FISIOLOGI SISTIM ENDOKRINE

PAGE

FISIOLOGI SISTIM ENDOKRINEOleh : Simon Sani Kleden, Skep. Ns

Pendahuluan Semakin komplesnya tubuh manusia, khususnya cel dan jaringan membutuhkan suatu sistim comunikasi internal yang baik sehingga fungsi dari masing masing bagian tubuh dapat dipertahankan sebagai satu kesatuan unit yang bertanggungjawab terhadap fungsi tubuh secara keseluruhan. Dua systim yaitu sistim syaraf dan endokrine mempunyai fungsi yang bersamaan dalam mengatur respon tubuh terhadap perubahan lingkungan.

Sistim endokrine terdiri dari : Kelenjar pituitary anterior dan posterior, thyroid, parathyroid, cortex adrenal, medula adrenal, gonad, pineal body dan thymus. Disamping itu ada juga sel sel spesifik endokrine pada saluran pencernaan. Hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar endokrine mempunyai fungsi yang amat penting dalam kehidupan organisme yaitu : Dalam proses pertumbuhan dan perkembangan, diferensiasi, reproduksi, adaptasi, proses penuaan dan lain lain. Fisiologi sistim endokrine sangat penting untuk dipelajari dan dipahami. Pemahaman yang baik tentang fisiologi sistim endokrine akan sangat membantu untuk menjelaskan keadaan pathologik yang akan timbul pada sistim endokrine itu sendiri. Dasar untuk memahami fisiolgi sistim endokrine adalah penguasaan konsep tentang anatomi sistim endokrine.Untuk mempermudah dalam memahami fisiologi sistim endokrine maka pada awal makalah ini akan dibahas secara singkat tentang anatomi sistim endokrine. Review Anatomi Sistm EndokrineLokasi dari kelenjar endokrin dan fungsi dari hormon yang dihasilkan

Gambar 1. System Endokrine (Tuker SM et all dikutip : Barbara C long, 1993 : p = 1001)Hormon hormon yang dihasilkan oleh Hipothalamus dan pituitary KELENJAR / HORMONPENGATURAN FUNGSI

Hipothalamus

Releasing hormon-hormon (banyak)

Inhibisi Hormon-hormon (banyak) Menstimulasi pituitary anterior melepaskan hormon-hormon.

Menghambat/batasi pituitary anterior sekresi hormon.

Pituitary Anterior ( adenohipofise)

Growth Hormon (GH)

Prolactin (PRLH)

Thyroid Stimulating Homone (TSH)

Adrenocorticotropin hormon (ACTH)

Gonadotropin ;

1) Folikel Stimulating hormone (FSH)

2) Luteinizing Hormone Dikontrol oleh GHRH dan GHIH

Sekresinya meningkat setelah makan, dan setelah tidur lelap ( 1-2 jam)

Rangsanga lain yang menyebabkan peningkat GH : Latihan, stres, agent kimia : Arginin, clonidine, TRH pada acromegaly, adrenergic antagonis, beta adrenergik antagonis, hypoglikemi.

Sekresinya menurun pada hyperglikemia

Dikontrol oleh PRH dan PIH

Sekresinya meningkat beberapa jam selama tiidur.

Rangsangan lain yang menyebabkan peningkatan PRL : Menyusui, stresor, kimia : Estrogen, Clorpromazine : ,

Di kontol oleh ; TRH dan mekanisme negative feed back dari kadar T4 dalam plasma.

Peningkatan T4 menurunkan TSH dan sebaliknya.

Dikontrol oleh CRH dan mekaniosme feed back negative dari kadar kortisol dalam darah.

Sekresinya meningkat pada jam 6 dan 8 malam mengikuti ritme circadian dan disebabkan oleh peningkatan CRH.

Stresor fisiologis dan psikologis seperti hypoglikemi, infeksi, nyeri dan kecemasan meningkatan ACTH.

Perubahan kadar cortisol mempengaruhi ACTH : Cotisol meningkat ACTH menurun dan sebaliknya.

Sekresinya dikontrol oleh GnRH

Organ Target Seluruh tubuh

Meningkatkan pembelahan sel

Meningkatkan pertumbuhan sel, tulang dan jaringan lunak

Meningkatkan glukosa darah dengan menghasmbat pengambilan glukosa (Insulin antagonis)

Meningkatkan sintesis protein

Meningkatkan volume cairan extraceluler dan retensi elektrolit.

Meningkatkan lipolisis, kadar asam lemak bebas dan pembentukan keton

Bekerja pada semua jaringan tubuh untuk merangsang kerja somatomedin .

Organ target : Payudara, gonads

Menstimulasi perkembangan payudara selama kehamilan dan sekresi ASI sesudah kehamilan.

Mengatur fungsi reproduksi pada wanita dan pria.

Organ target : Kelenjat tiroid

Dibutuhkan untuk pertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid , mengotrol semua fungsi kelenjar tiroid.

Organ Target : Kortex adrenal

Dibutuhkan untuk pertumbuhan dan mempertahankan ukuran dari kortex adrenal Mengotrol pengeluaran glukokorticoid (cortisol) dan androgen adrenal. Berfungsi minimla dalam melepaskan aldosteronP. Menstimulasi perkembangan follikel-follikel ovarium dan sekresi estrogen.

L. Mentimulasi tubulus seminiferus testis untuk tubuh dan hasilkan sperma .

P Menstimulasi maturasi follikel ovarium dan ovum.

- Menstimulasi sekresi estogen, memicu ovolusi.

- Menstimulasi perkembangan

korpiluteum (Luteini zation)

L. Menstimulasi sel-sel interstisia testis untuk sekresi testoteron

Pituitary Posterior

Antidiuretic Hormon (ADH, Vasopresine)

Oksitosin

Stimulators

Rangsangan utama ; meningkatnya serum osmolalitas melalui osmoresepptor hipothalamic.

Hipotensi moderat melalui baroreseptor

Stresor ; psiklogis, nyeri mual dan muntah

Kimia ; nikotine, morphine, agent cholinergik

Inhibitord

Rangsangan utama ; menurunya serum osmolalitas melalui osmoresepptor hipothalamic.

Peningkatan volume dan tekanan darah moderat melalui baroreseptor

Stresor ; psiklogis, nyeri mual dan muntah

Kimia ; Alkohol

Stimulators

Menyusui melalui conduksi refleks neurologis dari serat afferent pada puting susu ke hypothalamus

Contraksi Uterus

Inhibitors

Rangsangan alfa adrenergikORGAN TARGET : Ginjal

Pengatur utama osmolaritas dan volume cairan tubuh

Meningkatkan permeabilitas ductus colectikus ginjal sehingga emnyebabkan peningkatan reabsorbsi air.

Merangsang intake cairan melalui mekanisme haus.

ORGAN TARGET ; PAYUDARA DAN UTERUS

Menstimulasi perkembangan payudara selama kehamilan dan sekresi ASI sesudah kehamilan.

Meningkatkan kontraksi uterus pada proses persalinan.

Hormon hormon yang dihasilkan oleh kelenjar thyroid dan Parathyroid KELENJAR / HORMONPENGATURAN FUNGSI

Thyrosine (T4) dan Triiodithyronine (T3) Kadar T3 dan T4 dikontrol oleh TSH

Kehamilan, peningkatan steroid, demam akan meningkatkan kadar T3 dan T4..

Dopamin, GHIH menurunkan kadar T3 dan T4 Mengatur katabolisme protein, lemak dan karbohidrat dalam semua sel.

Mengatur metabolik rate pada semua sel

Mengatur produksi panas tubuh

Bertindak sebagai insulin antagonis.

Mempertahankan sekresi horomon pertumbuhan dan maturasi tulang

Mempengaruhi perkekmbangan CNS

Dibutuhkan untuk tonus dan kekuatan otot.

Mempertahankan kontraksi jantung, kekuatan kontraksi dan cardiac output

Mempertahankan sekresi pada saluran gastrointestinal

Mempengaruhi pola napas dan penggunaan oksigen

Mempertahankan mobilisasi kalsium

Mempengaruhi produksi sel darah merah

Merangsang perpindahan lemak, mengeluarkan asam lemak bebas dan syntesis colesterol

Mengatur aktivitas sistim saraf pusat

Calsitonin Rangsangan utama produksi calsitoonin adalah tingginya serum kalsium

Rangsangan lain : Gastrin, calsium dalam makanan. Menurunkan absorbsi calsium dan phospor pada saluran gastrointestinal.

Menurunkan kadar serum phospat

Parathyroid

Parathyroid Hormon

Menstimulasi pemecahan tulang menyebabkan meningkatnya konsentrasi calcium dalam darah

Hormon hormon yang dihasilkan oleh Korteks AdrenalKELENJAR / HORMONPENGATURAN FUNGSI

Glukocortikoid (Cortisol) Dikontrol oleh CRH / ACTH

Stresor fisiologis dan psikologis seperti ; Hypoglikemia, hipoksia, nyeri infeksi dan trauma menyebabkan peningkatan cortisol. Mempertahankan kadar glukosa darah dengan meningkatkan glukoneogenesis dan menurunkan penggunaan glukosa oleh sel.

Meningkatkan katabolisme protein

Meningkatkan lipolisis

Antiinflamatory

Memecahkan colagen

Menurunkan partisipasi limphosit T dalam imunitas seluler dengan menurunkan kadar limphocyte dalam darah

Menigkatkan neutrofil dengan cara meningkatkan pengeluaran dan mengurangi kerusakan

Menurunkan pelepasan antibody baru

Menurunkan eusinofil, basofil dan monocyte

Menurunkan pembentukan antibody baru

Meningkatkan produksi asam lambung dan pepsin

Meningkatkan retensi natrium dan air

Mempertahankan stabilitas emosi

Menurunkan pembentukan scar pada jaringan

Meningkatkan pembentukan RBC

Mineral Cortikoid

(aldosteron) Dikontorl melalui mekanisme renin angiotensi Mempertahankan natrium dan air

Meningkatkan reabsorbsi natrium di tubulus distal

Meningkatkan pengeluaran kalium dan hidrogen di tubulus distal

Androgen Dikontrol oleh CRH / ACTH Pada wanita mempengaruhi karakteristik seks sekunder

Pada laki laki bekerja seperti hormonm steroid gonad

Hormon hormon yang dihasilkan oleh Medula AdrenalMEDULA ADRENAL

Epinephine (adrenaline) dan norepinephrine

Jangka panjang dan respon-respon sarafsympatheic selama stres.

Hormon hormon yang dihasilkan oleh Pulau Pulau LangerhansGlukogon Glykogenolisis Mempertahankan kadar glukosa dalam darah

Insulin Meningkatkatkan masuknya glukosa ke dalam sel Mempertahankan kadar glukosa dalam darah

Hormon hormon yang dihasilkan oleh Testis dan Ovarium OVRIUM

Estrogen Perkembangan dan pertahankan karakteristik sex pada wanita.

Kondisi-kondisi yang dibutuhkan untuk kehamilan.

TESTIS

Testoteron

Meningkatkan pertumbuhan dan pertahankan karakteristik sex pria.

Hormon hormon yang dihasilkan oleh Thymus, Placenta, Pineal dan Jantung (atrium) THYMUS

Thymus Perkembangan sel-sel sistim immun.

PLACENTA

Ghorionic gonadotropin

Estrogen

Progesteron

Peningkatan kondisi-kondisi yang dibutuhklan selama kehamilan dini.

PINEAL

Melatonin

Membatasi hormon-hormon tropic Yang berefek ke ovarium.

Terlibat dalam waktu internal tubuh.

JANTUNG (ATRIUM)

Hormon Natriuretik Atrial (ANH)

Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

FISIOLOGI SISTIM ENDOKRINE

Gambar 2. Mekanisme kerja sistim endokrine secara umumSistim endokrine berfugsi dalam tubuh melalui mekanisme produksi dan pelepasan hormon. Hormon adalah : Substansi kimia yang dikeluarkan kedalam cairan tubuh (Biasanya darah), oleh sekumpulan sel tertentu yang mengakibat perubahan fisiologis pada tempat lain. Hormon terbagi atas dua yaitu : Hormon protein dan Hormon Steroid. Perbedaan kedua hormon ini terletak pada cara mempengaruhi target sel-sel organ.Hormon dapat dikirim dari jarak yang jauh (pitutari ke Ovarium) dan bisa juga pada jarak yang sangat pendek (dari satu sel ke sel yang lain dalam pankreas). Bila hormon mempengaruhi sel yang bukan merupakan sel sasaranya disebut ; Fungsi paracrine. Hormon hanya bisa bekerja pada jaringan / sel yang merupakan reseptornya. Sel atau jaringan yang berespon terhadap partikel hormon disebut : target cell atau target tissue. MEKANISME KERJA HORMON.

Berbagai hormon berfungsi untuk mengatur tingkat aktivitas jaringan sasarannya. Agar dapat menjalankan fungsi ini, hormon mengubah reaksi kimia dalam sel, mengubah permiable membran sel terhadap zat tertentu, dan mengaktifkan beberapa mekanisme sel spesifik lain. Banyak hormon melaksanakan fungsinya ini melalui dua mekanisme yang penting yaitu : (1) Pengaktifan sistim AMP siklik sel yang selanjutnya menimbulkan fungsi sel tertentu, atau (2) Pengaktifan gel sel yang menyebabkan pembentukan protein intrasel yang memulai fungsi sel tertentu. 1. Pengaktifan sistim AMP siklik sel yang selanjutnya menimbulkan fungsi sel tertentu.

Banyak hormon menunjukan efeknya pada sel pertama kali dengan menyebabkan dibentuknya zat 3,5 adenosin monofosfat siklik (AMP Siklik) dalam sel. Setelah dibentuk, AMP siklik menyebabkan efek hormon pada dalam sel. AMP siklik ini bertindak sebagai mediator hormonal instrasel (Second messenger) . Sedangkan hormon itu sendiri bertindak sebagai First Messenger.

Gambar 3 : Mekanisme AMP SIKLIK

Perhatikan Gambar diatas :

Melukiskan fungsi AMP siklis lebih mendalam. Hormon perangsang bekerja pada membran sel sasaran, berikatan dengan reseptor spesifik untuk jenis hormon tertentu. Kekhususan reseptor menentukan hormon yang akan mempengaruhi sel sasaran. Setelah berkaitan dengan reseptor, gabungan hormon dan reseptor mengaktifan enzim adenil siklase dalam membran, dan sebagian adenil siklase yang berhubungan dengan sitoplasma segera menyebabkan perubahan ATP sitoplasma menjadi AMP siklik. AMP siklik kemudian memulai sejumlah fungsi sel sebelum ia sendiri di rusak fungsi seperti mengaktifkan enzim enzim dalam sel, mengubah premabilitas sel, memulai sintesis protein spesifik intrasel, menyebakan kontraksi dan relaksasi otot, memulai sekresi dan banyak efek lainnya. Jenis efek yang akan terjadi di dalam sel di tentukan oleh sifat sel sendiriri. Jadi, sel tyroid di rangsang oleh AMP siklik, untuk membentuk hormon tyroid, sedangkan sel korteks adrenal mebentuk hormon hormon korteks adrenal. Sebaliknya, AMP siklik mempengaruhi sel sel epeitel tubulus ginjal dengan meningkatkan premeabilitasnya terhadap air.

Mekanisme AMP siklik diperlihatkan sebagai mediator hormonal intrasel sekurang kurangnya beberapa fungsi hormon hormon berikut ( dan banyak lainya ) :

1. Adrenokortikortikotropin.

2. Hormon perangsang tyroid.

3. Hormon luteinisasi.

4. Hormon perangsan folikel.

5. Vasopresin.

6. Hormon paratyroid.

7. Glukagon.

8. Katekolamin.

9. Sekretin.

10. Releasing faktor hipotalamus.

2. Kerja Hormon Sreoid pada gen sel untuk menyebabkan sistesis protein Cara kedua hormon hormon khususnya hormon steroid yang di sekresi oleh korteks adrenal, ovarium, dan testis bekerja adalah menyebabkan sintesis protein pada sel sasaran ; bebrapa protein ini merupakan enzim enzim yang selanjutnya mengaktifkan fungsi fungsi lain sel. Rangkaian peristiwa dalam fungsi steroid adalah sebagai berikut :

1. Hormon steroid sitoplasma sel, tempat ia berikatan dengan protein reseptor spesifik.2. Gabungan protein reseptor hormon kemudian berdifusi masuk atau di transport masuk inti. 3. Gabungan ini kemudian mengaktifkan gen spesifik untuk membentuk messenger RNA.

4. messenger RNAdifusi masuk ke sitoplasma tempat ia meningkatkan proses translasi pada ribosom untuk membentuk protein baru.

Sebagai contoh, aldosteron, salah satu hormon yang di sekresi oleh korteks adrenal, memsuki sitoplasma tubulus ginjal, mengandung protein reseptor spesifik untuk aldosteron. Kemudian tempat rangkain peristiwa di atas. Setelah sekitar 45 menit, protein mulai terlihat pada sel tubulus ginjal yang meningkat reabsorbsi natriumnya dari tubulus dan sekresi kalium ke dalam tubulus. Mekanisme fungsi hormon lainnya

Hormon hormon dapat mempunyai efek langsung efek langsung pada senyawa sel, walaupun pada sebagian besar keadaan mekanisme tepat dari efek ini tidak di ketahui. Misalnya, insulin meningkatkan premeabilitas sel terhadap glukosa, dan hormon pertumbuhan meningkatkan transport asam amino ke dalam sel. Selain itu beberapa hormon, seperti aseltilkolin, langsung mempengaruhi membran sel dengan mengubah permeabilitasnya terhadap ion ion dan karena itu menimbulkan kontraksi otot atau menyebabkan efek efek lain.

PENGONTROLAN KADAR HORMON

Kadar hormon harus dipertahankan dalam ambang atau batas normal karena perubahan dalam kadar hormon merupakan faktor kritis yang sangat mempengaruhi kesehatan. Salah satu faktor yang bertanggungjawab terhadap pengotrolan kadar hormon adalah : feedback contol. Perhatikan gambar 4 clossed-loop negative feed back dibawah ini

X

A B

Y

Gambar 4 Closed Loop negative feed back system. Prinsip dasar pengotrolan terhadap keseluruhan kelenjar endokrine (Harvaey A.m. et all dikutip : Barbara C long, 1993 : p = 998) Kelenjar A distimulasi untuk memproduksi hormon X . Hormon X menstimulasi organ B sehingga menyebabkan perubahan (peningkatan atau penurunan) substansi Y. Perubahan pada substansi Y menghambat produksi dan sekresi dari hormon X

Contoh :

(+)

( - )

Bila terjadi penurunan kadar calsium dalam darah, maka kelenjar parathyroid akan dirangsang untuk mengeluarkan hormon parathyroid. Hormon parathyroid ini akan menimbulkan efek pada ginjal denga menaktivasi vitamin D sehingga eksresi C++ dan phosfor menurun. Pada saluran gastrointestinal, efek hormon parathyroid ini mengaktivasi vitamin D sehingga terjadi absorbsi C++ dan phosfor. Pada Tulang akan menyebabkan kerusakan pada tulang sehingga terjadi pelepasan calsium dari tulang. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar calsium dalam darah. Peningkatan kadar Kalsium dalam darah ini akan menyebabkan negative feed back ke kelenjar parathyroid untuk mengurangi atau menahan produksi hormon parathyroid.

(+)

( - )

Bila terjadi peningkatan osmolaritas plasma maka kelenjar pititary anterior dirangsang untuk melepaskan anti diuretik Hormon. ADH ini bekerja langsung pada kedua ginjal sebagai organ targetnya untuk meningkatkan absorbsi air dan natrium. Peningkatan absorbsi cairan ini akan menyebabkan osmolaritas serum kembali kekeadaan normal. Bila berlebihan maka akan menyebabkan penurunan osmolaritas serum dan keadaan ini akan menyebabkan respon negative feed back pada kelenjar pituitary anterior untuk menaham / menghambat dikeluarkannya ADH.

(+)

( - )

Bila terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah, maka sel sel beta pankreas akan dirangsang untuk memproduksi insulin. Insulin ini akan menyebabkan sel (sel lemak, hati dan otot) mengambil glukosa dalam darah untuk proses metabolisme selanjutnya. Akiba pengambilan glukosa ini akan terjadi penurunan kembali kadar glukosa dalam darah. Bila penurunan ini sangat bermakna maka akan menimbulkan respon negative feed back ke sel sel beta pankreas untuk menghentikan produksi insulin.Ada beberapa mekanisme feedback yang lebih kompleks dalam mengotrol kadar hormon. Salah satu contohnya adalah mekanisme feedback dari interaksi hypothalamus dan pitutary anterior dengan kelenjar thyroid, corteks adrenal dan gonads. Perhatikan gambar 1.3.

(-)

(-)

(+) (-)

(-)

(-)

Gambar 5 Mekanisme feedback compleks antara hypothalamus, pitutary anterior, kelenjar target endokrin dan sel target yang spesifik (Harvaey A.m. et all dikutip : Barbara C long, 1993 : p = 998)

Bila kadar hormon yang diproduksi oleh kelenjar thyroid, cortekx adrenal dan gonad adekuat maka pelepasan hormon tropic oleh kelenjar pituitari dan atau releasing hormon oleh hipothalamus akan dihambat melalui mekanisme negative feed back.

Tidak semua hormon dapat dikontrol melalui mekanisme negative feed back ini. Contohnya : estrogen pada laki laki, testeteron pada perempuan, hormon plasenta dan hormon yang diproduksi oleh tumor ectopik.

Faktor kedua yang mengatur mekanisme kerja hormon adalah : intrinsic rhytmicity. Ritme intrinsik ini dapat berlangsung beberapa menit, hari atau minggu. Contohnya : ACTH, cortisol, glukokortikoid dan hormon pertumbuhan mengikuti ritme circadian harian. Seperti hormon reproduktive pada wanita mempunyai pola yang bervariasi sampai lebih dari beberapa minggu.

Rithme intrinsik ini dikontrol oleh beberapa faktor seperti : Lingkungan, Neurogenic , umur, pertumbuhan dan perkembangan.

Faktor ekstrinsik seperti nyeri, trauma infeksi adalah faktor ketiga yang mempengaruhi kadar hormon tertentu. Faktor ekstrinsik ini dapat meningkatkan kadar hormon diatas normal.

Kadar hormon dipengaruhi juga oleh ekskresi atau inactivation metabolik . Ginjal dan hati adalah organ yang paling berpangur terhadap inactivation hormonan dan eksresi. Banya penyakit pada organ ini yang menyebabkan peningkatan kadar hormon.

Politeknik KesehatanJurusan keperawatan kupang

Jln. El Tari II Liliba Kupang NTT( (0380) 881045Makalah

FISIOLOGI SISTIM ENDOKRINEProduksi dan penyimpanan hormon, bertanggunjawab terhadap rangsangan spesifik dan melepaskan hormon ke dalam darah

Kelenjar

Transport hormon ke sel / orgat target, kadar hormon dalam darah mempengaruhi mekanisme feed back

Darah

Sel / Organ Target

Berada di membran atau reseptor intraceluler , proses awal hormon bereaksi dengan reseptor seluler

Total Body

Efek biologis dan mekanisme feed back terhadap kelenjar

Rangsangan

Kelenjar A

Hormon X

Organ B

Substansi Y

( Kadar Calcium

Ginjal, tulang, GI

Parathyroid

Hormon

Kelenjar parathyroid Calcium

( Kadar Calcium

( Reabsobsi air shg menurunkan osmoraitas serum

Ginjal

ADH

Pituitary

Posterior

(osmolariti Plasma

( Pengambilan glukosa sehingga terjadi penuruna serum glukoda

Sel lemak, hati, sel otot

Insulin

Sel beta Pankreas

(Serum glukosa

Hipothalamus

Releasing Hormon

Inhibiting Hormone

Pituitary Anterior

Tropic Hormone :

(TSH, ACTH, FSH,LH)

Target endokrine gland

(kelenjar thyroid, corteks adrenal dan gonads.)

Target gland hormone

Spesifik Target cell

Testis

Ovari

Islets of Langerhans

Adrenal

Thymus

Thyroid dan Parathyroid

Pineal

Pituitary

Hormon Perangsang

Membran sel

Reseptor

Adenil siklase

ATP

Mg++

3,5 AMP Siklik

Fosfodiesterase

5 - AMP

Respon Fisiologis

Aktivasi ensim

Ubah permeabilitas membrane sel

Kontraksi dan relaksasi otot

Sistesis protein

Menyebabkan Sekresi

Rangsangan

Kelenjar A

Hormon X

Organ B

Substansi Y

Rangsangan

Kelenjar A

Hormon X

Organ B

Substansi Y

SELAMAT BELAJAR

ANDA PASTI SUKSES

Bye ..

Oleh : Simon Sani Kleden, Skep, Ns

Disajikan Pada perkuliahan Fisiologi ; Mahasiswa TK I Jurusan keperawatan Kupang 2002

Oleh : Simon Kleden, Skep, Ns