Fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm.org · Rehabilitacija osoba s amputacijom donjih udova obuhvaća razdoblje od amputacije, koja može biti posljedica ozljede ili bolesti,

Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / PublisherHrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:

Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.), Simeon GRAZIO (2009.-2013.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Frane GRUBIŠIĆ

GOST UREDNIK / GUEST EDITOR: Simeon GRAZIOUREDNIK / EDITOR: Valentina MATIJEVIĆ

IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Zvonimir BARIŠIĆTAJNIK / SECRETARY: Diana BALEN

ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Marina LASZLOLEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Mario Bagat, Dubravka Bobek, Helena Burger (Slovenija), Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar),

Rossana Ćizmić, Alessandro Giustini (Italija), Simeon Grazio, Marino Hanih, Mira Kadojić, Tatjana Kehler, Saša Moslavac, Stefano Negrini (Italija), Tomislav Nemčić, Tatjana Nikolić,

Porin Perić, Tea Schnurer Luke Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Božidar Ćurković, Zoja Gnjidić, Nadija Goja Franulović, Marija Graberski-Matasović,

Miroslav Jelić, Ida Kovač, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:Zvonimir BARIŠIĆ

Fotografija naslovnice / Front page photo:Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print:ARCA d.o.o., Nova Gradiška

Naklada / Circulation:400 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded:2016-03-14

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XVII XVII

SADRŽAJ / CONTENTS br. 3-4/2015

1 Uvodnik

PREGLEDNI RAD / REVIEW

183 Ida KOVAČ, Vedrana MUŽIĆ, Marina ABRAMOVIĆ, Zoran VULETIĆ, Tamara VUKIĆ, Neven IŠTVANOVIĆ, Ognjen ŽIVKOVIĆ, Neven KAUZLARIĆ, Branko LIVAKOVIĆ Rehabilitacija osoba s amputacijom donjih udova – smjernice za klinički rad u Hrvatskoj Rehabilitation of lower limb amputees – Guidelines for clinical work in Croatia

212 Tatjana NIKOLIĆ, Ana ALJINOVIĆ, Aida FILIPČIĆ, Mirka JAKŠIĆ, Renata ČOP, Dubravka BOBEK Smjernice za rehabilitaciju bolesnika nakon prijeloma u području proksimalnog okrajka bedrene kosti Guidelines for rehabilitation of patients with hip fracture

237 Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ, Viviana AVANCINI-DOBROVIĆ, Žarko BAKRAN, Mira KADOJIĆ Smjernice za rehabilitaciju osoba nakon moždanog udara Rehabilitation guidelines for stroke survivors

270 Žarko BAKRAN, Tea SCHNURRER-LUKE VRBANIĆ, Mira KADOJIĆ, Saša MOSLAVAC, Tonko VLAK i Simeon GRAZIO Smjernice u rehabilitaciji bolesnika s traumatskom ozljedom mozga Guidelines for rehabilitation of patients with traumatic brain injury

302 Valentina MATIJEVIĆ, Jelena MARUNICA KARŠAJ Smjernice (re)habilitacije djece s neurorazvojnim poremećajima (Re)habilitation guidelines for children with neurodevelopmental disorders

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XVII-XIXXVIII

330 Simeon GRAZIO, Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ, Frane GRUBIŠIĆ, Mira KADOIĆ, Nadica LAKTAŠIĆ ŽERJAVIĆ, Dubravka BOBEK, Tonko VLAK Smjernice za liječenje bolesnika s osteoartritisom kuka i/ili koljena Guidelines for the treatment of patients with osteoarthritis of the hip and/or knee

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XVII-XIX XIX

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4):XX

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 181 181

Poštovane/-i kolegice i kolege,

fizikalna medicina i rehabilitacija jedna je od najsveobuhvatnijih struka, jer se odnosi na liječenje i rehabilitaciju vrlo raznolikih bolesti i stanja. Kompetencije specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije uključuju dijagnosticiranje, ocjenu stanja, planiranje i provođenje širokog dijapazona intervencija, najčešće u sklopu timskog multidisciplinarnog rada.

U našoj svakodnevnoj kliničkoj praksi suočavamo se s izazovima koji zahtijevaju donošenje odluka, a sve s ciljem postizanja najboljeg mogućeg liječenja i rehabilitacije bolesnika o kojima skrbimo. U svakoj od tih situacija kliničar uzima u obzir određenu intervencijsku opciju, prosuđuje njezine poželjne i nepoželjne učinke i u konačnici donosi odluku koja je za bolesnika najbolja. Ponekad je taj proces relativno jednostavan, jer su svi bitni elementi jasni, a odnos dobrobiti i rizika očit. Međutim, postoje situacije kada smo u nedoumici koja je terapijska strategija optimalna.

Zadnjih desetljeća primjetan je trend prema stvaranju smjernica za klinički rad, napose za stanja koja su prevalentna i/ili predstavljaju veliki teret za bolesnika i za društvo. Stoga, smjernice (ili nešto striktnije preporuke) za konačni cilj imaju poboljšati kvalitetu zdravstvene skrbi, smanjiti primjenu nepotrebnih intervencija, omogućiti bolesniku liječenje s najboljim šansama za dobrobit i minimizirati rizike za štetu, uz prihvatljive troškove. Recentna istraživanja ukazuju na to da smjernice mogu promijeniti i poboljšati ishode liječenja i rehabilitacije. Načelno, one se temelje na najboljim raspoloživim dokazima i donose ih stručnjaci, iako se u njihovo stvaranje sve više uključuju i bolesnici.Iz spektra bolesti i stanja s kojima se susrećemo Hrvatsko društvo za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju HLZ-a odabralo je nekoliko njih za koje držimo da su u kliničkoj praksi važni i za koje imamo zavidno znanje i iskustvo.

Svjesni smo da na medicinsko odlučivanje osim smjernica utječu preferencije i vrijednosti bolesnika, vrijednosti i iskustvo kliničara i raspoloživost resursa. Svakako trebamo težiti prema boljoj skrbi naših bolesnika, a ove kliničke smjernice su doprinos tome i zaživjet će prvenstveno ako budu prepoznate kao korisne onima koji donose odluke.

Gost urednik

prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.

UVODNIK

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4):182

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 183

Rehabilitacija osoba s amputacijom donjih udova – smjernice za klinički rad u Hrvatskoj

Ida KOVAČ, Vedrana MUŽIĆ, Marina ABRAMOVIĆ, Zoran VULETIĆ,

Tamara VUKIĆ, Neven IŠTVANOVIĆ, Ognjen ŽIVKOVIĆ,

Neven KAUZLARIĆ, Branko LIVAKOVIĆ

u ime Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a

Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala

Kliničkog bolničkog centra Zagreb Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu,

N. Božidarevića 11, HR-10000 Zagreb

Primljeno / Received : 2015-08-31; Prihvaćeno / Accepted: 2016-01-28

Dopisivanje s:doc. prim. dr. sc. Ida Kovač, dr. med., FEBPRMKlinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagalaKliničkog bolničkog centra ZagrebMedicinskog fakulteta Sveučilišta u ZagrebuN. Božidarevića 11,HR-10000 ZagrebE-mail: [email protected]

SažetakRehabilitacija osoba s amputacijom donjih udova kompleksan je proces u kojem se osobi koja je doživjela gubitak uda pomaže da se, uz stručnu podršku, adaptira na protezu kao artificijelni nadomjestak izgubljenog dijela te da uz primjenu proteze postigne maksimalno moguću neovisnost u svim područjima života, sa što boljom kvalitetom življenja. Rehabilitacija obuhvaća razdoblje od amputacije, koja može biti posljedica ozljede ili bolesti, kroz postoperacijsku i predprotetičku fazu do protetičke faze rehabilitacije u kojoj se provodi protetička opskrba, ali i kasniju fazu dugotrajnog praćenja. Medicinsku rehabilitaciju nužno mora pratiti adekvatna psihološka i socijalna rehabilitacija, po biopsihosocijalnom modelu, kako bi se ostvario konačni cilj rehabilitacije, a

Pregledni radReview

ISSN 1846-1867

to je uspješna reintegracija osobe u život sa stilom koji je što sličniji onom koji je prethodio amputaciji.

U radu su prezentirani uzroci i vrste amputacije, načela suvremene protetike i rehabilitacije osoba s amputacijom donjih udova tijekom predoperacijske, postoperacijske, predprotetičke i protetičke faze s ciljevima rehabilitacije u pojedinim fazama, načinima njihova ostvarivanja, kao i načelima psihosocijalne rehabilitacije. Također su prezentirani evaluacijski upitnici i načela Međunarodne klasifikacije funkcioniranja, onesposobljenosti i zdravlja (MKF) za procjenu rezultata rehabilitacije osoba s amputacijom donjih udova.

Ključne riječi: amputacija, donji udovi, rehabilitacija, protetika.

Rehabilitation of lower limb amputees – Guidelines for clinical work in Croatia

SummaryThe rehabilitation of the person with limb loss is a complex process and a period of training to learn how to function using the prosthesis, with the aim of being independent in all the activities of daily living, vocational and non-vocational activities. The final aim is to live one’s life the way the person used to live before the amputation. The article brings the causes and types of amputation, the principles underpinning contemporary amputation surgery, goals and principles of prosthetic restoration and rehabilitation for lower extremity during preoperative amd postoperative management, pre-prosthetic and prosthetic rehabilitation stages, clinical monitoring and follow up of prosthetically rehabilitated amputees as well the stage goals and manner of their attainment. Principles of evaluation of prosthetic rehabilitation outcomes in limb amputees which make use of appraisal questionnaires have been discussed as well.

Key words: amputation, lower limb, rehabilitation, prosthetic

UvodRehabilitacija osoba s amputacijom donjih udova obuhvaća razdoblje od amputacije, koja može biti posljedica ozljede ili bolesti, i to kroz predoperacijsku, postoperacijsku i predprotetičku fazu, do protetičke faze rehabilitacije u kojoj se provodi protetička opskrba. Osoba koja je doživjela amputaciju se tijekom kompleksnog procesa protetičke rehabilitacije adaptira na protezu, koja je umjetni nadomjestak izgubljenoga dijela ekstremiteta te postiže restituciju hoda i ostalih lokomotornih aktivnosti s protezom. Cilj protetičke rehabilitacije

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211184

I.KOVAČ i sur.: Rehabilitacija osoba s amputacijom donjih udova – smjernice za klinički rad

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 185

je doseći maksimalno moguću fizičku, emocionalnu, socijalnu, profesionalnu i ekonomsku neovisnost i učinkovitost osobe s amputacijom u svim područjima života. Medicinsku rehabilitaciju treba nužno pratiti adekvatna psihološka i socijalna rehabilitacija, po biopsihosocijalnom modelu, kako bi se ostvario konačni cilj rehabilitacije, a to je uspješna reintegracija osobe u život, i to stilom i kvalitetom što sličniji onom koji je prethodio amputaciji.

Uzroci amputacije su, prema podacima iz SAD-a dominantno vaskularne etiologije, tj. u 82% slučajeva, s porastom za 27% tijekom razdoblja 1988. do 1996. Na drugom mjestu su ozljede (u 16% slučajeva), dok su amputacije kao posljedice tumora zastupljene u 0,9%, a kongenitalne anomalije u 0,8% bolesnika. Starost populacije utječe na očekivan porast amputacija te je dvostruki rizik za amputaciju kod osoba iznad 65 godina (1). Dijabetes je jedan od vodećih čimbenika rizika te je prisutan u 67% osoba s amputacijom (2), a rizik amputacije je 18 do 28 puta veći kod starijih osoba s dijabetesom nego kod onih koje ne boluju od dijabetesa (3). Dodatni faktori rizika su pušenje nikotina, kao i hipertenzija. Prevalencija amputacije je, prema internacionalnim podacima, 17-30 slučajeva na 100.000 osoba (4). Starije studije ukazuju na rizik nove amputacije kod bolesnika s dijabetesom, i to u 18% u roku od 2 godine, a kod 45% u razdoblju od 4 godine nakon prve amputacije (5).

Iako se nerijetko čini da moderna medicina u aktu amputacije doživljava neuspjeh, mora se naglasiti činjenica da je amputacija u većini slučajeva vitalno indiciran kirurški zahvat (kod gangrenoznih procesa, malignih tumora, infekcija ili teških ozljeda), kojim se izbjegava letalni ishod. U rjeđim slučajevima je amputacija relativno indicirana, kao npr. zbog funkcionalnih problema i malformacija noge.

Amputacijski zahvat, koji je proveden po suvremenim načelima, nije samo mutilirajući zahvat nego, istodobno, predstavlja i rekonstruktivni zahvat formiranja bataljka. Uspješno izveden operacijski zahvat važan je preduvjet kasnije dobre protetičke opskrbe te, u konačnici, značajno doprinosi uspjehu protetičke rehabilitacije. Kod vaskularne insuficijencije, kirurg odlučuje o razini amputacije i to na temelju kliničke slike, općeg stanja bolesnika i lokalnog nalaza te rezultata detaljne dijagnostičke vaskularne obrade (angiografske obrade, Dopplera krvnih žila nogu, pletizmografije, oksigenacije). Važni su i podaci i o drugim bolestima koji predstavljaju rizik za kirurški zahvat. Iako se u zahvatu amputacije nastoji biti što poštedniji, ona mora biti izvedena u području vitalnog, zdravog tkiva kako bi se omogućila dobra sanacija rane i izbjegla reamputacija. Kod cirkulatorne insuficijencije provodi se tzv. zatvorena


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211186

amputacija s formiranjem bataljka (resekcija kosti s prekrivanjem koštanog vrha i mioplastikom antagonističkih mišića, resekcijom živaca i adekvatnim pozicioniranjem operacijskog reza). Rijetko se provodi tzv. otvorena amputacija i to kod težih upalnih procesa ili ozljeda. Giljotinska amputacija se provodi samo iznimno i to kod plinske gangrene (6).

Amputacija na donjim udovima uobičajeno se provodi u razini stopala (amputacije prstiju ili parcijalna amputacija stopala po Lisfrancu ili Chopartu), u razini gležnja (po Symeu ili Pyrigoffu), u razini potkoljenice kao transtibijalna amputacija, u razini koljena kao dezartikulacija, u razini natkoljenice kao transfemoralna amputacija, kao dezartikulacija kuka ili zdjelice (hemipelvektomija). Prema Dilinghanu i suradnicima, 97% svih amputacija izvedenih u razdoblju 1988. do 1996. bilo je na donjim udovima, dok je prema razinama distribucija amputacija bila sljedeća: amputacije prstiju 31,5%; amputacija stopala kod 10,5%; dezartikulacija u gležnju 0,8%; transtibijalna amputacija u 27,6 %; dezartikulacija koljena kod 0,4%; transfemoralna amputacija kod 25,8 % te dezartikulacija kuka u 0,4% slučajeva (7). Kod starijih osoba, po Fletcheru i suradnicima, transtibijalna amputacija je bila učinjena kod 64-73% bolesnika, transfemoralna u 26-31%, dok je 4,5% bolesnika imalo dezartikulaciju u koljenu (8). Nažalost, podaci za Hrvatsku nam nisu dostupni jer ne postoji registar bolesnika s amputacijama.

Mogućnost opskrbe protezom nakon amputacije ovisna je o nekoliko čimbenika: o etiologiji amputacije, razini amputacije i o dobi osobe s amputacijom. Kod bolesnika s traumatskom amputacijom, MacKenzie navodi da se protetička opskrba i rehabilitacija uspješno ostvarila kod 97% bolesnika i to unutar 3 mjeseca nakon amputacije (9). Rezultati su slabiji kod bolesnika s vaskularnom i dijabetičkom etiologijom amputacije. Prema Fletcheru, kod osoba iznad 65 godina uspješna protetičke opskrba postignuta je kod 78% osoba s transtibijalnom, a kod 57% bolesnika s transfemoralnom amputacijom.

Rehabilitacija osoba s amputacijom udova

Rehabilitacija osoba s amputacijom udova zahtjevan je proces, ali je sasvim sigurno i izazov kojem treba pristupiti s pozitivnim stavom, i to sa strane rehabilitacijskih stručnjaka kao i samog bolesnika.

Jedan od postulata koji omogućava uspješan konačni uspjeh rehabilitacije osoba s amputacijom udova je timski, interdisciplinarni, koordinirani rad različitih zdravstvenih djelatnika (liječnika-fizijatra, ortopeda, kirurga, fizioterapeuta,


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 187

radnih terapeuta, medicinskih sestara), psihologa, psihijatara, socijalnih radnika. Po potrebi, ovisno o potrebama pojedinog bolesnika, uključuju se i ostali specijalisti (dijabetolog, kardiolog, specijalist za krvne žile) te ostali stručnjaci (duhovnik, dijetetičar, savjetnik za profesionalnu orijentaciju). Vrlo važnu ulogu u rehabilitaciji osoba s amputacijom udova imaju i inženjeri ortopedske tehnike i tehničari, koji su članovi tima, u statusu vanjskih suradnika. S bolesnikom i članovima tima surađuju i članovi bolesnikove obitelji, prijatelji te uspješno rehabilitirani bolesnici s amputacijom. Osoba s amputacijom je pritom ne samo u centru interesa svih sudionika nego i aktivni član tima. Specifičnosti rehabilitacije osoba s amputacijama predstavljaju učinkovita i koordinirana suradnja s ortopedskom tehnikom, kao i zahtjev za sve zdravstvene djelatnike u smislu savladavanja specifičnih znanja, kao i usvajanje novih spoznaja vezanih uz protetičku tehnologiju te prilagodbe rehabilitacije novim protetičkim mogućnostima. Model timskog i interdisciplinarnog rada u rehabilitaciji osoba s amputacijom zaživio je u SAD-u, krajem II svjetskog rata, u radu s veteranima, ranjenicima s amputacijom, a kasnije je primijenjen i kod drugih bolesnika u rehabilitaciji (10).

Napredak u protetičkoj rehabilitaciji osoba s amputacijom donjih udova rezultat je novih postignuća na polju amputacijske kirurgije s razvojem novih operacijskih tehnika i poboljšanjima u perioperacijskom razdoblju; napretka u protetičkoj tehnologiji, kao i boljeg razumijevanja psihosocijalnih implikacija amputacija.

Amputacija ekstremiteta, bilo da je djelomična ili kompletna amputacija čitavog ekstremiteta, unilateralna ili bilateralna, bilo da je posljedica bolesti ili ozljede, uvijek je ireverzibilan fizički fenomen koji kod osobe koja je doživjela amputaciju izaziva niz psiholoških i psihosocijalnih posljedica. Najveći izazov i zadatak koji se postavlja pred bolesnika s amputacijom je prihvatiti protezu kao umjetni nadomjestak izgubljenog dijela ekstremiteta, kako u estetskom tako i u funkcionalnom smislu, te u konačnici s primjenom proteze provoditi što kvalitetniji život.

Većina psihosocijalnih istraživanja vezanih uz amputaciju donjih udova govore o negativnim učincima amputacije na život osobe koju je amputacija zadesila u smislu depresije, anksioznosti, tuge i žalovanja, poremećaja slike tijela te psihosocijalnih poremećaja (11,12,13). Takva istraživanja su značajna jer pokazuju posljedice amputacije i njihov potencijalni utjecaj na kliničko-terapijske i rehabilitacijske postupke. Novija istraživanja pokazuju, međutim, i pozitivna, optimistična razmišljanja osoba koja umanjuju simptomatologiju


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211188

depresije, stoga se naglašava potreba individualne procjene rehabilitacijskog potencijala svake osobe s amputacijom (14,15).

Program i tijek rehabilitacije osoba s amputacijom donjih udova

Osoba s amputacijom noge, bilo parcijalnom ili čitavog uda, ima anatomski gubitak dijela tijela s nizom funkcionalnih posljedica, od oštećenja ili gubitka njegove funkcije, promjene distribucije težine tijela, poremećaja koordinacije, propriocepcije i ravnoteže.

Rehabilitacija obuhvaća sve kompleksne postupke i interakcije rehabilitacijskog tima i pacijenta s amputacijom noge koje su usmjerene cilju restauracije sigurnog i stabilnog hoda s protezom. Prema vremenskom slijedu, može se razlikovati nekoliko faza u rehabilitaciji osoba s amputacijom: 1) predoperacijska faza, b) postoperacijska faza, 3) predprotetička faza i 4) protetička faza te 5) faza dugotrajnog kliničkog praćenja. Nakon obavljene primarne pro-tetičke rehabilitacije bolesniku se treba omogućiti dugotrajno praćenje s inter-mitentnim kontrolama liječnika – eksperta za protetičku rehabilitaciju, kao i protetički „servis“ od strane ortopedske tehnike. Nužno je za naglasiti da se primarna rehabilitacija bolesnika s amputacijom treba provoditi isključivo u zdravstvenim ustanovama koje su specijalizirane za protetičku rehabilitaciju, s interdisciplinarnim timom stručnjaka osposobljenih i uvježbanih za provedbu rehabilitacije osoba s amputacijom udova, a navedene ustanove trebaju biti opremljene potrebnom opremom za provođenje protetičke rehabilitacije.

I. Predoperacijska faza rehabilitacije obuhvaća vrijeme koje prethodi planiranom amputacijskom zahvatu, a odvija se na kirurškom odjelu. Cilj je rehabilitacijskog tima, uključujući kirurga, pripremiti bolesnika i obitelj na amputaciju kao jedini, primjereni izbor liječenja za navedenog bolesnika i informirati ih o mogućnostima protetičke rehabilitacije. U fazi očekivanja amputacije treba realizirati sljedeće ciljeve:

1. Bolesnika koji očekuje amputaciju kirurg treba informirati o njegovom stanju i pomoći mu da prihvati činjenicu da je amputacija klinički indicirana kao nužni, primjeren način liječenja. Vitalno je indicirana i izvodi se planirano kod bolesnika s uznapredovalim gangrenoznim procesom i/ili uznapredovalom infekcijom koji su refraktorni na konzervativno liječenje. Bolesnici su slabog općeg stanja, iscrpljeni dugotrajnom bolešću, toksičnim šokom i bolovima, oslabljenog kardiorespiratornog kapaciteta. Zbog očekivane mutilacije organizma i neizvjesne budućnosti obično su zabrinuti i imaju slabu motivaciju


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 189

za suradnju. Druga grupa bolesnika kod kojih je indicirana hitna amputacija su osobe s teškim ozljedama ekstremiteta. Kod treće skupine bolesnika, koji su ugroženi malignim tumorom koštanog sustava ili imaju teške anatomske malformacije, provodi se planirani amputacijski zahvat dok su bolesnici obično u dobrom općem stanju.

Bolesnika, njegovu obitelj ili skrbnika se u razgovoru s kirurgom informira o planiranom zahvatu amputacije s aspekta razine amputacije i rizika operacijskog zahvata, o postoperacijskom programu njege i o osnovnim načelima protetičke opskrbe i rehabilitacije, nakon čega bolesnik daje informirani pristanak za zahvat. Potrebno se upoznati i sa željama bolesnika, informirati se o socijalnim komponentama njegovog života (uže i šire životne zajednice) i mogućnosti potpore bolesniku te planirati gdje i kako nastaviti s rehabilitacijom nakon amputacije.

2. Interdisciplinarnom procjenom stanja bolesnika, koja uključuje i fizijatra, bolesnika treba pripremiti za amputaciju, vodeći brigu o svim njegovim zdravstvenim problemima. Evaluira se stanje noge gdje se planira amputacija, detaljni status kontralateralne noge (stanje kože, senzibiliteta, vaskularnog statusa, eventualnih deformiteta) te opće zdravstveno stanje bolesnika (kardiovaskularni, respiratorni, endokrini, neuropsihijatrijski i muskuloskeletni status bolesnika). U cjelokupnom tretmanu bolesnika nužno je posvetiti pažnju i adekvatnom tretmanu boli, s odabirom učinkovitih analgetika (često i narkotika) te, po potrebi, antidepresiva i sedativa.

3. U fazi očekivanja amputacije započinje se s kineziterapijskim programom, koji obuhvaća postupke održavanja postojećeg funkcionalnog stanja bolesnika, kao i prevenciju nastanka sekundarnih komplikacija. Program vježbi provodi fizioterapeut i to dozirano, primjereno općem stanju bolesnika. Kineziterapijski program se obavlja na krevetu bolesnika u supinacijskom položaju, a obuhvaća vježbe za zdrave udove i trup, tj. vježbe održavanje kondicije i vježbe za prevenciju kontraktura kukova, koljena i stopala uz vježbe disanja. Ako je moguće, treba povremeno prakticirati i potrbušno ležanje.

4. Potrebno bi bilo da, uz pomoć fizioterapeuta, pacijent savlada hod s pomagalom za kretanje (štaka ili hodalice), ali bez opterećenja noge za koju je planirana amputacija. Ako bolesnika nije moguće vertikalizirati, koristit će kolica, za čiju primjenu ga treba educirati, uključujući učenje transfera kao i samostalne vožnje kolica.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211190

5. Bolesniku, a po mogućnosti i obitelji, poželjno je pružiti stručnu psihološku podršku.

6. Također se preporučuje bolesnika upoznati s nekom uspješno rehabilitiranom osobom s amputacijom uda.

II. Postoperacijska faza rehabilitacije je razdoblje neposredno nakon amputacije, tj. od amputacije do saniranja postoperacijske rane. Pretežno se provodi na kirurškom odjelu, a u slučaju komplikacija u produženom boravku u bolnici na rehabilitacijskom odjelu ili kod kuće odnosno u domu za njegu. Uobičajeno traje oko 10 do 14 dana, ako nema komplikacija. Postoperacijska faza rehabilitacije, također, zahtijeva sveobuhvatnu, interdisciplinarnu skrb za bolesnika, tijekom koje je potrebno realizirati nekoliko zadataka i ciljeva.

1. Prvi je zadatak postoperacijska njega i skrb o bolesniku s lokalnim nadzorom cijeljenja rane i eventualnih komplikacija kirurškog zahvata, kao i tretman ostalih, aktualnih medicinskih problema (dijabetes, kardiovaskularni problemi itd.). Nastavlja se liječiti infekcija, ako je ona dovela do predoperacijskog septičkog stanja. Provode se i mjere prevencije duboke venske tromboze i profilakse za emboliju pluća. I nadalje se nadzire kontralateralna noga, osobito kod pojave znakova vaskularne ugroženosti. Takav sveobuhvatni tretman može opće stanje bolesnika relativno brzo stabilizirati i poboljšati .

2. Drugi je zadatak tretman boli, i to ne samo postoperacijske boli ne-go i neuropatske, fantomske boli, koja je nenociceptivna neuralgična bol amputiranog dijela ekstremiteta. Koristi se farmakološko liječenje (analgeticima, antikonvulzivima, antidepresivima) te nefarmakološka terapija (elektroanalgezija- TENS, akupunktura). Nužno je razlikovati fantomsku bol od fantomskog osjećaja koji je temporerni, bezbolni osjećaj realnog prisustva amputiranog dijela uda.

3. Treći zadatak je prevencija nastanka sekundarnih komplikacija kod bolesnika koji su nepokretni, i to opadanja opće kondicije kao i prevencije kontraktura zglobova. To se odnosi posebno za nogu s amputacijom, ali i rezidualnu, „zdravu“ nogu, što se realizira održavanjem pravilnog položaja bolesnika u krevetu, kao i provođenjem kineziterapije. Noga s transtibijalnom amputacijom postavlja se u položaju s ekstendiranim koljenom, dok se kod transfemoralne amputacije održava u neutralnom položaju. Važno je napomenuti da se elevirani položaj bataljka, tj. podupiranje jastukom, provodi samo prvih 48 sati.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 191

Kineziterapija koja se provodi uz pomoć fizioterapeuta glavna je terapeutska metoda, a doziranom kineziterapijom se započinje već prvog postoperacijskog dana i zatim se kontinuirano nastavlja. Prvih nekoliko dana program kineziterapije obuhvaća samo vježbe na krevetu, i to vježbe disanja, vježbe za održavanje kondicije i prevencije kontraktura zglobova. Provode se aktivne vježbe za održavanje pokretljivosti zglobova uz vježbe snaženja i izdržljivosti zdrave noge, gornjih udova i trupa. Na nozi s amputacijom se provode izometričke vježbe radi snaženja i održavanja izdržljivosti većih skupina mišića s naglaskom na ekstenzore koljena kod transtibijalne amputacije, a za ekstenzore i aduktore kuka kod transfemoralne amputacije. Vježbama za održavanje pokretljivosti zglobova udova održava se opseg kretnji, i to posebno kuka kod natkoljene amputacije te koljena kod potkoljene amputacije. Potrbušno ležanje je, također, učinkovita metoda za prevenciju fleksijske kontrakture kuka i koljena koja se treba provoditi kod svih bolesnika kod kojih je to moguće, i to dva puta dnevno s progresivnim produžavanjem trajanja do 30 minuta, ovisno o toleranciji bolesnika. Ako bolesnik ne tolerira taj položaj zbog kardiopulmonalnih problema, provode se vježbe u bočnom položaju.

Tijekom 3. dana započinju vježbe sjedenja i ravnoteže na krevetu, a 4./5. dana vježbe stajanja uz pomagalo, a potom i vježbe hodanja s pomagalom (hodalicom, štakama). Sljedećih dana, tj. od 5. do 10. postoperacijskog dana, provodi se program prethodnih dana uz postupno povećanje intenziteta i trajanja vježbi. Ako postoji mogućnost, poželjna je primjena tzv. ranih pomagala za hod, uključujući temporerne proteze kojima se omogućava vertikalizacija i hod na kraće relacije. Algoritam postupaka je samo okviran i individualno se prilagođava općem stanju i dinamici oporavka te fizičkim mogućnostima pojedinog bolesnika.

4. Četvrti je cilj tretman edema bataljka radi ubrzavanja cijeljenja rane, smanjenja boli i pomoći kod formiranja bataljka, a proces se ubrzava elevacijom noge i doziranim pritiskom kod povijanja bataljka. Podmetanje jastuka ispod operirane noge dozvoljeno je samo kratkotrajno, tj. prvih 48 sati nakon zahvata, jer kasnije pogoduje nastanku kontraktura. Postavljanje jastuka pod neamputiranu nogu mora se izbjeći.

5. Psihološku podršku je potrebno pružati bolesniku čitavim tijekom ove faze i to ne samo kroz kontakte sa zdravstvenim djelatnicima, članovima tima, nego i kroz stručnu pomoć psihologa ili po potrebi psihijatra, koja je nužna kod simptoma depresije, posttraumatskog stresnog sindroma (PTSP) ili psihičkih poremećaja te eventualnih ovisnosti (o alkoholu, opojnim sredstvima).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211192

6. Bolesnika se kontinuirano informira i educira o svim provedenim postupcima, aktivno ga se uključuje u realizaciju planiranih zadataka glede održavanja pravilnog položaja tijela, rehabilitacijskog procesa, kontrole boli pomoću skala za ocjenu boli tipa vizualno analogne skale (VAS), brige o bataljku i planiranju protetičke opskrbe.

7. Na kraju ove faze ocjenjuje se postignuto funkcionalno stanje bolesnika, koje uključuje aktualni nivo mobilnosti bolesnika (mogućnost ili nemogućnost hoda s pomagalom za kretanje, transfera s kreveta), samostalnost ili ovisnost o pomoći druge osobe kod realizacije osnovnih aktivnosti svakodnevnog života i zbrinjavanja (toalete, hranjenja, oblačenja itd.). Poželjno je koristiti standardne testove za procjenu učinkovitosti rehabilitacijskog procesa kao Amputee Mobility Predictor (AMP), Functional Independence Measure (FIM), Two ili Six minute Walk test i Timed Up and Go Test (TUG). Ako nije ranije provedeno, potrebno je učiniti kognitivno testiranje i evaluaciju.

Bolesnik se otpušta s kirurškog odjela kada se postigne hemodinamska stabilnost, kontrola fizioloških i sfinkterskih funkcija, a u slučaju upalnog procesa ili drugih komplikacija produžuje se boravak na kirurgiji. Za otpust s kirurgije optimalno bi bilo postići, uz opću medicinsku stabilnost i savladanu pokretljivost s pomagalom za kretanje, i sposobnost da, uz adekvatnu pomoć, bolesnik savladava aktivnosti svakodnevnog života. Ako je funkcionalno stanje bolesnika slabije od navedenog, u otpusnom pismu se sugerira nastavak programa fizioterapije u kući bolesnika (kroz program kućne fizioterapije uz fizioterapeuta), ili u ustanovi za njegu uz stručnu pomoć fizioterapeuta, dok se iznimno bolesnika upućuje na stacionarnu rehabilitaciju ili u ustanovu za produženo liječenje, ako osim amputacije kod bolesnika postoje dodatna značajna funkcionalna oštećenja (primjerice, prijelomi, neurološki ispadi i slično) koji će prolongirati ili otežati uobičajeni, očekivani oporavak.

III. Predprotetička faza rehabilitacije razdoblje je pripreme bolesnika za opskrbu protezom, koje se provodi nakon sanacije operacijske rane do opskrbe protezom i kompleksne rehabilitacije. Ova se faza može odvijati na više mjesta, većinom u kući bolesnika, rjeđe u domu za njegu i skrb ili u nekoj od bolnica za produženi boravak, a rijetko u rehabilitacijskim centrima. Ciljevi rehabilitacije su usmjereni ka pripremi bataljka za primjenu proteze, podizanju kondicije bolesnika i pripremi za napore protetičke rehabilitacije (provedbom kineziterapije), postizanju samostalne pokretljivosti s pomagalom za kretanje (štakama, hodalicom ili kolicima) i ostvarivanju što veće neovisnosti bolesnika u aktivnostima svakodnevnog života provedbom radne terapije. Svi navedeni


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 193

terapijski ciljevi trebaju biti realizirani u što kraćem roku, kako bi bolesnik bio što prije osposobljen za protetičku fazu rehabilitacije i prijem u specijalizirani rehabilitacijski centar za osobe s amputacijom udova.

Zadaci i ciljevi koji se trebaju ostvariti u ovoj fazi su sljedeći: 1. Priprema bataljka za protetičku opskrbu i oblikovanje bataljka se, na temelju dobre kliničke prakse u našim uvjetima, najčešće provodi povijanjem elastičnim zavojem, postupkom kojim se ubrzava redukcija edema te pomaže u oblikovanju bataljka. Postoperacijsko oblikovanje bataljka može biti provedeno i na druge načine, npr. primjenom elastične navlake za bataljak, polutvrde obloge od polietilena ili sadrenog povoja. Poželjno je postići cilindrični oblik kod transtibijalne amputacije, a konični oblik bataljka kod transfemoralne amputacije. Posttraumatski edem i hematom obično regrediraju tijekom 15 do 20 dana nakon amputacije. Bolesnika se educira o higijeni i toaleti bataljka te prepoznavanju komplikacija na bataljku.

2. Podizanje kondicije bolesnika i priprema za fizičke napore protetičke rehabilitacije provodi se kineziterapijom, uz fizioterapeuta. Na početku se provodi kineziterapija po programu iz postoperacijske faze, općim kondicijskim vježbama za zdrave udove i trup te ciljanim vježbama bataljka – izometričkim i aktivnim vježbama (otvorenog i zatvorenog kinetičkog lanca). Kasnije se provode vježbe s postupnim, progresivnim otporom, tj. opterećenjem (manualnim ili s utezima) koje se započinje sa oko 50% maksimalno izmjerene izometričke snage. Naglasak je na vježbama za povećanje snage glutealnih mišića kod natkoljene amputacije, a za ekstenzore koljena kod potkoljene amputacije. Kineziterapijom treba održavati postojeću dobru pokretljivost zglobova ili ublažavati kontrakture, ako su se već razvile, u proksimalnim održanim zglobovima amputiranog ekstremiteta i na kontralateralnoj nozi. Program kineziterapije se provodi na temelju ciljeva koji su postavljeni nakon inicijalne funkcionalne evaluacije (dinamometrijskog mjerenja) mišićne snage udova i trupa, kao i pokretljivosti zglobova (goniometrijskog mjerenja). Ako se ranije nije uspjelo realizirati, u ovoj je fazi nužno savladati samostalni hod bolesnika s pomagalom (štake, hodalica, te po potrebi i kretanje u kolicima). Radnom terapijom se trenira postizanje što veće neovisnosti bolesnika u aktivnostima svakodnevnog života. Ciljevi rehabilitacije se ostvaruju prema programu, a dinamika i rezultati njihove realizacije redovito se prate.

3. Tijekom predprotetičke faze rehabilitacije treba obaviti pregled kod specijalista fizijatra ili ortopeda koji se bave primarnom protetičkom rehabilitacijom, ako već nije učinjen kao konzilijarni pregled tijekom boravka na kirurgiji. Pregled


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211194

treba učiniti u protetičkoj ambulanti rehabilitacijske ustanove specijalizirane za rehabilitaciju osoba s amputacijom udova. Na pregledu se evaluira opće zdravstveno stanje bolesnika te funkcionalne mogućnosti koje su preduvjet za protetičku rehabilitaciju. Žurni prijem odnosno protetička opskrba i rehabilitacija planiraju se i provode za one bolesnike koji nemaju evidentnih kontraindikacija za ostvarivanje tog zahtjevnog projekta, a to su uglavnom bolesnici s traumatskim amputacijama, kao i djeca te bolesnici s amputacijom radi odstranjenja malignih tumora koštano zglobnog sustava. Za bolesnike koji imaju kardijalne tegobe i bolest, pulmološke bolesti, nezadovoljavajuće kompenziran dijabetes ili renalnu insuficijenciju planiraju se dodatni pregledi nadležnih specijalista kod kojih se treba provesti ciljana evaluacija za dobivanje suglasnosti da bolesnik može aktivno sudjelovati i tolerirati očekivano povećano opterećenje pri hodu s protezom. Energetska potrošnja je povećana 40-50% kod osoba s potkoljenom amputacijom koji koriste protezu, 80% kod osoba s natkoljenom amputacijom, a do 200% kod obostrane natkoljene amputacije, u usporedbi s hodom koje ostvaruju osobe bez amputacije. Provodi se i dodatne specijalističke dijagnostičke i, po potrebi, terapijske intervencije, nakon kojih se tek donosi konačna odluka o postojanju ili nepostojanju relativnih/apsolutnih kontraindikacija za protetičku rehabilitaciju.

IV. Protetička faza rehabilitacije razdoblje je rehabilitacije u kojem se planira i provodi protetička opskrba, koja obuhvaća odabir vrste proteze i njenih pojedinih dijelova, potom izradu i primjenu proteze na kojoj se provode statičke korekcije radi optimalne biomehaničke prilagodbe i funkcionalnosti proteze) s pratećom rehabilitacijom i savladavanjem hoda i ostalih fizičkih aktivnosti s protezom.

Uvjeti za provedbu protetičke faze rehabilitacije bolesnika s amputacijom su višestruki. Glavni je subjektivna želja i dobra motivacija bolesnika. Drugi je objektivna psiho-intelektualna sposobnost aktivnog sudjelovanja u procesu rehabilitacije. Treći je preduvjet objektivno evaluirana zadovoljavajuća, fizička i funkcionalna sposobnost bolesnika za savladavanje aktivnosti i napora u treningu hoda s protezom tijekom protetičke rehabilitacije. Pacijent mora biti sposoban i voljan za usvajanje znanja vezanih uz aplikaciju i upotrebu proteze. Što se tiče fizičkih preduvjeta bolesnik treba imati adekvatnu fizičku kondiciju da može podnijeti napor hoda s protezom, dok kontralateralni donji ekstremitet treba biti u mogućnosti podnijeti opterećenje težine tijela.

Kontraindikacije za protetičku opskrbu su ozbiljne internističke bolesti (pri-marno kardiopulmonalne uz nemogućnost tolerancije povećanog opterećenja


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 195

tih sustava), ozbiljne neurološke bolesti sa slabom kontrolom motorike ili smetnjama ravnoteže te neadekvatan psihološki i intelektualni nivo uz nemogućnost aktivnog sudjelovanja u edukacijskom i rehabilitacijskom procesu. Kontraindikacije za protetičku rehabilitaciju, s obzirom na kardiovaskularni komorbiditet, uz povećana opterećenja od 40-200%, vezano za visinu amputacije donjih ekstremiteta, mogu biti apsolutne ili relativne. Apsolutne kontraindikacije su:

1. Akutni miokarditis/perikarditis, 2. Nestabilna angina pektoris rezistentna na peroralnu medikaciju / teški

i ekstenzivni perfuzijski defect, 3. Kronična srčana dekompenzacija, 4. Ejekcijska frakcija LV <30% ili <40% uz nizak funkcionalni kapacitet, 5. Nekontrolirana FA i/ili kompleksna ventrikularna aritmija u mirovanju

i/ili ako se pogoršava u opterećenju, 6. AV blok 3° bez pace-makera, 7. Nemogućnost porasta RR-a u opterećenju, 8. Sistolički art.tlak/SAT > 200 mmHg, ili dijastolički art.tlak/DAT >110

mmHg u mirovanju (solitarno izmjerene vrijednosti) i 9. Tromboflebitis.

Relativne kontraindikacije su bolesnici visokog rizika koji u programu zahtijevaju telemetrijsko praćenje električne aktivnosti srca, intervenciju kardiologa, kao i mogućnost zbrinjavanja u jedinicama intenzivnog liječenja, koje su u pravilu dio infrastrukture odjela za rehabilitaciju:

1. Kardiomegalija (kardiotorakalni omjer >0.5), 2. Denivelacija spojnice >2 mm u mirovanju, 3. U ortostazi pad SAT-a >15 mmHg sa subjektivnim tegobama i kliničkim

znacima, 4. Kritična aortna stenoza (peak gradijent tlaka > 50 mmHg, sa areom Ao

valvule <0,75 cm2 u odrasloga prosječnih dimenzija), 5. Nekontrolirana sinus tahikardija (>120/min), 6. Kompleksne aritmije (R/T s produženim QT intervalom, kratkotrajne

VT) i 7. Nedavni embolički incident (16, 17).

U kliničkom radu, s početkom protetičke faze rehabilitacije se započinje nakon sanacije postoperacijskog ožiljka uz stabilizaciju općeg stanja, savladanom vertikalizacijom i hodom bolesnika s pomagalom za kretanje (štake, hodalica) na hodnoj pruzi do 30 m. U slučaju cirkulatorne insuficijencije, idealno bi bilo


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211196

započeti protetičku fazu rehabilitacije 5-6 tjedana nakon amputacije, dok je kod traumatskih amputacija moguće i ranije, odnosno nakon 3-4 tjedna, što je ovisno o lokalnom nalazu bataljka, tj. cijeljenju rane, kao i općem statusu bolesnika. Iznimno se promptno trebaju protetički zbrinjavati i rehabilitirati djeca i odrasli s amputacijama zbog tumorskih procesa, a što prije i mlađi pacijenti s posttraumatskim amputacijama.

Protetička faza rehabilitacije započinje prijemom bolesnika s liječničkim pregledom i anamnezom, potom sestrinskom anamnezom te inicijalnom funkcionalnom evaluacijom i mjerenjima lokomotornog i neuromuskularnog sustava koju provode fizioterapeuti. Slijedi sastanak bolesnika s protetičkim rehabilitacijskim timom (liječnici-fizijatri i ortopedi, fizioterapeuti, radni terapeut, medicinske sestre, ortopedski tehničari), na kojem se bolesnik upoznaje s članovima tima. Na temelju izvješća liječnika koji je pregledavao pacijenta i uvida u medicinsku dokumentaciju, procjenjuje se opće zdravstveno stanje bolesnika (uključujući i komorbiditet i eventualne kontraindikacije za protetičku rehabilitaciju, psihološki i psihički status te motivaciju i kognitivne sposobnosti bolesnika), klinički i funkcionalni status lokomotornog i neuromuskularnog sustava te, a posebno pažljivo, lokalni nalaz bataljka. U razgovoru s bolesnikom se doznaju podaci o životnim i radnim aktivnostima, okolini u kojoj bolesnik živi te njegovim željama glede proteze, kao i ciljeva rehabilitacije. Tim se upoznaje s funkcionalnim mjerenjima lokomotornog i neuromuskularnog sustava (mišićne snage i opsega pokretljivosti zglobova) i rezultatima osnovnih aktivnosti vezanih uz mobilnost bolesnika (mogućnost/nemogućnost samostalnog hoda s pomagalom za kretanje, dužina hodne staze, a ako je osoba samo pokretna kolicima, testira se mogućnost izvođenja vertikalizacije, transfera s kolica i slično). Članovi tima se upoznaju i s aktualnim mogućnostima bolesnika u savladavanju aktivnosti svakodnevnog života i zbrinjavanja, kao i stupnjem upućenosti na pomoć druge osobe.

Na sastanku tima se, u dogovoru s bolesnikom, planira protetička opskrba. Individualna protetička opskrba svakog pojedinog pacijenta podrazumijeva odabir tipa i konstrukcije između različitih vrsta proteza, kao i pojedinih dijelova, tj. modula s modifikacijama obzirom na klinički status, dob, potrebe i želje pacijenta te radnu i životnu sredinu bolesnika. Također se, po potrebi, indiciraju dodatne medicinske konzultacije (najčešće kardiologa, dijabetologa, onkologa...).

Za procjenu funkcionalnih sposobnosti, a kasnije i za određivanje funkcionalnih ciljeva kod protetičke opskrbe i rehabilitacije, u praksi se pokazala učinkovita


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 197

Skala razine mobilnosti (Centers for Medicare and Medicaid Services Functional Levels – CMS – Tablica 1 (18).

Tablica 1. Skala razine mobilnosti (Centers for Medicareand Medicaid Services Functional Levels)

K 0 razina Bolesnik nije pokretan niti ima potencijal za hod ili transfer (sa ili bez pomoći) pa primjena proteze ne bi poboljšala kvalitetu života ili mobilnosti.

K 1 razina Bolesnik ima potencijal za upotrebu proteze za trans-fer ili hod po istoj razini s fiksiranom kadencom – tipično za osobe koje su ograničeno ili neograničeno pokretne unutar kuće.

K 2 razina Bolesnik ima potencijal za upotrebu proteze s mo-gućnošću hoda po manjim barijerama kao što su stepenice, kosine – tipično za osobe koje su ograničeno pokretne izvan kuće.

K 3 razina Bolesnik ima potencijal za upotrebu proteze s pro-mjenjivom kadencom, što omogućava savladava-nje većine barijera pa se mogu ostvarivati radne ili terapeutske aktivnosti ili vježbe koje zahtijevaju upotrebu proteze, a koje se više razine od samog hodanja.

K 4 razina Bolesnik ima mogućnost odnosno potencijal za upotrebu proteze za aktivnosti koje su iznad osnovnih po razini opterećenja, energetskog utroška i stresa – tipično za protetičke zahtjeve kod djece, aktivnih odraslih osoba ili sportaša.

Na temelju navedenih, aktualnih funkcionalnih mogućnosti bolesnika, kao i onih očekivanih mogućnosti s protezom, smjernice za protetičku opskrbu su prikazane u Tablici 2 (18).

Glavna načela protetičke opskrbe, zadnjih nekoliko desetljeća, su:1. rana protetička opskrba,2. primjena modularnog sustava u izradi proteze,3. primjena ležišta s totalnim kontaktom i4. individualni pristup u planiranju i provedbi protetičke opskrbe.

Pod ranom protetičkom opskrbom podrazumijevamo primjenu proteze što ranije nakon saniranja ožiljka, otprilike četvrti-peti tjedan nakon amputacije, tj. kod traumatski nastalih amputacija prosječno četiri tjedna nakon operacije,


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211198

a kod vaskularnih amputacija oko šest tjedana nakon amputacije.

Tablica 2. Skala razine mobilnosti (Centers for Medicareand Medicaid Services Functional Levels)

1. Bolesnicima s funkcionalnom razinom K 0 ne savjetuje se primjena proteze za kretanje niti transfer.

2. Bolesnicima s funkcionalnom razinom K1 savjetuje se primjena proteze kako bi se ostvario funkcionalni cilj ograničene ili neograničene pokretljivosti unutar kuće.

3. Bolesnicima s funkcionalnom razinom K2 savjetuje se primjena proteze kako bi se ostvario funkcionalni cilj ograničenog kretanja izvan kuće.

4. Bolesnicima s funkcionalnom razinom K3 savjetuje se primjena proteze s funkcionalnim potencijalom za ostvarivanje ne samo hoda nego i savladavanja većine barijera i zahtjevnijih radnih i profesionalnih aktivnosti i vježbi.

5. Bolesnicima s funkcionalnom razinom K4 savjetuje se primjena proteze za najzahtjevnije aktivnosti, npr. kod djece, aktivne odrasle osobe ili sportaša.

6. Protetička opskrba obično započinje nakon što postoperacijska rana zacijeli, ali se, iznimno, može započeti s protetičkom opskrbom i ograničenim kretanjem, ako još uvijek rana, koja nije inficirana, ima granulacije.

Ranu protetičku opskrbu prati i rana rehabilitacija, čiji su rezultati značajno bolji od odložene, budući da motivacija bolesnika da uspješno savlada hod s protezom opada s vremenom proteklim od operacijskog zahvata.

Modulski sustav izrade proteze predmnijeva da se u izradi proteze većim dijelom koriste trajni i definitivni sastavni dijelovi proteze koji su komercijalno proizvedeni i dostupni na tržištu. Ležište je jedini dio proteze koji se uvijek izrađuje individualno, prema učinjenom otisku bataljka, što se može realizirati „klasično“ pomoću sadrenih povoja ili koristeći kompjutersku tehnologiju (CAD CAM – Computer Added Design – Computer Added Manufactured). U kliničkoj praksi, izradom proteze, tj. uzimanjem „mjere“ za ležište se započinje unutar prva dva dana, nakon prvog sastanka rehabilitacijskog tima gdje se postavlja indikacija za primjenu proteze i provodi izbor protetičke opskrbe. Inženjeri


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 199

ortopedske tehnike i tehničari su vanjski suradnici medicinskog rehabilitacijskog tima koji izrađuju proteze, a zajednički sa članovima tima rade na primjeni izrađenih proteza i njihovoj optimalnoj prilagodbi kroz statičke i dinamičke korekcije, kako bi u konačnici proteza bila i funkcionalno, biomehanički i estetski najbolje prilagođena bolesniku. Noviteti u protetičkoj tehnologiji pružaju sve više novih tehničkih mogućnosti u izradi proteza, što je, dakako, vrlo pozitivno jer pruža nove mogućnosti i poboljšanja u protetici, ali istodobno postavlja trajne zahtjeve i povećane obaveze prema zdravstvenim djelatnicima koji ih trebaju upoznavati i implementirati u svakodnevnom kliničkom radu.

Nakon obavljene primarne protetičke opskrbe, zbog očekivane hipotrofije i redukcije edema bataljka, ležište proteze postaje relativno „preveliko“, gubi se totalni kontakt između bataljka i ležišta pa ležište postaje funkcionalno neprimjereno i treba se zamijeniti novoizrađenim ležištem. Pokazatelj nepotpunog kontakta ležište i proteze se klinički manifestira tzv. protetičkom bolešću, tj. pojavom bezbolnog crvenila i edema, a kasnije lividno crvenkastog areala na vrhu bataljka gdje je nestao kontakt s ležištem te nastaje relativni podtlak.

Ciljevi protetičke rehabilitacije trebaju se ustanoviti na početku rehabilitacije i to zajednički, od svih članova tima i bolesnika, te potom realizirati po specifičnim područjima kompetentnosti pojedinih stručnjaka. Ciljevi se trebaju pismeno evidentirati, moraju biti specifični i mjerljivi te realni s aspekta provedbe. Postupak protetičke faze rehabilitacije razrađen je algoritmom koji se sastoji od nekoliko područja aktivnosti:

1. provedbe kineziterapije, 2. savladavanja funkcionalnih aktivnosti s protezom s naglaskom na

restauraciju bipedalnog hoda te 3. radne terapije sa savladavanjem aktivnosti svakodnevnog života s pro-

tezom.

Kineziterapija se svakodnevno provodi, dva puta dnevno, u ovoj fazi, kao i u predprotetičkoj fazi, a sadrži nekoliko komponenti – povećanje mišićne snage i izdržljivosti zdravih udova i trupa te rezidualne noge i noge s amputacijom (otvorenog i zatvorenog kinematičkog lanca), fleksibilnosti odnosno pokretljivosti zglobova svih udova, i kardiovaskularni trening kroz aerobni trening, u skladu s potencijalom svakog bolesnika. Dodatnu, specifičnu kineziterapijsku aktivnost predstavljaju vježbe vertikalizacija na protezi, potom vježbe ravnoteže i vježbe hodanja s protezom uz vježbe savladavanja svakodnevnih aktivnosti i zbrinjavanja s protezom. Program provode fizioterapeuti i radni terapeuti, pod


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211200

nadzorom i vodstvom liječnika. Program započinje detaljnom funkcionalnom evaluacijom muskuloskeletnog sustava s mjerenjima, neurološkom evaluacijom s mjerenjima, procjenom savladavanja aktivnosti samozbrinjavanja i transfera, vertikalizacije i eventualno hoda s pomagalom, nakon čega se izrađuje individualni program kineziterapije i planiraju kratkoročni i dugoročni terapijski ciljevi.

Savladavanje aktivnosti s protezom odnosno funkcionalni ciljevi rehabilitacije u ovoj fazi ostvaruju se po sljedećem algoritmu:

1. pravilno postavljanje i skidanje proteze;2. vježbe stajanja i ravnoteže s protezom, a potom hodanje s protezom u

razboju, sa što pravilnijom biomehanikom hoda;3. hod s protezom na ravnoj podlozi izvan razboja, često uz primjenu

pomoćnih pomagala za kretanje (štake, hodalica);4. sjedenje i ustajanje sa stolice te transferi s protezom;5. hod s protezom preko manjih prepreka;6. hodanje po stepenicama;7. padanje i ustajanje s protezom (uglavnom za mlađe osobe);8. hod u prirodnoj sredini s protezom;9. ulazak i izlazak iz automobila; te eventualno, 9. sportske aktivnosti

kod mlađih osoba, sa ili bez proteze. Uloga fizioterapeuta je od iznimne važnosti jer, kod bipedalnog hoda s protezom, bolesnika trajno usmjerava i educira pravilnom hodu, kako bi se umanjile ili eliminirale devijacije u hodu (kinematičke i kinetičke), koje inače razvijaju osobe koje nisu kvalitetno rehabilitirane. U realizaciji rehabilitacijskog programa uvažavaju se individualne mogućnosti bolesnika, što se najviše očituje u brzini savladavanja pojedinih faza i aktivnosti, pri čemu se uvijek poštuje redoslijed planiranih postupaka.

Tijekom savladavanja navedenog programa, paralelno se provodi protetička opskrba, tj. izrada i aplikacija proteze te svakodnevne tehničke i biomehaničke korekcije na protezi, dok se ne postigne funkcionalni i estetski optimum. Svakodnevno prisustvo i angažman ortopedskih tehničara uz bolesnika i suradnji s bolesnikom i fioterapeutom pod nadzorom liječnika preduvjet su dobrog uspjeha protetičkog zbrinjavanja.

Dobra motivacija bolesnika vrlo je značajna u ostvarivanju uspješne protetičke rehabilitacije, a poboljšava je želja bolesnika da ostvari što veću samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života, mogućnost povratka na posao za mlađe osobe, što uključuje materijalnu i socijalnu sigurnost, mogućnost povratka


hobijima i rekreaciji, poboljšanje izgleda da se ponovno postigne „normalan“ hod, kao i ugledanje na uspješno rehabilitirane osobe s amputacijom.

Vrijeme trajanja protetičke faze rehabilitacije kod primarne opskrbe za transtibijalnu amputaciju je oko 4 tjedna, a za transfemoralnu amputaciju oko 6-8 tjedana. Kod obostrane amputacije je prolongiran tijek rehabilitacije te za obostranu transfemoralnu amputaciju traje oko 3 mjeseca. Kod ponovljene, tzv. sekundarne protetičke opskrbe hospitalizacija traje prosječno 7-14 dana, a moguće ju je provesti i kroz ambulantnu rehabilitaciju odnosno dnevnu bolnicu.

V. Faza kliničkog praćenja protetički rehabilitiranih osoba s ampu-tacijom Nakon otpusta iz rehabilitacijskog centra bolesnik koristi protezu, sukladno dobi, stilu života i okolini u kojoj živi. U načelu, za aktivne osobe je cilj cjelodnevna upotreba proteze u svim aktivnostima svakodnevnog života (radnim i rekreacijskim), dok je za starije osobe dobar rezultat vremenski i prostorno ograničeno korištenje proteze.

Bolesnik ostaje pod nadzorom stručnjaka za protetičku rehabilitaciju s intermitentnim kontrolama, barem jednom godišnje. Nakon primarne opskrbe protezom uz rehabilitaciju, prvi kontrolni pregled slijedi za jedan-dva mjeseca. U slučaju kada ležište proteze radi atrofije bataljka postaje funkcionalno insufijentno, bez adekvatne retencije indicira se izrada novog ležišta. Sekundarna protetička rehabilitacija može se provoditi ambulantno ili kroz dnevnu bolnicu, dok je za složenije slučajeve bolje realizirati stacionarno u trajanju od 8 do 10 dana. Korekcije ili manji popravci na protezi provode se kod ortopedskih tehničara i inženjera protetike, a veće izmjene i promjene samo u dogovoru s liječnikom. Bolesnik mora pod trajnim nadzorom svih specijalista kod kojih se liječi, najčešće radi dijabetesa, vaskularne insuficijencije, kardijalnih bolesti (19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26).

Rehabilitaciju starijih osoba, koji predstavljaju većinu bolesnika s amputacijom donjih udova, označavaju specifični problemi koje utječu na postupak protetičke opskrbe i rehabilitacije te konačni rezultat. Karakterističan je multipli morbiditet (primjerice, vaskularna insuficijencija, koronarna bolest, dijabetes, neuropatije i druge), degenerativne promjene lokomotornog sustava s promjenama u kinematici hoda, odnosno cjelokupno reducirani funkcionalni i psihofizički kapacitet bolesnika. Pojavnost ishemičke bolesti srca je 2,5 puta veća, tj. prisutna kod 63% bolesnika, a cerebrovaskularnog inzulta 3,3 puta veća (11%) nego kod osoba bez periferne vaskularne bolesti (27). Među najčešćim faktorima rizika su hipertonija, dijabetes, povišen kolesterol i pušenje.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 201


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211202

Prema Erjavec i suradnicima, ali i prema našim iskustvima, primjena proteze kod starijih osoba, osobito kod onih s natkoljenom amputacijom koja je rezultat vaskularne patologije, ovisi značajno o komorbiditetu, kao i mogućnosti kardijalnog opterećenja. Kod postavljanja indikacije ili eventualno kontraindikacija za protetičku rehabilitaciju starijih bolesnika veliku ulogu ima kliničko iskustvo i procjena liječnika i članova tima, ali su potrebni i objektivni pokazatelji procjene fizičkog kapaciteta bolesnika. Fizički potencijal bolesnika procjenjuje se na ambulantnom pregledu nakon amputacije, tj. prije dolaska na protetičku rehabilitaciju ili na samom početku rehabilitacije kako bi se ciljanom obradom i evaluacijom s testovima opterećenja dobio putokaz za odluku o mogućnosti protetičke rehabilitacije, kao i odabiru vrste proteze i rehabilitacijskog programa.

Uspješnim su se pokazali testovi opterećenja, 6-minutni test hoda te Functional Independence Measure (FIM) kod prijema u rehabilitacijski centar. Za testiranje hoda dobar je izbor 6 minutnog testa hoda po ravnoj podlozi (ATS statement: guidelines for the six-minute walk test), dok se dvominutni test ili test kraćeg trajanja nisu pokazali pouzdanim pokazateljima (28, 29, 30).

Najpouzdaniji kliničko-iskustveni pokazatelj i prediktor je sposobnost bolesnika da hoda samostalno s pomagalom za kretanje (uz štake ili hodalicu) kod dolaska na rehabilitaciju, pa se bolesnike kroz predprotetičku fazu rehabilitacije, uz fizioterapeuta, ciljanom kineziterapijom i treningom hoda osposobljava za taj cilj.

Starije osobe u protetičkoj fazi rehabilitacije savladavaju stavljanje i skidanje proteze (samostalno ili uz pomoć druge osobe), provode „školu hoda“ s protezom s konačnim ciljem sigurnog hoda na kraćoj hodnoj stazi. Program i cilj rehabilitacije se individualno prilagođavaju, uzimajući u obzir procjenu općeg fizičkog i psihičkog stanja bolesnika radi tolerancije vježbi i treninga. Rehabilitacija može završiti s nekoliko rezultata:

a. protetičkom opskrbom,b. kombiniranom primjenom proteze na kraće relacije i korištenjem inva-

lidskih kolica za duže relacije ilic. isključivom primjenom invalidskih kolica.

Većina starijih bolesnika s vaskularnom etiologijom amputacije spadaju u manje aktivne osobe, pa je realni cilj protetičke rehabilitacije osposobiti ih za hod s protezom u ograničenom vremenu po 5-6 sati dnevno, na kraće hodne relacije u okolini stanovanja, dok je iznimno moguć brzi hod koji omogućava


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 203

kretanje u široj okolini (21, 24). Prema Chinu, hod s natkoljenom protezom je relativno spor, tj. od 8,2 m/min do najviše 21,6 m/min, stoga je za očekivati da većina starijih bolesnika za duže relacije koristi invalidska kolica (31).

Protetička opskrba mlađih osoba posebno onih sa traumom, tumorom ili malformacijom kao uzrokom amputacije implicira primjenu proteza koje će svojim tehničkim karakteristikama omogućiti punu aktivnost bolesnika, uključujući i radnu i rekreacijsku te, ovisno o afinitetu, i sportsku aktivnost. Rehabilitacija treba biti sveobuhvatna i visokokvalitetna kako bi dobrom edukacijom i treningom aktivnosti s protezom omogućilo uspješno cjelodnevno korištenje proteze za sve aktivnosti, od radnih do sportsko-rekreacijskih. Paralelno s medicinskom rehabilitacijom mora se odvijati i proces i socijalne, a po potrebi i psihološke rehabilitacije kako bi se ostvarila njihova dobra psihosocijalna reintegracija.

Rehabilitacija djece s amputacijom udova ima svoje specifičnosti, a djeca kao naši bolesnici zaslužuju, i imaju, posebnu pažnju. I kod djece se primjenjuje načelo rane protetičke opskrbe i rehabilitacije, koja kod traumatske amputacije ili amputacije radi malignog tumora koštano zglobnog sustava započinje odmah nakon sanacije postoperacijske rane. Kod kongenitalnih deformacija odnosno aplazije noge, prva proteza primjenjuje se u fazi osovljavanja djeteta na noge sa 9-12 mjeseci. Primarna protetička opskrba se provodi kroz hospitalnu rehabilitaciju uz prisustvo majke, dok se kasnije opskrbe provode ambulantno. Kod djece je, u pravilu, vidljiva dobra adaptacija na protezu, kraći vijek trajanja proteza zbog maksimalnog korištenja i trošenja proteze, dok su zbog brzog rasta potrebne česte korekcije visine proteze i izmjene ležišta. Česti problemi kod potkoljenih amputacija su varus deformacija bataljka zbog duge fibule, što ponekad indicira operacijski zahvat. Rehabilitacija djece s amputacijom donjih ekstremiteta prilagođena je dobi djeteta, a ovisna je o vrsti i razini amputacije, dok je uzorak hoda ovisan o dobi djeteta. Rehabilitacija djece s amputacijom podrazumijeva dobru suradnju rehabilitacijskog tima s roditeljima. Protetička je specifičnost kod djece primjena jednostavnijih protetičkih rješenja na početku, a kasnije se, u skladu s rastom djeteta, prelazi na tehnički složenije protetičke opcije (24, 25).

Procjena ishoda i rezultata protetičke rehabilitacije

Rezultati protetičke rehabilitacije osobe s amputacijom klinički mogu biti različiti, a orijentacijski ih u kliničkoj praksi možemo najjednostavnije funkcionalno klasificirati na sljedeći način:


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211204

a. hodanje s protezom, kao odličan rezultat rehabilitacije,b. hodanje s protezom uz upotrebu štaka ili hodalice, što se ocjenjuje kao

dobar rezultat,c. hodanje bez proteze uz upotrebu štaka, što predstavlja slabi ishod

rehabilitacije ilid. kretanje uz pomoć invalidskih kolica kao najniži ishod rehabilitacije.

Rezultat i uspjeh rehabilitacije osobe s amputacijom ovisan je o mnogo čimbenika, pa se procjenjuju kroz rezultate rehabilitacije na svim razinama funkcioniranja, zdravstvenog stanja i pratećih čimbenika. Po Međunarodnoj klasifikaciji funkcioniranja, onesposobljenosti i zdravlja (MKF) to je heterogena grupa čimbenika koji se odnose na zdravstveno stanje, tjelesne funkcije te sudjelovanje i aktivnosti uz osobne faktore i faktore okoline. Zdravstveno stanje se odnosi na uzrok amputacije, kao i ostale bolesti i ozljede koje mogu utjecati na rezultat rehabilitacije. Tjelesne funkcije su pokretljivost zglobova, mišićna snaga, stabilnost zglobova, a važan je i opći, internistički status (kardiopulmonalno stanje, kao i stanje ostalih unutrašnjih organa) pojedinog bolesnika. Tjelesni parametri su amputacija (visina amputacije, oblik i dužina bataljka, ožiljci ili druge promjene na koži). Glede aktivnosti najveće su poteškoće pri hodanju, ali su moguća ograničenja kod obavljanja svakodnevnih i radnih aktivnosti, kao i aktivnosti slobodnog vremena, ako pri tome osoba mora dosta stajati ili hodati. Faktori okoline su fizičke prepreke ili pak intervencije koje olakšavaju i potpomažu izvođenje aktivnosti. Osobni čimbenici su starost pojedinca, motivacija, želje i psihološki status pojedinca (32, 33).

Prema Samsanu i koautorima (2009.) rezultat rehabilitacije osoba kod kojih je uzrok amputacije cirkulatorna bolest slabiji je od onog postignutog kod osoba s traumatskom amputacijom ili drugog uzroka (srednja kvaliteta dokaza).

Utjecaj komorbiditeta ima nisku vrijednost dokaza, ali samo rijetke osobe koje imaju amputaciju, ali su preboljele i cerebrovaskularni inzult, imaju sposobnost savladavanja hodne pruge od 30 m (34).

Po Van Velzen JM uvjerljivo je dokazano da osobe s amputacijom imaju slabiju mišićnu snagu i ravnotežu. Hod osoba s amputacijom je usporen i asimetričan u usporedbi sa zdravima, a sukladan njihovom poremećaju ravnoteže. Uspješnije hodaju oni bolesnici koji su prije amputacije bili samostalni, a nakon amputacije imaju više ocjene po Barthelovom indeksu (35). Nešto slabiji ali pozitivni dokazi potvrđuju da bolje hodaju s protezom osobe koje su prije amputacije


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 205

bile aktivne, osobe koje mogu stajati na jednoj nozi, a još nešto slabiji je faktor utjecaja fantomskih bolova ili bolova u bataljku na hod s protezom (34). Kognitivne funkcije odnosno pamćenje je prognostički faktor za mogućnost ili nemogućnost za samostalno postavljanje proteze na nogu, a Kendrick Object Learning Test je u 70% uspješno prognozirao taj rezultat, a čak u 81% s obzirom na razinu amputacije (34).

Kod unilateralne amputacije starijih osoba funkcionalna prognoza nakon potkoljene amputacije značajno je bolja nego kod natkoljene amputacije. Osobe s potkoljenom amputacijom opskrbljene protezom obično dobro koriste i hodaju s protezom, dok one s natkoljenom amputacijom često nemaju dovoljno snage i ne savladaju vještinu hodanja s protezom, a osobito ne s tzv. pokretnom koljenskom jedinicom. Bez obzira na razinu amputacije starije osobe koje su opskrbljene protezom obično hodaju sporije i savladavaju kraće hodne pruge, dok za duže relacije trebaju invalidska kolica.

Bolesnici koje imaju obostranu amputaciju, što je nerijetko slučaj kod dijabetičara ili osoba sa vaskularnom bolesti, mogu uspješno hodati s protezama i bez dodatnih pomagala za kretanje (štake, štapa). Hod s obostranom natkoljenom amputacijom starijih osoba može se samo iznimno ostvariti jer ne posjeduju potrebnu snagu i energiju za hod s protezama. Bolesnici koji su prethodno imali potkoljenu amputaciju i uspješno savladali hod s protezom imaju potencijal i za mogući hod s protezom nakon amputacije i druge noge, bez obzira na razinu amputacije. Bolju kvalitetu hoda imaju osobe koje imaju samo amputaciju jedne noge, kao i osobe kod kojih je amputacija učinjena distalno (34), dok je rizik pada veći kod transfemoralne amputacije (35).

Procjena hoda s protezom u kliničkoj praksi se provodi opservacijski, ali po protokolu Rancho Los Amigos, uz funkcionalna mjerenja (mjerenje brzine hoda i ostalo) uz korištenje nekih protokola (Locomotor Capability Index).

Biomehanička analiza hoda s protezom koja se provodi s mjernom instrumentacijom i opremom pruža najpotpunije informacije o hodu osobe s amputacijom odnosno s protezom. Takvi sustavi imaju optoelektronički sustav s fotografskim kamerama i videokamerama, koji omogućava kinetičku analizu, dok se platformom za mjerenje sila reakcije podloge provodi kinetička analiza, a elektromiografskom teleanalizom i mišićna aktivnost tijela. Takvim je mjernim sustavima omogućena objektivna biomehanička detekcija, odnosno evaluacija funkcionalnih poremećaja hoda osoba s amputacijom koje su protetički opskrbljene, kao i analiza adaptacijskih biomehaničkih prilagodbi


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211206

hoda tih osoba u usporedbi s osobama bez amputacije. Radi skupoće uređaja i relativno slabe dostupnosti uređaja te kompliciranog postupka interpretacije rezultata mjerenja koja zahtijeva interdiscplinarnu suradnju visokoeduciranih stručnjaka, takva se mjerenja više primjenjuju u znanstvene svrhe nego u rutinskoj kliničkoj praksi u rehabilitaciji osoba s amputacijom (37, 38, 39, 40, 41). Općenito se može reći da je hod osoba s amputacijom usporen i asimetričan u usporedbi sa zdravima, a sukladan njihovom poremećaju ravnoteže (33). Uspješnije hodaju oni bolesnici koji su prije amputacije bili samostalni, a nakon amputacije imaju više ocjene po Barthelovom indeksu (34).

Uspjeh protetičke rehabilitacije i funkcionalni ishod protetičke rehabilitacije, nakon što bolesnik već neko vrijeme živi koristeći protezu, može se kvantitativno i kvalitativno procijeniti upotrebom nekih od standardiziranih protokola. Jedna je mogućnost primjena protokola koji se inače koriste u rehabilitaciji bolesnika i s drugim vrstama problema, dakle nespecifičnim za osobe s amputacijom, dok je druga grupa protokola specifičnih za osobe s amputacijom. Neki od tih su bazirani na subjektivnoj procjeni bolesnika, dok su drugi temeljeni na objektivnim mjerenjima.

Evaluacijski upitnici za osobe s amputacijom mogu se podijeliti u tri grupe: upitnici koji ispituju pokretljivost, upitnici koji ispituju funkciju i upitnici koji ispituju kvalitetu življenja osobe s amputacijom.

1. Evaluacijski upitnici koji ispituju pokretljivost bolesnika s amputacijom donjeg ekstremiteta obuhvaćaju: a) Općenite testove: Timed Up and Go Test- TUG (vrijeme ustajanja iz sjedećeg položaja, zatim hod 3 m te povratak do stolice) i testove brzine hoda (m/s) u vremenskom periodu od 2 min ili 6 min (Timed Walk Test) dok su b) Specifični testovi za bolesnike s amputacijom donjeg ekstremiteta: Prediktor pokretljivosti (Amputee Mobility Predictor – AMP) i Indeks lokomotorne sposobnosti (The Locomotor Capabilities Index – LCI). Upitnici obuhvaćaju pokretljivost bolesnika i lokomotorne sposobnosti osoba s amputacijom, tj. s protezom prije i nakon rehabilitacije.

2. Evaluacijski upitnici koji ispituju funkciju bolesnika s amputacijom donjeg ekstremiteta, obuhvaćaju:

a. Općenite, koji nisu specifični za bolesnike s amputacijom udova, kao što su Indeks funkcijske onesposobljenosti FIM (Functional Inde-pendence Measurement) i Barthelov indeks, koji evaluiraju aktivnosti svakodnevnog života;

b. Specifične testovi funkcije osoba s amputacijom donjeg ekstremiteta,


kao što je Protetički profil bolesnika s amputacijom donjeg ekstremiteta (Prosthetic Profile of the Amputee PPA), koji omogućava prikupljanje različitih podataka koji se odnose na upotrebu proteze i čimbenika koji mogu imati utjecaj na korištenje proteze. Dio tog upitnika je LCI (Locomotor Capability Index), koji se koristi za evaluaciju lokomotornih mogućnosti osobe.

3. Evaluacijski upitnici koji ispituju kvalitetu života bolesnika s amputacijom udova također mogu biti općeniti i specifični. Općenitih upitnika ima mnogo, a jedan od pogodnih za primjenu je Short Form 36 (SF36). Kvaliteta života bolesnika koji su protetički rehabilitirani se evaluira specifičnim protokolima kao što je Upitnik evaluacije proteze (Prosthetic Evaluation Questionnaire – PEQ) i Anketa korisnika ortoza i proteza (Orthotics and Prothetics User Survey – OPUS). Prosthetic Profile of the Amputee (PPA) također u jednom dijelu daje podatke o kvaliteti življenja (42, 43, 44, 45, 46, 47, 48).

Prema Burger 2011., na području rehabilitacije osoba s amputacijom udova nema puno dokaza o njenoj učinkovitosti. Visoka razina dokaza postoji za spoznaje da amputacija smanjuje mišićnu snagu i ravnotežu, kao i da ljudi s amputacijom hodaju sporije i manje simetrično. Dokazi visoke razine potvrđuju da bolje hodaju oni koji su fizički bolje pripremljeni, imaju amputiranu samo jednu nogu te su proveli ranu protetičku opskrbu i rehabilitaciju (49).

Klinička iskustva govore u prilog zaključku da protetička rehabilitacija koja je temeljena na iskustvima dobre kliničke prakse, s preduvjetom uspješne protetičke opskrbe te ranije kvalitetno učinjenog operacijskog, amputacijskog zahvata, daje podlogu za zadovoljstvo konačnim rezultatima protetičke rehabilitacije osoba s amputacijom udova.

Literatura:1. Fletcher DD, Andrews KL, Hallett JW Jr, Butters MA, Rowland CM, Jacobsen SJ.

Trends in rehabilitation after amputation for geriatric patients with vascular dis-ease: imlications for future health resourse allocation. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(10):1389-93.

2. Resnick HE, Valsania P, Phililps CI. Diabetes mellitus and nontraumatic lower limb amputation in black and white Americans; the National Health and Nutrition Ex-amination Survey epidemiologic follow–up study, 1971-1991. Arch Intern Med. 1999;159(20):2470-5.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 207


3. Trautner C,Haastert B, Giani G, Berger M. Amputations and diabetes: a case control study. Diabet med. 2002;19(1):35-40.

4. Kohler F, Cieza A, Stucki G, Geertzen J, Burger H, Dillon MP, et al. Developing Core Sets for persons following amputation based on the International Classification of Functioning, Disability and Health as a way to specify functioning. Prosthet Orthot Int. 2009;33(2):117-29.

5. Ebskov B, Josephsen P. Incidence of reamputation and death after gangrene of the lower limb. Prosthet Orthot Int. 1980;4(2):77-80.

6. Kuiken TA, Miller L, Lipshutz R, Huang ME. Rehabilitation of People with Lower Limb Amputation. In: Braddom R, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Saunders: Elselvier; 2007. p.283- 323.

7. Dilinghan TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Limb amputation and limb deficiency; epide-miology and recent trends in United States. South Med J. 2002; 95(8): 875-83.

8. Fletcher DD, Andrews KL, Jacobsen SJ, Rowland CM, Hallett JW Jr. Rehabilitation of the geriatric vascular amputeee patient: a population –based study. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(6):776-9.

9. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Castillo RC, Smith DG, Webb LX, Kellam JF, et al. Functional outcomes following trauma-related lower-limb amputation. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(8):1636-45.

10. Rusk HA. Rehabilitation medicine. 3rd ed. St. Louis: C.V. Mosby Co; 1971.

11. Frierson RL, Lippmann SB. Psychiatric consultation for acute amputeees: report of a ten-year experience. Psychosomatics. 1987;28:183-9.

12. Galllagher P, MacLachan M. Psychological adjustment and coping in adults with pros-thetic limbs. Behav Med. 1999; 25:117-24.

13. Galllagher P, MacLachan M. Development and psychometric evaluation of the Trinity Amputation and Prosthesis Experience Scales (TAPES). Rehabil Psychol. 2000;45:130-54.

14. Dunn DS. Well-being following amputation: salutary effects of positive meaning, optimism and control. Rehabil Psychol. 1996;41:285-302.

15. Galllagher P, MacLachan M. Positive meaning in amputation and thoughts about the amputated limb. Prosthet Orthot Int. 2000, 24:196-204.

16. Ištvanović N. Rehabilitacija bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima. In: Bo-binac-Georgievski A, Domljan Z, Martinović Vlahović R, Ivanišević G, editors. Fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj. Zagreb: Naklada Fran; 2000. p. 187-201.

17. Shah SK. Cardiac rehabilitation. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, editors. Physical Medicine and Rehabilitation. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2005. p. 1811-1843.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211208


18. Stepping Beyond K-Levels. Functional Level Assessment System. Centers for Medi-care and Medicaid Services (CMS), Gallileo. Copyright 2010, 2011 Orthocare Inno-vations, LLC. orthocareinnovations.com. 800.672.1710 Available from: http://www.cascadeusa.com/Customer/caorsu/images/pdf/Galileo%20White%20Paper.pdf.

19. Broomhead P, Dawes D, Hancock A, Unia P, Blundell A, Davies V. Guidelines for pre and postoperative physiotherapy for management of adults with ower limb amputa-tion. Chartered Society of Physiotherapy. BACPAR. London. 2006.

20. Jelić M. Interdisciplinarni i timski rad u protetici i ortotici. In: Jelić M, editor. Orto-pedska pomagala 2011. Timski rad u protetici, ortotici i rehabilitaciji. Tučepi 22.-24.rujna 2011. Knjiga simpozija: Društvo za protetiku i ortotiku ISPO-Croatia; 2011. p. 11-7.

21. Occupational therapy with people who have had lower limb amputation. Evi-dence-based guidelines. College of Occupational Therapists. Brunel University West London. Ed. College of Occupational Therapists, London 2011. Available from: https://www.cot.co.uk/sites/default/files/publications/public/Lower-Limb-Guide-lines[1].pdf.

22. Esquenazi A, DiGiacomo R. Rehabilitation After Amputation. J Am Podiatr Med Assoc. 2011;91(1):13-22.

23. Kovač I, Kauzlarić N, Živković O, Mužić V, Abramović M, Vuletić Z, et al. Rehabilita-tion of lower limb amputation. Period biol. 2015;117(1):147–59.

24. VA/DoD Clinical Practice Guideline For Rehabilitation of Lower Limb Amputation, 2008. Available from: http://www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm i http://www.qmo.amedd.army.mil/pguide.htm.

25. Jelić M, Kovač I. Rehabilitacija osoba s amputacijom udova. In: Georgievski- Bo-binac, editor. Fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj. Zagreb: Naklada Frank; 2000. p. 123–41.

26. Kovač I. Rehabilitacija osoba s amputacijom udova. Fizioterapija 1998;1(2):14–7.

27. Ness J, Aronow WS, Newkirk E, McDanel D. Prevalence of symptomatic peripheral arterial disease, modifiable risk factors, and appropriate use of drugs in the treat-ment of peripheral arterial disease in older persons seen in a University General Medicine Clinic. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60(2):255-57.

28. Erjavec T, Prešern M, Burger H. The diagnostic importance of exercise testing in de-veloping appropriate rehabilitation programmes for patients following transfemoral amputation. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44:133-39.

29. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-17.

30. Traballesi M, Porcacchia P, Averna T, Brunelli S. Energy cost of walking measure-ments in subjects with lower limb amputations: a comparation study between floor and treadmill test. Gait Posture 2008;27(1):70-5.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 209


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 210

31. Chin T, Oyabu H, Maeda Y, Takase I, Machida K. Energy consumption during pros-thetic walking and wheelchair locomotion by elderly hip disarticulation amputees. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(5):399-403.

32. International classification of functioning, disability and health (ICF). Geneva: World Health Organization (WHO); 2001.

33. Burger H. Can the international classification of functioning, disability and health (ICF) be used in a prosthetics and orthotics outpatient clinic? Prosthet Orthot Int. 2011;35:302-9.

34. Sansam K, Neumann V, O’Connor R, Bhakta B. Predicting walking ability follow-ing lower limb amputation: a systematic review of the literature. J Rehabil Med. 2009;41:593-603.

35. Van Velzen JM, van Bennekom CAM, Polomski W, Slootman JR, van der Woude LHV, Houdijk H. Physical capacity and walking ability after lower limb amputation: a sys-tematic review. Clin Rehabil. 2006;20:999- 1016.

36. Miller WC, Speechley M, Deathe B. The prevalence and risk factors of falling and fear of falling among lower extremity amputees. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82: 1031-7.

37. Perry J. Gait Analysis. Normal and Pathological Function. New York: SLACK Incorpo-rated, 1992.

38. Medved V. Measurement of Human Locomotion. New York: CRC Press LLC; 2001.

39. Kovač I, Medved V, Ostojić L. Ground Reaction Force Analysis in Traumatic Transtibial Amputees’ Gait. Coll. Antropol. 2009;33(2):107-13.

40. Kovač I, Medved V, Ostojić L. Spatio-Temporal, Kinematic Characteristics of Trau-matic Transtibial Amputees´ Gait. Coll. Antropol. 2010;34(1):205-13.

41. Kovač I, Medved V, Kasović M, Heimer Ž, Lužar-Stiffler V, Pećina M. Instrument-ed joint mobility analysis in traumatic transtibial amputee patients. Period Biolog. 2010;112(1):25-31.

42. Condie E, Scott H, Treweek S. Lower Limb Prosthetic Outcome Measures: A re-view of the Literature 1995-2005. American Accademy of Orthotists and Prosthetics 2006;1:13-45.

43. Gauthier-Gagnon C, Grisé MC, Lepage Y. The Locomotor Capabilities Index: content validity. J Rehabil Outcome Meas. 1998,2:40-6.

44. Leung ECC, Rush PJ, Devlin M. Predicting prosthetic rehabilitation outcome in lower limb amputee patients with the Functional Indepence Measure. Arch Phys Med Re-habil. 1996;73:851-8.

45. Gauthier-Gagnon C, Grise MC, Potvin D. Predisposing Factors Related to Prosthetic Use by People with a Transtibial and Transfemoral Amputation. JPO. 1998;10(4):99-109.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 183-211 211

46. Panesar BS, Morrison P, Hunter J. A comparison of three measures of progress in early lower limb amputee rehabilitation. Clin Rehabil. 2001;15:157-71.

47. Miller C, Deathe AB, Speechley M. Lower extremity prosthetic mobility: a compari-son of 3 self-reported scales. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1432-40.

48. Schnurer Luke Vrbanić T. Procjena rehabilitacijskog ishoda u bolesnika s amputaci-jom donjih ekstremiteta – postoji li „zlatni standard“? In: Jelić M, editor. Protetika donjeg uda i rehabilitacija. Knjiga simpozija Ortopedska pomagala 2012. Šibenik, 20-22.rujna 2012. Društvo za protetiku i ortotiku ISPO – Croatia: Kerschoffest d.o.o.; 2012. p. 15-9.

49. Burger H. Rehabilitacija ljudi po amputaciji. Rehab. 2010(1):114-20.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236212

Smjernice za rehabilitaciju bolesnikanakon prijeloma u području

proksimalnog okrajka bedrene kostiTatjana NIKOLIĆ¹, Ana ALJINOVIĆ², Aida FILIPČIĆ³, Mirka JAKŠIĆ⁴,

Renata ČOP⁵, Dubravka BOBEK⁶

u ime Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a1Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika,

KBC Sestre milosrdnice, Zagreb2Klinika za ortopediju, KBC Zagreb

3„Akromion“, Specijalna bolnica za ortopediju, traumatologiju,

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Zagreb4Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KB Sveti Duh, Zagreb

5Dom zdravlja Zagreb-Centar, Zagreb6Centar za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom, KB Dubrava, Zagreb


Dopisivanje s:prim. Tatjana Nikolić, dr. med.Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnikaKlinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKlinički bolnički centar Sestre milosrdniceDraškovićeva 1910 000 ZagrebE-mail: [email protected]

SažetakPrijelom kuka čest je klinički problem povezan s ozbiljnim posljedicama glede očekivanog trajanja i kvalitete života. Najčešći je u starijih osoba od kojih polovica treba dugoročnu pomoć u svakodnevnim aktivnostima i korištenje pomagala

Pregledni radReview

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 213

u kretanju. Incidencija prijelom kuka je u porastu, a liječenje i rehabilitacija predstavljaju velik izazov za zdravstveni sustav. Ciljevi rehabilitacije nakon prijeloma u području kuka jesu smanjenje bolova, izbjegavanje komplikacija i poboljšanje cijeljenja, povećanje opsega pokreta i snage te funkcionalni oporavak koji dovodi do najviše mogućeg sudjelovanja u aktivnostima i socijalne uključenosti. Rehabilitacijski postupci trebali bi započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze i biti provođeni kontinuirano, potrebnim intenzitetom do pretpostavljenog najboljeg mogućeg oporavka. Ti postupci uključuju edukaciju bolesnika, pozicioniranje, različite vrste vježbi, primjenu pomagala, procedura fizikalne medicine i lijekova, prilagodbu okoline i drugo.

S obzirom na to da je u postupke liječenja i rehabilitacije prijeloma proksimalnog okrajka bedrene kosti uvijek uključeno više stručnjaka iz različitih institucija, ali i bolesnik i njegovi bližnji, potrebno je razvijati timsku suradnju. Specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije zbog svojih kompetencija na ovom području morali bi biti dostupni u svim fazama rehabilitacije te bi trebali, uz liječnika opće/obiteljske medicine, biti zaduženi za koordinaciju i vođenje rehabilitacijskog tima. Sve ciljeve, planove, preporuke, nalaze, postupke i evaluaciju potrebno je jasno i dostupno bilježiti radi bolje komunikacije i sprečavanja pogrešaka. Stoga se razvijaju smjernice koje pomažu u ostvarivanju tog cilja svima uključenima u proces liječenja. Smjernice su namijenjene specijalistima fizikalne medicine i rehabilitacije i ostalim liječnicima koji su uključeni u liječenje prijeloma proksimalnog okrajka bedrene kosti.

Ključne riječi: prijelom kuka, rehabilitacija, smjernice, prijelom proksimalnog

femura.

Guidelines for rehabilitation of patientswith hip fracture

SummaryHip fracture presents common clinical problem connected with serious consequences on patients health and quality of life. It is more common in elderly, half of whom face long term need for help in everyday activities and continuous use of walking aids. Incidence of hip fracture is raising and treatment and rehabilitation presents big challenge for health care system. Rehabilitation goals after hip fracture are pain diminution, healing enhancement and complication prevention, increased range of motion and strength and overall functional restitution that leads to maximal possible activity and social participation. Rehabilitation should begin immediately after fracture diagnosis and should be continuous with adequate

T.NIKOLIĆ i sur.: Smjernice za rehabilitaciju prijeloma u području proksimalnog okrajka bedrene kosti

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236214

intensity until best possible recovery is achieved. Rehabilitation includes patient education, positioning, exercises, using walking aids, applying physical medicine procedures, medication etc. Team treatment should be emphasized since several specialties, as well as patient and patient’s family, are active participants in the treatment. Physical medicine and rehabilitation specialists due to their competence in this field should be available during all rehabilitation phases and alongside with family physician leaders and coordinators of rehabilitation team. All goals, planes, recommendations, procedures and evaluation results should be clearly documented and available to achieve better communication and error prevention. Therefore guidelines are developed to achieve set goals. These guidelines are developed for physical medicine and rehabilitation specialists and other physicians involved in proximal femur fracture treatment.

Key words: hip fracture, rehabilitation, guidelines, proximal femur fracture

UvodPrijelom kuka čest je klinički problem povezan s ozbiljnim posljedicama glede očekivanog trajanja i kvalitete života (1, 2). Liječenje i rehabilitacija nakon prijeloma kuka predstavljaju izazov za zdravstveni sustav jer tek se jedna trećina starijih ljudi koji dožive prijelom kuka vrati na razinu neovisnosti koju su imali prije ozljede, 50 % njih zahtijeva dugoročnu pomoć u svakodnevnim aktivnostima i ne može hodati bez pomagala, dok 25 % zahtijeva cjelodnevnu medicinsku njegu u kući (3-5).

Podaci pokazuju porast incidencije prijeloma kuka s godinama starosti od 22,5 i 23,9 na 100.000 stanovnika u 50. godini života na 630,2 i 1289,3 na 100.000 stanovnika u 80. godini života, uključujući muškarce i žene (6). Procjenjuje se da će porastom očekivane životne dobi diljem svijeta incidencija prijeloma kuka porasti s 1,66 milijuna u 1990. na 6,26 milijuna do 2050. godine (7). Istraživanja provedena posljednjih desetljeća pokazuju geografsku varijaciju u incidenciji prijeloma kuka, između kontinenata, ali i unutar samih regija. Najviša incidencija bilježi se u Švedskoj i Sjevernoj Americi, dok je u zemljama južne Europe stopa sedmerostruko niža (8). U Europi skandinavske zemlje imaju najvišu zabilježenu incidenciju prijeloma kuka na svijetu. Najviša incidencija zabilježena je u Švedskoj i Norveškoj (920/100.000 žena i 399,2/100.000 muškaraca), dok je najniža u Francuskoj i Švicarskoj (346/100.000 žena i 137,8/100.000 muškaraca) (9).

Istraživanjem učestalosti prijeloma kuka u Hrvatskoj ustanovljen je 3261 slučaj prijeloma kuka u 2003. godini ili 4,70 slučajeva na 1000 stanovnika u dobi od 65 i više godina (95% CI 4,54 – 4,87 na 1000). Dobno i spolno standardizirana stopa učestalosti statistički je značajno u kontinentalnoj (5,01


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 215

na 1000, 95% CI 4,81 – 5,21 na 1000) nego u priobalnoj Hrvatskoj (4,04 na 1000, 95% CI 3,78 – 4,31 na 1000) (10). Navedeni podaci pokazuju sličnost učestalosti prijeloma kuka u Hrvatskoj prema drugim europskim zemljama te nižu učestalost prema skandinavskim državama.

Prijeoperacijski postupci

Bolesnici s anamnezom pada ili druge traume, bola u području kuka te kliničkim nalazom vanjske rotacije i skraćenja jedne noge imaju sumnju na prijelom u području kuka. Pri kliničkom pregledu ne mogu se osloniti na ozlijeđenu nogu, osjećaju bol pri manjem opterećenju, pri pasivnoj rotaciji kuka uz flektirano koljeno i nemogućnost fleksije kuka (11). Bolesnika je potrebno što prije prevesti do bolnice gdje će biti zbrinut. Pri tome je potrebna adekvatna analgezija i imobilizacija (12, 13). Tijekom primanja u bolnicu potrebno je prikupiti što više klinički relevantnih podataka.

Pri uzimanju anamneze razmatraju se čimbenici koji su doveli do ozljede, mehanizam nastanka ozljede, zabilježi se komorbiditet, lijekovi koji se stalno ili povremeno uzimaju, kao i prijašnja relevantna stanja (posebno traume), a također i podaci o prethodnim padovima (mehanizam nastanka i ishodi). Važno je utvrditi funkcionalni status prije ozljeđivanja, posebno mobilnost i kognitivne funkcije. Potrebno je utvrditi socijalne okolnosti života (živi li bolesnik sam, u zajednici ili instituciji te kako mu je organiziran dnevni život).

Dijagnozu je obično moguće potvrditi rendgenskim snimanjem kuka ili zdjelice u dvije projekcije (anteriorno-posteriorno i lateralno). Ako se u bolesnika s kliničkim simptomima na taj način ne potvrdi prijelom, preporuča se učiniti kompjutorizirana tomografija, ponovljeni RTG (u drugim projekcijama ili nakon 24 – 48 sati) ili rjeđe, ako je dostupna, magnetska rezonancija. (12, 14). Nakon utvrđivanja dijagnoze poželjno je operaciju napraviti što je moguće prije (u tijeku 24 sata). Odgoda je potrebna radi stabilizacije općeg stanja kod komorbiditeta (osobito srčane dekompenzacije, elektrolitskih disbalansa, anemije, loše reguliranog dijabetesa, antikoagulantne terapije) (12, 13).

Podjela prijeloma i vrste kirurškog liječenja

Mogući prijelomi u području proksimalnog dijela bedrene kosti su prijelomi vrata bedrene kosti, intertrohanterni i subtrohanterni prijelomi.

Kirurški postupci liječenja prijeloma vrata bedrene kosti uključuju zatvorenu ili otvorenu repoziciju i unutarnju fiksaciju (kanulirani vijci, dinamički vijak za vrat


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236216

bedrene kosti – DHS, ugradnja parcijalne ili totalne endoproteze kuka). Kada je očekivani životni vijek bolesnika nakon operacije do pet godina, ugrađuje se parcijalna endoproteza, dok je u bolesnika koji su u dobroj tjelesnoj kondiciji i s održanom pokretljivošću prije ozljeđivanja indicirano ugraditi totalnu endoprotezu. Očekivano trajanje cijeljenja prijeloma iznosi 12 – 16 tjedana. Ovi prijelomi imaju visok rizik za razvoj pseudoartroze i avaskularne nekroze zbog oštećenja krvne opskrbe glave femura. Zbog nedostatka periosta u ovom području cijeljenje se odvija preko endoosta. Postoji i opasnost od tromboembolijskih incidenata. Kao prevencija uz medikamentnu terapiju, obvezno je bandažiranje nogu ili nošenje elastičnih čarapa te što ranija mobilizacija i vertikalizacija. Dopušteno opterećenje kod hoda ovisi o stabilnosti mjesta loma i operativnoj metodi fiksacije (15).

Intertrohanterni prijelomi su prijelomi između velikog i malog trohantera i izvan zglobne kapsule. Najčešće se događaju u starijih bolesnika s osteoporozom. Očekivano vrijeme cijeljenja intertrohanternih prijeloma je 12 – 15 tjedana. Ovaj tip prijeloma operativno se liječi ugradnjom DHS-a. U terminalno bolesnih i nepokretnih bolesnika te onih s kontraindikacijama za operativnih zahvat ugradnje DHS-a može se postaviti trakcija. Najčešće posljedice liječenja ekstenzijom su skraćenje, vanjska rotacija i varus deformitet. Komplikacije prolongiranog ležanja su razvoj duboke venske tromboze (DVT), infekcije urinarnog trakta i razvoj dekubitalnih ulkusa. Kada je mjesto loma postalo stabilnije i manje bolno, nakon skidanja ekstenzije započinje se s mobilizacijom i posjedanjem (16).

Subtrohanterni prijelomi nastaju ispod malog trohantera i u proksimalnoj trećini dijafize bedrene kosti. Očekivano trajanje cijeljenja prijeloma je 12 – 16 tjedana. Operativno liječenje uključuje ugradnju intramedularnih čavala, dinamičkih vijaka za kuk ili primjenu kutnih ploča. Dinamički vijak za kuk pomoću posebnog priteznog vijka omogućava stabilnu fiksaciju ulomaka, dok intramedularna fiksacija zbog svojeg namještaja omogućava vrlo rano opterećenje ozlijeđene noge. Ovi prijelomi povezani su s mogućnošću signi-fikantnog krvarenja i nastanka velikih hematoma. Antitrombotička profilaksa je obvezna jer je u bolesnika s prijelomom proksimalnog dijela bedrene kosti plućna embolija najčešći uzrok rane smrtnosti. Masna embolija može nastati u prva 72 sata nakon ozljede, uzrokujući nagli respiratorni distres i hipoksiju. Petehije u konjunktivama, tahipneja i tahikardija znakovi su tog stanja. Pulmonalna venska embolija također može nastati u prva 72 sata mirovanja. Simptomi su slični onima masne embolije, osim izostanka petehija (17).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 217

Prevencija komplikacija sastavni je dio liječenja prijeloma u području proksimalnog dijela femura. Započinje se već prijeoperacijskom prevencijom nastanka dekubitusa provođenjem standardne njege, ali mogu se koristiti i antidekubitalni madraci i podlošci (5, 13). Nužno je uvesti profilaktičku antibiotsku terapiju prije operacije, što značajno smanjuje rizik od površinske i duboke infekcije rane (12). Provodi se i tromboprofilaksa, najčešće niskomolekularnim heparinom s obzirom na to da se radi o većem kirurškom zahvatu te pretežno o starijim, slabije pokretnim bolesnicima s povećanim rizikom od nastanka duboke venske tromboze. Provodi se i mehanička tromboprofilaksa, ali je zahtjevnija i teže se podnosi (5, 12, 13, 18, 19). Nastoji se korigirati nutritivni status osobito u pothranjenih bolesnika jer utječe na ishod liječenja (5, 13, 19, 20), kao i procijeniti postojanje hipovolemije i ravnoteže elektrolita te ih trenutačno ispraviti (12). Bolesnicima s niskom saturacijom kisika može se dodati kisik radi poboljšavanja oksigenacije (5, 12), a katkad je potrebna i transfuzija, ovisno o razini hemoglobina (19). Provodi se prevencija opstipacije koja često nastaje zbog primjene opioidnih lijekova, dehidracije, smanjenog unosa vlakana u prehrani i smanjene pokretljivosti (12, 18). Nastoji se smanjiti upotreba urinarnog katetera zbog povećanog rizika od infekcije, osim kod inkontinencije, sumnje na retenciju te kod praćenja bubrežne i srčane funkcije (12).

Rehabilitacija

Cilj rehabilitacije i svi rehabilitacijski postupci ozljeda u području kuka usmjereni su na funkcionalni oporavak bolesnika. U rehabilitacijskom procesu sudjeluje multidisciplinarni tim kako bi se poboljšao ishod (12, 19). Kod postavljanja ciljeva rehabilitacije važno je poznavati prijeoperacijski funkcionalni status koji pozitivno korelira s mogućnošću oporavka. Lošiju prognozu imaju bolesnici koji su prije prijeloma bili lošijeg fizičkog stanja s komorbiditetima te bolesnici poremećenog mentalnog stanja. Takvi bolesnici zahtijevaju produženo liječenje u specijaliziranim ustanovama (12, 20). Unutar 24 − 48 sati nakon operacije započinje se s ranom mobilizacijom (5, 12, 18, 19). Mora se dati primjerena analgezija kako bi se omogućila rana mobilizacija, a time i bolji oporavak i raniji otpust iz bolnice. Dobra kontrola bola povezana je sa smanjenjem morbiditeta kardiovaskularnog i gastrointestinalnog sustava te boljim mentalnim statusom (12, 13, 19). Rehabilitacijskim postupcima postiže se primjerena pokretljivost kuka i koljena, oporavak mišićne snage te normaliziranje obrasca hoda. Važno je znati koliki je normalan opseg pokreta svakog zgloba te što se može smatrati


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236218

funkcionalnim opsegom pokreta ako nakon završenog rehabilitacijskog procesa nismo uspjeli vratiti normalan opseg pokreta (Tablica 1). Potrebno je postići najmanje 90° fleksije kuka zbog mogućnosti pravilnog sjedenja i hoda po stubama. Puna ekstenzija je važna kako bi se izbjegle devijacije u hodu, pretjerana lumbalna lordoza i bol u križima kod stajanja. Potrebno je održati i puni opseg pokreta koljena i gležnja.

Tablica 1. Opseg pokreta u zglobu kuka.

Cilj je također vratiti snagu svih mišića ozlijeđenih zbog samog prijeloma ili kirurškog zahvata zbog liječenja prijeloma (6). Gluteus medius je abduktor kuka i najvažniji u poslijeoperacijskoj stabilnosti. Gluteus maximus je ekstenzor kuka koji vrlo brzo oslabi tijekom mirovanja, za razliku od fleksora m. iliopsoasa, koji kao jaki antagonist ubrzo dovodi do fleksijske kontrakture. Vanjski rotatori kuka prevladavaju nad unutarnjim, pa su kod oslabljenih mišića uz fleksijske prisutne kontrakture kuka u vanjskoj rotaciji. Krajnji je cilj normalizirati obrazac hoda i osigurati samostalnu pokretljivost (15-17, 21-23).

Faze rehabilitacije prema vrsti prijelomai metodi kirurškog liječenja

Rehabilitacija nakon prijeloma vrata bedrene kosti

Očekivano trajanje rehabilitacije nakon prijeloma vrata bedrene kosti iznosi 15 – 30 tjedana (15). Trajanje rehabilitacije ovisi o prijeoperacijskom


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 219

funkcionalnom statusu bolesnika, komorbiditetu, vrsti operativnog zahvata, poslijeoperacijskom stanju i komplikacijama.

Rano poslijeoperacijsko razdoblje (0 – 7 dana) u bolesnika s lomovima proksimalnog dijela bedrene kosti zahtijeva praćenje cijeljenja rane, evaluaciju cirkulacije noge te motorne i senzorne funkcije. Ozljeda n. ischiadicusa je rijetka, ali može nastati ijatrogeno zbog trakcije za vrijeme repozicije, pritiska instrumenata za vrijeme postavljanja endoproteze ili zbog ozljede nastale fragmentima samog prijeloma. Evaluira se dužina nogu i opseg pokreta kuka, koljena i gležnja.

Započinje se s provođenjem vježbi disanja, izometričkih vježbi gluteusa i kvadricepsa te izotoničkih vježbi gležnjeva. Također se oprezno provode aktivne i aktivno potpomognute vježbe opsega pokreta kuka i koljena. Izbjegavaju se pasivne vježbe opsega pokreta. Izotoničke vježbe gležnjeva omogućuju održavanje snage mišića potkoljenice i pomažu cirkulaciji donjih ekstremiteta, što minimalizira rizik razvoja tromboflebitisa i DVT-a. Provodi se profilaksa razvoja DVT-a (15). Bolesnika se educira o pravilnom ustajanju iz kreveta s opterećenjem na zdravu nogu. Kad je prijelom bio tretiran ugradnjom endoproteze, postavlja se jastuk između koljena za vrijeme sjedenja ili ležanja, radi prevencije adukcije i unutarnje rotacije i moguće dislokacije endoproteze. Funkcijske aktivnosti uključuju podučavanje oblačenja nogavica donjeg rublja ili pidžame; započinje se s ozlijeđenim ekstremitetom, a kod skidanja sa zdravim ekstremitetom. Potrebno je korištenje toaleta i stolca s povišenjem kako bi se smanjila fleksija kuka (15). Hod ovisi o dopuštenoj mogućnosti opterećenja i operacijskom liječenju. Kod stabilnih impaktiranih fraktura i endoproteza dopušteno je opterećenje prema individualnoj toleranciji. Kod nestabilnih fraktura nije dopušteno opterećenje. Koriste se štake ili hodalica. Najčešće se koristi dvotaktni hod pri kojem se štake i ozlijeđeni ekstremitet koriste kao jedna točka oslonca, a zdravi ekstremitet kao druga. Težina se prenosi na štake. Bolesnik se podučava hodu uza stube, započinjemo podizanjem zdravog ekstremiteta, zatim slijedi ozlijeđeni ekstremitet i štake. Pri silaženju niza stube započinjemo štakama i ozlijeđenim ekstremitetom, a zatim slijedi zdravi ekstremitet.

Specifični aspekti zatvorene ili otvorene repozicije i unutarnje fiksacije prijeloma vrata bedrene kosti dopuštaju kod čvrste fiksacije frakturnih ulomaka djelomično opterećenje za vrijeme transfera i hoda. Ako je prijelom liječen ugradnjom endoproteze, potreban je oprez prilikom izvođenja vježbi opsega pokreta, tj. nisu dopušteni pokreti fleksije veći od 90 stupnjeva, adukcije iza


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236220

srednje linije i unutarnje rotacije zbog sprečavanja dislokacije endoproteze (15).

Drugi poslijeoperacijski tjedan započinje s evaluacijom kože i operativne rane. Mjere se aktivni i pasivni pokreti kuka i koljena. Smanjen opseg pokreta može biti posljedica bola, edema ili razvoja ranih priraslica između mišića vastus lateralis i tensor fasciae latae. Ako postoji edem noge, potrebna je elevacija ekstremiteta. Nastavlja se s provođenjem profilakse razvoja DVT-a. Provode se aktivne i aktivno potpomognute vježbe opsega pokreta kuka i koljena te aktivne vježbe opsega pokreta gležnjeva. Može doći do refleksne inhibicije zbog bola i mišićne traume. Nastavlja se s vježbama snaženja gluteusa i kvadricepsa (što pomaže neutralizaciji rotacijskih sila). Bolesnika se potiče na provođenje aktivnih vježbi samostalno i hod prema dopuštenu opterećenju i uz pomagala (15).

U ovoj fazi rehabilitacije, kada je bolesnik hemodinamički stabilan, operacijska rana primjereno cijeli i postignuta je primjerena kontrola bola, bolesnik se otpušta iz bolnice i nastavlja rehabilitacijski proces kod kuće ili u specijaliziranoj ustanovi.

Četvrti do šesti poslijeoperacijski tjedan; mjeri se opseg pokreta zglobova donjih ekstremiteta. Kod prijeloma vrata bedrene kosti operativno tretirane unutarnjom fiksacijom, ako se radi o stabilnim impaktiranim ili čvrsto fiksiranim frakturnim ulomcima, može se nastaviti s djelomičnim ili punim opterećenjem kod hoda. Koriste se štake ili hodalica i trotaktni hod. Kod nestabilnih prijeloma sa stražnjom kominucijom ne dopušta se opterećenje operiranog ekstremiteta. U bolesnika liječenih ugradnjom endoproteze može se nastaviti s hodom prema vlastitoj toleranciji. Do sada je trebalo postići znatno manji bol tijekom provođenja vježbi opsega pokreta kuka i postići fleksiju od 90 stupnjeva. Nastavlja se s provođenjem aktivnih i aktivno potpomognutih vježbi opsega pokreta kuka i koljena. Provode se izometričke i izotoničke vježbe snaženja abduktora, fleksora i ekstenzora kuka. Ponavljanje aktivnih vježbi opsega pokreta fleksije, ekstenzije i abdukcije također pomaže u snaženju ovih mišića. Bolesnik mora biti samostalno mobilan i neovisan o tuđoj pomoći pri oblačenju. U bolesnika s endoprotezom i dalje se izbjegava unutarnja rotacija i adukcija preko srednje linije te se koristi abdukcijski jastuk za vrijeme ležanja u krevetu (15).

Osmi do dvanaesti poslijeoperacijski tjedan; mjeri se opseg pokreta zglobova donjih ekstremiteta i potiče provođenje vježbi istezanja i snaženja. Kod stabilnih impaktiranih i nestabilnih prijeloma s rigidnom fiksacijom povećava


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 221

se opterećenje prema vlastitoj toleranciji. Mjesto prijeloma sada je stabilnije s umjerenim endoostalnim kalusom. Ako postoji reducirana pokretljivost kuka, provode se vježbe istezanja u ekstenziji i fleksiji. U bolesnika s primjerenim funkcionalnim statusom moguće je od 12. poslijeoperacijskog tjedna započeti s izokinetičkim treningom uz pomoć izokinetičkih uređaja za jačanje kvadricepsa i muskulature kuka. Nastavlja se i s izometričkim vježbama glutealne muskulature. Mogu se primijeniti i progresivne vježbe s opterećenjem. U ovom razdoblju i bolesnici s prijelomima vrata bedrene kosti sa stražnjom kominucijom mogu podnijeti opterećenje kod hoda prema vlastitoj toleranciji. Do sada je trebalo postići adekvatnu fleksiju kuka te više nije potrebno koristiti toalet i stolce s povišenjem. Moguć je hod s punim opterećenjem ili korištenje četverotaktnog hoda sa štakama. Potrebno je izbjegavati prekomjernu adukciju i unutarnju rotaciju u bolesnika s ugrađenim endoprotezama (15).

Dvanaesti do šesnaesti poslijeoperacijski tjedan započinjemo mjerenjem opsega pokreta zglobova donjeg ekstremiteta. Zglobna kapsula je zarasla i rizik dislokacije endoproteze je smanjen. Dopušteno je puno opterećenje kod hoda. Opseg pokreta kuka i koljena trebao bi biti u granicama normale. Izokinetički uređaji mogu se koristiti za daljnje snaženje muskulature u mlađih bolesnika. Mogu se koristiti i progresivne vježbe s opterećenjem. Naglasak treba biti na normalizaciji obrasca hoda (15). Stabilnost zdjelice i snaga abduktornih mišića ispituje se Trendelenburgovim i Duchenneovim testom. Tijekom Trendelenburgova testa bolesnik stoji na jednoj nozi, a drugu odiže od podloge. Normalna snaga abduktornih mišića drži zdjelicu u vodoravnom položaju. Trendelenburgov je znak pozitivan kada se pri opterećenju jedne noge zdjelica spušta, tj. pada na suprotnu stranu od opterećenog kuka. Naginjanjem tijela na stranu opterećene noge može se pri insuficijenciji abduktornog mišićja održati ravnoteža zdjelice, a to je pak pozitivan Duchenneov znak (24). Dugoročne probleme može predstavljati razvoj avaskularne nekroze glave femura, što će možda zahtijevati ugradnju endoproteze. Razvoj pseudoartroze također može zahtijevati ugradnju endoproteze. Razlika u dužini nogu je rijetka, a rješava se povišenjem potplata cipele. Osteosintetski materijal koji prominira i izaziva bol zahtijevat će odstranjenje (15).

Rehabilitacija intertrohanternih prijeloma

Očekivano trajanje rehabilitacije je 15 – 20 tjedana (16).

Rano poslijeoperacijsko razdoblje (0 – 7 dana) bolesnika liječenih ugradnjom DHS-a uključuje kontrolu operacijske rane, procjenu statusa donjih


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236222

ekstremiteta i mjerenje dužine nogu (česta je razlika u dužini). Postoji velika opasnost razvoja DVT-a i tromboembolijskih incidenata. Hipovolemija može biti posljedica razvoja velikih hematoma ili krvarenja tijekom operacije. Ako je mjesto fiksacije prijeloma stabilno, započinje se s opreznim aktivnim vježbama opsega pokreta kuka fleksije, ekstenzije i abdukcije. Tensor fasciae latae i vastus lateralis zahvaćeni su operativnim rezom. Adukcija i unutarnja rotacija mogu biti bolne zbog istezanja tensor fasciae latae. Ako prijelom uključuje i veliki trohanter, kontrakcija mišića gluteus medius je bolna. Ako je zahvaćen mali trohanter, kontrakcija mišića iliopsoas je bolna. Izbjegavaju se pasivne vježbe opsega pokreta. Provode se aktivne vježbe opsega pokreta koljena, pri čemu može biti bolna i limitirana ekstenzija zbog zahvaćenosti vastus lateralis. Provode se aktivne vježbe opsega pokreta gležnja i stopala. Provode se izometričke vježbe snaženja kvadricepsa i gluteusa, uz izbjegavanje snaženja aduktora zbog izazivanja stresa frakturnog mjesta. Izotoničke vježbe gležnja održavaju snagu i pokretljivost te preveniraju razvoj DVT-a. Započinje se s posjedanjem, transferom i vertikalizacijom. Zavisno od dopuštenog opterećenja, započinje se s dvotaktnim ili trotaktnim hodom uz pomoć štaka ili hodalice. Kod stabilnih prijeloma moguće je opterećenje prema toleranciji, dok se kod nestabilnih prijeloma preporuča hod bez opterećenja ili s parcijalnim opterećenjem. Važno je izbjegavati snaženje aduktorne skupine mišića (adductor magnus, longus i brevis) dok se ne postigne stabilnost mjesta loma jer oni dovode do opterećenja frakturnog mjesta i implantata (16).

Drugi poslijeoperacijski tjedan: mjeri se pasivni i aktivni opseg pokreta kuka i koljena. Provode se aktivne vježbe opsega pokreta svih zglobova donjih ekstremiteta. Važno je postići 90° fleksije kuka s flektiranim koljenom. Smanjeni opseg pokreta koljena zahtijeva aktivne i aktivno potpomognute vježbe opsega pokreta koljena. Refleksna inhibicija kvadricepsa može se dogoditi zbog bola i mišićne traume. Provode se izometričke vježbe gluteusa, kvadricepsa i hamstringsa. Preporuča se korištenje toaletnog povišenja. Potiče se samostalno provođenje vježbi i hodanje te uči hod po stubama (16).

Četvrti do šesti poslijeoperacijski tjedan: mjeri se opseg pokreta kuka i koljena. Očekuje se puni opseg pokreta kuka i koljena. Ako je prisutno skraćenje mišića, nastavlja se s aktivno potpomognutim vježbama opsega pokreta. Ako je mjesto frakture stabilno, može se započeti i s nježnim pasivnim istezanjem. Važno je izbjegavati snaženje aduktorne skupine mišića (adductor magnus, longus i brevis) dok se ne postigne stabilnost mjesta loma jer to dovodi do opterećenja frakturnog mjesta i implantata. Nastavlja se s izometričkim


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 223

vježbama snaženja. Mogu se uvesti i progresivne vježbe s opterećenjem kvadricepsa, hamstringsa, abduktora, aduktora, iliopsoasa i gluteusa. Moguća je i primjena hidrokineziterapije. Kad se postigne 90° fleksije kuka, nema više potrebe za korištenjem toaletnog povišenja. Potiče se samostalnost u aktivnostima dnevnog života i povećanje opterećenja kod hoda. Nastavlja se s dvotaktnim i trotaktnim hodom. Ako postoji skraćenje noge, propisuje se povišenje u cipeli. Naglasak je na vježbama balansa i korekcije obrasca hoda (16).

Osmi do dvanaesti poslijeoperacijski tjedan: nastavlja se s aktivnim i aktivno potpomognutim vježbama te ako nije postignuta adekvatna pokretljivost, uvode se pasivne vježbe opsega pokreta i istezanja kuka i koljena. Nastavlja se s progresivnim vježbama snaženja uz otpor. Dopušteno je puno opterećenje. Može se započeti i s izokinetičkim treningom. Korigira se obrazac hoda (16).

Rehabilitacija subtrohanternih prijeloma bedrene kosti

Očekivano trajanje rehabilitacije je 16 – 20 tjedana (17). Rehabilitacijski pro-gram sličan je rehabilitaciji intertrohanternih prijeloma.

Rano poslijeoperacijsko razdoblje (0 – 7 dana): preporuča se izbjegavati provođenje abdukcije i adukcije kuka. Također valja izbjegavati izometričke vježbe kvadricepsa i hamstringsa. Provode se aktivne vježbe opsega pokreta kuka i koljena u fleksiji i ekstenziji. Provode se izometričke vježbe gluteusa.

Profilaksa DVT-a. Provodi se trotaktni rasteretni hod s pomagalima (šta-ke, hodalica). Ako se radi o stabilnim frakturama liječenim ugradnjom intr-amedularnog čavla, moguć je hod s opterećenjem prema vlastitoj toleranciji. Kod nestabilnih prijeloma liječenih otvorenom repozicijom i unutarnjom fiksacijom započinje se s hodom bez opterećenja (17).

Drugi poslijeoperacijski tjedan: nastavlja se s aktivnim i aktivno potpo-mognutim vježbama opsega pokreta. Ako ne postignemo puni opseg pokreta, moguće je primijeniti i nježne pasivne vježbe opsega pokreta u fleksiji i ekstenziji kuka. Nastavlja se s izometričkim vježbama gluteusa, kvadricepsa i hamstringsa (17).

Četvrti do šesti poslijeoperacijski tjedan: nastavlja se s aktivnim i aktivno potpomognutim vježbama opsega pokreta kuka i koljena u fleksiji i ekstenziji. Provode se aktivne vježbe abdukcije i adukcije. Nastavlja se s izometričkim vježbama gluteusa, kvadricepsa i hamstringsa. Povećava se opterećenje kod


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236224

hoda (17).

Osmi do dvanaesti poslijeoperacijski tjedan: očekuje se puni opseg pokreta kuka i koljena u svim ravninama. U desetom tjednu započinje se s vježbama s opterećenjem kvadricepsa i hamstringsa. Abduktori i aduktori kuka jačaju se izometričkim vježbama. Dopušta se hod s punim opterećenjem prema vlastitoj toleranciji (17)).

Dvanaesti do šesnaesti poslijeoperacijski tjedan: nastavlja se s progresivnim vježbama snaženja prema vlastitoj toleranciji. Dopušten je izokinetički trening svih mišićnih skupina donjeg ekstremiteta. Korigira se obrazac hoda (17).

Evaluacija rehabilitacije

Klinički pregled i procjena funkcionalnog statusa

Klinički pregled specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije nakon operativnog liječenja loma u području kuka (ovisno o fazi rehabilitacije) sastoji se od promatranja operiranog područja, stajanja i hoda, ispitivanja snage mišića, mjerenja opsega pokreta kuka, dužine nogu, bola, osjeta, koordinacije i refleksa na nogama.

Promatra se izgled ožiljka, postoje li hematomi, otekline, znakovi upale, kakva je trofika mišića, palpira se ožiljak. U stajanju se promatra simetrija i položaj zdjelice, stabilnost (na uskoj bazi oslonca) te postoji li antalgično držanje. Također je važno pogledati i stoj na jednoj nozi radi procjene funkcije mišića, a pri hodu postoji li šepanje ili naginjanje trupa, kolika je dužina koraka, koja pomagala se koriste i kako, kakva je stabilnost pri promjeni smjera kretanja te kakvo je uspinjanje i silaženje stubama (25-27).

Osim promatranjem stajanja i hoda, mišićna snaga može se mjeriti manualnim mišićnim testom fleksije, ekstenzije, abdukcije i adukcije u kuku. Za još preciznije mjerenje moguće je koristiti se dinamometrom (14, 28).

Goniometrom se mjere opsezi aktivne i pasivne fleksije, ekstenzije, abdukcije, adukcije te unutarnje i vanjske rotacije kuka, obično u ležećem položaju, pri čemu treba zabilježiti pojavu bola ili drugih senzacija. Ako postoje ograničenja, zabilježiti i opseg pokreta u susjednim zglobovima (26, 28).

Mjerenjem duljine nogu metrom ustanovljava se moguće veće odstupanje u duljini operirane noge. Bol se mjeri skalama za bol ili subjektivnom ocjenom


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 225

bolesnika.

Radi procjene cijeljenja (stvaranje kalusa) i položaja osteosinteze rade se rendgenogrami operiranog kuka u dvije projekcije (26).

Važan dio pregleda rehabilitacijskog specijalista mora biti procjena funkcionalnog statusa. Pokreti u kuku osim u hodu bitni su i u drugim uobičajenim aktivnostima dnevnog života (npr. sjedenje, oblačenje, obuvanje). Može se bilježiti brzina ustajanja, hoda, duljina hodne pruge. Povratak potrebnim aktivnostima najvažniji je motiv za bolesnika, a isto tako glavni pozitivan ishod liječenja i rehabilitacije.

Moguće je uspoređivati trenutačno funkcioniranje s onim kakvo bolesnik opi-suje da je bilo prije ozljede.

Koriste se standardizirana, valjana i pouzdana mjerila onesposobljenosti kao što je Functional Independence Measure (FIM) (ili samomotorni skor FIM), SF – 36 (The Short Form (36) Health Survey), Barteličin indeks, (modificirani/telefonski Barteličin indeks), Katzov indeks (6, 20, 25, 29-32).

Također se mogu koristiti i jednostavna funkcionalna mjerenja poput testa „Time up and go“ i dvominutnog testa hoda.

Razvijeni su i neki specifični instrumenti za evaluaciju funkcije kuka: Harris Hip Score, Iowa functional Hip Evaluation, Modified Merle d’Aubigné and Postel Method (6, 32, 33), pa i rehabilitacije nakon loma u području kuka, npr. Hip Fracture Functional Recovery Score (34).

Preporuka za primjenu tih testova u nas moguća je nakon što se prevedu, standardiziraju i validiraju.

Za međunarodnu komunikaciju u istraživanjima, za sistemsko bilježenje funkcionalnog statusa i njegovih promjena može se koristiti i izrađen Reha-bilitacijski set međunarodne klasifikacije funkcioniranja (MKF, International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)) koja je prevedena na hrvatski, a probnu primjenu prihvatila je Vlada RH (35-38). Rehabilitacijski set (Tablica 2.) sadržava 30 kategorija u domenama funkcije tijela (b) te aktivnosti i sudjelovanje (d). Može se šifrirati samo izvođenje ili kapacitet (mogućnost izvođenja), i to s pomagalima i bez pomagala, a na internetu se mogu ispunjavati pripremljeni obrasci (39).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236226

Tablica 2. Rehabilitacijski set Međunarodne klasifikacije funkcioniranja, onesposobljenja i zdravlja

Stacionarna rehabilitacija, ambulantna rehabilitacijai rehabilitacija u kući

Nakon otpusta s akutnog bolničkog liječenja rehabilitacija se mora nastaviti u kontinuitetu. Poslijeoperacijska rehabilitacija može se provoditi stacionarno u trajanju od dva do tri tjedna u specijalnim rehabilitacijskim centrima. Preduvjet


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 227

za to su hemodinamička stabilnost, uredno cijeljenje rane i kognitivne mogućnosti bolesnika (18). Rehabilitacija se provodi prema prethodno opisanim programima ovisno o vrsti prijeloma i kirurškog liječenja.

Drugi model rehabilitacije program je rehabilitacije u kući (40). Nakon završenog kirurškog liječenja i otpusta iz bolnice fizikalnu terapiju u kući indicira i određuje fizijatar. Propisanu, individualno oblikovanu fizikalnu terapiju i rehabilitaciju provodi fizioterapeut u kući bolesnika. Evaluaciju rehabilitacije, napredovanje i potrebu za nastavkom rehabilitacije provodi fizijatar na kontrolnim pregledima. Svrha je rehabilitacije u kući da bolesnik, osim provođenja rehabilitacijskih postupaka prema predviđenom programu, svlada sigurno kretanje u svom domu i oko njega, svakodnevne aktivnosti te korištenje prijevoza.

Kada svlada sigurno kretanje izvan kuće, može početi s ambulantnom rehabilitacijom. Tijekom ambulantne rehabilitacije različitim modalitetima fizikalne terapije i specifičnim vježbama smanjuje se bol i oticanje te poboljšava opseg pokreta. Ciljanim vježbama poboljšava se mišićna snaga, kvaliteta pokreta i izdržljivost. Treningom funkcionalnih aktivnosti bolesnik se osposobljuje za svoje uobičajene životne aktivnosti (41-44).

U kasnoj fazi rehabilitacije potrebno je procijeniti rizik od padova bolesnika i provesti prevenciju padova. Takva prevencija obuhvaća edukaciju o potencijalno opasnim situacijama koje se mogu izbjeći te provođenje vježbi propriocepcije i balansa.

Mora se ocijeniti i gustoća kosti, ako ne postoji stariji nalaz, te prema kliničkim smjernicama započeti i liječenje osteoporoze.

Edukacija bolesnika

Svrha je edukacije bolesnika nakon kirurškog liječenja prijeloma u području kuka pokretanje svih raspoloživih fizičkih i mentalnih potencijala koji će mu olakšati liječenje i dodatno ga motivirati da se što prije počne kretati. Tako ujedno pridonosimo prevenciji ozbiljnih komplikacija zbog produljenog mirovanja u krevetu.

Edukacija se može provoditi individualno ili grupno te uz pomoć pisanih uputa i slikovnih materijala. Bolesnik treba dobiti jasne informacije o svom stanju, provedenom zahvatu, poslijeoperacijskim rizicima te mjerama opreza nakon operacije. Bolesnika treba upoznati s tijekom rehabilitacije i očekivanjima u svakoj fazi liječenja. Potrebno je naučiti ga vježbe koje može sigurno i


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236228

samostalno izvoditi kod kuće kako bi i nakon završene rehabilitacije održavao snagu i pokretljivost (45-47).

Informacije o operaciji bolesniku daje kirurg koji je izveo zahvat. On ujedno određuje specifične mjere opreza ovisno o intraoperativnom nalazu i vrsti zahvata.

Općenite mjere opreza u ranoj poslijeoperacijskoj fazi odnose se na zaštitu integriteta operiranih struktura kako bi se stvorili dobri preduvjeti za cijeljenje (Tablica 3.) U ovoj fazi odmor je sastavni dio liječenja. Svakako treba izbjegavati pokrete i aktivnosti koji izazivaju jači bol jer je on znak preopterećenja i iritacije. U svrhu rasterećenja operiranog zgloba koriste se ortopedska pomagala, npr. štake ili hodalica, ovisno o specifičnim potrebama bolesnika.

Tablica 3. Posebne mjere opreza nakon ugradnje totalne endoproteze kuka.

Informacije o tijeku bolničkog liječenja i rehabilitacije bolesniku daje nadležni liječnik fizijatar koji prati tijek rehabilitacije i eventualnih komplikacija, provodi medikamentozno liječenje bola, indicira dodatnu radiološku i laboratorijsku obradu te provodi prevenciju novih prijeloma. U mjere prevencije ubrajaju se dijagnostika i liječenje osteoporoze, kontrola vida, specifične vježbe pokretljivosti i koordinacije te edukacija o mjerama sigurnosti za izbjegavanje padova (41, 48, 49).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 229

Bolesnik nakon operacijskog liječenja prijeloma kuka ostaje u bolnici prosječno 10 do 12 dana gdje je pod cjelodnevnim stručnim nadzorom medicinskog osoblja. Već prvog dana nakon operacije izvodi s terapeutom vježbe disanja i vježbe za cirkulaciju. Ovisno o bolničkom protokolu, istoga dana može započeti s ustajanjem i vježbanjem uz pomoć fizioterapeuta. Do izlaska iz bolnice očekuje se da svlada samostalno i pravilno izvođenje osnovnih vježbi za operirani kuk, ustajanje iz kreveta i lijeganje u krevet, okretanje, hod po ravnom uz pomoć štaka te, ako mu to opće stanje dopušta, hod po stubama. S medicinskom sestrom ili terapeutom svladava osobnu higijenu.

Nakon otpusta iz akutne ustanove poslijeoperacijska rehabilitacija može se provoditi stacionarno, provođenjem rehabilitacije u kući i u nastavku ambulantnom rehabilitacijom. Naglasak je na kontinuitetu rehabilitacije.

Tijekom rehabilitacije članovi rehabilitacijskog tima (fizijatar, fizioterapeut, radni terapeut) odabiru i prilagođavaju ortopedska pomagala, educiraju pacijenta o postupcima koji smanjuju bol i oticanje te ispravnom hodu s pomagalom. Osim toga daju upute vezane uz mjere opreza radi prevencije padova koje uključuju preporuke vezane uz posebnu prilagodbu doma i pravilno izvođenje svakodnevnih aktivnosti te educiraju pacijenta o vježbama i aktivnostima kojima će nakon završetka rehabilitacije samostalno održavati pokretljivost i snagu (19, 38, 39, 41, 42).

Tablica 4. Pravilno namještanje štaka.

U kuhinji i svim prostorima u kojima se operirana osoba kreće treba ukloniti sve prepreke kretanju poput kabela i tepiha, a stvari kojima se češće služi


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236230

treba rasporediti tako da se izbjegne sagibanje. Savjetuje se korištenje čvrstog stolca s rukohvatima i povišenom sjedalicom. U kupaonici je korisno ugraditi rukohvate i nabaviti dodatak za podizanje sjedalice na zahodskoj školjci, a u tuš-kabinu unijeti stolac za tuširanje. Kako bi se izbjeglo sagibanje, preporuča se korištenje dugačke žlice za obuvanje cipela, pomagala za dohvaćanje te nošenje praktične obuće i odjeće. Savjetuje se nositi stvari u džepovima ili mekoj torbi preko ramena umjesto u rukama. Prilikom ustajanja i sjedanja savjetuje se oslonac rukama na rukohvate uz ispruženu operiranu nogu. Potreban je oprez pri hodu po stubama uz rasterećenje operiranog kuka sa štakama na pravilan način (Tablica 5.) (45, 46, 48).

Tablica 5. Upute za rasteretni hod po stubama.

Nakon završetka rehabilitacije preporuča se svakodnevno izvoditi naučene ciljane vježbe, i to više puta dnevno, te hodati dva do tri puta dnevno po pola sata ili po toleranciji (Tablica 6.) (45, 46, 50).

Bolesnicima koji su u dobroj općoj kondiciji i nemaju kontraindikacija savjetuje se postupni povratak umjerenim fizičkim aktivnostima. Preporučene aktivnosti su plivanje, hodanje, bicikl po ravnom, tenis u parovima, skijaško hodanje i golf. Izbjegavati treba trčanje, skijanje po težim terenima te sportove koji uključuju skokove, direktan kontakt i nagle promjene smjera (51).

Sa seksualnim aktivnostima moguće je započeti ovisno o stanju bolesnika i uz konzultaciju operatera najranije 6 − 8 tjedna nakon operacije. Potreban


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 231

je izvjestan oprez s obzirom na to da neke pozicije mogu biti rizične, osobito nakon ugradnje totalne endoproteze kuka (52, 53).

Tablica 6. Preporučene vježbe nakon operacije u ležećem položaju.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236232

Zaključak i preporuke

Ciljevi rehabilitacije nakon prijeloma u području kuka su smanjenje bolova, izbjegavanje komplikacija i poboljšanje cijeljenja, povećanje opsega pokreta i snage te funkcionalni oporavak koji dovodi do najviše mogućeg sudjelovanja u aktivnostima i socijalne uključenosti. Kako se većina prijeloma događa u starijoj dobi, često i kao posljedica otežanog kretanja ili komorbiditeta, cijeljenje je produljeno, a funkcionalni kapacitet brzo pada. U smanjenju visokog mortaliteta i onesposobljenosti koje ove ozljede uzrokuju važna je dobra ukupna skrb.

Da bi ciljevi bili postignuti, postupci rehabilitacije počinju odmah nakon akutnog zbrinjavanja. Uključuju edukaciju bolesnika, pozicioniranje, vježbe, korištenje pomagala, proceduru fizikalne medicine, lijekove, prilagodbu okoline i drugo.

Važan je kontinuitet kroz čitavo razdoblje rehabilitacije, bez obzira na to gdje se postupci odvijaju – u akutnoj bolnici, općem ili specijaliziranom rehabilitacijskom centru stacionarno, dnevnoj bolnici, ambulantno, u bolesnikovu domu ili instituciji u koju je smješten. Postupci su u početku individualni, ali mogu biti provođeni i u grupi, što ima pozitivne učinke (motiviranje bolesnika, izmjena iskustava i informacija iz prve ruke, povezivanje).

Gdje, koliko dugo i intenzivno će se pojedina »faza« odvijati ne ovisi samo o cijeljenju oštećenja nego i o oporavku funkcija kuka (snaga, opseg pokreta, smanjenje bola), ali u najvećoj mjeri o postignutoj neovisnosti bolesnika i njegovu uključivanju u primjerene i željene životne aktivnosti, kao i mogućnostima društvene i materijalne potpore.

Budući da je u postupke uvijek uključeno više stručnjaka, različitih institucija, ali i bolesnik i njegovi bližnji, treba razvijati interdisciplinarni ili, još bolje, multidisciplinarni pristup. Određene ciljeve, planove, preporuke, nalaze, postupke i evaluaciju potrebno je jasno i dostupno bilježiti radi bolje komunikacije i sprečavanja pogrešaka. Specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije morali bi biti dostupni u svima fazama rehabilitacije, a zbog svojih kompetencija trebali bi, uz liječnika opće/obiteljske medicine, biti zaduženi za koordinaciju i vođenje rehabilitacijskog tima.

Tijekom izrade smjernica korištena je recentna literatura. Smjernice su donesene kao rezultat rada grupe specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije uz poštivanja razine dokaza iz navedene literature. Nedostaci su što postupak nije proveden prema formalnom procesu odlučivanja za izradu smjernica, što nisu korištene metode stupnjevanja snage dokaza i preporuka te što u


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 233

njihovo donošenje nisu bili uključeni drugi zdravstveni djelatnici koji sudjeluju u procesu liječenja i rehabilitacije, kao ni bolesnici i njihove obitelji.

Literatura:1. Sanders KM, Nicholson GC, Ugoni AM, Pasco JA, Seeman E, Kotowicz MA. Health

burden of hip and other fractures in Australia beyond 2000. Projections based on the Geelong Osteoporosis Study. Med J Aust. 1999;170(10):467-70.

2. Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ. Mortality following hip fracture: trends and geographical variations over the last 40 years. Injury. 2008;39(10):1157-63.

3. Pasco JA, Sanders KM, Hoekstra FM, Henry MJ, Nicholson GC, Kotowicz MA. The human cost of fracture. Osteoporos Int. 2005;16(12):2046-52.

4. Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg. 2006;76(7):607-11.

5. Mak JC, Cameron ID, March LM. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust. 2010;192(1):37-41.

6. Chudyk AM, Jutai JW, Petrella RJ, Speechley M. Systematic review of hip fracture rehabilitation practices in the elderly. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(2):246-62.

7. Dhanwal DK, Dennison EM, Harvey NC, Cooper C. Epidemiology of hip fracture: Worldwide geographic variation. Indian J Orthop. 2011;45(1):15-22.

8. Cooper C, Campion G, Melton LJ, 3rd. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int. 1992;2(6):285-9.

9. Johnell O, Gullberg B, Allander E, Kanis JA. The apparent incidence of hip fracture in Europe: a study of national register sources. Osteoporos Int. 1992;2(6):298-302.

10. Potocki Karacic T, Kopjar B. [Hip fracture incidence in Croatia in patients aged 65 years and more]. Lijec Vjesn. 2009;131(1-2):9-13.

11. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Physical Diagnosis, Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.

12. SIGN. Scottish Intercollegiate Guidlines Network, NHS Qualitiy Improvement Scot-landManagement of Hip Fracture in Older People A National Clinical Guideline.; 2009 [updated 2009; cited]; Available from: www.sign.ac.uk.

13. Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J, Majumdar SR. Best practices for elderly hip fracture patients. A systematic overview of the evi-dence. J Gen Intern Med. 2005;20(11):1019-25.

14. Duckworth AD, Porter DE, Stuart HR. Ortopaedics, Trauma and Rheumatology. Edin-burgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2009.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236234

15. Taylor KW, Murthy VL. Femoral Neck Fractures. In: Hoppenfeld S, Murthy VL, ed-itors. Treatment and Rehabilitation of Fractures. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 257-72.

16. Taylor KW, Hoppenfeld S. Intertrochanteric Fractures. In: Hoppenfeld S, Murthy VL, editors. Treatment and Rehabilitation of Fractures Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 273-85.

17. Taylor KW, Murthy VL. Subtrochanteric Femur Fractures. In: Hoppenfeld S, Murthy VL, editors. Treatment and Rehabilitation of Fractures. Philadelphia: Lippincott Wil-liams and Wilkins; 2000. p. 287-300.

18. Koval KJ, Cooley MR. Clinical pathway after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005;27(18-19):1053-60.

19. AAOS. Management of Hip Fractures in the Elderly: Evidence-Based Clinical Practice Guideline.; 2014 [updated 2014; cited]; Available from: http://www.aaos.org/re-search/guidelines/HipFxGuideline.pdf.

20. Lieberman D, Friger M. Inpatient rehabilitation outcome after hip fracture surgery in elderly patients: a prospective cohort study of 946 patients. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(2):167-71.

21. Etienne G, Rajadhyaksha AD, Khanuja H, Mont MA. Rehabilitation of hip disorders. In: O’Young BJ, Young MA, Stiens SA, editors. Physical medicine and rehabilitation secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, INC.; 2002. p. 283-9.

22. Hansen PA, Wilick SE. Musculoskeletal Disorders of. The Lower Limb. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine & Rehabilitation: Saunders, Elsevier; 2007. p. 855-81.

23. Nikolić T, Ćurković B. Uloga fizikalne medicine i rehabilitacije u liječenju kirurških bolesnika. In: Hančević J, editor. ABC kirurške svakidašnjice. Zagreb: Medicinska naklada; 2005. p. 251-91.

24. Orlić D, Antičević D. Kuk i natkoljenica. In: Pećina M, editor. Ortopedija. Zagreb: Naprijed; 1996. p. 198-231.

25. Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomised trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability in inpatients after hip fracture. Aust J Physiother. 2003;49(1):15-22.

26. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006.

27. Buckup K. Clinical Tests for the Musculoskeletal System. Stuttgart Thieme; 2004.

28. Jajić I, Jajić Z. Fizijatrijsko-reumatološka propedeutika. Zagreb: Medicinska nakla-da; 2004.

29. Munin MC, Seligman K, Dew MA, Quear T, Skidmore ER, Gruen G, et al. Effect of rehabilitation site on functional recovery after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(3):367-72.

30. Munin MC, Begley A, Skidmore ER, Lenze EJ. Influence of rehabilitation site on hip


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236 235

fracture recovery in community-dwelling subjects at 6-month follow-up. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(7):1004-6.

31. Giusti A, Barone A, Oliveri M, Pizzonia M, Razzano M, Palummeri E, et al. An analysis of the feasibility of home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(6):826-31.

32. Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, Yang RS. Effects on function and quality of life of post-operative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(10):1953-7.

33. Talkowski JB, Lenze EJ, Munin MC, Harrison C, Brach JS. Patient participation and physical activity during rehabilitation and future functional outcomes in patients after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(4):618-22.

34. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51(4):737-55.

35. ICF. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: World health Organisation; 2001.

36. MKF. Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, invaliditeta i zdravlja. Zagreb: Medicinska Naklada; 2010.

37. Benjak T. Međunarodna kalsifikacija funkcioniranja, onespsobljenosti i zdravlja i počeci njene primjene u Hrvatskoj. MEDIX. 2011;17:128-31.

38. Selb M, Escorpizo R, Kostanjsek N, Stucki G, Ustun B, Cieza A. A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set. Eur J Phys Rehabil Med. 2015;51(1):105-17.

39. Electronic Documentation Form • ICF Research Branch. 2012 [updated 2012; cited]; Available from: www.icf-core-sets.org.

40. Mehta SP, Roy JS. Systematic review of home physiotherapy after hip fracture sur-gery. J Rehabil Med. 2011;43(6):477-80.

41. Arinzon Z, Fidelman Z, Zuta A, Peisakh A, Berner YN. Functional recovery after hip fracture in old-old elderly patients. Arch Gerontol Geriatr. 2005;40(3):327-36.

42. Olsson LE, Karlsson J, Ekman I. The integrated care pathway reduced the number of hospital days by half: a prospective comparative study of patients with acute hip fracture. J Orthop Surg Res. 2006;1:3.

43. Uremović M, Sekelj-Kauzlarić K, Budić R. Rehabilitacija nakon traumatske ozljede vrata bedrene kosti. Šesti godišnji kongres Hrvatskog reumatološkog društva; 2004; Hvar. Reumatizam 51(2); 2004. p. 73.

44. Pecina M, Smoljanović T, Cicvara-Pećina T, Tomek-Roksandić S. [Osteoporotic frac-tures in the elderly]. Arh Hig Rada Toksikol. 2007;58(1):41-7.

45. Filipčić A. Informacije za pacijente prije ugradnje umjetnog zgloba kuka.; 2014.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236236

[updated 2014.; cited]; Available from: www.akromion.hr/UserDocsImages/doku-menti/kuk-brosura.pdf.

46. AAOS. Hip fracture prevention.; 2009 [updated 2009; cited]; Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00392.

47. Thomas S, Ord J, Pailthorpe C. A study of waiting time for surgery in elderly patients with hip fracture and subsequent in-patient hospital stay. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(1):37-9.

48. Pignolo RJ, Keenan MA, Hebela NM. Fractures in the Elderly: A Guide to Practical Management. Springer Sience+Bussies Media; 2011.

49. Gardner MJ, Brophy RH, Demetrakopoulos D, Koob J, Hong R, Rana A, et al. Inter-ventions to improve osteoporosis treatment following hip fracture. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):3-7.

50. AAOS. Total hip replacement exercicses guide.; 2009 [updated 2009; cited]; Avail-able from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00303.

51. Swanson EA, Schmalzried TP, Dorey FJ. Activity recommendations after total hip and knee arthroplasty: a survey of the American Association for Hip and Knee Surgeons. J Arthroplasty. 2009;24(6 Suppl):120-6.

52. Charbonnier C. Sexual activity after total hip arthroplasty: a motion capture study. J Arthroplasty. 2014;29(3):640-7.

53. Bauman S. Physical Activity After Total Joint Replacement: A Cross-Sectional Sur-vey. Clin J Sport Med. 2007;17(2):104-8.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 237

Smjernice za rehabilitaciju osobanakon moždanog udara

Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ1, Viviana AVANCINI-DOBROVIĆ1, Žarko

BAKRAN2, Mira KADOJIĆ3

u ime Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a1Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, Klinički bolnički centar Rijeka

2Služba za medicinsku rehabilitaciju neuroloških bolesnika, Specijalna bolnica za

medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice3Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički centar Osijek


Dopisivanje s:Tea Schnurrer-Luke-VrbanićZavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinuKlinički bolnički centar RijekaTome Strižića 351 000 Rijekatel: 051 407 120fax: 051 407 242E-mail: [email protected]

SažetakMoždani je udar klinički sindrom karakteriziran naglim razvojem žarišnog neurološkog deficita, a simptomi koreliraju veličinom i mjestom oštećenja mozga. Moždani udar je jedan od vodećih uzroka dugotrajne onesposobljenosti. Stoga, rehabilitacija osoba s moždanim udarom treba početi odmah tijekom akutnog liječenja, te biti nastavljena po rehabilitacijskim protokolima ovisno o težini kliničke slike u rehabilitacijskim odjelima, ambulantno ili u kućnim uvjetima. Rehabilitaciju provodi multidisciplinarni tim stručnjaka, na čelu sa specijalistom fizikalne medicine i rehabilitacije.

Tijekom procesa rehabilitacije koristi se neuroplastičnost mozga, facilitira restauracija funkcije, s ciljem ponovnog uspostavljanja aktivnosti dnevnog

Pregledni radReview

ISSN 1846-1867

života i participacije u društvu sukladno zaostalom smanjenju aktivnosti i participacije.

Ključni aspekti rehabilitacije su identifikacija i stupnjevanje smanjenja aktivnosti i participacije, postavljanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva, provođenje rehabilitacijskih dijagnostičkih i terapijskih intervencija, te evaluacija učinkovitosti rehabilitacijskog procesa.

Rehabilitacijskom intervencijom očekuje se poboljšanje funkcionalnosti bolesnika i njihovo kvalitetnije uključivanje u obitelj, radnu i širu društvenu zajednicu.

U Europi i svijetu postoje jasni standardi i smjernice za rehabilitaciju osoba s moždanim udarom, koje se baziraju na medicinski evidentiranim dokazima o učinkovitosti. U ovom radu slijedeći navedene smjernice iznosimo smjernice Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu. Smjernice su namijenjene fizijatrima i liječnicima drugih specijalnosti koji se u svom radu susreću s bolesnicima koji su preboljeli moždani udar, kao i liječnicima obiteljske medicine i ostalim zdravstvenim djelatnicima.

Ključne riječi: moždani udar, rehabilitacija, smjernice.

Rehabilitation guidelines for stroke survivors

SummaryBrain stroke is a clinical syndrome characterized by sudden development of focal neurologic deficit, with symptoms correlating with the size and place of brain damage. In the past decade, stroke was the leading cause of long-term disability. Therefore, stroke rehabilitation should start immediately in the stage of acute stroke units and then proceed in accordance with rehabilitation protocols, depending on the clinical symptoms and signs, in rehabilitation departments, outpatient departments and home settings. Stroke rehabilitation should be delivered by a multidisciplinary team of professionals headed by a specialist in physical medicine and rehabilitation. During the rehabilitation process, brain neuroplasticity and function facilitation are applied, with the main goal of achieving patients activities of daily living and their social participation, depending on the extent of brain damage.

The key aspects of rehabilitation are identification and grading of functional impairment, planning of treatment, setting short- and long-term rehabilitation goals, providing the interventions and evaluation of rehabilitation effectiveness. The ultimate goal of rehabilitation consists in achieving patients’ full participation in their family life, work place and within wider social community. There are clear standards and worldwide guidelines referring to rehabilitation of stroke survivors according to the postulates of evidence based medicine. Following the above guidelines, this

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269238

T. SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ i sur.: Smjernice za rehabilitaciju osoba nakon moždanog udara

paper brings forward the guidelines set out by the Croatian Society for Physical and Rehabilitation Medicine. These guidelines are intended for physiatrists and other specialist physicians dealing with patients who have suffered brain stroke, as well as for family physicians and other health professionals.

Key words: guidelines, rehabilitation, stroke

UvodMoždani je udar klinički sindrom karakteriziran naglim razvojem žarišnog neurološkog deficita, vaskularne geneze (infarkt ili hemoragija), a simptomi koreliraju s veličinom i mjestom (mjestima) oštećenja mozga, ali i s vremenom proteklom od nastanka moždanog udara do trenutka procjene (1).

Epidemiologija moždanog udara

Više od 50% bolesnika hospitaliziranih na neurološkim odjelima su bolesnici s moždanim udarom. U većini zemalja Europe i država SAD-a moždani je udar drugi ili treći uzrok smrtnosti, iza bolesti srca i malignih tumora. Incidencija moždanog udara u SAD-u je unazad desetak godina 158 na 100 000 stanovnika (1). Mortalitet u prvih mjesec dana kod osoba s moždanim udarom uzrokovan hemoragijom je visok, te veliki broj bolesnika umire u prva 3 dana. Mortalitet u prvih mjesec dana kod osoba s ishemičkim moždanim udarom je 15%. Najčešći uzroci smrti su transtentorijalna hernijacija, upala pluća, plućna embolija i bolesti srca (1,2).

Rehabilitacija bolesnika nakon moždanog udara – opći pristup

Unatoč napretku u smanjenju mortaliteta i morbiditeta, bolesnicima koji dožive moždani udar potrebna je učinkovita rehabilitacija. Rehabilitacija osoba nakon moždanog udara je multidisciplinarni proces koji, koristeći se neuroplastičnošću mozga, facilitira restauraciju funkcije ili adaptaciju na gubitak fiziološke ili psihosocijalne funkcije, s ciljem ponovnog uspostavljanja aktivnosti dnevnog života i participacije u društvu, što poboljšava kvalitetu života.

Ključni aspekti rehabilitacije su, osim multidisciplinarnog pristupa, identifikacija smanjenja aktivnosti i participacije, postavljanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva, planiranje i provođenje rehabilitacijskih dijagnostičkih i terapijskih intervencija, kao i evaluacija učinkovitosti rehabilitacijskog procesa, čijim provođenjima se može poboljšati kvaliteta života, odnosno umanjiti posljedice oštećenja mozga nakon moždanog udara.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 239


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269240

Najbolji trenutak prve procjene bolesnika je 5-7 dana po nastanku moždanog udara (3,4), iako se danas pregled vrši i prije, a po Kanadskim smjernicama i 48h po prijemu bolesnika (5).

Ocjena funkcijskog stanja bolesnika

Ukupna ocjena bolesnikova funkcijskog stanja nakon moždanog udara je osnova za određivanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva, predstavlja vodič za vođenje bolesnika u akutnoj, subakutnoj i kroničnoj fazi, a ostvaruje se primjenom modela Međunarodne klasifikacije funkcije, onesposobljenosti i zdravlja (MKF klasifikacija) (6).

Pri pregledu kod bolesnika moramo utvrditi početno stanje i odrediti opće stanje (febrilitet, uhranjenost, hidriranost), sposobnost mijenjanja položaja, izvođenje transfera, evaluirati kritična mjesta za nastanak dekubitusa, posto-janje inkontinencije mokraće i stolice, uz poseban osvrt na sljedeće točke:

a. orijentaciju i više mentalne funkcijeb. komunikacijuc. stanje kranijalnih živacad. oštećenje živčano-mišićnog sustavae. oštećenje osjetaf. održavanje ravnoteže, koordinaciju i držanje (2).

Orijentacija i više mentalne funkcije – Fokalna moždana lezija uslijed moždanog udara ili više manjih fokalnih lezija mogu uzrokovati mjerljiva oštećenja viših mentalnih funkcija. Prilikom procjene mentalnih funkcija treba se informirati je li bolesnik imao navedene disfunkcije i prije moždanog udara. Tek kad se isključe faktori koji nisu povezani s moždanim udarom, prisutnost oštećenih viših mentalnih funkcija može se promatrati kao dio kliničke slike uzrokovane moždanim udarom. Najčešće prisutne smetnje viših mentalnih funkcija koje prate moždani udar su smetnje pamćenja, zanemarivanje dijela tijela koji je oštećen (neglekt) i apraksija, a one bitno utječu na rehabilitaciju i njen konačni ishod (1,2). Procjenu navedenih funkcija treba provesti već u sobi bolesnika odmah tijekom pregleda. Jedan od jednostavnih i brzih testova koje koristimo u procjeni mentalnih funkcija je Mini-Mental Test (Mini-Mental State Examination po Folsteinu) (7).

Oštećenje pamćenja je izrazito važno u rehabilitaciji osoba s moždanim udarom. Radi se o oštećenjima prepoznavanja i interpretacije senzornih informacija uz očuvanje senzornog ascendentnog sustava, a oštećenje je prisutno na


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 241

kortikalnoj razini, u pravilu u parijetalnom režnju nedominantne strane mozga. Unilateralno zanemarivanje tijela ili neglekt može biti vidni, taktilni, prostorni, slušni.

Apraksiju možemo definirati kao nesposobnost bolesnika da izvrši zatraženi voljni pokret uz očito sačuvane motorne i senzorne funkcije odnosno neurološke puteve, tj. odsustvo pareze ili plegije (1,2).

Komunikacijske smetnje – Komunikacija je kompleksna funkcija koja se sastoji od primanja, procesuiranja i slanja informacija. Komunikacija se odvija kroz korištenje jezika, a sastoji se od simbola koji u kombinaciji služe za prijenos ideja kroz pismo, riječi ili geste. Oštećenje verbalne komunikacije se naziva afazija i njezina prisutnost ukazuje na prisutnost abnormalnosti u dominantnoj hemisferi. Pod govorom podrazumijevamo motorni mehanizam koji je uključen u stvaranje govorne riječi, a za što je potrebno disanje, fonacija i artikulacija. Disfonija i disartrija su poremećaji govora (1,2).

U najjednostavnijoj klasifikaciji afazije se dijele u dvije glavne kategorije: motorna afazija (ponekad se naziva i ekspresivna ili prednja afazija), koju karakterizira nefluentni govor, i senzorna afazija (ponekad se naziva i receptivna, stražnja ili Wernickeova afazija), koju karakterizira fluentni ali nesmisleni govor. Klasifikacija afazija bazira se na procjeni tečnosti govora u izražavanju, razumijevanju, ponavljanju i imenovanju predmeta (1,2).

Kranijalni živci – Bitno je metodom konfrontacije čim prije utvrditi postojanje smetnji vida koje otežavaju rehabilitaciju i oporavak bolesnika. Smetnje gutanja su česte kod bolesnika s moždanim udarom jedne hemisfere, ali još su češće kod bilateralnih oštećenja hemisfera velikog mozga, kao i kod oštećenja moždanog debla. Kliničke slike oštećenja pojedinih kranijalnih živaca imaju tipičnu kliničku sliku, na osnovu čega ih klinički prepoznajemo (1,2).

Oštećenje živčano-mišićnog sustava – Hemiplegija i hemipareza učestale su kliničke manifestacije kod osoba s moždanim udarom. Procjena živčano-mišićnog oštećenja uključuje evaluaciju tonusa mišića, snage mišića, koordinacije i balansa.

Najčešće korištena skala za procjenu snage mišića je Mišićni manualni test (MMT). To je skala za bodovanje snage mišića od 0 do 5. Nula označava kompletnu odsutnost snage (pokreta) – paralizu; 1 označava mišićnu kontrakciju u tragu (mišićna kontrakcija se može palpirati/vizualizirati), očuvano je 15% mišićne snage; 2 označava mišićnu kontrakciju koja može izvesti puni opseg pokreta u rasterećenju (bez djelovanja sile teže – vježbe u suspenziji, na kosoj


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269242

dasci), očuvano je 25% mišićne snage; 3 označava mogućnost samostalnog izvođenja pokreta u punom rasponu uz svladavanje sile teže, očuvano je 50% mišićne snage; 4 označava mišićnu kontrakciju protiv sile teže i laganog otpora, očuvano je 75% mišićne snage; a s 5 procjenjujemo normalnu snagu mišića u izvođenju nekog pokreta (savladavanje sile teže + maksimalan pokret uz otpor); očuvano je 100% mišićne snage (1,2).

Brunstromova primjenjuje drugačiji pristup u procjeni motoričkih funkcija kod hemiplegičnih bolesnika. Ona je razvila test kod kojeg se evaluira obrazac pokreta uz istovremenu procjenu motorne funkcije tijekom motornog oporavka. Kliničar procjenjuje prisustvo fleksijskih i ekstenzijskih sinergija kao i stupanj selektivne mišićne aktivnosti kroz sinergijski obrazac pokreta. Test se sastoji od 1-6 stupnjeva (1 – bez voljne aktivnosti; 2 – pojava spazma uz slabost fleksijskih i ekstenzijskih sinergija; 3 – jači spazam, bolesnik voljno pomiče ekstremitete, ali preko sinergijskog obrasca pokretanja; 4 i 5 – moguć selektivni pokret mišića neovisno o fleksijskim i ekstenzijskim sinergijama; 6 – izolirani pokreti izvode se glatko, fazično i koordinirano) (1,2).

Mišićni je tonus osjećaj otpora koji osjeća ispitivač prilikom pasivnog istezanja mišića tijekom izvođenja pokreta. Stupnjevanje tonusa je subjektivno i ovisi o prosudbi ispitivača, ali i o položaju i posturi tijela tijekom evaluacije (npr. tonus je viši u stojećem nego u sjedećem položaju, ili ako je bolesnik u supiniranom u odnosu na pronirani položaj). Ako se bolesnik boji ili osjeća nesigurno dok izvodi neku aktivnost ili zadržava neki položaj, mišićni će tonus rasti. Najčešće korištena metoda procjene spazma je modificirana Ashworthova skala (0 – bez povećanog mišićnog tonusa; 1– lagano povećani mišićni tonus uz minimalni otpor pri kraju opsega pokreta u zglobu; 1+ – lagano povećani mišićni tonus uz otpor u manje od 50% opsega pokreta u zglobu; 2 – povećani tonus kroz cijeli opseg pokreta u zglobu; 3 – zbog spazma smanjen opseg pokreta u zglobu; 4 – razvoj kontrakture zgloba) (8).

Oštećenja osjeta – Oštećenja osjeta kao posljedicu moždanog udara često prate motorna oštećenja. Procjena senzornih oštećenja može biti kod osoba s moždanim udarom otežana zbog konfuznosti bolesnika i kognitivnih smetnji. Kliničko ispitivanje uključuje evaluaciju boli, temperaturu, dodir, vibracije i položaj zglobova (1,2).

Ravnoteža, koordinacija i držanje – Oštećenje ravnoteže može biti uzrokovano smanjenjem motornih i senzornih informacija, oštećenjem malog mozga i vestibularnom disfunkcijom. Kliničku procjenu koordinacije provodimo


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 243

testom prst-nos, kao i izvođenjem brzih antagonističkih pokreta (test za dismetriju i disdijadohokinezu). Ataksiju uzrokovanu senzornim oštećenjem treba razlikovati od ataksije koja je posljedica oštećenja malog mozga, jer je izvođenje neke motoričke aktivnosti lošije uz zatvorene oči kod senzorne ataksije, jer nema vida kojim bi se kompenzirao senzorni gubitak (1).

Evaluacija stanja bolesnika tijekom rehabilitacije bi se trebala na početku rehabilitacije provoditi jednom tjedno zbog mogućnosti praćenja procesa oporavka, ali i kao mjerilo za određivanje daljnjih terapijskih ciljeva i postupaka.Nadalje je potrebno procijeniti mogućnost sudjelovanja bolesnika u aktivnostima svakodnevnog života, sudjelovanja u vokacijskim i avokacijskim aktivnostima uz procjenu okolišnih čimbenika (fizičkih, socijalnih, kulturnih).

Mjerenje stupnja onesposobljenjazbog cerebrovaskularnog inzulta

Sve prije navedeno kvantificiramo primjenom ljestvica i indeksa koji su prilagođeni oštećenju i potrebama bolesnika nakon moždanog udara.

Dakle, stupanj onesposobljenja zbog cerebrovaskularnog inzulta, te razina suradljivosti bolesnika procjenjuje se primjenom NIHSS skale (9) (The National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) uz obvezatno prilaganje funkcijskog indeksa onesposobljenja (Functional impairment measurement – FIM) (1).

Također se može koristiti modificirana Rankinova skala kao mjera globalnog onesposobljenja (10).

NIHSS Skala oštećenja nakon moždanog udara alat je koji se koristi da bi se objektivno kvantificiralo oštećenje. NIHSS se sastoji od 11 dijelova, a svaki dio pojedinačno se vrednuje od 0-4, gdje 0 predstavlja normalnu funkciju pojedinog dijela, a brojevima do 4 se vrši daljnje stupnjevanje oštećenja. Zbrojem svih pojedinih dijelova dobije se ukupni broj koji odgovara ukupnom stupnju oštećenja. Maksimalni broj bodova je 42. Raspon bodova od 21 do 42 predstavlja jako oštećenje mozga s lošom prognozom, te raspon bodova od 16 do 20 predstavlja srednje do jako oštećenje mozga. U tim slučajevima bolesniku je potrebna produžena njega, pasivna održavajuća fizioterapija i liječenje komplikacija. Raspon bodova od 5 do 15 predstavlja srednje oštećenje mozga i takvim bolesnicima je potrebna subakutna stacionarna medicinska rehabilitacija u dužem trajanju u kontinuitetu dok god ima rezultata napretka. Raspon bodova od 0 do 4 predstavlja lakše oštećenje mozga s dobrom prognozom, te je takvim bolesnicima potrebna subakutna medicinska rehabilitacija preko dnevne


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269244

bolnice ili ambulantno, te rehabilitacija u kući. U zadnjoj skupini bolesnika u slučaju objektivnih poteškoća obavljanja navedenog načina rehabilitacije (život u udaljenim mjestima s teškom prometnom povezanošću, život na otocima ili u gorskom i planinskom kraju) preporuča se kratkotrajna stacionarna medicinska rehabilitacija (9).

FIM upitnik osim aktivnosti svakodnevnog života evaluira i kognitivne sposobnosti bolesnika. Sastoji se od 6 dijelova: osobna higijena, kontrola sfinktera, mobilnost, kretanje, komunikacija, socijalna kognicija. Navedeni dijelovi sastoje se od ukupno 18 stavaka koji se boduju od 1 do 7. Minimalni broj bodova je 18, a maksimalni broj bodova je 126. Veći broj znači i veću neovisnost (1).

Modificirana Rankinova skala mjeri stupanj onesposobljenja skalom od 0 do 6. Pri tome 0 ima bolesnik koji nema nikakvih simptoma; 1 ima bolesnik koji nema značajnije onesposobljenje i može obavljati aktivnosti svakodnevnog života; 2 je blaga onesposobljenost, bolesnik ne može obavljati sve prijašnje aktivnosti, ali je u mogućnosti baviti se svojim poslom; 3 je srednja onesposobljenost koja zahtijeva malu pomoć, ali je bolesnik u mogućnosti hodati bez pomoći; 4 je srednja teška onesposobljenost, bolesnik ne može hodati bez pomoći, te ne može samostalno provoditi osobnu higijenu; 5 je teška onesposobljenost, bolesnik je vezan uz krevet, inkontinentan i zahtijeva stalnu njegu i pažnju; 6 – bolesnik je umro (10).

Kliničke smjernice u Europi i u svijetu

U Europi i svijetu postoje jasni standardi i smjernice za rehabilitaciju osoba s moždanim udarom, koje se baziraju na medicinski evidentiranim dokazima o učinkovitosti i postizanju kratkoročnih i dugoročnih ciljeva. Svrha smjernica je smanjiti razlike u provođenju rehabilitacije u različitim zdravstvenim ustanovama, te primijeniti znanstvene spoznaje u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Oblikovanje smjernica temelji se na raspoloživim rezultatima iz stručne literature uključujući rezultate randomiziranih kontroliranih studija, metaanaliza i prospektivnih studija. One također sadrže i preporuke za organiziranje procesa rehabilitacije u zdravstvenim ustanovama (3).

Prve smjernice za rehabilitaciju bolesnika nakon moždanog udara oblikovane su 1995. godine u Americi (Agency for Haelth Care Policy and Research: Post-Stroke rehabilitation), potom su slijedile smjernice izdane u Škotskoj 2002. godine, te u Engleskoj 2004. godine i u Kanadi 2006. godine (3). Godine 2008. Europska organizacija za moždani udar (European Stroke Organisation, ESO)


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 245

objavila je smjernice koje sadrže postupke s bolesnikom nakon ishemičnog moždanog udara, uključujući i rehabilitacijske postupke (3).

Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnu njegu u Engleskoj (National Institute for Health and Care Excellence, NICE, Engleska) 2013. godine objavio je smjernice za dugoročnu rehabilitaciju bolesnika nakon moždanog udara (11). Grupa stručnjaka koja je radila na NICE smjernicama bazirala se na snazi preporuka za pojedinu intervenciju koristivši se riječima: intervencija se mora primijeniti (posljedica neslijeđenja preporuke može biti jako ozbiljna ili čak životno ugrožavajuća), oznaka snage preporuke u smjernicama A; intervencija se treba provesti ili se preporuča (kod velike većine bolesnika preporuka je za dobrobit bolesnika, ne čini loše i cijenom je prihvatljiva), oznaka snage preporuke u smjernicama B; moglo bi se razmisliti za primjenu intervencije (kod velike većine bolesnika preporuka je za dobrobit bolesnika, ne čini loše, ali cijenom je uvjetno prihvatljiva jer postoje alternativne intervencije koje su sličnog učinka, a različite cijene), oznaka snage preporuke u smjernicama C (11).

SmjerniceSmjernice Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a predstavljaju postupnik u liječenju odraslih bolesnika (u dobi od 18 godina i više), koji su doživjeli moždani udar s posljedičnim funkcijskim oštećenjem, onesposobljenošću u aktivnostima dnevnog života, te s ograničenjima u participaciji u društvu. Liječenje i rehabilitacija trebaju uzeti u obzir individualne bolesnikove potrebe i stavove. Bolesnik mora imati mogućnost da bude obaviješten o svim fazama rehabilitacijskog procesa, te treba biti ravnopravni partner sa zdravstvenim djelatnicima. Ako bolesnik ima manje od 18 godina, njegova obitelj ili skrbnik preuzimaju odluke o liječenju. Uz dozvolu bolesnika, obitelj može također biti uključena u odluke o rehabilitacijskom procesu, liječenju i njezi (5,11).

U ovim smjernicama slijedili smo upravo navedene NICE smjernice (11), koje smo prilagodili uvjetima u Hrvatskoj i stanju u hrvatskom zdravstvu, te nadopunili novijim rezultatima baziranim na medicini temeljenoj na dokazima (5,12). Smjernice su namijenjene fizijatrima i liječnicima drugih specijalnosti koji se u svom radu susreću s bolesnicima koji su preboljeli moždani udar, kao i liječnicima obiteljske medicine i ostalim zdravstvenim djelatnicima.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269246

Akutno liječenjeu jedinicama za intenzivno neurološko liječenje

Unatrag nekoliko godina došlo je do znatne promjene u pristupu liječenja osoba s akutnim moždanim udarom. Osnovane su jedinice za intenzivno liječenje moždanog udara, gdje se organizirano provode optimalni postupci neurološkog liječenja i medicinske njege osoba s akutnim moždanim udarom.

Ciljevi liječenja osoba s akutnim moždanim udarom su smanjenje primarnog neurološkog oštećenja trombolizom ili neuroprotekcijom, kao i monitoriranje i prevencija sekundarnih komplikacija kao npr. porast intrakranijskog tlaka.

Liječenje intravaskularnom trombolizom treba biti provedeno unutar 3 sata od nastanka simptoma.

Bolesnici s intrakranijskim krvarenjem s posljedičnim porastom intrakranijskog tlaka i hernijacijom mogu biti liječeni od strane neurokirurga kraniotomijom, evakuacijom hematoma i zaustavljanjem krvarenja, što omogućuje bolje preživljavanje bolesnika i u pravilu bolji oporavak (1,11).

Članovi multidisciplinarnog tima u jedinicama za akutno neurološko liječenje / Odjel za neurologiju su neurolog, konzilijarni fizijatar, ostali konzilijarni specijalisti, medicinska sestra, fizioterapeut, njegovateljica, psiholog, logoped.

Rehabilitacija tijekom akutnog liječenja

Rehabilitacijski postupci u akutnoj fazi liječenja imaju u pravilu preventivnu funkciju.

Vrši se sprečavanje razvoja dekubitalnih vrijedova kože, što se postiže održavanjem bolesnika u suhom, te primjenom antidekubitalnih pomagala (madraca, jastuka), uz primjereno pozicioniranje bolesnika, učestalo okretanje i promjenu položaja u krevetu. Također, mora se provoditi svakodnevna toaleta cijele kože (2).

Mnogi bolesnici imaju disfagiju i rizik od aspiracijske pneumonije, a koja se najčešće prepoznaje po kašlju. No, valja imati na umu da kod čak 40% bolesnika aspiracija hrane prođe klinički nezapaženo. Bolesnici kod kojih uslijed moždanog udara postoji kvantitativni poremećaj svijesti ne smiju biti hranjeni na usta. Prehrana se u akutnoj fazi u pravilu organizira primjenom nazogastrične sonde. Poseban oprez treba biti nakon hranjenja, ako se bolesnici pozicioniraju u horizontalnom položaju, jer bez povišenja uzglavlja može doći do regurgitacije i aspiracije hrane (2).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 247

Oštećenje funkcije mokrenja i stolice često je u ranoj fazi moždanog udara. Disfunkcijom donjeg urotrakta (mikcije) u moždanom udaru dominira inkontinencija s hiperaktivnim mjehurom (neurogenom hiperaktivnošću detruzora) radi suprapontinog oštećenja inhibitorne kontrole mikcijskog refleksa. Trajni kateter treba izbjegavati jer se refleks nagona na mokrenje oporavlja veoma brzo, dok je retencija rjeđe problem. Trajni se kateter može ostaviti ako je indicirano praćenje diureze, ako je pacijent u šoku ili ako postoji oštećenje uretre. S trajnim urinarnim kateterom raste vjerojatnost za infekciju mokraćnih puteva. Ako je prisutna retencija mokraće, preporuča se intermitentna kateterizacija, a ne trajni kateter (2).

Na mišićno-koštanom sustavu dolazi do razvijanja miogenih i vezivnih kontraktura. Naime, ako mišići nisu opterećeni, dolazi do naglog gubitka sarkomera i posljedičnog skraćenja mišića, kao i do hipertrofije vezivnog tkiva. Paralelno s razvojem kontraktura nastupa spazam mišića. Ovi nepoželjni učinci se mogu prevenirati ili umanjiti kroz pasivno istezanje mišića, specifičnu mobilizaciju mišića, održavanje pasivne pokretljivosti punog opsega pokreta u zglobovima najmanje dva puta dnevno, kao i namještanje bolesnika u fiziološkom položaju i namještanje dijelova ekstremiteta u funkcijski zadovoljavajućim položajima (2).

Kroz ranu mobilizaciju bolesnika mogu se umanjiti rizici pojave duboke venske tromboze, ali i nošenjem elastičnih čarapa ili elastičnog zavoja. Kroz ranu doziranu vertikalizaciju može se prevenirati ortostatska hipotenzija. Ne smije se nikako zanemariti činjenica da rana mobilizacija ima pozitivan psihološki učinak na bolesnika. Mobilizacija može biti isprva pasivna, ali se kroz facilitaciju i stimulaciju teži prema aktivnoj mobilizaciji. Traženje aktivnosti od pacijenta, kao npr. promjena položaja u krevetu, posjedanje, samostalno stabilno sjedenje, transferi krevet-invalidska kolica – WC školjka i obratno, ustajanje i hodanje, elementi su mobilizacije bolesnika koje treba započeti već u jedinici za akutno liječenje osoba s moždanim udarom. Mobilizacija uključuje i sve aktivnosti svakodnevnog života (toaleta, higijena, oblačenje, svlačenje, hranjenje i dr.), koje je potrebno započeti već prvih 24-48 sati od nastanka sindroma ako to opće zdravstveno stanje omogućuje. Aktivnosti treba provoditi po planu i programu, barem 45 minuta, 5 radnih dana u tjednu (2).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269248

Trijaža bolesnika nakon akutnog liječenja i prijemna subakutnu bolničku rehabilitaciju

Nakon akutnog liječenja osoba s preboljelnim moždanim udarom, ovisno o funkcionalnom statusu, nastavlja se rehabilitacijskim procesom.

Opći uključni kriteriji za prijem na stacionarnu medicinsku rehabilitaciju su stabilan neurološki status, odsustvo značajnijeg komorbiditeta (srčane dekompenzacije, značajno oštećenje kognitivnih funkcija), prisustvo značajnijeg živčano-mišićnog deficita, u najmanje dvije od navedenih 5 funkcija:

1. Pokretljivost 2. Aktivnosti samozbrinjavanja3. Komunikacija 4. Kontrola stolice i mokrenja 5. Kontrola žvakanja i gutanja

Da bi bolesnik mogao biti upućen na stacionarnu medicinsku rehabilitaciju, mora biti u mogućnosti aktivno sudjelovati najmanje 45 minuta do 3 sata dnevno u 5 navedenih uključivih kriterija za bolničku rehabilitaciju (1,2).

Bitno je da bolesnik ima očuvane kognitivne funkcije i mogućnost učenja, da ima očuvanu bar minimalnu govornu funkciju za razumijevanje i sporazumijevanje sa članovima rehabilitacijskog tima, da je u fizičkom stanju koje može tolerirati fizičku aktivnost i sudjelovati u ostvarenju zajedničkih ciljeva (bolesnika i članova rehabilitacijskog tima).

Opći isključni kriteriji za prijem na stacionarnu medicinsku rehabilitaciju su: povišena tjelesna temperatura, očekivana niska stopa preživljenja, teške kognitivne promjene i nesuradljivost (1,2).

Trijaža bolesnika za daljnju rehabilitaciju prema NIHSS skali (9):- Kod lakših funkcijskih onesposobljenosti (NIHSS 0-4) moguća je

ambulantna rehabilitacija, rehabilitacija preko dnevne bolnice ili rehabilitacija u kući. Uključni kriteriji su moguć i siguran dolazak na terapiju i organizirano provođenje fizioterapije u kući na području mjesta boravka. U slučaju objektivnih poteškoća obavljanja navedenog načina rehabilitacije (život u udaljenim mjestima s teškom prometnom povezanošću, život na otocima ili u gorskom i planinskom kraju), preporuča se kratkotrajna stacionarna medicinska rehabilitacija.

- Kod težih funkcijskih onesposobljenosti (NIHSS 5-15) potrebna je stacionarna medicinska rehabilitacija u nastavku (akutna, subakutna), dok god postoji stalni funkcijski oporavak, koji se prati odgovarajućim


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 249

mjernim funkcijskim instrumentima – indeksima.- Ako nema očuvane dostatne kognitivne funkcije, ako postoji sen-

zomotorna afazija, znatna psihička i emocionalna disfunkcija, te bolesnik ne može tolerirati minimalnu fizičku aktivnost (NIHSS veći od 15), potrebna je doživotna tuđa njega i pomoć .

Trijaža bolesnika za daljnju rehabilitaciju prema FIM indeksu po rezultatima jedne prospektivne studije je kako slijedi (3):

- Bolesnicima koji imaju FIM iznad 80 (blago onesposobljenje) preporuča se fizioterapija u kući uz potporu obitelji, ambulantna rehabilitacija, rehabilitacija preko dnevne bolnice (ako su zadovoljeni objektivni organizacijski uvjeti da se takav oblik fizioterapije može obavljati, a da se ne našteti bolesniku).

- Bolesnicima koji imaju FIM manji od 40 (teško onesposobljenje) pot-rebna je produžena njega i osnovni rehabilitacijski program smanjenog intenziteta, koji je prilagođen stanju bolesnika.

- Bolesnicima koji imaju FIM od 40-80 potrebna je intenzivna stacionar-na rehabilitacija i kod njih se očekuje i registrira veliki napredak.

Principi subakutne stacionarne rehabilitacije osobas moždanim udarom

Osnovni principi

Rehabilitacijski proces treba započeti odmah po stabilizaciji stanja bolesnika i odmah po otpustu sa neurološkog odjela.Rehabilitacijski proces za bolesnike sa složenim problemima (NIHSS 5-15; FIM 40-80) zahtijeva:

- prostor koji odgovara zahtjevima specijaliziranog rehabilitacijskog programa za bolesnike nakon moždanog udara

- pažljivo planirani, integrirani i individualno prilagođeni specijalizirani re-habilitacijski program

- navedeni program sastavlja i provodi multidisciplinarni rehabilitacijski tim

- ostali servisi koji bi mogli biti potrebni, kao na primjer: rješavanje ko-morbiditeta i komplikacija, rješavanje inkontinencije; dijetetičar, elektronička pomagala (npr. elektroničko otvaranje vrata, svjetla, grijanje, komunikacijska pomagala...), psihijatar, ortoptika (uspostav-ljanje binokularnog vida sa steropsijom – dubinski vid), ortotika,


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269250

pomagala za kretanje (štap, štake, hodalica, invalidska kolica), multidisciplinarni edukacijski tim (11).

Multidisciplinarni rehabilitacijski tim sastoji se od ovih članova:- fizijatar – voditelj i koordinator tima- liječnici specijalisti – konzultanti - medicinske sestre- fizioterapeuti- radni terapeuti - logopedi- psiholozi- rehabilitacijski asistenti- socijalni radnici.

Svi postupci multidisciplinarnog tima moraju biti dokumentirani i adekvatno pohranjeni.

Članovi tima moraju obraditi bolesnika i odrediti stupanj oštećenja mozga i posljedičnog smanjenja aktivnosti i participacije kako bi mogli planirati i započeti specijalizirani rehabilitacijski program.

Neki su principi rehabilitacije proizišli iz kliničkog istraživanja, a većina ih je utemeljena na kliničkom iskustvu.

Kod prijema bolesnika u bolnicu, pod paskom liječnika specijalista fizijatra, bolesnik nastavlja s dosadašnjim preporučenim medikamentoznim liječenjem te, ako je potrebno, učini se indicirana dijagnostička obrada.

Potrebno je odmah identificirati probleme u smislu:- orijentacije u vremenu i prostoru- pozicioniranja- transfera- pokretljivosti / korištenja pomagala; rizika od pada- gutanja- govora- rizika od nastajanja natisnih vrijedova- kontinencije- komunikacije, uključujući razumijevanje i sposobnost provedbe zadanih

instrukcija, te mogućnost izražavanja želja i potreba- nutritivnog statusa i hidracije.

Posebno treba obratiti pažnju na kogniciju (pažnja, memorija, doživljaj


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 251

prostora i okoline, apraksija, percepcija), vid, sluh, tonus, snagu mišića, osjet i ravnotežu.

Također treba uzeti u obzir prethodne funkcijske aktivnosti, prethodni psihološki status (kognitivna, emocionalna, komunikacijska oštećenja), oštećenja tjelesnih funkcija i osjet boli, ograničenja aktivnosti i restrikcije u participaciji u društvu, te okolišne čimbenike (socijalne, psihičke i kulturne).

Navedene informacije se skupljaju koristeći se valjanim i pouzdanim alatima s mogućnošću ponavljanja, a u ovisnosti o stupnju oštećenja (nadalje će biti navedene preporuke testova i indeksa za vrednovanje funkcije pojedinog oštećenog segmenta; navedeni testovi mogu biti modificirani ili zamijenjeni boljim):

- Kognicija: Mini Mental Test (7)- Stupanj oštećenja: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

(9)- Potreba za tuđom pomoći i njegom: FIM (1)- Funkcija ruke: Fugl-Meyer procjena (Fugl-Meyer assessment, FMA)

(13), Nine Peg Hole Test (14)- Ravnoteža: Berg Balance Indeks (15)

Navedene indekse potrebno je ponavljati za provjeravanje dostizanja kratkoročnih i dugoročnih ciljeva.

Rehabilitacijski ciljevi

Rehabilitacijski ciljevi moraju biti prilagođeni bolesniku:- jasno definirani i bitni za bolesnika- fokusirani na aktivnosti i participaciju- moraju biti postavljeni kroz izazov, ali s mogućnošću dostizanja cilja- kratkoročni/dugoročni ciljevi- redoviti sastanci tima glede dostizanja kratkoročnih/dugoročnih ciljeva

i obavještavanje bolesnika o napretku.

Nadalje, liječnik-specijalist fizijatar mora sudjelovati i kao medicinski savjetnik pružajući razumne informacije o prognozi zdravstvenog stanja i rehabilitacije kako za bolesnika tako i za obitelj, te davati informacije o napretku rehabilitacije (11).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269252

Planiranje rehabilitacije

Liječnik fizijatar treba voditi rehabilitacijski tim, pomagati u razvoju i istraživanju rehabilitacijskih protokola i postupaka, kao i u procjeni očekivanog ishoda rehabilitacijskih postupaka uz redovitu provjeru učinkovitosti.

Također, treba informirati bolesnika, obitelj ili skrbnika o planu rehabilitacije, te ih aktivno uključiti u sam proces.

Dokumentacija i rehabilitacijski postupci trebaju biti individualno planirani prema potrebama bolesnika i trebaju sadržavati sljedeće:

- osnovne demografske podatke, uključujući i adresu, telefon i kontakte uže obitelji

- dijagnozu i relevantne medicinske informacije- listu lijekova koje bolesnik koristi- podatke o alergijama na lijekove- standardiziranu anamnezu i klinički pregled- individualni rehabilitacijski cilj- bilješke o multidisciplinarnom napretku- informaciju planiranog otpusta (nastavak rehabilitacije, smještaj, po-

magala, adaptacije okoline)- kontakt s liječnikom obiteljske medicine i socijalnim radnikom ako je

potrebno- kontrolni pregledi na 6 mjeseci, kasnije jednom godišnje radi evaluacije

stanja i eventualne potrebe za pomagalima (11).

Intenzitet rehabilitacije

Intenzitet rehabilitacije modificira se po mogućnosti bolesnika da participira i gdje se pretpostavlja da će se postići napredak:

- najmanje 45 minuta i više dnevno / 5 radnih dana u tjednu- ako bolesnik ne može participirati 45 minuta dnevno, također se provodi

rehabilitacija s aktivnom participacijom koliko bolesnik može te ako je vidljiv stalni napredak funkcijskog statusa.

Posebna evaluacija i praćenje indeksima:- kognitivne funkcije- vidnog neglekta (posebno izraženog kod kretanja, oblačenja, jela,

korištenja invalidskih kolica); uključivanje intervencija (linije na podu jakih boja, zvučni signali, ponavljajuće funkcijske vježbe, npr. oblačenje).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 253

- funkcije memorije (asocijacije, igre memorije, vanjska pomagala – lis-te, alarmi, korištenje kalendara, vođenje dnevnika).

- funkcija pažnje - emocionalno funkcioniranje (pomoć psihologa)- depresija i anksioznost (psihijatar)- vid (ortoptika, vježbe očnih mišića)- gutanje – logoped (3x tjedno – disfagija, higijena usne šupljine, dodaci

prehrani kod otežanog gutanja)- komunikacija – logoped, edukacija obitelji, korištenje drugih komu-

nikacijskih metoda (geste, pisanje), kontrole svakih 6 mjeseci do godine dana (11).

Rehabilitacija pokreta

Bolesnici koji imaju nakon moždanog udara različite stupnjeve hemipareze ili hemiplegiju, ispade osjeta, ispade ravnoteže, moraju započeti s kinezioterapijom koju provodi fizioterapeut.

Fizioterapeut mora biti educiran za rad s navedenim bolesnicima.

Rehabilitacija se nastavlja dok god ima napretka u funkciji bez obzira na to kreće li se bolesnik samostalno ili mu je potrebna pomoć pri kretanju druge osobe ili pomagala.

Pravilno namještanje bolesnika, održavanje funkcijskog opsega pokreta zglobova namještanjem i fiksiranjem (A). U ranoj fazi liječenja i rehabilitacije bolesnici s moždanim udarom često imaju hemiplegiju i mišići su mlohavi, a navedeno stanje može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana i ekstremiteti i zglobovi su tada skloni razvoju kontraktura, osobito u slučaju lošeg namještanja bolesnika u krevetu ili invalidskim kolicima. Zbog lošeg namještanja i nedostatne percepcije kod tih bolesnika može doći do oštećenja perifernih živaca. Ako bolesnici u toj fazi sjede bez optimalnog oslonca za ruke ili ako stoje s mlohavom rukom, težina ruke može istegnuti zglobnu čahuru ramena, što dovodi do subluksacije i bolova u ramenu. U toj fazi rehabilitacije potrebno je pravilno namještanje u krevetu, pravilno namještanje i potpore ruke u sjedećem položaju. Trakciju ruke bi trebalo izbjegavati prilikom izvođenja transfera krevet-kolica i obrnuto (1,2,5,11).

Vježbe opsega pokreta. (A) Svi zglobovi na plegičnim ekstremitetima trebaju biti pasivno razgibavani ako nema strukturnih promjena u punom rasponu opsega pokreta bar jednom dnevno s ciljem prevencije kontraktura (5,11).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269254

Vježbe snage (A). Povećati ponavljanje opterećenjem tjelesne težine (gravitacijske vježbe, antigravitacijske vježbe, sjedni-ustani vježbe), progresivni trening s otporom, vježbe izdržljivosti (sobni bicikl) (5,11,12).

Sprava za ranu vertikalizaciju bolesnika i stajanje (A).

Vježbe po Bobath konceptu, vježbe po Vojta konceptu, proprioceptivna neuromišićna facilitacija (PNF) (B). Već nakon nekoliko sati ili dana nakon moždanog udara tonus mišića počinje rasti progresivno i u toj se fazi oporavka primjenjuju različiti kinezioterapijski postupci. Jedan od najproširenijih je Bobath koncept. Navedeni koncept se intenzivnije počeo širiti 80-ih godina prošlog stoljeća, a naglašava vježbe koje teže normaliziranju tonusa mišića i preveniranju jačeg spazma. To se postiže kroz specifično refleksno inhibirajuća namještanja i pokrete. Ako se spazam pogoršava, tonus se može umanjiti kroz sporo potpomognuto istezanje koje smanjuje stimulaciju mišićnog vretena jer se kroz sporo istezanje mišić prilagođava na njegovo izduženje – novu dužinu. Vibrostimulacija antagonističkih mišića će umanjiti tonus u spastičnim mišićima kroz mehanizam stimulacije recipročne inhibicije, a loša je strana ove stimulacije što efekt prestaje nakon što se vibrostimulacija prekine.

Do sada nije provedeno kliničko istraživanje kojim bi se dokazalo da primjena bilo koje navedene metode daje bolje rezultate i konačni ishod od konvencionalne kinezioterapije (1,2,11).

Aerobni (fitness) trening (B). Podupirati bolesnike da nastave s fizičkom aktivnosti nakon moždanog udara (kardiorespiratorni trening, vježbe s otporom), (5,11)

Multisenzorna stimulacija (B). Često se naglašava senzorni feedback u olakšavanju mišićne aktivnosti, kao npr. intenzivniji dodir (pritisak) i pokreti po koži, iznenadno istezanje (specifična mobilizacija) mišića, vibromasaža mišića i tetiva. Navedeno se kao pojedinačne ili kombinirane tehnike koristi u terapiji.

Roodova razvija sistem koji uključuje površnu stimulaciju kože koristeći udaranje, četkanje (češljanje), tapšanje, kriomasažu, ili stimulaciju mišića vibracijom s ciljem evociranja voljne mišićne aktivnosti (1,2,11).

Brunstromova naglašava sinergijski obrazac pokreta koji se razvija tijekom oporavka osoba s hemiplegijom. Ona potiče razvoj fleksijskih i ekstenzijskih sinergija tijekom rane faze oporavka, nadajući se da će sinergistička aktivacija mišića kasnije kroz vježbe prijeći u voljno kontroliranu selektivnu aktivnost (1,2,11).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 255

Kabat i kolege su razvili proprioceptivnu neuromišičnu facilitaciju (PNF), koja se sastoji od brzog istezanja i manualnog otpora u aktivnosti mišića ruku ili nogu u funkcionalnom smjeru koji je često spiralan i dijagonalan, koristeći sve tri dimenzije. PNF je korisnija metoda kod slabosti mišića koja nije uzrokovana oštećenjem gornjih motoneurona (1,2,11).

Neurorazvojne tehnike imaju za cilj inhibirati spazam i sinergije, koristeći se inhibitornim držanjima (posturama) i pokretima i olakšavajući normalne automatske pokrete koji se uključuju u voljni pokret. Do sada nije provedeno kliničko istraživanje kojim bi se dokazalo da primjena bilo koje navedene metode daje bolje rezultate i konačni ishod od konvencionalne kinezioterapije (1,2,11).

Terapija ruke i šake (A). Rutinski se ne prepisuju ortoze za ručni zglob i šaku (A). Potrebno je razmisliti o navedenoj ortozi ako se radi o bolesniku s visokim rizikom za razvoj kontraktura zgloba (npr. paraliza ili teška pareza šake; šaka s hipertonusom). Cilj ortoze je: održavanje opsega pokreta i funkcijskih položaja zglobova, sprečavanje vezivnih kontraktura, povećanje duljine mekih tkiva i održavanje pasivnog opsega pokreta, te facilitiranje funkcije (npr. ortoza za šaku za pomoć pri hvatu šake ili provođenja ostalih funkcija). Također, cilj ortoze je zadržati položaj ruke za održavanje njege i higijene šake (npr. jaki fleksorni spazam prstiju šake), održati ugodan položaj zgloba (npr. zaštititi dlan komadom tkanine od ovčjeg runa s ciljem sprečavanja utisnuća noktiju u dlan). Ortoze se izrađuju i održavaju od licenciranih protetičara, na zahtjev fizijatra, a po rehabilitacijskom planu. Provodi se edukacija bolesnika i obitelji kako se ortoza postavlja, skida i održava, uz edukaciju o redovitoj kontroli kože s ciljem sprečavanja nastanka natisnih vrijedova.

Kinezioterapija za ruku (A). Pozicioniranje i namještanje ruke, provođenje vježbi pasivnog raspona pokreta, kao i zadržavanje normalnog položaja ramena i humeroskapularnog ritma. Ako ruka postane spastična, učestala spora istezanja mogu pomoći u smanjenju tonusa. Spazam je obično dominantan u fleksorima i može uzrokovati dovođenje šake i prstiju u položaj izrazite fleksije. Kada je teška slabost hemiparetične ruke prisutna i duže vremena nakon provođenja fizioterapije, pažnju pacijenta i fizioterapeuta treba usmjeriti prema funkcionalnom vježbanju koristeći zdravu ruku s ciljem ostvarivanja neovisnosti u samozbrinjavanju, a što dugoročno znači još izrazitiji gubitak funkcije paretične ruke (11).

Elektrostimulacija ruke (ES) (B). Rutinski se ne prepisuje za stimulaciju mišića gornjeg ekstremiteta; indicirana je u bolesnika koji imaju MMT 2/5 i


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269256

više. ES provodi za to educirani fizioterapeut. Cilj ES-a je da poveća snagu dok se prakticiraju funkcionalni pokreti u kontekstu opsežnog rehabilitacijskog programa. S njim treba nastaviti sve dok ima napretka u smislu ostvarivanja funkcionalnih ciljeva (npr. poboljšanje formiranja i opružanja prstiju šake). Jedna od metoda kojom se uspješno poboljšava funkcija hemiparetične šake je i elektromiografski (EMG) trening s povratnom spregom (engl. biofeedback). EMG-biofeedback koristi površne elektrode koje su postavljene iznad mišića koje vježbamo, prilikom čega se koristi slušna i vidna kontrola pokreta aktivnosti mišića. Tijekom vježbanja fizioterapeut treba pravilno namjestiti bolesnika u stolici ili za stolom, pravilno aplicirati površne elektrode i verbalno stimulirati i voditi pokret, koji bolesnik izvodi samostalno. Ove su metode tek dodatne metode svim ostalim postupcima koje se provode u rehabilitaciji osoba s paretičnom rukom nakon moždanog udara (npr. uz medicinsku gimnastiku, uz radnu terapiju) (11).

Egzoskeletni robot za multisenzornu rehabilitaciju ruke (C). On se može preporučiti bolesniku s ciljem izvođenja multisenzorne rehabilitacije (npr. u isto vrijeme bolesnik vrši pokrete u zglobovima ruke, vježba stisak šake, te stimulira osjet propriocepcije dok na računalu izvršava zadatke koji su kognitivno zahtjevni, uz vidnu i slušnu povratnu spregu). S obzirom na skupoću opreme potrebna je dodatna evaluacija ekonomske isplativosti ove metode rehabilitacije (11).

Terapija ograničenjem pokreta zdrave strane (Constraint-induced movement therapy, CIMT), (B). Do klinički vidljivog poboljšanja brzine i snage mišićne kontrakcije dolazi ako bolesnik više koristi slabiju ruku (paretičnu) uz istovremenu funkcionalnu blokadu zdrave ruke, a što je princip poznat kao CIMT. Za ovaj način vježbanja i poboljšanja funkcije šake i ruke potrebno je snažno i intenzivno vježbanje kroz najmanje 2-3 tjedna kroz cijeli dan, za što bolesnik mora biti jako motiviran, očuvanih kognitivnih funkcija uz prisutnu malu voljnu aktivnost palca i bar još jednog prsta paretične ruke. Preporučuje se bolesnicima koji imaju pokret ekstenzije u ručnom zglobu u opsegu od barem 20 stupnjeva, te 10 stupnjeva ekstenzije prstiju. Posebno treba biti oprezan i spriječiti neželjene događaje (npr. pad, umor, depresija). Ovu vrstu kinezioterapije se ne preporuča provoditi unutar prvih mjesec dana od zadobivenog moždanog udara (5,11).

Bol u ramenu (A). Potrebno je educirati bolesnika i obitelj kako prevenirati ozljede ramena (npr. ozljeda tijekom izvođenja transfera povlačenjem za plegičnu ili spastičnu ruku). Liječenje boli i očuvanje preostale funkcije ramenog


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 257

zgloba postiže se pravilnim pozicioniranjem ruke, primjenom fizioterapijskih procedura, uz medikamentozno kupiranje nociceptivne i neuropatske kompo-nente boli.

Trening hoda (A). Jedan od ciljeva osobe s hemiplegijom ili hemiparezom je ponovno uspostavljanje samostalnog hodanja. U ranoj fazi oporavka ili ako je oporavak ograničen samo na mogućnost slabe sinergističke aktivnosti, hodanje neće biti moguće zbog loše posturalne kontrole trupa u stojećem položaju, nemogućnosti ostvarivanja stabilnog stajanja na zahvaćenoj nozi tijekom hodanja u fazi oslonca i nemogućnosti inicijacije pokretanja noge (selektivnog pokreta) u kuku tijekom hodanja u fazi zamaha noge. Kod nepokretnog bolesnika s moždanim udarom na početku kinezioterapije potrebno je maksimalno uspostavljati i razvijati kontrolu trupa i vježbe pripreme hodanja kao držanje, ravnoteža, prijenos težine na hemiparetičnu nogu. Tijekom procesa oporavka, bolesnik sve bolje uspostavlja motorne vještine, balans trupa, kao i poboljšanje snage mišića u zahvaćenoj paretičnoj nozi (11).

Ponavljajući trening preko određivanja krajnjeg cilja (engl. repetitive task trening) (A). Preporuča se bolesnicima koji imaju slabost gornjeg ili donjeg ekstremiteta s ciljem zadavanja zadataka izvođenja ponavljajućeg pokreta (npr. dohvatanje, upiranje, stiskanje šake, pomicanje predmeta, manipulacija s predmetima u izvođenju funkcije / vježba sjedni-ustani, hodanje, hod uzbrdo-nizbrdo, hod po stepenicama) (11).

Terapija hoda na pokretnoj traci za hodanje sa ili bez tjelesne težine (A). Vježbanje hoda na spravi za hodanje koristi se za povećanje izdržljivosti mišića i za povećanje brzine pokreta. Više radova ukazuje na korist koju imaju bolesnici s hemiparezom koji u sklopu treninga hoda koriste traku za hodanje uz djelomičnu stabilnost trupa i zdjelice trakama oko trupa i zdjelice. Navedene trake također služe za pomoć i sigurnost od pada zbog nestabilnosti u trupu. Na početku je bolesniku potrebna pomoć jednog ili dva terapeuta, pa čak i tri terapeuta u kontroli trupa, zdjelice i slabe noge. Vježbe hodanja na traci za hodanje pokazale su se uspješnije u funkciji oporavka hodanja od konvencionalne kinezioterapije. Dokazano je da s treningom hodanja na pokretnoj traci bolesnici na ambulantnoj rehabilitaciji, kao i oni koji su već hodali, značajno poboljšavaju brzinu hodanja.

Elektromehanički trening hoda (robot za hod), (C). Preporuča se bolesniku s ciljem izvođenja multisenzorne rehabilitacije (npr. u isto vrijeme bolesnik hoda, stimulira osjet propriocepcije, te na računalu izvršava zadatke koji su kognitivno zahtjevni). U medicini baziranoj na dokazima ovakvim načinom


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269258

treninga registrirano je poboljšanje funkcije hoda u bolesnika do 3 mjeseca od moždanog udara uz bolji učinak što je početno lošija funkcija hoda. Učinak u kroničnoj rehabilitaciji se još istražuje (16). Kao i kod većine drugih metoda rehabilitacije uz primjenu relativno skupe opreme, u daljnjim istraživanjima je potrebno ocijeniti ekonomsku isplativost ove metode.

Ortoze za gležanj i stopalo (A). Preporučaju se bolesnicima koji tijekom hoda imaju problem u fazi njihanja s pokretom dorzalne fleksije u stopalu (npr. zapinjanje u hodu, mogući pad), ili u fazi opterećenja tijekom hoda (npr. kolaps koljena i gležnja ili hiperekstenzija u koljenu). Potrebna je edukacija bolesnika i obitelji u stavljanju i skidanju, te održavanju ortoze za gležanj i stopalo, te ortoze za koljeno-gležanj i stopalo. Provesti edukaciju o redovitoj kontroli kože s ciljem sprečavanja nastanka natisnih vrijedova. Ortoze se izrađuju i održavaju od licenciranih protetičara, na zahtjev fizijatra, a po rehabilitacijskom planu. Potrebno je procijeniti i pratiti učinkovitost ortoze (udobnost, brzina hoda, pomoć u fazama hoda) (11).

ES donjeg ekstremiteta ili funkcijski ES (FES) s površinskim ili implantibilnim elektrodama (B) v. Preporuča se bolesnicima koji tijekom hoda imaju problem s pokretom dorzalne fleksije u stopalu (11).

Terapija spazma (A/B). Za smanjenje spazma mišića, unatoč raznih oblika terapije, najčešće se koristi aplikacija botulinum toksina u spastični mišić. Ovisno o funkcijskom statusu bolesnika, botulinum toksin se aplicira u spastični mišić s ciljem smanjenja spazma, a da se omogući izvođenje funkcionalnog pokreta ili održavanje higijene. Nakon aplikacije obavezno je intenzivirati kineziterapiju. Ova metoda učinkovito kratkoročno smanjuje spazam tijekom 6 mjeseci od aplikacije, te se u redovitim periodima treba ponavljati (11).

Zrcalna terapija, za ruku i/ili nogu (engl. mirror therapy). To je vrsta dinamičkog vizualnog bio-feedback treninga, kojim se stvara vidna iluzija normalne funkcije u stvarnosti paretičnog ekstremiteta. Zrcalnom terapijom stimuliramo vidne puteve koji su u prezentaciji dijelova tijela u korteksu dominantniji od proprioceptivnih i taktilnih puteva. Pokret ruke (ili noge) koji bolesnik vidi u ogledalu uzrokuje dodatnu aktivnost neurona u motornom korteksu oštećenog dijela mozga, što može rezultirati kortikalnom reorganizacijom i poboljšanjem funkcije. Funkcionalnom nuklearnom magnet-skom rezonancijom potvrđena je kortikalna reorganizacija nakon zrcalne terapije (17). Danas još nije standardizirano kako dugo bi se zrcalna terapija trebala provoditi. Najčešće se provodi po završetku akutnog bolničkog liječenja


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 259

(1-4 mjeseca nakon moždanog udara), u trajanju od 4-8 tjedana, 5 dana u tjednu, a dnevno trajanje zrcalne terapije je 30 minuta (17,18,19).

Njega bolesnika i radna terapija

U bolesnika nakon moždanog udara potrebno je provoditi njegu i namještanje bolesnika kada ne sudjeluje u aktivnom rehabilitacijskom procesu.

Radna terapija je potrebna u bolesnika koji imaju poteškoće u aktivnostima svakodnevnog života. Terapija se može temeljiti na restauraciji funkcije ili na pronalaženje kompenzatornih mehanizama za onemogućenu funkciju (1,2,11).

Restorativna radna terapija pomaže ljudima kod kojih postoji zanemarivanje funkcije (engl. neglect) zahvaćene strane da ponovno izradi obrasce pokreta i osjeta strane koja je oštećena i manje vrijedna. Takova radna terapija uključuje u terapiju pokrete koji se vrše s obje ruke (zdravom i bolesnom), bolesnika se ponovno nauči rutinu odijevanja. To dolazi do izražaja pogotovo u bolesnika sa slabom koncentracijom, zanemarivanjem oštećene strane, te u bolesnika s dispraksijom (1,2,11).

Kompenzatorna radna terapija pomaže bolesnicima da nauče odijevanje jednom rukom. Također, uči bolesnika kako koristiti razna pomagala kao što su pomagala za kupanje i odijevanje te ostala pomagala (1,2,11).

Radnu terapiju provodi, procjenjuje i evaluira radni terapeut. Tretman se nastavlja dok god je bolesniku potrebno da napreduje u svojoj neovisnosti, te dok god bolesnik ne dosegne stabilno i krajnje stanje.

Radni terapeut određuje pomagala koja su potrebna bolesniku u aktivnostima svakodnevnog života, te educira bolesnika i obitelj u njihovu korištenju (npr. korištenje dizalica, podizača sa stolica, mala pomagala – kao što su spužve na dugom rukohvatu).

Omogućava i provjerava da su pomagala za bolesnika dostavljena u mjesto trajnog prebivališta (kuća, domovi za onesposobljene) (1,2,11).

Vježbe za poboljšanje govorne funkcije

Govorne se vježbe zasnivaju na detaljnoj evaluaciji bolesnikovih kognitivnih i jezičnih mogućnosti i deficita. Općenito govoreći, logopedi pokušavaju poboljšati komunikacijske mogućnosti bolesnika pokušavajući „nadmudriti“ ili deblokirati komunikacijski deficit ili pomoći bolesniku da ga kompenzira. U ranoj fazi rehabilitacije logopedu je bitno da bolesnik sa sigurnošću razumije


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269260

značenje osnovnih komandi „da i ne“ u komunikaciji. Logoped tada radi na daljnjoj progresiji i primjeni specifičnih tehnika utemeljenih prema bolesnikovu komunikacijskom deficitu. Iako je u ranoj fazi spontani oporavak odgovoran za poboljšanje, govorne vježbe imaju osobito značajnu ulogu u minimaliziranju izolacije bolesnika i ohrabrivanju bolesnika da aktivno sudjeluje u programu oporavka. Iako komunikacija može biti komplicirana, jednostavne fraze (obraćanje kao da se obraćamo djetetu) i zahtjeve (naredbe) treba izbjegavati, jer kad se tako obraćamo bolesniku, on se može osjećati povrijeđeno i prekinuti komunikaciju. Logopedi koriste specifične tehnike za poboljšanje razumijevanja, riječi ili glasa, kao i geste, da bi poboljšali verbalnu komunikaciju. Postoje dokazi o kontinuiranom sporom oporavku govora nakon moždanog udara u trajanju od 6-12 mjeseci nakon moždanog udara i dulje. U pravilu govorne bi vježbe trebalo nastaviti s bolesnikom tako dugo dokle postoji mjerljivo poboljšanje govorne funkcije (1,2,11).

Kognitivne smetnje i smetnje u ponašanju

Moždani udar uzrokuje široki spektar kognitivnih i bihevioralnih kliničkih nalaza, a demencija je svakako najekstremniji i može usporiti ili onemogućiti funkcionalni oporavak i učiniti rehabilitaciju neuspješnom. Nešto lakša oštećenja kognitivnih funkcija (oskudna pažnja, slabije pamćenje, ignoriranje hrane na jednoj strani tanjura, udaranje jednom stranom tijela u dovratnik ili druge osobe) nalaze se često kod osoba na bolničkoj rehabilitaciji nakon moždanog udara. Blage bihevioralne smetnje će postati očite tek od strane članova obitelji kada se bolesnik vrati kući (lošija sposobnost prosuđivanja, opažanja, shvaćanja). Sva ova stanja utječu na provođenje funkcionalnih aktivnosti. Zbog toga članovi rehabilitacijskog tima trebaju prepoznati značajne kognitivne i bihevioralne smetnje i planirati rehabilitacijske postupke kako bi se navedene smetnje maksimalno umanjile. Veličina i mjesta oštećenja mozga određuju težinu bihevioralnih i psiholoških promjena. Naravno da veće kortikalne lezije izazivaju veće i više psiholoških promjena nego manje subkortikalne lezije. Kognitivne i bihevioralne promjene kod moždanog udara često su povezane s oštećenjem čeonih režnjeva, a rjeđe s oštećenjem tjemenog, sljepoočnog ili zatiljnog režnja. Bolesnici s višestrukim oštećenjima, osobito obostranim oštećenjima mozga, pokazuju znakove demencije. Bolesnici s moždanim udarom u bijeloj tvari mozga imaju veći rizik za razvoj demencije. Emocionalna nestabilnost je prisutna kod 20% osoba s preboljenim moždanim udarom u desnoj polovini mozga, a ona se postepeno poboljšava i dobro se kontrolira


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 261

uz pomoć tricikličkih antidepresiva. Bolesnici s depresijom nakon moždanog udara često imaju oštećenje lijeve polovine mozga, ali to je još uvijek predmet diskusija (1,2,11).

Unilateralno zanemarivanje ili neglekt

Unilateralno zanemarivanje ili neglekt se često javlja kod bolesnika s oštećenjem nedominantnog tjemenog režnja. Navedeni bolesnici imaju unilateralni neglekt i zanemaruju suprotnu stranu tijela ili prostora. Gubitak pažnje jedne strane tijela i/ili prostora događa se i kod oštećenja osjeta ili kod homonimne hemianopsije. Terapija ovih bolesnika je usmjerena prema reedukaciji uz ponavljanje vježbi ili korištenje kompenzatornih tehnika i učenja novih metoda za izvršavanje traženih zadaća. Ove tehnike uključuju vidni pregled prostora od jedne do druge strane, traženje aktivnosti i pažnje prema oštećenoj strani vidnog polja kao i adaptaciju prostora-okoline. Jedan vid adaptacije okoline je orijentacija i traženje ciljeva kod bolesnika u prostoru koji se nalazi na strani neglekta, npr. ulazna vrata u stan. Kod bolesnika s homonimnom hemianopsijom vid se može poboljšati uz pomoć Fresnelovih prizmi u naočalama (1,2,11).

Depresija

Depresija je često prisutna u osoba s moždanim udarom i, ovisno o dijagnostičkim kriterijima, prisutna je u čak 50% bolesnika. Iako i danas postoje neslaganja i diskusije oko mjesta oštećenja i posljedične depresije, postoji očita povezanost između oštećenja lijevog čeonog režnja i jačih depresija, a što je prisutno u pravilu u ranoj fazi nakon moždanog udara. Dijagnoza depresije nije u ranoj fazi lagana jer u toj fazi bolesnici imaju smetnje spavanja, osjećaju se umorno i djeluju psihomotorno usporeno, uz smanjenje interesa da sudjeluju u samozbrinjavanju, pa i u rehabilitacijskim postupcima. Ako je prisutna, ona korelira s produženim oporavkom i slabijim konačnim ishodom rehabilitacije. Mnogi bolesnici reagiraju pozitivno na medikamentozno liječenje antidepresivima, kao i na psihoterapiju (1).

Seksualnost

Kod osoba s preboljelim moždanim udarom postoje značajne seksualne disfunkcije. Studije o seksualnosti prije i nakon moždanog udara pokazuju smanjenje seksualne aktivnosti kako kod žena tako i kod muškaraca. Seksualni su problemi povezani s emocionalnim faktorima kao npr. strah, nesigurnost, osjećaj krivnje zbog neuromotornog deficita uslijed moždanog udara, gubitak


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269262

samopouzdanja te bojazan da će biti odbijeni od svog partnera. Mnogima je stoga potrebna psihoterapija uz preporuku najboljeg načina kako da se uspješno bore s navedenim posljedicama moždanog udara (1,2).

Psihosocijalna stajališta

Psihološka, socijalna i obiteljska stajališta u rehabilitaciji osoba s moždanim udarom su izrazito važna. Nagle promjene u životu koje prate osobe s preboljelim moždanim udarom su prisutne u svim fazama oporavka. Bolesnici se boje da će biti ovisni o drugoj osobi, da će zbog invalidnosti imati manje samopouzdanja i da će kao takvi biti manje vrijedni. Bolesnici su često zabrinuti hoće li njihov bračni partner biti u mogućnosti preuzeti brigu o njima i hoće li njih dvoje moći nastaviti zajedno funkcionirati u kući. Reakcija nekih bolesnika na moždani udar može biti zaprepašćujuća s posljedičnim izrazito lošim socijalno neprihvatljivim ponašanjem. Svi članovi rehabilitacijskog tima trebali bi doprinijeti stvaranju jedne pozitivne, ohrabrujuće, životne sredine i atmosfere promovirajući i educirajući bolesnika i obitelj za preuzimanje i provođenje pojedinih postupaka njege i kinezioterapije kod kuće, kako bi se prije otpusta iz bolničke medicinske rehabilitacije što bolje pripremili za uspješnu reintegraciju bolesnika u obitelj, ali i u zajednicu. Zbog sveg navedenog, treba čim prije provesti diskusiju i planirati otpust bolesnika, educirati bolesnika i obitelj o moždanom udaru i njegovim posljedicama, kao i provesti detaljnu diskusiju o potencijalnim problemima (1,2).

Povratak kući

Po dolasku kući bolesnici s moždanim udarom i dalje imaju određene zdravstvene probleme i komorbiditete zbog kojih im je potreban nadzor liječnika obiteljske medicine. Pravilnom zdravstvenom skrbi je moguće umanjiti rizik od ponovnog moždanog udara i produžiti život.

Poznato je da rehabilitacija nije završena nakon bolničke medicinske rehabilitacije i da bolesnici mogu imati koristi od nastavka rehabilitacije ambulantno ili u kući. Potrebno je redovito fizijatrijsko praćenje bolesnika, uz evaluaciju funkcionalnog statusa bolesnika te produžavanje ili prekidanje rehabilitacije kod kuće ili ambulantno. Jedan od problema s kojim se sreću bolesnici kod kuće je nezadovoljavajuća prilagođenost u obitelj, depresija, smanjena seksualnost, potrebe za različitom opremom – pomagalima, potreba za pomagalima za transfere, potreba za pomagalima za kretanje – vožnja automobila, motorički problemi, kao npr. izrazito teški spazam u šakama,


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 263

razvoj kompleksnog regionalnog bolnog poremećaja, promijenjeni obrazac kretanja itd (1,2).

Postupci zbog spazma zahtijevaju brižljivu evaluaciju, određivanje ciljeva i izbor primjerenih terapijskih postupaka. Bolesnik može biti zabrinut zbog spontanog spazma koji se događa noću, u krevetu, tj. u mirovanju, a što može biti primjereno kontrolirano malim dozama diazepama prije spavanja. Kod fokalnog spazma npr. u fleksorima podlaktice i šake ili u fleksorima potkoljenice, može se u cilju presinaptičke inhibicije neurotransmisije primijeniti botulin toksin A ili B, što može biti vrlo učinkovito (1,2).

Zbog svih navedenih razloga specijalisti fizikalne i rehabilitacijske medicine trebaju kontinuirano kontrolirati bolesnike. U početku u razdobljima od mjesec i pol dana, kasnije svaka 3 mjeseca, a u kroničnoj fazi svakih 6 mjeseci ili jednom godišnje. Također, treba nastaviti nadgledati, pa i organizirati provođenje reha-bilitacije odnosno tijek oporavka bolesnika s moždanim udarom koliko god je to potrebno, a kako bi bili sigurni da je bolesnik uspostavio i postigao maksimalni stupanj oporavka.

Također, fizijatar predlaže i kroničnu rehabilitaciju ako dođe do pogoršanja funkcijskog statusa bolesnika.

Organizacija bolesnikovog životnog prostora (kuća ili stan)

Bolesnici kod kuće trebaju uređeni prostor u kome će se moći kretati samostalno, bez ili uz pomoć pomagala za kretanje (štap, štaka, hodalica, invalidska kolica) ili u kojem će biti pokretni uz pomoć druge osobe. Zbog navedenog razloga ponekad je potrebno neke dijelove namještaja izmjestiti ili odstraniti iz dnevnog prostora, kako bi se omogućilo dovoljno mjesta za samostalno kretanje ili kretanje uz pomagalo i pomoć druge osobe. Prostor u kojem bolesnik živi treba biti tako uređen da je omogućeno slobodno kretanje bolesnika, ali i njegovatelja, članova obitelji, zdravstvenih djelatnika i prijatelja bez opasnosti za bolesnika.

Jedan od prioriteta je omogućavanje pristupa do toaletnog prostora. Nije rijetkost da bolesnici trebaju pomoć u transferu iz kreveta ili invalidskih kolica na WC školjku ili na toaletni stolac, a za što je potrebno da osoba koja sudjeluje u transferu ima dovoljno prostora. Ako bolesnik živi u kući gdje je toaletni prostor u prizemlju, tada je potrebno dnevni boravak ili jednu sobu u prizemlju adaptirati u spavaću sobu (dnevni boravak) za bolesnika. Ako je pristup do toaleta otežan, npr. stepenicama ili je navedeni prostor premalen


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269264

za manevriranje kolicima i osobu koja će olakšati transfer bolesniku na WC školjku, potrebno je nabaviti toaletni stolac.

Sljedeći prioritet je organiziranje higijene bolesnika. Ponekad se pranje bolesnika provodi u krevetu, osobito neposredno nakon moždanog udara, kao što je to često u bolnicama, a isto se može provoditi i u dnevnom boravku / sobi u stanu gdje bolesnik boravi.

Kako bi se umanjila klaustrofobičnost prostora u kojem boravi nepokretan bolesnik, potrebno je bolesnika tijekom dana premjestiti u prostore u kojem borave i ostali članovi obitelji, a s ciljem bolje integracije u aktivnosti u obitelji. Izuzetno je važno stvoriti uvjete za sigurno kretanje bolesnika kod kuće. Pod ne smije biti klizav, a tepisi i brisači za cipele bi trebali biti odstranjeni iz prostora po kojem se bolesnik kreće. Uputno je da se u prostoru kretanja bolesnika odstrane ili udalje lomljive dekoracije ili stakleni predmeti.

Krevet bolesnika treba biti dovoljno velik, vodeći računa o veličini sobe. Krevet treba biti postavljen uzduž jednog zida ili malo udaljen od zida da druga osoba može pristupiti bolesniku i s te strane. Kada bolesnik leži na leđima, njegova hemiplegična strana treba biti odmaknuta od zida. Krevet treba biti toliko visok da, kada bolesnik u njemu sjedi, stopalima dodiruje pod, a u isto vrijeme zdjelica bolesnika treba biti lagano povišena u odnosu na koljena. Zbog navedenog razloga većinu standardnih kreveta treba povisiti. Dok je u krevetu, bolesniku je potreban 1-3 jastuka ispod gornjeg dijela grudnog koša i ramena plus jedan manji jastučić za uzglavlje, jer se uz takvo namještanje kod bolesnika umanjuje spazam. Kako bi se spazam dodatno u ležećem položaju umanjio, potrebno je na hemiplegičnu stranu u predjelu kuka i natkoljenice podmetnuti ručnik koji je smotan kao valjak. Nadalje, kako bi se spriječio razvoj dekubitalnih rana na peti, potrebno je ispod mišića potkoljenice staviti podmetač od spužve, a tome može poslužiti i 1-2 ručnika kojima bi se peta minimalno odigla od podloge. U cilju sprečavanja razvoja dekubitusa na leđima ili području zdjelice i kukova može se koristiti antidekubitalni madrac. Tijekom ležanja bolesniku treba promijeniti položaj u krevetu svaka 2-3 sata, odnosno mijenjati položaj na lijevi-desni bok, ili namjestiti bolesnika u krevetu u položaju na prsima). Ovisno o klimatskim prilikama bolesnika se može pokriti plahtom, dekom ili poplunom.

Stolica i stol trebaju biti postavljeni po sličnim principima kao i krevet. Stolica treba biti tako postavljena da je pristup stolici lagan i slobodan i da bolesnik bez pomoći druge osobe ili, ako je to potrebno, i uz pomoć druge osobe može lagano sjesti i relativno lagano ustati iz stolice, odnosno učiniti transfer u kolica


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 265

ili krevet. I stolica i stol trebaju biti stabilni i čvrsti, a stol treba biti dovoljno velik da bolesnik na njemu može držati potrebne stvari. Ipak, stol ne smije biti pretežak kako bi se mogao lagano odmaknuti i primaknuti bolesniku tijekom posjedanja ili ustajanja iz stolice. Ako bolesnik gleda televiziju dok sjedi za stolom, televizor treba biti postavljen ispred bolesnika, tako da nije potrebno rotirati glavu i vrat prema televizoru, osim ako se radi o bolesniku s neglektom, kada je poželjno da je televizor namješten blago u položaju bolesnikove strane koju zanemaruje. Također treba voditi brigu da eventualne žice od televizora, noćne lampice i slično ne budu na putu kretanja bolesnika.

Prostor u kojem bolesnik boravi treba biti primjereno zagrijan, a ovisno o klimatskim prilikama bolesnika treba primjereno obući kako bi se osjećao ugodno, bez osjećaja hladnoće ili vrućine. Prostor u kojem nepokretni bolesnik boravi veći dio dana i noći treba biti dobro prozračen, zbog čega je potrebno tijekom dana višekratno otvoriti prozore ili instalirati klima uređaje (1,2).

Povratak na posao

Povratak na posao bi se trebao planirati u najkraćem mogućem vremenu nakon moždanog udara u kojem bi se bolesniku pomoglo da ostane poslovno aktivan. U ovom području bolesniku je potrebno odrediti fizičke, kognitivne, komunikacijske i psihološke zahtjeve posla kojim se bavio i utvrditi mogućnosti koje je bolesnik nakon moždanog udara sposoban izvršiti. Ako postoje objektivne poteškoće da se bolesnik vrati na posao, treba ih identificirati (npr. fizičke limitacije, anksioznost, oštećenje koje izaziva umor kod rada u punom radnom vremenu, kognitivna oštećenja, preveniranje deficita u multitaskingu i komunikaciji), te ih po mogućnosti ukloniti ili provesti profesionalnu edukaciju za promjenu posla (npr. učenje kako se boriti sa deficitom memorije, učenje korištenja glasom aktiviranog programa za bolesnike s poteškoćom tipkanja) (1,2).

Dugoročna zdravstvena, socijalna pomoći kronična rehabilitacija - uloga liječnika obiteljske medicine, socijalnog radnika, fizijatra

Brigu o bolesniku koji je rehabilitiran u obitelj i zajednicu preuzima liječnik obiteljske medicine koji organizira kontrolne preglede specijaliste - fizijatra ukoliko je potrebna kronična rehabilitacija. Bolesnik i obitelj moraju biti educirani u prepoznavanju komplikacija koje su posljedica moždanog udara (npr. učestali padovi, spastičnost, bol u ramenu, inkontinencija).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269266

Bolesnike treba ohrabriti da se fokusiraju na život s onesposobljenošću i pomoći im da ostvare svoje postavljene ciljeve u ovisnosti sa stupnjem oštećenja. Tu spada podupiranje aktivnosti u zajednici kao što je kupovina, sport i hobiji, posjeta željenih mjesta, učlanjivanje u udruge bolesnika nakon moždanog udara i pohađanje sastanaka za podršku, kao i podupiranje aktivne uloge u društvu kao na primjer posao, edukacija, volontiranje, odmor, obitelj.

Potrebno je regulirati problem transporta i vožnje automobila, te problem fekalne i urinarne inkontinencije.

Treba redovito evaluirati stanje i potrebe bolesnika barem svakih 6 mjeseci, a po potrebi i prije (liječnik obiteljske medicine, specijalist fizijatar, članovi rehabilitacijskog tima).

Također treba provoditi sekundarnu prevenciju ponovnog moždanog udara (regulacija hiperlipidemije, arterijske hipertenzije, tipa 2 šećerne bolesti, fibrilacije atrija), te redovito propisivati i korigirati medikamentoznu terapiju u bolesnika. (1,2)

Istraživanje u rehabilitaciji bolesnikanakon moždanog udara

Elektrostimulacija gornjeg ekstremiteta

Nakon moždanog udara 30-70% bolesnika ima smanjenu funkciju ruke ili šake (1). ES gornjeg ekstremiteta se koristi s ciljem dodatne terapije, koja uz primjerene vježbe ima za cilj unapređenje funkcije ruke i šake. Smatra se da ona poboljšava funkciju mišića u izvođenju aktivnog, zadatak-specifičnog pokreta i snaženja. Međutim, ne postoje rezultati evidentirani u medicini temeljenoj na dokazima:

a. nije ujednačena doza, te parametri stimulacije koji su statistički zna-čajno doveli do poboljšanja funkcije

b. nisu određene subgrupe bolesnika s plegijom/parezom koji bi profi-tirali od ES-a gornjeg ekstremiteta (akutna, subakutna, kronična rehabilitacija nakon moždanog udara) (11).

Intenzitet rehabilitacije

Bolesnici nakon moždanog udara trebali bi provoditi rehabilitaciju srednjeg intenziteta (2h dnevno), te se postavlja pitanje je li klinički moguće provoditi rehabilitaciju visokog intenziteta (6h dnevno) s boljom krajnjom učinkovitošću,


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 267

s obzirom da se rehabilitacija bazira na povećanju aktivnosti, funkcije i participacije bolesnika, a s ciljem poboljšanja funkcionalnosti. Navedeno je potrebno istražiti tim više jer je poznato da fizički i mentalni kapacitet bolesnika u aktivnoj participaciji tijekom rehabilitacije varira od bolesnika do bolesnika (11).

Neuropsihološka terapija

Više studija pokazuje da se promjene raspoloženja, kao što je depresija i anksioznost, često javljaju u bolesnika nakon moždanog udara i predstavljaju otežavajuću okolnost za bolesnika i obitelj u daljnjem rehabilitacijskom napredovanju. Kognitivna i komunikacijska oštećenja u interakciji s depre-sijom i anksioznošću predstavljaju poteškoću u provođenju studija kao i u svakodnevnom radu, te u literaturi nisu evidentirane psihološke intervencije koje bi bile najbolje za navedenu vrstu bolesnika (11).

Bol u ramenu

Bol u ramenu nakon moždanog udara čest je problem s prevalencijom od 84%. Obično se javlja 2 tjedna do nekoliko mjeseci od moždanog udara.

Najvažniji cilj u rehabilitaciji ramena je prevencija razvoja boli u ramenu odmah od prvog dana nakon nastupa oštećenja. Liječenje uključuje pozicioniranje ramena, postavljanje ortoza za gornji ekstremitet, bandažu ramena, vježbe opsega pokreta, metode fizikalne terapije (ultrazvuk, TENS), primjenu NSAR-a, intraartikularne steroidne injekcije, intramuskularne injekcije botulinum toksina s ciljem smanjenja spazma, a u krajnjim slučajevima i operacijsko liječenje (11). Razinu učinkovitosti navedenih oblika liječenja trebalo bi dokazati kroz daljnja istraživanja.

Robotika u neurorehabilitaciji

Učinkovitost primjene robotike u prva tri mjeseca od moždanog udara je dokazana, a daljnja istraživanja bi se trebala fokusirati na učinkovitost metode u kroničnoj rehabilitaciji. Također bi trebalo pratiti učinkovitost kroz mjerne indekse kvalitete života. S ciljem bolje učinkovitosti, te napretkom tehnologije i sami aparati bi trebali biti dizajnirani da se mogu koristiti pri kretnji u otvorenom prostoru i u stvarnom životu, jer je danas glavno ograničenje korištenje na fiksnom mjestu i preveliko fokusiranje na virtualnu stvarnost. Na kraju, ekonomske studije bi trebale detaljnije ispitati omjer cijene aparata, učinkovitosti i ekonomske isplativosti.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269268

ZaključakDanašnjim metodama liječenja i rehabilitacije moguće je zbog poznate neuroplastičnosti mozga umanjiti funkcijsko oštećenje neuromišićnog sustava, te poboljšati aktivnosti i participaciju bolesnika s moždanim udarom. Duljina akutnog liječenja osoba s moždanim udarom je znatno kraća, kao i trajanje bolničke medicinske rehabilitacije, uz mogućnost organiziranja i provođenja rehabilitacije u sklopu dnevne bolnice, ambulantno, kao i provođenja rehabilitacije u kući. Pristup rehabilitaciji bolesnika nakon moždanog udara bi trebao biti individualno prilagođen i multidisciplinarno vođen po kliničkim smjernicama za koje postoje dokazi o učinkovitosti. U ovom radu donesene su smjernice Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, a za rehabilitaciju bolesnika nakon preboljelog moždanog udara. Držimo da smo obuhvatili dovoljno postupaka u pojedinim fazama rehabilitacije, te da je algoritam koji je proistekao dovoljno jasan za kliničku praksu. Nadamo se da će ove smjernice biti dobar putokaz u što boljoj skrbi bolesnika nakon moždanog udara. Kao i kod drugih smjernica, buduća će istraživanja vjerojatno ponuditi više podataka o dokazima učinkovitosti pojedinih metoda, stoga će ove smjernice za nekoliko godina svakako trebati revidirati.

Literatura:1. Stein J, Brandstater ME. Stroke rehabilitation. U: Frontera WR, urednik. DeLisa’

Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2010. str. 551-74.

2. Bakran Ž, Dubroja I, Habus S, Varjačić M. Rehabilitacija osoba s moždanim udarom. Medicina Fluminensis. 2012;4:380-94.

3. Goljar N. Klinične smernice za rehabilitacijo bolnikov po preboleli moždanski kapi (Clinical guidelines for rehabilitation of patients with stroke). 25.dnevni rehabilitaci-jske medicine, Ljubljana. 2014:12-4.

4. Asberg KH, Nydevik I. Early prognosis of stroke outcome by means of Katz Index of activities of daily living. Scand J Rehabil Med. 1991;23(4):187-91.

5. Lindsay P, Gubitz G, Bayley M i sur. Canadian best practice recommendations for stroke care. Canadian Stroke Network. 2010;12:99-128.

6. International classification of function, disability and health (ICF). Geneva:WHO;2010. http://www-who.int/classifications/icf/en

7. Folstein MF, Folstein SF, Mc Hugh PR. Mini mental state: a practical method for grading the cognitive state for the clinician. J Psychiar Res. 1975;12:189-98.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 237-269 269

8. Bohanon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987;67:206-7.

9. National Institute of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke.NIHStrokeScale. http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale

10. Moslavac S, Dzidic I. Stroke outcomes in Croatian patients measured by modified Rankin Scale. Neurol Croat. 2013;62:41-8.

11. National Institute for Health and Care excellence (NICE) clinical guideline 162. Stroke rehabilitation. 2013. http://www.guidance.nice.org.uk/cg162.

12. Gordon NF, Gulanick M, Costa F i sur. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors. Circulation. 2004;109:2031-41.

13. Rödén-Jüllig A, Britton M, Gustafsson C, Fugl-Meyer A . Validation of four scales for the acute stage of stroke. J Intern Med. 1994;236(2):125-36

14. Zeltzer L, Korner-Bitensky N, Sitcoff E. Nine Peg Hole Test http://www.rehabmeasures.org/.

15. Suzuki M, Fujisawa H, Machida Y, Minakata S. Relationship between the Berg Bal-ance Scale and Static Balance Test in hemiplegic patients with stroke. J Phys Ther Sci. 2013;25(8):1043-9.

16. Mehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013;25;7.

17. Marian EM, Ruud WS, Jos NG i sur. Motor recovery and cortical reorganization affter mirror therapy in chronic stroke patients: A Phase II randomized controlled trial. Neurorehabil and Neural Repair. 2010;20(10):1-11.

18. Gunes Y, Ruud S, Nebahat S i sur. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:393-8.

19. Dohle C, Püllen J, Nakaten A, Kunst J, Rietz C, Karbe H. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis:A randomized controlled trial. Neurorehabil and Neural Repair. 2009;23(3):209-17.


Smjernice u rehabilitaciji bolesnika s traumatskom ozljedom mozga

Žarko BAKRAN1, Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ2, Mira KADOJIĆ3,

Saša MOSLAVAC4, Tonko VLAK5 i Simeon GRAZIO6

u ime Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a1Odjel za neurološku rehabilitaciju, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju

Krapinske Toplice, Krapinske Toplice2Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, Klinički bolnički centar Rijeka, Rijeka

3Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Osijek, Klinički bolnički centar Osijek4Spinalni odjel, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice,

Varaždinske Toplice5Zavod za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju,

Klinički bolnički centar Split, Split6Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Zagreb


Dopisivanje s:Doc. dr. sc. Žarko Bakran, prim., dr. med.Služba za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuSpecijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske TopliceGajeva 249217 Krapinske TopliceMob: 099/3173-442Tel: 049/383-100Fax: 049/232-140E-mail: [email protected]

SažetakPosljedice traumatske ozljede mozga (skr. TOM) predstavljaju jedan od najvažnijih zdravstvenih problema u Hrvatskoj. Najčešći uzrok TOM-a su

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301270

Pregledni radReview

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 271

Ž. BAKRAN i sur.: Smjernice u rehabilitaciji bolesnika s traumatskom ozljedom mozga

prometne nesreće (70%), a u trenutku zadobivanja TOM-a pod utjecajem alkohola je 22% osoba. Rehabilitacija osoba s TOM-om u Hrvatskoj se provodi kao bolnička, ambulantna ili rehabilitacija u kući. Rehabilitacija osoba s teškim ili srednje teškim TOM-om se za većinu pacijenata provodi u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice. Tijekom rehabilitacije pacijenti s TOM-om su uključeni u kompleksni rehabilitacijski proces uz multidisciplinarni tim i interdisciplinarnu timsku suradnju. Rehabilitacijski proces planira, preporuča i regulira specijalist-fizijatar u suradnji sa članovima multidisciplinarnog tima. Bolnički rehabilitacijski tim čine specijalist-fizijatar, klinički psiholog, logoped, fizioterapeut, radni terapeut, medicinska sestra, a u središtu je pacijent sa svojom obitelji. Po potrebi timu se pridružuje drugi liječnici specijalisti (npr. neurolog, psihijatar, neurokirurg, internist, radiolog, ortoped, oftalmolog), kao i pravnik i /ili socijalni radnik. Akutno liječenje pacijenata s teškim TOM-om traje u prosjeku 100 dana (kod 85% pacijenata), a bolnička medicinska rehabilitacije traje u prosjeku 200 dana za 70% pacijenata, prosječno 400 za 20% pacijenata, a za 10% pacijenata i duže (600-1000 dana). Po završetku bolničke medicinske rehabilitacije, preporuča se u slučaju indikacije nastavak rehabilitacije ambulantno, rehabilitacija u kući, ili se bolesnici smještavaju u državne ili privatne ustanove u kojima im je omogućen smještaj i neophodno potrebna tuđa pomoć i njega. Doktor obiteljske medicine po preporuci fizijatra, psihijatra i/ili neurologa upućuju pacijenta na ocjenu radne sposobnosti, a ponekad i određivanje privremenog ili trajnog skrbnika, najčešće educiranog i odgovornog člana obitelji. Ukoliko je potrebno, pacijentu se propisuju ortopedska pomagala koja su pacijentu potrebna za kvalitetnije funkcioniranje kako kod kuće tako i u zajednici.

Ključne riječi: rehabilitacija, smjernice, traumatske ozljede mozga.

Guidelines for rehabilitation of patients with traumatic brain injury

SummaryThe consequences of traumatic brain injury (TBI) make for one of the most important health problems in Croatia. The most common cause for TBI is traffic accidents (70%), and at the time of obtaining TBI 22% of patients are under the influence of alcohol. Rehabilitation of persons with TBI in Croatia is implemented as a hospital, outpatient or rehabilitation at home. Rehabilitation of people with severe or moderate TBI for most patients is spent in the Special Hospital for Medical Rehabilitation

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301272

Krapinske Toplice. During the rehabilitation patients are involved in the complex rehabilitation process with a multidisciplinary team and interdisciplinary team collaboration. The rehabilitation process is planned, recommended and regulated by a specialist in physical and rehabilitation medicine (PRM) in collaboration with members of the multidisciplinary team. Hospital rehabilitation team consists of a physician – PRM specialist, clinical psychologist, speech therapist, physiotherapist, occupational therapists, a nurse, and the patient who is, with his/her family, in the center of the rehabilitation process. Occasionally, if necessary other specialists join the team (e.g. neurologist, psychiatrist, neurosurgeon, specialist of internal medicine, radiologist, orthopedic surgeon, ophthalmologist), as well as a lawyer and/or social worker. Acute treatment of patients with severe TBI takes on average 100 days (for 85% of patients), hospital medical rehabilitation for these patients lasts on average 200 days for 70% of patients, 400 days for 20% of patients, and even longer for 10% of patients (6000-1000 days). Upon completion of the hospital’s medical rehabilitation in case of indications is recommended to continue outpatient rehabilitation, rehabilitation at home, or are placed in public or private institutions in which they have accommodation and essential nursing care. A PRM specialist or psychiatrist or neurologist recommends to the general practitioner to send patients for assessment of work capacity and sometimes determining a temporary or permanent guardian, most often an educated and responsible family member. If necessary, prior to discharge orthopedic devices required for better patient functioning, both at home and in the community, are ordered.

Key words: guidelines, rehabilitation, traumatic brain injury

UvodPosljedice traumatske ozljede mozga (skr. TOM) predstavljaju jedan od najvažnijih nacionalnih zdravstvenih problema u Hrvatskoj. Za populaciju Hrvatske to znači da oko 36 000 ljudi godišnje doživi TOM, od čega 18 000 zatraži liječničku pomoć, a oko 900 ima indikaciju za rehabilitaciju (1).

Rehabilitacija osoba s TOM se provodi kao bolnička, ambulantna ili rehabilitacija u kući. Rehabilitacija je prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (World Health Organisation – WHO) korištenje svih sredstava usmjerenih na umanjenje utjecaja onesposobljavajućih stanja i postizanje optimalne socijalne integracije osobama s invaliditetom.

Fizikalna i rehabilitacijska medicina je prema Sekciji fizikalne i rehabilitacijske medicine (Section of PRM) Udruge europskih medicinskih specijalista (Union Europeenne des Medecins Specialaistes – UEMS), samostalna medicinska specijalnost koja se bavi poticanjem tjelesnih i kognitivnih funkcija, aktivnosti (uključujući ponašanje), participacije (uključujući kvalitetu života) i prilagodbom osobnih i okolinskih čimbenika. Stoga je odgovorna za prevenciju, dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju osoba s onesposobljavajućim medicinskim stanjima i komorbiditetom u svim dobnim skupinama (2).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 273

Smjernice za rehabilitaciju osoba s TOM-om namijenjene su primarno fizijatrima kao i rehabilitacijskim timovima koji se bave rehabilitacijom osoba s TOM-om, ali i Ministarstvu zdravlja prilikom donošenja odluke o sastavljanju standarda zaposlenika, prostora i opreme u rehabilitaciji osoba s TOM-om.

Rehabilitacija osoba s teškim ili srednje teškim TOM-om se za većinu pacijenata provodi u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju (skr. SBZMR) Krapinske Toplice. Pacijenti s TOM-om uključeni su u kompleksni rehabilitacijski proces uz multidisciplinarni tim i interdisciplinarnu timsku suradnju. Bolnički rehabilitacijski tim čine fizijatar, klinički psiholog, logoped, fizioterapeut, radni terapeut, medicinska sestra, a u središtu je pacijent s obitelji. Po potrebi timu se pridružuje neurolog, internist, neurokirurg, radiolog, otorinolaringolog, ortoped, kirurg, psihijatar, okulist, ali i socijalni radnik i pravnik. Pacijenti sa srednje teškim i teškim TOM-om primarno su zbrinuti u najbližim neurokirurškim klinikama u kliničkim bolničkim centrima (KBC), kojih je u Hrvatskoj pet, ili u neurološkim i neurokirurškim odjelima i odsjecima u županijskim općim bolnicama. Akutno liječenje pacijenata s teškim TOM-om traje u prosjeku 100 dana (kod 85% pacijenata). Bolnička medicinska rehabilitacija za osobe s teškim TOM-om traje u prosjeku 200 dana za 70% pacijenata, prosječno 400 dana za 20% pacijenata, a za 10% pacijenata i duže (600-1000 dana). Po završetku akutnog liječenja pacijenti s teškim ili srednje teškim TOM-om većinom se direktno premještaju u Specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice, a sporadično i u druge specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju u Hrvatskoj (3).

Da bi se pacijenti s teškim ili srednje teškim TOM-om smjeli premjestiti na bolničku medicinsku rehabilitaciju, moraju biti stabilnih vitalnih funkcija, odnosno da dijagnostički i terapijski postupci u jedinici intenzivnog liječenja više nisu indicirani. Znatno rjeđe pacijenti s inicijalno teškim TOM-om se nakon akutnog liječenja otpuštaju kući i nastavljaju liječenje i po potrebi rehabilitaciju ambulantno ili rehabilitaciju u kući ili se smještavaju u državne ili privatne ustanove u kojima im je omogućen smještaj i neophodno potrebna tuđa pomoć i njega. Tijekom akutnog liječenja pacijentima su dostupne neke rehabilitacijske terapijske intervencije (logopedske vježbe, stimulacija žvakanja i gutanja, kinezioterapija), uglavnom u KBC-u. Pacijenti u perzistentnom vegetativnom stanju (PVS) ili u minimalno svjesnom stanju (MSS) ostaju na bolničkoj medicinskoj rehabilitaciji u prosjeku 6 mjeseci, a u slučaju promjene stanja svijesti nabolje i progresije oporavka neuromotornih i kognitivnih funkcija, bolnička se medicinska rehabilitacija može nastaviti i duže. Ako


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301274

progresije oporavka osoba u PVS-u ili MSS-u nema ni nakon 6 mjeseci, slijedi otpust i organizacija smještaja u educiranu obitelj (većina takvih pacijenata) ili se uz pomoć socijalnog radnika i obitelji organizira dugotrajni (doživotni) smještaj, prehrana i njega u državnim ili privatnim ustanovama za njegu ili u ustanovama socijalne skrbi. Premještaj iz akutnog liječenja na bolničku medicinsku rehabilitaciju dogovaraju liječnici koji provode akutno liječenje pacijenta (neurokirurg, neurolog, anesteziolog, ili glavna medicinska sestra odjela akutnog liječenja) s liječnikom fizijatrom, neurologom ili glavnom medicinskom sestrom rehabilitacijske ustanove. Rehabilitacijski proces planira, preporuča i regulira fizijatar u suradnji sa članovima multidisciplinarnog tima. Po završetku bolničke medicinske rehabilitacije, preporuča se u slučaju indikacije nastavak rehabilitacije ambulantno, nastavak rehabilitacije u kući, preporuka za upućivanje pacijenta na ocjenu radne sposobnosti, a ponekad i određivanje privremenog ili trajnog skrbnika, u pravilu educiranog i odgovornog člana obitelji. Ako je potrebno, pacijentu se prije otpusta piše Potvrda o ortopedskim pomagalima koja su pacijentu potrebna za kvalitetnije funkcioniranje kako kod kuće tako i u zajednici (4).

Etiologija i epidemiologija traumatske ozljede mozga

Računa se da oko 8000 osoba na 1 000 000 stanovnika godišnje u Hrvatskoj doživi TOM (sve stupnjeve ozljeda), od čega oko polovica zahtijeva bolničku obradu, a od toga 5% treba medicinsku rehabilitaciju (bolničku/ambulantno/rehabilitaciju u kući). Za populaciju Hrvatske to znači da oko 36 000 ljudi godišnje doživi TOM, od čega 18 000 zatraži liječničku pomoć, a oko 900 ima indikaciju za rehabilitaciju (1). U prosjeku 100 ljudi godišnje zadobije tešku traumatsku ozljedu mozga, većinom muškarci (88%), prosječne dobi 34,2 godine, sa završenom srednjom ili osnovnom školom (74%), od kojih je u trenutku zadobivanja TOM-a bilo zaposleno 54%.

Većina osoba s teškim i srednje teškim TOM-om su muškarci mlađi od 30 godina ili stariji od 70 godina (88,8%). Najčešći uzrok srednje teških i teških TOM-ova su prometne nesreće (70%), od čega u automobilu 40%, na motoru 18%, pješaci 9% i biciklisti 3%, a od onih koji su ozljedu zadobili u automobilu 38,5% nije koristilo zaštitni pojas. Prilikom pada srednje teški i teški TOM zadobije 20% osoba, kao posljedica fizičkog nasilja (udarca) od strane druge osobe 2% osoba, a uslijed ranjavanja vatrenim oružjem 1% osoba. U 7% osoba s teškim i srednje teškim TOM-om prisutni su drugi uzroci (5).


U trenutku stradavanja 54% osoba s teškim i srednje teškim TOM-om bili su zaposleni, 9% su bili studenti, a 6% učenici. Pod utjecajem alkohola u trenutku stradavanja je bilo 22% osoba s teškim i srednje teškim TOM-om (6).

Patofiziologija traumatske ozljede mozga

TOM-ovi su posljedica djelovanja fizičke sile u području glave s posljedičnim oštećenjem mozga, a što može rezultirati promjenom stanja svijesti, smanjenjem kognitivnih sposobnosti, neuromotornih sposobnosti, kao i neprihvatljivim ponašanjem. Navedene promjene mogu biti privremene ili trajne, a ovisno o težini mogu uzrokovati djelomično ili potpuno smanjenje aktivnosti, participacije i psihosocijalnu neprilagodljivost (7).

Patofiziološki se traumatske ozljede mozga dijele na primarne i sekundarne. Primarne TOM-ove čine direktne ozljede moždanog parenhima, a posljedica su direktnog djelovanja akceleracijsko-deceleracijskih i rotacijskih djelovanja sile na mozak, što rezultira prepoznatljivim primarnim ozljedama mozga kao što su difuzne aksonalne ozljede (DAO) i kontuzije mozga (KM), a mogu ali ne moraju biti praćene prijelomima lubanje i pomicanjem intrakranijskog sadržaja. Sekundarne ozljede mozga posljedica su molekularnih, biokemijskih i staničnih promjena koje izazivaju: 1. Ishemiju, ekscitotoksičnost, oštećenje procesa stvaranja energije i posljedičnu kaskadu smrti stanice (apoptozu). 2. Sekundarni edem mozga. 3. Sekundarne aksonalne ozljede. 4. Upalna oštećenja mozga. Ovisno o okolnostima svi se TOM-ovi mogu podijeliti na mirnodopske i ratne, a ovisno o očuvanosti cjelovitosti tvrde moždane ovojnice na penetrantne (probojne) i nepenetrantne (neprobojne), a ovisno o očuvanosti kože i sluznice viscerokranija TOM-ovi se dijele na otvorene i zatvorene (8,9,10,11).

DAO-e su u pravilu odgovorni za početni, rani gubitak svijesti, a mogu biti i rizični faktor za razvoj Alzheimerove demencije (12). DAO-i se klinički mogu manifestirati širokim spektrom neuromotornih, kognitivnih, bihevioralnih i emocionalnih simptoma, kao i različitim stupnjevima težine TOM-a. Pacijenti koji nakon DAO-a nisu pri svijesti ili su u fazi posttraumatske amnezije (PTA) i konfuzije nisu u najpogodnijem stanju za sveobuhvatnu rehabilitaciju, ali kasnije, kada su u fazi postkonfuzijskog oporavka kognitivnih funkcija, postaju idealni za sveobuhvatnu rehabilitaciju i spremni su reeducirati se u ponovnom uspostavljanju samostalnog provođenja aktivnosti svakodnevnog života (ASŽ), poboljšanju socijalnih interakcija i uspostavljanje neovisnog života kod kuće.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 275


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301276

KM, intracerebralna krvarenja, epiduralna, subduralna i subarahnoidalna krvarenja čine većinu fokalnih lezija u pacijenata s TOM-om. Oštećenja kore limbičkog, frontalnog i temporalnog režnja često su povezana sa smetnjama ponašanja i kognitivnim smetnjama. Oštećenje prefrontalnog područja prate promjene u ponašanju (desinhibicija / apatija), oštećenje pažnje, pamćenja, izvršnih funkcija, samokritičnost kao kvalitetna spoznaja socijalnih interakcija. Oštećenje srednjeg dijela temporalnog režnja može rezultirati amnezijom, a ako su oštećenja temporalnog režnja proširena na područje odgovorno za percepciju sluha ili vida, tada se mogu očekivati afazija (disfazija) i smetnje vida (13).

Klinička slika traumatske ozljede mozga

Klinička slika ovisi o veličini ozljede mozga (broj ozljeda kao i veličina pojedinih ozljeda), mjestu/mjestima ozljede, kao i vremenu proteklom od nastanka ozljede mozga. Tijekom uzimanja anamneze/heteroanamneze važno je ustanoviti koji su se simptomi pojavili i kojim slijedom: glavobolja, mučnina, povraćanje, govorne smetnje, smetnje žvakanja, gutanja, vida, sluha, razvoj slabosti i/ili gubitka kontrole ruku, nogu, gubitak kontrole mokrenja i stolice, promjena ili gubitak osjeta boli, temperature, dodira, vibracije, kinestezije, smetnje ravnoteže i koordinacije, agnosia, apraxia, trajanje retrogradne amnezije, trajanje posttraumatske (anterogradne) amnezije, posttraumatske epilepsije, kvantitativna i kvalitativna odstupanja svijesti, kognitivne smetnje, bihevioralne i emocionalne smetnje (14).

Dijagnoza traumatske ozljede mozga

U postavljanju dijagnoze služimo se:1. Anamnezom (heteroanamnezom) i kliničkim neurološkim pregledom.2. Konvencionalnom radiološkom obradom (kraniogram) za detekciju pri-

jeloma kostiju lubanje ili prisustvo stranog tijela. 3. Za točnu dijagnozu pacijentu sa sumnjom na akutni TOM hitno se učini

kompjuterizirana tomografija (CT).4. Magnetna rezonanca mozga (MRI) koristi se u analizi kasnijih posljedica

TOM-a, osobito mekih česti, moždanog debla, baze lubanje i kranijskih živaca.

5. Metoda izbora u analizi traumatske ozljede krvnih žila mozga je kon-vencionalna angiografija kako u dijagnostici tako i u terapiji, kao npr. u embolizaciji, angioplastici ili postavljanju stenta.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 277

6. Korištenje funkcionalnih neuroradioloških metoda kao što su funkcio-nalna magnetska rezonanca (fMRI), pozitronska emisijska tomografija (PET) i single photon emission computed tomography (SPECT) u Hrvatskoj još nisu zaživjele kao dio standardnih dijagnostičkih in-tervencija osoba s TOM-om.

7. Elektrofiziološkim metodama (somatosenzorni evocirani potencijali, slušni evocirani potencijali, vidni evocirani potencijali, elektroencefalo-grafija, P 250, P 50, P 300) objektivno se mjere i prate kognitivne, senzomotorne funkcije, difuzne i žarišne EEG (elektroencefalografija) promjene, a mogu biti korištene i kao metode predviđanja funkcionalnog ishoda liječenja i rehabilitacije osoba s TOM-om.

8. Jedan od laboratorijskih pokazatelja koji je povišen već nekoliko minuta nakon traume mozga je protein S 100B, koji se oslobađa iz oštećenih astrocita i Schwanovih stanica i završava u likvoru, a potom prolazi krvožilno-moždanu barijeru i može se analizirati iz uzorka krvi.

9. Klinički neuropsiholozi koriste psihološke, neurološke, kognitivne, bihevioralne i fiziološke tehnike i testove za evaluaciju pacijenata s neurokognitivnim, bihevioralnim i emocionalnim problemima i sla-bostima koje su moguća posljedica TOM-a (15).

Najčešće medicinske dijagnoze registriramo pomoću 10. izdanja međunarodne klasifikacije bolesti (MKB): Prijelomi lubanje i baze lubanje (šifre: S02.0; S02.1). Traumatski edem mozga, difuzna aksonalna i fokalna ozljeda mozga, traumatski epiduralni hematom, traumatsku subduralni hematom, traumatski subarahnoidalni hematom, intrakranijske ozljede s prolongiranom komom i cerebelarne intrakranijske ozljede (šifre: S06.1 – S06.8).

Prognoza ishoda i procjena težine traumatske ozljede mozga

Još uvijek je teško predvidjeti kratkoročni i dugoročni ishod liječenja i rehabilitacije osoba s teškom traumatskom ozljedom mozga. Prognoza je nepovoljnija kod osoba starijih od 40 godina (osobito kod starijih od 65 godina), kod onih koji su već imali TOM, kod osoba sa završenom samo osnovnom školom, kod osoba s nasilnim ponašanjem, kod osoba s prisutnim E4 alelom apolipoproteina E, kod nezaposlenih, kod neoženjenih/neudanih, kod osoba lošijeg imovinskog stanja, kod zdravstveno neosiguranih osoba (4).

U kliničkoj procjeni prisutnosti oštećenja i težine oštećenja osoba s TOM-om koristi se:


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301278

1. Klinički pregled2. Rancho Los Amigos Scale3. Trajanje PTA (što je trajanje PTA duže, prognoza ishoda je lošija).

Trajanje PTA < od 1 sata odgovara lakom TOM-u. Trajanje PTA 1-24 sata odgovara srednje teškom TOM-u. Trajanje PTA od 1-7 dana odgovara teškom TOM-u, a trajanje PTA duže od 7 dana odgovara vrlo teškom TOM-u.

4. Glasgovska ljestvica kome (GCS), ako se radi 2. ili 3. dan, znatno je kvalitetniji pokazatelj dugoročnog ishoda osoba s teškim TOM-om nego ako se radi kod prijema. GCS od 3-8 upućuje na teški TOM i vegetativno stanje, GCS od 9-12 odgovara srednje teškom TOM-u, a GCS od 13-14 blagoj ozljedi mozga.

5. Mini Mental State Exam.

Prognoza ishoda liječenja i rehabilitacije osoba s TOM-om pogoršava se kod:1. Pridružene anoksične ozljede mozga.2. Otvorene ozljede mozga. 3. CT nalaz – pomak jedne hemisfere preko središnje linije. 4. Oštećenja moždanog debla. 5. Posttraumatske epilepsije i upale mokraćnih puteva.6. Neuspostavljanja sjedećeg položaja na kraju početne bolničke re-

habilitacije pogoršava prognozu dugoročnog ishoda.7. Gotovo svi pacijenti koji dolaze na rehabilitaciju u minimalno svjesnom

stanju (MCS) nakon traumatske ili hipoksične lezije mozga ostaju u istom stanju i u pravilu su potpuno ovisni o tuđoj pomoći i njezi i nakon završetka početne bolničke medicinske rehabilitacije.

8. Pacijenti s inicijalno teškim TOM-om (GCS 3-8) uslijed DAO-a ostaju djelomično ovisni (FIM 3-5) ili čak neovisni o tuđoj pomoći i njezi (FIM 6-7) u aktivnostima svakodnevnog života, ali većina njih (više od 90%) ostaje u potpunosti ovisna o drugoj osobi u kognitivnim svakodnevnim aktivnostima, a povratka na posao u toj skupini osoba s teškim TOM-om u pravilu nema (16).

Indikacije i kontraindikacijeza bolničku medicinsku rehabilitaciju

Pravo prijema na bolničku medicinsku rehabilitaciju (početnu ili održavajuću) imaju svi pacijenti na osnovu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda za odobravanje


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 279

bolničke medicinske rehabilitacije (Čl. 2.), kao i u slučaju funkcionalnog oštećenja određenog stupnja i nemogućnosti i neprimjerenosti provođenja ambulantne rehabilitacije u specijalističko konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti (Čl. 3.) Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući. Navedenim Pravilnikom regulirane su i kontraindikacije za bolničku medicinsku rehabilitaciju:

a. Febrilna stanja, akutne zarazne bolesti, teški psihički poremećaji te patološka trudnoća.

b. Imobilizacija kod koje nije moguće provoditi rehabilitacijsko liječenje.c. Komplicirani tijek koronarne bolesti, kardijalna dekompenzacija, ne-

podno-šenje ergometrijskog opterećenja od 50 W, tj. 300 Kpm, od-nosno 2 MET-a, teški poremećaj srčanog ritma, ehografski utvrđeno povećanje kavuma lijeve klijetke preko 6 cm, te kardiovaskularne aneurizme.

d. Teška oštećenja jetre i bubrega.e. Zloćudne bolesti u stanjima egzacerbacije i dekompenzacije.

Početna rehabilitacija se odobrava u trajanju od 21 dan uz mogućnost produženja, a za pacijente koji se primaju pod dijagnozom „coma cerebri vigile“ rehabilitacija traje u pravilu 6 mjeseci, a i dulje, prema prijedlogu odjelnog doktora i uz suglasnost ovlaštenog doktora, nadležnog prema sjedištu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju (Čl. 19. Pravilnika).

Osobe oboljele od bolesti živčanog sustava: amiotrofična lateralna skleroza, sclerosis multiplex, Devicova bolest, spinocerebelarne hereditarne bolesti, polyradiculomyelitis tipa Guillain-Barre, porfirija, dystrophia musculorum, infantilna cerebralna paraliza, hemiplegija ili teška hemipareza od III. do IV. stupnja, degenerativno-kompresivne lezije kralješnične moždine, s motoričkim deficitom, coma cerebri vigile imaju pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju prema Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda koje podliježu odobravanju bolničke medicinske rehabilitacije (17).

Rehabilitacija osoba s traumatskom ozljedom mozga

Kod planiranja ciljeva u rehabilitaciji osoba s TOM-om, oni moraju uvijek biti specifični, mjerljivi, ostvarivi, realni i vremenski ograničeni. Ovisno o težini TOM-a, dobi pacijenta i komorbiditetu ciljevi se mijenjaju.

Rehabilitacija osoba s TOM-om s obzirom na mjesto provođenja u Hrvatskoj


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301280

se može provoditi kao: bolnička medicinska rehabilitacija, ambulantna rehabilitacija i rehabilitacija u kući.

Bolnička medicinska rehabilitacija

Bolnička medicinska rehabilitacija u Hrvatskoj traje od minimalno 3 tjedna do maksimalno 6 mjeseci, a može se prekinuti i prije tri odobrena tjedna početne rehabilitacije u slučaju indikacije za akutnim bolničkim liječenjem. U slučaju napretka s poboljšanjem aktivnosti i participacije može trajati i duže od 6 mjeseci. Svaki pacijent provodi rehabiltacijske terapijske intervencije po preporuci fizijatra. Rehabilitacijske terapijske intervencije se mijenjaju po ostvarenju postavljenih kratkoročnih i dugoročnih ciljeva. Rehabilitacija bi se trebala provoditi svakodnevno. Ona započinje još u neurokirurškim, neurološkim i drugim odjelima za akutno liječenje ili jedinicama intenzivnog liječenja, gdje se u pravilu primarno zbrinjavaju pacijenti s teškom ili srednje teškim akutnim TOM-om. Tijekom akutnog liječenja, od rehabilitacijskih terapijskih intervencija kod pacijenata se provodi medicinska gimnastika i logopedske vježbe, a s ciljem prevencije dekubitusa i smanjenja statičkih edema ručna limfna drenaža, ručna vezivno-tkivna masaža, medicinska njega uz primjerenu medikamentozne terapiju. Ako postoji indikacija, moguće je organizirati vježbe disanja, namještanje bolesnika u krevetu ili za stolom, stimuliranje inspirija i ekspirija, stimuliranje i olakšavanje iskašljavanja, drenažu donjih dišnih puteva, vibromasažu grudnog koša s ciljem prevencije upale dišnih puteva.

Tijekom akutnog liječenja fizijatar ima savjetodavnu ulogu, s ciljem davanja mišljenja o prevenciji komplikacija kao što su kontrakture, dekubitusi, heterotopne osifikacije, organiziranje prehrane, reguliranje mokrenja i stolice, medikamentozna sedacija, kao i planiranje rehabilitacijskih terapijskih intervencija s ciljem smanjivanja spazma, stimuliranjem žvakanja, gutanja te planiranjem logopedskog tretmana (orofacijalna termo i vibrostimulacija, stimulacija foniranja i verbalnog izražavanja), a što kasnije tijekom rehabilitacije može utjecati na oporavak i preživljavanje.

Ambulantna rehabilitacija

Ambulantna se rehabilitacija organizira za bolesnike koji nemaju indikaciju za bolničku medicinsku rehabilitaciju, a zbog smanjenja aktivnosti i participacije mogu samostalno dolaziti u najbližu zdravstvenu ustanovu u kojoj mogu provoditi indiciranu, sveobuhvatnu rehabilitaciju ambulantno.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 281

Rehabilitaciju u kući

Rehabilitaciju u kući je moguće organizirati za nepokretne osobe (Čl. 3. Pravilnika) s TOM-om kada postoji opravdanost za njezino provođenje (Čl. 11. Pravilnika) (2,3).

Pacijente s TOM-om ovisno o oštećenju, ograničenju aktivnosti i smanjenju participacije dijele u 4 skupine, sukladno rehabilitacijskim ciljevima: bolesnici koji mogu aktivno sudjelovati u rehabilitacijskim terapijskim intervencijama, bolesnici koji su u perzistentnom vegetativnom stanju (PVS), minimalno svjesnom stanju (MCS), rehabilitacija u zajednici (ambulantna rehabilitacija ili rehabilitacija u kući) ili smještaj i rehabilitacija u psihijatrijskim ustanovama za osobe kod kojih nakon akutnog liječenja dominira nekontrolirano, agresivno, hetero i/ili autodestruktivno ponašanje, koji su opasni za sebe i okolinu – druge pacijente.

Bolesnici koji mogu aktivno sudjelovatiu rehabilitacijskim terapijskim intervencijama

U bolesnika koji mogu aktivno sudjelovati u rehabilitacijskim terapijskim intervencijama provode sveobuhvatnu rehabilitaciju od strane članova multi-disciplinarnog tima uz interdisciplinarni timski pristup. Ovisno o smanjenju aktivnosti i participacije kod takvih se bolesnika provode različite rehabilitacijske intervencije opisane u daljnjem tekstu.

Statički i dinamički trening s povratnom spregom

Statički i dinamički trening s povratnom spregom (engl. biofeedback) (10-30 minuta dnevno) koji provode fizioterapeuti, radni terapeuti, a rjeđe i ostali članovi multidisciplinarnog rehabilitacijskog tima do ostvarivanja postavljenog cilja ili do prestanka progresije oporavka, što se registrira tijekom evaluacije.Terapija prisilnog poticanja pokreta

Rehabilitacija kroz prisilno poticanje pokreta (engl. Constraint Induced Movement Therapy, skr. CIMT), koje se provodi cijeli dan, u trajanju od 3 (maksimalno 4) tjedna, a u njemu sudjeluju povremeno svi članovi multidisciplinarnog rehabilitacijskog tima, koji moraju biti educirani za provođenje ove vrste rehabilitacije.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301282

Robotika

Robotika (30-60 minuta dnevno) je u zdravstvenim ustanovama za rehabilitaciju koje imaju ugovor s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO) veoma oskudno prisutna, i to samo u nekoliko SBZMR-ova (Krapinske Toplice, Varaždinske Toplice, Daruvarske Toplice) koje imaju robote za izokinetički trening i analizu. Pablo sustav za reedukaciju funkcije šake i ruke uz interaktivni vizuoperceptivni trening i psihomotornu brzinu dostupan je samo u SBZMR-u Krapinske Toplice, a omogućava i precizno mjerenje raspona pokreta ruku. Robotika za stimulaciju, facilitaciju i reedukaciju ograničenih aktivnosti nakon TOM-a s ciljem poboljšanja funkcije šake, ruke, balansa, kognitivni trening u Hrvatskoj gotovo da i nema ili se tek planira nabava u pojedinim rehabilitacijskim ustanovama. To su npr.:

• YouGrabber koji pomaže pacijentima sa senzomotornim i kognitivnim oštećenjima kroz interaktivne vježbe koje su usmjerene na vidno-motornu kontrolu prstiju, šake i ruke, a što dovodi do poboljšanja funkcije ruke i uspostavljanja neovisnosti pacijenta u samozbrinjavanju, kao i u rekreativnim aktivnostima.

• Armeo Spring je robot dizajniran za stimulaciju i facilitaciju srednje teške do teško oštećene funkcije ruke, npr. hemipareza I ili III stupnja. Armeo spring omogućava samostalno i neovisno o drugoj osobi vježbanje ruke kod pacijenata s teškim i srednje teškim TOM-om uz pomoć ergonomskog egzoskeleta pomoću kojeg sami iniciraju pokret uz istovremenu 3D vizualnu kontrolu pokreta ruke i šake, a istovremeno se i omogućava procjena i objektivna analiza i pohranjivanje podataka te se može pratiti progresija oporavka ako je ima.

• Amadeo je jedan od najnaprednijih robota u ponovnom uspostavljanju teško oštećene funkcije šake i prstiju, uz mogućnost selektivnog vježbanja jednog ili svih prstiju. Amadeo omogućava provođenje pasivnih pokreta, poboljšava reduciranu voljnju pokretljivost kroz aktivno potpomognute pokrete, a moguća je i interaktivna terapija kroz provođenje voljnih pokreta sa specifičnim virtualnim igrama kojima se stimulira vizuopercepcija, psihomotorna brzina i kognicija.

• Gait Real-time Analisis Interactive Lab (GRAIL), robot za analizu hoda, omogućuje analizu, ali i vježbanje hodanja i balansa stojeći kroz 30-45 minuta, za pacijenta na siguran način, u realnom vremenu uz istovremeno mogućeg reagiranja – ispravljanja hodanja uz virtualnu realnost i direktni feedback trening. Jedno od obilježja


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 283

vježbanja hodanja je sigurnost, budući da padovi nisu mogući te je metoda pogodna ne samo za pacijente s neurološkim oboljenjima ili ortopedskim oboljenjima već i za starije osobe koje su iz različitih razloga češće sklonije padanju.

• Lokomat je robotska platforma za reedukaciju hodanja na siguran i fi-ziološki način uz konstantni feedback trening i kontinuiranu procjenu hodanja.

• Krevet za vertikalizaciju pomoću elektromotora uz sigurnosne (čičak) trake za vertikalizaciju nepokretnih osoba.

Intervencije fizijatra

Intervencije fizijatra su dijagnostičke i medikamentozne terapijske intervencije u liječenju lokalnih i generaliziranih infekcija, liječenje epilepsije, liječenje teške spastičnosti, liječenje niskog ili povišenog krvnog tlaka, liječenje šećerne bolesti, liječenje dekubitusa, liječenje bolova, liječenje posttraumatske depresije, liječenje narušenog cirkadijalnog ritma, liječenje duboke venske tromboze, pothranjenosti. Liječenje spazma botulinum toksinom. Unazad 13 godina u liječenju spazma bolesnika s TOM-om postoji mogućnost liječenja spazma botulinum toksina A ili B tijekom bolničke medicinske rehabilitacije, što se pokazalo učinkovitim u liječenju miogenih kontraktura zbog spazma (18). Nekrektomija dekubitusa, odstranjivanje postoperativnih šavova, provođenje minimalnih kirurških intervencija. Vježbe za uspostavljanje neurogenog mokraćnog mjehura, zamjena mokraćnog katetera, prva intermitentna kateterizacija nakon odstranjivanja urinarnog katetera, ultrazvučno određivanje rezidualnog urina u mjehuru, promjena endotrahealne kanile, provođenje digitorektalnog pregleda, uvođenje i zamjena nazogastrične sonde, upoznat i osposobljen za korištenje UZV lokomotornog sustava, davanje intraartikularnih injekcija, poznavanje i provođenje kardiopulmonalne resustitacije. Fizijatri u Hrvatskoj nisu osposobljeni za intratekalnu aplikaciju baklofena s ciljem testiranja pacijenta za ugradnju baklofenske pumpe, za programiranje i punjenje intratekalne baklofenske pumpe.

Radna terapija

Radna terapija se provodi s ciljem stimulacije, facilitacije i integracije ruke u ASŽ-u, rekreativnim aktivnostima kao i provođenje kognitivnih vježbi u pacijenata s posttraumatskom amnezijom; Poboljšanje osjeta dodira, pritiska i pokreta ruke kroz različite vizuo-perceptivne vježbe, edukacija


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301284

pokretanja u invalidskim i elektromotornim kolicima, savjetovanje i edukacija funkcioniranja u adaptiranoj kući, uključujući i obilazak kuće u kojoj pacijent živi s ciljem davanja preporuka za adaptaciju stambenog prostora, a sukladno funkcionalnim sposobnostima pacijenta, izrada statičkih i dinamičkih ortoza za ruke, edukacija o korištenju pomagala za neovisno provođenje aktivnosti samostalnog življenja, organiziranje i provođenje rekreativnih aktivnosti – slobodnog vremena (slikanje, ples, sviranje, posjećivanje sportskih i drugih kulturnih događaja...) 30 minuta dnevno.

Logopedske intervencije

Logopedske intervencije se provode s ciljem procjene verbalne komunikacije, čitanja, pisanja, računanja s ciljem poboljšavanja i reedukacije verbalne i neverbalne komunikacije – pisanja, koristeći pritom današnje mogućnosti neverbalne komunikacije (osobna računala, mobilni telefoni...), ali i poboljšavanja žvakanja i gutanja kroz orofacijalnu termo i vibrostimulaciju, vježbe disanja, kao i procjene uvjeta – pomoći za nastavak školovanja; 30 minuta dnevno.

Klinički psiholog

Klinički psiholog procjenjuje kognitivne funkcije i provodi tretman kognitivnih disfunkcija (pažnja, pamćenje, komunikacija, vidno-prostorna orijentacija, izvršne funkcije...). Najčešće korišteni testovi u procjeni općih kognitivnih sposobnosti su Wechlerov test inteligencije (WB II), standardne progresivne matrice (SPM), Test nizova 10 (TN-10) i Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (L.O.T.C.A.). Za procjenu pamćenja koristimo Rey-Osterriethov test složenog lika (ROCF), Modificirani Taylorov test složenog lika (MTCF), Reyov test učenja liste riječi – Auditory Verbal Learning Test (AVLT) i Rivermed bihevioralni test pamćenja (RVMT). Za procjenu specifičnih kognitivnih sposobnosti (procjena izvršnih funkcija) najčešće koristimo Wisconsin Card Sorting Test, Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS), Behavioural Inattention Test (BIT), Peabody test rječnika (PPVT-III-HR), Symbol Digit Modalities Test Ž(SDMT) i Test utiranja puta – Trail Making Test – (TMTA i TMTB). Za procjenu težine demencije najčešće koristimo Mini mental za procjenu demencije (MMSE) i Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R). Uz ostale članove tima klinički psiholozi provode psihološku podršku pacijentima i njihovim obiteljima, procjenjuju i pomažu pacijentima u ponovnom upućivanju u školu, kao i procjenjuju kognitivne funkcije, bihevioralni i emocionalni status


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 285

za upravljanje motornim vozilima. Ovisno o funkcionalnom statusu pacijenta 30-60 minuta dnevno.

Fizioterapeutske intervencije

Fizioterapeutske intervencije uključuju sljedeće:• Medicinska gimnastika – Bobath koncept, Proprioceptivna neuromišićna

facilitacija (PNF), Vojta koncept, Maitland koncept, zrcalna terapija... 45 minuta, u pravilu individualni rad. Ciljevi medicinske gimnastike su: evaluacija mišićnog tonusa, mjerenje aktivnog i pasivnog raspona pokreta, vježbe balansa stojeći na jednoj i obje noge, vježbe hodanja po ravnome, uz i niz stepenice, vježbe hodanja po pokretnoj traci uz sigurnosnu podršku trakama oko pojasa ili tijela s ciljem prevencije padanja i po potrebi pomoć fizioterapeuta, neurosenzorna stimulacija uz krevet pacijenta u minimalno svjesnom stanju, „snoezelen“ ili multi sensory environment vježbe (kontrolirana stimulacija senzorike putem promjene okoline – slike, TV, muzika, „light show“...), vježbe za smanjenje spazma (stimulacija kortikoretikulospinalnog puta, fleksija i rotacija trupa, pravilno namještanje u ležećem, sjedećem i stojećem položaju. Posebno educirani fizioterapeuti za provođenje vježbi disanja, aspiraciju pacijenata, namještanje pacijenata s ciljem olakšavanja posturalne drenaže donjih dišnih puteva, inhaliranje pacijenata sa smetnjama disanja ili kroničnom respiratornom insuficijencijom...).

• Balneoterapija ili hidrokinezioterapija u bazenu 30 minuta ili Hub-bardovoj (leptirastoj) kadi 30 minuta. U balneoterapiji se koristi uzgon (djeluje antigravitacijski), hidrostatski tlak (raste s dubinom, svakih 20,5 cm za 22,4 mmHg, a povećava se s gustoćom vode, veći je od kapilarnog tlaka i pomaže u cirkulaciji), površinska napetost, kohezija vode, adhezija i turbulencija vode. Od fizioloških učinaka u balneoterapiji se koriste termalni, mehanički, kemijski, imerzijski i psihološki.

• Funkcionalna elektrostimulacija (FES), 15 minuta, provodi je fiziote-rapeut.

• Ručna vezivno-tkivna masaža jednog ili više segmenata, jednom dnevno, 15-30 minuta s ciljem prevencija dekubitusa, provodi fiziote-rapeutski tehničar ili maser.

• Ručna limfna drenaža, jednom dnevno, 30 minuta, za liječenje posttraumatskih edema ili statičkih edema ruku i/ili nogu, provodi


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301286

prvostupnik fizioterapije.• Primjena različitih statičkih i dinamičkih ortoza za ruke, noge i tijelo,

kao i različitih medicinskih pomagala kojima se olakšava kretanje (štap, štaka, hodalice, invalidska kolica)

• Hipoterapija (u našoj državi dostupna samo o vlastitu trošku), kao i korištenje terapijskih pasa u rehabilitaciji osoba s TOM-om.

Medicinska sestra

Medicinska sestra provodi medicinsku njegu nepokretnih bolesnika, intermitentnu kateterizaciju, edukaciju samokateteriziranja, toaletu dekubitusa, prevenciju pojave dekubitusa kroz promjenu položaja u krevetu nepokretnih bolesnika svaka dva do tri sata, opskrbu bolesničkih kreveta za nepokretne pacijente antidekubitalnim madracem, redovito mijenjanje pelena kako bi pacijenti bili u čistom i suhe kože. Reguliranje stolice prehranom ili medikamentozno. Pravilno namještanje nepokretnih pacijenata u krevetu, stimuliranje pacijenata sukladno njihovim sposobnostima da sudjeluju samostalno u aktivnostima samozbrinjavanja, reguliranju mokrenja i stolice, da sudjeluju u provođenju i zadržavanju drenažnih položaja, s ciljem kvalitetnijeg iskašljavanja, lakšeg disanja i sprečavanju upale dišnih puteva, višekratno aspiriranje donjih dišnih puteva putem trahealne kanile, promjena trahealne kanile svakodnevno i toaleta traheostome, prehrana prirodnim putem ili preko NG ili PEG sonde (rijetko korištenje pumpe za enteralnu prehranu), provođenje indicirane dijete dogovorno s liječnikom i nutricionistom, promjena NG sonde svakih 4-6 tjedana, svakodnevna higijena pacijenata, provođenje preporučene medikamentozne terapije (tablete, pilule, prašci, sirupi, masti), davanje intramuskularnih i intravenskih injekcija, vađenje venske krvi, urina, mjerenje tlaka, pulsa, mjerenje tjelesne temperature, vođenje sestrinske dokumentacije....

Socijalni radnik

Socijalni radnik savjetuje i pomaže pacijentu i obitelji u traženju i ostvarivanju prava (novčana naknada) od strane osiguravajućih društava i zdravstvenog sustava. U suradnji sa županijskim i gradskim centrima za socijalnu skrb dogovara daljnji smještaj nakon završetka početne bolničke medicinske rehabilitacije, za pacijente koji nemaju vlastitog doma i obitelji i mogućnosti smještaja u okviru vlastitog doma.

Kabinet za reedukaciju vožnje automobila kao i edukaciju o mogućnostima adaptacije automobila za osobe s različitim prirođenim ili stečenim disfunkcijama


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 287

ruku i nogu u našoj Domovini nije dostupan.

Sportsko-rekreativne aktivnosti za osobe s TOM-om (invaliditetom) djelomice dostupne i u SBZMR-u.

Bolesnici koji su u perzistentnom vegetativnom stanju (PVS),minimalno svjesnom stanju (MCS)

Bolesnici koji su u perzistentnom vegetativnom stanju (PVS), minimalno svjesnom stanju (MCS) nakon TOM-a i provedenog akutnog liječenja, ili se sporo oporavljaju ili nemogu podnositi intenzivniji rehabilitacijski pristup, zahtijevaju individualan, ali nešto manje intenzivan rehabilitacijski terapijski tretman. Takvi pacijenti nerijetko trebaju intenzivne dijagnostičke i medikamentozne terapijske intervencije – prolongirano liječenje, a manje rehabilitacijske terapijske intervencije. Pacijenti iz ove skupine uključuju se u sljedeće rehabilitacijske terapijske intervencije fizijatra i neurologa, a u daljnjem su tekstu navedene specifičnosti intervencija drugih članova tima.

Medicinska sestra

Medicinska sestra svakodnevno provodi medicinsku njegu, mijenja položaj u krevetu nepokretnih bolesnika svaka dva do tri sata, opskrbljuje bolesničke krevete za nepokretne bolesnike antidekubitalnim madracem, višekratno aspirira donje dišne puteve putem trahealne kanile, svakodnevno mijenja trahealnu kanilu i provodi toaletu traheostome, hrani bolesnika prirodnim putem, po potrebi preko NG ili PEG sonde (rijetko se koristi pumpa za enteralnu prehranu), mijenja NG sondu svakih 4-6 tjedana, provodi svakodnevnu higijenu bolesnika, provodi preporučenu medikamentoznu terapiju, asistira u provođenju dijela medikamentoznih i dijagnostičkih intervencija (vađenje krvi, urina, mjerenje tlaka, pulsa, mjerenje tjelesne temperature, promjena urinarnog katetera, intermitentna kateterizacija...) zajedno s liječnikom.

Fizioterapeutske intervencije

Fizioterapeutske intervencije uključuju sljedeće:• Medicinska gimnastika – Bobath koncept, Proprioceptivna neuromišićna

facilitacija (PNF), Vojta koncept, Maitland koncept... 45 minuta. u pra-vilu individualni rad;

• Balneoterapija ili hidrokinezioterapija u bazenu 30 minuta ili Hub-bardovoj (leptirastoj) kadi 30 minuta. U balneoterapiji se koristi


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301288

uzgon (djeluje antigravitacijski), hidrostatski tlak (raste s dubinom, svakih 20,5 cm za 22,4 mmHg, a povećava se s gustoćom vode, veći je od kapilarnog tlaka i pomaže u cirkulaciji), površinska napetost, kohezija vode, adhezija i turbulencija vode. Od fizioloških učinaka u balneoterapiji se koriste termalni, mehanički, kemijski, imerzijski i psihološki.

• Ručna vezivno-tkivna masaža, jednom dnevno, 15-30 minuta, preven-cija dekubitusa.

• Ručna limfna drenaža, jednom dnevno, 30 minuta, liječenje posttra-umatskih edema ili statičkih edema ruku i/ili nogu.

• COMPEX – Computerised Manual Pocket Electrostimulator (kompju-terizirani ručni džepni elektrostimulator).

• Primjena različitih statičkih i dinamičkih ortoza za ruke, noge i tijelo, kao i različitih medicinskih pomagala kojima se olakšava kretanje i boravak izvan kreveta – invalidska kolica).

Logopedske intervencije

Logopedske intervencije se provode s ciljem procjene i stimulacije verbalne komunikacije, čitanja, pisanja, računanja s ciljem poboljšavanja i uspostavljanja verbalne i neverbalne komunikacije, ali i poboljšavanjem žvakanja i gutanja kroz orofacijalnu termo i vibrostimulaciju, 30 minuta dnevno.

Bolesnici koji nakon akutnog liječenja i rehabilitacijeprovode rehabilitaciju u zajednici

Bolesnici koji nakon akutnog liječenja i rehabilitacije provode rehabilitaciju u zajednici koja je organizirana ili kao ambulantna rehabilitacija ili kao rehabilitacija u kući, a provodi se zbog zaostalih neuromotornih, kognitivnih i bihevioralnih smetnji. Njihov program rehabilitacije ovisi o zaostalom smanjenju aktivnosti i participacije nakon završenog akutnog liječenja i bolničke medicinske rehabilitacije i može biti jednak pacijentima koji imaju sveobuhvatnu bolničku medicinsku rehabilitaciju ili samo neke od navedenih u prvoj grupi pacijenata.

Bolesnici kod kojih nakon akutnog liječenja dominira nekontrolirano, agresivno, hetero i/ili autodestruktivno ponašanje,koji su opasni za sebe i okolinu – druge bolesnike

Bolesnici kod kojih nakon akutnog liječenja dominira nekontrolirano, agresivno, hetero i/ili autodestruktivno ponašanje, koji su opasni za sebe i okolinu – druge


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 289

bolesnike, zbog čega nije moguće provoditi bolničku medicinsku rehabilitaciju, ambulantnu rehabilitaciju ili rehabilitaciju u kući, organizira se smještaj i rehabilitacija u psihijatrijskim ustanovama za dugotrajni ili doživotni smještaj, koje su zatvorenog tipa. Cilj boravka u takvim zdravstvenim ustanovama je reedukacija za obitelj i zajednicu prihvatljivog ponašanja, poboljšanje kognitivnih funkcija i uspostava kvalitetnijeg, socijalno prihvatljivog verbalnog kontakta, kao i socijalnih interakcija uz pomoć omogućavanja organizacije aktivnog sudjelovanja pacijenata u situacijama koje su identične onima u stvarnom životu (virtualna realnost) uz pomoć lijekova, kao i različitim psihoterapijskim intervencijama. Boravak u takvim zdravstvenim ustanovama je dugotrajan (mjesecima, godinama), a ako nekontrolirano, agresivno, destruktivno ponašanje, kao i teške smetnje pamćenja perzistiraju i nakon 2 godine liječenja, takvim se pacijentima omogućava skrb u psihijatrijskim ustanovama za doživotnu skrb, ili u ustanovama socijalne skrbi ako za takve pacijente mogu organizirati potrebnu skrb ili u privatnim ustanovama u kojima je takva skrb moguća (4,19,20,21).

Vanjski članovi rehabilitacijskog tima

Vanjski članovi rehabilitacijskog tima su:1. Neurolog, koji treba svakodnevno biti dostupan i/ili prisutan na odje-

lu zbog detaljnog neurološkog pregleda te preporučivanja medi-kamentozne terapije, a pomaže i u interpretaciji SSEP, MEP, EMG, EEG.

2. Internist, koji treba biti svakodnevno dostupan zbog detaljnijeg in-ternističkog pregleda, preporučivanju medikamentozne terapije, provođenju UZV srca i krvnih žila, provođenju i tumačenju spirometrije, provođenju ergometrije, EKG monitoringa i interpretacije.

3. Psihijatar, koji treba biti dostupan na telefon/mobitel zbog preporuke za psihijatrijsku medikamentoznu terapiju, a 1-2x mjesečno i zbog psihijatrijskog pregleda radi evaluacije psihijatrijske dijagnoze.

4. Neurokirurg, koji treba biti dostupan kontinuirano na poziv telefonom/mobitelom, zbog neurokirurške evaluacije centralnog ili perifernog živčanog sustava, potrebe za neurokirurškom procjenom i po potrebi intervencijom, uvođenja intratekalne sonde za baklofenski test, implantacija baklofenske pumpe na neurokirurškom odjelu.

5. Specijalist plastične, rekonstrukcijske i estetske medicine, koji treba biti dostupan na poziv zbog pregleda, mišljenja i provođenja operativnog liječenja dekubitusa.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301290

6. Ortoped, koji treba biti dostupan 1-2x mjesečno zbog procjene i provođenja operacija kostiju, mekih česti i njihove operativne korekcije (npr. elongacija tetiva, transpozicija tetiva, operativno produženje mi-šića, kapsulotomija...).

7. Ortopedski tehničar, koji treba biti dostupan zbog izrade i primjene različitih ortoza za stabilizaciju ili korekciju kralješnice, izradu ortopedskih cipela, a rjeđe i za izradu ortoza za ruke ili noge.

Procjena progresije i ishoda rehabilitacije

Tijekom liječenja i rehabilitacije za procjenu ishoda rehabilitacije i praćenja progresije neuromotornog, kognitivnog, bihevioralnog i emocionalnog statusa koristimo različite testove:

• Glasgovska ljestvica ishoda – GOS• Proširena Glasgovska ljestvica ishoda – GOSE• Mjera funkcionalne neovisnosti – FIM indeks – prijevod FIM indeksa i

edukacija svih članova rehabilitacijskog tima u ispunjavanju FIM-a u SBZMR Krapinske Toplice provedeni su 2003. godine (22)

• Skala onesposobljenja – DRS• Rancho Los Amigos razine kognitivnog funkcioniranja• Galveston test orijentacije i amnezije – GOAT• Međunarodna klasifikacija funkcioniranja – ICF• Upitnik integracije u zajednicu – CIQ i mnogi drugi.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) razvila je sustav međunarodne klasifikacije funkcioniranja, onesposobljenosti i zdravlja (MKF), engleski naziv je The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), kako bi se omogućila primjena jedinstvenih kriterija u ocjeni oštećenja zdravlja, onesposobljenosti (invalidnosti) i funkcioniranja u životu i radu takve osobe i razvoj zdravstvenih informacijskih sustava o onesposobljenosti (invalidnosti). MKF uključuje standarde koji opisuju kako bolesti, povrede ili poremećaji oštećuju (impairment) funkciju i strukturu tijela, ograničavaju aktivnosti i smanjuju participaciju.

Termin invalidnost-onesposobljenje (disability) zamijenjen je terminom ograničenje aktivnosti (activity limitation). Termin hendikep (handicap) za-mijenjen je terminom ograničenje participacije-sudjelovanja (participation restriction) (23).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 291

Rehabilitacija i liječenjeostalih tjelesnih struktura i funkcija u osoba s TOM-om

Pacijenti s TOM-om često su politraumatizirani pa je osim posljedica TOM-a potrebno provoditi liječenje i rehabilitaciju i drugih tjelesnih struktura i funkcija.Prijelome je potrebno sanirati operativno (unutarnje/vanjske fiksacije) kako bi se omogućila što ranija mobilizacija, olakšala medicinska njega, smanjili troškovi bolničkog liječenja, ubrzala pokretljivost pacijenta, a rane operacije (unutar 24 sata od ozljede mozga) nisu imale više komplikacija od operativnog liječenja nakon 24 sata od nastanka ozljede mozga (24).

Posttraumatske epilepsije se javljaju u pravilu tijekom prve dvije godine nakon TOM-a, a nakon toga se pojavljuju rjeđe. Kod pacijenata u vegetativnom stanju ili minimalno svjesnom stanju s tremorom i/ili jakim spazmom epileptički napadi mogu biti klinički neprepoznati, zbog čega je epileptiformnu aktivnost potrebno provjeriti EEG-om. Karbamazepin i valproat imaju manje štetne učinke na oporavak kognitivnih funkcija.

Preporuka za ukidanje antiepileptika kod posttraumatskih epilepsija je 2 godine nakon traume, odnosno kod odsustva posttraumatske epilepsije 1-2 god u kontinuitetu, a kod 35% takvih pacijenata dolazi do recidiva (25).

Hidrocefalus – kod osoba s teškim TOM-om registrira se ventrikulomegalija kod 40% pacijenata. Kompjuteriziranom tomografijom ili magnetskom rezonancom ventrikulomegalija može biti vidljiva već dva tjedna nakon ozljede mozga, a najčešće je posljedica difuzne atrofije mozga ili fokalnog moždanog udara (hydrocephalus ex vacuo), a što u pravilu ne zahtijeva neurokirurško liječenje. Kod hidrocefalus praćenog promjenom tlaka likvora koji se klinički manifestira pogoršanjem stanja pacijenta (kognicije, ponašanja, motorike, svijesti) može biti koristi od neurokirurške intervencije, ventrikulodrenaže (26). Uzroci hidrocefalusa mogu biti različiti: promjene u hemodinamici, promjene u hidrodinamici likvora, metaboličke promjene mozga uslijed kraniektomije, a opisana su klinička poboljšana bolesnika s hidrocefalusom nakon kranioplastike.Bolesti srca i krvnih žila (hipertenzija, tahikardija, aritmije, kardijalna dekompenzacija) mogu dovesti do sekundarnog oštećenja mozga mozga osoba s TOM-om. Izbjegavati propranolol u pacijenata s hipertenzijom i TOM-om, budući da dovodi do kognitivnog pogoršanja. Poremećaj autonomnog sustava može rezultirati dramatičnim povišenjem krvnog tlaka i pulsa. Jedan od novijih naziva za navedeni poremećaj je PAID (paroxysmal autonomic instability with dystonia – „iznenadna autonomna nestabilnost s distonijom“). Za postavljanje


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301292

dijagnoze PAID u osoba s TOM-om, u pacijenta treba biti prisutno pet od sedam simptoma (povišena tjelesna temperatura, povišeni krvni tlak, hiperhidroza, tahipneja, tahikardija, neuromotorno namještanje i distonija) (27).

Trauma pluća i grudnog koša (pneumotoraks, kontuzija i laceracija pluća, respiratorni distres sindrom, aspiracijske upale pluća tijekom reanimacije...) mogu rezultirati hipoksijom i sekundarnim oštećenjem mozga. Mnogi su pacijenti s teškim TOM-om traheotomirani zbog lakše toalete donjih dišnih puteva, a da bi im se omogućio verbalni kontakt treba ih opskrbiti govornom kanilom. Indikacija za dekanilman je sposobnost pacijenta da diše spontano sa začepljenom kanilom bez tegoba 24 sata u kontinuitetu, i da bez zagrcavanja može gutati hranu svih konzistencija. Prevencija tromboembolijskih incidenata – embolije pluća – neophodno je potrebna, budući da je embolija pluća potencijalno fatalno oboljenje (28).

Endokrini poremećaji u osoba s teškim TOM-om nisu rijetki, osobito kod difuznih aksonalnih ozljeda i prijeloma baze lubanje. Uzrok disfunkcije može biti direktna trauma hipofize, krvarenje, ishemija ili prekid cirkulacije u hipofizi uslijed porasta intrakranijskog tlaka ili edema mozga (29). Kronična endokrina odstupanja su prisutna u 62% bolesnika s teškim TOM-om. Povišena razina kortizola je prisutna ako je povišen intrakranijski tlak, ali samo ako je intaktno moždano deblo i neovisno o sekreciji adrenokortikotropnog hormona (ACTH). U slučaju nedostatka antidiuretskog hormona i ACTH-a potrebno je provesti hormonsko nadomjesno liječenje čim prije je moguće (30).

Oštećenja kranijskih živaca i senzorni deficit – kliničko prepoznavanje oštećenja kranijskih živaca i senzornog deficita bitno je u planiranju i provođenju specifičnih rehabilitacijskih terapijskih intervencija.

Heterotopne osifikacije se javljaju kod 11-20% bolesnika s teškim TOM-om primarno u proksimalnim zglobovima ruku i nogu. Uzrok je nepoznat, a rizični su faktori: prolongirano vegetativno stanje, povišeni tonus mišića, smanjenje raspona pokreta u ekstremitetu, pridruženi prijelom i prisutnost nestabilnosti autonomnog sustava. U liječenju se koriste bifosfonati, nesteroidni antireumatici (osobito indometacin) i radijacijska terapija. Operativno se liječenje (odstranjenje kalcifikata) preporuča samo ako će se operacijom poboljšati funkcija zgloba, ekstremiteta i osobe u cjelini, a provodi se u pravilu 18 i više mjeseci nakon nastanka TOM-a (31,32).

Povišeni tonus mišića po piramidnom i ekstrapiramidnom tipu i miogene kontrakture su često prisutne u osoba s teškim TOM-om, a liječenje je uspješno


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 293

provođenjem kinezioterapije (Bobath, PNF, Vojta), medikamentozne terapije (benzodiazepini, baklofen, tizanidin, botulinum toksin A i B, fenol, klonidin, dantrolen) aplikacije statičkih i dinamičkih ortoza i kirurške metode liječenja (33).

Hrana i hranjenje osoba s teškim TOM-om važan je segment oporavka, osobito polazeći od činjenice da se kod osoba s teškim TOM-om odvija katabolizam uz značajan gubitak težine i nisku razinu albumina u krvi, zbog čega moraju primati visokokalorijsku i proteinsku hranu uz primjerenu hidraciju. Ako nije moguće hranu uzeti oralno, prehrana se organizira ili preko nazogastrične ili gastrične sonde. Gastropareza se u pravilu liječi metoklopramidom. Zbog ko-gnitivnog i neuromotornog deficita peroralna prehrana može biti onemoguće-na, a neuroleptici i antikolinergici i depresija mogu dodatno pogoršati već lošu motornu kontrolu uzimanja hrane (žvakanja i gutanja) (34).

Inkontinencija mokraće i stolice kao i retencija urina i opstipacija velik su problem pacijentu, medicinskom osoblju i obitelji pacijenta, a uzrokovani su nepokretljivošću pacijenta, nemogućnošću traženja pomoći zbog afazije, apraksije ili teške dizartrije, neregistriranjem nagona za stolicu i mokrenje, bihevioralnim smetnjama, kao i hiperrefleksijom detruzora i detruzor-sfinkter disinergijom (35).

Bol je kompleksan simptom koji može neovisno o težini TOM-a komplicirati rehabilitaciju, umanjujući i otežavajući neuromotorne aktivnosti, kognitivne aktivnosti, san, a zbog bola se mijenja i ponašanje bolesnika tijekom uobičajenih aktivnosti. Uzroci bola u osoba s traumatskom ozljedom mozga mogu biti različiti. S obzirom na to da se u pravilu radi o politraumama, uzrok bola mogu biti prijelomi, pleksopatije, traumatske neuropatije, kompleksni regionalni bolni sindrom, kontrakture, spazam, heterotopne osifikacije, ali i bolovi zbog gastrointestinalnih, genitourinarnih, pulmonalnih, renalnih i kardijalnih tegoba, postoperativnih stanja, svježe kontuzije i laceracije te edemi nakon politraume. Pacijenti s TOM-om u minimalno svjesnom stanju kako u mirovanju, tako i tijekom vježbanja mogu stenjati ili reagirati različitim grimasama, škripanjem zubima, što članovi obitelji, pa i pojedini članovi tima, mogu objasniti kao bolno reagiranje, a što je teško razlučiti od spontanog reagiranja koje ne mora biti uzrokovano bolom. Kod pacijenata u minimalno svjesnom stanju, kao i kod pacijenata sa senzomotornom afazijom i ideomotornom apraksijom, „locked in“ sindromom, akinetskim mutizmom, kao i kod djece, postoji realan problem prepoznavanja boli i dobivanja informacija što boli, gdje boli, kada i prilikom


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301294

koje aktivnosti boli, intenzitet boli, širenje boli, trajanje boli, karakter boli, a zbog sveg navedenog je teško bol prepoznati i preporučiti najbolje analgetske intervencije. U pravilu je analgetike najbolje preporučiti i uzeti prije aktivnosti za koje se smatra da izazivaju ili pogoršavaju bol. Neposredno nakon teškog TOM-a se od analgetika primjenjuju opijatni analgetici, a budući da oni mogu pacijente sedirati, može doći do usporavanja progresije oporavka, zbog čega se preporuča što prije u liječenje uvesti nesteroidne antiupalne lijekove, vodeći računa o njihovim mogućim neželjenim učincima. Kod jakih bolova dolazi u obzir primjena intratekalnih pumpi, kao i parenteralna primjena analgetika. Ovisno o uzroku provodi se specifičnija medikamentozna terapija, npr. zbog neuropatske boli (antiepileptici, triciklički antidepresivi, sedativi), srčana bol (nitrati), gastrointestinalna bol (pantoprazol, ranitidin). Od rehabilitacijskih terapijskih intervencija s ciljem smanjenja bolova primjenjuju se osim analgetika i druge terapijske intervencije (medicinska gimnastika, mobilizacije, manipulacije, ručna limfna drenaža, transkutana električna nervna stimulacija, interferentne struje, terapijski impulsni i kontinuirani ultrazvuk, laser, balneoterapija, akupunktura, različite ortoze s ciljem imobilizacije segmenta tijela, krioterapija...) (36,37).

Glavobolja je vjerojatno najčešća bol na koju se žale osobe s TOM-om. Glavobolja je znatno rjeđe registrirana kod osoba s teškim TOM-om. Većina glavobolja kod osoba s TOM-om nestaje unutar nekoliko mjeseci nakon TOM-a, ali od 18-33% pacijenata žali se na glavobolju godinu dana i duže nakon traume. Glavobolje kod osoba nakon TOM-a mogu biti uzrokovane intrakranijskim uzrocima (intrakranijska krvarenja, hidrocefalus, infekcije SŽS-a..., ali i ekstrakranijskim uzrocima, kao što su mišićno-koštane glavobolje (oštećeni mišići, tetive, ligamenti, zglobovi), oštećenje živaca u mekim čestima glave, alodinija. Liječenje glavobolja uzrokovano intrakranijskim uzrocima provodi se po preporuci neurokirurga, anesteziologa, infektologa i neurologa, a u liječenju ekstrakranijskih glavobolja timu se priključuju fizijatri, psihijatri, psihoterapeuti (38,39,40).

Smetnje spavanja su prisutne kod 30-70% bolesnika s TOM-om, ovisno o trenutku procjene nakon TOM-a, kao i o kriterijima. Uzroci poremećaja spavanja su različiti, a kod osoba s traumatskom ozljedom mozga to može biti oštećenje uzlaznog retikularnog aktivacijskog sustava (ARAS). Na smetnje spavanja mogu utjecati promjena okoline, lijekovi, bolovi, stres, kognitivne smetnje, bihevioralni i emocionalni problemi, a obstruktivna apneja tijekom spavanja, sindrom nemirnih nogu, koji mogu biti prisutni i prije TOM-a, također


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 295

zahtijevaju liječenje. U liječenju poremećaja spavanja koriste se lijekovi (benzodiazepini, nebenzodiazepinski sedativi, antidepressivi – osobito triciklički antidepresivi, hipnotici), promjena okoline (npr. jednokrevetna soba), različite tehnike opuštanja (joga, masaže) i psihoterapija – bihevioralni trening.

Umor je jedan veoma česti simptom u osoba s TOM-om, koji je kao i smetnje spavanja posljedica različitih uzroka. Potrebno je uvijek provjeriti endokrini status pacijenta i po potrebi provesti hormonsku nadomjesnu terapiju, a ponekad je potrebno promijeniti okolinu pacijenta ili ponašanje (šetati, napraviti raspored dnevnih aktivnosti...), a i stimulansi kao metilfenidat (Concerta), dekstroamfetamin mogu umanjiti osjećaj umora, a modafinil se također pokazao kao učinkovito sredstvo u liječenju umora (41,42,43).

Kognitivne i bihevioralne disfunkcije: s obzirom na različite težine TOM-a, kao i veličinu, mjesta oštećenja i vrijeme evaluacije pacijenta proteklo nakon TOM-a postoji razlika intenziteta i vrste kognitivnih i bihevioralnih disfunkcija. Budnost, pažnja, brzina neuromotornog reagiranja, pamćenje, apstraktno mišljenje, planiranje i sposobnost rješavanja problema često su prisutne kognitivne smetnje osoba s TOM-om. Zbog poremećaja budnosti i pažnje pacijenti su rastreseni, a zbog hemispacijalnog neglekta je i proces učenja, kao i izvođenja različitih aktivnosti, otežan ili onemogućen. Razdražljivost, agresivnost verbalna ili fizička prema sebi, drugim ljudima i predmetima, impulzivnost, obilježja su neprihvatljivog ponašanja. Terapija bihevioralnih smetnji kombinacija je različitih psihoterapijskih intervencija i medikamenata (antiepileptici, psihostimulusi, litij karbonat, antidepresivi – selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, antipsihotici, hipnotici, sedativi). Mnogi pacijenti nakon TOM-a postaju značajno onesposobljeni zbog smanjenja ili gubitka inicijative i u stanju su ostatak života provoditi pasivno („pred televizorom“), ili ne pokazujući interes za ikakvu aktivnost. Odsustvo ili smanjenje izvršnih funkcija predstavlja veliki problem i uzrok je smanjenja aktivnosti i participacije osoba s TOM-om, a obitelj, prijatelji i zajednica ih doživljavaju kao „lijenčine“. Pacijenti s oštećenjem mozga, pa i oni s TOM-om, pokazuju nedostatak svjesnosti vlastitih kognitivnih i bihevioralnih problema zbog kojih se ne mogu integrirati u obitelj, radnu (profesionalnu) i širu društvenu zajednicu. Nakon što se postepeno stupanj svjesnosti poboljšava, bolesnici često razvijaju depresivno ponašanje budući da postaju svjesni svojih kognitivnih, bihevioralnih, kao i neuromotornih disfunkcija (44). Kognitivna rehabilitacija se može provoditi kao restauracijska (ponovno uspostavljanje prije stečenih znanja i vještina) ili kompenzacijska s ciljem pomoći osobama da prevladaju


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301296

zaostale deficite nakon TOM-a, koristeći i učeći nova znanja, vještine i pomagala (45). Kognitivna i bihevioralna rehabilitacija, statički i dinamički biofeedback treninzi, edukacija novih i reedukacija ranije stečenih znanja i vještina uz pomoć nove tehnologije – virtualna realnost, robotika, medicinska gimnastika, prisilno poticanje pokreta (Constraint-Induced Movement Therapy Training), radna terapija, logopedske vježbe, medicinska njega, kao i indicirana medikamentozna terapija, medicinski su dokazano učinkovite rehabilitacijske terapijske intervencije u rehabilitaciji osoba s TOM-om.

Međunarodna klasifikacija funkcioniranja,onesposobljenosti i zdravlja (MKF) osoba s TOM-om

S ciljem usvajanja kvalitetnije evaluacije u rehabilitaciji osoba s TOM-om i davanja naglaska na preostale psihoneuromotorne sposobnosti, a ne nesposobnosti i bolest, potrebno je educirati sve članove tima i usvojiti Međunarodnu klasifikaciju funkcioniranja (MKF).

Za praćenje oštećenja struktura mozga koristi se MKF šifra: s110 – struktura mozga.

Za praćenje ograničenja i promjena funkcija koriste se sljedeće MKF šifre i oznake:


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 297

Za praćenje ograničenja aktivnosti najčešće se koriste sljedeće MKF šifre i oznake:

Za praćenje smanjenja participacije najčešće se koriste sljedeće MKF šifre i oznake:

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) razvila je sustav međunarodne klasifikacije funkcioniranja, onesposobljenosti i zdravlja (MKF), čiji je engleski naziv The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), kako bi se omogućila primjena jedinstvenih kriterija u ocjeni oštećenja zdravlja, onesposobljenosti (invalidnosti) i funkcioniranja u životu i radu


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301298

takve osobe i razvoj zdravstvenih informacijskih sustava o onesposobljenosti (invalidnosti) (46).

U Hrvatskoj zasada nedostaje odjel za bolesnike s inicijalno teškim TOM-om kojima je potrebno prolongirano liječenje zbog liječenja komplikacija, nakon završetka akutnog liječenja, a što se već godinama provodi u okviru odjela za bolničku medicinsku rehabilitaciju u SBZMR-u Krapinske Toplice. Također nedostaje odjel za liječenje i rehabilitaciju osoba s posljedičnim bihevioralnim i emocionalnim smetnjama koji zbog autodestruktivnog i heterodestruktivnog reagiranja predstavljaju opasnost za sebe i okolinu, a zbog čega je reintegracija u obitelj i zajednicu nemoguća. Kako bi tijekom rehabilitacije osoba s TOM-om u Hrvatskoj bile omogućene sve danas dokazano učinkovite rehabilitacijske terapijske intervencije, trebalo bi bar na jednom mjestu opremiti SBZMR opremom iz segmenta robotike, dinamičkim biofeedback trening aparatima, hipoterapijom i kabinetom za reedukaciju upravljanja automobilima sukladno preostalim neuromotornim funkcijama, a zbog čega danas naši pacijenti opravdano traže odobrenje rehabilitacije izvan naše Domovine.

Literatura:1. Dubroja I. Ishod liječenja i rehabilitacije ranjenika s ratnim kraniocerebralnim ozl-

jedama (magistarski rad). Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 1998. str. 7

2. Bijela knjiga fizikalne i rehabilitacijske medicine u Europi. Fiz.rehabil.med. 2007; 21(1):1-78.

3. Bakran Ž. Dugoročni ishod liječenja i rehabilitacije osoba s traumatskom ozljedom mozga (disertacija). Osijek: Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmay-era u Osijeku; 2011. str. 37-8

4. Bakran Ž. Dugoročni ishod liječenja i rehabilitacije osoba s traumatskom ozljedom mozga (disertacija). Osijek: Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmay-era u Osijeku; 2011. 60-6 str.

5. Bakran Ž. Dugoročni ishod liječenja i rehabilitacije osoba s traumatskom ozljedom mozga (disertacija). Osijek: Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmay-era u Osijeku; 2011. str. 67


7. Winkler AP. Traumatic head injuries. In: Darcy AU. Neurological rehabilitation. St Louis-Baltimore-Philadelphia-Toronto: The Mosby company; 1990.p. 347.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 299

8. Adam JH, Doyle D, Ford I. Diffuse axonal injury in head injury; definition, diagnosis, and grading. Histopathology. 1989;15:49-59.

9. Blumbergs PC, Scott G, Manavis J, Wainwright H, Simpson DA, McLean AJ. Topogra-phy of axonal injury as defined by amyloid precursor protein and the sector scoring method in mild and severe closed head injury. J Neurotrauma. 1995;12:565-72.

10. Iveković V, Jeličić I. Opći principi liječenja ratnih kraniocerebralnih ozljeda. Acta Med Croat. 1992;46:13-7.

11. Iveković V, Kovačević R, Pirker N. Ratne ozljede neurokranija. Klin med. 1992;1(1):31-4.

12. Lye TC. Traumatic brain injury as a risk factor for Alzheimer disease: a review. Neu-ropsychol Rev. 2000;10:115-29.

13. Terri A. Neurorehabilitation Nursing of Persons with TBI: From Injury to Recovery. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. Brain Injury Medicine Principles and Practice. New York: Demos; 2007. p.743-758.

14. Bakran Ž. Dugoročni ishod liječenja i rehabilitacije osoba s traumatskom ozljedom mozga (disertacija). Osijek: Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmay-era u Osijeku; 2011. str. 3



17. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Prava iz obveznog zdravstvenog osigu-ranja: Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući. Interni pročišćeni tekst. Narodne novine (Internet). 2009 ( cited 2009 Sep7). Available from: http://narodne-novine.nn.hr/.

18. Bakran Ž, Dubroja I, Bakran M, Soldo-Butković S. The treatment of flexed knee contractures with botulinum toxin a. NNR. 2006;20(1):214.

19. Bruce EM, Brooke-Mai W. Assessment and treatment of speech and language disor-ders in TBI. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. Brain injury medicine principles and practice. New York: Demos; 2007. p.865-886.

20. Randolph JN, Numa D. Neuroscientific basis for occupational and physical therapy interventions. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. Brain injury medicine principles and practice. New York: Demos; 2007.p.913-928.

21. Katherine JS. Therapy interventions for mobility impairments and motor skill acqui-sition after TBI. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. Brain injury medicine principles


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301300

and practice. New York: Demos; 2007.p.929-946.


23. Stineman MG, Lollar DJ, Üstün TB. The International Classification of Function-ing, Disability, and Health: ICF empowering rehabilitation through an operational bio-psycho-social model. In: DeLisa, editor. physical medicine and rehabilitation: principles and practice. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2005. p. 1099-108.

24. Giannoudid PV, Veysi VT, Pape H. When should we operate on major fractures in patients with severe head injuries?. Am J Surg. 2002;183:261-7.

25. Callaghan N, Garrett A, Gogin T. Withdrawal of anticonvulsant drugs in patients free of seizures for two years. N Engl J Med.1988;319:942-6.

26. Mazzini L, Campini R, Angelino E, et al. Posttraumatic hydrocephalus; a clinical, neuroradiologic, and neuropsychologic assesment of long-term outcome. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(11):1637-41.

27. Baguley IJ, Heriseanu RE, Cameron ID, Nott MT, Slewa-Younan S. A critical review of the pathophysiology of dysautonomia following traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2008;8:293-300.

28. The Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Con-gress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:32-36.

29. Schneider HJ, Kreitschmann-Andermahr I, Ghigo E, Stalla GK, Agha A. Hypothalam-opituithary disfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarach-noid hemorrhage: a systematic review. JAMA. 2007;298(12):1429-38.

30. Ghigo E, Masel B, Aimaretti G, Léon-Carrión J, Casanueva FF, Dominguez-Morales MR i sur. Consensus guidelines on screening for hypopituitarism following traumatic brain injury. Brain Inj. 2005;19(9):711-24.

31. Garland DE. A Clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossifi-cation. Clin Orthop Relat Res. 1991;263:13-29.

32. Moore TJ. Functional outcome following surgical excision of heterotopic ossification in patients with traumatic brain injury. J Orthop Trauma. 1993;7:11-4.

33. Cruikshank M, Eunson P. Intravenous diazepam infusion in the management of planed intrathecal baclofen withdrawal. Dev Med Child Neurol. 2007;49(8):626-8.

34. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XII Nutrition. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:77-82.

35. Moiyadi AV, Devi BI, Nair KP. Urinary disturbances following traumatic brain injury:


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 270-301 301

Clinical and urodynamic evaluation. Neuro Rehabilitation. 2007;22(2):93-8.

36. Gellman H, Keenan MA, Stone L, Hardy SE, Waters RL, Stewart C. Reflex sympa-thetic dystrophy in brain-injured patients. Pain. 1992;51(3):307-11.

37. Rowbotham MC. Pharmacologie management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain. 2006;22(5): 425-9.

38. Yamaguchi M. Incidence of headache and severiti of head injury. Headache. 1992;32(9):427-31.

39. Lew HL, Lin PH, Fuh JL Wang SJ, Clark DJ, Walker WC. Characteristics and treatment of headache after traumatic brain injury: a focused review. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):619-27.

40. Bell KR, Kraus EE, Zasler ND. Medical Management of posttraumatic headaches: pharmacological and physical treatment. J Head Trauma Rehabil. 1999;14(1):34-48.

41. Oullet MC, Savard J, Morin CM. Insomnia following traumatic brain injury: a review. Neurorehabil Neural Repair. 2004;18(4):187-98.

42. LaChapelle DL, Finlayson MAJ. An evaluation of subjective and objective measures of fatigue in patients with brain injury and healthy controls. Brain Inj. 1998;12(8):649-59.

43. Jha A, Weintraub A, Allshouse A, Morey C, Cusick C, Kittelson J i sur. A randomized trial of modafinil for the treatment of fatigue and excessive daytime sleepiness in in-dividuals with chronic traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2008;23(1):52-63.

44. Ownsworth T, Fleming J, Hardwick S. Symptom reporting and associations with com-pensation status, causal attributions, and emotional well-being following traumatic brain injury. Brain Impair. 2006;7(2):95-106.

45. Rees L, Marshall S, Hartridge C, Mackie D, Weiser M; Erabi Group. Cognitive inter-ventions post acquired brain injury. Brain Inj. 2007;21(2):161-200.

46. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, ones-posobljenosti i zdravlja. Zagreb: Medicinska naklada;2010.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329302

Smjernice (re)habilitacije djeces neurorazvojnim poremećajima

Valentina MATIJEVIĆ i Jelena MARUNICA KARŠAJ

u ime Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a

Odjel za dječju rehabilitaciju,

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

KBC Sestre milosrdnice, Zagreb


Dopisivanje s:doc. dr. sc. Valentina Matijević, prim. dr. med.Odjel za dječju rehabilitacijuKlinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKBC Sestre milosrdniceVinogradska cesta 2910000 ZagrebE-mail: [email protected]

SažetakSredišnji interes smjernica (re)habilitacije djece s neurorazvojnim poreme-ćajima jest identifikacija neurorizične djece. Neurorizična djeca nisu uvijek i djeca s neuromotoričkim odstupanjem. Neurorizična djeca čine 10 do 15% novorođenih. Kod 50% djece s neurorizikom dolazi do neurorazvojnog odstupanja s mogućim trajnim posljedicama. Smjernice (re)habilitacije djece s neurorazvojnim poremećajima temelje se na sljedećem: dječji fizijatar voditelj je programa (re)habilitacije; vrši rani probir novorođenčadi sa simptomima neurorizika (neuromotoričko odstupanje) u rodilištu; vrši procjenu spontane motorike, aktivnih pokreta, kvalitativnu analizu općih pokreta, procjenu mišićne snage i tonusa, palpaciju i ispitivanje pasivne pokretljivosti, refleksa; testiranje po Vojta principu; vrši testiranja pomoću dijagnostičkih testova. Isključivo dječji fizijatar indicira kojim će kineziterapijskim postupkom dijete biti stimulirano; donosi odluku o provođenju ambulantnog i stacionarnog

Pregledni radReview

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 303

V. MATIJEVIĆ i sur.: Smjernice (re)habilitacije djece s neurorazvojnim poremećajima

liječenja; prema potrebi uključuje logopeda, defektologa, psihologa i drugih specijalista u tim. Zbog nepostojanja subspecijalizacije iz dječje (re)habilitacije, kazuistikom tog područja trebaju se baviti fizijatri koji imaju radnog iskustva u navedenom području minimalno 5 godina ili završen tečaj iz Bobath koncepta ili Vojta principa. Potrebno je uvođenje adekvatne nomenklature za određene neurorazvojne poremećaje vezano za samu patologiju bolesti i dob kada se pojavljuje. Neuromotoričko odstupanje treba se identificirati na prvom pregledu i pri svakom kontrolnom pregledu evaluirati radi li se o 1. vrlo blagom, 2. blagom, 3. umjerenom ili 4. teškom odstupanju, te shodno nalazu primijeniti adekvatnu stimulaciju. Stoga predlažemo da u DTS postupnik uvrstimo dvije nove vodeće dijagnoze Neuromotoričko odstupanje i Neurorizično dijete. koje bi bile indikacijama za stacionarno liječenje, a obračunavale bi se jednakovrijedno kao već postojeće Distoni sindrom i Parapareza. Klinička slika neuromotoričkog odstupanja može se brže ili sporije mijenjati jer je ovisna o maturaciji, neuroplasticitetu i primijenjenim terapijskim postupcima. Pristigao je potvrdan odgovor iz HZJZ za pokretanje Nacionalnog registra neurorizične djece, putem kojeg bi se organizirano i stručno pratila djeca, što ne bi isključivalo mogućnost da koordinator bude dječji fizijatar.

Ključne riječi: dječji fizijatar, neuromotoričko odstupanje, neurorizično dijete,

(re)habilitacija djece, registar.

(Re)habilitation guidelines for childrenwith neurodevelopmental disorders

SummaryThe central interest of (re)habilitation guidelines for children with neurodevelopmental disorders is to identify children at neurorisk. Children at neurorisk are not always children with neurodevelopmental disorders. Those children make 10 to 15% of newborns. About 50% of children at neurorisk might develop potential disorder with lasting consequences. (Re)habilitation guidelines for children with neurodevelopmental disorders are based on the following: children’s physiatrist is the head of the (re)habilitation program; he or she performs early screening of newborns with symptoms of neurorisk in the maternity ward; evaluates spontaneous and active movements, provides qualitative analysis of the general movements, does assessment of muscle strength and tone, performs palpation and testing passive mobility, reflexes; performs diagnostics by Vojta principle; evaluates using other diagnostic tests. Only a children’s physiatrist indicates specific kinesiotherapeutic procedure for stimulation; makes a decision on the implementation of ambulatory and stationary treatment; if necessary, a defectologist, speech therapist, psycho-

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329304

logist and other specialists are included in the team. Due to the absence of subspecialisation in children’s (re)habilitation, the casuistry of the area should be address by a physiatrist who has experience in this area for at least 5 years or certificate in Bobath concept or Vojta principle course. It is necessary to maintain appropriate nomenclature for certain neuromotoric disorders related to the varying pathology disease and age when it occurs. Neurodevelopmental disorder should be identified at baseline and at each follow-up examination to evaluate whether it is a 1) very mild, 2) mild, 3) moderate or 4) severe disorder, and according to the findings apply adequate stimulation. Therefore, we suggest that the DTS checklist admit two new leading diagnosis: neurodevelopmental disorder and child at neurorisk, which would be the indication for inpatient treatment, and accounted equally as existing dystonia syndrome and paraparesis. The clinical presentation of neurodevelopmental disorders can change slowly or rapidly, because of its dependenence upon maturation, neuroplasticity and applied therapeutic procedures. To sum up, we received a positive answer from HZJZ for the launch of the National register of children at neurorisk, through which children would be monitored in a professional and organized manner, which would not exclude the possibility that its coordinator might be a children’s physiatrist.

Key words: children’s physiatrist, neurodevelopmental disorder, children at

neurorisk, children’s (re)habilitation, register.

Temelji smjernica

Patologija i oštećenje

Etiologija i patologija

Premda su za nastanak oštećenja mozga fetusa najčešće odgovorni hipoksija i infekcija, rizični čimbenici koji mogu do njih dovesti su brojni. Različite bolesti majke koje utječu na razvoj posteljice kao što su koagulopatije, anemija, metaboličke i imunološke bolesti (1,6). Također, akutni poremećaji majke koji dovode do smanjene opskrbe fetusa kisikom (kardiovaskularni šok, anafilaksija, eklampsija, epileptički napadi) mogu biti vrlo ugrožavajući po neurorazvoj fetusa (1,7). Infekcija u trudnoći kao korioamnionitis javlja se u 10-20% trudnoća, češće kod prijevremenog nego terminskog poroda, a najčešće mu prethodi prijevremeno prsnuće vodenjaka. Korioamnionitis je povezan s povećanom učestalošću intracerebralnih krvarenja i periventrikularne leukomalacije, koje se klinički mogu očitovati kao cerebralna kljenut. Infekcija i medijatori upale (citokini) utječu na razvoj neuroloških putova, uzrokujući disfunkciju i apoptozu neurona. Učinak infekcije višestruko pojačava nerijetko udružena ishemija. Citotoksični učinak pogađa astro, mikrogliju i stanice oligodendroglije, što ima za posljedicu nepotpunu mijelinizaciju. Citokini uzrokuju intraventrikularna krvarenja i oštećenja bijele moždane tvari zbog


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 305

prokoagulantnog djelovanja i oštećenja žilnog endotela (7,8). Kronična uporaba agensa kao što su alkohol, kokain i drugi opijati, ugljični monoksid ili varfarin utječe na veličinu neokorteksa, migraciju neurona ili veličinu corpusa callosuma (1,9). Metaboličke bolesti fetusa (manjak piruvat- dehidrogenaze, hiperglicinemija i drugi poremećaji aminokiselina) mogu uzrokovati razvojne poremećaje. Stoga, malformacije kao što je agenezija corpusa callosuma mogu upućivati na metaboličku bolest.

Kod njih su učestalije i venske tromboze kao posljedica zatajenja jetre. Poremećaji placentacije i oštećenje posteljice (abrupcija, placenta previja, trauma, čvor pupkovine ili prijevremeno puknuće plodovih ovoja bez kliničkih znakova infekcije) (1,10). Jatrogeni čimbenici tijekom trudnoće kao što su amniocenteza, kordocenteza, placentocenteza nose svojevrstan rizik. Kod fetofetalnog transfuzijskog sindroma dokazana je visoka učestalost neuroloških oštećenja kod intrauterinog transfuzijskog sindroma osobito u slučajevima odumrlog blizanca (11). Čimbenici rizika su i intracerebralni tumori fetusa, hidrocefalus i intracerebralna krvarenja (12). Prijevremeni porod i prijevremeno rođena djeca najrizičnija su skupina za nastanak neuroloških oštećenja. Uzroci prijevremenog poroda su nepoznati. Pretpostavlja se da je u jednog dijela prijevremeno završenih trudnoća patofiziološki mehanizam pokretanja poroda vezan uz intrauterinu fetalnu patnju pokrenutu infekcijom ili hipoksijom fetusa koja istodobno uz pokretanje poroda uzrokuje i oštećenje mozga fetusa. Osim prijevremenog poroda, odnosno nedonošenosti (od 24. do 38. tjedna), u perinatalne novorođenačke čimbenike rizika ubrajaju se: niska porođajna masa, intrapartalna asfiksija, fetalna acidoza i perinatalna infekcija (TORCH). U opstetričke perinatlane rizike svrstavamo prolongirani terminski porod, precipitus porod i način dovršenja poroda (sekcija, vakuum ekstrakcija, forceps, vaginalni). Ruptura uterusa i abrupcija placente pripadaju maternalnim perinatalnim čimbenicima rizika. U postnatalne čimbenike rizika ubrajamo novorođenačke konvulzije, sepsu, meningitis, intracerebralna kravrenja, hiperbilirubinemiju, hipoalbuminemiju, traumu i acidozu (1).

Prirodni tijek nokse i odnos prema oštećenju mozga

Pretpostavlja se da većina stečenih fetalnih oštećenja mozga nastaje tijekom trudnoće i nije posljedica nepovoljnih zbivanja tijekom poroda. Javlja se kao posljedica složenih patofizioloških mehanizama koji su etiološki uzrokovani bolestima trudnoće, poremećajima placentacije i djelotvornosti posteljice te bolestima fetusa (1). Intrauterini zastoj rasta (IUGR): najčešći uzrok kasnog


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329306

intrauterinog zastoja rasta je posteljična insuficijencija te predstavlja rizik za hipoksično oštećenje mozga. Uzroci hipoksično-ishemijskog oštećenja fetalnog mozga i posljedične hipoksično-ishemijske encefalopatije mogu biti: majčini (nedovoljna oksigenacija ili smanjen protok kroz posteljicu zbog kardiorespiratornog aresta, hipotenzije, preeklampsije i dr.), posteljični (abrupcija posteljice, čvor pupkovine, ruptura maternice) i fetalni (krvarenje, tromboza). Učinak hipoksije-ishemije ovisi o razvojnom stupnju stanica središnjeg živčanog sustava. Kasne progenitorske stanice oligodendroglije osjetljive su na hipoksiju u nezrele djece s rezultirajućim oštećenjima bijele tvari (13). U terminske novorođenčadi zahvaćeni su najčešće bazalni gangliji, talamus te stanice korteksa. U prijevremeno rođene djece će prevladavati oštećenja bijele tvari – periventrikularna leukamalacija (PVL) s karakterističnom distribucijom dorzalno i lateralno od vanjskih kutova laterlanih moždanih ventrikula. Dijeli se na fokalnu (s posljedičnim cističnim nakupinama glije) i difuznu, koja osim stanica glije obuhvaća astrogliju i mikrogliju. Cistična PVL odnosi se na najčešće lezije kod kojih je fokalna nekrotična promjena makroskopski vidljiva u obliku cistične tvorbe, dok necistična PVL obuhvaća mikroskopske promjene u obliku ožiljka glije. U oba slučaja cistične i necistične PVL prisutna je difuzna proliferacija glije oko područja nekroze. Povišena učestalost PVL-a javlja se u: u prijevremeno rođene djece, u djece umrle u ranom neonatalnom razdoblju, u djece s intraventrikularnim krvarenjem, u djece s kardiorespiratornom insuficijencijom i u djece sa znakovima antenatalne infekcije i upale (14). Iako se najčešće javlja u prijevremeno rođene djece, u terminske djece povezana je s hipoksijsko-ishemijskim inzultom. Fokalna PVL najčešće zahvaća područje trigonuma lateralnih ventrikula i područje oko Monroovih otvora. Poremećaj u sastavu i građi aksona dovodi do ekstravazacije glutamata u periventrikularnu bijelu tvar. Okolni stanični odgovor koji slijedi unutar narednih dana uzrokuje infiltraciju mirkoglije, astrocita, endotelijalnu hiperplaziju i prisustvo makrofaga. Razgradnja tkiva i nastanak cisti započinje unutar 1 do 3 tjedna. Kod difuzne PVL mehanizam oštećenja je drugačiji, stanice koje su najjače zahvaćene su premijelinizacijski oligodendrociti, čije oštećenje u konačnici dovodi do hipomijelinizacije bijele tvari i ventrikulomegalije (15).

Medicinska dijagnoza i prognoza

Kako je dokazano da je plasticitet mozga iznimno velik u prvih nekoliko godina života, klinička slika djece se mijenja dnevno, tjedno, mjesečno te je najpravilnije i znanstveno utemeljeno postaviti dijagnozu Neuromotoričko odstupanje ako je klinička slika odstupanja jasna, odnosno Neurorizično dijete


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 307

ako klinička slika nije jasna, a dijete je bilo izloženo pre/peri ili postnatalnim čimbenicima rizika.

Neuromotoričko odstupanje treba se identificirati ako je to moguće na prvom pregledu i pri svakom kontrolnom pregledu evaluirati radi li se o 1. vrlo blagom, 2. blagom, 3. umjerenom ili 4. teškom odstupanju. Indikacija za ambulantno liječenje je vrlo blago odstupanje, a već blago prema umjerenom i teško odstupanje indikacija je za stacionarnu rehabilitaciju.

Nakon što dijete u motoričkom razvoju dosegne vertikalizaciju, odnosno stajanje i hod, trenutna situacija i indikacijsko područje za stacionarno liječenje su dijagnoze Parapareza G82.2, Hemipareza G81.9, Tetrapareza G82.4, što zapravo nije jer je G82.2. Paraplegija, G81.9 je Hemiplegija, G82.4 je Tetraplegija. Kod dojenčadi i male djece s verificiranim neuromotoričkm odstupanjem, poglavito do dobi od 3. ili 4. godine, ne radi se o fiksiranim i trajnim kliničkim slikama upravo zbog, s jedne strane procesa maturacije, neuroplasticiteta, a s druge strane terapijskih postupaka i svakako okruženja u kojem se dijete nalazi. Stoga predlažemo da se u svakoj dobi djeteta postavi dijagnoza Neuromotoričko odstupanje, koje bi bilo stupnjevano kao: vrlo blago, blago, umjereno i teško odstupanje. Shodno tome vrši se plan i program liječenja (odluka o dozi, trajanju, vrsti liječenja ambulantno i stacionarno).

Stoga predlažemo da u DTS postupnik uvrstimo predložene nove dvije dijagnoze: Neuromotoričko odstupanje i Neurorizično dijete. Zasigurno da treba uključiti u indikacijsko područje stacionarnog liječenja i genetske, metaboličke i druge teže bolesti koje imaju reperkusiju na neuromotorički razvoj, npr. Downov sindrom, Polandov sindrom, Westov sindrom itd.

Liječenje

Svaka rehabilitacija, pa tako i dječja habilitacija, započinje edukacijom roditelja ili skrbnika. Za kontinuiranu stimulaciju neuromotoričkog razvoja potrebno ju je provoditi i u domicilnim uvjetima, prema našim iskustvima minimalno dva sata dnevno, iako još nema konsenzusa, kroz motoričke i senzoričke aktivnosti primjerene uzrastu. Jednako tako ne smijemo zanemariti da se sveobuhvatna neuromotorička stimulacija provodi cjelodnevno tijekom hranjenja, provođenja higijene, njege djeteta, tijekom nošenja, presvlačenja, igranja, sve u cilju da dijete nauči iskustvo pravilnog pokreta. U liječenju koristimo se kineziterapijom u okviru Bobath koncepta kojim se inhibira/ kontrolira abnormalni posturalni i lokomocijski obrazac, te istovremenom facilitacijom/aktivacijom) automatskih posturalnih reakcija (ekvilibrijskih reakcija i reakcija uspravljanja), postiže se


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329308

normalni tonus i motorika te omogućava djetetu raznolikost senzomotornog iskustva u funkcionalnim i cilju usmjerenim aktivnostima.

Vojta terapijom postiže se aktivacija ontogenteskih mehanizama uzoraka kretanja. Vojta terapija temelji se na refleksnoj lokomociji (rotacija, puzanje).

U određenim položajima (supinacijski, pronacijski položaj i položaj na boku), terapeutovim pritiscima na točno određene regije (zone podraživanja) izaziva se aktivaciju mišića u cijelome tijelu. Muskulatura se facilitira uvijek istim ponavljajućim slijedom i to na način na koji se koristi u idealnom motoričkom obrascu.

Medicinsku gimnastiku kod veće djece dijelimo prema načinu izvođenja pokreta na: aktivne vježbe opsega pokreta, aktivno potpomognute i pasivne vježbe. Kod veće djece na jasnu indikaciju provode se i vježbe s manjim opterećenjem. Medicinska gimnastika provodi se individualno i grupno po rehabilitacijskim protokolima. Također, medicinska gimnastika izvodi se i kao hidrokineziterapija u zasebnom, djeci primjerenom terapijskom bazenu, Hubbardovoj kadi uz mogućnost podvodne masaže. Elektroterapija u raznim oblicima za onu djecu za koju je indicirana (TENS, interferentne struje, magnetoterapija, EMG bio-feedback mišićni trening, mišićna elektrostimulacija, FES), te termoterapijski površinski modaliteti (parafin, solux lampa, IC lampa, topli i hladni oblog, površinsko hlađenje ledom). Zbog olakšavanja, potpomaganja ili usmjeravanja pokreta koristimo ortoze, udlage, ortopedske cipele te proteze za nadomještanje izgubljenog dijela ili cijelog ekstremiteta.

Ostali terapijski modaliteti su: Peto konduktivna edukacija, senzorna inte-gracija, Adeli suit, granična električna stimulacija, terapijsko jahanje, Institut za postizanje humanoga potencijala (IAHP) – ritmički pokreti cijeloga tijela – oponaša amfibijski uzorak kretanja, funkcionalno motoričko učenje, trening aktivnosti jedne strane uz ometanje aktivnosti druge strane, kraniosakralna terapija, FES, istezanje mišića EMG BFB, kontrola spasticiteta intratekalno Baklofenom, lokalna primjena Botulinum toksina, Halliwick terapija (hidro-terapija), Orffova terapija glazbom, oksigenacija u hiperbaričnoj komori, plivanje s dupinima itd.

Neizostavna je i terapija igrom djece u bolnici. Hospitalizirana djeca uživaju u istim dobrobitima igre kao i zdrava djeca. Ujedno postoje dodatne dobrobiti igre koje hospitaliziranoj djeci mogu olakšati boravak u bolnici. Dječja igra nije samo uvjetovana vanjskim poticajem, već proizlazi iz djetetove unutrašnje motivacije. Igra pomaže pri koordinaciji i pravilnom razvoju mišića, nadalje


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 309

pomaže djeci da se pripreme za budućnost kroz igranje onih aktivnosti kojima još nisu dorasli. Kroz igru, dječja se energija otpušta na zdravi način. U bolničkom okruženju dječja se igra često koristi kao vid psihoterapije. Prema tome, strahovi i tjeskobe se mogu lakše identificirati i bolničko osoblje ih može ublažiti. Stoga bi bolničko liječenje trebalo osmisliti, kako bi bilo uspješnije i prihvatljivije, kroz igru, kako dijete ne bi imalo osjećaj restrikcije onoga što ga najviše veseli u djetinjstvu (16). Kvaliteta i pozitivni rezultati sveobuhvatne terapije ovise o međusobnoj komunikaciji, kontinuitetu i redovitosti terapije, ranoj intervenciji, motivaciji djeteta i roditelja i timskom radu (primarni pedijatar, dječji fizijatar, fizioterapeut, defektolog-rehabilitator, logoped, radni terapeut, psiholog).

Limitacije aktivnosti

Svakom neurorizičnom djetetu nužno je pružiti uvjete za veće uključivanje u aktivnosti svakodnevnog života i na taj način ujedno i rasteretiti roditelje kako bi dijete bilo što neovisnije. Kada se spominju barijere, najčešće se misli na arhitektonske barijere, ali je potrebno obratiti pažnju i na mnoge druge prepreke, kao što su neadekvatna edukacija stručnog osoblja, nedostatak timskog i patronažnog stručnog rada, nedostatak mreže podrške obiteljima i tehničke neopremljenosti javnih i obrazovnih institucija. Ne možemo zanemariti još jednu, za mnoge roditelje djece s neuromotoričkim poteškoćama, ne-premostivu prepreku – nedovoljna i nekontinuirana mreža podrške djeci i njihovim obiteljima (prijevoz, osobni asistent u vrtiću ili školi, povremena skrb za dijete, pomoć u kući, prilagodba prostora i sl.) Neurorizična djeca često ne participiraju u redovnom školskom programu zbog nedovoljno prilagođenog individualnog pristupa. Osobni asistent kod djece s poremećajima iz domene pervazivnog poremećaja nužno je da je prisutan od vrtićke dobi zbog auto i heteroagresivnih pulzija.

Restrikcije participacije

Obitelj neurorizičnog djeteta mijenja razne aspekte svog života i životnog stila uslijed svih ograničenja i dodatnih obaveza uvjetovanih novonastalom situacijom u obliku pojačane medicinske skrbi. Jedan od roditelja je primoran biti na produljenom porodiljnom dopustu zbog pojačane skrbi nad djetetom, k tomu su manja primanja, a izdaci za pokrivanje medicinskih potrepština dodatno su u porastu. Zbog iscrpnosti terapija u okviru ambulantnog i stacionarnog bolničkog liječenja, neurorizično dijete je ponekad zakinuto za provođenje


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329310

vremena u igri. Prilikom bolničkog liječenja prekida se uobičajena dnevna rutina jer je dijete odvojeno od obitelji. Bolest djeteta i njegovo smještanje u bolnicu jedna je od mogućih situacija kada dolazi do prekida kontakta na neko vrijeme. Stoga je potrebno voditi brigu o zadovoljenju djetetovih emocionalnih i fizičkih potreba kako ne bi došlo do hospitalizma, odnosno psihičkih poteškoća uslijed deprivacije roditeljske brige tijekom boravka u bolnici.

Socijalne i ekonomske posljedice

Epidemiološki podaci

Učestalost prijevremenog poroda se proteklih dvadeset godina u razvijenim zemljama nije smanjila i iznosi od 5-7% svih poroda, u Hrvatskoj 2007. godine je iznosila 5,6% (1,17). Sve više je djece niske rodne težine < 2500 g (engl. low birth weight- LBW). Napredak tehnologije i osnivanje jedinica intenzivnog liječenja novorođenčadi omogućili su veće preživljavanje sve nezrelijoj nedonoščadi. Nedonoščad vrlo niske rodne težine <1500 g (very low birth weight – VLBW) te izrazito niske rodne težine < 1000 g (extremely low birth weigtht – ELBW) sačinjava 30% svih prijevremenih poroda. Uz visoku smrtnost pokazuju i visok postotak oštećenja mozga, te stoga predstavljaju veliki problem za obitelj i zajednicu zbog svojih specifičnih zdravstvenih problema i velikih potreba za intenzivnim liječenjem i dugoročnom rehabilitacijom. Tijekom 2007. godine u Hrvatskoj je rođeno 2406 nedonošene djece, 197 djece ELBW (500-999 g), 224 djece VLBW (1000-1499 g), djece težine 1500-1999 g ukupno 479, te preostalih 1506 djece LBW (2000-2499 g) (18). Radi usporedbe, svake godine se u Sjedinjenim Američkim Državama rodi 63 000 VLBW, koji predstavljaju 1,5 % svih živorođenih (19). Dugoročnim praćenjem morbiditeta preživjele nedonoščadi još davno je dokazana velika učestalost cerebralne paralize i ozbiljnih neuroloških komplikacija kao posljedica oštećenja mozga, dok su neke posljedice otkrivene tek u školskoj dobi (20,21,22,24). Prema najnovijim istraživanjima objavljenim 2009. godine 30-60% nedonoščadi VLBW pokazuje neurološke deficite i poteškoće u učenju. Gotovo 40% te djece pokazuje blagi motorički deficit, dok 10-15% razvija cerebralnu paralizu (23,25,26,27). Prevalencija CP je 2-3 na 1000 živorođene djece. Ona se ne smanjuje usprkos dobro razvijenom porodništvu i opremljenim jedinicama intenzivnog liječenja (2,3).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 311

Socijalni podaci

Postoje neurorizična djeca iz socijalno ugroženih obitelji, djeca bez roditeljske skrbi ili bez odgovarajuće roditeljske skrbi. Takvoj djeci je potrebno pridati posebnu pažnju u vidu egzistencijalnog i edukativnog aspekta kako bismo im omogućili kvalitetan život te razvoj njihovih sposobnosti i potencijala. Potrebno je osigurati dodatna sredstva za poboljšanje uvjeta življenja djece u domovima socijalne skrbi u obliku informatičke opreme, nabavu vozila za prijevoz djece, obnovu i uređenje dječjih igrališta i sportskih dvorana, uređenje senzornih soba za terapiju djece s teškoćama u razvoju, opremu rehabilitacijskih kabineta, nabava edukacijsko rehabilitacijske (didaktičke) opreme, uređenje školskih radionica, uređenje okoliša i unutarnjih prostora domova, opremanje prostora za druženje roditelja i djece, poludnevnih i dnevnih boravaka, savjetovališta, kreativnih radionica itd. (28). Prema tome, neurorizičnost nije samo medicinski problem već u velikom broju slučajeva i socijalno pitanje i često je potrebno uključivanje Centra za socijalnu skrb prema propisima.

Ekonomski podaci

U Hrvatskoj za sada ne postoji registar neurorizične djece, što je predmetom interesa prilikom definiranja ovih smjernica. Stoga nema niti podataka o ekonomskim troškovima hospitalizacije, nabavke opreme, dugotrajnog porodiljnog dopusta roditelja djeteta s neurorizikom / neuromotoričkim odstupanjem. Pritom se u ekonomsku statistiku nikad ne ubrajaju kompenzacije za izgubljenu zaradu roditelja na produljenom porodiljnom dopustu, postojanje osobnog asistenta u predškolskoj i školskoj dobi, nabavku opreme u domicilnim uvjetima da bi se održao kontinuitet neuromotoričke stimulacije. Upravo stoga što sustav registracije i praćenja djece s neurorizikom još ne egzistira, izostaje organizirano stručno praćenje i stimulacija neurorizične djece. Često su neurorizična djeca ostavljena procjenama svojih roditelja sve do polaska u školu, kada su već uspostavljeni pogrešni obrasci kretanja i ponašanja. Godine 1986. uveden je registar neurorizične djece u Specijalnoj bolnici za zaštitu djece s neurorazvojnim i motoričkim smetnjama Goljak, no do danas nije zaživio.

Ističemo da smo potkraj 2015. godine dobili suglasnost Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo da će se Registar neurorizične djece tek oformiti pod njihovom ingerencijom, a koordinatorom će biti imenovan dječji fizijatar.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329312

Principi rehabilitacijskog postupka

Postupci

Prvi pregled – heteroanamneza, uvid u medicinsku dokumentaciju• inspekcija• procjena spontane motorike (do 3. mjeseca života) i aktivnih pokreta

(starost iza 3. mjeseca života) – kvalitativna analiza općih pokreta po Prechtlu, Hadders-Algri, Bobathu

• procjena snage mišića• procjena mišićnog tonusa• testiranje po Vojti• palpacija i ispitivanje pasivne pokretljivosti• ispitivanje refleksa• drugi testovi: test RPM Nevenka Čuturić (3. do 24. mjesec života).

Münchenska funkcionalna razvojna dijagnostika za 1. godinu života, MACS, GMFM; Matijević test neuromotoričkog odstupanja itd.

• evaluacija – plan i program liječenja• procjena potrebe dodatne obrade • procjena uključivanja u obradu logopeda, defektologa, psihologa• mišljenje o upućivanju na balneoterapiju i talasoterapiju 1x godišnje• mišljenje za nadležne komisije o potrebnom cjelodnevnom kontinuiranom

radu roditelja/staratelja s djetetom (u kojima je neizostavni član)• propisivanje i ocjena funkcionalnosti ortopedskih pomagala• ocjena potrebe stacionarnog liječenja djeteta 6x godišnje• ocjena potrebe stacionarnog liječenja djeteta do 4. godine života u

pratnji majke 4x godišnje (program majka-dijete)• mišljenje o provođenju rehabilitacije u kući• praćenje ishoda intervencije upotrebom specifičnih testova i upitnika• mišljenje o sposobnosti i samostalnosti (potreba za pomoći).

U dijagnostičkom pristupu koristimo se ponajviše visokovrijednom Vojta kineziološkom dijagnostikom koja nam je vrlo egzaktan pokazatelj i ima prediktivnu vrijednost. Na osnovi rezultata pozicijskih testova, kojih ima sedam, valoriziramo djetetovo neuromotoričko odstupanje: 1. stupanj: vrlo blago odstupanje, 1-3 abnormalne položajne reakcije, 2. stupanj: blago odstupanje, 4-5 abnormalnih položajnih reakcija; 3. stupanj: srednje teško odstupanje, 6-7 abnormalnih položajnih reakcija; 4. stupanj: teško odstupanje, 7 abnormalnih položajnih reakcija i poremećaj tonusa.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 313

Münchenska funkcionalna razvojna dijagnostika za prvu godinu života također objektivizira odstupanja od očekivanog neuromotoričkog razvoja s obzirom na kronološku dob djeteta. Za novorođenčad i dojenčad do 3. i 4. mjeseca života procjenjujemo kvalitetu spontanih pokreta (stupnjevanje po Prechtlu, Hadders-Algri, Mallet klasifikacija). Na Odjelu dječje rehabilitacije pri KBC Sestre milosrdnice koristimo test neuromotoričkih sposobnosti (autor Matijević) koji objektivizira odstupanja od samostalnog hoda djeteta do druge godine života. Također, koriste se još četiri testa prema kronološkoj dobi djeteta (2. do 3. god., 3. do 4. god., 4. do 5. god. i 5. i 6. god.). Navedeni testovi služe za ocjenu neuromotoričkog razvoja, ali i praćenja uspjeha habilitacije. Za djecu s cerebralnom paralizom koristimo GMFM, MACS. U transdisciplinarnom timu neophodna je evaluacija specifičnim mjernim instrumentima i terapijska intervencija psihologa, logopeda i defektologa-rehabilitatora. Stručno vođeno, rano i multimodalno stimulirajuće liječenje minimizira kratkoročne i dugoročne posljedice u neurofiziološkom razvoju djeteta, te višestruko pozitivno utječe na njegovu obitelj i okolinu, a samim time djetetu omogućuje da ravnopravno ili što ravnopravnije participira u društvu.

Izvršitelji: specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije s završenim tečajem Bobath koncepta i/ili Vojta principa ili minimalno 5 godina iskustva u radu s djecom. Suradnici su fizioterapeut, defektolog-rehabilitator, logoped, psiholog, radni terapeut.

Potrebno vrijeme izvršitelja da se postupak provede (u minutama): specijalist fizikalne medicine: prvi pregled – trajanje 60 minuta (heteroanamneza 15 min, analiza općih pokreta (spontani/aktivni) 10 min, testiranje po Vojti 5 min, palpacija i ispitivanje pasivne pokretljivosti i refleksa 10 min). Münchenska funkcionalna razvojna dijagnostika za 1. godinu života – 20 minuta. ili test RPM Nevenka Čuturić (3. do 24. mjesec života).

Obrazloženje testa neuromotoričkih sposobnosti (autor Matijević)

Nakon što dijete dosegne vertikalizaciju odnosno samostalnu pokretljivost u prostoru, predlažemo test neuromotoričkih sposobnosti prema kronološkoj dobi djeteta (autor Matijević), koji uključuje očekivane neuromotoričke odgovore (sposobnosti) prema kronološkoj dobi djeteta: od samostalnog hoda do 2. godine, od 2. do 3. godine, od 3. do 4. godine i od 5. do 6. godine života. Bodovanjem vještina iz I i II skupine vještina i njihovim zbrojem vrednujemo stupanj odnosno ishod odstupanja (tablice 1, 2, 3, 4 i 5). S obzirom na ukupni rezultat testa izražen zbrojem pojedinih zadataka dobiva se egzaktniji


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329314

podatak o razini odstupanja. Odstupanja se dijele u četiri razine: vrlo blago, blago odstupanje, umjereno odstupanje i teže odstupanje. Takvim načinom validacije omogućujemo jasnije planiranje, način liječenja u vidu stacionarnog ili ambulantnog, te dobivamo bolji uvid u praćenje uspjeha terapije.

Tablica 1. Test neuromotoričkih sposobnosti prema Matijević

(od samostalnog hoda do 2. god. života)


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 315

Tablica 2. Test neuromotoričkih sposobnosti prema Matijević (od 2. do 3. god. života).

Tablica 3. Test neuromotoričkih sposobnosti prema Matijević

(od 3. do 4. godine života).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329316




Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 317

Trajanje terapije u djece s neuromotoričkim odstupanjemTim za provođenje terapije/stimulacije: fizioterapeut – neurorazvojna fizikalna terapija 1x tjedno 45 min neophodno; defektolog- rehabilitator – neurofiziološka stimulacija 1x tjedno 45 min optimalno; logoped – predverbalna i verbalna stimulacija 1x tjedno 45 min optimalno; psiholog – 1x tjedno 45 min optimalno i radni terapeut – 1x tjedno 45 min optimalno.

Potrebna obrada: ultrazvuk mozga, ultrazvuk kukova, ostala ultrazvučna dijagnostika, elektroencefalografija, radiološka dijagnostika, elektromioneu-rografija, laboratorijska obrada na indikaciju, kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija.

Specifičnost kod postavljanja dijagnoze cerebralne paralize najranija dob s 2 godine; obično s 4 godine – testiranje GMFM – 5 stupnjeva, trajanje 60 minuta.Objektivizacija i bolje praćenje rezultata habilitacije i rehabilitacije, uvođenje adekvatnih mjernih instrumenata (stupnjevanje po Vojti, Prechtlu, Hadders-Algri, Mallet klasifikaciji....)

Potrebni materijal/potrošnja– jednokratna nabava opreme, pomagala, testova i ostalog didaktičkog materijala po potrošnji.

Razina nužnosti postupaka– neophodno

Prvi pregled krajem prvog mjeseca života, kontrola neophodna za 6 do 8 tjedana ovisno o funkcijskom statusu lokomotornog aparata.

Neurorizična djeca u rodilištu – rani probir (OB, KB, KBC) vrši dječji fizijatar, a paramedicinsko osoblje (defektolog-rehabilitator, logoped, psiholog) uključuje se na indikaciju specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije te kontrola svaka 3 do 4 mjeseca. Sukladno pravilima postavljenima od strane Nacionalnog registra neurorizične djece pri HZJZ-u, kojima će se definirati koji su prenatalni, perinatalni i postnatalni čimbenici rizika, rani probir djece. Za prenatalne i perinatalne čimbenike rizika vršit će se u rodilištu, za postnatalne vršit će se u pedijatrijskim ambulantama. Svako neurorizično dijete odmah će biti pregledano od strane dječjeg fizijatra.

Kontrolni pregled specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije – trajanje 45 minuta. Frekvencije kontrolnih pregleda:

- od 0 do 16 mjeseci života svakih 6 (8) do 10 (12) tjedana ovisno o funkcijskom statusu lokomotornog aparata

- od 16 mjeseci do 3. godine života svaka 3 do 4 mjeseca ovisno o funkcijskom statusu lokomotornog aparata


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329318

- od 3. do 6. godine svakih 4 do 6 mjeseci ovisno o funkcijskom statusu lokomotornog aparata

- iza 6. godine svakih 6 do 12 mjeseci ovisno o funkcijskom statusu lokomotornog aparata.

Kontrolni pregledi paramedicinskog osoblja: defektolog – za 3 do 6 mjeseci / trajanje 45 minuta; logoped – za 3 do 6 mjeseci / trajanje 45 minuta; psiholog – retestiranje svakih 6 do 12 mjeseci / trajanje – 60 minuta.

Ciljevi

Ciljevi multimodalne (re)habillitacije djeteta su maksimalno poticanje svih sposobnosti u skladu s psihofizičkim karakteristikama i životnom dobi. Omogućiti intelektualni, tjelesni, emocionalni i socijalni razvoj te osigurati uvjete za uspješnu integraciju u svakodnevni život s najvećim mogućim stupnjem samostalnosti. Bihevioralnim tehnikama djelovati na usvajanju onih oblika ponašanja koji omogućuju uspješnu socijalizaciju.

Postupak

Program neuromotoričke (re)habilitacije odvija se isključivo pod supervizijom dječjeg fizijatra uz konstantnu involviranost logopeda, defektologa-re-habilitatora, psihologa, medicinske sestre i roditelja, te prema potrebi neuro-pedijatra, ortopeda itd.

Ciljevi programa

Populacija pacijenata

Kriteriji prijema

Inkluzivni kriteriji za prijem na stacionarno liječenje i dnevnu bolnicu – djeca s verificiranim čimbenicima rizika, djeca s kliničkom slikom neuromoto-ričkog odstupanja, svako dijete koje zahtijeva timsku obradu. Prema Prechtlu i Hadders-Algri indikacija za stacionarno liječenje je suboptimalna, blago abnormalna i abnormalna prezentirana spontana motorika. Prema Vojti indikacija za stacionarno liječenje je blago, umjereno i teško neuromotoričko odstupanje. Prema testu neuromotoričkih sposobnosti (Matijević, KBC Sestre milosrdnice) indikacija za stacionarno liječenje je blago, umjereno i teško neuromotoričko odstupanje. Kod etablirane cerebralne paralize indikacija je GMFM.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 319

Upućivanje pacijenata

Dijete se na (re)habilitaciju upućuje putem uputnice nadležnog pedijatra; Liječničkog povjerenstva HZZO-a nakon odobrenja koje zatraži specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, za stacionarno liječenje u toplicama u trajanju od tri tjedna jedan puta godišnje, odnosno u stacionar program majka-dijete četiri puta godišnje u nadležnu bolničku ustanovu koja na temelju kriterija ima mogućnost pružanja takve skrbi. Rana habilitacijska intervencija započinje na odjelu neonatologije, a nakon pregleda dječjeg fizijatra. Ako ustanova ima uvjete za liječenje djeteta kroz Dnevnu bolnicu, isto indicira dječji fizijatar, a uputnicu izdaje nadležni primarni pedijatar.

Ciljevi programaCilj izrade prijedloga smjernica dječje neurorehabilitacije je unaprijediti problematiku neuromotoričkog odstupanja, zahvaljujući educiranosti o funkcionalnom statusu lokomotornog aparata, iz čega proizlazi da je motorika, kao najdinamičnija funkcija neurološkog sazrijevanja, u domeni dječjeg fizijatra. Postignut je cilj kojim je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje dodijelio dječjim fizijatrima novu DTP šifru koja se vrednuje 915,20 kn. Definicija nove SK125 šifre glasi: provodi doktor medicine specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije s 5 godina iskustva rada s djecom i/ili certifikatom iz Vojta i/ili Bobath tečaja; uključuje procjenu spontane motorike (do 3. mjeseca života) i aktivnih pokreta (starost iza 3. mjeseca života); kvalitativnu analizu općih pokreta po Prechtlu, Hadders-Algri i Bobathu; procjenu mišićne snage i tonusa; Münchensku funkcionalnu razvojnu dijagnostiku za prvu godinu života; testiranje po Vojti; palpaciju i ispitivanje pasivne pokretljivosti, ispitivanje refleksa. Kontrolni pregledi obračunavaju se svaka 3 mjeseca do navršene 7. g. i svakih 6 mjeseci od 8. do 18. g. Prvi i kontrolni pregledi su u trajanju od 60 min.

Podsjetimo se, šifra SK001 za prvi jednostavni pregled doktora medicine specijalista/subspecijalista obračunava se 292,60 kn, a prvi složeni pregled SK117 doktora medicine specijalista/subspecijalista obračunava se sa 486,20 kn.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329320

Okolina programa

Kliničke prilike

U hrvatskim prilikama u habilitaciji djece s neuromotoričkim odstupanjima potrebno je u svakom gradu postojanje ambulantne terapije, a stacionarne u Kliničkim bolničkim centrima u smislu stacionara oko 15 postelja, te Dnevne bolnice 15 postelja, te specijalnim bolnicama ukupno oko 120 postelja. Habilitacija pri Kliničkim bolničkim centrima pruža sveobuhvatnu evaluaciju od strane dječjeg fizijatra, fizioterapeuta, defektologa-rehabilitatora, logopeda, medicinske sestre, radnog terapeuta čiju učestalost dolazaka indicira dječji fizijatar ovisno o motoričkom i neuromotoričkom statusu djeteta.

Klinički program

(Re)habilitacija djece s neuromotoričkim odstupanjima vrši se u stacionarnim uvjetima, kao i kasnije praćenje i evaluacija. Također, djeca mogu biti pregledana i liječena u dnevnoj bolnici, ambulantno u specijalističko-konzi-lijarnim službama općih i specijalnih bolnica. Postoji pismena komunikacija prema nadležnim liječnicima pedijatrima s preskripcijom predloženih radnji u osiguranju nastavka zdravstvene skrbi poput fizikalne terapije u kući, opskrbe pomagalima, kućne njege i programa praćenja. Nadalje, potrebna je suradnja s odgojno-obrazovnim institucijama: vrtić, škola kako bi se djetetu omogućio adekvatan plan i program i na takav način omogućilo djetetu aktivnu participaciju u kolektivu i društvu uopće. Ističemo potrebu uključivanja dječjeg fizijatra kao neizostavnog člana tima svih komisija koje se odnose na procjenu neuromotoričkog razvoja djeteta, a samim time i stjecanje određenih prava, participacije u društvu, načina školovanja, izbora zanimanja – Centar za socijalnu skrb.

Sigurnost i prava pacijenata

Sigurnost

Sigurnost pacijenta osigurana je propisima zakonskih akata i podakata, ali treba biti osigurana i propisima ustanove koja provodi re/habilitaciju s periodičkom provjerom svih protokola, otklanjanja uočenih nepravilnosti i izvješćivanja.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 321

Prava pacijenata

Prava pacijenata zajamčena su sljedećim Zakonima i propisima: 1. Zakon o socijalnoj skrbi, Narode novine, 33/12.2. Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Narodne novine, 1/97, 121/03.3. Obiteljski zakon, Narodne novine, 116/03.4. Zakon o zaštiti prava pacijenata, Narodne novine, 169/04. 5. Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, Narodne novine, 111/97.6. Pravilnik o načinu utvrđivanja mišljenja djeteta, Narodne novine,

106/2014.7. Ustav Republike Hrvatske, Narodne novine 56/90, 8/98, 124/00, 41/01.8. Zakon o pravu na pristup informacijama, Narodne novine, 25/13.9. Pravilnik o pravima roditelja djeteta s težim smetnjama u razvoju na

dopust ili na rad s polovicom punog radnog vremena radi njege djeteta, Narodne novine, 92/03.

10. Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima, NN 64/2002

11. Zakon o rodiljnim i roditeljskim potporama, Narodne novine, 85/08, 85/08, 110/08, 34/11,54/13, 152/14

12. Kazneni zakon, Narodne novine 110/97, 27/98, 50/00, 129/00, 11/03, 190/03, 105/04

Zastupanje

Ustanova koja provodi (re)habilitaciju djece s neuromotoričkim odstupanjima surađuje s osiguravateljem, Ministarstvom zdravlja, odgojnim i obrazovnim institucijama, udrugama koje skrbe o djeci s neuromotoričkim odstupanjima, promičući interese djece u akutnom, subakutnom i kroničnom zbrinjavanju i dugoročnom praćenju. Mora surađivati s odjelima akutne skrbi neonatologije i neuropedijatrije te ostalim resursima u zajednici. Idealno, mora biti podržana kao Centar za re/habilitaciju nacionalne naravi i sa sukladnom podrškom države i društva, te postati Referentni centar za re/habilitaciju djece s neuromotoričkim odstupanjima Ministarstva zdravlja te surađivati sa sličnim inozemnim centrima.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329322

Opis programa

Procjena

Uz specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije – dječje fizijatre, u procjeni neuromotoričkog razvoja sudjeluju i defektolozi-rehabilitatori, logopedi, psiholozi, a u stimulaciji fizioterapeut, radni terapeut, defektolog, logoped, psiholog.

Dijagnoze (prema MKB)

Glavne dijagnoze koje su trenutno indikacija za stacionarno liječenje su distoni sindrom, paraplegija, hemiplegija, tetraplegija i cerebralna paraliza. Višegodišnji rad u području dječje rehabilitacije, spoznaje i znanja na temelju znanstvenih dokaza iziskuju bitne promjene u pristupu, liječenju, pa tako i imenovanju bolesti i stanja. Distoni sindrom (G24) (koristi se do trenutka dok dijete ne prohoda, a potom, ovisno o kliničkoj slici, ako postoji slabija kvaliteta prezentacije motorike ekstremitetima, postavlja se dijagnoza Parapareze (G822), Hemipareze (G81), Tetrapareze (G82), što opravdava razlog staci-onarnog liječenja. Kako se ozljeda mozga manifestira klinički piramidnom i ekstrapiramidnom simptomatologijom, neopravdano je koristiti za leziju mozga Distoni sindrom, jer je on samo jedna manifestacija ozljede ekstrapiramidnog živčanog sustava. Plasticitet mozga je iznimno velik u prvih nekoliko godina života te se klinička slika u djece mijenja dnevno, tjedno, mjesečno te je najpravilnije i znanstveno utemeljeno uvesti novu dijagnozu Neuromotoričko odstupanje. Ako klinička slika nije jasna, a dijete je opterećeno poznatim prenatalnim, perinatalnim i postnatalnim čimbenicima rizika, potrebno je uvesti dijagnozu Neurorizično dijete. Unatoč tome što nema jasnog konsenzusa u vezi dobi postavljanja dijagnoze cerebralne paralize (G80), ona se najčešće postavlja se u dobi od 4 godine, najranije u dobi od 3 godine.

Klinička procjena

Kliničku procjenu vrši dječji fizijatar kod prijema. Koriste se sljedeće ljestvice i klasifikacije:

• kvalitativna analiza općih pokreta po Prechtlu, Hadders-Algri, Bobathu• testiranje po Vojta principu• Münchenska funkcionalna razvojna dijagnostika za 1. godinu života• test RPM Nevenka Čuturić (3. do 24. mjesec života)• procjena snage mišića (MMT)


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 323

• procjena mišićnog tonusa• GMFM, • MACS• test neuromotoričkih sposobnosti prema kronološkoj dobi djeteta (Ma-

tijević).

Klinički pregled djece s faktorima rizika mora učiniti iskusni ispitivač – dječji fizijatar. Dječji fizijatar je specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije koji se bavi navedenom problematikom minimalno pet godina i/ili ima završen tečaj Bobath koncepta i/ili Vojta principa. Poznato je da je u procjeni neuromotoričkog razvoja potrebno osim znanja, iskustva i specifičan osjećaj koji se stječe samo višegodišnjim promatranjem (Gestalt percepcija) i praćenjem djece od novorođenačke dobi.

Dijagnostički UZV mozga periodično provoditi prema smjernicama neona-tološkog društva uz suradnju s neonatolozima i neuropedijatrima. Ako je indicirano, može se provesti elektrofiziološko ispitivanje putem EEG-a ili dodatno slikovno putem MR-a mozga. EMG procjena može biti korisna ako se sumnja ili prati periferna lezija.

Evaluacija mogućnosti

Procjena spontanih pokreta vrši se po Prechtlu, Hadders-Algri do navršena 3. mjeseca starosti dojenčeta. Klasificira se u četiri razine: normalni optimalni, normalni suboptimalni, blago poremećeni (abnormalni) i jasno poremećeni (abnormalni). Položajno testiranje vrši se po Vojti do faze samostalnog hoda djeteta. GMFM služi kao mjerni instrument za ocjenu cerebralne paralize. MACS služi kao mjerni instrument za ocjenu funkcije gornjih ekstremiteta u djece s cerebralnom paralizom. MACS I GMFM klasificiraju sposobnost djeteta u pet razina. Münchenskom funkcionalnom razvojnom dijagnostikom služimo se za procjenu neurofiziološkog razvoja za prvu godinu života. Test neuromotoričkih sposobnosti (Matijević) koristimo za procjenu odstupanja od faze samostalnog hoda do 6. godine. Barthelovim indeksom ocjenjujemo razinu funkcionalne (ne)samostalnosti kod veće djece u 10 aktivnosti svakodnevnog života (ASŽ), koje se primarno odnose na osobnu njegu i mobilnost u kliničkim uvjetima. Kod starije djece neurofiziološka procjena vrši se na temelju psihološkog, logopedskog i defektološkog testiranja.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329324

Izvedba

Prilikom procjene grubih motoričkih funkcija u djece oboljele od cerebralne paralize služimo se standandiziranim opservirajućim bodovnikom GMFM (Gross Motor Function Measure). Njime se klasificiraju motoričke sposobnosti djece unutar pet razina. Uključuje opis djetetovih sposobnosti za svaku razinu kroz četiri kronološke skupine: do 2. godine, od 2. do 4. godine, od 4. do 6. godine i od 6. do 12. godine života. Prilikom procjene naglasak je na kvantiteti, a manje na kvaliteti motoričkog dosega. Njime se prate promjene u motoričkom statusu prije i poslije rehabilitacijskog postupka. MACS – sistem klasifikacije manualne sposobnosti predstavlja funkcionalni opis djetetove bimanualne aktivnosti za hranjenje, oblačenje, igranje, crtanje ili pisanje. Primjenjuje se od 4. do 18. godine, a klasificira manualnu sposobnost djeteta u pet razina. Münchenska funkcionalna razvojna dijagnostika za 1. godinu života predstavlja mjerni instrument za razvojnu dijagnostiku, opisuje brojne motoričke vještine s obzirom na dob djeteta do prve godine života, kao što su kvaliteta puzanja, sjedenja, hodanja, hvatanje te neurofiziološke, kao što su predverbalna faza, razumijevanje, percepcija i socijalni kontakt. Na temelju bodovanja dobiva se uvid u kronološku dob i/ili korigiranu dob djeteta. Vojtina funkcionalna dijagnostika predstavlja funkcionalnu analizu za procjenu zrelosti središnjeg živčanog sustava u prvom tromjesečju kada klasičnim neurološkim pregledom nije lako uvidjeti odstupanja. Položajne reakcije su pokreti tijela isprovocirani određenom promjenom položaja tijela. To su refleksne aktivnosti koje se odvijaju kroz nekoliko faza i predstavljaju objektivne pokazatelje postignutog razvoja. Postavljanje djeteta u sedam različitih položaja izaziva slanje vrlo jakih podražaja u spinalne i supraspinalne centre, što dovodi do adekvatne reakcije centralnih i perifernih dijelova tijela. Pri tome djeluju i odgovori, koji dolaze iz proprioceptora, eksteroceptora, interoceptora i telereceptora. Dijagnostički testovi po Vojti koriste se uvijek kada nam to okolnosti dozvoljavaju jer je vrlo učinkovita sve dok ne počnu interferirati svjesni odgovori prilikom ispitivanja. Test neuromotoričkih sposobnosti (Matijević) evaluira neurofiziološke sposobnosti djeteta prema dobi. Postoji test od samostalnog hoda djeteta do 2. godine života, test neuromotoričkih sposobnosti od 2. do 3. godine, test neuromotoričkih sposobnosti od 3 do 4 godine, test neuromotoričkih sposobnosti od 4. do .5 godine, i test neuromotoričkih sposobnosti od 5. do 6. godine. U svakom testu su dvije skupine koje omogućuju evaluaciju djetetovog razvoja i ocjenu toga ima li dijete vrlo blago, blago, umjereno ili teško odstupanje, a shodno ukupnom zbroju bodova.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 325

Okolišni i osobni čimbenici

Tijekom re/habilitacijskog postupka okolišni i osobni čimbenici mogu se raspraviti, a roditelje (skrbnike) i stariju djecu educirati i savjetovati u prilagodbi.

Intervencije

Vremenski okvir programa

Program se izvodi, u načelu, u vremenskom razdoblju od rođenja, a točno vrijeme habilitacije određuje se individualno u skladu s postizanjem habi-litacijskih ciljeva i odobrenjem nadležnog osiguravatelja.

Specijalističke intervencije

Specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije ima stožernu ulogu u kliničkoj procjeni, postavljanju kratkoročnih i dugoročnih ciljeva, propisivanju i koordinaciji aktivnosti interdisciplinarnog tima, pisanju preporuka i otpusnog pisma, propisivanju rehabilitacijskih pomagala i ortoza.

Timske intervencije

Druge forme terapije uključuju bio-feedback i elektroterapiju, termoterapiju, magnetoterapiju, balneoterapijske postupke, kinesitaping i senzorno osvješ-ćivanje. Fizikalna terapija u dvorani i bazenu koristi se u procjeni i treningu djeteta.

• Liječnik dječji fizijatar voditelj je stručnog tima, prvi se susreće s obitelji i djetetom te kreira odgovarajući spektar terapijskih intervencija i ima priliku pravovremeno uočiti odstupanja u motoričkom i neurofiziološkom razvoju djeteta.

• Fizioterapeut potiče pravilne obrasce kretanja kod djeteta, no time ujedno potiče i djetetov neurofiziološki razvoj koji je potreban da bi dijete izvelo traženi ili željeni pokret.

• Defektolog rehabilitator procjenjuje sve prediktore djetetova razvoja, savjetuje roditelje o načinu ophođenja s djetetom te njegovom usmjeravanju i poticanju kako bi se prevenirale moguće kasnije teškoće u ocijalnom kontaktu, emocionalnim reakcijama, finoj motorici, grafomotorici, percepciji, koordinaciji.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329326

• Logoped procjenjuje govorno-jezični i komunikacijski razvoj te kod djeteta razvija strategije kako bi poboljšalo svoje komunikacijske sposobnosti, što je važno kod djece s neuromotoričkim teškoćama jer često dolazi i do kašnjenja u govorno-jezičnom razvoju.

• Psiholog procjenjuje psihomotorni razvoj djeteta i savjetuje roditelje o odgojnim postupcima i nošenju s djetetovim odstupanjima u motoričkom i neurofiziološkom razvoju.

• Medicinske sestre uvode i pripremaju roditelje za ono što ih očekuje na odjelu. Svojim ponašanjem i ophođenjem s djetetom daje primjer roditeljima kako postupiti u situaciji kada dijete pokazuje nepoželjne oblike ponašanja. Skrbe o higijeni djeteta te educiraju roditelje (skrbnike) o provođenju adekvatne skrbi.

• Radni terapeut bavi se aktivnostima samozbrinjavanja i svakodnevnog života, korištenju pomagala (udlaga, ortoza) u tim aktivnostima, transferima, opremi i prilagodbi okoline.

Praćenje i ishodi

Praćenje tijeka habilitacije djeteta

Sveobuhvatna evaluacija treba uključiti pregled medicinske dokumentacije, uzimanje anamneze, specifični fizijatrijski pregled, pregled kože, anamnezu medikacije, krvnih pretraga, fizikalno i radnoterapijsku evaluaciju motoričkih/neurofizioloških promjena, posture, transfera, aktivnosti svakodnevnog života i testiranje funkcije, evaluaciju opreme, psihosocijalnu evaluaciju i savjetovanje, radiološke studije, timske sastanke i izvješća koja dokumentiraju rezultate i preporuke.

Kriteriji mjerenja programa

Mjere pri prijemu i otpustu kao i periodičke procjene rade se i dokumentiraju u pisanom obliku, s ciljem vođenja medicinske dokumentacije za dijete, osiguravatelje i liječnika u nastavnoj skrbi, uz posebnu brigu o individualnim potrebama djeteta.

Plan otpusta i dugoročnog praćenja

Otpust se planira individualno nakon provedene timske obrade. Plan otpusta uključuje pojačanu komunikaciju voditelja tima (dječjeg fizijatra) s obitelji


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 327

(skrbnikom) i lokalnom zajednicom u aktiviranju resursa u zadovoljavanju posebnih potreba svakog djeteta nakon otpusta. Otpusno pismo sadrži pisane preporuke liječnicima obiteljske medicine, ostalim specijalistima, odgajateljima u vrtiću i učiteljima u školi.

Nakon stacionarne habillitacije, dijete se ponovno prima nakon 2 do 3 mjeseca na ponovno stacionarno liječenje. Tijekom prve godine života odnosno do samostalnog hoda frekvencija prijema je svaka 2 do 3 mjeseca kako bi se provjerilo provode li se aktivnosti u planu otpusta, odnosno da se verificira postignut stupanj motoričkog i neurofiziološkog razvoja. U programu majka–dijete frekvencija prijema je 4 puta godišnje. Ako se verificira poboljšanje, dijete se prati ambulantno svaka 2 do 3 mjeseca.

Kada se reevaluacijama pokaže da je dijete postiglo značajno poboljšanje, odnosno da postoji vrlo blago odstupanje, učestalost pregleda može se smanjiti na svakih 6 do 12 mjeseci. Međutim, kako je djetetov rast i razvoj specifičan, u različitoj dobi se mogu očekivati različita odstupanja. U području pažnje, pamćenja, učenja obično se prve tegobe okolini uočljive prezentiraju u dobi od 6 ili 7 godina, odnosno kada dijete postaje polaznik osnovne škole. Jednako tako, veća učestalost razvojnih odstupanja lokomotornog aparata u smislu skolioze, kifoze, deformacija stopala i ostaloga učestalija je u djece s neurorizikom. Stoga je neophodno kontinuirano do 18. godine života provoditi preglede koji uključuju procjenu neurofizioloških i motoričkih parametara koje dijete treba usvojiti, a prema kronološkoj dobi. Takvim pristupom značajno se smanjuju troškovi i mogućnost razvoja komplikacija koje iziskuju značajno veće troškove liječenja.

Literatura:1. Banović V. Antenatalni čimbenici rizika i mogućnosti prenatalne dijagnostike oštećen-

ja mozga magnetskom rezonancijom. Doktorska disertacija 2012., Sveučilište u Za-grebu.

2. SCPE collaboration. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cere-bral palsy surveys and registers. Dev Med Child Neurol. 2000; 42: 816-24.

3. Petersen MC, Palmer FB. Birthweight and risk for cerebral palsy. Lancet 2003; 362:1089-90.

4. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Izvješće o osobama s invaliditetom u Republici Hrvatskoj, Zagreb, 2011.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329328

5. Matijaš T, Matijević V, Crnković M, Trifunović-Maček Z, Grazio S. Impulzivnost i pažn-ja kod djece s blažim motoričkim teškoćama. Paediat Croatica 2011; 55(3):239-42.

6. De Leveaucoupet J, Audibert F, Guis F, et al. Fetal magnetic resonance imaging of ischemic brain injury. Prenat Diagn 2001;21:279-36.

7. Huleihel M, Golan H, Hallak M. Intrauterine infection /inflammation during pregnan-cy and offspring brain damages: possible mechanisms involved. Reprod Biol Endo-crinol 2004;10:450-9.

8. Škrablin S, Lovrić H, Banović V, Kralik S, Dijaković A, Kalafatić D. Maternal plasma i nterleukin-6, interleukin- 1beta and C-reactive protein as indicators of tocolysis failure and neonatal outcome after preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007; 20(4):335-41.

9. Bookstein FL, Sampson PD, Connor PD, et al. Midline corpus callosum in neuroana-tomical focus of fetal alcohol damage. Anat Rec 2004;269:162-74.

10. Rolland EH, Poskitt K, Rodriguez E, et al. Perinatal hypoxic-ischemic injury: clinical fetaures and neuroimaging. Ann Neurol 1998;44:161-6.

11. Adegbite AL, Castille S, Ward S, et al. Prevalence of cranial scan abnormalities in preterm twins in relation to chorionicity and discordant birth weight. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;119:47-55.

12. Smith AS, Levine D. Apperance of an interhemispheric cyst associated with agenesis of the corpus callosum. Am J Neuroradiol 2004;25:1037-40.

13. Murphy DJ, Sellers S, MacKenzie IZ, et al. Case-control study of antenatal and intra-partum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton babies. Lancet 1995; 346:1449.

14. Volpe J.J. Hypoxic ischemic encephalopathy. Neurology of the newborn-5 th edition, Elsevier 2008.

15. Crnković M, Matijević V, Demarin V, Košiček T, Morović S, Grazio S. Risk fac-tors for gross motor dysfunction of lower limbs in children. Acta Clinica Croatica 2011;50:361-6.

16. Kolak Ž, Sečić A, Matijević V, i sur. Dječja igra u humanizaciji boravka djece u bolnici Fiz Rehabil Med 2013; 25 (1-2): 42-9.

17. Filipović Grčić B, Grizelj R, Kniewald H, i sur. Mortalitet novorođenčadi u Republici Hrvatskoj u 2007. godini. Gyneacol Perinatol 2008; 17(1): S104-11.

18. Volpe JJ. Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances. Lancet Neurol 2009;8(1):110-24.

19. de Vries LS, Van Haastert IL, Rademaker KJ, Koopman C, Groenendaal F. Ultra-sound abnormalities preceding cerebral palsy in high-risk preterm infants. J Pediatr 2004;144(6):815-20.

20. Dyet L, Kennea N, et al. Natural History of Brain Lesions in Extremely Preterm In-


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 302-329 329

fants Studied With Serial Magnetic Resonance Imaging From Birth and Neurodevel-opmental Assessment. Pediatrics 2006;118 (2):536-48.

21. European Community collaborative study of outcome of pregnancy between 22 and 28 weeks’ gestation. Working Group on the Very Low Birthweight Infant. Lancet 1990;336(8718):782-4.

22. Ment LR, Vohr B, Oh W, et al. Neurodevelopmental outcome at 36 months’ corrected age of preterm infants in the Multicenter Indomethacin Intraventricular Hemorrhage Prevention Trial. Pediatrics 1996;98(4 Pt 1):714-8.

23. Dyet L, Kennea N, Counsell SJ, et al. Natural History of Brain Lesions in Extremely Preterm Infants Studied With Serial Magnetic Resonance Imaging From Birth and Neurodevelopmental Assessment. Pediatrics 2006;118 (2):536-48.

24. Inder TE, Warfield SK, Wang H, Hüppi PS, Volpe JJ. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants. Pediatrics 2005;115(2):286-94.

25. Knudsen EI. Sensitive periods in the development of the brain and behavior. J Cogn Neurosci 2004;16(8):1412-25.

26. Mathur A, Inder T. Magnetic resonance imaging-insights into brain injury and out-comes in premature infants. J Commun Disord 2009;42:248-55.

27. Miller SP, Cozzio CC, Goldstein RB, Ferriero DM, Partridge JC, Vigneron DB, Barkov-ich AJ. Comparing the Diagnosis of White Mater Injury in Premature Newborn with Serial MR Imaging and Transfontanel Ultrasonography Findings. Am J Neuroradiol 2003;24:1661-9.

28. Matijević V, Košiček T, Crnković M, Radanović B. The participation of children with neurodevelopmental risk factors in the early rehabilitation program in relation to the level of parental education. Acta Clinica Croatica 2011;50:457-61.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381330

Smjernice za liječenje bolesnikas osteoartritisom kuka i/ili koljena

Simeon GRAZIO1, Tea SCHNURRER-LUKE-VRBANIĆ2, Frane GRUBIŠIĆ1,

Mira KADOIĆ3, Nadica LAKTAŠIĆ ŽERJAVIĆ4, Dubravka BOBEK5, Tonko VLAK6 u

ime Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a1Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

KBC Sestre milosrdnice, Zagreb2Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, KBC Rijeka, Rijeka

3Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Osijek4Klinika za reumatske bolesti i rehabilitaciju, KBC Zagreb, Zagreb

5Centar za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, KB Dubrava, Zagreb6Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom, KBC Split, Split


Dopisivanje s:Prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKlinički bolnički centar Sestre milosrdniceVinogradska cesta 2910 000 ZagrebE-mail: [email protected] [email protected]

SažetakOsteoartritis (OA) najčešća je zglobna bolest i jedan od najvažnijih uzroka kronične fizičke nesposobnosti osoba starije životne dobi, pri čemu najveću važnost ima OA kuka i koljena. Postoji više načina liječenja i rehabilitacije bolesnika s OA-om kuka i koljena. U cilju postizanja optimalnog rezultata, te s obzirom na visoke troškove liječenja jedan od prioriteta u sveukupnoj skrbi za te bolesnike jest provođenje odgovarajućeg liječenja, primjenom metoda koje su dokazano učinkovite. Stoga ovdje iznosimo smjernice Hrvatskog društva

Pregledni radReview

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 331

S.GRAZIO i sur.: Smjernice za liječenje bolesnika s osteoartritisom kuka i/ili koljena

za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora za liječenje bolesnika s OA-om kuka i/ili koljena. Uz napomenu potrebe za individualnim pristupom, načelno je svim bolesnicima s OA-om kuka i koljena potrebna edukacija, sa savjetima za samopomoć. U početnom/nekompliciranom OA-u bit će dovoljno provođenje medicinskih vježbi, zaštitne mjere (zaštitni pokreti i položaji), u nekih i biomehaničke modifikacije (npr. ulošci za obuću i sl.) te čisti analgetici (paracetamol), topički primijenjeni nesteroidni antireumatici (NSAR) ili kapsaicin, a eventualno se može pokušati s preparatima glukozamina i kondroitina. U srednje teškoj bolesti uz prethodno navedeno mogu se sustavno primijeniti NSAR (najčešće per os) ili slabi opioidi (ili kombinacija slabih opioida i paracetamola), metode fizikalne terapije, intraartikularna primjena hijaluronske kiseline i njezinih derivata. U slučaju izražene upalne sastavnice intraartikularno se mogu instilirati glukokortikoidi. Kad bol ima obilježja proširene boli s neuropatskom sastavnicom, mogu se primijeniti i neki koanalgetici (npr. duloksetin). U cilju rasterećenja, bolesnik može koristiti pomagala za podupiranje. U odabranih bolesnika u obzir dolazi artroskopski debridement. U završnoj fazi bolesti najbolji rezultati se postižu ugradnjom totalne endoproteze, nakon čega slijedi odgovarajuća rehabilitacija. U bolesnika koji imaju kontraindikaciju za aloartroplastiku ili se na takav zahvat ne žele odlučiti dolazi u obzir primjena jakih opoidnih analgetika, uzimajući u obzir dobrobiti i rizike takve terapije.

Ključne riječi: osteoartritis, smjernice, liječenje, farmakološko, nefarmako-

loško, Hrvatska.

Guidelines for the treatment of patientswith osteoarthritis of the hip and/or knee

SummaryOsteoarthritis (OA) is the most common joint disease and one of the most important cause of chronic physical disability among elderly population, OA of hip and knee being of greatest significance. There is more than one way for the treatment and rehabilitation of patients with osteoarthritis of the hip and knee. In order to achieve optimal results, due to high cost of treatment, one of the priorities in overall care for the patients is conducting adequate treatment by implementing methods which have been proved efficient. Therefore, here are presented the guidelines of the Croatian Society for Physical and Rehabilitation Medicine of the Croatian Medical Association for the treatment of patients with hip and/or knee OA. Next to the individual approach, all patients with OA of hip and knee should be educated, with advice for self-help. In the beginning/uncomplicated OA it is enough to perform

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381332

medical exercises and take protective measures (protecting movements and positions), and in some cases use biomechanical modifications (e.g. insoles, arch supports) as well as pure analgesics (paracetamol), topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or capsaicin; glucosamine and chondroitin could possibly be tried. If the OA is of medium severity, in addition to the previously stated, NSAIDs can be systematically applied (usually per os) or mild opioids (or a combination of a mild opioid and paracetamol) as well as physical therapy methods, intra-articular implementations of hyaluronic acid and its derivatives can also be implemented. In the case of an expressed inflammatory component locally glucocorticoids can be instillated intra-articulary. When pain has widespread characteristics with neuropathic components, some co-analgesics (e.g. duloxetine) can be used. In order to unload the joints, orthopedic support aid can be used. In selected patients arthroscopic debridement of joint can be taken into consideration. In the final phase of the disease, the best results are achieved by aloarthroplasty, followed by adequate rehabilitation. Patients with contraindication for arthroplasty or those not wanting such a procedure, implantation of strong opioid analgesics can be taken into consideration, weighing benefits and risks of such a therapy.

Key words: osteoarthritis, guidelines, treatment, non-pharmacological,

pharmacological, Croatia

UvodOsteoartritis (OA) najčešća je reumatska bolest razvijenog svijeta, koja je značajan uzrok zglobne boli i nesposobnosti. Radi se o progresivnoj kroničnoj bolesti koja zahvaća sve strukture dijatrodarnih zglobova, a najčešće lokalizacije u kojima se bolest pojavljuje su šake (interfalangealni zglobovi i trapezometakarpalni zglob), kukovi, koljena, prvi metatarzofalangealni zglob, te zglobovi kralješnice (prvenstveno vratnog i slabinskog dijela). Procjena prevalencije u općoj odrasloj populaciji je 11% za OA kuka, a 24% za OA koljena, a u populaciji starijoj od 65 godina procjenjuje se da od OA-a boluje 30-50% osoba (1,2). OA je u razvijenim zemljama prvi uzrok fizičke nesposobnosti u starijih osoba, ali i najbrže rastući problem zdravlja i nesposobnosti. Tako je, na primjer, nađeno da je od 2010. bilo nešto više od 17 milijuna godina-života s onesposobljenošću zbog OA-a, što je porast od čak 64% u odnosu na 1990. (3,4). OA je povezan s visokim direktnim, a još više indirektnim troškovima (smanjeno sudjelovanje u aktivnostima života, izgubljena produktivnost, bolovanja, prijevremeno umirovljenje, gubitak kvalitete života itd.) (5-7).

OA je multifaktorijalna bolest, a etiološki se općenito može podijeliti na primarni i sekundarni. U zadnje vrijeme su postignuti značajni pomaci u razumijevanju etiopatogeneze i tijeka bolesti (8-10). Ipak, još nije nedvosmisleno utvrđeno koji su uzroci nastanka i razvoja OA-a, pa sukladno tome ne postoji niti učinkovita ciljana terapija za njegovu prevenciju i liječenje.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 333

Za bolesti i stanja s visokim utjecajem na osobnu razinu i na razinu društva postoji potreba za smjernicama i preporukama koje bi bile putokaz u što uspješnijem liječenju. Isto se odnosi na OA, za čije liječenje je objavljeno više smjernica i preporuka, kako onih nacionalnih tako i međunarodnih (11-20). Neke od preporuka i smjernica odnose se na OA općenito, neke na najvažnije lokalizacije bolesti (kuk, koljeno i/ili šake), a neke na samo neke modalitete liječenja (npr. nefarmakološke, farmakološke, kirurške). S obzirom na relativno mali broj visokokvalitetnih kliničkih studija čiji nacrt nije uključivao evaluaciju učinka pojedinog načina liječenja nakon neuspjeha prethodnoga, u većini smjernica nije učinjeno stupnjevanje, odnosno prioritizacija. Isto je primijenjeno i u prvim smjernicama za liječenje OA-a kuka i koljena publiciranima u hrvatskoj stručnoj literaturi (20). Nedavni pregled najvažnijih recentnih smjernica objavljen u časopisu Reumatizam daje dobar uvid u ovu problematiku (21). Ovdje iznosimo smjernice za liječenje bolesnika s OA-om kuka i koljena u ime Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ-a). Smjernice se temelje na konsenzusu mišljenja stručnjaka, s tim da su u obzir uzeti dokazi iz kliničkih studija prema njihovoj snazi i ograničenjima. Načelno, vodili smo se prvenstveno somatskim manifestacijama i intervencijama, dok se smjernice ne bave specifičnim psihosocijalnim i osobnim čimbenicima (npr. depresija, tjeskoba, zadovoljstvo životom), koji mogu biti dio intervencija i utjecati na ishod liječenja, pa je preporučljivo uzeti ih u obzir (primarno ocijeniti mogućnosti bolesnika da se nosi sa stresom koji donosi bolest), jer držimo da to nadilazi okvire ovih smjernica. Smjernice su namijenjene specijalistima fizikalne medicine i rehabilitacije, ali i liječnicima obiteljske medicine i liječnicima drugih specijalnosti koji se u svom radu susreću s bolesnicima koji imaju OA kuka i koljena (npr. reumatolozi, ortopedi).

Ciljevi liječenjaOpćenito, ciljevi liječenja u skrbi bolesnika s OA-om su kontrola boli i deformacija, poboljšanje pokretljivosti odnosno minimiziranje onesposobljenosti, poboljšanje kvalitete života i sprečavanje progresije bolesti. Iako liječenje bolesnika s OA-om obuhvaća različite intervencije, načelno ono uključuje nefarmakološke i neinvazivne intervencije (npr. edukacije, nefarmakološke mjere promjene životnog stila, uključivo i primjene zaštitnih položaja, uporabe ortopedskih pomagala, primjene medicinskih vježbi, različitih metoda fizikalne terapije), primjenu lijekova (lokalno i sustavno) te kirurško liječenje. Liječenje treba


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381334

prilagoditi svakom bolesniku ponaosob (dob, opće stanje bolesnika, tjelesna aktivnost, očekivanja i dr.), kao i pojedinom zglobu (lokalizacija, zahvaćenost broja zglobova, stupanj oštećenja, faza bolesti i dr.).

Evaluacija bolesnika Prije početka liječenja ključno je napraviti detaljnu evaluaciju bolesnika, kao polazišnu točku za planiranje liječenja i rehabilitacije, a i u kasnijem tijeku s ciljem ocjene učinkovitosti intervencija.

U pregledu bolesnika s OA-om kuka ili koljena opseg pokreta je poznati validiran i reproducibilan način mjerenja funkcije zgloba, a ograničenje opsega pokreta sudjeluje u oko 25% onesposobljenosti bolesnika s OA-om kuka i koljena, kako u samoizvještavanju tako i u opserviranju (22). Postoje brojni testovi kojima se ispituje funkcija nogu, a Međunarodna organizacija za proučavanje osteoartritisa, OARSI (Osteoarthritis Research Society International), preporuča Test ustajanja i sjedanja kroz 30 sekundi (engl. 30-Second Chair Stand Test, skr. 30CST), Test 40 metara brzog hodanja (engl. Fast-paced walk test 40 m), Test uspinjanja po stubama (engl. Walking up stairs test), 6-minutni test hodanja (engl. 6-Minute Walk test, skr. Six MWT), Vremenski test ustajanja i hodanja (engl. Timed Get-up-and-Go, skr. TGUG test) (23). Prva tri se preporučuju kao minimalni sržni set za ocjenu performansi u bolesnika s OA-om kuka ili koljena. Neki testovi funkcije nogu usmjereni su, primjerice, na mjerenje statičke propriocepcije (npr. Joint Position Test, skr. JPT) (24), mjerenje mogućnosti hoda i održavanja ravnoteže (npr. Tinetti test, Performance Oriented Mobility Assessment, skr. POMA) (25), ili mjerenje statičke ravnoteže (npr. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques, skr. FICSIT-4) (26).

Ipak, ocjena funkcije bolesnika s OA-om kuka i koljena najčešće se provodi uporabom strukturiranih upitnika koje ispunjava sam bolesnik (engl. patient-reported outcomes) osmišljenima za sveobuhvatnu ocjenu funkcije zglobova nogu. Ima više takvih testova i obično se koriste u klinički, studijama. Kao oni koji su najbolje validirani, a nisu previše zahtjevni, pa i za klinički rad, izdvajaju se WOMAC upitnik (Western Ontario and McMasters Universities) s 24 pitanja u 3 područja (27) i Lequesneov algofunkcijski upitnik s 11 pitanja iz 3 područja (28).

Glede ocjene učinka liječenja za WOMAC je utvrđeno da je najmanje primjetno poboljšanje od strane bolesnika glede boli 9,7 mm, glede fizičke funkcije 9,3 mm, a glede zakočenosti 10,0 mm (na 100-milimetarskoj VAS ljestvici) (29).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 335

Minimalno klinički značajno poboljšanje (MCII) za 4-tjedno razdoblje praćenja bolesnika s OA-om kuka i koljena za funkciju (17 pitanja WOMAC upitnika na Likertovoj ljestvici) iznosi -7,9 (95%CI -8,8 do –5,0) za kuk i -9,1 (95%CI -10,5 do -7,5) za koljeno, dok su za bol i bolesnikovu globalnu procjenu (na 100 mm VAS ljestvica) te vrijednosti za kuk -15,3 (95%CI -17,8 do -12,5) i -15,2 (95%CI -16,9 do -13,4), a za koljeno -19,9 (95%CI -21,6 do -17,9) i -18,3 (95%CI -19,8 do -16,7) (30). Na 11-stupanjskoj numeričkoj ljestvici WOMAC-a najmanji klinički značajan rehabilitacijski učinak (najmanja razlika u rezultatu koji bolesnik osjeća kao dobrobitan) je od 0,80-1,01 (31). Za izolirani OA kuka nakon 9 puta primijenjenog fizikalno-terapijskog programa bolesniku prihvatljivo stanje simptoma PASS (engl. patient acceptable symptom state) nakon 9 tjedana iznosi ≤10 za WOMAC podljestvicu boli i ≤35 na WOMAC podljestvici fizičke funkcije, a nakon jedne godine to je ≤11 za WOMAC podljestvicu boli i ≤40 na WOMAC podljestvici fizičke funkcije (32).

Kao i kod drugih instrumenata ocjene funkcije, u primjeni ovih upitnika postoje određena ograničenja koja se mora uzeti u obzir prilikom interpretacije rezultata (33,34).

U evaluaciji bolesnika s OA-om kuka i koljena koriste se i generički upitnici. Među tim instrumentima najpoznatiji su SF-36 (engl. 36-item short-form health survey) i Euroquol-5D, koji u odnosu na specifične upitnike više obuhvaćaju elemente sveukupne kvalitete života (35,36).

Najsveobuhvatniji okvir za ocjenu stanja bolesnika s osteoartritisom je Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, bolesti i zdravlja (International Classification of Functioning Disability and

Health, skr. ICF) (37). Inače, ICF se sastoji od 3 glavne sastavnice koje čine ono što se naziva Funkcioniranje i nesposobnost, a to su: tjelesne funkcije, aktivnosti i sudjelovanja. Sastavnica Tjelesne funkcije i strukture odnosi se na fiziološke funkcije i anatomske dijelove, Aktivnost označava izvršavanje zadataka od strane pojedinca, a Sudjelovanje je uključivanje u životne situacije. Osim u međusobnom, one su u odnosu prema zdravstvenom stanju (npr. bolesti ili poremećaju) i prema osobnim i okolinskim čimbenicima. U okviru ICF klasifikacije donesen je preliminarni set sržnih sastavnica za OA, koji ima 55 kategorija: 13 za tjelesne funkcije, 6 za tjelesne strukture, 19 za aktivnosti i participaciju i 17 za okolinske čimbenike. Kratki sržni set, koji je značajno pogodniji za klinički rad, ima ukupno 13 kategorija: 3 za tjelesne funkcije, 3 za tjelesne strukture, 3 za aktivnosti i participaciju i 4 za


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381336

okolinske čimbenike. Među sastavnicama tjelesnih funkcija u kratki sržni set su uvrštene one: Osjeta boli, Funkcije pokretljivosti zgloba i Funkcije mišićne snage (38). Za tjelesne funkcije i strukture je nađeno da je najveći problem za bolesnike s OA-om bol, ali smanjene su i brojne aktivnosti svakodnevnog života (prema ICF klasifikaciji aktivnosti i sudjelovanje), među kojima bolesnici najčešće spominju socijalne aktivnosti, avokacijske aktivnosti, bliske odnose, mobilnost u zajednici, zaposlenje i teške kućanske poslove (17). ICF se može koristiti u svrhu procjene učinka OA-a na svakog bolesnika individualno, pa se mogu koristiti u kliničkoj praksi, ali i istraživanjima u ishodima, rehabilitaciji, edukaciji, zdravstvenoj statistici i u regulatorne svrhe, s tim da se mora voditi računa o tome da se ICF klasifikacija stalno istražuje i mijenja (39).

Većina bolesnika s OA-om može biti uspješno liječena od strane liječnika obiteljske medicine, a neki bolesnici s težim simptomima zahtijevaju upućivanje specijalistu/subspecijalistu.

Nefarmakološko konzervativno liječenjeNefarmakološko liječenje vrlo je bitan element liječenja bolesnika s osteo-artritisom. Načelno, u odnosu na farmakološko liječenje, za nefarmakološko liječenje ima puno manje dokaza, pa su naši prijedlozi koji se u ovom dijelu iznose ovdje više posljedica vlastitih stavova i iskustava tijekom kliničke prakse te oslanjanja na smjernice pojedinih uglednih nacionalnih i međunarodnih smjernica, a manjim dijelom posljedica medicine utemeljene na dokazima.

Treba napomenuti da kod nefarmakološkog liječenja najviše dolazi do izražaja koncept o načelu da je bolesnik u centru liječenja, da je obavezan individualan pristup, i uz holističko sagledavanje problema (npr. komorbiditeti) (12, 16, 18, 40-42). S obzirom na to da brojni čimbenici utječu na izbor pojedinih metoda liječenja OA-a, načelno se preporuča zajednička primjena nefarmakoloških i farmakoloških metoda liječenja (40,43).

Za sve bolesnike bez obzira na stupanj bolesti osnovne nefarmakološke metode liječenja OA-a su edukacije i samopomoć, redukcija tjelesne težine (u onih s prekomjernom tjelesnom težinom) i provođenje vježbi (16, 40, 41). U nefarmakološko liječenje spadaju i druge opcije liječenja, koje se određuju prema individualnoj potrebi bolesnika. To su biomehaničke intervencije, po-magala za hod, fizikalna terapija, kao i radna terapija.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 337

Edukacija i samopomoćEdukacija i samopomoć su esencijalni dijelovi liječenja bolesnika s OA-om kuka i koljena. Kroz edukaciju, bolesniku se daju osnovna znanja o bolesti, o njezinim uzrocima, simptomima, mogućnostima liječenja, prvenstveno mjerama samopomoći te prognozi. Liječnik savjetuje bolesnika o promjenama životnog stila s ciljem zaštite zgloba, a kroz tehnike samopomoći bolesnik nauči kako prepoznati i liječiti osnovne simptome bolesti. U navedenom od pomoći mogu biti i pisani materijali koji se daju bolesniku, grupni sastanci pri liječniku obiteljske medicine i telefonska podrška bolesniku. To je sukladno EULAR-ovim smjernicama (engl. European League Against Rheumatism, skr. EULAR), koje preporučuju edukaciju i samopomoć kod svih stupnjeva OA koljena (40,42,44), jednako kao AAOS smjernice (engl. American Academy of Orthopaedic Surgeons) (19) te ESCEO smjernice (engl. European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) koje navedeno izdvajaju sa snažnom snagom preporuke (45). OARSI smjernice, utemeljene na rezultatima dva sistematska pregleda, meta-analize i randomizirane kontrolirane studije, daju, također, preporuku za edukaciju i samopomoć i to na temelju dobre kvalitete dokaza (veličina učinka; engl. effect size, engl. skr. ES za bol u rasponu od 0,06 (0,02-0,10) do 0,29 (0,17-0,41); ES za funkciju nije dostupan) (16). Mora se imati na umu da ACR (engl. American College of Rheumatology) smjernice preporučuju edukaciju o bolesti kod OA-a kuka i koljena, dok samopomoć preporučuju samo uvjetno (12), a u NICE (engl. National Institute for Health and Care Excellence) smjernicama preporuča se edukaciju i samopomoć u OA-u odraslih, kao i edukaciju o primjeni termoterapije (18). Zaključno, preporučamo edukaciju i provođenje mjera samopomoći u bolesnika s OA-om kuka i koljena.

Redukcija tjelesne maseu onih s prekomjernom tjelesnom masomPoznato je da je povišeni indeks tjelesne mase (engl. body mass index, skr. BMI) značajan rizični čimbenik u nastanku i razvoju OA koljena, a nešto manje izraženo i kuka, dok intervencije u smislu njezinog smanjenja dovode do poboljšanja simptoma (46). Debljina je povezana s OA-om drugih lokalizacija, zglobova koji ne nose tjelesno opterećenje. Tako su još 1994. godine Carman i suradnici opisali moguću vezu debljine i OA-a šaka objašnjavajući vezu metaboličkim i upalnim sistemskim efektom (47). Kako je debljina dio metaboličkog sindroma zajedno s intolerancijom glukoze, hipertrigliceridemijom, niskim lipoproteinima


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381338

visoke gustoće (engl. high density lipoproteins, skr. HDL) i arterijskom hipertenzijom, poznata su najmanje dva mehanizma djelovanja debljine i metaboličkog sindroma na razvoj OA-a. Prvi mehanizam je povećana tjelesna težina koja povećava mehanički stres na zglobove, što dovodi do promjena strukturnih elemenata zgloba i u konačnici do problema u prehrani hrskavice i do njene degeneracije (48). Drugi mehanizam je putem proupalnih citokina koji se povećano izlučuju u debljini i izazivaju OA u zglobovima koji ne nose tjelesnu težinu (npr. OA šaka). Masno tkivo luči adipocitokine koji su medijatori upale (npr. resistin, adiponektin, leptin) i postoje saznanja o njihovom djelovanju u patogenezi OA-a. Tako npr. leptin povećava djelovanje proupalnih citokina u otpuštanju dušičnog oksida i drugih medijatora upale, a time i oštećenje hrskavice (40). Metabolički sindrom, uključujući hiperglikemiju, povezan je s promjenama u matriksu makromolekula hrskavice, pa je i šećerna bolest čimbenik rizika za razvoj OA-a (49).

Također, kroz brojne međunarodne smjernice liječenja OA-a redukcija tjelesne mase u osoba s prekomjernom tjelesnom masom ima zadovoljavajuću snagu preporuke. Tako, EULAR-ove smjernice preporučuju redukciju tjelesne mase kod OA-a koljena (42,44), AAOS smjernice preporučuju redukciju tjelesne mase kod OA-a koljena kada je indeks tjelesne mase veći od 25 sa srednjom snagom preporuke, uz konstataciju da kombinacija dijete i vježbi daje bolje rezultate nego svaka intervencija pojedinačno (19). U OARSI smjernicama se navodi da smanjenje tjelesne mase smanjuje bol i fizičku onesposobljenost s dobrom razinom i kvalitetom dokaza (ES za bol 0,20 (0,00-0,39); ES za funkciju 0,23 (0,04-0,42) (16). ACR smjernice daju snažnu preporuku za redukciju tjelesne mase i kod OA-a kuka i koljena (12), a i ESCEO smjernice navode da gubitak tjelesne mase za 5% tijekom 6 mjeseci smanjuje simptome OA-a, s većom učinkovitošću na poboljšanje funkcije nego na smanjenje boli. Glavni cilj bi trebao biti smanjenje tjelesne mase za 10% kako bi došlo do smanjenja simptoma OA-a (45). NICE smjernice preporučuju smanjenje tjelesne mase koje uz vježbu predstavljaju ključni dio nefarmakološkog liječenja osteoartritisa (18). Dakle, sukladno prethodno navedenome, u bolesnika koji imaju prekomjernu tjelesnu masu, a napose debelim bolesnicima (BMI≥30 kg/m2) s OA-om preporučujemo smanjenje tjelesne mase.

Medicinske vježbe Poznato je da su se vježbe koristile u prevenciji i liječenju bolesti zglobova još od Hipokrata i Galena, te su do danas ostale glavna okosnica fizikalne terapije.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 339

Tri osnovne vrste vježbi mogu smanjiti bol i dugotrajnu onesposobljenost, a mogu se primijeniti u bolesnika s OA-om, neovisno o dobi. To su: aerobne vježbe, vježbe snaženja i vježbe opsega pokreta. Aerobne vježbe povećavaju aktivnost bolesnika, potiču njegovo zadovoljstvo, stimuliraju tzv. delta spavanje i oporavak moždanih funkcija, te imaju povoljan učinak u smislu smanjenja prekomjerne tjelesne težine i metaboličkog sindroma. Vježbe opsega pokreta i vježbe snaženja povećavaju gibljivost zgloba i snagu mišića, te djeluju na zglobnu propriocepciju i ravnotežu, smanjujući rizik od pada (43).

Dakle, za bolesnike s OA-om, uključivo i one starije životne dobi, opće preporuke su dozirane vježbe i postupna progresija intenziteta vježbi, aerobni trening srednjeg intenziteta koji traje barem 30 minuta dnevno (za veći učinak i 60 minuta dnevno) i progresivni trening snaženja glavnih mišićnih grupa najmanje dva puta tjedno srednjeg do jakog intenziteta (60-80% maksimuma jednog ponavljanja) u seriji od 8-12 ponavljanja, 1-3 serije (40,41). U literaturi se navodi preferiranje promjene ritma vježbanja ili intermitentna promjena u intenzitetu i brzini pojedinih serija vježbanja (engl. „pacing“). Također, preferira se integracija fizičke aktivnosti u svakodnevni život (hodanje i razgledavanje izloga dućana, vršenje kućnih poslova, vrtlarenje), kao dio stalnog i svakodnevnog režima vježbanja s većom učinkovitošću u bolesnika s OA-om kuka i koljena u usporedbi s pisanim uputama (42). Sveukupno, rezultati pokazuju da s vremenom treba povećavati intenzitet i/ili trajanje vježbanja. Navedeno se temelji na rezultatima, u kojima se u cilju postizanja optimalnog rezultata većina programa vježbi snaženja (dinamične – izotonične vježbe), evaluiranih u bolesnika s OA-om koljena zahtijevaju progresiju opterećenja tijekom vremena (42,50).

Preporuke OARSI smjernica glede vježbi su dobre kvalitete dokaza (preporuka: odgovarajuća; razina dokaza: sistematski pregledi, randomizirane kontrolirane studije; kvaliteta dokaza: dobra; ES za bol u rasponu od 0,34 (0,19-0,49) do 0,63 (0,39-0,87); ES za funkciju 0,25 (0,03-0,48) (16). Posebno dobru kvalitetu dokaza pokazale su vježbe snaženja (preporuka: odgovarajuća; razina dokaza: sistematski pregledi, randomizirane kontrolirane studije; kvaliteta dokaza: dobra; ES za bol 0,38 (0,23-0,54); ES za funkciju 0,41 (0,17-0,66) (16). Aerobni trening (hodanje) učinkovit je u smanjenju boli i u poboljšanju funkcije za bolesnike s OA-om koljena (12,42,45). EULAR-ove i ACR smjernice preporučuju aerobne vježbe i vježbe s otporom (vježbe snaženja) u OA-u koljena i kuka sa snažnom snagom preporuke (12,42). Navedene vježbe preporučuju i NICE smjernice, AAOS smjernice i ESCEO smjernice (18,19,45).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381340

Specifične vježbe koje se preporučuju kod OA-a koljena su one snaženja natkoljenične grupe mišića, te vježbe snaženja mišića donjih ekstremiteta, uopće. Dokazano je da one učinkovito smanjuju bol te da učinkovito i poboljšavaju funkciju. U literaturi, vježbe snaženja kod bolesnika s OA-om koljena opisane su kao dinamičke izotonične vježbe, dok su istraživanja primjenom izometričnih vježbi rijetka (41,42). Vježbe snaženja mišića u području kuka, za bolesnike s OA-om kuka, nedovoljno su evaluirane. U Cochrane pregledu o vježbama u OA-u kuka zaključeno je da vježbe na suhom (na strunjači) smanjuju bol i poboljšavaju funkciju, a učinak traje 3-6 mjeseci od završetka vježbanja, dok nema dovoljno dokaza o djelovanju vježbe na kvalitetu života bolesnika (51). NICE smjernice preporučuju uz vježbe i istezanje i manipulaciju zgloba kuka (18). Nadalje, kod bolesnika s medijalnim tibiofemoralnim OA-om koljena vježbe snaženja mišića u području oko kuka smanjuju bol i poboljšavaju funkciju (41,42). Bolesnicima koji imaju hondromalaciju patele ili OA patelofemoralnog zgloba, sa simptomima prednje koljenske boli, također se preporuča provođenje medicinskih vježbi. U radu Koli i sur. dokazan je pozitivan učinak vježbe na hrskavicu patele (52). Naime, ti su autori istraživali učinak vježbi na hrskavicu patele primjenom magnetske rezonancije na uzorku od 80 postmenopauzalnih žena s blagim OA-om patelofemoralnog zgloba te su zaključili da progresivno i intenzivno vježbanje dovodi do zadovoljavajućeg podražaja i ima pozitivan učinak na kvalitetu hrskavice patele i poboljšava funkciju koljena (52). No, unatoč navedenome, sveukupno je uočena niska ukupna razina dokaza da vježbe koje se inače propisuju u hondromalaciji patele ili kod OA-a patelofemoralnog zgloba smanjuju bol, poboljšavaju funkciju i pospješuju dugoročni oporavak. Također, ne postoji dovoljna razina dokaza da su pojedine vrste vježbi koje su uobičajeno propisivane kod patelofemoralnog sindroma bolje i učinkovitije od drugih. Uspoređivane su vježbe zatvorenog kinetičkog lanca nasuprot vježbama otvorenog kinetičkog lanca te kombinirane vježbe za kuk i koljeno u odnosu na vježbe samo za koljeno. Nađena je jako niska razina dokaza da su kombinirane vježbe za kuk i koljeno bolje u smanjenju boli od izoliranih vježbi samo za koljeno (53).

Za razliku od ACR smjernica koje vježbe ravnoteže ne preporučuju u bolesnika s OA-om kuka i koljena (12), AAOS kliničke smjernice bolesnicima sa simptomatskim OA-om koljena, pored vježbi snaženja i aerobnih vježbi niske snage, preporučuju i neuromišićnu edukaciju. Sve navedene vježbe u AAOS smjernicama imaju snažnu snagu preporuke. Neuromišićna edukacija u 3 od 4 analizirane studije je rezultirala statistički značajnim poboljšanjem


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 341

propriocepcije (kinestezije), te je nađena značajna učinkovitost udruženog djelovanja vježbi balansa i vježbi snaženja u usporedbi samo sa vježbama snaženja (19). U 7 od 23 studije rezultati su bolji ako se uz medicinske vježbe primjenjuju i procedure fizikalne terapije (19).

Načelno, dugotrajni učinci vježbanja se ne razlikuju ovisno o vrstama vježbi (izometrične, izotonične ili izokinetične vježbe), niti o izboru opterećenja (vježbe koje koriste tjelesnu težinu ili vježbe koje koriste dodatno opterećenje) (19). Klinički dokazi za kombinirane programe vježbanja, uključujući vježbe snaženja, aerobne vježbe i vježbe istezanja u bolesnika s OA-om koljena su proturječni. Tako da se može se zaključiti da niti jedan tip vježbanja nije dokazano bolji od drugog (42). Unatoč navodu da se kod miješanih programa vježbi mogu očekivati slabiji rezultati što se tiče snage, aerobnog kapaciteta i opsega pokreta, te da oni mogu biti manje učinkoviti nego fokusirani programi, grupa EULAR-ovih stručnjaka konsenzusom je zaključila da se ipak preporučuju miješani programi vježbi (42).

U Cochrane sistematskim pregledima, gdje se govori o vježbama kod OA-u koljena i kuka, medicinske vježbe imaju visoku razinu učinkovitosti u smanjenju boli i srednju razinu učinkovitosti u poboljšanju funkcije kratkoročno nakon vježbanja, ali malu razinu učinkovitosti u dugoročnom praćenju (dva do šest mjeseci nakon prestanka vježbanja) (51,54). U bolesnika s OA-om koljena medicinske vježbe mogu poboljšati vremensko trajanje hodanja, brzine hodanja, a možda i duljinu hodne pruge (55).

Rezultati glede učinka vježbi na kvalitetu života su nekonzistentni (39).

Uz vježbe snaženja i aerobne vježbe NICE smjernice kao dodatnu terapiju preporučuju i vježbe istezanja, te manipulaciju zgloba, napose kod OA-a kuka (18). I ACR smjernice uz vježbe preporučuju primjenu manualne terapije, također sa snažnom snagom preporuke, dok se izolirana primjena manualne terapije ne preporuča (12).

Najvažnije nuspojave koje ukazuju na neadekvatnost vježbanja ili načina provođenja vježbi (vrsta, intenzitet, trajanje i dr.) su bolovi u koljenu i križima, no, općenito nisu registrirane ozbiljne nuspojave (51,54).

Treba naglasiti da su u porastu istraživanja o pozitivnom učinku tai chi vježbanja i yoge. Iako razina dokaza nije na razini kontroliranih studija i sistematskih pregleda, nađeno je da su tai chi vježbe učinkovite u smanjenju boli u bolesnika s OA-om koljena i kuka (ES od 0,28-1,67), što je navedeno i u smjernicama EULAR-a za nefarmakološko liječenje (42). Iste vježbe u smjernicama ACR-a iz


2012. imaju uvjetnu preporuku za OA koljena, ali ne i za OA kuka (12). Tako je u radu Wayna i suradnika pokazana učinkovitost tai chi vježbanja na ravnotežu i na smanjenje rizika od pada (56). Nadalje, jedna randomizirana kontrolirana studija proučavala je sigurnost vježbanja tai chija, a zaključeno je da nisu prijavljene ozbiljne nuspojave vježbanja osim blage mišićno-koštane boli. Ipak, zbog nedovoljno kvalitetnoga i nekonzistentog prijavljivanja nuspojava tijekom vježbanja tai chija postoje ograničenja u zaključku da je navedena metoda potpuno sigurna (57).

Općenito, individualni programi tendiraju boljim rezultatima glede smanjenja boli i poboljšanja funkcije u odnosu na grupna vježbanja ili vježbanje kod kuće (54). Stoga se za početak preporučuju programi koji su individualno nadgledani, ali dugoročno je preporuka da se programi integriraju u aktivnosti svakodnevnog života, uz povremene kraće cikluse nadgledanih vježbanja s ciljem eventualnih korekcija u njihovom izvođenju. Ova preporuka je potkrijepljena rezultatima studije da broj nadziranih posjeta utječe na bolji krajnji ishod u bolesnika s OA-om koljena. Naime, nađeno je da dvanaest i više direktno nadgledanih posjeta od strane stručnjaka imaju bolji krajnji učinak nego manji broj sastanaka glede smanjenja boli i poboljšanja funkcije (42).

Zaključno, medicinske vježbe se preporučuju kao važna nefarmakološka mjera za bolesnike s OA-om kuka i koljena.

Vježbe u vodi Voda kao medij koristi se od davnina u liječenju bolesti sustava za kretanje i vježbe u vodi i danas imaju važnu ulogu u fizikalnoj i rehabilitacijskoj medicini. Stoga su vježbe u vodi (hidrokinezioterapija) jedan od popularnih načina liječenja bolesnika s OA-om kuka i koljena (58). Vježbe u vodi značajno smanjuju bol i poboljšavaju funkciju u usporedbi s edukacijom, telefonskim pozivima ili bez ikakvog tretmana (42). No, uzimajući u obzir sveukupne rezultate, čini se da vježbe u vodi nemaju značajnu prednost u odnosu na vježbe na suhom što se tiče učinkovitosti i sigurnosti, već se odabir temelji na individualnom pristupu, ovisno o željama i mogućnostima bolesnika, te o raspoloživosti tog oblika vježbanja. Naime, vježbe u vodi imaju određene prednosti u odnosu na vježbe na suhom i nevježbanje u bolesnika s OA-om koljena, ali su ti učinci kratkotrajni (59). Načelno, vježbe u vodi su najkorisnije za bolesnike koji su dekondicionirani i s njima treba započeti prvenstveno s ciljem unapređenja aerobnog kapaciteta, a kasnije za progresiju u vježbe snaženja i/ili aerobni trening na suhom. Vježbe u vodi imaju jaku snagu preporuka u

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381342


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 343

smjernicama ACR-a (12). U OARSI smjernicama također se preporučuju vježbe u vodi s dobrom kvalitetom dokaza (preporuka: odgovarajuća; razina dokaza: sistematski pregledi, randomizirane kontrolirane studije, kvazirandomizirane studije), no ES za bol i funkciju nije dostupna (16). Kombinacija toplinskih fizikalnih čimbenika, što imerzijska hidroterapija jest, zajedno s manualnom terapijom i vježbama pod kontrolom fizioterapeuta imaju prednost pred monoterapijom (12). S druge strane, nađeno je da su vježbe u vodi (plivanje ili program vježbi u vodi) jednako učinkovite kao i vježbanje u kući u maloj randomiziranoj kontroliranoj studiji u bolesnika s OA-om kuka (12,42).

Vježbe u vodi najčešće se provode u sklopu balneoterapije, a poznato je da balneoterapija i lječilišna medicina imaju u Hrvatskoj bogatu tradiciju. Balneoterapija je spomenuta i u OARSI smjernicama, no sa slabom kvalitetom dokaza, a ES za bol i funkciju nisu dostupni (16). Ipak, te smjernice su jedine u kojima se navodi da nefarmakološko liječenje ovisi o tome jesu li kod bolesnika zahvaćena samo koljena ili su zahvaćene i ostale zglobne etaže, te ovisno o tome postoji li kod bolesnika komorbiditet (šećerna bolest, hipertenzija, CV bolest, bubrežna insuficijencija, krvarenje iz GI trakta, depresija, debljina) ili ne. U slučaju kad OA zahvaća više zglobnih etaža sa komorbiditetima, preporuča se upravo balneoterapija (16).

Načelno, hidrokinezioterapija se može preporučiti u bolesnika s OA-om kuka i koljena.

Biomehaničke intervencijeU biomehaničke intervencije spada primjena zglobnih ortoza, centriranje patele samoljepljivom trakom (engl. taping), primjena klinastih uložaka za stopala, te primjena odgovarajuće obuće.

Mora se imati na umu da su, gledajući striktno rezultate medicine temeljene na dokazima, pokazatelji korisnosti koljenskih ortoza nedostatni, a postoje dokazi umjerene kvalitete koji upućuju na nepostojanje povoljnog učinka na poboljšanje boli, zakočenosti i funkcije primjenom lateralnih klinastih uložaka u odnosu na neutralne uloške, kao i dokazi niske kvalitete o nepostojanju povoljnog učinka valgus koljenske ortoze u usporedbi s lateralnim klinastim ulošcima. Stoga, uzimajući u obzir dokaze postoje nejasnoće u optimalnom izboru ortoza, a nedostaju i dugoročni rezultati (60). Ipak, unatoč tome prepoznaju se potencijalne dobrobiti biomehaničkih pomagala, a neka od njih se preporučuju od strane nacionalnih i međunarodnih organizacija i


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381344

udruga, temeljeno prvenstveno na iskustvu i konsenzusu stručnjaka. Ortoze za koljenski zglob obično se preporučuju kod poremećene biomehaničke osi donjeg ekstremiteta, odnosno kod izraženog varus ili valgus koljena. Ortoza može smanjiti bol, poboljšati stabilnost i smanjiti rizik od pada. Ortoze kod OA-a koljena se preporučuju u EULAR-ovim smjernicama (42,44), kao i u NICE smjernicama (18), dok ACR smjernice što se tiče koljenskih ortoza nisu dale preporuku (12). U AAOS smjernicama stručnjaci navode da zbog neuvjerljivih dokaza nisu u mogućnosti preporučiti koljenske ortoze za rasterećenje medijalnog odjeljka zgloba (ortoza koja ispravlja valgus deformaciju u OA-u koljena) (19). ESCEO smjernice ističu heterogenost rezultata u studijama i njihovu lošu kvalitetu, ali ipak preporučuju koljenske ortoze s naznakom da one smanjuju biomehaničku nepravilnost i mogu smanjiti simptome OA-a koljena (45). U OARSI smjernicama se navodi slaba kvaliteta dokaza glede učinkovitosti koljenskih ortoza (preporuka: odgovarajuća; razina dokaza: sistematski pregledi, randomizirane kontrolirane studije, nerandomizirana klinička ispitivanja), a ES za bol i funkciju nisu dostupni (16). U studiji Callaghana i suradnika na 126 bolesnika s OA-om patelofemoralnog zgloba, koji su nosili koljensku ortozu 7 sati dnevno, evidentirana je manja bolnost koljena (mjereno VAS skalom za bol), kao i smanjenje edema subhondralne koštane srži vizualizirano magnetnom rezonancijom (61).

Medijalno centriranje patele primjenjuje se kod lateralne hiperpresije patele i njezine lateralizacije, a ACR smjernice su jedine koje uvjetno preporučuju medijalni taping patele, dok se lateralni taping ne preporučuje (12).

Uložak za stopalo može biti podložen klinom s medijalne ili lateralne strane ispod petne kosti, a koristi se za rasterećenje kod OA-a lateralnog ili medijalnog odjeljka koljenskog zgloba. AAOS (19) i EULAR (42) smjernice ne preporučuju klinasti uložak za stopalo kod OA-a koljena, dok ACR (12) uvjetno preporučuje medijalni klinasti uložak za izolirani OA lateralnog odjeljka koljena, te lateralni klinasti uložak sa subtalarnom potporom za izolirani OA medijalnog odjeljka koljena. ESCEO smjernice navode da postoje studije o učinkovitosti i medijalnog i lateralnog klinastog uloška kod OA-a jednog odjeljka koljena, no rezultati su nedovoljni da bi se moglo konstatirati da navedeni ulošci utječu na progresiju OA-a (45).

Odgovarajuća obuća je bitna za apsorpciju sila opterećenja tijekom hodanja, te za stabilnost pri hodu. Prema EULAR-ovim smjernicama razina dokaza vezana uz obuću je nedostatna, no ipak navode da se odgovarajuća obuća preporučuju u bolesnika s OA-om kuka i koljena. Poznato je da obuća služi za


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 345

apsorpciju sila tlaka i vlaka prilikom hodanja, te kontrolira pronaciju stopala. Cipele ne smiju imati visoku petu, trebale bi imati uložak koji amortizira stres, podložak pod uzdužni svod stopala, te bi trebale biti dovoljno velike da prsti stopala imaju dovoljno mjesta, a da se ne stvore natisci. Kod OA-a koljena uložak koji amortizira stres može smanjiti bol i poboljšati funkciju. Međutim, nema dokaza koji potvrđuju da su pojedini ulošci bolji od drugih i nema razlike između pojedinih vrsta cipela u smanjenju simptoma OA-a koljena. Kod OA-a kuka nema dokaza da pojedina vrsta obuće ili uloška utječe na smanjenje boli i poboljšanje funkcije (42). Kod primjene uložaka za cipele u određenom su postotku prijavljene nuspojave, kao što su bol u stopalu i potkoljenici, križobolja ili bol u zakoljenoj jami (42). Navedeno se navodi i u preporukama ESCEO grupe (45).

Zaključno, glede biomehaničkih intervencija uvjetno preporučujemo lateralni ili medijalni klinasti uložak.

Pomagala za hod Pomagala za hod (štap, jedna/dvije štake, hodalica) primjenjuju se kad je potrebno rasteretiti zglob kuka ili koljena. Ta pomagala mogu smanjiti bol u bolesnika s OA-om kuka i koljena, a teoretski mogu smanjiti strukturnu progresiju OA-a. Bolesnicima treba ponuditi i provesti edukaciju o optimalnom korištenju pomagala za hod. Štap ili jedna štaka nosi se u suprotnoj ruci od zahvaćenog ili više zahvaćenog zgloba. Za to postoji biomehaničko objašnjenje. Kod OA-a kuka štap u kontralateralnoj ruci smanjuje mehaničko opterećenje zgloba kuka, djelujući preko sistema poluga ravnoteže, dok kod OA-a koljena štap u suprotnoj ruci smanjuje adukcijski okretni moment u tibiofemoralnom odjeljku koljena. Budućida je adukcijski moment jedan od rizičnih čimbenika za nastanak strukturne progresije kod OA-a koljena, korištenje štapa nema samo učinak na smanjenje boli nego i na očuvanje strukture hrskavice i kosti. Dvije štake ili hodalica se koriste kada je potrebno veće rasterećenje, kada su OA-om zahvaćene obje strane ili više zglobnih razina. U OARSI smjernicama za OA koljena preporučuje se korištenje štapa ili jedne štake uz, općenito, slabu kvalitetu dokaza, dok je preporuka neodređena za OA više zglobnih razina (razina dokaza: jednostruko slijepa randomizirana kontrolirana studija), a ES za bol i funkciju nisu dostupni (16). Stoga je i preporuka za korištenje dvije štake ili hodalice neodređena, zbog nedostatne razine dokaza, ali konsenzusom eksperata je dogovoreno da se dvije štake ili hodalica mogu preporučiti s ciljem rasterećenja i smanjenja boli (16).


Prema EULAR-ovim smjernicama, iako ne postoje dobro kontrolirana klinička istraživanja, preporuča se koristiti pomagala za hod i pomagala za aktivnosti svakodnevnog života, te navodi i potreba prilagodbe okoline za bolesnike s OA-om kuka i koljena (42). U ACR smjernicama kod OA-a koljena i kuka pomagala za hod imaju uvjetnu preporuku (12), dok ESCEO smjernice navode da pomagala za hod smanjuju simptome OA-a (45).

Zaključno, u cilju rasterećenja zgloba, smanjenja bolova i poboljšanja funkcionalnosti hodanja kad su indicirani preporučamo pomagala za hod.

Fizikalna terapijaOd pamtivijeka su poznate blagodati fizikalne terapije. Od stare Grčke i Rima, preko Kine i Perzije, postoje pisani dokumenti o učinku sunca, vode, vježbe i masaže, dok začeci elektroterapije datiraju iz 18. stoljeća. Napretkom znanosti i tehnologije razvijeni se precizni i sigurni načini aplikacije različitih modaliteta fizikalne terapije, pa ona i dan danas ima svoje mjesto u liječenju OA-a. Zbog premalo znanstvenih dokaza, njezina primjena se više temelji na povijesnoj tradiciji i pozitivnom iskustvu liječnika i bolesnika.

TermoterapijaLokalna primjena topline ili hladnoće preporučuje se u liječenju simptoma OA-a i učinkovita je kao adjuvantna terapija medicinskim vježbama. Lokalna primjena topline indicirana je u kroničnom obliku OA-a, kod kronične boli i kontrakture zgloba. Lokalna primjena hladnoće indicirana je kad postoje simptomi akutne upale (npr. izražena oteklina, hipertermija). Izborom različitih metoda termoterapije djelujemo na dubinu prodiranja toplinske procedure. Tako površinsko djelovanje hladnoće postižemo kriomasažom zgloba, dok kriooblozi imaju jače dubinsko djelovanje. Također, površinsko djelovanje topline postižemo primjenom parafinskih obloga ili obloga blatom, a dubinsko djelovanje primjenom terapijskog ultrazvuka ili kratkovalnom elektroterapijom. Termoterapija se preporučuje u NICE smjernicama (18), ACR smjernice daju uvjetnu preporuku za edukaciju bolesnika u primjeni toplih ili hladnih procedura fizikalne terapije (12), dok ESCEO smjernice navode preporuku u korištenju termalnih procedura i kao primjer navode terapijski ultrazvuk, za koji postoji dokaz o učinkovitosti, iako u studijama niske kvalitete dokaza (45). U OARSI smjernicama terapijski ultrazvuk ima nesigurnu učinkovitost u OA-u koljena, dok mu učinkovitost nije zadovoljavajuća u OA-u više zglobnih razina. Za navedeno je kvaliteta dokaza dobra (sistematski pregledi, randomizirane

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381346


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 347

kontrolirane studije), a ES za bol je u rasponu od 0,49 (0,18-0,79) do 0,49 (0,23-0,76), dok za funkciju nije dostupan (16). I u nedavnom sistematskom pregledu i metaanalizi je nađen povoljan učinak terapijskog ultrazvuka u smislu smanjenja boli i poboljšanja fizičke, uz napomenu da ultrazvuk nije samo termička metoda već ima i netermičke učinke (62,63).

Zaključno, preporučamo primjenu termoterapije, uključivo i terapijskog ultrazvuka (s termičkim i netermičkim učincima) u bolesnika s OA-om kuka i koljena.

Standardna elektroterapijaStandardnu elektroterapiju (galvanizaciju, dijadinamske struje, interferentne struje, ultrapodražajne struje, visokovoltažne struje) u OA-u koristimo s ciljem analgezije koja nastupa zbog inhibicije nociceptora, modulacije prijenosa boli na razini leđne moždine i povećanja razine endogenih endorfina. Također, očekujemo i sekundarni sinergistički učinak elektroterapije u smislu smanjenja otekline, poboljšanja prokrvljenosti tkiva i poboljšanja lokalne cirkulacije (64). Kao i kod drugih metoda fizikalne terapije, glavni nedostaci kliničkih istraživanja su mali uzorci ispitanika, nedostatno definirani parametri elektroterapije te nekonzistentno praćenje učinka. Danas se elektroterapija koristi u multimodalnom programu liječenja, s glavnom funkcijom pripreme bolesnika za vježbu.

Većina međunarodnih smjernica od različitih grupa stručnjaka, koje se citiraju u ovom radu, ne daju preporuke glede elektroterapije. Takav neodređen stav glede preporuke ne znači nužno negativnu preporuku, već je odraz manjka znanstvenih dokaza, pa navedene grupe nisu bile u mogućnosti izdati razinu preporuke.

Transkutana električna živčana stimulacija Transkutana električna živčana stimulacija (engl. transcutaneous electrical nerve stimulation, skr. TENS) jedna je od najprimjenjivanijih elektroanalgetskih metoda inače, pa tako i u OA-u (65). NICE smjernice preporučuju TENS (18), dok u ACR i ESCEO smjernicama TENS ima uvjetnu preporuku (12,45). U OARSI smjernicama, preporuka za OA koljena je neodređena, a neodgovarajuća za OA više zglobnih razina (razina dokaza: sistematski pregledi, randomizirane kontrolirane studije, kvazirandomizirane studije; kvaliteta dokaza: dobra; ES za bol 0,07 (0,32-0,46); ES za funkciju 0,34 (0,14-0,54)) (16).


Najnoviji sistematski pregled rada s analizom randomiziranih kontroliranih studija primjene TENS-a u bolesnika s OA-om pokazao je da TENS značajno smanjuje bol u odnosu na kontrolu, iako nije nađena razlika u WOMAC indeksu, kao niti u svim uzrocima prekida terapije (66).

Sveukupno, držimo da se TENS može preporučiti kao elektroanalgetska metoda u liječenju bolesnika s OA-om koljena i kuka.

Elektrostimulacija četveroglavog mišića natkoljenicekod OA-a koljenaS obzirom na to da u OA-u koljena zbog bola dolazi do atrofije četveroglavog mišića natkoljenice, pogotovo m. vastus medialisa, preporuča se elektrostimulacija navedenog mišića s ciljem ponovne edukacije kontrakcije mišića (intencijska vježba) te kao uvod u vježbe snaženja (61,65,67).

Može se preporučiti u onih bolesnika s OA-om koljena koji ne mogu zadovoljavajuće provoditi aktivne medicinske vježbe.

Laser niske snage (Low Level Laser Therapy) /Laser visoke snage (High Intensity Laser Therapy – HILT) U liječenju OA-a svoje mjesto imaju laseri niske snage (engl. Low Level Laser Therapy, skr. LLLT) i laseri visoke snage (engl. High Intensity Laser Therapy, skr. HILT). Laseri niske snage se prvenstveno koriste s ciljem analgezije. Njihov učinak nastaje smanjenjem bolnog podražaja preko redukcije amplitude akcijskih potencijala i usporenjem brzine osjetnog provođenja. Tako su u randomiziranoj kontroliranoj studiji Ferreira de Meneses i sur. ispitivali učinkovitost LLLT-a i vježbi istezanja u 145 bolesnika sa OA koljena, a grupa bolesnika koja je imala LLLT i provodila vježbe istezanja imala bolje krajnje rezultate što se tiče smanjenja bolnog podražaja i poboljšanja funkcije (68). Također, na eksperimentalnom modelu životinja istraživao se učinak LLLT-a i aerobne vježbe, a rezultati pokazuju preventivni efekt zajedničkog djelovanja vježbe i lasera na degeneraciju zglobne hrskavice i modulirajuće djelovanje na upalni proces OA-a koljena (69). No, na primjer, u radu Huanga i sur. o učinkovitosti LLLT-a u OA-u koljena, pregledano je 612 studija, od toga je 9 randomiziranih kontroliranih studija (518 bolesnika) te nije nađeno kliničkih dokaza za potvrdu učinkovitosti LLLT-a u smanjenju bola, niti u poboljšanju funkcije OA-a koljena (70).

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381348


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 349

Laseri visoke snage (HILT) pored analgetskog učinka imaju niz fizioloških učinaka koji mogu biti korisni u liječenju OA-a. Zbog velike dubine prodiranja (do 6 cm) taj tip lasera je učinkovit u OA-u koljena. Osnovni fiziološki učinci lasera visoke snage su analgezija, fotokemijski, fotomehanički i fototermički učinci, koji su značajno izraženiji i vjerojatno klinički relevantni u odnosu na laser niske snage. Analgetski učinak se objašnjava različitim mehanizmima, no između ostalog smatra se da djeluje na stimulaciju descendentnog antinocicepcijskog puta poticanjem proizvodnje endogeno stvorenih morfina (71). Fotokemijski učinak nastaje apsorpcijom energije laserske zrake od kromofora (melanina, hemoglobina i vode) i djelovanjem na stanične membrane i enzime te aktiviranjem oksidativnog lanca u mitohondriju. Ovu teoriju su potvrdile brojne studije, od Smolyaninova iz 1991. godine (72), do Haasa 1994. godine (73), Karua 2001. (74), te Manteilfela iz 2004. godine (75). Fotomehanički učinak lasera visoke snage bazira se na impulsnom titranju laserskog snopa. Ovakav način primjene laserske zrake ne izaziva oštećenja stanica, nego izaziva stimulacijske valove različitog mehaničkog pritiska. Primjena lasera prvo se eksperimentalno istraživala na životinjama (76), a potom na ljudima (77). Zabilježeno je pozitivno djelovanje pogotovo na hrskavična tkiva, dok taj učinak nije bio zamijećen primjenom laserskog snopa manje snage. Fototermički učinak se bazira na apsorpciji topline u tkivima koja se prostrujavaju. U istraživanju Štiglić-Rogoznice i sur. skupina od 80 bolesnika s OA-om podijeljena je na tri grupe, te se istraživala učinkovitost lasera visoke snage u usporedbi s djelovanjem interferentnih struja i kontrolne grupe bez elektroterapije. U sve tri skupine rezultati istraživanja pokazali su statistički značajno smanjenje boli i poboljšanje funkcijske sposobnosti u odnosu na početno stanje. No, u međusobnoj usporedbi sve tri grupe bolesnika, grupa u kojoj su bolesnici liječeni laserom visoke snage, imala je statistički najveće smanjenje intenziteta boli i najveće poboljšanje funkcijske sposobnosti, dakle i najveću učinkovitost (78). Isti rezultati su dobiveni u studiji provedenoj na bolesnicima mlađe životne dobi, te blažeg stupnja OA-a koljena po Kellgren-Lawrence klasifikaciji, gdje se analgetski učinak lasera visoke snage očitovao već u prvih nekoliko dana liječenja (79).

Zaključno, terapijski laser koji koristimo u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji može se preporučiti u bolesnika s OA-om.


AkupunkturaAkupunktura je tradicionalna kineska metoda liječenja, koja se široko primjenjuje u zapadnoj medicini. To je poseban oblik neurostimulacijske terapije koji može dovesti do analgezije. OARSI smjernice preporučuju akupunkturu s dobrom kvalitetom dokaza (ES za bol 0,28 (0,11-0,45); ES za funkciju 0,28 (0,09-0,46) (16). ACR i ESCEO smjernice uvjetno preporučuju akupunkturu za OA koljena (12,45), dok se u NICE i AAOS smjernicama akupunktura ne preporuča uz snažnu razinu preporuke (18,19). Postoji značajna heterogenost u studijama u kojima je akupunktura ispitivana u indikaciji OA-a. S obzirom na postojanje pozitivnih rezultata, vrlo nisku razinu rizika za nuspojave te malu cijenu koštanja same procedure, držimo da se akupunktura može pokušati u liječenju bolesnika s OA-om koljena, s tim da ne postoje čvrsti dokazi koliko bi tretmana trebalo provesti da bi se odredila njezina učinkovitost.

Radna terapijaRadna terapija je uglavnom bila proučavana u OA-u šaka (12,41). Ipak, i u OA-u kuka i koljena ima mjesto edukacija glede mogućnosti samostalnog izvođenja aktivnosti svakodnevnog života, a ako to nije moguće ili je otežano, učenje o primjeni pomagala, učenje o tehnikama zaštite zglobova, te korištenje toplinskih fizikalnih metoda za smanjenje boli i s ciljem poboljšanja funkcije, što je sve i dio radne terapije. Stoga, načelno se radnu terapiju može preporučiti u bolesnika s OA-om kuka i koljena, uvijek vodeći računa o isplativosti uloženoga i dobrobiti.

Farmakološko liječenjeIako se značajni rezultati u skrbi bolesnika s OA-om postižu primjenom nefarmakoloških mjera i postupaka većina bolesnika samoinicijativno uzima ili im se zbog težine simptome te utjecaja na obavljanje aktivnosti svakodnev-noga života i kvalitetu života propisuju neki od lijekova. Većina lijekova se koristi u svrhu analgezije, a mogu se primijeniti sistemski, topički ili putem lokalnih infiltracija. To su najčešće jednostavni neopioidni analgetik, paracetamol, nesteroidni antireumatici (NSAR) i slabi opioidi. Rjeđe se primjenjuju gluko-kortikoidi, jaki opioidi te ponekad viskosuplementacijska terapija i lijekovi ili pripravci koji imaju sporodjelujući simptomatski učinak. Odabir lijeka najviše ovisi o jačini boli, prisustvu ili odsustvu upale, komorbiditetima i učinkovitosti prethodno primijenjene terapije. Pri interpretaciji rezultata kliničkih studija

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381350


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 351

uvijek treba imati na umu relativno visoki placebo učinak lijekova koji se koriste u liječenju OA-a (80).

Osteoartritis u bolesnika s početnim/blagim osteoartritisom, bez izražene upalne sastavnice

Paracetamol

U bolesnika u početnoj fazi bolesti farmakološko liječenje se može započeti jednostavnim neopioidnim analgetikom, paracetamolom. Dokazi upućuju na blagi pozitivan učinak paracetamola na bol u bolesnika s OA-om, njegov sigurnosni profil je relativno povoljan (11,19,81). Primjena paracetamola kao monoterapija je podržana i u novijim smjernicama liječenja OA-a, a indiciran je u bolesnika s početnim OA-om, kad je bol prisutna povremeno, obično kod fizičkog opterećenja. (12,18). Međutim, najnovija metaanaliza 10 randomiziranih studija s više od 3500 bolesnika s OA-om kuka i koljena u kojoj je uspoređena učinkovitost i sigurnost paracetamola u odnosu na placebo pokazala je da se njegovom primjenom u dozi 3-4 g/dan postiže statistički značajno, ali klinički nedovoljno poboljšanje u odnosu na bol i funkciju (<4 na ljestvici 0-100) (82). Nuspojave paracetamola u terapijskim dozama su općenito blage. Među ostalima mogu se naći povišene vrijednosti jetrenih enzima, iako je klinička značajnost tog nalaza nepoznata, a viđa se prvenstveno u bolesnika koji istovremeno konzumiraju veću količinu alkohola. Neki podaci ukazuju na to da paracetamol može dovesti do nuspojava na gastrointestinalnom sustavu, renalne toksičnosti, te do pogoršanja arterijske hipertenzije, što još traži potvrdu u prospektivnim studijama (83-86). Kako se paracetamol može dobiti u ručnoj prodaji, a ima relativno usku terapijsku širinu, te u tom smislu postoji opasnost prvenstveno od slučajnog predoziranja, važno je upozoriti bolesnike da izbjegavaju konzumaciju alkohola i da ne prekoračuju dnevnu dozu od 3 grama (87,88). U svjetlu novijih podataka držimo da bi paracetamol kao monoterapiju trebalo uzimati samo u vrlo početnom simptomatskom OA-u kuka i koljena, te nikako ne prekoračivati preporučenu dozu.

Topički pripravci

U bolesnika u kojih su OA-om zahvaćena koljena može se primijeniti topički preparat u obliku masti, kreme, gela, spreja i dr., a lijek prodire kroz neoštećenu kožu. Neke formulacije topičkih NSAR-ova pokazale su se učinkovitima u


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381352

liječenju bolesnika s OA-om šaka i koljena. Topički NSAR-ovi najvjerojatnije ostvaruju svoj učinak kroz lokalno smanjenje simptoma s izvorištem u periartikularnim strukturama uz sistemski prijenos u intraartikularne strukture. Lokalna koncentracija je dovoljna za inhibiciju ciklooksigenaze (skr. COX), dok je plazmatska koncentracija relativno niska i obično iznosi do 5% kod oralne primjene NSAR-a, što smanjuje rizik za sistemske nuspojave. U više studija je pokazana bolja učinkovitost NSAR-a u odnosu na placebo i usporediva učinkovitost prema oralno primijenjenim NSAR-ovima kod OA-a jednoga zgloba. Stoga, ti lijekovi mogu biti dobra alternativa oralnim analgeticima/NSAR-ovima u bolesnika s OA-om koljena, a u neuznapredovaloj bolesti mogu biti prva opcija farmakološkog liječenja (89-92). Isto je potvrđeno i u recentnom sistematskom pregledu u sklopu Cochrane grupe u kojem su analizirani rezultati 34 studije, od kojih je u njih 23 uspoređen NSAR s placebo (93). Evaluirane studije su načelno bile visoke kvalitete, trajanja do 12 tjedana. Zaključeno je da formulacija može imati utjecaj na učinkovitost, a uz nešto više lokalnih reakcija učestalost gastrointestinalnih nuspojava je bila usporediva s placebom i svakako niža nego kod oralno primijenjenih NSAR-ova.

Povećano prodiranje lijeka kroz kožu može se postići poboljšanom kemijskom strukturom ili primjenom nosača (engl. vehicle solution containing dimethyl sulfoxide, skr. DMSO) (94). Analgetski učinak NSAR-a može se pojačati kombinacijom s tvarima koji hlade (npr. mentolom). Pojačanje unošenja lijeka u topičkom obliku kroz neoštećenu kožu postiže se uz pomoć galvanske struje (iontoforeza) ili ultrazvuka (ultrasonoforeza). Neke su studije pokazale da bi smanjenje boli primjenom topički primijenjenih NSAR-ova moglo biti ograničeno na dva tjedna primjene, a u ocjeni učinka mora se uzeti u obzir i relativno visoki stupanj placebo učinka (95,96).

Topički kapsaicin (lipofilni alkaloid izdvojen iz feferona), reducira količinu supstancije P na perifernim c-nociceptorima, odnosno djeluje kao tranzitorni receptor za TRPV1 (engl. transient receptor potential cation channel subfamily V member 1), uključen u prijenos osjeta topline, vrućine i boli (97). Potaknut kapsaicinom TRPV1 receptor otpušta osjetne neuropeptide i priječi aksonalni prijenos supstancije P u osjetnim neuronima (98). Neka su istraživanja pokazala analgetski učinak topički primijenjenog kapsaicina u bolesnika s OA-om, uz sugestiju da formulacije s višom koncentracijom imaju i bolju učinkovitost. Također, na početku primjene oko polovica bolesnika ima lokalni osjećaj žarenja i bockanja, dok je nastup djelovanja odgođen za oko dva tjedna primjene (99,100).


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 353

Stoga, topički NSAR ili kapsaicin mogu biti prvi izbor farmakološkog liječenja bolesnika s OA-om koljena, a napose u onih koji imaju povišeni rizik za nuspojave kod sistemske primjene NSAR-a (npr. osoba starijih od 75 godina), u onih koji ne podnose ili imaju kontraindikacije za sistemsku primjenu NSAR-a. Mogu se primijeniti zajedno s drugim terapijskim modalitetima. Glavno ograničenje topičke primjene je otežano točno doziranje lijeka. Topički lijekovi nisu na pozitivnoj listi HZZO-a.

Osteoartritis u bolesnika s umjerenom ili jakom boliunatoč primjeni paracetamola/topičkih pripravaka NSARi/ili s izraženom upalnom sastavnicom

Nesteroidni antireumatici

U bolesnika s neodgovarajućim odgovorom na paracetamol, s izraženom upalnom sastavnicom bolesti ili jakom boli (npr. stalnom boli, prisutnom i u mirovanju) preporuča se primjena NSAR-ova, obično na usta. S obzirom na relativnu inhibiciju COX-1 i COX-2 NSAR-ove se može podijeliti na neselektivne i COX-2 selektivne NSAR-ove (koksibe). Za neselektivne NSAR-ove i koksibe je u liječenju bolesnika s OA-om dokazana veća učinkovitost u odnosu na placebo i paracetamol, napose kad se radi o smanjenju boli (101,102). NSAR-ovi su i u praksi najčešće prvi izbor farmakološkog liječenja u bolesnika s OA-om kuka i koljena (20,103). Najkvalitetniji podaci koji potvrđuju veću učinkovitost NSAR-ova u odnosu na druge terapije kod OA-a koljena dolaze iz recentne metaanalize temeljene na podacima iz 137 randomizirana kontrolirana istraživanja (104). Nema uvjerljivih dokaza da je za liječenje OA-a kuka i koljena bilo koji od NSAR-ova superiorniji od drugoga (105,106). NSAR-ovi u nižim dozama imaju analgetski učinak, a u višima i protuupalni učinak. Pokazano je da NSAR-ovi ne dovode do pojačanog lučenja prostaglandina E2 (PGE2) u ljudskoj hrskavici, što upućuje na važnost PGE2 na lokalnu upalu i dodatni je razlog prednosti NSAR-a u odnosu na paracetamol kod izražene upalne sastavnice OA-a i kod jače boli (107,108). NSAR se može primijeniti u kombinaciji s paracetamolom, s tim da zbog udruženog nepovoljnog učinka prvenstveno na gastrointestinalni trakt doza paracetamola tada ne bi trebala biti viša od 2 grama/dan.

Primjena neselektivnih NSAR-ova i koksiba ograničena je njihovom toksičnošću. U vezi s tim mora se imati na umu da se povišenjem doze iznad one maksimalne ne postiže dodatni učinak (tzv. efekt stropa), dok se značajno povisuje rizik za nuspojave. Postoji značajna varijabilnost u individualnom odgovoru bolesnika


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381354

na određeni NSAR kako glede učinkovitosti tako i nuspojava, a uzroci tome nisu dovoljno jasni. Ipak, postoje određene bolesti i stanja kad je bolje izbjeći primjenu NSAR-ova, odnosno kad treba posebno voditi računa o njihovim nuspojavama. One koje zahtijevaju posebnu pažnju su gastrointestinalni i kardiovaskularni štetni učinci. Gastrointestinalni simptomi mogu biti širokog raspona, od dispepsije i osjećaja težine u trbuhu do ulkusa, krvarenja i perforacija. Češće su u bolesnika koji uzimaju neselektivne NSAR-ove u odnosu na paracetamol (81). Općenito, incidencija gastrointestinalnih nuspojava, napose onih težih, niža je kod primjene koksiba u odnosu na neselektivne NSAR-ove i nije značajno različita od rizika kod primjene paracetamola (109-111). Rizik za ozbiljne nuspojave povisuje se s dobi, visokom dozom lijeka, istovremenom primjenom drugih NSAR-ova (ali i nekih drugih lijekova), anamnezom ulkusne bolesti te s trajanjem terapije (83). Mora se imati na umu da, iako koksibi dovode do visokog stupnja relativne blokade COX-2, imaju i određeni, istina mali, učinak i na COX-1. Ako se istovremeno primjenjuju s niskom dozom acetilsalicilne kiseline, kao antiagregacijske terapije, poništava se povoljni profil koksiba za gastrointestinalne nuspojave, pa se u tom slučaju preporuča primjena i inhibitora protonske crpke (skr. IPC) (111).

Poznato je da zbog svojih učinaka na kardiovaskularni sustav NSAR-ovi mogu utjecati na povišeni rizik od infarkta miokarda, cerebrovaskularnog inzulta i drugih sličnih incidenata, načelno povezanih s protrombotskim učinkom i učinkom na povišenje krvnoga tlaka, odnosno renovaskularnu funkciju. To je izraženije kod NSAR-ova koji imaju jači selektivni učinak na COX-2, napose kod njihove dugotrajne primjene (112-115). Povišeni rizik ili već prisutna kardiovaskularna bolest, uključivo infarkt miokarda, cerebrovaskularni inzult, zatajenje srca, nestabilna angina pektoris ili arterijska hipertenzija razlog je ograničenja u primjeni neselektivnih NSAR-ova ili koksiba. U bolesnika s povišenim rizikom ili već prisutnim zatajenjem bubrežne funkcije zbog različitih razloga (npr. intrinzično bubrežno zatajenje, zatajenje srca, ciroza jetre) postoji povišeni rizik za reverzibilno zatajenje bubrega kod primjene neselektivnih NSAR-ova ili koksiba (116).

Zbog rizika povezanih sa sustavnom primjenom NSAR-ova ti se lijekovi načelno primjenjuju u najnižoj učinkovitoj dozi kojom se mogu kontrolirati simptomi i znakovi bolesti i u što kraćem trajanju. Ovisno o vremenu potrebnom za postizanju stabilne serumske koncentracije da se ocijeni učinak NSAR-ova, napose onaj protuupalni, obično je potrebno 1 do 4 tjedna liječenja (117). Ako upalna sastavnica nije izražena već se radi o nedovoljnoj kontroli boli,


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 355

načelno se započinje s nižom dozom neselektivnog NSAR-a ili COX-2 inhibitora, a potom se doza po potrebi povisuje, uz oprezno monitoriranje eventualnih nuspojava. Neki bolesnici zahtijevaju kontinuirano uzimanje lijeka, pa je važno procijeniti dobrobiti i rizike. S obzirom na individualni terapijski odgovor, ako jedan NSAR nije dovoljno učinkovit, može se pokušati s drugim. Ne postoji opći konsenzus koliko bi se različitih NSAR-ova trebalo iskušati prije prelaska na neku drugu terapiju, ali se racionalnim čini da to ne bude više od njih tri. Ako se ne može izbjeći primjena NSAR-ova, treba propisati one koji prema svom mehanizmu djelovanja predstavljaju najmanji rizik, izbjegavajući formulacije s produženim oslobađanjem aktivne tvari. Dugotrajna primjena NSAR-ova indicirana je samo u onih bolesnika u kojih se postiže značajna dobrobit, uz razumijevanje rizika. U bolesnika koji zahtijevaju kontinuirano liječenje protuupalnim dozama bilo bi uputno učiniti barem jednom godišnje pretrage kompletne krvne slike, kreatinina, aminotrasnferaza, a kod sumnje na povišeni rizik za nuspojave gastrointestinalne, renovaskularne i hepatalne nuspojave i češće. Ne preporuča se istodobna primjena dvaju ili više NSAR-ova jer se ne postiže bolji učinak, dok raste rizik za nuspojave (118). U bolesnika s povišenim rizikom za gastrointestinalne nuspojave neselektivni NSAR se može primijeniti zajedno s IPC-om, a moguća je primjena i COX-2 selektivnog inhibitora s IPC-om, iako je upitno koliko je potonja kombinacija isplativa glede odnosa troškova i dobrobiti (119). IPC-ovi se dobro podnose, brzo dovode do smanjenja simptoma dispepsije i pokazali su se učinkovitima u smanjenju ozbiljnih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, iako nije jasno koji je od IPC-ova u tom smislu najbolji. Među neselektivnim NSAR-ovima i koksibima najniži kardiovaskularni rizik je do sada pokazao naproksen (120,121). Mora se voditi računa o tome da neki lijekovi koji su klasifikacijski smješteni u grupu koksiba, kao što je celekoksib, imaju nižu selektivnost inhibicije COX-2 u odnosu na neke druge lijekove te klase te uz primjenu u odobrenim terapijskim dozama imaju sličan rizik za kardiovaskularne nuspojave kao i neselektivni NSAR-ovi (122).

Neki, prvenstveno neselektivni NSAR-ovi, kao što su ibuprofen i naproksen, mogu utjecati na antiagregacijski učinak acetilsalicilne kiseline (ASK), pa se preporuča da se u tom slučaju, ako je moguće, izbjegava kontinuirana primjena NSAR-ova, a ako je neophodno, preporuča ga se uzeti najmanje dva sata nakon ASK-a. Koksibi nisu pokazali takav učinak na antiagragacijsku funkciju trombocita pa se u tom smislu, ako je potrebno, mogu primijeniti (123). Primjena neselektivnih NSAR-ova ne preporuča se u bolesnika koji


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381356

kontinuirano uzimaju peroralne antikoagulancije, npr. varfarin, jer inhibiraju funkciju trombocita, ali se i u tom slučaju, uvijek s oprezom i u bolesnika s niskim kardiovaskularnim rizikom, mogu primijeniti koksibi.

Zaključno, sistemska primjena NSAR-ova može se preporučiti u bolesnika s OA-om kuka i koljena, uvijek vodeći računa o dobrobiti i potencijalnim rizicima.

Opioidni analgetici

U bolesnika u kojih je bol umjerenog do jakog intenziteta i ne može se odgovarajuće kontrolirati, te u onih u kojih su rizici za primjenu NSAR-ova visoki u obzir dolazi primjena drugih analgetika, npr. opioida. Prema rezultatima metaanalize 18 s placebom kontroliranih randomiziranih studija učinak opioida na bol u OA-u se može ocijeniti kao umjeren do jaki (ES 0,78, 95%CI 0,59-0,98), a za funkciju blagi do umjereni (ES 0,31, 95%CI 0,24-0,39) (124). Opioidi su se pokazali učinkovitima kod neuropatske boli, koja dolazi do izražaja kod kontinuiranog bolnog podražaja, kao što je to kod dugotrajnog osteoartritisa (125). Glavni nedostatak opioida je da oni nemaju protuupalni učinak, a mora se voditi računa o nuspojavama koje su relativno česte (mučnina, konstipacija, vrtoglavica i dr.). Slabi opioidi su se pokazali učinkovitima u bolesnika s OA-om. Tako je u sistematskom pregledu evlauacije učinka najčešće korištenog slabog opioida, tramadola nađeno da je u s placebo kontroliranim studijama doveo do sniženja razine boli za 8,5 na ljestvici 0-100 ili do 12%-nog relativnog smanjenja boli u odnosu na placebo. Bolesnici liječeni tramadolom su imali 37%-tno povišenje (95%CI 1,2 do 1,5) vjerojatnosti da postignu umjereno poboljšanje (126). Tramadol se često primjenjuju u fiksnoj kombinaciji s paracetamolom, s ciljem da se postigne sinergistički učinak, uz smanjenje rizika za nuspojave.

Primjena jakih opioida još je predmet rasprave u stručnim krugovima, iako stoji činjenica da se sve više koriste u liječenju bolesnika s nemalignom boli, uključivo i onu kod OA-a (127). U recentnom sistematskom pregledu u sklopu Cochrane grupe, u kojem su bile analizirane 22 studije s 8275 bolesnika nađeno je da su oralni i transdermalni jaki opioidi (netramadolni) u bolesnika s OA-om učinkovitiji u odnosu na placebo glede smanjenja boli i poboljšanja funkcije. Međutim, u istom je pregledu navedeno da je, s obzirom na relativno mali učinak, nejasna njihova klinička relevantnost, uz istodobni relativno visoki rizik od nuspojava, koje su česte i koje su u praksi glavni ograničavajući čimbenik njihove primjene (128). Nije jasno je li jedan jaki opioid bolji od drugoga i koji je režim primjene u cilju održavanja analgezije optimalan, pa se odluka


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 357

prvenstveno temelji na sigurnosti i podnošljivosti (125). Da bi se smanjio rizik od nuspojava i za slabe i za jake opioide primjenjuje se načelo da se započinje s nižom dozom lijeka, a potom se po potrebi doza povisuje. Primjenom formulacija s postupnim opuštanjem lijeka povisuje se suradljivost bolesnika (129). Fiksnom kombinacijom jakog opioida s njegovim antagonistom, npr. oksikodona i naloksona, smanjuje se rizik za gastrointestinalne nuspojave. Kod primjene jakih opioida za postizanje optimalnog rezultata napose važan čimbenik je edukacija bolesnika.

Zaključno, slabi opioidi (najčešće tramadol, sam ili u kombinaciji s paracetamolom) mogu se preporučiti u bolesnika s OA-om kuka i koljena, prvenstveno onih koji imaju kontraindikacije za primjenu NSAR-ova. Jaki opioidi bi se trebali pokušati primijeniti u bolesnika s teškim oblicima OA-a, odnosno jakom i vrlo jakom boli, u kojih prethodna terapija lijekovima slabijeg analgetskog učinka nije dala odgovarajući rezultat, i to prvenstveno u bolesnika u kojih kirurško liječenje nije opcija (npr. kontraindicirani su).

Ostali analgetici

Među lijekovima koji nisu primarno bili osmišljeni u svrhu liječenja bolesnika sa zglobnom boli i koji se ponegdje nazivaju koanalegetici, a mogu smanjiti bolnu sastavnicu, lijek koji se izdvojio na temelju rezultata provedenih kliničkih studija je duloksetin. Duloksetin je selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, koji je pokazao učinkovitost u bolesnika s OA-om, uz relativno povoljan sigurnosni profil (130,131). U sistematskom pregledu literature i metaanalizi nije nađena razlika između duloksetina i ostalih oralnih lijekova post-prve linije za liječenje OA-a glede rezultata WOMAC indeksa nakon oko 12 tjedana liječenja (132). Osim OA-a, duloksetin koristi i u liječenju boli zbog dijabetičke periferne polineuropatije, fibromialgije i kronične križobolje, nerijetko udruženih sa samim OA-om (133).

Zaključno, u bolesnika u kojih druge terapijske opcije nisu dale zadovoljavajući rezultat, a napose kad držimo da je u bolesnika izražena neuropatska sastavnica boli, može se pokušati liječenje duloksetinom.

Intraartikularna instilacija glukokortikoida

Intraartikularno instilirani glukokortikoidi pokazali su se korisnima u liječenju bolesnika s OA-om kuka i koljena (134). Obično se primjenjuju u bolesnika s umjerenom do jakom boli, koji imaju zglobni izljev i druge znakove izražene


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381358

lokalne upale. Od glukokortikoida za lokalnu primjenu u nas se najčešće primjenjuje metilprednizolon, a uobičajena jednokratna doza po jednom velikom zglobu (npr. kuk, koljeno) je 40 mg. Preporuča se prethodno evakuirati izljev (smanjenje pritiska, razrjeđenje lijeka), dok nakon infiltracije zglob treba nekoliko puta pokrenuti, uz preporuku mirovanja kroz 24 sata i smanjenja opterećenja kroz oko 1 tjedan.

Veličina učinka (engl. skr. ES) kod intraartikularne primjene glukokortikoida glede smanjenja bolova je općenito umjerena. U jednom sistematskom pregledu, a bez obzira na broj primijenjenih injekcija i vrijeme nakon primjene, iznosila je 0,58 (95%CI 0,34 do 0,82) (101), a u drugom je 1 tjedan nakon pojedinačne injekcije ta veličina učinka bila 0,72 (95%CI 0,42 do 1,01), uz NNT 3 (95%CI 2-5) (134). U istom radu je navedeno da je nakon 4, odnosno 6 tjedana veličina analgetskog učinka snižena na 0,28 (95%CI -0,17 do 0,73) i 0,21 (95%CI -0,17 do 0,59). U drugom sistematskom pregledu glukokortikoidi su u odnosu na placebo pokazali statističko i klinički značajno smanjenje bolova 1 tjedan nakon primjene s prosječnom razlikom između grupa od 22% (135). Za intraartikularno primijenjene glukokortikoide nedostaju dokazi o dugotrajnome analgetskom učinku, a nema niti statistički značajnih dokaza o njihovom utjecaju na fizičku funkciju (ES 0,20; 95%CI -0,14 do 0,53) i na zakočenost (ES 0,25; 95%CI -0,23 do 0,74) (134).

Ono što bi u kliničkom radu bilo korisno znati jest koji su prediktori povoljnog terapijskog odgovora lokalno primijenjenih glukokortikoida kod OA-a. Za lokalizaciju koljena to je evaluirano u dva sistematska pregleda. U prvom nisu nađeni čvrsti dokazi postojanja prediktora pozitivnog odgovora, uključivo stupanj radiografskog oštećenja, klinički ili ultrazvučno dijagnosticirani sinovitis (136). U drugom sistematskom pregledu je zaključeno da je nađen relativno mali broj studija, koje su bile heterogenog nacrta, pa nije bilo moguće izvesti zajednički zaključak (137). Ipak, rezultati iz individualnih studija upućuju da boljem ishodu kod lokalno primijenjenih glukokortikoida mogu pridonijeti postojanje izljeva, evakuacija izljeva iz koljena, težina bolesti, odsustvo sinovitisa, instilacija pod kontrolom ultrazvuka i jači simptomi na početku.

Prethodna primjena glukokortikoida ne predstavlja dodatnu dobrobit za vježbanje u bolesnika s OA-om koljena (138).

Glede usporedbe učinka pojedinog glukokortikoida malo je istraživanja. Dva su istraživanja sugerirala nešto brži nastup djelovanja triamcinolon heksacetonida u usporedbi s metilprednizolonom, ali su dugoročni rezultati bili podjednaki,


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 359

u jednom istraživanju nije nađena razlika između ta dva lijeka, dok su druga dva istraživanja ukazala na značajno bolji učinak triamcinolon heksacetonida u odnosu na triamcinolon acetonid (p = 0,001) i na betametazon (p < 0,01) (139).

Kontraindikacije za lokalnu primjenu glukokortikoida su infekcija, uznapredovala destrukcija zgloba, osteoporoza i intraartikularni prijelom. Nuspojave su kod pridržavanja načela asepse vrlo rijetke, a uključuju postinjekcijsko pogoršanje boli, sinovijske reakcije, hemartrozu, unošenje infekcije i oštećenje hrskavice (140). Iako nema općeprihvaćenog stanovišta, većina stručnjaka preporuča oprez od prečeste intraartikularne primjene glukokortikoida, pa se sugerira primjenjivati ih ne više od tri puta godišnje.

Zaključno, u bolesnika u kojih simptomi bolesti perzistiraju u jednom ili dva zgloba, unatoč primjeni ostalih nefarmakoloških i farmakoloških opcija, a izražena je upalna sastavnica, indicirana je intraartikularna primjena glukokortikoida.

Kirurško liječenje

U bolesnika u kojih je bolest uznapredovala i konzervativnim liječenjem (nefarmakološkim i farmakološkim) ne može se postići odgovarajuća kontrola simptoma, odnosno kvaliteta života, najbolja metoda liječenja je ugradnja umjetnog zgloba (aloartroplastika). Nema kriterija temeljenih na dokazima koji bi liječnike vodili u procesu donošenja odluke, pa ta situacija otvara mogućnost za svjesne ili nesvjesne pristranosti u upućivanju bolesnika na takav zahvat (141). Načelno, za sve kirurške zahvate, a napose za one kakav je ugradnja totalne endoproteze, potrebno je detaljno raspraviti s bolesnikom kratkoročne i dugoročne dobrobiti i rizike takvog zahvata. Totalna zamjena zgloba kuka ili koljena u velikoj većini slučajeva rezultira značajnim smanjenjem bolova i poboljšanjem funkcionalne sposobnosti (142,143). Također, totalna endoproteza kuka i koljena ima visoko povoljan odnos troškova i učinkovitosti, što je nađeno u više visokokvalitetnih studija (144).

U mlađih bolesnika s manje teškim i /ili više lokaliziranim područjima OA-a alternativni načini liječenja mogu uključiti parcijalnu aloartroplastiku i autolognu transplantaciju hondrocita (145,146). Neki bolesnici sa sekundarnim OA-om nastalim zbog varus ili valgus deformacija koljena ili kongenitalne displazije kukova mogu imati koristi od osteotomije i korekcije, čime se preraspodjeljuje opterećenje na zglob i odgađa ugradnja endoproteze. U mlađih bolesnika


određeni pozitivni učinak mogu imati neki zahvati artroskopskog debridementa, npr. u bolesnika s oštećenjem labruma acetabuluma ili femoroacetabularnog sraza, a bez izraženog OA-a, iako su za utvrđivanje dugoročne dobrobiti potrebne daljnje studije. Glede koljenskog zgloba rezultati studija ne ukazuju na pozitivan učinak lavaže koljenskog zgloba (147). Također, za većinu bolesnika se ne može preporučiti niti debridement koljenskog zgloba (148-153). Interpretacija rezultata je otežana metodološkim nedostacima studija (154). Štoviše, artroskopski debridement promijenjene hrskavice i resekcija degenerativno rascijepljenog/rastrgnutog meniska nije niti ekonomski ispla-tiva terapijska opcija u odnosu na samo neoperativno liječenje, bez obzira na svotu koju je pojedinac ili zdravstveno osguranje spremno platiti (155). Stoga, potrebne su studije kojima bi se utvrdilo postoji li određena grupa bolesnika koja bi imala koristi od takve procedure (npr. bolesnici sa simptomima mehaničkog „zaključavanja“ i oni s blažim zglobnim promjenama). Niti artroskopska abrazija s ciljem reparacije hrskavice nije pokazala pozitivne rezultate, kako kratkoročno tako niti dugoročno (156). „Hip resurfacing” je artroplatska metoda, kojom se čuva vrat femura, a metalnom protezom se zamjenjuje glava femura, kao i acetabularni dio zgloba. Oduševljenje ovom metodom je splasnulo zbog toksičnog učinka iona metala. U usporedbi s totalnom zamjenom zgloba ova metoda je pokazala više stope revizije, više prosječne troškove, a niže prosječne dobitke u kvaliteti života (157). Ipak, neki kirurzi je smatraju dobrom metodom izbora u mladih, fizički aktivnih osoba, osobito sportaša.

Zaključno, kirurška opcija liječenja za bolesnike s uznapredovalim OA-om kuka i koljena koja se preporuča je totalna alortroplastika, parcijalna aloartroplastika i korektivna osteotomija mogu se preporučiti samo u određenih bolesnika, dok za ostale kirurške metode nema dovoljno uvjerljivih pozitivnih rezultata.

Ostale mogućnosti farmakološkog liječenja

Intraartikularna instilacija hijaluronske kiselinei njezinih derivata

Izvanjska intraartikularna primjena hijaluronata i njihovih derivata (hilana) sve je popularniji način liječenja OA-a. Iako nema dokaza o njihovom učinku na progresiju bolesti, na temelju fizikalno-mehaničkih svojstava takvih pre-parata predloženi su brojni mehanizmi koji bi mogli dovesti do smanjenja boli i poboljšanja funkcije. Među njima se u literaturi navode: poboljšanje inače

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381360


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 361

smanjenog viskoelasticiteta sinovijske tekućine (dijelom zbog smanjene produkcije endogene hijaluronske kiseline), antinocicepcijski učinak, protu-upalni učinak (djelovanje na posrednike upale) i hondroprotektivni učinak (djelovanje na matriks-metaloproteinaze) (158-160). Dugotrajnost njihovog učinka i nakon što se hijaluronati više ne mogu naći u samom zglobu sugerira ponovno uspostavljanje homeostaze zgloba temeljem stimulacije endogene sinteze hijaluronata, što je izvjesnije za preparate manje molekularne težine. Zbog mehanizma djelovanja primjena hijaluronske kiseline i njezinih derivata naziva se viskosuplementacija. Preparati hijaluronske kiseline i njezinih derivata razlikuju se prema podrijetlu, odnosno načinu proizvodnje, a najvažnija je razlika u molekularnoj težini, koja je raspona između 100 do 10 000 kDa, o čemu, načelno ovisi primjenjuju li se jednokratno ili do 5 puta u jednom ciklusu (u tjednim intervalima).

U bolesnika s OA-om koljena primjena intraartikularno primijenjenih spojeva hijaluronata pokazala je učinkovitost, što je potvrđeno u brojnim izvješćima, uključivo i brojne kliničke studije (161-169). Isto je potvrđeno u nekoliko metaanaliza (134,170-173). Također, više izvješća je potvrdilo učinkovitost, u smislu smanjenja simptoma, primjenom spojeva hijaluronana kod OA-a kuka, uz vođenje pomoću ultrazvuka ili fluoroskopije (174-176). U većini studija je statistički i klinički značajno smanjenje boli zamijećeno nakon 4 tjedna, s vrhuncem u 8. tjednu, da bi se potom učinak smanjio i trajao do 24. tjedna nakon primjene lijeka. Najbolji učinak (u 8. tjednu) veći je u odnosu na onaj izviješten u većini studija s paracetamolom i usporediv s učinkom NSAR-a. Analiza ograničena samo na visokokvalitetne studije pokazala je dobrobit glede funkcije, a smanjenje boli i vremenski tijek odgovora bili su slični kao u ostalim studijama (104,177). Nepostojanje značajne razlike između učinka preparata hijaluronske kiseline i NSAR-ova sugerira na mogućnost njihove primjene u bolesnika koji imaju kontraindikacije ili ne podnose NSAR-ove, ali to zahtijeva potvrdu u daljnjim istraživanjima, uključivo ocjenu dobrobiti i potencijalnih rizika, kao i farmakoekonomske analize. Čini se da molekularna težina nije presudna u učinkovitosti preparata hijaluronske kiseline. Naime, sveukupno studije sugeriraju trend u smislu favoriziranja ukrižno spojenih visokomoleklularnih hilana, ali se ta razlika ne uočava ako se analiza ograniči na studije sa „sljepoćom“ bolesnika, odgovarajuće skrivenom alokacijom i „intent-to-treat“ analizom. Tako je nepostojanje značajne razlike između ukrižno spojenih visokomolekularnih hilana i neukrižno spojenih standardnih preparata hijaluronske kiseline zaključak i sistematskog pregleda i metaanalize,


koji je uključio 13 studija i 2085 bolesnika, uz napomenu postojanja velike heterogenosti između studija (178). Intraartikularno primijenjeni preparati hijaluronske kiseline mogu glede bolova i funkcije imati sličan učinak kao i intraartikularno primijenjeni glukokortikoidi, s tim da u usporedbi s glukokortikoidima taj učinak nastupa kasnije, ali traje duže (134,162,179,180). Međutim, mora se imati na umu da neki radovi ne ukazuju na značajnu dobrobit primjene preparata hijaluronske kiseline (181,182). Stoga, općenito se može reći da mjesto ovih lijekova u liječenju OA-a kuka i koljena nije do kraja utvrđeno, niti općeprihvaćeno. Štoviše, u nekoliko recentnih smjernica, kako onih nacionalnih tako i internacionalnih, ne preporuča se primjenu hijaluronske kiseline i njezinih derivata u bolesnika s OA-om (16,18). Većina sumnji glede njihove učinkovitosti odnosi se na kvalitetu kliničkih studija, kao i na veličinu učinka, koji je najčešće skroman (171,173). Rezultati studija sugeriraju da bolesnici s uznapredovalim radiografskim promjenama i oni stariji od 65 godina imaju slabiji odgovor na ovu terapiju (172).

Nuspojave nakon intraartikularne primjene hijaluronske kiseline i njezinih derivata uključuju postinjekcijsko pogoršanje karakterizirano pojačanjem boli i otekline, a nađeno je u 1,5 do 5% injiciranih koljena. Leukocitoza (do 100,000/mm3) u sinovijskoj tekućini može podsjećati na septički artritis, ali su kulture sterilne, a kristali su odsutni (183). Čini se da nuspojave ovise o molekularnoj težini preparata (češći u ukrižno spojenih hilana s višom molekularnom težinom u odnosu na neukrižno spojene preparate hijaluronske kiseline), a možda i o tehnici primjene (češće kod prednjeg pristupa s flektiranim koljenom u odnosu na lateralni pristup u gornji recesus) (178). Ako se nakon prve intraartikularne infiltracije pojave nuspojave, povišen je rizik za istu nuspojavu u sljedećim infiltracijama. Ipak, općenito preparati hijaluronske kiseline i njezinih derivata relativno se dobro podnose, npr. u slučajevima primjene jednog ciklusa liječenja godišnje.

Zaključno, u bolesnika s OA-om kuka i koljena koji nisu imali odgovarajući odgovor na primjenu paracetamola, NSAR-ova (ili slabih opioida), kao i intraartikularnu primjenu glukokortikoida, može se pokušati s primjenom preparata hijaluronske kiseline i njezinih derivata, s tim da nije utvrđena njihova farmakoekonomska isplativost. Preparati hijaluronske kiseline i njezinih derivata nisu na pozitivnoj listi HZZO-a.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381362


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 363

Glukozamin i kondroitin

Glukozamin sulfat i kondroitin sulfat su prirodni spojevi, glikozaminoglikani i njihove sastavnice, a kao farmakološki pripravci su također poznati kao simptomatski sporodjelujući lijekovi za OA (engl. symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, skr. SySADOAs). Teoretska osnova za njihovu primjenu su normalizacija metabolizma hrskavice, poticanje sinteze proteoglikana, te protuupalni učinak, što rezultira smanjenjem bolova i drugih simptoma, odnosno poboljšanjem/održanjem funkcije, dok su u kliničkim studijama pokazali određeni simptomatski učinak, a u nekima od njih i bolest-modificirajući potencijal (usporeno suženje zglobnog prostora u odnosu na kontrolnu skupinu) (184-190). Unatoč brojnim objavljenim radovima učinkovitost ovih lijekova je i dalje predmet rasprava i nije jasno kome i kada ih treba preporučiti. Razlog tih proturječnosti dijelom proizlazi iz različitog regulatornog statusa, odnosno kategorizacije tih medicinskih tvari u različitim državama i regijama, a kao takvi oni su korišteni i u kliničkim studijama. Naime, u većini zemalja Europske unije, Latinske Amerike te u nekim zemljama Azije SySADOAs su lijekovi koji se propisuju na recept, odnosno njihova registracija treba biti utemeljena na dokazima iz randomiziranih kliničkih studija provedenih na temelju standarda dobre kliničke prakse (engl. Good clinical practice, skr. GCP). S druge strane, u brojnim drugim zemljama, uključivo i Sjedinjene američke države, to su nutritivni nadomjesci, za koje nije obvezna određena čistoća pripravka, pa je dokazano da su oni u tom smislu i inferiorniji (nižih vrijednosti aktivne tvari u ispitivanjima bioekvivalencije), imaju različitu formulaciju samog pripravka, pa čak niti ne sadržavaju sastojke u onim omjerima koji se navode na oznaci pakiranja. Ovo se čak odnosi i na generičke pripravke glukozamin sulfata i kondroitin sulfata, koji u nekim državama potpadaju u režim ručne prodaje (OTC lijekovi). Osim toga, u različitim studijama su primijenjene različite dnevne doze lijeka, različita je bila dužina praćenja te ocjena ishoda, dok su u nekima korištene molekularne formulacije za koje je poznato da nemaju učinkovitost (npr. glukozamin hidroklorid umjesto glukozamin sulfata u GAIT studiji) (191). Jedna je objavljena mrežna metaanaliza bila toliko kritizirana od strane stručne javnosti, da se uredništvo časopisa ogradilo od zaključaka samog rada (192). Također, može se zamijetiti određeni trend da sponzorirane studije pokazuju bolje rezultate od onih neovisnih (193,194). Rezultati iz randomiziranih kontroliranih kliničkih studija, provedenih s vjerodostojnim farmakološkim pripravcima i u primjerenoj dozi, upućuju na njihov mali do eventualno umjereni pozitivan simptomatski učinak, prvenstveno u


smislu smanjenja boli (195,196). S druge strane nejasan je njihov bolest-modificirajući učinak, koji značajno ovisi o primijenjenoj metodi ocjene ishoda i o dužini praćenja bolesnika (197). Stoga, za ocjenu bolest-modificirajućeg učinka trebati pričekati kvalitetne studije primjenom novih tehnologija (npr. magnetske rezonancije) i to na većem broju bolesnika.

Sukladno visokom stupnju heterogenosti (nacrta studija, formulacija, doziranja i standarda kvalitete), interpretacija i usporedba rezultata kliničkih studija je otežana, pa su i preporuke različitih nacionalnih i međunarodnih organizacija glede SYSADOA lijekova različite. Tako ih se smješta od kategorije jasne neučinkovitosti do preferabilne pozicije, čak ispred paracetamola kod dugotrajne primjene u bolesnika s blagom do umjerenom boli (198).

Nuspojave preparata glukozamina i kondroitina su općenito blage, te obično ne zahtijevaju prekid liječenja, a najčešće su one gastrointestinalne (npr. dispepsija, mučnina, proljev), dok je za glukozamin sulfat poznato da može povisiti inzulinsku rezistenciju, pa ga sukladno tome bolesnici koji boluju od šećerne bolesti moraju uzimati s oprezom i uz nadzor liječnika.

Na temelju prethodno navedenog mišljenje je naše grupe eksperata da se preparati glukozamin sulfata i kondroitin sulfata mogu pokušati primijeniti u bolesnika koji imaju osteoartritis kuka i koljena s blagim do umjerenim bolovima, pri čemu je važno koristiti preparate visoke čistoće i u dovoljnoj dozi. Takva primjena bi trebala biti kontinuirana, kroz najmanje 6 mjeseci, a nakon toga je potrebno donijeti zajedničku odluku s pacijentom hoće li se liječenje nastaviti ili ne. Preparati glukozamina i kondroitina su u Hrvatskoj registrirani kao dodaci prehrani.

Algoritam liječenjaSukladno prethodno navedenom osmišljen je algoritam s načelnom priori-tizacijom pojedinih modaliteta liječenja (Slika 1).

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381364


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 365

Slika 1. Algoritam liječenja bolesnika s osteoartritisom kuka i/ili koljena


1 U bolesnika koji ne podnose NSAR-ove ili imaju kontraindikacije za njihovu primjenu. 2 U bolesnika s izraženom upalnom sastavnicom (izražena oteklina, hipertermija iznadpriležeće kože i sl.). 3 U slučaju kontraindikacije ili nepristajanja bolesnika na totalnu aloartroplastiku. * Uvjet se odnosi na određene bolesnikove individualne značajke bolesti, kao i na farmakoekonomske značajke (za

detalje molim vidjeti u tekstu rada).

Snaga i ograničenja smjernica Snaga ovih smjernica je da su temeljene na konsenzusu grupe iskusnih stručnjaka koji se u svom znanstveno istraživačkom i praktičnom radu bave problematikom osteoartritisa. Proučena je opsežna stručna literatura, a dokazi iz te literature, njihova snaga ograničenja, bila su glavni čimbenici u sastavljanju smjernica. Važna prednost ovih smjernica je prioritizacija, a stupnjevana je i pojedina preporuka (npr. uvjetno). Glavna ograničenja smjernica su da pri izradi nismo koristili neki formalni proces u više faza odlučivanja (npr. Delfi metoda ili sl.), da prethodno nije učinjen sistematski pregled literature s kategoriziranom snagom dokaza, te da u smjernice nisu bili uključeni bolesnici. Također, pri sastavljanju smjernica autori su imali na umu situaciju u Hrvatskoj, pa postoji ograničenje da ove smjernice vjerojatno nisu primjerene za neku drugu zemlju. O nekim metodama liječenja, kao što je npr. injiciranje plazme bogate trombocitima, zbog oskudnih kvalitetnih dokaza nismo niti raspravljali.

ZaključakDonesene su smjernice za liječenje bolesnika s osteoartritisom kuka i koljena, koje je načelno kompleksno i multimodalno. Držimo da smo iznijeli dovoljno dokaza o pojedinim modalitetima liječenja te da je algoritam koji je proistekao dovoljno jasan za kliničku praksu i proaktivan, te da će biti dobar

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381366


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 367

putokaz u što boljoj skrbi bolesnika s ovom prevalentnom bolešću. Kao i kod drugih smjernica, buduća će istraživanja vjerojatno ponuditi više podataka o dokazima učinkovitosti pojedinih metoda, razjasniti koja podgrupa bolesnika može očekivati najveću dobrobit primjenom određenog tipa intervencija, a vjerojatno će doći i neke nove metode liječenja. Stoga, kao i druge smjernice, i ove će smjernice za nekoliko godina trebati revidirati.

Literatura:1. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, i sur. Estimates of the prevalence of arthri-

tis and other rheumatic conditions in the United States: Part II. Arthritis Rheum 2008;58(1):26–35.

2. Pereira D, Peleteiro B, Araújo J, Branco J, Santos RA, Ramos E. The effect of os-teoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:1270–85.

3. Murray CJ, Vos T, Lozano R, i sur. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 dis-eases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2197-223.

4. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M i sur. Years lived with disability (YLDs) for 1160 se-quelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2163-96.

5. Grazio S. Osteoartritis – epidemiologija, ekonomski aspekti i kvaliteta života. Reu-matizam 2005;52:21-9.

6. Losina E, Walensky RP, Reichmann WM, i sur. Impact of obesity and knee osteoarthri-tis on morbidity and mortality in older Americans. Ann Intern Med 2011;154:217-26.

7. Hiligsmann M, Cooper C, FrancisGuillemin i sur. A reference case for economic eval-uations in osteoarthritis: An expert consensus article from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Sem Arthritis Rheum 2014;44:271–82.

8. Kosor S, Grazio S. Patogneza osteoartritisa. Med Jad 2013;43:33-45.

9. Brandt KD, Dieppe P, Radin EL. Etiopathogenesis of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:531-59.

10. Vlak T. Patofiziologija osteoartritisa. Reumatizam 2005;52(2):30–5.

11. Jordan KM, Arden NK, Doherty M i sur. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145–55.


12. Hochberg MC, Altman RD, April KT i sur. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2012;64:465–74.

13. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G i sur. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guide-lines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981–1000.

14. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G i sur. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II:OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137–62.

15. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW i sur. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part III:changes in evidence following systematic cumulative up date of research published through January 2009. Osteoarthritis Car-tilage 2010;18:476–99.

16. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC i sur. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:363–88.

17. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: National clinical guidelines for care and management in adults. London: Royal College of Physicians (UK);2008.

18. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: the care and management of osteoarthrhitis in adults. Clinical guideline. London: NICE, 2014. Available from: www.nice.org.uk/guidance/cg177.

19. Brown GA. AAOS clinical practice guideline: treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2nd edition. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(9):577-9.

20. Grazio S, Ćurković B, Babić-Naglić Đ i sur. Smjernice Hrvatskog reumatološkog društva za liječenje osteoartritisa kuka i koljena. Reumatizam 2010;57(1):36-47.

21. Grazio S. Preporuke i smjernice za liječenje osteoartritisa. Reumatizam 2015; Suppl 1: 36-45.

22. Steultjens MPM, Dekker J, van Baar ME, Oostendorp RAB, Bijlsma JWJ. Range of joint motion and disability in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Rheu-matol 2000;39:955-61.

23. Dobson F, Hinman RS, Roos EM i sur. OARSI recommended performance-based tests to assess physical function in people diagnosed with hip or knee osteoarthritis. Os-teoarthritis Cartilage 2013;21:1042-52.

24. Knoop J, Steultjens MPM, van der Leeden M i sur. Proprioception in knee osteoarthri-tis: a narrative review. Osteoarthritis and Cartilage 2011;19:381-8.

25. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly pa-tients. JAGS 1986;34:119-26.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381368


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 369

26. Rossiter-Fornoff JE, Wolf SL,Wolfson LI,Buchner DM. A cross-sectional validation study of theFICSITcommon data base static balance measures. Frailty and Inju-ries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995;50(6):M291-7.

27. Bellamy N, Buchabab WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient rel-evant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:1833-40.

28. Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Validation-value in comparison with other assessment tests. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;65:85-9. Erratum in: Scand J Rheumatol 1988;17(3):fol-lowing 241. Scand J Rheumatol 1988;73(Suppl):1.

29. Echrich EW, Davies GM, Watson DJ, Bolognese JA, Seidenberg BC, Bellamy N. Mini-mal perceptible improvement with the western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index Questionnaire and global assessment in patients with osteoar-thritis. J Rheumatol 2000;27:2635-41.

30. Tubach F, Ravaud P, Baron G i sur. Evaluation of clinically relevant changes in pa-tients reported outcomes in knee and hip osteoarthritis: the minimal clinically im-portant improvement. Ann Rheum Dis 2005;64:29-33.

31. Angst F, Aeschlimann A, Stucki G. Smallest detectable and minimal clinically im-portant differences of rehabilitation intervention with their implications for required sample size using WOMAC and SF-36 quality of life measurement instruments in patients with osteoarthritis of the lower extremities. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res) 2001;45:453-61.

32. Emerson Kavchak AJ, Cook C, Hegedus EJ, Wright AA. Identification of cut-points in commonly used hip osteoarthritis-related outcome measures that define the patient acceptable symptom state (PASS). Rheumatology Int 2013;33:2773-82.

33. Woolacott NF, Corbett MS, Rice SJ. The use and reporting of WOMAC in the assess-ment of the benefit of physical therapies for the pain of osteoarthritis of the knee: findings from a systematic review of clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2012 Aug;51(8):1440-6.

34. Wright AA, Cook CE, Baxter GD, Garcia J, Abbott JH. Relationship between the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index Physical Function Subscale and physical performance measures in patients with hip osteoarthritis. Arch Physi Med Rehabil 2010;91:1558-64.

35. Ware JE jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

36. Hurst NP, Kind P, Ruta D, Hunter M, Stubbings A. Measuring health-related quality of life in rheumatoid arthritis: validity, responsiveness and reliability of EuroQol (EQ-5D). Br J Rheumatol. 1997;36:551-9.


37. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. WHO, Geneva, 2001.

38. Dreinhöfer K, Stucki G, Ewert T i sur. ICF core sets for osteoarthritis. J Rehabil Med 2004;Suppl. 44:75-80.

39. Grazio S. Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja (ICF) u najznačajnijim bolestima i stanjima reumatološke prakse. Reumatizam 2011;58(1):27-43.

40. Doherty M, Abhishek A, Leeb B. Ostheoarthritis: Treatment. U: Bijlsma JWJ, ur. EU-LAR textbook on rheumatic diseases. London: BMJ Group; 2012. str. 749-67.

41. Schnurrer-Luke-Vrbanić T. Osteoartritis - i vježbe djeluju kao lijekovi koji modificira-ju tijek bolesti? Reumatizam 2015;62(1):46-51.

42. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW i sur. EULAR recommendations for the non-phar-macological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72(7):11125-35.

43. Grazio S. Nefarmakološko liječenje mišićnokoštane boli. Reumatizam 2007;54(2):37-48.

44. Zhang W, Doherty M, Arden N i sur. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64(5):669-81.

45. Bruyere O, Cooper C, Pelletier JP i sur. An algorithm recommendation for the man-agement of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014;44:253-63.

46. Zheng H, Chen C. Body mass index and risk of knee osteoarthritis: systematic re-view and meta-analysis of prospective studies. BMJ Open 2015;5(12):e007568.

47. Carman WJ, Sowers M, Hawthorne VM, Weissfeld LA. Obesity as a risk fac-tor for osteoarthritis of the hand and wrist: a prospective study. Am J Epidemiol 1994;139(2):119-29.

48. Grazio S, Balen D. Debljina: čimbenik rizika i prediktor razvoja osteoartritisa. Liječ Vjesn 2009;131:22-6.

49. Hunter DJ, Beavers DP, Eckstein F i sur. The Intensive Diet and Exercise for Arthri-tis (IDEA) trial: 18-month radiographic and MRI outcomes. Osteoarthritis Cartilage 2015; 23(7):1090-8.

50. Vlak T, Kosinac Z. Kineziterapija u reumatskim bolestima. U: Kosinac Z. Kinezitera-pija: tretmani poremećaja i bolesti organa i organskih sustava. Split: Sveučilište u Splitu; 2006. str. 331-403.

51. Fransen M, McConnel S, Hernandez G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381370


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 371

the hip. The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library 2014;4:1-52.

52. Koli J, Multanen J, Kujala UM i sur. Effects of Exercise on Patellar Cartilage in Women with Mild Knee Osteoarthritis. Med Sci Sports Exerc 2015;47(9):1767-74.

53. van der Heijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. The Cochrane collaboration, The Cochrane Library 2015;4:1-203.

54. Fransen M, McConnel S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee. The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library 2015;4:1-146.

55. Tanaka R, Ozawa J, Kito N, Moriyama H. Effects of exercise therapy on walking abil-ity in individuals with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil 2016;30(1):36-52.

56. Wayne PM, Gow BJ, Costa MD i sur. Complexity-Based Measures Inform Effects of Tai Chi Training on Standing Postural Control: Cross-Sectional and Randomized Trial Studies. PLoS One 2014;9(12).

57. Wayne PM, Berkowitz DL, Litrownik DE, Buring JE, Yeh GY. What do we really know about the safety of tai chi?: A systematic review of adverse event reports in random-ized trials. Arch Phys Med Rehabil 2014;95(12):2470-83.

58. Grazio S. Hidroterapija. U: Babić-Naglić Đ, ur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Zagreb: Medicinska naklada; 2013. str. 135-41.

59. Lu M, Su Y, Zhang Y i sur. Effectiveness of aquatic exercise for treatment of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. Z Rheumatol 2015;74(6):543-52.

60. Duivennvoorden T, Brouwer RW, van Raaij TM, Verhagen AP, Bierm-Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015 Mar 16;3:CD004020. doi: 10.1002/14651858.CD004020.pub3

61. Callaghan MJ, Parkes MJ, Hutchinson CE i sur. A randomised trial of a brace for pa-tellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1164-70.

62. Zhang C, Xie Y, Luo X i sur. Effects of therapeutic ultrasound on pain, physical func-tions and safety outcomes in patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2015 Oct 8. pii: 0269215515609415. [Epub ahead of print].

63. Cameron MH. Physical agents from research to practice. St. Louis: Saunders; 2003. str. 185-248.

64. Grazio S. Standardna elektroterapija. U: Babić-Naglić Đ, ur. Fizikalna i rehabilitaci-jska medicina. Zagreb: Medicinska naklada; 2013. str. 155-64.

65. Grazio S. Grubišić F. Elektrostimulacije, transkutana električna nervna stimulacija i


biološka povratna sprega. U: Babić-Naglić Đ, ur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Zagreb: Medicinska naklada; 2013. str. 173-81.

66. Chen LX, Zhou ZR, Li YL, Ning XB, Feng SQ. Transcutaneous Electrical Nerve Stim-ulation in Patients With Knee Osteoarthritis: Evidence From Randomized-controlled Trials. Clin J Pain 2016;32(2):146-54.

67. Rosemffet MG, Schneeberger EE, Citera G i sur. Effects of functional electrostimu-lation on pain, muscular strength, and functional capacity in patients with osteoar-thritis of the knee. J Clin Rheumatol 2004;10(5):246-9.

68. Ferreira de Meneses SR, Hunter DJ, Young Docko E, Pasqual Marques A. Effect of low-level laser therapy (904 nm) and static stretching in patients with knee os-teoarthritis: a protocol of randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:252.

69. Assis L, Milares LP, Almeida T i sur. Aerobic exercise training and low-level laser ther-apy modulate inflammatory response and degenerative process in an experimental model of knee osteoarthritis in rats. Osteoarthritis Cartilage 2016;24(1):169-77.

70. Huang Z, Chen J, Ma J, Shen B, Pei F, Kraus VB. Effectiveness of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2015;23(9):1437-44.

71. Zati A, Valent A. Laserterapia in medicina. In Terapia Fisica: Nuove Tecnologie in Medicina e Riabilitativa. Torino: Edizioni Minerva Medicina; 2006.

72. Smolyaninova NK, Karu TI, Zelenin AV, Fedoseva GE. Effects of He-Ne laser irra-diation on chromatinproperties and synthesis of nucleic acids in human peripheral blood lymphocites. Biomed Sci 1991;2:121-6.

73. Haas AF, Isseref RR, Weeland RG, Rood PA, Graves PJ. Low energy He-Ne laser irradiation increase the motility of cultured human keratocytes. J Invest Dermatol 1994;12:822-6.

74. Karu TI, Playtibrat LV, Kalendo GS. Cells attachment modulation by radiation from pulsed light diode and various chemical. Laser Surg Med 2001;28:227-36.

75. Maintelfel M, Karu TI. Increase of number of contacts of endoplasmic reticulum with mitochondria and plasma membrane in yeast cells stimulated to division with He-Ne laser light. Tsitologia 2004; 46:498-505.

76. Fortuna D, Rossi G, Grigolo B, i sur. HILT in the treatment of deep osteochondral defect. Pilot study in animal model. 10th World Congress on Osteoarthritis. Boston Mass, 2005;8-11.

77. Zati A, Buda R, Grigolo B i sur. Azione del laser Nd:YAG sulle lesioni cartilaginee: stu-dio sperimentale sull animale e studio clinico sull uomo. Congresso SIMFER Catania, 2005;8-12.

78. Štiglić-Rogoznica N, Stamenković D, Frlan-Vrgoč Lj, Avancini-Dobrović V, Schnur-rer-Luke Vrbanić T. Analgesic effect of high intensity laser therapy in knee osteoar-

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381372


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 373

thritis. Coll Antropol 2011:35(Suppl2):183-5

79. Štiglić-Rogoznica N, Stamenković D, Grubišić-Karavanić V, Radović E, Rogoznica M, Schnurrer-Luke Vrbanić T. Comparison of efficiency between High Intensity Laser Therapy (HILT) and Interferential Current (IC) in patients with knee osteoarthritis. Abstracts of the 9 th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medi-cine. Sorrento, 2012.

80. Zhan W, Robertson J, Jones AC i sur. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis 2008;67:1716-23.

81. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006. CD004257.

82. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH i sur. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015; 350:h1225.

83. Rahme E, Barkun A, Nedjar H, Gaugris S, Watson D. Hospitalizations for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada. Am J Gastroenterol 2008;103:872–82.

84. Doherty M, Hawkey C, Goulder M i sur. A randomised controlled trial of ibuprofen, paracetamol or a combination of tylenol/ ibuprofen/paracetamol in community-de-rived people with knee pain. Ann Rheum Dis 2011;70:1534-41.

85. Curhan GC, Knight EL, Rosner B, Hankinson SE, Stampfer MJ. Lifetime non-narcotic analgesic use and decline in renal function in women. Arch Intern Med 2004;164:1519–24.

86. Forman JP, Rimm EB, Curhan GC. Frequency of analgesic use and risk of hyperten-sion among men (See comment). Arch Intern Med 2007;167:394–9.

87. U.S. Food and Drug Administration News Release. www.fda.gov/NewsEvents/News-room/PressAnnouncements/ucm239894.htm (Accessed on September 15, 2011).

88. New initiatives to help encourage appropriate use of acetaminophen. McNeil-PPC, Inc. http://www.tylenol.com/news/newdosing (Accessed on October 24, 2013).

89. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical NSAIDs in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Evid Based Med 2005;5(9):667-74.

90. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Topical agents in the treatment of rheumatic pain. Rheum Dis Clin North Am 2004;34(2):415-32.

91. Haroutuinian S, Drennan DA, Lipman AG. Topical NSAID therapy for musculoskeletal pain. Pain Med 2010;11:535-49.

92. Barthel HR, Axford-Gatley RA. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for os-teoarthritis. Postagrad Med 2010;122:98-106.


93. Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400.

94. Simon LS, Grierson LM, Naseer Z, Bookman AA, Zev Shainhouse J. Efficacy and safety of topical diclofenac containing dimethyl sulfoxide (DMSO) compared with those of topical placebo, DMSO vehicle and oral diclofenac for knee osteoarthritis. Pain 2009;143:238-45.

95. Mason L, Moore RA, Edw ards JE, Derry S, McQuay HJ. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disord 2004;5:28.

96. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A me-ta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1994;46:517-22.

97. Sharma SK, Vij AS. Sharma M. Mechanisms and clinical uses of capsaicin. Eur J Pharmacol 2013;720:55-62.

98. Lynn B. Capsaicin: actions on nociceptive C-fibres and therapeutic potential. Pain 1990;41:61-9.

99. Schnitzer TJ, Posner M, Lawrence ID. High strength capsaicin cream forosteoarthri-tis pain: rapid onset of action and improved efficacy with twice daily dosing. J Clin Rheumatol 1995;1:268-73.

100.Altman RD, Aven A, Holmburg CE, Pfeifer LM, Sack M, Young GT. Capsaicin cream 0.025% as Monotherapy for Osteoarthritis: A double-blind study. Semin Arthritis Rheum 1994;23(Suppl 3):25-33.

101.Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slørdal L. Short-term efficacy of pharmaco-therapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain 2007;11:125-38.

102.Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901-7.

103.Kopjar B, Ćurković B, Grazio S, Vlak T. Medicina temeljena na dokazima: preporuke za farmakološko liječenje bolesnika s osteoartritisom. Medicus 2004;131:121–6.

104.Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Compara-tive effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a system-atic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2015;162:46-54.

105.Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal an-ti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000142.

106.Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000517.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381374


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 375

107.Amin AR, Attur M, Patel RN i sur. Superinduction of cyclooxygenase-2 activity in human osteoarthritis-affected cartilage. Influence of nitric oxide. J Clin Invest 1997;99:1231-7.

108.Li X, Afif H, Cheng S i sur. Expression and regulation of microsomal prostaglan-din E synthase-1 in human osteoarthritic cartilage and chondrocytes. J Rheumatol 2005;32:887-85.

109.FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med 2001;345:433-42.

110.Kuritzky L. Pain in the ambulatory setting: the role of nonsteroidal anti-inflammato-ry drugs. Primary Care Special Edition 2003;7:9–12.

111.Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL i sur. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: The CLASS study: A randomized controlled trial. JAMA 2002;284:1247–55.

112.FitzGerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med 2004;351:1709–11.

113.Bresalier RS, Sandler RS, Quan H i sur. Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx APPROV trial investigations. Cardiovascular events associated with rofecoxib in col-orectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-102.

114.Grazio S., Anić B. Quo vadetis koksibi? 2005;52(1):17-27.

115.Chen LC, Ashcroft DM. Risk of myocardial infarction associated with selective COX-2 inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:762-72.

116.DeMaria AN, Weir MR. Coxibs – beyond the GI tract: renal and cardiovascular issues. J Pain Symptom Manage 2003;25:S41–9.

117.Batchlor EE, Paulus HE. Principles of drug therapy. In: Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ, eds. Osteoarthritis: Diagnosis and Medical/Surgical Man-agement. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1992. str. 465-92.

118.Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD i sur. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40.

1119.Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009;104:728-38.

120.Ray WA, Varas-Lorenzo C, Chung CP i sur. Cardiovascular risks of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients after hospitalization for serious coronary heart dis-ease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:155-63.

121.Trelle S, Reichenback S, Wandel S i sur. Cardiovascular safety of non-steroidal an-ti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:c7086.

122.White WB, West CR, Borer JS i sur. Risk of cardiovascular events in patients receiving celecoxib: a metaanalysis of randomized clinical trials. Am J Cardiol 2007;99:91-8.


123.Wilner KD, Rushing M, Walden C i sur. Celecoxib does not affect the antiplatelet ac-tivity of aspirin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2002;42:1027-30.

124.Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957-65.

125.Pergolizzi J, Boger RH, Dahan A i sur. Opioids and the management of chronic se-vere pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone) Pain Pract 2008;8:287-313.

126.Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005522.

127.Peloso PM. Opioid therapy for osteoarthritis of the hip and knee: use it or lose it? J Rheumatol 2001;28:6-11.

128.da Costa BR, Nüesch E, Kasteler R i sur. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD003115.

129.Goodwin JL, Kraemer JJ, Bjwa ZH. The use of opioids in the treatment of osteoar-thritis: when, why, and how? Curr Rheumatol Rep 2009;11:5-14.

130.Chappell AS, Desaiah D, Liu-Seifert H, Zhang S, Skljarevski V, Belenkov Y, Brown JP. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of duloxetine for the treatment of chronic pain due to osteoarthritis of the knee. Pain Pract 2011,11:33–41.

131.Gahimer J, Wernicke J, Yalcin I, Ossanna M, Wulster-Radcliffe M, Viktrup L. A retro-spective pooled analysis of duloxetine safety in 23,983 subjects. Curr Med Res Opin 2007, 23:175–84.

132.Myers J, Wielage RC, Han B, Price K, Gahn J, Paget MA, Happich M. The efficacy of duloxetine, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and opioids in osteoarthri-tis: a systematic literature review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:76.

133.Cymbalta prescribing information. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; 2011.

134.Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corti-costeroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2006;(2):ID CD005328.

135.Hepper CT, Halvorson JJ, Duncan ST, Gregory AJ, Dunn WR, Spindler KP. The efficacy and duration of intra-articular corticosteroid injection for knee osteoarthritis: a sys-tematic review of level I studies. J Am Acad Orthop Surg 2009;17:638-46.

136.Hirsch G, Kitas G, Klocke R. Intra-articular corticosteroid injection in osteoarthritis of the knee and hip: factors predicting pain relief - a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2013.42:451-73.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381376


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 377

137.Maricar N, Callaghan MJ, Felson DT, O’Neill TW. Predictors of response to intra-ar-ticular steroid injections in knee osteoarthritis - a systematic review. Rheumatogy (Oxford) 2013;52:1022-32.

138.Henriksen M, Christensen R, Klokker L i sur. Evaluation of the benefit of corticoste-roid injection before exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. JAMA intern Med 2015;175:923-30.

139.Garg N, Perry L, Deodhar A. Intra-articular and soft tissue injections, a systematic review of relative efficacy of various corticosteroids. Clin Rheumatol 2014;33:1695-706.

140.Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993;307:1329-30.

141.Mandl LA. Determining who should be referred for total hip and knee replacements. Nat Rev Rheumatol 2013;9:351-7.

142.Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD i sur. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatol-ogy. Arthritis Rheum 1995; 38:1541-6.

143.Skou ST, Roos EM, Laursen MB i sur. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606.

144.Daigle ME, Weinstein AM, Katz JN, Losina E. The cost-effectiveness of total joint arthroplasty: a systematic review of published literature. Best Pract Rec Clin Rheu-matol 2012;26:649-58.

145.Davies-Tuck ML, Wluka AE, Wang Y i sur. The natural history of cartilage defects in people with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:337- 42.

146.Gikas PD, Bayliss L, Bentley G, Briggs TW. An overview of autologous chondrocyte implantation. J Bone Joint Surg Br 2009;91:997-1006.

147.Reichenbach S, Rutjes AW, Nüesch E i sur. Joint lavage for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007320.

148.Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ i sur. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8.

149.Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB i sur. A randomized trial of arthroscopic sur-gery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097-107.

150.Herrlin S, Hållander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conser-vative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:393-401.

151.Herrlin SV, Wange PO, Lapidus G. Hållander M, Werner S, Weidenhielm. Is arthroscop-ic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:358-64.


152.Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE i sur. Surgery versus physical therapy for a menis-cal tear and osteoarthritis. N Engl J Med 2013;368:1675-84.

153.Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degen-erative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015;350:h2747.

154.Barlow T, Downham C, Griffin D. Arthroscopy in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Acta Orthop Belg 2015;81(1):1-8.

155.Marsh JD, Birmingham TB, Giffin JR i sur. Cost-effectiveness analysis of arthroscopic surgery compared with non-operative management for osteoarthritis of the knee. BMJ Open 2016;6(1): e009949. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009949.

156.Rand JA. Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee. Arthroscopy 1991;7:358.

157.Clarke A, Pulikottil-Jacob R, Grove A i sur. Total hip replacement and surface replace-ment for the treatment of pain and disability resulting from end-stage arthritis of the hip (review of technology appraisal guidance 2 and 44): systematic review and economic evaluation. Health Techhnol Assess 2015;19:1-668, vii-viii.

158.No authors listed. Intra-articular injections for osteoarthritis of the knee. Med Lett Drugs Ther 2006; 48:25-7.

159.Moreland LW. Intra-articular hyaluronan (hyaluronic acid) and hylans for the treat-ment of osteoarthritis: mechanisms of action. Arthritis Res Ther 2003;5:54-67.

160.Vlak T, Jungić A. Liječenje osteoartritisa viskosuplementacijom. Reumatizam 2006;53(2):91–4.

161.Altman RD, Moskowitz R. Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treat-ment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group. J Rheumatol 1998;25:2203-12.

162.Leopold SS, Redd BB, Warme WJ i sur. Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:1197-203.

163.Jüni P, Reichenbach S, Trelle S i sur. Efficacy and safety of intraarticular hylan or hy-aluronic acids for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2007;56:3610-9.

164.Pasquali Ronchetti I, Guerra D, Taparelli F i sur. Morphological analysis of knee sy-novial membrane biopsies from a randomized controlled clinical study comparing the effects of sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate (De-pomedrol) in osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2001;40:158-69.

165.Chevalier X, Jerosch J, Goupille P i sur. Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2010;69:113-9.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381378


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 379

166.Altman RD, Rosen JE, Bloch DA i sur. A double-blind, randomized, saline-controlled study of the efficacy and safety of EUFLEXXA for treatment of painful osteoarthritis of the knee, with an open-label safety extension (the FLEXX trial). Semin Arthritis Rheum 2009; 39:1-9.

167.Petrella RJ, Petrella M. A prospective, randomized, double-blind, placebo controlled study to evaluate the efficacy of intraarticular hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2006;33:951-6.

168.Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E i sur. Intra-articular sodium hyaluronate 2 mL versus physiological saline 20 mL versus physiological saline 2 mL for painful knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. Scand J Rheumatol 2008;37:142-50.

169.Petrella RJ, Cogliano A, Decaria J. Combining two hyaluronic acids in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Rheumatol 2008; 27:975-81.

170.Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treat-ment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003;290:3115-21.

171.Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injections relieve knee pain. J Fam Pract 2005;54:758-67.

172.Wang CT, Lin J, Chang CJ i sur. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthri-tis of the knee. A meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:538-45.

173.Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR i sur. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157:180-91.

174.Conrozier T, Bertin P, Mathieu P i sur. Intra-articular injections of hylan G-F 20 in patients with symptomatic hip osteoarthritis: an open-label, multicentre, pilot study. Clin Exp Rheumatol 2003;21:605-10.

175.van den Bekerom MP, Lamme B, Sermon A, Mulier M. What is the evidence for vis-cosupplementation in the treatment of patients with hip osteoarthritis? Systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128:815-23.

176.Migliore A, Tormenta S, Massafra U i sur. Intra-articular administration of hylan G-F 20 in patients with symptomatic hip osteoarthritis: tolerability and effectiveness in a large cohort study in clinical practice. Curr Med Res Opin 2008;24:1309-16.

177.Bannuru RR, Vaysbrot EE, Sullivan MC, McAlindon TE. Relative efficacy of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2014;43:593-9.

178.Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW i sur. Hylan versus hyaluronic acid for osteo-arthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2007;57:1410-8.

179.George E. Intra-articular hyaluronan treatment for osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1998;57:637-40.


180.Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE i sur. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2009;61:1704-11.

181.Arrich J, Piribauer F, Mad P i sur. Intra-articular hyaluronic acid for the treat-ment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172:1039-43.

182.Medina JM, Thomas A, Denegar CR. Knee osteoarthritis: should your patient opt for hyaluronic acid injection? J Fam Pract 2006;55:669-75.

183.Pullman-Mooar S, Mooar P, Sieck M. Cleyburn G, Schummacher HR. Are there dis-tinctive inflammatory flares after hylan g-f 20 intraarticular injections? J Rheumatol 2002;29:2611-4.

184.Kahan A, Uebelhart D, DeVathaire F, Delmas P D, Reginster J Y. Long-term effects of chondroitins-4 and -6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis pro-gression prevention, a two-year,randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2009;60:524–33.

185.Michel B A, Stucki G, Frey D, DeVathaire F, Vignon E, Bruehlmann P i sur. Chondroi-tins-4 and -6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:779–86.

186.Pavelká K, Gatterová J, Olejarová M i sur. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double blind study. Arch Intern Med 2002;162:2113–23.

187.Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O i sur. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, place-bo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251–6.

188.Martel-Pelletier J, Roubille C, Abram F i sur. First-line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann Rheum Dis 2015;74(3):547-56.

189.Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J i sur. u ime MOVES istraživačke grupe. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicenter, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus placebo. Ann Rheum Dis 2016;75:37-44.

190.Fransen M, Agaliotis M, Nairn L i sur. u ime LEGS studijske suradne grupe. Glucos-amine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised place-bo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis 2015;74:851–8.

191.Clegg DO, Reda DJ, Harris CLi sur. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381380


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 330-381 381

192.Wandel S, Jun P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, Welton NJ i sur. Effects of glucos-amine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. Br Med J 2010;341:c4675.

193.Higgins JP, Simon GT, Deeks JJ, Altman RD. Measuring inconsistency in meta-anal-yses. BMJ 2003;327:557-60.

194.Vlad SC, La Valley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthri-tis. Why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267-77.

195.Towheed T, Maxwell L, Anastassiades T, Shea B, Houpt J, Robinson V. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009 (CD002646).

196.Altman RD. Glucosamine therapy for knee osteoarthritis: pharmacokinetic consider-ations. Expert Rev Clin Pharmacol 2009;2:359–71.

197.Reginster JY, Cooper C, Hochberg M, Pelletier JP, Rizzoli R, Kanis J i sur. Comments on the discordant recommendations for the use of symptomatic slow-acting drug sin knee osteoarthritis. Curr Med Res Opin 2015;31(5):1041-5.

198.Cutolo M, Berenbaum F, Hochberg M, Punzi L, Reginster JY. Commentary on recent therapeutic guidelines for osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 2015;44:611-7.


Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4):382

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XXI-XXIII XXI

NAPUTCI AUTORIMA

CILJ I SVRHA

Fizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu, kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista. Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.

PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISA

Objavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.

Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD) ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa: [email protected])

AUTORSTVO

Sve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti spomenuti u zahvalama. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih prava na časopis.

PRIPREMA RADA/RUKOPISA

Tekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj u donjem desnom kutu.

Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice, legende i slike.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XXI-XXIIIXXII

Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica (uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10 stranica (uključujući tablice i slike).

NASLOVNA STRANICA

Naslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan) i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.

SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČI

Druga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja, temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke.

Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.

UVOD

Navedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.

METODE

Opišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili opservirani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite njihova ograničenja. Navedite generičke nazive svih korištenih lijekova i sve kemikalije. Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.

ETIKA/ETIČKI STANDARDI

U radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975., revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama i njihovu korištenju.

STATISTIČKA OBRADA

Iscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.

REZULTATI

Izložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XXI-XXIII XXIII

RASPRAVA

Naglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja, uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite da su nove.

TABLICE

Tablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.

ILUSTRACIJE

Ilustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu. Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji ili moraju biti neprepoznatljive.

Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu i s minimalnom rezolucijom 600 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju.

KRATICE

Služite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.

ZAHVALE

Popišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku. Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.

IZJAVA O SUKOBU INTERESA

Autori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa“.

LITERATURA

Literatura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen za objavu.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XXIV-XXVIXXIV

INSTRUCTIONS FOR AUTHORSAIM AND SCOPE

Fizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official peer-reviewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Croatian Medical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or full-texts presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Specialists PRM Section and Board. The journal is part of European PRM Journal Network initiative.

SUBMITTING OF A MANUSCRIPT

The articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.

Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail (previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska medicina), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine, Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia. (E-mail: [email protected])

AUTHORSHIPAll persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work, from inception to published article. All others who contributed to the work who are not authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the manuscript, too.

PREPARATION OF MANUSCRIPTType or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the lower right-hand corner of each page.

The text of the professional or scientific manuscript should be divided into sections: Title

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XXIV-XXVI XXV

page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgment, Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.

Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18 pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be longer than 10 pages (including Tables and Figures).

The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative) and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.

ABSTRACT AND KEY WORDS

The second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract should state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract. Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for key words.

INTRODUCTION

State the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation. Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work being reported.

METHODS

Describe selection and identify all important characteristics of the observational or experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used. Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.

ETHICS

Papers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material. Papers dealing with experiments on animals should indicate that the institution`s or a national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.

STATISTICS

Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any general-use computer programmes used.

RESULTS

Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.

Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): XXIV-XXVIXXVI

DISCUSSION

Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as such.

TABLES

Type or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.

FIGURES

Figures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication. Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure, author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permission to use the photograph.

All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be 600 dpi.

ABBREVIATIONS

Use only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using abbreviations in the Title of the article.

ACKNOWLEDMENTSList all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general support. Financial and material support should also be acknowledged.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENTAuthors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare that there is no conflict of interest.

REFERENCESReferences should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the brackets.

References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been accepted for publication.

Documents

Fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm.org · Rehabilitacija osoba s amputacijom donjih udova obuhvaća razdoblje od amputacije, koja može biti posljedica ozljede ili bolesti,