7/25/2019 FIX KEL 1

1/42

7/25/2019 FIX KEL 1

2/42

A 1

PENDAHULUAN

11 L!!, el!*!"

Cedera servikal merupakan cedera tulang belakang yang paling sering menimbulkan

kecacatan dan kematian, dari beberapa penelitian terdapat korelasi antara tingkat cedera

servikal dengan morbiditas dan mortalitas, yaitu semakin tinggi tingkat cedera servikal semakin

tinggi pula morbiditas dan mortalitasnya (Milby,2008). Sekitar 10 pasien dengan penurunan

kesadaran yang dikirim ke !nstalasi "a#at $arurat akibat kecelakaan lalu lintas selalu

menderita cedera servikal, baik cedera pada tulang servikal, %aringan penun%ang, maupun

cedera pada cervical spine. &ecelakaan lalu lintas dan ter%atu' adala' penyebab sebagian

besar raktur tulang servikal. rauma pada servikal subaksis (C*+) lebi' umum ter%adi

dibanding servikal C1 dan C2. rauma servikal sering ter%adi pada pasien dengan ri#ayat

kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi, trauma pada #a%a' dan kepala,

terdapat deicit neurologis, nyeri pada le'er, dan trauma multiple (-arulla',2012).

Sementara cedera kepala akibat trauma sering kita %umpai di lapangan. $i merika Serikat

ke%adian cedera kepala setiap ta'unnya diperkirakan mencapai /00.000 kasus dari %umla' di

atas 10 penderita meninggal sebelum tiba di ruma' sakit dan lebi' dari 100.000 penderita

menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut. $iperkirakan 100.000

orang meninggal setiap ta'unnya akibat cedera kepala, dan lebi' dari 00.000 mengalami

cedera cukup berat yang memerlukan pera#atan di ruma' sakit. $ua per tiga dari kasus ini

berusia di ba#a' *0 ta'un. ebi' dari setenga' dari semua pasien cedera kepala berat

mempunyai signiikasi ter'adap cedera bagian tubu' lainnya (usiya#ati,200).

asil rekam medik mencatat di 3uma' Sakit 4andan rang 5oyolali sebanyak *2,28

terdapat kondisi cedera kepala, yang terbagi men%adi 20,0/ cedera kepala ringan, ,12

cedera kepala sedang, 2,11 cedera kepala berat. kibat trauma kepala, pasien dan keluarga

mengalami peruba'an isik maupun psikologis (usiya#ati,200). Cedera kepala merupakan

keadaan yang serius. 6le' karena itu, di'arapkan dengan penanganan yang cepat dan akurat

dapat menekan mordibitas dan mortilitas. 4enanganan yang tidak optimal dan terlambatnyaru%ukan dapat menyebabkan keadaan penderita semakin memburuk. su'an kepera#atan

pada penderita cedera kepala memegang peranan penting terutama dalam pencega'an

komplikasi. &arena banyaknya kasus trauma kepala dan cervical itula', penulis tergerak untuk

membuat makala' tentang trauma kepala dan cervical.

7/25/2019 FIX KEL 1

3/42

12 T&;&!" Pe"&lis!"

1.2.1 u%uan 7mum

gar ma'asis#a dapat mema'ami konsep dasar dan konsep asu'an kepera#atan yang

sesuai untuk trauma kepala dan cervical

1.2.2 u%uan &'usus

a. Ma'asis#a dapat mema'ami konsep penyakit trauma kepalab. Ma'asis#a dapat mema'ami konsep penyakit trauma servikalc. Ma'asis#a dapat mema'ami asu'an kepera#atan trauma kepalad. Ma'asis#a dapat mema'ami asu'an kepera#atan trauma servikal

1) M!"f!! Pe"&lis!"$i'arapkan ma'asis#a dapat memperole' pengeta'uan yang mendalam tentang konsep

dasar dan konsep asu'an kepera#atan trauma kepala dan servical serta bisa

mengimplementasikannya dengan baik.

A IITIN.AUAN PUSTAKA

21 KONSEP PENYAKIT TRAUMA KEPALA

211 Defi"isi T,!&7! Ke(!l!

rauma Capitis (rauma &epala) adala' suatu ruda paksa yang menimpa struktur

kepala se'ingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan ungsional

%aringan otak. Cedera kepala melibatkan setiap komponen yang ada, mulai dari bagian

terluar (kulit kepala) 'ingga bagian terdalam (otak). (earnside, 1).

7/25/2019 FIX KEL 1

4/42

Cedera kepala adala' keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala

tulang tengkorak, duramater, pembulu' dara' serta otaknya mengalami cedera baik yang

trauma tertutup maupun trauma tembus (Satya 9egara, 18:/).&omutio cerebri adala' syndrome yang melibatkan bentuk ringan dari cidera otak yang

menyebar. er%adi disungsi neurologis sementara dan bersiat dapat puli' dengan atautanpa ke'ilangan kesadaran. ;ika ada penurunan kesadaran mungkin pasien mengalami

disorientasi dan bingung 'anya dalam #aktu singkat (udak dan "allo, 1* %am. enomena ini memerlukan penga#asan dan

orientasi secara berta'ap. $apat %uga disertai dengan pusing dan sakit kepala,

karakteristik ge%ala commotio, sakit kepala, pusing, lela', amnesia retrograde dan

ketidakmampuan berkonsentrasi.Contusio

Cedera kepala yang termasuk didalamnya luka memar, perdara'an dan

edema. &eadaan ini lebi' serius daripada commotio serebri. 4asien dapat tidak

sadar dalam #aktu yang tidak tentu (2>* %am, atau bulanan). mnesia retrograde

lebi' berat dan %elas. "e%ala neurologis, parese, cedera. connorio ini biasanya

dapat terli'at pada lobus rontalis %ika dilakukan lumbal unksi maka li?uor

serebrospinal 'emoragic. Laceratio Cerebri (trauma kapitis berat)

7/25/2019 FIX KEL 1

5/42

Sobekan pada %aringan otak karena tekanan atau raktur dan luka tusukan.

$apat ter%adi perdara'an, 'ematoma dan edema cerebral. kibat perdara'an

dapat ter%adi ketidaksadaran, 'emiplegi dan dilatasi pupil, cerebral laceratio

diklasiikasikan berdasarkan lokasi benturan yaitu : Coup, counter coup lesi tidak

langsung ter%adi pada tempat pukulan melainkan terli'at pada bagian

belakangnya.b) Trauma Kepala Terbuka

Suatu keadaan dimana tengkorak suda' raktur dan bagian duramaternya terbuka

dan tergores. da %enis raktur kepala terbuka yang mengenai dasar tengkorak, yaitu

raktur basis kranii yang ditandai dengan : @c'ymosis disekitar 6s mastoideus

emotimpanum yaitu perdara'an yang keluar dari telinga.

@c'ymosis periorbital (black eyes) #alaupun trauma tidak ada pada mata.

3inorr'ea atau ottor'ea

Ti"*! *e(!,!h!"

ingkat &epara'an rauma &epala dengan Skor &oma "lasgo# (S&") Skala koma

"lasgo# adala' nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis, gangguan

kesadaran dinilai secara k#antitati pada setiap tingkat kesadaran. 5agian>bagian yang

dinilai adala'A

4roses membuka mata (@ye 6pening)

3eaksi gerak motorik ekstrimitas (5est Motor 3esponse)

3eaksi bicara (5est Berbal 3esponse)

4emeriksaan ingkat &epara'an rauma kepala disimpulkan dalam suatu abel Skala &oma

"lasgo# ("lasgo# Coma Scale).

@ye opening

Mata terbuka dengan spontan =

Mata membuka setela' diperinta' *

Mata membuka setela' diberi rangsang nyeri 2

idak membuka mata 15est motor response

Menurut perinta' kata yang tidak sesuai *

Mengeluarkan kata>kata yang tidak ada artinya 2idak ada %a#aban 1

5erdasarkan Skala &oma "lasgo#, berat ringan trauma kapitis dibagi atasA

rauma kapitis 3ingan, Skor Skala &oma "lasgo# 1= + 1/

rauma kapitis Sedang, Skor Skala &oma "lasgo# + 1*

rauma kapitis 5erat, Skor Skala &oma "lasgo# * + 8

Klasifikasi didasarkan berat ringannya trauma :a) Trauma Kepala Ringan

Skor skala koma "lasgo# 1/ ( sadar penu', atenti, dan orientati).

idak ada ke'ilangan kesadaran (misalnya konkusi).

idak ada intoksikasi alko'ol atau obat terlarang.

4asien dapat mengelu' nyeri kepala dan pusing.

4asien dapat menderita abrasi, laserasi, atau 'ematoma kulit kepala.

idak adanya kreteria cedera sedang berat.b) Trauma Kepala Sedang

Skor skala koma "lasgo# >1= ( konusi, latergi, atau stupor ).

&onkusi ( tidak ter%adi kerusakan struktural ).

mnesia pasca>trauma

Munta'

anda kemungkinan raktur kranium (tanda 5attle,'emotimpanum, otorea ( keluar

cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari 'idung ). &e%ang

c) Trauma Kepala Berat Skor skala koma "lasgo# *>8 ( koma ).

4enurunan dera%at kesadaran secara progresi. anda neurologis okal.

Cedera kepala penetrasi atau terba raktur depresi karanium

22) Ei'l'i T,!&7! Ke(!l!

@tiologi atau penyebab dari trauma kepala ini antara lain :a) Kecelakaan lalu lintas/industri

$ari kebanyakan kasus trauma yang ter%adi, kecalakaan lalu lintas adala'

penyebab terbanyak. 5aik itu kecelakaan lalu lintas darat, air dan udara.b) Jatuh dari suatu ketinggianc) Benturan benda tajam/ tumpuld) Trauma pada saat kelahirane) Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)

&e%adian yang termasuk cedera akselerasi adala' ketika seseorang ber%alan,

kemudian tiba + tiba tertabrak mobil dari belakang. 4ada ke%adian akselerasi %antung

akan beker%a dengan kecepatan yang tela' dipercepat ( ker%a %antung semakin cepat )

se'ingga dapat berakibat atal pada penderita.

7/25/2019 FIX KEL 1

7/42

f) Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera deselerasi)&e%adian yang termasuk cedera deselerasi adala' ketika sebua' mobil

menabrak po'on. 4ada ke%adian deselerasi, sebua' benda yang memiliki kecepatan

akan di'entikan secara mendadak. Se'ingga %antung yang pada a#alnya beker%a

sesuai dengan kecepatan sebelumnya, akan tiba + tiba di'entikan secara mendadak.al ini akan dapat mempengaru'i 'emodinamik pasien.

7/25/2019 FIX KEL 1

8/42

223 P!'fisi'l'i T,!&7! Ke(!l!

7/25/2019 FIX KEL 1

9/42

7/25/2019 FIX KEL 1

10/42

22# M!"ifes!si Kli"is T,!&7! Ke(!l!

Menurut 3eissner (200), ge%ala klinis trauma kepala adala' seperti berikut:anda>tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adala':

5attle sign (#arna biru atau ek'imosis dibelakang telinga di atas os mastoid)

emotipanum (perdara'an di daera' menbran timpani telinga)

4eriorbital ecc'ymosis (mata #arna 'itam tanpa trauma langsung)

3'inorr'oe (cairan serobrospinal keluar dari 'idung)

6torr'oe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)

anda>tanda atau ge%ala klinis untuk yang trauma kepala ringanA

4asien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian

sembu'.

Sakit kepala yang menetap atau berkepan%angan.

Mual atau dan munta'.

"angguan tidur dan nasu makan yang menurun. 4eruba'an keperibadian diri.

etargik.

anda>tanda atau ge%ala klinis untuk yang trauma kepala beratA

Simptom atau tanda>tanda cardinal yang menun%ukkan peningkatan di otak menurun

atau meningkat.

4eruba'an ukuran pupil (anisokoria). riad Cus'ing (denyut %antung menurun, 'ipertensi, depresi pernaasan).

Cedera kepala yang suda' di uraikan menurut (;udik' Middleton, 200) akan menimbulkan

gangguan neurologis tanda>tanda sesuai dengan area atau tempat lesinya yang meliputi

. obus rontal atau bagian depan kepala dengan tanda>tandadanya gangguan pergerakan bagian tubu' (kelumpu'an)

7/25/2019 FIX KEL 1

11/42

&etidakmampuan untuk melkukan gerakan rumit yang di perlukan untuk

menyelesaikan tugas yang memiliki langka'>langka', seperti membuat kopi

&e'ilangan spontanitas dalam berinteraksi dengan orang lain

&e'ilangan leksibilitas dalam berpikir

&etidakmampuan okus pada tugas

4eruba'an kondisi ke%i#aan (muda' emosional) 4eruba'an dalam perilaku sosial

4eruba'an dalam personalitas

&etidakmampuan dalam berpikir (ke'ilangan memory)

5. obus parietal, dekat bagian belakang dan atas dari kepala

&etidakmampuan untuk meng'adirkan lebi' dari satu obyek pada #aktu

yang bersamaan

&etidakmapuan untuk memberi nama sebua' obyek (anomia)

&etidakmampuan untuk melokalisasi kata>kata dalam tulisan (agrap'ia)

"angguan dalam membaca (aleDia)

&esulitan menggambar obyek &esulitan membedakan kiri dan kanan

&esulitan menger%akan matematika (dyscalculia)

4enurunan kesadaran pada bagian tubu' tertentu danarea disekitar

(apraksia) yang memicu kesulitan dalam pera#atan diri

&etidakmampuan okus pada per'atian isualpengli'atan

&esulitan koordinasi mata dan tangan

C. obus oksipital, area paling belakang, di belakang kepala

"angguan pada pengli'atan (gangguan lapang pandang)

&esulitan melokalisasi obyek di lingkungan

&esulitan mengenali #arna (aknosia #arna)

eriptanya 'alusinasi

!lusi visual>ketidakakuratan dalam meli'at obyek

5uta kata>ketidakmampuan mengenali kata

&esulitan mengenali obyek yang bergambar

&etidakmampuan mengenali gerakan dari obyek

&esulitan membaca dan menulis

$. obus temporal : sisi kepala di atas telinga

&esulitan mengenali #a%a' (prosoprognosia)

&esulitan mema'ami ucapan (aasia#ernicke)

"angguan per'atian selekti pada apa yang dili'at dan didengar

&esulitan identiikasi dan verbalisai obyek

ilang ingatan %angka pendek

"angguan memori %angka pan%ang

4enurunan dan peningkatan ketertarikan pada oerilaku seksual

&etidakmampuan mengkategorikan onyek (kategorisasi)

&erusakan lobus kanan dapat menyebabkan pembicaraan yang persisten

4eningkatan perilaku agresi

@. 5atang otak : dalam di otak

7/25/2019 FIX KEL 1

12/42

4enurunan kapasitas vital dalam bernapas, penting dalam berpidato

Menelan makanan dan air (dysagia)

&esulitan dalam organisasipersepsi ter'adap lingkungan

Masala' dalam keseimbangan dan gerakan

Sakit kepala dan mual (vertigo)

&esulitan tidur (insomnia, apnea saat tidur). Cerebellum : dasar otak

&e'ilangan kemampuan untuk mengkoordinasi gerakan 'alus

&e'ilangan kemampuan ber%alan

&etidakmampuan merai' obyek

5ergetar (tremors)

Sakit kepala (vertigo)

&etidakmampuan membuat gerakan cepat

22< Pe7e,i*s!!" Di!"'si6 T,!&7! Ke(!l!

4emeriksaan kesadaran menggunakan B47 (lert, Bocal, 4ain, 7nconscius) dan "CS

(membuka mata, respon motorik, respon verbal). 9ilai "CS E 8 mengindikasikan cedera

kepala berat

4emeriksaan C scan dilakukan secepat mungkin

Standar penting untuk diagnosis cedera kepala, pemeriksaan ini 'arus segera dilakukan

begitu kondisi pasien stabil. 7ntuk meli'at letak lesi, adanya kemungkinan komplikasi

%angka pendek, mengidentiikasi raktur dan adanya kontusio atau perdara'an. 9amun

C scan tidak sensitive untuk lesi di batang otak karena kecilnya struktur area yang

cedera dan dekatnya struktur tersebut dengan tulang di sekitarnya, lesi seperti ini sering

ber'ubungan dengan outcome yang buruk. Catatan : pemeriksaan berulang mungkin

diperlukan karena pada inark iskemia mungkin tidak terdeteksi dalam 2= > 2 %am

setela' in%uri.

F ray tengkorak

7ntuk mendeteksi raktur dari dasar atau rongga tengkorak. 4emeriksaan ini dapat

digunakan bila C scan tidak ada.

M3!

M3! mampu menun%ukkan lesi di substansia alba dan batang otak yang sering luput

pada pemeriksaan C scan. $itemukan ba'#a penderita dengan lesi yang luas pada

'emiser atau terdapat lesi batang otak pada pemeriksaan M3! mempunyai prognosa

yang buruk untuk pemuli'an kesadaran, #alaupun 'asil C scan a#al normal dan

tekanan intracranial terkontrol baik.

itung dara' lengkap

4emeriksaan 5"

7/25/2019 FIX KEL 1

13/42

Mengevaluasi keeektian pertukaran gas dan mengeta'ui adanya masala' ventilasi

atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan !&

4emeriksaan kadar elektrolit dan glukosa

7ntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan

intrakranial

&reatinin, ureum

Gaktu protrombin dan #aktu parsial tromboplastin

4embuatan oto vertebra servikalis

7ntuk menyingkirkan kemungkinan raktur servikal atau kolumna vertebra yang tidak

stabil

umbal pungsi

7ntuk menentukan ada tidaknya dara' pada subarac'noid, 'arus dilakukan sebelum 12)4asien dalam kategori ini bisa mengalami gangguan kardiopulmoner, ole'

karena itu urutan tindakannya sebagai berikut:a. 4eriksa dan atasi gangguan %alan naas, pernaasan dan sirkulasib. 4eriksa singkat atas kesadaran, pupil, tanda okal serebral dan cedera organ

lain. iksasi le'er dan pata' tulang ekstrimitasc. oto kepala dan bila perlu bagiann tubu' laind. C Scan kepala bila curiga adanya 'ematom intracraniale. 6bservasi ungsi vital, kesadaran, pupil, deisit okal serebral

=) Cedera kepala berat (C"SH*>8)4enderita ini biasanya disertai ole' cedera yang multiple. 5ila didapatkam raktur

servikal, segera pasang kera' iksasi le'er, bila ada luka terbuka dan ada

perdara'an, 'entikan dengan balut tekan untuk pertolongan pertama. indakan

sama dengan cedera kranioserebral sedang dengan penga#asan lebi' ketat dan

dira#at di !C7.

b. indakan atau terapi1) erapi non>operati pada pasien cedera kranioserebral ditu%ukan untuk:

7/25/2019 FIX KEL 1

15/42

Mengontrol isiologi dan substrat sel otak serta mencega' kemungkinan

ter%adinya tekanan intra cranial

Mencega' dan mengobati edema otak (dengan cara 'iperosmolar, diuratik)

Meminimalisasi kerusakan sekunder

Mengobati simtom akibat trauma otak

Mencega' dan mengobati komplikasi trauma otak, misal ke%ang, ineksi

(antikonvulsan dan antibiotik)2) erapi operati terutama diindikasikan untuk kasus:

Cedera kranioserebral tertutup

4ada pasien dengan raktur inpresi (deppresed racture), perdara'an epidural

dengan perdara'an lebi' dari *0>==ml, perdara'an subdural, dan perdara'an

intraserebral besar yang menyebabkan progresivitas kelainan neurogenik

atau 'ibernasi.

4ada cedera kranioserebral terbuka

4ada perlukaan kranioserebral dengan ditemukannya kulit, raktur multipel.

$ura yang robek disertai laserasi otak, pneumoencep'ali dan luka tembak.

c. indakan di unit ga#at darurat dan ruang ra#at1) 3esusitasi %antung paru (air#ay, breat'ing, circulationH5C)

4asien dengan cedera kepala berat ini sering ter%adi 'ipoksia, 'ipotensi dan

'iperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. 6le' karena itu tindakan pertama

adala':

;alan naas (ir #ay)

;alan naas dibebaskan dari lida' yang turun ke belakang dengan posisi

kepala ekstensi, kalau perlu dipasang pipa oroaring atau pipa endotrak'eal,bersi'kan sisa munta'an, dara', lendir atau gigi palsu. !si lambung

dikosongkan melalui pipa nasograstrik untuk meng'indarkan aspirasi

munta'an

4ernaasan (5reat'ing)

"angguan pernaasan dapat disebabkan ole' kelainan sentral atau perier.

&elainan sentral adala' depresi pernaasan pada lesi medula oblongata,

pernaasan c'eyne stokes, ataksik dan central neurogenik 'yperventilation.

4enyebab perier adala' aspirasi, trauma dada, edema paru, $!C, emboli

paru, ineksi. kibat dari gangguan pernaasan dapat ter%adi 'ipoksia dan

'iperkapnia. indakan dengan pemberian oksigen kemudian cari dan atasi

aktor penyebab dan pasang ventilator %ika perlu.

Sirkulasi (Circulation)

ipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan kerusakan

sekunder. ;arang 'ipotensi disebabkan ole' kelainan intrakranial,

7/25/2019 FIX KEL 1

16/42

kebanyakan ole' aktor ekstrakranial yakni berupa 'ipovolemi akibat

perdara'an luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade

%antung atau peumotoraks dan syok septik. indakannya adala'

meng'entikan sumber perdara'an, perbaikan ungsi %antung dan mengganti

dara' yang 'ilang dengan plasma, 'ydroDyet'yl starc' atau dara'.2) 4emeriksaan isik

Setela' 5C, dilakukan pemeriksaan isik singkat meliputi kesadaran, pupil,

deisit okal serebral dan cedera ekstra kranial. asil pemeriksaan isik pertama

ini dicatat sebagai data dasar dan ditindaklan%ut, setiap perburukan dari sala'

satu komponen diatas bisa diartikan sebagai adanya kerusakan sekunder dan

'arus segera dicari dan menanggulangi penyebabnya.*) 4emeriksaan radiologi

$ibuat oto kepala dan le'er, sedangkan oto anggota gerak, dada dan abdomen

dibuat atas indikasi. C scan kepala dilakukan bila ada raktur tulang tengkorakatau bila secara klinis diduga ada 'ematom intrakranial

=) ekanan tinggi intrakranial (!&)4eninggian !& ter%adi akibat edema serebri, vasodilatasi, 'ematom intrakranial

atau 'idrosealus. 7ntuk mengukur turun naiknya !& sebaiknya dipasang

monitor !&. !& yang normal adala' berkisar 0>1/ mmg, diatas 20 mmg

suda' 'arus diturunkan dengan urutan sebagai berikut:

iperventilasi

Setela' resusitas 5C, dilakukan 'iperventilasi dengan ventilasi yang

terkontrol, dengan sasaran tekanan C62 (pC62) 2>*0 mmg dimana ter%adi

vasokontriksi yang diikuti berkurangnya aliran dara' serebral. iperventilasi

dengan pC62 sekitar *0 mmg diperta'ankan selama =8>2 %am, lalu dicoba

dilepas dgnmengurangi 'iperventilasi, bila !& naik lagi 'iperventilasi

diteruskan lagi selama 2=>=8 %am. 5ila !& tidak menurun dengan

'iperventilasi periksa gas dara' dan lakukan C scan ulang untuk

menyingkirkan 'ematom

$rainase

indakan ini dilakukan bil a'iperventilasi tidak ber'asil. 7ntuk %angka pendek

dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk %angka pan%ang dipasangventrikulo peritoneal s'unt, misalnya bila ter%adi 'idrosealus

erapi diuretik

> $iuretik osmotik (manitol 20)Cairan ini menurunkan !& dengan menarik air dari %aringan otak normal

melalui sa#ar otak yang masi' utu' kedalam ruang intravaskuler. 5ila

tidak ter%adi diuresis pemberiannya 'arus di'entikan.

7/25/2019 FIX KEL 1

17/42

> oop diuretik (urosemid)urosemid dapat menurunkan !& melalui eek meng'ambat

pembentukan cairan cerebrospinal dan menarik cairan interstitial pada

edema sebri. 4emberiannya bersamaan manitol mempunyai eek sinergik

dan memperpan%ang eek osmotik serum ole' manitol. $osis =0mg'ariiv

> erapi barbiturat (enobarbital)erapi ini diberikan pada kasus>ksus yang tidak responsi ter'adap

semua %enis terapi yang tersebut diatas.Cara pemberiannya:5olus 10 mgkg55iv selama 0,/ %am dilan%utkan 2>* mgkg55%am

selama * %am, lalu perta'ankan pada kadar serum *>= mg, dengan

dosis sekitar 1 mg&g55%am. Setela' !& terkontrol, 20 mmg selama

2=>=8 %am, dosis diturunkan berta'ap selama * 'ari.> 4osisi idur

4enderita cedera kepala berat dimana !& tinggi, posisi tidurnya

ditinggikan bagian kepala sekitar 20>*0, dengan kepala dan dada pada

satu bidang, %angan posisi leksi atau leteroleksi, supaya pembulu' vena

daera' le'er tidak ter%epit se'ingga drainase vena otak men%adi lancar./) &eseimbangan cairan elektrolit

4ada saat a#al pemasukan cairan dikurangi untuk mencega' bertamba'nya

edema serebri dengan %umla' cairan 1/00>2000 ml'ari diberikan perenteral,

sebaiknya dengan cairan koloid seperti 'ydroDyet'yl starc', pada a#alnya dapat

dipakai cairan kristaloid seperti 9aCl 0, atau ringer laktat, %angan diberikan

cairan yang mengandung glukosa ole' karena ter%adi keadaan 'iperglikemia

menamba' edema serebri. &eseimbangan cairan tercapai bila tekanan dara'

stabil normal, yang akan takikardia kembali normal dan volume urin normal I*0

7/25/2019 FIX KEL 1

18/42

ml%am. Setela' *>= 'ari dapat dimulai makanan peroral melalui pipa nasogastrik.

4ada keadaan tertentu dimana ter%adi gangguan keseimbangan cairan eletrolit,

pemasukan cairan 'arus disesuaikan, misalnya pada pemberian obat diuretik,

diabetes insipidus, syndrome o inappropriate anti diuretic 'ormon (S!$).

$alam keadaan ini perlu dipantau kadar eletrolit, gula dara', ureum, kreatinin

dan osmolalitas dara'.*000 kalori'ari

) @pilepsike%ang@pilepsi yang ter%adi dalam minggu pertama setela' trauma disebut early epilepsi

dan yang ter%adi setela' minggu pertama disebut late epilepsy. @arly epilelpsi

lebi' sering timbul pada anak>anak dari pada orang de#asa, kecuali %ika ada

raktur impresi, 'ematom atau pasien dengan amnesia post traumatik yang

pan%ang.4engobatan:

&e%ang pertama: enitoin 200 mg, dilan%utkan *>= D 100 mg'ari

Status epilepsi: diaJepam 10 mgiv dapat diulang dalam 1/ menit. 5ila

cendrung berulang /0>100 mg /00 ml 9aCl 0, dengan tetesan K=0mg%am. Setiap < %am dibuat larutan baru ole' karena tidak stabil. 5ila setela'

=00 mg tidak ber'asil, ganti obat lain misalnya enitoin. Cara pemberian

enitoin, bolus 18 mg&g5iv pelan>pelan paling cepat /0 mgmenit.

$ilan%utkan dengan 200>/00 mg'ariiv atau oral 4roilaksis: diberikan pada

pasien cedera kepala berat dengan resiko ke%ang tinggi, seperti pada raktur

impresi, 'ematom intrakranial dan penderita dengan amnesia post traumatik

pan%ang8) 4enatalaksanaan &omplikasi sistematik

&e%ang&e%ang ter%adi dalam minggu pertama setela' trauma disebut early seiJure

yag dapat diberikan proilaksis enitolon dengan dosis *D*00mg'ari selama

>10 'ari.

!neksi

4roilaksis antibiotik diberikan bila ada resiko tinggi ineksi seperti: pada

raktur tulang terbuka, luka luar dan raktur basis kranii $emam: kenaikan

7/25/2019 FIX KEL 1

19/42

su'u tubu' meningkatkan metabolisme otak dan menamba' kerusakan

sekunder, se'ingga memperburuk prognosa. 6le' karena itu setiap kenaikan

su'u 'arus diatasi dengan meng'ilangkan penyebabnya, disamping tindakan

menurunkan su'u dengan kompres

"astrointestinal4ada penderita sering ditemukan gastritis erosi dan lesi gastroduodenal lain,

10>1= diantaranya akan berdara'. &eadan ini dapat dicega' dengan

pemberian antasida atau bersamaan dengan 2 reseptor bloker.

&elainan 'ematologi

&elainan bisa berupa anemia, trombosiopenia, 'ipo 'iperagregasi trombosit,

'iperkoagilasi, $!C. &elainan tersebut #alaupun ada yang bersiat sementara

perlu cepat ditanggulangi agar tidak memperpara' kondisi pasien.

"elisa'

&egelisa'an dapat disebabkan ole' kandung kemi' atau usus yang penu',

pata' tulang yang nyeri, atau tekanan intrakranial yang meningkat. 5ila ada

retensi urin, dapat dipasang kateter untuk pengosongan kandung kemi'. 5ila

perlu dapat diberikan penenang dengan observasi kesadaran ketat. 6bat

yang dipili' adala' obat peroral yang tidak menimbulkan depresi perapasan.) 9europroteksi (proteksi serebral)

danya #aktu tenggang antara ter%adinya trauma dengan timbulnya kerusakan

%aringan sara, memberi #aktu bagi kita untuk memberikan neuroprotektan.

Manaat obat>obat tersebut masi' diteliti pada penderita cedera kepala berat

antara lain, antagonis kalsium, antagonis glutama dan sitikolin (Soertide#i,

2012).

22= K'7(li*!si T,!&7! Ke(!l!

&omplikasi cedera kepala berat menurut Mans%oer (2000:) sebagai berikut:

&ebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan ole' rusaknya leptomeningen dan

ter%adi pada 2>< pasien dengan cedera kepala tertutup.

istel karotis kavernosus ditandai ole' trias ge%ala: eksoltalmos, kemosis dan bruit

orbital, dapat timbul segera atau beberapa 'ari setela' cedera.

$iabetes insipidus dapat disebabkan ole' kerusakan traumatik pada tangkai'ipoisis, menyebabkan peng'entian sekresi 'ormon antideuretik.

&e%ang pasca trauma dapat ter%adi segera (dalam 2= %am pertama), dini (minggu

pertama) atau lan%ut (setela' satu minggu). &e%ang segera tidak

merupakan predisposisi untuk ke%ang lan%utA ke%ang dini menun%ukan resiko

7/25/2019 FIX KEL 1

20/42

meningkat untuk ke%ang lan%ut dan pasien ini 'arus diperta'ankan dengan

antikonvulsan.

&oma.4enderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. 4ada situasi

ini secara k'as berlangsung 'anya beberapa 'ari atau minggu, setela' masa ini

penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatiestate. Galaupun demikian penderita masi' tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan

sekitarnya. 4enderita pada vegetatie state lebi' dari satu ta'un %arang sembu'.

!neksi. raktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran

(meningen) se'ingga kuman dapat masuk ineksi meningen ini biasanya berba'aya

karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system sara yang lain.

ilangnya kemampuan kogniti. 5erikir, akal se'at, penyelesaian masala', proses

inormasi dan memori merupakan kemampuan kogniti. 5anyak penderita dengan

cedera kepala mengalami masala' kesadaran.

4enyakit lJ'eimer dan 4arkinson. 4ada k'asus cedera kepala resiko perkembangan

ter%adinya penyakit lJ'eimer tinggi dan sedikit ter%adi 4arkinson. 3esiko akan

semakin tinggi tergantung rekuensi dan kepara'an cedera.

$emam dan mengigil. $emam dan mengigil akan meningkatkan kebutu'an

metabolism dan memperburuk Loutcome. Sering ter%adi akibat kekurangan cairan,

ineksi, eek sentral. 4enatalaksanaan dengan asetaminoen, neuro muscular paralisis.

4enanganan lain dengan cairan 'ipertonik, koma barbiturat, asetaJolamid.

idrosealus. 5erdasar lokasi penyebab obstruksi dibagi men%adi komunikan dan non

komunikan. idrosealus komunikan lebi' sering ter%adi pada cedera kepala dengan

obstruksi, idrosealus non komunikan ter%adi sekunder akibat penyumbatan di sistem

ventrikel. "e%ala klinis 'idrosealus ditandai dengan munta', nyeri kepala, papil

udema, dimensia, ataksia, gangguan miksi.

Spastisitas. Spastisitas adala' ungsi tonus yang meningkat tergantung pada

kecepatan gerakan. Merupakan gambaran lesi pada 7M9. Membentuk ekstrimitas

pada posisi ekstensi. 5eberapa penanganan ditu%ukan pada : 4embatasan ungsi

gerak, 9yeri, 4encega'an kontraktur, 5antuan dalam posisioning. erapi primer

dengan koreksi posisi dan lati'an 36M, terapi sekunder dengan splinting, casting,

armakologi: dantrolen, bakloen, tiJanidin, botulinum, benJodiasepin gitasi. gitasi pasca cedera kepala ter%adi I 1* pasien pada stadium a#al dalam

bentuk delirium, agresi, akatisia, disin'ibisi, dan emosi labil. gitasi %uga sering ter%adi

akibat nyeri dan penggunaan obat>obat yang berpotensi sentral. 4enanganan

armakologi antara lain dengan menggunakan antikonvulsan, anti'ipertensi,

antipsikotik, buspiron, stimulant, benJodisepin dan terapi modiikasi lingkungan.

7/25/2019 FIX KEL 1

21/42

22 KONSEP PENYAKIT TRAUMA SERVIKAL

221 Defi"isi T,!&7! Se,vi*!l

Menurut &7! (2000), raktur adala' rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang,

sedangkan menurut 5oenges, M@., Moor'ouse, M dan "eissler, C (2000) raktur

adala' pemisa'an atau pata'nya tulang.Cedera tulang belakang adala' cedera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis

akibat trauma A %atu' dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan ola' raga dsb

(S%amsu'idayat, 1). Cedera tulang belakang servikal atas adala' raktura atau

dislokasi yang mengenai basis oksiput 'ingga C2.

222 Kl!sifi*!si T,!&7! Se,vi*!l

ingkat cedera dideinisikan ole' S! menurut 4enurunan Skala (dimodiikasi dariklasiikasi rankel), dengan menggunakan kategori berikut:

! "engkap

idak ada ungsi motorik dan sensorik yang diperta'ankan dalam segmen sacral S=>

S/.

B ! lengkap

ungsi sensori diperta'ankan di ba#a' tingkat neurologis dan meluas melalui segmen

sakral S=>S/.

# ! lengkap

ungsi motorik diperta'ankan di ba#a' tingkat neurologis, dan sebagian besar otot

kunci di ba#a' tingkat otot neurologis memiliki nilai kurang dari *.

$ ! lengkap

ungsi motorik diperta'ankan di ba#a' tingkat neurologis, dan sebagian besar otot

kunci di ba#a' level neurologis tela' kelas otot lebi' besar dari atau sama dengan *.

% ! &ormal

ungsi sensorik dan motorik yang normal.

Cedera servikal dapat digolongkan men%adi :

#edera fleksi

o %raktur kompresi: disebabkan karena leksi yang tiba>tiba.

o %raktur fleksi & teardrop : melibatkan seluru' columna ruang interspinosus melebar

dan dapat menyebabkan cedera medulla spinalis.

7/25/2019 FIX KEL 1

22/42

o 'ubluksasi anterior: kompleks ligamentum superior mengalami ruptur sedangkan

ligamentum anterior tetap utu'.

o islokasi faset bilateral: disebabkan leksi yang berlebi'an

o %raktur karena dorongan: ter%adi karena leksi le'er yang tiba>tiba selain itu bisa

%uga ter%adi karena raktur langsung di prosesus spinosus, trauma oksipital, tarikan

yang sangat kuat di ligamentum supraspinosus.

#edera 'leksirotasi

o islokasi faset unilateral : ter%adi saat leksi bersamaan dengan rotasi se'ingga

ligamentum dan kapsul teregang maksimal. $islokasi kedepan pada vertebra di

atas dengan atau tanpa di sertai kerusakan tulang.

o islokasi antlantoaial : ter%adi karena 'iperekstensi, ter%adi pergeseran sendi

antara C1 dan C2 dan biasanya atal. Cedera ini dapat menyebabkan r'eumatoid

art'ritis.

#edera ekstensi

o %raktur menggantung: ter%adi pada C2 yang disebabkan karena 'iperekstensi dan

kompresi yang tiba>tiba.

o kstensi *teardrop+ : 'iperekstensi mendadak dan ter%adi akibat tarikan ole'

ligamentum longitudinal.

#edera compresi aial

o %raktur jefferson: ter%adi pada C1 dan disebabkan karena kompresi yang sangat

'ebat. &erusakan ter%adi di arkus anterior dan posterior.

o %raktur remuk vertebra: penekanan corpus vertebra secara langsung dan tulang

men%adi 'ancur. ragmen tulang masuk ke kanalis spinalis kemudian menekan

medulla spinalis se'ingga ter%adi gangguan sara parsial

o %raktur atlas :

ipe ! dan !! : raktur stabil karena ter%adi pada arkus anterior dan posterior.

ipe !!! : ter%adi pada lateral C1

ipe !B : sering disebut sebagai raktur %eerson

22) Ei'l'i T,!&7! Se,vi*!l

4enyebab trauma tulang belakang adala' kecelakaan lalu lintas (==), kecelakaan

ola' raga(22),ter%atu' dari ketinggian(2=), kecelakaan ker%a. e#is (2000)

7/25/2019 FIX KEL 1

23/42

berpendapat ba'#a tulang bersiat relati rapu' namun mempunyai cukup kekuatan dan

gaya pegas untuk mena'an tekanan. raktur dapat diakibatkan ole' beberapa 'al yaitu:o 'raktur akibat peristi*a trauma

Sebagian raktur disebabkan ole' kekuatan yang tiba>tiba berlebi'an yang dapat

berupa pemukulan, peng'ancuran, peruba'an pemuntiran ataupenarikan. 5ila

tekanan kekuatan langsung tulang dapat pata' pada tempat yang terkena dan

%aringan lunak %uga pasti akan ikut rusak. 4emukulan biasanya menyebabkan raktur

lunak %uga pasti akan ikut rusak. 4emukulan biasanya menyebabkan raktur melintang

dan kerusakan pada kulit diatasnya. 4eng'ancuran kemungkinan akan menyebabkan

raktur komuniti disertai kerusakan %aringan lunak yang luas.o 'raktur akibat kelelahan atau tekanan

3etak dapat ter%adi pada tulang seperti 'alnya pada logam dan benda lain akibat

tekanan berulang>ulang. &eadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, ibula atau

matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang ber%alan baris>berbarisdalam %arak %au'.

o 'raktur patologik karena kelemahan pada tulang

raktur dapat ter%adi ole' tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak

(misalnya ole' tumor) atau tulang>tulang tersebut sangat rapu'.

7/25/2019 FIX KEL 1

24/42

22# P!'fisi'l'i T,!&7! Se,vi*!l

7/25/2019 FIX KEL 1

25/42

22< M!"ifes!si Kli"is T,!&7! Se,vi*!l

e#is (200

7/25/2019 FIX KEL 1

26/42

S'ock 'ipovolemik

S'ock ter%adi sebagai kompensasi %ika ter%adi perdara'an 'ebat.

22$ Pe7e,i*s!!" Di!"'si* T,!&7! Se,vi*!l

F ray servikal * posisi : 4, lateral, dan odontoid (open mout' vie#)

$ilakukan pada pasien dengan ri#ayat nyeri atau trauma di le'er. Menentukan lokasi

dan %enis cedera tulang (raktur, dislokasi), untuk kese%a%aran, reduksi setela' dilakukan

traksi atau operasi

C scan dari basis crania sampai torakal atas (1>2), potongan aDial 1 mm

4emeriksaan ini dapat mendeteksi raktur servikal pada pasien yang berisiko tinggi dan

menentukan tempat luka%e%as, mengevaluasi gangguan struktural

M3!

Mengevaluasi medulla spinalis, mengidentiikasi adanya kerusakan sara spinal, edema,

dan kompresi. Mielograi

7ntuk memperli'atkan kolumna spinalis (kanal vertebral) %ika aktor patologisnya tidak

%elas atau dicurigai adanya oklusi pada ruang subarak'noid medulla spinalis (biasanya

tidak akan dilakukan setela' mengalami luka penetrasi)

oto rontgen toraks

Memperli'atkan keadaan paru

4emeriksaan ungsi paru (kapasitas vital, volume tidal)

Mengukur volume inspirasi maksimal atau ekspansi maksimal k'ususnya pada pasien

dengan trauma servikal bagian ba#a' atau pada trauma torakal dengan gangguan pada

sara renikus atau otot interkostal "$

Menun%ukkan keeektian pertukaran gas atau upaya ventilasi

10 pasien dengan raktur basis kranii, #a%a', atau torakal bagian atas mengalami raktur

serv!kal.

22= Pe"!!l!*s!"!!" T,!&7! Se,vi*!l

a. 4ertolongan pertama untuk cedera servikalSetiap trauma kepala atau le'er 'arus dievaluasi adanya raktur servikalis. Sebua'

raktur servikalis merupakan suatu keadaan darurat medis yang membutu'kan

pera#atan segera. Spine taruma mungkin terkait cedera sara tulang belakang dan

dapat mengakibatkan kelumpu'an, se'ingga sangat penting untuk men%aga le'er.;ika ada kemungkinan pata' tulang le'er, le'er pasien tidak bole' digerakkan

sampai tindakan medis diberikan dan F>ray dapat diambil. !ni %alan terbaik untuk

7/25/2019 FIX KEL 1

27/42

mengasumsikan adanya cedera le'er bagi siap sa%a yang terkena benturan, %atu' atau

tabrakan.b. 4enanganan operasi

u%uan dari penanganan operasi adala' untuk mereduksi mal aligment, dekompresi

elemen neural dan restorasi stability. !ndikasi operasi anterior dan posterior adala':

1) nterior approac' Bentral kompresi

&erusakan anterior collum

2) 4osterior approac'

$orsal kompresi pada struktur neural

&erusakan posterior collum

c. 4embatasan aktivitas4ada ta'ap akut sebaiknya 'indari peker%aan yang meng'aruskan gerak le'er

berlebi'an. 4emberian edukasi mengenai posisi le'er yang benar sangatla' membantu

untuk meng'indar iritasi radiks sara lebi' %au'. Seperti penggunaan telepon dengan

posisi le'er menekuk dapat dikurangi dengan menggunakan 'eadset, meng'indari

penggunaan kacamata biokal dengan ekstensi le'er yang berlebi', posisi tidur yang

sala'.d. 4enggunaan Collar 5race

da banyak %enis kolar untuk membatasi gerak le'er. &olar kaku atau keras

memberikan pembatasan gerak yang lebi' banyak dibandingkan kolar lunak (sot

collars), kecual pada gerak leksi dan ekstensi. &elebi'an kolar lunak adala' dapat

memberikan kenyamanan yang lebi' pada pasien. 4enggunaan kolar sebaiknya

digunakan sepan%ang 'ari. Setela' ge%ala membaik, kolar dapat digunakan 'anya pada

keadaan k'usus, seperti saat menyetir kendaraan dan dapat tidak digunakan lagi bila

ge%ala suda' meng'ilang. &ollar dapat dilepas atau tidak digunakan apabila rasa nyeri

'ilang, tanda spruling 'ilang dan adanya perbaikan deisit motorik.e. Modalitas terapi lain

ermoterapi dapat digunakan untuk meng'ilangkan nyeri. Modalitas terapi ini dapat

digunakan sebeum ataupada saat traksi servikal untuk relaksasi otot. &ompres dingin

dapat diberikan selama 1/>*0 menit, 1>= kali se'ari, atau kompres panas selama *0

menit, 2>* kali se'ari.4enggunaan terapi ermakologi dapat membentu mengurangi rasa nyeri dan

mungkin mengurangi inlamasi di sekitar radiks sara. ;ika ge%ala membaik dengan

berbagai modalitas terapi diatas, aktivitas dapat secara progresi ditingkatkan dan terapi

di'entikan atau kualitas diturunkan. ;ika tidak ada perbaikan atau %ustru mengalami

perburukan sebaiknya dilakukan eksplorasi yang lebi' %au' termasuk pemeriksaan M3!

dan pertimbangan dilakukan intervensi seperti pemberian steroid epidural maupun terapi

operati (Soertide#i, 2012).

7/25/2019 FIX KEL 1

28/42

22- KOMPLIKASI TRAUMA SERVIKAL

Syok neurogenik. Merupakan 'asil dari kerusakan %alur simpatik yang desending pada

medulla spinalis. &ondisi ini mengakibatkan ke'ilangan tonus vasomotor dan ke'ilangan

persaraan simpatis pada %antung se'ingga menyebabkan vasodilatasi pembulu' dara'

visceral serta ekstremitas ba#a' maka ter%adi penumpukan dara' dan konsekuensinya

ter%adi 'ipotensi.

Syok spinal. Merupakan keadaan lasid dan 'ilangnya releks, terli'at setela' ter%adinya

cedera medulla spinalis. 4ada syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit

#alaupun tidak seluru' bagian rusak.

ipoventilasi. al ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang merupakan 'asil

dari cedera yang mengenai medulla spinalis bagian di daera' servikal ba#a' atau

torakal atas.

iperleksia autonomic. $ikarakteristikkan ole' sakit kepala berdenyut , keringat banyak,

kongesti nasal, bradikardi dan 'ipertensi.

7/25/2019 FIX KEL 1

29/42

A III

ASUHAN KEPERA9ATAN

)1 ASUHAN KEPERA9ATAN TRAUMA KEPALA

A PENGKA.IAN

4engumpulan data pasien baik subyekti atau obyekti pada klien dengan kasus trauma

kepala adala' sebagai berikut :

a. !dentitas pasien dan keluarga (penanggung %a#ab)9ama, umur, %enis kelamin, agama, suku bangsa, status perka#inan, alamat, golongan

dara', pendidikan, peker%aan, 'ubungan pasien dengan penagnggung %a#ab, dll.b. 3i#ayat &ese'atan Saat !ni

4ada umumnya pasien dengan trauma kepala, datang ke ruma' sakit dengan

penurunan tingkat kesadaran ("CS di ba#a' 1/), bingung, munta', dispneatakipnea,

sakit kepala, #a%a' tidak simetris, lema', paralise, 'emiparese, luka di kepala,

akumulasi sputum pada saluran naas, adanya li?uor dari 'idung dan telinga, dan

adanya ke%ang.c. 3i#ayat penyakit da'ulu

arusla' diketa'ui baik yang ber'ubungan dengan sistem persaraan maupun penyakit

sistem sistemik lainnya. $emikian pula ri#ayat penyakit keluarga, terutama yang

mempunyai penyakit menular. 3i#ayat kese'atan tersebut dapat dika%i dari pasien atau

keluarga sebagai data subyekti. $ata>data ini sangat berarti karena dapat

mempengaru'i prognosa pasien.

d, 3i#ayat 4enyakit &eluarga4erlu ditanyakan pada pasien atau keluarga apaka' ada penyakit yang diturunkan

dalam keluarga danatau penyakit menular. $ata ini sangat penting sebagai dasar dalam

pemberian terapi pada pasien.e, ktivitas !stira'at

"e%ala : merasa lema', lela', kaku, 'ilang keseimbangananda : peruba'an kesadaran, letargi, 'emiparese, ?uadriplegia, ataksia cara ber%alan

tidak tegap, masala' dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi,

ke'ilangan tonus otot, otot spastic($oenges @. Marilyn, 2000).

f, 4ola 9utrisi Metabolik4ada klien dengan trauma kepala dapat mengalami ge%ala mual, munta' (mungkin

proyektil), dan mengalami peruba'an selera, serta gangguan menelan (batuk, air liur

keluar, disagia)g, 4emeriksaan isik

1) spek 9eurologis

7/25/2019 FIX KEL 1

30/42

Nang dika%i adala' ingkat kesadaran, biasanya "CS kurang dari 1/, disorentasi

orangtempat dan #aktu, adanya releks babinski yang positi, adanya gerakan

decebrasi atau dekortikasi dan kemungkinan didapatkan kaku kuduk dengan

brudJinski positi, adanya 'emiparese, dan peruba'an nilai tanda>tanda vital.

4eningkatan su'u tubu' dapat ter%adi karena adanya ineksi atau rangsangan

ter'adap 'ipotalamus sebagai pusat pengatur su'u tubu'.4ada pasien sadar, dia tidak dapat membedakan berbagai rangsanganstimulus

rasa, raba, su'u dan getaran. er%adi gerakan>gerakan involunter, ke%ang dan

ataksia, karena gangguan koordinasi. 4asien %uga tidak dapat mengingat ke%adian

sebelum dan sesuda' trauma. "angguan keseimbangan dimana pasien sadar,

dapat terli'at limbung atau tidak dapat memperta'ankan keseimbangan tubu'.-ervus kranialisdapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang otak

karena edema otak atau pendara'an otak.

> &erusakan nervus ! (6laktorius) : memperli'atkan ge%ala penurunan daya

penciuman dan anosmia bilateral.> 9ervus !! (6ptikus), pada trauma rontalis : memperli'atkan ge%ala berupa

penurunan ge%ala pengli'atan.> 9ervus !!! (6kulomotorius), 9ervus !B (rok'learis) dan 9ervus B! (bducens),

kerusakannya akan menyebabkan penurunan lapang pandang, releks ca'aya

menurun, peruba'an ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perinta',

anisokor.> 9ervus B (rigeminus), gangguannya ditandai A adanya anestesi daera' da'i.> 9ervus B!! (asialis), pada trauma kapitis yang mengenai neuron motorik atas

unilateral dapat menurunkan ungsinya, tidak adanya lipatan nasolabial,

melema'nya penutupan kelopak mata dan 'ilangnya rasa pada 2* bagian

lida' anterior lida'.> 9ervus B!!! (kustikus), pada pasien sadar ge%alanya berupa menurunnya

daya pendengaran dan kesimbangan tubu'.> 9ervus !F ("losoaringeus), 9ervus F (Bagus), dan 9ervus F! (ssesorius),

ge%ala %arang ditemukan karena penderita akan meninggal apabila trauma

mengenai sara tersebut. danya iccuping (cekungan) karena kompresi

pada nervus vagus, yang menyebabkan kompresi spasmodik dan diaragma.al ini ter%adi karena kompresi batang otak. Cekungan yang ter%adi, biasanya

yang berisiko peningkatan tekanan intrakranial.> 9ervus F!! ('ipoglosus), ge%ala yang biasa timbul, adala' %atu'nya lida'

kesala' satu sisi, disagia dan disartria. al ini menyebabkan adanya

kesulitan menelan.2) spek &ardiovaskuler

7/25/2019 FIX KEL 1

31/42

$idapat peruba'an tekanan dara' menurun, kecuali apabila ter%adi peningkatan

intrakranial maka tekanan dara' meningkat, denyut nadi bradikardi, kemudian

tak'ikardia, atau iramanya tidak teratur. Selain itu, pengka%ian lain yang perlu

dikumpulkan adala' adanya perdara'an atau cairan yang keluar dari mulut, 'idung,

telinga, mata. danya 'ipereskresi pada rongga mulut. danya perdara'an

terbuka'ematoma pada bagian tubu' lainnya. al ini perlu pengka%ian dari kepala

'ingga kaki.*) spek sistem pernapasan

er%adi peruba'an pola napas, baik irama, kedalaman maupun rekuensi yaitu cepat

dan dangkal, irama tidak teratur (c'yne stokes, ataDia breat'ing), bunyi napas

ronc'i, #'eeJing atau stridor. danya sekret pada trac'eo bronk'iolus.=) spek sistem eliminasi

kan didapatkan retensiinkontinen dalam 'al buang air besar atau kecil. erdapat

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dimana terdapat 'iponatremia atau'ipokalemia. 4ada sistem gastro>intestinal perlu dika%i tanda>tanda penurunan

ungsi saluran pencernaan seperti bising usus yang tidak terdengarlema', adanya

mual dan munta'. al ini men%adi dasar dalam pemberian makanan./) Sistem Muskuloskeletal

$apat ditemukan adanya gangguan gerak rentang, tonus otot 'ilang, kekuatan

secara umum mengalami paralisis..) Sistem integumen

4ada pasien trauma kepala akan ditemukan adanya: laserasi, abrasi, peruba'an

#arna, seperti Lraccoon eye, tanda 5atle di sekitar telinga (merupakan tanda

adanya trauma).'. 4engka%ian 4sikologis:

$imana pasien dengan tingkat kesadarannya menurun, maka untuk data psikologisnya

tidak dapat dinilai, sedangkan pada pasien yang tingkat kesadarannya agak normal

akan terli'at adanya gangguan emosi, peruba'an tingka' laku, emosi yang labil, iritabel,

apatis, delirium, dan kebingungan keluarga pasien karena mengalami kecemasan

se'ubungan dengan penyakitnya.i. $ata sosial

$ata sosial yang diperlukan adala' bagaimana pasien ber'ubungan dengan orang>

orang terdekat dan yang lainnya, kemampuan berkomunikasi dan peranannya dalamkeluarga. Serta pandangan pasien ter'adap dirinya setela' mengalami trauma kepala

dan rasa aman. 4ada pasien trauma kepala biasanya akan ditemukan tanda>tanda

seperti: aasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang>ulang, disartria,

anomia ($oenges @. Marilyn, 2000).%. $ata spiritual

7/25/2019 FIX KEL 1

32/42

$ata spiritual yang diperlukan adala' ketaatan ter'adap agamanya, semangat dan

alsaa' 'idup pasien serta ke>u'anan yang diyakininya. entu sa%a data yang

dikumpulkan bila tidak ada penurunan kesadaran.k. 4emeriksaan $iagnostik

4emeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis adala':

1) C>Scan (dengan atau tanpa kontras)2) M3!*) Cerebral ngiograp'y=) Serial @@"/) F>3ay

7/25/2019 FIX KEL 1

33/42

2. "angguan perusi %aringan otak ber'ubungan dengan oedem otaku%uan : Setela' dilakukan tindakan kepera#atan selama 2 D 2= %am, klien tidak

mengalami gangguan perusi %aringan otak&riteria asil:

> &lien mampu memperta'ankan tingkat kesadaran biasaperbaikan, kognisi, dan ungsimotoriksensorik> &lien tidak ke%ang> idak ada tanda>tanda peningkatan !&> anda vital dalam batas normal (nadi 100Dmenit, 33 120 Dmenit, tekanan dara'

110>1=00 mmg, su'u **,/ oC)> "$ dalam batas normal

!ntervensi

a, 0andiri

1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode "CS.2) Monitor tanda>tanda vital tiap *0 menit.3) 4erta'ankan posisi kepala yang se%a%ar dan tidak menekan.4) indari batuk yang berlebi'an, munta', mengedan, perta'ankan pengukuran

urin dan 'indari konstipasi yang berkepan%angan5) 6bservasi ke%ang dan lindungi pasien dari cedera akibat ke%ang.b, Kolaborasi1) 5erikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien2) 5erikan obat>obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar

*. "angguan mobilitas isik ber'ubungan dengan penurunan kekuatanta'anan, terapi

pembatasanu%uan : Setela' dilakukan tindakan kepera#atan selama D 2= %am, klien dapat

memperta'ankanmeningkatkan kekuatan dan ungsi bagian tubu' yang sakit

danatau kompensasi&riteria asil:> idak ada kontraktur, ootdrop> &lien mendemonstrasikan teknikperilaku yang memungkinkan dilakukannya kembali

aktivitas

!ntervensi

a, 0andiri1) 4eriksa kembali kemampuan dan keadaan secara ungsional pada kerusakan yang

ter%adi2) &a%i dera%at imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0>=)3) etakkan pasien pada posisi tertentu untuk meng'indari kerusakan karena tekanan.

7ba' posisi pasien secara teratur dan buat sedikit peruba'an posisi antara #aktu

peruba'an posisi tertentu

7/25/2019 FIX KEL 1

34/42

4) 5erikanbantu untuk melakukan lati'an rentang gerak

)2 ASUHAN KEPERA9ATAN TRAUMA SERVIKALA PENGKA.IAN

4engumpulan data pasien baik subyekti atau obyekti pada klien dengan kasus trauma

servikal adala' sebagai berikut :a. !dentitas pasien dan keluarga (penanggung %a#ab)9ama, umur, %enis kelamin, agama, suku bangsa, status perka#inan, alamat, golongan

dara', pendidikan, peker%aan, 'ubungan pasien dengan penanggung %a#ab, dll.b. Status &ese'atan Saat !ni

4asien dengan trauma le'er biasanya datang ke ruma' sakit dengan kelu'an utama,

yaitu ke'ilangan kekuatan, gerakan, dan sensasi dari ektremitas di ba#a' tingkat

cedera. Selain itu, perlu ditanyakan pada pasienkeluarga kapan mulai ter%adinya

kelainan, aktor apa yang memperberat penyakitnya, seberapa para' tingkat penyakit

yang dirasakanskala sakitnya.

c. 3i#ayat &ese'atan Saat !ni&lien mengalami ke'ilangan kekuatan, gerakan, dan sensasi dari ektremitas di ba#a'

tingkat cedera, terdapat peruba'an bentuk tulang servikal akibat cedera.d. 3i#ayat 4enyakit $a'ulu

arusla' diketa'ui penyakit atau masala' kese'atan yang perna' dialami pasien

sebelumnya baik yang ber'ubungan dengan sistem persaraan maupun penyakit sistem

sistemik lainnya (keadaan %antung dan pernaasan, serta penyakit kronis). al ini

sebagai data dasar dalam memberikan terapi pada pasien dan dapat mempengaru'i

prognosa pasien.e. 3i#ayat 4enyakit &eluarga

daka' anggota keluargagenerasi sebelumnya yang mengalami penyakit seperti yang

dialami pasien danatau penyakit menular. 3i#ayat kese'atan tersebut dapat dika%i dari

pasien atau keluarga sebagai data subyekti. $ata>data ini sangat berarti karena dapat

mempengaru'i prognosa pasien.. 4ola aktivitasistira'at

> 4ada pasien ini ter%adi kelumpu'an otot (ter%adi kelema'an selama syok spinal)

padadi ba#a' lesi> &elema'an umumkelema'an otot (trauma dan adanya kompresi sara) ($oenges @.

Marilyn, 2000)

g. 4ola eliminasi5iasanya pada pasien ini ter%adi inkontinensia deekasi dan berkemi'. 3etensi urine,

distensi abdomen, peristaltik usus 'ilang, melena, emesis ber#arna seperti kopi>

tana''ematemesis'. 4ersonal 'ygiene

4asien sangat tergantung kepada orang lain dalam melakukan aktivitas se'ari>'ari

(bervariasi)

7/25/2019 FIX KEL 1

35/42

i. 4ola seksualitas"e%ala: keinginan untuk kembali seperti ungsi normalanda: ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur

%. 4emeriksaan isik1) &eadaan umum

> &esadaran: sadar sampai penurunan kesadaran

> anda vital: peruba'an nilai tanda>tanda vital, poikilotermi (ketidakmampuan

mengatur su'u tubu', yang mana su'u tubu' bergantung pada su'u lingkungan)

(@9, 2000)2) &epala dan le'er

Sebagai akibat dari trauma le'er menyebabkan trauma saluran pernaasan yang

mengakibatkan pemisa'an parsial krikotrakea, robekan mukosa saluran pernaasan

setinggi ini akan memberi ge%ala berupaA batuk, 'emoptisis, dan emisema subkutis

pada le'er. 5ila trakea robek terlepas dari krokoidea, maka sokongan kaku ke

saluran pernaasan ole' cincin trakea akan berkurang ditempat avulsi.

4ada trauma yang sedikit lebi' tinggi, kartilago krokoidea remuk pada columna

vertebralis dan lamina cartilago tiroidea terpeca' men%adi dua yang memberikan

ge%ala perdara'an. Cedera yang ter%adi dikomisura anterior menyebabkan

perdara'an ke dalam %aringan lunak laring dan timbul sesak, nyeri timbul se#aktu

menelan. 4ada trauma ta%am di le'er dapat menyebabkan perdara'an yang

kemungkinan akan memberikan ge%ala sesak.Menurut $oenges @. Marilyn (2000), menyebutkan ba'#a temuan isik akan

bervariasi , tergantung pada tingkat cedera, dera%at syok spinal, dan letak cedera

cervical, yaitu:C1>* : Ouadreplegia dengan ke'ilangan ungsi pernapasansistem muskular totalC=>/ : Ouadreplegia dengan kerusakan, menurunnya kapasitas paru,

ketergantungan total ter'adap aktivitas se'ari>'ariC: Ouadreplegia dengan beberapa gerakan lengantangan yang

memungkinkan untuk melakukan sebagian aktivitas se'ari>'ariC>8 : Ouadreplegia dengan keterbatasan menggunakan %ari tangan

*) 'oraks dan $ada> ;antung

"e%ala: berdebar>debar, pusing saat melakukan peruba'an posisi atau bergerakanda: ipotensi (biasanya sistole kurang dari 0 mmg), 'ipotensi postural,

bradikardia, ekstremitas dingin dan pucat. ilangnya keringat padadaera' yang terkena

> 4aru"e%ala: napas pendek, sulit bernaasanda: pernaasan dangkallabored, periode apnea, penurunan bunyi napas,

ronki, pucat, sianosis, penggunaan otot>otot pernapasan, adanya

desakan otot diaragma dan interkosta akibat cedera spinal

7/25/2019 FIX KEL 1

36/42

=) bdomenMengalami distensi abdomen, peristaltik usus 'ilang (ileus aralitik)

/) Sistem neurosensori"e%ala: kebas, kesemutan, rasa terbakar pada lengankaki. 4aralisis

laksidspastisitas dapat ter%adi saat syok spinal teratasi, tergantung pada

area spinal yang sakitanda: kelumpu'an, kelema'an (ke%ang dapat berkembang saat ter%adi peruba'an

pada stok spinal). &e'ilangan sensasi (dera%at bervariasi dapat kembali

normal setela' syok spinal sembu'), ke'ilangan tonus ototvasomotor,

ke'ilangan releksreleks asimetris termasuk tendon dalam. 4eruba'an

reaksi pupil, ptosis, 'ilangnya keringat dari bagian tubu' yang terkena

karena pengaru' trauma spinal.

7/25/2019 FIX KEL 1

37/42

$iagnosa kepera#atan yang dapat muncul pada pasien dengan trauma le'ercervical

adala':

a. 4ola napas tidak eekti ber'ubungan dengan 'iperventilasib. 4erusi %aringan perier tidak eekti ber'ubungan dengan penyumbatan aliran dara'

atau 'ipotensic. 9yeri akut bd adanya perlukaantrauma pada le'er

C INTERVENSI

DIAGNOSA KEPERA9ATAN INTERVENSI&etidakeektian pola napas

ber'ubungan dengan 'iperventilasi

u%uan: Setela' diberikan tindakan

kepera#atan selama 1 D 2= %am,di'arapkan pola napas pasien eekti

&riteria 'asil:

- 33 120 Dmnt- 4ernapasan teratur- idak ada dispnea atau takipnea- idak terdapat otot bantu napas- 4engembangan dada simetris antara

kanan dan kiri

Mandiri 4antau ketat tanda>tanda vital dan

perta'ankan 5C Monitor usa'a pernapasan

pengembangan dada, keteraturan

pernapasan, adanya pernaasan bibir

dan penggunaan otot bantu

pernapasan. uskultasi suara naas

5erikan posisi semio#ler %ika tidak

ada kontraindiksi "unakan servikal collar, imobilisasi

lateral kepala, meletakkan papan di

ba#a' tulang belakang.

&olaborasi :

5erikan oksigen sesuai indikasi

3u%ukkonsultasikan pada a'li terapi

pernapasan dan isik 5antu dengan isioterapi dada dan

gunakan alat>alat bantu naas sesuai

indikasi

4erusi %aringan perier tidak eekti

ber'ubungan dengan penyumbatan

aliran dara' atau 'ipotensi

u%uan: Setela' diberikan tindakan

kepera#atan selama 1 D 2= %am,

di'arapkan perusi %aringan adekuat

Mandiri

tur posisi kepala dan le'er untuk

mendukung air#ay (%a# t'rust).

;angan memutar atau menarik le'er

ke belakang ('iperekstensi),

mempertimbangkan pemasangan

intubasi nasoaring.

7/25/2019 FIX KEL 1

38/42

&riteria 'asil:

> ingkat kesadaran composmentis

("CS 1*>1/)> anda vital dalam batas normal (nadi

100Dmenit, 33 120 Dmenit,tekanan dara' 110>1=00 mmg,

su'u **,/ oC)> 9adi teraba kuat> idak terdapat sianosis> kral teraba 'angat> C3 K 2 detik> "$ normal

tur su'u ruangan

inggikan ekstremitas ba#a'

"unakan servikal collar, imobilisasi

lateral kepala, meletakkan papan di

ba#a' tulang belakang. Sediakan oksigen dengan nasal

canul untuk mengatasi 'ipoksia 7kur tanda>tanda vital

4antau adanya ketidakadekuatan

perusi :4eningkatan rasa nyeri&apilari reill I 2 detik&ulit : dingin dan pucat4enurunanan output urine

4antau "CS

&olaborasi

#asi pemeriksaan "$9yeri akut bd adanya trauma pada le'eru%uan: setela' diberikan tindakan

kepera#atan selama 1 D 2= %am, nyeri

berkurang&riteria 'asil:> &lien melaporkan penurunan rasa nyeri> Skala nyeri turun> &lien tampak rileks

> @kspresi #a%a' tampak tenang> B dalam batas normal (nadi

100Dmenit, 33 120 Dmenit, tekanan

dara' 110>1=00 mmg, su'u *

*,/ oC)

Mandiri

&a%i adanya kelu'an nyeri, catat

lokasi, karakteristik, lama serangan,

rekuensi, kualitas, intensitas nyeri,

dan aktor presipitasi. Minta klien

untuk mendapatkan skala nyeri 1 +

10. 5antu pasien dalam mengidentiikasi

aktor pencetus atau yang

memperberat 5erikan tindakan kenyamanan, misal

peruba'an posisi, masase, kompres

'angatdingin, sesuai indikasi %arkan teknik distraksi dan relaksasi

!nstruksikan atau an%urkan klien untuk

melakukan mekanisme tubu' ataugerakan yang tepat.

&olaborasi

5erikan obat sesuai indikasi: relaksan

otot seperti dantren (dantrium)A

analgesikA antiansietas, misal

7/25/2019 FIX KEL 1

39/42

$iaJepam (Balium)

4endidikan &ese'atan

Memberikan inormasi yang akurat

untuk meningkatkan pengeta'uan

keluargaklien dan respon ter'adap

pengalaman nyeri

7/25/2019 FIX KEL 1

40/42

A IV

PENUTUP

31 Kesi7(&l!"

1 Cedera kepala adala' keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala

tulang tengkorak, duramater, pembulu' dara' serta otaknya mengalami cedera.

Sedangkan Cedera servikal merupakan cedera tulang belakang yang paling sering

menimbulkan kecacatan dan kematian dimana sering ter%adi pada pasien dengan

ri#ayat kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi, trauma pada #a%a'

dan kepala, terdapat deicit neurologis, nyeri pada le'er, dan trauma multiple2. 5erdasarkan %enis lukanya cedera kepala dibagi men%adi cedera terutup dan terbuka.

5erdasarkan berat ringannya luka diklasiikasikan men%adi trauma ringan, sedang dan

berat. Cedera servikal dapat digolongkan men%adi cedera leksi, cedera leksi>rotasi,cedera ekstensi, cedera kompresi aDial

*. 4enyebab paling banyak dari cedera adala' kecelakaan lalu lintasindustry, %atu' dari

suatu ketinggian, benturan benda ta%am tumpul, trauma pada saat kela'iran, benturan

dari ob%ek yang bergerak (cedera akselerasi), dan benturan kepala pada benda padat

yang tidak bergerak (cedera deselerasi)=. Maniestasi dari cedera kepala diantaranya adala' battle sign (#arna biru atau

ek'imosis dibelakang telinga di atas os mastoid), 'emotipanum (perdara'an di daera'

menbran timpani telinga) , periorbital ecc'ymosis (mata #arna 'itam tanpa trauma

langsung) , dan r'inorr'oe (cairan serobrospinal keluar dari 'idung), otorr'oe (cairan

serobrospinal keluar dari telinga). Sementara tanda cedera servikal adala' 9yeri,

bengkakedama , memarekimosis, spasme otot, penurunan sensasi, gangguan ungsi,

mobilitas abnormal , krepitasi , deormitas , dan s'ock 'ipovolemik/. 4emeriksaan penun%ang cedera kepala adala' C scan, M3!, 5", lumbal pungsi.

Sedangakn pemeriksaan penun%ang untuk cedera servikal diantaranya F ray servikal *

posisi : 4, lateral, dan odontoid (open mout' vie#) , C scan dari basis crania sampai

torakal atas (1>2), potongan aDial 1 mm, dan M3! untuk mengevaluasi medulla spinalis.

7ntuk cedera kepala terdapat 4emeriksaan kesadaran menggunakan B47 (lert,

Bocal, 4ain, 7nconscius) dan "CS (membuka mata, respon motorik, respon verbal).

7/25/2019 FIX KEL 1

41/42

servikal yaitu men%aga le'er, pertolongan operasi, pembatasan aktivitas, penggunaan

collar brace, dan modalitas terapi lain.. $iagnosa kepera#atan yang mungkin muncul untuk cedera kepala yaitu ketidakeektian

bersi'an %alan naas, gangguan perusi %aringan, dan gangguan mobilitas isik.

Sedangkan diagnose kepera#atan yang mungkin muncul untuk cedera servikal yaituketidakeektian pola naas, perusi %aringan perier tidak eekti, dan nyeri akut.

DA/TAR PUSTAKA

7/25/2019 FIX KEL 1

42/42

riin, Jarulla'. 2012. nalisis 9ilai %unctional 6ndependence 0easure 4enderita Cedera

Servikal$engan 4era#atan &onservati. 7niversitas pad%a%aran 5andung.

$oct'erman ;oanne McCloskey, "loria 9. 5. 2008. -7!'6- 6-#!8-#69-'

CLA''6%6CA#69- (-6C) 5t$ dition. 4'iladelp'ia: Mosby @lsevier

@9. 2000. @mergency 9ursing Core Curriculum. /t'@$. 7S: G5.Saunders Company

usiya#ati. 200. &arya ulis !lmia' su'an &epera#atan 4ada 9n. S $engan Cedera &epala

3ingan di 5angsal lamboyan 3S7$ 4andan rang 5oyolali. akultas !lmu &ese'atan

7niversitas Mu'ammadiya' Surakarta.

Mans%oer, ri. 2000. &apita Selekta &edokteran ;ilid 2. ;akarta : Media esculapius.

Marilynn @. $oenges Mary rances Moor'ouse lice C. "eisler. 2000. !encana Asu$an

Keperaatan ("edoman untuk perencanaan dan pe ndokumentasian peraatan pasien)

@disi *. ;akarta: @"C

Milby , alpern C, "uo G, Stein SC. 2008. 4revalence o cervical spinal in%ury in trauma.

-eurosurg %ocus.

Moor'ead Sue, et al. 2008. -7!'6- 97#C90' CLA''6%6CA#69- (-9C) 5t$ dition.

4'iladelp'ia: Mosby @lsevier

6man, &at'leen. 2008. 4anduan 5ela%ar &epera#atan @mergency. ;akarta : @"C

Soertide#i, yna. 2012. 4enatalaksanaan &edaruratan Cedera &ranioserebral. ;akarta: 5agian

!lmu 4enyakit Sara, &7! 3S Cipto Mangunkusumo