Smärtbehandling Termin 4 skkprogrammet

Smärtimpulsens väg

Sida 2

Bild: Hasse Nilsson

Sida 3

Smärtimpulsens väg

Sida 4

Referred Pain:

Sida 5

Mechanisms associated with peripheral sensitization to

pain

Sida 6

”Grind-kontroll-teorin”

Sida 7

Huvudgrupper av smärta

– Nociceptiv smärta

– Neuropatisk smärta

– Psykogen smärta

– Smärta av okänd orsak

Sida 8

– Smärta av okänd orsak

Nociceptiv smärta

•Ex. vid reumatiska sjukdomar, skelettmetastaser, ytliga sår eller liggsår Inflammatorisk smärta

– Kroppens varningssignal

– Behandlas med vanliga analgetika

Sida 9

– Behandlas med vanliga analgetika

Neuropatisk smärta

•Ex. trigeminusneuralgi, post-herpetisk neuralgi

– Beror på skada eller dysfunktion i nervsystemet

– Behandlas med t.ex. TENS, blockader, lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller

Sida 10

lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller epilepsiläkemedel

Psykogen smärta

•Ex. vid depression

– Smärta orsakad av psykisk sjukdom

– Den bakomliggande psykiska sjukdomen behandlas

Sida 11

behandlas

Smärta av okänd orsak

•Ingen bakomliggande orsak kan hittas

– Svårbehandlad

– Icke-farmakologisk terapi viktig

– Ibland hjälp av läkemedelsbehandling

Sida 12

– Ibland hjälp av läkemedelsbehandling

Fosfolipider

Arachidonsyra (AA)

FOSFOLIPAS A2FOSFOLIPAS A2

Arachidonsyrakaskaden

NSAID / ASANSAID / ASA

Sida 13

Prostaglandiner (PG)Tromboxaner

Leukotriener (LT)fria radikaler

ParacetamolParacetamol

CYKLOOXYGENAS (COX)CYKLOOXYGENAS (COX) LIPOOXYGENASLIPOOXYGENAS

NIVÅ 3 NIVÅ 1 + starka opioider

BEHANDLINGSTRAPPA

NIVÅ 1 paracetamol eller NSAID

NIVÅ 2 NIVÅ 1 + svaga opioider

Sida 14

Paracetamol

– Analgetisk och antipyretisk effekt

– Svag antiinflammatorisk effekt

– Få biverkningar vid terapeutiska doser

– Risker vid överdosering

– Doseras normalt 1 g x 4

Sida 15

– Doseras normalt 1 g x 4

Paracetamol

• Central verkan (mekanismen dock inte helt klarlagd)

• Vid normaldosering låg toxicitet

• Vid rektal adm. otillförlitlig biotillänglighet

• Dosering:

– 500 mg, 2 tabl var 4:e tim dagtid

16

– 500 mg, 2 tabl var 4:e tim dagtid

eller

– Panodil Extend 2 tabl x 3

Paracetamol 2

• Inled inte samtidigt med start av annan behandling! (Svårt att utvärdera effekten då)

• Om ingen effekt inom ett par dygn

– Sätt ut!

• Vid opioidbehandling

17

• Vid opioidbehandling

– Utsättning av paracetamol?

– Samtidig behandling med paracetamol och NSAID?

Paracetamol – myter 1

• Paracetamol saknar biverkningar– Nej, men det är få biverkningar. Att behöva ta 8 stora

tabletter dagligen kan för vissa patienter vara besvärligt.

• Paracetamol är farligt om patienten har levermetastaser

18

levermetastaser– Nej, det är vid tecken till leversvikt som

paracetamol skall undvikas. De flesta patienter med

levermetastaser har inte leversvikt.

Paracetamol - myter 2• Paracetamol har dålig effekt

Fel! Vid vissa smärtor hos vissa individer kan paracetamol vara effektivt. Det är viktigt att prova

paracetamol!

• Paracetamol skall ges kontinuerligt som tabletter– Ja, men behöver utvärderas. De som inte har effekt av

underhållsbehandling kan ha effekt vid genombrottssmärta, eller sådan smärta som inte

relaterar till cancer.

Acetylsalicylsyra – ASA

– Analgetisk och antipyretisk effekt

– Antiinflammatorisk effekt

– Förlänger blödningstiden (aktiv ulcus, antikoagulantiabeh, blödarsjuka, förlossning)

– Biverkningar/överkänslighet (astma, bronkkonstriktion)

– Minskad diures ( hjärtsvikt, njursjd )

Sida 20

– Minskad diures ( hjärtsvikt, njursjd )

– Minskar och förlänger värkarbetet vid förlossning

– Sluter ductus arteriosus för tidigt

– Minskar möjligheten till graviditet

– ( huvudvärk, epigastralgier, yrsel, öronsusning)

Effekter och biverkningar av COX-hämmare

– Minskad inflammatorisk smärta

– Vätskeretention

– Magbiverkningar

– Ökad blödningstid

– Bronksammandragning

Sida 21

– Bronksammandragning

– Förvirring hos äldre

– Påverkan på livmoder

Generella effekterNSAID:

• 1. Antipyretisk:• Hämmar syntes av PGE2, PGI2 i hypothalamus.• 2. Analgetisk:

a. Minskad syntes av PGE2, PGI2 som sensitiserar nociceptorer perifert och centralt vid inflammation eller vävnadsskada vävnadsskada b. Vid huvudvärk hämmas vasodilatationen i de cerebrala kärlen genom hämning av PG.

• 3. Antiinflammatorisk: Minskad svullnad genom minskad syntes av PGE2, PGI2 som är vasodilaterande.

Sida 22

NSAID

• Kortverkande NSAID med snabbt insättande effekt• Ibuprofen Brufen, Ipren, Ibumetin Diklofenak-kalium

Diclofenac T, Voltaren T↔• Kort-medellångverkande• Diklofenak-natrium Diklofenak, Voltaren Ketoprofen

Ketoprofen ↔Ketoprofen ↔• Kort-medellångverkande med gastroprotektiv effekt• Diklofenak + misoprostol Arthrotec• Medellångverkande• Naproxen Naproxen↔• Långverkande med långsamt insättande effekt• Nabumeton Relifex Ketoprofen Ketoprofen retard↔

Sida 23

GI biverkningar

• Dyspepsi, illamående, reflux, gastrit

• Erosion, blödning. Vanligt! Beror på hämning av konstitutivt uttryckt COX-1 ==> inhibition av lokalt producerad PGE2/PGI2 i magsäcken ==> ↑bildning HCl + ↓ blodflöde. Dessutom är många NSAID, speciellt ASA, sura.

• Skyddande

• PGE1 analog, t ex misoprostol som ökar blodgenomströmningen, ↓ HCl

• Protonpumpshämmare

Sida 24

Glukokortikoider

•Peroralt som komplement vid smärtbehandling av vissa patienter, t.ex. cancerbehandling

•Lokalt för injektion direkt i led

•Biverkningar

Sida 25

•Biverkningar

-Hyperglykemi

--Atrofi av muskler, hud,

--Infektionsrisk

--Fettackumulering, buk,ansikte

--Osteoporos

-Försämrad läkning

Kortikosteroider

• Antiinflammatoriskt

• Använd vid

– Skelettmetastaser

– Levermetastaser (kapselsmärta)

– Hjärnmetastaser

26

– Hjärnmetastaser

– Annan inflammation, ödem

• I Sverige oftast T Betapred 0,5 mg

– Startdos 4 mgx1

– Nedtrappning med ledning av effekt

Centralt verkande analgetika

Svaga opioider:Takeffekt

Exempel:

Svaga opioider:Takeffekt

Exempel:

Starka opioider

Exempel:

Starka opioider

Exempel:

Sida 27

Exempel:

Dexofen –

dextropropoxifen

Citodon – kodein

Tiparol – tramadol

Exempel:

Dexofen –

dextropropoxifen

Citodon – kodein

Tiparol – tramadol

Exempel:

Morfin – morfin

Durogesic – fentanyl

OxyContin – oxykodon

Exempel:

Morfin – morfin

Durogesic – fentanyl

OxyContin – oxykodon

Effekter av opioider

– Analgesi

– Eufori / Dysfori

– Sedation

– Förvirring

– Andningsdepression

– Illamående/kräkning

– Pupillkonstriktion (Mios)

– Förstoppning

– HistaminfrisättningTolerans, beroende

Sida 28

– Andningsdepression

– Minskad hostreflex

Tolerans, beroende

– Ödem

– Hallucinationer

– Hypotension

Dextropropoxifen

•Ex. Dexofen, Doloxene

Biverkningar:

– Yrsel

– Sedation

Sida 29

– Sedation

– Illamående

•Observera!

– Extrem halveringstid – lång och varierande

– Risk för andningsdepression

– Kombinera inte med alkohol, hypnotika och sedativa

Dextropropoxifen– Interindividuella skillnader i effekt

– Smalt terapeutiskt intervall

– Risk för oavsiktlig överdosering

– Allvarliga och snabbt insättande symtom vid överdos

– Potentiering av sedering och andningsdepression med sedativa, hypnotika och alkohol

Sida 30

sedativa, hypnotika och alkohol

• Metabolism: Till nor-propoxifen i levern och sedan renal

utsöndring.

• Metaboliten nor-propoxifen har en halveringstid på ca 30 timmar och anses bidra till CNS toxicitet, speciellt farlig i kombination med alkohol. Denna metabolit ansamlas vid njursvikt

Kodein

•Ex Citodon, Treo Comp, Ardinex

•Biverkningar

– Förstoppning

– Dåsighet

Sida 31

– Dåsighet

– Illamående

– Gallvägsdyskinesi

– Beroende och tolerans

Tramadol

•Ex. Tiparol, Nobligan

– Svag opioideffekt

– Effekt på noradrenalin och serotonin

– Dosberoende

Sida 32

– Dosberoende

– Kombination med paracetamol ger bättre effekt

Tramadol

•Biverkningar

– Illamående och yrsel (>10%)

– Pyskiska och neurologiska

•Interaktioner

– Läkemedel som påverkar serotoninnivån, ex. SSRI

– Läkemedel som sänker kramptröskeln, ex. SSRI,

Sida 33

neurologiska biverkningar rapporterade

– Dosberoende

kramptröskeln, ex. SSRI, TCA

– Centralt dämpande medel/alkohol

– Warfarin

Morfin är fortfarande ”Golden standard”

• Morfin - bäst vetenskapligt studerad opioid

• Morfin finns i många beredningsformer

• Morfin kan administreras på många sätt

• Patienten känner till morfin

• Morfin är gynnsamt ur kostnadssynpunkt

34

• Morfin är gynnsamt ur kostnadssynpunkt

• Stor skillnad mellan individer vad beträffar biotillgänglighet och biverkningsrisk

Centrala opioid effekter:

– Analgesi -både en effekt på smärtkänseln och upplevelsen av smärtan (ev via eff i limbiska systemet)

– Eufori - i vissa fall dysfori

– Sedering- minskad koncentrationsförmåga, minskad fysisk och psykisk prestationsförmåga

Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS

– Andningsdepression (blockering av CO2 driven) (Smärtan kan ses som en fysiologisk antagonist till morfinets CNS dämpande effekt.)

– Hostdämpning - mer uttalat för kodein

– Mios - pga stim av kärnan till N. occulomotorius

– Kräkningar illamående - pga stim av kemoreceptorer i area postrema -

Sida 35

Perifera och endokrina opioid effekter

• Perifera effekter– Ökad tonus och minskad peristaltik i tarmen -ger obstipation - kan

utnyttjas kliniskt vid dysenteri

– Ökad tonus i gallgångar - försiktighet vid gallsten

– Ökad tonus i urinvägar - kan ge urinretention samt ökade besvär vid njursten (dock ej lika uttalat som vid gallsten)

Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS

njursten (dock ej lika uttalat som vid gallsten)

– Histaminfrisättning - kan ge urtikaria, klåda, bronkokonstriktion och hypotension pga perifer vasodilatation

• Endokrina effekter– ADH frisättning (vätskeretention), Prolaktin, Somatotropin frisättnig

– LH minskad frisättning (menstruationsrubbningar)

36

Exempel på starka opioider

•Morfin Morfin Meda, Dolcontin, Spasmofen

•Ketobemidon Ketogan Novum, Ketogan

•Fentanyl Durogesic, Actiq

•Oxykodon OxyNorm, OxyContin

•Hydromorfon Palladon

Sida 37

•Hydromorfon Palladon

Opioidbehandling

• Inled med morfin eller oxykodon i låg dos av långverkande preparat. Alternativt fentanylplåster

• Välj gärna en dos som förväntas vara något i underkant

• Komplettera med kortverkande medel vid behov

• T Morfin eller T Oxynorm 15-20% av dygnsdos

38

• T Morfin eller T Oxynorm 15-20% av dygnsdos

• Anpassa underhållsdosen med ledning av hur många extradoser som behövts

Oxykodon ( Oxynorm)

• Bättre biotillgänglighet än morfin

• Visad effekt på postherpetisk neuralgi

• Säkrare än morfin vid nedsatt njurfunktion

• Dubbelt så potent som morfin peroralt

• Lika potent som morfin parenteralt

39

• Lika potent som morfin parenteralt

• Slow-release preparat har effekt 45 min – 12 h

Hydromorfon ( Palladon)

• Kliniskt i stort sett jämförbart med morfin

• Används när man önskar stor effekt med liten volym

• Säkrare än morfin vid nedsatt njurfunktion

• 10 mg hydromorfon ger samma effekt som 50 mg morfin

• Finns i 10, 20 och 40 mg/ml

40

• Finns i 10, 20 och 40 mg/ml

Fentanyl transdermalt ( Durogesic, Actiq)

• Inga aktiva metaboliter

• 25μg plåster jämförbart med 40-60 mg Morfin per os

• I första hand vid stabil smärta

• Förstahandsval till patienter som inte kan ta tabletter (t ex kräkningar)

41

kräkningar)

• Kan svårt att hantera vid höga doser och i livets slutskede

Metadon

• Metadon:– Agonistisk effekt på u-receptorn (som morfin)

– NMDA-receptor blockad

– Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden

– Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar

42

– Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar

– Enstaka doser Metadon ekvipotent med Morfin, vid kontinuerlig behandling upp till 10 ggr mer potent än Morfin

– Kan ha god effekt vid blandsmärta med både nociceptiva och neurogena inslag

– Specialistpreparat

Petidin

• Full µ-receptor agonist:

• 1/10 så potent som morfin -

• antikolinerg effekt: som ger muntorrhet och synstörningar och mindre spasm i gall- och

Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS

synstörningar och mindre spasm i gall- och urinvägar än av morfin

• Metabolism: N-demetylering till nor-petidin, som vid ansamling kan ge upphov till epiletiska kramper. (Långtidsbehandling bör därför undvikas).

Sida 43

Opioidbiverkningar

• Illamående – vanligt - erbjud antiemetika (ex Postafen) vid behov

• Förstoppning– mycket vanligt - rekommendera alltid laxermedel (ex

Laxoberal, Movicol)

44

• Konfusion– bör ses som ett tecken på relativ överdosering

• Klåda, svettningar• Trötthet • Miktionsbesvär• Myoclonus

Morfin

•Peroralt

– Upptitrering av dos med tabletter

– Underhållsbehandling med depotpreparat

– Extradoser vid smärtgenombrott ca 1/6 av dygnsdosen

Sida 45

•Parenteralt

– Dosjustering vid övergång mellan peroral och parenteral behandling

Behandling av neuropatisk smärta

– TENS

– Lokalbehandling lidokain+prilokain – EMLAcapsaicin – Capsina

– Antidepressiva amitriptylin – Ex Tryptizolklomipramin – Ex Anafranil

Sida 46

klomipramin – Ex Anafranilduloxetin – Cymbalta

– Antiepileptika karbamazepin – Ex Tegretolgabapentin – Ex Neurontinpregabalin – Lyrica

Utvärdera behandlingen kontinuerligt!Utvärdera behandlingen kontinuerligt!

Behandling neurogen/neuropatisk smärta

• Lokalbedövningsmedel o likn– EMLA, Xylocain, Capsaicin

• Elektriska stimuleringsmetode

47

– TENS, ESES, intracerebral stimulering

• Farmakologiska metoder– TCA, antiepileptika, ketamin, metadon

• Övriga metoder– blockader, destruktiv kirurgi, opioider ( ex metadon),

beröring, akupunktur, värme/kyla

Antidepressiva läkemedel vid neuropatisk smärta

•Ex. Saroten, Klomipramin

– Lägre doser än vid behandling av depression

– Äldre särskilt känsliga för biverkningarex. förvirring, förstoppning, trötthet, hjärtpåverkan, muntorrhet, urinretention

Sida 48

• Saroten/Tryptizol eller Klomipramin/Anafranil

• Inled med låg dos - t ex 10mg tn

• Patientundervisning!

• Dosökning med ledning av muntorrhet. Alltid information om tandvård!

• Effektutvärdering inom några veckor.

Antiepileptika vid neuropatisk smärta

Läkemedel Smärtindikation Kommentar

karbamazepin TrigeminusneuralgiInteraktion med dextropropoxifen

Långsam dosupptrappning

gabapentin Postherpetisk Långsam

Sida 49

neuralgi Ev. dosreduktion hos äldre

Smärta vid diabetes-neuropati

dosupptrappning

Inte förstahandsmedel

pregabalin Neuropatisk smärta Dosjusering vid minskad njurfunktion

Dosupptrappning

Antiepileptika

• Gabapentin, Lyrica

– Börja med låg dos! (ex Lyrica 50 mg tn)

• Patientundervisning!

– Dosökning med ledning av graden av trötthet. Effektutvärdering inom några veckor.

50

Effektutvärdering inom några veckor.

• Dosbegränsande biverkan: trötthet, konfusion mm

• Lyrica även dokumenterat effektivt mot panikångest!

Strålbehandling

• Bör ges i få fraktioner– Extremiteter - en behandling kan räcka– Rygg - några få behandlingar för att minimera biverkningar

till buk/thorax

• Skelettmetastaser är vanligaste indikation vid smärta

51

– Smärtfrihet < VAS 0 i 60-70%– Viss effekt på smärtan i ca 20%

• Tid till effekt– Inom 2 veckor hos nästan alla som får effekt– Ibland senare vid njur- och prostatacancer

Övrigt

• Intratekal/intraspinal behandling

• Cordotomi

• Bisfosfonater

– Spridda skelettmetastaser

– Kan ta flera veckor till effekt

52

– Kan ta flera veckor till effekt

• Antikolinergica

– Koliksmärtor

– Ileus