1 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

FANTOM OBSTETRI Fantom Obstetri:Simulasi mengelola kasus obstetri seperti menghadapi pasien yang sebenarnya.

Setiap kasus persalinan yang datang dengan keluhan utama harusdilengkapi data subyektif & obyektif yang diperlukan untuk membuat suatu analisa /diagnosis kerja /kesimpulan sementara sebagai dasar perencanaan tindakan.

Data subyektif dan obyektif didapat penolong secara aktif dari penguji yang bertindak seolah-olah sebagai pasien yang pasif.

CARA PENGUMPULAN DATA UNTUK PENGAMBILAN

KEPUTUSAN KLINIK : Data utama : keluhan utama & riwayat persalinan ini

Data subyektif : yang diperoleh dari anamnesis tentang apa yang dirasakan, yang sedang dan telah dialami ibu dan informasi tambahan yang diceritakan oleh keluarganya tentang ibu jika ibu kesakitan atau tidak sadar

Data obyektif : yang diperoleh dari pemeriksaan fisik melalui serangkaian upaya sistematik dan terfokus pada ibu atau bayi barulahir

Analisa untuk menetapkan kesimpulan klinik / diagnosis kerja / keputusan klinik yang tepat

Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan menghadapi masalah segera :

Mampu mendeteksi situasi yang mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayinya

Mengenal klinik terdekat dan konsultasi pada tasan dan rumah sakit tentang masalah yang dihadapi

Perencanaan asuhan & intervensi Dari kajian data yang diperoleh

Sesuai sumberdaya & kemampuan yang dimiliki

Dijelaskan dengan baik kepada ibu & keluarganya

Contoh rencana asuhan kala I : Tunggu & pengawasan DJJ, frekuensi & lamanya his, nadi, setiap jam

Pembukaan serviks, penurunan bagian bawah, tekanan darah, suhu, produksi urin setiap 4 jam

Lama menunggu sesuai kurva Friedman atau sesuai partograf untuk mencapai pembukaan lengkap

Sesuai kurva Friedman : Primipara : T = (9-n) x + 1 jam Multipara : T = (9-n) x + jam

T = waktu tunggu n= pembukaan (cm) dimana n > 3 (sdh masuk fase aktif)

Lama kala I rata-rata: Primipara 13,5 jam yaitu 8,6 jam fase laten + 4,9 jam fase aktif Multipara 7,5 jam yaitu 5,2 jam fase laten + 3,2 jam fase aktif

2 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

PEDOMAN DALAM FANTOM OBSTETRI

Bahasa Indonesia yg baik, benar & lengkap

Kataasing di Indonesia-kan

Pengucapan lengkap jangan disingkat : VT, KK, KPD

Memakai rekam medis Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan (SOAP)

Kiriman dukun: sdh diapakan?

Kiriman bidan: Surat? Diagnosis? Sudah diapakan? Sudah diberikan obat apa?

Bersikap tut wuri handayani: pada umumnya kehamilan dan persalinan akan berjalan dengan baik, hindari sikap berlebihan yang akan merugikan ibu& bayi, sikap menunggu/mewaspadai dan waspada terhadap petunjuk/indikasi akan terjadi bahaya harus bertindak cepat & tepat, jangan sampai terlambat .

Simulasi / fantom obstetri perlu persiapan: o Penguasaan ilmu kebidanan fisiologismaupun patologis o Penguasaan rekam medis (SOAP)dan informed consent o Pengenalan alat pemeriksaan &tindakan obstetri o Ketrampilan pemeriksaan diagnostik &tindakan obstetri o Kecepatan & ketepatan berpikir utk melakukan analisa permasalahan &

menentukan tindakanyg tepat sesuai: indikasi, indikasi kontra, syarat& prosedur

o Untuk berbuat sesedikit mungkin perlu pengetahuan yang sebanyak mungkin.

Penguasaan asuhan persalinan dan tindakan fantom untuk mahasiswa kebidanan adalah pada instalasi pelayanan kebidanan tingkat pertama (persalinan oleh bidan dan atau dokter umum, baik di bidan praktek swasta (BPS), rumah bersalin, puskesmas, maupun rumah sakit tipe D. Bila didapatkan kelainan / penyakit yang bisa menimbulkan komplikasi harus dirujuk ke instalasi kebidanan tingkat kedua yang minimal mempunyai fasilitas PONED atau langsung dirujuk ke instalasi pelayanan kebidanan di rumah sakit yang mempunyai fasilitas PONEK.

3 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

REKAM MEDIS METODE SOAP:

Pemeriksaan awal cepat: untuk mengetahui ada kegawatdaruratan

Pemeriksaan lengkap: metode SOAP

Subyektif: Keluhan utama : yg menyebabkan pasien minta pertolongan

Riwayat perjalanan penyakit sekarang: sesuai tahapan kehamilan /persalinan yang mengarahkan pada persalinan fisiologis / patologis

Anamnesis untuk melengkapi data subyektif pendukung; riwayat haid, perkawinan, reproduksi, obstetri, KB, operasi & penyakit lama, penyakit keluarga, gizi, sosek, keluhan sistema

Allo anamnesis: anamnesis pengganti bila pasien tidak dapat ditanya secara baik.

Obyektif: Pemeriksaan fisik /Status Praesens Tgl.Jam .:

Status generalis / interna:keadaan umum, tanda vital/ jantung paru, ekstremitas..

Status obstetrikus : abdomen, alat genitalia, secara inspeksi, palpasi Leopold I-IV, His, Perkusi, Auskultasi (DJJ), Inspekulo vagina, pemeriksaan dalam vagina (jalan lahir lunak, keras, Skor Bishop), pemeriksaan colok rektal b/p.

Pemeriksaan penunjang: o Laboratorium : darah, urine o USG dengan indikasi /rutin, BNO / X-foto (>34 minggu), KTG dengan indikasi

RESUME Ringkasan apa yg didapat pada subyektif, obyektif, yang dianggap penting untuk menegakkan analisa/ diagnosis kerja / kesimpulan sementara.

Analisa / diagnosis kerja: Wanita, umur ..tahun. Gravida ..Para ..Abortus .. Umur kehamilan ..minggu. Hamil

tunggal / ganda, intra /ekstra uterine, hidup / mati. Letak kepala / sungsang / lintang. Bagian bawah: kepala / bokong/ , punggung kanan/kiri.

Inpartu kala I ..jam

Inpartu Kala II ..jam.. menit

Penyulit : . . . . . .

Penyulit lain: . . . . . . . .

Risiko yang mungkin terjadi : . . . . . . . . .

Prognosis : . . . . . . . . . .

Perencanaan Terapi:

Perencanaan terapi medikamentosa

Perencanaan tindakan obstetrik: pervaginam / perabdominal

4 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

PERNYATAAN &PERTANYAAN FANTOM OBSTETRI

PERNYATAAN: Gravida 1 Para 0 Abortus 0 39 minggu hamil, keluar air dari jalan lahir.

Pemeriksaan awal & cepat tanda kegawatdaruratan:

o AAirway: jalan nafas terganggu? Nadi?

o BBreathing: sesak nafas? Frekuensi nafas?

o CCirculation: perdarahan? Syok? Anemia gravis? Tensi, Suhu,

o DDisfungsi: kejang, kesadaran menurun, kesakitan hebat,

Kegawatdaruratan yang ditemukan: . . . . . . . . . . . .

Tindakan segera untuk kegawatdarutan: . . . . . . . .

DILANJUTKAN PERTANYAAN & PEMERIKSAAN LENGKAP: Pertanyaan subyektif:

Datang sendiri atau kiriman/diantar bidan?

Dikirim karena: ... ? Sudah dilakukan apa?

Penyebab / keluhan utama kedatangan: kenceng-kenceng sering, keluar lendir darah, keluar air, perdarahan, pusing, kejang, tidak merasa gerak anak, kehamilan sudah lewat waktu belum melahirkan.

Sudah merasa kenceng sering, teratur disertai rasa sakit yang dijalarkan dari pinggang ke perut bawah? Sejak kapan?

Sudah keluar darah lendir melalui jalan lahir: sejak kapan?

Masih merasa gerak anak?

Apa sudah ingin mengejan: sejak kapan?

Pertanyaan tentang:

Pemeriksaan Ante Natal (ANC): Periksa terakhir, keluhan /kelainan,pesan

Riiwayat haid: HPHT

Riwayat perkawinan?

Riwayat obstetri: Persalinan berapa kali? Kelainan2 persalinan?

Riwayat penyakit /trauma /operasi? trauma panggul,operasi uterus?

Riwayat penyakit keluarga: Epilepsi, lahir cacat, asma, kembar, Diabetes Mellitus?

Keluhan Lokal/sistemik: kepala pusing/kepala sakit?pandangankabur/kunang-kunang?

Mimisan, pendengaran gemrebeg, tenggorokan sakit menelan, leher kaku, sesak berdebar, batuk lama, mual, muntah, nyeri ulu hati,kencing lancar,kejang, pegal, gelisah,kesadaran menurun, bengkak kaki,

5 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

Pemeriksaan Obyektif

Status internus:

Keadaan umum: kesadaran, status gizi, pucat, kesakitan, gelisah, kejang?

Tanda vital: nadi, pernafasan, suhu, TB, BB?

Kepala:

Leher

Thoraks

Abdomen:

Ekstremitas: edema, varises, refleks patella?

Status obstetrikus:

Abdomen:

Inspeksi: buncit, mengkilat?

Palpasi: Leopold I-IV, his, bagian anak teraba waktu kontraksi?

Auskultasi: DJJ: frekwensi, punktum maksimumberapa, dimana?

Genitalia: edema, varises,

UPL / UPD, Osborn, taksiran berat janin

Pemeriksaan penunjang: Laboratorium: darah, urine, Test air ketuban

RESUME: ANALISA / KESIMPULAN SEMENTARA/ DIAGNOSIS KERJA:

Wanita, umur ..tahun. Gravida ..Para ..Abortus .. Umur kehamilan ..minggu. Hamil tunggal / ganda, intra /ekstra uterine, hidup / mati. letak kepala / sungsang / lintang. Bagian bawah: kepala / bokong/punggung kanan/kiri.

Inpartu kala I ..jam,

Inpartu Kala II ..jam .. menit

Penyulit : . . . . . .

Penyulit lain: . . . . . . . .

RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI:

PROGNOSIS:

RENCANA PENGELOLAAN:

Terapi medikamentosa

Tindakan obstetri

6 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

SIKAP DALAM FANTOM OBSTETRI: SIKAP UTAMADALAM FANTOM:

Hanya ada 4 sikap:

Pemeriksaan dalam vagina: atas indikasi . . .?

Tunggu & pengawasan: berapa lama?

Pimpin mengejan: berapa lama?

Ambil tindakan atau akhiri persalinan: atas indikasi ? Caranya?

SIKAP ANTARA DALAM FANTOM : Pelengkap sebelum sikap utama dilaksanakan, agar diagnosis lebih jelas, dan penentuan tindakan/sikap utama menjadi lebih pasti:

Perbaikan his, pasang infuse, kosongkan kandung kemih

Pecah Kulit Ketuban

Reposisi tali pusat

Pemeriksaan penunjang (USG,BNO, KTG/Laborat)

Terapi medikamentosa.

7 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

SIKAP UTAMA DALAM FANTOM OBSTETRI

PEMERIKSAAN DALAM VAGINA (PDV = Vaginal toucher)

Pemeriksaan dalam vagina (PDV): pemeriksaan raba dengan memasukkan jari (telunjuk & jari tengah) ke dalam vagina guna mengetahui keadaan alat genital eksterna & interna.

Indikasi: a. Dalam kehamilan:

Umum: dengan pemeriksaan luar tidak didapatkan hasil yang jelas. Khusus:

Primi 36 mg, kepala belum masuk PAP

Riwayat obstetri jelek: curiga panggul sempit, lahir mati, riwayat seksio sesar

Letak janin tidak jelas

Kelainan letak: mengetahuipenyebab b. Dalam persalinan:

Umum:

Pemeriksaan luar tidak jelas

Data dasar bagi pemantauan partograf Khusus:

Kelainan letak : mengetahui penyebab

KK pecah kepala masih tinggi: penumbungan?

Akan mengambil tindakan

Partus tak berjalan sebagaimana diharapkan

Kemajuan persalinan dibandingkan partograf telah berada di luar batas normal.

Syarat pemeriksaan dalam vagina:

Vulva dan introitus vagina tak ada infeksi

Tehnik aseptik dan antiseptik: desinfeksi dengan kapas sublimat / desinfektan lain dan pemeriksa memakai sarung tangan steril.

Indikasi kontra:

Curiga plasenta previa

Komplikasi:

Infeksi

Trauma

Perasaan nyeri, tidak nyaman oleh parturien

8 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

PENILAIAN PEMERIKSAAN DALAM VAGINA

UMUM: Vulva dan uretra

Vagina: supel, striktura, tumor, dll

Otot antara vagina dan sekitarnya (vesika urinaria dan rektum)

Serviks uteri: konsistensi, posisi, penipisan, pembukaan,

Kulit ketuban: raba kulit ketuban utuh, pecah,(positif /negatif) , menonjol/tidak

Presentasi janin dan penurunannya (bidang Hodge atau stasiun)

Titik petunjuk (point of direction)

Vesika urinaria danrektum: kosong /terisi, massa tumor, dll

Ukuran panggul dalam: AP, PTP, PBP

UKURAN PANGGUL DALAM: Padaprimipara & belum pernah melahirkan bayi normal,

Dinilai ukuran dan bentuknya,

Pintu atas panggul (PAP):

Promontorium tidak teraba

Linea inominata teraba kurang dari setengah lingkaran Pintu tengah panggul (PTP):

Spina isiadika tidak menonjol

Kelengkungansakrum cukup

Dinding samping pelvis sejajar Pintu bawah panggul (PBP):

Arkus pubis lebih dari 90

Mobilitas tulang koksigeus cukup

Penurunan janin: turunnya bagian bawah janin ditentukan dengan Bidang Hodge I IV Stasion pelvis: stasion 0 yaitu bidang setinggi spina Iskiadika, stasion -5 s.d +3

Prosedur pemeriksaan dalam vagina (PDV):

Penderita litotomi

Kandung kemih dan rektum kosongkan

Vulva toilet

Pakai masker, topi, celemek, jas steril

Cuci tangan dengan metode 7 langkah atau metode Furbringer,dengan air mengalir:

10 menit air sabun

3 menit alkohol 70%

2 menit sublimat

Pakai sarung tangan steril kanan

Dengan tangan kanan kita ambil 3 kapas sublimat 1%?

2 kapas dijatuhkan pada tangan kiri untuk labium minus

9 A

dit

ya V

an A

rju

na

qu

ee

1 kapas dipegang tangan kanan untuk membersihkan vulva dari atas ke bawah 1

kali, lalu buang

Vulva: tumor, varises, edema?

Jari tengah tangan kanan masukkan ke dalam introitus vagina, ditekankan pada

komisura posterior

Jari telunjuk pelan-pelan diluruskan bersama dengan jari tengah masuk vagina

Tangan kiri diletakkan di atas perut pada fundus uteri

Yang diperiksa pada PDV:

Vagina: supel, striktura, tumor?

Jaringan otot antara vagina & jaringan sekitar

Kandung kencing , rektum, uretra: batu?

Servik: tebal, pembukaan, konsistensi?

Kulit ketuban: pecah / belum? Menonjol?

Presentasi:

Penurunan anak? Hodge?

UPD:

Promontorium: CD, CV = CD 1,5 cm

Linea terminalis, inominata, dinding samping, spina iskiadika, lengkung sakrum,

mobilitas tulang koksigeus, arkus pubis

TUNGGU & PENGAWASAN Harus diikuti dengan batasan waktu yang ditentukan, sesuai Partograf/ kurva

Friedman

Pemantauan 10 tanda obyektif: 1. Keadaan umum 2. Tekanan darah 3. Nadi 4. Suhu 5. Pernafasan 6. Kontraksi Uterus / HIS 7. Denyut Jantung janin 8. Pengeluaran pervaginam 9. Tanda cincin retraksi pathologis (Bandls Ring ) 10. Tanda-tanda inpartu Kala II

Pemakaian partograf: - Evaluasi setiap 4 jam bila pembukaan < 6 cm, bila > 6 cm tergantung pembukaan.

- Denyut jantung janin - Kontraksi uterus /HIS - Tekanan darah - Jumlah urin - Pemeriksaan dalam vagina

10

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

- Penurunan kepala - Tulang kepala: molase, - Kulit Ketuban: utuh/pecah - Air ketuban: jernih , keruh,

Bila ada penyimpangan dari 10 pengamatan yang memberikan indikasi untuk tindakan pengakhiran persalinan, maka dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan persalinan bisa pervaginam atau harus perabdominal.

Setiap selesai satu tahapan sikap pengamatan harus ditanyakan hasil pengawasan 10 seperti pada waktu operan jaga.

Bila ada tanda gawat janin: akhiri pervaginam (ekstraksi forsep/vakum) / perabdominal

Bila terdapat tanda Inpartu kala II: ibu ingin mengejan, vulva anus membuka dan perineum menonjol saat ada His) lakukan pemeriksaan dalam vagina: lengkap 10 cm:pimpin mengejan

Bila terdapat penurunan kualitas dan kuantitas kontraksi uterus / his maka tergantung hasil PDV.bila pembukaan > 6cm harus dilakukan perbaikan His dengan cara pecah kulit ketuban .

Bila his tidak membaik maka dilakukan drip oksitosin 5U/500 cc D5% dengan tetesan mulai 8 tetes /menit naik secara bertahap setiap 15 menit sampai his adekuat maksimal 20 tetes.

Terdapat Bandl ring maka terdapat ancaman robekan rahim (ruptura uteri iminens) , persalinan harus diakhiri.

Terdapat pengeluaran pervaginam:

Air ketuban: PDV untuk menilai kemajuan persalinan, penumbungan / presentasi ganda.

Air ketuban keruh, kehijauan atau mekonium: tanda gawat janin intra uterin, perlu pengamatan DJJ.

Air ketuban bau busuk / pus: infeksi intra uterin akhiri persalinan. Pengeluaran darah: jumlah&warna darah, perdarahan ante partum, tentukan

sumber perdarahan inspekulo :plasenta previa marginalis/parsialis, vasa previa

Bagian kecil janin atau tali pusat, PDV cara pengakhiran

Tes air ketuban dengan kertas lakmus: air ketuban bersifat basa merah jadi biru

PIMPIN MENGEJAN Harus diikuti penentuan waktu lama pimpin mengejan, multipara dibatasi 1 jam,

primipara dibatasi maksimal 2 jam atau selama masih ada kemajuan persalinan

Jika tak maju tindakan a.i. partus tak maju, partus lama, indikasi ibu/anak/ waktu

Selama pimpin mengejan pengamatan 9

Pimpin mengejan pada waktu ada his, perhatikan denyut jantung janin, gawat janin karena lilitan tali pusat erat, tali pusat pendek, atau air ketuban habis.

Tehnik pimpinan mengejan: lithotomi, lutut ditarik ke atas lateral semaksimal mungkin.

Posisi UUK: tranverse position, deep tranverse arrest, indikasi Pinard (bagian kepala di dasar panggul selama 2 jam)

11

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Bila waktu pimpinan mengejan terlampaui: partus macet

AKHIRI PERSALINAN:

Indikasi ibu, anak, waktu&obstetri: Indikasi ibu:ruptura uteri imminens, dekompensasi kordis III-IV, eklamsia/PEB hamil

37 mg, penyakit paru kronik/berat, Ibu kelelahan,

Indikasi janin: gawat janin, IUGR, makrosomia pada ibu DM

Indikasi waktu: partus lama, partus tak maju, partus macet, Indikasi Pinard

Indikasi obstetri: deep tranversa arrest, posisi oksipitoposterior melintang, posisi oksipitalis anterior direkta, disproporsi kepala panggul, disproporsi feto pelvik, plasenta previadengan perdarahan banyak, solusi plasenta hamil cukup bulan, riwayat infertilitas.

Cara pengakhiran: yang dinilai untuk menentukan tindakan:

Persalinan pervaginam atau perabdominal: pembukaan, penurunan bagian bawah anak

Dalam menentukan tindakan harus dipilih dulu yang teringan sampai terberat.

Macam persalinan pada presentasikepala anak hidup: spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, versi ekstraksi, seksio sesarea.

Macam persalinan pada presentasi kepala anak mati: spontan, embriotomi, seksio sesarea, ekstraksi vakum/forsep bila baru saja mati.

Putaran paksi dalam

Indikasi Pinard: mengakhiri persalinan pada pembukaan lengkap kepala masih di dasar panggul (> H III) 2 jam tak lahir. Tujuannya keselamatan ibu & anak.

Tranversa arrest: pembukaanlengkap, sutura sagitalis melintang di atas / sebelum H III, telah dipimpin mengejan 1 jam.

Deep tranversa arrest: pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang telah melewati H III sudah dipimpin mengejan 1 jam.

Partus tak maju: tak ada kemajuan persalinan sebelum pembukaan lengkap (kala I)

Partus macet : tak ada kemajuan persalinan setelah pembukaan lengkap

Intervensi pada partus tak berjalan seperti yang diharapkan: - Kosongkan kandung kemih /rektum. - Pecah kulit ketuban - Perbaikan his dengan drip oksitosin.

12

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

SIKAP ANTARA DALAM FANTOM OBSTETRI a. Amniotomi: pecah kulit ketuban: indikasi, prosedur b. Perbaikan his c. Versi luar: macam, indikasi, indikasi kontra, syarat, prosedur, bahaya d. Peringan kala II: Indikasi, macam tindakan e. Perbaikan his

AMNIOTOMI Indikasi :

Induksi partus ( menimbulkan HIS )

Memperbaiki his ( pada pembukaan > 6 cm )

Masuk kala II ( akan dipimpin mengejan )

Akan melakukan ekstraksi forsep & ekstraksi vakum, dan lain lain.

Prosedur amniotomi: 1. Membahas bersama ibu dan keluarganya dan jawab pertanyaan apapun yang

mereka ajukan 2. Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) dan catat pada partograf 3. Cuci kedua tangan 4. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril 5. Di antara kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati. Raba dengan hati-

hati selaput ketuban untuk memastikan bahwa kepala telah masuk dengan baik (masuk ke dalam panggul) dan bahwa talipusat dan / atau bagian-bagian tubuh yang kecil dari bayi (misalkan tangan) tidak bisa dipalpasi, jika tali pusat atau bagian-bagian yang kecil dari bayi bisa dipalpasi, jangan pecahkan selaput ketuban. Catatan : Pemeriksaan dalam yang dilakukan di antara kontraksi seringkali lebih nyaman untuk ibu. Tapi jika selaput ketuban tidak dapat diraba diantara kontraksi, tunggu sampai kekuatan kontraksi berikutnya mendorong cairan ketuban menekan selaput ketuban dan membuatnya lebih mudah untuk dipalpasi dan dipecahkan.

6. Dengan menggunakan tangan yang lain, tempatkan klem setengah Kocher atau setengah Kelly disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut ke dalam vagina dan pandu klem dengan jari dari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan hingga mencapai selaput ketuban.

7. Pegang ujung klem di antara ujung jari pemeriksaan, gerakkan jari dan tangan lembut gosokkan klem pada selaput ketuban dan pecahkan. Catatan : Seringkali lebih mudah untuk memecahkan selaput ketuban di antara kontraksi ketika selaput ketuban tidak tegang, hal ini juga akan mencegah air ketuban menyemprot pada saat selaput ketuban dipecahkan

8. Biarkan air ketuban membasahi jari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan. 9. Gunakan tangan yang lain untuk mengambil klem dan menempatkannya ke dalam

larutan klorin 0,5 % untuk didekontaminasi. Biarkan jari tangan pemeriksaan tetap di dalam vagina untuk mengetahui penurunan kepala janin dan memastikan bahwa tali pusat atau bagian kecil dari bayi tidak teraba. Setelah memastikan penurunan kepala dan tidak ada tali pusat dan bagian-bagian tubuh bayi yang kecil, keluarkan tangan pemeriksa secara lembut dari dalam vagina

13

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

10. Evaluasi warna cairan ketuban, periksa apakah ada mekonium atau darah (lebih banyak dari bercak bercampur darah yang normal). Jika mekonium atau darah terlihat, lihat tabel untuk langkah-langkah gawat darurat.

11. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, lalu lepaskan sarung tangan dan biarkan terendam di larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.

12. Cuci kedua tangan 13. Segera periksa ulang DJJ 14. Catat pada patograf waktu dilakukannya pemecahan selaput ketuban, warna air

ketuban dan DJJ.

Pecah kulit ketuban pada pembukaan hampir lengkap / lebih 8 cm: sudah tak berfungsi

lagi untuk pembukaan, hasilnya:

Jika air ketuban baik, normal: lanjutkan, tunggu .. jam

Jika darah: mungkin vasa previa, akhiri persalinan

Jika mekoneum: DJJ melambat/cepat: gawat janin, akhiri persalinan

PERBAIKAN HIS His : kontraksi otot rahim pada persalinan. Kontraksi Braxton Hicks: kontraksi uterus yang terjadi sejak hamil 12 minggu, makin lama makin sering, tak sakit, tak teratur.

Pembagian his menurut faal: His pembukaan: membuka serviks uteri

His pengeluaran: mendorong anak disertai ibu ingin mengjan

His pelepasan uri: melepaskan dan mengeluarkan plasenta His normal mempunyai 3 gradasi yang meningkat:

Dominansi fudus: mulai dari fundus menyebar ke bawah.

Kekuatan kontraksi fundus: makin ke bawah makin kurang

Waktu berlangsung his di fundus paling lama, ke bawah makin pendek. Pada waktu inpartu his kuat 2-3 menit lama 40 detik.

His palsu / his pendahuluan:

Pada akhir kehamilan sebelum persalinan dimulai

Peningkatan daripada Braxton Hicks yang dimulai minggu 12 kehamilan.

Sifat tak teratur

Tak punya pengaruh pada serviks

His yang adekuat: a. Kekuatan kontraksi : sedemikian hingga bagian janin tak teraba waktu his b. Frekuensi dan lamanya :

Kala I awal (fase laten): sejak kontraksi 2 kali dalam 10 menit, rata rata 6 7

(25 30)

Kala I akhir / kala II: 2 - 3 (40 60) c. Relaksasi cukup

14

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Pada prinsipnya his yang baik ialah his yang frekuensinya makin lama makin sering, durasinya makin lama makin panjang, kekuatannya makin lama makin kuat dan biasanya ibu akan merasakan makin lama makin sakit dan pembukaan serviks bertambah.

Penilainan his:

Interval, permulaan persalinan tiap jam, akhir kala I tiap 3 menit

Lama his

Kekuatan his:

Kesempurnaan his:dominasi fundus, simetri, sinkron kanan-kiri, kontraksi bersama

Relaksasi:

Perhatikan adanya Cincin Bandl sebagai tanda ruptura uteri imminens:

Penderita kesakitan, sakit di bawah cekungan

Cekungan antara pusat dan simfisis lebih mendekati pusat

Kandung kemih kosongkan

Nadi cepat dan kecil

RENCANA PERINGAN KALA II Indikasi: keadaan yangdapat membahayakan ibu bila mengejan terlalu kuat: - Dekompensasi kordis gr I II - Preeklamsi berat - Asma bronkhiale - Bekas seksio sesarea - TB paru lama - Keadaan trauma kapitis / observasi komosio serebri - Febris yang tinggi Macam tindakan: - Ekstraksi forsep - Ekstraksi vakum - Versi ekstraksi pada gemeli anak kedua.

PROSEDUR PADA FANTOM OBSTETRIK PROSEDUR DIAGNOSTIK:(lihat praktek ANC)

Pemeriksaan Leopold

Pemeriksaan his

Pengukuran taksiran berat janin

Pemeriksaan janin intra /ekstra uteri

Pengukuran denyut jantung janin

Test Osborn& Monro Kerr

Pemeriksaan dalam vagina

15

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

PROSEDUR OBSTETRI Amniotomi

Episiotomi

Induksi persalinan & akselerasi persalinan

Persalinan sungsang: Bracht, parsial ekstraksi, ekstraksi total (bokong & kaki)

Profilaksis Pinnard

Penjahitan ruptura jalan lahir: perineum, vagina, portio

Versi luar, versi ekstraksi

Ekstraksi vakum, ekstraksi forsep

Embriotomi: kraniotomi, dekapitasi, kleidotomi, eviserasi/eksenterasi, spondilotomi

Kompresi bimanual: interna, eksterna dan aorta

Pungsi hidrosefalus

Pungsi Douglas

Kuretase sisa plasenta

Pengeluaran plasenta manual

Seksio Sesarea, sesarean histerektomi, histerotomi

Tindakan pada distosia bahu

INDUKSI PERSALINAN Induksi persalinan: usaha untuk menimbulkan proses persalinan.

INDIKASI: a. Indikasi ibu: - Preeklamsi / eklamsia - Perdarahan antepartum - KPD umur kehamilan > 36 minggu. - Intra uterine fetal death (IUFD) - Hidramnion akut. b. Indikasi anak : - Diabetes Mellitus - Inkompatibilitas rhesus - Kematian intauterin yang membakat pada kehamilan aterm - Fetus yang terlalu besar - Serotinus

Indikasi kontra : a. Mutlak : - Disproporsi Kepala Panggul (CPD) - Tumor yang menghalangi jalan lahir - Kelainan letak: lintang, sungsang letak kaki - Kelainan presentasi : muka, dahi - Bekas SC dengan persangkaan CPD. - Bekas myomektomi - Gemelli anak I dengan kelainan letak. b. Relatif: - Grande Multi - Bekas SC

16

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

- Dekompensasi Kordis NYHA grade I / II

Induksi akan memiliki kemungkinan berhasilpada : - Pengawasan baik - Presentasi belakang kepala - Kehamilan hampir / telah aterm - Skor Bishop pelvik 5 (servic cukup matang) - Kepala telah masuk PAP (H III)

SKOR BISHOPPELVIK : SKOR 0 1 2 3

- Dilatasi - Penipisan - Konsistensi - Posisi

0 0 30 %

kaku/keras posterior

1 2 cm 40 50 % medium medial

3 4 cm 60 70 %

lunak anterior

5 6 cm 80 %

Bila servik belum cukup matang (skor Bishops

17

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

VERSI Versi adalah tindakan mengubah letak anak, prinsipnya ialah merubah letak anak menjadi letak membujur yang mempunyai prognosis persalinan lebih baik.

Macam versi: Menurut letak tangan penolong: - Versi luar: dariluar dinding perut - Versi dalam: tangan masuk rongga uterus

Menurut putarannya: - Versi Sephalik jadi let kep .

- Versi Pedalik jadi let su / kaki.

Indikasi:kelainan letak : - Let li menjadi pres kep atau pres bo / let su - Pres bo / let su menjadi pres kep

Syarat versi luar : - Waktu pelaksanaan: pada primipara / multipara mulai 36 minggu - KK ( + ) - Servikmenutup atau membuka < 2 cm - Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tapi dapat didorongke atas

(H I II / III ( - ) ) - Air ketuban masih cukup - Tak ada disprporsi kepala panggul / CPD - Dinding perut tidak begitu tebal / mudah terangsang

Kontra indikasi: - Gemelli - Bekas seksio sesarea - Hipertensi, preeklamsia berat / eklamsia - Plasenta previa - Reptura uteri iminens

Prosedur versi luar: - Rektum dan vesika urinaria dikosongkan - Penderita tidurkan terlentang dengan kaki sedikit difleksikan (Trendelenburg) - Penolong berdiri sebelah kanan dan menghadap arah kaki ibu, dengan dua tangan

bagian bawah janin diangkat sehingga lepas dari PAP (agar tak geli diberi talk, juga tangan tak boleh dingin)

- Setelah berhasil lepas dari PAP kemudian posisi penolong dirubah menghadap muka ibu.

- Kemudian satu tangan menahan bagian bokong dan tangan yang satunya pada bagian kepala janin, kemudian janin tersebut diputar dengan arah putaran ke arah perut janin (agar kepala tetap flexi) sudut putaran terkecil dilakukan secara bertahap pada saat ibu relaks sesudah ada kontraksi Keadaan ini kita putar terus sampai akhirnya kepala janin sampai PAP.

- Tangan kemudian kita ubah letaknya dimana yang tadinya pegang kepala sekarang memegang bokong dan sebaliknya. Setelah kepala tepat diatas PAP, tekan kebawah

18

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

supaya kepala masuk PAP dan tak bergerak lagi. Sesudahnya penderita diberi gurita / stagen.

- 15 menit sesudah versi luar, DJJ dimonitor. Bila DJJ menjadi buruk kembalikan ke

posisi semula versi luar belum berhasil. - Istirahatkan selama 24 jam kemudian dapat diulang lagi sampai 3 kali. - Bila tetap tak berhasil dinyatakan gagal.

Bahaya versi luar - Lepasnya plasenta lebih awal / solusio plasenta. Terjadi bila tali pusatpendek. - Kalau tali pusat panjang, bila membelit sampai 2 kali atau lebih atau ada simpul mati

pada tali pusat. - Menjadi letak kepala yangtidak normal.

VERSI EKSTRAKSI(Pedalic Version) Biasanya versi dalam, yakni memegang kaki anak ditarik melalui kanalis servikalis, biasanya diikuti ekstraksi kaki (versi ekstraksi)

Indikasi versi ekstraksi: - Letak lintang - Presentasi kepalakelainan : letak muka , letak dahi, - Ada indikasi untuk mengakhiri persalinan atau memperingan kala II.

Indikasi kontra: - Bekas seksio sesarea - Ruptura uteri iminens - Panggul sempit / sempit ringan

Syarat syarat: - Pembukaan lengkap - KK ( + ) / ( - ) asal kurang dari jam - Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tapi masih dapat didorong

keatas ( H II (-) ) - Tak ada disproporsi kepala panggul.

Prosedurversi ekstraksi: - Berbaring litotomi dan posisi Trendelenburg - Vesika urinaria dan rektum harus dikosongkan

- Narkose dalam beri infus

- Tangan yang dimasukkan adalah yang dekat kaki anak misal: kaki sebelah kiri yang dimasukkan tangan kanan .

- Tangan masuk secara tangan obstetri(obstetric hand) dan pada waktu ini tangan yang satu menahan fundus uteri (untuk menghindari ruptura uteri)

- Kaki yang harus dipegang (agar posisi anak menjadi tengkurap):

o Let kep yang diambil kaki depan

o Let lin

Dorso superior ----- kaki depan ( S A )

Dorso interior ------kaki belakang ( I P )

19

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Dorso posterior ----kaki atas ( P S ) o Kalau sukar mencapai satu kaki maka kita boleh pegang dua kaki sekaligus

Cara memegang kaki :

o Langsung punggung perut kaki

o Tak langsung punggung bokong paha kaki. o Setelah kaki dipegang ( antara jari tengah ( antara jari tengah dan telunjuk )

disini tunggu fase relaksasi. - Cara memutar :

o Pasif ( tangan dalam : hanya membimbing ) o Aktif ( tangan luar : menekan menuju fundus )

- Versi berhasil bila : o Kaki dilepaskan tidak akan masuk lagi o Kepala sudah di fundus uteri o Dilanjutkan dengan ekstraksi kaki

Bahaya versi ekstraksi : - Untuk ibu :

o Infeksi o Perdarahan o Ruptura uteri o Laserasijalan lahir o Syok

- Untuk anak : - Asfiksia - Tali pusat terjepit - Fraktura ektremitas

Tindakan versi ekstraksi sekarang sudah jarang dilakukan karena angka morbiditas dan mortalitas untuk janin cukup tinggi, karenanya bila tidak terpaksa sekali tindakan ini tidak dilakukan.

Pada pengelolaan kehamilan ganda mungkin dapat dilakukan dalam keadaan terpaksa:

Untuk anak ke dua gemeli dengan letak-lintang, inpartu kala II dengan bayi pertama sudah lahir, bayi kedua letak lintang dengan tanda tanda gawat janin.

Bila akan dilakukan seksio sesarea masih menunggu persiapan (waktu) maka bila memenuhi syarat versi ekstraksi dapat dikerjakan.

20

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

EPISIOTOMI Episiotomi adalah tindakan menggunting perineum ibu dengan tujuan untuk mempermudah pengeluaran janin pada persalinan kala II.

Indikasi : 1. Primigravida 2. Persalinan buatan 3. Bekas ruptura perinei 4. Perineum tinggi 5. Introitus vagina kaku 6. Persalinan prematur

Syarat : Bagian bawah janin sudah berada di dasar panggul.

Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Ruptura perinei 2. Perdarahan (rata-rata perdarahan yang terjadi sebanyak 120 cc) 3. Infeksi 4. Hematoma 5. Penyembuhan tidak perprimam 6. Dispareuni

Macam episiotomi : ada tiga : 1. Episiotomi median

Tindakan ini akan menggunting dinding vagina, kulit, m. bulbokavernosus, m. transversus perinei superfisialis dan sebagian m. sfingterani eksternus.

2. Episiotomi mediolateral Seperti pada episiotomi mediana tetapi tanpa mengenai m. sfingterani eksternus.

3. Episiotomi lateral Tindakan ini hanya akan menggunting dinding vagina kulit dan m.bulbokavernosus saja.

Episiotomi median mudah berlanjut menjadi ruptura perinei total tetapipenyembuhan umumnya baik dan jarang mengakibatkan dispareuni.

Episiotomi mediolateral ( baik kiri maupun kanan )jarang berlanjut menjadi ruptura perinei, tetapi penjahitan kembali harus lebih saksama untuk menghindari terjadinya dispareuni dan agar penyembuhan berbentuk baik.

Episiotomi mediolateral ini paling sering dilakukan terutama pada persalinan buatan dan janin yang besar.

Episiotomi lateral (baik kanan maupun kiri) jarang dilakukan, karena kurang memenuhi tujuan untuk memperlebar jalan lahir lunak.

21

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Prosedur episiotomi:

Sebelum episiotomi dilakukan, vulva harus dibersihkan terlebih dahulu dan kemudian diberi cairan antiseptik. Gunting yang dipergunakan pada episiotomi ini sebaiknya gunting tajam yang berujung tumpul agar bagian bawah janin tidak tertusuk.

Bila diperlukan anestesi, maka dapat dilakukan anestesi lokal baik dengan cara infiltrasi maupun dengan cara blok nervus pudendus.

Penjahitan kembali harus dilakukan dengan seksama setelah memastikan tidak terjadi perdarahan aktif (menghindari hematom dan infeksi). Badan perineum (m. bulbokavernosus, m. transversus perinei superfisialis dan m. sfingter ani eksternus) dijahit terlebih dahulu dengan benang yang mudah diserap.

Kemudian luka dinding vagina dijahit mulai dari ujung kranial sampai introitus vaginae dengan menghindari terjadinya dead space.

Kulit perineum dijahit dengan benang yang dapat diserap atau yang tidak dapat diserap (diambil setelah 5-6 hari).

Perawatan perineum selanjutnya hanyalah menjaga agar daerah perineum tersebut tetap bersih. Bila perlu dapat diberi cairan antiseptik. Untuk menghindari paparan lokhia, ibu dianjurkan memakai pembalut yang menyerap.

PERSALINAN PERCOBAAN(Trial of Labor)

Pada letak kepala dan pada primipara dengan panggul sempit ringan

Evaluasi dari permulaan persalinan sampai 18 jam harus pembukaan lengkap

Bila pembukaan lengkap dilanjutkan Test of Labor:

o Evaluasi dari pembukaan lengkap dan kepala bayi dengan bagian terbesar

sudah masuk pintu atas panggul sampai terjadi persalinan pervaginam dalam

waktu 2 jam

Berhasil jika bisa persalinan pervaginam

22

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

EKSTRAKSI VAKUM

Ekstraksi vakum: persalinan buatan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negatif pada kepalanya dengan menggunakan ekstraktor vakum.

Bagian ekstraktor vakum:

Mangkuk

Rantai penghubung

Pipa penghubung

Pipa penghubung

Botol

Pompa penghisap

Pemegang Indikasi: Ibu

Eklamsia / preeklamsia berat

Ruptura uteri membakat

Penyakit jantung, paru dan penyakit sistemik yang berat

Bekas perlukaan dinding rahim (seksio sesarea, miomektomi, histerotomi)

Edema vulva

Ibu lemah mengejan Janin

Gawat janin

Tali pusat /tangan/ kaki menumbung

Presentasi ganda Obstetri:

Indikasi Pinard

Deep tranversa arrest, posisi oksiput posterior persisten

Kala II lebih 5 jam

Indikasi kontra

Disproporsi kepala panggul

Syarat:

Pembukaan serviks lengkap

Kepala janin sudah cakap (engaged), sedikitnya H III+

Kepala janin harus dapat dipasangi mangkuk

Ketuban sudah pecah ayau dipecah

23

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Prosedur ekstraksi vakum Ibu dalam posisi litotomi dan dilakukan desinfeksi daerah genitalia (vulva toilet).

Sekitar vulva ditutup dengan kain steril

Setelah semua peralatan ekstraktor vakum terpasang, dilakukan pemasangan mangkuk dengan tonjolan penunjuk dipasang diatas titik petunjuk kepala janin.Pada umumnya dipakai mangkuk dengan diameter terbesar atau sedang.

Dilakukan penghisapan dengan tekanan negatif -0,3kg/cm2, dinaikkan pelan2 sampai mencapai -0,7kg/cm2.Perlahan ini supaya dapat membentuk kaput suksedaneum dengan baik.

Dilakukan periksa dalam vagina untuk menentukan apakah ada bagian jalan lahir atau kulit ketuban yang terjepit di antara kepala janin dan mangkuk.

Bersamaan dengan timbulnya his, ibu dipimpin mengejan dan ekstraksi dilakukan dengan cara menarik pemegang sesuai dengan sumbu panggul.Ibu jari dan jari telunjuk serta jari tangan kiri operator menahan mangkuk supaya tetap melekat pada kepala janin. Selama ekstraksi ini jari-jari tangan kiri memutar ubun-ubun kecil menyesuaikan dengan putaran paksi dalam.Bila ubun-ubun kecil sudah berada di bawah simfisis, arah tarikan berangsur-angsur dinaikkan keatas sehingga kepala lahir.

Setelah kepala lahir, tekanan negatif dihilangkan dengan cara membuka katup udara, mangkuk kemudian dilepas.

Janin dilahirkan seperti pada persalinan normal dan plasenta umumnya dilahirkan secara aktif.

Ekstraksi vakum dianggap gagal bila:mangkuk terlepas 3 kali atau lebih.

Terlepasnya mangkuk dapat disebabkan karena:

Kaput suksedaneum buatan tidak terbentuk sempurna

Ekstraksi terlalu kuat dan atau salah arah

Adanya jaringan yang terjepit di antara mangkuk dan kepala janin

Kerjasama antara dua tangan operator tidak baiki: arah ekstraksi, arah putaran paksi dalam dan koordinasi dengan pengejanan ibu.

Sebab-sebab obstetri: disproporsi kepala panggul yang tidak diketahui sebelumnya, lilitan tali pusat yang erat, tali pusat terlalu pendek, dan adanya cincin kontraksi lokal.

Bila mangkuk lepas, harus diteliti kemungkinan-kemungkinan di atas dan diusahakan koreksi.

Dalam waktu 15 menit dilakukan ekstraksi vakum, janin belum lahir, dikhawatirkan kelainan neurologi akibat ekstraksi yang terlalu lama.

24

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI: Ibu:

Perdarahan pasca salin

Laserasi jalan lahir

Infeksi Janin:

Laserasi

Sefalhematoma sampai hematoma subdural

Nekrosis kulit kepala yang dapat menyebabkan alopesia

Fraktura tulang tengkorak

Cedera pada muka janin

Paresis nervus fasialis Keuntungan ekstraksi vakum dibanding ekstraksi forsep:

Tidak memerlukan pembiusan

Pemasangan lebih mudah

Lesi jalan lahir ibu tidak banyak terjadi. Kerugian ekstraksi vakum dibanding ekstraksi forsep:

Kelainan janin yang tidak segera terlihat (neurologis)

Tidak dapat digunakan untuk melindungi kepala janin preterm

Memerlukan waktu lebih lama untuk mengakhiri persalinan sehingga pada umumnya tidak dilakukan untuk menolong gawat janin.

Memerlukan kerja sama dengan ibu yang bersalin.

25

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

EKSTRAKSI FORSEP Ekstraksi forsep adalah persalinan buatan dengan cara mengadakan rotasi, ekstraksi atau kombinasi keduanya dengan alat forsep yang dipasang pada kepala janin sehingga janin lahir. Alat forsep terdiri atas sepasang (kiri dan kanan). Forsep kiri adalah yang dipegang oleh tangan kiri operator dan ditempatkan dalam panggul kiri ibu, demikian juga sebaliknya forsep kanan adalah forsep yang dipegang oleh tangan kanan operator dan ditempatkan dalam panggul kanan ibu. Bagian forsep: 1. Daun forsep. Bagian ini merupakan bagian yang mencekam kepala janin dan

mempunyai 2 lengkungan yaitu: lengkung kepala dan lengkung panggul. Bagian ini umumnya mempunyai lubang kecuali pada forsep Tucker-McLane.

2. Tangkai forsep. Bagian yang terdapat di antara daun dan kunci forsep. Tangkai forsep yang terbuka adalah yang pangkalnya jauh satu dengan yang lain misal: forsep Simpson, sedangkan yang tertutup misal seperti yang terdapat pada forsepNaegele dan forsep Tucker-McLane.

3. Pemegang forsep: Bagian yang dipegang operator saat melakukan ekstraksi forsep. Umumnya bagian ini mempunyai lekukan tempat jari operator berada.

4. Kunci forsep: A. Kunci Inggris. Kedua tangkai dikunci dengan cara saling dikaitkan. B. Kunci Perancis. Kedua tangkai dikunci dengan cara disekrup setelah kedua

tangkai disilangkan. C. Kunci Jerman. Kedua tangkai dikunci dengan cara mengaitkan pasak yang

terdapat pada satu tangkai disilangkan. D. Kunci Norwegia. Kedua tangkai dikunci dengan cara saling menggeserkan

(sliding) kedua tangkainya.

Tipe forsep : berdasarkan bentuknya, dikenal beberapa tipe. 1. Tipe Elliot. Ditandai dengan tangkai yang tertutup sehingga lengkung kepala forsep

mencakup kepala janin lebih luas. Forsep tipe Elliot ini sebaiknya dipergunakan pada kepala janin yang belum didapati adanya kaputsuksedaneum atau yang belum mengalami molase hebat. Contoh forsep tipe Elliot adalah forsep Naegele.

2. Tipe Simpsom. Ditandai dengan tangkai yang terbuka sehingga memberi kemungkinan untuk dipasang pada kepala janin yang sudah mengalami molase atau yang mempunyai kaput suksedaneum.

3. Tipe khusus. Dipergunakan untuk keadaan serta tujuan khusus, misalnya: a. Forsep Piper digunakan untuk melahirkan kepala yang tertinggal pada persalinan

sungsang. b. Forsep Kielland digunakan bila kepala janin masih tinggi (mengambang). c. Forsep Barton digunakan terutama untuk melakukan rotasi.

26

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Penggunaan forsep berdasarkan penurunan kepala: 1. Forsep tinggi. Ekstraksi forsep pada kepala janin yang masih berada di atas pintu

atas panggul. Sekarang ini pada umumnya sudah tidak dilakukan lagi karena komplikasi berat yang sering terjadi baik pada ibu maupun pada janinnya.

2. Forsep tengah. Dilakukan bila lingkaran kepala janin sudah melewati pintu atas panggul (engaged). Pada pelaksanaan forsep tengah ini operator harus benar-benar mengetahui anatomi panggul serta presentasi kepala janin agar dapat melakukan rotasi dan ekstraksi yang sesuai dengan gerakan kardinal kepala janin waktu melalui panggul. Hal ini penting ditekankan karena bila rotasi dan ekstraksi tidak sesuai dengan gerakan kardinal kepala janin maka ekstraksi forsep akan mengalami kegagalan atau akan terjadi trauma baik pada ibu maupun janinnya.

3. Forsep rendah. Dilakukan pada kepala janin yang sudah mencapai pintu bawah panggul dengan sutura sagitalis dalam posisi antero-posterior. Forsep rendah ini merupakan ekstraksi forsep yang paling sedikit memberikan risiko bahkan dikatakan bahwa forsep rendah dapat melindungi kepala janin dari trauma waktu melalui jalan lahir, misalnya pada persalinan prematur.

Indikasi 1. Ibu:

Eklamsia, preeklamsia berat

Ruptura uteri membakat

Penyakit jantung, paru-paru dan penyakit sistem yang berat

Bekas perlukaan dinding rahim (seksio sesarea, miomektomi, histerotomi, dll.)

Edema vulva

Ibu dalam keadaan lemah untuk mengejan. 2. Janin

Gawat janin

Tangan/kaki menumbung

Presentasi ganda

Talipusat menumbung 3. Obstetri:

Indikasi Pinnard, Deep Tranverse Arrest , Persisten Occiput Posterior Position

Kala II lebih dari 5 jam Indikasi kontra: Disproporsi janin-panggul Syarat:

Pembukaan serviks lengkap

Kepala janin sudah cakap (engaged), sedikitnya H III+

Kepala janin harus dapat dipegang dengan forsep

Ketuban sudah pecah atau dipecah.

27

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

PROSEDUR EKSTRAKSI FORSEP Meliputi persiapan, tehnik dan pembenahan kembali. A . Persiapan: Tahap persiapan meliputi persiapan alat (forsep yang mau dipakai, peralatan persalinan, peralatan jahit dan anestesi), mempersiapkan ibu yang akan menjalani tindakan, persiapan janin (resusitasi dan perawatan bayi baru lahir). B . Teknik pelaksanaan: Terdapat 7 langkah yang harus dilaksanakan dalam pelaksanaan ekstraksi forsep:

Operator merencanakan pemasangan ekstraksi forsep berdasarkan bagian presentasi janin serta merencanakn bagaimana pelaksanaan ekstraksi forsep akan dilaksanakan.

Penempatan daun forsep

Mengunci forsep

Evaluasi penempatan daun forsep

Ekstraksi forsep percobaan

Pelaksanaan rotasi dan ekstraksi

Melepas forsep

Contoh kasus ekstraksi vakum pada presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di kanan depan, kepala janin mencapai H IV-, Pada keadaan ini dapat dipergunakan forsep Simpson, Naegele atau Tucker-McLane. 1. Operator membayangkan letak kepala janin pada pintu bawah panggul dilihat dari

kaudal ibu. Oleh karena ubun-ubun kecil berada di kanan depan, maka forsep kiri dipasang terlebih dulu (berada pada ruang panggul bagian depan) kemudian baru forsep kanan ditempatkan di kanan belakang (miring terhadap panggul dan melintang terhadap kepala janin). Setelah itu kepala janin diputar sehingga ubun-ubun kecilberada di bawah simfisis (forsep kiri menjadi berada di kiri belakang panggul dan forsep kanan berada di kanan depan panggul ibu). Gambar Gambar pemasangan dan rotasi forseps pada ubun-ubun kecil kanan depan

2. Penempatan daun forsep. Forsep kiri dipegang dengan tangan kiri operator seperti memegang pensildengan tangkai forsep berada dilipat paha kanan ibu. Empat jari tangan kanan operator dimasukkan ke dalam vagina bagian kiri antara dinding vagina kiri dengan kepala janin. Daun forsep kiri kemudian dimasukkan ke dalam vaginadengan pertolongan ke empat jari tangan serta dorongan ibu jari tangan kanan operator sampai daun forsep mencekam kepala janin. Daun forsep digeser ke panggul bagian depan, tangkai forsep menyesuaiakan agar daun forsep berada melintang terhadap kepala janin.

28

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Tangkai forsep kanan dipegang oleh tangan kanan operator seperti memegang pensil, diletakkan di atas lipat paha kiri ibu. Daun forsep kanan kemudian dimasukkan ke dalam vagina di antara 4 jari tangan operator yang melindungi dinding kanan vagina dan kepala janin sehingga daun forsep berada pada sagital ibu. Setelah itu daun forsep kanan ini digeser ke belakang (tangkai forsep mengikuti) sehingga terletak melintang terhadap kepala janin dan miring terhadap panggul ibu.

3. Mengunci forsep Karena tangkai forsep kanan berada di atas tangkai forsep kiri maka kedua tangkai dipersilangkan agar dapat dikunci dengan tepat. Apabila penguncian forsep tidak dapat dilakukan dengan tepat, maka forsep terpaksa dikeluarkan lagi dan diadakan reevaluasi karena ada kemungkinan kesalahan penentuan presentasi kepala janin atau kesalahan dalam menempatkan daun forsep

4. Evaluasi penempatan daun forsep Untuk evaluasi penempatan daun forsep, perlu dilakukan periksa dalam vagina guna menentukan apakah ada jaringan (kulit ketuban atau serviks uteri) yang terjepit di antara daun forsep dankepala janin. Jika dari evaluasi ini tidak didapatkan adanya jaringan yang terjepit, maka ekstraksi forsep dapat dilanjutkan pada langkah berikutnya.

5. Ekstraksi forsep percobaan. Ekstraksi forsep percobaan dilakukan dengan cara kedua tangan operator menggenggam tangkai forsep dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan diluruskan di atas kunci agar dapat mencapai bagian terbawah kepala janin, kemudian dilakukan ekstraksi percobaan dengan kedua tangan operator. Bila ujung-ujung jari telunjuk dan jari tengah tersebut menjauhi bagian terbawah kepala janin , berarti ekstraksi percobaaan tidak berhasil atau dengan perkataan lain bahwa forsep tidak mencekam kepala janin dengan baik. Tetapi bila saat dilakukan ekstraksi ujung-ujung jari tersebut tetap menyentuh bagian terbawah kepala janin, berarti ekstraksi percobaan berhasil dan ekstraksi forsep dapat dilanjutkan.

6. Pelaksanaan rotasi dan ekstraksi Gerak kardinal kepala janin pada dasar panggul merupakan putaran paksi dalam di mana ubun-ubun kecil yang berada pada kanan depan akan bergerak ke bawah simfisis. Berdasar hal tersebut, maka operator harus menyesuaikan diri dengan memutar forsep sedemikian rupa sehingga ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis yaitu dengan cara mengayun tangkai forsep agar daun forsep bergerak ke kiri depan sambil mengikuti sumbu panggul. Setelah itu baru dilakukan ekstraksi forsep dengan arah tarikan sesuai dengan sumbu panggul ibu (mula-mula ditarik curam ke bawah kemudian mendatar dan pada saat kepala janin membukapintu, forsep ditarik ke atas yaitu pada waktu kepala janin keluar pintu dengan suboksiput sebagai hipomoklion) Episiotomi pada umumnya dilakukan waktu permulaan langkah ini dan saat kepala janin keluar pintu, tangan kiri operator menahan perineum.

29

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

7. Melepas forsep

Setelah kepala janin lahir, forsep dilepas dan kepala janindibiarkan melakukan putaran paksi luar. Bahu depan dilahirkan terlebih dulu baru kemudian bahu belakang dan menyusul kemudian badan seluruhnya. Tali pusat diklem dan dipotong. Bila bayi lahir dalam keadaan asfiksia, maka hendaknya pemotongan tali pusat agak panjang agar lebih memudahkan pemasangan infus umbilikal guna pemberian cairan parenteral.

C . Pembenahan kembali Bila ibu berada di bawah narkose maka umumnya operator terpaksa melakukan pengambilan plasenta secara manual, tetapi bila ibu hanya mendapat analgetika dan anestesia lokal, maka operator sebaiknya melakukan pengelolaan aktif kala III yaitu dengan memberikan uterotonika (I.V.) pada waktu kepala janin lahir dan melakukan perasat Brandt-Andrews guna melahirkan plasenta. Episiotomi perineum dijahit lapis demi lapis yaitu dengan cara badan perineum dijahit terlebih dulu baru kemudian dinding vagina dan kulit perineum. Seperti pada persalinan buatan lainnya, pasca ekstraksi forsep ibu harus senantiasa diawasi karena kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Beberapa macam ekstraksi forsep: Apabila ubun-ubun kecil sudah berada dibawah simfisis, maka pelaksanaan ekstraksi forsep tidak perlu didahului dengan rotasi kepala janin. Bila ubun-ubun kecil tidak berada di bawah simfisis, maka terdapat beberapa macam cara ekstraksi forsep, yaitu: 1. Cara Lange. Dilakukan bila ubun-ubun kecil melintang di dalam panggul. Pada

keadaan ini forsep dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul, Forsep depan dipasang terlebih dulu, mula-mula menintang terhadap panggul baru kemudian digeser ke depan sehingga miring terhadap panggul baru kemudian digeser ke depan sehingga miring terhadap panggul tetapi melintang / hampir melintang terhadap kepala. Forsep belakang dipasang berlawanan dengan forsep depan. Forsep kemudian diputar dengan tujuan agar ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, setelah itu baru dilakukan ekstraksi

2. Cara Muhrer. Dilakukan bila ubun-ubun kecil berada di belakang (dorsal). Forsep yang berada pada panggul depan dipasang lebih dulu (seperti cara Lange), kemudian disusul dengan pemasangan forsep pada panggul bagian belakang yaitu melintang/hampir melintn terhadap kepala. Prinsip ekstraksi forsep cara Mohrer ini adalah dengan cara memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil ke belakang (anak lahir pada posisi oksiput posterior)

3. Cara Smellie & Scanzoni. Dilakukan bila ubun-ubun kecil berada di belakang. Ekstraksi forsep cara Smellie& Scanzoni ini terdiri dari dua tahap tindakan:

a. Memutar kepala janin ke depan sehingga ubun-ubun kecil menjadi melintang

b. Memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil yang sudah dalam posisi melintang tersebut menjadi berada di bawah simfisis (seperti cara Lange)

30

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

4. Rotasi dengan forsep Barton. Memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil yang semula melintang menjadi berada di bawah simfisis. Daun forsep Barton yang berengsel dipasang di panggul bagian depan sedangkan daun forsep yang tidak bergerak dipasang di panggul bagian belakang. Setelah forsep terpasang kemudian dilakukan rotasi dengan mengingat sumbu dan lengkung panggul.

Gambar pemasangan dan rotasi forsep pada ubun-ubun kecil kanan lintang

5. Rotasi dengan forsep Kielland. Secara teoritis forsep Kielland dapat dengan mudah memutar kepala janin, tetapi ternyata rotasi dengan forsep ini banyak menyebabkan janin menderita bahkan sampai menyebabkankematian janin, sehingga tidaklagi dipergunakan untuk tujuan rotasi.

Forsep percobaan dan forsep gagal

Forsep percobaan. Ekstraksi forsep tengah yang dilakukan untuk mengatasi kesulitan persalinan pada panggul tengah, tetapi forsep percobaan ini sekarang sudah tidak dilakukan lagi karena seksio sesarea memberi hasil yang lebih baik.

Forsep gagal. Bila usaha persalinan dengan forsep tidak berhasil walaupun teknik yang dilakukan sudah memenuhi syarat. Beberapa penyebab forsep gagal di antaranya:

a. Adanya. disproporsikepala panggul yang tidak diketahui sebelumnya b. Pembukaan serviks yang belum sempurna c. Kesalahan menenukan titik petunjuk kepala janin d. Adanya lingkaran kontriksi uterus e. Operator belum menguasai penggunaan forsep

Komplikasi: seperti pada ekstraksi vakum

31

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

SEKSIO SESAREA

Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin melalui dinding perut dan dinding uterus.

Jenis:

1. Seksio sesarea klasik /korporal 2. Seksio sesarea transperitoneal profunda 3. Seksio sesarea ekstraperitoneal 4. Histerektomi sesarean (Cesarean hysterectomy)

Indikasi

A. Indikasi Ibu: 1 . Panggul sempit 2 . Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 3 . Stenosis serviks uteri atau vagina 4 . Plasenta previa 5 . Disproporsi janin panggul 6 . Ruptura uteri membakat 7 . Partus tak maju 8 . Incoordinate uterine action

B. Indikasi Janin 1 . Kelainan letak

Letak lintang

Letak sungsang (janin besar, kepala defleksi)

Letak dahi dan letak muka dengan dagu di belakang

Presentasi ganda

Kelainan letak pada gemelli anak pertama

2 . Gawat janin

Indikasi kontra (relatif)

Infeksi intra uterin

Janin mati

Syok / anemiaberat yang belum diatasi

Kelainan kongenital berat

32

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

SEKSIO SESAREA KLASIK / KORPORAL

Buat insisi membujur secara tajam dengan pisau pada garis tengah korpus uteri di atas segmen bawah rahim. Perlebar insisi dengan gunting sampai sepanjang kurang lebih 12 cm. Saat menggunting, lindungi janin dengan dua jari operator.

Setelah kavum uteri terbuka, kulit ketuban dipecah. Janin dilahirkan dengan meluncurkan kepala janin keluar melalui irisan tersebut.

Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong di antara kedua klem tersebut.

Plasenta dilahirkan secara manual kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena.

Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara: o Lapisan I : Miometrium tepat di atas endometrium dijahit secara silang

dengan menggunakan benang katgut kromik nomer 01 atau 02. o Lapisan II : lapisan miometrium di atasnya dijahit secara kasur horisontal

(Lambert) dengan benang yang sama. o Lapisan III: dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit

dengan benang yang sama.

Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dan sisa-sisa darah dan air ketuban.

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

SEKSIO SESAREA TRANSPERITONEAL PROFUNDA

Plika vesiko uterina di atas segmen bawah rahim dilepaskan secara melintang, kemudian secara tumpul disisihkan ke arah bawah dan samping.

Buat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen bawah rahim kurang lebih 1 cm di bawah irisan plika vesiko uterina. Irisan kemudian diperlebar dengan gunting sampai kurang lebih sepanjang 12 cm. Saat mengunting lindungi janin dengan dua jari operator.

Setelah kavum uteri terbuka, kulit ketuban dipecah dan janin dilahirkan dengan cara meluncurkan kepala janin melalui irisan tersebut.

Badan janin dilahirkan dengan mengaitkan kedua ketiaknya.

Setelah janin dilahirkan seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong di antara kedua klem tersebut.

Plasenta dilahirkan secara manual kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena.

Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara: o Lapisan I : miometrium tepat di atas endometrium dijahit secara silang

dengan menggunakan benang katgut kromik nomer 01 atau 02. o Lapisan II : lapisan miometrium di atasnya dijahit secara kasur horisontal

(Lambert) dengan benang yang sama. o Lapisan III: dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit

dengan benang yang sama.

33

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah dan air ketuban.

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

SEKSIO SESAREA EKSTRAPERITONEAL

Dinding perut diiris hanya sampai pada peritoneum. Peritoneum kemudian digeser ke kranial agar terbebas dan dinding kranial agar terbebas dari dinding kranial vesika urinaria.

Segmen bawah rahim diiris melintang seperti pada Seksio Sesarea transperitoneal profunda demikian jugacara menutupnya.

Seksio sesarea ekstraperitoneal ini terutama dilakukan pada kasus infeksi intrauterin , tetapi sekarang sudah sangat jarang dilakukan sehubungan dengan makin efektifnya antibiotika yang kita gunakan.

HISTEREKTOMI SESAREAN(Caesarean Hysterectomy)

Irisan uterus dilakukan seperti pada seksio sesarea klasik/korporal demikian juga cara melahirkan janinnya.

Perdarahan yang terdapat pada irisan uterus dihentikan dengan menggunakan klem secukupnya.

Kedua adneksa dan ligamentum rotunda dilepaskan dari uterus.

Kedua cabang arteria uterina yang menuju ke korpus uteri di klem (2) pada tepi segmen bawah rahim. Satu klem juga ditempatkan di atas kedua klem tersebut.

Uterus kemudian diangkat di atas kedua klem yang pertama. Perdarahan pada tunggul serviks uteri diatasi.

Jahit cabang arteri uterina yang diklem menggunakan benang sutera nomer 2.

Tunggulserviks uteri ditutup dengan jahitan (menggunakankatgut kromik nomer 1 atau 2) dengan sebelumnya diberi cairan antiseptik.

Kedua adneksa dan ligamentum rotundum dijahitkan pada tunggul serviks uteri.

Dilakukan reperitonealisasi serta eksplorasi daerah panggul dan visera abdominis

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

34

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

HISTEROTOMI

Histerotomi adalah suatu pembedahan untuk melahirkan isi uterus melalui dinding perut dan dinding uterus tanpa mengharapkan hasil konsepsi yang hidup.

Indikasi:

Indikasi Ibu:

- Dekompensasio kordis - Hipertensi esensial yang berat - Penyakit ginjal menahun dengan kemunduran fungsi ginjal - Psikosis yang berat - Mola hidatidosa

Indikasi janin:

- Cacad bawaan yang berat - Janin mati

Prosedur

Tentukan apakah sudah terbentuk segmen bawah rahim.

- Bila sudah, maka dapat dilakukan tindakan seperti teknik seksio sesarea transperitoneal profunda.

- Bila segmen bawah rahimbelum terbentuk maka dilakukan tindakan seperti seksio sesarea klasik.

35

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

EMBRIOTOMI

Embriotomi: suatu persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat lahir pervaginam tanpa melukai ibu.

Jenis embriotomi:

Kranioklasi : tindakan untuk memperkecil ukuran kepala janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam

Dekapitasi: tindakan untuk memisahkan kepala janin dan tubuhnya dengan cara memotong leher janin.

Kleidotomi: tindakan untuk memotong atau mematahkan 1 atau 2 klavikula, guna mengecilkan lingkar bahu.

Eviserasi: tindakan merusak dinding thoraks untuk mengeluarkan organ viscera

Eksenterasi: tindakan merusak dinding abdomen untuk mengeluarkan organ abdomen

Spondilotomi: tindakan memotong ruas tulang belakang

Pungsi : tindakan untuk mengeluarkan cairan dari tubuh janin.

Indikasi:

Janin mati ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress): persalinan lama, ruptura uteri iminens, penyakit jantung/paru, preeklamsia dan eklamsia

Janin mati yang tidak mungkin lahir spontan pervaginam: letak lintang, anak besar, sungsang macet.

Syarat:

Janin mati, kecuali pada: hidrosefalus, hidrops fetalis, atau hendak melakukan kleidotomi pada distosia bahu.

Konyugata vera lebih besar dari 6 cm.

Pembukaan serviks >7 cm

Selaput ketuban sudahpecah / dipecah.

Tidak ada tumor jalan lahir yang menghalangi persalinan pervaginam Persiapan Ibu:

Tidur posisi litotomi pada meja ginekologi

Desinfeksi vulva, vagina dan sekitar, pasang duk steril

Kosongkan kandung kencing

Pasang infus bila diperlukan

Berikan narkose bila diperlukan. Penolong:

Cuci tangan

Sarung tangan

Baju operasi

Masker dan kacamata penolong Persiapan pelaksanaan:

Persetujuan tertulis dan informed concent.

36

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

KRANIOTOMI:

Kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala. Tindakan ini dikenal dengan perforasi kranioklasi, atau dilakukan menggunakan dengan 2 buah cunam mozeoux. Alat yang digunakan:

Perforator Naegele.

Kranioklas Braun

Cunam Mozeoux

Spekulum Sims.

Prosedur kraniotomi: 1. Setelah semua persiapan selesai, seorang asisten menahan kepala janin dari luar.

Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir secara obstetrik dan diletakkan di bawah simfisis, guna melindungi kandung kemih dan ureter. Mula-mula dibuat lubang pada UUB, sutura sagitalis, atau UUK yang tahanannya kecil, dengan skalpel.

2. Kemudian perforator Naegele dimasukkan secara horisontal denganbga lengkung menghadap ke atas, dalam keadaan tertutup. Di bawah lindungan tangan kiri yang di dalam, ujung perforator dimasukkan ke lubang perforasi.

3. Melubangi kepala janin dapat pula dilakukan secara langsung dengan perforator Naegele dengan cara seperti tersebut di atas. Agar perforator tidak meleset pada waktu ditusukkan pada kepala janin, maka arah perforator harus tegaklurus dengan permukaan kepala janin.

4. Setelah ujung perforator masuk dalam tengkorak janin, lubang perforasidiperlebar dengan cara membuka menutup ujung perforator beberapa kali, kemudian diputar 90 derajat, dibuka ditutup lagi, dan diputar lagi ke posisi semula untuk dikeluarkan, dengan dilindungi tangan yang didalam seperti pada saat memasukkan. Cairan tidak perlu dikeluarkan oleh karena akan keluar sendiri pada saat ekstraksi.

5. Ekstraksi bisa dilakukan dengan cunam mozeoux, bila maserasi janin masih tingkat 1, dimana kulit kepala masih cukup kuat, atau kepala janin sudah di pintu bawah panggul (Hodge IV).

6. Cara dengan memakai spekulum, kulit kepala janin secara langsung dijepit selebar dan sedalam mungkin dengan 2 cunam mozeoux. Satu di atas lobang perforasi dan satu di bawah. Kemudian dilakukan tarikan searah sumbu panggul, sambil mengikuti putaran paksi dalam. Setelah suboksiput di bawah simfisis dilakukan elevasi ke atas untuk melahirkan kepala. Setelah kepala lahir badan janin dilahirkan sebagaimana mestinya.

7. Bila menggunakan kranioklas, mula-mula tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir. Sendok jantan dipegang oleh tangan kanan secara horizontal, dengan bagian yang bergerigi, yaitu bagian yang melengkung, menghadap ke atas dan dimasukkan ke dalam lubang perforasi sejauh mungkin. Bagian yang melengkung kemudian diarahkan ke muka.

8. Seorang asisten memegang sendok jantan, kemudian sendok betina dimasukkan seperti memasukkan cunam/forsep, dimasukkan ke dalam jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun kranioklas betina berada di muka janin.

37

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

9. Kedua sendok kranioklas ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam ulang, untuk memeriksa apakah ada jalan lahir yang terjepit dan apakahkranioklas sudah terpasang dengan baik. Setelah hasil pemeriksaan ulang baik, kranioklas ditutup serapat mungkin.

10. Kemudian dilakukan ekstraksi dengan memegang tangkai kranioklas. Arah tarikan searah dengan sumbu panggul dan mengikuti gerakan putaran paksi dalam. Stelah suboksiput di bawah simfisis dilakukan elevasi ke atas untukmelahirkan kepala bayi. Setelah kepala lahir, kunci kranioklas dibuka dankepala dilahirkan seperti biasanya.

11. Pada letak sungsang tertinggal (after coming head), perforasi dibuat pada foramen magnum, yang dapat dikerjakan dari arah belakang atau dari arah muka, di bawah mulut, kemudian kepala dilahirkan seperti pada persalinan letak sungsang.

DEKAPITASI Dilakukan pada letak lintang

Peralatan:

Pengait Braun

Gunting Siebold

Spekulum Sims

Prosedur dekapitasi: 1. Setelah semua persiapan selesai. Bila janin letak lintang disertai tangan

menumbung, lengan yang menumbung ini diikat dengan tali atau kasa perban, dan ditarik oleh seorang asisten ke arah bokong.

2. Tangan penolong yang dekat dengan leher , dimasukkan ke jalan lahir, dan langsung mencekam leher, dengan ibu jari berada di depan leher dan jari-jari lain berada di belakangnya. Pengait Braun dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan ujung menghadap ke bawah dengan cara menelusuri tangan dan ibu jari penolong yang berada di leher, dan pengait dikaitkan pada leher.

3. Dengan pengait ini mula-mula leher janin ditarik kuat ke bawah danpengait Braun diputar ke arah kepala janin. Pada saat yang bersamaan seorang asisten menekan kepala, sehingga tulang leher patah. Diketahui dengan bunyi tulang yang berderak.

4. Untuk memutuskan jaringan-jaringan lunak dapat dipakai gunting Seold. Kulit danotot-otot leher dipotong sedikit demi sedikit, secara avue (melihat secara langsung) dengan memasang spekulum Sims pada vagina.

5. Setelah kepala terpisah dengan badan janin, badan janin dilahirkan terlebih dulu dengan menarik tangan janin, dan kepala dilahirkan secara Mauriceau.

6. Memotong leher janin dapat dilakukan dengan gergaji Gigli. Gergaji dinaik-turunkan sampai leher putus kemudian badan dan kepala dilahirkan seperti tersebut di atas.

38

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

KLEIDOTOMI Dikerjakan pada distosia bahu Peralatan:

Gunting Siebold

Spekulum Sims Prosedur: 1. Satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, dan langsung memegang

klavikula terendah (klavikula posterior). Dengan spekulum terpasang dalam vagina, tangan lain memotong klavikula dengan gunting Siebold secara avue sehingga patah. Bersamaan dengan itu kepala janin dipegang kuat oleh seorang asisten.

2. Bila dengan 1 klavikula yang terpotong bahu belum lahir, dapat dipotong klavikula yang lain.

EVISERASI /EKSENTERASI Dilakukan pada:

Letak lintang dimana leher sukar dicapai

Kelainan bawaan : hidrop fetalis, dll.

Peralatan:

Gunting Siebold

Spekulum Sims

Cunam abortus atau Tang Bend

Prosedur: 1. Satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, kemudian mengambil satu

tangan janin dibawa keluar vagina. Lengan janin ditarik ke bawah menjauhi perut janin.

2. Dipasang spekulum pada dinding vagina bawah, kemudian secara avue dinding thoraks atau dinding abdomen dilubangi sehingga menembus rongga thoraks atau abdomen.

3. Dengan cunam abortus atau tang Bend yang bergigi, melalui lubang yang dibuat organ-organ visera dan abdomen dikeluarkan.

4. Setelah badan janin mengecil , pada letak lintang badan janin dikeluarkan dengan versi ekstraksi.

39

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

SPONDILOTOMI Dilakukan pada letak lintang, dimana kepala sangat tinggi sukar dilakukan dekapitasi

Peralatan:

Gunting Sebold

Spekulum Sims Prosedur: 1. Salah satu tangan penolong , dimasukkan ke dalam jalan lahir, kemudian dalam

vagina dipasang spekulum. 2. Dengan gunting Siebold dan dengan lindungan tangan yang di dalam, ruas-ruas

tulang belakang dipotong sampai putus, dilanjutkan pada bagian perut sampai seluruh badan janin dilahirkan lebih dulu dengan menarik kedua kaki, kemudian baru bagian tubuh atas janin.

PUNGSI KEPALA Dilakukan pada hidrosefalus.

Peralatan:

Spekulum Sims

Cunam Willett/Muzeaux

Prosedur: 1. Dikerjakan pada pembukaan 4 cm, dipasang spekulum vagina, kulit kepala dijepit

dengan cunam Muzeoux/Willett, selanjutna dilakukan pungsi dengan menusukkan jarum pada kepala janin, sedapat mungkin pada sutura atau ubun-ubun.

2. Kemudian dilakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar tidaknya cairan otak yang keluar. Kemudian semprit dilepas, sehingga cairan otak akan mengalir keluar, sehingga kepala mengecil dan dapat dilahirkan pervaginam.

3. Untuk mempercepat lahirnya kepala, dapat digunakan cunam Muzeaux untuk ekstraksi pada kulit kepala.

40

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

DORONGAN / EKSPRESI KRISTELLER Dorongan Kristeller adalah dorongan tangan penolong persalinan pada fundus uteri dengan arah menuju panggul yang bertujuan untuk membantu persalinan kala II.

Indikasi : 1. Pada persalinan letak kepala

- Ibu kelelahan - Kemajuan persalinan yang lambat

2. Pada persalinan sungsang: dilakukan saat bokong membuka pintu dengan tujuan untuk memperlancar persalinan kala II dan agar lengan janin tidak menjungkit.

Syarat : 1. Bagian bawah janin sudah berada di dasar panggul 2. His adekuat

Indikasi kontra: 1. Disproporsi kepala panggul 2. Bekas perlukaan dinding rahim (relatif) Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Ibu kesakitan 2. Ruptura uteri 3. Ruptura perinei Prosedur: Penolong duduk di sebelah kiri dada ibu, menghadap ke arah panggul. Dengan satu atau kedua lengan lurus, telapak tangan diletakkan pada fundus uteri dan mengadakan dorongan bersamaan dengan his serta pengejanan ibu. Dorongan Kristeller dihentikan bila:

Pada persalinan letak kepala, saat kepala janin keluar pintu.

Pada persalinan letak sungsang, saat skapula janin terlihat pada vulva

41

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

DASAR PERSALINAN

Persalinan / partus : Serangkaian proses di mana hasil konsepsi genap bulan atau hampir genap bulan dikeluarkan dari tubuh ibu. Persalinan normal: Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, bayi satu, genap bulan, letak belakang kepala, tak ada komplikasi ibu dan anak, berlangsung kurang dari 18 jam (WHO). Persalinan fisiologis: sama dengan persalinan normal ibu berusia 20-30 tahun, dengan paritas kurang dari 5. Persalinan spontan: persalinan yang berlangsung hanya dengan kekuatan ibu sendiri. Prognosis persalinan tergantung:

Power: his, tenaga mengejan

Pasage: jalanlahir (panggul), tumor, rigid, striktur

Passanger: keadaan janin (presentasi, berat, kelainan kongenital. Disamping faktor: penolong, peralatan. Macam presentasi

Presentasi kepala: o Vertex (oksipital): UUK depan, UUK lintang, UUK belakang o Sinsipital: letak puncak o Presentasi dahi (brow) o Presentasi muka (face)

Presentasi bokong

Presentasi bahu

Lama inpartu: Kala I:

Primipara : 13,5 jam

Multipara : 7,5 jam Kala II:

Primipara: 60 menit

Multipara: 30 menit

Mulainya inpartu: ada his yang teratur, pembukaan 2 cm.

Persiapan persalinan normal, letak belakang kepala kala I:

Menunggu sesuai kurve Friedman / partograf

Menyiapkan alat-alat:

Ibu : o Episiotomi & jahit set (primi) o Set persalinan normal: klem tali pusat, perlak, o Duk steril, o Obat-obatan: uterotonika, antibiotika

42

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

Anak: o Resusitasi set: klem talipusat, sedot lendir o Obat anak: vit K, antibiotika, tetes mata, povidon iodin o Handuk lebar, handuk kecil, bedong,

Operator:

Celemek,

Sarung tangan,

Masker,

Sepatu boot,

Kaca mata pelindung

PROSEDUR PERSALINAN NORMAL Mengosongkan kandung kemih; untuk memperkuat his, setiap 4 jam/penuh,

memudahkan anak keluar/mencegah luka

Rektum: memperkuat his dan menjaga asepsis karena feses keluar

Pengawasan 10

Desinfeksi vulva ibu: rambut pubis?

Memimpin mengejan waktu ada his

Mengawasi DJJ setiap selesai mengejan

Mula-mula anak membuka pintu: terlihat kepala waktu ada his

Kepala keluar pintu, terlihat kepala waktu ada / tidak ada his

Dilakukan episiotomi bila diperlukan saat kepala tampak sebesar telur bebek

Menahan perineum dengan tangan kanan dan membantu fleksi kepala anak sampai suboksiput di bawah simfisis, dengan tangan kiri

Ibu disuruh berhenti mengejan

Ekstensi perlahan-lahan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sehingga lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu, muka anak diusap dengan handuk kecil

Kemudian kita memegang kepala anak dihadapkan sesuai bagian-bagian kecil anak

Dengan tangan kiri di atas dan tangan kanan di bawah (pada letak pungggung kiri) kepala anak kita tarik ke bawah sampai bahu depan lahir, lalu ke atas sampai bahu belakang lahir

Kemudian tarikan sejajar sampai perut, bokong, kaki, lahir.

Lakukan manajemen aktif kala III:

Rawat anak, keringkan, bungkus handuk kering, klem tali pusat

Lakukan Inisiasi Menyusu Dini

43

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

ASUHAN SAYANG IBU DALAM PROSES PERSALINAN : Panggil ibu sesuai namanya, hargai ibu sesuai martabat

Jelaskan semua asuhan dan proses persalinan yang akan dilakukan kepada ibu & keluarganya

Beri kesempatan ibu untuk bertanya dan hilangkan kekhawatiran

Berikan dukungan, besarkan hatinya, tentramkan hati ibu & keluarganya

Berikan kesempatan untuk ditemani suami & keluarga yang lain

Ajarkan suami & keluarga mengenai bagaimana bisa membantu dan mendukung selama persalinan

Laksanakan pencegahan infeksi yang baik

Hargai privasi ibu

Beri kesempatan mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi

Anjurkan ibu untuk minum dan makan sepanjang menginginkan

Hargai dan perbolehkan praktik tradisional sepanjang tidak merugikan ibu & bayi

Persiapan persalinan & kelahiran bayi : perlengkapan yang perlu disiapkan penolong &keluarga

Hindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan: episiotomi, pencukuran & klisma

Rencana pasca salin

Bayi diserahkan pada ibu sesegera mungkin, keadaan keluarga setelah dirawat, didoakan

Inisiasi menyusu dini & rawat gabung

Nutrisi tanpa pantangan (mutih & nganyep), istirahat & tidur cukup & mobilisasi segera

Perawatan tali pusat yang bersih

Tidak perlu dipijat perut, jamu, pilis dahi & perut, campuh vagina, lilitan tali diperut & pantat.

Membantu memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah lahir (Inisiasi Menyusu Dini)

Rencana rujukan bila diperlukan: kemana, kapan ? BAKSOKUDA

44

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

ASUHAN PERSALINAN NORMAL(& Inisiasi Menyusu Dini) I. Mengenali gejala dan tanda kala dua

Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran

Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

Perineum tampak menonjol

Vulva dan sfingter ani membuka

II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN 2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong

persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi

Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi

Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set

3. Pakai celemek plastik 4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan

sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam 6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung

tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)

III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke

belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang

Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi,lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % langkah no. 9)

8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan

10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x / menit)

Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal

Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf

45

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

IV. MENYIAPKAN IBU &KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN

11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya

Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada

Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar

12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)

13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :

Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai

Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)

14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit

V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI 15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi

telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm 16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu 17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI. PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI Lahirnya Kepala 19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi

perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal

46

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi

Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut

21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Lahirnya Bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan

ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang

23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)

VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR 25. Lakukan penilaian (selintas) :

a. Apakah bayi menangis kuat dan /atau bernapas tanpa kesulitan ? b. Apakah bayi bergerak dengan aktif ? Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir)

26. Keringkan tubuh bayi

Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.

27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)

28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM

(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin)

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat

Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut)

Ikat tali pusat dengan benag DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya

Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan

47

Ad

itya

Van

Arj

un

aqu

ee

32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi

Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu

33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi

VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA 34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk

mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat 36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang

lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas

Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu

Mengeluarkan Plasenta 37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta

ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejaja