FISTULA ANI

II. DEFINISI

Fistula ani merupakan kelainan yang jarang terjadi dan merupakan suatu

proses inflamasi kronik yang terjadi karena terbentuknya terowongan abnormal antara

kanalis analis dan kulit luar di sekitar anus . kelainan ini berbentuk seperti suatu

saluran pipa yang terbentuk di daerah perianal yang menyerupai terowongan.(3)

Fistula ani memiliki satu atau dua lubang eksterna yang bermuara disekitar

lubang anus pada daerah mukosa kanalis analis. Fistula ani biasanya terjadi karena

infeksi pada lapisan jaringan kanalis analis. Fistula ani dapat berkembang dari anal

crypt atau dari ulserasi full thickness pada mukosa atau rektum bagian bawah.

Fistulasisasi berlanjut hingga ke jaringan perirektal dan tiap bentuk abses atau

menembus hingga ke kulit.(3)

1

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah

kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena tinja

disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon

desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk

buang air besar (BAB). Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan

keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam

pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.(5,6)

Anus manusia terletak di bagian tengah bokong, bagian posterior dari

peritoneum. Terdapat dua otot sphinkter anal (di sebelah dalam dan luar). Otot ini

2

membantu menahan feses saat defekasi. Salah satu dari otot sphinkter merupakan otot

polos yang bekerja tanpa perintah, sedangkan lainnya merupakan otot rangka.(7)

Kanalis analis merupakan struktur yang berbentuk tabung dengan ukuran

panjang 3 sampai 4 cm. Organ tersebut memanjang dari kulit perineum ke bawah

rektum dan dipisahkan oleh tepi proksimal dan distal dari otot spingter interna.

Jembatan antara kanalis analis dan kulit perineum dikenal dengan anal verge atau

linea Hilton dan telah diidentifikasi secara mikroskopis dengan penampakan adneksa

kutaneus. Linea pektinatum (dentata) berada pada tengah kanalis analis. Segmen dari

kanalis analis terletak langsung di bawah garis ini memperlihatkan sejumlah lipatan

longitudinal yang dikenal sebagai anal column (of Morgagni). Struktur homolog di

bawah rektum dinamakan rektal column (of Mogagni), dan batas antara keduanya

disebut sebagai rektal sinuses (of Mogagni). Kolumna analis terhubung pada linea

dentata oleh anal atau valvula semilunaris (plika transversus). Katup ini membentuk

batas dalam dari kantong kecil yang dinamakan anal crypts (of Morgagni).(4)

3

Gambar 1.1 anatomi anus(1)

Dua komponen yang paling penting pada muskularisasi anus adalah spingter

ani interna (kelanjutan dari muskulus sirkular yang menyelimuti rektum) dan spingter

ani eksterna (struktur melingkar tripel kompleks). Bagian yang lebih rendah dari

kanalis analis (di bawah linea dentata) dan kulit anal yang mengalir ke nodus

inguinalis superfisialis, bagian yang lebih tingi memiliki saluran yang lebar, dimana

meliputi hipogastrikus, obturator dan nodus iliaka interna.(5)

4

IV. HISTOPATOLOGI

Kanalis analis dilapisi oleh epitel kolumner di bagian atasnya dan di bagian

bawahnya dilapisi oleh epitel skuamous keratinisasi atau tanpa keratinisasi yang

dikenal dengan pecten. Pada interfase diantara keduanya, yang keras menyerupai

linea pektinatum, terdapat zona sirkular. Lebarnya 0,3 sampai 1,1 cm, dan

mengkilap. Penampakannya berkerut-kerut dan dipisahkan dengan adanya papilla

analis. Zona ini dilapisi oleh epitel yang disebut dengan transisional, intermediet, atau

kloakogenik. Zona tersebut terdiri dari empat hingga sembilan lapisan sel, yang

meluas dari sel basal kecil pada dasar permukaan sel (dapat menjadi sel kolumner,

kuboid, atau polygonal). Lapisan tersebut mirip dengan epitel pada buli-buli dengan

penerangan mikroskop tetapi bukan pada tingkat ultrastruktur. Secara

imunohistokemikal, lapisan tersebut mengekspresikan keratin 7 dan 19. Sel

neuroendokrin kadang ditemukani pada bagian basilar pada epitel ini. (4)

5

Papila analis tampak seperti gigi, menyebabkan proyeksi yang terletak pada

puncak kolumna analis, meluas ke atas hingga ke rektum dan memperlihatkan tepi

dari mukosa skuamos secara langsung yang bergabung dengan mukosa rektum.

Kedua anal crypt dan papilla memperlihatkan variasi individual yang diberi tanda dan

sekali-kali tidak ada. Keluarnya kelenjar anal ke anal crypt sampai duktus analis,

meluas ke bawah. Kemudian masuk ke spingter dan kadang memanjang ke perianal

yang mirip lapisan epitel transisional. Suplai vaskular berasal dari arteri rectal

superior, medial, dan inferior. Pembuluh darah khususnya ditandai oleh penampakan

yang kompleks pada glomeruli anal, dan jaringannya dibentuk oleh struktur ini yang

dirancang sebagai korpus kavernosum rekti.(4)

V. INSIDENS

Prevalensi rate fistula ani adalah 8,6 kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi

pada laki-laki adalah 12,3 kasus per 100.000 penduduk. Sedangkan pada perempuan,

adalah 5,6 kasus per 100.000 penduduk. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan

adalah 8:1. Rata-rata usia pasien adalah 38,3 tahun. Fistula pada anak-anak biasanya

merupakan cacat bawaan, dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki. (1)

VI. ETIOLOGI

6

Hampir semua fistula ani disebabkan oleh infeksi anal glands pada

interspinchter plane yang membentuk perianal abses. Abses tersebut akan membentuk

saluran untuk mengeluarkan nanah dan pus sehingga terbentuk fistula. Akan tetapi,

fistula anal juga dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis, penyakit Chron,

kolitis ulseratif, dan aktinomikosis.(4,7)

Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari :

Terapi sinar X Kanker Penyakit Crohn Cedera pada ibu selama proses persalinan.(1)

VII. PATOMEKANISME

Fistula perianal dapat berkembang dari anal crypt atau dari ulserasi full

thickness pada mukosa atau rektum bagian bawah. Fistulasisasi berlanjut hingga ke

jaringan perirektal dan tiap bentuk abses atau menembus hingga ke kulit.(8)

Hipotesa cryptoglandular menyatakan bahwa infeksi dimulai dari anal gland

dan berlanjut ke dinding otot spinchter ani sehingga menyebabkan abses anorektal.

Kemudian diikuti pembedahan atau pembentukan drainase pada kulit

perianal ,kadang-kadang terbentuk jaringan granulasi yang tertinggal sehingga

7

menyebabkan gejala berulang. Beberapa kasus menunjukkan bahwa pembentukan

fistula yang mengikuti abses anorektal terjadi dalam 7-40% kasus.(1)

Sepsis anorektal dapat berkomplikasi menjadi fistula ani kira-kira 25% pada

pasien selama fase akut dari sepsis atau dalam 6 bulan sesudahnya. Kebanyakan

fistula berasal dari sepsis pada glandula kanalis analis pada linea dentata. Jalan dari

fistula ditentukan oleh anatomi lokal, kebanyakan yang paling sering, mereka

berjalan pada fasia atau permukaan lemak, khususnya pada ruang interspingter dalam

fasia iskiorektal. Contohnya fistula yang terbentuk langsung menembus pada kulit

perineal. Pada beberapa kasus, penyebaran sirkumferensial dapat juga terjadi dalam

fossa iskiorektal, dengan alur yang lewat dari satu fossa ke kontralateral sampai

rektum posterior.(9)

Biasanya saluran fistula mengikuti perjalanan bervariasi, tetapi tersedia

beberapa dalil umum untuk penyederhanaan. Lubang primer atau interna biasanya

ditemukan dalam salah satu sinus analis. Kebanyakan terletak pada satu sisi garis

tengah posterior. Jika muara kulitnya anterior terhadap garis transversa yang ditarik

melalui anus, maka muara interna adalah pada garis radial langsung ke dalam anal

rektum. Jika muara kulit posterior terhadap garis transversa, muara interna mungkin

berada pada garis tengah posterior (hukum Goodsall). Penyebab di posterior

merupakan hasil dari defek fusi pada muskulus longitudinal dan sfingter eksternal

pada garis tengah posterior, oleh karena itu, fistula transfingter lebih mudah terjadi

pada posisi ini, dimana saluran dapat diseksi ke dalam satu atau kedua-dua fossa

8

ischiorektal. Walaupun hukum ini konsisten secara relatif, pengecualian bisa dilihat.

Hukum ini bukan subtitusi pada metode metikulosa, identifikasi jelas pada jalannya

saluran dan lokasi pembukaan internal. Biasanya hanya satu pembukaan eksternal

atau pembukaan sekunder yang dapat dilhat. Secara keseluruhan, fistula masuk ke

dalam garis intersfingter, walaupun begitu dengan fistula transfingter, pembukaan

multipel dapat terjadi akibat dari hubungan dengan ruang post anal yang dalam dan

dari fossa ischiorektal. Penyebab juga dikenal fistula Horse shoe transfingter.

Hukum Goodsall

Klasifikasi Fistula Ani

Klasifikasi fistula ani dibagi berdasarkan jalur yang dilewati oleh saluran

yang membentuk fistula diantaranya : intersphincteric, transspinchteric,

supraspinchteric, dan extraspinchteric. Klasifikasi juga dibagi berdasarkan tingkat

kompleksitas dari fistula yang tergantung pada saluran yang dibentuk oleh fistula

yang mencapai usus. Fistula yang sederhana hanya mempunyai satu saluran dengan

satu lubang eksterna dan satu lubang interna sedangkan fistula kompleks memiliki

9

lebih dari satu saluran. Jarang ditemukan fistula yang dimulai dengan satu lubang

eksterna dalam satu saluran dengan percabangan pada bagian dalam saluran sehingga

menimbulkan banyak lubang interna. Kadang kadang ditemukan fistula dengan

sejumlah lubang eksterna dan beberapa saluran sehingga menimbulkan satu atau

lebih lubang interna. (7)

Klasifikasi Fistula Ani :

1 .Interspingterik : Traktus berawal dalam ruang diantara muskulus sfingter

eksterna dan interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.

.

2.Trans-spingterik: Traktus bermula dalam ruang diantara muskulus sfingter

eksterna dan interna atau ruang di belakang anus. Fistula ini kemudian melewati

muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang 1 atau 2 inchi di luar lubang

anus. Fistula ini bisa membentuk huruf “U” dalam tubuh, dengan lubang eksternal

berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe).

10

.

3. Supraspingter: Traktus bermula dalam ruangan diantara muskulus sfingter

eksterna dan interna dan membelah ke arah atas ke satu tempat di atas muskulus

puborektalis, kemudian melewati muskulus ini, dan mengarah turun diantara

puborektal dan muskulus levator ani dan membuka sekitar 1 atau 2 inchi diluar

anus.

4. Ekstraspingterik: Traktus bermula pada rektum atau colon sigmoid dan

memanjang ke bawah, melewati muskulus levator ani dan berakhir di sekitar

anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau

Crohn’s Disease. alurnya lewat dari rektum ke kulit perineum, secara lengkap ke

spingter kompleks eksternal. (1,8)

11

VIII. GEJALA KLINIS

Pasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu :

- Nyeri pada saat bergerak, defekasi, dan batuk

- Ulkus

- Abses berulang

- Keluar cairan purulen

- Benjolan (Massa fluktuan)

- Pruritus ani

- Demam

- Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus

- General malaise.(1,3,4)

IX. DIAGNOSA

1. Anamnesis

Dari anamnesis biasanya ada riwayat abses perianal residif dengan selang

waktu di antaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit –sedikit.1

12

2. Pemeriksaan Fisis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan di daerah anus,

dimana ditemukan satu atau lebih pembukaan fistula atau teraba adanya

fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba

antara jari telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum

sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Sebuah alat

penguji bisa dimasukan untuk menentukan kedalaman dan arahnya. Ujung

dalamnya bisa ditentukan lokasinya dengan melihat melalui anoskop yang

dimasukkan ke dalam anus. Pemeriksaan dengan sigmoidoskop akan

membantu menentukan penyebabnya (apakah kanker, penyakit Crohn atau

kelainan lainnya). (2,10)

3. Pemeriksaan Penunjang

● Fistulografi

- Menggunakan injeksi kontras melalui pembukaan internal, di mana diikuti

dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X- ray oblik untuk melihat

penyebab traktus fistula.

- Prosedur ini bertoleransi baik tetapi memerlukan kemampuan untuk

visualisasi pembukaan internal.

- Kecuali kasus penyakit rekuren, fistulografi lebih penting dibandingkan

pemeriksaan dengan menggunakan anastesi.

13

Fistulografi

● Ultrasound endoanal/ endorektal

- Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk

membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi

transfingter.

- Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari

beberapa ekstensi suprasfingter.

- Studi terkini menunjukkan edisi hydrogen peroksida melalui pembukaan

eksternal untuk membantu melihat penyebab traktus fistula.

- Studi ini dilaporkan 50 % lebih baik dibandingkan pemeriksaan fisik

sehingga dapat membantu mendapatkan pembukaan internal yang sulit

terlokalisasi.

- Modalitas ini tidak digunakan secara luas untuk evaluasi klinis fistula.

14

● MRI

- Penemuan menunjukkkan 80-90% dengan penemuan operatif apabila

dilakukan observasi penyebab traktus primer dan ekstensi sekunder.

MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks. Ini dibuktikan

dapat memperbaiki tahap rekuren dengan mendapatkan informasi pada

ekstensi yang selama ini tidak ditemukan.

● CT- Scan

- Berguna dalam mendeteksi penyakit inflamasi perirektal dibandingkan

fistula kecil karena lebih baik untuk menyingkirkan cairan yang

memerlukan drainase dibandingkan pada fistula yang kecil.

- CT Scan memerlukan administrasi kontras oral dan rektal

● Barium Enema

- Berguna pada pasien dengan fistula multiple atau penyakit rekuren

untuk membantu mendeteksi adanya penyakit inflamasi usus.

● Anal Manometri

- Evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu.

Menurunkan observasi nada sewaktu evaluasi preoperative

Riwayat fistulotomi sebelumnya.

Riwayat trauma obstetrik

Fistula transfingterik/ suprasfingterik tinggi (jka diketahui)

15

- Jika menurun, bagian operasi pada beberapa portio sfingter harus

dihindari.

X. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan awal dari fistula perianal tergantung dari beratnya gejala,

kompleksitas fistula, dan adanya perluasan dari keterlibatan rektal..(7)

Terapi konservatif

Fistula asimtomatis atau fistula yang dengan baik dapat ditoleransi tidak

membutuhkan intervensi bedah. Fistula simptomatik tanpa komplikasi atau

interspingterik dapat diterapi dengan metronidasol atau siprofloksasin. Antibiotik-

antibiotik ini cukup efektif dalam mendukung penyembuhan fistula Crohn dengan

risiko rendah untuk terjadinya komplikasi. Terapi medis untuk fistula Crohn yang

meluas mencakup penggunaan 6 mercaptopurin, azatioprin, dan siklosporin.

Terapi Pembedahan

Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat

mungkin dilakukan fistulotomi, artinya fistel di buka dari lobang asalnya sampai ke

lubang kulit. Kulit dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per

sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat.

Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus.

Fistulotomi digunakan untuk 85-95 % fistula primer (seperti submukosal,

16

interspinterik, low transpinterik). Sedangkan Fistulektomi artinya saluran fistula

dimana jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan

fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. Setelah

identifikasi pembukaan luar, pembukan dalam dari saluran fistula ani, alat

dimasukkan ke dalam melalui pembukaan eksternal, melewati saluran fistula dan

keluar melalui pembukaan dalam. Jaringan yang mengenai alat tadi dipisahkan

mengikuti sepanjang saluran. Jaringan granulasi sepanjang saluran di kuret dan

bagian muskulus yang rusak di eksisi dengan diatermi.(7,10)

17

Cara lain yang sering dilakukan ialah dengan memasang seton yaitu seutas

benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula dan ditinggalkan untuk beberapa

blan sehingga terlepas sendiiri. Cara lain yang lebih susah ialah dengan menutup

lubang dengan dinding usus ( advancement flap), tetapi keberhasilannya tidak terlalu

besar. Cara lain yang sebenarnya relative sederhana tetapi keberhasilannya juga

masih kecil dan masih belum umum dilakukan adalah dengan menyuntikkan perekat

khusus (fibrin glue) ke dalam saluran fistula. Jaringan khusus ( anal fistula

plug/AFP ) yang dimasukkan ke dalam saluran fistula dan akan merangsang

pembentukan jaringan alamiah, AFP ini akan diserap oleh tubuh.(7,8,9,10)

XI. PROGNOSIS

18

Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang

fistula tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi

mencapai permukaan. Prognosis untuk fistula ani baik setelah dilakukan pembedahan.

(8,10)

19