Índice

INTRODUÇÃO 106

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA - VMI 107

Entubação 107

Tipos de ventilação mecânica invasiva 108

Modos básicos do ventilador 109

O ventilador 110

Complicações da ventilação mecânica invasiva 110

A ACÇÃO DA FISIOTERAPIA NA VMI 112

Técnicas utilizadas em pacientes com ventilação mecânica invasiva 112

Posicionamentos 113

Mobilização 114

Hiper-insuflação pulmonar 114

Percurssão e Vibração 115

Aspiração 116

Exercícios dos membros 116

Terapia rotacional continua 117

CONCLUSÃO 118

BIBLIOGRAFIA 119

Introdução

Ao realizar este trabalho, no âmbito do estágio curricular de fisioterapia cardio-

respiratória, tive como objectivo abordar um dos variados campos de acção do

fisioterapeuta nesta área. Nos pacientes com patologia respiratória a abordagem do

fisioterapeuta está condicionada por variados factores, sendo um deles o facto de o

paciente estar ou não ventilado, se está, que tipo de ventilação têm. Neste caso, o tipo de

abordagem ao qual este trabalho é direccionado, é a acção do Fisioterapeuta no paciente

com ventilação mecânica invasiva – VMI.

Será feita uma breve descrição do que é a VMI, das suas variantes, algumas

características do ventilador e os aspectos negativos deste tipo de ventilação. Após esta

descrição, irá ser abordada a acção e os tipos de intervenção que podem ser executados

pelo fisioterapeuta, tal como a evidência existente das mesmas.

Ventilação mecânica invasiva - VMI

A ventilação mecânica é um método de suporte em que um aparelho movimenta

os gases para dentro e para fora dos pulmões usando pressão positiva ou pressão

negativa, tendo como objectivo principal proporcionar as trocas gasosas pulmonares,

indispensáveis à vida. Durante a ventilação mecânica, pode-se também introduzir

oxigénio e outros gases (anestésicos) adequados além da pressão positiva continua nas

vias aéreas, com o objectivo de conjugar estratégias para actuar no parenquima

pulmonar lesado (Farias & Guanes, 2001).

O objectivo da ventilação mecânica é oxigenar o sistema respiratório de um paciente

que já não consegue respirar satisfatoriamente e de forma espontânea. A ventilação

mecânica só é indicada quando há razões para crer que a doença responsável pela

insuficiência respiratória apresenta um componente reversível suficiente para o retorno

à respiração espontânea. Todavia, quando há insuficiência respiratória grave, somente a

ventilação mecânica será capaz de manter a vida do paciente (Baldissera, Pires, Costa,

Jamami & Oishi, 1999).

O termo ventilação mecânica invasiva tem sido atribuído à respiração por pressão

positiva que é realizada directamente nas vias aéreas, portanto invasivamente

(Baldissera et al, 1999).

A respiração por pressão positiva é uma forma tradicional de suporte ventilatório

empregue em portadores de insuficiência respiratória aguda.

A ventilação mecânica pode ser controlada, assistida/controlada ou assistida e de onde

advêm os vários modos em que o ventilador pode trabalhar.

Entubação

A entubação consiste na introdução de um tubo através da fossa nasal ou da

boca, com o objectivo de atingir a traqueia, quando ficar estabelecido que há

necessidade da ventilação mecânica. Como tal a decisão tem de ser tomada

rapidamente, a fim de garantir a vida do paciente, requer habilidades, e conhecimentos

específicos, e somente um profissional qualificado poderá fazê-lo (Baldissera et al,

1999).

Entre as principais indicações para a intubação, destacam-se insuficiência

respiratória aguda; obstrução de vias aéreas superiores (devido a trauma, inalação,

hemorragia ou edema de laringe); apnéia com paragem cardiorrespiratória; coma, por

perda de reflexos das vias aéreas; aumento da pressão intracraniana; e aspiração

traqueobrônquica.

Tipos de entubação:

Nasotraqueal;

Orotraqueal;

Traqueostomia (Baldissera et al, 1999)..

Tipos de ventilação mecânica invasiva

A ventilação mecânica pode ser:

Ventilação Mecânica Controlada. Modalidade de ventilação mecânica, o

paciente não tem participação activa, pois, como o próprio nome diz, o aparelho

é que controla todo o procedimento. Normalmente, o aparelho determina o início

da inspiração, por um critério de tempo, estipulado por um ajuste no comando da

frequência respiratória, para que o paciente receba passivamente o conteúdo de

gás necessário. Durante a ventilação mecânica controlada, qualquer tentativa do

paciente em respirar resultará em descoordenação de compasso entre ventilador

e paciente. A essa inter-corrência, atribui-se o termo "briga" do paciente com o

aparelho.

Ventilação Mecânica Assistida/Controlada. Nesta técnica, o ventilador

permite um mecanismo misto de disparo na fase inspiratória, combinando um

mecanismo controlado a tempo com um outro relativo à pressão. Enquanto o

disparo por pressão é activado pelo esforço inspiratório do paciente, um outro

disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho. Este tipo misto de disparo

funciona como um mecanismo de segurança, que é activado apenas quando o

ciclo assistido não ocorre. Com isso, se a frequência respiratória ajustada no

ventilador for de 20 ciclos por minuto, o ventilador só iniciará um ciclo

controlado a cada três segundos, caso o paciente não o faça. Por outro lado, se o

paciente fizer um esforço inspiratório mais frequente, por exemplo, a cada 1,5

segundo, o ventilador irá disparar 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum ciclo

controlado será activado, excepto se a frequência respiratória do aparelho for

ajustada para mais que 40 ciclos por minuto. Quando um paciente for submetido

à ventilação mecânica assistida/controlada, o ajuste da frequência respiratória no

ventilador deverá ser ligeiramente inferior à frequência espontânea do paciente.

Com isso, os ciclos controlados serão raros.

Ventilação Mecânica Assistida. É considerada uma modalidade de respiração

artificial que possibilita um bom prognóstico, tendo em vista que esta permite

um auto-controle do padrão respiratório pelo paciente e, com isso, a preservação

da contracção muscular inspiratória, voluntariamente.

Esta modalidade caracteriza-se pelo trabalho inspiratório espontâneo do

paciente, sem o qual o aparelho não será accionado. Isto é, o disparo é causado

pelo esforço inspiratório do paciente, accionando um sensor de pressão (capaz

de detectar uma queda na pressão expiratória dentro do circuito do ventilador)

ou um sensor de fluxo (capaz de detectar uma pequena movimentação de ar em

direcção ao pulmão do paciente). Qualquer equipamento de ventilação mecânica

poderá ser empregue para aplicar esta modalidade, basta aumentar sua

sensibilidade (em valor absoluto). Para que o paciente possa ser submetido à

ventilação mecânica assistida, é necessário que apresente condições gasimétricas

e de contracção muscular voluntária suficientes. Em pacientes extremamente

fracos, qualquer esforço muscular respiratório será suficiente para causar-lhes

fadiga muscular e, nesse caso, esse controle deverá ser alterado no intuito de

diminuir a sensibilidade do equipamento, passando-se, às vezes, à ventilação

controlada. Numa ventilação puramente assistida, a frequência respiratória e o

tempo expiratório ficam totalmente a cargo da capacidade respiratória do

paciente (Baldissera et al, 1999).

Modos básicos do ventilador

Dentro dos tipos de ventilação mecânica descritos em cima, o ventilador tem os

seguintes modos básicos que podem ser utilizados, adequando cada um à situação:

Ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a

volume ou pressão (IPPV);

Ventilação à pressão controlada (PVC);

Ventilação mandatória intermitente sincroizada (SIMV);

Ventilação com suporte teórico (PSV);

Pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) (Farias & Guanes, 2001).

O ventilador

Independemente da marca, os ventiladores são classificados pela sua forma de ciclagem.

Podem ser:

Ciclados a tempo;

Ciclados a pressão;

Ciclados a volume;

Ciclados a fluxo (Baldissera et al, 1999).

O ventilador permite controlar:

O PEEP (Pressão expiratória final positiva);

FiO2 (fracção inspirada de O2);

O VM (volume por minuto expirado);

A FR (frequência respiratória);

O VC (volume corrente);

O Fluxo Inspiratório;

A Onda de Fluxo;

A I:E (relação inspiração/expiração);

A sensibilidade (Farias & Guanes, 2001).

Complicações da ventilação mecânica invasiva

Esta forma de ventilação apresenta possíveis complicações, devido a diferentes aspectos

da VMI:

Traumáticas;

Infecciosas;

Metabólicas;

Neurológicas;

Neuromusculares;

Barotrauma;

Volutrauma;

Disfunções orgânicas múltiplas (Farias & Guanes, 2001).

A acção da Fisioterapia na VMI

Na maioria dos hospitais em Países Desenvolvidos, a fisioterapia é parte integrante na

gestão de doentes nas Unidades de Cuidados Intensivos – UCIs. O trabalho especifico

que os fisioterapeutas executam nas UCIs varia consideravelmente de uma unidade para

outra, dependendo do país onde esta está localizada, da tradição local, os níveis de

pessoal, e da especialidade. O processo de encaminhamento para a Fisioterapia do

doente é um dos principais exemplos destas diferenças, em determinadas UCIs, o

Fisioterapeuta avalia todos os pacientes, enquanto que noutras, o Fisioterapeuta só vê o

paciente após a indicação médica (Stiller, 2000).

Nestas unidades a actuação do Fisioterapeuta é extensa, desde o tratamento a pacientes

em estado crítico que não precisam de suporte ventilatório, assistência durante a

recuperação pós-cirurgica, com o objectivo e evitar complicações respiratórias e

motoras, e tratamento de pacientes em estado grave que necessitam de suporte

ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma participação importante, ao auxiliar a

condução da ventilação mecânica, preparando e ajustando o ventilador mecânico à

entubação, ajudando na evolução durante a VMI e na interrupção e desmame do suporte

ventilatório e no desmame (Jerre et al, 2007).

Técnicas utilizadas em pacientes com ventilação mecânica

invasiva

As técnicas mais comuns utilizadas pelo fisioterapeuta nos pacientes com VMI são os

posicionamentos, a mobilização, a hiper-insuflação manual, a percussão, a vibração,

aspirações, tosse e diversas técnicas de respiração. Alguns dos Fisioterapeutas tratam a

maioria, se não todos os pacientes, com a combinação destas técnicas,

independentemente da condição fisiopatológica subjacente de cada paciente. Outros

fisioterapeutas utilizam técnicas escolhidas especificamente tendo em conta a condição

específica de cada doente (Stiller, 2000).

Posicionamentos

O posicionamento, neste contexto, descreve o uso da posição corporal como uma

técnica especifica de tratamento. Este tipo de tratamento pode ser utilizado com

objectivos fisiológicos para optimizar o transporte de oxigénio, tendo em consideração

os seus efeitos na promoção da relação ventilação/perfusão, aumentar os volumes

pulmonares, reduzindo o trabalho respiratório, minimizar o trabalho cardíaco e melhorar

a remoção mucociliar. Embora se considere a drenagem postural uma técnica separada

desta, neste contexto, é um exemplo de posicionamento que tem como objectivo

especifico aumentar a libertação de secreções das vias aéreas através da acção da

gravidade (Stiller, 2000).

Exemplos específicos de posicionamentos que podem ser usados nestes pacientes

incluem o posicionamento vertical, para aumentar os volumes pulmonares e diminuir o

trabalho respiratório em pacientes que se encontram a ser desmamados da ventilação

mecânica. O posicionamento inclinado, para promover uma melhor relação

ventilação/perfusão, redistribuir o edema e aumentar a capacidade funcional residual em

pacientes com ARDS. E o posicionamento em decúbito lateral com o pulmão afectado

em supra-lateral, para melhorar a relação ventilação/perfusão em pacientes com

patologia pulmonar unilateral, e para melhorar a ventilação e a remoção de secreções

das vias aéreas em pacientes com atelectasias lobares agudas (Stiller, 2000).

O decúbito elevado (45º) reduziu o risco de pneumonia associada à ventilação

comparativamente à posição supina, num estudo aleatório e controlado. Drakulovic et

al, demonstrou que a ocorrência de pneumonia associada à ventilação foi menor no

grupo submetido ao decúbito elevado (5%) do que no grupo submetido à posição supina

(23%) (Jerre et al, 2007).

A adopção da posição ortoestática, por parte de doentes da UCI, tem-se revelado útil na

minimização dos efeitos da imobilidade prolongada. Embora exista falta de ensaios

clínicos que comprovem a eficácia clínica em pacientes em estado critico, a posição

ortostática foi incluída como modalidade de tratamento num consenso de fisioterapeutas

ingleses. Isto aconteceu por ocorrerem supostos benefícios:

Na melhora no controlo autónomo do sistema cardio-vascular;

Na facilitação da ventilação e das trocas gasosas;

Melhoria do estado de consciência;

Estimulação vestibular;

Facilitação da resposta postural antigravitacional (Jerre et al, 2007).

Mobilização

As técnicas de mobilização que podem ser utilizadas em pacientes entubados com VMI

podem incluir exercícios activos dos membros, o paciente mover-se activamente na

cama, sair da cama recorrendo a dispositivos mecânicos de elevação ou transferências

deslizando na tábua, sentar-se na borda da cama, pôr-se em pé, transferências de pé da

cama para a cadeira e andar. A explicação fisiológica da mobilização, é de que esta irá

optimizar o transporte de oxigénio devido à promoção da ventilação alveolar e da

relação ventilação/perfusão. A mobilização também pode provocar estímulos

gravitacionais para manter ou recuperar a distribuição normal de fluidos corporais e

reduzir os efeitos da imobilidade e acamamento. A longo prazo, a mobilização restaura

a capacidade de trabalho e a independência funcional, promovendo a capacidade

cardiopulmonar (Stiller, 2000).

A imobilidade provoca diversos problemas, tais como:

Úlceras de pressão;

Diminuição da força muscular;

Tromboembolismo;

Osteoporose;

Pneumonia.

Os pacientes em estado critico, principalmente os idosos, tem maior risco de desenvoler

este tipo de problema (Jerre et al, 2007).

Hiper-insuflação pulmonar

A hiper-insuflação pulmonar envolve a desconexão do paciente do ventilador e insuflar

os pulmões com um grande volume corrente, utilizando um Ambu. Esta técnica é

normalmente executada através de uma inspiração lenta e profunda, manter a inspiração

e, seguidamente, libertar rapidamente o Ambu para aumentar a taxa de fluxo

expiratório. Esta técnica é utilizada com o objectivo de prevenir o colapso pulmonar,

reexpandir alvéolos colapsados, aumentar a oxigenação e a compliance pulmonar, e

aumentar também o movimento das secreções pulmonares nas vias aéreas centrais. É

provável que o volume corrente adicional fornecido pela hiper-insuflação manual ajude

a reinsuflar alvéolos colapsados, promovendo um fluxo de ar pelos canais colaterais e

pelo fenómeno da interdependência (Stiller, 2000).

A hiper-oxigenação com FiO2 de 100%, associada à hiper-insuflação com volume total

50% maior que o basal, durante 3 a 6 ciclos respiratórios foi a técnica mais estudada no

que toca à prevenção da hipoxémia durante a aspiração (Jerre et al, 2007).

Maa et al, classificou 23 pacientes para receber hiper-insuflação manual ou fisioterapia

respiratória padrão. Neste estudo a hiper-insuflação manual foi aplicada de 8 a 13 ciclos

por minuto, com pressão limitada em 20 cmH2O por 20 minutos, 3 vezes ao dia,

durante 5 dias. Foi observada uma melhoria ligeira em desfechos intermediários,

embora sem efeitos em desfechos clínicos, na PaO2/FiO2 e na compliance estática.

Choi & Jones, compararam a hiper-insuflação seguida de aspiração com a aspiração

isoladamente, em 15 pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica. Como

resultado obtiveram uma melhoria da compliance e redução da resistência, efeitos estes

que persistiram durante pelo menos 20 minutos após o procedimento. Um estudo

realizado por Denehy revelou dúvidas acerca da segurança e eficácia da hiperinsuflação

manual, sugerindo que, quando aplicada, deve ser limitado o pico de pressão a 40

cmH2O, por risco de ocorrer barotrauma (Jerre et al, 2007).

Percurssão e Vibração

A percurssão e a vibração são técnicas que se crê que aumentam a libertação das

secreções das vias aéreas através da transmissão de uma onde de energia aplicada na

parede torácica. A percurssão pode ser aplicada manualmente batendo na parede

torácica sobre a área afectada do pulmão, usando as mãos em concha. As vibrações

podem ser aplicadas manualmente, vibrando, abanando ou comprimindo a parede

torácica durante a expiração. Tanto a percurssão como a vibração podem ser realizadas

por aparelhos mecânicos (Stiller, 2000).

Ntoumenopoulos et al, comparou num pequeno estudo controlado, não aleatório, o

efeito da vibrocompressão e aspiração endotraqueal (grupo experimental) com um

grupo de controlo (sem Fisioterapia Respiratória). Observaram que apenas 8% dos

pacientes do grupo de intervenção desenvolveu Pneumonia associada à ventilação

mecânica, enquanto que o grupo de controlo teve um resultado de 39% (Jerre et al,

2007).

A compressão brusca é descrita frequentemente no tratamento de pacientes que

apresentam lesão medular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular. Num

estudo controlado, no qual foi comparada a aspiração traqueal com e sem compressão

brusca do tórax, verificou-se que no grupo onde era realizada a compressão torácica a

quantidade de secreções aspiradas foi maior que no grupo que apenas realizou a

aspiração isoladamente. No entanto, não teve resultados com valor estatisticamente

relevante (Jerre et al, 2007).

Embora existam estudos que comprovam a eficácia da drenagem postural, vibração e

percurssão em pacientes com DPOC estáveis e em ventilação espontânea, não há

evidência de que estas técnicas sejam eficazes em pacientes com ventilação mecânica

(Jerre et al, 2007).

Aspiração

A aspiração por via endotraqueal ou traqueostomia é usada com o objectivo de remover

secreções das vias aéreas centrais e de estimular a tosse (Stiller, 2000).

A avaliação da necessidade de aspiração por parte do Fisioterapeuta deve ser

sistemática, em intervalos fixos e, também, na presença de desconforto respiratório.

Este procedimento é invasivo, irritante e desconfortável para os pacientes, podendo

promover complicações como a tosse, broncoespasmo, hipoxémia, desritmias e lesões

nas mucosas. Embora tenha claros benefícios na prática clínica, estes pouco foram

estudados, principalmente os danos colaterais associados à mesma. As lesões

provocadas nas mucosas estão directamente relacionadas com a técnica do executante e

com a quantidade de pressão usada, não devendo esta exceder os 150 mmHg em

adultos. Pensa-se que a aspiração intermitente, em vez da aguda, poderá ser menos

traumática para o paciente, apesar da pouca evidência acerca deste facto (Jerre et al,

2007).

Os sistemas de aspiração abertos ou fechados tem eficácia na remoção de secreções. No

entanto o sistema fechado apresenta um menor risco de hipoxémia, disritmias, e de

contaminação. A principal vantagem do sistema fechado é poder efectuar a aspiração

sem ser necessária a desconexão do circuito do ventilador. Além desta vantagem,

permite também uma menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas. Embora isto

ocorra, os estudos já realizados não encontram diferenças no risco de pneumonia entre

os dois sistemas de aspiração (Jerre et al, 2007).

Exercícios dos membros

Exercícios com os membros (passivos, activos-assistidos e activos-resistidos) podem ser

executados pelos pacientes com VMI, tendo como finalidade aumentar ou manter as

amplitudes articulares, o comprimento dos tecidos moles e para diminuir o risco de

tromboembolismo (Stiller, 2000).

Existem benefícios da utilização dos exercícios activos dos membros em pacientes em

desmame e recém-libertados da ventilação mecânica. Uma abordagem multidisciplinar

que promoveu a mobilização precoce de pacientes em pós-operatório de cirurgias da

aorta abdominal resultou numa diminuição da morbilidade e do tempo de internamento.

Outros estudos encontraram um aumento da tolerância ao esforço em pacientes que

realizaram exercícios activos durante o suporte ventilatório (Jerre et al, 2007).

Terapia rotacional continua

A terapia rotacional continua refere-se à utilização de camas especiais que

continuamente e lentamente viram o paciente ao longo de um eixo longitudinal até um

ângulo máximo de 60º. O grau de viragem e a velocidade é programado. A justificação

para a utilização da terapia rotacional continua indica que esta previne o encerramento

das vias aéreas, previne a perda da compliance, previne atelectasias, previne a

estagnação das secreções pulmonares e a consequente infecção, que se pensa que seja

provocada devido à imobilidade prolongada (Stiller, 2000).

Conclusão

Após a realização deste trabalho foi possível compreender os aspectos básicos da

ventilação mecânica, tais como as características do ventilador, as modalidades de

ventilação, as suas complicações, entre outros. Quanto à acção do fisioterapeuta, ponto

principal deste trabalho, foi possível compreender as técnicas terapêuticas mais

utilizadas e as suas evidências científicas.

O facto de existirem abordagens, no âmbito da fisioterapia respiratória, que tem eficácia

numa situação, não quer dizer que sejam eficazes noutra situação. Um dos pontos que

irá influenciar esta eficácia é o tipo de ventilação a que os pacientes estão a ser

submetidos.

Bibliografia

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Stiller, K. (2000). Physiotherapy in intensive care: Towards na Evidence-Based

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