INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIALHOSPITAL DEL IESS AMBATOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

NOMBRE:Dominguez Snchez Ines DinazelaCEDULA:1800338004EDAD:77 aosFECHA DE INGRESO:24 de Septiembre de 2015DG DE INGRESO:Sepsis de partes blandas + Facitis necrotizante + Choque sptico + Erisipela Insuficiencia renal aguda + Diabetes mellitus tipo II.FECHA DE DEFUNCIN:26 de Septiembre de 2015DG DE DEFUNCIN:Diabetes mellitus tipo II + Infeccin de partes blandas + Fascitis necrotizante Sepsis de partes blandas + Choque sptico + Disfuncin multiorgnicaNOTA

Datos de Filiacin:Paciente femenino de 77 aos de edad, nacida en Penipe y residente en Baos, Instruccin: secundaria incompleta, Estado Civil: casada, Ocupacin: QQDD, Religin: Catolica, Etnia: Mestiza, Lateralidad: diestra, Tipo de afiliacin: extensin de cobertura (Conyuge), Grupo sanguneo: no refiere, Transfusiones sanguneas: no refiere

APP:Diabetes mellitus tipo II hace 15 aos en tratamiento con glucovance 2.5/500mg

APQx: No refiere

APF: Hermano: diabetes mellitus tipo II

Alergias: No refiereHbitos:Alimentario: 3 veces / da Defecatorio: 2 veces /daAlcohol: no refiereTabaco: no refiere Medicacin: glucovance 2.5/500mg

MC: TransferenciaEA: Paciente de 74 aos de edad con antecedentes de Diabetes mellitus tipo II que hace ms o menos 3 meses presenta dolor de caderas y miembros inferiores adems de malestar general y presencia de lesiones ulcerosas en ambas piernas por lo que acude a Hospital de Baos donde encuentran a paciente con deterioro del nivel de conciencia adems de lesiones ulcerosas en miembros inferiores con presencia de flictenas con lquido purulento, realizan examenes de laboratorio en los que reporta Hiperglicemia, por posibles complicaciones deciden transferencia a esta casa de Salud.Se recibe a paciente en el Servicio de Emergencia encontrndose a paciente desorientada con dificultad respiratoria, a la auscultacin pulmones murmullo vesicular disminuido y estertores bilaterales, mala mecnica ventilatorio con presencia de tiraje intercostal y oximetras de pulso inferiores a 75% por lo que realizan manejo avanzado de va area con tubo orotraqueal N:7,5 sin complicaciones y proceden a asistencia mecnica ventilatoria en modo controlado por volumen con parametros ventilatorios altos con lo que mantiene oximetras de pulso entre 80 y 95%, hemodinamicamente inestable desde su ingreso con tendencia a la hipotension por lo que se procede a colocar catter venoso central subclavio derecho sin complicaciones y se inicia infusin de Noradrenalina con lo que mejora parcialmente cifras tensionales, corazon ritmico soplo sistolico en foco mitral, ingurgitacion yugular bilateral y masa en cuello, abdomen suave depresible ruidos hidroareos presentes, regin inguinogenital presencia de sonda vesical con presencia de orina concentrada y en volumenes bajos, en extemidades inferiores presencia de lesiones ulcerosas en tercio medio bilateral, reas de flictena con mal olor en extremidad inferior izquierda con enfisema en regin pretibial, rodilla y muslo, se realiza examenes de laboratorio en los que reportan Leucocitos 24.900, Neutrofilos 62,1%, Linfocitos 11,2%, Hematocrito 30.8 mg/dl, Hemoglobina 9,4 mg/dl, Plaquetas 271.000, Glucosa 286.8 mg/dl, Urea 132.6, Creatinina 2.6, Protenas totales 4.6, Albmina 1.9, Sodio 153, Potasio 3.5, Gasometra: pH 7.27, pCO2 18.6, pO2 155.2, HCO3 8.4, Exceso de base -15.9, Saturacin de oxgeno 98.9%, Tiempo de protrombina 21.6, Tiempo de tromboplastina parcial 41. 0, INR 1.95.

EVOLUCIN EN UCI:Das de Hospitalizacin en UCI: 04P. Neurolgico: Paciente ingresa bajo efectos de sedoanalgesia, Ramsay 6/6, pupilas isocricas 6 mm de dimetro hiporeactivas, desde hace 24 horas se valora con pupilas arreactivas a la luz, reflejo corneal bilateral ausente.P. Respiratorio: Ingresa con apoyo de oxgeno por bolsa manual, tras control gasomtrico emergente que reporta acidosis metablica marcada, se procede a asistencia ventilatoria mecnica y permanece acoplada a ventilacin mecnica en modo controlado por volumen con parmetros ventilatorios altos: PEEP 5, FR:12, FiO2 70% con lo que mantiene oximetras de pulso sobre 88%, presenta secreciones mucoides densas en poca cantidad por tubo endotraqueal y por boca, en las horas ulteriores requiere aumentar parmetros ventilatorios, FiO2 100%, Vol 550cc.P. Hemodinmico: Desde su ingreso hemodinmicamente inestable por lo que en emergencias inician soporte inotrpico el mismo que fue necesario incrementar dosis y mantenerse hasta con triple terapia inotrpica a dosis totales, el da de ayer realiza paro cardiaco que se logra revertir con la administracin de adrenalina y atropina, incrementando dosis de inotrpicos. Persiste hemodinmicamente inestable con apoyo de doble inotrpico tipo Dopamina a dosis de 22.22 ug/kg/min y Noradrenalina a dosis de 0.32 ug/kg/min, mantiene tensiones arteriales medias entre 43 y 73 mmHg, taquicrdica con frecuencias cardacas entre 110 y 140 latidos por minuto, Presin venosa central alta entre 23 y 27 cm H2O. Se prescriben administracin de hemoderivados, sin embargo, familiares no traen hemoderivados.P. Gastrointestinal: Abdomen distendido, no peritonismo, ruidos hidroareos presentes. A su ingreso se intenta probar va enteral, con mala tolerancia, por lo que se mantiene en NPO con sonda nasogstrica a cada libre, deja residuo de 200cc de lquido bilioso herrumbroso.P. Metablico: A su ingreso presenta picos febriles que ceden con la administracin de antipirtico intravenoso, hace 24 horas realiza pico febril de 38.5C. Hiperglicemias desde su ingreso, control de glicemia capilar de las ltimas 24 horas entre 207 y 309 mg/dl que se corrige con 10UI de insulina cristalina.P. Infeccioso: Se mantiene antibioticoterapia en base a: Imipenem (2), Vancomicina (2) y Clindamicina (2). Se envan dos muestras de hemocultivo, cuyos resultados estn pendientes.P. Renal: Volumenes de diuresis muy bajos desde su ingreso, anrica, a pesar de diuretico de asa por lo que se inicia bomba diurtica, persiste en anuria, controles de azoados elevados progresivamente. Aclaramiento de creatinina CKD EPI: 17.5 ml/minP. Osteomuscular: Lesiones ulcerosas en 1/3 medio de ambas extremidades inferiores, reas de flictena, exudado seropurulento de mal olor, en extremidad inferior derecha enfisema subcutneo en rodilla derecha, Traumatologa realiza curacin de las heridas evidenciando secrecin amarillenta ftida, vendajes en miembros inferiores manchados de lquido serohemtico, mal olor, signos de mala perfusin distal, pulsos distales presentes pero dbiles, piel en extremidades marmrea, llenado capilar 5s.

Laboratorio: Leu:24.900 Neu:62.1 Lyn:11.2 Hcto:30.8 Hb:9.4 Plt:271.000 TP:22.9 TTP:63.7 INR:2.06 Gluc:286.8 Crea:2.6 Urea:132.6 Na:148 K:3.5 Ca:1.08 Protenas totales: 4.6 Albumina: 1.9 PCR: 96 PCT:-- T4(l): 1.57 T3(l): 0.38 BbT: 0.63 BbD: 0.60 BbI: 0.03 pH:7.09 PCO2:19.8 PO2:96.4 HCO3:5.9 ExB:-15.0 SatO2:90.4

Balance hdrico (26/09/2015):Ingesta: 5653.4Eliminacin: 978.6Balance:4674.8Acumulado:8129.8Diuresis:97 0.05cc/kg/h

INDICE LRINEC (Laboratory Risk for Necrotizing Fasciitis): 6 PUNTOSAPACHE II: 26 puntos Mortalidad: 65%

NOTA: Paciente en malas condiciones generales desde su ingreso, mdicos tratantes informan a familiares sobre condicin crtica y mal pronstico vital. Paciente con acidosis metablica persistente, falla renal aguda (registrada desde su ingreso) paciente permanece en anuria pese a administracin de bomba diurtica a dosis elevadas, paciente en anasarca con signos de mala perfusin, requerimiento inotrpico progresivamente elevado en choque sptico refractario, neurolgicamente sin recuperacin de reflejos centrales (pupils midriticas, arreactivas, reflejo corneal ausente, reflejo oculoceflico ausente).Paciente persiste con hipotensin, previamente taquicrdica, tensiones arteriales descienden a 58/20 pese a dosis mximas de inotrpico, paciente inicia bradicardia se administra epinefrina, sin respuesta. Paciente realiza paro cardiorrespiratorioa a las 12:43, se inicia reanimacin avanzada por 36 minutos, administrando dosis mltiples de epinefrina, atropina y bicarbonato, ventilacin mecnica en parmetros mximos, paciente sin respuesta alguna. Se declara fallecimiento a las 13:19.

Md. Diego RodrguezIRM. Karla Chvez