P a g e | 1

EXAMINAREA FIZICAA BOLNAVILOR CU AFECŢIUNIALE APARATULUI OSTEOARTICULAR

PRINCIPII GENERALE:Discuţia cu pacientul Inspecţia Palparea Explorarea mobilităţii articulare

Discuţia cu pacientul

pacientului poate contribui substanţial la stabilirea diagnosticului. Ea oferă informaţii importante pentru stabilirea diagnosticului bolii prezente şi pentru stabilirea personalităţii pacientului, ultima fiind un element care influenţează opţiunea tera-peutică:

- informaţii privind factorii de mediu, ce pot avea relaţii de cauzalitate cu boala: starea de sănătate a rudelor apropiate, condiţii de viaţă şi muncă, preocupările din timpul liber;

- informaţii privind antecedentele personale patologice sau bolile existente simultan cu afecţiunea prezentă;

- informaţii referitoare la caracteristicile psihologice ale subiectului. Un om bănuitor, fricos, neîncrezător în succesul tratamentului este bine să fie exclus de la intervenţiile chirurgicale complexe, care implică o perioadă de recuperare funcţio-nală dificilă şi de lungă durată, şi care necesită o cooperare foarte activă din partea pacientului .''Exemplul tipic este mobilizarea chirurgicală a unui genunchi imobil sau cu mobilitate redusă.

Prima inventariere a simptomelor subiective se face prin interogare. Ele sunt: a. Durerea b. Impotenţa funcţională c. Tulburările de sensibilitate.

a. Durerea

P a g e | 2

Este simptomul subiectiv cel mai frecvent şi are o diversitate de forme ca intensitate, caracter, loc de apariţie, evoluţie etc. în specialitatea noastră mecanismul fizio-patologic al durerii este complex, însă incomplet elucidat. El este tributar excitaţiei extero- şi proprioceptorilor şi foarte rar excitaţiei interoceptorilor. Caracterul durerii acuzate de bolnav poate orienta diagnosticul:

- durerea pulsatilă sugerează existenţa unei infecţii; - durerea „fulgurantă " apărută după un efort, într-unui din membrele inferioare, pe

fondul unei dureri lombare surde, mai vechi, ne sugerează o hernie de disc inter-vertebral; - durerea apărută la debutul mişcării unei articulaţii şi care diminuează sau dispare

după un timp de funcţionare poate descrie existenţa unei artroze; - durerea care cuprinde alternativ di-verse articulaţii este specifică pentru reu-

matismul poliarticular.

în privinţa locului de apariţie, trebuie să se ştie că durerea se simte la locul bolnav, însă deseori poate fi şi iradiată (fie pe traiect muscular, fie pe traiect nervos), adică să se manifeste la distanţă de focarul bolii şi să deruteze medicul. Exemplele sunt numeroase: durerea în genunchi din afecţiunile şoldului, durerea în umăr din spondilozele cervicale etc. Intensitatea durerii este uneori influenţată de ciclul noapte-zi, noaptea durerea fiind mai vie în infecţiile cronice, în unele tumori etc. Trebuie amintită şi absenţa durerii în unele afecţiuni în care este cointeresat şi sistemul nervos: artritele tabetice.

b. Impotenţa funcţională Este al doilea simptom subiectiv impor-tant şi ea poate fi pasageră sau definitivă, progresivă, staţionară sau recesivă. Poate interesa un singur segment de membru, sau un membru în totalitate. în afecţiunile osteoarticulare, în general, este foarte rar progresivă, acest caracter nefast fiind întâlnit în schimb în afecţiuni neuromus-culare, cum este poliomielita; de obicei, impotenţa funcţională, consecinţă a unui tratament, este recesivă, însă numai după un tratament complex, bine condus. Ea nu dispare totuşi definitiv.

Relaţiile furnizate de bolnav asupra apariţiei şi modificărilor impotenţei funcţionale în decursul evoluţiei bolii, pot furniza orientări în diagnosticul clinic al afecţiunii.

c. Tulburările de sensibilitate Când există, orientează examinatorul în direcţia unei afecţiuni neurologice (tabes etc.) sau a unor

afecţiuni „de graniţă" cu neurologia: spondiloza cervicală sau lombară cu interesarea ramurilor plexurilor nervoase din acele regiuni. Trebuie menţionat în acest cadru termenul de „membru fantomă", ca tulburare de sensibilitate după amputaţie. El constă în percepţia falsă a segmentelor de membru care lipsesc. Bolnavul acuză dureri sau are senzaţii de mişcare la segmente de membru pe care de fapt nu le mai are. Mecanismul „ membrului fantomă " este complex. El poate avea o sursă locală, prin cicatricele nervilor periferici din bontul de amputaţie, dar şi o cauză centrală, prin persistenţa unei reprezentări motorii şi senzitive pe scoarţa cerebrală a lobilor frontal şi parietal şi a unei hiperexci-tabilităţi, ce face ca scoarţa ariilor respective să fie excitată de stimuli vechi, fără legături de cauzalitate obiectivă.

1.2. Inspecţia

Va urmări:

P a g e | 3

a) Starea pielii: examinarea începe cu zona dureroasă; ea poate evidenţia: - echimoza, care poate semnifica un traumatism capsuloligamentar (entorsă), sau osos

(fractură); - congestia traduce prezenţa unor procese infecţioase sau inflamatorii active; - fistula, un orificiu cutanat cu margini îngroşate, violacee, înconjurat de tegument

normal, congestiv sau eczematizat; prin fistulă se poate scurge o secreţie variabilă cantitativ sau ca aspect: puroi cu eventuale microfragmente osoase necrotice (micro-sechestre) în osteite, puroi gros, cazeos (TBC), puroi cu frecvente grăunţe galbene (micoze) etc;

- leziuni cutanate cronice; exemplu: psoriazis, care poate sugera o afecţiune articulară degenerativă; cicatrice vicioase post combustionale etc.

b) Volumul membrului poate fi mărit sau diminuat. El se va raporta întotdeauna la membrul contralateral, sănătos. Circum ferinţa membrului variază în funcţie de zona anatomică examinată. Ea poate fi diminuată în hipotrofii şi atrofii musculare, sau mărită în diformităţi ale sistemului osteomuscular, sau prin existenţa unui edem local subtegumentar (inflamator, congenital - prin tulburări de reţea limfatică congenitală, sau posttraumatic cronic). Pentru a aprecia corect circumferinţa membrului, acesta se va măsura întotdeauna la aceeaşi distanţă faţă de un reper osos fix: marginea superioară a patelei, de exemplu pentru coapsă, vârful patelei sau a uneia din maleole pentru gambă, vârful olecranului pentru braţ şi antebraţ etc. (Fig.l).

c) Examinarea reţelei venoase este utilă, deoarece unele din suferinţele piciorului pot fi întreţinute şi uneori agravate de existenţa varicelor hidrostatice;

exemplu: piciorul plat, artroza de gleznă etc. d) Diformităţile osteoarticulare pot fi provocate de: - dezaxarea oaselor lungi prin conso lidarea vicioasă a unei fracturi, prin boli

congenitale sau osteoporoză gravă etc. - dezaxarea unei articulaţii, care se va apre cia atât cu articulaţia liberă (în decubit), cât şi în încărcare (în ortostatism) (Fig. 1.1); - dezaxarea coloanei vertebrale prin consolidarea vicioasă a unei fracturi, sau prin boli congenitale sau dobândite (scolioza) (Fig. 1.2).

e) Atitudini vicioase provocate de: - afecţiuni articulare care alterează structurile componentelor articulaţiilor re-

spective (TBC, sifilis);

- afecţiuni articulare care provoacă contractura musculaturii periarticulare prin reflexe de axon, apărând astfel cifoze, scolioze (în spondiloze), sau modificări articulare în flexum, varus sau valgum (în gonartroze) etc. (Fig. 1.3).

- poziţii vicioase secundare unor alte afecţiuni: boli oculare la elevi, toracoplastii în TBC, afecţiuni renale etc.

P a g e | 4

Fig 1 — Circumferinţa coapsei se măsoară comparativ la ambele membre inferioare, la o distanţă decisă arbitrar faţă de un reper osos fix (marginea superioară a patelei). In acest fel, coapsa sănătoasă este folosită termen de comparaţie pentru coapsa supusă examenului fizic.(imaginea din stinga)Fig. 1.1—Pacienta din partea dreapta are genunchiul drept deformat în valgus, deformare accentuată prin încărcarea greutăţii corpului.

Scolioză congenitală fixată

Palparea

P a g e | 5

Prin palpare se pot cerceta: - calitatea tegumentului: elasticitatea. prezenţa hiperkeratozelor, a cicatricelor

retractile etc; - deformarea marginii osului (calus hipertrofie, tumoră osoasă); - temperatura locală, care poate fi modificată în sens pozitiv sau negativ faţă de

zona contralaterală; - prezenţa unor puncte sau zone dure-roase, sau cu o sensibilitate modificată; - starea articulaţiilor: volumul, consis-tenţa prin acumulare de lichid sinovial în

exces etc. Pentru genunchi este necesară determinarea prezenţei „şocului rotulian". Mâna larg deschisă prinde şi coboară, apăsând totodată, pe faţa ante-rioară a porţiunii inferioare a coapsei. în acest fel se împinge în interiorul genun-chiului lichidul sinovial, conţinut în exces de sacul subquadricipital. Acum rotula „va pluti" la suprafaţa lichidului sinovial acumulat în interiorul articulaţiei. Exami-natorul, apăsând patela prin mişcări scurte cu arătătorul celeilalte mâini, va scufunda patela, care se va lovi uşor de osul subiacent (femurul). Această mişcare a patelei se simte bine sub pulpa degetului celui care examinează;

- starea venelor şi a arterelor se apre-ciază prin palparea reliefului vascular (în cazul venelor) sau determinarea tempe-raturii cutanate şi a pulsului periferic în zonele cunoscute (în cazul arterelor);

- hipotonia sau hipertonia musculară, contractura sau laxitatea musculară;

-raporturile reperelor osoase regionale normale sau anormale; astfel, la cot ca şi la şold sunt precizate aceste repere care, dacă se modifică, semnifică prezenţa unei deviaţii patologice, ca de exemplu în luxaţiile înveterate;

- prezenţa unor tumefieri şi caracterul acestora: elastic sau fluctuent, aderentă sau nu la planurile profunde. Exemplu: chist sebaceu, lipom, exostoză, osteom, abcese subcutanate, hematoame, bursită.

Sensibilitatea Va fi cercetată de regulă pe trei direcţii mai importante şi totdeauna prin compa-

raţie cu membrul contralateral sau partea simetrică a trunchiului: - tactilă- cu ajutorul unei bucăţi de vată sau tifon; - dureroasă - cu ajutorul unui ac steril de seringă - termică - cu ajutorul a două eprubete, una cu apă fierbinte şi alta cu apă rece.

Reflexele a) Osteotendinoase - trebuie determi nate curent în specialitatea noastră: -bicipital: percuţia tendonului bi-cepsului la plică cotului provoacă secusa de

flexie a antebraţului pe braţ;

P a g e | 6

- achilian: după metoda clasică se face percuţia tendonului cu genunchiul în flexie, planta fiind susţinută cu cealaltă mână a examinatorului. Se simte şi chiar se vede secusa de flexie plantară a piciorului (Fig. 1.7 A);

- patelar (Wesphal): gambele sunt flectate (fie susţinute de examinator, fie ridicate pe o pernă), poziţie în care se percuta ligamentul patelar (Fig. 1.7 B);

b) Cutanate - abdominale-superior, mediu, inferior. Ele evidenţiază leziunile de arc reflex primar (fracturi mielice de coloană, polinevrite);

-reflexul cremasterian: prin ciupirea tegumentului pe faţa antero-internă a bazei coapsei, se provoacă contracţia muşchiului cremasterian şi retractia testicolului de aceeaşi parte.

A- Cercetarea reflexului achilian B - Cercetarea reflexului patelar

B- Cercetarea sensibilităţii dureroase (Redesenat după Ronald McRae)

Explorarea mobilităţii articulare

Pentru explorarea mobilităţii clinice şi aprecierea ei exactă, examinatorul trebuie să utilizeze un aparat special, denumit goniometru. Mobilitatea articulară se apreciază ţinându-se seama de tipul funcţional al articulaţiei respective şi de amploarea gradului de libertate de care dispune aceasta. Articulaţiile sunt clasificate, din acest punct de vedere, în trei grupe:

- articulaţii cu un singur grad de libertate, din care fac parte trohoidele (mişcarea de rotaţie a cupuşoarei radiale în inelul osteofibros ulnar) şi trohlear-trozele (mişcarea astragalului în „scoaba'" maleolară tibio-fibulară);

- articulaţii cu două grade de libertate - condiliene: mişcarea condilului alcătuit de oasele carpiene în cavitatea elipsoidală inferioară a radusului. Primul grad de libertate se exprima prin flexia (volară) şi extensia (dorsală) a mâinii, iar al doilea

P a g e | 7

grad de libertate, situat în plan frontal, permite înclinarea ulnară şi înclinarea radială a mâinii (Fig.4.1 - pag.30). în acelaşi grup intră articulaţiile selare, care au o suprafaţă articulară convexă, ce se acoperă cu cealaltă suprafaţă articulară, care este concavă. Un exemplul îl constituie articulaţia trapezo-metacarpiană a pumnului;

- articulaţiile cu trei grade de libertate sunt enartrozele, articulaţiile sferoidale. In ele există o extremitate articulară ca un segment de sferă şi o cavitate, sau un seg-ment de cavitate care primeşte capul sferoid (articulaţia coxo-femurală, articulaţia scapulo-humerală).

Amplitudinile mişcărilor articulare se determină pornind de la poziţia anatomică a segmentului respectiv: capul, trunchiul membrele inferioare (paralele), - în linie dreaptă, membrele superioare - apropiate de trunchi. cu faţa volară a mâinii spre anterior şi degetele complet extinse, piciorul in unghi de 90° faţă de gambă. Uneori poziţia anatomică nu coincide cu poziţia fiziologică. Un exemplu este genunchiul care are poziţia fiziologică la o flexie de 5-8°, poziţie la care musculatura este relaxată, în timp ce poziţia de examinare porneste de la poziţia de referinţă, care este extensia completă. Un alt factor important în apreciereacunoaşterea axelor biomecanice ale miscarilor. în dreptul lor se va plasa axul in jurul căruia se mişcă indicatorul gonio- metric. iar odată cu el şi segmentul de membru analizat .Mobilitatea într-un segment poate fi: - normală; - anormală.

Mobilitatea normală Mişcarea segmentelor de membre care compun o articulaţie poate fi executată de subiectul însuşi, cu ajutorul aparatului musculo-ligamentar propriu (mişcare activă). Aceeaşi mişcare poate fi realizată si de examinator, în condiţiile în care aparatul musculo-ligamentar al subiectului ramane inactiv (mişcare pasivă). Cu foarte rare excepţii, mişcarea pasivă este puţin maii amplă în comparaţie cu mişcarea activa, diferenţa fiind de aproximativ 10- 20 gr in funcţie de articulaţie. Această diferenţă se măreşte considerabil în cazul bolilor reumatice sau cronice ale membrelor, când mişcarea pasivă devine net mai ampla decât mişcarea activă.

Mobilitatea anormală Mobilitatea anormală poate exista în două feluri total opuse: - mobilitate anormală prin „exces", denumită şi laxitate articulară, în care amplitudinea este apreciabil mai mare decât valorile recunoscute ca normale. Ea paraliziile (poliomielita), în leziunile grave capsulo-ligamentare cauzate de

P a g e | 8

trauma-tisme majore, în afecţiunile neurogene (tabes). Hiperlaxitatea poate exista şi la subiecţi sănătoşi, fiind vorba de ţesuturi conjunctive cu o laxitate congenitală exagerată. Ei sunt însă predispuşi la instalarea în timp a unor boli articulare, cum este uzura cartilajului articular; - mobilitate anormală prin „ lipsa " de amplitudine, denumită şi redoare articulară. Limitarea amplitudinii de mişcare poate merge progresiv până la blocarea ei completă, moment în care se numeşte anchiloză; anchiloza poate fi fibroasă, când cele două suprafeţe articulare sunt strâns ataşate între ele de un ţesut fibros dens şi anchiloză osoasă, când spaţiul dintre suprafeţele articulare dispare, fiind umplut de ţesut osos ce uneşte „în punte" cele două foste suprafeţe articulare.

II. EXAMINAREA FIZICA PE REGIUNI

UMĂRUL

In accepţiunea curentă, când vorbim despre umăr, ne referim la articulaţia scapulo-humerală.

Forma exterioară a umărului examinat trebuie comparată întotdeauna cu forma umărului contralateral. Inspecţia poate identifica: a. apariţia unei trepte la nivelul arti-culaţiei acromio-claviculare la un accidentat, care poate fi rezultatul ridicării extremităţii distale a claviculei (Fig. 2). Diagnosticul probabil este subluxaţia sau luxaţia acromio-claviculară. Ea poate fi confundată cu o artrită acromio-claviculară, care şi ea poate fi urmarea accidentului, dar şi urmarea unei boli reumatice; b. deformarea umărului prin o asimetrie a masei musculare. Umărul pare înfundat faţă de partea contralaterală. Acest lucru poate fî confirmat prin aşezarea unei rigle pe proeminenţa acromionului. Spre deosebire de umărul sănătos, rigla va ajunge în contact cu epicondilul lateral de la nivelul cotului.Această deformare se întâlneşte şi în luxaţia scapulo-humerală anterioară şi în paralizia muşchiului deltoid. Deosebirea constă din faptul că în luxaţia umărului, spaţiul de sub acromion este gol, capul humeral fiind deplasat pe torace. In paralizia deltoidului, capul humeral poate fi palpat la locul său, în articulaţie. De asemenea, in luxaţie, capul humeral, îndepărtându-se de poziţia iniţială normală, întinde fibrele muşchiului deltoid, care se insera sus pe acromion şi claviculă şi jos pe humerus. Fibrele musculare întinse iau forma unor fireturi, iar bolta acromială capătă o formă plată, fapt care face ca împreună să semene cu un epolet. De aceea, umărul luxat se numeşte „umăr în epolet";c. tumefierea globală a umărului. Ea poate avea cauze multiple, dintre care cele prezenţa unei tumori. d. nu trebuie uitată axila care poate fi sediul unor formaţiuni, dintre care cele mai frecvente sunt hipertrofia ganglionară axilară, prezenţa unui abces etc.

P a g e | 9

a — umăr normal; b —paralizia muşchiului deltoid c — „ umăr în epolet" realizează „falsul epolet"; caracteristic luxatiei scapulo-humerale (desen după David J.Dandy)

Tumoră benignă axilară (hidrosadenită)

P a g e | 10

Extremitatea distală (laterală) a claviculei nu mai este menţinută în articulaţia acromio-claviculară. Musculatura ce se insera pe claviculă o poate tracţiona, nemaiavănd formaţiunile capsulo-ligamentare care să i se opună, acestea fiind rupte: capsula şi ligamentele zinarticulare

şi ligamentele conoid şi trapezoid coraco-claviculare (desenat după DavidJ.Dandy)

P a g e | 11

a)Durerea provocată prin apăsarea zonei situate imediat sub marginea anterioară a acromionului trădează o inflamaţie (tendinita) a tendonului muşchiului supraspinos. b)Durerea provocată prin apăsare la 2-5 cm sub marginea anterioară a acromionului proiectată pe faţa anterioară a capului humeral. semnifică o tendinita a tendonului lung al bicepsului: humeral (dupa Andrei Firica) a) b)

Mobilitatea în realitate, mişcarea în această articulaţie este mult amplificată prin antrenarea în mişcare a articulaţiilor acromio- claviculară, sterno-claviculară şi scapulo-toracică, cu care se constituie ansamblul articular, care prin unitatea sa funcţională, realizează cu adevărat umărul. în con-secinţă, pentru a aprecia corect mobilitatea exclusivă a articulaţiei scapulo-humerale, trebuie să blocăm celelalte 3 articulaţii în momentul mobilizării braţului. Acest lucru se face fixând cu o mână complexul scapulo-clavicular şi mobilizând braţul pacientului .Mobilitatea normală în articulatia scapulo-humerală se apreciază raportând-o la poziţia de repaus ilustrată în figurile urmatoare:

P a g e | 12

Pentru aprecierea corectă a mobilităţii articulaţiei scapulo-humerale, trebuie blocat cu o mână complexul scapulo-toraco-clavicular (dupa Andrei Firica)

a)Abducţie = 70-75° (+100° în articulaţia scapulo-toracică) (dupa Andrei Firica)

P a g e | 13

b - Rotaţie externă 50-80°c—Antepulsie = 100°

d - Retropulsie = 30-50° e - Rotaţie internă 90°. (dupa Andrei Firica)

P a g e | 14

Test rapid de stabilire a mobilităţii umărului:a -pentru aprecierea rotaţiei interne; b -pentru aprecierea rotaţiei

externe(dupa Andrei Firica)

Testul scărpinatului Apley" -pentru cercetarea rapidă a mobilităţii umărului.

P a g e | 15

Când umărul doare, se mişcă greu. sau este complet blocat, fără ca pe radiografie să apară o modificare, se pune eu uşurinţă diagnosticul de periartită scapulo-humerală, administrându-se acelaşi tratament, deja standardizat. Realitatea este mult mai complexă şi mai nuanţată. De multe ori este vorba de afecţiuni diferite care necesită soluţii terapeutice diferite, unele dintre ele necesitând chiar intervenţii chirurgicale. Vom da ca exemplu trei din afecţiunile care, deşi se întâlnesc frecvent în practica curentă, sunt rareori diagnosticate şi tratate corect:

1 -Tendinita muşchiului superior spinos Pe lângă alte simptome, ea prezintă la palpare o durere în punct fix, situat imediat sub marginea anterioară a acromionului . Boala răspunde bine la tratamentul antiinflamator medicamentos şi fizioterapie.

2 - Ruptura tendonului supraspinos Spre deosebire de precedenta, ea necesită repararea chirurgicală. Unul dintre semnele de recunoaştere ale bolii este denumit „abducţia paradoxală a braţului" . Bolnavul nu poate face abducţia activă a braţului , dar odată ce acesta este ridicat pasiv, pacientul îl va putea menţine cu ajutorul muşchiului deltoid, care nu este afectat de boală .

. Semnul „abducţiei paradoxale a braţului" din ruptura tendonului supraspinos (dupa Andrei Firica):

a - bolnavul nu poate face abducţia activă a braţului

b - braţul ridicai pasiv poate fi menţinut de către pacient

P a g e | 16

3 - Umărul instabil este o altă entitate nosologică, particularizată relativ de curând. Ea preocupă astăzi specialiştii pentru că se întâlneşte frecvent la sportivii de mare perfomanţă, ca urmare a unor accidente sportive repetate. Pacienţii cu umăr instabil trăiesc un sentiment de teamă când fac mişcări de abducţie şi/sau rotaţie externă a braţului. Controlul radiologie nu oferă nici o informaţie. Examinarea fizică, în schimb, poate să aducă în discuţie acest diagnostic. Astfel, instabilitatea anterioară a umărului se poate depista examinând pacientul aşezat în poziţie verticală sau culcat. Examinarea în poziţie verticală se face menţinând braţul pacientului în abducţie şi rotaţie externă. Cu policele celei de a doua mâini împingem înainte capul humeral. Acelaşi lucru se poate realiza când bolnavul este culcat, de această dată capul humeral fiind împins înainte cu degetele 2-5.

Manevra de depistare a instabilităţii anterioare a umărului: a —cu bolnavul în poziţie verticală; b — cu bolnavul în decubit dorsal.

Instabilitatea posterioară a umărului se evidenţiază ducând braţul în anteducţie, abducţie şi rotaţie internă şi împingând capul humeral către înapoi .

Mişcările de abducţie, rotaţie externă şi rotaţie internă a braţului provoacă dureri în articulaţiile artrozice, în care există osteofiţi periarticulari, uneori detectabili şi la palpare, nu numai radiologic; în momentul în care abducţia braţului depăşeşte limita primelor 70-90°, pentru continuarea mişcării este antrenată şi aşa numita articulaţie scapulo-toracică.

P a g e | 17

Manevra de depistare a instabilităţii posterioare a umărului

Abducţia braţului până la 90° se face numai din articulaţia scapulu-humerală, fără să fie necesară deplasarea omoplatului. Distanţa dintre vârful omoplatului şi coloana vertebrală rămâne nemodificată. Când -

abducţia braţului depăşeşte 90° omoplatul basculează, iar distanţa dintre vârful omoplatului şi coloana vertebrală se măreşte (x = xl< y)

Balansarea către lateral a omoplatului se recunoaşte prin mărirea spaţiului care separa coloana vertebrală de vârful omoplatului.

P a g e | 18

Această distanţă rămâne nemodificată la mişcarea de până la abducţia de 70-90°, după care creşte devenind maximă când braţul este ridicat vertical, ca un catarg.