BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Aquos Humor 2.1.1 Komposisi Aquos HumorAquos humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata, dan diproduksi di korpus siliaris. Aqueos mempunyai konsentrasi yang tinggi dari askorbat, piruvat, dan laktat, serta mempunyai konsentrasi yang rendah dari protein, urea dan glukosa. Komposisi aqueos humor di bilik mata depan berbeda dengan aqueos humor yang berada di bilik mata belakang, karena adanya perubahan metabolik. Perbedaanya adalah bikarbonat di dalam aqueos bilik belakang lebih tinggi dari bikarbonat di bilik depan, konsentrasi ion klorida di bilik belakang lebih rendah dari konsentrasi ion klorida di bilik depan, dan konsentrasi askorbat di aqueos bilik belakang sedikit lebih tinggi dari konsentrasi askorbat di bilik depan. 1,5,62.1.2 Produksi Cairan Aquos Cairan aquos diproduksi oleh korpus siliaris, tepatnya dari plasma darah di jaringan kapiler proccesus siliaris. Sebagai cairan yang mengisi bilik mata depan, cairan aquos berfungsi untuk menjaga tekanan intraokuler, memberi nutrisi ke kornea dan lensa dan juga memberi bentuk ke bola mata anterior. Volumenya sekitar 250 L dengan jumlah yang diproduksi dan dikeluarkan setiap harinya berjumlah 5 mL/hari, aquos dibentuk rata-rata 2-3 mikroliter permenit. Cairan ini bersifat asam dengan tekanan osmotik yang lebih tinggi dibandingkan plasma.1,5Tiga mekanisme produksi cairan aquous yaitu ultrafiltrasi, sekresi (transpor aktif) dan difusi yang memainkan peranan dalam produksi aqueos pada tingkat yang berbeda. Proses yang telibat dalam proses produksi aqueos adalah:1. UltrafiltrasiSubstansi plasma keluar dengan melewati dinding kapiler, jaringan ikat yang longgar, dan epitelium pigmen dari prosesus siliaris.

1. SekresiTight junction antara sel-sel epitelium nonpigmen membentuk bagian barier darah-aqueos. Substansi tertentu diskeresi secara transpor aktif melewati barier ini ke dalam bilik belakang. Transpor aktif ini dibawa oleh pompa ATPase yang diaktivasi Na+-K- dan sistem enzim karbonik anhidrase. Substansi yang ditranspor secara aktif adalah natrium, klorida, kalium, asam askorbik, asam amino, dan bikarbonat.1. Difusi Transpor aktif dari substansi ini melalui epitelium siliar yang non-pigmen menghasilkan gradasi osmotik yang menyebabkan pergerakan konstinius plasma lain ke dalam bilik belakang melalui proses ultrafiltrasi dan difusi. Natrium berperan secara utama dalam pergerakan cairan ke dalam bilik belakang.Pengontrolan pembentukan aqueos humor bervariasi tergantung perubahan tekanan intraokular. Hal ini menunjukkan bahwa beberapa faktor endogen mempengaruhi pembentukan aqueos. Vasopresin dan adenyl-cyclase didapati berperan dalam pengontrolan pembentukan aqueos dengan mempengaruhi tranpor aktif natrium. Ultrafiltrasi, mekanisme pasif pembentukan aqueos, adalah tergantung dari tekanan darah dalam kapiler siliar, tekanan osmotik plasma, dan tingkat tekanan intraokular.

Gambar 01. Proses pembentukan akuos humor oleh epitel siliaris2.1.3 Mekanisme Pengaliran Cairan Aquos Cairan aquos yang dihasilkan korpus siliaris berada di bilik mata belakang. Cairan ini kemudian akan mengalir melalui pupil masuk ke bilik mata depan. Aliran cairan aquos di dalam bilik mata depan mengarah ke perifer, ke arah anyaman trabekula yang berfungsi sebagai saringan dan masuk ke dalam kanal Schlemm. Saluran efferen kanal Schlemm terdiri dari 300 saluran pengumpul dan 12 vena aquos yang akan mengalirkan cairan ke dalam vena episklera. Jalur ini dikenal sebagai sistem kanalikuli atau sistem konvensional yang mengalirkan 83-69% cairan aquos. Sejumlah 5-15% sisanya keluar melalui sistem uveoskleral yaitu di antara berkas otot siliaris dan sela-sela sklera. Jalur alternatif ini disebut sistem ekstrakanalikuli atau sistem unkonvensional.5,6,7Kecepatan pembentukan cairan aquos dan hambatan pada mekanisme pengaliran keluarnya menentukan besarnya tekanan intraokuler. Normalnya tekanan di dalam bola mata berkisar antara 10-20 mmHg. Peningkatan tekanan intraokuler dapat terjadi akibat produksi cairan aquos yang meningkat misalnya pada reaksi peradangan dan tumor intraokuler atau karena aliran keluarnya yang terganggu akibat adanya hambatan pada pratrabekular, trabekular atau post trabekular. 6,7

Gambar 02. Jalur drainase aqueos humor

2.1.4 Sistem Aliran Keluar Humor AqueosOrgan yang berperan pada outflow aqueos pada sudut COA disebut trabekula (trabecular meshwork), kanal Schlemm, kanal pengumpul, vena aqueos, dan vena episkleral.a. Trabecular MeshworkTrabekulum (trabecular meshwork) merupakan struktur seperti ayakan terdiri dari tiga bagian yakni: uveal meshwork, corneoscleral meshwork, dan endothelial meshwork (juxta canalicullar). Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastis yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor aquos juga meningkat. Sejumlah kecil humor akuos keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uvoskleral). Trabekular terdiri dari tiga bagian yaitu:1. Trabekular uvea. Struktur ini merupakan bagian terdalam dari trabekular dan melebar dari pangkal iris dan korpus siliaris hingga ke garis Schwalbe. Susunan trabekular uvea ini menghasilkan pembukaan sekitar 25 - 75 .

Gambar 04. Trabekula uvea dan trabekula korneoskleral1. Trabekular korneoskleral. Struktur ini membentuk bagian tengah yang lebih besar yang melebar dari scleral spur hingga ke dinding lateral sulkUsskleral. Struktur ini terdiri dari lembaran trabekular. Terdapat pembukaan secara elips yang ukurannya lebih kecil dari pembukaan trabekular uvea yaitu 5 - 50 .1. Trabekular jukstakanalikular (endotel). Struktur ini membentuk bagian terluar dari trabekular dan terdiri dari satu lapis jaringan ikat yang melapisi sisi lain dari endothelium. Bagian sempit dari trabekular ini menghubungkan trabekular dengan kanal Schlemm. Malah, bagian luar lapisan endotel dari trabekular jukstakanalikular terdiri dari dinding bagian dalam kanal Schlemm. Bagian trabekular ini menyediakan resistensi normal terhadap pengeluaran aqueos.

b. Kanal SchlemmKanal ini merupakan kanal berbentuk oval yang dilapisi oleh endotel yang terdapat dalam sulkusskleral. Sel endotel pada dinding bagian dalam adalah irregular, berbentuk spindle dan mengandung vakuol besar. Dinding luar kanal dilapisi oleh sel polos dan mempunyai pembukaan dari kanal pengumpul. Kanal pengumpul juga disebut dengan pembuluh aqueos, intraskleral yang berjumlah sekitar 25-35 buah. Kanal ini meninggalkan kanal Schlemm pada sudut oblik untuk bermuara ke vena episkleral. Kanal ini dibagi kepada dua sistem, yaitu sistem direk dan sistem indirek. Sistem indirek merupakan pembuluh-pembuluh yang besar, yaitu vena aqueos yang berjalan singkat dan bermuara secara direk ke vena episkleral. Manakala sistem indirek adalah terdiri dari banyak kanal pengumpul yang lebih kecil membentuk pleksusintraskleral sebelum bermuara ke vena episkleral.

Kanal Schlemm2.2 Pengaturan tekanan intraokularTekanan intraokular adalah tekanan yang di hasilkan oleh cairan intraokular pada selaput bola mata. Tekanan intraokular yang normal adalah antara 10 hingga 21 mmHg (mean 16 +/- 2,5 mmHg). Paras normal tekanan intraokular adalah diatur oleh ekuilibrium yang dinamik antara pembentukan dan pengeluaran dari aqueos humor. Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi tekanan intraokular, yang di kelompokkan sebagai :1. Faktor lokal Kadar pembentukan aqueos yang tergantung atas banyak faktor seperti permiabilitas kapiler siliar dan tekanan osmotik darah. Resistensi terhadap outflow aqueos ( drainase ) pada tingkat trabekular. Tekanan vena episkleral yang meningkat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Manuver Vasalva menyebabkan peningkatan tekanan vena episkleral yang sementara dan meningkatkan tekanan intraokular. Dilatasi pupil pada pasien dengan sudut bilik depan yang sempit bisa menyebabkan peningkatan tekanan intraokular, yang mana disebabkan oleh obstruksi relatif drainase aqueos oleh iris.1. Faktor umum Keturunan mempengaruhi tekanan intraokular secara multifaktorial. Peningkatan tekanan intraokular adalah setelah umur 40 tahun, berkemungkinan disebabkan oleh penurunan fasilitas dari outflow aqueos. Jenis kelamin. Tekanan intraokular sama antara kedua jenis kelamin pada umur 20-40 tahun. Variasi tekanan intraoikular sehari-hari. Biasanya terjadinya peningkatan tekanan intraokular pada waktu pagi dan menurun pada waktu sore. Ini berkaitan dengan variasi diurnal tingkat kortisol plasma. Mata normal mempunyai fluktuasi yaitu kurang dari 5 mmHg, berbanding mata yang mengalami glaukoma, yaitu lebih dari 8 mmHg. Variasi secara postural. Tekanan intraokular meningkat apabila berubah dari posisi duduk ke posisi supine. Tekanan darah. Tekanan darah tidak memberikan efek jangka panjang terhadap tekanan intraokular. Walau bagaimanapun prevalensi glaukoma lebih banyak pada orang dengan hipertensi. Tekanan osmotic darah. Peningkatan dalam osmolaritas plasma (seperti setelah manitol intravena, gliserol oral, dan pada pasien dengan uremia) adalah berkaitan dengan penurunan tekanan intraokular, manakala penurunan osmolaritas plasma (seperti pada tes provokasi dengan meminum air) berkaitan dengan peningkatan tekanan intraokular. Anestesi umum. Anestesi umum dan banyak obatan lain juga mempengaruhi tekanan intraokular, contohnya alkohol menurunkan tekanan intraokular, merokok tembakau, kafein, dan steroid bias menyebabkan peningkatan tekanan intraokular.