Upload
ilham-ristananda
View
256
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
FARMAKO NEUROMUSKULOSKLETAL 2015
Citation preview
NEUROMUSCULOSKLETAL FARMAKOLOGI
(Farmakologi Sistem Kerangka & Otot Kerangka)
Oleh:
Dr. Hanifah Yusuf, M.Kes., Apt
Departemen Farmakologi dan Terapi
Fakultas Kedokteran Unsyiah
Darussalam Banda Aceh
Pokok bahasan farmakologi neuromuskuloskeletal sesuai dg SKDI :
•Tkt capaian kemampuan mhs pd msg2 peny ditentukan bdsrkan std peny dan insiden penyakit
Tkt kemampuan yg hrs dicapai adalah:
Kemampuan 1: Lulusan dokter harus mampu
•mengenali dan menjelaskan gbrn klinik peny, dan mengetahui cr yg plg tepat utk mendptkan informasi lbh lanjut ttg peny tsb
•menentukan rujukan yg plg tepat bagi pasien.
•menindaklanjuti sesudah kembali dr rujukan
PEMBAHASAN
Kemampuan 2: Lulusan dokter harus mampu
•mendiagnosis peny tsb dan menentukan rujukan yg plg tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.
•menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Kemampuan 3: lulusan dokter harus mampu
mendiagnosis, melkkn penatalaksanaan awal, dan merujuk dg kondisi
3A. Bukan gawat darurat
•mampu mendiagnosis dan memberikan terapi pendahuluan pd kead yg bkn gawat darurat •mampu menentukan rujukan yg plg tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. •Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
3B. Gawat darurat
•mampu mendiagnosis dan memberikan terapi pendahuluan pd keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/ atau kecacatan pada pasien.
•mampu menentukan rujukan yg plg tepat bg penanganan pasien selanjutnya
•mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Kemampuan 4: lulusan dokter hrs mampu
•mendiagnosis, melkkn penatalaksanaan peny scr mandiri dan tuntas
4A. Kompetensi yg hrs dicapai pd saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yg dicapai stlh selesai internsip dan/ atau Pendidikan kedokteran Berkelanjutan (PKB)
Dg dmk level kompetensi utk lulusan dokter adalah 4A dan 4B. Daftar Penyakit muskuloskletal yg hrs dimiliki dpt dilihat pd panduan SKDI
Sistem musculoskeletal terkait dg fs : lokomotorik / gerak anggota tubuh
Scr fisiologis : sistem ini mengalami metabolisme dan melakukan adaptasi sel / jaringan thdp aksi-aksi yg timbul
Dg dmk sistem musculoskletal bth nutrisi yg cukup utk proses metabolismenya dan perlu beberapa zat utk perbaikan sel / jaringan
Kadang kala akibat adanya aksi-aksi yg bersifat merusak, mk sistem musculoskeletal membutuhkan terapi dg menggunakan obat-obatan
FARMAKOLOGI SISTEM NEUROMUSCULOSKLETAL
FARMAKOLOGI SISTEM NEUROMUSCULOSKLETAL
Ruang lingkup:
Antiepilepsi Antiparkinson Antinyeri (NSAID dan Kortikosteroid) Antiviral Antibiotika utk SSP Neurotropik, Neuroproteksi Antimigrain Antihipertensi (Ca-antagonis & ACE-inhibitor)
ANTIEPILEPSI
Epilepsi:
Gjl yg timbul akibat lepasnya aktifitas elektrik yg berlebihan, yg berlgsg scr periodik dr neuron otak Neuron epileptik
Gejala : hilang kesadaran, gerakan involunter, peningkatan aktifitas otonom dan berbagai gangguan psikis lainnya
Penggolongan epilepsi
Epilepsi simptomatik (ada penyebab)
Penyebab: faktor intrakranial (meningitis, ensefalitis, neurosifilis, sepsis), cedera kepala, degenerasi serebral, tumor faktor ekstrakranial (anoksia, keracunan oleh
alkohol, etilklorida, timah dan kokain), ggn metabolik (hipoglikemi, uremia, alkalosis) akibat henti obat (hipnotik, opiat)
Epilepsi idiopatik (tdk diketahui penyebabnya)
Mekanisme kerja obat antiepilepsi:
1. Mencegah / mengurangi eksitasi (pelepasan muatan listrik) yg berlebihan akibat aktifitas serangan
2. Mengurangi transmissi / mencegah cetusan/ putusnya agregasi neuron
3. Inhibisi transmissi GABAergik pd membran paska sinap dan neuron (Benzodiazepin, Barbital, Topiramate)
4. Inhibisi aktivitas glutamat pd membran paska sinap & neuron
5. Menghambat ambilan kembali atau metabolisme GABA (gabapentin, tiagabarine, Vigabatrin)
6. Memperbaiki kelainan di susunan syaraf.
Penggolongan Antiepilepsi
• Turunan barbiturat
• Antagonis Calsium
• Turunan hidantoin
• Fenasemid
• Asetil urea
• Oksazolidinedion: Trimetadion, Parametadion
• Suksinamid
Klassifikasi Kejang:
A. Kejang partial
- SP primer
- SP kompleks
- SP sekunder umum
B. Kejang umum
- Tonik-klonik = grand mal/GM
- Absence = petit mal
- Tonik
- Atonik
- Klonik- mioklonik
- Spasme infantil
Type of Seizure First- line Drugs Alternative Drugs
Partial seizure Carbamazepin, Phenytoin
Lamotrigine, Valproic acid
Oxcarbazepine
Gabapentin, Topiramate
Levetiracetam, Zonisamide
Tiagabine, Primidone
Phenobarbital, Felbamate
Generalized seizure
- Absence
- Myoclonic
- Tonic-clonic
Valproic acid, ethosuximide,
Valproic acid, clonazepam
Phenytoin, carbamazepin, valproic acid
Lamotrigine, levetiracetam,
Lamotrigine, topiramate, felbamate, zonisamide, levetiracetam
Lamotrigine, topiramate, phenobarbital, primidone, oxcarbazepin, levetiracetam
Obat-obat yg digunakan pd epilepsi
Hal2 yg ptg diperhatikan pd Wanita pengguna OAE :• Topiramate dan oxcarbazepine dpt menggagalkan obat kontrasepsi
(ditandai dg gejala pendarahan)
• Pd kehamilan biasanya dignkn OAE monoterapi.
• Klirens fenitoin, carbamazepin, fenobarbital, ethosuximide, lamotrigine, clorazepate meningkat selama kehamilan, sdgkan ikatan obat pd protein plasma jg berubah.
• Resiko kecacatan pd bayi yg dilahirkan akibat pengg OAE 2 x lipat dp yg tdk mengg OAE
• Turunan barbital / fenitoin dpt menyebabkan kelainan pd jantung dan facial cleft
• Turunan Valproat / carbamazepin dpt menyebabkan spina bifida, hypospadias, gangguan pertumbuhan/psikomotor dan retardasi mental
• Sebhg dpt diatasi dg pemberian asam folat 0,4-5 mg/hr pd ibu hamil . Sdgkn vitamin K 10mg/hr diberikan pd bulan terakhir ketika hendak melahirkan, tujuannya utk mencegah gangguan hemorrhagic neonatal
Turunan Barbiturat:
1. Fenobarbital
Mrpkn AE yg effektif, murah, toksisitas rendah
Sbgi AE dosisnya< dosis hipnotik dan tdk selektif
Indikasi: Tonic-clonic (grand mal), kejang parsial, febrile convulsions (bayi)
Dosis: Dewasa 100 mg, 2 x sehari, malam
Anak2 : 8 mg/kg BB/ hari, malam
MKO:- Mengurangi transmissi aktifitas serangan
- Meningkatkan nilai ambang serangan
- Menghambat konduktan ion Na dan Ca
- Menghambat aktifitas GABA dan glutamat
Kontra indikasI : Porphyria
Hati-hati: - Penggunaan pd lansia, ggn fs ginjal, ggn fs hepar, dpt
menyebabkan depressi pernafasan, kehamilan, ibu menyusui, tmsk org yg bkj
dg menggunakan mesin
Adverse Drug Reactions:
•Sedation
•Mental depression
•Ataxia
•Nystagmus
•Steven Johnson Syndrome, allergic skin reactions
•Megaloblastic anaemia ( beri asam folat)
•Hypotension
•Confusion in elderly
Farmakokinetik :
- Absorpsi lambat, tp sempurna scr oral
- Terikat dg protein plasma/jar 40-60% (otak)
- Half life pd pasien dewasa 90 jam, anak2 bervariasi
- Kadar dl plasma 10 – 40 mikrogram/ml pd dosis 1 mg/kg BB
- Utk mengontrol epilepsi, dicapai pd konsentrasi plasma 10-25 mikrogr/ml
Interaksi Obat:
- Menginduksi enzim mikrosomal hati
- Konsentrasi fenobarb meningkat spi 40% bl dikombinasi dg Asam valproat
2. Mefobarbital
• MKO dan ES = Fenobarbital, krn dl hepar diubah jd fenobarbital
• Aktifitas AE < dr fenobarb
• Efek sedasi > dr fenobarb
• Effektif thdp spamus mioklonik infantil
Dosis:
- Dewasa 200 – 400 mg/ hari
3. Metabarbital
• Mrpkn Long acting barbiturat
• Digunakan pd Tonik-klonik (GM), mioklonik, petit mal
• Dosis: dewasa 100 – 300 mg/ hari
4. Primidone (Deoxybarbiturat)
• Effektif utk semua jns epilepsi, terutama tonik-klonik• Senyawa asal /metabolitnya punya efek yg sama.
Dosis:50 mg, 3 x sehari spi 250-500 mg, 3 x sehari
FK : Absorpsi cpt dan sempurna scr oral Kdr plasma puncak dicpi dl 3 jam stlh pemberian oral Half life 5-15 jam, volume distribusi 0,6 liter/kg Metabolit aktif: fenobarbital dan fenil etil malonamid (FEMA) Half life FEMA 8-12 jam Kadar Effektif 8-12 mikrogram/ml
Interaksi Obat:
Fenitoin meningkatkan metabolisme primidone ke fenobarbital
INH akan menurunkan metabolisme primidone
Interaksi lainnya = fenobarbital
ES:
Sedasi, vertigo, pusing, ggn GIT, ataksia, diplopia, nistagmus, SLE, leucopenia, trombositopenia, limfadenopati, anaemia megaloblastik dan osteomalasia
Catatan:Hati-hati penggunaan turunan Barbital pd ibu hamil yang epilepsi, karena dapat meningkatkan resiko malformasi mayor pd janin, seperti oral cleft dan cardial defect
Turunan Hidantoin: (fenitoin, mefenitoin, etotoin,
fosfenitoin)
- Dignkan sbgi antiseizure partial dan umum
- Bersifat non sedative
- Difenil hidantoin (oral), Fosfenitoin (parenteral)
1. Fenitoin
- Obat utama utk semua tipe epilepsi, kecuali (PM = absence seizure)
- Jg effektif utk epilepsi Lobus temporalis
- Dpt dikombinasi dg Antiepilepsi lain
MKO: Mengubah konduktans Na, K dan Ca
Menghambat pelepasan serotonin dan NA pd konsentrasi tinggi
Meningkatkan reuptake dopamin
Menghambat aktifitas MAO
Menghambat potensial aksi yg berulang
FK: Absorpsi tgtg pd formulasi btk sediaan dan ukuran partikel
Btk garam Natrium diabsorpsi sempurna
Kdr puncak dicapai 3-12 jam
Absorpsi btk parenteral tdk dpt diprediksi, krn terikat pd protein
jaringan, tetapi fosfenitoin lbh mdh diabsorpsi scr IM
Konsentrasi dl CSF = konsentrasi obat bebas dl plasma
Diakumulasi dl RE sel otak, hati, otot dan lemak
Half life 12-36 jam, rata2 24 jam
Konsentrasi terapetik 10 – 20 mikrogram/ml
Dosis:
Oral
Dewasa 300 – 600 mg/hr akan dicapai konsent terapetik 10 mikrogr/ml
Anak2 5 mg/kg BB/hr
Parenteral
IV, IM digunakan pd status epilepticus convulsive
Interaksi Obat lain dg Fenitoin
Terikat pd protein plasma 90%, obat ini dpt mengusir Phenilbutazone
dan turunan Sulfonamida yg terikat pd protein plasma - bebas
Metabolisme fenitoin dihambat oleh: Khloramfenikol, Khlordiazepoxid,
diazepam, khlorpromazine
Inducer metabolisme: autoinducer utk dirinya, fenobarb & carbamazepine
Coumarin, disulfiram, INH dan kloramfenikol dpt menghambat
metabolisme fenitoin, shg timbul toksisitas
Efek Samping:
Nistagmus, diplopia, ataxia, hiperplasia gingiva, hirsutisme
Pd pengg kronik: Abnormalitas absorpsi vitamin D & menghambat absorpsi Calsium intestinal, osteomalasia, hipokalsemia, anaemia megaloblastik, kadar asam folat rendah
Bersifat teratogenik - cacat congenital -- Keilopalatoskisis
2. Mephenitoin
Indikasi: Seizure primer dan umum, tonik-klonik
FK: Scr oral cepat diabsorpsi
Kdr terapetik 5-16 mikrogr/ ml
T1/2
Dosis: Dewasa 300 – 600 mg/hari, anak2 100-400 mg/hr
MKO:
-Meningkatkan nilai ambang serangan
-Efek Samping:
Dermatitis, Agranulositosis, hepatitis, ataxia, hipertrofi, hirsutisme
3. Etotoin
Turunan Oksazolidindion (Trimetadion, Parametadion)
1. Trimetadion dan Parametadion
Bersifat hipnotik dan analgesik
Indikasi:
Utk serangan absence yg tdk terkendali dg obat lain
Farmakokenetik:
Metabolitnya dimetadion lbh effektif dt trimetadion
Half life dimetadion 6 – 13 hari
Diabsorpsi scr sempurna di GIT
Konsentrasi puncak dicapai dl 0,5 – 2 jam
Volume distribusi 60% dr BB
Efek Samping: Sedasi, dermatitis, hepatitis dan anaemia aplastik
Dosis: Dewasa 900 – 2100 mg/ hariAnak-anak 20-60 mg/ kg BB
MKO: Meningkatkan nilai ambang serangan epilepsi Mengurangi transmissi impuls pd Medulla spinalis slm stimulasi repetitive
2. Carbamazepin (tegretol)
MKO: Sama dg fenitoin Mengurangi transmissi sinaptik Menghambat ambilan dan pelepasan NA di otak
Indikasi:
Seizure partial, tonik-klonik
Komb Carbamazepin dan fenitoin utk epilepsi yg tdk terkendali
dan neuralgia trigeminal
Utk OS maniak depressive
FK:
Absorpsi sempurna, kdr puncak dicpi 6-8 jam stlh oral
Absorpsi lambat bl diberikan stlh makan
Distribusi lambat, volume distribusi 1l / kg
Terikat dg protein plasma 70%
Dosis:
• Dewasa
• Anak-anak 15 – 25 mg/kg/hr
Interaksi Obat:
primidon, fenitoin, Valproat dpt meningkatkan metabolisme
carbamazepin
danazol, trioleandomisi, propoxyphen dpt menghambat
metabolisme carbamazepin
Efek Samping:
• Diplopia, Ataxia dan gangguan GIT
3. Oxcarbazepine
Indikasi:
• Seizure partial
Farmakokinetik:
• Metabolitnya lbh aktif
• T1/21 – 2 jam
Efek samping:
• sama dg carbamazepin
4. Vigabatrin
MKO:
• Menghmbt GABA Transferase yaitu enzim yg bertanggung jawab
thdp degradasi GABA
Indikasi:
• Seizure primer
Dosis:
Dewasa: 500 mg, 2 x sehari; anak2 2 – 3 g/ hari
Efek Samping;
Sedasi, pusing, peningkatan berat badan, agitasi, bingung, psikosis
FK:
• Absorpsi berlgsg cepat
• Kdr puncak cpt dicpi dl 1- 3 jam stlh oral
• Vol distribusi 0,8 l/kg
• T1/ 6 – 8 jam
5. Lamotrigine
MK: Menghambat konduktans ion
Indikasi:
Seizure primer pd pasien dewasa, seizure absence dan mioklonik pd anak2
Dosis:
Dewasa 100-300 mg/hr akan dicpi kdr terapi 3 mikrogram/ml
FK:
• Absorpsi sempurna, volume distribusi 1 – 1,4 l/kg
• Ikatan dg protein 55%
• T1/2 = 24 jam
Efek Samping:
Pening, nyeri kepala, diplopia, mual, somnolen dan ruam kulit
Interaksi Obat:
Dg asam valproat akan meningkatkan Half life 2 x lipat shg dosis hrs diturunkan mjd 25 mg/hari
6. Felbamate
Indikasi: Seizureprimer
MKO: Inhibisi reseptor NMDA
ES: Anaemia aplastik, hepatitis
Dosis: Dewasa 2 – 4 g/hr akan dicapai kdr effektif 30-100 mikrogr/ml
7. Gabapentin
Indikasi : Seizure primer, tonik-klonik dan nyeri neuropati
Dosis: 2400 mg/hr (utk 2-3 x), t1/2 = 5- 8 jam
Efek Samping: Somnolen, pusing, ataxia, nyeri kepala dan tremor
8. Topiramate
MKO:
• Meningkatkan repetitive firing rate neuron Corda spinalis
• Menyekat Na-channel yg bergtg voltase
• Memperkuat efek inhibitorik GABA
• Menekan kerja kainate pd reseptor AMPA
Indikasi:
• Seizure partial, tonik-klonik
• Syndroma Lennox gestant
• Syndroma West
Dosis: 200 – 600 mg/hr, pd OS toleransi 1000 mg/hr, dimulai pd dosis 50 mg/hr
FK :
- Diabsorpsi cpt +/- 2 jam, terikat dg protein 15 %
- Kecptn metabolisme 20-50%, diekressi mell urin dl btk utuh
Interaksi Obat:
- Dg obat KB (estrogen), shg gagal kontrasepsi, OKI di + dosisnya
Efek samping:
Sedasi, lelah, pusing, gelisah, bingung dan lambat berpikir dan bersifat teratogenik
9. Tiagabine:
• Mrpkn inhibitor GABA dl neuron dan sel glia
MKO:
Meningkatkan efek inhibisi GABA
Indikasi:
Terapi tambahan pd seizure parsial (kejang parsial, petit mal)
Dosis:
16 – 56 mg/hr utk 4x pemberian
Efek samping:
- Tegang, pusing,tremor, sukar berkonsentrasi dan depressi
FK:
• Bioavailabilitas 90 – 100%
• T1/2 = 5 – 8 jam
• Ekressi mell faeses 60-65%, urin 25%
10. Zonisamide
• Mrpkn turunan Sulfonamide
MKO:
Indikasi : Seizure partial dan tonik-klonik
FK: t1/2 = 1 – 3 hari
Dosis : Dewasa 100 – 600 mg/hari, anak2 4 – 12 mg/hr
11. Levetiracetam
• Mrpkn analog piracetam
FK:
• Kadar puncak dicapai dl wkt 1-3 jam
• Terikat dg protein < 10%
• T1/2 = 6-8 jam
• Diekressi mell urin dl btk utuh
Dosis: Dewasa 2 x 500 mg --- max 3000 mg/hr
Efek Samping: Kantuk, somnoln, asthenia dan pusing
Obat status epileptikus
Keadaan serangan epilepsi tanpa periode sadar, dpt berlgsg selama bbrp jam atau hari. Keadaan ini dpt timbul scr spontan akibat terlalu cepat menghentikan antiepilepsi
Pengobatan status epileptikus
-Diazepam 10 mg, IV diberi dl 5 menit, efek singkat shg perlu dilanjutkan dg fenitoin IV dg kecepatan 50 mg/menit smp dosis mencapai 0,5- 1mg
-Klonazepam (1 – 4 mg), IV, efek lbhlama dr diazepam, tp hati2 dpt menyebabkan depresi pernafasan dan sedasi
MONITORING MONITORING KADAR KADAR ANTIEPILEPSI DALAM PLASMAANTIEPILEPSI DALAM PLASMA
MEMBANTU DOKTER :MEMBANTU DOKTER :- Kepatuhan PasienKepatuhan Pasien- Kadar Terapi Sudah TercapaiKadar Terapi Sudah Tercapai- Monitoring Monitoring Dosis Tanpa Efek ToxicDosis Tanpa Efek Toxic- Penyesuaian DosisPenyesuaian Dosis
Obat Dapat Menimbulkan Kadar Terapi Optimal
PEMILIHAN OBAT PADA TERAPI EPILEPSI
Tujuan terapi Pasien dibebaskan dr cetusan tanpa
mengganggu fs normal SSP
Pasien dpt mlkkan tugas tanpa gangguan.
TERAPI :1. Melakukan Pengobatan Kausal;
2. Menghindari Faktor Pencetus;
3. Menggunakan Anti Konvulsi / Anti Epileptik.
SYARAT PENGOBATAN EPILEPSI
1. Diagnosa Harus Tepat;
2. Pasien Berobat Teratur;
3. Pemeriksaan Neurologi (EEG);
4. Pemeriksaan Laboratorium;
5. Pemeriksaan Kadar Obat Dalam Darah.
TERAPI OPTIMAL
1. Hrs dimulai dg obat tunggal;
2. Harus dimulai dg dosis kecil;
3. Perlu monitoring kadar obat dl plasma
4. Kdgkala perlu obat pengganti
5. Obat pertama diturunkan dosis scr bertahap
6. Terapi kombinasi dpt diberikan.
88KEGAGALAN TERAPIKEGAGALAN TERAPI
1.1. Ketidakpatuhun Pasien;Ketidakpatuhun Pasien;
2.2. Diagnosa Tidak Tepat;Diagnosa Tidak Tepat;
3.3. Dosis Dosis dan dan Pilihan Obat Tidak Tepat;Pilihan Obat Tidak Tepat;
4.4. Terlalu Sering Mengganti Obat;Terlalu Sering Mengganti Obat;
5.5. LingkunganLingkungan yg tdk mendukung yg tdk mendukung..
PENYAKIT PARKINSON’S PENYAKIT PARKINSON’S
SUBJECT: SYSTEMIC PHARMACOLGY15-10-2014
48
Mrpkn peny neurologik dg manifestasi berupa ggn sikap,kekakuan, tremor dan hipokinesia (penurunan gerakan otot scr abnormal)
Penyebab: Pengurangan reseptor dopaminPenurunan jlh sel2 dl substantia nigra
Gejala klinik:Gerakan terganggu Sistem dopaminergik defekPeningkatan aktivitas sistem kholinergik
KNOWN CAUSESKNOWN CAUSES
49
Patologi:
- Akibat defisiensi dopamin pd daerah Med. spinalis yaitu: Substantia nigra terjadi kerusakan di traktus nigrostriatum
- Defisiensi dopamin eksitasi Saraf kholinergik yg menjd lbh dominan, sdgkn dl keadaan normal inhibisi dibwh kontrol saraf dopaminergik dan pengaruh eksitasi dibwh kontrol saraf kholinergik yg sll berada dl keseimbangan
- Paska radang otak, pengg neuroleptik
51
Penyebab:
• Penggunaan obat2 neuroleptik (fenotiazin, butirofenon, CPZ, Cu, Mn, CO, metoklopramid & Metil Phenyl Tetrahidro Piridin (MPTP = neurotoksin yg yg membutuhkan MAO –B utk merusak saraf dopaminergik)
• MPTP mrpkn turunan meperidin yg mampu merusak dopamin pd Substantia nigra
Gejala Klinik:
• Postur tbh kaku, gerakan lambat, muka tegang, tremor alat gerak
CLINICAL SYMPTOMSCLINICAL SYMPTOMS
53
MOTOR SYMPTOMS NON-MOTOR SYMPTOMS
DYSKINESIA
BradykinesiaHypokinesiaResting tremorOther : Pill rolling Micrographia Reduced blink rate
DYSTONIAS
Limb rigidityStooped postureInarticular speechPainful cramps
DYSKINESIA
BradykinesiaHypokinesiaResting tremorOther : Pill rolling Micrographia Reduced blink rate
DYSTONIAS
Limb rigidityStooped postureInarticular speechPainful cramps
CNS Cognitive: Dementia Psychiatric : depression, anxiety,
psychosis Sleep disorder: Somnolescence,
Insomnia Sensory : Taste, visual, olfactory
disturbances
CNS Cognitive: Dementia Psychiatric : depression, anxiety,
psychosis Sleep disorder: Somnolescence,
Insomnia Sensory : Taste, visual, olfactory
disturbances
Perkembangan Penyakit Parkinson:
1. Stadium dini: Gejala tremor dan bradikinesia, OS msh dpt menjalani fungsinya dg baik
2. Stadium disabilitas awal: OS mengalami ggn fungsi dan tdk dpt mengurus dirinya sendiri, bradikinesia, gangguan gerak dan instabilitas postur. OS sdh hrs diberi levodopa
3. Stadium lanjut: OS mengalami fluktuasi motorik,pd stadium ini penambahan agonis dopamin sgt bermanfaat dan dpt mengurangi diskinesia. Selain itu dpt digunakan amantadin, selegelin
DIAGNOSISDIAGNOSIS
55
No lab tests are available.
Genetic testing not routinely helpful.
IMAGING TECHNIQUES:
• Positron emission tomography (PET)• Single photon emission tomography ( SPECT)• Normal CT scan• Normal MRI scan
MANAGEMENTMANAGEMENT
56
PHARMACOLOGIC PHARMACOLOGIC NON-PHARMACOLOGICALNON-PHARMACOLOGICAL SURGERYSURGERY
Anti-cholinergic
DOPA decarboxylase inhibitor
COMT inhibitor
MAO-B inhibitor
DA receptor agonist
Miscellaneous
Anti-cholinergic
DOPA decarboxylase inhibitor
COMT inhibitor
MAO-B inhibitor
DA receptor agonist
Miscellaneous
Education
Nutrition
Psychiatric counselling
Exercise
Speech therapy
Occupational therapy
Neurorehabilitation
Education
Nutrition
Psychiatric counselling
Exercise
Speech therapy
Occupational therapy
Neurorehabilitation
Deep brain stimulationDeep brain stimulation
TERAPI:
-Terapi bersifat simptomatik menanggulangi kekurangan dopamin atau dg mergsg reseptor dopamin
-Pemberian antikholinergik dignkn utk menekan aktifitas saraf kholinergik yg sgt dominan pd penderita (atropin, benzotropin)
-Menghilangkan penyebab
TUJUAN TERAPI:
- Mghlgkn ggn fs agar dpt menjlnkn aktivitas dg baik
Terapi Non Farmakologi;
• Latihan fisik/ olah raga
• Fisioterapi
• Psikoterapi
Terapi Farmakologi:
1. Stadium Dini: Selegilin, Antikholinergik (Triheksifenidil), amantadin
2. Stadium Disabilitas awal: Selegilin, levodopa + benzerazid, levodopa + karbidopa dan bromokriptin
3. Stadium lanjut: Levodopa + benzerazid, karbidopa + levodopa, Bromokriptin dan selegilin
Peningkatan aktifitas dopaminergik:
1. Meningkatkan dopamin dg: Levodopa, Levodopa + Dekarboklilase inhibitor
2. Mergsg reseptor dopamin: Bromokriptin, pergolid, lergotril, lisurid, piridil dan apomorfin
3. Pelepasan dopamin endogen; Amantadin, amfetamin
4. Menghambat ambilan dopamin: Benzotropin dan Benzheksol
5. Penghambat MAO-B: Selegilin dg levodopa dan dekarboksilase inhibitor (karbidopa, benzerazid)
MONO AMIN OKSIDASE –INHIBITOR
1. Selegilin
• Utk memperlambat progresivitas penyakit
• MKO dg menghambat degradasi dopamin
• Memiliki efek potensiasi dg levodopa
• MAO ada 2 tipe yi: Tipe A dan B, selegilin spesifik utk MAO tipe B tdk memiliki efek thdp katabolisme dopamin, tp menimbulkan efek potensiasi dg levodopa
• Selegilin dignkn bl levodopaatau kombinasi levodopa + benzerazid kurang memuaskan
• Selegelin dg MAO-B terbukti
Efek Samping:
Kombinasi Selegilin + Levodopa : Diskinesia, mual dan halusinasi, dpt dihindari dg menurunkan dosis levodopa atau benzerazid
Timbul insomnia, pusing dan bingung, hipotensi ortostatik, arrythmia,angina dan hipertensi
Pd sediaan tunggal efek samping spt diatas tdk dijumpai
Antikholinergik
Triheksifenidil
• Utk usia muda dg gejala disabilitas ringan dan tremor kuat
ES: Paranoid, bingung, reaksi lambat, agitasi, disorientasi, delirium, mulut kering, midriasis, takhikardia, konstipasi, retensi urin dan psikosis. Obat ini dpt memperberat glaukoma dan hipertropi prostat
Amantadin
MKO:
• Meningkatkan pelepasan dopamin dr ujung saraf
• Memperlambat re-uptake dopamin ke dl terminal pre-sinap
• Memiliki efek antikholinergik
Indikasi:
- Stadium disabilitas ringan parkinson, baik monoterapi / kombinasi
- Kombinasi dpt dg antikholinergik lain atau levodopa.
Efek samping:
- Gelisah,pusing, sulit konsentrasi, ataksia, insomnia, letargi, mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur,hipomotilitas saluran cerna dan tdk aman utk ibu hamil dan ibu menyusui
Interaksi Obat:
-Bl dikombinasi dg antikholinergik lain bersifat potensiasi
FK:
• Absorpsi sempurna, ekresi 85-90% dl btk utuh melalui ginjal.
•T1/2 pd dewasa muda 14 jam, pd lansia 29 jam. Hati2 pengg obat ini pd gangguan fungsi ginjal
• Hemodialisis kurang effektif untuk mengeluarkan amantadin
Levodopa
- Parkinson defisiensi dopamin di ganglia basal, ttpi dopamin tdk dpt diberikan (tdk dpt menembus BBB)
- Levodopa mrpkn prekursor dopamin (dpt msk BBB), meskipun di daerah perifer ditemukan enzim pengurai dopa decarboksilase (levodopa dopamin). Sisa levodopa dl btk utuh di dl darah msk ke otak.
- Kombinasi levodopa akan lbh baik bl diberikan dg obat penghambat enzim dopa dekarboksilase spt karbidopa, benzerazid dan alfametildopa (mencegah perombakan levadopa jd dopamin di perifer levodopa msk ke otak)
FK:
Cepat diabsorpsi diusus halus 90-95%
Kdr puncak dicapai setelah 0,5 – 2 jam (oral)
Half life 1 – 3 jam
Absorpsi levodopa tgtg wkt pengosongan lambung
Dosis
Kombinasi: levodopa 100 mg + benzerazid 25 mg
Dosis awal dimulai 25mg – 100 mg, 2 – 4 kali/hr
Stadium disabilitas ringan 200-400 mg/hr.
Catatan:
- Penderita perlu dirawat di RS bl: disabilitas terganggu, sukar memantau pd saat penyesuaian dosis, ada gangguan sistemik lainnya yg perlu dimonitor setiap hari. Penyesuaian dosis plg cpt 3 hari
Efek samping:
- Mual, muntah, anorexia, gangguan respirasi spt batuk, post nasal dripping, takhipnea, bradipnea, pilek dan dada rasa tertekan ini timbul akibat diskinesia diafragma
Kontra Indikasi:
Pd ibu hamil.
Interaksi Obat:
Pemberian dg metokhlopramid , CPZ, alkaloid rauwolfia menurunkan effektifitas levodopa
Efek levodopa akan meningkat dg pemberian agonis dopamin, amantadin dan selegilin.
Hipertensi jk bersama dg MAO-I & sebaiknya MAO-I dihentikan 2 minggu sebelum penggunaan levodopa
Efek antiparkinson levodopa akan ↓ dg pemberian vit. B6 (piridoksin) ↑ aktifitas enzim dopa dekarboksilase di perifer. Kombinasi dg karbidopa atau benzerazid pengaruh vit B6 jd minimal
Agonis Dopamin
BromokriptinLbh aktif effektif dr antikholinergik & amantadin,Kurang effektif jk dibandingkan dg levodopaMampu mrgsg reseptor D2 dan D3
Indikasi Utama:Adjuvant terapi pd OS yg sdg diobati dg levodopa dan benzerazid (inhibitor dopa dekarboksilase)Sbgi upaya utk menurunkan insiden diskinesia akibat penggunaan levodopa Bermanfaat utk menurunkan fluktuasi motorikSbgi obat alternatif/pengganti bl levodopa dikontraindikasikan atau toleransi pasien yg burukBl penggunaan bromokriptin dosis besar, mk pengg levodopa hrs diturunkan Dosis: 10 – 50 mg
Efek Samping:Pusing, hipotensi, ggn GIT, bl mual sgt menganggu dpt diberikan Domperidon
Interaksi Obat:Pemberian bersama Eritromisin akan menurunkan bersihan Bromokriptin
Farmakokinetik Levodopa : cpt diabsorpsi di duodenum mencapai sirkulasi darah relatif sedkit (cepat mengalami pemecahan di lambung, diujung bgn distal oleh flora usus , dalam ddg usus & lambatnya mekanisme di bgn distal duodenumAbsorbsi dihambat oleh makanan kaya protein(kompetisi asam amino dgn L-dopaOral: yg m’capai sirkulasi ± 22-30%, ≥ 60% biotransformasi di sal. Cerna & hepar
enzim dopa-dekarboksilase (dekarboksilase asam amino-1-aromatik, DC) >> Hati, jaringan dan dinding kapiler & otak
levodopa: sdkt sekali (1%) yang mencapai otak (SSP), 95% terjadi dekarboksilasi di perifer
MEKANISME KERJA:Mengisi kekurangan dopamin korp. StriatumDeff dopamin ≈ beratnya gejala parkinson
ES th/levodopa terbtk dopamin di periferTh/ butuh dosis >> utk dpt efek dopamin di nigrostriatum
PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICAL
74
Anticholinergic – TRIHEXYPHENIDYL, PROCYCLIDINE, BENZTROPIN ORPHENADRIN.
Dopamine precursor – LEVODOPA
DOPA decarboxylase inhibitor - CARBIDOPA
Levodopa treatment: Immediate release Levodopa: CARBIDOPA+ LEVODOPA LEVODOPA+ BENSERAZIDE
Controlled release Levodopa
COMT inhibitors- ENTACAPONE, TOLCAPONE
MAO-B inhibitors – RASAGILINE, SELEGILINE
Dopamine receptor agonists- BROMOCRIPTINE, APOMORPHINE, PRAMIPEXOLE, ROPIRINOLE.
Miscellaneous - AMANTADINE
Anticholinergic – TRIHEXYPHENIDYL, PROCYCLIDINE, BENZTROPIN ORPHENADRIN.
Dopamine precursor – LEVODOPA
DOPA decarboxylase inhibitor - CARBIDOPA
Levodopa treatment: Immediate release Levodopa: CARBIDOPA+ LEVODOPA LEVODOPA+ BENSERAZIDE
Controlled release Levodopa
COMT inhibitors- ENTACAPONE, TOLCAPONE
MAO-B inhibitors – RASAGILINE, SELEGILINE
Dopamine receptor agonists- BROMOCRIPTINE, APOMORPHINE, PRAMIPEXOLE, ROPIRINOLE.
Miscellaneous - AMANTADINE
75
PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICALCLASS DRUGS MOA USE ADVERSE
EFFECTS
ANTICHOLINERGIC TrihexylphenidylProcyclidineBenztropineOrphenadrin
Decreases the cholinergic activity
Effective against tremor
Early stages of PD
Control siallorhea
Reduce severity of akinesia & rigidity
Anticholinergic SE-•Dry mouth•Constipation•Urinary retention•Agitation•Excitation
76
PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICALCLASS DRUG MOA USE ADVERSE
EFFECTS
DOPAMINEPRECURSOR
Levodopa Crosses BBB, dopaminergic neurons convert Levodopa to DA
Improve Hypokinesia & rigidity
Resolve symptoms of posture,Handwriting,Speech,Facial expression, Mood.
• Nausea• Vomiting• Postural
hypotension
77
PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICAL
CLASS DRUG MOA USE ADVERSE EFFECTS
PERIPHERAL DECARBOXYLA-SE INHIBITORS
Carbidopa/Benserazide
Given in combination with L-DOPA.
Drugs prevent the peripheral metabolism of L-DOPA.
Plasma half life of L-DOPA increased.
• Nausea • Vomiting
78
PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICALCLASS DRUG MOA USE ADVERSE
EFFECTS
COMT INHIBITORS
TolcaponeEntacapone
Peripheral decarboxyltion by COMT– blocked.
Entacapone- acts only in periphery. Short duration of action
Tolcapone – central action.Prolong & enhance L-DOPA action
Combination of L-DOPA in patients with wearing-off- effect.
• Nausea• Vomiting• Postural
hypotension
Tolcapone SE – Diarrhoea.
Entacapone SE- yellow orange urine.
79
PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICAL
CLASS DRUG MOA USE ADVERSE EFFECTS
MAO-B INHIBITORS
SelegilineRasagiline
Selegiline- selective, irreversible MAO-B inhibitor
Combination with L-DOPA – prolong action, prevent wearing-off- effect.
Rasagiline- Selective MAO-B inhibitor, long acting
Prevent the progression of disease.
Selegiline metabolised to amphetamine – cause insomnia & agitation.
80
PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICAL
CLASS DRUG MOA USE ADVERSE EFFECTS
DOPAMINE RECEPTOR AGONIST
BromocriptineRopinirolePramipexole
Bromocriptine – ergot derivativePotent agonist on D2.
Ropinirole & Pramipexole – non ergoline derivativesSelective D3 agonist
Improvement in parkinsonism symptoms
• Nausea• Dizziness• Hallucination• Postural
hypotension
81
PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICAL
CLASS DRUG MOA USE ADVERSE EFFECTS
DOPAMINE FACILIATOR
Amantadine Promote presynaptic synthesis & release of DA in brain
Provide symptomatic benefit
• Insomnia• Dizziness• Confusion
NON-PHARMACOLOGICALNON-PHARMACOLOGICAL
84
• Helps to relieve some of the motor symptoms. • Aid in the management of postural instability and non- motor symptoms.
EDUCATION: Provide patient & family information and control over the disorder.
NUTRITION: Elderly patients with chronic illness are at risk of poor nutrition and weight.A high fibre diet & adequate hydration therapy is beneficial. Protein restriction.
SUPPORT: Exercise, Physiotherapy, Speech therapy & occupational therapy are essential to help patients to cope up with their progressive disability.
To maintain muscle and tendon strengthPsychiatric help and medication : needed for depression.
EDUCATION: Provide patient & family information and control over the disorder.
NUTRITION: Elderly patients with chronic illness are at risk of poor nutrition and weight.A high fibre diet & adequate hydration therapy is beneficial. Protein restriction.
SUPPORT: Exercise, Physiotherapy, Speech therapy & occupational therapy are essential to help patients to cope up with their progressive disability.
To maintain muscle and tendon strengthPsychiatric help and medication : needed for depression.
SURGERYSURGERY
85
Plays a role in people who can’t achieve a satisfactory response to available medications.
DEEP BRAIN STIMULATION:Brain pacemaker sends impulses to brain to stimulate sub thalamic nucleus.
STEM CELL TRANSPLANTATION:Transplanting foetal dopaminergic neurons directly into dopamine depleted regions of basal ganglia.
DEEP BRAIN STIMULATION:Brain pacemaker sends impulses to brain to stimulate sub thalamic nucleus.
STEM CELL TRANSPLANTATION:Transplanting foetal dopaminergic neurons directly into dopamine depleted regions of basal ganglia.
MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS
Terapi:1. Neostigmin2. Piridostigmin antikolinesterase3. Ambenonium
SE (-) SSP (tidak menembus BBB SE (-) SSP (tidak menembus BBB
Pd Miastenia Gravis: terlibat neurotransmiter asetilkholinSemua ujung syaraf preganglion (parasimpatetik maupun simpatetik) dr sistem syaraf otonom
Semua ujung syaraf parasimpatetik pasca ganglionic
Neuromuscular junction (dari sy. volunter ke otot)
Skeletal.
Medulla Adrenalis
Sistem syaraf pusat
Ujung syaraf simpatetik pasca ganglionik (kel. keringat)
Penyebab MG:
proses autoimun imunosupresif Berkurangnya reseptor asetilkolin pd memb. pasca sinaptik. prednison 40mg/hr + asetilkolinesterase (MP 2 gr / 250 cc garam fisiologis) 12 jam
SINDROMA GUILAIN BARRE
Nama lain: Landry-Guillan-Barre syndrome Acute Inflamatory Polyneuropathy Acute Autoimune Neuropathy polyneuritis Pasca Infeksi
Suatu kondisi neuropathy akut dimana terjd paralisis asenderen (Paralisis Laundry) akibat proses autoimune dgn respon inflamasi pada radiks & saraf tepi (poliradikulopati)
SINDROMA GUILAIN BARRE (lanjutan…………………….
SGBTerapi Spesifik Penggantian Plasma 200-250 ml/kgBB (4-6 x pemberian selang sehr dgn cairan kombinasi garam dan 5% albumin.
Imunoglobulin IV 0.4 gr/kg BB/hr (5 hr) komplikasi: ggl ginjal, proteinuri, meningitis aseptik (jarang) nyeri kepala berat
Kortikosteroid IV dosis tinggim’hentikan perkembangan penyakit (Victor & Ropperv 2001) Dihindari pd SGB akut
ETIOLOGI, PATOLOGI, dan DIAGNOSIS SGB
Rx autoimune infeksi (virus, unknown)
Pascabedah, virus (cytomagalovirus, Epstein-Barr virus, HIV), infeksi bakteri, limfoma, vaksin rabies, swine influenza vaccine, camphylobacter jejuni
Ab yang terbentuk demielinisasi segmental
Infiltrat limfositik, perivascular
Rx inflamasi dan edema kompresi
Transudasi protein serum ke subarakhnoid dan CSS (Protein ↑ CSS)
Inflamasi hiperemi & dilatasi pemb. drh protein >> di CSS
ALZHEIMER’S DISEASE
ALZHEIMER’S DISEASEALZHEIMER’S DISEASE
AD is a progressive neurodegenerative disorder which affects older individual's and is common cause of dementia.
Dementia- is the long term loss of ability to think, memorise clearly.
Atrophy of cortical and subcortical areas is associated with the deposition of β-amyloid protein in form of plaques and formation of neurofibrillary tangles.
There is marked cholinergic deficiency in brain.
STAGES OF ALZHEIMER’S DISEASESTAGES OF ALZHEIMER’S DISEASE
Effects of aging on memory but not ADForgetting things occasionallyMisplacing items sometimesMinor short term memory loss
Early stages of Alzheimer’sAbsent mindnessForgetting appointmentsConfusions in some situations
Middle stage Alzheimer’sDeeper difficulty remembering learned informationSpeech impairment
Late stage Alzheimer;s Loss of self- awareness
CAUSES OF ALZHEIMER’S- EARLY ONSETCAUSES OF ALZHEIMER’S- EARLY ONSET
Due to alterations on chromosome 1,14 and 21.
Mutation on chromosome 14 --- produces a protein PRESENILIN 1 (PSEN1).
Mutation on chromosome 1 --- produces a protein PRESENILIN 2 (PSEN2).
PRESENILIN 1 & 2 encode for membrane protein involved for AMYLOID PRECURSOR PROTEIN (APP).
Mutations lead to activity of γ-secretase , an enzyme important in β- amyloid peptide (βAP) formation.
APP is encoded on chromosome 21.
Mutation on APP gene – overproduction of βAP.
CAUSES OF ALZHEIMER’S- LATE ONSETCAUSES OF ALZHEIMER’S- LATE ONSET
Due to apo-lipoprotein E ( apoE) gene.
Gene responsible for production of apoE gene – chromosome 19.
Inheritance of apoE4 allele posses genetic risk in sporadic AD.
Degree of risk depends on: Number of copies of apoE4 genesAgeEthnicity
Presence of apoE4 allele increases risk of developing late onset AD.
CAUSES OF ALZHEIMER’SCAUSES OF ALZHEIMER’S
ENVIRONMENTAL & OTHER FACTORS:
Factors like: - Age - Decreased reserve capacity of brain ( decreased brain size,
decreased mental activity) - Head injury - Risk of vascular diseases ( Hypercholestremia, Hypertension,
CHD, Obesity, Diabetes)
PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY
• Lesions in Alzheimer’ disease are:neuritic plaques and neurofibrillary tangles ( NFTs)
located in cortical areas and medial temporal lobe structures of brain.
• Several mechanisms involved in pathogenesis of AD:
-- βAP aggregation & deposition --- leads to plaque formation. -- Hyperphosphorylation of Tau protein --- leads to NFT
development -- Inflammatory processes -- Dysfunction of neurovasculature -- Oxidative stress -- Mitochondrial dysfunction
PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY
AMYLOID CASCADE HYPOTHESIS:
• Neuritic plaques ( amyloid/ senile plaques) are extracellular lesions found in brain & cerebral vasculature.
• βAP plaques are formed from the protein APP.
• Altered APP processing --- leads to overproduction of βAP production --- plaque formation --- induces neurodegeneration --- neuronal loss --- dementia.
PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY
NEUROFIBRILLARY HYPOTHESIS:
• NFTs are found in cells of hippocampus & cerebral cortex in AD patients.
• NFTs are composed of abnormally hyper-phosphorylated Tau protein.
• Tau protein provides structural support to microtubules, cell’s transportation and skeletal system support.
• When Tau filaments undergo abnormal phosphorylation at specific site, they can’t bind to microtubules, thereby collapses.
PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGYINFLAMMATORY MEDIATORS:
• Brain amyloid deposition is associated with local inflammatory and immunologic alleviations.
• It is associated with release of Nitric oxide, cytokines, other radical species & complement factors that injure neurons and promote inflammation.
CHOLINERGIC HYPOTHESIS:
• Loss of cholinergic activity correlates with AD severity.
• In late AD, number of cholinergic neurons are decreased, loss of nicotinic receptors in hippocampus and cortex.
PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY
OTHER NEUROTRANSMITTER ABNORMALITIES:
• Glutamate & other excitatory amino acid NTs act as potential neurotoxins for AD.
• If glutamate remains in synapse for a long period of time : destroys nerve cells.
• Blocking of NMDA receptors decreases the glutamate activity in synapse – decreases cellular injury in AD.
BRAIN VASCULAR DISEASE & HIGH CHOLESTROL:
• ApoE lipoprotein (synthesised in liver, CNS and CSF) carries cholesterol in blood through brain.
• ApoE4 is associated with increased deposition of βAP.
• Increased cholesterol in brain neurons --- alter membrane functioning --- leads to plaque formation --- Alzheimer’s disease.
SYMPTOMSSYMPTOMS
COGNITIVE NON-COGNITIVE FUNCTIONAL
Memory loss
Aphasia
Apraxia
Agnosia
Disorientation
Impaired execution function
Depression, psychotic symptoms( Hallucination, delusions)
Behavioural disturbances ( Physical & verbal aggression, motor hyperactivity, uncooperativeness)
Inability to care for self
SYMPTOMSSYMPTOMS
DIAGNOSISDIAGNOSIS
- Rule out Vitamin B12 & folate deficiency.
- Rule out hypothyroidism with Thyroid functioning tests (TFTs)
- Conduct Blood cell counts, kidney function test and Liver function test
LAB TESTS TO BE PERFORMED :
DIAGNOSIS:
CT or MRI scan.
TREATMENT FOR CONGNITIVE SYMPTOMS IN ADTREATMENT FOR CONGNITIVE SYMPTOMS IN AD
MILD-MODERATE DISEASE:
Cholinesterase Inhibitor:
DONEPEZILRIVASTIGMINEGALANTAMINE
MODERATE-SEVERE DISEASE:
Anti-glutamatergic drug:
MEMANTINE
CHOLINESTERASE INHIBITORSCHOLINESTERASE INHIBITORS
1st line therapy for the symptomatic treatment of cognitive symptoms in mild-moderate AD.
TACRINE:
•1St cholinesterase inhibitor approved for the treatment of Alzheimer’s disease.•It was the 1st centrally acting anti-ChE.•It inhibits both AChE and BuChE.•Used to treat mild-moderate AD.
•Now, used rarely because of hepatotoxicity.
DONEPEZIL RIVASTIGMINE GALANTAMINE
ENZYME INHIBITED
AChE AChE, BuChE AChE
MECHANISM Non-competitive Non-competitive Competitive
INDICATION Mild- Severe AD Mild-moderate AD Mild- moderate AD
METABOLISM CYP 2D6CYP 3A4
Esterase CYP 2D6CYP3A4
ADVERSE EFFECTS
NauseaVomitingDiarrhoea
Nausea, Vomiting, Diarrhoea, Loss of appetite, muscle weakness, Weight loss
Nausea, Vomiting, Diarrhoea, Loss of appetite, Weight loss
CHOLINESTERASE INHIBITORSCHOLINESTERASE INHIBITORS
NMDA RECEPTOR ANTAGONISTNMDA RECEPTOR ANTAGONIST
MEMANTINE:
-New NMDA receptor antagonist-Slow the functional decline in moderate- severe AD.-Better tolerated than other anti-ChE
-Side effects: constipationtirednessheadachedrowsiness
REFERENCEREFERENCE
i. Laurence L.B, Bruce A C, Bjorn C K. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.2011. 12th edition. China: Mc Graw Hill books; pp: 619- 623.
ii. Dipiro J T, Talbert R L, Yee G C et al. Pharmacotherapy- A Pathophysiological Approach. 7th edition. China : Mc Graw Hill books; pp: 1085.
iii. Roger Walker, Cate Whittlesea. Clinical pharmacy and therapeutics. 5th edition. Sydney: Churchill Livingstone; 2012.
iv. KD Tripathi, Essentials of medical pharmacology. 6th edition. New Delhi : Jaypee Brothers Medial Publishers; 2009.
OSTEOARTHRITIS (RADANG SENDI = OA)
Definisi:Mrpkn peny degeneratif yg menyebabkan kerusakan tlg rawan
(cartilage) sendi dan tulang didekatnya
Penyebab:Proses perbaikan sendi tdk seimbang dg proses kerusakannya
Faktor risiko yg berhubungan dg peny OA: Usia (> 40 thn, lbh srg pd wanita)Genetik (autoimmun)KegemukanPenyakit metabolikCedera sendiOsteoporosis (kepadatan tlg berkurang)Beratnya beban sendiKelainan pertmbhn sel2 yg membtk tlg rawan spt kolagen & proteoglikan)
Patofisiologi:-Peny ini diduga akibat adanya peningkatan aktivitas enzim2 yg merusak makromolekul matriks tlg rawan sendi (kolagen, proteoglikan), shg tjd kerusakan setempat yg blgsg scr progresif dan memicu pmbtkan tlg baru pd lokasi lesi tsb yg dikenal dg osteofit
-Proteoglikan mrpkn seny yg membtk kelenturan tlg rawan, sdgkan kolagen tdd serabut protein jaringan ikat yg berfungsi sbgi peredam
-Osteofit mrpkan tlg yg tbtk diantr sendi yg mempengaruhi fs sendi shg sendi sulit digerakkan dan menimbulkan rasa nyeri
Manifestasi kliniK -Nyeri sendi terutama pd saat bergerak-Srg tjd pd organ penopang beban tbh (sendi panggul, tlg blkg, lutut dan paha)-Tjd kemerahan, inflamasi, nyeri, kdg2 dpt menyebabkan deformitas (perubahan btk)-Kdg kala dpt menyebabkan perobahan cara berjalan-Timbul crepitus pd saat perpindahan posisi
Diagnosis:• nyeri sendi saat digerakkan dan hilang ketika istirahat•Kaku sendi pd pagi hari (morning stiffness) atau ketika tdk beraktivitas•Bengkak tlg, hipertrofi tlg•Kulit disekitar sendi merah, bengkak, nyeri •Kdg tjd deformitas tmsk cara berjln•Pd x-ray terlihat penyempitan ruang sendi, sclerosis tlg subkhondral•Ada pembentukan osteofit•Pemeriksaan darah: sel darah putih meningkat, neutrofil jg dmk
Tujuan terapi•Edukasi pasien ttg peny tsb, pengobatan dan perawatan•Menghilangkan nyeri dan kaku sendi•Memelihara dan meningkatkan mobilitas sendi•Mencegah gangguan fs sendi•Meningkatkan kualitas hidup
Terapi OA:•non farmakologi (OR, istirahat cukup utk mengurangi trauma sendi,diet utk turunkan BB, fisioterapi, gunakan alat bantu, kompres, bedah)
Terapi farmakologi
Pemberian analgetik-antiinflamasi (hanya utk menghilangkan simptom)
1.Asetaminofen + Parasetamol = panadol• analgetik first line pd OA, aman pd kondisi ringan, sedang dan tdk inflamasi• Bkj scr sentral dg menghambat aktivitas COX shg tdk tbtk prostaglandin•Dosis 325 – 650 mg (4 x sehari), pd dosis 2,5-4 g/hari = asetosal 650 mg, 4 x/hari = ibuprofen 1200 – 2400 mg/hari = naproksen 750 mg/hari
• Sediaan kombinasi dg tramadol (325 mg + 50 mg) atau (500 mg + 50 mg)• Sediaan kombinasi dg kodein
•Asetosal• memiliki aktivitas analgetik, antipiretik dan antiinflamasi• bkj dg menghambat PG, stimulasi nyeri pd subcortikal• mencegah potensiasi PG thdp bradikinin• Dosis 325 – 650 mg/ 4x sehari pc• Turunannya salisilamid dan diflunisal
3. Capsaicin•Ekstrak etanol cabe merah yg dpt dioleskan pd permukaan sendi tg nyeri•Sediaan berupa linimenta atau plester tempel (koyo cabe)
4. Tramadol
5.Kodein
Antiinflamasi gol NSAIDs dan glukokortikoid
NSAIDs•Umumnya bkj analgetik pd dosis rendah dan antiinflamasi pd dosis tinggi•Aktivitas analgetik timbul 1-2 jam setelah pemakaian, sdgkan antiinflamasi lbh lama
•MK: menghambat aktivitas enzim COXmenghambat potensiasi PG thdp bradikinin, histamin, serotoninStabilisasi membran lisosomMemodulasi sel T
Yg ptg diperhatikan penggunaan NSAIDs pd OA
•Dpt menyebabkan gangguan lambung: mual, muntah, dispepsia, nyeri epigastrium, perdarahan lambung
•Sebaiknya menghindari penggunaan kombinasi sesama NSAIDs krn toksisitas akan >
•Toksisitas meningkat pd lansia, penggunaan bersama kortikosteroid
•Hati-hati penggunaan penderita peny kardiaovaskuler, antikoagulan
•Interaksi dg lithium, warfarin, tolbutamid, methotrexat, ACE inhibitor, beta bloker dan diuretik
Glukokortikoid
•MK: menghambat aktivitas enzim lipooksigenase
•Sediaan parenteral: prednison, metil prednisolon, deksametason , sediaan oral tdk dianjurkan krn pd pemakaian jangka pjg berbahaya
•Injeksi intraartikular dibolehkan setiap 4 -6 bulan dan tidak boleh lebih dari 3-4 kali /tahun
Asam Hyaluronat
•Sbgi cairan pengganti sinovial•Dpt meningkatkan elastisitas sendi shg sendi mdh digerakkan•Diberikan dl btk garam sodium (Natrium)
Evaluasi terapi•Apakah nyeri dan inflamasi msh ada•Bgmn fleksibilitas sensi•Bgmn fs dan kekuatan sendi•Bgm ESO yg digunakan
ANTIMIGREN
Migren : ggn sakit kepala primer (peny utama), bersifat berat dan kambuhan
- Prevalensi migrain > wanita dp pria, diduga krn pengaruh hormonal- Riwayat keluarga
Patofisiologi - Adanya refleks vasospasme (kontraksi vaskuler) pd arteri di kepala, terutama yg mensuplai darah otak vasokonstriksi arteri intraserebral, suplai oksigen menurun shg tjd iskemia pd bgn otak. - Sbgi kompensasi refleks vasospasme arteri di kepala, mk tjd aktivasi sistem trigeminovaskuler yg menyebabkan pelepasan PG, substansi P dan neurokinin A yg menimbulkan inflamasi neurogenik dan dilatasi intrakranial shg saraf2 disekitarnya mentransmissi impuls nyeri ke otak - Adanya ketidakseimbangan serotonin (5HT)
Faktor pencetus:
MakananMakanan (alkohol, kafein, coklat, makanan terfermentasi, MSG)Makanan yg mgdg nitrat (daging olahan), tiramin (keju, tape)Sakarin, aspartam, soft drink
LingkunganCahaya yg sgt terang, kebisingan, bau yg menyengat, asap rokok, cuaca
Kondisi fisiologisKrg tidur, lelah, haid, menopauseLapar, stress
GejalaNyeri berulang, tjd unilateral (sebelah), kdg2 berlgsg 4 – 72 jamPd kondisi berat dpt menyebabkan mual, muntah, peka thdp cahaya/suaraGejala sgt bervariasi antar individu
Identifikasi adanya migrain;
Prodromal: perubahan (mood, perasaan, sensasi), lelah, ketegangan otot
Aura: gangguan visual sblm serangan sakit kepala
Sakit kepala: pd satu sisi, berdenyut-denyut, mual, muntah
Nyeri kepala hilang setelah tidur, tdk bs konsentrasi, tdk bs makan/minum
TERAPITujuan : - mencegah, mengatasi dan mencegah terulangnya serangan
- meminimalkan penggunaan obat- mengurangi efek samping obat
Strategi: - Pd serangan akut diberi terapi nyeri- Terapi preventif utk mencegah kekambuhan
Terapi non farmakologi: - serangan akut migrain (kompres dingin, istirahat/tidur di ruangan yg tenang dan gelap)
Terapi farmakologi:
Antinyeri (analgetik) - Serangan akut : NSAIDs (aspirin, ibuprofen, parasetamol, tp pd pasien asthma dan ulkus peptik aspirin dan ibuprofen dihindari
- Kombinasi Parasetamol, aspirin dan kafein (keadaan nyeri berat)
- Ergotamin tartratES: ggn sal cerna, kram otot, KI: pasien dg ggn jtg dan penyakit serebrovaskular
- Migrain ringan/sedang; aspirin 500 mg, parasetamol 500 mg, sumatriptan 50 mg, ibuprofen 200-400 mg, ketoprofen 75-150 mg
- Agonis reseptor serotonin (5HT): triptan (utk migrain berat yg tdk memberi respon dg NSAIDsKontraindikasi Triptan: Pd pasien jtg iskemik, MCI, Hipertensi yg tdk terkontrol, spasme koroner, angina pektoris
- Antimuntah : proklorperazin (3 – 6 mg, bukkal tablet) Domperidon 10 mg (oral), 30 mg (rektal), metoklopramid 10 mg