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Factores asociados a retraso en la alimentación enteral en pacientes
post colecistectomía en Hospital Nacional San Rafael
Tesis presentada para optar al título de:
Doctorado en Medicina
Por:
Diego José Rodríguez Acosta
Andrés Rafael Rodríguez Henríquez
Asesor:
Dr. Alfredo Antonio Rascón Ramírez
Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador. Viernes 25 de Mayo 2018
Tesis presentada para optar al título de:
UNIVERSIDAD DR. JOSE MATIAS DELGADO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DOCTORADO EN MEDICINA
I
Dr. David Escobar Galindo
RECTOR
Dr. José Enrique Sorto Campbell
VICERRECTOR
VICERRECTOR ACADÉMICO
Dr. José Nicolás Astacio
DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Dr. Marcos Gutierrez Posada
PRESIDENTE COMITÉ EVALUADOR
Dr. Pablo Ernesto Salazar
COMITÉ EVALUADOR
Dr. Franklin Huezo Caceres
COMITÉ EVALUADOR
Dr. Alfredo Antonio Rascón Ramírez
ASESOR
Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador. Viernes 25 de Mayo 2018
II
Índice
Resumen .......................................................................................................................................V
Introducción .................................................................................................................................. VI
Capítulo I ...................................................................................................................................... 1
Planteamiento del problema ........................................................................................... 1
Justificación ....................................................................................................................... 2
Objetivos ............................................................................................................................ 3
Objetivo general: .................................................................................................. 3
Objetivos específicos:.......................................................................................... 3
Capitulo II ..................................................................................................................................... 4
Marco teórico .................................................................................................................... 4
Función y anatomía: ............................................................................................ 4
Etiopatogenia y fisiopatología: ........................................................................... 5
Epidemiologia internacional y nacional: ........................................................... 6
Cuadro clínico: ...................................................................................................... 8
Diagnóstico:........................................................................................................... 9
Tratamiento: ........................................................................................................ 10
Colecistectomía convencional o abierta: ............................................ 11
Colecistectomía laparoscópica: ........................................................... 11
Riesgos del procedimiento: .................................................................. 12
III
Metabolismo quirúrgico: .................................................................................... 13
Historia: .................................................................................................... 14
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): ................... 16
Mediadores hormonales ante lesión: .................................................. 16
Fases del Metabolismo: ........................................................................ 18
Nutrición enteral: ................................................................................................ 20
Nutrición enteral temprana ................................................................... 21
Tipo de dietas enterales progresivas y fórmulas: ............................. 22
Clasificación de fórmulas de nutrición enteral: .................................. 23
Vías de administración de fórmulas enterales: ................................. 25
Capitulo III .................................................................................................................................. 27
Metodología..................................................................................................................... 27
Tipo de estudio: .................................................................................................. 27
Población y muestra: ......................................................................................... 27
Unidad de análisis y unidad reportante: ......................................................... 28
Cálculo del tamaño de la muestra Hospital Nacional San Rafael: ............. 28
Variables: ............................................................................................................. 30
Criterios de inclusión: ........................................................................................ 32
Criterios de exclusión: ....................................................................................... 34
Análisis estadísticos: ......................................................................................... 35
IV
Criterios éticos: ................................................................................................... 35
Capitulo IV .................................................................................................................................. 37
Resultados....................................................................................................................... 37
Variables prequirúrgicas: .................................................................................. 37
Variables transquirúrgicas: ............................................................................... 39
Variables postquirúrgicas:................................................................................. 46
Discusión ......................................................................................................................... 51
Conclusiones................................................................................................................... 55
Recomendaciones ......................................................................................................... 58
Bibliografía................................................................................................................................... 60
Glosario........................................................................................................................................ 73
Anexos ......................................................................................................................................... 76
Figuras anexas al marco teórico:................................................................................. 76
Hoja de valores asignados en SPSS para recolección de datos ........................... 81
Carta de aprobación de protocolo por parte del comité de ética HNSR ............... 84
Carta para autorización de acceso a epidemiologia................................................. 85
Datos de bioestadística del Hospital Nacional San Rafael 2016 ........................... 86
Datos de bioestadística del Hospital Nacional San Rafael 2017 ........................... 88
Tabla de aleatorización simple de expedientes del HNSR ..................................... 90
V
Resumen
Introducción. Las patologías de la vesícula biliar mayormente encontradas son la
colelitiasis y colecistitis, las cuales se presentan con más frecuencia en el sexo femenino
y son la quinta causa nacional de egreso hospitalario. El tratamiento quirúrgico es el más
indicado. Representando un problema de salud y económico relevante para el país.
Objetivo. Determinar los factores asociados al retraso en la alimentación enteral en
pacientes posterior a colecistectomía en el Hospital Nacional San Rafael.
Metodología. Estudio observacional, analítico, retrospectivo. Con una muestra de 265
expedientes clínicos de pacientes a quienes se les realizó la colecistectomía en el
Hospital Nacional San Rafael de enero del año 2016 a junio del año 2017, (18 meses).
El análisis estadístico se realizó con Microsoft Excel 2016, GraphPad 7 y IBM SPSS 25.
Resultados. Se puede comprobar que no hay significancia estadística de asociación
entre las variables de sexo, edad, comorbilidades del paciente y derrame del contenido
biliar con respecto al inicio de la vía enteral. No así con la duración de cirugía, apremio
quirúrgico, tipo de abordaje, estado de la vesícula biliar, presencia de dreno, uso de
sonda nasogástrica, que si se ve relacionado con respecto al inicio de la nutrición enteral.
Pacientes con una vía oral temprana poseen un egreso hospitalario del 80% al segundo
día. Los pacientes con vía oral tardía, poseen un alta hospitalaria del 9% al segundo día.
Conclusión. Los factores asociados al retraso de la alimentación enteral temprana se
clasifican en tres grupos: variables prequirúrgicas, transquirurgicas y postquirúrgicas. El
iniciar con una dieta enteral temprana reduce la cantidad de complicaciones que
pudiesen presentarse. La estancia hospitalaria en pacientes con un inicio de la vía oral
temprana, se ve reducida con respecto a los pacientes que inician una vía enteral tardía.
Palabras clave: Nutrición enteral, comorbilidades, colecistectomía, apremio quirúrgico.
VI
Introducción
La vesícula biliar se divide anatómicamente en: fondo, cuerpo, cuello e infundíbulo;
posee como función principal el concentrar y almacenar la bilis hepática para
posteriormente secretarla en respuesta a una comida. La vesícula biliar es un saco en
forma de pera, con una medida promedio normal de 7 a 10 cm de largo y una capacidad
de contenido biliar en condiciones normales de 30 a 50 ml.
Las patologías de este órgano se asocian mayormente al sexo femenino y las
enfermedades más frecuentemente encontradas en la vesícula biliar son la colelitiasis y
la colecistitis aguda. Etiopatogénicamente la colecistitis aguda puede presentarse de dos
formas: Litiásica y alitiásica; siendo el 90% por obstrucción de cálculos.
El tratamiento quirúrgico (colecistectomía) y su hospitalización son muy frecuente.
Principalmente existen dos métodos de abordaje quirúrgico siendo estos: la cirugía
laparoscópica y la cirugía convencional. Su tratamiento quirúrgico se encuentra entre las
primeras 5 causas de intervención quirúrgica a nivel mundial. Mientras estas patologías
a nivel nacional, se encuentran en el quinto lugar de las causas más comunes de egresos
hospitalarios para todas las edades del sexo femenino. Representando serias
implicaciones sociales, de salud, y económicas para los pacientes como para el sistema
de salud, por su elevada frecuencia tanto a nivel nacional como internacional.
En diferentes estudios se ha comprobado que el inicio de una dieta enteral temprana
postquirúrgica, puede acortar la estancia hospitalaria del paciente, tener una
recuperación más óptima y reducir la cantidad de complicaciones asociadas a esta.
Capítulo I
Planteamiento del problema
Las patologías de la vesícula biliar producen diversos grados inflamación, producido por
cálculos que varían en su composición y localización; siendo la más común la colelitiasis
y la colecistitis, las cuales presentan fuerte prevalencia en el sexo femenino. [2] [3] [7]
El tratamiento principal es la colecistectomía, que puede realizarse mediante distintas
técnicas quirúrgicas entre ellas: laparoscópica, convencional y exploratoria. Siendo
determinado por diferentes factores como recursos hospitalarios, características
fisiopatológicas y la condición del paciente. Es la quinta causa de intervención quirúrgica
a nivel mundial y la quinta causa femenina de egreso hospitalario a nivel nacional. [14] [17]
Una vez finalizada la cirugía llega el momento de iniciar la nutrición enteral del paciente,
que puede verse suspendida o afectada por factores como: el estado del paciente, el
evento quirúrgico y la condición de la vesícula biliar; presentando un retraso en el inicio
de la vía enteral y aumenta la incidencia de complicaciones y la prolongación de la
estancia intrahospitalaria del paciente. [49] [50]
Siendo motivo para realizar el trabajo de investigación y responder si ¿Existen factores
relacionados al paciente, al evento quirúrgico y a condición de la vesícula biliar asociados
al retraso en la alimentación enteral en pacientes posterior a colecistectomía?
2
Justificación
Dentro de las patologías de la vesícula biliar, las frecuentemente encontradas son la
colelitiasis y colecistitis aguda, los cuales presentan con una mayor frecuencia en el sexo
femenino. El tratamiento de elección es la colecistectomía y esta puede realizarse por
diversos abordajes: laparoscópica, convencional y exploratoria. La elección de la técnica
se encuentra influenciada por factores como: recursos hospitalarios, condición del
paciente y capacidad del recurso de salud.
Posterior al evento quirúrgico y al momento de inicio de la nutrición enteral, existen
factores que son determinantes afectando el retraso en el inicio de nutrición enteral,
retrasando el egreso hospitalario y aumentando la frecuencia de complicaciones post
quirúrgicas. Estos factores se encuentran sujetos a variables internas y externas al
paciente, como son: demografía del paciente, experiencia del cirujano, recursos
hospitalarios, estado de la vía biliar y las comorbilidades del paciente.
El motivo de la elaboración de este trabajo de investigado, se basa en: poder clasificar y
determinar qué factores se encuentran asociados al retraso en la alimentación enteral
temprana en la población muestra del Hospital Nacional San Rafael.
Con el fin de realizar recomendaciones a beneficio de la salud del paciente y lograr un
ahorro de insumos hospitalarios con la disminución de complicaciones y reducción en la
estancia intrahospitalaria de los pacientes con estas patologías.
3
Objetivos
Objetivo general:
Determinar los factores asociados al retraso en la alimentación enteral en pacientes
posterior a colecistectomía en el Hospital Nacional San Rafael.
Objetivos específicos:
1. Clasificar los factores asociados al retraso de la alimentación enteral en pacientes
posterior a colecistectomía.
2. Identificar las complicaciones con mayor frecuencia asociadas a la alimentación
enteral temprana y en la alimentación enteral tardía, en pacientes posterior a
colecistectomía.
3. Demostrar que factores presentan mayor frecuencia en el retraso de la
alimentación enteral en pacientes posterior colecistectomía.
4. Comparar el tiempo al alta hospitalaria con alimentación enteral temprana y
alimentación enteral tardía en pacientes posterior colecistectomía.
4
Capitulo II
Marco teórico
Función y anatomía:
La vesícula biliar posee como función principal el concentrar y almacenar la bilis hepática
para posteriormente secretarla en respuesta a una comida. La vesícula biliar es un saco
en forma de pera, que se divide anatómicamente en: fondo, cuerpo, cuello e infundíbulo.
Con una capacidad de almacenamiento usual de 30 a 50 ml, normalmente mide en
promedio de 7 a 10 cm de largo; cuando se produce una obstrucción, este órgano se
puede llegar a distender almacenando hasta 300 ml. Por lo general se encuentra en la
parte inferior del hígado, alineada con la división anatómica del lóbulo hepático derecho
e izquierdo.
La irrigación sanguínea hacia la vesícula biliar la aporta la arteria cística, siendo esta una
rama de la arteria hepática derecha (>90% de las veces). Por lo general esta se
encuentra en el triángulo de Calot, es un área limitada por los conductos cístico, el
hepático común, y el borde del hígado. El retorno venoso se da por medio de venas que
penetran de manera directa en el hígado, no obstante, existen casos no muy frecuentes
de una vena cística que se conecta con la vena porta para el drenaje de sangre. La
inervación proviene del nervio vago, ramas simpáticas del plexo celiaco y por fibras
aferentes de nervios esplácnicos se comunica el dolor. La rama hepática del nervio vago
proporciona fibras colinérgicas a los conductos biliares y a la vesícula biliar. [1]
5
Etiopatogenia y fisiopatología:
La colecistitis es una patología de la vesícula biliar, la cual consiste en la inflamación de
la pared de ésta, etiopatogénicamente puede ser de dos tipos: Litiásica y alitiásica. En el
90% es de origen litiásico, por una obstrucción de un cálculo en el conducto cístico.
Mientras las colecistitis agudas no calculosas tienden a presentarse en pacientes con
quemaduras graves, puerperio que provenga de un parto prolongado, vasculitis,
adenocarcinoma biliar, enfermedades cardiovasculares, ayuno prolongado, pacientes
críticos en UCI, situaciones de stress constante, trasplantes renales, inmunodeprimidos,
quimioterapia, entre otras.
Esto se debe a la estasis producida, la distensión vesicular y el aumento de la viscosidad
de la bilis. Además, existen otros factores que intervienen desfavorablemente sobre la
vitalidad de los tejidos, favoreciendo la inflamación e infección como: la asistencia
mecánica respiratoria, endotoxinas, hiperalimentación parenteral, la hipovolemia y la
deshidratación. [2] [3] [4]
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de colelitiasis, clásicamente se
describen por medio de la nemotecnia en inglés de las cuatro F: fat (obesidad), fertile
(partos múltiples), female (sexo femenino) y Forty (cuarta década de la vida).
El mecanismo fisiopatológico de la colecistitis aguda se da usualmente por calculo que
produce una obstrucción del conducto cístico, esto impide el drenaje biliar hacia el
colédoco, aumentando la concentración de ácidos biliares, colesterol, prostaglandinas,
fosfolipasas, lisolecitina y causando la retención de las secreciones. Es importante
recalcar que la lisolecitina es un potente irritante de la mucosa vesicular; este se genera
6
por la lecitina la cual es un constituyente abundante y normal de la mucosa, que, por
medio de la fosfolipasa, quien se libera al presentar alteración del epitelio convierte la
lecitina a lisolecitina. En cuanto a la prostaglandina E, esta actúa produciendo mayor
absorción y secreción a nivel de mucosa, viéndose comprometida en el edema de la
pared la distensión vesicular y del dolor producido por este. [5]
Posterior a los eventos fisiopatológicos descritos, continúan procesos vasculares que
alteran la perfusión de la misma, con un compromiso inicialmente venoso y
posteriormente arterial sitúan procesos isquémicos en el tejido vesicular, llevando a la
necrosis y a la perforación de la misma. Una complicación de la obstrucción vesicular es
la infección que se genera dentro de la vesícula, por falta de perfusión sanguínea y
drenaje adecuado del contenido biliar. Las bacterias Gram negativas como Escherichia
Coli, Proteus, Enterobacter y Klebsiella son las bacterias más frecuentemente aisladas.
Al momento no existe una correlación entre el estado de la vesícula durante el acto
quirúrgico y bacteriología; no obstante, las complicaciones sépticas, más importantes
como abscesos intraabdominales, perforación vesicular y contaminación peritoneal, se
producen en vesículas infectadas. [6]
Epidemiologia internacional y nacional:
Las patologías biliares son enfermedades antiguas y frecuentes a nivel mundial. Sus
implicaciones abarcan el ámbito médico, social y económico; debido a su alta frecuencia
en la población y sus frecuentes complicaciones. Su tratamiento es la quinta causa de
intervención quirúrgica a nivel mundial. Estas enfermedades tienen un predominio en el
7
sexo femenino más que en el masculino. A su vez, presenta una mayor incidencia en la
sociedad occidental por el alto consumo de grasas saturadas y su sedentarismo.
En EEUU aproximadamente el 10% al 15% de la población adulta padece de colelitiasis
y se diagnostican anualmente 800,000 nuevos casos. Otros países como Chile y
Argentina presentan tasas similares a las reportadas en EEUU; siendo Chile con un 44%
de las mujeres y un 25% en hombres mayores de 20 años, el país que reporta la mayor
prevalencia de litiasis biliar en el mundo; Bolivia presenta una incidencia de 15.7%; y
posteriormente México con 14.3%. [7]
A nivel nacional se obtuvieron datos propios del ministerio de salud correspondientes al
año 2016 el cual muestra: [8]
- Estas patologías a nivel nacional se encuentran en el quinto lugar de las causas
más comunes de egresos hospitalarios en todas las edades en el sexo femenino.
Fig. 1. Anexos
- Enfermedad que se encuentra en el décimo lugar de las causas más comunes de
egresos hospitalarios a la edad de 10 a 19 años en el sexo femenino. Fig. 2. Anexos
- Enfermedad que se encuentra en el séptimo lugar dentro de las causas más
comunes de egresos hospitalarios a la edad de 20 a 39 años en ambos sexos. Y
se coloca en el séptimo lugar de las causas más comunes a edad de 20 a 39 años
en sexo femenino. Fig. 3-4. Anexos
8
- Enfermedad que se encuentra en el tercer lugar dentro de las causas más
comunes de egresos hospitalarios a la edad de 40 a 59 años en ambos sexos. Se
sitúa en el segundo lugar de las causas más comunes a edad de 40 a 59 años en
sexo femenino. Fig. 5-6. Anexos
- Enfermedad que se encuentra en el séptimo lugar dentro de las causas más
comunes de egresos hospitalarios a la edad de >60 años en ambos sexos. Y en
el sexto lugar a la edad de 60 años o más en sexo femenino. Fig. 7-8. Anexos
Es una enfermedad de alta incidencia en El Salvador, la cual coincide como se presenta
a nivel mundial afectando principalmente al sexo femenino y sus edades de mayor
frecuencia entre los 40 a 60 años.
Cuadro clínico:
Existen dos factores que determinan la progresión de la patología, el grado de
obstrucción y la duración de la obstrucción. Si la obstrucción es parcial y de corta
duración, el paciente experimenta cólicos biliares; sin embargo, si la obstrucción es
completa y de larga duración, el paciente desarrolla colecistitis aguda. Si el paciente no
recibe tratamiento temprano, las complicaciones pueden aparecer como se observaría
dentro de la historia natural de la enfermedad. Se puede presentar en tres etapas:
Colecistitis edematosa (2 a 4 días), Colecistitis necrotizante (3 a 5 días), Colecistitis
supurativa (7 a 10 días). [9]
9
Dentro del cuadro clínico de la colecistitis aguda, el dolor el síntoma más común de tipo
cólico, de aparición postprandial, ubicado con mayor frecuencia en hipocondrio derecho
en el punto de Murphy, que por ocasiones se irradia hacia hombro y región escapular
derecha, además de ser acompañado usualmente de alza térmica, náuseas, vómito. Al
examen físico podemos encontrar dolor intenso a la palpación en hipocondrio derecho,
signo de Murphy positivo y los ruidos hidroaéreos disminuidos. [10]
Diagnóstico:
La guía de Tokio 2013 (TG13), establece tres parámetros para realizar el diagnostico de
colecistitis aguda: Clínico locales, clínico sistémicos y ecográficos. Fig. 1 – 2 - M. Teórico
Los pacientes con sospecha de colecistitis aguda no confirmada deben reevaluarse cada
6 a 12 horas, hasta la confirmación o descarte del diagnóstico. [11] [12]
Fig. 1. Criterios ecográficos de Tokio 2013 (TG13) para colecistitis aguda.
10
Fig. 2. Criterios diagnósticos de Tokio 2013 (TG13) para colecistitis aguda.
Tratamiento:
El manejo actualmente de la colecistitis comprende: el ingreso hospitalario, líquidos
endovenosos, analgésicos, ayuno y antibióticos. La antibioticoterapia principalmente
contra bacterias Gram negativas: Escherichia coli, Enterococcus, Proteus y Klebsiella.
Los antibióticos usualmente de elección son: [13]
Piperacilina/Tazobactam 4 gramos endovenosos cada 6 horas
Ampicilina/Sulbactam 3 gramos endovenosos cada 6 horas
Orticarcilina/Clavulanato 4 gramos endovenosos cada 6 horas
La técnica quirúrgica puede realizarse de dos formas: Abierta y Laparoscópica.
11
Colecistectomía convencional o abierta:
Se realiza mediante una incisión subcostal tipo Kocher, La incisión subcostal se inicia en
la línea media de 2 a 5 cm por debajo de la apófisis xifoide, se extiende debajo, hacia el
exterior y paralelo a 2.5 centímetros por debajo del margen costal. [14]
La colecistectomía abierta posee dos variantes: Anterógrada y retrógrada
Anterógrada consiste en la disección del peritoneo que cubre el triángulo de Calot, para
visualizar y segmentar la arteria y conducto cístico, para finalmente remover la vesícula
biliar por medio de la subserosa; entre los beneficios de esta técnica es la disminución
de hemorragia y lesión hepática. [15]
Retrógrada es la técnica más utilizada se realiza la incisión desde el fondo de la vesícula
biliar y extendiéndose hacia el ligamento hepatoduodenal permitiendo la identificación
del conducto y arteria cística, produciendo la liberación de la vesícula desde esta porción.
Si el paciente posee un alto riesgo quirúrgico, la técnica alternativa es la colecistectomía
percutánea. [16]
Colecistectomía laparoscópica:
Es el tratamiento de elección para litiasis biliar, consiste en la remoción de la vesícula
biliar con pequeñas incisiones en la cavidad abdominal con trócars, introduciendo en
ellos los laparoscopios, realizando una insuflación con dióxido de carbono para mejor
visualización y manipulación de los órganos. [17] [18]
12
La colecistectomía laparoscópica se realiza mediante 5 maniobras de seguridad: [19]
Primera maniobra: “Retracción del fondo de la vesícula a las 12”
Segunda maniobra: “Retracción de la bolsa de Hartman a las 7 “
Tercera maniobra: “Identificación del conducto cístico”
Cuarta maniobra: “Identificación de la arteria cística”
Quinta maniobra: “verificar que ningún conducto regrese al hígado”
Riesgos del procedimiento:
Los riesgos determinados por la “Calculadora de riesgo ACS del 2 de agosto del 2015”
para la colecistectomía laparoscópica y abierta son: [20]
Factores de riesgo
Porcentaje de riesgo para el paciente
promedio según técnica empleada.
Neumonía Convencional: 1.7%
Por laparoscopia: 0.2 %
Paro cardíaco Convencional: 0.7%
Por laparoscopia: 0.1 %
Infección de la herida operatoria Convencional: 7.6 %
Por laparoscopia: 1 %
Infección de vías urinarias Convencional: 1.5 %
Por laparoscopia:0.5 %
Coágulos Convencional: 1 %
Por laparoscopia: 0.2 %
13
Insuficiencia renal aguda Convencional: 0.9%
Por laparoscopia: 0.1%
Re intervención quirúrgica Convencional: 3.3 %
Por laparoscopia:0.8 %
Lesión en el conducto biliar y o fuga biliar Convencional: 0.5 %
Por laparoscopia: 0.5 %
Fallecer durante intervención quirúrgica Convencional: 0.8 %
Por laparoscopia: 0.1 %
Metabolismo quirúrgico:
El metabolismo es un conjunto de procesos químicos necesarios para mantener la
producción, adaptación, desarrollo, homeostasis y respuesta al ambiente. Este
mecanismo fisiológico se ve afectado dependiendo del agente causal del estrés
metabólico entre estos destacan: las lesiones, el dolor, cambios nutricionales, sepsis,
volemia y quemaduras. El metabolismo quirúrgico se encuentra regulado principalmente
por dos componentes: El eje neuroendocrino y eje humoral. [21] [22]
La acción fisiológica ante la lesión o metabolismo quirúrgico es una respuesta normal
que desencadena la reorganización de los sustratos estructurales y energéticos que
disminuyen las alteraciones en el organismo, preservando la energía en órganos vitales,
modulando el sistema inmunológico y retrasando la fase anabólica. [23] [24]
14
Dichos reguladores se caracterizan poseen una mayor respuesta a diferentes
condiciones patológicas y por su efecto fisiológico, entre la que destacan: “Los factores
primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendocrinas a las lesiones
son la hipovolemia y el dolor, reflejándose como cambios del volumen circulante eficaz,
estimulación de quimiorreceptores, desencadenamiento de dolor y emociones,
alteraciones en los sustratos sanguíneos, cambios en la temperatura corporal y
finalmente infección sobre el sitio lesionado”. - Medicrit, 2008, 131. [25]
Historia:
Los cambios de ideología respecto al estado metabólico considerado como un estado de
enfermedad empiezan con John Hunter, cirujano inglés del siglo XVIII, el cual propuso
que la respuesta de nuestro organismo ante la lesión es de carácter curativo. Dicha teoría
se comprueba mediante los estudios realizados por Aubb al lograr vincular la respuesta
metabólica con la severidad del estado de choque y que posee una relación directamente
proporcional de la severidad del choque con la disminución del estado basal.
Posteriormente en 1928 Landis propuso que la hipoxia tisular puede estar relacionada
por un incremento de la permeabilidad capilar. [26] [27] [28]
Hasta en 1942 con David Cuthberson, el cual explica y establece la respuesta del
metabolismo ante la lesión establece la definición de edema reactivo e inflamación
traumática. Las principales conclusiones de sus múltiples estudios son: [29]
15
- Todo paciente con reposo prolongado con fractura de huesos largos presenta
mayores pérdidas de fósforo, así como a su vez mayor secreción de nitrógeno y
de potasio mediante secreción urinaria.
- Todo paciente lesionado presenta un catabolismo proteico que con lleva a un
estado de mayor consumo de oxígeno.
- Introduce el concepto de “fiebre post traumática” en todo paciente con elevación
constate de temperatura secundario a una lesión sin señales de infección.
- Las mayores pérdidas de nitrógeno en un paciente posterior a la lesión no se
relacionan con los cambios alimenticios, sino por la degradación proteica en el
músculo estriado de la lesión.
Cuthberson y Moore eliminan mediante sus estudios el concepto del Dr. Lynch que la
respuesta metabólica al acto quirúrgico es una enfermedad, planteando la siguiente
afirmación: “Es una secuencia integrada de modificaciones neuroendocrinas y
metabólicas, con tendencia hacia el establecimiento de la homeostasis en el paciente
recién operado”. [30]
El Dr. Francis D. Moore en 1952 publica: “The Metabolic Response to Surgery” en que
establece sus primeros aportes de la respuesta a la agresión, los cuales los completa en
su libro publicado en 1958: “Metabolic Care of the Surgical Patient” definiendo en los
estados preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio los cambios en los electrólitos y
el equilibrio ácido-base; estableciendo las bases para la corrección del trastorno
electrolítico, así como la prevención y el diagnóstico. Por lo que en 1958 el Dr. Moore
definió las cuatro fases del metabolismo quirúrgico. [31] [32]
16
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):
El SIRS son el conjunto de reacciones sistémicas de vías hormonales e inflamatorias,
que realiza el cuerpo para poder adaptarse contra la lesión de un tejido por diversos
estímulos bacterianos, parasitarios, virales, traumáticos o quirúrgico. Entre las
reacciones adaptativas se encuentran el incremento de la frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, presión sanguínea, regulación de la temperatura y activación de las células
inmunitarias; esta se divide en dos fases: [33]
Etapa pro-inflamatoria aguda.
Etapa anti-inflamatoria.
Mediadores hormonales ante lesión:
Insulina:
El organismo al reconocer una lesión produce un estado de hiperinsulinemia e
hiperglucemia, el cual es secundario por los mediadores inflamatorios, cortisol, hormona
de crecimiento, catecolaminas y glucagón. El organismo entra en un estado anabólico
por la insulina mediante la gluconeogénesis, glucogenólisis hepática, aumento del
consumo de lactato, lipogénesis y síntesis de proteínas; dicho estado sin una modulación
puede conllevar a un mayor riesgo de infección mediante su efecto inmunosupresor por
la glucosilación de inmunoglobulinas, disminución de la fagocitosis y liberación de los
monocitos. En pacientes quirúrgicos, de cuidados intensivos y ventilación mecánica se
requiere mantener los niveles de glicemia inferior a 110 mg/dl para la reducción de
morbimortalidad. [34]
17
Hormona de crecimiento:
Durante una lesión se caracteriza por aumentar la síntesis de proteínas, inhibición de la
insulina y gluconeogénesis hepática. En el sistema inmunológico produce superóxido
lisosómico y proliferación de las células T. [35]
Aldosterona:
Su secreción se determina por los niveles de la hormona adrenocorticótropa,
angiotensina II, disminución de volumen intravascular e hiperpotasemia; sus principales
funciones son: Aumento del volumen intravascular en el túbulo distal, con secreción de
potasio y retención de sodio, aumentando la presión arterial. [36]
Catecolaminas:
Actúan como neurotransmisores del sistema nervioso central, ante una lesión elevan sus
concentraciones plasmáticas de adrenalina, dopamina y noradrenalina.
La adrenalina mediante las reacciones de glucogenólisis hepática, gluconeogénesis,
proteólisis y lipolisis induce un estado catabólico e hiperglucémico. Inhibe la insulina, el
factor de necrosis tumoral, interleucina-1 e interleucina–6; y aumenta la concentración
plasmática de la interleucina-10, hormonas tiroidea, paratiroidea y renina. Dichas
reacciones guían al organismo a un estado de mayor consumo de oxígeno,
vasoconstricción e incremento del gasto cardiaco. [37]
18
Fases del Metabolismo:
Fase catabólica:
Esta fase se caracteriza por el aumento de requerimientos energéticos, un estado
cardiovascular hiperdinámico y una gluconeogénesis hepática mantenida, produciendo
una hiperglicemia sostenida. El inicio de dicha fase se expresa mediante al aumento de
la degradación de las proteínas que conlleva al balance de nitrógeno negativo.
Presentando además un estado de hiperglicemia, gluconeogénesis, proteólisis, balance
nitrogenado negativo, e hipertermia el estado clínico del paciente en esta fase se observa
con apatía, dolor, fiebre, anorexia, taquicardia, íleo paralítico, oliguria diaforesis,
elevación de presión arterial. En estado de sepsis, el catabolismo puede inhibir los
mecanismos adaptativos originando proteólisis y desnutrición. [38]
Las hormonas que aumentan su concentración en esta fase son: ACTH, catecolaminas,
aldosterona, ADH, TSH, tiroxina, cortisol, hormona de crecimiento, glucagón,
gonadotropina coriónica humana, mientras que la insulina se encuentra disminuida.
Su duración es de 3 a 4 días, cateterizándose por los siguientes cambios: [39]
Aumento de glucagón.
Producción de proteínas.
Aumento de glucocorticoides.
Aumento del metabolismo basal.
Aumento de catecolaminas.
Aumento del volumen de oxígeno.
Alteración en el uso de nutrientes.
19
Fase anabólica temprana o supresión hormonal:
En el estado clínico de los pacientes se observan alerta, poliúricos, con recuperación del
apetito, peristaltismo normal, expulsión de flatos, deambulación, disminución del dolor en
la herida operatoria, abolición del deseo sexual, frecuencia cardiaca y presión arterial
normales. Posee una duración entre 4 a 8 días post quirúrgicos y se caracteriza por: [40]
Disminución de las hormonas: ACTH, aldosterona, ADH,
glucocorticoides, mineralocorticoides y hormona de crecimiento
Reducción de las concentraciones de Na+
Regulación de las concentraciones de K+ en sangre y orina
Poliuria de 1500 cc al día
Reversión del estado de hiperglicemia
Balance nitrogenado negativo
La relación insulina y glucagón se regula y persisten los niveles
elevados de tirosina
Fase anabólica:
En este período de tiempo prolongado, se produce la remodelación hística, el crecimiento
capilar, la cicatrización de las heridas y la recuperación funcional del paciente. Posee
una duración de 8 a 15 días; en esta fase se produce el retorno a valores normales de la
excreción urinaria y de las catecolaminas, se interrumpe la pérdida gradual de peso y el
balance de nitrógeno negativo se normaliza progresivamente con el objetivo de
restablecer la homeostasis, lo cual indica el final de la fase catabólica en su totalidad.
20
El paciente exhibe mejoría subjetiva y objetiva, el bienestar predomina por sobre la
depresión, ansiedad y el dolor; hay un mayor deseo de realizar actividades,
concomitantemente hay retorno del apetito y deseo sexual en el paciente. [41]
Fase de ganancia de peso:
Se caracteriza por el restablecimiento de los depósitos de grasa corporal. Este evento
fisiológico ocurre una vez que el soporte nutricional ha logrado que el organismo reponga
las pérdidas proteicas. El incremento de peso es superior al que se da en la fase
anabólica, debido al aumento en la ingesta de alimentos y limitada actividad física la cual
tiende a ser superior al peso previo a la cirugía o lesión del paciente, la duración promedio
abarca entre 4 a 6 semanas. [42]
Nutrición enteral:
La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes directamente al sistema
gastrointestinal mediante vía oral o sonda, para proveer las necesidades calóricas
parciales o totales. “Es el modo preferido de administrar nutrición en los enfermos que
necesitan nutrición artificial por ser segura y económica”.
Los efectos en el organismo por la nutrición enteral conllevan a la producción de
enteroglucagón, gastrina, renovación de enterocitos y mantener permeabilidad de las
vellosidades intestinales. [43] [44]
La nutrición enteral en relación al tiempo transcurrido desde el ingreso se clasifica: [45] [46]
21
- Nutrición enteral temprana: Cuando la administración de nutrientes al paciente es
en un lapso menor a 36 a 48 horas.
- Nutrición enteral tardía: Es la administración de nutrientes al paciente en un tiempo
superior a las 48 a 72 horas en adelante.
Nutrición enteral temprana:
Los pacientes que inician la vía enteral temprana presentan una mejor adaptación a la
injuria tisular, menor cantidad de complicaciones post quirúrgicas y una evidente
disminución de la estancia intrahospitalaria. Por lo que parece apropiado iniciar la vía
enteral una vez conseguida la estabilidad hemodinámica del paciente. [47] Fig. 3 - M. Teórico.
Fig. 3: Beneficios de iniciar con una dieta enteral temprana.
Para el inicio de la nutrición enteral se requiere que el paciente posea un aparato
gastrointestinal con una mínima capacidad motora y funcional. “Esto se puede concretar
en la existencia de 10 cm de yeyuno o 150 cm de íleon funcionantes, a ser posible con
válvula ileocecal indemne y la presencia de unos cuantos centímetros de colon”. [48]
22
Tipo de dietas enterales progresivas y fórmulas:
Dentro del ambiente hospitalario se considera que el 90% de la demanda alimentaria
corresponde a la nutrición oral progresiva y sólo un 10% a la nutrición artificial, del cual
el 8% se estima que corresponde a fórmulas enterales y el 2% restante a una nutrición
parenteral. La nutrición enteral por vía oral posee tres tipos principales de dieta: líquida,
blanda y sólida. Las cuales son indicadas respecto a las características de los pacientes
como edad, patología, cirugía, estado neurológico, gustos, estado del paciente, etc. El
fin siempre será buscar progresivamente la mejora de la tolerancia digestiva hasta
alcanzar la dieta basal o corriente. La alimentación por vía oral deberá ser considera
como la primera opción para corregir o prevenir la desnutrición de los pacientes. [49]
Tradicionalmente, se ha iniciado con dieta líquidos claros, previo observar la presencia
de peristaltismo y expulsión de flatos en los pacientes, se avanza progresivamente a
blanda y según tolerancia hacia una dieta corriente sólida. Siendo estos signos clínicos
inespecíficos para asegurar la tolerancia oral o la actividad del intestino. La motilidad
gastrointestinal postoperatoria según estudios, indica que la reanudación de la función
del intestino delgado ocurre en horas posterior a la cirugía, pese que los signos clínicos
estén ausentes, es decir que la elección de administrar una dieta enteral temprana
adecuada no es irracional o contradictorio, sino beneficioso para el paciente. [50]
La dieta líquida pese ser la más indicada para el inicio de la vía enteral, no posee
suficientes estudios que comprueben que sea mejor tolerada a comparación de las otras
dietas. Los componentes de la dieta líquida son hiperosmolares, las cuales poseen altas
23
concentraciones en azúcares simples y sodio; pudiendo producir un vaciado gástrico
acelerado. Además, se asocia con complicaciones tales como: distensión abdominal,
vómitos y/o diarreas. La dieta blanda y sólida destacan en un mayor aporte nutricional,
aumento del aporte energético-proteico y la mayor satisfacción del paciente en su
degustación; no obstante, se asocian a una mayor cantidad de complicaciones como
dieta de inicio. [51]
El uso de fórmulas enterales se encuentra determinado por factores como: “grados de
disfunción orgánica, necesidades de nutrimentos para restablecer la función,
cicatrización óptima y el costo de los productos”. Las fórmulas entéricas pueden
clasificarse en: isotónicas residuales, isotónicas con fibra, designadas para mejorar la
inmunidad, alto contenido calórico, alto contenido proteico y elementales.
Así como se pueden clasificar en base a ciertas patologías como fórmulas para
insuficiencia renal y fórmulas para insuficiencia hepática. [52]
Clasificación de fórmulas de nutrición enteral:
Se dividen por diferentes factores. [53]
1. Densidad calórica: Se subdividen en 3 tipos
Normocalóricas: 1kcal/ml
Hipocalóricas: 1.5-2 Kcal/ml
Diluidas: 0-5 Kcal/ml
24
2. Osmolaridad: Fórmulas que buscan poseer el valor de osmolaridad del plasma de
300 mOsm/L
3. Contenido proteico:
Normoproteicas: fórmulas cuya concentración de proteínas es del
12 al 18% del aporte calórico total de la dieta.
Hiperproteico: fórmulas en la que la concentración proteica es
superior al 18% del aporte calórico total de la dieta.
4. Aporte completo o de nutrientes: fórmulas con un balance entre cantidad y
equilibro de los nutrientes:
Dietas completas: Aporta todos los nutrientes esenciales y no
esenciales para mantener el estado nutricional de la persona.
Suplementos: Son complemento de la dieta oral, se utiliza “en los
pacientes que han dejado de requerir nutrición enteral por sonda y
se encuentran en la fase inicial de reinstauración de la dieta oral
habitual”.
Módulos: Está constituida por un solo elemento que puede ser entre
proteínas, lípidos, hidratos de carbono.
25
Vías de administración de fórmulas enterales:
Las vías de acceso de las fórmulas enterales al tracto gastrointestinal: Fig. 4 - M. Teórico. [54]
Opción de acceso Observaciones
Sonda nasogástrica
La indicación de su colocación es por un corto tiempo
por los riesgos de: aspiración, trauma nasofaríngeo.
Nasoduodenal/nasoyeyunal
La colocación de la sonda guiada mediante
radiografías, se utiliza por breve periodo de tiempo.
Gastrostomía endoscópica
percutánea (GEP)
Técnica quirúrgica endoscópica utilizada para
descomprimir el estómago o alimentación en bolo.
Gastrostomía quirúrgica
Es la perforación de una porción de la pared del
estómago y colocación de portillos para nutrición
duodenal y o yeyunal prolongada.
Gastrostomía fluoroscópica Técnica de gastrostomía por radiología utilizada para
verificar la posición de la guía en el estómago.
Sonda GEP – yeyunal
Se caracteriza por eliminar el riesgo de las
aspiraciones y no alterar la permeabilidad gástrica.
Yeyunostomía endoscópica
percutánea directa (YEPD)
La colocación de la sonda no es en el estómago sino
en el intestino delgado.
Yeyunostomía quirúrgica Incisión en el yeyuno y colocación de sonda para el
inicio de vía enteral a mediano y largo plazo.
Yeyunostomía
fluoroscópica
Método difícil con riesgo de lesión; no se practica con
frecuencia.
26
Fig. 4: Vías de acceso en nutrición enteral
No obstante, no se encuentran estudios al momento que se indique y clasifique los
factores de riesgo mayormente asociado al retraso de la nutrición enteral en pacientes
post colecistectomías.
27
Capitulo III
Metodología
Tipo de estudio:
Observacional, analítico, retrospectivo.
Población y muestra:
Nuestra población son pacientes de 18 a 75 años de edad que se les realizó la
colecistectomía en el Hospital Nacional San Rafael de enero del año 2016 a junio del
año 2017, (18 meses) donde se realizaron 843 colecistectomías en ese periodo de
tiempo. Anexos - Hojas de bioestadística del HNSR
La muestra será con un índice de confianza de un 95% con 265 expedientes, los cuales
se tomarán de forma aleatoria; nuestras alternativas metodológicas de aleatorización se
realizarán por medio de una aleatorización simple, por una tabla de números
randomizados, incluyendo los 843 expedientes en Excel 2017 de los cuales se
seleccionaron los primeros 265 números de expedientes en salir, no obstante si un
expediente no cumple con los criterios de inclusión o cumple con criterio de exclusión,
se continuara con el siguiente expediente de la lista hasta obtener los 265 expedientes
en total. Anexos – Tablas de aleatorización de expedientes del HNSR
28
Unidad de análisis y unidad reportante:
Se realizará una revisión de los expedientes de la población seleccionada en el Hospital
Nacional San Rafael, en el que se identificaran y clasificaran los factores que retrasen la
alimentación enteral posterior a colecistectomía en las siguientes categorías:
Factores relacionados al paciente
Factores relacionados a la anatomía y condición de la vesícula biliar
Factores relacionados al evento quirúrgico (cirugía)
Se evaluarán mediante la colección de información de los expedientes en el programa
estadístico IBM SPSS 25 (Trial Version) para determinar cuáles factores presentan la
mayor incidencia y determinar que complicaciones se encuentran relacionadas con la
alimentación enteral temprana y tardía.
Cálculo del tamaño de la muestra Hospital Nacional San Rafael:
Para llevar a cabo la medición del tamaño de la muestra se empleó el programa OpenEpi
(Estadísticas epidemiológicas de código abierto para Salud Pública) versión 3.01.
El tamaño de muestra se determinó mediante el tamaño de muestra y proporción e
introduciendo los datos de población total, que fue determinado por los datos del área de
Bioestadística del Hospital Nacional San Rafael de enero de 2016 a junio de 2017, con
un valor total de 172 colecistectomías abiertas (20.4%), 671 colecistectomías
laparoscópicas (79. 6%) proporcionando un valor total de 843 colecistectomías; usando
una frecuencia (p) anticipada de 50%, un límite de confianza del 5% y un efecto de diseño
del 1.0.
29
Se decidió usar un intervalo de confianza de 95% con 265 expedientes, para este estudio.
30
Variables:
Variable Definición
operacional Dimensión Indicador
Edad
(años)
Tiempo transcurrido desde su nacimiento
hasta el momento de estudio.
18 a 75 años Hoja de
identificación en
expediente clínico
Sexo
Rasgos fenotípicos
que caracterizan e identifican con un
género.
Masculino Femenino
Hoja de
identificación en expediente clínico
Comorbilidades
Antecedentes y/o
patologías actuales que posee cada
paciente
Patologías crónicas que presente el
paciente.
Hoja de historia
clínica de ingreso en expediente
clínico
Abordaje de cirugía
Vía de abordaje quirúrgico utilizado
para la realización de
la colecistectomía
Abierto Laparoscópica
Hoja de reporte quirúrgico en
expediente clínico
Tipo de
procedimiento
Variable que detalla el tipo de apremio del
procedimiento quirúrgico
Emergencia
Electiva
Hoja de reporte quirúrgico en
expediente clínico
Tiempo de cirugía
Cantidad de tiempo
utilizado en el acto quirúrgico
Minutos Horas
Hoja de reporte
quirúrgico en expediente clínico
Estado de la
vesícula biliar
Característica anatómica que altere
o contraindique la
realización del procedimiento
Colelitiasis
Colecistitis aguda Hidrocolecisto
Piocolecisto Necrosis Perforada
Hoja de reporte quirúrgico en
expediente clínico
Colocación de dreno
Variable que detallara
si se le coloco dreno a paciente
Si No
Hoja de reporte
quirúrgico en expediente clínico
Inicio de vía oral
Tiempo en que se
prueba la tolerancia a la vía enteral post
quirúrgico
Horas Días
Hoja de
indicaciones o nota de evolución en
expediente clínico
31
Complicaciones
Todo efecto no deseado que
prolongue la estancia intrahospitalaria
Distensión abdominal Infección local
Emesis
Dehiscencia Hemorragias
Hoja de indicaciones o nota
de evolución en expediente clínico
Tipo de dieta
enteral
Clasificación del tipo de dieta enteral
utilizada para el inicio de vía oral.
Líquida Blanda
Corriente
Hoja de indicaciones o nota
de evolución en expediente clínico
Alta hospitalaria
Cantidad de días que
permaneció hospitalizado hasta
su fecha de alta
Días
Hoja de
indicaciones y nota de evolución en
expediente clínico
32
Criterios de inclusión:
Características del paciente:
Edad: 18 a 75 años
Sexo: masculino y femenino
Comorbilidades previas:
Diabetes Mellitus tipo I
Diabetes Mellitus II
Enfermedad acido péptica
Hipertensión arterial
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Síndrome de colon irritable
Pancreatitis previas
Abordaje quirúrgico:
Abierta
Laparoscópica
Tipo de procedimiento:
Emergencia
Electiva
Estado de la vesícula biliar:
Hidrocolecisto
33
Piocolecisto
Necrosis
Colecistitis aguda
Colelitiasis
Drenos:
Tipo Penrose
Tipo tubulares: Kher, Malecot, Nelaton y Pettzer
Localización:
Pacientes intervenidos en el Servicio de Cirugía del HNSR
Complicaciones:
Dehiscencia
Distensión abdominal
Infección local
Emésis
Hemorragias
Tiempo:
Enero del año 2016 a junio del año 2017 (18 meses)
Dieta enteral:
Corriente
Blanda
Líquida
34
Criterios de exclusión:
Características del paciente:
Edad: Menores de 18 años y mayores de 75 años
Comorbilidades:
Patologías pulmonares o cardiopatías.
Cirugías abdominales previas
Embarazo
Inmunosupresión
Pacientes oncológicos
Traumas abdominales abiertos y cerrados
Tipo de cirugía:
Laparotomía exploratoria
Complicaciones:
Perforación o daños a órganos adyacentes
Sepsis
Shock
Muerte
Localización:
Pacientes operados fuera del Hospital Nacional San Rafael
Tiempo:
Previo al año 2016 y posterior a la fecha delimitada del 2017
35
Análisis estadísticos:
El análisis estadístico se realizó con los programas de Microsoft Office Excel 2016,
GraphPad Prism 7 (Trial) y IBM SPSS Statistics versión 25 (Trial). Se utilizaron tablas de
frecuencias y porcentajes; tablas de 2 x 2, test de Ji-Cuadrado, test de Fisher, test de
correlación de Spearman y test de supervivencia.
Se tabularon los datos en tablas de frecuencias y porcentajes conforme a: sexo, edad,
comorbilidades y tipo de nutrición enteral.
Se llevo a cabo el test de Ji-Cuadrado para comprobar las hipótesis de la investigación
y si existe dicha relación entre las variables.
El test de Fisher nos permitió analizar si la variable de fila y la variable de columna son
independientes en las tablas de contingencia 2x2.
Mientras el test de correlación de Spearman, se utilizó para obtener un coeficiente de
asociación entre variables que no se comportan normalmente, entre variables ordinales.
Con respecto al test de supervivencia, se realizó para comprar variables entre una línea
de tiempo establecida, en este caso la comparación del alta hospitalaria.
Criterios éticos:
El estudio es de tipo retrospectivo considerándose como una investigación sin riesgos,
debido a que no se realizara ninguna intervención, modificación, divulgación de
información, identificación y contacto con los pacientes seleccionados y o familiares.
La construcción de la base de datos se realizará únicamente mediante la revisión de los
expedientes de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión. Obteniendo
36
previamente la autorización por parte de la institución y el comité de ética donde se
pretende realizar la investigación para acceder a los expedientes.
Cabe recalcar que no se pretende editar ya sea agregando o eliminando información
contenida en algún expediente clínico y que únicamente se utilizarían expedientes con
información completa y de utilidad para el presente estudio de investigación.
Los aspectos éticos en todo momento se tomaran en cuenta, se garantizará que los
expedientes no saldrán del área hospitalaria llamada: “Archivo” y que únicamente las
personas autorizadas tengan acceso a ellos o a información de estos.
Si al final de la investigación con los resultados obtenidos, se desease difundir en medios
virtuales en formato de investigación médica, se le solicitaría previa autorización a la
institución de donde se recolectaron los datos, respetando todos los aspectos éticos y
los propios impuestos por la institución. En ningún momento se pretende el lucrarse con
el presente estudio.
37
Capitulo IV
Resultados
Variables prequirúrgicas:
El estudio fue realizado con los datos de 265 expedientes de pacientes intervenidos entre
los meses de enero de 2016 a junio de 2017 por colecistectomía abierta o laparoscópica.
La distribución por sexo fue predominantemente femenina (92.8%) 246 pacientes
mientras que la población masculina estuvo conformada por 19 pacientes (7.2%). La
asociación sexo del paciente con inicio de nutrición enteral no fue estadísticamente
significativo Pearson (p 0.965) La distribución de la variable edad no mostro un patrón
de normalidad D Agostino (p <0.0001). Se observa una edad mínima de 18 años y la
máxima de 75 años. Presentando un valor de mediana de 39 años con rangos
intercuartílicos de 25 y 75 de X y Y respectivamente. Graf ico 1
Gráfico 1: Histograma con una distribución sin patrón de normalidad de la distribución etaria de los
pacientes post colecistectomía del estudio.
Distribución etaria de los pacientes
38
El padecimiento de comorbilidades en los pacientes estudiados indico que 157 pacientes
(59.2%) de la muestra no las presentaba al momento del diagnóstico e intervención
quirúrgica. Mientras 108 de los pacientes restantes (41.8%) presentaron las siguientes
comorbilidades: Tabla 1.
Tabla 1: Muestra las comorbilidades más frecuentes encontradas en los pacientes del estudio.
En cuanto al apremio del abordaje quirúrgico en los pacientes que comprende el periodo
del estudio, se encontraron 219 pacientes (82.6%) los cuales fueron atendidos de forma
electiva. Mientras que los 46 pacientes restantes (17.4%) corresponden a una atención
en la emergencia en el HNSR.
El apremio del abordaje quirúrgico con respecto al inicio de la vía enteral nos muestra
que existe asociación estadística (Fisher p <0.0006) Grafica 2.
Comorbilidades N Porcentaje %
Ninguna 157 59,2
Obesidad 40 15,1
Hipertensión arterial crónica 34 12,8
Diabético e Hipertenso 13 4,9
Diabetes Mellitus 13 4,9
Patología tiroidea 4 1,5
Pancreatitis previas 2 ,8
Síndrome de colon irritable 2 ,8
39
Gráfico 2: Gráficamente se observa la diferencia entre el inicio de la nutrición enteral con respecto al
apremio del procedimiento quirúrgico, se toma como nutrición enteral tardía >48 horas.
0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0
N u tr ic io n e n te r a l
a d e c u a d a
N u tr ic io n e n te r a l
ta r d ia
In ic io d e n u tr ic io n e n te ra l p o r a p re m io d e l p ro c e d im ie n to
E m e rg e n c ia
E le c tiva
Variables transquirúrgicas:
El abordaje quirúrgico predominante de las colecistectomías registradas en los
expedientes de los pacientes estudiados fue el laparoscópico utilizado en 87.2% (231)
de procedimientos realizados; mientras que la cirugía abierta constituyo el 9.8% (26)
procedimientos; quedando un 3% (8) de los casos para abordajes que debieron ser
convertidos durante el procedimiento quirúrgico. Los tres diferentes tipos de abordajes
quirúrgicos con respecto al inicio de la vía enteral, presentaron diferencias
estadísticamente significativas (Kruskal-Wallis test p <0.0001). Tabla 2.
40
Tabla 2: Muestra las medianas entre las variables de tipo de abordaje quirúrgico con el inicio de vía enteral.
Cabe resaltar que se observó que 7 de las 8 cirugías convertidas, durante el evento
quirúrgico presentaron derrame del contenido biliar, por tal motivo se incluyeron a estas
dentro de las cirugías abiertas para su análisis de asociación entre el abordaje quirúrgico
y el inicio de la nutrición enteral, mostrando que el inicio de la alimentación tardía se
relaciona en mayor medida al procedimiento abierto 7 de 32 contra 2 de 231 para
laparoscópica (Fisher p <0.0001). Grafica 3.
Gráfico 3: Muestra de forma gráfica la diferencia y la relación entre el inicio de la vía enteral con respecto
al tipo de abordaje quirúrgico empleado. Se toma como nutrición enteral tardía >48 horas.
N u tr ic io n e n te r a l a d e c u a d a N u tr ic io n e n te r a l ta r d ia
0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
2 5 0
In ic io d e n u tr ic io n e n te ra l p o r t ip o d e a b o rd a je q u iru rg ic o
Fre
cu
en
cia
L a p a ro s c o p ia
A b ie rta
Inicio vía enteral con tipo cirugía Laparoscópica Abierta Convertida
25% Percentile 8 13.5 14.25
Median 11 19.5 21.5
75% Percentile 18 30 72
Lower 95% CI of mean 12.8 18.36 9.664
Upper 95% CI of mean 14.74 41.79 76.84
41
La duración del acto quirúrgico se subdividió en dos clases; en duración del
procedimiento quirúrgico electivo y de emergencia. Ambos grupos se analizaron con las
pruebas D Agostino y Pearson las cuales resultaron anormales posterior al test; la
comparación entre la duración de ambas clases de cirugías, fue estadísticamente
significativa (p <0.0001). La duración de las cirugías electivas tuvo un rango de duración
de 10 a 40 minutos, con una mediana de 30 minutos; mientras que las cirugías de
emergencia presentaron un rango de tiempo de duración quirúrgico entre los 10 a 60
minutos, con una mediana de 50 minutos. Graf ica 4.
Gráfico 4: Se observa la diferencia de las medianas que presentan ambas clases de apremio al
procedimiento quirúrgico, en cuanto a tiempo de duración quirúrgico.
Du
racio
n
Em
erg
en
cia
Du
racio
n
Ele
ct i
va
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
D u ra c io n d e la s c iru g ia s
Tie
mp
o e
n m
inu
tos
42
La asociación entre variables de inicio de la dieta enteral con respecto a la duración del
evento quirúrgico por el coeficiente de Spearman fue r = 0.2117 y una p < 0.0006. Graf ica 5.
Gráfico 5: La correlación de Spearman muestra el comportamiento de las variables de inicio de nutrición
enteral con respecto a la duración quirúrgica; observando una relación directamente proporcional.
0 1 0 0 2 0 0 3 0 0
0
5 0
1 0 0
1 5 0
C o e f ic ie n te d e c o rre la c io n d e S p e a rm a n
D u ra c io n d e l e v e n to q u iru rg ic o (M in u to s )
Inic
io d
e n
utr
icio
n e
nte
ra
l (H
ora
s)
La frecuencia del derrame del contenido de la vesícula biliar se presentó en 115
pacientes (43.4%), el 56.6% restante (150 pacientes) estuvieron libre de dicho evento.
Mostrando una asociación entre el tipo de abordaje y la ocurrencia del derrame (Chi
cuadrado p = 0.004). Grafica 6.
43
Gráfico 6: Muestra la asociación entre las variables de ocurrencia del derrame durante el acto quirúrgico y
el tipo de abordaje quirúrgico.
D e r r a m e N o d e r r a m e
0
5 0
1 0 0
1 5 0
F r e c u e n c ia d e d e r r a m e p o r a b o rd a je q u iru r g ic o
Fre
cu
en
cia
C o n v e n c io n a l
L a p a ro s c o p ic a
C o n v e rs io n
El estado de la vesícula biliar con respecto al tiempo de inicio de la vía enteral presenta
significancia estadística por pruebas no paramétricas (Kurskal-Wallis p <0.0210). Tabla 3.
Tabla 3: Se observa las diferencias de mediana y percentiles de la relación entre el estado de la vesícula
biliar con respecto al inicio de la vía enteral.
Estado de la vesícula biliar con respecto al inicio de la vía enteral
Colecistitis
aguda Colelitiasis Hidrocolecisto Piocolecisto
# 18 211 8 23
Minimum 6 6 6 6
25% Percentile 11 8 11 10
Median 19.5 11 13.5 18
75% Percentile 24 18 22.75 21
Maximum 72 120 24 120
Lower 95% CI 13.39 13.47 9.818 11.77
Upper 95% CI 29.28 17.17 20.68 31.79
44
Con respecto a la colocación de dreno durante el procedimiento quirúrgico, se observó
que a 62 de 265 pacientes (23%) se les coloco el dreno, dentro de los cuales 53 pacientes
iniciaron una dieta enteral temprana y los 9 pacientes restantes iniciaron dieta enteral
tardía. Mientras los pacientes a quienes no se les coloco dreno fueron 203 (76%), los
cuales 196 de estos iniciaron dieta enteral temprana y únicamente 2 pacientes iniciaron
dieta enteral tardía. No obstante 5 pacientes no se les coloco dreno y no iniciaron ningún
tipo de dieta hospitalaria hasta su alta.
El análisis estadístico por test de Fisher (p <0.0001) indica una asociación
estadísticamente significativa entre las variables de dreno y tiempo de inicio de dieta
enteral. Con un Odds ratio de 0.06009. Gráfico 7.
Gráfico 7: Muestra la significancia estadística entre las variables de la existencia del dreno con respecto al
inicio de la vía enteral. Se clasifican en dieta temprana y tardía, recordando que tardía es >48 horas.
D ie ta T e m p r a n a D ie ta T a r d ia
0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
2 5 0
In ic io d e n u tr ic io n e n te ra l e n p a c ie n te s c o n d re n o
Fre
cu
en
cia
C o n d re n o
S in d re n o
45
En cuanto a las complicaciones que se presentaron únicamente con pacientes con dreno
son las hemorragias y la dehiscencia. No obstante, la asociación de dreno y
complicaciones presento los siguientes datos: 15 pacientes con emesis, 18 pacientes
con dolor abdominal, 7 pacientes con hemorragias, 3 pacientes con distensión abdominal
y 2 pacientes con dehiscencia. El análisis estadístico por test de Fisher (<0.0001) indica
una asociación estadísticamente significativa entre las variables de dreno y
complicaciones. Gráfico 8.
Gráfico 8: Muestra la significancia estadística entre las variables de existencia del dreno con las
complicaciones que se presentan de forma post quirúrgicas.
0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0
D e h is c e n c ia
D is te n s io n
D o lo r a b d o m in a l
E m e s is
H e m o r r a g ia s
N in g u n a
C o m p lic a c io n e s a s o c ia d a s a e x is te n c ia d e d re n o
F re c u e n c ia
C o n d re n o
S in d re n o
46
El análisis estadístico por test de Fisher (<0.0001) indica una asociación
estadísticamente significativa entre las variables de sonda nasogástrica y tiempo de inicio
de dieta enteral. Con un Odds ratio de 0.06584. Gráfico 9.
Gráfico 9: Muestra la significancia estadística entre las variables de la colocación de sonda nasogástrica
asociada al tiempo de inicio de la dieta enteral.
0 1 0 0 2 0 0 3 0 0
D ie ta
T e m p r a n a
D ie ta
T a r d ia
S o n d a n a s o g a s tr ic a a s o c ia d a
a l in ic io d e d ie ta e n te ra l
C o n s o n d a
S in s o n d a
Variables postquirúrgicas:
Las complicaciones registradas se presentaron en mayor porcentaje en la dieta enteral
de inicio tardío; asociaciones estadísticamente significativas solo estuvieron presentes
en: Emesis y hemorragias, con porcentajes de ocurrencia de 36.4% y 18.2%
respectivamente. Sin embargo, son observables las tendencias similares sin significancia
en dolor, dehiscencia y distención. La única excepción es la relación significativa entre la
ausencia de complicaciones y el inicio de la vía enteral adecuada. Tabla 4.
47
Tabla 4: Se observan las complicaciones más frecuentes encontradas tanto en nutrición enteral tardía y
temprana. Además de los resultados de significancia estadística por test de Fisher para cada complicación.
Las complicaciones post quirúrgicas en relación con el tipo de dieta enteral de inicio,
obtienen un resultado de test de Fisher (p <0.0001) indicando una asociación
estadísticamente significativa.
Demostrando que el 71.42% de los pacientes que iniciaron con dieta enteral corriente,
presentaba cuadros de emesis y dolor abdominal con mayor frecuencia; en cuanto a la
dieta blanda de inicio, es la que presento el mayor número de pacientes con emesis al
inicio de la vía oral. No obstante, la dieta líquida es la que presenta el menor riesgo de
desarrollar complicaciones con solo 24.62%, pero siendo esta la que presento mayor
frecuencia de dolor abdominal. Tabla 5.
COMPLICACIONES ENTERAL
TARDIA
ENTERAL
TEMPRANA p test FISHER *
Emesis 36.4 12.4 0.0457 *
Dolor 27.3 13.7 0.1948
Hemorragias 18.2 2 0.0305 *
Ninguna 9.1 69.5 <0.0001 *
Dehiscencia 9.1 0.4 0.083
Distención 0 2 >0.9999
48
Tabla 5: Muestra la significancia estadística entre las variables, tipo de dieta enteral de inicio con respecto
a complicaciones postquirúrgicas.
En cuanto al tiempo de inicio de la vía enteral con respecto al tipo de dieta oral de inicio,
la dieta líquida es la más frecuentemente utilizada como dieta enteral temprana en el
HNSR; mientras la indicada con menor frecuencia como dieta enteral temprana de inicio
es la dieta corriente. Tabla 6.
Tabla 6: Muestra la frecuencia en que se indican los tipos de dietas tempranas y tardías en el HNSR. Cabe
recordar que 5 pacientes de la muestra total no recibieron alimentación en su estancia intrahospitalaria.
Dietas / Complicaciones
Ninguna Liquida Blanda Corriente
Ninguna 4 150 22 2
Emesis 0 10 22 3
Dolor abdominal 1 26 9 2
Distensión 0 4 1 0
Hemorragias 0 7 0 0
Dehiscencia 0 2 0 0
Tipo de dieta Dieta temprana Dieta tardía
Liquida 190 9
Blanda 52 2
Corriente 7 0
49
El alta hospitalaria con respecto al tiempo de inicio de la vía enteral, indica una asociación
estadísticamente significativa entre las variables; mediante el Test de Log-Rank (Mantel-
Cox) con una (p <0.0001).
En el cual se observa que los pacientes con dietas enterales tempranas alcanzan el
80.32% de pacientes dados de alta hospitalaria en un tiempo de 2 días, mientras que los
pacientes con nutrición enteral tardía en el mismo periodo de tiempo solo obtienen un
9.09% de alta hospitalaria, necesitando un tiempo estimado de 8 días para alcanzar un
72.72%. Mientras que los pacientes con nutrición enteral temprana a los 8 días obtienen
un 100% de las altas hospitalarias. Gráfico 10.
Gráfico 10: Muestra la significancia estadística entre la relación de las variables de estancia hospitalaria
asociada al tiempo de inicio de la dieta enteral. Cabe remarca que 5 pacientes de la muestra total no
fueron considerados en esta prueba porque no se les fue indicado el inicio de dieta enteral hasta su
posterior egreso hospitalario.
0 2 4 6 8 1 0
0
5 0
1 0 0
E s ta n c ia h o s p ita la r ia e in ic io d e la v ia e n te ra l
E s ta n c ia h o s p ita la r ia (D ia s )
Po
rc
en
taje
de
alt
as
D ie ta T a rd ia
D ie ta T e m p ra n a
50
Tabla 7: Muestra la clasificación y resumen de los resultados obtenidos con las posibles variables
asociadas al retraso de la nutrición enteral temprana post colecistectomía.
Tabla resumen de factores que retrasan el inicio de la vía enteral post colecistectomía
Factores Pruebas realizadas Resultados
Variables prequirúrgicas
Apremio del
procedimiento Fisher (p <0.0006)
Existe una asociación
estadísticamente significativa.
Comorbilidades Análisis no paramétrico Estadísticamente no
significativo.
Sexo Pearson (p 0.965) Estadísticamente no
significativo.
Edad Distribución de normalidad, no mostro patrón de normalidad.
Estadísticamente no significativo.
Variables transquirurgicas
Tipo de cirugía Kruskal-Wallis (p <0.0001) y
Fisher (p <0.0001)
Existe una asociación
estadísticamente significativa.
Dreno Fisher (p <0.0001) Existe una asociación
estadísticamente significativa.
Sonda orogástrica
Fisher (p <0.0001) Existe una asociación
estadísticamente significativa.
Estado de la
vesícula biliar Kurskal-Wallis (p <0.0210)
Existe una asociación
estadísticamente significativa.
Duración del acto quirúrgico
D Agostino y Pearson (p <0.0001)
Existe una asociación estadísticamente significativa.
Derrame Fisher (p <0.0640) Estadísticamente no
significativo.
Variables postquirúrgicas
Complicaciones Emesis - Fisher (p 0.0457) y
hemorragias - Fisher (p 0.0305) Existe una asociación
estadísticamente significativa.
51
Discusión
Las patologías biliares son la quinta causa de egresos hospitalarios a nivel nacional por
parte del sexo femenino, que es corroborado con la población de estudio presentando
un total de 92.8% mujeres y solo en un 7.2% de hombres. Se puede comprobar que no
hay significancia estadística de asociación entre las variables de sexo del paciente e
inicio de la vía enteral. Los pacientes estudiados muestran un mínimo de edad de 18
años y un máximo de 75 años; presentando un valor de mediana de 39 años.
Las comorbilidades más frecuentes son: la obesidad 15.1% (40), hipertensión arterial
12.8% (34), diabetes mellitus e hipertensión arterial 4.9% (13) y diabetes mellitus 4.9%
(13). Destacando que el porcentaje de la población un 59.2% (157) no presentaron
comorbilidades al momento de su diagnóstico y tratamiento de su patología biliar en el
Hospital Nacional San Rafael. Dichas variables no presentaron una significancia
estadística, determinando que no existe una relación directa entre la presencia de
comorbilidades con el retraso de la alimentación enteral temprana posterior a la
colecistectomía.
En cuanto al apremio quirúrgico, las cirugías de tipo electivas son las más relacionadas
con el inicio temprano de vía enteral, mientras las cirugías de emergencia se ven
mayormente relacionadas con un inicio tardío de la vía enteral. Las duraciones de las
cirugías de tipo electivo presentaron una duración de 10 a 40 minutos con un promedio
de 30 minutos, comparadas con los procedimientos realizados de emergencia con una
duración de 10 a 60 minutos y un promedio de 50 minutos, siendo estos datos los
52
esperados, debido a la preparación del paciente que se realiza de forma electiva previo
a su evento quirúrgico, con respecto al paciente de emergencia.
El abordaje de elección para la patología biliar es la colecistectomía por laparoscopia,
dicho dato es corroborado con el resultado total de colecistectomías realizadas, siendo
la laparoscopia 87.2% (231), abierta 9.8% (26) y convertida 3% (8). Se observa una
correlación directa entre la técnica quirúrgica empleada con el inicio de la vía enteral.
Siendo la cirugía de tipo laparoscópica la más frecuente y con mayor relación con el inicio
de la vía enteral temprana, cabe resaltar que la asociación de esta variable fue el
esperado, por ser el procedimiento laparoscópico un acto quirúrgico menos invasivo que
la cirugía convencional o convertida.
El estado de la vesícula biliar al momento del diagnóstico y tratamiento en la población
de estudio presentaron significancia estadística, demostrado su influencia con el inicio
de la vía enteral. Siendo la colelitiasis y colecistitis aguda las más asociadas con el inicio
temprano de vía enteral. En cuanto al piocolecisto e hidrocolecisto se observó mayor
asociación al retraso de vía enteral. Correspondiendo adecuadamente con la literatura
consultada en el estudio siendo estos estados de mayor complicación de la vesícula
biliar.
La presencia de drenos y el inicio de la vía enteral presentaron una asociación
estadísticamente significativa, en el que se determina un mayor retraso en el inicio de
vía enteral temprana con la presencia de drenos. Las principales complicaciones
53
asociadas a la colocación del dreno son: hemorragias, dehiscencia y dolor abdominal;
estas dos primeras presentes únicamente en pacientes con drenos. Las cuales
presentan significancia estadística indicando la relación de la presencia del dreno con
las complicaciones de los pacientes post quirúrgicos.
La sonda nasogástrica es otra variable en la cual se comprobó su relación entre su
presencia y el retraso de la alimentación enteral temprana; apoyando a la clínica, ya que
su uso al igual que el uso del dreno es para estados o cuadros más complicados que
detecto el cirujano previamente durante la cirugía.
La presencia de derrame biliar es un evento quirúrgico que en la mayoría de la población
no se presentó 56.6% (150); en cuanto al resto de la población 43.4% (115) que si
presento derrame del contenido biliar se demuestra estadísticamente que existe relación
entre el tipo de abordaje y la ocurrencia del derrame biliar, siendo el procedimiento
laparoscópico el más relacionado. Al asociar la presencia de derrame biliar con respecto
al retraso de la vía enteral no es estadísticamente significativa.
Las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron emesis y dolor abdominal,
aunque las complicaciones que presentaron significancia estadística en el retraso de la
alimentación enteral son la emesis y hemorragia. Cabe remarcar que el inicio de una
dieta enteral temprana se ve relacionado con una menor cantidad de complicaciones
posteriores con respecto al inicio de una dieta enteral tardía.
54
Con respecto a los diferentes tipos de dietas enterales de inicio con las complicaciones
que se presentan, se observó que la dieta corriente pese a ser la menos indicada como
dieta de inicio, posee la mayor frecuencia de complicaciones 5 de 7 pacientes afectados.
Mientras, la dieta blanda es la segunda dieta de inicio de elección, se caracterizó por
producir complicaciones en el 40.6% de los pacientes y su complicación más frecuente
fue la emesis. La dieta líquida es la mayormente indicada como dieta de inicio en el
HNSR, esta es la que más se asocia con la nutrición enteral temprana y es por
consiguiente la mejor tolerada por los pacientes al inicio de su vía oral; esta posee el
menor número de casos de complicaciones reportadas en los pacientes (49 de 199).
A los pacientes que se les indica un inicio de la vía enteral temprana, poseen un egreso
hospitalario mayor del 50% en el primer día, un 80% en el segundo día y superior al 90%
en el tercero. Mientras los pacientes que se les indica una nutrición enteral tardía, poseen
un alta hospitalaria del 9% al segundo día y un 32% hasta al cuarto día hospitalario.
Por lo que se puede observar la importancia de una adecuada indicación de la nutrición
enteral en las pacientes post colecistectomías. Una indicación inadecuada de la vía
enteral, tiene un alto impacto en cuanto a la salud del paciente fundamentalmente,
además de aumentar la estancia hospitalaria de este, lo que produce un mayor riesgo de
infecciones nosocomiales y un considerable aumento en el coste de atención hacia el
usuario o en este caso hacia el hospital.
55
Conclusiones
Los factores asociados al retraso de la alimentación enteral temprana se clasifican en
tres grupos principalmente: variables prequirúrgicas, transquirurgicas y postquirúrgicas.
Entre las variables prequirúrgicas, los resultados indican que la los factores: edad, sexo
y comorbilidades no presentan una asociación en el retraso de la vía enteral. No
obstante, el apremio del procedimiento quirúrgico se ve asociado con el retraso de la vía
oral; ya que se encuentra una mayor asociación a la dieta enteral temprana con los
procedimientos quirúrgicos de tipo electivos.
Entre las variables transquirúrgicas, los resultados obtenidos nos muestran que los
factores: tipo de cirugía, presencia de dreno, colocación de sonda nasogástrica, estado
de la vesícula biliar y la duración del acto quirúrgico presentan asociación al retraso de
la vía enteral. Destacando que el procedimiento laparoscópico, se ve asociado al inicio
de la vía oral temprana, en cuanto a la presencia de dreno en los pacientes se ve
asociada a un retraso en el inicio de la vía enteral, de igual forma la colocación de sonda
nasogástrica se ve relacionada al inicio de una dieta enteral tardía. El estado de la
vesícula biliar encontrado durante el acto quirúrgico, nos indica que la nutrición enteral
tardía se asocia principalmente con los estados de hidrocolecisto y piocolecisto. Por otra
parte, el derrame biliar durante la colecistectomía es un evento que se presentó con
mayor frecuencia en las cirugías laparoscopias y no se observa una relación con el
retraso de la vía enteral.
56
Entre las variables postquirúrgicas, se observa que las complicaciones principales tras
comprobar su asociación con el retraso de la alimentación enteral son: Emesis y
hemorragias. Las complicaciones más frecuentemente encontradas en pacientes con
dietas de inicio tardío, fueron la emesis en un 36.4% de los pacientes, seguido por el
dolor abdominal con un 27.3%, las hemorragias con 18.2% y la dehiscencia presentando
un 9.1%. Por otra parte, las complicaciones que se encontraron con mayor frecuencia en
los pacientes que iniciaron una dieta enteral temprana fueron, el dolor abdominal con un
13.7% de estos pacientes, secundado por la emesis con un 12.4%, en cuanto a las
hemorragias, dehiscencia y distención abdominal no conformaron ni un 5% de los
pacientes, siendo estos muy raramente encontrados en dietas de inicio temprano.
Cabe resaltar, que el iniciar con una dieta enteral temprana reduce la cantidad de
complicaciones que pudiesen presentarse, siendo solo un 9.1% de pacientes sin
complicaciones con dieta enteral tardía, contrastado con un 69.5% de pacientes sin
complicaciones con dieta enteral temprana.
Es de agregar, que el 71.42% de los pacientes que iniciaron con dieta enteral corriente,
presentaron cuadros de emesis y dolor abdominal con mayor frecuencia. Además, los
pacientes que iniciaron con dieta enteral blanda, presentaron el mayor número de emesis
con respecto a las demás dietas. Por lo cual la dieta líquida es la mejor tolerada y la que
presenta el menor riesgo de complicaciones.
57
La estancia hospitalaria en los pacientes que presentan un inicio de la vía enteral
temprana, posee un egreso hospitalario mayor con respecto a los pacientes que inician
la vía enteral tardía. Los pacientes con dieta enteral temprana alcanzan el 80.32% de
alta hospitalaria en un periodo de tiempo de 2 días; mientras que los pacientes con dieta
enteral tardía en el mismo periodo de tiempo solo obtienen un 9.09% de alta hospitalaria.
58
Recomendaciones
- Idealmente el cirujano encargado de realizar el procedimiento quirúrgico, debe ser
quien escriba las indicaciones medicas post quirúrgicas, ya que es el profesional de
salud que mejor conoce el estado del paciente y que tipo situaciones sucedieron
durante la cirugía.
- No se deben de estandarizar las indicaciones médicas, estas deben ser
individualizadas para cada paciente y actualizadas cada día según el caso
presentado y el estado de evolución clínica del paciente.
- No iniciar una dieta por vía enteral posterior a una colecistectomía con dieta corriente
o blanda, por su alta asociación a complicaciones.
- Idealmente iniciar la vía enteral temprana (<48 horas post quirúrgicas) con una dieta
líquida y progresar a una dieta más consistente, según lo permita la evolución clínica
del paciente.
- Evitar la colocación de drenos y/o sondas orogástricas post y trans quirúrgicos, a
menos que estos sean de suma necesidad y que no haya otra forma de solucionar el
problema.
- Idealmente realizar las colecistectomías de forma electiva y por video laparoscopía,
ya que estos factores se asocian a un inicio de la vía enteral temprana.
59
- Realizar el procedimiento quirúrgico mientras el cuadro clínico y el estudio de
imágenes sugiera que el estado de la vesícula biliar es colelitiasis y colecistitis aguda.
- Evitar prolongar en la medida de lo posible la duración del evento quirúrgico, por sobre
los tiempos estándares del tipo de cirugía a realizar.
- Investigar por qué se presenta tan altos índices de derrame del contenido biliar
durante los eventos quirúrgicos, principalmente en las cirugías por video
laparoscopia.
- Evitar dar de alta hospitalaria a los pacientes sin habérseles indicado y probado la vía
oral adecuadamente.
60
Bibliografía
1. F. Charles Brunicardi. Schwartz Principios de Cirugía. Novena edición. McGraw-
Hill; 2010. 1884 p. 1136-1139 p.
2. Mario Pesantez. Protocolo de rehabilitación multimodal intensificada
posquirúrgica o fast track versus protocolo convencional de colecistectomía
laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda. Universidad Técnica de
Machala; 2017. Disponible en:
http://repositorio.utmachala.edu.ec/bitstream/48000/10124/1/PESANTEZ%20PIE
DRA%20MARIO%20DAVID.pdf
3. Jeovanni H. Reinoso Naranjo, Raul H. Pino Andrade, Juan C. Salameda Molina,
Juan E. Rodas Andrade, German L. Fernandez Rubio. Comportamiento de la
patologia biliar aguda y su manejo en el servicio de trauma y emergencia del
hospital Vicente Corral Moscoso. Revista de la facultad de ciencias médicas de
Universidad de Cuenca. 2015 Jun;Volumen 33(1):7–17.
4. Jorge Montes, Fernando Galindo. Colicistitis aguda. Sociedad Argentina Cirugia
Digestiva. 2007; IV-441:8.
61
5. Carlos Manuel Rodríguez Jerez. Manejo de las complicaciones de colecistitis
aguda litiasica en el servicio de cirugia del hospital militar escuela Dr. Alejandro
Davila. [Nicaragua, Managua]: Universidad Nacional Autonoma de Nicaragua;
2015. Disponible en:
http://www.biblioteca.unan.edu.ni:9090/bases/tesis/pdf/74433.pdf
6. Rubén Cueto Ramo, Marco Hernandez Guedea, Edelmiro Perez Rodriguez,
Francisco Reyna Sepulveda. Identificación de flora bacteriana en cultivos de bilis
y pared de vesícula biliar de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica
en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. CIRCIR. 2016 Oct; 294:7.
7. Ceramides L. Almora Carbonell, Yanin Arteaga Prado, Tania Plaza González,
Yulka Prieto Ferro. Diagnostico clinico y epidemiologico de la litiasis vesicular.
Revision bibliografica. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Rio. 2012 Feb;
16(1):14.
8. MINSAL. Causas más frecuentes de Egresos registrados en la red de Hospitales
Nacionales. [Internet]. MINSAL; 2016. Available from:
http://publica.gobiernoabierto.gob.sv/institutions/ministerio-de-
salud/information_standards/estadisticas
62
9. Yasutoshi K., Tadahiro T., Strasberg S., Gouma D. TG13 current terminology,
etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. JHBPS. 2013
Jan; 20 (1) :16.
10. Marilia Janet Tapullima Pérez. Características Clínico Epidemiológicas y
Quirúrgicas de colecistectomías laparoscópicas convertidas en el Servicio de
Emergencia; en pacientes con colecistitis aguda en el Hospital Nacional Daniel
Alcides Carrión desde 2013 al 2015. [Lima, Peru]: Universidad Nacional Mayor de
San Marcos; 2016. Disponible en:
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/4713/1/Tapullima_pm.pdf
11. Ángel Caunedo Á., Miguel Colmenero C., Luis López R., José Garnacho M. Vía
Clínica de Colecistitis Aguda. HU Virgen Macarena y HU Virgen del Rocío; 2015.
Disponible en:
http://www.aecirujanos.es/images/stories/imagenes/publicaciones/publicados_ae
c/Via_Clinica_CA_2_Junio_2016.pdf
12. I Pasquale Cianci, Nicola Tartaglia, Alberto Fersini, Sabino Capuzzolo, Libero
Luca Giambavicchio, Antonio Ambrosi and Vincenzo Neri. Acute Cholecystitis:
Diagnostic Pitfall and Timing of Treatment, Updates in Gallbladder Diseases, Prof.
Hesham Abdeldayem (Ed.), InTech, DOI: 10.5772/67549; 2017. Disponible en:
https://www.intechopen.com/books/updates-in-gallbladder-diseases/acute-
cholecystitis-diagnostic-pitfall-and-timing-of-treatment
63
13. Mark H. Beers, The Merck Manual, 18 editions, MERK RESEARCH
LABORATORIES, Division of MERK & CO., INC. Whitehouse Station, Nj, 2006.
14. Patnaik, V.V.G.; Singla, Rajan K.; Bansal V.K.; Surgical Incisions—Their
Anatomical Basis Part IV-Abdomen; Department of Anatomy, Government Medical
College, *Patiala, Amritsar, Department of Surgery, Govt. Medical College &
Hospital, Chandigarh, INDIA. 2001; Disponible en:
http://medind.nic.in/jae/t01/i2/jaet01i2p170.pdf
15. David McAneny, MD, FACS; Colecistectomía abierta; CLÍNICAS QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA (CQN); Surg Clin N Am 88 2008; Disponible en: 1273–1294
https://www.google.com.sv/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=r
ja&uact=8&ved=0ahUKEwiknuj-
q9_UAhWC4CYKHa5XAGwQFggrMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.cirugiahcg.c
om%2Ffm%2FfmArchives%2FgetFile%2F75&usg=AFQjCNHzCw7Cr_5PJsVH3n
InXFyZv7vYyw
16. Agustín Alberto Jiménez Carrazana; Carlos Arturo Rodríguez López-Calleja;
Manual de Técnicas Quirúrgicas; Capítulo 11: Colecistectomía; La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, Ecmed; 2008; Disponible en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-
bin/library?e=d-00000-00---off-0cirugia--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-
1l--11-es-50---20-about-ia&cl=CL1&d=HASH01ca93c210d0d341a715c0e3.7.11
64
17. Marcos Rocha G.; Colecistectomía por laparoscopía: Abordaje con dos incisiones
de entrada; Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 1, febrero 2010; pág. 83-86;
Departamento de Gastroenterología y Cirugía Digestiva. Clínica Dávila. Santiago,
Chile; Disponible en línea en: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v62n1/art16.pdf
18. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
WEBMASTER; Laparoscopic Gallbladder Removal (Cholecystectomy)
Patient Information from SAGES; Disponible en:
https://www.sages.org/es/publications/patient-information/patient-information-for-
laparoscopic-gallbladder-removal-cholecystectomy-from-sages/
19. Antonio García Ruiz, Stefano Sereno Trabaldo; Colecistectomía laparoscópica
más allá de la curva de aprendizaje; Cirugía endoscópica, Volumen 1 No 2 Abril-
Junio 2010; Disponible en línea en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-
2010/ce102c.pdf
20. Kathleen Heneghan; Nancy Strand, Nicholas J. Zyromski, Stephen R. Tomas;
Colecistectomía extirpación quirúrgica de la vesícula biliar; American College
Surgeons (ACS); 2015; Disponible en:
https://www.facs.org/~/media/files/education/patient%20ed/colecistectomia.ashx
65
21. Ahmed Al Mousawi, Noe A Rodríguez, David N Herndon; Capitulo 6: Metabolismo
en el paciente quirúrgico; Sabinston Tratado de cirugía, El Sevier Saunders,
España 2013, 19 Edición, Pág.120
22. J.F. Patriño Respetro, Metabolismo, Nutrición y Shock; Cuarta Edición; Editorial
Panamericana; Pág.215-216 Disponible en línea:
https://books.google.com.sv/books?id=byrA9axJu4kC&pg=PA215&lpg=PA215&d
q=metabolismo+AND+mediadores+humorales+de+inflamacion&source=bl&ots=f
nqmbpxym-
&sig=AE2C5jwISRtmFH9G6vMY1yKp9PE&hl=en&sa=X&ved=0ahUKEwjS0MKo
w_3TAhXF6SYKHSFhAWoQ6AEILDAB#v=onepage&q=metabolismo%20AND%
20mediadores%20humorales%20de%20inflamacion&f=false
23. Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma.
Medicrit 2008; 5(4):130-3.
24. Gibson SC, Hartman DA, Shenk JM. The endocrine response to critical illness:
Update and implications for emergency medicine. Emer Med Clin N Am 2005:23;
909-29. http://www.medicrit.com/rev/v5n4/54130.pdf
25. Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C.; Respuesta Metabólica al Trauma;
Medicrit 2008; 5(4):130-3; Disponible en: http://www.medicrit.com/a/54130.php
66
26. Peter B. Medawar; Capítulo I: Historia de la Cirugía; Mabel Archundia; Cirugía 1.
Educación quirúrgica, 5e, Quinta edición, 2008; Disponible en:
http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1431§ionid=97
875811
27. H. B. Stoner; Interpretation of the metabolic effects of trauma and sepsis; JClin
Pathol 1987; 40:1108-1117; Department of Surgery, Hope Hospital, Salford;
Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1141178/pdf/jclinpath00329-
0174.pdf
28. Roberto Anaya Prado, José Víctor Pérez Navarro; Capitulo 3: Respuesta
metabólica al trauma; Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo; Cuarta
Edición; México D.F; Editorial El Manual Moderno; 2012; Pág.: 28-37; Disponible
en:https://books.google.com.sv/books?id=gN7KCQAAQBAJ&printsec=frontcover
#v=onepage&q&f=false
29. Sabiston, David; Tratado de Patología Quirúrgica. Homeostasia: cambios
corporales en traumatismos y cirugías; Editorial Interamericana McGraw-Hill,
Decimo tercera edición 1990: pág: 24-39. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Respuesta%20metabolica%20al%20t
rauma.pdf
67
30. Cristóbal Pera, 1era Edición 1998, El cuerpo Herido Un diccionario Filosófico de
la Cirugía, Barcelona, España, EDICIONS DE LA UNIVERSITAT DE
BARCELONA, pág. 207-208; disponible en:
https://books.google.com.sv/books?id=rkfFYWjUSJUC&pg=PA207&lpg=PA207&
dq=francis+d+moore+historia+metabolismo+quirurgico&source=bl&ots=5USKN
mbmUx&sig=uAvdmz1li1xxHo0ilv10DGBHXlw&hl=en&sa=X&ved=0ahUKEwixxK
XutZHUAhVK2SYKHfhaB9sQ6AEIRjAF#v=onepage&q=francis%20d%20moore
%20historia%20metabolismo%20quirurgico&f=false
31. Salvador Francisco Campos Campos, Cuarta Edición 2012, Gutiérrez -
Arrubarrena Fisiopatología Quirúrgica Del Aparato Digestivo, Editorial El Manual
Moderno, México, Hormonas gastrointestinales y su importancia, pág. 89,
disponible en:
https://books.google.com.sv/books?id=gN7KCQAAQBAJ&printsec=frontcover#v
=onepage&q&f=false
32. Jesús M. Culebras, Francis D. Moore Cirujano, Maestro y Líder, Real Academia
de Medicina de Valladolid, Editorial: Sever Cuesta de Valladolid, 2008;
CUIDADOS METABOLICOS DEL PACIENTE QUIRURGICO, pág. 52; Disponible
en: http://www.nutricionhospitalaria.com/LIBRO_FRANCIS_MOORE.pdf
68
33. Maurice Mora Alvarado; Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS);
aproximación al diagnóstico y tratamiento oportuno; Revista Médica de Costa Rica
y Centroamérica LXXI 355-661, 2014; Disponible en línea en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc144g.pdf
34. Josè Félix Patriño Restrepo; La respuesta metabólica en el paciente quirúrgico;
Capítulo 11; Pág:194-203; Disponible en línea en:
http://media.axon.es/pdf/60544.pdf
35. Darismel Rodríguez Navarro, Mireida Rodríguez Acosta, Lázaro Emerio Alfonso;
Metabolic Response in Trauma; Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La
Habana, Cuba; 29 Octubre 2011; Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol41_1_12/mil12112.htm
36. Edward Lin, Steven E Calvano, Stephen F Lowry; Capítulo I: Respuesta sistémica
a la lesión y apoyo metabólico; Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA; Octava
edición; Houston Texas; 2006; Editorial: McGRAW HILL; Volumen I; Capitulo I;
Pág. 3-41.
37. Jorge Miguel Correa Padilla; Surgical stress and anesthesia; InvestMedicoquir
2013 (enero-junio); 5(1):142-158. ISSN: 1995-9427, RNPS: 2162; Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/invmed/cmq-2013/cmq131k.pdf
69
38. Dr. Darismel Rodríguez Navarro, Dra. C. Mireida Rodríguez Acosta, Dr. C. Lázaro
Emerio Alfonso Alfonso, Dra. Edelis Castellanos Puerto, Dra. Margarita Lázara
Reyes Martínez, Dra. Mireidys Quintana Ruiz; Respuesta metabólica en el trauma;
Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental y Carretera de
Asilo, Habana del Este, CP 11 700, La Habana, Cuba; 2011; Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol41_1_12/mil12112.htm
39. Santos Ramírez Medina, Isauro Ramón Gutiérrez Vázquez, Arturo Domínguez
Maza, Citlalli Barba Fuentes; Respuesta Metabólica al Trauma; MEDICRIT 2008;
5(4):130-3; Disponible en: http://www.medicrit.com/rev/v5n4/54130.pdf
40. Enrique Giralt de Veciana, Virginia Novel Marti, José Manuel Ogalla, Antonio
Jesús Zalacain; Reacción del organismo ante la agresión quirúrgica; p.275-279;
Disponible en:
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/22842/1/589434.pdf
41. José Félix Patiño Restrepo; Metabolismo, Nutrición y Shock; Cuarta Edición;
Bogotá, Buenos Aires, Caracas, Madrid, México, Sao Paulo; Editorial
PANAMERICANA; Pág.220; Disponible en:
https://books.google.com.sv/books?id=byrA9axJu4kC&pg=PA220&lpg=PA220&d
q=Fase+III:+Fase+Anab%C3%B3lica+de+Restituci%C3%B3n&source=bl&ots=fn
qnflBtp_&s-1NLtmqXUAhXCMyYKHULtA3UQ6AEIKTAC#v=onepage&q&f=false
70
42. Şimşek T, Şimşek H, Cantürk Z. Response to trauma and metabolic changes:
posttraumatic metabolism. Turkish Journal of Surgery/Ulusal cerrahi dergisi. 2014
Sep 1; 30 (3) :153–9. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4379844/#
43. J. Álvarez Hernández, N. Peláez Torres y A. Muñoz Jiménez; Utilización clínica
de la Nutrición Enteral; Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 87-99; Disponible en línea
en: http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v21s2/original8.pdf
44. B. García Vila y T. Grau; La nutrición enteral precoz en el enfermo grave; Nutr.
Hosp; (2005) XX (2) 93-100 ISSN 0212-1611; CODEN NUHOEQ S.V.R. 318;
Disponible en línea en: http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20n2/revision.pdf
45. Hernández Centeno, J. R; Fernández Galicia, J. C.; González Bravo, F.; Ramírez
Barba, E. J.; Zavala Martín, J.; Montiel Ramírez, A. E.; Inicio temprano de la
alimentación enteral en pacientes con reconexión intestinal; Nutr. clín. diet. hosp.
2013; 33(1):18-22; Disponible en:
http://www.nutricion.org/publicaciones/revista_2013_33_01/INICIO-
TEMPRANO.pdf
71
46. C.E.R, Dra Karen Castillo, Dr Carlos Sanchez, Dra Lirio Munguia, Dra Maria Felix
Rivera; Nutricion Enteral Temprana Versus Tardia en el Paciente Pediatrico
Criticamente Enfermo; Vol. 13 N° 3 Agosto-Octubre 2010; Disponible en:
http://cidbimena.desastres.hn/RMP/pdf/2010/pdf/Vol13-3-2010-7.pdf
47. Alfonso Mesejo Arizmendi, José Francisco Martínez Valls, Cecilia Martínez Costa.
Manual Basico de Nutricion Clinica y Dietetica. [Internet]. 2nd ed. Vol. 1. Hospital
Clinico Universitario de Valencia; 2013; 97-98 p. Disponible en:
http://www.bartolomebeltran.com/actualidad/archivos/ManualNutricion.pdf#page=
93
48. Rosa A. Lama More; Nutrición enteral; Protocolos diagnóstico-terapéuticos de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP; Hospital
Infantil Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/nutricion_enteral.pdf
49. Juana María Rabat Restrepo. ¿Esta actualizado el código de dietas en los
hospitales? Nutrición clínica en medicina. 2017;11(1):9–25. Disponible en:
http://www.aulamedica.es/nutricionclinicamedicina/pdf/5047.pdf
72
50. Warren J, Warren J, Bhalla V, Cresci G. Postoperative Diet Advancement: Surgical
Dogma vs Evidence-Based Medicine. Nutrition in Clinical Practice Volume 26
Number 2 April 2011: 115-125. Disponible en:
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0884533611400231
51. Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, et al. Allowing normal food at will after major upper
gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter
trial. 2008 Ann Surg 247: 721-29. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18438106
52. Badar V. Jan, Stephen F. Lowry; Capitulo 2: Respuesta Sistémica a la lesión y
apoyo metabólico; Schwartz Principios de Cirugía; Novena Edición; Houston
Texas; Editorial: Mc GrawHill; 2011; Pág. 16-47.
53. Andrea Baistrocchi; Formulas Enterales; Asociación Argentina de Nutrición
Enteral y Parenteral (AANEP); Disponible en:
http://www.aanep.org.ar/docs/jornadas%20la%20plata%201.pdf
54. Edward Lin, Steven E Calvano, Stephen F Lowry; Capítulo I: Respuesta sistémica
a la lesión y apoyo metabólico; Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA; Octava
edición; Houston Texas; 2006; Editorial: McGRAW HILL; Volumen I; Capítulo I;
Pág. 3-41.
73
Glosario
A:
- Antibioticoterapia: tratamiento a base de antibióticos, medicamentos que se
utilizan en el combate de infecciones causadas por bacterias únicamente.
B:
- Bacterias: microorganismo unicelular que puede provocar enfermedades en los
seres vivos.
C:
- Coledocolitiasis: es la obstrucción total o parcial del conducto colédoco por
cálculos biliares.
- Colelitiasis: es la formación y depósito de cálculos biliares en la vesícula biliar.
- Colecistitis aguda: es la inflamación de la pared de la vesícula biliar, cuya etiología
es de origen litiásica y alitiásica.
- Colecistectomía abierta: Es la extracción de la vesícula biliar mediante una
incisión subcostal tipo Kocher generalmente.
- Colecistectomía laparoscópica: consiste en la remoción de la vesícula biliar con
pequeñas incisiones en la cavidad abdominal con trócars, introduciendo en ellos
los laparoscopios, realizando una insuflación con dióxido de carbono para mejor
visualización y manipulación de los órganos.
- Cólico biliar: dolor paroxístico producido por el paso del cálculo y la contracción
de la musculatura de las vías biliares.
74
- Criterios Tokio: guía clínica que establece los criterios para la adecuado
diagnóstico y tratamiento de las patologías biliares.
D:
- Dietas progresivas: son tipo de alimentación utilizada para probar la tolerancia
digestiva inicial y progresan hacia dietas con mayor consistencia y aporte calórico;
hasta alcanzar la dieta basal o corriente, siendo las más comunes la liquida,
blanda y sólida.
- Drenos: dispositivos que facilita la salida de exudados o líquidos desde el interior
hacia el exterior del organismo.
F:
- Factores de riesgo: toda característica o situación que fomenta el desarrollo de
una condición adversa en una persona o población.
H:
- Hidrocolecisto: es la sobre distención de la vesícula biliar por una sustancia
mucoide incolora, secundaria a una infección intraluminal.
- HNSR: Hospital Nacional San Rafael.
M:
- Metabolismo quirúrgico: es un conjunto de procesos químicos que se producen
posterior a un evento quirúrgico necesarios para mantener la producción,
adaptación, desarrollo, homeostasis y respuesta al ambiente.
N:
- Necrosis: muerte celular y de tejidos de un organismo vivo.
75
- Nutrición enteral: la administración de nutrientes directamente al sistema
gastrointestinal mediante vía oral o sonda, para proveer las necesidades calóricas
parciales o totales.
- Nutrición enteral temprana: la administración de nutrientes al paciente en un lapso
menor las 48 horas.
- Nutrición enteral tardía: Es la administración de nutrientes al paciente en un
tiempo superior a las 48 horas en adelante.
P:
- Piocolecisto: colección de pus en el interior de la vesícula biliar.
S:
- Signo de Murphy: es el dolor y apnea que se produce a la palpación en el
hipocondrio derecho.
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): conjunto de reacciones
sistémicas de vías hormonales e inflamatorias que realiza el cuerpo para poder
adaptarse contra la lesión de un tejido por diversos factores.
- Sonda nasogástrica: colación de un tubo de plástico por la fosa nasal hasta el
estómago.
V:
- Vesícula biliar: órgano en forma de saco que concentra y almacena la bilis
hepática para secretarla en respuesta a una comida.
76
Anexos
Figuras anexas al marco teórico:
Figura 1: Causas de egresos hospitalarios de todas las edades en el sexo femenino
77
Figura 2: Causas de egresos hospitalarios de 10 a 19 años en sexo femenino
Figura 3: Causas de egresos hospitalarios de 20 a 39 años ambos sexos
78
Figura 4: Causas de egresos hospitalarios de 20 a 39 años en sexo femenino
Figura 5: Causas de egresos hospitalarios de 40 a 59 años en ambos sexos
79
Figura 6: Causas de egresos hospitalarios de 40 a 59 años en sexo femenino.
Figura 7: Causas de egresos hospitalarios de 60 o más años en ambos sexos
80
Figura 8: Causas de egresos hospitalarios de 60 o más años en sexo femenino
81
Hoja de valores asignados en SPSS para recolección de datos
Hoja de valores para recolección de datos en SPSS
Variable Valor Etiqueta
Sexo 1 Hombre
2 Mujer
Edad Numérico (18 - 75) Edad en años
Comorbilidades
AM Diabético e Hipertenso
DM Diabetes Mellitus
ET Patología tiroidea
HTA Hipertensión arterial crónica
OB Obesidad
PC Pancreatitis previas
SDC Síndrome de colon irritable
NI Ninguna
Tipo de cirugía
1 Convencional
2 Laparoscópica
3 Conversión
Urgencia de procedimiento
1 Emergencia
2 Electiva
Duración de cirugía
60 1 hora
120 2 horas
180 3 horas
240 4 horas
300 5 horas
10 10 minutos
20 20 minutos
30 30 minutos
40 40 minutos
50 50 minutos
82
Estado de vesícula
C Colelitiasis
CA Colecistitis aguda
HTA Hidrocolecisto
PI Piocolecisto
PE Perforada
NE Necrosis
Sonda 1 Si
2 No
Derrame 1 Si
2 No
Dreno 1 Si
2 No
Tiempo de inicio vía oral
0 No comió
24 1 Dia
48 2 días
72 3 días
96 4 días
120 5 días
6 6 horas
7 7 horas
8 8 horas
9 9 horas
10 10 horas
11 11 horas
12 12 horas
13 13 horas
14 14 horas
15 15 horas
16 16 horas
17 17 horas
18 18 horas
83
19 19 horas
20 20 horas
21 21 horas
22 22 horas
23 23 horas
Tipo de dieta de inicio
N No
C Corriente
B Blanca
L Liquida
Complicaciones
NI Ninguna
DE Dehiscencia
DI Distensión abdominal
DO Dolor abdominal
E Emesis
H Hemorragias
I Infección local
Tiempo al alta Numérico (1 - 10) Tiempo en días
84
Carta de aprobación de protocolo por parte del comité de ética HNSR
85
Carta para autorización de acceso a epidemiologia
86
Datos de bioestadística del Hospital Nacional San Rafael 2016
87
88
Datos de bioestadística del Hospital Nacional San Rafael 2017
89
90
Tabla de aleatorización simple de expedientes del HNSR
91
92
