Farmakologisk smärtbehandling vidFarmakologisk smärtbehandling vid Palliativa tillstånd hos barn & ungdomar

Stefan LundebergA t id Li d B j khAstrid Lindgrens Barnsjukhus

k ipalliation

palliation

kurationpalliationterminal vård

Läkartidningen. 2015;112:DR77 Lakartidningen.se 2015-10-28

Vården av cancersjuka barn långt ifrån optimal Föräldrar till cancersjuka barn beskriver att deras barn plågats av smärta, Illamående och andningssvårigheter den sista tiden i livet.

Det framgår av en ny avhandling som tydligt visar på över ochDet framgår av en ny avhandling som tydligt visar på över- och Underbehandling i vården som kan strida mot lagen, skriver Madeleine Leijonhufvud och Niels Lynøe.skriver Madeleine Leijonhufvud och Niels Lynøe.

Analgetika, psykologiskt b ö d i å ll id ibemötande ingår alltid i en adekvat smärtbehandling.

Ärlighet både gentemot barnet g goch föräldrar.

Minska rädsla – oro.

Behandlingsmål

Acceptabel smärtnivå

Mobilisering

Lite biverkningarLite biverkningar

Smärtanalys

Kontinuerlig smärta – regelbunden analgetika tillförsel

Genombrottssmärta – snabbt verkande analgetika

P d l t dProcedurrelaterad

SmärtanalysSmärtanalys

Nociceptiv - inflammatoriskp

Neuropatisk

Visceral

Smärtanalys

Procedursmärta – ofta intensiv nociceptiv

Behandlingsrelaterad – mukosit, gastrit, tyflitneuropatisk (vinkaalkaloider)

behandlingsstrategig g

multimodal behandling

lb d l tik tillfö l i k i kregelbunden analgetikatillförsel - minskar risken för genombrottssmärta

tidig behandling vid genombrottssmärta

behandla biverkningar

AdministrationsformerAdministrationsformer

enteralenteral

intravenös

subkutan

transdermal

slemhinnespray nasal, buccal

epiduralepidural

intratekal

inhalation

l tik id ä tb h dlianalgetika vid smärtbehandling

Cox hämmare (NSAIDs) opioider

smärtalokal anestetika

paracetamol

smärta

ketaminegabapentinpreglabalinklonidin

ketamine(NMDA blockare)

dexemedetomidine)

regional analgesi

kontinuerliga blockader (används sällan)

topikala lösningartopikala lösningar

buffrade Xylocainlösningarbuffrade Xylocainlösningarmixtur för munsköljningar

krämerEMLA, Rapydan, Ametop

paracetamol

central verkningsmekanismcentral verkningsmekanism

vid oralt intag upptag i duodenumvid oralt intag upptag i duodenum

smärtbehandling friska barn skiljer sig från behandlingav feber, malnutrierade, leverpåverkan, multi organsviktmulti-organsvikt

cox-hämmare (NSAID)

effektivt vid skelettpåverkaneffektivt vid skelettpåverkan men påverkan av trombocyternjurfunktionj

behandling av vissa tumörformer

oselektiv ibuprofenoselektiv ibuprofen

“cox-2 selektiva” celecoxib, etirocoxib,parecoxib (iv)

opioider

stor individuell variationstor individuell variation

regelbunden administrering - långverkandeg g g

oral, transdermal, intravenös

motverka obstipation – laxativa, naloxon per oralt

fungerar ej på neurogen smärta (?!?)

opioider

morfin (långverkande beredningar mixtur)morfin (långverkande beredningar, mixtur)

ketobemidon

oxikodon (långverkande beredningar, mixtur)

hydromorfon

metadon

fentanyl (transdermal, intranasalt)

b fi ( d l bli l )buprenorfin (transdermal, sublingualt)

i idopioider

läkemedel verkningsmekanismer

morfin µketobemidon µ, NMDA metadon µ δ NMDA serotoninmetadon µ, δ, NMDA, serotoninoxikodon µ, κbuprenorfin µ, κbuprenorfin µ, κfentanyl µhydromorfon µ

ik i id ä bä ?viken opioid är bäst ?

individuella skillnader avseende analgesi och biverkningsmönster

opioid rotation vid biverkningar

opioid kombination lågdos metadon vid komplexa smärttillstånd

0.1 -2 mg/kg x 2-3

k d i d i idkodein - den svaga opioiden

omvandlas via cyt-P450 till morfin (0-15 %)

stor genetisk variation hypo- och hypermetaboliserareyp yp

Sk i ä d ill b !!!!Ska inte användas till barn !!!!

oralt morfin/oxikodon bättre alternativ !!!!oralt morfin/oxikodon bättre alternativ !!!!

morfin - huvudmetabolism

morfin-3-glucuronid excitatorisk

morfin-6-glucuronid analgetisk effekt

myoclonus m-3-g sannolik orsak

transdermal administrering

opioider fentanyl, buprenorfin

lf 2 kl idialfa-2 klonidin

antiemetika scopolaminantiemetika scopolamin

transdermal administreringtransdermal administrering

för stabila situationer/underhållsbehandling

långsam anslagstid

subkutan depåsubkutan depå

tidigare bytentidigare byten

hudreaktioner - klistermassa

Opioid vid genombrottssmärtaOpioid vid genombrottssmärta

intravenöst optimalt

intranasalt (fentanyl)

sublingualt (buprenorfin fentanyl)sublingualt (buprenorfin, fentanyl)

per oral mixtur

Mucosal Atomizing Device

titrera med doser 0.1-0.2 ml

halv sittande positionhalv sittande position

iv morfin (n 34) 0.1 mg/kg vsintranasalt fentanyl (n 33) 1.7 microg/kg

f t lfentanyl

anslag 10 min - maximal effekt 25-30 minhögre dosering mer sedativ effekt

Journal of Pediatric Health Care 2011

komplement tillkomplement till opioid vid genombrottssmärta

intravenöst (klonidin)intravenöst (klonidin)

intranasalt (fentanyl)(dexmedetomidine)

per oralt (s ketamin ketamin)per oralt (s-ketamin, ketamin)

alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin)g ( , )

Vakenhetscentrum sedation, anxiolys

Vasomotorcentrumdämpat sympatikusutflöde

dil t tivasodilatationhjärtfrekevens

Ryggmärgaktiverar smärttransmissionenalfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt

alfa-2 agonister

klonidin Catapresan®

dexmedetomidine Dexdor®- mer selektiv, kortare halveringstid

ingen direkt andningspåverkan eller gastrointestinal effektg g p g

effekt på nociceptiv och neuropatisk smärta

stor terapeutisk bredd

klonidin

indikationnociceptiv & neurogen smärta (visceral)minska opioidbehovb i b h dliabstinensbehandling

biotillgänglighet vid oral tillförsel ca 60 %biotillgänglighet vid oral tillförsel ca 60 %

ges långsamt intravenöst som för opioider10-15 minuter

ketamin

s- ketamin (Ketanest®) ketamin (Ketalar®)

k ti li i f i 50 200 ( ) ik /k /tikontinuerlig infusion 50-200 (+++) mikrog/kg/tim

inga bolusdoser ivinga bolusdoser iv

neuropatisk smärtaprocedurer/genombrottsmärta

NMDA

bensodiazepiner ej nödvändigt vid normaldosering

TCA tricykliska antidepressiva

Amitryptilin höjer nivåer av noradrenergaAmitryptilin höjer nivåer av noradrenergaoch serotonerga nivåer

vid neuropatisk smärta

långsamt insättande effekt

trötthet som vanlig biverkan - kvällsmedicin

gabapentin, pregabalin

spänningsstyrda kalciumkanaler påverkas, b t bili dnervmembranstabiliserande

vid neuropatisk smärtavid neuropatisk smärta

trötthet, yrsel som vanlig biverkanupptrappning av dos

gabapentin mixtur licenspreparatgabapentin mixtur, licenspreparat

cannaboider

omdiskuterad effekt

ökat välbefinnande, matlust

tabletter

munhålespray - cannabis sativa olja (THC och CBD)(THC och CBD)

inhalation

amfetamin

för behandling av sederande biverkan av analgetika, möjligen egen analgetisk effekt

licensp epa atlicenspreparat

morgon medicinmorgon medicin

Mecodrin

TABLETTER 5 mgAvregistreringsdatum: 1956-04-01

koffein

för behandling av sederande biverkan av analgetika

Koffein Reciptablett 100 mgtablett 100 mg

l f bl ll l hpolyfarmaci – problem eller möjlighet