Fixed Drug Eruption Boy

5/20/2018 Fixed Drug Eruption Boy

1/16

0

FIXED DRUG ERUPTION PADA DAERAH GENITALIA

Boy Sandy Sunardhi

030.09.048

Pembimbing:

dr. Suswardana, M.Kes, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK DERMATOVENEREOLOGI

RUMAH SAKIT TNI-AL Dr. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 2 JUNI 2014 5 JULI 2014


2/16

1

FIXED DRUG ERUPTION PADA DAERAH GENITALIA

Boy Sandy Sunardhi1

, Suswardana2

1Dokter Muda Fakultas Kedokteran Trisakti di

SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Penyakit Kelamin RSAL dr. Mintohardjo

2SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Penyakit Kelamin RSAL dr. Mintohardjo

PENDAHULUAN

Fixed drug eruption merupakan

salah satu bagian dari erupsi obat

alergi. Fixed drug eruption (FDE)

merupakan reaksi hipersensitivitas

yang ditandai oleh satu atau lebih

makula yang berbatas jelas,

berbentuk bulat atau oval dengan

ukuran lesi bervariasi dari beberapa

millimeter sampai beberapa

sentimeter, juga dijumpai adanya

plak, bulla, erosi, yang disebabkan

obat khusus atau bahan kimia yang

timbul pada tempat yang sama

sehingga terjadi erupsi obat yang

berulang.(1)

Fixed drug eruption biasanya

muncul secara soliter, eritem,

berwarna merah menyala atau

berbentuk makula dengan warna

merah yang mungkin masuk ke ciri

plak edema; lesi tipe bulla mungkin

muncul. Fixed drug eruption lebih

sering ditemukan pada regio

genitalia dan area perianal, meskipun

semua lesi kulit dari fixed drug

eruption dapat terjadi pada bagian

kulit manapun. Beberapa pasien

dapat memiliki keluhan seperti nyeri,

terbakar, dan beberapa mungkin

mengalami demam, malaise, dan

gejala gejala pada abdomen.(2,3)

Fixed drug eruptiondimulai dari

30 menit hingga 8 sampai 16 jam

setelah menelan obat. Setelah awal

fase akut yang bertahan selama

beberapa hari sampai berminggu-

minggu, dan meninggalkan warna

abuabu yang tersisa atau warna

yang hiperpigmentasi. Pada kejadian


3/16

2

yang berulang, lesi tidak hanya timbul di daerah yang sama tetapi

lesi yang baru juga biasanya

muncul. (2)

Lebih dari 100 obat obatan telah

terbukti dapat menyebabkan FDE,

termasuk didalamnya Ibuprofen,

sulfonamide, naproxen, dan

tetrasiklin. Sebuah tes provokasi

dengan obat yang dicurigai dapat

menjadi sangat berguna dalam

menentukan diagnosis.(2)

EPIDEMIOLOGI

Sekitar 10% fixed drug eruption

terjadi pada anak dan dewasa, usia

paling muda pernah dilaporkan

adalah 8 bulan dan usia tertua adalah

87 tahun. Kajian dari

NOEGROHOWATI (1999)

mendapatkan fixed drug eruption

(63%), sebagai manifestasi klinis

dari erupsi alergi obat terbanyak dari

58 kasus bayi dan anak, disusul

dengan erupsi eksematosa (3%) dan

urtikaria (12%). Jumlah kasus terus

bertambah seiring meningkatnya

usia, hal tersebut mungkin

disebabkan pajanan obat yang terus

bertambah. Fixed drug eruptiondapat mengenai pria dan wanita.

Usia rata-rata dijumpai pada pria 30

tahun dan wanita 31 tahun.(4)

ETIOLOGI

Dalam evaluasi pasien dengan

riwayat reaksi obat merugikan

(adverse drug reactions/ADRs),

menjadi hal yang penting untuk

mengetahui riwayat minum obat

pasien secara detail, termasuk

menggunakan pengobatan herbal

maupun naturopati. Obat yang baru

digunakan selama 6 minggu terakhir

adalah agen penyebab yang potensial

untuk kebanyakan erupsi pada kulit,

sebagaimana dengan obat yang

digunakan secara intermitten. Lebih

dari 100 obat obatan telah terbukti

dapat menyebabkan fixed drug

eruption, termasuk di dalamnya

ibuprofen, sulfonamid, naproxen,


4/16

3

tetrasiklin, barbiturat, doksisiklin,

flukonazol, klaritromisin.(2,6)

Kebanyakan dari obat yang dapat

menyebabkan fixed drug eruption

termasuk dalam daftar pada tabel

berikut :

Obat obat yang dapat menyebabkanfixed drug eruption

(dikutip dari kepustakaan 6)

PATOGENESIS

Patogenesis fixed drug reaction

sampai saat ini belum diketahui

pasti, diduga karena reaksi

imunologi. Berdasarkan mekanisme

imunologi yang terjadi pada reaksi

obat dapat berupaIgE mediated drug

eruption, immunecomplex dependent

drug reaction, cytotoxic drug

induced reaction dan cell mediated

reaction.(4)

Penelitian Alanko dkk (1992)

membuktikan bahwa pada lesi fixed

drug eruption terjadi peningkatan

kadar histamin dan komplemen yangsangat bermakna (200-640 nMol/L).

Keadaan ini diduga sebagai

penyebab timbulnya reaksi eritema,

lepuh dan rasa gatal.(4)

Visa dkk (1987) melakukan

penelitian untuk mengetahui sel

imunokompeten pada fixed drug


5/16

4

eruption dengan teknik

imunoperoksidase. Ternyata 60-80%

sel infiltrate pada fixed drug eruption

adalah sel limfosit T (T4 dan T8).

Terlihat pula peningkatan sel mast

sebesar 5-10% serta ditemukan

HLA-DR pada limfosit T (limfosit

aktif) yang ada di dermis. Keadaan

ini sama dengan lesi pada

hipersensitivitas tipe lambat.

Limfosit T yang menetap dilesi kulit

berperan dalam memori imunologis

dan menjelaskan rekurensi lesi pada

tempat yang sama. Keratosit pada

lesi kulit menunjukkna peningkatan

ekspresi ICAM 1 dan HLA DR dan

peningkatan ekspresi ICAM 1 ini

menjelaskan migrasi limfosit T ke sel

epidermis dan mengakibatkan

kerusakan.(4)

Visa dkk juga menyatakan

bahwa mekanisme imunologi bukan

satu-satunya penyebab kelainan ini,

akan tetapi faktor genetik turut

mendasari terjadinya fixed drug

eruption. Keadaan ini dapat

dibuktikan dengan terjadinya kasus

fixed drug eruption dalam satu

keluarga yang menunjukkan

kesamaan pada HLA B12.(4)

MANIFESTASI KLINIS





merah yang mungkin masuk ke ciri

plak edema ; lesi tipe bulla mungkin

muncul. fixed drug eruption lebih

sering ditemukan pada regio


semua lesi kulit dari fixed drug

eruption dapat terjadi pada bagian

kulit manapun. Beberapa pasien

dapat memiliki keluhan seperti

terbakar, dan beberapa mungkin

mengalami demam, malaise, dan

gejala-gejala pada abdomen. Setelah

awal fase akut yang bertahan selama


minggu, warna abu abu yang tersisa

atau warna yang hiperpigmentasi.

Pada kejadian yang berulang , lesi

tidak hanya timbul di daerah yang

sama tetapi lesi yang baru juga

biasanya muncul.(2,3,5)


6/16

5

Gambar 1Fixed drug eruptionpada lutut2

Gambar 2 Alergi penophtalein, daerah

kehitam-hitaman, eritema yang menutupi

seluruh daerah selangkangan, suprapubik,

dan paha atas3

Gambar 3 Plak edema pada daerah

periorbital akibat tetrasiklin3

DIAGNOSIS

Anamnesis

Kelainan iatrogenik dapat

dijelaskan dengan mudah untuk

membedakan penyakit ini dengan

jenis penyakit lainnya, meskiput

agak mirip dengan banyak penyakit

infeksi atau idiopatik. Penyebab lesi

akibat obat harus diperkirakan dalam

differensial diagnosis untuk


7/16

6

membedakan dari berbagai penyakit

dermatologik, khususnya apabila

gejala atau lesi yang muncul atipikal.

. Beberapa pasien dapat memiliki

keluhan seperti terbakar, dan

beberapa mungkin mengalami

demam, malaise, dan gejala-gejala

pada abdomen. FDE (fixed drug

eruption) dapat bekembang dimulai

dari 30 menit hingga 8 sampai 16

jam setelah menelan obat. Pada

kejadian yang berulang, lesi tidak

hanya timbul di daerah yang sama

tetapi lesi yang baru juga biasanya

muncul.Diagnosis dan penilaian dari

penyebabnya juga termasuk

didalamnya analisis dari waktu

terpaparnya dengan obat dan onset

reaksi, reaksi dengan obat yang

dilanjutkan atau dihentikan, waktu

dari erupsi yang rekuren, riwayat

dari respon yang sama dengan obat

obatan, dan riwayat sebelumnya

yang memberikan reaksi pada jenis

obat yang sama. Investigasi untuk

mengeluarkan penyebab yang bukan

disebabkan oleh obat sepertinya

cukup menolong.(2,5,7)

Pemeriksaan Fisis





merah dan gatal yang mungkin

masuk ke ciri plak edema, lesi tipe

bulla mungkin muncul. Erupsi yang

muncul dapat memiliki bentuk

morbiliform, scarlatiniform atau

seperti eritema multiform; urtikaria,

nodular atau lesi ekzematous yang

lebih jarang muncul. sebuah bulla

yang multifokal dari fixed drug

eruptionyang diakibatkan oleh asam

mefenamat dapat menyerupai lesi

yang timbul pada eritema multiform.

(2,5)


8/16

7

Gambar 4Fixed Drug Eruption8

Fixed drug eruptionlebih sering

ditemukan pada regio tangan dan kaki,


semua lesi kulit darifixed drug eruption

dapat terjadi pada bagian kulit

manapun. Lesi pada perioral maupun

periorbital dapat pula muncul. Padakasus dengan fixed drug reaction yang

terisolasi lesinya hanya pada daerah

genital laki-laki (biasanya daerah glans

penis), obat yang paling sering

menyebabkannya adalah cotrymoxazole,

tetracycline dan ampicillin. Pigmentasi

dari lidah dapat muncul sebagai bentuk

fixed drug reaction pada penderita

pecandu heroin. Sebagaimana proses

penyembuhan berlangsung, krusta dan

terbentuknya skuama diikuti dengan

terjadinya pigmentasi yang mungkinmenetap dan mungkin meluas. Setelah

awal fase akut yang bertahan selama


minggu, warna abu abu yang tersisa

atau warna yang hiperpigmentasi.(2,8)


9/16

8

Pemeriksaan Penunjang(2,4,6,9)

Pemeriksaan laboratorium dapat

dilakukan untuk menunjang diagnosis :

1.

Biopsi kulit membantu untuk

memastikan diagnosis atau

menyingkirkan diagnosis

banding.(4,8)

Gambar 5 gambaran histopatologi

fixed drug eruption9

2. Uji tempel obat merupakan

prosedur yang tidak berbahaya.

Reaksi anafilaksis sangat jarang

terjadi, dan untuk

mengantisipasinya dianjurkan

mengamati penderita dalam

waktu setengah jam setelah

penempelan. Secara teoritis

dapat terjadi sensitisasi akibat

uji tempel, namun dalam

prakteknya jarang ditemui.

Tidak dianjurkan melakukan uji

tempel selama erupsi masih aktif

maupun segera sesudahnya.

Berdasarkan pengalaman para

peneliti, uji tempel sebaiknya

dilakukan sekurang kurangnya

6 minggu setelah erupsi

mereda.(4)

Khusus untuk fixed drug

reaction, Alanko (1994)

menggunakan cara uji tempel

yang agak berbeda. Obat dengan

konsentrasi 10% dalam vaselin

atau etanol 70% diaplikasikan

secara terbuka pada bekas lesi

dan punggung penderita.

Observasi dilakukan dalam 24

jam pertama, dan dianggap

positif bila terdapat eritema

yang jelas bertahan selama

minimal 6 jam. Kalau cara ini

tidak memungkinkan untuk

dilaksanakan dianjurkan uji

tempel tertutup biasa dengan

pembacaan pertama setelah

penempelan 24 jam. Hasil uji

tempel yang negatif tidak

menyingkirkan diagnosis erupsi

obat dan hasil yang positif dapat

menyokong diagnosis dan

menentukan penyebab meskipun

peranannya masih kontroversi.


10/16

9

Metode uji tempel masih

memerlukan banyak perbaikan,

diantaranya dengan

menggiatkan penelitian tentang

konsentrasi yang sesuai untuk

obat, vehikulum yang tepat dan

menentuan metabolisme

dikulit.(4)

3.Uji provokasi oral merupakan

pemeriksaan baku emas untuk

memastikan penyebab. Uji ini

dikatakan aman dan dapat

dipercaya untuk pasien anak. Uji

ini bertujuan untuk mencetuskan

tanda dan gejala klinis yang

lebih ringan dengan pemberian

obat dosis kecil biasanya dosis

1/10 dari obat penyebab sudah

cukup untuk memprovokasi

reaksi dan biasanya sudah

muncul dalam beberapa jam.

Karena risiko yang mungkin

ditimbulkannya, maka uji ini

harus dilakukan dibawah

pengawasan petugas medis yang

terlatih.(4)

Selain itu, perubahan hepatik, renal,

persendian, respiratorik,

hematologik dan neurologik

seharusnya dapat diamati, dan

apabila ada gejala sistemik atau

tanda yang dapat diinvestigasi,

seperti biasanya deteksi melalui

pemeriksaan darah lengkap, liver

dan tes fungsi ginjal serta analisis

urin tetap dilakukan.(2,6)

DIAGNOSIS BANDING

Herpes Simpleks

Infeksi akut yang disebabkan

oleh virus herpes simpleks (virusherpes hominis) tipe I atau tipe II

yang ditandai oleh adanya vesikel

yang berkelompok diatas kulit yang

sembab dan eritematosa berisi cairan

jernih dan kemudian menjadi

seropurulen, dapat menjadi krusta

dan kadang kadang mengalami

ulserasi yang dangkal, biasanya

sembuh tanpa sikatriks. Pada

perabaan tidak terdapat indurasi.

Kadang-kadang dapat timbul infeksi

sekunder sehingga memberi

gambaran yang tidak jelas. Pada

anamnesis herpes simpleks biasanya

berlangsung lebih cepat dan dapat

rekuren tetapi tidak meninggalkan

bercak hiperpigmentasi. Dapat pula

ditanyakan riwayat menderita


11/16

10

penyakit yang sama sebelumnya,

trauma fisik (demam, infeksi, kurang

tidur, hubungan seksual), trauma

psikis (gangguan emosional,

menstruasi) dan ada tidaknya gejala

prodromal lokal sebelum timbul

vesikel berupa rasa panas, rasa gatal,

dan nyeri. (8,11)

.Gambar 2. Herpes simplex virus type

2 infection in teenager (primaryversus

non-primary infection). note the

scalloped border.(8)

Gambar 1. Recurrent herpes simplex

virusntype 1 infection on the cheek.

Occasionally, such lession are misdiagnosed

cellulitis or bullous. Impetigo.(8)


12/16

11

Gambar 3. Tzanck smear.

Erythema M ultif orme

Reaksi acute self-limited

inflammatorydengan target khas dan

penyakit radang sering berulang.

Banyak faktor yang telah terlibat

dalam penyebab Erythema

Multiforme (EM), termasuk berbagai

agen menular, obat, agen fisik, sinar-

x terapi, kehamilan, dan keganasan

internal. Pada sekitar 50% kasus

penyebab tidak dapat ditemukan.

Studi menunjukkan bahwa

pembentukan kompleks imun dan

deposisi berikutnya dalam

microvaskuler kulit mungkin

memainkan peran dalam patogenesis

Erythema Multiforme. Beredarnya

kompleks dan pengendapan C3, IgM,

dan fibrin sekitar pembuluh darah

dermal atas telah ditemukan di

sebagian besar pasien dengan

erythema mutiforme. Erythema

mutiforme biasanya diderita oleh

dewasa muda usia 20-40 tahun dan

dominan diderita oleh laki-laki.

Umumnya terkait dengan infeksi

saluran pernafasan atas akut

sebelumnya, infeksi virus herpes

simpleks (HSV), atau infeksi

mycoplasma pneumoniae. Secara

klinis erythema mutiforme ditandai

oleh adanya berbagai lesi, termasuk

lesi-lesi kulit yang khas seperti iris

atau target (sasaran) predileksi pada

ekstremitas, telapak tangan dan kaki,

kadang-kadang pada glans penis.

Gejala-gejala prodromal, konfigurasi

morfologi dari lesi, dan intensitas

gejala sistemik bervariasi. Bentuk

ringan dari penyakit ini dapat

didahului oleh malaise, demam, atau

gatal dan terbakar di tempat di mana

letusan akan terjadi. Letusan kulit

yang paling khas, dan klasifikasi

didasarkan pada bentuknya. Lesi

mukosa dapat terjadi pada hingga

70% kasus. Situs yang paling umum

adalah bibir dan mukosa bukal. (2,5)


13/16

12

Gambar 8Erythema Multiforme(8)

Gambar 9. HistologiErythema Multiforme (8)

PENATALAKSANAAN(4)

1. Hentikan penggunaan obat

yang diduga sebagai

penyebab.

2. Pengobatan sistemik.

Pemberian

kortikosteroid sistemik

biasanya tidak diperlukan.

Tetapi jika ada rasa nyeri

yang kronik dapat diberikan

kortikosteroid ringan

misalnya oral prednisone

1mg/kgBB dalam 2 minggu

yang terus diturunkan. Untuk

keluhan rasa gatal padamalam hari yang kadang

mengganggu istirahat pasien

dan orang tuanya dapat

diberikan antihistamin

generasi pertama yang

mempunyai efek sedasi

misalnya golongan


14/16

13

etanolamin yaitu

karbinoksamin 4-8mg/kgBB.

3.

Pengobatan Topikal.

Pengobatan topikal

bergantung pada keadaan

kelainan kulit apakah kering

atau basah.

Jika lesi basahdapat diberi kompres

secara terbuka. Tujuannya adalah

untuk mengeringkan eksudat,

membersihkan debris dan krusta

serta memberikan efek menyejukkan.

Pengompresan dilakukan cukup 2 3

kali sehari, biarkan basah ( tetapi

tidak sampai menetes) selama kurang

lebih 15-30 menit. Eksudat akan ikutmongering bersama penguapan.

Biasanya pengompresan dilakukan 2

sampai 3 hari pertama saja. Cairan

kompres yang dapat dipilih antara

lain larutan NaCI 0,9% atau dengan

larutan antiseptik ringan misalnya

larutan permanganas kalikus 1 :

10.000 atau asam salisilat 1 :10.000.

Jika lesi kering dapat diberi krim

kortikosteroid misalnya krim

hidrokortison 1% atau 2,5%. Lesi

hiperpigmentasi tidak perlu diobati

karena akan menghilang dalam

jangka waktu lama.

1.

Pilihlah potensi

kortikosteroid sesuai dengan

daerah atau lokasi yang akan

diobati, misalnya daerah

lipatan ( aksila,popok) atau

muka sebaiknya

menggunakan potensi rendah

sedangkan pada badan atau

ekstremitas dapat diberikan

potensi sedang.

2. Pilihlah potensi terendah

yang dapat menghilangkan

kelainan kulit dalam waktu

sesingkat mungkin. Sedapat

mungkin hindari penggunaan

kortisteroid yang sangat

poten, terutama untuk anak

berusia kurang dari 12 tahun.

3.

Gunakan vehikulum yang

tepat sesuai kondisi kelainan

kulit, misalnya salapu untuk

lesi kering dan tebal serta

krim untuk radang ringan

atau lipatan.

4.

Aplikasi 2 kali sehari selama

714 hari biasanya cukup.

5. Hati hati dengan

penggunaan kortikosteroid

potensi sedang sebanyak >

15g/minggu.


15/16

14

6.

Penggunaan di daerah yang

oklusif harus hati hati,

misalnya daerah popok atau

aksila.

KESIMPULAN

Pada dasarnya erupsi kulit

karena obat akan menyembuh bila

obat penyebabnya dapat diketahui

dan segera disingkirkan. Akan tetapi

pada beberapa bentuk, misalnya

eritroderma dan kelainan kelainan

berupa syndrome lyell dan sindrom

stevens-Johnson, prognosis dapat

menjadi buruk bergantung pada luas

kulit yang terkena. (1,3,4)

KEPUSTAKAAN

1. Hamzah.M. Erupsi obat alergik.

In: Djuanda A, editor. Ilmu

Penyakit Kulit Dan Kelamin. 5th

ed. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2007.p.154-157

2. Neil H. Shear, Sandra R.

Knowles, Lori Shapiro.

Cutaneous reactions to drugs. In:

Wolff K, Goldsmith LA, Katz

SI, Gilcrest BA, Paller AS,

Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's

Dermatology In General

Medicine.7 thed. New York: Mc

Graw Hill; 2008. 343-349,355-

362.

3. Wolff Klauss, Johnson Richard

Allen. Fix Drug Reaction. In:

Englis Mariapaz Ramos, editor.

Fitzspatrick's Color Atlas and

Synopsis of Clinical

Dermatology. 6thed. USA:

McGraw-Hill; 2009, p.566-568

4.

Noegrohowati T. Alergi Obat

Pada Bayi Dan Anak. Dalam:

Boediardja SA, Widaty S,

Rihatmaja R, eds. Alergi Kulit

pada Bayi dan Anak. Masalah

dan Penanganan. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI;2002:19-28

5. Sterry W, et al. Thieme Clinical

Companions Dermatology.

USA: Thieme; 2006. p.179-

186,281-2.

6.

Breathnach,S.M. Drug reactions.

In: Burns T, Breathnach S, Cox

N, Griffiths C, editors. Rook's

Textbook Of Dermatology. 7th

ed. USA: Blackwell;

2004.p.73.28-73.29

7. James, William D, et al.

Andrews Disease of The Skin


16/16

15

Clinical Dermatology 10th ed.

Hanover, NH, USA: Saunders;

2006. p.127-8, 367-376

8.

Revuz, Laurence valeyrie-

Allanore. Drug reactions. In:

Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini

RP, editors. Dermatology. 2nd

ed. USA: Mosby; 2008.p

9. Kels, Jane M. Grant. Color

Atlas Dermatopathology.

.USA : Informa; 2007. p.23-30

10. Sri Adi Sularsito, Suria Djuanda.

Dermatitis. In: Djuanda A,

editor. Ilmu Penyakit Kulit Dan

Kelamin. 5

th

ed. Jakarta: BalaiPenerbit FKUI; 2009. p. 129-

138

11. Ronny P.Handoko. Herpes

Simpleks. In: Djuanda A, editor.

Ilmu Penyakit Kulit Dan

Kelamin. 5th ed. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2009.p.381-3

12. Kocher.C. Insect Bites and

Manifestations. In : ABC of

Dermatology. 4th ed. London:

BMJ; 2003.p.105-8

Documents

Fixed Drug Eruption Boy