EnterocolitisnecrotizanteRICARDOFALCÓN SALINAS

NEC

Definicióny

EpidemiologíaFisiopatología Clínica

ClasificaciónyDiagnóstico

ManejoyPrevención

DefiniciónvLaECNesunprocesoinflamatorioseverodeltractodigestivo,deseveridadvariable,queconllevaalanecrosisdelaparedintestinal,muyfrecuenteenelreciénnacidoPREMATUROyquelepuedeconduciraestadodesepsis,peritonitisymuerte.

vEsunadelasemergenciasGImásfrecuentesenlosRN,caracterizadopornecrosisisquémicadelamucosaasociadoainflamación,invasiónpororganismosformadoresdegasydiseccióndelgashacialam.muscularis yalsistemavenosoportal.

Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp 591-595.

Neu J. Necrotizing enterocolitis: the search for a unifying pathogenic theory leading to prevention. Pediatr Clin North Am 1996; 43:409.

EpidemiologíaLaNECseencuentraentrelasenfermedadesneonatalesmáscomunes,devastadorasydifícilesdeerradicar.EsunadelascausasmáscomunesdemorbilidadymortalidadenlasUCINquenohacambiadoenlosúltimo20años.

vSepresentaen1a3decada1000nacidosvivos.

v1a7%delosneonatosqueingresanaUCIN.

vMáscomúnenmenoresde32ssymenoresde1500grs.

vEnpromedio,sepresentaalos12díasdeVEU.Deacuerdoaedadgestacional.

vLaintervenciónquirúrgicaesrequeridaenun30a50%enmenoresde28ssyunterciodeestosmueren.

Kosloske AM.Epidemiology ofnecrotizing enterocolitis. ActaPaediatr Suppl 1994;396:2.

EpidemiologíaPERÚ

FisiopatologíaActivación de la cascada inflamatoria, lo cual condiciona daño intestinal y necrosis estructural.• Inmadurez de tubo digestivo• Colonización de microflora anormal• E.Coli, Klebsiella, Clostridium difficile• Sistema inmunitario inmaduro• IgA, células de Paneth (lisozima, PLA2,

defencinas)• Exposición al alimento• 90% Nutrición enteral → Digestión Incompleta• Huésped predispuesto • Factores de riesgo

Hunter CJ, Upperman JS, Ford HR, Camerini V. Understanding the susceptibility of the premature infantto necrotizing enterocolitis (NEC). Pediatr Res 2008; 63:117.

Fisiopatología

HipótesisdeSantulli

«La colonización bacterianaanormal en un intestinoexpuesto a la absorción detoxinas bacterianas intactas,el daño sostenido a lamucosa intestinal producidopor estas, y la presencia delsustrato (alimento), activanmediadores de la respuestainflamatoria participes en lanecrosis intestinal y laformación de gas intramural»

Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En:Diagnóstico ytratamiento enpediatría. Morán-Vázquez JO,Arceo-Díaz JL.México DF: ManualModerno, 2008.Pp 591-595.

Inmadurezdelsistemainmune

Respuestainmuneanivelgastrointestinal.

Respuestaalosleucocitos deldonador.

Menorincidenciaenconcentradosirradiados y

desleucocitados.

DisminucióndelNO

Menoractividadvasodilatadora

Factoresvasoconstrictores

Necrosis

Colonizaciónbacteriana

Presentaciónclínica• Fulminante,apariciónsúbitayrápidaevoluciónaabdomenagudo,sepsis,perforación,

choqueymuerte.

• Insidiosa, lamáscomún,consíntomassutiles,distensiónabdominal,residuosgástricosyvómitos.

• INICIO• EG<26->23d• EG>31->11d

ShortSS,Papillon S,Berel D,etal.Lateonset ofnecrotizing enterocolitis inthe full-term infant is associated withincreased mortality: results from atwo-center analysis.JPediatr Surg 2014;49:950.

ManifestacionesClínicasGastrointestinales Sistémicos

Distensión abdominalDoloralapalpaciónabdominalIntoleranciaalaalimentaciónVaciamientogástricoretrasad0VómitosSangreenheces(oculta/macroscópica)CambiosenelpatróndelasdeposicionesMasaabdominalEritemaenlaparedabdominal

LetargoApnea/Dificultad respiratoriaInestabilidadtérmicaAcidosis(metabólicay/orespiratoria)InestabilidadenlasglucemiasHipoperfusión /ShockCIDHemocultivos (+)

Yu VY,Tudehope DI,Gill GJ.Neonatalnecrotizing enterocolitis: 1.Clinical aspects.Med JAust 1977;1:685.

ESTADÍOSDEBELL

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/42.pdf

33%

8%

BELLMODIFICADO

DIAGNÓSTICO

Imágenes

•Radiografíadeabdomen•Neumatosisintestinal:Signodiagnóstico(50-75%delospacientes).•Íleo:etapasiniciales•Gasenvenaporta:Signodegravedad.?(17%Vs. 20%)•Neumoperitoneo:Perforación.•Ecografía deabdomen•SignodelPseudo Riñón:Focohiperecogénico centralconanillohipoecogénico•Gaslibre, engrosamientodepared,coleccionesdelíquido Signodegravedad(24%)

Exámenesdelaboratorio;)

•BH. Normal,leucocitosis-leucopenia,anemiaytrombocitopenia.•TPyTPT alargados,fibrinógeno bajo.•Químicasanguíneaconhiperglucemia yretencióndeazoados.•Gasometría conacidosismetabólicaorespiratoria.•Reactantesdefaseaguda positivos,principalmentePCRyprocalcitonina.LDHSeguimiento•Desequilibriohidroelectrolítico porhiponatremiaehipercalcemia.

ManejoGeneral1. ReanimaciónsegúnnormaABC.

2. Ayuno+SOGaderivación.ReposicióndepérdidasconSol.Salina0.9%

3. Controlestrictodelíquidosytemperatura.

4. AlimentaciónNPT.

5. Antibióticos:Inicioempírico.

6. Correccióndeanomalíasdetectadas(Prevenirchoque,correccióndeacidosis,soportedeapnearecurrenteyoliguria).

7. Manejomultidisciplinario.

8. Ajustartratamientoenbasealarespuestaclínica.

9. Realimentación:Entre4a14díassegúnestadio,conlechematernaoFLPP,deslactosada,de10-20ml/kg/día.

Brook I. Microbiology and management of neonatal necrotizing enterocolitis. Am J Perinatol 2008; 25:111.

Fitzgibbons SC,Ching Y,Yu D,etal.Mortality ofnecrotizing enterocolitis expressed bybirth weight categories.JPediatr Surg 2009;44:1072.

Ampicilina 100 – 400mg/Kg/d

Gentamicina 4-5mg/Kg/d

Amikacina 15mg/Kg/d

Metronidazol 15-30mg/Kg/d

Clindamicina 15mg/Kg/d

NeoFax 2010

Manejodeacuerdoaclasificación• EstadioIA/B.Ayunopor4días,SOG,líquidosarequerimientoyantibioticoterapiaempírica(ampicilina+

amikacina/gentamicina).

• EstadioIIA/B.Ayunode7a14días;mismasmedidasdelEstadioImásNPTycorreccióndeanomalíasdetectadas.

• EstadiodeIIIA.LoseñaladoparaEstadioIImásinotrópicos,soporteventilatorio,hemoderivados,HCO3 entreotros.

• EstadioIIIB. Todoloprevio+LAPEyloqueresultedeella.

Complicaciones

• Complicacionesinfecciosas.• Sepsis,Meningitis, peritonitis, Abs

• Shock.• Fallarespiratoria

• CID.• ContribuyeconHD

• Metabólicas.• Hipoglicemiayacidosis

metabólica

• Estenosisintestinal9-36%(colon).2-3meses,TtoCx

• Síndromedeintestinocorto9%=malaabsorción.

• Colestasis asociadaaNPTprolongada.

• Fístulasentéricas.• Abscesosdepared.• Fallaorgánicamúltiple.• Retardoeneldesarrollo.• Enterocolitisrecurrente.

AGUDAS TARDÍAS

PrevenciónLa leche materna tiene un papel relevante: [RR] 2.77, 95% CI 1.40-5.46

Probióticos? II vs III = (Bifidobacterium breve)

Evitar el uso de H2Bloq

Caplan MS, Jilling T. Neonatal necrotizing enterocolitis: possible role of probiotic supplementation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 Suppl 2:S18.

Sisk PM,Lovelady CA,Dillard RG, etal.Early humanmilk feeding is associated with alower risk ofnecrotizingenterocolitis invery low birth weight infants.JPerinatol 2007;27:428.

Terrin G, Passariello A, De Curtis M, et al. Ranitidine is associated with infections, necrotizingenterocolitis, and fatal outcome in newborns. Pediatrics 2012; 129:e40.

Gracias