Fall I - Vårdgivare Skåne · COPD - definition •Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow

Lennart Hansson 2015

Fall I• Man f 54

• Dansk härkomst, bott i Sverige i 40 år

• 3 vuxna barn, ensamstående, bor själv i villa på landet

• Soc: svetsare, reparatör

• Tobak: 45 paketår, slutade för 2-3 år sedan, rökt enstaka cigarett

• Alkohol: 0

• Tid sjd: Arbetsskada -89 pga svetsning

• Aktuellt: Insjuknade akut 2012 med pneumoni, IVA-vård

• FEV endast 0,6 L 2013, KOL-diagnos


Fall II• Ny pneumoni 2013 och inlagd, men sedan dess inga

exacerbationer

• Resp insuff och syrgas, ingen bärbar apparat

• Socialt isolerad

• Remitterades för lungtransplantation 2014, men rökte enstaka cigarett och fick avslag

• Isolerad, kan handlar, lagar mat själv

• Måttliga läkemedelsbehandling: IS, LAMA, SABA

• Ingen KOL-skola

• Ingen träning

• Oregelbunden kontakt med läkare


Fall III• Status:

• Vikt 80 kg, inga perifera ödem

• MoS: mkt dåligt tandstatus

• Hjärta: RR

• Lungor: Tympanism, nedsatt andningsljud

• FEV1 0,6 L, VC 2,6 L

• 6-min gångtest 183 m (normalt 600), desaturation till 79 %

• Uttalat emfysem

• Ko-morbiditet: ganska föga anamnestiskt


Nationella riktlinjer

Vård vid astma och KOL

Stöd för styrning och ledning

Remissversion publicerad i november 2014


• Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och

KOL. Ersätter de indragna riktlinjerna som

publicerades 2004

• Astma hos barn och vuxna samt KOL

• Områden

- diagnostik och utredning

- läkemedelsrelaterad behandling

- omvårdnad och rehabilitering

- uppföljning och symtombedömning

- slutsatser är baserade på gruppnivå


• Diagnostik

• Interprofessionell samverkan

• Rökstopp

• Läkemedelsrelaterad behandling vid astma

• Mätning av fysisk kapacitet samt träning och

nutritionsbehandling vid KOL

• Utbildning och egenvård

• Symtombedömning

• Komorbiditet

• Återbesök

Centrala rekommendationer


• Lungfunktionsundersökningar är basalt

vid diagnostik vid astma och KOL

• Absolut nödvändig för att ställa KOL-

diagnosen

- normal spirometri utesluter inte astma

• Spirometri kan göras på olika sätt

• Mer eller mindre tids- och

kostnadseffektiva

Spirometri


Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda FEV1/FEV6-mätning som rutinmässig

obstruktivitetsutredning till personer med

misstänkt KOL och som röker eller har rökt och

som dessutom har eventuella andningsbesvär

(prioritet 2)

• OBS för screening – ej säker diagnostik

• Vid spirometri anser man att VC (slow VC) inte

skall göras – räcker med FVC

Mätning av FEV1/FEV6


FEV1/FEV6 - spirometer


• Alla patienter med astma eller KOL bör få vård

med interprofessionell samverkan (prioritet 4)

• Läkare, astma- o KOL-sjuksköterskor

• Sjukgymnast (fysioterapeut), dietist, psykolog,

arbetsterapeut

• Astma- o KOL-mottagningar

- förbättrar symtom- o astmakontroll

- ökad livskvalitet

- minskar sjukvårdskonsumtion

- ökar sjukdomskunskapen

- minskad dyspné

Interprofessionell samverkan


• Ökad kostnader på kort sikt

- speciellt återbesök

- ökat interprofessionellt samarbete

- träning, kost mm

• Vinster på lång sikt pga. ökad sjukdomskontroll

• Organisatoriska förändringar

- utbildning

- rekrytering

• Beräkningar i tid och pengar finns i bakgrunds-

materialet till riktlinjerna

Konsekvenser av de nya riktlinjerna


Obstruktiva lungsjukdomar

ASTMA KOL?

Lungsjukdom eller systemsjukdom?


Normal lunga


Kronisk bronkit

• Definierad utifrån subjektiva besvär = klinisk

diagnos

• Produktiv hosta > 3 mån/år under 2 år

• Andra orsaker uteslutna (t ex tbc, bronkiektasier)

• Beror på:

- CIGARETTRÖKNING (Helt dominerande)

- Yrkesexponering, återkommande infektioner

• Även en histopatologisk beskrivning

mikroskopiskt = PAD-diagnos


Kronisk bronkit

• Kroniskt bronkit ej samma som KOL(dock vanligt i anglo-saxisk litteraturchronic bronchitis = COPD, chronic obstructive pulmonary disease)

• Anges ibland/ofta som synonymt med obstruktion i små luftvägar

• Brukar ofta användas av patienter när de menar KOL (tidigare kronisk bronkit med emfysem)

• KRONISK BRONKIT = SLEMHOSTA MED NORMAL LUNGFUNKTION


Kronisk bronkit

• Även icke-rökare kan utveckla kronisk bronkit- 22 % i finsk studie, 40 års uppföljning- Pelkonen et al 2006

• Kronisk bronkit har prognostisk betydelse- ökad risk utveckla KOL (50 %)- för-stadium KOL?(ej obligat)- ökad risk för tidig död hos rökare, även om ej KOL- samma riskfaktor för KOL, kronisk bronkit, hjärt-kärlsjukdom = TOBAK

• Behandling = RÖKSTOPP


Kronisk bronkit – central luftvägsinflammation

Metaplasi

Submukös fibros

Submukös

inflammation

Bägarcells-

hyperplasi

Körtel-

Hyperplasi


• 3:e vanligaste dödsorsaken i världen (2012)

• Ansågs att den skulle bli 3:e vanligaste först 2020

• 600 miljoner i världen har KOL

• Prevalens 400 000 – 700 000 patienter i Sverige!

• Folksjukdom

KroniskT obstruktiv lungsjukdom- KOL


Procent förändring av dödsorsaker 1965 - 1998

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

–59% –64% –35%

+163%

–7%

Hjärt-sjukdom

Stroke Andra kärl-

sjukd.KOL Alla andra

orsaker


COPD - definition

• Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidity contribute to the overall severity in individual patients.

• GOLD – Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease 2015


Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

• Permanent nedsatt lungfunktion

• Luftvägsjukdom OCH lungparenkymsjukdom

• Kroniska förändringar pga.

- a) Påverkan i små luftvägar = bronkioli (0,5 - 2 mm)

Bronkiolit = inflammation i bronkioli

Remodelling = fibrosutveckling

- b) emfysem

• Även mindre reversibel del som behandlas som astma

• Högre medelålder, fler komplicerande sjukdomar gör

handläggningen svårare


Ärrbildning och

kronisk slem-bildning

Remodelling

Irreversibelt

1 Tilltagande luft-vägsförträngning

2 Svullnad3 Slem

Normal

Kroniskt obstruktiv lungsjukdomBronkiolitförändringar


KOL - bronkiolit

Cellulär bronkiolit Obliterativ bronkiolit


Emfysem

KOL


KOL - emfysem

• Emfysem - irreversibelt

- Rökinducerat (dominerande)

- -1-antitrypsinbrist (hereditärt)


Emfysemutveckling


Emfysem - -1-AT-brist

-1-antitrypsinbrist

• Ärftlig brist på specifikt enzym

• 1/1 600 nyfödda (c:a 60-70/år)

• Lungvävnad bryts ned och emfysem utvecklas

• Risken är kombinationen med rökning

• Ringa påverkan om inte röker!


Emfysem

• Olika typer pga lokalisation

• Panlobulärt emfysem

• Främst alfa-1-AT-brist


Panlobulärt (panacinärt) emfysem

Makroskopiskt

Emfysem Normal

Mikroskopiskt


Emfysem

• centrilobulärt emfysem

• främst rökare


Centrilobulärt (centriacinärt) emfysem

MakroMikro


Emfysem - bronkiolit

Emfysem

Bronkiolit (small airways

disease)

+/- kronisk bronkit i centrala luftvägar


KOL - definition

• KOL är en spirometridiagnos

• FEV1-kvot = FEV1/VC(FVC) < 0,7 (tid FEV% < 70 %)- obs efter bronkdilatation

• FEV1 < 80 % av förväntat- stadium 1 uppfyller inte kriterierna!

• Låg reversibilitet (<10 %) stöder diagnosen


Spirometri - äldre patienter

Nedre gränsen för förväntat FEV% i relation till åldern enligt ett svenskt normalmaterial

65/65-regeln

Om > 65 år är FEV% 65 % normalt


SVÅRIGHETSGRADERING AV KOL

* Svår kronisk hypoxi (PO2 < 7,3 kPa)

Kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kPa)

Cirkulationspåverkan (t ex perifera ödem eller takykardi)

Låg kroppsvikt.

Diagnos/

klassifikation

Definition: Kvot FEV1/VC = 0.7 (Obs efter bronkdilatation)

Stadium 1

(Preklinisk

KOL)

FEV1 > 80 % av förväntat värde med eller utan symtom

Stadium 2

(Lindrig KOL)

FEV1 50 – 79 % av förväntat värde med eller utan symtom

Stadium 3

(Medelsvår KOL

FEV1 30 – 49 % av förväntat värde med eller utan symtom

Ej förekomst av andra negativa prognosfaktorer*

Stadium 4

(Svår KOL)

FEV1 < 30 % av förväntat värde

FEV1 < 50 % av förväntat värde samt förekomst av andra negativa

prognosfaktorer*


Klassifikation FEV1 av förväntat

Andel* FEV1 av förväntat

Andel**

Preklinisk KOL

> 80 38 % > 80 57 %

Lindrig KOL 60 – 79 42 % 50 – 79 37 %

Medelsvår KOL

40 - 59 16 % 30 - 49 5 %

Svår KOL < 40 4 % < 30 1 %

Prevalens KOL - svårighetsgrad

* L Nathell 2005, ** A Lindberg 2005 OLIN-data


KOL – prevalens

• Rökare (ERS-kriterier i OLIN)- 46-47 års ålder 8 %- 61-62 års ålder 20 %- 76-77 års ålder 30 %- kumulativ livstidsincidens > 50 %

• Icke rökare (ERS-kriterier i OLIN)- 45 års ålder 1 %- 60 års ålder 2 %- kumulativ livstidsincidens < 10 %

• Prevalens anges till c:a 8 (- 10) % (400 000 – 700 000)- A Lindberg OLIN 14,3 % - prevalens beror på definition av lungfunktion


• FEV1 är prognostiskt för långtidsöverlevnad

• Ingen bra metod vid svår KOL

• Lungfunktion (och förändring) avspeglar inte kliniska förändringar

• Ev bättre- livskvalitet- antal exacerbationer- inläggningar- dyspnéindex- subjektiv score

Spirometri vid KOL


KOL Symtom - svårighetsgrad

A Lindberg 2005 – OLIN-data


Symtom vs lungfunktion


KOL-risker

Stadie Exacerbation Inläggningar3-års

mortalitet

1 ? ? ?

2 0.7-0.9 0.11-0.2 11 %

3 1.1-1.3 0.25-0.3 15 %

4 1.2-2-0 0.4-0.54 24 %

GOLD 2012


KOL - etiologi

RÖKNING

Alfa-1-AT-brist

Granulomatösa

lungsjukdomar

(tbc, sarkoidos)

Astma

Ciliedysfunktion

Cystisk fibros

KOL


Vilka drabbas av KOL?

• Rökare- men inte alla?- 50 % av alla skulle få KOL (om de levde så länge och inte dog i andra rökrelaterade sjd)

• Arvet viktigt- tyngre än vid astma!!

• Predisponerande faktorer- till stor del okända!


Naturalhistoria vid rökning

Hosta, slem Kronisk bronkit

Rökning

Ej hosta eller ”Symtomfri”

slem

KOL?

?


KOL – symtom - I

• Kardinalsymtom- Dyspné (andfåddhet) vid ansträngning- Smygande debut- I sent stadium besvär i vila

• FEV1 vanligen 50 - 60 % av förväntat då patienten söker (dvs majoriteten är icke-diagnosticerad!)

• Hosta och upphostningar

• Hemoptyser

• Pip (mindre än vid astma)

• Bronkiell hyperreaktivitet (inte bara hos astmatiker!)


Funktion vs symtom

FEV1

Tid (år)

Subjektiv

uppfattning

frisk

sjuk


KOL – symtom II

• Trötthet

• Nedsatt koncentrationsförmåga

• Depression/ångest

• Social isolering – ond cirkel

• Viktnedgång/nedsatt aptit

• Osteoporos

• Hypoxi

• SYSTEMSJUKDOM???


KOL - kliniska fynd - I

• Fynden följer svårighetsgraderna

• Allmäntillstånd- Vikt, perifera ödem, tachypne i vila/avklädning,cyanos, nikotinfärgade fingrar!

- ofta magra (övervikt fördel)

• Lungor- Uppblåst thorax (pga emfysem) – dirty lung- Ofta sparsamt med ronki- Rassel och nedsatt andningsljud mer typiskt- Tympanism


KOL - kliniska fynd - II

• Hjärta- avlägsna toner- missbedöma rytm

• Buk- lever palpabel (pga diafragma som pressas ned)

• Andra komplicerande sjukdomar – komorbiditet

- speciellt om äldre

- Hjärtsjukdomar/infarkter/svikt

- diabetes mellitus


KOL - kliniska fynd - III

• Blodgaser med hypoxi/hyperkapni- sent skede

• UKG – pulmonell hypertension- sent skede

• Måttlig effekt av läkemedel- både akut vid reversibilitetstest- kliniskt över tid


Värdering av KOL

• Sammanslagning av:

• Spirometri

• Subjektiva besvär (symtom)

• Livskvalitet

• Rökvanor

• Försämringsepisoder (exacerbationer)

• Inläggningar

• Komorbitet


KOL – individuell bedömning

C D

A B

> 2

1

0

mMRC > 2

CAT > 10

mMRC 0-1

CAT < 10

4

3

2

1

Exacerb

ati

on

er

12 m

ån

Rsk

GO

LD

fu

nkti

on

skla

ss

GOLD 2012


Symtombedömning - mMRCGrade Description of Breathlessness

0 I only get breathless with strenuous exercise.

1 I get short of breath when hurrying on level ground or

walking up a slight hill.

2 On level ground, I walk slower than people of the same

age because of breathlessness, or have to stop for

breath when walking at my own pace

3 I stop for breath after walking about 100 yards or after

a few minutes on level ground.

4 I am too breathless to leave the house or I am

breathless when dressing.


BODE-Index

Poäng 1 2 3 4

BMI (kg/m2) > 21 < 21

FEV1-kvot >0.65 0.5-0.64 0.36-0.49 < 0.35

mMRC-poäng 0 -1 2 3 4

Gångtest (m) >350 250-349 150-249 < 149

Celli 2004 NEJM


Symtombedömning - CAT

COPD assessement (CAT)

- Åtta frågor

- Bredare än mMRC

- 0 – 40 poäng

- korrellerar väl med SGRQ

- > 10 poäng anses som mycket symtom


COPD assessement test - CATPoäng

Jag hostar aldrig 0 1 2 3 4 5 Jag hostar ständigt

Jag har inte något slem i

bröstet alls

0 1 2 3 4 5 Mitt bröst är helt fyllt med slem

Jag känner inte alls något tryck

över bröstet

0 1 2 3 4 5 Jag känner mycket tryck över bröstet

När jag går uppför en backe

eller en trappa blir jag inte

andfådd

0 1 2 3 4 5 När jag går uppför en backe eller en trappa

blir jag mycket andfådd

Jag är inte begränsad när det

gäller att utföra några

aktiviteter i hemmet

0 1 2 3 4 5 Jag är mycket begränsad när det gäller att

utföra aktiviteter i hemmet

Jag känner mig trygg att lämna

mitt hem trots mitt lungtillstånd

0 1 2 3 4 5 Jag känner mig inte alls trygg att lämna

mitt hem på grund av mitt lungtillstånd

Jag sover bra 0 1 2 3 4 5 Jag sover inte bra på grund av mitt

lungtillstånd

Jag har massor av energi 0 1 2 3 4 5 Jag har inte någon energi alls


Lungröntgen

Normal KOL

Bilder från Marianne Boijsen


Lungröntgen

Normal KOL



CT thorax - KOL



• KOL är inte en röntgen-diagnos!!!!

• CT bra för att värdera emfysem


”Pink puffer – Blue bloater”


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1995 2000 2005 2010

Danska män

Danska kvinnor

Svenska män

Svenska kvinnor

Rökvanor Danmark vs Sverige

%


Dödlighet i KOL i Sverige

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Män Kvinnor


KOL - Mortalitet

• 2797 dog i KOL (kroniska sjukdomar i nedre luftvägar) 2013- 1274 män (jmfr 1987 1099, 16 % ökning) - 1523 kvinnor (jmfr 1987 631, 141 % ökning)

• 2902 2012

• 2695 2011


• Ju mer man rökerdesto tidigare slutar man….

• Rökare är ju också människormen inte lika länge…..


Social isolering

Minskad livskvalitet

Fler exacerbationer

Ökad risk för sjukhusinläggning

Vad betyder exacerbationen för patienten?

Ökad ångest

Minskad lungfunktion

Mer symtom (andnöd)

Ökad risk för död 50 %

döda inom 2 år om

inläggning på sjukhus


Betydelsen av exacerbationer

• Stor risk för död i samband med KOL-exacerbationer

– 10 % risk att dö vid inläggning1,2

– 22-40% dör inom ett år efter sjukhusinläggning3-5

– 47% of patienter dör inom tre år efter inläggning till följd av KOL-exacerbationer3

1. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994

2. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994

3. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448

4. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727

5. Wildman et al. AJRCCM 2002; 165 (2pt2): A272.


KOL - Prognostiska faktorer

• Absoluta FEV1-värdet (< 1.0 L har mkt dålig prognos)

• 5-års överlevnad- 66 % om FEV1 0.75-1.15 L- 5-års överlevnad 33 % om FEV1 < 0.75 L- 5-års överlevnad 0 % om FEV1 < 0.75 L+ andra ogynnsamma faktorer

• Andra sjd- malnutrition, osteoporos, diabetes osv


Dyspné och överlevnad

Lungfunktion mot dyspné (MRC-skala)

Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year

survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002:(121 (5):

1434-40.


Hur hitta KOL tidigt?

• Spirometri hos rökare

• Speciellt om- hosta, upphostning eller dyspné- bronkit/pneumoni- primärt misstänker astma- rtg-fynd som vid KOL

• Screening till rökare

• Rökare med andra sjukdomar typ angina, diabetes


Preventiva åtgärder

Börja inte röka !!eller

Sluta röka !!

Documents

Fall I - Vårdgivare Skåne · COPD - definition •Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow