EXAMEN CLINIQUE DU GENOU Docteur Alain MOUTET (Marseille)
Page 2
Un genou pathologique impose une valuation clinique reposant
sur : - un interrogatoire orient, - un examen clinique programm et
systmatique. La rigueur dans lexamen clinique est un gage de
fiabilit qui pourra tre confirm par des examens paracliniques tels
radiographie, scanner, IRM. Nous nenvisagerons pas ici les signes
cliniques spcifiques des arthrites inflammatoires et infectieuses
du genou.
Page 3
INTERROGATOIRE Comme lont indiqu NEYRET et LE BLAY, dans le
Journal Franais dOrthopdie linterrogatoire bien conduit peut tre
considr comme une vritable arthroscopie clinique . Cet
interrogatoire va permettre de retrouver les troubles qui
conduisent le patient consulter: - la douleur, - le gonflement, -
linstabilit, - le blocage.
Page 4
QUESTIONS poser 1) Depuis quand souffrez-vous? la suite de
quoi? 2) Avez-vous t victime dun accident? Si oui dcrivez les
circonstances. La description prcise du traumatisme peut permettre
davoir une premire ide du diagnostic 3) Votre genou a-t-il t gonfl?
4) Avez-vous peru un craquement? Oui vocation dune rupture
ligamentaire cf. LCA, 5) Avez-vous eu la sensation dune dchirure?
Ouirupture ligamentaire ou tendineuse, 6)Avez-vous ressenti un
dbotement du genou? Ouilsions du LCA, du LCM, problme mniscal, 7)
Avez-vous ressenti un blocage du genou et ce blocage persiste-t-il?
Ouilsion mniscale, subluxation rotulienne, 8)Avez-vous ressenti un
ressaut, une dfaillance du genou.?Ouiluxation de rotule, rupture ou
arrachement du tendon rotulien, lsion du tendon quadricipital. Si
pas de traumatisme rcent toujours rechercher un traumatisme ancien
ou pisode douloureux antrieur.
Page 5
La douleur Son sige : antrieur, postrieur, latral, Son
irradiation, Son dbut, Les facteurs dclenchants, Son horaire. Une
douleur du genou peut tre la consquence dune pathologie de hanche
+++
Page 6
Retentissement de la douleur - gne dans les mouvements
articulaires - primtre de marche, - gne dans la monte et descente
dun escalier, dans laccroupissement, en situation assise (voiture,
cinma plutt rotule), dans lhyper flexion (plutt mnisque), - ncessit
dutiliser une canne.
Page 7
Gonflement articulaire (ponction articulaire selon le
contexte). Recherche dun choc rotulien - Hydarthrose (liquide jaune
+ou- clair) - Hmarthrose.
Page 8
INSTABILITES DU GENOU Linstabilit du genou est un symptme
subjectif qui recouvre plusieurs ralits anatomocliniques.
Linstabilit est le plus souvent rattache soit un dbotement, soit
des drobements. Le dbotement est le plus souvent observ dans
linstabilit rotulienne et la laxit antrieure chronique, Le
drobement est une sensation de genou faible, un genou qui cde, un
genou qui lche. On lobserve dans les lsions cartilagineuses, la
languette mniscale, le corps tranger, lamyotrophie quadricipitale.
Par le prisme des instabilits du genou il est possible denvisager
tous les aspects de la pathologie sportive, en voquant en priorit
les laxits et les problmes fmoro-patellaires.
Page 9
La sensation dinstabilit immdiate aprs trauma est lie la
dstabilisation de larticulation par rupture de lun ou plusieurs de
ses composants capsulo-ligamentaires, mais aussi par la perte
dinformations proprioceptives recueillies par les rcepteurs
proprioceptifs des ligts lss ou rompus.
Page 10
Blocages du genou Blocage vrai: blocage en semi flexion pendant
quelques minutes par obstacle mcanique: anse de seau, languette
mniscale, moignon de LCA, ostochondrite, fragment cartilagineux
Pseudo blocage: -soit raction la souffrance: la douleur ne permet
pas larticulation de se plier ou de stendre compltement. - soit le
plus souvent terme utilis par le patient dans un contexte
daccrochage au cours dun mouvement de flexion- extension bloquant
fonctionnellement le genou dans les deux sens. Disparition ds que
lappui est port sur lautre genou. Cette sensation qui ne dure quun
instant est en gnral lie une chondropathie rotulienne responsable
de cet accrochage fugace.
Page 11
Examen du genou Le morphotype: genou normo ax, genu valgum,
genu varum, genu recurvatum. - Amyotrophie quadricipitale, - Kyste
poplit.
Page 12
Amplitudes des mouvements Flexion active : 140 si hanche
flchie, 120 si hanche tendue (diminution de lefficacit des ischio-
jambiers), Flexion passive : 160, Extension : 0, mais souvent lger
recurvatum physiologique de 5, Amplitude des rotations axiales (sur
genou flchi) : Rotation externe 30 40 Rotation interne 20 30
Amplitudes exprimes par 3 chiffres : 140 - 0 - 5
(flexion-extension-recurvatum)
Page 13
Recherche dune amyotrophie quadricipitale (15 cm du bord
suprieur de la rotule)
Page 14
Position des rotules en station debout (rotules centres,
rotules convergentes ou divergentes).
Page 15
Avant de poursuivre quelques dnominations Mdial: interne
Latral: externe Ligt collatral mdial (LCM)ou LLI empche les mts de
valgus Ligt collatral latral (LCL)ou LLE empche les mts de varus en
association avec la bandelette de Maissiat (lame tendineuse la face
ext de la cuisse se terminant la face supro-ext du tibia: tubercule
de Gerdy)) LCA : ligt crois antrieur LCP : ligt crois postrieur.
Ces deux derniers ligts assurent la stabilit rotatoire du genou.
PAPL (point dangle postro-latral): renforcement capsulaire o se
rejoignent des fibres des tendons du muscle poplit et du biceps
fmoral qui empche la rotation mdiale du tibia par rapport au fmur.
PAPM (point dangle postro-mdial): renforcement capsulaire avec
fibres du tendon du semi-membraneux. La corne post du Mnisque mdial
est adhrente ce niveau. Le PAPM empche la rotation latrale du tibia
par rapport au fmur.
Page 16
LLI (LCM: insertion haute du ligt collatral mdial). ARI ;
aileron rotulien interne, insertion fmorale, MI : mnisque interne
(MM: mnisque mdial). PAPM(PAPI) :point dangle postro-mdial
Page 17
TTA : tubrosit tibiale antrieure, ME : mnisque externe (mnisque
latral) LLE : ligt lat. ext (LCL: ligt collatral latral), PAPE :
point dangle postro externe.(point dangle postro-latral
PAPL):.
Page 18
Les points douloureux
Page 19
Analyse de lappareil extenseur Le signe de la baonnette : tude
alignement rotule tendon rotulien TTA. Ce signe est le fait dune
TTA en position externe. La rsultante des forces qui sexercent sur
la rotule va la tirer en dehors. La mesure de la TA-GT sur scanner
rotulien est plus fiable. - Strabisme rotulien convergent souvent
prsent dans syndrome rotulien douloureux, - Syndrome rotulien
divergent dans instabilit rotulienne.
Page 20
Etude de la marche Analyse de langle du pas (angle entre laxe
du pied et le sens de le marche) N: ouvert en dehors de 10 15,
Bascule du genou : prcoce si lsion ligamentaire, tardive si usure
osseuse dans larthrose.
Page 21
GONARTHROSE
Page 22
Douleurs de larthrose du genou Douleurs dhoraire mcanique
(accentues par leffort, calmes par le repos), Douleurs diffuses ou
plus localises, Concordance entre les douleurs ressenties et
lorigine anatomique latrale ou mdiale des douleurs.
Page 23
Signes dexamen dans la gonarthrose Douleur la palpation de
linterligne sur genou flchi, Limitation de lamplitude articulaire,
le plus souvent sur lextension (genu flexum), Possible hydarthrose
avec choc rotulien, et liquide synovial de type mcanique ( pauvre
en cellules et en polynuclaires moins de 2000 cellules/mm3, moins
de 50% de PN). Eventuelle dsaxation fmoro-tibiale ou
fmoro-patellaire, Eventuelle laxit latrale tester sur genou en
extension. Possible pousse congestive darthrose avec chaleur locale
et persistance dun liquide synovial de type inflammatoire.
Irritation synoviale en raction la libration de micro- fragments
cartilagineux avec risque de chondrolyse accentu lors de ces
priodes congestives.
Page 24
Genou traumatique
Page 25
Circonstances du dbut Entorse en valgus-flexion-rot latrale
(VFRL) avec lsions dont la chronologie est la suivante en fonction
de la violence du traumatisme : PAPM (PAPI) (avec dsinsertion du
mnisque mdial) LCM(LLI)- LCA. Entorse en varus-flexion-rotation
mdiale (VFRM) dont la chronologie est la suivante en fonction de la
violence du traumatisme : PAPL (PAPE) LCL (LLE)- LCA. Le nerf
fibulaire commun (SPE) peut aussi tre ls par tirement (trauma de
grande nergie). Rot. Int.,pied fix au sol: rception de saut ou
changement trs brusque de direction..LCA, Hyper extension (shoot
dans le vide).lsion isole du LCA par conflit de ce dernier avec le
bord antrieur de lchancrure inter condylienne. Hyper extension par
traumatisme appuy (plaquage antrieur au rugby; blocage du tibia,
jambe en extension avec poursuite du mouvement vers lavant) : la
lsion intresse dabord le LCP, puis les coques condyliennes et
ventuellement les points dangle postrieurs. Choc antropostrieur sur
genou flchi (moto,tableau de bord) ..LCP par recul brusque du
tibia, Choc en valgus ou varus forc sur genou en
extension..luxation vraie.
Page 26
Les tests rotuliens
Page 27
Signe de SMILIE ( instabilit de la rotule) : pression sur le
bord interne de la rotule avec flexion lente du genou .apprhension
pour une flexion faible.
Page 28
Signe de ZOHLEN Douleur rotulienne provoque par la contraction
isomtrique contrarie du quadriceps
Page 29
Les tests mniscaux On recherchera les points douloureux
dinterlignes: PDMM (point douloureux MM) le plus souvent en regard
ou en arrire du LLM, plus rarement antrieur, PDMCL (point
douloureux MCL) antrieur ou sur tout linterligne.
Page 30
Mise en compression mniscale -L hyperflexion entraine une
compression de la corne postrieure, Lhyperextension entraine une
compression de la corne antrieure
Page 31
Manuvre de JUDET
Page 32
Patient en dcubitus ventral genou flchi 90, lexaminateur fait
une pression verticale en plaant le pied en rotation interne et
externe. Si douleur en rotation interne et pression verticale:
lsion probable du mnisque externe ou latral Si douleur en rotation
externe et pression verticale lsion probable du mnisque= interne ou
mdial. Test mniscal: Grinding Test
Page 33
Manuvre de Mac-Murray (test mniscal) Genou en flexion et
rotation externe, puis extension en maintenant la rotation externe,
mise en extension du genou douleur interne. 2)
Page 34
Manuvre dAPLEY : patient en procubitus genou flchi 90 - mise en
rotation externe de la jambe associe une compression axiale _
douleur interligne interne. Pour explorer le MCL il suffit de
raliser une rotation interne.
Page 35
Manuvre de CABOT Patient en dcubitus dorsal, genou flchi, pied
sur la face antrieure de la jambe oppose. Lexaminateur met un doigt
sur linterligne externe du genou. De lautre main il empoigne le
pied du patient et le maintien en rotation interne en imprimant une
flexion du genou ..douleur interligne externe : lsion du ML.
Page 36
Lsions ligamentaires LCM, LCL, LCA, LCP
Page 37
Les ligaments latraux assurent la stabilit latrale du genou. La
fonction principale du LCA est de contrler la translation antrieure
du tibia par rapport au fmur et cela plus 30 qu 90. La fonction
secondaire du LCA est le contrle de la rotation interne. Le LCP
soppose au dplacement vers larrire du tibia par rapport au
fmur
Page 38
Mouvements anormaux dans le plan frontal ( exploration des
ligts latraux ) Varus et valgus forcs 30 de flexion explorent les
ligaments latraux: - si douleur sans laxit : longation ou rupture
partielle du ligt, Si laxit franche : rupture ligamentaire, Si
persistance de la laxit sur genou en extension (position de
verrouillage articulaire) : craindre une rupture tendue aux
structures priphriques incluant point dangle et capsule
articulaire. Laxit interne 30: VALFE (valgus flexion rotation ext.
LCM) Laxit externe 30 ; VARFI (varus flexion rot. int.LCL si nette
asymtrie entre les deux genoux)
Page 39
Mouvements anormaux dans le plan sagittal Les tests suivants
explorent les ligaments croiss. Le rle principal du LCA est de
contrler la translation antrieure du tibia par rapport au fmur et
cela plus 30 qu 90+ de flexion. Le rle secondaire du LCP est le
contrle de la rotation interne.
Page 40
Signe de Lachman-TRILLAT U ne main empoigne le tibia avec genou
dverrouill 20 et imprime une brusque translation tibiale antrieure
pendant que lautre main maintient la cuisse au-dessus de la rotule.
Tiroir antrieur augment 20 de flexion avec arrt mou : forte
prsomption de rupture du LCA Tiroir antrieur augment 20 de flexion
avec arrt dur : prsomption de rupture partielle du LCA ou rupture
du LCP (rduction du tiroir postrieur permanent li labsence du
LCP.
Page 41
Tiroir antrieur 90(TA) de flexion : Direct (pied en position
neutre) : voque une rupture du LCA, Tiroir antrieur rotatoire :
a)tmoin dune rupture du point dangle postro-mdial et corne post. du
mnisque mdial. (pied en rotation externe): TRE b) dune rupture du
point dangle postro-latral et lsion mnisque latral (pied en
rotation interne) : TRI
Page 42
Recherche laxit postrieure (pousse antro-postrieure sur genou
flchi) Un tiroir postrieur (TP) tmoigne 90 dune rupture du LCP;
Rechercher aussi un apparent recul de la TTA.
Page 43
Un recurvatum tmoigne en gnral de la rupture au moins dun crois
et dun point dangle (le plus souvent postro- latral)
Page 44
Recherche du ressaut par tests dynamiques
Page 45
Pivot shift de Mac-Intosh ou ressaut rotatoire interne (LCA)
Tmoigne dune rupture du LCA Pied saisi en lgre rotation interne.
Lexaminateur applique avec lautre main une contrainte en valgus
forc sur le tiers suprieur de la jambe, tout en flchissant
progressivement le genou. A 30 de flexion sensation de ressaut, qui
correspond la rduction de la subluxation antrieure du plateau
tibial externe en rapport avec labsence du LCA.
Page 46
Test du ressaut antro-externe / pied en rotation interne force.
Lautre main appuye sur la face latrale externe du genou provoque
une contrainte en valgus et en flexion du genou. Le tibia se
subluxe en avant et se produit un ressaut net vers 30 de flexion
par rattrapage du condyle externe JERK - TE JERK-TEST (LCA)
Page 47
TEST du Ressaut(LCA) : pied en rotation interne, appui
valgisant sur le genou puis flexion du genou jusqu 30-40puis mise
en extension..sensation de ressaut.
Page 48
Diagnostics voquer devant un genou douloureux 1) Genou
douloureux (douleur inflammatoire ou mixte), chaud, gonfl, non
traumatique : a) arthrite microcristalline (goutte,
chondrocalcinose), b) arthrite rhumatismale (PR, arthrite
ractionnelle, connectivite) c) arthrite infectieuse, d) Hmarthrose
(hmophilie, chondrocalcinose, synovite villo-nodulaire,
tumeurostosarcome, chondrosarcome). e) bursite. 2) Genou douloureux
(douleur mcanique) et avec ou sans notion traumatique: a) avec
blocage: lsions mniscales, chondromatose, ostochondromatose, plica
synoviale. b) avec instabilit: lsions des ligaments latraux et/ou
croiss, c) sans blocage, sans instabilit: arthrose fmoro-tibiale ou
fmoro-patellaire, Osgood Schlatter. 3) Genou douloureux avec + ou -
articulation normale : a) bursite pr rotulienne, b) tendinopathies
(tendon rotulien, patte doie, bandelette de Maissiat) c)
ostoncrose, maladie de Paget, fissure de fatigue)
Page 49
Rfrences bibliographiques - Bonnel F. Les laxits chroniques du
genou Masson d. - Dejour H. Ruptures ligamentaires du genou. EMC
APL (3) 1975 - Dojcinovic S., Servien E., At Si Selmi T, Bussire
C., Neyret P. Instabilits du genou EMC App. Locomoteur,
14-080-B-10,2005. - Dorfann H. Debievre J. Arthroscopie et
drangements internes du genou Act. Rhumat. 1975, - Favard L.
Pathologie du mnisque Hpital Trousseau CHRU Tours - Faur P. Examen
du genou traumatique Hpital Lapeyronie Montpellier. - Ficat P.
Chondromalacie rotulienne Rev. Med. 1979, -Imbert JC. Rev. Chir.
Orth. 1983, - Imbert JC, Brunet-Guedj E. Instabilits du genou EMC
Appareil locomoteur, 14080 B10, 1992. - JH Jaeger Lsions
ligamentaires du genou. - Mansat Ch., Bonnel F., Jaeger J.H.
Appareil extenseur du genou Masson d. - Neyret P., LE BLAY G., AIT
SI ELMI T. - Service de chirurgie orthopdique, Centre Levet, 69300
Caluire. - Rousiere Mickael Smiologie dune douleur du genou Service
de Rhumatologie de l Hpital Saint Antoine Paris. ( qui nous devons
la plupart des photos de cet expos). - Tramond P. et Benquet B.
Traitement orthopdique des ruptures du LCA. - Trillat A. Chirurgie
du genou Lyon SIMEP ED- 1977, - Vanderstraeten J. La Revue de
Mdecine Gnrale n 222 avril 2005.
Page 50
En mexcusant pour cette longue numration je vous remercie pour
votre patiente attention et passe la parole au Docteur
Franceschi.