FISIOPATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA E SEMEIOTICA DEL DOLORESEMEIOTICA DEL DOLORE

Dott.Dott. SaltariSaltari MariaMaria RitaRitaServizio di Terapia del Dolore e Cure Servizio di Terapia del Dolore e Cure

PalliativePalliative

OspedaleOspedale di Rovigodi Rovigo

Che cos’è il dolore?Che cos’è il dolore?

Secondo la Secondo la IaspIasp dolore = dolore = spiacevole esperienza spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale sensoriale ed emozionale associata ad un danno associata ad un danno tessutale reale o tessutale reale o potenziale e descritta in potenziale e descritta in termini di tale danno. termini di tale danno.

Che cos’è il dolore?Che cos’è il dolore?

Dolore = complessa Dolore = complessa esperienza sensoriale cioè è esperienza sensoriale cioè è un’emozione.un’emozione.

Dolore è associato al Dolore è associato al concetto di danno tessutale concetto di danno tessutale attuale, potenziale, ipotetico.attuale, potenziale, ipotetico.

Non vi è un solo Non vi è un solo meccanismo meccanismo patogeneticopatogeneticoalla base del dolore. alla base del dolore.

Cosa provoca lo stimolo doloroso?Cosa provoca lo stimolo doloroso?

Stimolo Stimolo nocicettivonocicettivo determina attivazione dei determina attivazione dei nocicettorinocicettori locali.locali.

Stimoli bassa intensità eccitano recettori connessi Stimoli bassa intensità eccitano recettori connessi alle fibre Aß mentre gli stimoli di elevata intensità o alle fibre Aß mentre gli stimoli di elevata intensità o nocicettivinocicettivi eccitano i recettori eccitano i recettori corpuscolaticorpuscolati delle fibre delle fibre Aß e le terminazioni libere delle AAß e le terminazioni libere delle Aδδ e C. e C.

Cosa determina l’intensità dello Cosa determina l’intensità dello stimolo?stimolo?

Trasmissione dell’impulso dolorosoTrasmissione dell’impulso dolorosoNocicettoriNocicettori

Midollo spinaleMidollo spinale

Riflesso segmentaleRiflesso segmentale

TalamoTalamo

Corteccia sensitiva Corteccia sensitiva

Lobi Lobi limbicolimbico e frontalee frontale

Meccanismi di modulazione del Meccanismi di modulazione del doloredolore

Meccanismi discendenti di controllo del Meccanismi discendenti di controllo del doloredolore

Dolore acutoDolore acuto

DOLORE ACUTO: di breve DOLORE ACUTO: di breve durata con rapporto durata con rapporto causa/effetto. E’ fisiologico e si causa/effetto. E’ fisiologico e si esaurisce quando cessa esaurisce quando cessa l’applicazione dello stimolo, ha l’applicazione dello stimolo, ha una distribuzione topografica una distribuzione topografica ben precisa. E’ il dolore postben precisa. E’ il dolore post--operatorio o il dolore da trauma. operatorio o il dolore da trauma. Evoca: spasmo muscolare ed Evoca: spasmo muscolare ed ipersimpaticotoniaipersimpaticotonia. .

Le funzioni del doloreLe funzioni del dolore

Funzione protettiva del dolore. In 2 Funzione protettiva del dolore. In 2 casi il dolore non è un sintomo ma una casi il dolore non è un sintomo ma una malattia: malattia:

1)quando persiste dopo aver segnalato 1)quando persiste dopo aver segnalato un danno (un danno (pazpaz neoplastico);neoplastico);

2)quando esprime l’alterato 2)quando esprime l’alterato funzionamento del dispositivo di funzionamento del dispositivo di segnalazione (dolore neuropatico, segnalazione (dolore neuropatico, nevralgia nevralgia postpost--herpeticaherpetica).).

Dolore cronicoDolore cronico

Dolore cronico: perdura dopo la risoluzione della Dolore cronico: perdura dopo la risoluzione della causa. Dolore che dura oltre i 6 mesi. E’ uno stato causa. Dolore che dura oltre i 6 mesi. E’ uno stato di malattia. E’ sostenuto da una modificazione di malattia. E’ sostenuto da una modificazione plastica dei circuiti plastica dei circuiti neuronalineuronali centrali che facilita centrali che facilita l’elaborazione di stimoli l’elaborazione di stimoli nocicettivinocicettivi e non, in e non, in percezione di dolore. Si associa a modificazioni percezione di dolore. Si associa a modificazioni della personalità e dello stile di vita. della personalità e dello stile di vita.

Dolore cronicoDolore cronico

Dolore cronico provoca disturbi Dolore cronico provoca disturbi del sonno e dell’appetito (perdita del sonno e dell’appetito (perdita dell’appetito), stipsi, disturbi dell’appetito), stipsi, disturbi dell’umore (depressione), dell’umore (depressione), rallentamento psicomotorio ed il rallentamento psicomotorio ed il medicalmedical shopping (ricerca shopping (ricerca continua di medici ed ospedali continua di medici ed ospedali disponibili a terapie più efficaci disponibili a terapie più efficaci e sempre più cruente. e sempre più cruente.

Classificazione del doloreClassificazione del dolore

In base alla sede della In base alla sede della lesione lesione algogenaalgogenadistinguiamo il dolore in distinguiamo il dolore in tessutale, neuropatico, tessutale, neuropatico, psicogenopsicogeno. .

Dolore tessutaleDolore tessutale

Dolore tessutale = dolore Dolore tessutale = dolore fisiologico provocato dalla fisiologico provocato dalla stimolazione dei stimolazione dei nocicettorinocicettori tessutali da tessutali da parte di stimoli esogeni parte di stimoli esogeni meccanici, termici e meccanici, termici e chimici. Superficiale o chimici. Superficiale o profondo. profondo.

Dolore tessutale superficialeDolore tessutale superficiale

Dolore tessutale superficiale = dolore Dolore tessutale superficiale = dolore da traumi su cute e mucose, da ustioni, da traumi su cute e mucose, da ustioni, da ulcere e gangrene da ulcere e gangrene ischemicheischemiche, da , da infiltrazione tumorale. Nell’ustione il infiltrazione tumorale. Nell’ustione il dolore è dato da una flogosi locale dolore è dato da una flogosi locale sostenuta dalla liberazione di mediatori sostenuta dalla liberazione di mediatori chimici come istamina, chimici come istamina, bradichininabradichinina, , PGsPGs che sensibilizzano i che sensibilizzano i nocicettorinocicettori((iperalgesiaiperalgesia, , allodiniaallodinia) e dal danno ) e dal danno delle terminazioni nervose. delle terminazioni nervose.

Dolore tessutale profondo somaticoDolore tessutale profondo somatico

Dolore tessutale profondo somatico = dolore Dolore tessutale profondo somatico = dolore muscoloscheletricomuscoloscheletrico (muscoli, ossa, articolazioni, vasi) (muscoli, ossa, articolazioni, vasi) e e nervenerve trunktrunk painpain. Ad es. la . Ad es. la S.miofascialeS.miofasciale = dolore = dolore riferito a determinati gruppi muscolari sede dei trigger riferito a determinati gruppi muscolari sede dei trigger pointspoints. Questi sono circoscritte zone . Questi sono circoscritte zone miofascialimiofasciali in cui in cui i i nocicettorinocicettori sono ipereccitabili. Sono attivi o latenti. sono ipereccitabili. Sono attivi o latenti.

Dolore Dolore miofascialemiofascialeTrigger Trigger pointspoints = area muscolare che è dolente alla = area muscolare che è dolente alla pressione,tipico è il segno del salto ed il dolore riferito pressione,tipico è il segno del salto ed il dolore riferito alla target area. I trigger alla target area. I trigger pointspoints più attivi sono nel più attivi sono nel trapezio, SCM, elevatore della scapola e quadrato dei trapezio, SCM, elevatore della scapola e quadrato dei lombi. I trigger lombi. I trigger pointspoints attivi provocano dolore, rigidità attivi provocano dolore, rigidità muscolare (soprattutto dopo periodo di immobilità del muscolare (soprattutto dopo periodo di immobilità del muscolo come la mattina al risveglio), quelli latenti muscolo come la mattina al risveglio), quelli latenti danno debolezza muscolare e diminuzione dell’ampiezza danno debolezza muscolare e diminuzione dell’ampiezza del movimento.del movimento.

Dolore neuropaticoDolore neuropatico

Tipo di dolore molto frequente.Tipo di dolore molto frequente.

Conseguenza di lesioni o disfunzione del Conseguenza di lesioni o disfunzione del SNC.SNC.

Non Non nocicettivonocicettivo ma da attivazione ma da attivazione ectopicaectopicaneuroni periferici.neuroni periferici.

Persiste per mesi o anni dopo l’evento che Persiste per mesi o anni dopo l’evento che ha prodotto la lesione nervosa.ha prodotto la lesione nervosa.

Dolore neuropaticoDolore neuropatico

Uniforme o parossisticoUniforme o parossisticoSpontaneo o provocatoSpontaneo o provocatoUrente o Urente o disestesicodisestesicoTipico della nevralgia Tipico della nevralgia postpost--herpeticaherpetica e della e della nevralgia nevralgia trigeminaletrigeminaleCaratterizzato da disturbi della sensibilità: Caratterizzato da disturbi della sensibilità: ipoestesiaipoestesia (minor sensibilità), (minor sensibilità), iperalgesiaiperalgesia(aumentata risposta a stimolo doloroso), (aumentata risposta a stimolo doloroso), allodiniaallodinia (dolore dovuto a stimolo non (dolore dovuto a stimolo non doloroso) doloroso)

Nevralgia Nevralgia postpost--herpeticaherpetica

ReplicazioneReplicazione del virus = del virus = radicolite (con danno radicolite (con danno neuronaleneuronale) ) che interessa un metamero.che interessa un metamero.

Eruzione Eruzione herpeticaherpetica (vescicole).(vescicole).

Dolore = sensazioni di bruciore, Dolore = sensazioni di bruciore, di spilli, di scarica elettrica di spilli, di scarica elettrica scatenate dal contatto della cute. scatenate dal contatto della cute.

Il dolore neuropatico è sensibile alla Il dolore neuropatico è sensibile alla morfina?morfina?

Il dolore neuropatico è Il dolore neuropatico è poco sensibile alla poco sensibile alla morfina. morfina. Quest’Quest’ultima ultima contrasta invece il contrasta invece il dolore dolore nocicettivonocicettivo ad ad eccezione del dolore eccezione del dolore incidentincident..

Dolore Dolore IncidentIncident

E’ causato da treni di E’ causato da treni di impulsi che impulsi che massivamentemassivamenteraggiungono il corno dorsale raggiungono il corno dorsale del midollo per cui il filtro del midollo per cui il filtro antinocicettivoantinocicettivo midollare midollare non è in grado di non è in grado di contrastare. In realtà ogni contrastare. In realtà ogni dolore ha una quota dolore ha una quota incidentincidentpiù o meno importante. > è più o meno importante. > è la quota la quota incidentincident < è la < è la sensibilità alla morfina. sensibilità alla morfina.

Dolore Dolore psicogenopsicogeno

E’ dovuto ad anomala interpretazione dei E’ dovuto ad anomala interpretazione dei messaggi percettivi.messaggi percettivi.Si distingue il dolore da tensione muscolare (tipico Si distingue il dolore da tensione muscolare (tipico di uno stato d’ansia), il dolore da conversione (non di uno stato d’ansia), il dolore da conversione (non sostenuto da cause organiche) ed il dolore sostenuto da cause organiche) ed il dolore allucinatorio (da malattie psichiatriche come la allucinatorio (da malattie psichiatriche come la schizofrenia e la depressine grave). schizofrenia e la depressine grave). E’ diverso dal rinforzo psicologico del dolore, E’ diverso dal rinforzo psicologico del dolore, meccanismo di amplificazione della percezione meccanismo di amplificazione della percezione dolorosa, forse alla base del fenomeno di dolorosa, forse alla base del fenomeno di cronicizzazione del dolore.cronicizzazione del dolore.

Dolore Dolore sternalesternaleImpone la d.d. fra varie patologie viscerali (cardiaca, Impone la d.d. fra varie patologie viscerali (cardiaca,

esofagea, esofagea, aorticaaortica) ed alcune patologie articolari ) ed alcune patologie articolari (articolazioni (articolazioni costosternalicostosternali).).

Valutare da quanto tempo è esordito il dolore, la Valutare da quanto tempo è esordito il dolore, la modalità di esordio, le sue irradiazioni (quella dorsale modalità di esordio, le sue irradiazioni (quella dorsale depone per un’origine esofagea), la durata, i fattori che depone per un’origine esofagea), la durata, i fattori che lo modificano ( in rapporto con i pasti se di origine lo modificano ( in rapporto con i pasti se di origine esofagea; in rapporto con l’attività fisica se di origine esofagea; in rapporto con l’attività fisica se di origine cardiaca).cardiaca).

Valutare i caratteri qualitativi del dolore: Valutare i caratteri qualitativi del dolore: gravativogravativo se se proviene dalle coronarie, urente dall’esofago.proviene dalle coronarie, urente dall’esofago.

Dolore Dolore sternalesternale irradiato all’arto superioreirradiato all’arto superiore

CardiacoCardiaco se dallo sterno s’irradia alla parte mediale se dallo sterno s’irradia alla parte mediale del braccio, avambraccio e mano sinistra, al collo ed del braccio, avambraccio e mano sinistra, al collo ed ai trapezi. Rara è l’irradiazione posteriore spinale ai trapezi. Rara è l’irradiazione posteriore spinale toracica (frequente nel dolore esofageo). Il carattere toracica (frequente nel dolore esofageo). Il carattere urente è tipico del dolore esofageo. Il dolore urente è tipico del dolore esofageo. Il dolore cardiaco ha esordio recente, carattere continuo, cardiaco ha esordio recente, carattere continuo, gravativogravativo, ed è provocato dalla fatica fisica. E’ , ed è provocato dalla fatica fisica. E’ confermato dalla positività dell’ECG, dalla ricerca confermato dalla positività dell’ECG, dalla ricerca degli enzimi cardiaci e dalla regressione del dolore degli enzimi cardiaci e dalla regressione del dolore con con trinitrinatrinitrina subsub--linguale.linguale.

Dolore Dolore sternalesternale

Dolore delle regioni laterali del Dolore delle regioni laterali del toracetorace

Se ha distribuzione locale, senza deficit neurologici, il Se ha distribuzione locale, senza deficit neurologici, il dolore può essere:dolore può essere:

Da lesione Da lesione algogenaalgogena nelle coste.nelle coste.

Da lesione in diverse strutture parietali del torace.Da lesione in diverse strutture parietali del torace.

Da lesione nella pleura, se c’è un dolore continuo, Da lesione nella pleura, se c’è un dolore continuo, puntoriopuntorio o a pugnalata, aggravato dall’ inspirazione, o a pugnalata, aggravato dall’ inspirazione, dalla tosse, dallo starnuto e dal movimento dalla tosse, dallo starnuto e dal movimento soprattutto se è associato ad un dolore nelle regioni soprattutto se è associato ad un dolore nelle regioni mammaria, mammaria, deltoideadeltoidea o o sovrascapolaresovrascapolare..

Dolore pleuricoDolore pleurico

Dolore lombareDolore lombare

Nel dolore lombare spinale con possibile irradiazione Nel dolore lombare spinale con possibile irradiazione alla regione paraspinale e/o all’arto inferiore la alla regione paraspinale e/o all’arto inferiore la lesione algogena può essere: nelle lesione algogena può essere: nelle vertebre lombarivertebre lombari(se vi è dolore a pugnalata, (se vi è dolore a pugnalata, incidentincident, con tender area) , con tender area) (da osteoporosi, spondilite anchilosante, tumori); nei (da osteoporosi, spondilite anchilosante, tumori); nei dischi intervertebrali (il dolore aumenta nella flesso(il dolore aumenta nella flesso--deflessione del tronco,RMN); nei deflessione del tronco,RMN); nei legamenti legamenti longitudinalelongitudinale posteriore, interspinosoposteriore, interspinoso, , sovraspinososovraspinoso(se si aggrava ad ogni movimento della colonna e si (se si aggrava ad ogni movimento della colonna e si associa ad elevata rigidità) se all’anamnesi si associa ad elevata rigidità) se all’anamnesi si evidenzia un recente sforzo fisico come il evidenzia un recente sforzo fisico come il sollevamento di un peso.sollevamento di un peso.

Dolore lombareDolore lombare

Dolore lombareDolore lombare

Da interessamento del legamento longitudinale Da interessamento del legamento longitudinale anteriore nella anteriore nella spondilolistesispondilolistesi o instabilità vertebrale o instabilità vertebrale (se (se RxRx della colonna evidenzia della colonna evidenzia spondilolistesispondilolistesi è è consigliabile una RMN per un’eventuale correzione consigliabile una RMN per un’eventuale correzione chirurgica). chirurgica).

Fisiopatologia del dolore Fisiopatologia del dolore discalediscale

Dolore lombareDolore lombare

Origina da alcuni Origina da alcuni viscerivisceri se ha carattere profondo, più se ha carattere profondo, più evidente nel evidente nel clinostatismoclinostatismo. Il pancreas da un dolore . Il pancreas da un dolore persistente, l’aorta da un dolore acuto. persistente, l’aorta da un dolore acuto.

Dolore paraspinaleDolore paraspinale

Se il dolore è paraspinale Se il dolore è paraspinale laterale la lesione laterale la lesione algogenaalgogenapuò essere nell’può essere nell’erectorerectorspinaespinae o nelle articolazioni o nelle articolazioni zigoapofisariezigoapofisarie. Il dolore . Il dolore aumenta nell’estensione aumenta nell’estensione tronco, nella rotazione tronco, nella rotazione controlateralecontrolaterale, , nell’nell’ortostatismoortostatismo, nella , nella posizione seduta, si attenua posizione seduta, si attenua a riposo. a riposo.

Dolore paraspinaleDolore paraspinale

Nel rene e nell’uretere se dalla Nel rene e nell’uretere se dalla regione lombare paraspinale il regione lombare paraspinale il dolore si irradia ad inguine ed alla dolore si irradia ad inguine ed alla parte prossimale della regione parte prossimale della regione mediale della coscia. Presenza di mediale della coscia. Presenza di tender area nella regione lombare tender area nella regione lombare paraspinale evidenziabili con la paraspinale evidenziabili con la manovra del Giordano. manovra del Giordano.

Dolore della cosciaDolore della coscia

Dolore della coscia con distribuzione Dolore della coscia con distribuzione metamerica completametamerica completa

Se si associa Se si associa ipoestesiaipoestesia nel nel territorio del dolore, territorio del dolore, iporeflessiaiporeflessia rotulea (L3rotulea (L3--L4), L4), positività della manovra di positività della manovra di WassermanWasserman e e provocabilitàprovocabilitàdel dolore con la flessione del dolore con la flessione anteriore del tronco la anteriore del tronco la diagnosi è di diagnosi è di radicolopatiaradicolopatialombosacrale L3.lombosacrale L3.

Dolore regione posteriore della gambaDolore regione posteriore della gamba

Da lacerazione di Da lacerazione di fibrocellulefibrocellule muscolari. Si muscolari. Si evidenzia edema e versamento emorragico. Se evidenzia edema e versamento emorragico. Se l’ematoma progredisce si può avere l’ematoma progredisce si può avere la sindromela sindromecompartimentale della gambacompartimentale della gamba. Quest’ultima . Quest’ultima compare anche per rottura di una cisti di Baker compare anche per rottura di una cisti di Baker con reazione infiammatoria del polpaccio, con reazione infiammatoria del polpaccio, associata a calore e rossore.associata a calore e rossore.

Da Da ischemiaischemia per ostruzione del tratto popliteoper ostruzione del tratto popliteo--tibiale.tibiale.

Dolore regione posteriore della gambaDolore regione posteriore della gamba

Dolore,pallore e scomparsa Dolore,pallore e scomparsa dei polsi periferici dei polsi periferici aumentati nella aumentati nella deambulazione ed alleviati deambulazione ed alleviati nella posizione nella posizione seduta(seduta(ischemiaischemiatransitoria). Se dolore transitoria). Se dolore alleviato dalla posizione alleviato dalla posizione declive (declive (ischemiaischemiapersistente)persistente)

MeralgiaMeralgia parestesicaparestesica

Da dolore urente o formicolio nella Da dolore urente o formicolio nella regione laterale coscia, più intenso regione laterale coscia, più intenso nella posizione eretta, nella nella posizione eretta, nella deambulazione, nell’adduzione deambulazione, nell’adduzione della coscia. Il dolore aumenta alla della coscia. Il dolore aumenta alla digitopressione sotto e digitopressione sotto e medialmentemedialmente la spina iliaca la spina iliaca anteroantero--superioresuperiore poiché la lesione poiché la lesione algogenaalgogena è nel nervo cutaneo è nel nervo cutaneo laterale della coscia.laterale della coscia.

RadicolopatiaRadicolopatia lombarelombare

Dolore craniale associato a sintomi Dolore craniale associato a sintomi sospetti di lesione sospetti di lesione intracranicaintracranica

Dolore craniale da lesione neoplastica se associato Dolore craniale da lesione neoplastica se associato a nausea, vomito a getto, turbe della coscienza, a nausea, vomito a getto, turbe della coscienza, deficit neurologici,diplopia. Il dolore ha un esordio deficit neurologici,diplopia. Il dolore ha un esordio graduale, aumenta nel graduale, aumenta nel clinostatismoclinostatismo (specie nella (specie nella seconda parte della notte).seconda parte della notte).Dolore da patologia meningea se sono associati Dolore da patologia meningea se sono associati febbre e vomito.febbre e vomito.Da patologia vascolare (ESA, ematoma Da patologia vascolare (ESA, ematoma intracerebrale) se compare un dolore intracerebrale) se compare un dolore improvviso,violento,dopo trauma o sforzo fisico improvviso,violento,dopo trauma o sforzo fisico con sintomi neurologici. E’ indicata una TAC con sintomi neurologici. E’ indicata una TAC URGENTE e nel dubbio anche esame del liquor.URGENTE e nel dubbio anche esame del liquor.

Dolore craniale da lesione funzionale Dolore craniale da lesione funzionale

Emicrania: dolore regione temporale, frontale, Emicrania: dolore regione temporale, frontale, orbitariaorbitaria, , spesso unilaterale, pulsante + nausea, vomito, fotofobia, spesso unilaterale, pulsante + nausea, vomito, fotofobia, preceduto o no dall’aura, aggravato da attività fisica, preceduto o no dall’aura, aggravato da attività fisica, stimoli emotivi, particolari cibi e bevande.stimoli emotivi, particolari cibi e bevande.Cefalea muscolotensiva: dolore nelle regioni frontale, Cefalea muscolotensiva: dolore nelle regioni frontale, orbitaria ed occipitale. Ha carattere uniforme e orbitaria ed occipitale. Ha carattere uniforme e gravativogravativo..Cefalea a grappolo: più frequente negli uomini, dolore Cefalea a grappolo: più frequente negli uomini, dolore lancinante,solo unilaterale nelle regioni lancinante,solo unilaterale nelle regioni temporale,frontale ed temporale,frontale ed orbitariaorbitaria. Si associa a lacrimazione, . Si associa a lacrimazione, miosimiosi, ptosi palpebrale. Ha decorso periodico : periodi , ptosi palpebrale. Ha decorso periodico : periodi sintomatici (2sintomatici (2--12 settimane) e periodi 12 settimane) e periodi asintomaticiasintomatici (6(6--18 18 mesi).mesi).

Lesione Lesione algogenaalgogena nella radice nella radice trigeminaletrigeminale

Se il dolore ha distribuzione metamerica sul Se il dolore ha distribuzione metamerica sul territorio della I, II,o III branca territorio della I, II,o III branca trigeminaletrigeminale la la lesione lesione algogenaalgogena va cercata nel ganglio di va cercata nel ganglio di GasserGassero in una delle 3 branche. o in una delle 3 branche.

Lesione Lesione algogenaalgogena nella radice nella radice trigeminaletrigeminale

Nella nevralgia del trigemino il dolore è Nella nevralgia del trigemino il dolore è parossistico, a scossa elettrica, parossistico, a scossa elettrica, monolateralemonolaterale nel nel 95% dei casi, scatenato dal lieve toccamento delle 95% dei casi, scatenato dal lieve toccamento delle trigger trigger areasareas, dal masticare, e dall’esposizione al , dal masticare, e dall’esposizione al freddo, SENZA DEFICIT SENSITIVIfreddo, SENZA DEFICIT SENSITIVI. .

Nevralgia Nevralgia trigeminaletrigeminale atipicaatipica

Se si evidenzia marcata riduzione della Se si evidenzia marcata riduzione della sensibilità, alterazione del riflesso corneale sensibilità, alterazione del riflesso corneale sospettare nevralgia sospettare nevralgia trigeminaletrigeminale secondaria secondaria a lesioni del sistema nervoso centrale. a lesioni del sistema nervoso centrale. Indicata la TAC o RMN specificando lo Indicata la TAC o RMN specificando lo studio della fossa cranica media ed angolo studio della fossa cranica media ed angolo pontoponto--cerebellarecerebellare..

DOLORE COLLODOLORE COLLO--ARTO SUPERIOREARTO SUPERIORE

TENDINITE del SOVRASPINATO. TENDINITE del SOVRASPINATO. Dolore con distribuzione locale, Dolore con distribuzione locale, profondo, continuo, senza deficit profondo, continuo, senza deficit neurologici. In regione neurologici. In regione acromialeacromialeirradiato a regione irradiato a regione deltoideadeltoidea e parte e parte prossimale della regione posteriore del prossimale della regione posteriore del braccio. Il dolore aumenta braccio. Il dolore aumenta nell’abduzione e nell’ extrarotazione nell’abduzione e nell’ extrarotazione del braccio. Possibile la rottura del braccio. Possibile la rottura tendineatendinea con s. da lacerazione della con s. da lacerazione della cuffia dei rotatori.cuffia dei rotatori.

S. TUNNEL CARPALE S. TUNNEL CARPALE

S. tunnel S. tunnel carpalecarpale : dolore alla metà laterale del : dolore alla metà laterale del palmo della mano, al pollice, indice, medio ed palmo della mano, al pollice, indice, medio ed alla metà laterale dell’ anulare, irradiato alla alla metà laterale dell’ anulare, irradiato alla regione anteriore dell’avambraccio. Aumenta regione anteriore dell’avambraccio. Aumenta nella notte e si associa ad intense parestesie. nella notte e si associa ad intense parestesie.

S. TUNNEL CUBITALES. TUNNEL CUBITALE

S. tunnel cubitale : dolore alla porzione mediale della S. tunnel cubitale : dolore alla porzione mediale della regione anteriore del gomito ed alla parte ulnare della regione anteriore del gomito ed alla parte ulnare della regione anteriore dell’avambraccio, all’anulare ed al regione anteriore dell’avambraccio, all’anulare ed al mignolo, con parestesie. Da intrappolamento del nervo mignolo, con parestesie. Da intrappolamento del nervo ulnare nel tunnel che chiude il solco ulnare nel tunnel che chiude il solco troclearetrocleare. .

RADICOLOPATIA CERVICOBRACHIALERADICOLOPATIA CERVICOBRACHIALE

Le cause + frequenti sono : ernia del disco Le cause + frequenti sono : ernia del disco cervicale (aumento del dolore nel cervicale (aumento del dolore nel clinostatismoclinostatismo, , nella torsione, nella flessonella torsione, nella flesso--estensione del estensione del rachide cervicale, in presenza di tosse e starnuti rachide cervicale, in presenza di tosse e starnuti ), herpes zoster, s. sbocco toracico, s.tumore di ), herpes zoster, s. sbocco toracico, s.tumore di PancoastPancoast. .

RADICOLOPATIA CERVICOBRACHIALERADICOLOPATIA CERVICOBRACHIALE

C6: dolore e disturbi sensitivi in regione C6: dolore e disturbi sensitivi in regione deltoideadeltoidea, , antantdel braccio, del braccio, latlat avambraccio e mano. Deficit avambraccio e mano. Deficit bicipitalebicipitale..C7: dolore e disturbi sensitivi nella regione posteriore C7: dolore e disturbi sensitivi nella regione posteriore braccio, avambraccio, dorso mano e IIbraccio, avambraccio, dorso mano e II--IIIIII--IV dito con IV dito con deficit estensione avambraccio sul braccio e deficit deficit estensione avambraccio sul braccio e deficit estensione mano.estensione mano.C8: dolore e disturbi sensitivi nelle regioni C8: dolore e disturbi sensitivi nelle regioni posteromedialiposteromediali braccio, mediale avambraccio e mano, IV braccio, mediale avambraccio e mano, IV e V dito. Difficoltà ad intraruotare avambraccio ed a e V dito. Difficoltà ad intraruotare avambraccio ed a flettere la mano.flettere la mano.

Sindrome stretto toracicoSindrome stretto toracicoDolore al polso, mano, avambraccio nel territorio del Dolore al polso, mano, avambraccio nel territorio del n.ulnare o più raramente n. radiale, PAROSSISTICO.n.ulnare o più raramente n. radiale, PAROSSISTICO.

Dolore urente, che cresce d’intensità e si mantiene x Dolore urente, che cresce d’intensità e si mantiene x ore con gonfiore, calore, pallore della mano. Nelle ore con gonfiore, calore, pallore della mano. Nelle stesse zone del primo ma con carattere vascolare ed stesse zone del primo ma con carattere vascolare ed ACROPARESTESIE NOTTURNE.ACROPARESTESIE NOTTURNE.

Dolore gravativo, continuo sul bicipite, tricipite, Dolore gravativo, continuo sul bicipite, tricipite, trapezio e pettorale.trapezio e pettorale.

Per danno nervoso nello spazio compreso tra Per danno nervoso nello spazio compreso tra triangolo interscalenico e strettoia tra I costa e triangolo interscalenico e strettoia tra I costa e clavicola da meccanismo compressivo (megaapofisi clavicola da meccanismo compressivo (megaapofisi trasversatrasversa, costa cervicale), costa cervicale)

Sindrome stretto toracicoSindrome stretto toracico

S. TUMORE di PANCOASTS. TUMORE di PANCOAST

Da tumore primitivo o Da tumore primitivo o metastaticometastatico (mammella, (mammella, polmone, linfomi) in corrispondenza dell’apice polmone, linfomi) in corrispondenza dell’apice polmonare. E’ il 5% delle neoplasie polmonari, ha polmonare. E’ il 5% delle neoplasie polmonari, ha prognosi infausta ed importante sintomatologia prognosi infausta ed importante sintomatologia dolorosa. Spesso confuso con dolore da artrosi o dolorosa. Spesso confuso con dolore da artrosi o tendinite tendinite sovraspinatosovraspinato!! IL DOLORE !! IL DOLORE PERSISTENTE IN REGIONE SCAPOLARE, PERSISTENTE IN REGIONE SCAPOLARE, CERVICOBRACHIALE C7CERVICOBRACHIALE C7--T1 RICHIEDE T1 RICHIEDE APPROFONDIMENTI!!! La S. di APPROFONDIMENTI!!! La S. di HornerHorner si si incontra precocemente solo nel 50% dei casi!!incontra precocemente solo nel 50% dei casi!!

S. di S. di PancoastPancoast1^ fase : dolore sordo, profondo nella parte superiore 1^ fase : dolore sordo, profondo nella parte superiore del torace (scapola, regione pettorale alta ). Raro in del torace (scapola, regione pettorale alta ). Raro in questa fase il dolore nella parte mediale arto superiore. questa fase il dolore nella parte mediale arto superiore. Attenzione al dolore SCAPOLARE insistente!!Attenzione al dolore SCAPOLARE insistente!!

2^ fase : compressione primi 3 nn. intercostali (dolore 2^ fase : compressione primi 3 nn. intercostali (dolore scapola, regione pettorale alta, e/o versante mediale scapola, regione pettorale alta, e/o versante mediale braccio ed avambraccio).braccio ed avambraccio).

3^ fase : dolore arto superiore fino alla regione ulnare 3^ fase : dolore arto superiore fino alla regione ulnare della mano, violento, incident, ribelle a terapia della mano, violento, incident, ribelle a terapia (chemio, radio, morfina). Utile la cordotomia. (chemio, radio, morfina). Utile la cordotomia. Evidente la s. di Evidente la s. di HornerHorner e la compressione del n. e la compressione del n. laringeo (raucedine). Possibile la compressione laringeo (raucedine). Possibile la compressione epiduraleepidurale del midollo con gravi disturbi motori.del midollo con gravi disturbi motori.

Sindrome di Sindrome di PancoastPancoast

Dolore viscerale veroDolore viscerale vero

Evocato dalla distensione della parete viscerale, Evocato dalla distensione della parete viscerale, dalla contrazione muscolare, dalla distensione dalla contrazione muscolare, dalla distensione rapida della capsula, dall’rapida della capsula, dall’ischemiaischemia, dalla trazione , dalla trazione sui legamenti viscerali.sui legamenti viscerali.La La nocicezionenocicezione in fase iniziale da il dolore in fase iniziale da il dolore viscerale vero. Esso è mal localizzato, profondo viscerale vero. Esso è mal localizzato, profondo rispetto alla sede del viscere, con fenomeni rispetto alla sede del viscere, con fenomeni neurovegetativi come: nausea, vomito, neurovegetativi come: nausea, vomito, sudorazione, tachicardia, pallore. Tali sintomi sudorazione, tachicardia, pallore. Tali sintomi sono tipici del dolore viscerale vero.sono tipici del dolore viscerale vero.

Dolore viscerale riferito Dolore viscerale riferito

Dolore viscerale riferito: si manifesta quando Dolore viscerale riferito: si manifesta quando il dolore viscerale vero dura da tempo. Può il dolore viscerale vero dura da tempo. Può diventare il dolore prevalente e mascherare diventare il dolore prevalente e mascherare quello vero. Il dolore pancreatico vero è in quello vero. Il dolore pancreatico vero è in sede epigastrica, quello riferito in sede sede epigastrica, quello riferito in sede lombare alta. Nel dolore riferito non vi sono lombare alta. Nel dolore riferito non vi sono distorsioni della sensibilità.distorsioni della sensibilità.

Dolore viscerale riflessoDolore viscerale riflesso

Dolore parietale, ben localizzato, avvertito Dolore parietale, ben localizzato, avvertito sulle strutture muscolosulle strutture muscolo--scheletriche o sulla scheletriche o sulla cute nelle aree cute nelle aree metamericamentemetamericamente correlate correlate col viscere sofferente. Si associa ad col viscere sofferente. Si associa ad iperalgesiaiperalgesia primaria, primaria, allodiniaallodinia superficiale e superficiale e profonda. E’ dato dall’impegno dei profonda. E’ dato dall’impegno dei nocicettorinocicettori viscerali, viscerali, muscoloscheletricimuscoloscheletrici e e superficiali.superficiali.

DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE--PELVICOPELVICO

DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE--PELVICOPELVICO

DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE--PELVICO PELVICO

DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE--PELVICO PELVICO

Lesioni Lesioni algogenealgogene nocicettivenocicettive

Distrofia simpatico riflessaDistrofia simpatico riflessa

Recentemente ridefinita come Recentemente ridefinita come ComplexComplex RegionalRegional PainPainSyndromeSyndrome di tipo I e la di tipo I e la causalgiacausalgia ComplexComplex PainPain SyndromeSyndromedi tipo II.di tipo II.Compare nella mano o nel piede dopo trauma lieve o Compare nella mano o nel piede dopo trauma lieve o periodo di immobilitàperiodo di immobilità1 fase calda per >vascolarizzazione1 fase calda per >vascolarizzazione2 fase: vasocostrizione, ipotermia, 2 fase: vasocostrizione, ipotermia, ipersudorazioneipersudorazione, edema , edema mano o piede, perdita degli annessi cutanei, dolore mano mano o piede, perdita degli annessi cutanei, dolore mano o piede sproporzionato rispetto alla causa (ad o piede sproporzionato rispetto alla causa (ad eses frattura frattura che è già in via di guarigione), urente, che è già in via di guarigione), urente, incidentincident (aggravato (aggravato dal movimento)dal movimento)

Distrofia simpaticoDistrofia simpatico--riflessariflessaSpettacolare risoluzione con il blocco del simpatico locoSpettacolare risoluzione con il blocco del simpatico loco--regionale.regionale.Se non riconosciuto evoluzione nella fase conclusiva Se non riconosciuto evoluzione nella fase conclusiva atrofica : edema si organizza in tessuto fibroso, atrofica : edema si organizza in tessuto fibroso, retrazioniretrazionicapsularicapsulari, limitazione all’ampiezza dei movimenti , limitazione all’ampiezza dei movimenti articolari. articolari. Ipotesi Ipotesi patogeneticapatogenetica: danno tessutale produce : danno tessutale produce eccitazione dei eccitazione dei nocicettorinocicettori con liberazione di con liberazione di neurotrasmettitorineurotrasmettitori che sensibilizzano i terminali delle che sensibilizzano i terminali delle fibre C. Reazione a catena con estensione del danno e fibre C. Reazione a catena con estensione del danno e del dolore. del dolore.

Dolore da amputazioneDolore da amputazione

E’ il dolore più E’ il dolore più sconcertante.sconcertante.

Non vi è ancora un’unica Non vi è ancora un’unica interpretazione interpretazione patogenetica.patogenetica.

Nei distubi d’amputazione Nei distubi d’amputazione si distinguono: la phantom si distinguono: la phantom sensationsensation, lo , lo stumpstump painpain e e il il phantomphantom painpain..

Disturbi d’amputazioneDisturbi d’amputazione

PhantomPhantom sensationsensation :sensazione di possedere ancora :sensazione di possedere ancora l’arto amputato per la conservazione del proprio l’arto amputato per la conservazione del proprio schema corporeo. Generalmente svanisce nel giro di schema corporeo. Generalmente svanisce nel giro di settimane ma può restare anche tutta la vita.settimane ma può restare anche tutta la vita.Dolore del moncone, si ha sul moncone ed è Dolore del moncone, si ha sul moncone ed è evocabile con la palpazione.evocabile con la palpazione.Phantom pain: dolore urente, senso di tensione Phantom pain: dolore urente, senso di tensione dolorosa. Aumentato dalla protesi o dai movimenti dolorosa. Aumentato dalla protesi o dai movimenti del moncone.del moncone.Forse da ipereccitabilità centrale per input anomalo Forse da ipereccitabilità centrale per input anomalo del moncone.del moncone.

Dolore ginocchioDolore ginocchio

Segno del cassetto anteriore e posteriore per Segno del cassetto anteriore e posteriore per ricercare la lesione nei legamenti collaterali ricercare la lesione nei legamenti collaterali anteriore, posteriore, mediale e laterale.anteriore, posteriore, mediale e laterale.

Corso Aziendale Ospedale e Territorio Senza

Dolore

CENNI DI FARMACOLOGIA DEL DOLORE

DOLOREDOLORE

““esperienza spiacevole, sensoriale esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata ad un ed emotiva, associata ad un danno attuale o potenziale danno attuale o potenziale

dell’organismo”dell’organismo”

(Associazione internazionale per lo studio del dolore)(Associazione internazionale per lo studio del dolore)

TERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORE

Cura della malattiaCura della malattia

Farmaci analgesiciFarmaci analgesici

Interruzione di vie nervoseInterruzione di vie nervose

I FARMACI ANALGESICII FARMACI ANALGESICI

AnalgesiciAnalgesici--antipireticiantipiretici ((paracetamoloparacetamolo, , FANS)FANS)

OppioidiOppioidi ( “deboli” e “forti” )( “deboli” e “forti” )

AdiuvantiAdiuvanti

Scala OMS per il Dolore CronicoScala OMS per il Dolore CronicoLibertà dal doloreLibertà dal dolore

Oppioidi per dolore moderato - severo± Non oppioidi± Adiuvanti

Oppioidi per dolore moderato - severo± Non oppioidi± Adiuvanti

Oppioidi per dolore lieve - moderato± Non oppioidi± Adiuvanti

Oppioidi per dolore lieve - moderato± Non oppioidi± Adiuvanti

Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce

Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresceNon oppioidi± Adiuvanti

Non oppioidi± Adiuvanti

Le terapie mediche rimangono il fondamentoper la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamentoper la gestione del Dolore

33

22

11

The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

Gli Analgesici Gli Analgesici -- AntipireticiAntipiretici

Dolore lieveDolore lieve--medio, medio, infiammatorio, osseoinfiammatorio, osseo

FANS (inibitori COX1 e FANS (inibitori COX1 e COX2)COX2)

gastrolesivitàgastrolesività, diminuzione , diminuzione della filtrazione della filtrazione glomerulareglomerulare, , inibizione piastrineinibizione piastrine

PARACETAMOLOPARACETAMOLOepatotossicitàepatotossicità per per sovradosaggiosovradosaggio(evitare di superare 3(evitare di superare 3--4 g/4 g/diedie))

• Presentano un meccanismo centrale, a livello del sistema nervoso (azione analgesica centrale) ed uno periferico a livello del tessuto lesionato (azione antinfiammatoria)

• Tutti questi farmaci hanno un effetto tetto

• Agiscono sul dolore interferendo sulla produzione di PGs (ciclooxygenase 1 and 2 inhibitors - COX-1 and COX-2)

• L’azione inibitoria sulla COX-1 sembra anche responsabile di molti degli effetti collaterali di tali farmaci compresa l’ulcera gastrica.

FANS

• Indicati nel dolore moderato prima dell’uso di oppioidi

• Indicati anche nel dolore di elevata intensitàin quanto in grado di abolire parte del dolore (è stato evidenziato un sinergismo tra FANS e oppioidi)

• Nel dolore in cui è richiesto l’impiego di oppioidi può quindi essere utile associareun farmaco antinfiammatorio considerando che i meccanismi di azione sono differenti

FANS: linee guida

Associazione FANS + paracetamolo– Accettabile (maggiore analgesia senza

aumento di effetti collaterali)

Associazione FANS + FANS– Non raccommandabile (il risultato antalgico è

minimo e il rischio di sommazione degli effetti collaterali è considerevole)

Associazione FANS + Corticosteroidi– Attenzione (aumento del rischio di ulcera

gastrica e di altri effetti collaterali)

FANS: linee guida

Epidemiologia del Dolore in Epidemiologia del Dolore in GeriatriaGeriatria

Fenomeno con prevalenza del 25%Fenomeno con prevalenza del 25%--80% in 80% in rapporto all’età, rapporto all’età, settingsetting assistenziale, assistenziale, popolazione studiata.popolazione studiata.Un anziano su quattro riferisce dolore Un anziano su quattro riferisce dolore incompatibile con lo svolgimento delle attività incompatibile con lo svolgimento delle attività quotidiane.quotidiane.PolipatologiaPolipatologia, aumentata prevalenza del , aumentata prevalenza del deficit cognitivo sensoriale, depressione, deficit cognitivo sensoriale, depressione, sono fattori che possono sottostimare la sono fattori che possono sottostimare la sintomatologia dolorosa.sintomatologia dolorosa.

Analgesici Analgesici –– AntipireticiAntipiretici--Paziente AnzianoPaziente Anziano--

Attenzione alla Attenzione alla tachifilassitachifilassi ( dosi = effetti ( dosi = effetti collaterali)collaterali)Possono provocare ritenzione idrica, stato Possono provocare ritenzione idrica, stato confusionale, diarrea, IRA o IRC: (attenzione confusionale, diarrea, IRA o IRC: (attenzione con estrogeni, con estrogeni, benzodiazepinebenzodiazepine, , ACEinibitoriACEinibitori..Attenzione ad associare con induttori del Attenzione ad associare con induttori del CitCitP450 (P450 (rifampicinarifampicina, , fenitoinafenitoina, , carbamazepinacarbamazepina, , fenobarbitalefenobarbitale) o inibitori del ) o inibitori del CitCit P450 P450 ((cimetidinacimetidina, , fluvoxaminafluvoxamina).).KetorolacKetorolac –– PiroxicamPiroxicam: sconsigliati per : sconsigliati per aumentato rischio di ulcera gastroduodenale, aumentato rischio di ulcera gastroduodenale, emorragia e perforazione.emorragia e perforazione.

FARMACI IN PTOFARMACI IN PTOM01 Farmaci M01 Farmaci antiinfiammatoriantiinfiammatori ed antireumaticied antireumatici

M01AB M01AB -- derivati dell’acido acetico e sostanze correlatederivati dell’acido acetico e sostanze correlateDiclofenacDiclofenacIndometacinaIndometacinaKetorolacKetorolac

M01AE M01AE –– derivati dell’acido derivati dell’acido propionicopropionicoIbuprofeneIbuprofeneKetoprofeneKetoprofeneNaprosseneNaprossene sodicosodico

N02B Altri analgesici ed antipireticiN02B Altri analgesici ed antipireticiAcido acetilsalicilicoAcido acetilsalicilicoLisina Lisina acetilsalicilatoacetilsalicilatoParacetamoloParacetamoloParacetamoloParacetamolo/codeina/codeina