心外術後SSI2014/8/5  

東京慈恵会医科大学附属病院  感染制御部  河野真二

Tex  Heart  Inst  J  2013;40(2):125-‐39)

 Preopera?ve① Prophylac?c  An?bio?c  Therapy  ② Use  of  Mupirocin  Nasal  Ointment  ③ Skin  an?sepsis  

 intra−postopera?ve④Glucose  control  ⑤Body  temperature  ⑥Oxygen  ⑦Blood  transfusion  ⑧その他    

①Prophylac?c  An?bio?c  Therapy

v  何の抗菌薬をどのタイミングで投与するか？                            セファゾリンとバンコマイシン                            MRSAがいた場合  

v  抗菌薬投与期間はどの程度がよいか？

Ann  Thorac  Surg  2006;81:397–404

Summary of the Surgical Infection Prevention Guideline Writers Workgroup consensus positions.

Dale W B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1706-1715

© 2004 by the Infectious Diseases Society of America

Suggested initial dose and time to redosing for antimicrobial drugs commonly utilized for surgical prophylaxis.

Dale W B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1706-1715

© 2004 by the Infectious Diseases Society of America

執刀前1時間以内に確実に予防的抗菌薬初回投与を行うのが適当

また術中から術後数時間抗菌薬の  適正な血中濃度を保つことが重要

Vancomycin  for  Surgical  Prophylaxis?Clinical  Infec?ous  Diseases  2012;54(10):1474–9

現在コンセンサスを得ているのは、心臓外科手術におけて、バンコマイシンは、ルーチンあるいはデフォルトとして薬剤選択すべきでない。

では、MRSAでたら、VCM。  でなかったら、CEZでいいのか？

Vancomycin  versus  cefazolin  prophylaxis  for  cardiac  surgery  in  the  sehng  of  a  high  prevalence  of  methicillin-‐resistant  staphylococcal  infec?ons.    J  Thorac  Cardiovasc  Surg  2002;123(2):326-‐32.

MRSA  感染が広く流行している心臓外科専門病院において、バンコマイシンとセファゾリンによる術前予防の効果を検討。

心臓外科手術の予防抗菌薬として、両薬剤は、  変わらぬ効果を有していた。

VCM使用で、予防効果は？

ただしこの論文を含めて、この時代のMRSA  流行率は、現在より低く、そのまま当てはまらない。

ただし、バンコマイシン投与群で、methicillin-‐suscep?ble  staphylococci  が有意にみられた。(17  cases,  3.7%,  vs  6  cases,  1.3%,  P  =  .04）

これは、ブドウ球菌に対する効果が、CEZのほうが、強いことを意味しているのでは、  ないかと推測される。  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  2002;123(2):326-‐32.

Glycopep?des  Are  No  More  Effec?ve  than  b-‐Lactam  Agents  for  Preven?on  of  Surgical  Site  Infec?on  aoer  Cardiac  Surgery:  A  Meta-‐analysis

Clinical  Infec?ous  Diseases  2004;  38:1357–63

7のRCTにおける  5761人の患者  グリコペプチドによる予防抗菌薬投与患者とβラクタム薬予防患者とのSSI発生に関する比較

バンコマイシンだけではダメ？

Clinical  Infec?ous  Diseases  2004;  38:1357–63

Figure  2.  Summary  of  the  risk  of  surgical  site  infec?on  (SSI)  aoer  receipt  of  glycopep?de  or  b-‐lactam  prophylaxis  for  the  outcome  of  all  SSIs  and  the  subanalyses  of  organism  responsible  for  SSI.

Figure  1.  Summary  of  the  risk  of  surgical  site  infec?on  (SSI)  aoer    receipt  of  glycopep?de  or  b-‐lactam  prophylaxis  for  the  outcome    

of  all  SSIs  and  the  subanalyses  by  site  of  SSI.

グリコペプチド（バンコマイシン）は、βラクタム（セファゾリン）に劣る。

当然のことながら、  MRSAには強い！

抗菌薬種類のまとめ

①Prophylac?c  An?bio?c  Therapy

v 基本は、セファメジン。アレルギー患者の場合は、VCM。  

v MRSA検出患者に関しては、VCMの使用を検討するが、  　CEZの併用もMSSAなどの陽性球菌への効果を期待して考　  　慮すべきかもしれない。  （個人的には、グラム陰性桿菌カバーも兼ねるCEZは併用ありと考える。）    

N  Engl  J  Med  1992;  326:281-‐286

執刀前1,2時間以内に投与するとSSI発生率が低い

タイミングについては、詳細は、述べないがデータは以下。

Summary of previously published guidelines on antimicrobial prophylaxis for operations targeted for national surveillance.

Dale W B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1706-1715

© 2004 by the Infectious Diseases Society of America

投与期間に関しては、意見がわかれている。

Ø   SSI発生および耐性獲得について、４８時間以内投与と  　　４８時間以上投与した場合の抗菌薬予防効果の比較  

Ø  専門病院１施設における4年間に渡る観察コホート研究  

Ø  CABG施行後の2641人の患者

Prolonged  an?bio?c  prophylaxis  aoer  cardiovascular  surgery    and  its  effect  on  surgical  site  infec?ons  and  an?microbial  resistance.　　　　　Circula?on.  2000;  101:2916–2921.

長期投与すると何が問題？

Circula?on.  2000;  101:2916–2921.

3日間以上の投与で、2日間以下と比較して耐性菌感染のオッズ比が1.6倍になると報告。

胃切除における3  ～ 4  日間の予防抗菌薬投与で腸内細菌叢のビフィズス菌（Bifidobacterium）の減少と、P.  aeruginosa  、腸球菌（Enterococcus）の増加。

Changes  in  the  intes?nal  flora  aoer  the  administra?on  of  prophylac?c  an?bio?cs  to  pa?ents  undergoing  a  gastrectomy.  Surg  Today.  2002;32(7):581-‐6.  

長期投与すると何が問題？

長期投与によって、術後予防効果が高くなったとの報告は、得られていない。

An?bio?c  prophylaxis  in  cardiac  surgery:  Systema?c  review  and  meta-‐analysis.    J  An?microb  Chemother.  2012;  67:541–550.

An?bio?c  prophylaxis  for  cardiothoracic  opera?ons.  Meta-‐analysis  of  thirty  years  of  clinical  trials.    J  Thorac  Cardiovasc  Surg.  1992;  104:590–599.

システマティックレビューでは

長期投与していいことは？

投与期間のまとめ

v 投与のタイミングは、執刀前１時間以内の投与が基本で、（VCMのみ120分前から投与開始）  

v  長期投与による耐性化が原因となり、新たな感染の出現が危惧される。（これが一番危険）  

v  長期投与していいことは、いまのところなし。    

①Prophylac?c  An?bio?c  Therapy

②Use  of  Mupirocin  Nasal  Ointment

Tex  Heart  Inst  J  2013;40(2):125-‐39ムピロシンの対応は、様々。

INTRANASAL  MUPIROCIN  TO  PREVENT  POSTOPERATIVE  STAPHYLOCOCCUS  AUREUS  INFECTIONS  N  Engl  J  Med  2002;346:1871-‐7

黄色ブドウ球菌感染症の発症が減少する。

     Development  of  mupirocin  resistance  among  methicillin-‐resistant  Staphylococcus  aureus  aoer  widespread  use  of  nasal  mupirocin  ointment.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol.  1996  Dec;17(12):811-‐3.    

ムピロシンを広範な使用が、耐性につながる。

でも、ルーチンに使っていると、耐性が増えるのもわかっている。

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

1990   1991   1992   1993  

耐性率

耐性率

N  Engl  J  Med  2010;362:9-‐17.

Ø  Randomised,  double-‐blind,  placebo-‐controlled  trial  

Ø  2005年10月−2007年6月  

Ø オランダの3大学病院と2総合病院の外科及び内科病棟  

Ø  real-‐?me  PCRにて  S.  aureusが同定され、入院後24時間以内に治            療が開始できる患者を対象  

Ø  2％のmupirocin軟膏＋グルコン酸クロルヘキシジン石鹸使用群とプラセボ軟膏＋プラセボ石鹸使用群でランダム化  

Ø  Primary  outcome： S.  aureusの院内累積感染数  Ø  Secondary  outcome：院内死亡率（原因を問わない）、入院期間、                                                                                        入院からS.  aureusによる医療関連感染症が                                                                                                発症するまでの期間  

   

N  Engl  J  Med  2010;362:9-‐17.

N  Engl  J  Med  2010;362:9-‐17.

累積感染の危険度はムピロシン群で継続的に低い

②Use  of  Mupirocin  Nasal  Ointment

まとめ

v ムピロシンによる鼻腔消毒は、確かにSSI感染を減らすことはわかっているが、全例ルーチンでの使用は耐性化の問題がでてくる。  

v 必要な患者には、使用はしたいところだが、実際は、鼻腔培養期間や除菌期間などの問題もあり、難しい。  

v 迅速PCR検査は、同定に有利であり、全身皮膚消毒と併用することでSSI予防効果が示された。

③Skin  an?sepsis

N  Engl  J  Med  2010;362:18-‐26.

Ø  前向き無作為臨床試験、2004年4月‐2008年3月、米国の6病院  

Ø  対象は、18歳以上かつ大腸、小腸、食道、胃、胆道、胸部、婦人科臓器、泌尿器科手術  

Ø  2％グルコン酸クロルヘキシジンと70％イソプロピルアルコールが含まれた消毒薬と  　　10％ポピドンヨードで消毒した手術を１対１に無作為割付  

Ø  一次エンドポイント：術後30日でのSSI発生率、２次エンドポイント：SSIの各種類の発症率

清潔-‐不潔手術後の手術部位感染症の予防において、クロルヘキシジン・アルコールによる患者皮膚の術前洗浄はポビドン・ヨードによる洗浄よりも優れている。

全手術部位感染症は、クロルヘキシジン・アルコール群でポビドン・ヨード群に比べて有意に低かった(9.5%に対して16.1%、P値=0.004、相対リスク0.59、95%信頼区間0.45～0.85)。  クロルヘキシジン・アルコールはポビドン・ヨードに比べて、表皮切開性感染症(4.2%に対して8.6%、P値=0.008)と深部切開性感染症(1%に対して3%、P値0.05)の両方において、有意に防御的に働いたが、臓器腔感染症(4.4%に対して4.5%)では有意差がなかった。

Figure  1.  Kaplan–Meier  Curves  Showing  Cumula?ve  Survival  of  Pa?ents  Who  Received  Intensive  Insulin　Treatment  or  Conven?onal  Treatment  in  the  Intensive  Care  Unit  (ICU).

心臓外科患者60％

厳格な血糖コントロール（80-‐110mg/dl）が、死亡率の低下につながるとする報告。

 ④Control  of  Hyperglycemia

その後、何年もターゲット探しにさまよい続け、低血糖コントロールが  盛んに行われた。    その後に、NICE　SUGER　STUDYが行われた結果    Intensive  versus  conven?onal  glucose  control  in  cri?cally  ill  pa?ents  N    Engl  J  Med  2009;  360:  1283-‐97  

強化インスリン療法 (Intensive  insulin  therapy;  IIT)  群では９０日以内の死亡率が上昇

血糖コントロールは、いくつがいいのか？

Intraopera?ve  hyperglycemia  and  periopera?ve  outcomes  in  cardiac  surgery  pa?ents.  Mayo  Clin  Proc  2005;80(7):862-‐6

心臓外科患者における術中高血糖と周術期アウトカムとの関連の大きさを検討

•  retrospec?ve  observa?onal　study  

•  June  10,  2002,  and  August  30,  2002  

•  Mayo  Clinic,  a  ter?ary  care  center  

Mayo  Clin  Proc  2005;80(7):862-‐6

術中高血糖が、合併症の独立したリスク因子としている。      術中血糖値の20mg/dl上昇すると、30％合併症を増加させる。  

Tight Glycemic Control in Diabetic Coronary Artery Bypass Graft Patients Improves Perioperative

Outcomes and Decreases Recurrent Ischemic Events

Circulation Volume 109(12):1497-1502March 30, 2004

多くの報告で、血糖コントロールが不良であれば、合併症の出現および死亡率の上昇につながると言われている。

Ø  prospec?vely  randomized　trial  

Ø  141人のCABG施行の糖尿病患者  

Ø 麻酔前および術後12時間におけるGIK併用群とインスリン皮下注射群  

　　glycemic  control  (serum  glucose,  125  to  200  mg/dL)  with  GIK  　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　or  standard  therapy  (serum  glucose  250  mg/dL)    

glucose-‐insulin-‐potassium  (GIK)  solu>on

Circulation Volume 109(12):1497-1502March 30, 2004

血糖コントロールスケール

Figure 1. Serum glucose.

Circulation Volume 109(12):1497-1502March 30, 2004

術中血糖が術後の血糖コントロールに影響する可能性がみてとれる。

Figure 5. Long-term survival.

Conclusions  糖尿病患者におけるインスリンによる厳格な血糖コントロールは、周術期のアウトカムの改善、生存率の上昇、虚血イベントやSSIなどの感染合併症を減少させる。

一部抜粋

Circulation Volume 109(12):1497-1502March 30, 2004

縦隔炎に対しての報告でも、

Ø  A  retrospec?ve  cohort  analysis  Ø 心臓外科手術をした3065人を対象としてた厳格な血糖            コントロールを実行前後におけるDSWI率の比較    イギリスの心臓外科の専門市中病院  Ø  2004年1月1日〜2006年12月31日  

Arch  Surg.  2008;  143:451–456.    

Arch  Surg.  2008;  143:451–456.    

Conclusion:新しいツールとして厳格な血糖コントロールを集学的に行ったプログラムは、成功かつ安全に施行できることが確認された

Results:    新プログラム後の18ヶ月において、DSWI発生率は、2.6％から1.0％に減少  ＝60％以上の減少

低血糖イベント発生率は、変わらずで、安全に施行できたとのこと。

で結局、血糖はタイトでないとだめなの？

Ø  aggressive  glycemic  control  (90-‐120  mg/dL)  VS  moderate  glycemic  control  (120-‐180  mg/dL)    

Ø  82人のCABG施行の糖尿病患者を両群に割付  

Ø 麻酔導入〜術後18時間  

Ø  Primary  end  points  :  主要な副反応の頻度  

Ann  Surg.  2011;254:458–463.    

Ann  Surg.  2011;254:458–463.    

Ann  Surg.  2011;254:458–463.    

血糖コントロールのまとめ

v 心臓外科術後患者における術中、術後の血糖コントロール不良であれば、術後SSIに悪影響を与える。  

v いわゆる厳格な血糖コントロールでなくても、通常の血糖コントロールを行うことによって、SSIの発生率を低下させることができる。  

 

 ④Control  of  Hyperglycemia

PERIOPERATIVE  NORMOTHERMIA  TO  REDUCE  THE  INCIDENCE  OF  SURGICAL-‐WOUND  INFECTION  AND  SHORTEN  HOSPITALIZATION

N  Engl  J  Med  1996;334:1209-‐15.)

術中低体温となるとSSI発生率が上昇する？

低体温  　　　→末梢血管収縮  　　　→組織酸素分圧低下

組織酸素分圧が高いことが必要な状況    u 　好中球が貪食能を発揮  　　　（細菌に対する抵抗力の低下）  

u 　線維芽細胞によるコラーゲン産生  　　　（創傷治癒の遅延）

⑤　Body  temperature  

N  Engl  J  Med  1996;334:1209-‐15.)

⑥Oxygen  

術中および術後数時間の高濃度酸素投与をするとSSI発生率が上昇することが  報告された。

JAMA.  2005;294:2035-‐2042

Ø  double-‐blind,  randomized  controlled  trial  Ø  18歳〜80歳までの大腸手術を行った300人の患者  Ø  14  スペイン病院、2003年3月1日〜2004年10月31日  Ø  Centers  for  Disease  Control  and  Preven?on  criteriaを用いて、

blinded  調査員による感染創を診断

高濃度酸素により、SSI発生を低下させたとする報告もあり。

つまり、酸素投与に関しては、多くの文献があり、しかも現在もRCTが行われていて、結論がでていない。

Blood  transfusion  and  infec?on  aoer  cardiac  surgery.  Ann  Thorac  Surg  2013;95:2194–201.

⑦Blood  transfusion  

⑤⑥⑦のまとめ

v 酸素投与は、結論なし。  

v 低体温は、いまのところ害と考える。  

v 輸血に関しては、出血が悪いのか、輸血が悪いのかわからないが、感染率への寄与は有りそう。  

ドレーン留置中は抗菌薬継続？？

Ann  Thorac  Surg  2006;81:397–404

ドレーン留置と感染の話題

いわゆるエキスパートオピニオンとして

米国胸部外科学会でも緩い推奨  

明確なエビデンスのないところ。

Is  Early  Tracheostomy  a  Risk  Factor  for  Medias?ni?s  aoer  Median  Sternotomy?  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　J  Card  Surg  2009;24:632-‐636

気切は、2週間待ってから？気管切開の話題

7日以内の気切

　J  Card  Surg  2009;24:632-‐636

　J  Card  Surg  2009;24:632-‐636

Early群（7日以内）とlate群（7日以上）を比較して、気切までの期間を除いて、  有意差はなかった。

Is  post-‐sternotomy  percutaneous  dilata?onal  tracheostomy  a  predictor  for  sternal  wound  infec?ons?

European  Journal  of  Cardio-‐thoracic  Surgery  33  (2008)  1076—1081

European  Journal  of  Cardio-‐thoracic  Surgery  33  (2008)  1076—1081

術式による縦隔炎の発生率の違いがみられた。  

その他のまとめ

v ドレーン留置期間は、エキスパートオピニオンであり、明確なエビデンスがない。  

v 気切の時期と縦隔炎の発生の率は、早期に行っても、影響はなし。  

v 気切患者では、縦隔炎のリスクは、上がる。  

v 術式による発生率の違いあり。  

最後にv 抗菌薬予防に関しては、適切な抗菌薬を、適切なタイミングで、適切な投与期間行うことが、最低限必要である。  

v ムピロシン鼻腔除菌は、可能な限り行い、ブドウ球菌感染を減らす必要がある。  

v 皮膚消毒は、クロルヘキシジンアルコールが推奨される。  

v 術中からの通常の（決して厳格にする必要はない）血糖コントロールが、SSI発生を抑える。  

v 低体温はおそらく良くない、酸素は結論まだ、輸血は、感染率上昇になんらかの関与がある。