odvija, a trening odražavati socijalni, kulturni i ekonomski aspekt službi koje će je pružati. Vrlo je važno razumijevanje da se očekivani ishodi mogu mijenjati u različitim sustavima, te da na njih utječu kulturološki faktori i očekivanja skrbnika. Edukacija u MOKM-u treba razvijati odnose, vještine i znanja relevantna prilikama u kojima se pružaju usluge. Struktura dokumenta uključuje:

Znanje – teorijsko i akademsko znanje za uspješno provođenje prakse MOKM-a i razvijanja vještina.

Vještine i kompetencije – koje će se razviti tijekom treninga ili iskustava, a potpomognuto usvajanjem znanja.

Ostale vještine i znanja – kojima se nadograđuju osnovna znanja i vještine, za pojedina specifična stanja.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173 161


ISSN 1846-1867

Proceduralne vještine – specifične intervencijske vještine za koje je potrebna dodatna edukacija i praktični rad. Razvoj takvih vještina osniva se na potrebama sustava/zemlje u kojem se edukacija i služba odvijaju.

Ključne riječi: kurikulum, ozljeda kralježnične moždine, znanja, vještine,

kompetencije.

Recommended Knowledge and Skills Framework for Spinal Cord Medicine

SummaryThe following curriculum addresses generic competencies, knowledge and skills in spinal cord injury medicine. It has beenproduced by ISCoS (International Spinal Cord Society) and recognises that there will be considerable variation internationally in service delivery models, resources, facilities and staff availability. The practice of spinal cord medicine should take into account the specific context in which the practice is being delivered and the training should reflect the social, cultural and economic context where delivery of SCI services will be implemented. It is of utmost importance to recognise that the expected outcomes will change in different settings and can be influenced by cultural factors and caregivers’ expectations. Training in SCM should aim to develop aptitudes, skills and knowledge that are relevant to the context in which the service is delivered. The structure of the document includes:

Knowledge – the background theoretical and academic knowledge that a trainee should have to successfully undertake the practice of SCM and to help develop his/her skill set.

Skills and competencies – the proficiencies that the trainee will develop through training or experience and which is helped by the acquisition of knowledge.

Miscellaneous skills and knowledge – additional to the core knowledge and skill set, which apply to specific situations/conditions.

Procedural skills – specific interventional skills, which require additional training and practice. The development of such skills will be based on the needs of the system/country that the trainee is working in.

Key words: curriculum, spinal cord injury, knowledge, skills, competencies

UvodPreporuke ISCoS-a (International Spinal Cord Society) razvijene su radi objedinjavanjaznanja i vještina koje liječnici u edukaciji (specijalizanti) moraju usvojiti za rad s osobama s ozljedom (oštećenjem) kralježnične moždine (OKM) (1). Očekuje se da jeliječnik/ca koji/a pohodi edukaciju u području Medicine ozljede kralježnične moždine (MOKM) završio/la ili pohodi edukaciju

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173162

S. MOSLAVAC: Preporučena znanja i vještine kod ozljede i bolesti kralježnične moždine

Fizikalne i rehabilitacijske medicine – FRM (ili Rehabilitacijske medicine – RM). Ako to nije slučaj, potreban je dodatni trening kako bi se usvojilo široko znanje i kompetencije koje se očekuju kod programa FRM-a. Pritom, potrebno je usvojiti sve kompetencije, znanja i vještine programa FRM-a uz dodatak programa MOKM-a do kraja edukacije. Uključni kriteriji i sadržaji programa FRM-a razlikuju se među zemljama. Izvrsni primjeri su kurikulum RM-a u Ujedinjenom Kraljevstvu („Royal CollegeofPhysicians“), i kurikulum RM-akod „The Royal AustralasianCollegeofPhysicians“.

Dolje navedeni kurikulum odnosi se samo na zahtjeve u MOKM-u. ISCoS podrazumijeva da postoje značajne internacionalne razlike u pružanju usluga, u resursima, ustanovama i prikladnosti osoblja. Stoga kurikulum može služiti kao predložak u edukacijskim programima MOKM-a, uz prihvaćanje mogućih modifikacija prema lokalnim ili nacionalnim potrebama.

MOKM se odvija internacionalno u različitim sustavima s raznolikim sustavima prihodovanja, socijalnih prilika, kultura, vjerovanja i očekivanja. Praksa MOKM-a treba u obzir uzeti specifični kontekst u kojem se odvija, a trening odražavati socijalni, kulturni i ekonomski aspekt službi koje će jepružati. Vrlo je važno razumijevanje da se očekivani ishodi mogu mijenjati u različitim sustavima te da na njih utječu kulturološki faktori i očekivanja skrbnika. Edukacija u MOKM-u treba razvijati odnose, vještine i znanja relevantna prilikama u kojima se pružaju usluge.

Struktura dokumenta

Ovaj je dokument podijeljen u 4 velika poglavlja:

Znanje –teorijsko i akademsko znanje za uspješno provođenje prakse MOKM-a i razvijanja vještina.

Vještine i kompetencije – koje će se razviti tijekom treninga ili iskustava, a potpomognuto usvajanjem znanja.

Ostale vještine i znanja – kojima se nadograđuju osnovna znanja i vještine, za pojedina specifična stanja.

Proceduralne vještine – specifične intervencijske vještine za koje je potrebna dodatna edukacija i praktični rad. Razvoj takvih vještina osniva se na potrebama sustava/zemlje u kojem se edukacija i služba odvijaju.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173 163


Znanje1. Anatomija i fiziologija kralježnice i kralježnične moždine, koncepti spinalne stabilnosti, fiziologija metabolizma kosti, biomehanika kralježnice.2. Fiziologija promjena nakon ozljede, i obrasci ozljede u odnosu na OKM.3. Autonomne promjene povezane s OKM-om – rane i kasne, i njihov utjecaj na kardiovaskularnu funkciju.4. Evaluacija pacijenta koji je zadobio veliku traumu, uključujući znanje o primarnom i naknadnom pregledu; znanje o obrascima uobičajenih pridruženih ozljeda.5. Tehnike sigurnih transfera i pokretanja, prevencije sekundarnih ozljeda i komplikacija.6. Razine funkcije očekivane za razine OKM-a.7. Uspostavljanje spinalne stabilnosti uključujući tehnike redukcije/privremene stabilizacije i uloga kirurškog liječenja.8. Principi nekirurškog liječenja ozljeda kralježnice.9. Uloga lijekova/neuroprotektivnih sredstava.10. Važnost pravovremenog transfera u specijaliziranu službu za spinalne ozljede i uloga rane rehabilitacije.11. Rana medicinska skrb kod OKM-a – upravljanje i partnerska uloga s ostalim medicinskim timovima uključujući kirurge, ortopede, liječnike hitne medicine i ostale, sestrinskim osobljem i ostalim zdravstvenim osobljem akutnih bolnica, kao i u jedinicama intenzivne njege, u tretmanu respiratornog sustava, prevencije i liječenja dekubitusa, hipotenzije, neurogenog šoka, tretmana neurogenog mjehura i crijeva uključujući akutnu urinarnu retenciju, gastrointestinalnu disfunkciju uključujući abdominalnu distenziju i paralitički ileus, kontrolu tjelesne temperature, ortostatskuhipotenziju, profilaksu venske tromboze, pozicioniranja u prevenciji kontraktura i heterotopičneosifikacije.12. Patofiziologija promjena respiratornog sustava kod OKM-a uz znanje o razinama respiratorne disfunkcije kod pojedinih razina OKM-a; utjecaj starenja na respiratornu funkciju; patofiziologija i klinički simptomi i znakovi noćne apneje kod OKM-a.13. Principi i uloga radioloških i neradioloških slikovnih tehnika kod OKM-a.14. Farmakološke alteracije povezane s OKM-om, promjene u farmakokinetici, farmakodinamici, interakcijama lijekova, prekomjernoj medikaciji i suradljivosti.15. Specifični problemi povezani s trajnom disfunkcijom kralježnične moždine i mozga.16. Principi tretmana kod paralize gornjeg ekstremiteta uključujući pozici-oniranje i udlage.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173164


17. Patofiziologija i mehanizmi neuropatske boli; principi procjene boli (neuro-patske i muskuloskeletne).18. Patofiziologija spasticiteta uključujući ulogu faktora okidača; principi pro-cjene spasticiteta i kontraktura.19. Patofiziologija neurogenog mjehura.20. Patofiziologija neurogenog crijeva i dugoročni problemi povezani s neuro-patskom disfunkcijom crijeva.21. Spolna disfunkcija nakon OKM-a uključujući fertilitet i reprodukciju. 22. Etiologija i patofiziologija dekubitusa, znanje o faktorima rizika i prevenciji. Principi konzervativnog i kirurškog zbrinjavanja dekubitusa.23. Učinci deformacije kralježnice na respiratornu funkciju.24. Funkcionalni ciljevi samozbrinjavanja, kretanja, vokacijske i rekreacijske aktivnosti. 25. Psihološka pitanja uključujući reakciju na onesposobljenje, utjecaj na obitelj, spolnost, teorije prilagodbe na invalidnost i strategije u promociji samostalnosti (biopsihosocijalni model).26. Epidemiologija, etiologija, incidencija i prevalencija, morbiditet i mortalitet, troškovi, dugoročni ishodi traumatskog i netraumatskog OKM-a.27. Fiziologija starenja i prepoznavanje uobičajenih medicinskih problema.28. Uobičajeni uzroci netraumatskog OKM-a uključujući progresivna stanja i metastatske spinalne bolesti.29. Kineziologija funkcije gornjeg ekstremiteta i korištenje obrazaca supstitucije mišićne aktivnosti u tijeku retreniranja. 30. Planiranje otpusta, briga u zajednici, povezivanje s vanjskim servisima, službama i resursima zajednice, dijeljenje skrbi. 31. Obrazloženje za, i principi kontinuiranog dugoročnog praćenja.32. Uloga kulturoloških, vjerskih, društvenih i ekonomskih faktora koji utječu na ishode rehabilitacije nakon OKM-a.33. Utjecaj OKM-a na širu obitelj i utjecaj očekivanja njegovatelja na ishode rehabilitacije OKM-a.34. Kasne komplikacije OKM-a poput osteoporoze i siringomijelije.35. Mjere ishoda i posebni mjerni instrumenti korišteni u tretmanu OKM-a.36. Procjena kod osobe sa sindromom kaudeekvine.37. Tretman kod osoba s disfunkcijom kralježnične moždine zbogkongenitalnih anomalija, i posebni zahtjevi kod navedene skupine.38. Neuromodulacija – uopćeno i specifično kod OKM-a.39. Istraživanja u polju OKM-a – uopćeno i specifično s osvrtom na translacijska istraživanja i istraživanja u reha bilitaciji OKM-a.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173 165


40. Procjena djece s disfunkcijom kralježnične moždine.41. Poznavanje „International SpinalCordInjury Data Sets“ i njihove uloge u kliničkim istraživanjima u polju MOKM-a.

Vještine i kompetencije

Akutno zbrinjavanje

1. Pregledati akutno ozlijeđenog pacijenta uz potpuni neurološki pregled uključujući razinu i potpunost ozljede prema Međunarodnim standardima za neurološku klasifikaciju OKM-a; poznavanje alternative poput Frankelove skale.2. Identificirati pridružene ozljede, vršiti primarni i sekundarni pregled.3. Evaluirati stabilnost kralježnice uključujući radiološku evaluaciju (rtg, CT, MR); razumijevati opcije liječenja prijeloma/dislokacija uključujući razumijevanje indikacija, povoljnih učinaka i ograničenja, komplikacija i neurološkog rizika spinalne kirurgije, tehnika prikladne spinalne imobilizacije, uključujući spinalne ortoze te njihove komponente i indikacije za ortoze.4. Započeti i koordinirati konzervativno liječenje kada god je to povoljnije za pacijenta.5. Pratiti razvoj neuralne disfunkcije kako bi se prepoznalo stanja koja za-htijevaju dodatnu evaluaciju, konzultaciju ili modifikaciju liječenja, poput npr. hematoma.6. Pokrenuti mjere prevencije komplikacija poput venskog tromboembolizma, stresnih ulkusa, bradikardije, hipotenzije.7. Tretirati komplikacije ostalih sustava tijela koje proizlaze iz OKM-a, osobito pulmonalnog, genitourinarnog, endokrinog, metaboličkog, vaskularnog, kardi-jalnog, gastrointestinalnog, muskuloskeletnog i kožnog. Razumjeti i znati prepoznati spinalni i neurogeni šok i promjene funkcije raznih sustava tijela u odnosu na promjenu refleksne aktivnosti, i modificirati liječenje prema promjenama.8. Surađivati s multidisciplinarnim timom medicinskih i nemedicinskih struč-njaka u osiguranju optimalnog tretmana kroz cijelo vrijeme liječenja.9. Poznavati ograničenja svojeg znanja i imati razumijevanje o tome kada po-tražiti pomoć.

Respiratorni sustav

10. Ispitati, procijeniti i odrediti potrebu za respiratornom podrškom. U su-radnji s ostalim stručnjacima koordinirati liječenje, poznavati indikacije za

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173166


traheotomiju i biti u mogućnosti koordinirati tretman opstrukcije dišnih puteva, atelektaze, pneumonije, trahealne stenoze, poznavatipodržne respiracijske tehnike uključujući problematiku respiratorne ovisnosti i odvikavanje od respiratora. Poznavati uloge freničkog živca i dijafragmalne stimulacije, prijenosnih respiratora i dodatnih mjera potrebnih za respiraciju u kućnim uvjetima. Dobro poznavati uloge neinvazivnih respiratornih intervencija kao što suBIPAP i CPAP, te ih znati propisati; posjedovati svijest o ostalim respiratornim intervencijama i mogućnosti da ih se provodi ako su potrebne, ili referirati pacijenta na prikladno mjesto.

Spasticitet

11. Procjena razine spasticiteta, razlikovanje između spasticiteta i kontraktura i procjena obrasca hoda.12. Tretman spasticiteta odgovarajućim farmakološkim i nefarmakološkim mjerama.13. Razumjeti ulogu faktora okidača u egzacerbaciji spasticiteta i mogućnost identificiranja i liječenja istih.14. Provesti procjenu za intratekalnubaklofensku terapiju, biti u stanju napuniti crpku i riješiti moguće komplikacije.15. Razlikovati fokalni i generalizirani spasticitet. Propisati, i ako je prikladno provesti mjere poput intramuskularne aplikacije toksina botulinuma, ili injekcije fenola/alkohola.

Dekubitusi

16. Procijeniti i graduirati dekubituse. Evaluirati i liječiti kožne promjene koristeći različite tehnike prevencije poput ispravnog korištenja specijalnih kreveta, ostalih površina, jastuka, kolica itd.17. Postaviti indikaciju za razne kirurške procedure uključujući resekciju kosti, prijenos režnja i ostalih tehnika za obradu dekubitusa uz konzultaciju s kirurzima.18. Razumjeti preoperativni i postoperativni tretman pacijenata uz sposobnost uspostavljanja prikladnog tretmana, kada je to potrebno.19. Savjetovati i propisati cijeli opseg intervencija uključujući prijevoje, obradu rane, kirurško rješavanje, vakuum prijevoje i ostale metode.20. Procijeniti i savjetovati o koristi dodatne terapije uključujući dijetu, suplementaciju vitamina i minerala. Potražiti formalni savjet dijetetičara u slučaju potrebe.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173 167


21. Izvoditi osnovne procedure debridmana.Ruka, Funkcionalna električna stimulacija (FES) i neurofiziologija22. Procijenititetraplegičnu ruku i provođenje mjera u prevenciji komplikacija.23. Identificirati indikacije za, i koristiti kliničko neurofiziološko ispitivanje (EMG, studije provodljivosti živaca) u procjeni proširenosti neuropraksije, denervacije, reinervacije, funkcije freničkog živca i funkcije kralježnične moždine.24. Indiciranje, i korištenje funkcionalne električne stimulacije (FES) kod OKM-a.25. Razumjeti koncept transfera tetiva i mišića, i ostalih operativnih tehnika koje poboljšavaju funkciju ekstremiteta, te upravljati postoperativnimre-treningom, kada je indiciran. Savjetovati o zahvatu, i referirati prikladnog pacijenta.26. Propisati i savjetovati prikladnu kombinaciju ortoza, FES-a, ili kirurških zahvata u poboljšanju funkcije tetraplegične ruke.

Bol

27. Evaluirati bol nakon OKM-a i propisati prikladne terapije uključujući far-makološke, blokade, ablacije živca, intratekalnu terapiju, fizikalne terapije i psihološke terapije (u suradnji s odgovarajućim specijalistima).

Autonomna disfunkcija

28. Procijeniti pacijenta s autonomnom disfunkcijom,uključujući autonomnom disrefleksijom.29. Evaluirati i započeti liječenje komplikacija poput ortostatskehipotenzije, bradikardije, autonomne disrefleksije; poznavati metode reanimacije kod pacijenata s multisistemskim fiziološkim poremećajima i nestabilnim ozljedama kralježnice, uključujući poznavanje ISCoS/ASIA Autonomnih standarda.

Neurogeno crijevo

30. Koordinirati i implementirati tretman neurogenih crijeva u suradnji s drugim stručnjacima. Usvojiti opsežno znanje i sposobnost savjetovanja o prikladnom korištenju raznih tehnika poput refleksne evakuacije, manualnih tehnika, transanalne irigacije itd. Dobro razumijevanje uloge modifikacije dijete, lijekova i podržnih sredstava, umjetnog sfinktera, stimulacije sakralnih korjenova, eneme, uloge kolostomeitd.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173168


31. Prepoznati i poduzeti mjere u prevenciji dugoročnih komplikacija uključujući fekalnu impakciju, megakolon i hemoroide. Specijalizant mora razumjeti ulogu i interpretirati transrektalnumanometriju.

Neurogeni mjehur

32. Koordinirati i implementirati tretman neurogenog mjehura s drugim struč-njacima.33. Implementirati dugoročno praćenje i mogućnost savjetovanja prikladne nekirurške/kirurške intervencije za sigurni tretman neurogenog mjehura i povećanje kvalitete života.34. Izvršiti urodinamsko ispitivanje (kada je to moguće) i interpretirati video-urodinamske nalaze.35. Prepoznati povećani rizik uroloških komplikacija kao što su infekcije urotrakta, kamenci urotrakta, visokotlačni mokraćni mjehur koji dovodi do oštećenja bubrega, te ih liječiti.36. Započeti i nadzirati dugoročni program praćenja urološke funkcije.Spolna disfunkcija i plodnost37. Savjetovati i tretirati spolnu disfunkciju kod muškaraca i žena uključujući korištenje oralne medikacije, injekcijske medikacije, pomagala, tehniku dobivanja sjemena i tretman plodnosti.38. Savjetovati ostale kolege o posebnim mjerama opreza tijekom trudnoće i poroda u osoba s OKM-om.Dugoročne komplikacije i nadzor39. Dijagnosticirati i upravljati liječenjem komplikacija povezanih s kroničnim OKM-om uključujući dekubituse, spastičnost, bol, urolitijazu, uroinfekcije, prijelome, posttraumatsku siringomijeliju, progresivno respiratorno propadanje.40. Uspostaviti program redovitog praćenja, evaluacije i preventivnih zdrav-stvenih pregleda radi održanja maksimuma zdravlja i rehabilitacijskog statusa, uz koordinaciju skrbi s obiteljskim liječnikom. 41. Započeti programima rehabilitacije u zajednici, ako je to potrebno.Rehabilitacija i formulacija plana liječenja42. Biti u mogućnosti procijeniti i tretirati trajnu disfunkciju koja proizlazi iz OKM-a, odnosa proširenosti i razine OKM-a na rezidualni funkcijski kapa-citet baziran na neurološkom (uključujući neurofiziološko testiranje), muskulo-skeletnom i kardiopulmonalnom testiranju, psihosocijalnoj i prevokacijskoj evaluaciji, osobnosti i životnom stilu prije ozljede, socijalnoj podršci i eko-nomskim prilikama.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173 169


43. Biti svjestan ciljeva i odrediti „SMART“ ciljeve za samozbrinjavanje, mobilnost, funkciju, vokacijske i avokacijske aktivnosti zajedno s multidisciplinarnim i/ili interdisciplinarnim timom.44. Surađivati u multidisciplinarnom timu s razumijevanjem znanja i sposob-nosti rehabilitacijskih sestara, socijalnih radnika, kliničkih psihologa, fizio-terapeuta, radnih terapeuta, protetičara i ortotičara, logopeda, rekreacijskih i profesionalnih savjetnika, dijetetičara i nutricionista, podijatara, kineziologa; poznavati njihove profesionalne uloge i doprinos individualno i kolektivno; ohrabriti ih za puno sudjelovanje u liječenju i tretmanu pacijenta zadržavajući pritom medicinsku odgovornost; razumijevati da će timski rad s najvećim mogućim stupnjem kontinuiteta, koliko je to moguće polučiti bolje ishode i iskustva za pacijenta, obitelj i članove tima; znati voditi problem – orijentirane sastanke i postavljati ciljeve s participacijom pridruženog zdravstvenog osoblja i, kada je to prikladno, pacijenta; biti u mogućnosti efikasno participirati u planiranju otpusta s obitelji.45. Razumjeti ulogu i referirati na fizioterapijske intervencije uključujući opseg pokreta zglobova i snaženje, balans sjedenja, transfera, propulzije kolica, stajanje i hod, uključujući vježbanje na pokretnoj traci, hidroterapiju i fitness, mišićni retrening i kondicijske aktivnosti.46. Razumjeti korištenje i preskripcijuortoza uključujući HKAFO i KAFO, razu-mjeti ulogu i preporuku intenzivnijeg programa vježbi.47. Razumjeti principe i referirati na radnu terapiju – facilitaciju ruke i postav-ljanje ortoza (za odmor, kratki i dugi oponens, fleksijska, za pisanje), korištenje adaptivnih tehnika i asistivnih pomagala u aktivnostima svakodnevnog života, transfere, sjedenje i mobilnost u kolicima (manualnim i elektromotornim), modifikacije u domu uključujući računalnu podršku i kontrolu okoline, procjenu vožnje automobila i ponovno učenje vožnje, povratak na radno mjesto uz potrebne modifikacije i opremu.48. Procijeniti kolica i jastuke i odrediti njihovu prikladnost.49. Procijeniti i propisati razne opcije u ostvarenju mobilnosti.50. Radeći u multidisciplinarnom timu koordinirati i facilitirati akutnu i rehabi-litacijsku skrb, koordinirati i facilitirati aktivnosti interdisciplinarnog tima s dnevnim vizitama i sastancima osoblja, educirati pacijente i obitelj, postavljati kratkoročne i dugoročne rehabilitacijske ciljeve, planirati najučinkovitije opcije liječenja da pacijent usvoji znanja i vještine za optimalnu funkciju, promovirati edukaciju pacijenta i obitelji o svim aspektima OKM-a.51. Radeći s multidisciplinarnim timom provoditi funkcijsko testiranje, evalua-ciju limitacija aktivnosti, restrikcija participacije i testova (npr. FIM, SCIM III,

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173170


CHART); finalizirati otpust pacijenta u zajednicu s planiranjem reintegracije i participacije; poznavati principe skrbi u zajednici, osobnih njegovatelja, podrške pacijentima kroz udruge ili resurse u zajednici, organizirajući prikladnu skrb koja je potrebna za potrebe pacijenta.52. Planirati rehabilitaciju i planirati otpust s fokusom na potrebe i želje osoba s OKM-om, pazeći na kulturološke, socijalne i ekonomske faktore osobe.Psihološki i psihijatrijski aspekti53. Dijagnosticirati i pratiti psihološku disfunkciju povezanu s OKM-om u suradnji s odgovarajućim specijalistima; procjenu i tretman psiholoških problema – reakcija na onesposobljenje, utjecaj na obitelj, spolnost, teorije prilagodbe na onesposobljenje i strategije u promociji samostalnosti.54. Evaluirati pacijenta s psihijatrijskim problemima koji su doveli do OKM-a ili su posljedica OKM-a, u suradnji s timom psihijatra; poznavati dodatnu psihološku i psihijatrijsku nadogradnju povezanu s OKM-om.Posebne potrebe/skupine55. Biti u mogućnosti evaluirati dijete s OKM-om s razumijevanjem jedinstvenih potreba djeteta i roditelja; poznavati i liječiti posebne potrebe i teškoće kod djece i adolescenata s OKM-om u područjima poput ponašanja, brige o neurogenom crijevu i mjehuru te koži, rasta i razvoja, imunizacije, mobilnosti, prehrane, samozbrinjavanja, rekreacije i školovanja, razumjeti posebne potrebe roditelja, te tranziciju iz pedijatrijske rehabilitacijske skrbi prema odrasloj.56. Poznavati i procijeniti prirodni tijek netraumatskog OKM-a koji treba uključiti bolest-specifične komplikacije poput neurološke deterioracije povezane s infektivnim upalama ili metastatskim promjenama s kompresijom kralježnične moždine; primijeniti principe liječenja pacijenata s traumatskim OKM-om na pacijente s netraumatskim oštećenjem kralježnične moždine imajući u vidu individualno opće stanje, prognozu, psihološke, socijalne i financijske okolnosti.57. Identificirati učinke povezanih ozljeda poput ozljeda kostiju, zglobova ili brahijalnog pleksusa na funkciju gornjeg ekstremiteta.58. Evaluirati pacijenta s kaudomekvinom, kongenitalnim malformacijama po-put spinebifide.59. Voditi rehabilitaciju pacijenta s OKM-om i ozljedom mozga i/ili drugih ozlje-da ili onesposobljavajućih stanja.

Ostale vještine i znanja1. Poznavatimediko-legalnu evaluaciju i pisanje izvješća uz prikladne informa-cije o detaljima prirode i stupnja onesposobljenja koja proizlaze iz OKM-a,

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173 171


uključujući pridružene ozljede, značajne komplikacije, i buduće potrebe s osvrtom na rehabilitacijske postupke, njegu i skrb, modifikacije u domu i opremi, prognozi očekivanog životnog vijeka.2. Poznavati utjecaj OKM-a na obitelj i prijatelje, strategiju osiguranja odgovara-juće podrške radi pozitivnog utjecaja na rehabilitacijske ishode.3. Sposobnost adaptiranja na lokalne prilike prepoznavajućiulogu internacio-nalnih i regionalnih smjernica.4. Imati dobre komunikacijske vještine s pacijentom, njegovateljima i kolega-ma, uz razumijevanjekulturoloških i kontekstualnih prilika. Prepoznavati znače-nje dugoročnih promjena u ponašanju da bi se ostvarili optimalni ishodi, te da je dobra komunikacija važna za poticanje takvih promjena.

Proceduralne vještineSpecijalizant mora demonstrirati navedene vještine prema zahtjevima službe u kojoj radi (u većini slučajeva potreban je dodatni trening za te kompetencije; neke su osnovne, a neke specijalizirane, te se neće zahtijevati u svim službama i od svih specijalizanata). Korištenje pojedinih procedura trebalo bi biti vođeno znanjem kliničkih praktičkih smjernica i preglednim radovima, gdje je to moguće: 1. Debridman dekubitusa. 2. Promjena kanile (na traheostomi). 3. Aspiracija hemotoraksa. 4. Insercija torakalne drenaže. 5. Uretralna kateterizacija. 6. Insercijasuprapubičnog katetera, promjena suprapubičnog katetera. 7. Cistoskopija. 8. Penilnaintrakavernozna injekcija. 9. Videourodinamika / ultrazvučna evaluacija urotrakta.10. Proktoskopija/sigmoidoskopija ili evaluacija fisura i injekcija hemoroida.11. Korištenja transanalnog irigacijskog sustava (Peristeen i slični).12. Manipulacija zglobovima pod anestezijom.13. Injekcija lokalnih anestetika/steroida u zglobove.14. Transkutanatenotomija Ahilove tetive.15. Postavljanje udlaga za prevenciju i korekciju kontraktura.16. Puna procjena uzroka akutne i jake spastičnosti.17. Započinjanje tretmana spasticiteta uključujući injekcije toksina botulinuma

/ fenola / alkohola.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173172


18. Intratekalnabaklofenska terapija (procjena, ponovno punjenje, rješavanje problema, programiranje).

19. Implantacija intratekalnebaklofenske pumpe.20. Vibro-ejakulacija.21. Elektro-ejakulacija.22. Insercijahalo mobilizacije (trakcije).23. Redukcija cervikalne spinalne subluksacije i dislokacije.24. Aplikacija, korištenje i prilagodba halo ortoze / Minerve.25. Insercijaintraarterijskog puta.26. Upravljanje i nadzor respiracijske opreme kod kuće, uređaja za asistirani

kašalj, BIPAP i CPAP uređaja.

Akokliničar provodi neku proceduralnu ili kiruršku ulogu, potrebno ga je licencirati za svaku pojedinu proceduru; međutim, svi liječnici koji rade u MOKM-u moraju poznavati priležeće faktore i procese; ako nisu u mogućnosti intervenirati sami, moraju znati referirati pacijenta. ISCoS shvaća da kliničari u MOKM-u imaju različiti prijašnji trening i edukaciju, te im može trebati dodatni trening za specifične vještine. Ne očekuje se da svi specijalizanti provode puni opseg gore pobrojanih vještina



Literatura:1. http://www.iscos.org.uk/knowledge-and-skills International Spinal Cord Society

web-site, Education Committee.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 161-173 173


Intrathecal Delivery of Baclofen As Functional Treatment of Severe Spasticity

Klemen GRABLJEVEC, Katja GROLEGER SRŠEN, Nataša PUZIĆ

University Rehabilitation Institute »Soča«,

Spasticity treatment Unit, Ljubljana, Slovenia

Address for correspondence:Mag. Klemen Grabljevec, dr. med.Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS,Linhartova 51,SI-1000 LjubljanaT: 00386 1 4758 184E-mail: [email protected]

SummaryIn some patients severe spasticity of cerebral or spinal origin cannot be treated successfully with conventional oral medication or physical modalities. Intrathecal baclofen therapy with implanted pump has represented effective treatment from mid-80’s. Baclofen (Lioresal) is a muscle relaxant and a potent GABA agonist that acts via GABAb receptors at the posterior columns of spinal cord level, to inhibit the release of excitatory neurotransmitters by inhibiting calcium ions influx into presynaptic terminals. This direct binding on spinal cord receptors leads to higher efficiency compared to peroral therapy in which baclofen does not pass the brain-blood barrier. The article overviews indications and contraindications for intrathecal baclofen therapy, selection and preparation of patients for surgery, the surgical procedure of pump implantation, long term follow-up with pump refill procedure and possible complications of intratecal baclofen therapy. The experiences of the Center for spasticity treatment at the University Rehabilitation Institute in Ljubljana are described.

Key words: spasticity, intrathecal baclofen therapy

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 174-180174


ISSN 1846-1867

Intratekalna primjena baklofenakao funkcijsko liječenje teške spastičnosti

SažetakU nekih bolesnika teška spastičnost, moždanog ili spinalnog porijekla, ne može se uspješno liječiti konvencionalnim, oralnim lijekovima ili fizikalnom terapijom. Intratekalna terapija baklofenom s implantiranom pumpom predstavlja učinkovit tretman još od sredine 80-ih godina prošlog stoljeća. Baklofen (Lioresal) mišićni je relaksant i moćan agonist GABA receptora koji djeluje preko GABAb receptora u stražnjim rogovima leđne moždine, inhibirajući oslobađanje ekscitatornih neu-rotransmitera inhibicijom dotoka kalcijevih iona u presinaptički terminal. Ovo izrav-no vezivanje na receptore leđne moždine dovodi do veće učinkovitosti u odnosu na peroralnu terapiju, u kojoj baklofen ne prolazi krvno-moždanu barijeru. Članak govori o indikacijama i kontraindikacijama za intratekalnu terapiju baklofenom, odabiru i pripremi bolesnika za operaciju, kirurškom postupku implantacije pumpe, dugoročnom praćenju s postupkom punjenja pumpe te o mogućim komplikacijama intratekalne baklofenske terapije. Opisana su iskustva Jedinice za liječenje spastici-teta na Sveučilišnom Rehabilitacijskom Institutu Soča u Ljubljani.

Ključne riječi: spastičnost, intratekalna baklofenska terapija.

Introduction

Spasticity as a clinical sign was excellently described by the editorial article in British Medical Journal in 1973: Spasticity is a condition in which the stretch reflexes that are normally latent become obvious. The tendon reflexes have a lower threshold to tap, the response of the tapped muscle is increased and usually the muscles beside tapped also respond. Tonic stretch reflexes are affected the same way (1).

The formal definition of Lance et al. was in use from 1980 (2): A motor disorder characterized by a velocity dependent increase in tonic stretch reflex (muscle tone) with exaggerated (phasic) tendon jerks resulting from hyper excitability of the stretch reflex as one component of an upper motor neuron syndrome.

In 2004, an “EU-SPASM (Support Programme for Assembly of database for Spasticity Measurement 2002-2004)” group published the latest definition of spasticity (3): “Disordered sensori-motor control, resulting from an upper motor neuron lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles”.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 174-180 175

K. GRABLJEVEC i sur: Intrathecal Delivery of Baclofen As Functional Treatment of Severe Spasticity

Nevertheless, “spasticity” as a clinical sign should be distinguished from “spasticity” as one factor only among many that contributes to motor dysfunction in the presence of the upper motor neuron syndrome (4).

Spasticity as a clinical problem has nevertheless an important influence on patients’ ability and quality of life, and therefore represents a major rehabilitation problem and should be a focus of therapy for P&R medicine specialists. Spasticity is an expensive, often undertreated condition, with heavy economic burden for the patients, caregivers and society and a cause of disability due to decreased mobility, weakness, and fatigue (5, 6). Spasticity results in increased dependence on family and institutional caregivers for activities of daily living. It consequently ends in costly complications such as joint contractures and pressure sores with decreased quality of life (7, 8). On the other hand, patients are often undertreated due to side effects of oral antispastic medication. Spasticity treatment should be initiated when: Spasticity interferes with functioning, positioning, comfort and care, it is not useful (e.g. during transfers) and when treatment is expected to provide meaningful improvement.

Intrathecal Drug Delivery of Baclofenwith Programmable Pump

Baclofen is a first line drug in the treatment of spasticity. It is structurally similar to the neurotransmitter GABA and it is a muscle relaxant and a potent GABA agonist that acts via GABAb receptors at the posterior columns of spinal cord level, to inhibit the release of excitatory neurotransmitters by inhibiting Ca influx into presynaptic terminals (9). What is most important is that it does not pass the blood-brain barrier, therefore the majority of oral intake of baclofen remains in the serum and is present in the spinal fluid only in traces.

General indications for treatmentwith intrathecal baclofen pump

Spasticity of cerebral or spinal origin, which is a cause of restriction: • ambulation/transfer/seating, • daily activities & care, • rehabilitation interventions & progress, • daily rest or sleeping or • causes pain / discomfort and • is a potential factor for late complications (pressure ulcers, contractures…).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 174-180176


Typical conditions suitable for intrathecal baclofen therapy are: spinal cord injury, multiple sclerosis, traumatic and hypoxic brain injury, stroke, cerebral palsy and hereditary spastic paraparesis.

Pump implantation is contraindicated with severe internistic diseases, acute or chronic infections, severe psychiatric disturbances and resistant epilepsy. The pump cannot be implanted in asthenic children with body weight less than 10 kilograms. When tissue and tendon contractures are already developed, intrathecal baclofen would not improve tone nor range of joint motion or function. Implanted electronic devices (i.e. pacemaker) and frequent generalized epileptic seizures are relative contraindications (precautions) for implantation.

Prior to implantation a test of intrathecal baclofen is performed by repeated boluses via catheter or by temporary continuous infusion with an external pump. Lumbar puncture at the L3-L4 interspace is performed and then a bolus of baclofen is given every 24 hrs via epidural catheter in the range 25 – 100 µg in adults and 10 – 50 µg in children. Alternatively, an external pump can be attached to the catheter and this can simulate the real situation with an implanted pump, which is particularly useful in ambulatory and high-functioning patients. Positive test is confirmed, when a reduction of spasticity is observed for at least one grade on the Modified Ashwort scale in key muscles, without a decrease in functional status, preferably an increase. In the period of 2, 4 & 6 (or 8) hours after bolus, the following parameters are recommended to observe: muscle tone in target muscles with (Modified) Ashwort scale, adductor tone rating in hip adductors and spasm frequency, clonus rating, pain scale (VAS 0 – 100), Barry-Albright dystonia scale, active & passive ROM in target joints (degrees), muscle action – MRC scale.

After consideration of indications and after a positive baclofen test, the patient is scheduled for the surgical procedure. The procedure is performed under general anaesthesia and usually lasts 60 minutes. It consists of placing the catheter intrathecally, forming a subcutaneous pocket for the pump left suprainguinally and connecting the lumbar catheter via subcutaneous tunelling with the pump. The pump is filled with the baclofen solution just before implantation and the pump itself is programmed and starts just after the surgical procedure. After the surgery patient stays at the neurosurgery department for a short time and is then transferred to a rehabilitation department for baclofen dose adjustment and post-implantation management. If there is no external spinal fluid leakage and wound complications, gradual mobilization (72 hrs) is promoted to the

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 174-180 177


wheelchair use or walking. In the meantime, the oral spasmolytic drugs are reduced and the intrathecal baclofen daily dose is adapted with a telemetric programmer in case the pump is programmable. Post-implantation rehabilitation management consists of gradual mobilisation, stretching, relearning the physical activities after the altered situation, occupational therapy, functional re-training and adaptation of equipment such as wheelchair.

After setting the optimal daily dose of intrathecal baclofen, the patient is discharged home and scheduled for regular pump reservoir refill. Pump refill is done on an outpatient basis with the specially educated rehabilitation team. Refill is performed in clean environment through the needle inserted in the reservoir port of the upper surface of the pump. Average inter refill period is three (1 – 6 ) months and after seven or eight years most programmable pump models must be reimplanted due to battery end of life.

Nevertheless intrathecal baclofen therapy is connected with presumable costs, up-front costs of therapy can be expected to be reduced in: hospital bed days used in management of spasticity, number of orthopaedic procedures required, option of pressure sores/decubitus ulcers, oral treatment and orthoses and other aids (7, 10).

Complications After Baclofen Pump Implantation

Complications regarding treatment with intrathecal baclofen represents an overdose or withdrawal of the drug and peri/post-operative infections. Mistakes in programming or use of wrong solution concentration are major factors for overdose or withdrawal of the drug. Kinking or displacement of the catheter extradurally can be another reason for withdrawal of baclofen. Both conditions are potentially life threatening, so every patient must beside the symptomatic intervention undergo close observation, if needed, in the intensive care unit.

Signs of baclofen overdose:• Sudden and unexplained hypotonus • Narrow pupils (similar to opioid overdose) • Hypersalivation, nausea, vomiting• “Empty head” feeling, sleepiness, vertigo. • Loss of consciousness • Breathing depression, apnea, coma.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 174-180178


Signs of baclofen withdrawal:• Sudden und unexplained raise of muscle tone • Generalised pruritus • Hyperthermia without inflammatory reason• Tremor • Headache • Disorientation and hallucinations • Vegetative autonomic dystonia in patients after spinal cord injury • Rhabdomyolysis • Acute renal failure, DIC, hypoxic brain injury, death

Infection of the pump system (pump or catheter) is a serious complication, because it represents an indirect threat of a central nervous system infection. Complications of an untreated pump infection are fulminant meningitis and ventriculitis. Therefore, the recommended decision after declaring presence of pathogenic bacteria on the material is immediate explantation of the pump and catheter with prolonged antibiotic treatment with an infection disease specialist follow up.

Presentation of Population

Altogether 97 patients with baclofen or morphine intrathecal delivery pump have been treated for intractable spasticity in Slovenia since 2001.

From the current population of 77 patients, there are 72 patients receiving baclofen only, two patients receiving an polyanalgetic mixture of morphine, clonidine and baclofen and three patients receiving morphine only with an intrathecal delivery pump.

The average age in the current population is 42.6 yrs (12-71). The leading pathology in the population is spinal cord injury / vertebral disease (26/77), followed by acquired brain injury (16/77), multiple sclerosis (16/77), cerebral palsy (13/77), cerebrovascular disease (2/77), moto-neuron disease (2/77) and one patient with Hereditary spastic paraparesis and with Stiff person syndrome. Eight patients died since the beginning of the programme and no death was connected with the ITB pump treatment. In five cases a definitive pump explantation was decided, due to sepsis (2/5), skin perforation (2/5) and discontinued need for therapy (1/5).

The average dose of the daily baclofen is 355 micrograms (55 – 1.750) and the average intrathecal dose of daily morphine in five pain patients is 9,8 mg.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 174-180 179


The average pump inter-refill period in spastic and pain patients is 135 days, which on average means three refill sessions per patient per year.

ConclusionIntrathecal baclofen therapy for spasticity is invasive, life-long, with possible life threatening complications. The selection procedure is therefore the most important part of the ITB treatment process. Benefits of therapy reveal the negative option. An informed and carefully selected patient at the right time and with reasonably defined treatment goals will match favourable results with satisfied patients and caregivers



References:1. Editorial. Br Med J. Dec 29, 1973; 4(5895): 751–752.

2. Lance JW. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds.).Spasticity – disordered mo-tor control. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1980: 485–95.

3. Pandyan AD, Gregorič M, Barnes MP, Wood D, VanWijck F, Burridge Jet al. Disabil Rehabil 2005; 27: 2-6.

4. Gracies J. Pathophysiology of spastic paresis I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve 2005; 31: 535-51.

5. Himmelmann K, Beckung E, Hagberg G, Uvebrant P. Bilateral spastic cerebral pal-sy--prevalence through four decades, motor function and growth.Eur J Paediatr Neurol. 2007; 11:215-22.

6. Soyuer F, Ozturk A. The effect of spasticity, sense and walking aids in falls of people after chronic stroke. Disabil Rehabil 2007; 29:679-87.

7. Rousseaux M. Perennou D. Comfort care in severely disabled multiple sclerosis pa-tients. J Neurol Sci 2004; 222:39-48.

8. Paltamaa J, Sarasoja T, Wikstrom J, Malkia E. Physical functioning in multiple sclero-sis: a population-based study in central Finland. J Rehabil Med 2006; 38:339-45.

9. Marra GA, D´Aleo G, Di Bella P, Bramanti P. Intrathecal baclofen therapy in patients with severe spasticity. Acta Neurochir Suppl 2007;97(Pt.1):173-80.

10. Bensmail D, Ward AB, Wissel J, Motta F, Saltuari L, Lissens J, Cros S, Beresniak A. Cost-effectiveness modeling of intrathecal baclofen therapy versus other interven-tions for disabling spasticity. Neurorehabil Neural Repair 2009; 23:546-52.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 174-180180


Procjena razlika učinkovitosti programa neurorazvojne stimulacije

u stacionarnim i ambulantnim uvjetima

Valentina MATIJEVIĆ, Ana ŠEČIĆ, Irinea ŠAFRAN

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“,

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Zagreb

Dopisivanje s:Doc. dr. sc. Valentina Matijević, dr. med.Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“,Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuVinogradska 2910000 ZagrebE-mail: [email protected]

SažetakU kontekstu razumijevanja psihomotoričke habilitacije kao kontinuiranog procesa kod djeteta s neurorizičnim čimbenicima, rano dijagnosticiranje i pravovremeno započinjanje (interdisciplinarnih interventnih programa) povećava mogućnost njezine efikasnosti u skladu sa zakonitostima neurološkog razvoja. Jedna od važnih zakonitosti neurološkog sustava, konkretnije mozga, njegov je prirodni proces maturacije, plasticitet, odnosno neuroplasticitet, što predstavlja njegovu cjeloživotnu sposobnost da reorganizira svoje neuralne sastavnice na osnovi novog iskustva. U tu svrhu potrebna je adekvatna stimulacija mozga s periferije, što čini i bazu različitih metoda habilitacije.

Na Odjelu za rehabilitaciju djece KBC-a „Sestre milosrdnice“ provode se dvije vrste programa neurorazvojne stimulacije: stacionarni i ambulantni oblik. U ovom radu željeli smo istražiti postoje li razlike učinkovitosti ova dva programa. Uzorak ispitanika činilo je 20 djece u dobi od 1 do 2 godine. Za potrebe ovog istraživanja korišten je Test neuromotoričkih sposobnosti (autora Matijević) koji se koristi na Odjelu za rehabilitaciju djece.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192 181


ISSN 1846-1867

Dobiveni rezultati ukazuju na važnost rane habilitacije i kontinuirani strukturirani rad s djecom s neurorazvojnim odstupanjima. Uzimajući u obzir statističke pokazatelje, može se zaključiti da je Rani razvojni integracijski program u stacionarnim uvjetima imao pozitivniji utjecaj na psihomotorički razvoj ispitanika.

Ključne riječi: neuroplastičnost, neurorizično dijete, rana rehabilitacija, ambulantna i stacionarna neuromotorička stimulacija

Uvod

Koncept rane intervencije u djetinjstvu započinje u Sjedinjenim Američkim Državama sedamdesetih godina dvadesetog stoljeća1. Pojam rana intervencija označava proces informiranja, savjetovanja, edukacije i podrške djeci koja imaju teškoće u razvoju ili kod koje postoji faktor rizika za razvojno odstupanje, uslijed bioloških ili okolinskih faktora2. Ranu intervenciju u djetinjstvu čine multidisciplinarni postupci od rođenja do dobi od 6 godina, ili do polaska u školu. Temelji se na multidisciplinarnom pristupu i povezana je sa sustavom zdravstva, socijalne zaštite i obrazovanja1.

Temelji rane (re)habilitacije leže na plasticitetu, koji je, kao i brza organiza-cija SŽS-a, najizraženiji u prvoj godini života. Zato je pravovremeno otkri-vanje neurorizične djece, a ne samo oštećenje, presudno za (re)habilitaciju. Novije spoznaje iz neuroznanosti znatno su utjecale na shvaćanje morfologije i funkcije mozga čovjeka. Krajem 20. stoljeća mozak je od „fiksne“ tvorbe, čija je građa određena trenutkom rođenja, opisan kao „plastična“ struktura, sposobna prilagodbi pod utjecajem različitih iskustava 3,4,5. Danas su istra-živanja o utjecaju čimbenika na neuralnu plastičnost u eksponencijalnom rastu. Istraživanja iz područja neuroznanosti pružaju brojne dokaze o tome kako tijekom života različita iskustva mogu promijeniti strukturu i funkcionalnu organizaciju mozga6. Plastičnost mozga izraženija je tijekom rasta i razvoja 7.

U (re)habilitaciji je bitna adekvatna sistemska, neuromotorička, senzomoto-rička ili kognitivno-perceptivna stimulacija, te individualni rad, usmjeren na cjelokupni razvoj primjeren sposobnostima djeteta. Kako ne bi došlo do pogreš-ne reorganizacije ili neprimjerenog razvoja neuronske mreže, s rehabilita-cijom je potrebno početi što ranije. (Re)habilitacija se ne usmjerava samo na oštećeni sustav, jer on ne funkcionira sam za sebe. Kako bi se obnovile funkcije oštećenih područja mozga, u njega mora stići dovoljno adekvatnih poticaja s periferije koji će biti obrađeni i uspostaviti normalno funkcioniranje.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192182

V. MATIJEVIĆ: Procjena razlika učinkovitosti programa neurorazvojne stimulacije .....

Autori navode da programi započeti prije devetog mjeseca kronološke dobi rezultiraju najvećim napretkom u motoričkim i ostalim vještinama8. S ranom intervencijom treba početi rano, ali prostor mogućnosti se ne zatvara s tri godine života 9.

Dokazano je da su da su programi rane intervencije ekonomski isplativi, učinkoviti, imaju dugoročan utjecaj na razvoj, te maksimiziraju razvojne potencijale djeteta 10.

Neurorazvojni rizici predstavljaju sve one rizike koji mogu biti uzrok oštećenja, a nisu nužno povezani s incidencijom ometenosti, mogu djelovati stresno, što nepovoljno utječe na obrasce roditelj – dijete. Neurorizični čimbenici mogu biti prisutni, ali ne moraju nužno utjecati na razvoj djeteta. Svako deseto dijete u razvijenim zemljama je neurorizično.Ono što je važno znati jeste da dijete koje u svojoj anamnezi ima jedan ili više faktora rizika nije moralo i pretrpjeti oštećenja središnjeg živčanog sustava. Radi se o skupini djece kod kojih su takva oštećenja češća, ali gledano s aspekta pojedinog djeteta, to ne znači da je u njega do oštećenja i došlo. Isto tako vrijedi i obrnuto. Iako rjeđe, do oštećenja središnjeg živčanog sustava može doći u djece koja nemaju niti jedan faktor rizika. Djecu koja u svojoj anamnezi imaju jedan ili više faktora rizika nazivamo neurorizičnom djecom11,12. Prema istraživanjima autora Bošnjak-Nađ i suradnika broj živorođene novorođenčadi u Hrvatskoj je 40,000 na godinu, a od toga je 4000 djece neurorizično. Podaci iz toga istraživanja kažu da je visokoneurorizično 3% djece, znači da u Hrvatskoj možemo očekivati 1200 visokoneurorizične djece na godinu, odnosno 2800 niskoneurorizične djece11.Problem i cilj istraživanja

Rezultati dosadašnjih istraživanja kod djece s djecom s neurorazvojnim odstupanjima potvrđuju važnost što ranijeg uključivanja u programe neurorazvojne stimulacije. Iz iskustva u radu s djecom s neurorazvojnim odstupanjima uočili smo da je kod određenog broja djece Rani razvojni integracijski program u stacionarnim uvjetima imao pozitivniji utjecaj na psihomotorički razvoj ispitanika.

Stoga je cilj ovog istraživanja bio: utvrditi učinke programa neurorazvojne stimulacije u stacionarnim i ambulantnim uvjetima, te vidjeti postoje li razlike između ta dva programa.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192 183


Hipoteza

Rana primjena terapijskih postupaka može pospješiti procese plastičnosti, te će dovesti do oporavka oštećene funkcije. Rana dijagnostika i rana primjena terapijskih postupaka su važna strategija u rehabilitaciji13. Koristeći ovo polazište definirana je hipoteza: primjena Ranog razvojnog integracijskog programa u stacionarnim i ambulantnim uvjetima dovest će do statistički značajne razlike u testiranjima inicijalnog i finalnog rezultata. Također, uspoređujući stacionarni i ambulantni program očekujemo pozitivniji utjecaj stacionarnog programa na psihomotorički razvoj ispitanika.

Metode rada

Uzorak ispitanika

U rani razvojni integracijski program u stacionarnim i ambulantnim uvjetima uključeno je 20 djece s neurorazvojnim odstupanjima u dobi od 1 do 2 godine. U Rani razvojni integracijski program u ambulantnim uvjetima bilo je uključeno 10 djece (3 ispitanika muškog spola i 7 ispitanika ženskog spola). U Rani razvojni integracijski program u stacionarnim uvjetima bilo je uključeno 10 djece (5 ispitanika muškog spola i 5 ispitanika ženskog spola).

Primjena Ranog integracijskog programa u stacionarnim i ambulantnim uvjetima provodila se na Odjelu za rehabilitaciju djece KBC-a „Sestre milosrdnice“. Mjerenja suzabilježena u periodu od šest mjeseci. Svi ispitanici su rođeni s čimbenicima rizika. Dijagnozu i stupanj perinatalnog oštećenja mozga utvrdio je specijalist dječje neurologije na temelju ultrazvučne pretrage (UZV mozga), a liječnik dječji fizijatar na temelju procjene kvalitete spontane motorike u dobi od 1 do 4 mjeseca starosti. Sva djeca imala su prema Prechtlu blago abnormalno prezentiranu spontanu motoriku. Iz tablice 1. koja prikazuje UZV mozga kod djece koja su dolazila ambulantno možemo uočiti kako je u 10,0% slučajeva prisutan I. stupanj krvarenja, u 30% slučajeva prisutan je II. stupanj krvarenja, dok je 60% slučajeva bez krvarenja. Iz tablice 2. koja prikazuje UZV mozga kod djece koja su dolazila stacionarno možemo uočiti kako je u 20,0% slučajeva prisutan I. stupanj krvarenja, u 40,0% slučajeva prisutan je II. stupanj krvarenja, dok je 40,0% slučajeva bez krvarenja.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192184


Tablica 1: UZV mozga AMBULANTNO

Tablica 2: UZV mozga STACIONARNO

Metode procjene

U svrhu istraživanja korištene su varijable definirane u Testu neuromotoričkih sposobnosti (autor Matijević) koji se koristi na Odjelu za rehabilitaciju djece. Test neuromotoričkih sposobnosti ocjenjuje motorički i kognitivni razvoj djeteta kroz dvije skupine pitanja. Prva skupina evaluira motoričke, a druga skupina kognitivne sposobnosti djeteta od samostalnog hoda do navršene 2. godine života. Korišteni su podaci inicijalne i finalne evaluacije.

Način provođenja istraživanja

Na temelju definirane polazne hipoteze određen je sljedeći plan istraživanja:a. inicijalno ispitivanje i opservacija psihomotoričkog stanja djeteta koristeći navedeni instrumentarij;b. primjena elemenata neurorazvojnog tretmana;

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192 185


c. finalno ispitivanje i opservacija psihomotoričkog stanja djeteta koristeći navedeni instrumentarij nakon šest mjeseci.

Tablica 3 Test neuromotoričkih sposobnosti, autor Matijević(od samostalnog hoda do 2. god.)

Način provođenja istraživanja

Na temelju definirane polazne hipoteze određen je sljedeći plan istraživanja:a. inicijalno ispitivanje i opservacija psihomotoričkog stanja djeteta koristeći navedeni instrumentarij;b. primjena elemenata neurorazvojnog tretmana;c. finalno ispitivanje i opservacija psihomotoričkog stanja djeteta kori-steći navedeni instrumentarij nakon šest mjeseci.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192186


(Re)habilitacijski program

S provođenjem (re)habilitacijskog programa započeto je nakon inicijalnog testiranja pri koncipiranju i provođenju programa u skladu s dostignutim psihomotoričkim statusom, program je nadopunjavan.

U obzir se moraju uzeti i nedostaci ovoga istraživanja, kao što su mali broj. U ambulantnim uvjetima roditelji su jedan puta tjedno dovodili djecu na program MG koju je provodio fizioterapeut, 2 puta unutar šest mjeseci su bili na pregledu kod liječnika fizijatra, također su obavili 2 puta savjetovanje sa edukacijskim rehabilitatorom, logopedom i radnim terapeutom.

U stacionarnim uvjetima roditelji su 2 puta unutar šest mjeseci djecu dovodili na intenzivni rani program, gdje bi djeca boravila na odjelu dva tjedna i svakodnevno dobivala terapiju od strane fizioterapeuta, edukacijskog rehabilitatora, logopeda i radnog terapeuta. Roditelji ambulantno i stacionarno liječene djece provodili su naputak da svakodnevno provode kod kuće 2 sata dnevno program stimulacije. Nedostatak ovoga provođenja programa je činjenica da su djeca liječena stacionarno odvojena od obitelji.

Metode obrade podatakaSve analize izvršene su uz pomoć statističkog programa SPSS 16. U sklopu istraživanja provedeno je testiranje razlike u inicijalnim i finalnim mjerenjima. Testiranje je provedeno uz pomoću Wilcoxonovog testa. Korišten je i Mann-Whitney U test za testiranje značajnosti razlike između rangova dvije promatrane skupine u ovom istraživanju, te za utvrđivanje razlikuju li se promatrani parametri statistički značajno s obzirom na promatrane skupine. Mann-Whitney U test (neparametrijska inačica t-testa).

Rezultati i raspravaNa Tablici 4. prikazani su deskriptivni podaci odgovora ispitanika (u ambulan-tnim uvjetima) za dva mjerenja. Iz priložene tablice se može iščitati vrijed-nost aritmetičke sredine, standardne devijacije, te minimalna i maksimalna vrijednost.

Na Tablici 5. prikazana je vrijednost signifikantnosti Wilcoxonovog testa.Signifikantnost testa p iznosi 0,005, što je manje od 0,05. Dakle, u ovom slučaju odbacujemo nultu i prihvaćamo alternativnu hipotezu istraživanja, odnosno možemo reći, s razinom pouzdanosti od 95%, kako je zabilježena statistički značajna razlika između rezultata inicijalnog i finalnog testiranja za

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192 187


ispitanike iz ambulantnog programa.

Tablica 4:Deskriptivna statistika Ambulantni uvjeti

Tablica 5: Testna statistika Ambulantno

a. WilcoxonSignedRanks Testb. Based on negative ranks.

Na Tablici 6. prikazani su deskriptivni podaci odgovora ispitanika (u stacionarnim uvjetima) za dva mjerenja. Iz priložene tablice se može iščitati vrijednost aritmetičke sredine, standardne devijacije, te minimalna i maksimalna vrijednost.

Tablica 6: Deskriptivna statistika Stacionarni uvjeti

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192188


Na Tablici 7. prikazana je vrijednost signifikantnosti Wilcoxonovog testa. Signifikantnost testa p iznosi 0,005, što je manje od 0,05. Dakle, u ovom slučaju odbacujemo nultu i prihvaćamo alternativnu hipotezu istraživanja, odnosno možemo reći, s razinom pouzdanosti od 95%, kako je zabilježena statistički značajna razlika između rezultata inicijalnog i finalnog testiranja za ispitanike iz stacionarnog programa

Tablica 7: Testna statistika Stacionarno

a. WilcoxonSignedRanks Testb. Based on negative ranks.

Iz ovih dobivenih rezultata vidljivo je da su ispitanici pod utjecajem Ranog integracijskog programa i u stacionarnim i u ambulantnim uvjetima postigli napredak upsihomotoričkom statusu. Dobiveni rezultati u ovom istraživanju su u skladu s rezultatima postojećih studija.

Na Tablici 8. vidljivo je kako nije uočena statistički značajna razlika između rangova odgovora ispitanika za promatrane skupine (amb. i stac.) s obzirom na finalne odgovore. Razina signifikantnosti ovdje iznosi 0,180, što je puno više od 0,05 pa stoga možemo ustvrditi kako ne postoji statistički značajna razlika između rangova rezultata ispitanika kod promatranih skupina.

Tablica 8: Testna statistikaa Amb./Stac.

a. GroupingVariable: Skupinab. Notcorrected for ties.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192 189


Tablica 9. prikazuje aritmetičke sredine rangova, gdje je vidljivo da Aritmetička sredina rangova Stacionarno iznosi 12,25, što je više od Aritmetičke sredine rangova Ambulantno, koja iznosi 8,75. Rezultat nije statistički značajan, ali ukazuje na pozitivniji utjecaj Ranog rehabilitacijskog programa u stacionarnim uvjetima.

Tablica 9: Rangovi Amb./Stac.

ZaključakRana intervencija u djetinjstvu sastoji se od multidisciplinarnih usluga koje se pružaju djeci s razvojnim čimbenicima rizika, kako bi se unaprijedilo djetetovo zdravlje, kako bi se osnažio razvoj sposobnosti, smanjio utjecaj teškoća i razvojno zaostajanje, prevenirala funkcionalna pogoršanja i unaprijedilo prilagodljivo roditeljstvo i cjelokupno obiteljsko djelovanje.

Neurorizičnost znači da je dijete bilo izloženo faktorima rizika, a njene posljedice mogu biti izražene od vrlo blagog stupnja do vrlo teškog stupnja odstupanja od normalnog neuromotoričkog razvoja. Također, imamo i djecu koja nisu bila izložena rizičnim čimbenicima, a imaju kliničke znakove blažeg do težeg odstupanja od urednog neuromotoričkog razvoja.

Na ishod neurorizičnog djeteta aktivnim pristupom možemo izravno pozitivno utjecati, ali nažalost, neaktivnim pristupom, odnosno neuključivanjem u neurorazvojne i habilitacijske programe, neurorizično dijete može ostati trajno psihomotorno oštećeno. Upravo su prve godine života iznimno važne jer se u toj ranoj dobi grade temelji za budućnost. Sa što ranijom (re)habilitacijom i edukacijom, prilagođenom individualnim potrebama djeteta, osiguravamo mu mogućnost da napreduje i ostvari samostalnost. Ovi se ciljevi ostvaruju kroz individualizirane razvojne, edukacijske i terapijske usluge za djecu i kroz zajednički planirane oblike podrške obitelji.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192190


Rane intervencije se ne smiju orijentirati isključivo na dijete, već treba voditi računa o ekološkoj perspektivi. Ekološka perspektiva nas stalno podsjeća da je djetetov razvoj međuigra biologije i društva (majke i oca primarno), od karakteristika koje dijete donosi sa sobom na svijet i načina na koji taj svijet postupa s njim. Rana intervencija je najučinkovitije ulaganje u razvijanje dječjih potencijala.

Uzimajući u obzir statističke pokazatelje možemo reći da je Rani razvojni integracijski program imao statistički značajan utjecaj na razvoj ispitanika i u stacionarnim i u ambulantnim uvjetima. Međutim, nešto pozitivniji utjecaj je imao stacionarni oblik. Autori ovoga istraživanju naglašavaju da je ovdje riječ o malom uzorku, i da je potrebno provesti daljnja istraživanja na većem broju ispitanika. Kontakt između roditelja i djeteta neophodan je za djetetov razvoj, a svako odvajanje djeteta od roditelja zastrašujuće je za samo dijete, ali i za roditelja14. Iznimno je važna participacija educiranog roditelja u stimulaciji neuromotoričkog razvoja djeteta domicilno15. Bolest djeteta i njegovo smještanje u bolnicu jedna je od mogućih situacija kad dolazi do prekida kontakta na neko vrijeme. Odvajanje djeteta od roditelja odvija se u stacionarnim uvjetima, međutim ovdje se postavlja pitanje dobiti i napretka za dijete. Spoznaje iz ovoga istraživanja koristit će za daljnja istraživanja na ovom području.

Zahvale

Zahvaljujemo svim roditeljima i djeci na sudjelovanju u ovom istraživanju.



Literatura:1. Ljubešić, M. 2003. Od teorijskih ishodištado primjene: Model dijagnostičko-sav-

jetodavnog praćenja ranog dječjeg razvoja i podrške obitelji s malom djecom; u Biti roditelj: Model dijagnostičko-savjetodavnog praćenja ranog dječjeg razvoja i podrške obitelji s malom djecom, urednica Ljubešić, M. (2003), Državni zavod za zaštitu obitelji, materinstva i mladež, Zagreb.

2. Košićek, T., Kobetić, D., Stančić, Z., Joković-Oreb, I. 2009. Istraživanje nekih aspe-kata rane intervencije u djetinjstvu, Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja, Vol 45, No 1, str. 1-14.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192 191


3. Buonomano, D.V. and Merzenich, M.M. 1998. Corticalplasticity: fromsynapses to maps. Annu. Rev. Neurosci. 21, 149–186.

4. Goldman-Rakic PS. 1980. Morphological consequences of parietal injury to the pri-mate brain. ProgBrain Res.53:1-19.

5. Bennett EL, Diamond MC, Krech D, Rosenzweig MR. 1964. Chemical and anatomical plasticity brain. Science. 30;146(3644):610-9.

6. Ansari, D. 2012. Culture and education: new frontiers in brain plasticity. Trends Cogn Sci. 16(2):93-5.

7. Gomes FG, Gomes Da Silva S, Cavalheiro EA, Arida RM. 2014. Beneficial influence of physical exercise following status epilepticus in the immature brain of rats. Neu-roscience. 22;274:69-81.

8. Pinjatela, R., Joković-Oreb, I. 2010. Rana intervencija kod djece visokorizične za odstupanja u motoričkom razvoju, Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja, Vol 46, br. 1, str. 80-102.

9. Jokovic-Turalija, I., Ivkić, D., Oberman-Babic, M. 2002. Neki aspekti dijagnostike i terapije djece s cerebralnom paralizom. Hrvatska revija za rehabilitacijska is-traživanja, Vol. 38, br. 1, str. 121-126.

10. Rydz, D., Srour, M., Oskoui, M., Marget, N., Shiller, M., Birnbaum, R., Majnemer, A., Shevell, M. 2006. Screening for Developmental Delay in the Setting of a Community Pediatric Clinic: A Prospective Assessment of Parent-Report Questionnaires, Pediat-rics, Vol 118, No 4, str e1178-e1186.

11. Bošnjak-Nad, K., Mejaški-Bošnjak, V., Popović-Miočinović, Lj., Gverić-Ahmetašović, S., Đaković, I., Čikara Mladin, M. 2011. Rano otkrivanje neurorizične djece i ukl-jučivanje u rane habilitacijske programe, Paediatria Croatica, 55 (2), 75-81.

12. Ljutić, T., Joković, I., Nikolić, B. 2012. Učinak ranog integracijskog programa na mo-torički razvoj djeteta s neurorazvojnim rizikom. Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja, Vol. 48 br. 2, str.55-65.

13. Joković-Turalija, I., D. Horvat, M. Štefanec 2003. Utjecaj neurorazvojnog tretmana i senzoričke integracije na dijete s oštećenjem središnjeg živčanog sustava. Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja, vol.39. br.2. Zagreb, 203-209.

14. Kolak Ž, Šečić A, Matijević V, Bartolović J, Kovačić-Percela D, Hajdaš M, Mlinar M. 2014. Dječja igra u humanizaciji boravka djece u bolnici Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Vol. 25 No 1-2, str. 42-49.

15. Matijević V, Košiček T, Crnković M, Radanović B. 2011. The participation of children with neurodevelopmental risk factors in the early rehabilitation program in relation to the level of parental education. Acta Clinica Croatica Vol. 50:457-461.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 181-192192


Metodološka kvaliteta i transparentnost kliničkih smjernica u Hrvatskoj

Ana MARUŠIĆ

Hrvatski Cochrane i Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu,

Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, Split

Dopisivanje s:Prof. dr. Ana Marušić, dr. med.Hrvatski Cochrane i Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu,Medicinski fakultet Sveucilišta u Splitu,Split

SažetakSmjernice za kliničku praksu važan su dio medicinske prakse utemeljene na dokazima. Ovaj članak daje sažeti prikaz iskustva zemalja Europske unije u pravnoj regulaciji kliničkih smjernica, njihovom razvoju, kontroli kvalitete smjernica, primjeni i uporabi, te evaluaciji primjene smjernica. Iskustva zemalja s razvijenim sustavom kliničkih smjernica mogu biti korisna za daljnje podizanje kvalitete kliničkih smjernica u Hrvatskoj.

Ključne riječi: kliničke smjernice, metodološka kvaliteta, transparentnost, Europska unija

Methodological quality and transparency of clinical practice guidelines in Croatia

AbstractClinical practice guidelines are an important part of evidence-based clinical practice. This article presents a brief overview of the experiences in the European Union

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 193-198 193


ISSN 1846-1867

in legal regulation of clinical practical guidelines, their development, quality control, application and use, and evaluation of use. Experiences from countries with established system of clinical practice guidelines may be a useful step for the further development of quality practice guidelines in Croatia.

Key words: clinical practice guidelines, methodological quality, transparency, European Union

Smjernice za kliničku praksu sustavno su pripravljeni dokumenti koji sumiraju znanje i pomažu u pružanju kvalitetne zdravstvene skrbi. Definiraju se kao „izvješća koja uključuju preporuke s ciljem optimiziranja skrbi za pacijenta i koje počivaju na sustavnom pregledu dokaza te procjeni koristi i štete alter-nativnih oblika skrbi“ (IOM 2011). Smjernice tako smanjuju neprihvatljive ili neželjene varijacije u kliničkoj praksi i pomažu i liječnicima i pacijentima donijeti najbolje odluke. S druge strane, pomažu i boljoj procjeni troškova liječenja.

Premda se svi slažu da su smjernice važne za podizanje kvalitete zdravstvene skrbi, posebice za kronične bolesti, nemamo dovoljno spoznaja o tome koji je najbolji način za razvoj, kvalitetu, primjenu i uporabu smjernica u praksi.

Nedavni sustavni pregled pravnoga i organizacijskog okvira za izradu smjer-nica u Europskoj uniji (Legido-Quigley i sur. 2012), pokazao je da postoje velike razlike u načinu izrade i primjene smjernica. Ta je studija sustavno proučila pet dimenzija okvira za smjernice u zemljama Europske unije i Švicarske, ocjenjujući:1. regulatorne temelje (zakonski okvir, uključenost u nacionalne programe za liječenje bolesti ili službene agencije za razvoj smjernica),2. razvoj smjernica (pristup – razvoj na nacionalnoj razini ili decentralizirani pristup preko pojedinačnih skupina liječnika ili profesionalnih društava; postoje li upute za razvoj smjernica),3. kontrolu kvalitete smjernica (provjerava li se kvaliteta smjernica, tko provodi provjeru, je li provjera obvezna),4. primjenu i uporabu smjernica (je li obvezna, postoje li stimulacije (npr. financijske) za primjenu smjernica, tko osigurava provođenje), i5. ocjenu (evaluacija) primjene smjernica (provodi li se takva provjera, tko je izvodi, je li obvezna i tko je propisuje).

Analiza Legido-Quigley i suradnika pokazala je da u Europskoj uniji postoji velika varijabilnost u svim domenama okvira za kliničke smjernice.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 193-198194

A. MATIJEVIĆ: Metodološka kvaliteta i transparentnost kliničkih smjernica u Hrvatskoj

Regulatorna domena za kliničke smjerniceDok je u nekim zemljama, kao što su Austrija i Velika Britanija, izrada smjernica regulirana pravnim odredbama, a njihova se izrada odvija na nacionalnoj razini, u većini zemalja je izrada smjernica u domeni profesionalnih društava i temelji se na njihovom volonterskom radu.

Razvoj smjernica

Glavna tijela odgovorna za razvoj smjernica u većini su zemalja profesionalna društva, uz neke smjernice koje se donose na nacionalnoj razini. U nekolicini zemalja (Austrija, Belgija, Španjolska, Švedska, Velika Britanija) to je na-cionalna središnja ustanova, kao što su agencije ili institucije za medicinu utemeljenu na dokazima ili za procjenu tehnologija, ili je to posebno tijelo za smjernice (primjer je NICE – National Institute for Health and Care Excellence u Velikoj Britaniji).

Kontrola kvalitete smjernica

Rijetko u zemljama postoji sustavan postupak izrade smjernica i osiguranja njihove kvalitete. One zemlje koje imaju središnji sustav izrade i primjene smjernica i njihove kvalitete imaju i veću uspješnost u primjeni smjernica, gdje su najbolji primjer smjernice NICE u Velikoj Britaniji, koje su cijenjene u ukupnoj akademskoj i medicinskoj zajednici.

U zemljama gdje postoji ustanovljen mehanizam kontrole kvalitete smjernica (od Austrije i Češke do Italije, Irske i Mađarske), glavni instrument kontrole je AGREE II – instrument koji procjenjuje metodološku kvalitetu i transparen-tnost smjernica (Brouwers i sur. 2010). AGREE II instrument je dobro validiran i testiran, a sastoji se od 23 pitanja o različitim aspektima kliničkih smjernica, grupiranih u 6 domena:1. Područje (doseg) i ciljsmjernice (3 pitanja),2. Uključenost dionikau izradu smjernice (3 pitanja),3. Strogost razvoja smjernice (8 pitanja),4. Jasnoća prikazasmjernice (3 pitanja),5. Primjenjivostsmjernice (4 pitanja) i6. Urednička neovisnostu izradi smjernice (3 pitanja).

Na svako pitanje daje se odgovor na skali od 1 (potpuno se ne slažem) do 7 (potpuno se slažem). Pojedinačne domene procjenjuju barem dva nezavisna procjenitelja, koji na kraju daju i ukupnu procjenu smjernice. Ocjene pro-

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 193-198 195


cjenitelja zbrajaju se prema posebnoj formuli koja daje postotak ukupno moguće najviše ocjene po pojedinim domenama.

Kao što je slučaj u drugim zemljama, kvaliteta postojećih smjernica, posebice metodološki pristup izradi smjernica i transparentnost postupka izrade, nisu zadovoljavajuće. Primjerice, istraživanje službenih hrvatskih kliničkih smjernica iz područja neurologije s pomoću instrumenta AGREE II pokazalo je da smjernice imaju zadovoljavajuću kvalitetu u domenama „Područje i cilj“ i „Jasnoća prikaza“, ali jako nisku kvalitetu u domenama „Uključenost svih dionika“ i „Urednička neovisnost“(Tudor i sur. 2013).

Primjena i uporaba smjernica

U nekim zemljama, primjerice Njemačkoj, uporaba smjernica je obvezna za liječenja koja pokrivaju osiguravajuća društva, a smjernice redovito provjerava odgovarajuća agencija i osigurava da su utemeljene na najnovijim spoznajama. Čak i u zemljama gdje ne postoji središnja kontrola primjene smjernica, neke su obvezne na nacionalnoj razini, primjerice za zarazne bolesti ili u medicinirada (primjer je Italija). U nekim zemljama postoji sustav edukacije i oruđa (najčešće elektroničkih) za liječnike kako bi što jednostavnije i pravilnije primijenili smjernice. U nekim zemljama (Velika Britanija, Njemačka i Danska) postoje i novčani poticaji za liječnike kako bi ih se potaklo na primjenu smjernica.

Evaluacija primjene smjernica

Evaluacija uspješnosti primjene kliničkih smjernica nije razvijena u većini zemalja EU. U nekima postoji središnji sustav kontrole, kao što je Nacionalna akademija obiteljskih liječnika u Njemačkoj koja redovno ocjenjuje primjenu i uspješnost smjernica koje se odnose na njihovo područje rada. U nekim zemljama, kao što su Češka i Mađarska, razvijaju se sustavi evaluacije smjernica u praksi.

Što ova iskustva znače za Hrvatsku u kojojnema sustava razvoja smjernica, nema pravne regulative nego su smjernice najvećim dijelom rezultat dobrovoljnoga i predanog rada liječničkih profesionalnih društava? Profesionalna društva trebala bi pažljivo razmotriti iskustva iz zemalja Europske unije te dosadašnje analize kvalitete hrvatskih kliničkih smjernica. Jedan od prvih koraka mogao bi biti prijevod AGREE II i drugih instrumenata i dokumenata o smjernicama, te ih uključiti u profesionalnu izobrazbu. Još važniji korak prema dugotrajnom osnaživanju medicinske profesije za djelotvornu primjenu kvalitetnih smjernica

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 193-198196


bilo bi sustavno uvođenje izobrazbe iz metodologije istraživanja i medicine temeljene na dokazima u programe na medicinskim i zdravstvenim studijima (Marušić etal. 2014).

Osnaživanje liječničke profesije za izradu i primjenu kliničkih smjernica jedan je od ciljeva Nacionalne strategije razvoja zdravstva u Hrvatskoj (Ministarstvo zdravlja 2012), a kliničke smjernice su važan dio Operativnog programa „Učinkoviti ljudski potencijali 2014.-2020.“ koji se financira u okviru Europskog socijalnog fonda kao dio Prioritetne osi 4 „Dobro upravljanje“ (Ministarstvo zdravlja 2014).

Trenutno se na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu u suradnji s Hrvatskim liječničkim zborom (HLZ), a u okviru projekta „Profesionalizam u zdravstvu“ Hrvatske zaklade za znanost,odvija istraživanje kvalitete svih smjernica HZL od 2004. do 2014. godine (Krznarić i Anić 2014) i analiza adekvatnih pristupa izradi smjernica u Hrvatskoj. Nadam se da će naši rezultati doprinijeti daljnjem razvoju znanja i vještina potrebnih za uspješan razvoj i primjenu kliničkih smjernica pogodnih za hrvatski zdravstveni sustav.



Literatura:1. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B,

Graham ID, Grimshaw J, Hanna S, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Can Med Assoc J. 2010. doi:10.1503/cmaj.090449. Dostupno: http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/10/AGREE-II-Users-Manual-and-23-item-Instrument_2009_UPDATE_2013.pdf.

2. Institute of Medicine. Graham R, Mancher M, Wolman DM, Greenfield S, Steinberg E, ur. Clinical practice guidelines we can trust. Washington (DC): National Acade-miesPress; 2011. 2p. Dostupno: http://www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Prac-tice-Guidelines-We-Can-Trust/Standards.aspx.

3. Krznarić Ž, Anić B. Zbornik smjernica stručnih društava Hrvatskoga liječničkog zbora „Liječnički vjesnik“ 2004. – 2014. Zagreb: HLZ, 2015.

4. Legido-Quigley H, Panteli D, Brusamento S, Knai C, Saliba V, Turk E, Solé M, Augustin U, Car J, McKee M, Busse R. Clinical guidelines in the European Union: mapping the regulatory basis, development, quality control, implementation and evaluation across member states. Health Policy. 2012;107:146-56

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 193-198 197


5. Marušić A, Malički M, Sambunjak D, Jerončić A, Marušić M. Teaching science through out thesix-yearmedicalcurriculum: two-year experience from the University of Split Schoolof Medicine, Split, Croatia. Acta Med Acad. 2014;43:50-62

6. Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012. – 2020. Zagreb: Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, 2012.

7. Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske. Europski socijalni fond. Zagreb: Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, 2012. Dostupno: https://zdravlje.gov.hr/programi-i-projekti/medjunarodni-projekti-i-eu-fondovi/europski-strukturni-i-investicijski-fondovi-esi-fondovi/europski-socijalni-fond/1776.

8. Tudor KI, Kozina PN, Marušić A. Methodological rigourand transparency of clinical-practice guidelines developed by neurology professional societiesin Croatia. PLoS One. 2013 Jul 19;8:e69877.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 193-198198


Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 200

Result of study managedin 6 years-needle aponeurotomy technique

Sabina PAŠIĆ

Ortopedic and Traumatology Clinic, KCUS Sarajevo, Bosnia & Herzegovina

IntroductionUnknow etiology of this disease but known factors which stimulate changes on1. palmar fascia /Dupuytren sy/ MC and PIP contracture 2. plantar fascia, /Ledderhose sy/ 3. dorsal code penis /Peyreonis sy/ Baron Dupuytren started with this technik in 18/19 centures.

PurposePhysical treatments do not show positive effects. Surgical treatment of this disease means invasive treatment, long imobilisation, prolong rehabilitation with possible side effect.

Material and methodIn a six years 80 patients have been treated for palmar aponeurosis, 15 patients for plantar aponeurosis and 5 patient for dorsal code penis. Needle aponeurotomy is a kind of treatment, done at our patients clinic with aseptic precautions in a local anesthesia using 2ml+ 2,5% 2ml acetat prednisolona. Treatment last for 15 to 20 minutes, bandages up to three days with at the same time normal daily activities, exept for watering the first three days. Results Our study had significant results using needle aponeurotomy technique, that means corections of the finger contracture. Two patients had broken skin during treatment. One patients had minor infection. Two patients have been treated after operative treatment / five years back / with no positive results.One patient have medium result.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 201 201

Sažetak sa skupa

Robot-assisted upper limb physicalrehabilitation in hemiplegic cerebral palsy

Stela RUTOVIĆ1, Josip GLAVIĆ2, Nikolina KRISTIĆ CVITANOVIĆ2

1General Hospital Dr Josip Benčević, Slavonski Brod2Polyclinic Glavić, Dubrovnik, Croatia

Cerebral palsy (CP) is the most common lifelong disability affecting motor development in children. Hemiplegic CP is the most common syndrome in children born at term. Numerous rehabilitation approaches have been reported in children with CP. Recent studies have shown that robot-assisted training can complement conventional therapies in children with cerebral palsy. In this study we present a case of a 18 year- old girl with spastic hemiparesis as a form of cerebral palsy, who came to our clinic for rehabilitation treatment using Armeo Spring system. Since her birth and before coming to our clinic she received standard physical therapy using Bobath treatment, administered by a physiotherapist, for 1 hour per day, 5 days a week. The locomotor system was assessed at the beginning and end of the treatment programme with Armeo Spring. Main outcome measurements included Fugl-Mayer (FM) total score as a measure for motor assessment of the upper extremity, Functional Independence Measure (FIM) as a parameter for global functional evaluation and modified Ashwort Scale as a measure od muscle spasticity. Training frequency was 5 times per week for 12 weeks. One session lasted 40 minutes. Baseline FM was 42, FIM 116 and modified Ashworth scale was 2. Afer treatment with the arm weight support device the FM score increased siginicantly to 50, FIM increased to 120 and modified Ashworth Scale decreased to 1+. The results of treatment with Armeo Spring showed significant improvement measured in FM score and FIM comparing to treatment with conventional physical theraphy by Bobath metod. Armeo Spring system has shown to bes a useful method for improving upper limb functionality. It is advisable to implement its use additionaly to conventional therapy so that children with CP could achieve the best possible outcomes.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 202202

Sažetak sa skupa

Kvantitativna analiza digitopalmarnih dermatoglifa u 86 bolesnica sa oštećenjem središnjeg živčanog sustava

Miljenko CVJETIČANIN1, Timon CVJETIČANIN2 1Fizijatrija, Dom zdravlja Ivanić-Grad

2Klinika za neurologiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

UvodDostignuća dermatoglifskih istraživanja do danas, ukazuju na njihovu punopravnu vrijednost kao metode u biomedicinskim i kliničkim istraživanjima. Svakako je tome pridonio napredak u poznavanju mehanizma njihova nasljeđivanja. Dermatoglifi su indirektni pokazatelji djelovanja nekoliko glav-nih, uz mnoštvo modificirajućih gena nasljeđivanja, kako bliskih (dlanova i tabana), tako i udaljenih struktura kako što je (SŽS). CP je neprogresivno oštećenje (SŽS), uz posljedično izražen motorički hendikep, uz pridružene poremećaje vida, sluha i epileptičke napadaje. Prema Jacobsson i Hagberg, 2004, prenatalnih faktora je 70-80%, a time i genetičkih, primjerice na 2q24-25, 9p12-q12, te u strukturnim promjenama DNA (CNV) koje su prisutne u 1% opće populacije, a u 10% sa CP. U liječenju je nužan multidisciplinrni pristup, a u terapiji Vojta, a ako je kontraindicirana, Bobath tehnika. No, Shepherd je 2014. smatra zastarjelom.

Cilj i metodeJednom od genetskih metoda, kvantitativnom dermatoglifskom analizom digitopalmarnog kompleksa istražen je crtež kroz 25 varijabli u 86 bolesnica sa CP, kroz trostruku analizu: prema spolu, težini oštećenja i topografskoj distribuciji neuromotornog ispada a u svrhu otkrivanja udjela genetskih faktora u etiologiji CP.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 203-204 203

Sažetak sa skupa

RezultatiStatistički značajna razlika prema spolu u odnosu na kontrolu nađena je u varijabli PRD3 t-testom, p=.022. Mann-Whitney test je potvrđuje, p=.023, Kolmogorov-Smirnovljev test ne, p=.054, Prema težini oštećenja razlika je nađena je za PRL2, p=.026. Mann-Whitney test potvrđuje razlike za PRL2, p=.034 te PRD2, p=.037, a prema Kolmogorov-Smirnovljevu testu razlika je samo za PRD2, p=.003. Prema obrascu oštećenja razlika je za PRD2, p=.047. Kruskal-Wallis test ne potvrđuje razliku za PRL2, ali je nalazi za PRD2, p=.050. Nadalje, tetraparetski obrazac se više javlja uz teško oštećenje, a hemiparetski uz srednje teško oštećenje.

ZaključakDobiveni podaci ukazuju na hipotetsko genetsko ili ranofetalno oštećenje koje je istovremeno ošetilo SŽS i promijenilo dermatoglifski crtež, što izgleda sasvim mogućim zbog zajedničkog ektodermalnog porijekla oba sustava.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 203-204204

Sažetak sa skupa

Kvantitativna analizadigitopalmarnih dermatoglifa

u 100 bolesnika s kompleksnimregionalnim bolnim poremećajem tip I

Miljenko CVJETIČANIN1, Nijaz BURGIĆ2, Timon CVJETIČANIN3

1Fizijatrija, Dom zdravlja Ivanić-Grad2Ordinacija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

3Klinika za neurologiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

UvodKompleksni regionalni bolni poremećaj tip I, karakteriziran je heterogenim disfunkcijama mišićnog tkiva i koštanog sustava, vaskularnim poremećajima i brzom demineralizacijom kostiju, žarećom boli, oteklinom te trofičkim lezijama kože i noktiju. Prisutna bol, prema Mc Gill Index Pain Chart, rangirana je kao jedna od najjačih bolnih senzacija kronične boli s indeksom od 48. Nužno je rano prepoznavanje sindroma i što je moguće brže liječenje, s bisfosfonatima, analgeticima, lokalnim infiltracijama anestetika, vitaminima C i K, apstinenci-jom od pušenja, te modalitetima fizikalne terapije, TENS, MAG, doziranom kinezioterapijom i vježbanjem zdravog ekstremiteta. Genetski lokusi koji ga prate na šestom kromosomu su: A29, B62, DR6, DR13, DR15, DQ1 i DQ8, a na četvrtom kromosomu 4p12 te SMARCAD1 za dermatoglife 4q22-23, Zamijećen je i pozitivan ANF u 30 % od 82 bolesnika.

Cilj, ispitanici i metodeZbog mogućeg udjela genetske etiologije sindroma ispitan je kvantitativnom dermatoglfiskom analizom crtež u 100 bolesnika, u skladu s Budimpeštanskim dijagnostičkim kriterijima, a metodološki prema Miličić i sur. Otisci su uzeti na prozirnu samoljepivu foliju uz pomoć srebrnastosivog praha koji se koristi u kriminalistici. Rezultati su uspoređeni sa 200 pari otisaka zdravih muškaraca

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 205-206 205

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 205-206206

Zagrebačke regije. Ispitivanje je provedeno u 25 varijabli: broju epidermalnih grebenova na svih 10 prstiju, njihovu sveukupnom broju na pet i deset prstiju, četirima svojstvima na svakom dlanu, između triradijusa a-b, b-c i c-d i njihovu ukupnom zbroju obostrano te atd kutovima u stupnjevima svakog dlana i obostrano.

RezultatiStatistički značajne razlike prema t-testu u odnosu na kontrolu, nađene su u 13 varijabli u povećanu broju epidermalnih grebenova na svih 10 prstiju, na pet svake šake i njihovu obostranom zbroju.

ZaključakIz dobivenog se dade zaključiti, kako je poligenski sustav s nekoliko glavnih i mnoštvom modificirajućih gena, odgovoran za razvoj dermatoglifa identičan s nekim od lokusa za razvoj algodistrofije, a sve u srhu moguće prevencije.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 207-208 207

Kvalitativna analizadigitopalmarnog kompleksa

u dvadeset bolesnicas mutilirajućim psorijatičnim artrtisom

Miljenko CVJETIČANIN

Fizijatrija, Dom zdravlja Ivanić-Grad

UvodPsorijatični artrtis je kompleksna genetička bolest. Izvanjski čimbenici značajno doprinose njegovu razvoju. I imuno je posredovana reumatska bolest. Od genetičkih do sada znanih lokusa na kromosomu broj 6, HLA B8, B27, B38, pridružuju se i lokusi na četvrtom kromosomu, 4q27 za psorijatični artrits i 4q28-30 za psorijazu. Za dermatoglife je gen SMARCAD1 na 4q22-23 od odlučujućeg značaja. Briše, naime, dermatoglifski crtež, što je pravi izazov za daljnja istraživanja.

Cilj, metode Jednom od genetskih metoda, kvalitativnom dermatoglifskom analizom, u svrhu genetskog udjela u etiologiji psorijatičnog artritisa, utvrđene su relativne frekvencije vrtloga, ulnarnih i radijalnih petlji te lukova na prstima i dlanovima u 20 žena sa mutilirajućim psorijatičnim artritisom. Na dlanovima se bilježi postojanje šare u području tenara/I, II, III i IV inter- digitalnog prostora te hipotenara. Dermatogrami su uzimani na samoljepivu prozirnu foliju pomoću finog srebrnastosivog praha koji se koristi u kriminalistici, a statističku analizu je sprovela Prof. Miličić iz Instituta za antropologiju u Zagrebu. Kontrolu čine dermatoglifski otisci 178 fenotipski zdravih žena Zagrebačke regije. Dijagnoza je postavljana na temelju CASPAR klasifikacijskih kriterija.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 207-208208

RezultatiNa desnoj šaki prema kontroli, nađena je povećana učestalost vrtloga na II i IV prstu, a smanjenana na I i III, povećana ulnarnih petlji na I, II i III a smanjena na IV, radijalnih smanjena na II, povećana na III, te bez lukova na V prstu. Na lijevoj šaki smanjena učestalost vrtloga na I-III prstu, te povećana na IV i V prstu, povećana ulnarnih petlji na I-III te smanjena na IV prstu, radijalnih petlji smanjena na II, a povećana na III, bez lukova na V prstu. Statistički značajnerazlike prema kontroli od p= 0,0097 nađene su samo desno-lijevo.

ZaključakIz dobivenog se dade zaključiti kako dio gena koji utječu na pojavu mutilirajućega psorijatičnog artritisa u žena, prati njihov utjecaj i na izgled dermatoglifskog crteža.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 209-210 209

Hyperbaric oxygenotherapy in the grade II of avascular femoral head necrosis

- case report

Jure ALJINOVIĆ1, Dinko PIVALICA1, Hrvoje STIPANČEVIĆ2,

Dušanka MARTINOVIĆ KALITERNA3, Ivanka MARINOVIĆ1,

Davor ČARIĆ4, Lana TROGRLIĆ2, Tonko VLAK1

1Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom, KBC Split2Institut za pomorsku medicinu Split

3Klinika za unutarnje bolesti, KBC Split4Zavod za ortopediju i traumatologiju, KBC Split

A female patient (52), reported to physiatrist examination with localized pain in the areas of right hip, buttock and great trochanter, which would exacerbate with weight bearing. Symptoms were diagnosed by orthopaedic surgeon as bursitis, and inefficiently treated with local injections of Depo-Medrol. Rheumatologist ruled out inflammatory connective tissue disease. At the first examination in our Department of physical medicine the patient was mobile with two crutches, without any contact of the right foot with the floor. The patient had similar symptoms twice - before 20 years and 6 years, during intensive exercise. In the last week the pain propagated from the groin area till the knee. Diagnostic measurement revealed painful limitation of flexion 0/90°, rotations (internal 0/30°, external 0/25°). Great trochanter was painful (VAS scale of pain 8/10) and sacroiliac joint (VAS 3/10). She was prescribed for high intensity laser therapy (HILT) and ultrasound therapy (1,0 W/cm2). After ten sessions pain in the trochanteric region was VAS 4/10, while pain in the SI-joint caesed. The patient still suffered pain with weight bearing. Ultrasound of the hip showed significant effusion. Magnetic resonance imaging depicted ischemic lesion of the entire head and neck of right femur with oedema and slight aplanation of femoral head and subchondral fracture (Ficat scale II).

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 209-210210

Avascular necrosis of the bone was diagnosed, and patient was referred to hyperbaric oxygenoteraphy (HBOT), two month after symptoms. After 40 HBOT treatments the mobility of the right hip was fully restored, and the pain subsided. Control MRI showed complete regression of ischemic lesions, six weeks after. Six month later on control examination patient reported absence of any symptoms. Biophysical modalities ESWT, bisphosphonate, anticoagulants and vasodilators have demonstrated questionable efficacy in reducing pain and delaying disease progression in early stage of osteonecrosis. HBOT showed positive clinical experience in this case report.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 211-212 211

Istraživanje učinkaterapije laserom visokog intenziteta na izvan-zglobne reumatske bolesti

Jure ALJINOVIĆ1, Dinko PIVALICA1, Hrvoje STIPANČEVIĆ2,

Dušanka MARTINOVIĆ KALITERNA3, Ivanka MARINOVIĆ1,

Davor ČARIĆ4, Lana TROGRLIĆ2, Tonko VLAK1

1Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom, KBC Split2Institut za pomorsku medicinu Split

3Klinika za unutarnje bolesti, KBC Split4Zavod za ortopediju i traumatologiju, KBC Split

CiljIstraživanje učinka terapije laserom visokog intenziteta (HIL= High Intensity Laser), provedeno je tijekom 10 mjesečnog praćenja bolesnika u KBC Split, a praćen je učinak na smanjenje boli, vodećeg simptoma bolesti, u bolesnika s izvan-zglobnim reumatskim bolestima (IZRB).

MetodePraćen je terapijski učinak terapije HIL-om (model BTL-6000, 12W, 1064nm) kao monoterapijskog oblika liječenja, na skupini od 152 bolesnika s IZRB, podijeljenih u 7 podskupina, s obzirom na zahvaćenost regije: rame (n=24), lakat (n=17), ručni zglob i šaka (n=18), kuk i natkoljenica (n=20), koljeno (n=21), nožni zglob (n=32) i stopalo (n=20). Od ukupnog broja bolesnika 45 nije zadovoljilo kriterije uključenja u analizu podataka po završenom praćenju. Bolesnici su bili prosječne životne dobi od 43 godine (raspon 14-78) te su prije i poslije terapije subjektivno procijenili osjećaj boli vizualno-analognom skalom (VAS).

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 211-212212

RezultatiIstraživanje je pokazalo statistički značajnu učinkovitost HIL-a na bol u IZRB. Razina statističke značajnosti određena je T-testom. Prosječno smanjenje boli na VAS je bilo:

RAME (n=20) smanjenje VAS boli sa 6,7(±1,4) na 3,8(±2,2) uz prosječnu razliku -2,9(±1,7) i P<0,0001.

LAKAT (n=17): smanjenje VAS boli sa 6,5(±1,3) na 3,4(±2,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2) i P<0,0001.

RUČNI ZGLOB I ŠAKA (n=11): smanjenje sa 6,0(±1,8) na 3,2(±1,5) uz prosječnu razliku -2,8(±1,8) i P<0,001.

KUK I NATKOLJENICA (n=10): smanjenje sa 7,2(±1,6) na 3,4(±2,2) uz prosječnu razliku -3,8(±2,6) i P<0,01.

KOLJENO (n=18): smanjenje sa 5,8(±2,1) na 3,6(±2,4) uz prosječnu razliku -2,2(±2,2) i P<0,001.

NOŽNI ZGLOB (n=12): smanjenje sa 5,6(±2,0) na 3,6(±1,8) uz prosječnu razliku -2,1(±1,6) i P<0,001. STOPALO (n=8): smanjenje sa 6,5(±1,6) na 4,4(±2,4) uz prosječnu razliku -2,1(±1,3) P<0,01. MTP etaža (n=9): smanjenje sa 8,1(±1,6) na 5,0(±1,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2,3) P<0.01.

ZaključakMonoterapija HIL-om je pokazala statistički značajnu učinkovitost na liječenje boli, kod svih praćenih IZRB, te se zbog svoje učinkovitosti može preporučiti kao metoda izbora liječenja boli za sva ispitivana područja.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 213-214 213

Istraživanje učinka terapije udarnim valom na izvan-zglobne reumatske bolesti

Jure ALJINOVIĆ1, Stjepan KLISOVIĆ2, Boris BEĆIR1, Ana POLJIČANIN1,

Bartol PETKOVIĆ3, Ante KATIĆ4, Dinko PIVALICA1, Tonko VLAK1

1Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom, KBC Split2Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu

3Opća bolnica Šibenik4Opća bolnica Gospić

CiljIstraživanje učinka terapije radijalnim udarnim valom (SWT=Shock Wave Therapy), provedeno je tijekom 10-mjesečnog praćenja bolesnika u KBC Split, a praćen je učinak na smanjenje boli, vodećeg simptoma bolesti, u bolesnika s izvan-zglobnim reumatskim bolestima (IZRB).

Materijali i metodePraćen je terapijski učinak SWT-a (model BTL-6000, 4Bar, 15Hz), kao mono-terapijskog oblika liječenja, na bol u skupini od 49 bolesnika s IZRB podije-ljenih u 5 podskupina, s obzirom na zahvaćenost regije:

RAME (n=21), LAKAT (n=3),

KUK I NATKOLJENICA (n=5),

KOLJENO (n=1) i

STOPALO (n=19). Od ukupnog broja bolesnika 15 ih nije zadovoljilo kriterije uključenja u analizu podataka po završenom liječenju. Bolesnici su bile prosječne životne dobi od 49 godina (raspon 33-65) te su prije i poslije terapije subjektivno procijenili osjećaj boli prema tzv. vizualno-analognoj skali (VAS).

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 213-214214

RezultatiIstraživanje je pokazalo da postoji statistički značajna učinkovitost SWT-a na bol u ispitivanih bolesnika s IZRB. Razina statističke značajnosti određena je paired samples T-testom. Prosječno smanjenje boli na VAS po regijama je bilo kako slijedi:

RAME (n=16): smanjenje sa 6,8(±1,5) na 4,5(±2,7) uz prosječnu razliku -2,3(±2,8) i P<0,01.

STOPALO (n=8): smanjenje sa 6,0(±2,1) na 2,6(±2,3) uz prosječnu razliku -3,4(±2,4) i P<0,01.

PETNI TRN (n=10): smanjenje sa 6,7(±1,8) na 2,4(±1,8) uz prosječnu razliku -4,3(±1,2) i P<0,0001. Zbog malog broja bolesnika, učinak nije analiziran za regiju lakta, kuka i natkoljenice te koljena. Nije zabilježena ni jedna neželjena nuspojava liječenja.

ZaključakMonoterapija SWT je pokazala statistički značajnu učinkovitost na liječenje boli kod svih praćenih IZRB, te se zbog svoje učinkovitosti može preporučiti kao metoda izbora liječenja boli za sva ispitivana područja.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 215-216 215

Digitalne tehnologije u izradi ortoza- naše iskustvo

Karlo OBROVAC1, Jadranka VUKOVIĆ-OBROVAC1, Josip NIŽETIĆ2, Alan MUTKA2

1Ortogen d.o.o.2Cognitus d.o.o.

Napredak u tehnološkim dostignućima doveo je do velikih promjena u rehabilitacijskoj medicini. U aspektu ortotike, digitalne tehnologije su omogućile korjenite promjene u digitalizaciji, dizajnu i izradi ortoza, te evaluaciji učinka. Njihovim korištenjem reducira se vrijeme i materijal, te povećava udobnost postupka. Rezultat je visoka kvaliteta pomagala, izvedba korekcija na način koji nije moguć u klasičnom postupku, te mogućnost bolje predikcije svojstava i funkcionalnog učinka pomagala. Sustav je tako moguće stalno kvalitativno nadograđivati, bazirano na povratnim informacijama, dokazima i znanstvenoj analizi. Implementacija digitalnih tehnologija u ortotici, iako novijeg datuma, nedvojbeno postaje standard. Rješenja na tržištu nisu očekivano zaživjela, a razlozi se mogu tražiti u strahu od noviteta, ali i u činjenici da se radi pritiska za brzim definiranjem proizvoda nije dovoljno vodilo računa o potrebi pažljivog osmišljavanja izvedbi funkcija, praktičnosti njihove primjene i ukupnoj cijeni ovakvih sustava. Upravo su to razlozi radi kojih ovakve tehnologije sporije od očekivanog prodiru u praksu, posebice u manje razvijenim državama. Naš tim je razvio vlastitite digitalne sustave koji su široko prihvaćeni u najzahtijevnijim zdravstvenim ustanovama. Primjena naše tehnologije koja obuhvaća 3D digitalizaciju dijelova tijela od interesa, CAD dizajn ortoze, generiranje putanji, te izradu ortoza korištenjem CNC strojeva, industrijskih robota i aditivnih tehnologija, pokazala je iznimnu učinkovitost u praksi. Nakon 18 godina rada u ovom području zapaženi učinci njene primjene u komparaciji s klasičnom metodom manifestiraju se u skraćenom vremenu izrade ortoze do 90%, redukciji utroška materijala do 53%, povećanoj funkcionalnosti ortoze (pr. za ortopedske uloške za stanja metatarzalgija, plantarnog fascitisa,

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 215-216216

cijeljenja dijabetičkih rana i do 45%), ponovljivost izrade – preko 95 %. Uz navedeno u našoj praksi nalazimo svega 0.3% prigovora na izostanak traženog učinka pomagala. Iz izloženog je razvidno da bi se bez korištenja razvijenih tehnologija, vrlo teško uspješno nosili s praktičnim potrebama, te je očekivano da bi kvaliteta usuge i proizvoda bila niža.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 217-218 217

Analgetska učinkovitost laseravelike snage (HILT) u bolnim stanjima

mišićno- koštanog sustava

Barbara RAVNIĆ1, Marina BODUL2, Katarina PAPARIĆ ĆOPIĆ2,

Viviana AVANCINI-DOBROVIĆ2, Endi RADOVIĆ2, Nives ŠTIGLIĆ-ROGOZNICA2,

Vlasta GRUBIŠIĆ-KARAVANIĆ2, Tea SCHNURRER LUKE-VRBANIĆ2

1Psihijatrijska bolnica Rab2Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, KBC Rijeka

CiljSvrha ovog istraživanja je procjena analgetske učinkovitosti lasera velike snage (high intensity laser therapy – HILT) u bolnim stanjima mišićno-koštanog sustava, a temeljem vizualne analogne skale za bol (VAS za bol).

MetodeU istraživanju je sudjelovalo 58 bolesnika koji su primili 10 terapija laserom velike snage za liječenje određenog bolnog stanja. Više od polovice bolesnika terapiju laserom velike snage provodilo je zbog bolova u sklopu osteoartritisa koljena. Ostala bolna stanja uključivala su hondromalaciju patele, cervikobrahijalni sindrom, ozljede ramena i koljena, osteoartritis kuka, osteoartritis ramena i druge. Za ocjenjivanje jačine boli bolesnika koristili smo VAS za bol, a evaluacija boli provodila se na početku i na kraju primijenjene terapije.

RezultatiNakon primjene lasera velike snage došlo je do statistički značajnog (p<0,05) smanjenja boli u 49 bolesnika. Kod 6 bolesnika stanje je ostalo nepromijenjeno, a kod 3 je došlo do pogoršanja boli.

Sažetak sa skupa

ZaključakLaser velike snage (HILT) učinkovito je analgetsko sredstvo u liječenju brojnih bolnih stanja mišićno- koštanog sustava.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 217-218218

Sažetak sa skupa

Analgetski učinak udarnog vala u bolestima mišićno-koštanog sustava

Marina BODUL1, Barbara RAVNIĆ2, Katarina PAPARIĆ ĆOPIĆ2,

Viviana AVANCINI-DOBROVIĆ1, Endi RADOVIĆ1, Nives ŠTIGLIĆ-ROGOZNICA1,

Doris STAMENKOVIĆ1, Tea SCHNURRER LUKE-VRBANIĆ1

1Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, KBC Rijeka 2Psihijatrijska bolnica Rab

CiljProcijeniti analgetski učinak primjene fokusiranog (FUV) i/ili radijalnog udarnog vala (RUV) evaluiranog putem vizualno-analogne ljestvice boli (VAS) prvenstveno kod bolesnika s kalcificirajućim tendinitisom ramena, petnog trna, te u manjoj mjeri kod ostalih dijagnoza.

MetodeAnalizirali smo učinak analgezije FUV i/ili RUV kod 269 bolesnika podijelivši ih u 3 skupine. Pacijentima iz prve skupine primijenjen je FUV, iz druge RUV, a trećoj skupini bolesnika primijenili smo oba vala. Ovisno o lokalnom kliničkom nalazu, terapija je aplicirana tri ili pet puta. Razina boli je verificirana putem vizualno-analogne skale prije prve aplikacije udarnog vala, a potom prije svake slijedeće.

RezultatiAnalgetski učinak udarnog vala dokazan je u sve tri skupine na razini statističke značajnosti p

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 219 219

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 220-221220

Mehanička dinamometrija (MDy)u funkcionalnoj procjeni šaka

Ahmed MASRI1, Ladislav KRAPAC2, Marina KOVAČEVIĆ2, Mislav PAP3, 1Poliklinika Medikol

2Poliklinika NADO3Ordinacija opće medicine mr. sc. Nevenka Kaluger, dr. med.

CiljU fizijatrijsko-reumatološkom polikliničkom radu provjeriti mehaničku dinamo-metriju (MDy) glede vertebralnih bolnih sindroma, degenerativnih i upalnih promjena šaka. Provjeriti vrijednosti dominantne i nedominantne šake, kao i pouzdanost metode u ocjeni simulacije, ali i disimulacije tegoba i/ili bolesti šaka.

MetodeTijekom 2015 godine MDy je rađena u jutro (od 11 do 14 h). Odabrani su ispitanici s jasnom slikom cervikobrahijalnog sindroma (N=120), degenerativnih N=60) i upalnih promjena šaka (M=30). U standardiziranom položaju tijela mehaničkim dinamometrom po Collinsu (MDy) mjerena je voljna izometrička snaga stiska šaka. U tri mjerenja bilježeni su najveći rezultati dominantne i nedominatne šake.

RezultatU rasponu od 18 do 80 godina bilo je 70% žena. Većina ispitanika (90%) bili su dešnjaci, 6% ljevaci a 4% ambidextri. Nisu se razlikovali glede profesije. Vrijednosti MDy niže su u osoba ženskog spola, starije dobi. U bolesnika s jasnim cervikobrahijalnom sindromom izmjerili smo MDy na dominantnoj ruci 362 +/- 291,4 N. U ispitanika poredbene skupine sa zdravom kralješnicom

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 220-221 221

i zglobovima gornjih ekstremitete ta je vrijednost statistički značajna 706,3 +/- 247,2 ;P<0,1. U muškaraca su razlike u lijevoj ruci slične (642,6 +/-360N) kod zdravih ispitanika (P<0,01). U ispitanika s osteoartritisom šaka zabilježili smo statistički značajne niže vrijednosti MDy( desno 119,3 +/- 22,1 N : 127,2 +/- 20,2 N, P<0, u lijevoj 113,3 +/- 20 N, P< 0,01). U upalno promijenjenim zglobovima šaka dobili smo očekivano znatno manje vrijednosti Mdy.

ZaključakMDy je potvrdila pravilo da su u velikoj većini ispitanici dešnjaci, te da su vrijednosti u dominatnoj šaci 10% veće. U objektivizaciji promijenjene funkcije šaka MDy je jednostavna, brza, pouzdana i jeftina metoda. To je osobito važno u svakodnevnoj općoj praksi ali i medicini rada (disimulacija smanjene funkcije šake prilikom prethodnih pregleda pri zapošljavanju). U specijalističkim ambu-lantama treba usavršavati specifičniju i senzibilniju elektrodinamometriju (EDM).

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 222-223222

Liječenje križobolje (LBP)u poliklinici NADO

Ladislav KRAPAC, Marina KOVAČEVIĆ, Tajana STAMENKOVIĆ

Poliklinika NADO

UvodVelika prevalencija križobolje (LBP) u općoj populaciji i sve veća incidencija kod djece, a osobito u radnoj populaciji navela nas je u traženju postupnika u prevenciji, terapiji i rehabilitaciji LBP. Svjesni smo nužnosti multidisciplinarnog u privatiziranoj medicini, ali i veličine javno zdravstvenog problema LBP.

Metode U tim liječenja LBP uz vlasnika Poliklinike NADO magistra fizioterapije, uklju-čeni su i neurokirurg, ortoped, fizijatar reumatolog, psiholog, liječnik aku-punturog, fizioterapeut elektroakupunkturolog, tim prvostupnika fizioterapeuta i fizioterapeut s usmjerenjem rada s djecom i osteopat. Antropometrijskim mjerenjima (BMI, opseg trbuha, gibljivost kralježnice, kao i subjektivnom ocjenom boli na AVS, motiviramo bolesnike na veću angažiranost u terapiji. Procedurama termoterapije i elektroterapije nastojimo prije i nakon dekom-presijske trakcije tonizirati muskulaturu i smanjiti bol. Magnetoterapijom nastojimo utjecati na poboljšanje metabolizma u svim tkivima dinamičkog vertebralnog segmenta.

RezutatiTijekom 2015 god. provodili smo timski liječenje u 260 žena i 320 muškaraca koji su najmanje jedan tjedan proveli u poliklinici Nado. Prevladavali su stariji pacijenti (X= 49.2 +/-15,2 MEDIAN=49,0). Standardiziranim Oswersti upitnikom na početku i kraju liječenja pacijent je ocijenio kvalitetu života u odnosu na križobolju. Tako smo i indirektno potakli bolesnike na promišljanje

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 222-223 223

problema LBP. Znatno smanjene boli navelo je 66% ispitanika. Sam postupak intermitentne programirane trakcije je originalan i zaštićen patentom. Tijekom cijelog liječenja i kontakt TV emisijama educiramo pacijente o etiopatogenezi, liječenju, ali i preventivnim učincima zaštitnih položaja tijela i nužnosti ergonomike u preveciji LBP.

Zaključak

Multidisciplinarnim liječenjem postižemo i preventivni učinak u nastanku i/ili u pogoršanju LBP. To namjeravamo provjeriti u dužem vremenskom periodu mjerama medicine temeljene na dokazima. Interdisciplinarnost omogućava i konzilijarne rasprave pred pacijentom, što ima pozitivan učinak na suradljivost i ustrajnost u liječenju. Korištenje upitnika kao i primjena VAS u polikliničkoj praksi još je nedovoljno popularizirana, a kod starijih bolesnika i otežana zbog slabijeg vida i smanjenih kognitivnih funkcija.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 224-225224

Dekompresijska trakcija kralješnice (DTK)u liječenju cervikobrahijalnog sindroma

Ladislav KRAPAC

Poliklinika NADO

UvodU radno aktivnoj populaciji svu češći bolni sindromi vratne kralješnice (CBS). Incidencija je osobito značajna u mlađih osoba. Polipragmazija medikamen-tima, ali i procedurama fizikalne i rehabilitacijske medicine svodi se najčešće samo na simptomatsko liječenje. Originalnom metodom DTK nastojimo djelovati i etiološki, koristeći se i medicinskim pristupom temeljenom na mjerljivim dokazima.

MetodeU Poliklinici Nado smo razrađenim standardiziranim postupnikom (anamneza, fizijatrijski pregled, DTK, kao i evaluacija učinaka temeljenih na subjektivnoj procjeni kvalitete života ispunjavanjem Oswersti upitnika i mjerenjima nakon najmanje pet procedura DT-a vratne kralješnice u jasnom CBS-u) obuhvatili 140 bolesnika. Stupanj boli bilježili smo na početku i na kraju liječenja na AVS-u, odredili širenje boli, mjerili pokretnost kralješnice na početku i kraju terapije te dijagnosticirali moguće ozljede i načine terapije. Na kraju smo ukazali na moguće faktore rizika bolesnika sCBS-om, te dali medicinsku prognozu radnih mogućnosti.

Rezultati Većina bolesnika s CBS-om bile su žene (68 %). Raspon dobi je od 25 do 75 godina, s tendencijom pomaka prema trećoj životnoj dobi. Bol je češće bila kronična (55%) i jednostrana 88%. Značajno poboljšanje kvalitete život već nakon 5 DTC-a navodilo 60% a smanjenje boli za više od tri stupnja iskazano

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 224-225 225

na AVS navelo je 70 % liječenih s CBS-om. S obzirom na prirodu boli, bolji su rezultati u poboljšanju kvalitete života i u smanjenju boli postignuti u liječenje akutnih CBS-a.

ZaključciDT vratne kralješnice prema originalnom pristupu u Poliklinici Nado se u 90% bolesnika s CBS-om pokazala učinkovitom. Osobito je to vidljivo u akutnim stanjima kad se bolesnici jave. Broj procedura ne bi trebao biti manji od 10. Edukacija tijekom DTK-a, ali i l kontakt TV emisijamapokazala se korisnom, ne samo glede suradljivosti i dosljednosti u liječenju bolesnika, već i zbog ergonomskog pristupa u poboljšanju kvalitete života.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 226226

Rehabilitation protocoland objective evaluation TS scoring system

after musculoskeletal injuries

Vlasta BROZIČEVIĆ, Smiljana ŠUPAK, Tamara KAUZLARIĆ-ŽIVKOVIĆ

Poliklinika Terme Selce, Selce

The musculoskeletal injuries are very common reason for prolonged rehabilitation and re-injury rate is very high. Successful treatment depends on injury classification according to different criteria, proper diagnosis and treatment possibilities: NSAIDS, Fibrinolytic enzymes, Orthokine - Autologous Conditioned Serum, and physical therapy until returning to sport.

We created special protocol of rehabilitation to show different period of treatment from 1st day until returning to sport activities through 4 phases. Orthokine is successfully used from second to fourth phase. Our objective evaluation upon 45 days consists of isokinetic testing, isometric testing, balance test, test of proprioception and coordination, gait test and other on indication.

It results in Terme Selce Score which consists of ROM measures, following of the swelling, determination of stability, stage of denivelation, pain level during palpation of the injured area, and during physical activity gait. Every segment of scoring is graduated: 0-4 poor, 5-9 average, 10-14 good and 15-20 excellent.

Terme Selce score gives us objective information about progress of our rehabilitation process.

Orthokine has positive influence on treatment of muscle injuries, especially when we start in mild grade of strain of muscle injury:a. reduce tissue effusion, joint heating, pain, hematoma, scar tissue;b. improves ROM, gait, muscular trophic, muscular strength, stability,c. reduce time of rehabilitation; contribute to faster return to sport.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 227 227

Osteoartritis koljena: korelacijaradiološkog stupnja i onesposobljenja

Ksenija MAŠTROVIĆ RADONČIĆ, Maja PAAR PUHOVSKI,

Katarina IVANKOVIĆ, Franka JELAVIĆ-KOJIĆ, Mirka JAKŠIĆ

Klinička bolnica Sveti Duh, Zagreb

Osteoartritis (OA) koljena je česti uzrok onesposobljenja napose starije populacije. Cilj rada je bio ispitati povezanost između radiološkog nalaza i onesposobljena bolesnika s OA koljena koji dolaze u našu fizijatrijsku ambulantu. Istraživanje je obuhvatilo 75 bolesnika s dijagnozom OA koljena koji su zadovoljavali ACR kriterije.

Stupanj radioloških promjena određivan je na antero-posteriornom radiogramu koljena prema Kellgren-Lawrence (KL) radiološkoj skali. Stupanj I-II promjena KL skale uzet je kao „rani“, a stupanj III-IV KL kao „kasni“ radiološki OA. Kod ispitivanih bolesnika obuhvaćeni su dob, tjelesna masa, jačina boli te funkcionalni kapacitet koljena (opseg pokreta, trofika/snaga muskulature, oteklina/izljev u koljenu). Lequesne algo-funkcionalni indeks, vizualno analgona skala (VAS boli) i klinički status korišteni su za evaluaciju onesposobljenja bolesnika s OA koljena.

Signifikantna povezanost nađena je između dobi, prekomjerne tjelesne i jačine boli kod bolesnika te radiološkog nalaza. Korelacija između funkcionalnog kapaciteta koljena i radioloških promjena je bila nesignifikantna.

Radiološki nalaz kod OA koljena nije uvijek povezan s funkcionalnim kapacitetom. Klinički simptomi kao bol, smanjenje opsega pokreta, izljev i trofika muskulature mogu biti odgovorni za smanjenje funkcionalnog kapaciteta koljena time i nastanak onesposobljenja bolesnika s OA koljena.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 228228

Autologous Conditioned Serum (Orthokin)in treatment of osteoarthritis,

our experience and observations

Vlasta BROZIČEVIĆ, Smiljana ŠUPAK, Tamara KAUZLARIĆ-ŽIVKOVIĆ

Poliklinika Terme Selce, Selce

Osteoarthritis is characterised by degeneration of articular cartilage, osteophytes, joint effusion and synovitis. Its etiology is base in many etiology factors, one of the most common, molecular mechanism of cytokines interactions, especially IL-1.

Orthokin - Autologous Conditioned Serum containing endogenous anti-inflam-matory cytokines including IL-1Ra and several growth factors. By intra-articular application ACS could be affected on the regenerative molecular level.

From the end of 2007. we had over 150 patients with OA of knee, ankle, foot, shoulder, elbow and hand joints, treated with Orthokin intra-articular and peri-articular injections.

In Orthokin therapy of OA we cherish integral, individual and multidisciplinary approach, with protocol suited to the type of activity, age and clinical condition.

We seated the realistic goals of our treatment and performed continuous objective monitoring with the use of conventional radiography, ultrasound, semi-quantitative clinical grading scales: K-L grading, ROM, VAS, Tegner, Lysholm scores, and Biodex Isokinetic test imaging before the start and after 3 months of Orthokin therapy.

Patients whose received Autologous Conditioned Serum Orthokin during the rehabilitation process had more significant recovery in muscle strength and trophic, without any side effect of therapy.

Our conclusion is that Orthokin therapy has positive influence on pain reduction, effusion, synovitis, so the programme of exercises can be carried out with more quality.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 229-230 229

Učinkovitost terapije udarnim valom

Ivica FOTEZ1, Lidija BENČINA2, Božica LANŠČAK2, Ksenija FABIJANIĆ2 1Dom zdravlja Virovitičko podravske županije,

Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Slatina2Opća bolnica Virovitica, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Ciljispitati učinkovitost terapije udarnim valom

Materijali i metode56 ispitanika ispunjavalo je posebno kreiran upitnik. Ispitanici su imali od 2 do 6 tretmana udarnim valom, 6-10 Hz, 2 bara, 2000 udara.

RezultatiOd 56 ispitanika: 26 (46.4%) je imalo tretman ramena, 7 (12.5%) lakta, 18 (32.1%) pete i 5(8.9%) Achilove tetive. Prosječna životna dob ispitanika bila je 49,4. godina. Za muškarce 46,8 (15-75), a žene 51,4 (37-66) godina.

Prosječna VAS boli (0-10) prije terapije udarnim valom bila je 6.23, a nakon završetka terapije 4.1.

VAS boli kod ramena; muškaraci prije I. tretmana 6.75, II. 5.33, III. 4.13, IV. 3.66, V. 3.50 i VI. 3.00; a kod žena I. 6.07, II. 5.28, III. 5.00, IV. 3.66, V. 3.00 i VI. 2.00

VAS boli kod lakta; muškarci prije I. tretmana 4.75, II. 3.00, III. 3.35, IV. 4.50, V. 8.00 i VI. 6.00; a kod žena I. 7.00, II. 5.67, III. 5.00, IV. 4.00, V. 5.00 i VI. 6.00

VAS boli kod pete; muškarci prije I. tretmana 7.06, II. 5.00, III. 5.67, IV. 3.50, V. 7.00 i VI. 3.00; a kod žena I. 6.31, II. 5.08, III. 4.64, IV. 4.09, V. 4.17 i VI 3.00

Sažetak sa skupa

VAS boli kod Achilove tetive; muškarci prije I. tretmana 8.00, II. 7.33, III. 6.66 i IV. 4.33; a kod žena I. 3.50, II. 2.50, III. 5.50 i IV. 5.00

Učinak nakon terapije, ispitanici su ocijenjivali opisno; vrlo dobro, dobro, zadovoljavajuće i loše. 5 ispitanika odgovorilo je da je učinak vrlo dobar (8.9%), 18 dobar (32.1%), 24 zadovoljavajući (42.9%), a 9 da je učinak loš (16.1%).

Zaključakprema VAS boli evidentno je smanjenje boli kod svih tretiranih regija. Treba naglasiti da je osim smanjenja boli bitno povećanje opsega pokreta, što su ispitanici uzeli u obzir pri odgovoru na pitanje što misle o učinku terapije.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 229-230230

Sažetak sa skupa

Bolnost kod tretmana udarnim valom

Ivica FOTEZ1, Lidija BENČINA2, Božica LANŠČAK2, Ksenija FABIJANIĆ2 1Dom zdravlja Virovitičko podravske županije,

Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Slatina2Opća bolnica Virovitica, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Ciljispitati bolnost kod tretmana udarnim valom

Materijali i metode180 (68 muškaraca i 112 žena) ispitanika, prosječna životna dob 50.5 godina; za muškarce 49.2, a žene 51.9 godine; ispunjavalo je upitnik. Ispitanici su imali tretman udarnim valom, 6-10 Hz, 2 bara, 2000 udara.

RezultatiOd 180 ispitanika 95 (52.8%) je imalo tretman ramena, 23 (12.8%) lakta, 48 (26.6%) pete i 14 (7.8%) Achilove tetive.

Svih 180 ispitanika imalo je dva tretmana, 149 (82.78%) tri, 125 (69.44%) četiri, 73 (40.56%) pet i 40 (22.22%) šest.

Prosječna VAS boli kod I. tretmana je 7.21, II. 6.57, III. 5.96, IV. 5.61, V. 5.53 i VI. 5.37.

VAS boli kod ramena; I. tretman 6.98, II. 6.27, III. 5.42, IV. 5.03, V. 5.46 i VI. 5.46.

VAS boli kod lakta; I. tretman 8.04, II. 7.75, III. 6.03, IV. 5.95, V. 6.45 i VI. 6.75.

VAS boli kod pete; I. tretman 6.52, II. 5.49, III. 5.25, IV. 5.15, V. 5.95 i VI. 4.75.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 231-232 231

Sažetak sa skupa

VAS kod Achilove tetive; I. tretman 6.76, II. 6.37, III. 5.83, IV. 5.20 i V. 4.00.Za ocijenu učinka nakon terapije udarnim valom, ispitanici su uzimali u obzir bol i opseg pokreta; 22 (12.22%) ispitanika odgovorilo je da je učinak vrlo dobar, 63 (35.00%) dobar, 66 (36.66%) zadovoljavajući, a 29 (16.11%) da je učinak loš.

Zaključakprema VAS boli prosječna bol kod tretmana udarnim valom je 6.04, najveća prosječna bol je kod tretmana lakta 6.83 (8.04-5.95), a najmanja kod tretmana pete 5.52 (6.76-4.00), vrlo vjerojatno zbog anatomskih struktura u području tretmana. Kod tretmana ramena prosječna VAS boli je 5.77 (6.98-5.03), a tretmana Achilove tetive 5.63 (6.76-4.00). Bol je u gornjoj granici podnošljivosti. Terapija udarnim valom je jedna od rijetkih procedura u fizikalnoj medicini koja može biti nelagodna za vrijeme aplikacije i dan kasnije, međutim učinak je apsolutno povoljan.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 231-232232

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2):234

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 235-236 235

Prirodni ljekoviti činiteljiu hrvatskoj gerijatriji

Goran IVANIŠEVIĆ

Akademija medicinskih znanosti Hrvatske

Prirodni ljekoviti činitelji su dijelovi prirode koji povoljno djeluju na očuvanje i unapređenje zdravlja, poboljšanje kvalitete života, te za sprečavanje, liječenje, produženo liječenje, oporavak i rehabilitaciju bolesnika i drugih korisnika. Nalazimo ih u lječilišnim mjestima i dijelimo u klimatske, morske i toplične. Prirodno se koriste kao klimatoterapija, talasoterapija i balneoterapija. Primjena činitelja može biti stručna ili slobodna: stručna u posebnim institucijama - prirodnim lječilištima, zavodima, bolnicama - pod stalnim nadzorom liječnika upućenih u tehniku primjene i doziranje; slobodna primjena znači boravak u mjestima primjene činitelja i njihovo korištenje za unapređenje zdravlja. Korisnici ih primjenjuju izvan zdravstvenih ustanova, slobodno, u skladu s preporukama liječnika. Principi primjene prirodnih ljekovitih činitelja jesu: terapijska aktivnost - liječnik aktivno primjenjuje pojedine prirodne ljekovite činitelje i postupke; složena primjena - ne koriste se pojedini činitelji, nego svi raspoloživi; doziranje - svaki pojedini prirodni ljekoviti činitelj i postupak treba individualno dozirati, kao u primjeni lijekova i fizikalnoterapijskih postupaka. Shematsko doziranje treba izbjegavati. Nedovoljne doze prirodnih činitelja su nedjelotvorne, prevelike doze štetne. Za određivanje doze prethodno se izmjeri, gdje je moguće, jačina pojedinih činitelja. Nakon 3-12 dana uporabe prirodnih ljekovitih činitelja u korisnika se može javiti balneoreakcija (klimatoreakcija, talasoreakcija, prirodna lječilišna reakcija) - pojava različitih općih i mjesnih simptoma (umora, depresije, nesanice, gubitka apetita, probavnih smetnji, hunjavice, povišene tjelesne temperature, osipa i boli u bolesnim i/ili oštećenim dijelovima tijela). Spomenuti simptomi se nakon nekoliko dana spontano izgube, ne treba ih liječiti. Balneoreakcija je pokazatelj reaktivnosti organizma na primjenu prirodnih ljekovitih činitelja, znak njihove jačine i treba se uzeti u

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 235-236236

obzir prilikim doziranja. U Hrvatskoj djeluju različite prirodnolječilišne ustanove (bolnice, lječilišta) u fizikalnoj, rehabilitacijskoj i gerijatrijskoj medicini: - Biograd, Bizovac, Crikvenica, Daruvar, Ivanić Grad, Krapinske Toplice, Lipik, Makarska, Nin, Opatija, Rovinj, Sv. Stjepan - Livade, Stubičke Toplice, Topusko, Tuheljske Toplice, Varaždinske Toplice, Vela Luka i Veli Lošinj.

Sažetak sa skupa

Percepcija zdravlja u starijih osoba

Mladenka VUKOJEVIĆ1, Ana KRSTIČEVIĆ2, Renata PINJATELA3

1Fakultet zdravstvenih studija, Sveučilišta u Mostaru2Dom za stare i nemoćne i tjelesno ili mentalno oštećene osobe Metković

3Sveučilište u Zagrebu, Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet

CiljPrema popisu stanovništva iz 2011 godine, 17,7 % od ukupne populacije u Republici Hrvatskoj čine osobe starije od 65 god. Starenje djeluje na različite biološke, psihološke i sociološke procese. U ovom istraživanju željela se utvrditi samoprocjenjeni osjećaj zdravlja i prisutnost nekih psihičkih simptoma (anksioznost i depresivnost) kod starijih osoba.

MetodeU istraživanju je sudjelovalo 60 osoba starijih od 60 godina, pri čemu je 15 (25%) bilo muškog i 45 (60%) ženskog spola. Prosječna dob ispitanika iznosila je 77,73 godina (SD=7,94). Najveći postotak ispitanika predstavljale su osobe s osnovnim stupnjem obrazovanja (N=47), a najniži osobe s višom ili visokom školom (N=2). Zdravstveni status procjenjivan je upitnikom za samoprocjenu zdravlja SF-36 (hrvatska inačica) te skalom za samoprocjenu anksioznosti i depresivnosti – ZUNG.

RezultatiRezultati na upitniku SF-36 pokazali su da je kod starijih osoba tjelesno funkcioniranje najlošije (M=30,17; SD=29,54), dok je socijalno funkcioniranje najbolje (M=55,42; SD=30,04). Nisu dobivene statistički značajne razlike između muškaraca i žena u procjeni zdravstvenog stanja. Pokretne osobe imaju značajno bolju percepciju tjelesnog funkcioniranja (t=3,23; p<0,000), manje ograničenja u ostvarenju životnih uloga zbog tjelesnog zdravlja (t=3,25;

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 237-238 237

Sažetak sa skupa

p<0,00), manje tjelesnih bolova (t=2,26; p<0,03) te su boljeg općeg zdravlja (t=3,88; p<0,000) u odnosu na polupokretne.

Procjena utjecaja demografskih varijabli i različitih aspekata zdravlja na pojavnost depresivnosti pokazala je da su statistički značajni prediktori depresivnosti pokretljivost (objašnjava 11% varijance depresivnosti) i tjelesno funkcioniranje (objašnjava 68% varijance depresivnosti). Kod polupokretnih osoba i osoba s lošim tjelesnim funkcioniranjem razina depresije je viša. Za razliku od depresivnosti, za varijablu anksioznosti, značajnim prediktorom pokazala se varijabla socijalnog funkcioniranja koja objašnjava oko 55% varijance. Kod osoba koje lošije socijalno funkcioniraju razina anksioznosti je viša.

ZaključakPokretljivost, tjelesno i socijalno funkcioniranje imaju značajan utjecaj na kvalitetu života starijih osoba.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 237-238238

Sažetak sa skupa

Evaluacija rehabilitacije osobas amputacijom donjega uda

prema Međunarodnoj klasifikacijifunkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja

Ljubinka FRLAN-VRGOČ, Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ

Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, KBC Rijeka

CiljZa evaluaciju rehabilitacije osoba s amputacijom donjega uda /ADU / postoje brojni uputnici, no do sada nije pronađen upitnik koji uzima u obzir fizičke, psihičke i socijalne čimbeničke. Cilj ovog istraživanja bio je evaluirati učinak rehabilitacije pomoću Upitnog lista Međunarodne klasifikacije funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja (MKF) i definirati sržni set nevedene klasifikacije za bolesnike s ADU.

MetodeU ovo prospektivno istraživanje bilo je uključeno je 120 bolesnika, odrasle dobi, oba spola, s jednostranom potkoljenom bili natkoljenom amputacijom, bez obzira na uzrok amputacije i komorbiditet, a koji su bili opskrbljeni protezom pred barem godinu dana ili više. Istraživanje je provedeno u Centru za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu KBC Rijeka, tijekom 2012. godine, u dva navrata, od strane dva ispitivača.

RezultatiIz Upitnog lista MKF klasifikacije dobili smo sržni set navedene klasifikacije za osobe s ADU. Dobili smo 43 kategorije: 9 iz „ oštećenja tjelesnih struktura i funkcija”, 16 iz „aktivnosti i restrikcije sudjelovanja”, te 18 iz „čimbenika okoline.”

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 239-240 239

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 239-240240

ZaključakSržni set za osobe s ADU baziran na Upitnom listu MKF klasifikacije obuhvaća oštećenje, onesposobljenost koju oštećenje proizvodi, te evaluira aktivnosti i restrikcije bolesnika u društvu, te je sveobuhvatniji od dosadašnjih mjernih instrumenata koji se koriste u evaluaciji rehabilitacije navedene patologije. Ponovnom primjenom sržnog seta /retest/ od istog i drugog ispitivača dobili su se isti rezultati tako da je navedeni upitni list valjan i pouzdan, te kao takav primjenjiv u kliničkoj praksi. Ključne riječi: amputacija donjeg uda, rehabilitacija, MKF klasifikacija.

Sažetak sa skupa

Bol, funkcionalna sposobnosti kvaliteta života u osoba s iskustvom pada

koje imaju osteoartritis koljena

Lana BOBIĆ LUCIĆ1, Simeon GRAZIO2, Kristina DUMANČIĆ1, Ivan ŽILIĆ1

1Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Lipik2Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

UvodOsobe s osteoartritisom (OA) koljena imaju oštećenje proprioceptora što može utjecati na posturalnu stabilnost i povećanje rizika za pad, a padovi često imaju negativan utjecaj na život starijih osoba. Otkrivanje čimbenika koji mogu biti povezani s padovima može omogućiti sekundarnu prevenciju i intervenciju za sprječavanje nastanka novih padova.

Ispitanici i metodeU ispitivanje je bilo uključeno 46 bolesnika (38 žena i 8 muškaraca; dob 68,8+/-7,8god) s dijagnozom OA koljena koji su podijeljeni u dvije skupine: skupina bez pada (BPOA) (n=16) i skupina s iskustvom pada (POA) (n=27). U praćenje vanjskih ishoda korišteni su vizualno analogna skala (VAS, 10cm) za ocjenu jačine boli i globalne ocjene bolesti od strane bolesnika i liječnika, te složeni indeksi za ocjenu funkcije i ravnoteže: Western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), SF-36 upitnik, Activities Balance Confidence (ABC) ljestvica, Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques–4 (FICSIT-4) test, “Timed up and go” test (TUG) i Tinettijev test.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 241-242 241

Sažetak sa skupa

RezultatiU skupini POA bilo je značajnije više žena (POA 93%, BPOA 68%; p<0,05). Osobe skupine POA mlađe su (POA 67,3+/-8,1; BPOA 71+/-7,3), većeg body mass indexa (POA 30,8+/-3,2; BPOA 29,08+/-3,2) i duljeg trajanja bolesti (POA 8,1+/-6,5; BPOA 7,1+/-6,5 godina), ali te razlike se nisu pokazale značajnim. U skupini POA statistički značajno većim su se pokazali VAS boli (POA 72,3+/-11,5; BPOA 62,7+/-13,7; p=0,01) i globalna ocjena aktivnosti bolesti liječnika (POA 61,4+/-10; BPOA 49,9+/-10,3; p<0,001). Vrijednosti SF-36, TUG, Tinetti i FICSIT-4 testova bile su lošije u POA skupini, iako rezultati nisu dosegli statističku značajnost, dok su vrijednosti WOMAC (POA 61,4+/-13,9; BPOA 50,9+/-15; p<0,05), kao i ABC upitnika (POA 52,3+/-14,1; BPOA 63,1+/-16,8; p=0,02) bile statistički značajnije lošije

ZaključakU našem uzorku bolesnika s OA koljena osobe koje imaju iskustvo pada pokazale su značajno lošije rezultate u procjeni boli i osjećaju sigurnosti u kretanjima, dok su rezultati ispitivanja funkcionalne sposobnosti i ravnoteže pokazali trend lošijih rezultata, iako nije dosegnuta statistička značajnost.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 241-242242

Sažetak sa skupa

Utjecaj terapijskih vježbi propriocepcijena bol i funkcionalnu sposobnostu osoba s osteoartritisom koljena

Lana BOBIĆ LUCIĆ1, Simeon GRAZIO2, Maja JURAIĆ1, Danijela BABOJELIĆ1

1Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Lipik2Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,


UvodU usporedbi sa zdravom populacijom osobe s osteoartritisom (OA) koljena imaju smanjenu proprioceptivnu funkciju zahvaćenog zgloba. Dovođenjem tijela u situacije kojima se provocira aktivacija proprioceptora, omogućava se optimalna reakcija u urgentnim situacijama koje mogu uzrokovati ozljeđivanje, što je ujedno i osnovni smisao proprioceptivnog vježbanja. Cilj ovog ispitivanja je istražiti učinke kombinacije standardnih terapijskih vježbi (snaženja i opsega pokreta) i vježbi propriocepcije.

Ispitanici i metodeU ispitivanje je bilo uključeno 47 bolesnika (38 žena i 8 muškaraca; dob 68,8+/-7,9god) s osteoartritisom koljena koji su tijekom dva tjedna boravili u bolnici za rehabilitaciju. Raspoređeni su u dvije skupine: PSV - provođen je kombinirani program vježbi propriocepcije i standardnih terapijskih vježbi, SV – provođene su standardne terapijske vježbe. U praćenju ishoda korišteni su vizualno analogna skala (VAS, 10cm) za ocjenu boli i globalnu ocjenu bolesti, te složeni indeksi za ocjenu funkcije i ravnoteže: Western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), Activities Balance Confidence (ABC) ljestvica, Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques–4 (FICSIT-4) test, “Timed up and go” test (TUG) i Tinettijev test.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 243-244 243

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 243-244244

RezultatiU obje skupine pokazalo se poboljšanje u svim ispitivanim varijablama. Globalna ocjena aktivnosti bolesti bolesnika (PSV p<0,001; SV p<0,05) i liječnika (PSV p<0,001; SV p<0,001), te vrijednosti testova WOMAC (PSV p<0,05; SV p<0,01), TUG (PSV p<0,001; SV p<0,001), Tinetti (PSV p<0,001; SV p<0,01) i FICSIT (PSV p<0,001; SV p<0,01) u obje skupine statistički su značajno smanjenje. Samo u PSV skupini pokazano je statistički značajnije smanjenje boli (PSV p<0,01; SV p>0,07) kao i smanjenje utjecaja boli na aktivnosti svakodnevnog života (PSV p<0,001; SV p=0,24), a rezultati ABC upitnika bili su u obje grupe u poboljšanju, ali ne značajnom.

Zaključak U našem uzorku bolesnika s OA koljena standardne vježbe i kombinacija standardnih i proprioceptivnih vježbi imale su pozitivan učinak na više parametara boli, funkcije i ravnoteže. Provođenje kombiniranih programa standardnih vježbi i vježbi propriocepcije može imati povoljnije učinke nego provođenje samo standardnih vježbi na bol i na smanjenje utjecaja boli u aktivnostima svakodnevnoga života.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 245-246 245

Spontana ruptura m.tibialis anterior- neprepoznata dijagnoza

Martina PELOZA1, Dubravka ŠALIĆ HERJAVEC2

1Poliklinika „Dr.Drago Čop”2DZ Zagreb-Zapad

Spontana ruptura m.tibialis anterior rijetka je pojava koja najčešće pogađa muškarce između 50. i 70. godine života. Mali je broj slučajeva prikazan u literaturi, vjerojatno zato što sinergistični mišići preuzmu dio funkcije, pa se tegobe često zanemare od strane pacijenta i/ili od strane liječnika.

Cilj ovog prikaza je opisati slučaj pacijenta sa spontanom rupturom m.tibialis anteriora čije su tegobe i funkcionalni deficit početno dijagnosticirani i liječeni kao radikulopatija.

Pri prvom pregledu 75-godišnji bolesnik se žalio na bol duž vanjske strane desne potkoljenice, trajanja oko 3 mjeseca, bez prethodne traume. Bol se pogoršavala opterećenjem. Negirao je noćnu bol i parestezije. U kliničkom statusu dominirao je antalgičan hod, palpatorna bol duž lateralne strane potkoljenice, te tiši RAT desno. Vremenom je bol progredirala proksimalno do križa, hodao je sa štakom u lijevoj ruci, uz kliničku sliku peronealne pareze. Učinjena je elektromioneurografija (EMNG) ukazala na tešku kroničnu neurogenu leziju L5 i S1 desno i sniženu amplitudu za n.peroneus desno uz uredne senzorne potencijale.

Rehabilitacijom se smanjila bol, ali je zaostala hipotrofija i slabost mišića potkoljenice s tendencijom progresije.

Stoga je učinjen ultrazvuk (UZV) potkoljenice kojim je dokazana masna degeneracija m.tibialis anterior, stanje po rupturi m.tibialis anterior na mišićno-tetivnom spoju, tendinopatija peronealne muskulature i voluminozna tetiva m.tibialis posterior.

Sažetak sa skupa

Sukladno UZV nalazu korigiran je pristup rehabilitaciji što je dovelo do subjektivnog, funkcionalnog i kliničkog poboljšanja.

ZaključakU bolesnika starije životne dobi treba diferencijalno-dijagnostički imati na umu spontanu rupturu m.tibialis anteriora kod kliničke slike peronealne pareze, te promišljati o nadopuni EMNG nalaza s UZV-om potkoljenice.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 245-246246

Sažetak sa skupa

Fizikalna terapija u kućinakon prijeloma kuka kod starijih osoba

Tatjana VRGA1, Tatjana ŠIMUNIĆ1, Katica BOČEK1,

Renata ČOP2, Tatjana CIKAČ3, Igor VRGA1, 1Opća bolnica Dr. Ivo Pedišić Sisak

2Dom zdravlja Centar Zagreb3Ordinacija obiteljske medicine Varaždin

CiljU radu je analiziran rehabilitacijski učinak fizikalne terapije u kući kod starijih bolesnika nakon kirurškog tretmana prijeloma kuka.Fizikalna terapija je provođena temeljem pregleda i indikacija od strane fizijatra te uz potporu fizioterapeuta.Ovaj vid medicinske rehabilitacije bio je indiciran medicinskim i socijalno-humanim razlozima uključujući dob bolesnika,komorbiditete,nedostupnost ostalih vidova fizikalne terapije,lošu prometnu infrastrukturu,nizak socijalni status,starost osoba koje žive same bez potpore obitelji.

MetodeRadom je obuhvaćeno 60 bolesnika i to 17 muškaraca (21,7%) i 47 žena (78,3%) s pertrohanternom frakturom femura koji su operativno zbrinuti osteosintezom po DHS metodi(dinamički vijak kuka) u razdoblju od 1.5.2013 do 31.5.2015.godine u Općoj bolnici u Sisku i kod kojih je provedena fizikalna terapija u kući.Studijom nisu obuhvaćeni bolesnici s letalnim ishodom.

Prosječna starost bolesnika iznosila je 77,8±8,09(61-91) godina.

Analiziran je vremenski period od dana operacije do prvog pregleda fizijatra.

Kod svih bolesnika ocijenjena je pokretljivost prije prijeloma i 6 mjeseci nakon operacije i provedene medicinske rehabilitacije uporabom FIM-Functional Independence Measure locomotion score(2-14), kao mjernog instrumenta.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 247-248 247

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 247-248248

RezultatiRezultati su statistički interpretirani i retrospektivno evaluirani.

Prosječno vrijeme od operacije do prvog pregleda specijaliste fizijatra je M=43,2±9,17 dana.

Prosječna vrijednost FIM score prije operacije bila je M=9,61±3,07. Nakon 6 mjeseci od operacije prosjek FIM score je bio M=6,61±3,34.

Vrlo dobru pokretljivost primjerenu dobnom očekivanju imalo je prije prijeloma kuka 30(50%) bolesnika, slabije pokretno uz asistenciju bilo je njih 21(35%), a vrlo slabo pokretno ili nepokretno 9(15%) bolesnika.

Nakon 6 mjeseci od operacije i provedene rehabilitacije vrlo dobru pokretljivost postiglo je 16(26,7%) bolesnika, slabiju pokretnost uz asistenciju 21(35%), a vrlo slabo pokretno do nepokretno ostalo je 22(25%) bolesnika.

ZaključakUvažavajući kardiopulmonalne i druge komorbiditete, psihoorganske pro-mjene i njihov utjecaj na motiviranost i suradljivost kod starijih bolesnika kao i socioekonomske teškoće, fizikalna terapija u kući ima neprijepornu ulogu u uspješnosti njihovog funkcionalnog oporavka te potpuno humano i socioekonomsko opravdanje.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 249-250 249

Liječenje koštano-mišićnih nuspojavainhibitora aromataze

Ivan SUNARA1, Ana BOJČIĆ2, Fredrik ANDERSSON3,

Renata ČOP2, Tatjana CIKAČ3, Igor VRGA1, 1Danderyds Sjukhus AB, Stockholm, Sweden

2DZ Osjek, Hrvatska3Vaxholms Vårdcentral, Vaxholm, Sweden

Karcinom dojke je najčešća zloćudna bolest žena u razvijenom svijetu. U RH od ove bolesti godišnje oboli preko 2500 žena. Inhibitori aromataze su lijekovi, koji se koriste kao adjuvantna terapija u liječenju karcinoma dojke kod žena koje su u menopauzi i boluju od uznapredovalog ili metastatskog karcinoma dojke s pozitivnim hormonskim receptorima (ER+). Ovi lijekovi smanjuju razinu estrogena koja se stvara nakon menopauze iz androgena putem aromataza enzimskog kompleksa u perifernim tkivima (tkivo karcinoma dojke, masno tkivo, poprečnoprugasti mišići i jetra). Navedeni lijekovi se uzimaju 5 godina, te dodatno štite ženu još 5 godina (tzv. carry over effect). Artralgije se ubrajaju među vrlo česte i značajne nuspojave ovih lijekova, a nastaju kao posljedica nedostatka estrogena. Medijan njihovog pojavljivanja je 1.6 mj, te se javljaju u do 50% pacijentica koje uzimaju ove lijekove. Kod svih žena kod kojih će se pojaviti artralgije, njih 74% nastaju unutar prva tri mjeseca od početka uzimanja lijeka. Artralgije se najčešće javljaju u ručnom zglobu i šaci (60.4%), zatim u koljenima (59.7%), te u nožnom zglobu i stopalu (51.8%). Zbog navedenih nuspojava oko 20-50% pacijentica odustane od navedene terapije, koja se u pravilu uzima 5 godina. Čak do 47% žena odustne od terapije unutar 1 godine liječenja zbog artralgija. Prva metoda liječenja ovih nuspojava može biti zamjena jednog IA s drugim IA. Budući da su kod ovih žena pronađene i snižene vrijednosti vitamina D, suplementacija D3 vitaminom može bi korisna u prevenciji nuspojava. Korisni su i nesteroidni protuuaplni lijekovi, kao ibuprofen, dok se COX-2 inhibitori ne preporučuju. Ispitana je i

Sažetak sa skupa

učinkovitost akupunkture, koja je dovela do smanjenja ukočenosti i bolova u zglobovima. Budući da je artralgija uzrokovana AI izraženija kod pretilih žena, gubitak težine je dobra intervencija, kao i tjelovježba. Joga i TaiChi programi su pokazali smanjenja umora, te povećanje fleksibilnosti ispitanica.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 249-250250

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2):252

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 253 253

Tibial fracture and repeated traumato the same knee joint

- case report- pictorial review

Franka JELAVIĆ-KOJIĆ1, Anđela FILIPOVIĆ GRČIĆ1,

Tomislav PAVLOVIĆ1, Miroslav SMILJANIĆ1, Tomislav MATEJIĆ1

KB Sv. Duh, Zagreb

PurposeIn a clinical setting of an Emergency Deparment radiologists use all available methods for a complete diagnosis. We present a case of a 36-year old female patient with a well treated complex tibia trauma and the algorithm used to evaluate repeated trauma of the same knee joint in the same patient.

MethodsX-ray examinations are performed in the Emergency Dept., ultrasound is available when needed. MSCT and MRI are usually performed thereafter. Whenever possible, especially for MRI examinations, informed consent is obtained from the patient. To our experience it gains benefit for patients understanding the procedure, also shields younger and female patients of unnecessary exposures and gives us the information to exclude a method if there are contraindications.

ResultsComplex trauma cases and repeated trauma may present a diagnostic difficulty, pictorial review.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 254-255254

Ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija u Zagrebu

Srećka GLAVAŠ VRAŽIĆ, Mario IVANUŠA

Poliklinika za prevenciju karadiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju

Dosadašnja istraživanja su dokazala veću smrtnost te češći razvoj komplikacija ukoliko pacijenti nakon preboljelog akutnog koronarnog sindroma (AKS) ili kardiokirurškog zahvata nisu sudjelovali u programu kardiovaskularne rehabilitacije (KVR). Program KVR provodi polivalentni tim zdravstvenih djelatnika unutar 12 mjeseci u indikacijama koje povisuju rizik iznenadne srčane smrti u specijaliziranoj bolnici (SB Krapinske Tolice ili Thalassotherapia Opatija; 21 dan) ili ambulantno (Poliklinika Srčana, Zagreb; 3-5x tjedno tijekom 3 mjeseca). Ciljevi programa KVR su medicinski (poboljšanje funkcije miokarda, promjena nezdravog životnog stila, korekcija čimbenika rizika, smanjenje rizika od iznenadne srčane smrti), psihološki (povratak izgubljenog samopouzdanja, smanjenje anksioznosti i depresije), socijalni (povratak na posao i svakodnevnim aktivnostima) i ekonomski (smanjenje troškova liječenja i ponovnih prijema). U ambulantnu KVR uključuju se pacijenti niskog i srednje teškog kardiovaskularnog rizika. Većina pacijenata dolazi po preporuci kardiologa, internista, liječnika obiteljske medicine ili kardijalnog kirurga, a trećinu je uključeno nakon poziva poštom. Osnovu ambulantne KVR čini provođenje medicinske gimnastike pod nadzorom kardiologa koji određuje vrstu, intenzitet, trajanje i učestalost sukladno procijenjenom riziku i komorbiditetima. Učinak se prati klinički, telemetrijskim monitoriranjem elektrokardiograma i neinvazivnim kardiološkim pretragama. Provodi se korekcija čimbenika rizika, psihodijagnostika i savjetovanje te terapijska edukacija o ciljanim temama iz područja kardiologije, fizikalne medicine i rehabilitacije te psihijatrije putem predavanja u velikim i malim grupama, radionicama i individualno. Osim sveobuhvatnosti, bitna je i optimalna doza ambulantne KVR koja bi trebala uključivati najmanje 36 termina da bi se osiguralo zaštitno djelovanje.

Sažetak sa skupa

Prema aktualnim cijenama DTP postupaka, program ambulantne KVR je oko 3x jeftiniji od onog bolničkog. Rehabilitacijski se proces provodi u aktivnoj timskoj atmosferi. Nastoji se primijeniti interdisciplinarni, a, kad je moguće, transdisciplinarni pristup radu. Kontinuirana edukacija tima i razmjena informacija provodi se na redovitim tjednim sastancima.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 254-255 255

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 256-257256

Charge sindrom(prikaz slučaja)

1Martina STARČEVIĆ PERICA, 1Valentina MATIJEVIĆ,1Ana ŠEČIĆ, 1Ivan HABULIN, 1Martina SVEČNJAK,1Daniela KOVAČIĆ, 2Senija BRNIĆ, 3Željka KOLAK

1Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

KBC “Sestre milosrdnice”, Zagreb2Radna jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika,

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

KBC “Sestre milosrdnice”, Zagreb3Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, OB Vinkovci, Vinkovci

Charge sindrom odnosi se na grupu rijetkih urođenih malformacija sa spe-cifičnim kliničkim manifestacijama. Procjenjuje se kako se ovaj sindrom javlja na jedno od 9 000-10 000 novorođene djece. Charge sindrom prvi put opisan je 1979. godine, a ime je dobio 1981. godine. Ime CHARGE akronim je za skupinu rijetkih kongenitalnih malformacija koje su vidljive odmah nakon rođenja: C-kolobom oka, H-srčane mane, A-atrezija koana, R-retardacija, G-genitalne i urinarne malformacija, E-slušne poteškoće ali danas postavljanje dijagnoze nije ovisno samo o navedenim karakteristikama. Tek 2004. godine kod većine osoba sa navedenim sindromom otkrivena je mutacija gena CHD7 (koji se nalazi na dugom kraku kromosoma 8) čija je uloga kontrola ostalih gena. Djeca sa Charge sindromom imaju različite poteškoće ali napredak medicinske skrbi može im omogućiti da postanu aktivni članovi društva. U postizanju tog cilja ključnu ulogu ima rana intervencija te pravovremene odgovarajuće terapije (ovisno o poteškoćama pojedinaca sa navedenim sindromom). Cilj ovoga rada je prikazati slučaj dvogodišnjeg dječaka sa Charge sindromom (široki rascjep nepca, UZV mozga; PV-IVH gr II, PVE 1 bill, UZV srca; ASD II, insuficijencija TV st. I/II, kolobomi srednje očne ovojnice...) koji je uključen u sustav rane

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 256-257 257

intervencije pri Klinici za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC „Sestre milosrdnice“, opisati sustav rane intervencije na kliničkoj razini i važnost timskog pristup (u ovome slučaju fizijatar, logoped, fizioterapeut, edukacijski-rehabilitator ,radni terapeut) te istaknuti ulogu roditelja u razdoblju poticanja. Rana intervencija podrazumijeva pravodobno uključivanje djeteta u primjereni oblik stručne podrške ali i pravovremeno savjetovanje obitelji.

Sažetak sa skupa

Utjecaj hipertermijena pupoljke štakorskih udova

u ex vivo sustavu za kulturu organa

Vedrana MUŽIĆ1, Ana KATUŠIĆ BOJANAC2, Gordana JURIĆ-LEKIĆ2,

Maja VLAHOVIĆ2, Nino SINČIĆ2, Florina BULIĆ JAKUŠ2 1Klinicki zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala KBC Zagreb

2Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Hipertermija može negativno djelovati na razvoj nezrelih tkiva in vivo, ali je teško isključiti sve ostale čimbenike koji mogu modulirati to djelovanje. Sada smo koristili originalni ex vivo model 1 kako bi istražili direktan utjecaj hipertermije na razvoj udova. Mikrokirurškom metodom izolirali smo prednje i stražnje pupoljke udova štakora soja Fischer i nasadili ih u sustav za kulturu organa. Eksplantati su kultivirani u Eaglovom esencijalnom mediju (MEM) i štakorskom serumu (50%) ili samo u MEM-u (kemijski definirani medij bez proteinskih dodataka) u termostatu na 370°C (normotermija). Eksperimentalni uzorci podvrgnuti su kratkom toplinskom šoku na početku kulture (430°C tijekom 15 min). Okularnim mikrometrom mjerena je površina eksplantata nakon nasađivanja i nakon tri dana kulture. Zatim su eksplantati fiksirani za klasičnu histologiju i imunohistokemijsko i stereološko kvantitativno određivanje ekspresije nuklearnog proliferacijskog antigena (PCNA) kao biljega proliferacije. I prednji i stražnji pupoljci udova kultivirani sa serumom bili su manji nakon tretmana sa hipertermijom od kontrola, ali u čistom MEM-u nije bilo te razlike. U trodnevnoj kulturi nakon hipertermije se diferencijacija čini nešto boljom i to neovisno o mediju. Može se zaključiti da sposobnost za diferencijaciju hrskavice, miotuba i orožnjelog mnogoslojnog pločastog epitela (epidermis) u ovom modelu ne ovisi o optimalnom ukupnom rastu. Što se tiče ekspresije PCNA, ona je bila veća u svih tretiranih sa hipertermijom, osim u stražnjih udova koji su nasađeni u MEM-u. Naši rezultati pokazuju da je primjenjeni

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 258-259258

Sažetak sa skupa

ex vivo sustav, osim za proučavanje utjecaja lijekova, također pogodan za proučavanje utjecaja fizikalnih čimbenika, pa je zato pogodan za otkrivanje različitih bioloških mehanizama značajnih za translaciju u medicinsku praksu.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 258-259 259

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 260-261260

Poststreptokokna bolest(reumatska koreja)- prikaz bolesnika

Zvjezdana HRDJOK BZDILIK1, Nikolina PERKETA1, Renata ČOP1,

Marica BRENČIĆ DLESK1, Nina BEARA1, Antonija BELANOVIĆ1, Tatjana CIKAČ2 1Dom zdravlja Zagreb Centar

2Ordinacija obiteljske medicine Varaždin

Reumatska koreja (chorea minor, Sydenhamova koreja - engleski liječnik Sydenham prvi je stanje opisao 1686.) je rijedak neurološki poremećaj koji se očituje se brzim nehotičnim, nesvrsishodnim pokretima, mišićnom slabošću i emocionalnom labilnošću. Najčešće se pojavljuje kao posljedica streptokoknih infekcija ili kao komplikacija akutne reumatske vrućice (u oko 25% slučajeva), a smatra se autoimunim poremećajem. Češća je u djevojčica. U nehotičnim pokretima sudjeluju svi mišići, ali najviše mišići ruku i lica, no simptomi od osobe do osobe znatno variraju. Reumatsku koreju teško je identificirati budući da se može pojaviti čak 1 - 6 mjeseci nakon evidentirane ili neevidentirane streptokokne infekcije, a njeno trajanje uglavnom varira od 6 – 24 mjeseci. Za tretiranje reumatske koreje nema standardne terapije, već je primarno potrebno eliminirati streptokoke te rješavati brojne različite prisutne simptome – a tome je nužno pristupiti multidisciplinarno. Budući je bolest veoma stresna i za pacijenta i za obitelj, potrebno ih je o tome educirati. U smanjenju simptoma, kao i u cilju efikasnijeg ozdravljenja, važnu ulogu ima i pravodobno provođenje fizikalne rehabilitacije. U radu opisujemo 12-godišnju bolesnicu kojoj su se simptomi pojavili tijekom 2015. Višekratno je hospitalizirana, s dijagnozama reumatske koreje i sindroma amplifikacije boli te suspektnog juvenilnog spondiloartritisa. Ne hoda ni ne stoji samostalno te se, uz reumatsku medikamentoznu terapiju, u cilju poboljšanja simptoma, pruža edukacija i primjenjuje fizikalna terapija u kući. Cilj ovog prikaza bolesnika je ukazati na

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 260-261 261

nužnost pravodobne fizioterapije kao sastavnice liječenja reumatske koreje za smanjenje ograničenja izazvanih tom bolešću u svakodnevnom životu za vrijeme njena trajanja, kao i za brži oporavak.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 262-263262

Nukleoplastika geliranim alkoholomu liječenju hernije intervertebralnog diska

- multicentrična iskustva

Darko PEROVIĆ1, Karlo HOURA1, Dražen KVESIĆ2, Ivan RADOŠ3 1Specijalna bolnica Sveta Katarina

2Specijalna bolnica Arithera3Klinički bolnički centar Osijek

UvodHernija intervertebralnog diska uzrokuje bol mehaničkim i kemijskim procesima. Bolesnicima s hernijom koji trpe vertebrogenu bol duže od 3 mjeseca, a nakon neuspjeha konzervativnog i liječenja epiduralnim steroidnim injekcijama, preporuča se liječenje nukleoplastikom (Touraine S. i dr. Eur Radiol 2015;25:3390-7). Nukleoplastiku se provodilo kimopapainom, ozonom, laserom, koblacijom ili perkutanim dekompresorom, a najnovija metoda je primjena geliranog absolutnog alkohola s wolframom (komercijalni preparat: DiscoGel®).

CiljPrikaz multicentričnog iskustva kod postupka nukleoplastike DiscoGel®-om.

Ispitanici i metodeOd 03/2014. do 11/2015. 25 pacijenata s hernijom diska liječeno je u tri ustanove primjenom DiscoGel®-a u lokalnoj anesteziji i iv. analgosedaciji. Navigacijom radiološkim uređajem ionizirajućeg zračenja (C-luk), u oboljeli disk ili diskove, postavi se spinalna/e igla/e debljine 20-22G, dužine 100-175 mm, te brzinom 0,1 ml/30 sekundi ubrizga se 0,3-1,0 ml DiscoGel®-a. Nakon postupka bolesnika se opservira 60-120 minuta, zatim vertikalizira i otpušta kući.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 262-263 263

RezultatiRazina hernije diska: C5-C6 - 3 bolesnika; T6-T8 - 2 bolesnika; T12-S1 - 20 bolesnika. Značajno smanjenje radikularnih i/ili aksijalnih bolova 3 do 10 tjedana nakon postupka. Poboljšanje po razinama: cervikalno – 100%; torakalno – 100%; lumbalno – 70%; bolesnika. Nuspojave: prolazna aksijalna bol kod 25% bolesnika kroz 2-3 tjedna nakon zahvata. Komplikacija: naknadno pogoršanje bolova – 1 bolesnik. Operacijski liječeni zbog neuspjeha postupka – 3 bolesnika. Ocjena uspješnosti intervjuom bolesnika 3 do 22 mjeseci nakon zahvata: potpuni prestanak bolova (5) – 8 bolesnika; vrlo dobro (4) – 6 bolesnika; dobro (3) – 5 bolesnika; slab učinak (2) – 2 bolesnika; nezadovoljni (1) – 4 bolesnika.

ZaključakNukleoplastika geliranim alkoholom je brz i jednostavan minimalno invaziv-ni zahvat za liječenje, hernijom diska uzrokovanih, vertebrogenih bolova uz rijetke komplikacije. Prema literaturi razine dokaza su umjerene kvalitete, a preporuka razine 2B. Rezultati naše multicentrične studije pokazuju pobolj-šanje u 76% bolesnika, ali je za povećanje stupnja preporuke potrebna prospektivna randomizirana studija.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 264-265264

Što utječe na indeks disanjai Schoberovu mjeru u bolesnikas ankilozantnim spondilitisom

i aksijalnim spondiloartritisom?

Frane GRUBIŠIĆ1, Hana SKALA KAVANAGH1, Ines DOKO1, Anita KANIŽAJ2,

Lucijana MIJAČIKA3, Simeon GRAZIO1 1Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

KBC Sestre Milosrdnice, Zagreb2Odjel za ortopediju i traumatologiju s fizikalnom medicinom, OB Bjelovar

3Centar za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinum KB Dubrava

UvodIndeks disanja i modificirana Schoberova mjera predstavljaju standard kliničkog pregleda i procjene funkcionalnog statusa u bolesnika oboljelih od ankilozantnog spondilitisa (AS) ili aksijalnog spondiloartritisa (axSpA). Temelj konzervativnog liječenja, uz medicinski prilagođenu gimnastiku, su i lijekovi, i to na prvom mjestu nesteroidni antireumatici.

Cilj istraživanjaIspitati postoji li utjecaj redovitosti uzimanje medikamente terapije na indeks disanja i modificiranu Schoberovu mjeru u bolesnika oboljelih od AS ili axSpA. Vrsta istraživanja. Opservacijsko istraživanje.

MetodologijaU istraživanju je uključeno 406 bolesnika kojima je dijagnosticiran AS ili axSpA u Klinici za reumatologiju, fizikalnu medicine i rehabilitaciju KBC Sestre Milosrdnice u Zagrebu u razdoblju 01.01.2010.-01.01.2015. Korištena je medicinska dokumentacija bolesnika (povijesti bolesti, otpusna pisma). Analizirani su

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 264-265 265

slijedeći parametri: životna dob ispitanika, trajanje simptoma bolesti , životna dob postavljanja dijagnoze, mjerenja pri kliničkom pregledu: indeks disanja i modificirana Schoberova mjera, te podaci o uzimanje medikamente terapije (nestaroidni antireumatici, bolest modificirajući lijekovi i biološki lijekovi). Statistička je obrada uključivala metode deskriptivne statistike i Pearsonovu korelaciju.

RezultatiUkupni broj ispitanika u kohorti je 406 (120 muškaraca, 29,5%; 286 žena, 70,3%). 224 ispitanika (55%) boluje od AS, a 175 (43%) od axSpA. Prosječna životna dob ispitanika je 53,7±12,7 godina, dužina trajanja simptoma 160,2±124,8 mjeseci i dob postavljanje dijagnoze 47,7±13.03 godina. Prosječna vrijednost indeksa disanje u ispitivanoj kohorti je 3,6±1,4 cm, a modificirane Schoberove mjere 3,9±1,6 cm. 230 ispitanika (56,5%) uzima nesteroidne antireumatike prema potrebi, a 170 (42,3%) ih uopće ne uzima. 48 ispitanika (11,8%)u našoj kohorti uzima bolest-modificirajući lijek (Sulfasalazin/Salazopyrin), a 354 (87,0%) ne uzima. Samo su četiri ispitanika na biološkoj terapiji. Primjenom Pearsonove korelacije nađena je značajna povezanost samo između dobi postavljanja dijagnoze i indeksa disanja i modificirane Schoberove mjere.

ZaključakU našoj kohorti bolesnika s AS i axSpA nađena je povezanost dobi postavljene dijagnoze s indeksom disanja i modificiranom Schoberovom mjerom.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 266-267266

Znanje o fizikalnoj medicini i rehabilitaciji - istraživanje provedeno među doktorima

medicine i studentima medicine iz Hrvatske

Igor LIKAREVIĆ1, Saša MOSLAVAC1, Iva PAVELIĆ2,

Biljana URH1, Ivana BOŽIĆ KNEŽ1, Vlado KNEŽ1 1Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice

2Opća bolnica Varaždin

CiljU ovoj studiji procjenjujemo znanje studenata medicine (MS), kolega specija-listima drugih specijalnosti (NPRMS) i specijalizanata fizikalne medicine i rehabilitacije (FRMT) o fizikalnoj medicini i rehabilitaciji (PRM) te njenoj ulozi u zdravstvenom sustavu Hrvatske.

Fizikalna i rehabilitacijska medicina ima jedinstvenu ulogu povezivanja klinič-kih ishoda sa funkcionalnim poboljšanjem.

Koncepti invalidnosti i rehabilitacije mogu biti teško shvatljivi studentima medi-cine (MS) i kolegama specijalistima drugih specijalnosti (NPRMS).

Materijali i metodeAnonimnim upitnikom od 12 pitanja procjenjujemo znanje NPRMS, MS i speci-jalizanata PRM (FRMT) te ulogu PRM u zdravstvenim sustavima Hrvatske.

U Hrvatskoj je ispitano 58 studenata medicine, 23 specijalista drugih speci-jalnosti i 19 specijalizanata fizikalne i rehabilitacijske medicine.

RezultatiZnanje definicije invalidnosti i rehabilitacije je slabo (MS: 48% i 28%, NPRMS: 44% i 44%, PRMT: 53% i 68%). Postotak ljudi koji žive sa invaliditetom točno

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 266-267 267

je procjenilo 52% MS, 35% NPRMS i 37% PRMT. 100% ispitanika percipiraju PRM kao specijalnost. Vodeća uloga PRM specijalista u sveobuhvatnom vođenju pacijanata sa moždanim udarom, politraumom, ozljedom kralježničke moždine i prirođenim nedostatkom udova limb je prepoznata od 46%, 54%, 60% i 65% ispitanika. Funkcionalni status kao važan kriterij u upućivanju pacijenata na rehabilitaciju prepoznato je od 44% NPRMS.

ZaključakManjkava percepcija uloge PRM u zdravstvenom sustavu rezultat je neujedi-njenih programa i kompetencija PRM u dodiplomskoj i postdiplomskoj medi-cinskoj edukaciji te nesrazmjerne raspodjele novčanih sredstava u javnim službama PRM. Nisko znanje o PRM u svim grupama ispitanika pokazuje neadekvatnost edukacije u medicinskoj zajednici o rehabilitaciji na dodiplomskoj i postdiplomskoj razini. Postojeći sustav edukacije o PRM bi trebao hitno biti preuređen u skladu sa jedinstvenim Europskim smjernicama.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 268-269268

Mala ozljeda - veliki problemi

Ladislav KRAPAC

Poliklinika NADO

Suradnja ortopeda, fizijatra i fizioterapeuta je nužna, ali ne mora uvijek rezultirati izlječenjem bolesnika Primjer C.S 64 god. domaćice koja je 2016. došla u našu ambulantu za prevenciju bolesti koštano-zglobnog sustava zbog križobolje koja se pogoršala prometnom nesrećom 1996.god. Provođena je ambulanta fizikalnom terapijom uz neznatno poboljšanje. God. 2009 je imala operaciju karcinoma sigme. Dana 7.8.2015. pala je na lijevo koljeno. Nakon imobilizacije gipsanom longetom 14.8.2015. nije osjećala lijevo stopalo i na tu nogu nije mogla hodati. EMNG je ukazao na akutnu neurogenu leziju n. peroneusa, pa je dobila doznake za peronealnu ortozu.

Iz klin. statusa: jače OM građe, TV=161 (- 5cm) TT=98 kg otežano pokretna uz primjenu dolakatne štake (desno). U LS kralješnici navodi bolnost na palpaciju L4-L5-S1 (intenzitet boli na VAS =7), kao i Valleixove točke obostrano parasakralno, dok je funkcija LS polovična (udaljenost prsti-pod kod pretklona - 25cm), Lasegueov znak desno je terminalno pozitivan, a lijevo kod 70 st. Postoje dizestezije lijevg stopala, dorzifleksija stopala je nemoguća, a PR lijevo življi. Blago su izražena i genua valg, čučanj je polovičan, i blago bolan lijevo, test inhibicije m. kvadricepsa (Zohlenov znak) D + , L ++.. Spušteni su poprečni svodovi stopala.

Preporučena je terapija: dekompresijska trakcija LS (do 5 x), elektostimulacija n. peroneusa lijevo, elektromagnetoterapija oba koljena i manualno medicinski tretman lijevog koljena, te elektroakupunktura.

Postavlja se pitanje da li se kod ove bolesnice radi o medicinksoj komplikaciji ili grešci medicinara? Očito je da je nakon neprikladne imobilizacije (neprikladnim) materijalom iz XIX. stoljeća uz ignoriranje zakona biomehanike. Zasigurno je i ponašanje s pacijentičine strane pridonijelo produžetku liječenja i kod nas,

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 268-269 269

s još uvijek nesigurnim učinkom. Zakazala je i zdravstvena edukacija tijekom višemjesečnih terapija u nekoliko gradskih i privatnih zdravstvenih ustanova.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 270-271270

Prikaz bolesnice skroničnim bolnim sindromom

i vjerojatnom Mb. Decrum

Ines DOKO, Frane GRUBIŠIĆ, Simeon GRAZIO

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

KBC Sestre Milosrdnice, Zagreb

Predstavljamo slučaj 37-godišnje blaže pretile žene (indeks tjelesne mase 25) s nejasnim bolovima i osjećajem trnjenja u prednjoj strani desne natkoljenice, a bez križobolje, trajanja oko 1 godine. Bolovi su izraženiji nakon dužeg stajanja te su u početku protumačene kao radikularna bol. Na liječenje nesteroidnim antireumaticima i fizikalnom terapijom nije nastupilo poboljšanje. Neurološkim pregledom i uz rezultate elektrodijagnostičkog testiranja postavljena je sumnja na kompresiju n. cutaneus femoris lateralis, a bolesnica je liječena analgeticima (paracetamol + tramadol) i akupunkturom, također, bez značajnijeg učinka. Tijek bolesti se komplicirao povećanjem obujma desne natkoljenice (razlika opsega natkoljenice 15 cm ispod velikog trohantera desno - lijevo je 2cm) uz palpatornu bolnost prednje strane natkoljenice, što je nastupilo 3 mjeseca nakon početka tegoba. Započeta je opsežna dijagnostička obrada radi sumnje na kompresiju limfne ili venske cirkulacije u području zdjelice i natkoljenice no učinjenim slikovnim pretragama (UZV color-doppler vena nogu, RTG desnog kuka, CT zdjelice, MR desne natkoljenice i zdjelice) nije nađen patološki supstrat povezan sa simptomima. UZV-om desne natkoljenice opisano je difuzno zadebljanje potkožnog masnog tkiva s mogućim žarištima celulitisa, iako nema kliničkih znakova celulitisa (natkoljenica je hladna i normokolorirana). Laboratorijski parametri su, također, u granicama referentnih vrijednosti. Kliničkim pregledom i nalazima učinjene obrade zaključujemo da bi se u bolesnice moglo raditi o rijetkom progresivnom sindromu nepoznate etiologije

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 270-271 271

Mb. Decrum ili Adiposis dolorosa, kojeg karakterizira povećanje masnog tkiva i kronična bol, a pojavljuje se uglavnom u pretilih žena. Potrebno je daljnje praćenje bolesnice.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 272

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 274

Prikaz slučaja bolesnices tetraparezom zbog celijakije

Jasmin NIKŠIĆ1, Saša MOSLAVAC1, Ivan DŽIDIĆ1

1Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice

Celijakija ili glutenska enteropatija jest imunološki posredovana bolest tankog crijeva s posljedičnom malapsorpcijom, ali i mogućim neurološkim komplikacijama. Prikazujemo bolesnicu koja je prije 6 godina, u 25. godini ži-vota izgubila 15kg na težini uz, za bolest tipične probavne smetnje, naknadnom progresijom tetrapareze uz nemogućnost hoda, nistagmusom i dvoslikama. Dijagnoza celijakije postavljena je serološki, a cerebelitis je potvrđen neuro-radiološki. Po postavljanju dijagnoze, liječena je kortikosteroidnom terapijom i imunoglobulinima, bezglutenskom prehranom i ciljanim rehabilitacijskim postupcima. Opserviran je postupni oporavak tetrapareze, poboljšanje u aktivnostima i participaciji, te je aktualno samostalna u kretanju uporabom niske hodalice na kraće relacije, kao i u većini aktivnosti samostalnog života. Tijekom zadnje stacionarne rehabilitacije utvrđeno je ubrzanje hoda od 14%, kroz 21 dan. Prikazom slučaja upozoravamo na mogućnost neuroloških komplikacija celijakije, i važnosti sinergističkog učinka bezglutenske dijete, neuroloških i kontinuiranih rehabilitacijskih postupaka koji su u naše bolesnice doveli do funkcijskog napretka.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 275 275

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 276-277276

Prijedlog za izradu nacionalnih smjernica dječje neuro(re)habilitacije

Valentina MATIJEVIĆ1, Jelena MARUNICA KARŠAJ1 1Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,


Središnji interes prijedloga za izradu nacionalnih smjernica dječje neurore/habilitacije jest identifikacija neurorizične djece. Neurorizična djeca nisu uvijek i djeca s neuromotoričkim odstupanjem. Neurorizična djeca čine 10 do 15% novorođenih. Kod 50% djece s neurorizikom dolazi do neurorazvojnog odstupanja s mogućim trajnim posljedicama. Prijedlog za izradu nacionalnih smjernica dječje neurore/habilitacije temelji se na sljedećem: dječji fizijatar voditelj je programa neurorehabilitacije; vrši rani probir novorođenčadi sa simptomima neurorizika (neuromotoričko odstupanje) u rodilištu; vrši procjenu spontane motorike, aktivnih pokreta, kvalitativnu analiza općih pokreta, procjenu mišićne snage i tonusa, palpaciju i ispitivanje pasivne pokretljivosti, refleksa; testiranje po Vojta principu; vrši testiranja pomoću dijagnostičkih testova. Isključivo dječji fizijatar indicira određeni kineziterapijski postupak za stimulaciju djeteta; donosi odluku o provođenju ambulantnog i stacionarnog liječenja; prema potrebi uključuje logopeda, defektologa, psihologa i drugih specijalnosti u tim. Zbog nepostojanja subspecijalizacije iz dječje re/habilitacije, kazuistikom tog područja, trebaju se baviti fizijatri koji imaju radnog iskustva u navedenom području minimalno 5 godina ili završen tečaj iz Bobath koncepta ili Vojta principa. Potrebno je uvođenje adekvatne nomenklature za određene neurorazvojne poremećaje vezano za samu patologiju bolesti i dob kada se pojavljuje. Neuromotoričko odstupanje se treba identificirati na prvom pregledu i pri svakom kontrolnom pregledu evaluirati radi li se o1. vrlo blagom, 2. blagom,3. umjerenom ili

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 276-277 277

4. teškom odstupanju, te shodno nalazu primijeniti adekvatnu stimulaciju.

Stoga predlažemo da u DTS postupnik uvrstimo dvije nove dijagnoze Neuromotoričko odstupanje i Neurorizično dijete. koje bi bile indikacijama za stacionarno liječenje, a obračunavale bi se jedankovrijedno kao već postojeće Distoni sindrom i Parapareza. Klinička slika neuromotoričkog odstupanja može se brže ili sporije mijenjati u ovisnosti o maturaciji, neuroplasticitetu i primijenjenim terapijskim postupcima. Pristigao je potvrdan odgovor iz HZJZ za pokretanjem Nacionalnog registra neurorizične djece, putem kojeg bi se organizirano i stručno pratila djeca, što ne bi isključivalo mogućnost da koordinator bude dječji fizijatar.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 278-279278

Children with parentsthat are in the neurorehabilitation program

Ivan SUNARA1, Lotta EDSTRÖM1, Anette OLOFSSON-EDMAN1,

Leif FREDRIK ANDERSSON2 1Rehabiliteringsmed. Universitetsklin. Stockholm

2Vaxholms Vårdcentral

IntroductionIn January 2010 a new law was introduced in the Swedish health care system. The new law said: “Children should especially be considered when a parent gets sick”. This law was created to enable children to take part in the disease process. At the neurorehab outpatient unit at the Medical Rehabilitation Clinic, Karolinska University Hospital, Stockholm, the doctor and the social therapists meet the patient and the patient’s children and introduce them to the brain function through illustrations of the brain and their parent’s disease to help them cope and understand the new situation.

ObjectPilot project to develop support for children who’s parents are in a neuro-rehabilitation program. The aim is to write down the children’s questions and comments to help the health care professionals improve their support for children.

MethodsCollecting questions and comments from children, writing down their age, education and sex at this moment. Using descriptive statistics. The project started in December 2015.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 278-279 279

ResultsDuring the first month of the study we had 16 children, 50 % boys and 50 % girls. 55%of the children were asked questions. The youngest participant was 2 years old and the oldest 23 years old, median age was. The 3 most common questions asked were: if the parent will be cured, when the parent will be cured and when the parent will stop being tired. A children satisfaction survey showed that 90% of the children were satisfied with this meeting and that it helped them to better understand the parent’s condition.

ConclusionThere is a need to continue with this study. Especially as children that have parents with a neurological disease are at higher risk of getting psychological problems. This helps both the children and the health care professionals in the complex situation.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 280-281280

Propofol infusion syndrome (PRIS) effects on brain fatigue: case report

and literature review

Ivan SUNARA1, Märta BERTHOLD LINDSTEDT1,

Leif FREDRIK ANDERSSON2, Ana BOJČIĆ3 1Rehabiliteringsmed. Universitetsklin. Stockholm

2Vaxholms Vårdcentral3DZ Osijek

IntroductionPropofol is a general anesthetic. As a very rare, but often lethal side effect of propofol occurs PRIS. The main symptoms of PRIS include acute refractory bradycardia, rhabdomyolysis, severe metabolic acidosis, hyperlipidemia, cardiovascular collapse, renal failure and hepatomegaly. PRIS is usually associated with the use of high doses for a long time (>4 mg/kg per hour, more than 48 hours) or short-term use of high doses. The incidence of PRIS is around 1%, while the mortality rate is around 33-66%.

Case summaryA 24-year-old healthy male, got severe headache, lost consciousness, vomited and had right pupil dilatation. GCS 1+1+2=4. The fall caused massive ICH from AVM in the right temporal and parietal lobe. During the operation he got Propofol iv. 6 day after being operated on he develops rhabdomyolysis and after that renal failure. He is treated with Methylprednisolone iv. Heart ECHO was normal. ECG showed sinus tachycardia and was treated with propranolol. Epilepsy was ruled out with EEG. After 2-weeks he got ventilator-associated Pneumonia caused by Staphylococus aureus, which was treated with Penicillin and Pseudomonas that was treated with Ciprofloxacin. 3-weeks later he develops hypercalcemia that had an immobilization effect and was treated with

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 280-281 281

Calcitonine. 11-months later he gets EP and is treated with Levetiracetam. 15-months later he remains with hypo sensibility, spastic hemiparesis of the left side extremities, clonus of the left foot, left total hemianopsia and decreased convergence, decreased visuospatial ability, decreased reading speed, tiredness and snowlines in cognitive assignments.

ConclusionPersistent symptoms are connected to the temporal and parietal lobe damage but it is not enough clear if the patient’s tiredness (brain fatigue) 15 months after PRIS is only connected to the brain damage, visual loss and anti-EP medication or it can also be the long term effect of PRIS.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 282-283282

Postintubacijska subglotična stenoza– prikaz slučaja

Marija JERŠEK1, Valentina BLAŽINČIĆ1, Ivica ŠČURIĆ1, Vesna DRAGČEVIĆ1 1Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice

UvodEndotrahealna intubacija može dovesti do komplikacija kao što su ozljede mekog tkiva, promuklost, paraliza glasnica, aritenoidna dislokacija i subluksacija, laringotrahealna stenoza i druge. Cilj ovog rada je prikaz bolesnice s jednom od mogućih komplikacija.

Prikaz slučaja43-godišnja bolesnica premještena je na neurološku rehabilitaciju radi ljevostrane hemipareze drugog stupnja nastale nakon rupture aneurizme desne srednje moždane arterije. Na dan nastanka neurološkog ispada učinjena je okluzija vrata aneurizme i evakuacija intracerebralnog hematoma. Petog postoperativnog dana učinjena je desnostrana osteoklastična kraniotomija radi edema mozga. Zbog tahipneje ekstubirana je trinaestog postoperativnog dana. Kod prijema na rehabilitaciju bolesnica je pri svijesti, urednog verbalnog kontakta, eupnoična, urednog auskultatornog nalaza pluća. Tijekom drugog tjedna rehabilitacije povremeno suho kašlje, u trećem tjednu se kašalj intenzivira i radi kliničke slike bronhitisa uvedeni su antibiotik i inhalatorni bronhodilatator. Unatoč terapiji dolazi do hipofonije, ataka stridoroznog disanja, tahipneje uz osjećaj stezanja u prsnom košu i nedostatka zraka. Nastavljeno je liječenje intravenoznim kortikosteroidima i bronhodilatatorima, ali nastupa daljnje pogoršanje s afonijom, stridoroznim disanjem kod minimalne aktivnosti i osjećajem nedostatka zraka. Fiberendoskopskim pregledom otorinolaringologa nađena je subglotična stenoza. MSCT larinksa i traheje pokazao je subglotičnu stenozu dužine 1.76 cm i najužeg poprečnog promjera 0.79x0.64 cm.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 282-283 283

Učinjena je traheotomija s formiranjem traheostome i postavljena metalna kanila. Nastavak rehabilitacije trećeg dana po zahvatu protekao je bez komplikacija. Po završetku rehabilitacije bolesnica je samostalno pokretna i samostalna u aktivnostima svakodnevnog življenja premještena na Kliniku za otorinolaringologiju radi operativnog liječenja.

ZaključakSubglotična stenoza je rijetka, kasna i ozbiljna posljedica endotrahealne intubacije. Klinička slika može nastupiti od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci nakon intubacije. Nastaje radi oštećenja sluznice i stvaranja granulacijskog tkiva bogatog kolagenom koje se kontrahira i uzrokuje stenozu. Kod bolesnika koji se prezentiraju s poteškoćama disanja, a prethodno su bili endotrahealno intubirani treba razmišljati o mogućnosti postojanja subglotične stenoze.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 284-285284

Funkcionalna nezavisnostu aktivnostima dnevnog života osoba

s cerebralnom paralizom

Emira ŠVRAKA1, Dijana AVDIĆ1, Nasiha KAHRIMANOVIĆ1,

Naim SALKIĆ2, Amila JAGANJAC1,

Namik TRTAK1, Samir BOJČIĆ1, Eldad KALJIĆ1 1Univerzitet u Sarajevu, Fakultet zdravstvstvenih studija, BiH

²Savez udruženja osoba s cerebralnom paralizom FBiH, Sarajevo, BiH

³Centar za slušnu i govornu rehabilitaciju, Sarajevo, BiH

SažetakMeđunarodna klasifikacija funkcionisanja (ICF) daje pregled kompleksne interakcije između funkcionisanja, onesposobljenja i zdravlja. Temelj procjene i intervencije je preoblikovanje ciljeva rehabilitacije u smislu usmjerenosti na cjelokupno funkcionisanje pojedinca, a ne na izolovane komponente. Takvo razmišljanje ICF je dopunio uvođenjem kategorije Aktivnosti i sudjelovanja. Ciljevi: Utvrditi odnos funkcionalne nezavisnostiu u aktivnostima dnevnog života (ADŽ) osoba s cerebralnom paralizom (CP) između tri podgrupe, prema stepenima onesposobljena.

MetodIstraživanje je retrospektivno i kohortno; trajanje 6 mjeseci. Instrumenti istraživanja: sistem klasifikacije grubih motoričkih funkcija (GMFCS), test funkcionalne nezavisnosti (FIM) i FEMBAF test za evaluaciju mobilnosti, balansa i straha, za predviđanje rizika od pada.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 284-285 285

Uzorak27 osoba starijih od 12 godina, 15 muškog pola i 12 ženskog pola, učesnici projekta Saveza udruženja osoba s CP FBiH Inkluzija osoba s CP i inaktivitetna osteoporoza, Tuzlanskog kantona.

Rezultati9 (33%) ispitanika su imali I i II nivo onesposobljenja, 13 (48%) III nivo onesposobljenja, 4 (15%) IV i 1 (4%) nivo onesposobljenja V. Najveći FIM su imali ispitanici I i II nivoa onesposobljenja, M=114,6, SD=15,9; zatim ispitanici s nivoom onesposobljenja III: M=101,3, SD=20,8; ispitanici s nivoom onesposobljenja IV: M=39,8, SD=26,1. Najmanji FIM su imali nepokretni ispitanici, nivo onesposobljenja V: M=29,0, SD=12,7. Ispitanici s nivoom onesposobljenja III postižu prosječan rezultat na FEMBAF testu M=25,3, SD=9,1, dok ispitanici s nivoom onesposobljenja IV i V, postižu prosječan rezultat M=18,0, SD=1,0.

ZaključakFunkcionalna nezavisnost u ADŽ osoba s CP je veća za manji nivo onesposobljenja, prema GMFCS. Potvrđeni su ciljevi istraživanja. Ključne riječi: cerebralna paraliza, GMFCS, funkcionalna nezavisnost, aktivnosti dnevnog života.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 286-287286

Tjelesni sastav oboljelih od multiple skleroze i terapija vitaminom D3

Senka RENDULIĆ SLIVAR, Oto KRAML, Merisanda ČASAR ROVAZDI,

Ivana VOSAHLO, Ivan ŽILIĆ

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik

Cilj rada bio je utvrditi da li postoji razlika u tjelesnom sastavu oboljelih od multiple skleroze (MS) obzirom na uzimanje vitamina D3 u terapiji.

MetodeIstraživanjem su obuhvaćeni samostalno pokretni ispitanici oboljeli od MS koji su se kretali bez pomagala ili uz jednu dolakatnu štaku. Rehabilitirani su u 7-11/2015. u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Lipik. Procijenjen im je tjelesni sastav metodom bioelektrične impedancije (BI) i indeks tjelesne mase (ITM).

34 ispitanika (7 muškaraca i 27 žena), oboljelih od MS, prosječne starosti 51,3 godine (22-72); prosječnog trajanja bolesti 10,3 godine (0,5-30) podijeljeni su u dvije grupe.

U prvoj grupi bilo je 22 ispitanika koji su uzimali vitamin D3 (prosječna doza 14 kapi/dan, kroz period od 1,6 godine); drugu grupu činilo je 12 ispitanika bez vitamina D3 u terapiji.

Među grupama nije bilo statistički značajne razlike obzirom na dob, niti duljinu trajanja bolesti.

Procijenjen im je tjelesni sastav metodom bioelektrične impedancije (BI/%) i indeks tjelesne mase (ITM/ kg/cm2). Određen je % ukupne masti (UM), % bezmasne mase tijela (FFM), % visceralne masti (VM).

Podaci prikupljeni tijekom istraživanja obrađeni su postupcima deskriptivne i komparativne statistike, uz primjenu programa za osobna računala Portable

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 286-287 287

IBM SPSS v.19 na nivou značajnosti 0,05 (Sig.£ ,05).

RezultatiProsječan ITM ispitanika bio je 25,86 kg/cm2 (1-25,88/ 2–25,82); UM 33,97% (1- 34,21/ 2-33,54); FFM 27,7% (1-27,20/ 2-28,62); VM 7,85 % (1-7,64/ 2-8,25). Niti u jednom od praćenih parametara nije bilo statistički značajne razlike među grupama.

14 ispitanika imalo je prekomjernu tjelesnu masu, 13 je bilo normalne tjelesne mase, 5 pretilih i 2 pothranjenih. Normalan udio FFM imalo je 11 ispitanika, 22 visok, 1 vrlo visok. 6 ispitanika imalo je normalan udio UM, 3 nizak, 13 visok i 12 vrlo visok.

ZaključakTjelesni sastav ispitanika oboljelih od MS koji uzimaju ili ne uzimaju vitamin D3 nije se bitno razlikovao.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 288-289288

Poremećaj posturalne kontrolekod Parkinsonove bolesti udružen

s degenerativnim promjenama kralježnice– prikaz bolesnice

Dragica VRABEC MATKOVIĆ, Marta VUKOREPA, Jelena BOBEK

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Varaždinske Toplice

UvodRiječju postura nazivamo stav ili način držanja tijela. Izraženi poremećaji posturalne kontrole javljaju se kao česte i onesposobljavajuće komplikacije Parkinsonove bolesti i atipičnog parkinsonizma. U sagitalnoj ravnini opisane su camptocormia i antecollis, a u frontalnoj Pisa sindrom i skolioza. Camptocormia označava antefleksiju torakolumbalne kralježnice veću od 45°, koja se pogoršava pri hodu, a smanjuje se ili u potpunosti nestaje prilikom sjedenja ili ležanja bolesnika, kada je bolesnik leđima oslonjen na podlogu. Ovo je razlikuje od fiksiranih deformacija kod ankilozantnog spondilitisa ili degenerativno uzrokovane spondiloze.

Prikaz bolesnicePrikazujemo 58-godišnju bolesnicu koja se unazad 10 godina liječi zbog Parkinsonove bolesti. Od 2013. godine žali se na progresivno grbljenje i bolove u leđima. U statusu: pogrbljen stav uz devijaciju trupa udesno, lumbalno pretklon do sredine potkoljenica, reklinacija blokirana, hipomimija, psihomotorna usporenost, tremor i rigor nisu izraženi. RTG obrada je pokazala degenerativne promjene kralježnice, naglašenu torakalnu kifozu, dekstrokonveksnu skoliozu, stanje po kompresijskoj frakturi anteklinasto oblikovanog trupa L3. Indicirana je i učinjena stražnja spondilodeza od L2 do S1. Postoperativni RTG nalaz je uredan, no nakon dva mjeseca opservira se pogoršanje torakolumbalne fleksije trupa, gubitak korekcije i junkcijska kifoskolioza na gornjem segmentu.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 288-289 289

Stanje progredira i 16 mjeseci kasnije bolesnici je učinjena respondilodeza od Th7 do L5. Nakon pet tjedana intenzivne individualne kinezioterapije uz hidrokinezioterapiju bolesnica hoda uz pomoć dvije podlaktične štake i Jewet ortozu uz zaostajanje fleksija u kukovima, te je bez analgetske terapije.

ZaključakParkinsonova bolest često je udružena s degenerativnim bolestima kralježnice koje zahtjevaju operativno liječenje. Važno je imati na umu da su poremećaji posture česta komplikacija uznapredovalog parkinsonizma, te da i uz odlično izvedene operacije, zbog slabljenja posturalne kontrole, krajnji rezultat za bolesnika ne mora biti zadovoljavajući.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 290290

Fizikalna terapija u bolesnicesa sistemskim eritemskim lupusomi miastenijom gravis - prikaz slučaja

Gordana KOKANOVIĆ, Davorka ROSIĆ, Dinko VELEDAR

Poliklinika “dr.Drago Čop” Zagreb

Sistemski eritemski lupus (SLE) je kronična, organ-nespecifična, autoimuna bolest. Zahvaća brojne organe i organske sustave.

Miastenija gravis (MG) je organ-specifična, autoimuna bolest koju karakterizira motorička slabost. Do bolesti dolazi radi poremećaja u prijenosu podražaja na neuromuskularnoj spojnici uslijed čega i dolazi do mišićne slabosti. Sam naziv i potječe od rijeći “myasthenia” koja označava bolest-slabost mišića i riječi “gravis” koja označava težinu-ozbiljnost bolesti.

U radu je prikazana 52-godišnja bolesnica koja je prije više godina razvila simetrične bolne, otekline šaka. Učinjenom obradom, pozitivan RF, CCP i CRP, a u korelaciji s kliničkom slikom dijagnosticiran je reumatoidni artritis, Uz medikamentoznu terapiju primjenjena je i fizikalna terapija, za koju je bolesnica i bila motivirana i koja je dovodila do poboljšanja. Nakon nekoliko godina, a radi pogoršanja općeg stanja učinjena je proširena obrada i dijagnosticiran je SLE. U daljnjem liječenju uz određenu medikamentoznu terapiju, povremeno je provodila i fizikalnu terapiju s dobrim odgovorom. Prije dvije godine, dolazi do pogoršanja u vidu progresivne motoričke slabosti. Primjenjena je i fizikalna terapija, na koju već u samom početku dolazi do progresije motoričke slabosti. Učinjenom obradom dijagnosticirana MG, Pridružena i sekundarna polineuropatija. Uz medikamentoznu terapiju primjenjena je i fizikalna terapija,koju je trebalo pažljivo istitrirati i dozirati.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 291-292 291

Modificirani upitnik uključenosti u zajednicu (CIQ) kao mjera participacije

nakon traumatske ozljede mozga

Dubravko TRŠINSKI1, Meri TADINAC2, Žarko BAKRAN1, Ivana KLEPO1 1Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice

2Filozofski Fakultet Zagreb

UvodUpitnik uključenosti u zajednicu (CIQ) navodi se u literaturi kao najčešće upotrebljavani instrument za ispitivanje participacije (Laxe,2012; Chung, 2014). Glavni cilj ovog istraživanja je ispitati participaciju primjenom hrvatskog prijevoda modificiranog CIQ upitnika kod osoba nakon umjerene do teške traumatske ozljede mozga (TOM).

MetodeSkupini od 134 osobe koji su bili pacijenti na bolničkoj rehabilitaciji nakon TOM, poštom smo poslali modificirani upitnik CIQ. Na upitnik je odgovorio 81 sudionik. Vremenski interval od ozljede do primjene upitnika iznosio je od jedne do 4 godine. Težina ozljede procijenjena je iz duljine posttraumatske amnezije (PTA) te iz Glasgowske ljestvice kome (GCS). Demografski podaci (obrazovanje, dob i spol), podaci o težini ozljede, rezultati kognitivnih testova, kao i završni pokazatelj ograničenja u aktivnostima (FIM) uzeti su iz arhivskih podataka.

Skupinu osoba s TOM (N=81) podijelili smo u 4 kategorije težine ozljede prema duljini PTA te smo usporedili njihove rezultate na CIQ, u svrhu validacije. Također smo CIQ primijenili i kod skupine osoba bez TOM komparabilne po spolu, dobi, i obrazovanju.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 291-292292

RezultatiUnutarnja konzistencija cijelog upitnika (Cronbachov alfa) iznosi 0,82. Rezultati na CIQ podijeljeni u 4 kategorije težine ozljede prema duljini PTA, statistički se značajno razlikuju (F=3,29;p=0,025) u očekivanom smjeru.

Pronađena je statistički značajna razlika između komparabilne skupine bez TOM i skupine osoba nakon TOM na ukupnom rezultatu na CIQ (t =3,519; p=0,001) kao i na svim podljestvicama, osim podljestvice integracije u kućne aktivnosti.Demografski podaci, težina ozljede te kognitivni status i FIM, objašnjavaju 39% varijance ukupnog rezultata na CIQ.

ZaključakHrvatski prijevod modificiranog CIQ upitnika pouzdan je i validan za ispitivanje participacije kod osoba nakon umjerene do teške TOM. Osobe nakon TOM slabije su integrirane u zajednicu, a posebno kod produktivnosti. Upotre-bom modificiranog oblika CIQ rezultati se mogu jednostavno preoblikovati u rezultate originalnog oblika, što omogućava lakšu usporedbu s literaturom.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 293-294 293

Specifičnost logopedskog pristupakod neurogene orofaringealne disfagije

Sanja HABUS1 1Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice

UvodOrofaringelno gutanje je integrirani fiziološki proces koji se javlja simultano i sekvencionalno.Uključuje sinkronu akciju 50-ak mišića, kranijalne i cervikalne živce te organe. Za kontrolu gutanja bitne su multiple kortikalne i subkortikalne strukture. Disfagija je teškoća gutanja,teškoća u provedbi oralne, faringealne i ezofagealne razine gutanja, uključuje probleme u žvakanju hrane, pripremnju za gutanje, tjeranje zalogaja kroz farinks te prihvat i transport hrane kroz ezofagus do želuca. Disfagija se javlja u 65% slučajeva kao poslljedica cere-brovaskularnog inzulta, i u 25% - 61% kao posljedica traumatskih oštećenja mozga.

CiljU Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice rehabilitaciju neurogenih orofaringealnih disfagija primarno provode logopedi, budući da govor i gutanje dijele iste strukture.Budući da rehabilitacija gutanja zahtijeva interdisciplinarni pristup pa u timu sudjeluju: liječnik,fizioterapeut, medicinska sestra, radni terapeut, clanovi obitelji. Osnovni cilj rada je utvrditi koliko je trajala logopedska rehabilitacija bolesnika i koliko je bolesnika uspostavilo peroralnu prehranu.

MetodeIspitivanjem su obuhvaćena 54 bolesnika (N=54) od ukupnog broja od 364 bolesnika u prvih devet mjeseci 2015.godine.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 293-294294

Prema neurološkom nalazu njih 24 imalo je disfagiju kao posljedicu CVI-a, kod 20 bolesnika disfagija je bila posljedica traumatske ozljede mozga, a kod njih 10 posljedica je ostalih uzroka.

RezultatiTijekom svakodnevne logopedske rehabilitacije koja se provodila prosječno 60 dana, 32 bolesnika uspostavila su peroralnu prehranu .

ZaključakTeškoće gutanja su heterogene i kao takve zahtijevaju individualni pristup u terapiji. Uspješnu rehabilitaciju gutanja predstavlja uspostava peroralne prehrane, koja svakako zahvtijeva i određenu razinu kognitivnog funkcionranja.Sam proces rehabilitacije je dugotrajan, zahtijeva visoku razinu stručnosti, a blagodati su trajne.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 295-296 295

Procjena proteinskog statusa kod bolesnika s traumatskom ozljedom mozga

Valentina BLAŽINČIĆ, Ivica ŠČURIĆ, Marija JERŠEK, Ivan DUBROJA

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice

UvodKod bolesnika s traumatskom ozljedom mozga (TOM) postoji hipermetabolizam praćen povećanom razgradnjom proteina. Preko dvije trećine bolesnika s teškom TOM ima znakove pothranjenosti s gubitkom težine od 10-29%. Prema smjernicama Europskog društva za kliničku prehranu i metabolizam jedan od načina za određivanje katabolizma proteina je mjera proizvodnje ureje i urea/kreatinin omjer. Smanjen urea/kreatinin omjer nalazi se kod pothranjenosti, a povećan urea/kreatinin omjer kod teškog kataboličkog stanja. Cilj istraživanja bila je procjena pothranjenosti i katabolizma proteina kod bolesnika s TOM pomoću urea/kreatinin omjera te korelacija s ishodom nakon TOM mjereno najčešće korištenom mjerom funkcionalne neovisnosti FIM-om (Functional indipendence measure).

MetodeRetrospektivno istraživanje uključivalo je 37 bolesnika s TOM (29 muškaraca i 8 žena) na kraniocerebralnoj rehablitaciji. Uključni kriteriji bili su dob iznad 18 godina, TOM i prva rehabilitacija. Isključni kriteriji bili su ranija bubrežna bolest, jetrena bolest, krvarenje iz gastrointestinalog sustava, kortikosterodina terapija i smrtni ishod.

RezultatiKod prijema smanjen urea/kreatinin omjer imalo je 16%, povećan 5%, a ostalih 78% bilo je unutar normalnog raspona usprkos jasnoj pothranjenosti i vidljivom gubitku mišićne mase. Kod otpusta smanjen urea/kreatinin omjer

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 295-296296

imala su 11%, povećan 11%, a ostalih 78% bilo je unutar normalnog raspona. Korištenjem Spearmanova testa korelacije nađena je tek slaba, statistički neznačajna korelacija urea/kreatinin omjera i FIM-a kod otpusta, pri čemu je veći omjer bio povezan sa slabijim funkcionalnim ishodom. Također, između kreatinina kod prijema i FIM-a kod otpusta nije nađena statistički značajna povezanost.

ZaključakObzirom na uglavnom snižene ili nisko normalne vrijednosti kreatinina kod prijema urea/kreatinin omjer nije se pokazao kao dovoljno specifična metoda za potvrdu pothranjenosti i/ili katabolizma proteina bolesnika s TOM niti kao prediktor ishoda rehabilitacije promatrano FIM-om, uz ograničenje zbog malog uzorka. Osim laboratorijskih parametara potrebno je koristiti klinička i antropometrijska mjerenja kako bi se mogao procijeniti proteinski status i prilagoditi prehrana kod bolesnika s TOM.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 297-298 297

Klinička procjena oporavka hodau rehabilitaciji bolesnikanakon moždanog udara

Suzana ČALOŠEVIĆ

Zavod za fizikalnu medicinu KBC Osijek

CiljPraćenje oporavka hoda kod bolesnika nakon moždanog udara u odnosu na stadij selektivne mišićne aktivacije paretične noge.

MetodeU prospektivnu studiju uključeno je 30 bolesnika prosječne dobi 67,50 (± 9,65 ), s hemiparezom prosječnog trajanja 6 tjedana nakon prvog moždanog udara. Bolesnici su stacionarno rehabilitirani na Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Osijek. Motorni stadij oporavka paretične noge procijenjen je prema Brunstromovoj u stadij III, IV i V, te je po 10 ispitanika svrstano u svaki stadij. Ishodne mjere hoda vrednovane su testovima brzine hoda na 10 metara i TUG testom. Razlike u funkcionalnoj neovisnosti hoda bodovane su skalom od jedan do četiri:1. nepokretan,2. pokretan uz pomoć druge osobe,3. pokretan uz pomagalo,4. neovisan u hodu

Testiranja su izvršena na početku i na kraju stacionarne rehabilitacije u trajanju 21 dan.

RezultatiTestirane su razlike među grupama pokazale da je najslabije rezultate ostvarila grupa III (10 m: 27,42 ± 28,59 vs 13,40 ± 28,04; TUG: 24,56 ± 15,95 vs 20,30

Sažetak sa skupa

± 26,94) koja nije statistički značajno popravila ishodne mjere brzine hoda (p=0,06789). Ispitanici grupe IV i V pokazuju statistički značajan napredak u brzinama hoda, grupa IV (10 m 16,03 ± 13,14 vs 13,35 ± 16,47; TUG 15,86 ± 9,87 vs 14,19 ± 11,76 ) p=0,011719. Grupa V (10 m 15,07 ± 19,14 vs. 9,65 ± 14,47;TUG test 14,79 ± 15,04 vs 9,43 ± 10,01) p=0,005062. Svih 10 ispitanika grupe III pri otpustu koriste pomagalo za hod (100% ). Potpunu neovisnost u hodu postiglo je tri pacijenta iz grupe IV (30%) i četiri pacijenta iz grupe V (40 %).

ZaključakRezultati ovog istraživanja podudaraju se sa dosadašnjim saznanjima i pokazuju da se funkcija hoda poboljšava kako se tijekom oporavka motorike uspostavlja selektivna mišićna kontrola.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 297-298298

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 300

Prikaz slučaja stanjapo avaskularnoj nekrozi glave

I. metatarzalne kostikod vrhunskog mladog sportaša

Tomislav PAVLOVIĆ1, Natko BECK2,

Anđela FILIPOVIĆ GRČIĆ1, Jelena JOZINOVIĆ3 1KB SV. Duh

2Thalassotherapia Opatija3DZ Zagreb Centar

Avaskularna nekroza glave I. metatarzalne kosti je iznimno rijetka i prven-stveno je iatrogena, nakon korektivne osteotomije zbog hallux valgusa. Još je rjeđa u mladih ljudi. U ovom slučaju radi se o 12. godišnjem dječaku, koji zadnjih sedam godina trenira slalom, u prvom redu slalom i veleslalom i postiže redom vrhunske rezultate. Posljednjih godinu dana javlja se blaga bol tijekom vježbanja i upale mišića desne potkoljenice i stopala. Na stazi se primjećuje veći otklon u zavojima, kada je desna noga vanjska. Ucinjena je UZV obrada i rentgenogram koji upucuje na avaskularnu nekrozu glave I. metatarzalne kosti. Nakon MR pregleda potvrdi se dijagnoza uz blaži koštani edem i malu cistu. Videoanaliza i rad na Huber aparatu omogućili su još egzaktniju dijagnostiku. Nakon toga pristupilo se individualiziranim vježbama sa fizio i kinezioterapeutom. Subjektivan osjećaj se poboljšao, bolovi su se znatno smanjili, a rezultati su ostali zavidni.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 301 301

Sažetak sa skupa

Rehabilitacija nakon artroskopije kuka

Andrea HARAMIJA, Štefanija PAVLINIĆ

Klinika za ortopediju, KBC Zagreb

Artroskopija kuka intenzivno se razvija posljednjih desetak godina te ubrzano preuzima primat u liječenju raznih ozljeda i oštećenja.Osnovna prednost artroskopske kirurgije kuka prema klasičnoj otvorenoj metodi operacijskog liječenja jest u izbjegavanju otvorene dislokacije kuka čime se ubrzavaju rehabilitacija i povratak svakodnevnim aktivnostima. Uspješnost artroskopskog zahvata o pravilnoj indikaciji i pravilno provedenoj rehabilitaciji te suradljivosti bolesnika, kao i onjegovim realnim očekivanjima.Osnovnim indikacijama za artroskopiju kuka danas se smatraju ozljede i oštećenja acetabularnog labruma ili zglobne hrskavice,femoroacetabularni sindrom sraza, slobodna i strana zglobna tijela .U ovom predavanju prikazujemo indikacije, dijagnostiku, komplikacije i fizikalnu rehabilitaciju nakon artroskopije kuka

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 302302

Sažetak sa skupa

Combined staged managementof the knee dislocation

Nikica DARABOS1, Vlasta BROZIČEVIĆ2

1Clinic for Traumatology,CHC Sisters of Charity, Zagreb2Policlinic Terme Selce

Optimal operative and rehabilitation treatment of the knee dislocation remains controversial. Nowdays, results of the treatment could be affected on the regenerative bio-molecular base with intra-articular application of ACS containing cytokines and growth factors.

We evaluated our experience with staged management of injured patients with accompanied knee dislocation. Upon patient’s full evaluation/stabilization and performed knee MRI we proceeded to different staged operative and rehabilitation treatment. In patients with the knee dislocation we found range of combination of different tissue injuries according to Schenck classification. In all patients we performed one to three staged procedure regarding torn structures, and specific individually accelerated rehabilitation process accordingly to the surgical treatment. ACS treatment was performed in a few patients.

Clinical results of this combinated management were low levelled in three staged, and good and high levelled in one or two staged treatment, upon 2 years after the last stage was performed. Difference between results in three groups of treated patients were visible but not statistically significant.

Type of the knee injury in association with general clinical status of injured patient dictates timing, type and definitive stage of treatment. ACS injections could enhance results of rehabilitation, but needs to confirmed in RCT. The best clinical results are fulfilled with one-stage management and it should be the first choice of the knee dislocation treatment.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 303 303

Sažetak sa skupa

Prijelom zamora metatarzusau adolescentnoj dobi - prikaz slučaja

Maja PAAR PUHOVSKI, Ksenija RADONCIC MASTROVIC, Damir HUDETZ,

Franka JELAVIĆ KOJIĆ, Sanja BARŠIĆ OSTOJIĆ

KB Sveti Duh

Prijelomi zamora kao jedan od sindroma prenaprezanja javljaju se kod dugotrajnog, ponavljanog opterećenja na zdravu kost, kada ono nadvlada sposobnost reparacije.

U radu je prikazana zdrava djevojčica u dobi od 13 godina, gracilne tjelesne građe (BMI 18.4), menarche s 16 godina, koja se aktivno bavi plesom. Javlja se u fizijatrijsku ambulantu zbog bolova u metatarzusu lijevog stopala prisutnih mjesec dana, intenziviranih treningom, ali prisutnih i pri normalnom hodu. Traumu negira. Klinčkim pregledom utvrđena je palpatorna bolnost u području glavice druge i treće metatarzalne kosti, spušteni poprečni i uzdužni svodovi stopala. Klasična radiološka obrada nije pokazala znakova svježe koštane traume. U konzultaciji s ortopedom, s obzirom na tipičnu lokalizaciju boli, dob i spol postavljena je sumnja na Morbus Köhler Freiberg (aseptičku nekrozu glavice metatarzalne kosti). MR stopala pokazala je stres frakturu dijafize treće metatarzalne kosti s reaktivnim mekotkivnim edemom. Preporučena je potpuna pošteda od sportskih aktivnosti te nošenje ortopedskih uložaka.

MR nakon 4 mjeseca pokazala je značajnu regresiju edema oko dijafize treće metatarsalne kosti uz mrljastu promjenu strukturu koja predstavlja nepotpno resorbiran nalaz stres frakture.

Nakon dvije godine pacijetnica se ponovno javlja zbog bolova u trećem prstu lijevog stopala. Rekreativno se bavi atletikom. Kliničkim pregledom nađe se palpatorna bolnost glavice treće metatarzalne kosti. MR stopala pokazala je mekotkivni i koštani edem kompletne proksimalne falange trećeg prsta uz rubnu fragmentaciju kosti, umjereni edem glavice četvrte metatarzalne kosti.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 304-305304

Sažetak sa skupa

Ponovljena MR stopala nakon osam mjeseci pokazuje potpuni oporavak, klinički i subjektivno bez simptoma.

Patogeneza stres fraktura je multifaktorijalna. Nizak BMI, kasna menarha i aktivno bavljenje sportom značajni su rizični čimbenici za pojavu stres fraktura u djevojčica. Iako je konvencionalna radiografija osnovna slikovna metoda za dijagnozu srtres frakture nalaz se često u ranoj fazi ne vizualizira. Stoga je posebno u adolescentskoj dobi potrebno nadopuniti dijagnostiku MR pretragom zbog visoke senzitivnosti i specifičnosti.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 304-305 305

Sažetak sa skupa

Prikaz slučaja liječenja kontraktureu koljenom i gležanjskom zglobu

kao posljedica apscesa u lijevom iliopsoasu

Darko KRAGULJAC

Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, KBC Rijeka

U radu je prikazan slučaj bolesnice u dobi od 17, 5 godina koja se liječi u našem odjelu radi zaostale kontrakture u lijevom koljenom i gležanjskom zglobu.

2014. god zaprima se na Kliniku za pedijatriju radi bolova u lijevom kuku sa širenjem duž lijeve noge.

Po prijemu se evidentira apsces lijevog m. iliopsoasa uz perforaciju stijenke silaznog kolona. Učinjena je operativna resekcija silaznog kolona, uz apen-dektomiju te se postavi kolostoma.

Postoperativni tijek se komplicira razvojem septičkog šoka, uz dugotrajno opće mirovanje. Po stabilizaciji općeg stanja započinje se sa rehabilitacijom. Kod dolaska registrira se fleksijska miogena kontraktura u lijevom koljenom zglobu od 90 do 120 stupnjeva. Skraćena je stražnja grupa mišića lijeve natkoljenice uz izrazitu hipotrofiju lijevog kvadricepsa te položaj ekvinusa u lijevom stopalu. S obzirom na izrazitu bolnost i otežanu suradnju pri pokušaju razgibavanja desnog koljena , uz elektroanalgeziju provodi se i medikamentoznu analgezija. Na navedenu terapiju, kontraktura koljena iznosi 70-120 stupnjeva fleksije.

Tijekom nastavka liječenja s obzirom na izrazito skraćenu stražnju grupu mišića lijeve natkoljenice provedena je jednokratna aplikacija botulinum toksina tipa A u dozi od: m. semitendinosus 25 jedinica, m.semimembranosus 25 jedinica, m. biceps femoris 50 jedinica. Po aplikaciji lijeka i provedenoj daljnjoj kineziterapiji fleksijska kontraktura koljena se smanjuje, te iznosi 20 stupnjeva, uz moguću daljnju fleksiju do punog opsega.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 306-307306

Sažetak sa skupa

ZaključakPrimjena botulinum toxina tipa A pokazala je pozitivni učinak u rješavanju miogene fleksijske kontrakture koljenog zgloba u bolesnice nakon septičkog šoka uzrokovanog apscesom m. iliopsoasa.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 306-307 307

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2):308

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2):310

Neurologic Deficits duringRehabilitation Process in Patients

after Surgical Treatmentsfor a Lumbar Herniated Disc

Aldijana KADIC, Aleksandra KERLETA,

Damir CELIK, Narcisa VAVRA-HADŽIAHMETOVIĆ

Clinic for Physical Medicine and Rehabilitation,

University Clinical Center of Sarajevo, Bosnia and Herzegovina

BackgroundIn patients with lumbar herniated disc, severe pain and progressive neurological deficits should have an immediate surgical evaluation as these conditions may represent a surgical emergency. Rehabilitation programmes are common approaches after surgery.

Aim to determine neurologic deficits during active rehabilitation proces in patients after surgical treatment for a lumbar herniated disc.

Methods and patients: A retrospective study was conducted in the period from January to the December 2015 and as a source of data we used medical records. The study included 60 patients with active rehabilitation that starts four to six weeks postsurgery, hospitalized at the Clinic for Physical Medicine and Rehabilitation, University Clinical Center of Sarajevo (UKCS). Outcome measures were: back and leg pain, neurological deficits (leg weakness, numbness and loss of normal bowel and bladder functions) and the length of stay in hospital (LOS).

ResultsOut of the total (n=60), 34/60 (56.7%) were males and 26/60 (43.3%) were females. The mean of age was 53.5±13.1 years for females and 51.1±11.4

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 311-312 311

Sažetak sa skupa

years for males. The mean of LOS was 19.6±5.9 days. The proportion of: back and leg pain decreased from admission value of 93.3% to 15.0% at discharge (p < .001); leg weakness decreased from admission value of 53.3% to 15.0% at discharge (p < .001); numbness decreased from admission value of 88.3% to 5.0% at discharge (p < .001); loss of normal bowel and bladder functions decreased from admission value of 5.0% to 3.3% at discharge (p > .05).

ConclusionPatients included in active rehabilitation that starts four to six weeks postsurgery have benefits.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 311-312312

Sažetak sa skupa

Balneoterapija - jučer i danas

Tatjana KEHLER, Sandra RUSAC-KUKIĆ, Dražen MASSARI,

Anita LEGOVIĆ, Danijel KARLAVARIS, Marija ROGOZNICA

Thalassotherapia-Opatija

Fizikalna medicina je grana medicine koja se bavi primjenom fizikalnih čimbenika u prevenciji, dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji prirođenih mana, bolesti i ozljeda. Prva primjena fizikalnih elemenata vezana je uz iskorištavanje prirodnih izvora kao npr. sunce, topla voda, ljekovita blata), starogrčki pisci opisivali su toplice već oko 500. g. prije Krista. Godine 1522. objavljena je prva znanstvena knjiga o Karlovyim Varyma u Češkoj. U njoj kojoj se govori o ljekovitosti termalnih kupki, preporuča se konzumiranje izvorske vode u terapeutske svrhe. Svećenik Sebastian Kneipp je 1890. godine razvio holističku biljnu i vodenu terapiju u njemačkom selu Bad Worishofenu. Francuski znanstvenik René Quinton posvetio se proučavanju morske vode, te 1897. došao do zaključka da je ljudski organizam analogan morskoj vodi jer ima jednak sastav minerala. Quintonov kolega Claude Bernard, 1906. g. objavio je knjigu “L’eau de Mer, Milieu Organic” (“Morska voda, organski medij”), u kojoj je ukazao na kemijsku sličnost krvne plazme i morske vode. Procvat korištenja termalnih lječilišta počinje u 18. Stoljeću kada započinje razvoj balneologije, znanost koja proučavaju prirodne ljekovite činitelje kopna, mora i atmosfere te načine i učinke njihove primjene na zdrav i bolestan ljudski organizam. Zanimalo nas je u kolikoj mjeri je danas učinkovita i svrsishodna primjena balneotereapije/thalassoterapije u postupku rehabilitacije bolesnika s upalnim reumatskim bolestima s posebnim osvrtom na bolesnike s ankilozantnim spondilitisom. Pacijente smo podijelili u dvije skupine: pacijente koji su bili na biološkoj terapiji te pacijente na konvencionalnim bolest modificirajućim lijekovima. Jedan je dio provodio fizikalnu terapiju ambulantno, dok su drugi pacijenti terapiju provodili stacionarno. Tisućljetna povezanost čovjeka s prirodom i njezinim ljekovitim učincima tijekom u današnje doba ponovno

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 313-314 313

Sažetak sa skupa

dolazi do izražaja. Razvojem medicine, tijekom XX.-tog stoljeća, termalna su lječilišta zamijenile znanstvene klinike i javne bolnice. Fizikalna terapija koja se koristi fizikalnim agensima u rješavanju zdravstvenih problema postaje integralni dio kompleksnog liječenja bolesnika.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 313-314314

Sažetak sa skupa

Medicinska rehabilitacijanakon artrocenteze i artroskopije

temporomandibularnog zgloba

Viviana AVANCINI DOBROVIĆ

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Rijeka

CiljTemporomandibularni zglob (TMZ) jedini je pomični zglob glave. Temporo-mandibularni poremećaj (TMP) ili disfunkcija TMZ obuhvaća različite kliničke dijagnoze orofacijalnog bola koji nastaje u žvačnim mišićima, čeljusnom zglobu i okolnim strukturama. Uzroci poremećaja TMZ nastaju zbog dislokacije diska, osteoartritisa, upalne reumatske bolesti, traume, emocionalnog stresa, malokluzije. TMP mišićne geneze liječi se konzervativno, dok je kod TMP-a artrogenog podrijetla često indicirano kirurško liječenje. Najčešće se koriste minimalno invazivne tehnike liječenja, gdje spadaju artrocenteza i artroskopija TMZ. Nakon učinjenog zahvata vrlo važnu ulogu ima rana fizikalna terapija.

MetodaIspitali smo učinak fizikalne terapije nakon kirurškog liječenja TMZ kod 20 bolesnika kojima je učinjena artrocenteza ili artroskopija TMZ. Primijenjeni su krioterapija, medicinske vježbe, manipulacija zgloba, terapija laserom i ultrazvukom. Bolesnici su pregledani prije početka terapije i po završenoj terapiji (3 mjeseca od kirurškog zahvata). Evaluirani su slijedeći parametri: otvaranje usta mjereno u mm, bol u TM zglobu i glavobolja. Subjektivna procjena boli u zglobu i glavobolja stupnjevana je od 0 - bez boli, 1 - blaga, sporadična, 2 - umjerena, do 3 - intenzivna bol.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 315-316 315

Sažetak sa skupa

RezultatiStudija je pokazala efikasnost rane fizikalne terapije nakon kirurškog liječenja TMP, sa statističkom značajnošću p<0,05.

Zaključakartrocenteza kombinacija kirurškog liječenja i ispravnog postoperativnog rehabilitacijskog programa dovodi do povećanja opsega pokreta i smanjenja boli.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 315-316316

Sažetak sa skupa

Pictorial review of diagnostic imagingin preoperative planing of the shoulder joint

Franka JELAVIĆ-KOJIĆ1, Natko BECK2, Maja PAAR PUHOVSKI1,

Ksenija MAŠTROVIĆ RADONČIĆ1, Sanja SARTA1, Mladen MIŠKULIN1,

Dinko GORSKI1, Zvonimir SUČIĆ1

1KB Sveti Duh, Zagreb2Thallasoterapija Opatija

Instability of the shoulder joint is the most often reason to request diagnostic imaging by the orthopaedic surgeon in a daily clinical routine. Standard examinations include X-rays in internal, external rotation and abduction with the outlet view analysis. Ultrasound is performed as the first line examination in evaluating the AC joint and the rotator cuff tendons. Bone and soft tissues are analysed with MSCT and MRI. CT postprocessing with reconstructions being the forefront for bone injuries yields better orientation for the surgeon, osteochondral lesions and bone marrow are better analysed with MRI. Fat supression sequences are used regularly. Except confirming degenerative disease it is important to exclude other pathology that may reflect to the shoulder, and malignancy. Acute trauma cases, most often firstly seen by surgeons, and/or sequele are to be evaluated in time to adapt a proper treatment protocol.

ConclusionFrom a radiologist’s perspective all methods are to be used to reach quality preoperative diagnostic information in preoperative planing.Authors declare no conflict of interest.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 317 317

Sažetak sa skupa

Procjena pokretljivosti bolesnikas amputacijom donjeg udanakon protetičke opskrbei provedene škole hoda

Endi RADOVIĆ, Tea SCHNURRER-LUKE VRBANIĆ,

Ljubinka FRLAN-VRGOČ, Viviana AVANCINI-DOBROVIĆ

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Rijeka

CiljAnalizirati uspješnost protetičke opskrbe osoba s amputacijom donjeg uda (ADU) koristeći se funkcionalnim indeksom onesposobljenosti (Functional Independence Measure, FIM) i indeksom predviđene mobilnosti bolesnika s amputacijom (Amputee Mobility Predictor, AMP), pri hodu s pomagalom bez proteze (AMP no prothesis, AMP noPRO), te na kraju rehabilitacije pri hodu s pomagalom uz protezu (AMP prothesis, AMPPRO)

MetodeU istraživanje je uključeno 50 bolesnika s amutacijom donjeg uda, u dobi od 49 do 84 godina [srednja vrijednost 70,1 (±SD= 8,6)]. Od ukupnog broja ispitanika, 29 je transtibijalnih amputacija (TT), a 21 je transfemoralna amputacija (TF). Svim ispitivanim bolesnicima određen je FIM kod prijema (FIM1) i kod otpusta (FIM2), te AMP kod prijema, bez proteze (AMPnoPRO) i kod otpusta s protezom (AMPPRO).

RezultatiDnevno korištenje proteze je 4.02 (±SD=1,53) sati. Srednja vrijednost FIM1 za TT iznosi 109,3 (±SD=5,6), a srednja vrijednost FIM2 za TT iznosi 118,1 (±SD= 5,4). Usporedbom tih dviju varijabli nađena je statistički značajna razlika pri

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 318-319318

Sažetak sa skupa

vrijednosti p < 0,001. Srednja vrijednost FIM1 za TF iznosi 106,4 (±SD=14,5), a srednja vrijednost FIM2 za TF iznosi 113,1 (±SD= 14,4). Usporedbom tih dviju varijabli nađena je statistički značajna razlika pri vrijednosti p < 0,001. Rezultate AMPnoPRO testa za TT [18.20 (±SD= 6,95)] usporedili smo s rezultatima AMPPRO testa za TT [33.62 (±SD= 5,17)] , te smo ustanovili statistički značajnu razliku p<0,001. Također usporedili smo rezultate AMPnoPRO testa za TF [12.61 (±SD= 7,01)] s rezultatima AMPPRO testa za TF [26.71 (±SD= 6,32)] , te smo također ustanovili statistički značajnu razliku p<0,001.

ZaključakUčinkovitost protetičke opskrbe i škole hoda dokazana je FIM i AMP indeksom na razini statističke značajnosti p<0,001. Oba indeksa mogu se koristiti kao pokazatelji procjene razine mobilnosti i samostalnosti u obavljanju ADŽ-a kod bolesnika s amputacijom donjeg uda.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 318-319 319

Sažetak sa skupa

Učinak senzomotoričkih vježbina bol i funkciju bolesnika

s kroničnom nespecifičnom križoboljom– preliminarni rezultati

Diana BALEN, Simeon GRAZIO, Tomislav NEMČIĆ, Štefanija OPALIN

1Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

KBC Sestre Milosrdnice, Zagreb

CiljObzirom na kompleksnost liječenja bolesnika s kroničnom nespecifičnom križoboljom (KNK) u kojem središnje mjesto nefarmakološkog liječanja zauzima medicinska gimnastika, te recentno objavljena istraživanja o promjenama središnjeg živčanog sustava u bolesnika s kroničnom boli u smislu centralne senzitizacije, cilj je ovog istraživanja, ciji se početni rezultati ovdje prikazuju, bio utvrditi učinak senzomotoričkih vježbi na bol i funkciju u bolesnika s KNK.

MetodeU istraživanju je sudjelovalo 20 bolesnika s KNK i intenzitetom boli u mirovanju prema vizualnoj analognoj skali (VAS) > 3 (VAS od 0 do 10 cm). Bolesnici su bili nasumice podijeljeni u dvije jednakobrojne grupe. Bolesnici u prvoj grupi provodili su senzomotoričke vježbe, a u drugoj grupi konvencionalne fleksijsko-ekstenzijske vježbe snaženja i opsega pokreta slabinske kralježnice u trajanju od 4 tjedna. Varijable od interesa su bile: jačina boli u mirovanju i u kretanju, globalna bolesnikova i ispitivačeva procjena (na 0-10 VAS), Schoberova mjera, reklinacija i laterofleksije (uporabom fleksibilne centrimetarske vrpce), napetost paravertebralne muskulature (ljestvica od 0 do 3+), te Oswestry upitnik (0-100). Podaci su prikupljeni na početku, nakon 20 terapija i mjesec dana od završetka terapije.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 320-321320

Sažetak sa skupa

RezultatiStatistički značajno poboljšanje nađeno je u 8/10 ispitivanih varijabli između 1. i 2. i 1. i 3. mjerenja (osim u jednoj varijabli samo između 1. i 3. mjerenja) u senzomotoričkoj grupi. U konvencionalnoj grupi nađeno je statističko poboljšanje u 6/10 varijabli (u 3 varijable nije bilo statističkog poboljšanje između 1. i 2. mjerenja). Nije bilo statistički značajne razlike između pojedinih varijabli uspoređujući dvije grupe.

ZaključakU istraživanju je pokazano poboljšanje u većini ispitivanih varijabli u grupi bolesnika koji su provodili senzomotoričke i konvencionalne vježbe. Iako nije nađena statistički značajna razlika između pojedinih varijabli u obje grupe, vjerojatno uvjetovano malim brojem ispitanika, zabilježen je trend boljeg učinka senzomotoričkih vježbi. Istraživanje je potrebno nastaviti i prikupiti podatke za veći broj bolesnika.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 320-321 321

Sažetak sa skupa

Kratkoročna učinkovitost ultrazvuka i lasera u liječenju sindroma karpalnog kanala

Nadica LAKTAŠIĆ ŽERJAVIĆ, Nikolino ŽURA,

Mislav JEZIDŽIĆ, Iva ŽAGAR, Porin PERIĆ

Klinika za reumatske bolesti i rehabilitaciju, KBC Zagreb

CiljCilj istraživanja je bio usporediti učinkovitost terapijskog ultrazvuka i lasera u liječenju sindroma karpalnog kanala.

Ispitanici i metodeU istraživanje je uključeno 40 ispitanika (37 žena i 3 muškarca), prosječne dobi 53 godine (30-66 godina) kojima je dijagnosticiran sindrom karpalnog kanala, a koji su podjeljeni u dvije jednake skupine. Prva skupina primila je 10 aplikacija terapijskog ultrazvuka (intenzitet 1 W/cm2 kroz 5 minuta), a druga skupina 10 aplikacija terapijskog lasera (monodiodni klasa 3B, intenzitet 1,5 J/cm2 kroz 5 minuta). Obje skupine istovremeno su provele medicinsku gimnastiku za šaku i ručni zglob s ciljem povećanja gibljivosti i mišićne snage. Snaga stiska šake mjerena je hidrauličkim dinamometrom (kg), a pokretljivost ručnog zgloba goniometrom (stupnjevi). Bol je mjerena vizalnom analognom skalom (VAS bol 0-10). Funkcionalna sposobnost mjerena je funkcionalnim indeksom HAQ-DI (engl. Health Assessment Questionnaire Disability Index) uz modifikaciju da je rezultat izražen kao zbroj vrijednosti svih 20 pitanja u upitniku (0-60). Inicijalno nije bilo statistički značajne razlike u svim ispitivanim varijablama između skupina ispitanika. Cohenovim indeksom veličine učinka (Effect size; ES) izražena je veličina utjecaja fizioterapijskog tretmana unutar skupina za svaku varijablu (rezultat: od 0,2 - mali učinak, od 0,5 - umjereni učinak, od 0,8 - veliki učinak).

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 322-323322

Sažetak sa skupa

RezultatiU obje skupine ispitanika došlo je do statistički značajnog poboljšanja u svim mjernim parametrima. Smanjenje boli bilo je podjednako i umjereno u obje skupine (skupina 1 vs skupina 2: 1,85; ES=0,73 vs 1,9; ES=0,86). Porast snage stiska šake bio je podjednako mali u obje skupine (skupina 1 vs skupina 2: 2,75; ES=0,44 vs 3,55; ES=0,36). Funkcionalni status poboljašo se u obje skupine no učinak je bio bolji u skupini 1 u donosu na skupinu 2 (skupina1 vs skupina 2: 13,45; ES=1,00 vs 6,1; ES=0,39).

ZaključakRezultati istraživanja ukazuju da terapijski ultrazvuk i laser pokazju kratkoročnu učinkovitost u liječenju sindroma karpalnog kanala.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 322-323 323

Sažetak sa skupa

Imaging trauma of the thorax- initial answers and radiology follow up

studies-poster presentation

Franka JELAVIĆ-KOJIĆ, Iva OVANIN, Ines NIKIĆ,

Anđela FILIPOVIĆ GRČIĆ, Tomislav PAVLOVIĆ,

Tena SUČIĆ RADOVANOVIĆ, Maja LEDER, Zvonimir SUČIĆ

KB Sv. Duh, Zagreb

Pictorial review of daily routine cases from simple rib fractures to possibly complicated cases of pneumothorax, pneumomediastinum and thoracic spinal trauma through imaging- decisions to be made and suggestions by the clinical radiologist

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 324324

Sažetak sa skupa

Komplikacije u liječenju i rehabilitacijiozljede radijalnog živca zadobiveneu prometnoj nesreći - prikaz slučaja

Ana POLJIČANIN, Asja TUKIĆ, Mira PUNDA BAŠIĆ, Josip BOŽIKOVIĆ,

Petar BARIŠIĆ, Dinko PIVALICA, Ivanka MARINOVIĆ, Tonko VLAK

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom,

Klinički bolnički centar Split, Split, Hrvatska

Ozljeda radijalnog živca često je povezana sa prijelomom distalne trećine nadlaktične kosti zadobivenog u prometnoj nesreći. Oporavak živca ovisi o stupnju ozljede i težini oštećenja okolnog tkiva.

Prikazan je način operativnog zbrinjavanja i tijek rehabilitacije, 32-godišnjeg muškarca tijekom 32 mjeseca, koji je u prometnoj nesreći zadobio prijelom nadlaktične kosti uz potpuni prekid radijalnog živca lijeve ruke kompliciranog dislokacijom metakarpalnih kostiju i trapezoidne kosti karpusa lijeve šake. Prijelom humerusa zbrinut je anterolateralnom osteosintezom, učinjena je neurorafija radijalisa te repozicija metakarpalnih kostiju. Rehabilitacija je započeta mjesec dana nakon prometne nesreće. Kako bi obnovili obrazac normalnog hvata šake pet mjeseci od ozljede primijenjena je dinamička ortoza za šaku. Oporavak živca praćen je EMG-om, no ni nakon 11 mjeseci nije utvr-đen oporavka radijalisa što se klinički prezentiralo kao viseća šaka. U dogo-voru s kirurgom pristupi se odstranjenu osteosintetskog materijala koji je zbog svog smještaja u području samog prolaska radijalnog živca mogao biti jedan od uzroka zbog kojeg nije došlo do oporavka živca. Daljnji tijek rehabilitacije komplicira se refrakturom humerusa te se osamnaest mjeseci nakon ozljede pristupa osteosintezi i spongioplastici mjesta prijeloma nadlaktične kosti, a istovremeno se učini i rekonstrukcija 10-centimetarskog defekta radijalnog živca graftom n. suralisa. Nakon postoperativnog oporavka pacijent je uključen

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 325-326 325

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): 325-326326

u intezivan rehabilitacijski program uz primjenu dinamičke ortoze za šaku kojom će se nastojati održati kretnje u zglobovima, klizanje tetiva i živaca te spriječiti prenaprezanje denerviranih mišića kako bi pripremili mišiće šake za reinervaciju.

Potreban je multidisciplinarni pristup u liječenju i rehabilitaciji ozljeda radijal-nog živca kako bi se postiglo zadovoljavajuće smanjenje onesposobljenosti pacijenta.

Sažetak sa skupa

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): XIII-XV XIII

NAPUTCI AUTORIMA

CILJ I SVRHA

Fizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu, kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista. Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.

PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISA

Objavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.

Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD) ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa: [email protected])

AUTORSTVO

Sve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti spomenuti u zahvalama. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih prava na časopis.

PRIPREMA RADA/RUKOPISA

Tekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj u donjem desnom kutu.

Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice, legende i slike.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): XIII-XVXIV

Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica (uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10 stranica (uključujući tablice i slike).

NASLOVNA STRANICA

Naslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan) i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.

SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČI

Druga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja, temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke.

Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.

UVOD

Navedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.

METODE

Opišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili opservirani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite njihova ograničenja. Navedite generičke nazive svih korištenih lijekova i sve kemikalije. Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.

ETIKA/ETIČKI STANDARDI

U radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975., revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama i njihovu korištenju.

STATISTIČKA OBRADA

Iscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.

REZULTATI

Izložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): XIII-XV XV

RASPRAVA

Naglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja, uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite da su nove.

TABLICE

Tablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.

ILUSTRACIJE

Ilustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu. Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji ili moraju biti neprepoznatljive.

Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu i s minimalnom rezolucijom 600 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju.

KRATICE

Služite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.

ZAHVALE

Popišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku. Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.

IZJAVA O SUKOBU INTERESA

Autori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa“.

LITERATURA

Literatura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen za objavu.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): XVI-XVIIIXVI

INSTRUCTIONS FOR AUTHORSAIM AND SCOPE

Fizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official peer-reviewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Croatian Medical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or full-texts presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Specialists PRM Section and Board. The journal is part of European PRM Journal Network initiative.

SUBMITTING OF A MANUSCRIPT

The articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.

Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail (previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska medicina), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine, Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia. (E-mail: [email protected])

AUTHORSHIPAll persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work, from inception to published article. All others who contributed to the work who are not authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the manuscript, too.

PREPARATION OF MANUSCRIPTType or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the lower right-hand corner of each page.

The text of the professional or scientific manuscript should be divided into sections: Title

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): XVI-XVIII XVII

page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgment, Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.

Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18 pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be longer than 10 pages (including Tables and Figures).

The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative) and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.

ABSTRACT AND KEY WORDS

The second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract should state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract. Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for key words.

INTRODUCTION

State the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation. Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work being reported.

METHODS

Describe selection and identify all important characteristics of the observational or experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used. Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.

ETHICS

Papers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material. Papers dealing with experiments on animals should indicate that the institution`s or a national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.

STATISTICS

Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any general-use computer programmes used.

RESULTS

Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.

Fiz. rehabil. med. 2016; 28 (1-2): XVI-XVIIIXVIII

DISCUSSION

Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as such.

TABLES

Type or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.

FIGURES

Figures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication. Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure, author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permission to use the photograph.

All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be 600 dpi.

ABBREVIATIONS

Use only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using abbreviations in the Title of the article.

ACKNOWLEDMENTSList all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general support. Financial and material support should also be acknowledged.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENTAuthors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare that there is no conflict of interest.

REFERENCESReferences should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the brackets.

References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been accepted for publication.

Documents

Fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm.org · LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: ... Namik TRTAK, Samir BOJČIĆ, Eldad KALJIĆ Funkcionalna nezavisnost