EVROPSKI UNIVERZITET BRČKO DISTRIKT BOSNE I HERCEGOVINE

FAKULTET ZDRAVSTVENIH NAUKA

STOMATOLOGIJA

UTICAJ FOKUSA NA ZUBIMA U ETIOPATOGENEZI

ALOPECIJE AREATE

doktorska disertacija

M e n t o r: K a n d i d a t:

Prof. dr sci. Nermina Hadžigrahić Mr. dr med.dent. Dobrila Regoje

index br. 013/12-MrST

Brčko, oktobar 2015

SADRŽAJ

I. UVOD ..................................................................................................................................... 1

1.1. Fokusi ............................................................................................................................. 1

1.1.1. Oralni fokusi ............................................................................................................. 6

1.1.1.1. Odontogena žarišta ................................................................................................ 6

1.1.1.2. Ciste vilica i mekih tkiva ..................................................................................... 15

1.1.1.3. Parodontitisi i gingivitisi ..................................................................................... 27

1.1.1.4. Perikoronitis......................................................................................................... 36

1.1.1.5. Radix relicta ......................................................................................................... 46

1.1.1.6. Corpora aliena ...................................................................................................... 46

1.1.1.7. Hronične erozije ili ulkusi sluznice ..................................................................... 46

1.1.2. Ekstraoralni fokusi .................................................................................................. 47

1.2. Alopecija areata ............................................................................................................. 50

II. CILJEVI ISTRAŽIVANJA ................................................................................................. 62

III. OSNOVNE HIPOTEZE OD KOJIH SE POLAZILO U ISTRAŽIVANJU ..................... 63

IV. MATERIJALI I METODE RADA ................................................................................... 64

V. REZULTATI ....................................................................................................................... 65

VI. DOSADAŠNJA ISTRAŽIVANJA I DISKUSIJA .......................................................... 109

VII. ZAKLJUČAK ................................................................................................................ 136

VIII. LITERATURA.............................................................................................................. 137

1

I. UVOD

1.1. Fokusi

Fokusi ili žarišta su ograničena i alterirana mjesta u organizmu koja imaju udaljeno

patološko djelovanje. Kao posljedica oboljelog zuba, da negdje u organizmu može nastati

oboljenje poznato je u medicini još od najstarijih civilizacija (Topić, Malić i dr.,2002).

Prvi zapisi o uticaju oralnih infekcija postoje iz doba Vavilona (2500 g. p.n.e) i

Hipokrata, zatim u zapisima Starih Egipćana, Grka i Rimljana, postoje pisani tragovi o

postojanju veze bolesti zuba i nastanka bolova u glavi ili u nogama, kao i o uspješnom

liječenju takvih tegoba vađenjem oboljelih zuba (Pezelj-Ribarić, 2013; Topić, Malić i

dr.,2001). Tokom cijelog srednjeg vijeka uočene uzročne veze zubobolje sa drugim

oboljenjima i liječenja vađenjem zuba ostale su samo empirijske, bez mogućnosti osnovnih

objašnjenja. Bez medicinskih objašnjenja iz oblasti bakteriologije, alergologije i imunologije

nije ni bilo moguće dati bilo kakva značajnija saznanja o uticaju i povezanosti djelovanja

oboljenja u usnoj šupljini na opšte zdravlje.

Prvi naučni, medicinski pristup objašnjenju fokalnog djelovanja iznosi Paessler (1909.

godine na XXIV. Kongresu njemačkih internista), u tri stava:

1. Osim akutnih angina, čiji je etiološki značaj za razna infektivna oboljenja poznat,

cijeli organizam mogu inficirati i drugi gnojni procesi iz usne šupljine, koji su

hroničnog toka i naizgled naivni kao što su pulpitisi ili alveolarna pioareja, hronične

angine, koje ponekad mogu biti sa jedva primjetnom simptomatologijom.

2. Kao vjerovatna posljedica ovih stanja opažena su septička oboljenja, poliartritisi,

zapaljenje bubrega, prikrivene kardiopatije i mnogi lakši oblici poremećaja

zdravstvenog stanja.

3. Pravilnim pregledom i dijagnosticiranjem infektivnog procesa u usnoj šupljini,

konsekutivnim liječenjem i jačanjem opšte otpornosti organizma u mnogim

slučajevima se mogu izbjeći posljedice takvih procesa ili prebroditi teška opšta

stanja.

2

Paessler objašnjava da infektivni procesi kao što su dentogena žarišta (koja služe kao

izvor mikroorganizama koji cirkulacijom prodiru u cijeli organizam), napadaju udaljene

organe i na njima izazivaju patološke promjene. Njegovim stavom, da se na najmanju traumu

ili stres, iz prividno latentnog, hroničnog žarišta, aktiviraju mikrobi i odlaze u cirkulaciju.

Prvi put se ističe bitna uloga opšteg stanja organizma, a ne samo dejstvo mikroba, u nastanku

konsekutivnog oboljenja. Ove Paesslerove postavke podstiču čitav niz naučnika da istražuju

u raznim oblastima medicine. Rezultati njihovih pokušaja da rasvijetle fokalno djelovanje

kretali su se od potvrda i dodatnih dokaza do potpune negacije:

- Hunter,1900 godine smatra usnu šupljinu rasadnikom mikroorganizama i oštro

kritikuje svaki pokušaj liječenja pulpalnih infekcija, tvdeći da mnogi teški oblici

anemija, reumatizma, nefritisa, gastritisa, kolitisa postoje zahvaljujući zubnom

ljekarstvu. On ih naziva „oral sepsis“;

- Rosenow, bakteriolog sa klinike Mayo, u svojim istraživanjima pruža obimnu

bakteriološku dokumentaciju. Teorijom „elektivne lokalizacije streptokoka“ dokazuje

da i neznatan broj anaerobnih streptokoka, posjedujući afinitet prema određenim

tkivima, izaziva u njima patološke procese;

- 'Hundred per cent Safety Club' – Američka škola ortodoksnih egzodontista smatra da

sve aficirane zube treba ekstrahirati, jer su plombirani ili liječeni zubi uzrok najtežih

oboljenja;

- Njemačka škola konzervativaca potpuno negira mogućnost postojanja fokusa i

fokalnog djelovanja;

- Umjereni stav prevladava i danas. Savremeni pogledi, na patološke procese uopšte,

unijeli su više svjetla u mehanizme fokalnog djelovanja. Prilazeći problemu suštinski,

ovaj pristup se ne odriče postojanja fokalnog kompleksa, ali ga svodi u realne okvire.

Neophodnost je prepoznavanje svih patoloških procesa i njihovo adekvatno liječenje,

da bi se očuvalo opšte i oralno zdravlje (Topić, Malić i dr.,2001).

Tridesetih godina 20. vijeka teorija fokalne infekcije postaje upitna jer se uvidjelo da

vađanje zuba ne dovodi uvijek do izliječenja sistemskih bolesti, a pedestih godina prošlog

vijeka teorija fokalnih infekcija se odbacila (Pezelj-Ribarić,2013).

Problem fokalnog djelovanja i pored svih nastojanja nije u potpunosti objašnjen.

Mnoge dileme i pitanja i dalje su bez pravog odgovora.

3

Napredovanjem medicinske dijagnostike i statističkih analiza, kasnih osamdesetih

godina prošlog vijeka ponovo je aktuelan uticaj oralnih infekcija na opšte zdravlje. Od tada

pa sve do danas publicirane su brojne studije o povezanosti fokalnih žarišta i formiranja

fokalne infekcije.

Fokalna infekcija je bolest uzrokovana širenjem mikroorganizama ili njihovih toksina

iz bilo kojeg inficiranog žarišta u organizmu u udaljene organe ili sisteme organa (Slika 1.1).

Slika 1.1

Žarište ili fokus je primarna infekcijska bolest iz koje se mikroorganizmi ili toksini

šire hematogenim, limfogenim i neurogenim putem, percontinuitatem, aspiracijom ili

gutanjem. Fokalne bolesti prije svega uzrokuju bakterije i njihovi toksini, a kao uzročnici

navode se i virusi i gljivice. Širenje mikroorganizama smatra se odgovornim za početak i

pogoršanje nekih sistemskih bolesti (Pezelj-Ribarić,2013).

Thoden van Velzen i sur. 1984. predložili su tri mehanizma, odnosno puta povezanosti

oralnih infekcija i sistemskih bolesti. To su metastatska infekcija, metastatska ozljeda i

metastatska upala.

Metastatska infekcija – prema ovoj teoriji, iz oralnih infekcija i tokom dentalnih zahvata

dolazi do prolazne bakterijemije. Ukoliko bakterije nisu odstranjene imunološkim sistemom

organizma ili se nasele na predilekcijska mjesta (npr. oštećeni srčani zalistak ili vještački

zglob), dolazi do njihovog nakupljanja i umnožavanja te nastanka infekcijske bolesti.

Žarišna infekcija je lokalizovana ili generalizovana infekcija, uzrokovana širenjem u

organizam otrovnih proizvoda iz fokusa infekcije.

Metastaska ozljeda udaljenog organa ili tkiva nastaje kao posljedica učinka bakterijskih

egzotoksina (citolitičkih enzima i dimetičkih toksina) i endotoksina (lipopolisaharida) koji

imaju toksično djelovanje i uzrokuju brojne patološke promjene.

Metastatska upala – objašnjava nastanak upalnih procesa u udaljenom organu kao rezultat

odlaganja kompleksa antigena (koji su porijeklom iz žarišta) i antitijela (Slika 1.2).

ŽARIŠTE mikroorganizmi, toksini

toktoktoktoksinitoksinimikroorg

anizmi

FOKALNA

INFEKCIJA-

BOLEST

4

Slika 1.2

Slika 1.2.

Nastanak fokusa nije uvijek isti. Najčešće, mikroorganizmi svojom invazijom

uzrokuju alteracije tkiva i stvaranje lezije (Topić,Malić,2001).

Usna duplja čovjeka sadrži veliki broj različitih mikroorganizama, i to:

- mikroorganizmi koji stalno žive u usnoj duplji kao ustaljena mikrobiološka flora;

- mikroorganizmi koji dospijevaju povremeno iz spoljne sredine putem vode, hrane,

vazduha i raznih predmeta .

Neki mikroorganizmi su pravi saprofiti, a neki pripadaju grupi patogenih vrsta koji

izazivaju klinički manifestne infekcije i oboljenja. Ovi mikroorganizmi ne ulaze u sastav

normalne mikrobiološke flore usne duplje. Međutim, i pravi saprofiti mogu pod određenim

uslovima da izazovu oboljenje. Mikroorganizmi normalne mikrobiološke flore određenih

dijelova tijela ne predstavljaju saprofite – komensale, već prave simbiote ljudskog organizma

sa kojima se on nalazi u stanju ravnoteže. Ukoliko dođe do poremećaja te ravnoteže iz bilo

kojih razloga, ovi mikroorganizmi iz normalne mikrobiološke flore usne duplje mogu, u

manjoj ili većoj mjeri, učestvovati u nastanku oboljenja (Regoje,2014).

U zavisnosti od različitih faktora: uzrast, higijena usne duplje, vrsta ishrane, svojstva

pljuvačke, stanja sluzokože i zuba, uticaj terapijskih sredstava itd., kvalitativni i kvantitativni

sastav mikrobiološke flore se mijenja. Bezubo novorođenče ima mikrobiološku floru koja je

Moždani infarkt – inzult, akutni srčani infarkt,

problemi u trudnoći, idiopatska trigeminalna

neuralgija, hronični meningitis

METASTATSKA

OZLJEDA mikrobni toksini

METASTATSKA

UPALA Behčetov sindrom, kronična urtikarija, uveitis,

upalna bolest crijeva, Chronova bolest

solubilni antigeni,

kompleks AG-AT

METASTATSKA

INFEKCIJA bakterije

Subakutni infektivni endokarditis, akutni

bakterijski miokarditis, moždani apsces,

trombozakavernoznog sinusa, plućne

infekcije/apsces, Ludwigova angina, orbitalni

celulitis, ulceracije kože, osteomijelitis,

infekcija umjetnih zglobova

5

karakteristična za te prilike i uzrast. Sa nicanjem mliječnih zuba nastaje signifikantna

promjena u ustima. Kod primarne denticije sastav mikrobiološke flore postaje relativno

stabilan, a zatim se mijenja ponovo sve do kompletiranja stalne denticije, kada uslovi postaju

stabilni i oni utiču na floru i njen sastav. Flora se ponovo mijenja sa gubitkom zuba.

U normalnim uslovima usna duplja predstavlja jednu od najkoncentrovanijih i

najpromjenjljivijih mikrobnih populacija u ljudskom organizmu, a najveća koncentracija je

na dorzumu jezika, oko gingivalnog sulkusa, na površini zuba, a naročito na koronarnom

zubnom plaku. Zubni plak zapravo predstavlja nekalcifikovanu akumulaciju koja adherira na

zubima. Sastoji se od različitih populacija, uglavnom bakterija, njihovih produkata, tkivnih

ćelija i hrane. Akumulacija plaka započinje na površini zuba, neposredno uz ivicu gingive i

ne može se vidjeti golim okom. Uslijed taloženja kalcijumovih soli iz pljuvačke dolazi do

stvaranja zubnog kamenca (Regoje,2014).

Polovina od svih vrsta mikroorganizama otpada na streptokoke, a od njih 80% čini

Streptoccocus salivarius. Drugu polovinu čine spiralne bakterije iz roda Bacteroides. U

gingivalnom sulkusu i dentalnom plaku najčešće su zastupljene anaerobne bakterije i to dva

puta češće od aerobnih.

Prema podacima iz literature u usnoj šupljini živi 29 specijesa mikroorganizama od

kojih 80% čine fakultativno anaerobne i anaerobne streptokoke, Veilonelle i fakultativni i

anaerobni difteroidi.

Najčešće se izoluju Gram pozitivne fakultativno anaerobne koke i streptokoke iz svih

sredina usne duplje, a zatim, uz male varijacije, Gram pozitivni anaerobni bacili, Gram

negativni anaerobni bacili, Gram pozitivni fakultativni bacili, Gram negativne anaerobne

koke, Gram pozitivne anaerobne koke (Regoje,2014).

Abakterijalni mehanizmi nastanka infekcije su izuzetno rijetki.

To su napr. ožiljci poslije aseptičnih operativnih zahvata, zaostala aseptična strana

tijela ili medikamenti.

Najviše mogućnosti za mikrobnu invaziju kao i najpovoljniji anatomski uslovi za stvaranje

kriptogenih procesa nalaze se u orofaringealnoj regiji. Najčešće se lokalizacija fokusa dijeli

na oralne i ekstraoralne (Topić,Malić i dr.,2001).

6

1.1.1. Oralni fokusi

1.1.1.1. Odontogena žarišta

Dentogena žarišta nastaju kao posljedica pulpitisa, odnosno direktnim prodorom

mikroorganizama i njihovih produkata u pulpu i periapikalno područje, sa dominantnim

nastankom infekcije. Najčešći fokusi su na depulpiranim zubima sa manifestnom, rengdenski

prepoznatljivom alteracijom u području periapeksa. Avitalni zubi, bez uočljivih rengdenskih

promjena se ne smiju zanemariti. Kallay (1935.) je zastupao mišljenje da se i na vitalnim, ali

ne i zdravim zubima, mogu uočiti patološke promjene u pulpi i periapikalnom području. On

je upozorio i na mogućnost da intoksikacija pulpe ili njen hipovitalitet može nastati i preko

caklinskih mikrolezija. I mliječni zubi mogu biti žarišta, posebno u vrijeme smjene zuba. Ti

zubi mogu imati sva obilježja hronične upale cijelog parodoncijuma. Na mliječnim zubima se

mogu stvarati i ciste i granulomi (Petrović,Čolić,2001).

Za formiranje apikalnog žarišta neophodni su i određeni uslovi:

- duboka kariozna lezija,

- virulentnost mikroba,

- oslabljene imunološke snage organizma.

Periapikalne hronične lezije su patološke promjene koje nastaju na vrhu korijenova

avitalnih zuba, kada nekrotični sadržaj kanala korijena zuba, vršeći stalnu iritaciju apikalnog

predjela zuba, uslovljava pojavu hronične iritacije. Ove lezije nastaju kao posljedica prodora

živih i neživih iritansa iz korijena kanala zuba, nastalih uslijed patoloških promjena u zubnoj

pulpi.

Sadržaj nekrotičnog kanala korijena zuba čine raspadnuti produkti vezivnog, vaskularnog i

nervnog tkiva, bakterija i njihovih toksina (Petrović,Čolić,2001).

Glavni uzrok nastanka hroničnih periapikalnih lezija je mikrobiološka infekcija.

Mikroorganizmi koji prodiru do apeksa korijena zuba izazivaju zapaljenske procese.

Zapaljenske promjene najprije zahvataju periodoncijum i cement korijena zuba, a zatim se

šire na alveolarnu kost. U suštini hronične periapikalne lezije predstavljaju zapaljensku

reakciju koja se odlikuje formiranjem granulomatoznog tkiva čija je funkcija istovremeno i

odbrambena i produktivna (Regoje,2014).

7

Savremena saznanja o prisutnoj infekciji zasnivaju se na tehnikama ispitivanja

mikrobiološke kulture. Pažljiva primjena molekularnih genetičkih metoda u mikrobiologiji

potvrđuju zaključke o širokom spektru mikrobiološke flore (Manson, 2002).

Međutim, još uvijek ne postoje naučni dokazi da su svi prisutni mikroorganizmi

kanala korijena zuba patogeni (Petrović,Čolić,2001).

Mnogobrojna naučna istraživanja mikrobiološke flore dentogenih infekcija pokazuju

značajne razlike u zastupljenosti anaerobnih i aerobnih bakterija. Najčešći mikroorganizmi

kao izazivači periapikalnih lezija dominantno su anaerobne bakterije .

Mikroorganizmi su izuzetno heterogene grupe u pogledu njihove ćelijske strukture,

metabolizma i etiologije. Prema ćelijskoj organizaciji mogu biti prokarioti i eukarioti.

Prokarioti su bakterije i arachnea, a eukariote su alge, gljive i praživotinje – protozoe.

Mikroorganizmi mogu biti striktno patogeni i uslovno patogeni – fakultativno patogeni, koji

u dodiru sa živim organizmima izazivaju određena oštećenja (Regoje,2014).

Odontogene infekcije predstavljaju najučestalija oboljenja lica i vilica. Najčešće se

razvijaju kao sekundarne infekcije koje uglavnom potiču iz zuba i kosti, a rjeđe kao primarne

infekcije iz mekih tkiva. Za nastanak infekcija značajna je patogenost, zaraznost, invazivnost,

toksičnost, virulentnost, kao i mogućnost odbrambenih snaga organizma da se suprostavi

infekciji, odnosno imunitet. Mikroorganizmi mogu da prodiru iz mrtvih zuba, potpornog

aparata zuba, sluzokože usne duplje, povreda itd.

Po načinu nastanka infekcije mogu biti:

- egzogene infekcije – izazivači potiču iz spoljne sredine;

- endogene infekcije – izazivač se već nalazi u organizmu;

- reinfekcije – isti izazivač dovodi ponovo do infekcije;

- sekundarna infekcija – ponovljena infekcija sa drugim prouzrokovačem;

- kombinovana infekcija – kada dva uzročnika dovode do pojave infekcije;

- latentna infekcija – simptomi izostaju, ali u svakom momentu može doći do akutne

egzacerbacije infekcije (Piščević,Gavrić,Sjerobabin,2001).

8

Istraživanja su pokazala da su uzročnici hroničnih periapikalnih inflamatornih lezija u

velikom procentu endogenog porijekla, kao uslovno patogeni mikroorganizmi koji kao

saprofiti žive i čekaju povoljne okolnosti za patogeno djelovanje (Debelin,Olsen,1994).

Uslovno patogene ili fakultativno patogene mikroorganizme možemo podijeliti na:

- saprofite koji za svoju ishranu koriste razne interne organske materije ili nežive

organske materije, otpadne razgradne produkte viših i nižih živih bića. Saprofiti su

veoma korisni jer čiste zemlju od otpadaka i ostala živa bića snabdijevaju azotom i

raznim drugim jedinjenjima;

- parazite koji ne mogu živjeti od mrtvih organskih materija. Sve što im je potrebno za

život moraju dobijati od živih ćelija i tkiva i predstavljaju obligatne ili striktne

parazite (Regoje,2014).

Od oko 500 vrsta različitih mikrobioloških kolonija u usnoj šupljini, moglo bi biti od

15-30 vrsta odgovorno za nastanak periradikularne bolesti. Uslovi za patogenost određenih

mikroorganizama u korijenu kanala zuba su:

1.mikroorganizmi moraju biti prisutni u dovoljnom broju za pokretanje i održavanje

periapikalne bolesti;

2. moraju posjedovati određen stepen virulentnog faktora;

3. mora postojati put za pristup periradikularnom tkivu;

4. da se u korijenskom kanalu zuba omogući rast i opstanak mikroorganizama;

5. nedovoljna odbrana u kanalu korijena zuba;

6. nedovoljna strategija odbrane periradikularnog tkiva u širenju infekcije (Sigueira,2002).

9

Razvoju hroničnih periapikalnih lezija doprinosi pet bioloških faktora:

1. intraradikularna infekcija u apikalnom sistemu korijenskih kanala,

2. ekstraradikularna infekcija,

3. cistične lezije,

4. strana tijela (ekstrudirano punjenje kanala korijena zuba, kristali holesterola i druge strane

materije) ,

5. zarastanje ožiljnim tkivom.

Mehanički i hemijski faktori svojom iritacijom izazivaju infalamatornu reakciju

periapikalnog tkiva, ali bez prisustva infalamacije ne mogu dovesti do formiranja

periapikalne lezije, što je dokazano i eksperimentalno (Regoje,2014).

Klinički pregled i dijagnostika

Hronične periapikalne lezije imaju oskudnu kliničku sliku i često su asiptomatske pa

se dijagnostikuju prvi put rutinskim radiografskim pregledom. Takođe se periapikalne lezije

dijagnostikuju tokom pojave bolova i otoka, koji su uvijek znaci i njihove akutne

egzacerbacije. Međutim i pored često oskudnih kliničkih parametara kliničkom pregledu

treba pristupiti izuzetno precizno, jer podaci koji se dobijaju na ovaj način određuju pravac

terapije i preciznu diferencijalnu dijagnozu lezija.

Pregled se sastoji iz :

- anamneze (opšta i stomatološka),

- kliničkog pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija, sondiranje, test vitaliteta),

- laboratorijskog pregleda,

- radiološkog pregleda,

- histopatološkog pregleda (Petrović,Čolić,2001).

10

Dijagnostika prisustva promjena na vrhu korijena zuba ne predstavlja poseban

problem, jer se na osnovu kliničkog i još sigurnijeg, radiološkog pregleda, lako dokazuje

njihovo prisustvo. Međutim, u donošenju odluke o vrsti terapije koju treba primijeniti, veoma

je važna diferencijalna dijagnostika. U preko 90 % slučajeva diferencijalna dijagnostika

periapikalnih lezija odnosi se na mogućnost identifikacije preriapikalnog granuloma do

početne forme ciste. Mogućnost ovakve precizne diferencijacije je veoma važna jer pojavom

epitelne proliferacije i mikrocistične pukotine u strukturi granuloma suštinski se mijenja

njena priroda te lezija poprima elemente ciste.

Diferencijalna dijagnoza periapikalnog granuloma od početnog stadijuma ciste ima

najveći klinički značaj, jer se može očekivati da korektna endodontska terapije bude

uspješna, što kod početnih formi viličnih cista nije moguće. Preoperativna diferencijalna

dijagnoza granuloma i ciste i danas, još uvijek predstavlja poteškoću

(Petrović,Čolić,2001).(slika 1.3)

11

Slika 1.3. Prikaz retroalveolarnog rtg-snimka zuba 36 sa periapikalnom lezijom-

granulomom.

12

U diferencijalnoj dijagnostici treba još razlikovati: periapikalni ožiljak, tumorske i

druge lezije kosti.

Iako se periapikalne lezije smatraju relativno lake za dijagnostiku, njihovo prisustvo

može daljnim napredovanjem dovesti do formiranja lezija većeg opsega i mogu biti praćene

pojavom obimnijih defekata kosti i ozbiljnih kliničkih simptoma. S toga je blagovremena i

tačna dijagnoza veoma važna za pravilan izbor terapijskog postupka.

Terapija periapikalnih lezija se sprovodi kao:

- konzervativna-endodontska terapija,

- hirurška terapija (apikotomija, cistektomija). (slika 1.4. i 1.5.)

Endodontska terapija periapikalnih lezija mora biti kauzalna, što u osnovi uključuje

niz postupaka kojima se obezbjeđuje biomehaničko i medikamentozno čišćenje kanala

korijena sa opturacijom do apikalnog foramena. I pored toga što je ova terapija najčešće

dovoljna, u izvjesnim slučajevima čestih egzacerbacija ili upornih sekrecija, neophodna je i

medikamentozna medikacija apikalnog predjela.

Hirurško liječenje periapikalnih lezija primjenjuje se ili posle ustanovljene

nemogućnosti da se liječenje uspješno obavi endodontskim pristupom ili posle

postterapeutske egzacerbacije koja je uvijek poslijedica neuspijeha liječenja, kao i kod

velikih lezija. Ukoliko anamneza i klinički pregled ukažu na postojanje rizika da bi priroda

lezije mogla biti neodontogena, obavezno je hirurško liječenje. Poznato je da pojava

periapikalnih patoloških lezija neodontogene etiologije je moguća što ukazuje i na potrebu da

svaka hirurški uklonjena patološka lezija mora obavezno biti biopsirana, posebno kada

anamnestički i klinički pregled ukažu na moguću neodontogenu prirodu lezije. Ovo se

odnosi i na sve slučajeve recidiva posle endodontske terapije. Posle hirurškog uklanjanja

periapikalne lezije obavezno treba učiniti histopatološki pregled. Razlog ovoga ne leži u tome

što u histopatološkoj slici ima značajnih dilema, već u činjenici da uvijek treba biti siguran da

se preduzetom mjerom liječenja postiže sigurno izliječenje a u slučaju drugih lezija, posle

biopsije obično je potrebno dodatno liječenje. Potrebno je poštovati osnovni hirurški

postulat“da ako je tkivo obavezno uklonjeno, to uklonjeno mora biti i obavezno mikroskopski

pregledano“(Petrović,Čolić,2001).

13

Slika 1.4. Prikaz rtg snimka zuba 12 i 11 sa cističnom lezijom u periapeksu prije liječenja i

hirurške intervencije.

14

Slika 1.5. Prikaz kontrolnog rtg snimka zuba 12 i 11 nakon završenog liječenja i hirurške

intervencije.

15

1.1.1.2. Ciste vilica i mekih tkiva

Ciste predstavljaju patološke šuplje prostore, ovalnog ili kruškolikog oblika, obložene

vezivno-tkivnim omotačem koji je sa unutrašnje strane prekriven epitelom. Mogu biti

ispunjene tečnim do kašastim sadržajem. Javljaju se najčešće u koštanom tkivu vilica, a

mnogo rjeđe su u mekim tkivima predjela lica i vrata (Piščević,2001).

Postoji više podjela cista. Svjetska zdravstvena organizacija je 1992. god. dala

najnoviju podjelu cista koje su sa unutrašnje strane prekrivene epitelom:

1. Ciste nastale uslijed poremećaja u razvoju,

2. Odontogene,

3. Neodontogene,

4. Ciste nastale na bazi zapaljenja.

Za nastanak fokalne infekcije uzrokovane cističnim lezijama najznačajnije su ciste

nastale na bazi zapaljenja.

Ciste nastale na bazi zapaljenja

Radikularne ciste su najčešći oblik cista nastalih na bazi zapaljenja. Deset puta su

češće od folikularnih, a ostale forme su znatno rjedje. Kod nekih pacijenata mogu se pojaviti

multiple ciste, pri čemu govorimo o individualnoj predispoziciji za stvaranje cista. Pojava

multiplih cista se sreće kod različitih sindroma, kao što je opisano kod dysostosis

cleidocranialis, kod multipnih hiperkeratotičnih i pigmentnih promjena kože, kao što je

basal-cell nevus sindrom (Piščević,2001).

Radikularne ciste razvijaju se od epitelnih Malasezovih ostataka u periodontalnom

tkivu kao posljedica inflamacije u zubnoj pulpi.

Ciste koje se nalaze u predjelu vrha korijena zuba nastaju uslijed hroničnog apikalnog

parodontitisa u koji je kasnije urastao epitel. Periapikalno granulaciono tkivo je u početku

prožeto epitelnim trakama koje nastaju od Malasezovih epitelnih zaostataka u

parodoncijumu. To su zaostaci epitelne Hertvigove košuljice, koji za vrijeme razvoja zuba

16

indukuju stvaranje dentina u predjelu vrha korijena. Ti epitelni zaostaci ostaju u

parodoncijumu doživotno i tokom godina se smanjuju po broju i veličini. Kod upalnih

procesa u predjelu parodoncijuma, ta mirujuća epitelna ostrvca postaju aktivna i rastu u vidu

ćelijskih snopova koji prodiru u granulaciono tkivo upalnog žarišta, prožimajući ga kao da

ulaze u pore sundjera, stvarajući mrežastu formaciju u unutrašnjem dijelu granuloma ili se

šire površinom cementa. U takvom epitelnom granulomu dolazi do degenerativnih promjena i

stvaranja manjih šupljina. One su u početku male poligonalne ciste. Vremenom rastu na taj

način što se i dalje odigravaju procesi kolikvacije, čiji razmekšani sadržaj predstavlja sadržaj

cista. Ovakav epitelni rast je prouzrokovan upalnim nadražajima apikalnog granuloma ili

apikalnog parodontitisa (Petrović,Čolić,2001).

Isti ovakvi procesi dešavaju se i kod marginalnog parodontitisa i drugih hroničnih

zapaljenja koji se odigravaju u bočnom korjenskom predjelu, tako da dolazi do formiranja

lateralne radikularne ciste. Ima autora koji smatraju da prilikom spontane perforacije

apikalnog abscesa u usnu šupljinu, dolazi preko fistuloznog kanala do urastanja epitela, tako

da abscesna šupljina može da bude obložena epitelom. Oni navode da je ovakav način

nastanka ciste izuzetno rijedak.

Da li postoji mogućnost da fistulozni kanal iščezne i da na taj način nastane cista - niti se

može dokazati, niti isključiti. Teorija o intraepitelnom stvaranju cista po Siegmund-u i

Weber-u polazi od toga da je početak stvaranja ciste u epitelnom tijelu granuloma. U

predjelima gdje postoji više epitela, u njihovom centralnom dijelu dolazi do nekroze, tako da

se stvaraju intracelularne šupljine. Putem degeneracije i pretvaranjem ovih ćelija u tečno

stanje, nastaju prazni prostori koji medju sobom konfluiraju. Ove male šupljine se spajaju

među sobom i zaokružuju. Način stvaranja cista koji su opisali navedeni autori i histološki je

dokazan. Zbog toga ovu teoriju nastanka cista treba uvažiti kao dokazanu (Piščević,2001).

Stvaranje radikularnih cista polazi od pretpostavke da prodiranje upalnog procesa iz kanala

korijena zuba u predio apikalnog parodoncijuma uslovljava epitelni rast. (Slika 1.6., 1.7. i

1.8. )

17

Slika 1.6. Prikaz rtg snimka zuba 36 sa cistom u periapeksu.

18

Slika 1.7. Prikaz rtg snimka zuba 11, 21 i 22 sa cističnom periapikalnom lezijom

nastalom kao recidiv upalnog procesa neuspjele endodonske terapije.

19

Slika 1.8. Prikaz rtg snimka zuba 11,21 i 22 posle ponovljenog endodonskog liječenja i

hirurške intervencije.

20

Slika 1.9. Prikaz rtg snimka zuba 11 i 21 sa cističnom periapikalnom lezijom

nastalom kao recidiv upalnog procesa neuspjele endodonske terapije i hirurške intervencije.

21

Slika 1.10. Prikaz rtg snimka zuba 11 i 21 nakon ponovnog endodonskog liječenja i ponovo

urađene hirurške intervencije, a potom je uključena i ortodontska terapija.

22

Ciste koje nastaju u bočnom dijelu parodoncijuma nazivaju se lateralne ili

parodontalne ciste. U svojoj genezi se ne razlikuju od radikularnih cista, ali mogu nastati i

na vitalnim zubima.

Formirana radikularna cista se sastoji od vezivno-tkivnog omotača u koštanom tkivu,

koji je sa unutrašnje strane obložen epitelom.

Vezivno-tkivni omotač pokazuje hronično zapaljenje ili zapaljenje koje se već

odigralo, a moguće je naći i znake akutne upale. Adekvatno tome, epitel ciste pokazuje

različite stepene diferencijacije. Kod akutnog zapaljenja dolazi do nekroze epitela, dok

hronično zapaljenje cističnog sakusa izaziva proliferaciju epitela. Tako nalazimo ciste koje su

sa unutrašnje strane obložene višeslojnim pločastim epitelom u potpunosti ili je epitelni

prekrivač isprekidan uslijed degenerativnih procesa. Koštano tkivo koje se nalazi neposredno

uz cistični omotač pokazuje osteoblastične aktivnosti u manjoj mjeri. Sadržaj ciste kod

akutnog zapaljenja je gnojnog sadržaja. U njemu se nalaze epitelne ćelije i kristali

holesterola. Sadržaj cista koje ne pokazuju znake zapaljenja često je bistar, žućkaste boje i

lako želatinozan.

Radikularne ciste su najčešće. Mogu nastati na bilo kojem zubu, ali su izuzetno rijetke

na mliječnim zubima.Češće su u gornjim nego u donjim čeljustima.

Klinička slika radikularne ciste, osim od lokalizacije, odnosno od kojega zuba potiče, dosta

zavisi i od toga da li postoje znaci akutnog zapaljenja ili ne. Cista koja ne pokazuje znake

akutnog zapaljenja, u dijagnostici ne predstavlja veliki problem. Dok su još male, klinički

simptomi nedostaju, tako da možemo otkriti cistu pri rutinskom rendgenološkom ispitivanju.

Raste sporo i bezbolno, potiskujući okolna tkiva. Smatra se da se uvećava 0.5 cm u prečniku

za godinu dana. Kada dospije ispod periosta, daje jedno izbočenje koštanog tkiva koje može

na palpaciju pokazivati različite fenomene. Sluzokoža iznad ciste je nepromjenjena, a

izbočenje koštanog tkiva je glatke površine.

Radikularne ciste po pravilu potiskuju susjedne zube. Korijenovi susjednih zuba su

divergentni, a krune konvergentne. Nekada se ciste mogu slučajno otkriti, kada se nakon

ekstrakcije zuba pojavi gnojav sadržaj sa holesterinskim kristalima.

Kada cista ostaje nedijagnostikovana posle ekstrakcije zuba i ekstrakciona rana

zaraste, razvija se rezidualna cista(slika 1.11. i 1.12.).

23

Može se slobodno reći da je u velikom procentu prvi znak da postoji cista - pojava

akutnog zapaljenja. Inficirana cista ide pod kliničkom slikom submukoznog abscesa. Često

pacijent u anamnezi daje podatke o recidivirajućoj infekciji. Infekcija ciste je moguća preko

kanala korijena zuba ili preko parodontalnog džepa ili kada mikroorganizmi preko pokrovnog

sloja prodiru u cistu. Kod velikih inficiranih cista se vrlo često može vidjeti fistula u predjelu

alveolarnog nastavka, kroz koji se prazni gnojav sadržaj. Takve fistule se nakon iščezavanja

znakova akutnog zapaljenja mogu spontano zatvoriti.

Inficirane ciste u predjelu gornje vilice mogu usloviti i zapaljenje sluzokože

maksilarnog sinusa, neposredno u okolini ciste. Rendgenološki se cista u koštanom tkivu

najčešće vidi kao jasno ograničeno ovalno rasvjetljenje koje na svojoj periferiji ima jasnu

zonu kondenzacije koštanog tkiva, koja je ograničava od okolne kosti.

Ta kompaktna koštana lamela se mnogo češće vidi na rendgen snimku kod cista u

donjoj vilici, a u gornjoj se rjedje može dokazati i zahtijeva odredjene projekcije prilikom

rendgenografije. Nije svaka cista na rendgen snimku jasno ograničena. To je slučaj kada

imamo akutnu infekciju ciste, ako je još očuvan deblji sloj koštanog tkiva iznad ciste, kada je

cista površno postavljena i kod perforacije ciste.

Kod površno postavljene ciste, izbočenje u predjelu alveolarnog grebena nam

omogućuje postavljanje dijagnoze, iako tada nemamo tipične promjene na rendgen snimku.

Tipičan nalaz za radikularnu cistu je da vrh korijena zuba (uzročnika te ciste) prominira u

cističnu šupljinu. Na osnovu rendgen nalaza može se posumnjati na cistu, a definitivnu

dijagnozu postavljamo za vrijeme operacije i na osnovu histopatološkog nalaza.

Parodontalne ciste se razvijaju iz epitelnih ostataka pored korijena vitalnih zuba. One

su posljedica inflamatornog procesa u parodontalnom džepu i izuzetno su rijetke. Nastaje iz

odontogenog epitela u površnom dijelu periodontalnog ligamenta. Posebna forma

parodontalne ciste pojavljuje se u bukalnom i distalnom dijelu izniklih molara u donjoj vilici,

najčešće trećeg molara, gdje je ranije bilo zapaljenja u smislu perikoronitisa. Te ciste srećemo

kod poluimpaktiranih umnjaka, kada dolazi do pojave ciste u distalnom dijelu

parodoncijuma. Infekcija u predjelu džepa dovodi do stvaranja granulacionog tkiva, čija

epitelizacija počinje od gingive koja prekriva neizrasli zub. U tom slijepom proširenju tako

epitelizovanog džepa, može nastati cista (Petrović,Gavrić,2004).

24

Slične ciste koje se pojavljuju na bukalnoj površini prvoga molara kod djece uzrasta

6-8 godina, opisane su kao mandibularne inficirane bukalne ciste.

Apikalne ciste mliječnih zuba su izuzetno rijetke. Apikalni osteitis mliječnih zuba može

dovesti do stvaranja radikularne ciste ili uslijed zapaljivih procesa u predjelu apeksa

mliječnih zuba, može doći do stvaranja folikularne ciste zametka stalnog zuba. Rendgenski i

klinički se te dvije forme ne mogu lako razdvojiti. Ukoliko za vrijeme operacije vidimo da je

klica stalnog zuba prekrivena omotačem, to znači da se radi o radikularnoj cisti mliječnog

zuba. Ukoliko posle ekstrakcije mliječnog zuba, kruna stalnog zuba bude otkrivena, to znači

da se radi o folikularnoj cisti. Kod bliskih odnosa vrha korijena mliječnih zuba i zubnog

folikula stalnog zuba, to zapaljenje u predjelu apeksa mliječnog zuba vrlo lako dovodi do

razvijanja folikularne ciste.

Ciste vilica imaju dosta zajedničkog sa većim brojem drugih oboljenja.

Diferencijalna dijagnoza ciste u koštanom tkivu od drugih oboljenja je najprije moguća

pomoću rendgen snimka. Ciste imaju jasnu granicu prema okolnom koštanom tkivu sa

zonom kondenzacije, izuzev ako cista na periferiji nije pod znacima zapaljenja, ako se ne

nalazi u dubljim strukturama koštanog tkiva, ako je površno postavljena ili kada postoji

mikro perforacija ciste.

Zbog toga je vrlo važno da vidimo cistu na rendgen snimku u njenom cijelom obimu.

Kada je cista svojim rastom u potpunosti ispunila gornjo-viličnu šupljinu, otežano je

razgraničenje prema hroničnom zapaljenju maksilarnog sinusa.

Hronični cirkumskriptni apikalni parodontitis (granulom) je, isto kao i početna cista,

na rendgen snimku jasno ograničen. Razgraničenja izmedju ciste i jednog takvog granuloma

samo na osnovu rendgen snimka, nije moguće. Relativnu vrijednost ima i mišljenje da se

periapikalni procesi veći od veličine zrna graška mogu smatrati cistama, a manji

granulomom.

Svaku cistu treba, kad god je to moguće, u cijelosti odstraniti, jer ona svojim daljim

rastom dovodi do resorpcije koštanog tkiva, predstavlja latentno žarište infekcije, a postoji

mogućnost maligne alteracije (Piščević, 2001).(slika 1.11. i 1.12.)

25

Slika 1.11. Prikaz rtg snimka radikularne ciste na zubu 33 i rezidualne ciste u regiji zuba 34.

26

Slika 1.12. Prikaz rtg kontrolnog snimka nakon endodontskog liječenja zuba 33 i hirurške

intervencije odstranjenja cista sa ugradnjom Bio-oss zamjenikom za kost i Bio Guide kolagen

memrane.

1.1.1.3. Parodontitisi i gingivitisi

Parodontitisi i gingivitisi, kao i svi oblici parodontalnih oboljenja su veoma često izvor

fokalnog djelovanja zbog sljedećih karakteristika:

- u parodontalnom džepu je uvijek prisutan infekt,

- mikrobna flora džepa je raznovrsna, masovna, ima veliki patološki potencijal i

penetrira u meki zid džepa,

- paradontalni džep nije cirkumskriptan niti je posebnom čahurom odijeljen od

susjednog tkiva,

- parodontalni džep je pod konstatnom mehaničkom stimulacijom tokom mastikacije,

gutanja i govora, što olakšava prodor bakterija u cirkulaciju,

- parodontitisi su češći kod starijih osoba, koji su inače smanjene otpornosti organizma,

a time i podložniji različitim infekcijam, pa i fokalnoj (Đajić,Đukanović,Zelić,1988).

Parodontopatija je multifaktorijalno, hronično i jedno od najčešćih oboljenja čovjeka i

glavni uzrok gubitka zuba poslije četrdesetpete godine života. Karakteriše se inflamacijom i

destrukcijom potpornog aparata zuba koji se sastoji od : gingive, alveolarne kosti, cementa i

periodoncijuma. Glavni etiološki faktor je oralni biofilm sa anaerobnim bakterijama.

U mikrobiološkim kulturama identifikovano je više od 1200 bakterijskih vrsta u usnoj

duplji (Ljušković,2009).

U dentalnom plaku detektovano je više od 500 vrsta bakterija, međutim, samo neke od

njih, prije svega Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia i

Aggregatibacter actinomycetemcomitans dovode se u vezu sa oboljenjima parodoncijuma.

Iako je uloga mikroorganizama u nastanku parodontopatije od presudnog značaja, stepen

destrukcije parodontalnih tkiva posljedica je interakcije mikrobioloških faktora i imunog

odgovora domaćina. Važnu ulogu imaju neke sistemske bolesti i faktori rizika, prije svega:

pušenje, starost, genetika, pol i socioekonomski uslovi (Predin,2014).

Opšte je prihvaćeno da je lokalna bakterijska infekcija primarni uzrok upalnih

parodontnih bolesti. Kombinacija lokalnih etioloških faktora s opštim zdravstvenim stanjem

organizma uveliko utiče na razvoj i progresiju parodontalne bolesti u dublje dijelove.

28

Nepovoljni sistemski faktori mogu pospiješiti parodontalnu bolest i povećati

mogućnost recidiva tokom faze održavanja postignutih rezultata nakon parodontalne terapije

(Jorgić-Srđak,1996).

Zdrav parodoncijum sadrži najveći broj Gram pozitivnih fakultativnih bakterija, dok

parodontalne lezije nastanjuje veliki broj raznovrsnih Gram negativnih anaerobnih vrsta.

Razvojem oboljenja dolazi do promjena u mikrobiološkom sastavu flore. To je rezultat

višestrukih interakcija između mikrobioloških osobina infektivnih agenasa, humoralnog i

celularnog imunog odgovora domaćina i ekosistema usne duplje. Važnu ulogu u

etiopatogenezi parodontopatije, pored specifičnih periodontopatogenih bakterija imaju i

herpes virusi. Naime, herpes virusi predstavljaju važan pokretač destrukcije parodontalnih

tkiva. Njihovi genomi nađeni su u hroničnoj parodontopatiji, agresivnoj parodontopatiji, kao i

parodontopatiji povezanoj sa sistemskim oboljenjima. Produktivna infekcija herpes virusima

može da započne ili ubrza destrukciju parodoncijuma. Inflamatorne i neinflamatorne ćelije

domaćina pod uticajem virusa otpuštaju citokine i hemokine, ili se povećava virulencija

periodonto-patogenih bakterija zbog oštećenja odbrane parodontalnog tkiva (Đajić i dr.,1988).

U istraživanjima se proučavaju različite populacije i odabiru različita mjerenja za

povezanost bolesti parodonta i kardiovaskularnih bolesti. Rezultati su pokazali da

parodontopatija može prouzrokovati koronarne procese. Parodontopatija je lokalni upalni

proces koji razara tkiva parodonta. Ta se bolest ogleda i upalnim odgovorom domaćina te

ima sistemsku implikaciju kod zdravih ljudi i može djelimično pridonijeti povećanom riziku

od kardiovaskularnih bolesti (KVO-a) kod pacijenata s parodontopatijom. Pretpostavlja se da

inflamacija parodontalne bolesti i rezultati produkcije cirkulirajućih citokina mogu pridonijeti

razvoju ateroskleroze i kardiovaskularnih bolesti. Nedavni podaci iz literature upućuju na

činjenicu da pacijenti s teškom parodontopatijom imaju povećan nivo CRP-a,

hiperfibrinogenemiju i umjerenu leukocitozu u odnosu prema zdravoj kontrolnoj populaciji.

Umjereno povećanje CRP-a upozorava na povećani rizik od kardiovaskularnih bolesti.

Medijatori upale u sistemskoj cirkulaciji, kao što su CRP i fibrinogen, pokazatelji su opšteg

upalnog odgovora i ateroskleroze. Ta veza između upale i ateroskleroze upozorava na to da

hronična infekcija, kao što je oralna kod parodontalnih bolesti, može prouzrokovati

kardiovaskularnu bolest. Na osnovi te tvrdnje u nekoliko je studija zabilježen povećan nivo

CRP-a kod pacijenata s parodontopatijom. Od tada se u mnogim istraživanjima ispituje veza

između parodontopatije i KVO-a. S druge strane, rijetko koji autor objavljuje da djelovanje

parodontopatijske terapije smanjuje nivo serumskog CRP-a i uticaj na sistemsko stanje.

29

Kod pacijenata s parodontopatijom povišen nivo CRP-a u serumu čak je povezan s

visokim nivoom infekcije parodontnim patogenima (Pejčić,Kesić i dr,2011).

Infektivni agensi mogu direktno izazvati ozljede epitela i djelimično aktivirati upalni

odgovor, kao kod ateroskleroze. Ima podataka da se infekcije prouzrokovane pojedinim

bakterijama, kao što su Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori i parodontni patogeni,

javljaju zajedno sa srčanim bolestima. Parodontni patogeni mogu se sistemski širiti

krvotokom i inficirati aterosklerotične plakove izazivajući upalu i nestabilnost. Četrdeset i

četiri posto prisutnih ateroma sadržava barem jedan od parodontnih mikroorganizama

(Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans) (Pejčić,Kesići i dr.,

2011).

Parodontološke bolesti imaju složeno porijeklo. Na početku bakterije izazivaju upalu,

a za napredovanje bolesti odgovorna je imunost domaćina. Zato se može reći da je imunološki

odgovor važan u razvoju parodontopatija te da na bolest utiču biološki faktori i ponašanje

pacijenta. Humoralni, primarni imuni odgovor, ponajprije imunoglobulina G i A (IgG i IgA),

osigurava zaštitu od patogeneze parodontološke bolesti. Upalni citokin, interleukin 1 i faktor

tumorske nekroze te prostaglandini pojačavaju upalni odgovor i utiču na proizvodnju

metaloproteinaza, pa se zbog toga raspada vezivno tkivo u slučaju parodontitisa (Santiago i

dr.,2012).

Infekcija parodoncijuma majke se smatra faktorom rizika za prijevremeni porođaj i

malu tjelesnu masu novorođenčeta. Pretpostavlja se da patogeni koji uzrokuju parodontopatiju

mogu da dospiju u amnionsku šupljinu i da doprinesu pokretanju događaja koji za posljedicu

imaju naželjeni ishod trudnoće. Sve veći broj dokaza koji ukazuje na činjenicu da infekcije

udaljene od feto-placentalne jedinice mogu da imaju ulogu u nastajanju prijevremenog

porođaja su izazvali povećanje interesovanja za potencijalnu ulogu hroničnih bakterijskih

infekcija u organizmu (Andonova i dr.,2014).

Posljednjih je deset godina naučno dokumentovana povezanost parodontalne infekcije

i sistemskih bolesti. Istraživanja su pokazala da parodontitis predstavlja nezavisni rizični

faktor za neželjene ishode trudnoće, lošu metaboličku kontrolu šećerne bolesti, respiratorne

bolesti i aterosklerozu s popratnim vaskularnim i tromboembolijskim komplikacijama.

Ateroskleroza je upalna bolest koja zahvata sve slojeve arterija, a karakterišu je oštećenje zida

30

krvnog suda, smanjena permeabilnost te posljedično formiranje krvnog ugruška i tromboza.

Parodontopatogene bakterije ulaze u sistemsku cirkulaciju kroz ulcerirani epitel parodontnog

džepa koji kod pacijenata s parodontitisom može zauzimati površinu do 20 cm2. Ustanovljeno

je da se tranzitorna bakterijemija pojavljuje nakon oralne higijene i struganja površine

korijena, te čak poslije žvakanja. Koristeći se lančanom reakcijom polimeraze (PCR) u

mnogobrojnim je istraživanjima, u uzorcima endarterektomije, identifikovan DNK

parodontnih bakterija. Najčešće se u aterosklerotičnim lezijama ispitivala bakterija

Porphyromonas gingivalis koja može potaknuti prokoagulantni odgovor endotelnih stanica i

nakupljanje LDL-holesterola te tako olakšati stvaranje ateromatoznog plaka (Puhar i

sar.,2012).

Na osnovu mnogobrojnih istraživanja pokazano je da su parodontalne bolesti fokalna žarišta u

organizmu (Topić,Malić i dr.,2001).

Klinička slika parodontopatija

Parodontopatija počinje upalom desni koje postaju blago crvene, malo uvećane i blago

krvare pri pranju zuba. Krv ili sukrvica se mogu javiti i pri žvakanju tvrđe hrane. Proces

vremenom napreduje i dolazi do ogolićavanja vratova zuba tj. povlačenja desni.

Boje – normalna gingiva je svijetlo ružičaste boje (boje korala), a kod parodontopatije

gingiva je crvenije boje, što zavisi od intenziteta inflamacije. Ukoliko proces duže

traje tada gingiva poprima plavičasti ton, postaje crveno – plavičasta što se javlja kao

posljedica venske staze.

Veličine – gingiva je uvećana (edematozna), što je posljedica nakupljanja ćelijskih

elemenata i eksudacije.

Oblik – interdentalna papila normalno ima oblik trougla; kod parodontopatije vrh

interdentalne papile je zaobljen zbog inflamacije. Marginalna gingiva koja se

normalno upoređuje sa oštricom noža biće deblja zbog edema.

Konzistencija – normalno gingiva je rezilijentna, dok je kod parodontopatije ona

čvrste konzistencije.

Površinske strukture – normalno gingiva ima režnjevit izgled (zrnaste površine),

upoređujemo je sa izgledom narandžine kore. Kod parodontopatije površina gingive

postaje glatka (Đajić,Đukanović,Zelić,1988).

31

Kod parodontopatije dolazi do razaranja vezivno-tkivnih elemenata tkiva gingive što

je ireverzibilan proces. Najčešća lokalizacija promjena je na labijalnim površinama donjih

prednjih zuba i palatinalne površine gornjih molara.

Važno je napomenuti da pored spuštanja desni, spušta se (atrofira) i vilična kost. Zbog

odvajanja desni od zuba, između desni i zuba se javlja prazan prostor koji se naziva

parodontalni džep. Parodontalni džep ima: otvor, dno, meki zid (inflamirana gingiva) i tvrdi

zid (cement korijena zuba).

Parodontalni džepovi se klasificiraju na osnovu lokalizacije, u odnosu na kost, prema

širini i dubini na:

Suprakoštani: dno je koronarnije ili u nivou ivice kosti; horizontalni tip resorpcije

alveolarne kosti (nivo sačuvane kosti sa uzdužnom osovinom zuba zaklapa pravi

ugao).

Infrakoštani: dno je apikalnije od ivice kosti; vertikalni tip resorpcije alveolarne kosti

(nivo sačuvane kosti sa uzdužnom osovinom zuba zaklapa oštar ugao).

Sa tri koštana zida: ograđeni sa tri strane koštanim zidovima, a četvrta je površina

korijena, ulazak u džep od okluzalno put apikalno.

Sa dva koštana zida: sličan prethodnom ali nedostaje vestibularni ili oralni zid, ulazak

kroz otvor i kroz gingivu vestibularno ili oralno.

Sa jednim zidom: kost je razorena cijelom širinom u vestibulooralnom pravcu.Očuvan

je jedino zid naspram površine korijena a ulazak je kroz otvor i sondom kroz gingivu

vestibularno. Izlaz iz parodontalnog džepa je oralno (Đajić i dr.,1988).

Gnojni eksudat u parodontalnom džepu posljedica je ulcero-nekrotičnog procesa na

mekom zidu džepa. Količina eksudata nije u korelaciji sa težinom oboljenja. Subgingivalni

konkrementi nastaju mineralizacijom subgingivalnog dentalnog plaka. Razlikuju se od

zubnog kamenca po lokalizaciji, boji (mrko-crna boja), tvrdoći (veće su tvrdoće od zubnog

kamenca). Bakterije vremenom pojačavaju djelovanje pa atrofija desni, ligamenata i kosti

napreduje. Zubi se klate u većem stepenu, dolazi do pomjeranja zuba (migracije), kao i do

isplivavanja iz vilice. U krajnjem stadijumu zubi počinju da ispadaju ili sami od sebe ili pri

žvakanju ili nekom drugom nadražaju (Đajić i dr.,1988).

32

Klinička slika pojedinih gingivita je jasno determinisana. U gingivi se odvijaju

zapaljivi procesi eksudativnog, produktivnog i alterativnog tipa.

Zapaljivi procesi se rjeđe odvijaju izolovano, mnogo češće se kombinuju:

1. Kataralni gingivit je eksudativno zapaljenije desni. Osnovne karakteristike su

hiperemija i edem marginalnog dijela desni. Uslijed edema interdentalna papila

prominira van interdentalnog prostora. Zbog toga je izložena traumatizacijii. Tako u

mastikaciji i pri pranju zuba nastaju vaskularne lezije i krvarenja.

2. Gingivitis hypertrophicans chronica je produktivno zapaljenje, sa izrazitim uvećanjem

interdentalnih papila. Može biti komplikovano i sa eksudacijom (Gingivitis

hypertrophicans inflamata) pri čemu su desni sočne i intenzivno crvene boje. Bolest je

ograničena na mlade osobe, uz posebnu predilekciju u regiji frontalnih zuba, što

potencira estetsku stranu problema.

3. Gingivitis ulcero-necroticans je zapaljenje aIterativnog tipa. Infektivne je etiologije.

Izazivaju ga fuzospirohete i drugi anaerobi usne duplje. Njihovi toksini izazivaju

nekrolizu gingivalnog tkiva. Alteracija počinje na slobodnoj gingivi, a kasnije bude

zahvaćena i pripojna gingiva. Uslijed nekroze izražen je fetor, a zbog ogolićenja

perifernih nervnih završetaka, jake subjektivne tegobe i bolovi. Teže nekrolize su

praćene vaskularnim lezijama i krvarenjem. Rjeđe postoje znaci opšte infekcije i

febrilne reakcije (Đajić i dr.,1988).

Dijagnoza parodontopatija

Od svih parodontalnh tkiva gingiva je najjače eksponirana pa se patološke promjene

na njoj i prvo odražavaju. Ako su patološke promjene ograničene na desni, a druga

parodontalna tkiva su pošteđena, govori se o gingivitima. Ograničenost procesa samo na dio

parodoncijuma daje bolju prognozu i veći terapijski učinak. Širenjem patološkog procesa na

cio parodoncijum, uključivši i alveolarnu kost, nastaju parodontopatije. Bolest dobija druge

dimenzije. Prognoza je loša, posljedice su mnogo teže, a terapijski je učinak veoma ograničen.

Zbog toga je u dijagnostičkom postupku veoma značajno ustanoviti da li se radi o gingivitisu

ili o progresivnoj parodontopatiji.

33

U dijagnostičkoj proceduri koriste se sigurni dijagnostički parametri:

1. Starosna dob bolesnika. Postoji pozitivna korelacija između frekvencije gingivita i

progresivnih parodontopatija. Gingiviti se javljaju u mlađih osoba. Poslije perioda

adolescencije, parodontopatije su obično progresivne. Smatra se da su ipak

parodontopatije znatno češće kod mlađih osoba nego gingiviti kod starijih.

2. Hronicitet procesa. Patološki procesi ostaju ograničeni na gingivi veoma kratko. Vrlo

brzo budu zahvaćena i druga parodontalna tkiva. Ako se iz anamneze dobije podatak o

hronicitetu procesa, sigurno je u pitanju progresivna parodontopatija ima izuzetaka

pa se zbog toga definitivan zaključak donosi i na osnovu drugih činjenica.

3. Klinički pregled i radiografija su najsigurniji dijagnostički parametri. Progresivne

parodontopatije karakteriše razaranje ligamentarnog kompleksa i alveolarne kosti. To

se ogleda sa pojavom rasklaćenje zuba a prije i samog rasklaćenja vidljiv je nedostatak

potpornog tkiva na rtg snimku. Otkrivanjem uzroka rasklaćenja zuba sa sigurnošću se

postavlja dijagnoza i diferencijalna dijagnoza bolesti. Radiografijom se otkrivaju čak i

početna koštana oštećenja. Prema tipu atrofije se određuje prognoza o malignosti

procesa. Koštane atrofije vertikalnog smjera, koje su pod oštrim uglom u odnosu na

vertikalnu osovinu zuba, imaju izrazito dinamičan i maligni tok, jer brže dovode do

ekspulzije zuba. Atrofije horizontalnog smjera imaju sporiji i benigniji tok.

Ako klinički pregled i radiografija, uz pozitivne anamnestičke podatke, potvrde

progresivnu parodontopatiju onda je jednostavan put do utvrđivanja koja je od tri

parodontopatije u pitanju. Kriterijum je atrofija desni i ona određuje mješovite oblike.

Ukoliko ne postoji, parodontit je progresivan (Ljušković,2009).

34

Slika 1.13. Prikaz OPG-rtg snimka progresivne parodontopatije prije terapije.

Slika 1.14. Prikaz OPG-rtg snimka progresivne parodontopatije nakon PA-hirurške terapije.

35

Slika 1.15. Slika stanja gingive nakon 6 mjeseci i posle parodontalne terapije i protetskg

zbrinjavanja.

Slika 1.16. Slika stanja gingive iste pacijentice nakon 1 godine od sprovedene terapije.

36

1.1.1.4. Perikoronitis

Impaktirani zubi sa reaktivnim patološkim procesom u okolnoj kosti koji je uočljiv i

na rendgen-snimku, takođe mogu biti fokusi (Topić,Malić i dr.,2001).

Treći molari opisuju se u literaturi kao drugačiji od svih ostalih zubi u usnoj šupljini.

Oni pokazuju najviše razvojnih abnormalnosti i niču posljednji u zubnom luku. Evolucijskim

razvojem, čeljusti se smanjuju što ne prati odgovarajuću redukciju u broju i veličini zuba.

Zbog toga sve češće nailazimo na problem impaktiranih i retiniranih zuba, a najčešće se radi o

trećim kutnjacima (Todorović i dr.,2002).

Impaktirani i retinirani su oni zubi koji su se potpuno formirali, ali klinički i

radiografski ne niču na očekivanom mjestu u zubnom luku. Najčešće su impaktirani ili

retinirani gornji i donji umnjaci. Specifičan položaj umnjaka u čeljusti i anatomske varijacije

određuju za mogućnost da taj zub bude uzročnik nastanka tegoba (Todorović i dr.,2002).

Impaktirani zub ne može niknuti u svoj normofunkcijski položaj i zbog toga je

patološki, te zahtijeva tretman. Razlog impakcije je mehanička prepreka pri nicanju.

Retinirani zubi ne izniknu zbog razloga koji nisu mehaničke prirode.

Impaktirani zubi mogu biti odgovorni za veliki broj simptoma povezanih s

lokalizovanim ili generalizovanim neuralgijama glave, a najčešće se vežu uz pojam

perikoronitisa, odnosno akutne upale okolnog mekog tkiva koja nastaje kada kroz kost iznad

krune zuba postoji komunikacija sa usnom šupljinom (tzv. perikoronarna pukotina).

Perikoronitis je gotovo isključivo vezan za otežano nicanje donjeg umnjaka i čini 95-

99 % svih perikoronitisa. Perikoronitis u području gornjeg umnjaka je puno rjeđi fenomen jer

je zbog povoljnih anatomskih odnosa regija gornjih molara otpornija na invaziju bakterija.

Liječenje perikoronitisa je simptomatsko za početak terapije - kroz ublažavanje boli i

rješavanje upale. Upala može biti riješena ispiranjem debrisa ili infekcije iz perikoronalnog

tkiva ili uklanjanjem impaktiranog zuba ili operculuma. Zadržavanje zuba zahtijeva bolju

oralnu higijenu u tom području kako bi se spriječile daljnje epizode akutnog pericoronitisa.

Uklanjanje zuba je često indicirano u slučajevima rekurentnog pericoronitisa, ekstenzivnog

karijesa, ili impakcije zuba (Todorović i dr.,2002).

37

Perikoronitis je uzrokovan nakupljanjem bakterija i debrisa ispod operculuma, ili

mehaničkom traumom (npr. ugrizom operculuma zubom suprotne čeljusti) (Maitreyee,2001).

Perikoronitis je najčešće povezan sa djelomično eruptiranim ili impaktiranim mandibularnim

trećim molarom (donjim umnjakom) (95-99% svih perikoronitisa), i često se pojavljuje u dobi

nicanja umnjaka (15-24 god.) (Bartzokas i dr.,1998;Nguyen i dr.,2002).

Ostali uzroci sličnog bola iz regije trećih molara su impakcija hrane koja može

uzrokovati parodontni bol, pulpitis uzrokovan dentalnim karijesom i akutna miofascijalna bol

kod poremećaja temporomandibularnog zgoba.

Perikoronitis se klinički pojavljuje u hroničnom, ulceroznom i akutnom obliku.

Hronični oblik nema izraženih subjektivnih smetnji osim osjetljivosti pri žvakanju i halitoze.

Pacijenti s hroničnim perikoronitisom žale se na tupi bol, blagi, nelagodni, u trajanju od dan

ili dva, sa remisijom koja traje i nekoliko mjeseci. Takođe se mogu žaliti na loš okus.

Ulcerozni oblik manifestira se pojavom ulceracija lokalizovanih u neposrednoj okolini

nepotpuno izraslog umnjaka i rijetko imaju tendenciju da se šire retromolarno i bukalno, što

se događa kod težih slučajeva. Akutni perikoronitis je najčešći oblik perikoronitisa.

Karakteriše ga na palpaciju osjetljiva oteklina mekog tkiva lica i vrata u području angulusa

mandibule, trizmus, stalni bol koji iradira u uho, grlo i dno usne šupljine, halitoza, regionalni

limfadenitis i disfagija. Često je prisutan karakterističan jak bol koji se često širi na okolna

područja. Može da uzrokuje gubitak sna, gnojni iscjedak, bol pri gutanju, povišenu tjelesnu

temperaturu i u nekim slučajevima širenje infekcije na prostore okolnih tkiva

(Moloney,Stassen,2009).

Impaktirani zubi mogu izazvati resorpciju korijena susjednog zuba i retrogradnu

infekciju pulpe (Todorović i dr.,2002).

Donji umnjak je specifičan u pogledu upale zbog svog položaja, jer su infekciji

otvoreni svi putevi. Ako upala prijeđe na žvačnu muskulaturu nastaje trizmus, što otežava

pregled i terapiju. Putevi širenja upale su : u dubinu prema korijenu zuba i kosti, prema bazi

usne šupljine, na površinu kosti u obliku subperiostalnog i submukoznog apscesa,

perimandibularno, prema farinksu (retrofaringealno i pterigomandibularno) i temporalno

(Odell,2010).

Oko poluimpaktiranih umnjaka nastaju gingivalni džepovi koji se s vremenom

produbljuju i mogu uzrokovati ulcero-nekrotični gingivitis. Impaktirani zubi mogu biti žarišta

38

infekcije kod fokalnih oboljenja (fokaloza). Povezani su i sa nastankom folikularnih i

radikularnih cista (Brozović i dr.,2008;Seymour i dr.,).

Trudnoća i umor su takođe povezani s povećanom pojavom perikoronitisa. Značajno

je možda napomenuti da je bilateralni pericoronitis rijedak i snažno sugeriše postojanje

zarazne mononukleoze u podlozi.

U studiji Nitzana i sur.(1985) pregledom kliničkih aspekata perikoronitisa, na uzorku

od 245 ispitanika, najviša incidencija perikoronitisa pronađena je u starosnoj grupi od 20 do

29 godina (81%). Stanje je bilo rijetko vidljivo prije 20. ili poslije 40. godine. Nije pronađeno

da je opšte zdravlje pacijenta predisponirajući faktor, osim u slučaju infekcije gornjih dišnih

puteva, koja prethodi pojavi bolesti u 43% slučajeva. Emocionalni stres kao manifestacija

koja prethodi perikoronitisu, otkriven je u 66% slučajeva. Osim toga, značajna je i korelacija

između oralne higijene i ozbiljnosti stanja.

Perikoronitis se javlja jer operculum stvara "područje stagnacije plaka", koje može

akumulirati ostatake hrane i mikroorganizme (osobito plaka) (Cawson,Odell,2002). To dovodi

do upalnog odgovora u susjednim mekim tkivima (Soames,Southam,1999). Ponekad se

perikoronalna infekcija može širiti u susjedne prostore (sublingvalni prostor, submandibularni

prostor, parafaringealni prostor, pterigomandibularni prostor, infratemporalni prostor,

submaseterični prostor, bukalni prostori s područja na vratu ili licu) što rezultira oticanjem

lica, ili čak kompromitacijom dišnih puteva (Ludwigangina) (Fragiskos,2007;Odell,2010).

Neadekvatno čišćenje prostora operculuma omogućuje stagnaciju bakterija i

akumulaciju debrisa. To može biti posljedica ograničenog pristupa, zbog ograničenog

prostora u slučaju trećeg molara. Perikoronalne infekcije su obično uzrokovane s nekoliko

bakterijskih vrsta koje su prisutne u ustima, kao što su Streptococci i osobito neke anaerobne

vrste (Cawson,Odell,2002;Hupp i dr.,2008). Prema jednome od novijih istraživanja, obligatni

anaerobi su prisutni u najvećem broju slučajeva. Bakterije najčešće otkrivene su α-hemolitički

streptokoki i rodovi Prevotella, Veillonella, Bacteroides i Capnocytophaga (Sixou i dr.,2003).

Drugo istraživanje navodi Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas

gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Prevotellanigrescens i Treponema

denticola, kao uzročnike perikonotisa (Rajasuo i dr.,2012). Uglavnom, to može dovesti do

formiranja apscesa. Ako se ne liječi, apsces se spontano može drenirati u usta ispod

operculuma. U hroničnom perikoronitisu, drenaža je moguća preko aproksimalnih traktova

sinusa. Hronično inflamirana meka tkiva oko zuba ispoljavaju malo simptoma, ili nikakve

39

simptome. Do iznenadne pojave simptoma može doći ako novi debris biva zarobljen ili ako

imunološki sistem postane ugrožen i ne uspijeva da kontroliše hroničnu infekciju, npr. tokom

gripe ili infekcije gornjih dišnih puteva, ili u razdoblju od stresa. Infekcija dišnih puteva može

da precipitira i da se javi istovremeno s akutnim perikoronitisom. S druge strane, operacije

trećeg molara zbog pericoronitisa, može da izazove infekciju dišnih puteva. Tako jedna

studija navodi da infekcija dišnih puteva može precipitirati i da se javi istovremeno sa

akutnim perikoronitisom (Neville i dr.,2002;Hupp,2008).

S druge strane, operacija trećeg molara zbog perikoronitisa, može da izazove infekciju

dišnih puteva. Prema nekim novijim istraživanjima, pretpostavlja se da parodontne bakterije

pronađene izvan lokacija perikoronitisa mogu da dospiju iz navedenih fokusa (perikoronitisa)

u druge dijelove usne šupljine. Time perikoronitis poprima daleko veći značaj u smislu

infekcije s potencijalno ozbiljnim posljedicama. Postoji bitna uloga perikoronitisa u razvoju

ateroskleroze, no to su još uvijek pretpostavke koje zahtijevaju opsežnija i detaljnija

istraživanja (Meurman i dr.,1995;Rajasuo i dr.,2012).

Na pojavu perikonotisa utiče i položaj zuba. Kada oponirajući zub grize u operculum,

može pokrenuti ili pogoršati perikoronitis rezultirajući spiralnim ciklus ili inflamacijom i

traumom (Hupp i dr.,2008).

Iznicanja zuba antagonista u slobodne prostore zbog zastoja erupcije zuba je faktor

rizika za traume operculuma od griženja. Zubi koji ne uspiju izrasti u potpunosti (obično

mandibularni treći molari) su često rezultat ograničenog prostora za erupciju ili ne-idealnog

ugla nicanja zubi što dovodi do impakcije zuba. Prisutnost prekobrojnih zuba čini

pericoronitis još više mogućim (Adeyemo,2005).

Terapija perikoronitisa

Liječenje perikoronitisa je najprije simptomatsko - kroz ublažavanje bola i rješavanje

upale (Todorović i dr. 2002).

Za bolesnika s lokalizovanim bolomi otokom koji uključuje perikoronalna tkiva, a u

nedostatku regionalnih i sistemskih simptoma, preporučeno je da se koriste samo lokalne

mjere. To uključuje debridement plaka i ostataka hrane, dreniranje gnoja, irigaciju sterilnom

fiziološkom otopinom, klorheksidinom ili vodikovim peroksidom i otklanjanje okluzijske

traume. U prošlosti se zalagalo za upotrebu kaustičnih agensa, kao što su hromna kiselina,

phenol liquefactum, trikloroctenom kiselina ili Howeova amonijska za kontrolu bola,

40

stavljanjem male količina na komadić vate ispod operculuma. Rezultantna hemijska

kauterizacija nervnih završetaka za bol u površnim tkivima dalo bi brzo olakšanje bola.

Međutim, korištenje tih otrovnih kemikalija u usnoj šupljini više se ne pimjenjuje. Ozon je

preporučen kao lokalno antimikrobno sredstvo koje bi moglo biti korisna dopuna u liječenju

perikoronitisa. Međutim, još nema dostupnih istraživanja o njegovom djelovanju (Sixou i

dr.,2003).

Uz lokalni bol i otok, ako pacijent pokazuje regionalne ili sistemske znakove i

simptome, antimikrobna terapija se preporučuje. Međutim, treba naglasiti da je ona samo

dodatna terapija, a ne liječenje prve linije. Sistemski simptomi uključuju povišenu

temperaturu, tahikardiju i hipotenziju. Antibiotik izbora je metronidazol 400 mg tri puta

dnevno tokom pet dana ili phenoxymethylpenicillin 500 mg četiri puta dnevno tokom pet

dana. Navedeni se mogu upotrijebiti u kombinaciji za teške infekcije. Za pacijente koji su

alergični na penicilin može se dati erythromycin 500 mg četiri puta dnevno pet dana. To su

sve antibiotici protiv anaerobnih bakterija, koje su predominantno kultivabilna mikroflora

pronađena kod perikoronitisa i prva su linija antibiotika izbora (Piščević,2001.).

Kada akutna faza ovog stanja prođe, operkulektomija se koristi kao preventivna mjera.

Međutim, ne postoje ni u ovom slučaju istraživanja koja bi potvrdila efikasnost ovakvih

terapijskih mjera.

Upala može da bude, između ostaloga, riješena ispiranjem debrisa ili infekcije iz

perikoronalnog tkiva, ili uklanjanjem impaktiranog zuba ili operculuma. Zadržavanje zuba

zahtijeva bolju oralnu higijenu u tom području kako bi se spriječile daljnje epizode akutnog

pericoronitisa. Uklanjanje zuba je često indicirano u slučajevima rekurentnog pericoronitisa,

ekstenzivnog karijesa ili impakcije zuba. Međutim, postoje mnogobrojna neslaganja u

literaturi po tom pitanju. Mercier i Precious (1992) su iznijeli pregled rizika i koristi

ekstrakcije umnjaka (Moloney,Stassen,2009). Zaključili su da se apsolutne indikacije i

kontraindikacije za uklanjanje asimptomatskih trećih molara ne mogu utvrditi jer nema

dugoročnih studija koje bi mogle vrjednovati ni rano uklanjanje ili namjerno zadržavanje tih

zubi.

41

Nacionalni institut za klinička izučavanja (The National Institute of Clinical Excellence) u

Ujedinjenom Kraljevstvu je donio sljedeće smjernice za kliničku praksu u Nacionalnoj

zdravstvenoj službi (National Health Service, NHS):

1. Praksu profilaktičkog uklanjanja trećih molara bez patologije treba prekinuti u NHS.

2. Standardni rutinski program stomatološke brige od strane stomatologa ili

paraprofesionalnog osoblja ne treba se razlikovati, generalno, za treće molare bez

patologije (oni koji ne zahtijevaju dodatne pretrage ili postupke).

3. Hirurško uklanjanje impaktiranih umnjaka treba ograničiti na pacijente s dokazanom

patologijom. Takva patologija uključuje napopravljiv karijes, neliječivu pulpnu ili

periapikalnu patologiju, celulitis, apsces i osteomijelitis, unutarnju / vanjsku resorpcija

zuba ili susjednih zuba, prijelom zuba, bolesti folikula koje uključuju ciste / tumore,

otežavajuću operaciju zuba/zubi ili rekonstruktivnu hirurgiju čeljusti, te situaciju kada

je zub uključen u ili je unutar područja odstranjivanja tumora.

4. Posebna pažnja se usmjerava na formiranje plaka i perikoronitis. Nastanak plaka je

faktor rizika, ali sam po sebi nije indikacija za operaciju. Stepen do kojega ozbiljnost

ili stopa ponavljanja perikoronitisa treba uticati na odluku za hirurško uklanjanje

trećeg molara ostaje nejasna. Dokazi sugerišu da prva epizoda perikoronitisa, osim

ako je posebno teška, ne bi trebala biti smatrana indikacijom za operaciju. Druga, ili

kasnije epizode, treba uzeti u obzir kao odgovarajuće indikacije za operaciju

(Moloney,Stassen,2009).

Dilema je u tome da ukoliko zub nije uklonjen, postoji rizik od razvoja ozbiljne

infekcije koja ponekad zahtijeva hospitalizaciju i može čak biti opasna za život, na primjer,

ako se infekcija širi na submandibularne i sublingvalne prostore (Ludwig angina) ili

parafaringealni prostor (parafaringealni apsces). Ludwig angina je predstavljena pireksijom,

slabošću, elevacijom jezika i dna usta, poteškoćama gutanja, nerazgovjetnim govorom i

pločama poput oteklina submandibularnog tkiva, što na kraju uključuje i prednji dio vrata.

Parafaringealni apsces se prezentira znatnom pireksijom i malaksalošću, ekstremnom boli pri

gutanju, dispnejom i devijacijom larinksa na jednu stranu. Ovi uslovi opravdavaju hitnu

hiruršku intervenciju radi osiguranja dišnog puta te drenažu i dekompresiju zahvaćenih

prostora tkiva. Ako je pak uklonjen zub, postoji opasnost od trajnih posljedica kao što su

trajna anestezija, parestezija ili disestesia kojom mogu biti pogođeni donja usna ili jezik

(Moloney,Stassen,2009).

42

Neki izvori navode dodatne indikacije za operacije trećeg molara, a uključuju

autogenu transplantaciju na mjesto ekstrahiranog prvog molara, frakturne linije na mjestu

umnjaka, specifčna medicinska stanja, poput bolesti srčanih zalizaka ili radioterapija kad

postoji rizik od nastanka infekcije. Kontraindikacije za vađenje umnjaka su pravilna erupcija

i opravdana funkcija u denticiji, duboka impakcija bez lokalnih i sistemskih smetnji,

potencijalno narušavanje integriteta susjednih struktura alveolotomijom i neprihvatljiv rizik za

pacijentovo zdravlje, kao i poodmakla dob pacijenta (Baranović,Macan,2004).

Komplikacije se mogu pojaviti kod osoba preko 40 godina starosti, kada mnogi

pacijenti već imaju i neku drugu hroničnu bolest (kardiovaskularnu, dijabetes, hemoragični

sindromi dr.) što operativni zahvat znatno otežava. Koštano tkivo donje čeljusti postaje

kompaktnije i gubi na elastičnosti sa smanjenom vaskularizacijom, produženim vremenom

zarastanja a mogućnost infekcije i drugih komplikacija znatno je veća (Brozović i dr.,2008.).

Idealno vrijeme za hirurško uklanjanje impaktiranih umnjaka je kod završene jedne trećine

rasta korijena zuba te prije završetka formiranja druge trećine korijena, obično između 17. i

20. godine života (Seymour i dr.)

Neophodan je dokumentovan pristanak pacijenta, a isto tako je potrebno uravnotežiti i

kliničarevu i pacijentovu procjenu rizika i korist hirurškog zahvata (Moloney,Stassen,2009.).

43

Slika 1.17. Prikaz OPG-rtg snimka sa položajem impaktiranog zuba 38.

44

Slika 1.18. Slika u ustima impaktiranog zuba 48 sa prisutnim perikoronitisom.

45

Slika 1.19. Prikaz OPG-rtg snimka istog pacijenta sa prisutnim perikoronitisom zuba 48.

46

1.1.1.5. Radix relicta

Ako korijenje i dijelovi zuba, prethodno već kontaminirani bakterijama, budu pri

ekstrakciji frakturirani i ostavljeni u alveolarnoj kosti mogu imati fokalno djelovanje. Tako

nastali fokusi, unutar vilične kosti, najčešće se dijagnosticiraju na rengdenskom snimku.

1.1.1.6. Corpora aliena

Strana tijela zaostala unutar tvrdih ili mekih oralnih tkiva (ostaci amalgamskih plombi,

cementnog materijala, dijelovi zalomljenih instrumenata) mogu imati višestruko dejstvo:

- predstavljaju mjesta gdje se potencira razmnožavanje mikroorganizama,

- uzrokuju upalne i gnojne procese sa neznatnim ili nediferenciranim subjektivnim

smetnjama.

1.1.1.7. Hronične erozije ili ulkusi sluznice

Zbog postojanja narušenog integriteta oralnog epitela postoji mogućnost za stalni

prodor produkata mikrobnog metabolizma, toksina, antigenih supstanci ili pak za mikrobnu

invaziju tkiva.

47

1.1.2. Ekstraoralni fokusi

Mogu biti locirani svugdje u organizmu gdje je moguća perzistencija hronične

kriptogene upale.

Najčešći su:

- Urogenitalni trakt: jajnici kod žena, prostata kod muškaraca, hronični uretriti,

pijelonefriti, salpingiti,

- Digestivni trakt: holeciste, apendicitisi, gastritisi, kolitisi, divertikli,

- Respiratorni trakt: hronični bronhitisi, bronhopneumionija, bronhiektazije,

- Lokomotorni aparat: hronični upalni procesi na kostima i zglobovma (Topić,Malić i

dr.,2001).

Postoji nekoliko teorija o nastanku fokalne infekcije i razvoju konsekutivnog obolenja:

1. Najčešće je uzimana klasična mikrobna teorija da je fokus ograničeni dio tkiva, zaražen

mikroorganizmima, hronično inflamiran, latentan i kriptogen, bez ili sa neznatnim

subjektivnim tegobama. Mikrobi u nastanku žarišta imaju primarnu ulogu infekta sa

posljedičnom alteracijom tkiva u koje su prodrli. To je njihovo direktno dejstvo. U već

formiranom žarištu, mikrobi imaju i sekundarnu ulogu produkcjiom metabolita, endo i egzo

toksina, alergogenih materija, ili stvaranjem patoloških podražaja, koji potom mogu uticati na

nastanak konsekutivnog obolenja.

2. Klasična alergenska teorija gdje fokus predstavlja izvor endoalergena koji u talasima ili

neprekidno prodiru u cirkulaciju. Po tome konsekutivno obolenje bi bilo hiperergična reakcija

na alergene fokalnog porijekla. Prilikom prvog prodora alergogenih materija organizam se

samo senzibiliše i stvara antitijela, a do oboljenja tada još ne dolazi. Ponovni prodor

alergogena izaziva sukob antigen-antijelo sa posljedičnim poremećajem. Kao favorizirajući

faktori koji djeluju na zbivanja pomažući prodor alergena iz fokusa u organizam su : akutne

infekcije, intoksikacije, mehaničke traume i slično.

Većina fokalnih supstanci ima alergogena svojstva:

- mikroorganizmi unutar žarišta,

- produkti metabolizma mikroba (metaboliti, enzimi, toksini),

- produkti bakteriolize,

- raspadni produkti tkiva (disolvoalergeni).

48

Aktivno dejstvo fokusa na udaljene organe nije trajan, kontinuiran proces. Mikrobi,

toksini ili alergeni prodiru u organizam u talasima a periode vegetativne disregulacije

smjenjuju periodi normalne regulacije. Poslije dužeg ili kraćeg aktivnog djelovanja nastaju

spontana poboljšanja, odnosno remisije smjenjuju egzerbacije (Topić,Malić i dr.,2001).

Aktiviranje fokusa i prodor fokalnih supstanci ostvaruje se probojem celularne –

mehaničke barijere ili imuno-biološke odbrane.

Veoma veliki broj oboljenja i poremećaja može biti uzrokovan štetnim dejstvom

prisutnih fokusa. Od 1909. datira Paesslerova lista konsekutivnih oboljenja unutar fokalnog

kompleksa:

1. Kožne bolesti – ekcema, urticariae, alopecia areata, acne vulgaris;

2. Respiratorne bolesti – status asthmaticus, Oedema Quincke, rhinitis allergica;

3. Očne bolesti – irititis, iridocyclitis, choreorenitis;

4. Lokomotorni sistem – reumatizam, oboljenja kičme;

5. Kardiovaskularne bolesti – endokarditi, miokarditi, funkcionalni poremećaji;

6. Nefropatije – uvijek oboljevaju oba bubrega;

7. Gastrointestinalne bolesti – ulcus ventriculi, ulcus duodeni, apendicitis;

8. Nervne bolesti – neuriti, neuralgije.

Oralne fokalne infekcije i njihov uticaj na razvoj bolesti kardiovaskularnog sistema

svjedoče brojna istraživanja, najviše u razvoju infektivnog endokarditisa. Smatra se da je 30%

infektivnih endokarditisa povezano sa bakterijemijom nakon invazivnih dentalnih

medicinskih zahvata.

Infekcije glave i vrata mogu nastati kao posljedica direktnog širenja mikroorganizama

ili njihovim hematogenim širenjem nakon dentalnih zahvata ili iz oralnih žarišta (Pezelj-

Ribarić i dr.,20013).

Bolesti respiratornog sistema povezuju se sa oralnim fokusima koje mogu biti

uzrokovane inhalacijom mikroorganizama usne šupljine u slini ili aspiracijom bakterija iz

dentalnog plaka ili bakterijemijom.

49

Kao posledica širenja mikroorganizama iz oralnih fokusa, indukcijom oslobađanja

histamina iz mastocita ili stvaranjem odlaganjem kompleksa antigen-antitijelo u krvnim

sudovima mogu nastati bolesti kože : alopecija areata, urtikarija, ekcemi, lihen planus, akne

vulgaris, vaskulitisi (Pezelj-Ribarić i dr.,2013).

50

1.2. Alopecija areata

Alopecija areata predstavlja reverzibilnu, cirkumskriptnu alopeciju koja se karakteriše

gubitkom kose na ograničenim kružnim područjima, najčešće na kapilicijumu a rjeđe na

drugim dijelovima tijela (brada, brkovi, obrve, trepavice) (Paravina,2004).

Alopecija areata se javlja u vidu, okruglih, jasno ograničenih polja, na kojima dlaka

potpuno nedostaje (Lalević-Vasić,1997).

Alopecija areata je žarišno ispadanje dlaka u vlasištu ili bradi (Lipozenčić i sar.,2004).

Alopecija areata predstavlja heterogeni klinički sindrom s neožiljnom alopecijom koja

se javlja kod genetskih predisponiranih pacijenata (Karadaglić,2000).

U dlačnim folikulima u kojima za vrijeme anagenskog stadijuma postoji značajno

povišen broj molekula glavnog histokompatibilnog kompleksa klase I, peri i intrafolikulkarno

nakuplajnje aktivisanih T- limfocita izaziva degenerativne promjene i oslobađa iz oštećenih

folikula različite antigene. Kod preko 90% oboljelih stvaraju se za dlačni folikul specifična

antitijela. Klinički se alopecija manifestuje pojavom jednog ili većeg broja okruglih jasno

ograničenih polja na kojima kosa tj. dlake potpuno nedostaju (Karadaglić,2000).

U zavisnosti od proširenosti razlikujemo:

- žarišnu (alopecia areata unilokularis-samo na jednom mjestu ),

- totalnu (alopecia totalis-potpuni gubitak kose na glavi),

- univerzalnu (alopecia univerzalis-nedostatak svih dlaka na tijelu) (Lipozenčić

sar.,2004).

Istorijski podaci

Hebra je prvi 1874. godine odvojio alopeciju areata od herpes tonsuransa i opovrgao

njeno navodno gljivično porijeklo. I pored toga, većina autora na čelu sa Radcliffe Crockerom

je 1903. godine smatrala oboljenje parazitnim i isti stav su 1913. godine zastupali Jackson i

McMurty. George Thin je predvodio grupu britanskih dermatologa koji su smatrali da je

alopecija areata posledica bakterijske infekcije i kao uzročnika navodili tzv. Bacterium

Decalvans .

51

Nakon 1920. godine većina dermatologa zastupala je stav da je alopecija areata trofo-

neurotsko oboljenje pa su i bolesti štitne žljezde i vitiligo za koji je uočeno da se javljaju

udruženo sa alopecijom areatom smatrani “trofičnim“ i „nervnim“ poremećajima.

Rothmanovu hipotezu da je alopecia areata autoimuno oboljenje prvi je 1958. godine

zvanično iznio Van Scoot. U poslednjih 20 godina vršeni su brojni pokušaji da se u serumu

osoba oboljelih od alopecije areate dokažu za dlačni folikul specifična antitijela i da se odredi

njihova uloga u etiopatogenezi alopecije areate. Osnovu za dalja ispitivanja dala su sledeća

saznanja:

1. Dlačni folikul u anagenskom stadijumu posjeduje visoko sprecifične antigene;

2. Povišen nivo stvorenih specifičnih IgG prisutnih u serumu oboljelih od alopecije

areata, samo rijetko kod zdravih osoba i oboljelih od drugih autoimunskih oboljenja;

3. U serumu C3H/HeJ miševa sa alopecijom areatom sličnim promjenama otkriveni su u

periodu koji je predvodio gubitku dlake za anagenski folikul specifična auto antitjela

identična sa humanim.

Ispitujući uticaj koji stepen ekspresije pojedinih autoantigena u anagenskom dlačnom

folikulu oboljelih od alopecije areate može imati uticaj na razvoj i lokalizaciju promjena,

Tobin je utvrdio:

1. U serumu 90% oboljelih i 30% zdravih kontrolnih osoba prisustvo za anagenski

folikul specifičnih antitjela;

2. U serumu 25% zdravih kontrolnih osoba i 0% oboljenih od alopecije areate prisustvo

antitijela na antigene perifolikularnih teratogenih keratinocita;

3. Auto-antitijela protiv spoljašne i unutrašnje ovojnice korijena dlake ćelije matriksa

dlačnog bulbusa i dlačne stabljike;

4. Specifično reagovanje pojednih antitijela isključivo s antigenima prisutnih u djelovima

dlačnog folikula koji pokazuju veći stepen diferencijacije npr. samo sa onim ćelijama

matriksa koje se nalaze iznad Auberove linije, što govori o direktnoj ulozi koju ova

antitijela mogu imate u procesu diferencijacije u rastu dlake kod alopecije areate;

5. Prisustvo pojednih autoantitijela samo kod oboljelih oboba;

6. Individulane razlike u broju i tipu stvorenih autoantijela, što je govorilo o postojanju

heterogenog autoimunskog odogovora kod oboljelih od alopecije areate;

7. Prisustvo kod različitih osoba u istim djelovima dlačnog folikula različitih

autoantitijela;

52

8. Odsustvo značajnih razlika u distribuciji antigena između oboljelih folikula i onih

uzetih sa klinički nepromijenjenih dijelova kapilicijuma, što s jedne strane govori u

prilog stavu da su i klinički nepromijenjeni dijelovi kapilicijuma zahvaćeni patološkim

procesom, ali istovremneo ukazuju na to da osim distribucije antigena, drugi faktori

mogu uticati na lokalizciju promjena kod alopecije areate.

Da je alopecija areata autoimunsko oboljenje ukazuje i njena značajna udruženost sa

njenih drugim autoimunskim bolestima, prvenstveno sa tireoditisom i vitiligom. U literaturi

su opisani slučajevi alopecije areate udruženi sa mijastenijom gravis, celijakijom, sistemskim

eritemskim lupusom, ulceroznim kolitisom, pernicioznom anemijom, Schmidtovim

poliglandularnim autoimunskim sindromom i sa kandidijaza endo-kriopatskim sindromom.

Opšte prihvaćeni stav da je alopecija areata autoimunsko oboljenje, da ciljni organ predstavlja

dlačni folikul a da do gubitka dlaka dolazi uslijed prijevremenog prelaska anagenskog folikula

u telogenski stadijum, zahtijeva ispitivanje regulacijskih mehanizama odgovornih za ključnu

aktivnost folikula i rast dlake kod oboljelih od alopecije areate (Karadaglić,2000).

Etiopatogeneza

Etiologija alopecije areate nije još uvijek dovoljno razjašnjena. Poslednjih godina sve

je više argumenata za autoimunu osnovu ove bolesti, čime se zamjenjuju ranije hipoteze o

velikoj ulozi fokalnih infekcija, stresova i endokrinih poremećaja. Dokazi za autoimunu

etiologiju su većinom indirektni: prisustvo limfocitarnog infiltrata oko bulbusa dlake na

alopecičnom području, depoziti C3 u folikulu dlaka detektovanih DIF-om, udruženost

alopecije areate sa drugim autoimunim bolestima i dr. Takođe je značajna genetska

predispozicija čiji procenat zavisno od autora varira od 10-20% (Paravina i sar.,2004).

Najranije promjene uočene u folikulu dlake zahvaćenom alopecijom areatom su

degenerativne promjene u prekortikalnim ćelijama matriksa i na susjednim kortikalnim

ćelijama. Rezultati imunohistohemijskih ultrastrukturnih ispitivanja koja su potom uslijedila,

ukazali su na prisustvo degenerativnih promjena u ćelijama folikularne papile i na dodirnoj

površini izmedju folikularne papile i dlačnog bulbusu u klinički nepromjenjenom folikulu u

kapilicijumu osoba oboljelih od alopecije areate. Oštećenje prekortikalnih ćelija matriksa i

susjednih kortikalnih ćelija u anagenskom folikulu moze biti znak nastalog poremećaja u

dlačnom ciklusu.

53

Nastanak alopecije areate na osnovu brojnih istraživanja u patogeneznom mehanizmu

može se odrediti:

1. Početni dogadaj predstavlja vezivanje CD8+ T-limfocita za autoantigene prezentovane

putem ektopičnih MHC-I molekula u infrainfundibularnom dijelu dlačnog folikula za

vrijeme anagenskog stadijuma i stvaranje specifičnih autoanitijela na ove

autoantigene;

2. CD8+ T-limfociti izazivaju degenerativne promjene u ćelijama folikularne papile i

povećavaju ekspresiju MHC-II molekula u prekortikalnim ćelijama matriksa i

susjednim kortikalnim ćelijama sto izaziva značajno nakupljanje CD4+ T-limfocita i

stvaranje novih autoantitijela;

3. CD4+ T-limfociti pojačavaju djelovanje CD8+ T-limfocita putem stvorenih citokina i

adhezivnih molekula, što čini i prisustvo specifičnih autoantitijela;

4. Priroda oslobođenih autoantigena i stepen njihove ekspresije su genetski predodređeni

i oni utiču na dalji tok oboljenja.

Kliničke manifestacije

Oboljenje najčešće, kod preko 60% oboljelih, započinje u kapilicijumu pojavom

okruglog polja prečnika nekoliko santimetara na kome dlake potpuno nedostaju. Koža

poglavine nepromjenjene je bolje. Na ivici oboljelog polja kosa se lako izvlači i među tim

dlakama mogu se naći i dlake koje izgledom podsjećaju na ,,znak uzvika“. One su

prelomljene, kratke, oko 3 mm, nepromjenjene debljine i boje. Početna promjena se kod

muškaraca najčešće lokalizuje u potiljačnom, a kod žena u čeono-tjemenom dijelu

kapilicijuma.

S obzirom da alopecija areata može započeti na bilo kom dijelu tijela, treba znati da

početna promjena na licu ili ekstremitetima kod djece ili kod osoba sa svijetlom dlakom često

ostaje neprimjećena.

Najuočljivija je ona promjena koja zahvata dlačne folikule na bradi muškaraca čija je

dlaka crna. Gubitak obrva i trepavica čest je kod oboljelih od alopecije areate i može

predstavljati jedini znak oboljenja. Grossman je opisao stečenu trihomegaliju trepavica s

alopecijom areatom u kapilicijumu, kod osobe oboljele od AIDS-a. Pojava dugih trepavica

kod osobe s HIV-1 infekcijom obično se javlja u terminalnom stadijumu bolesti i udružena je

s teškom imunodeficijencijom. Istovremeni razvoj autoimunskog oboljenja kod oboljelih od

AIDS-a, a najčešće je to vitiligo ili alopecija areata, može biti izazvan disfunkcionalnim

54

imunskim poremećajima ili promjenama koje HIV-1 ili Epstein-Barrov virus izazivaju u B-

limfocitima. Njegova pojava govori o visokom stepenu selektivnosti progresivnog patogenog

mehanizma u HIV-1 infekciji.

Nakon pojave početne promjene, bolest moze poprimiti različiti tok. Do spontane

sanacije može doći u toku nekoliko mjeseci ili se nove promjene javljaju tokom sledecih 3-6

nedelja, a potom ciklično u različitim vremenskim intervalima (Karadaglić,2000).

U naučnim istraživanjima o teoriji nastanka alopecije areate mišljenja autora su

podijeljenja:

- prva grupa zastupa autoimunu hipotezu

- druga grupa zastupa: fokalnu infekciju, stres i endokrini poremećaj.

Posljednjih godina sve je više argumenata za autoimunu osnovu ove bolesti a potiskuje

se u drugi plan ulogu fokalnih infekcija, stresa i endokrinih poremećaja.

Dokazi za autoimunu etiologiju su u većini indirektni:

- prisustvo limfocitarnog infiltrata oko bulbusa dlake na alopecičnom prostoru,

- depoziti C3 u folikulu dlaka detektovani Difom (metoda direktnom imuno

fluoriscencijom),

- udruženost alopecije areate sa drugim autoimunim bolestima i dr.

Genetska predispozicija je značajna, nalazi se porodična pojava bolesti sa autosomalno-

dominatnim tipom nasleđa (Lalević-Vasić,1997).

U prilog stavu da je alopecija areata autoimunsko oboljenje, a da dlačni folikul u

anagenskom stadijumu predstavlja ciljni organ autoimunske reakcije je pojava

perivaskularnih, peribulbarnih i intrafolikularnih infiltrata za vrijeme anagenskog stadijuma

acikličnog rasta u folikulima koji predhode akutnom gubitku dlaka. Intrafolikulrni infiltrati

nastaju širenjem peribulbarnih i zahvataju unutrašnju i spoljašnju ovojnicu korijena dlake i

matriksne ćelije bulbusa. Folikularna papila ostaje nepošteđena. U infiltratu prisutni su i

makrofagi.

Kod alopecije areate na zahvaćenim područjima poremećen je ciklus rasta dlake, pa

dolazi do prijevremenog prelaska dlake iz anogene faze u telogenu, što je praćeno ispadanjem

dlake. Alopecična lezija počinje u fokalnoj tački oko koje se proces širi kao talas

centrifugalno. Zahvaćeni folikuli ne gube trajnu sposobnost produkcije normalne dlake.

55

Karakterističan klinički nalaz je dlaka u obliku uzvičnika, gdje je gornji dio stabla normalnog

dijametra, prelomljen i sa longitudinalnim rascjepima, a donji dio zašiljen i završava sa

telogenim bulbusom (Paravina i sar.,2004).

Za alopeciju areatu je karakteristična nagla pojava jednog ili više, kružnih, jasno

ograničenih polja bez kose ili brade. Pojedini areali se periferno šire i mogu dostići

uobičajenu veličinu većeg kovanog novca, izuzetno i veličine dlana. Ukoliko su areali brojni,

perifernim širenjem se mogu spojiti i stvoriti veća nepravilna polja. Obično je zahvaćena

dlaka na kapilicijumu a rjeđe na bradi kod muškaraca. Alopecična žarišta su bez dlaka, jasno

ograničena sa klinički neizmjenjenom kožom i očuvanim folikulom dlaka. Sve dok se areali

šire na ivicama, manuelnom trakcijom se izvlače lako pramenovi kose. Izuzetno se proces

može proširiti na cijelu površinu kapilicijuma stvarajući potpunu alopeciju (Alopecija totalis).

Ukoliko odpadnu sve dlake na koži, što je izuzetno rijetko, radi se o Alopeciji univerzalis

(Konstantinović,1999).

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, koja je karakteristična i trihograma

(analiza strukture dlake). Dijagnoza alopecije areate se u najvećem broju slučajeva može

postaviti na osnovu anamneze i kliničkog preleda. Za postavljanje korektne dijagnoze i

razlikovanja od drugih oblika alopecija ponekad je potreban patohistološki pregled. Prisustvo

dlaka sa izgledom „znaka uzvika“ i distrofičnih anagenskih i telogenskih dlaka omogućava

razlikovanje difuzne alopecije areate od ostalih oblika difuzne neožiljne alopecije. U

pojedinim slučajevima treba isključiti eritemski lupus, mikozne infekcije i lues

(Karadaglić,2000).

Terapija i prognoza

Liječenje alopecije areate treba započeti što je moguće ranije. Ne postoji univerzalan

lijek, koji bi doveo do trajnog izlječenja i različiti činioci prisutni kod oboljelog utiču na

prognozu i tok bolesti (Karadaglić,2000).

Pokušaj liječenja alopecije areate izazivanjem lokalne iritacije nisu dali očekivane

rezultate. Praćeni su brojnim neželjenim dejstvima, kao što su eritem, svrab, deskvamacija i

folikulitis. Tradicionalna primjena lokalnih kortikosteroidnih preparata u obliku masti i

losiona ili krema izaziva dobar terapijski odgovor, u onim slučajevima u kojima bi došlo do

ponovnog rasta kose i spontano. Intralezijska primjena (subkutano) kortikosterida

(triamcinilona) predstavlja dobar adjuvantni metod u liječenju alopecije areate. Može biti

korisna u održavanju postignutog terapijskog efekta kod lokalizovanih oblika alopecije areate.

56

Primjenjuje se jedan put mjesečno. Sistematska primjena kortikosteroida je kontraverzna. Do

ponovnog rasta dlake dolazi kod većine liječenih uključujući one sa teškim oblicima

oboljenja (totalna i univerzalna alopecija), ali je za to potrebno višemjesečno liječenje sa

visokim dnevnim dozama, 50-100mg prednizolona. Mogućnost pojave neželjenih dejstava i

recidivi koji se javljaju kod preko 85% glavni su razlog i što sistemsku primjenu kortosteroida

treba sprovoditi samo u teškim oblicima alopecije areate i to sa velikim oprezom.

Lokalna imunoterapija sprovodi se indukcijom održavanjem kontaktne senzibilizacije

na oboljelim mjestima. Mehanizam njenog djelovanja nije poznat, ali se navodi mogućnost

kompetitivne antigenske inhibicije s autoantigenima dlačnog folikula, nespecifične

imunosupresije i imunomodulacije. Karadaglić i sur. su pomoću dinitrohlorbenzena postigli

trajan i potpun porast dlake kod 33% oboljelih sa subtotatlnom (zahvaćeno više od 40%

kapilicijuma), 26,1 % s totalnom i ni kod jedne osobe s univerzalnom alopecijom. Za lokalnu

senzibilizaciju najčešće se koristi difenilciklopropenon (DCP) pošto je utvrđeno da on nema

mutageno dejstvo. Senzibilizacija se postiže aplikacijom 2% rastvora, a potom se on

primenjuje jedanput nedeljno u koncentraciji koja je dovoljna da izazove znake blage

inflamacije (0,001-2%), sve do postizanja zadovoljavajućeg kozmetskog efekta. Terapijski

uspijeh se može očekivati kod 30-60% liječenih. Primjenom DCP u toku 3-12 mjeseci,

Schuttelaar je kod 27% djece s totalnom i 40% djece s lokalizovanom alopecijom areatom

postigao dobar kozmetski efekat, koji se kod svih održao najmanje šest mjeseci.

U terapiji alopecije areate koriste se različiti lijekovi koji uvijek imaju za cilj da

podstaknu „uspavani“ folikul na produkciju dlake. Većina ovih preparata, bilo za lokalnu ili

sistemsku primjenu, daju samo prolazno zadovoljavajuće rezultate i to ne kod svih bolesnika.

U opštoj terapiji konraverzna je upotreba kortikosteroida zbog njihovih mnogobrojnih

neželjenih efekata i prolaznog uspjeha. Može se pokušati sa PUVA terapijom, ali ona mora

biti dugotrajna i sa iradijacijom cijelog tijela (Paravina i sar.,2004).

Pokušaji liječenja alopecije areate lokalnom primjenom minoksidila nisu dali

očekivane rezultate. Potpuni porast kose je rijedak a recidivi su česti. Sistemsko liječenje

peroralnim davanjem minoksidila u dozi od 10 mg dnevno izaziva brži rast kose ali krajnji

efekat ne pokazuje značajnije razlike od liječenja sa 5% rastvorom minoksidila. Povoljan

kozmetski efekat se postiže u oko 20% liječenih.

Liječenje teških oblika alopecije areate peroralnim davanjem ciklosporina u dozi od 6

mg/kg dnevno u toku od 3 mjeseca daje u 25-50% liječenih dobre kozmetske rezultate, ali do

57

recidiva dolazi nakon prestanka terapije kod skoro svih bolesnika. Istovremenim oralnim

davanjem ciklosporina 2,5 mg/kg dnevno i prednizolona 5 mg dnevno u toku 6 mjeseci,

Teshima je kod svih 6 liječenih osoba sa univerzalnom alopecijom areatom postigao dobar

terapijski odgovor koji se zadražao tokom narednih 6 mjeseci. Nasuprot njemu, Shapiro je

istovemenom oralnom primjenom ciklosporina 5 mg/kg dnevno u toku 10 nedelja, sa

postepenim snižavanjem doze u narednih 14 nedelja i prednizolona, 5 mg dnevno postigao

povoljan rezultat kod samo 25% oboljelih. Do recidiva je došlo kod svih bolesnika a kod 50%

liječenih javili su se neželjeni efekti: hipertenzija, ošećenje jetre, lipidiemija i hipertrihoza.

Hipertrihoza predstavlja jedno od najčešćih dozno-zavisnih neželjenih dejstava ciklosporina,

javlja se kod 80% liječenih u toku 8. nedelje od početka liječenja.

Poznato je da IL-1 predstavlja potentni inhibitor rasta dlačnog folikula u kulturi. Iz tog

razloga Parodi predlaže uvođenje u terapiju alopecije areate piridimil-imadazola koji svoje

antiinflamatorno djelovanje zasniva na inibiciji IL-1.

Lokalnom primjenom azotnog iperita Harrison, Latona i Jovanović nisu ni kod jedne

od 7 liječenih osoba sa totalnom alopecijom i trajanjem bolesti duže od 5 godina postigli

povoljan kozmetski efekat. Efikasnost primjene anti-TNF-α antitijela koji inhibiše rast dlake u

kulturi i antitijela usmjerenih protiv T-ćelijskih receptora pokazat će buduća ispitivanja.

Otkriće specifičnog ciljnog autoantigena stvorilo bi uslove za primjenu specifične

imunoterapije (Karadaglić,2000).

58

Alopeciju areatu je teško liječiti. Tendencija spontane remisije i neželjeni činioci na

opšte zdravlje su važni u razmatranju daljnjih istraživanja.

Predložene terapije za liječenje alopecije areate su:

Ograničeno fragmentaran gubitak kose

- potentni topički steroidi

- intralezijski kortikosteroidi.

Opsežno fragmentaran gubitak kose

- kontaktna imunoterapija

- vlasulja /perika.

Alopecija totalis /universalis

- kontaktna imunoterapija

- vlasulja /perika (Messenger i dr.,2012).

59

U sklopu dijagnostike alopecije areate rade se određene laboratorijske analize u cilju

otkrivanja laboratorijskih poremećaja u kliničkoj manifestaciji alopecije areate: laboratorijske

vrijednosti CRP (C-reaktivni proteina), vrijednosti leukocita, limfocita, IgE (vrijednost

imunoglobulina E), vrijednosti željeza, kalijuma, minerala kao i sedimentacije i osnovne

krvne slike.

CRP (C-reaktivni protein) je protein koji se proizvodi u jetri. Njegova koncentracija u

venskoj krvi se koristi kao značajan biohemijski parametar za mnoga stanja. Normalna

koncentracija CRP-a se smatra do 10 mg/l u oba pola. Evidentan je porast vrijednosti CRP-a

kod kliničke manifestacije pojedinih oboljenja.

Leukocitoza je naziv za povećani broj leukocita (bijele krvne stanice) u krvi iznad normalnih

vrijednosti, koji se može pronaći kao posljedica određenih bolesti organizma, ali i u nekim

fiziološkim stanjima. Normalne vrijednosti leukocita u krvi su od 3400 do 9700/mm3 (3,4-9,7

* 109/L) za odrasle osobe, dok su kod djece i novorođenčadi donja i gornja granica

pomaknute na više vrijednosti.

Limfocitoza je naziv za povećan ukupni broj ili udio limfocita u krvi koji se utvrđuje

labaratorijskim nalazom kompletne krvne slike. Uobičajeno limfociti čine 20-

40% leukocita u krvi.

Apsolutna limfocitoza naziv je za povećanje ukupnog broja limfocita iznad referentnih

vrijednosti, dok je relativna limfocitoza povećanje limfocita u krvi iznad referentnih

vrijednosti. Tako da apsolutnu limfocitozu nalazimo kada je povećan broj limfocita na više od

4000 u mikrolitru (kod starije djece više od 7000 limfocita u mikrolitru, dok kod dojenčadi

više od 9000 limfocita u mikrolitru). Relativna limfocitoza nastupa kada je povećan broj

limfocita na više od 40%, a ukupan broj limfocita je unutar referentnih vrijednosti (relativna

limfocitoza je normalna pojava kod djece u dobi do 2 godine).

Najčešći uzroci limfocitoze su virusne infekcije, hronične upale intracelularnim

bakterijama, kao i kod akutne i hronične limfocitne leukemije.

Alergijske bolesti daju veoma različite simptome jer se alergija može javiti na bilo kom

organu. Sve češće, zbog nejasnih simptoma, ljekari i pacijenti pomišljaju na alergijske bolesti

i zahtijevaju njihovu dijagnostiku.

Dijagnoza alergijskih bolesti nije uvijek laka. Organizam može imati sklonost ka

razvoju alergijske bolesti, što se može laboratorijski dokazati a da se ona nikada ne pojavi.

60

Povišene vrijednosti imunoglobulina E (IgE) često se sreću kod alergijskih bolesti, ali nisu

specifične za njih, jer se javljaju i kod drugih. S druge strane, niske vijednosti IgE, uz tegobe

tipične za alergije, ne isključuju njenu dijagnozu.

Gvožđe predstavlja jedan od najvažnijih elemenata u organizmu koji je uključen u mnoge

metaboličke procese. Ulazi u sastav hemoglobina gdje je neophodan za vezivanje i transport

kiseonika do tkiva, učestvuje u ćelijskom disanju, ulazi u sastav nekih proteina i enzima. U

organizam se unosi putem ishrane, i to u glavnom, preko mesa, žitarica i povrća. Kroz krv se

transportuje pomoću transferina, protein koji služi kao nosač, i na taj način se doprema do

tkiva i organa gdje se ugrađuje u proteine i enzime ili se formiraju depoi. Određivanjem

gvožđa u serumu se određuje nivo gvožđa koje cirkuliše u krvi vezano za transferin.

Sniženi nivoi gvožđa mogu dovesti do anemije u slučajevima kada je nedovoljan unos

hranom npr. kod vegeterijanaca, ako su povećane potrebe organizma kao što su brz rast u

djetinjstvu i adolescenciji, trudnoća, dojenje. Ako postoji uticaj faktora koji smanjuju

apsorpciju gvožđa iz crijeva kao: promjene na sluzokoži crijeva, smanjena sekrecija

želudačne kiseline, neki lijekovi i supstance, gubitak krvi (menstruacija, porođaj), krvarenja iz

gastrointestinalnog trakta, gubitak krvi urinom, različite infekcije, zapaljenja. Povišeni nivo i

gvožđa mogu dovesti do njegove prekomjerne akumulacije i oštećenja organa.

Kalijum

Izuzetno važan mineral koji direktno utiče na funkciju nerava i mišića, prije svega, u

smislu njihove oštećene kontraktilne sposobnosti.

Normalne vrijednosti su 3,8-5,3 mmol/l. Povišen je kod insuficijencije bubrega i

nadbubrežne žlijezde, i nagle terapije visokim dozama kalijumovih soli, hiperfunkcije

nadbubrežne žlijezde.

Smanjene koncentracije kalijuma u serumu su kod gubitka uslijed prekomjerne

diureze, povraćanja, proliva ili pankreasne fistule, kod dilucije ekstracelularne tečnosti,

hiperfunkcije nadbubrežne žlijezde, nedovoljne ishrane, gladovanja, gubitka povraćanjem ili

dijarejom i naglog prelaza kalijuma iz ekstracelularne tečnosti u ćeliju (dijabetična acidoza).

61

Minerali

Iako se mikroelementi u organizmu nalaze u malim količinama, ovi minerali su

neophodni za očuvanje zdravlja. Sastavni su dio enzima ili su kofaktori enzima i proteina koji

regulišu metabolizam, a njihov nedostatak izaziva funkcionalne poremećaje. Od minerala koji

se u organizmu nalaze u malim količinama najpoznatiji su gvožđe, kobalt, bakar, cink, hrom,

mangan, selen, molibden i jod, a mikroelementima pripadaju i vitamini. Organizam najbolje

može da iskoristi vitamine i minerale iz hrane to jest iz prirodnih izvora, zato je raznovrsna

ishrana najbolji način da se obezbijede svi mikroelementi neophodni za normalan rast i razvoj

organizma.

Smanjena vrijednost minerala javlja se kod oboljelih od hroničnih i teških bolesti

gastrointestinalnog trakta i pojedinih infekcija.

Sedimentacija

Sedimentacija je brzina kojom se krvne ćelije izdvajaju iz seruma. Ako se krv koja

sadrži antikoagulans pusti da stoji u uspravno postavljenoj pipeti, eritrociti će se postupno

početi taložiti na dno. Brzina kojom se ove ćelije talože je osjetljiva na indeks reakcije tijela

na povredu ili bolest, kao što je npr. leukocitoza ili groznica. Normalna brzina sedimentacije

ne isključuje mogućnost postojanja bolesti, ali ubrzana sedimentacija je indikator za dalja

ispitivanja. Normalne vrijednosti su 2-12 mm/h. Sedimentacija je ubrzana kod upala,

razaranja ćelija, masivnih trovanja, u trudnoći i posle porođaja, kod TBC, reumatskih bolesti

npr. akutne reumatske groznice i reumatoidnog artritisa, akutnog infarkta miokarda, nefroze,

svim vrstama šoka, kod postoperativnih stanja, tumora, oboljenja jetre, menstruacija

(neznatno ubrzanje). Usporena je kod novorođenčeta, policitemije, kongestivne srčane

insuficijencije, alergijskih stanja, pojedinih vrsta anemija.

62

II. CILJEVI ISTRAŽIVANJA

Ciljevi ovog istraživanja bili su :

1. Utvrditi učestalost pojedinih vrsta fokusa oralnog područja odontogenog porijekla kod

oboljelih od alopecije areate;

2. Ispitati povezanost lokalizacije i opsežnosti kožnih promjena kod oboljelih od alopecije

areate u odnosu na vrstu odontogenih fokusa;

3. Ispitati uticaj odstranjenja odontogenih fokusa na ishod i tok terapije alopecije areate kao i

povezanost sa lokalnom dermatološkom terapijom;

4. Analizirati razvoj alopecije areate i ishod terapije u odnosu na starosnu dob i spol;

5. Utvrditi povezanost odstranjenja odontogenih fokusa i laboratorijskih parametara.

.

63

III. OSNOVNE HIPOTEZE OD KOJIH SE POLAZILO U ISTRAŽIVANJU

Osnovna hipoteza: odstranjenje fokusa oralnog područja odontogenog porijekla

dovodi do izlječenja ili poboljšanja liječenja kožnog oboljenja Alopecije areate sa ili bez

lokalne dermatološke terapije.

Posebna hipoteza: odstranjenje fokusa oralnog područja odontogenog porijekla ima

značajan uticaj na normalizaciju laboratorijskih parametara.

Pojedinačna hipoteza: normalizacija laboratorijskih parametara dovodi do izlječenja

Alopecije areate.

64

IV. MATERIJALI I METODE RADA

Istraživanje je obavljeno u zdravstvenoj ustanovi „Dermato-dento-medik Brčko

dr.Regoje“ i klinici za kožne bolesti Univerzitetsko- kliničkog centra Tuzla.

Kohortnom prospektivnom studijom obuhvaćeno je 60 pacijenata koji su bili

podijeljeni u tri grupe:

1. grupa – pacijenti sa alopecijom areatom liječeni samo uz odstranjenje fokusa bez lokalne

dermatološke terapije

2. grupa – pacijenti sa alopecijom areatom tretirani lokalnom dermatološkom terapijom uz

eliminaciju i liječenje fokusa

3. grupa - pacijenti sa alopecijom areatom tretirani samo lokalno dermatološkom terapijom

bez liječenja fokusa

Svim pacijentima je urađen:

- stomatološki pregled

- dermatološki pregled

- laboratorijske pretrage: osnovna KKS, sedimentacija, CRP, Fe,mineralogram,IGE i

IGA.

65

V. REZULTATI

Uzorak čine 60 ispitanika koji su podijeljeni u tri grupe.

Pol

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid Muški 35 58,3 58,3 58,3

Ženski 25 41,7 41,7 100,0

Total 60 100,0 100,0

Među ispitanicima je 35 muškaraca odnosno 58,3% i 25 žena odnosno 41,7%.

Statistics

Starost

N Valid 60

Missing 0

Mean 47,55

Std. Deviation 12,169

Minimum 19

Maximum 70

Ispitanici imaju od 19 do 70 godina. prosječna starost ispitanika je 47,55±12,17 godina.

66

1. Učestalost pojedinih vrsta fokusa na zubima u oboljelih od alopecije

areate

ZA SVE TRI GRUPE

Vrsta fokusa

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid Perikoronitis 7 11,7 11,7 11,7

Parodontopatija i

gingivitis 19 31,7 31,7 43,3

Ciste i parodontitis

apikalis 31 51,7 51,7 95,0

Radiks relikte 3 5,0 5,0 100,0

Total 60 100,0 100,0

Grafički prikaz:

67

U ukupnom broju ispitanika oboljelih od alopecije areate sa dijagnostikovanim odontogenim

fokusom utvđena je učestalost je u odnosu na vrstu fokusa:

51 % ciste i periapikalne lezije;

31,7% parodontopatija i gingivitis;

11,7% perikoronitisi;

5,0% radiks relikti.

68

PO GRUPAMA - GRUPA 1

Vrsta fokusa

Frequency Percent

Valid

Percent Cumulative Percent

Valid Perikoronitis 2 10,0 10,0 10,0

Parodontopatija i

gingivitis 6 30,0 30,0 40,0

Ciste i parodontitis

apikalis 11 55,0 55,0 95,0

Radiks relikte 1 5,0 5,0 100,0

Total 20 100,0 100,0

Grafički prikaz

69

PO GRUPAMA - GRUPA 2

Vrsta fokusa

Frequency Percent

Valid

Percent Cumulative Percent

Valid Perikoronitis 3 15,0 15,0 15,0

Parodontopatija i

gingivitis 7 35,0 35,0 50,0

Ciste i parodontitis

apikalis 9 45,0 45,0 95,0

Radiks relikte 1 5,0 5,0 100,0

Total 20 100,0 100,0

Grafički prikaz:

70

PO GRUPAMA - GRUPA 3

Vrsta fokusa

Frequency Percent

Valid

Percent Cumulative Percent

Valid Perikoronitis 2 10,0 10,0 10,0

Parodontopatija i

gingivitis 6 30,0 30,0 40,0

Ciste i parodontitis

apikalis 11 55,0 55,0 95,0

Radiks relikte 1 5,0 5,0 100,0

Total 20 100,0 100,0

Grafički prikaz:

71

2. Povezanost lokalizacije i opsežnosti kožnih promjena u oboljelih od

alopecije areate u odnosu na vrstu fokusa na zubima

Lokalizacija * Vrsta fokusa Crosstabulation

Count

Vrsta_fokusa

Total Perikoronitis

Parodontopatija

i gingivitis

Ciste i

parodontitis

apikalis

Radiks

relikte

Lokalizacija Na kosmatom

dijelu 6 13 15 1 35

Na bradi 1 6 16 2 25

Total 7 19 31 3 60

Chi-Square Tests

Value df

Asymp.

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Pearson Chi-Square 4,988a 3 ,173 ,180

Likelihood Ratio 5,301 3 ,151 ,228

Fisher's Exact Test 4,830 ,175

Linear-by-Linear

Association 4,884

b 1 ,027 ,039 ,019 ,012

N of Valid Cases 60

a. 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,25.

b. The standardized statistic is 2,210.

72

U onosu na vrstu fokusa sa opsežnosti i lokalizacijom kožne promjene najviše su

prisutne ciste i periapikalni procesi i to kod 31 oboljelog i skoro podjednako u odnosu

na lokalizaciju.

Grafički prikaz:

73

Veličina * Vrsta_fokusa Crosstabulation

Count

Vrsta_fokusa

Total

Perikoroniti

s

Parodontopat

ija i gingivitis

Ciste i

parodontitis

apikalis

Radiks

relikte

Veličina Manja od

4cm 3 14 26 3 46

Veća od 4cm 4 4 6 0 14

Total 7 18 32 3 60

Chi-Square Tests

Value df

Asymp.

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Pearson Chi-Square 5,435a 3 ,143 ,134

Likelihood Ratio 5,455 3 ,141 ,191

Fisher's Exact Test 4,448 ,194

Linear-by-Linear

Association 3,889

b 1 ,049 ,074 ,039 ,023

N of Valid Cases 58

a. 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,72.

b. The standardized statistic is -1,972.

74

U odnosu na veličinu alopecične lezije i vrstu fokusa učestalost je najviše sa cistom i

periapikalnom lezijom i to kod prisutnih alopecični promjena manjih od 4cm u

prečniku.

Grafički prikaz:

75

3. Uticaj odstranjenja fokusa na ishod i tok terapije alopecije areate kao i

povezanost sa lokalnom dermatološkom terapijom

Prva grupa- vrsta terapije sa ishodom:

Grupa * Ishod Crosstabulation

Count

Ishod

Total Da Ne

Grupa Odstranjenje fokusa bez

dermatološke terapije 15 5 20

Odstranjenje fokusa i

dermatološka terapija 20 0 20

Dermatološka terapija

bez odstranjenja fokusa 9 11 20

Total 44 16 60

Očigledno je da je najbolje primijeniti i odstranjenje i dermatološku terapiju jer je onda

uspijeh 100%.

Zatim, na drugom mjestu je odstranjenje bez dermatološke terapije, onda je uspijeh

75%.

I najlošiji efekat ima samo primjena dermatološke terapije gde je uspijeh ispod 50%.

76

Grafički prikaz:

77

Zavisnost primjenjene terapije i ishoda provjerena hi-kvadrat testom:

Chi-Square Tests

Value df

Asymp.

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Pearson Chi-Square 15,511a 2 ,000 ,000

Likelihood Ratio 19,571 2 ,000 ,000

Fisher's Exact Test 16,613 ,000

Linear-by-Linear

Association 4,526

b 1 ,033 ,049 ,025 ,015

N of Valid Cases 60

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,33.

b. The standardized statistic is 2,127.

S obzirom da je Sig.=0,000 zaključujemo da postoji statistički značajna povezanost

između primjenjene vrste terapije i ishoda. Objašnjenje je dato na prethodnoj strani,

bilo je očigledno i iz tabele sa učestalostima.

78

4. Ispitana razlika u vremenu pozitivnog ishoda za sve tri grupe- vrste

terapija

Tests of Normality

Grupa

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

U

mesecima

Odstranjenje fokusa

bez dermatološke

terapije

,239 15 ,021 ,859 15 ,024

Odstranjenje fokusa i

dermatološka terapija ,266 20 ,001 ,832 20 ,003

Dermatološka

terapija bez

odstranjenja fokusa

,351 9 ,002 ,781 9 ,012

a. Lilliefors Significance Correction

Primjenom Kruskal-Wallis testa utvrđeno je da postoji statistički značajna razlika u

mjesecima do pozitivnog ishoda za tri primijenjene terapije.

79

1-2

Test Statisticsa

U mesecima

Mann-Whitney U 27,500

Wilcoxon W 237,500

Z -4,216

Asymp. Sig. (2-tailed) ,000

Exact Sig. [2*(1-tailed

Sig.)] ,000

b

1-3

Test Statisticsa

U mesecima

Mann-Whitney U 28,000

Wilcoxon W 148,000

Z -2,532

Asymp. Sig. (2-tailed) ,011

Exact Sig. [2*(1-tailed

Sig.)] ,018

b

2-3

Test Statisticsa

U mesecima

Mann-Whitney U ,500

Wilcoxon W 210,500

Z -4,371

Asymp. Sig. (2-tailed) ,000

Exact Sig. [2*(1-tailed

Sig.)] ,000

b

Primjenom Mann-Whitney U testa utvrđeno je da statistički značajna razlika postoji

između sve tri grupe.U gornjim tabelama se vidi da je Sig. za svako poređenje

pojedinačno manje od 0,05.

80

Da bi se vidjela konkretna razlika između ovih grupa, prikazane su srednje vrijednosti i

medijane za svaku grupu pojedinačno.

Report

U mesecima

Grupa Mean Median

Odstranjenje fokusa

bez dermatološke

terapije

4,67 5,00

Odstranjenje fokusa i

dermatološka terapija 2,50 2,50

Dermatološka terapija

bez odstranjenja fokusa 6,22 6,00

Total 4,00 3,50

Grafički prikaz:

81

5. Analiza razvoja alopecije areate i ishod terapije u odnosu na starosnu

dob i spol

5.1. Analiza zavisnosti od spola:

ZA SVE TRI GRUPE

Pol * Ishod Crosstabulation

Count

Ishod

Total Da Ne

Pol Muški 24 11 35

Ženski 20 5 25

Total 44 16 60

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square ,974a 1 ,324

Continuity Correctionb ,477 1 ,490

Likelihood Ratio ,996 1 ,318

Fisher's Exact Test ,386 ,247

Linear-by-Linear

Association ,958 1 ,328

N of Valid Cases 60

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,67.

b. Computed only for a 2x2 table

S obzirom da je Sig. veće od 0,05 ne postoji statistički značajna povezanost između pola i

ishoda lečenja.

82

Grafički prikaz:

83

PO GRUPAMA - GRUPA 1

Pol * Ishod Crosstabulation

Count

Ishod

Total Da Ne

Pol Muški 14 2 16

Ženski 1 3 4

Total 15 5 20

Chi-Square Tests

Value df

Asymp.

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Pearson Chi-Square 6,667a 1 ,010 ,032 ,032

Continuity

Correctionb

3,750 1 ,053

Likelihood Ratio 5,938 1 ,015 ,032 ,032

Fisher's Exact Test ,032 ,032

Linear-by-Linear

Association 6,333

c 1 ,012 ,032 ,032 ,031

N of Valid Cases 20

a. 3 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00.

b. Computed only for a 2x2 table

c. The standardized statistic is 2,517.

Kod ove vrste terapije postoji statistički značajna povezanost između pola i ishoda

terapije. Sig. je manje od 0,05

Očigledno je iz prve tabele da je kod muškaraca više povoljnih a kod žena više

nepovoljnih ishoda terapije.

84

Grafički prikaz:

85

PO GRUPAMA - GRUPA 2

Nema nepovoljnih ishoda terapije.

PO GRUPAMA - GRUPA 3

Pol * Ishod Crosstabulation

Count

Ishod

Total Da Ne

Pol Muški 4 9 13

Ženski 5 2 7

Total 9 11 20

Chi-Square Tests

Value df

Asymp.

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Pearson Chi-Square 3,039a 1 ,081 ,160 ,102

Continuity

Correctionb

1,618 1 ,203

Likelihood Ratio 3,101 1 ,078 ,160 ,102

Fisher's Exact Test ,160 ,102

Linear-by-Linear

Association 2,887

c 1 ,089 ,160 ,102 ,089

N of Valid Cases 20

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,15.

b. Computed only for a 2x2 table

c. The standardized statistic is -1,699.

Pol i ishod terapije nisu zavisna obilježja.

86

5.2. Analiza zavisnosti od starosti ispitanika za sve tri grupe:

Mann-Whitney U test (neparametarski test).

Tests of Normality

Ishod

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Starost Da ,138 44 ,034 ,945 44 ,035

Ne ,205 16 ,072 ,924 16 ,197

a. Lilliefors Significance Correction

S obzirom da je u obje grupe bilo manje od 50 ispitanika, primijenjen je Shapiro-Wilk test, i s

obzirom da je SIg.=0,035 što je manje od 0,05 podaci za pozitivan ishod ne prate normalnu

raspodjelu a Sig.=0,197 veće od 0,05 podaci za nepovoljan ishod prate normalnu raspodjelu.

Ne postoji statistički značajna razlika u starosti ispitanika u odnosu na ishod.

Report

Starost

Ishod Mean Median

Da 48,66 52,00

Ne 44,50 42,50

Total 47,55 48,00

87

Grafički prikaz:

88

PO GRUPAMA - GRUPA 1

PO GRUPAMA - GRUPA 2

Nema negativnog ishoda

PO GRUPAMA - GRUPA 3

Ni po grupama nema statistički značajne razlike kod starosti ispitanika u odnosu na

ishod terapije.

89

6. Analiza veličine lezije u odnosu na spol i starosnu dob

6.1. Analiza veličine alopecične lezije za sve tri grupe u odnosu na spol :

Pol * Veličina Crosstabulation

Count

Veličina

Total

Manja od

4cm

Veća od

4cm

Pol Muški 27 6 33

Ženski 17 8 25

Total 44 14 58

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 1,483a 1 ,223

Continuity Correctionb ,825 1 ,364

Likelihood Ratio 1,472 1 ,225

Fisher's Exact Test ,353 ,182

Linear-by-Linear

Association 1,458 1 ,227

N of Valid Cases 58

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,03.

b. Computed only for a 2x2 table

S obzirom da je Sig. veće od 0,05 veličina i pol nisu zavisna obilježja.

90

Grafički prikaz:

91

PO GRUPAMA - GRUPA 1

Pol * Veličina Crosstabulation

Count

Veličina

Total

Manja od

4cm

Veća od

4cm

Pol Muški 12 4 16

Ženski 1 3 4

Total 13 7 20

Chi-Square Tests

Value df

Asymp.

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Pearson Chi-Square 3,516a 1 ,061 ,101 ,101

Continuity

Correctionb

1,662 1 ,197

Likelihood Ratio 3,404 1 ,065 ,249 ,101

Fisher's Exact Test ,101 ,101

Linear-by-Linear

Association 3,341

c 1 ,068 ,101 ,101 ,094

N of Valid Cases 20

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,40.

b. Computed only for a 2x2 table

c. The standardized statistic is 1,828.

Pol i veličina nisu zavisna obilježja.

92

PO GRUPAMA - GRUPA 2

Pol * Veličina Crosstabulation

Count

Veličina

Total

Manja od

4cm

Veća od

4cm

Pol Muški 5 1 6

Ženski 11 3 14

Total 16 4 20

Chi-Square Tests

Value df

Asymp.

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Pearson Chi-Square ,060a 1 ,807 1,000 ,657

Continuity

Correctionb

,000 1 1,000

Likelihood Ratio ,061 1 ,805 1,000 ,657

Fisher's Exact Test 1,000 ,657

Linear-by-Linear

Association ,057

c 1 ,812 1,000 ,657 ,451

N of Valid Cases 20

a. 3 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,20.

b. Computed only for a 2x2 table

c. The standardized statistic is ,238.

Pol i veličina nisu zavisna obilježja.

93

PO GRUPAMA - GRUPA 3

Pol * Veličina Crosstabulation

Count

Veličina

Total

Manja od

4cm

Veća od

4cm

Pol Muški 10 1 11

Ženski 5 2 7

Total 15 3 18

Chi-Square Tests

Value df

Asymp.

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Pearson Chi-Square 1,169a 1 ,280 ,528 ,326

Continuity

Correctionb

,187 1 ,665

Likelihood Ratio 1,142 1 ,285 ,528 ,326

Fisher's Exact Test ,528 ,326

Linear-by-Linear

Association 1,104

c 1 ,293 ,528 ,326 ,283

N of Valid Cases 18

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,17.

b. Computed only for a 2x2 table

c. The standardized statistic is 1,051.

Pol i veličina nisu zavisna obilježja.

94

6.2. Analiza povezanosti između starosti i veličine alopecične lezije:

ZA SVE TRI GRUPE

Ne postoji statistički značajna razlika kod starosti ispitanika u odnosu na veličinu

dermatološke promjene alopecije areate.

Report

Starost

Veličina Mean Median

Manja od

4cm 47,95 47,50

Veća od 4cm 46,71 50,50

Total 47,66 48,00

95

Grafički prikaz:

96

PO GRUPAMA - GRUPA 1

PO GRUPAMA - GRUPA 2

PO GRUPAMA - GRUPA 3

Ne postoji statistički značajna razlika kod starosti ispitanika u odnosu na veličinu ni po

grupama.

97

7. Analiza laboratorijskih parametara

Lab. nalaz i ishod

Laboratorijski_nalaz * Ishod Crosstabulation

Count

Ishod

Total Da Ne

Laboratorijski_nal

az

Postoji 10 1 11

Uredan 34 15 49

Total 44 16 60

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 2,128a 1 ,145

Continuity Correctionb 1,169 1 ,280

Likelihood Ratio 2,523 1 ,112

Fisher's Exact Test ,259 ,138

Linear-by-Linear

Association 2,092 1 ,148

N of Valid Cases 60

a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,93.

b. Computed only for a 2x2 table

Kod svih pacijenata nakon liječenja došlo je do poboljšanja ili normalizacije lab.

parametara.

98

Grafikon 10. Laboratorijski nalaz pacijenata prve grupe

Kod pacijenata prve grupe koji su liječeni samo odstranjenjem fokusa, a kod kojih je

verifikovano po šest cističnih patoloških procesa cista i HPL, kao i četiri zapaljenja potpornog

aparata zuba parodontopatije, laboratorijski nalaz je ukazivao na zapaljenske procese u

organizmu sa izraženom limfocitozom, leukocitozom i uvečanjem IgE i CRP. (grafikon br.

10)

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

CRP 2

leukocitoza 4

limfocitoza 4

IGE 4

snižen nivo željeza 1

snižen nivo kalijuma 1

snižen nivo minerala 1

99

Grafikon 11. Laboratorijski nalaz pacijenata druge grupe

Kod pacijenata druge grupe kod kojih je pri liječenju osim uklanjanja fokusa korištena i

lokalna dermatološka terapija, laboratorijski rezultati ukazuju na postojanje zapaljenskih

reakcija u organizmu kod pojedinih pacijenata zbog evidentnog povećanja vrijednosti

sedimentacije i leukocitoze. (grafikon br. 11)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

100

Grafikon 12. Laboratorijski nalaz pacijenata treće grupe

Kod pacijenata treće grupe koji su liječeni samo lokalnom dermatološkom terapijom

laboratorijski nalazi pokazivali su vrijednosti parametara za leucitozu i limfocitozu, što se

može vidjeti i u grafikonu br. 12.

Iz podataka prikazanim u grafikonima 10, 11, 12 evidentno je da su laboratorijske analize

pokazivale odstupanja od normalnih vrijednosti najviše kod pacijenata iz prve i druge grupe

što ukazuje na postojanje zapaljenskih reakcija u samom organizmu pacijenata.

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1CRP

leukocitoza

limfocitoza

IGE

snižen nivo željeza

snižen nivo kalijuma

snižen nivo minerala

povišena sedimentacija

101

Prikaz slučajeva sa alopecijom areatom prije i poslije liječenja

(Slike 1.20., 1.21., 1.22., 1.23., 1.24., 1.25., 1.26., 1.27. )

Slika 1.20. Prikaz slike pacijentice sa parodontopatijom i alopecičnom promjenom na

kosmatoj regiji prije liječenja

102

Slika 1.21. Prikaz slike pacijentice sa parodontopatijom i alopecičnom promjenom na

kosmatoj regiji poslije liječenja stomatološkom i dermatološkom terapijom, dlaka počela da

raste poslije šest mjeseci

103

Slika 1.22. Prikaz slike iste pacijentice sa alopecičnom promjenom na kosmatom

dijelu glave poslije godinu dana primjenjivane terapije (stomatološke i

dermatološke).

104

Slika 1.23. Prikaz slike pacijenta sa periapikalnom lezijom i parodontopatijom i

alopecičnom promjenom na kosmatoj regiji prije i poslije liječenja

stomatološkom i dermatološkom terapijom, dlaka porasla nakon dva mjeseca.

105

Slika 1.24. Prikaz slike pacijenta sa cistom na zubu i alopecičnom promjenom na

kosmatoj regiji prije i poslije liječenja samo stomatološkom terapijom, dlaka porasla

nakon četiri mjeseca.

106

Slika 1.25. Prikaz slike pacijenta sa periapikalnom lezijom i alopecičnom

promjenom na kosmatoj regiji prije i poslije liječenja lokalnom dermatološkom

terapijom, dlaka porasla nakon tri mjeseca.

107

Slika 1.26. Prikaz slike pacijenta sa progresivnom parodontopatijom i alopecičnom

promjenom na kosmatoj regiji prije i poslije liječenja samo dermatološkom

terapijom, dlaka porasla nakon osam mjeseci.

108

Slika 1.27. Prikaz slike pacijenta sa cistom na zubu i alopecičnom promjenom na bradi

prije i poslije liječenja samo stomatološkom terapijom, dlaka porasla nakon četiri

mjeseca.

109

VI. DOSADAŠNJA ISTRAŽIVANJA I DISKUSIJA

U dosadašnjim objavljenim istraživanjima mnogobrojna su i različita objašnjenja

uzroka nastanka oboljenja alopecije areate.

Dinkova i sur. su objavili studiju o ulozi dentalnih fokusa u etiopatogenezi alopecije

areate. Iznijeli su da je u današnje vrijeme oralni fokus najčešće povezan sa hroničnim

parodontitisom i sistemskim bolestima. U junu 1998., Američka akademija za parodontologiju

objavila je da infekcije usta mogu imati važnu ulogu u poremećajima koji uključuju i druge

dijelove tijela. U ovom trenutku generalno je dogovoreno da je oralni status povezan sa

sistemskim zdravljem, jer se loše oralno zdravlje može javiti istovremeno sa više ozbiljnih

bolesti ili može biti predispozicija za druge sistemske bolesti.

Već dugi niz godina oralne infekcije, posebno parodontitis, smatraju se potencijalnim

činiocima za razvoj niza klinički značajnih sistemskih bolesti.

U hroničnom parodontitisu parodontni patogeni, koji su uglavnom Gram negativni, i

njihovih toksini, kao što citolitički enzimi i lipopolisaharadi mogu ući u krvotok kroz

kompromitovani ili ulcerirani epitel parodontalnog džepa. Unutar inflamiranog gingivalnog

tkiva proizvode se upalni medijatori kao što su tumor nekrotizirajući faktor α (TNF-α),

interleukin (IL) -1 α, prostaglandin E2 (PGE2), i α-interferon koji mogu ući u krvotok i

doprinose globalnom upalnom opterećenju. Prema tome, sistemska izloženost parodontalnih

patogena, njihovih toksina i parodontalno izazvanih upalnih medijatora može odrediti

patološke posljedice u različitim organima ili sistemima.

Na temelju epidemioloških studija potvrđena je veze između hroničnog parodontitisa i

kardiovaskularnih bolesti, bolesti respiratornog sistema, dijabetesa, osteoporoze, hronične

bolesti bubrega, reumatoidnog artritisa, Alzheimerove bolesti, alopeciae areatae, alopeciae

totalis i drugih bolesti.

Međutim, alopecia areata se smatra autoimunom bolešću nejasne etiologije i

patogeneze, koja je rijetko povezivana sa dentalnim fokusima. Ova bolest ima jak psihološki

učinak na pacijenta, jer je prezentovana gubitkom kose, i može pogoditi bilo koju površinu s

kosom/dlakama, ali obično uključuje lice i vlasište, gdje estetski razlozi igraju važnu ulogu u

samopouzdanju.

110

Hipokrat je prvi upotrijebio pojam alopecija, ali karakteristike bolesti gubitka kose

prvi put je opisao Cornelius Celsus u 30. p.n.e. sa dva oblika: prvi - potpuna ćelavost koja se

javlja kod ljudi svih starosnih grupa; drugi je nazvao "Ophiasis", što se doslovno prevodi kao

"zmija", obzirom na način na koji se regije ćelavosti proširuju preko kože, i može se vidjeti

samo kod djece. Alopecija areata katkad se naziva "prostor Celsija"u čast Corneliusa Celsusa.

Stvarni pojam "alopecia areata" je prvi put korišten od strane Sauvages-a u svojoj

"Nosologica Medica", objavljenoj 1760. u Lyonu (Francuska).

Od 1800-ih do danas nije bilo rasprave o uzroku alopecije areate i dvije glavne

hipoteze su postavljene: jedna se temeljila na parazitskim infekcijama (Gruby 1843,

Radcliffe-Crocker 1903.); a druga se temelji na živčanim poremećajima (Von Barensrung

1858.).

Jednu od najneobičnijih varijacija neuropatskog porijekla alopecije areate je iznio

Jacquet, 1902. god., a naveo je da je alopecia areata inicirana izvorima iritacije živaca poput

defektnih i bolesnih zubi. Jacquet-ovu su hipotezu navodno potvrdili i drugi (Decelle, 1909).

Početkom 20. vijeka alopecija areata povezana je s poremećajem endokrinih žlijezda

(Sabouraud, 1913). Posebno se navodi rad štitne žlijezde zbog disfunkcije hormona i

toksičnih agenasa koji su se često manifestirali naglim, brzim gubitkom kose u određenim

područjima, baš kao alopecija areata (Ormsby, 1948,Roxburgh,1950).

Nastanak alopecije često je povezan s drugim autoimunim stanjima kao što su lupus i

alergija kod oko 20% slučajeva.

U mnogim slučajevima alopecije areate etiološke faktore je teško otkriti i obično

standardni tretman ne može dovesti do željenog procesa ozdravljenja.

Nema opšteg saznanja o etiologiji i patogenezi alopecije areate, iako je imunološka

hipoteza najviše prihvaćena.

Dermatolozi Lew, Shin i Sim, 2009. god. u svom članku „ Akutna difuzna i totalna

alopecija“ navode novi podtip alopecije areate sa povoljnom prognozom. U dermatološkom

časopisu objavili su da se alopecija areata pojavljuje u nekoliko kliničkih oblika, od kojih svi

imaju različite kliničke znakove i različite prognoze. Za akutnu difuznu i totalnu alopeciju

(ADTA) se smatra da imaju kratak klinički tok u rasponu od akutnog gubitka kose do potpune

ćelavosti, nakon čega slijedi brži oporavak.

111

Proučavano je trideset korejskih bolesnika koji su pokazali znake alopecije areate u

prosjeku od 10 sedmica od početka gubitka kose. Većina pacijenata bile su žene starije od 20

godina. Histopatologija lezije otkrila je infiltraciju mononuklearnih stanica oko folikula kose i

istaknuti pigment inkontinencije. Pacijenti su dobili ponovni rast kose nakon 6 mjeseci, bez

obzira na metodu liječenja.

Ovi slučajevi se mogu kategorizirati kao "akutna difuzna i potpuna alopecija," nova

podvrsta alopecija areata koja je povezana s povoljnom prognozom i brzim i spontanim

oporavkom, čak i bez liječenja.

Abdullah Alkhalifah i sur. su objavili 2010. godine da je mali napredak u liječenju

alopecije areate u posljednjih deset godina, a ILCS (intralesional corticosteriods = intralezijski

kortikosteroidi) su još uvijek preferirani način liječenja za većinu bolesnika. Noviji topički i

sistemski agensi (npr. biološki) su isprobani, ali su rezultati bili nezadovoljavajući. Još uvijek

postoji potreba razvijanja terapijskih mogućnosti za refraktorne slučajeve i za specifična

područja s kosom/dlakama (npr. trepavice) gdje izbor terapije gotovo ne postoji. Zbog

visokog psihijatrijskog komorbiditeta kod bolesnika s alopecijom areatom, psihosocijalna

podrška je vrijedan terapijski momenat u bilo kojem planu zbrinjavanja.

Syed Suhail Amin i Sandeep Sachdeva, 2013. su objavili rezultate svog istraživanja na

osnovu kojih su, uspoređujući ih sa rezultatima drugih istraživanja na istu temu, donijeli

zaključak da je alopecija areata autoimuni gubitak kose na tjemenu, ili tijelu, bez ožiljaka.

Etiologija i patogeneza su još uvijek nepoznate. Najčešće mjesto pojavljivanja je skalp u

obliku pojedinačnih ili multiplih areala alopecije. Histopatologija je karakterisana povećanim

brojem telogenih folikula i prisutnošću upalnog limfocitnog infiltrata u peribulbarnoj regiji.

Kortikosteroidi su najpopularniji lijekovi za liječenje ove bolesti. Ovaj pregled precizno

ocrtava etiološke i patogene mehanizme, kliničke znake, dijagnosticiranje i liječenje alopecije

areate.

Etiologija alopecije areate doživjela je značajan pomak tokom godina i različite škole

mišljenja su dale raznolike etiologije ovog obolenja. Virusna etiologija je predložena kasnih

70-ih godina, ali kasniji radovi nisu pokazali nikakvu vezu (Tosti i sur., 1996). Genetska

studija Yang i sur. otkrili je da je 8,4% bolesnika imalo pozitivnu genetsku predispoziciju

alopecije areate, sugerišući poligenski aditivni način nasljeđivanja (Yang i sur., 2004).

Pretpostavlja se da je alopecija areata specifična autoimuna bolest genetske predispozicije i sa

okidačem iz spoljne sredine (McMichael, 1997 i McDonagh i Tazi-Ahnini, 2002).

112

Veza između alopecije areate i ljudskih leukocitnih antigena (HLA) je dokazana.

Kavak i sur. istraživali su povezanost kod pacijenata s alopecijom areatom koji su imali

HLA-A1, HLA-B62, HLA-DQ1 i HLADQ3 (Ay Se et al., 2000). Isto u SAD-u, Barahmani i

sur. su pokazali da non-HLA molekule uključujući glavni kompleks tkivne podudarnosti klase

I lanca gena povezanih s alopecijom areatom. To bi mogao biti potencijalni kandidat gena i

dio produženog HLA haplotipa koji bi mogao doprinositi osjetljivosti i ozbiljnosti bolesti

(Barahmani et al., 2006). Molekule HLA klase I su izražene u gotovo svim stanicama s

jezgrom i trombocitima i prezentiraju antigene CD8+ T-stanicama. HLA klase II molekule

imaju tri glavna podtipa (DR, DQ i DP). Oni se nalaze na određenim imuno stanicama,

uključujući B stanice, T stanice, aktivirane makrofage, keratinocite i dendritične stanice i

prezentiraju peptide CD4 + T-stanicama. Budući da su klase II molekule povezane s

prezentiranjem antigena, mnoge studije su usmjerene na to područje HLA molekule (Mari,

2004).

Povezanost s HLA-DR i HLA-DQ ukazuju na ulogu T-stanica u ovoj bolesti, kao i u

autoimunosti. Bolesnici s alopecijom areatom imaju povećanu frekvenciju auto antitijela na

folikularnim strukturama. Međutim, malo je konstatacija pri označavanju folikularnih

struktura od strane antitijela (Gilhar i Kalish, 2006).

Ostale bolesti za koje se smatra da su povezane s alopecijom areatom su atopični

dermatitis, vitiligo, bolesti štitnjače, Downov sindrom (Tan et al., 2002).

Većina istraživanja u području alopecije areate time pokazuje jak razlog za implikaciju

autoimunosti u etiopatogenezi. Ostali potencijalni uzročnici alopecije areate su psihološki

stres, anemija, parazitske infestacije, hipotireoza, hipertireoza i dijabetes.

Histopatološka obilježja alopecije areate zavise od stepena trenutne epizode i ne

razlikuju se s obzirom na dob, pol ili rasu pacijenta (Igarashi i sur., 1981). U akutnoj fazi,

terminalne dlake su okružene bulbarnim limfocitima ("roj pčela"). U subakutnoj fazi,

pronađeno je karakteristično smanjenje anagene i povećanje katagene i telogene dlake. U

hroničnoj fazi, uočeno je smanjenje terminalne i povećanje minijaturnih dlaka, s varijabilnom

inflamacijom. Imunofluorescentne studije pokazale su depozite C3, IgG, IgM uzduž

membrane inferiornog dijela folikula dlake (Shimmer i Parker, 2001). Tokom oporavka,

uočen je sve veći broj terminalnih anagenih dlaka iz izrasta minimiziranih dlaka i nedostatak

inflamacije. Na alopeciju areatu histološki treba posumnjati kada su prisutni visoki postoci

telogenih dlaka ili minijaturnih dlaka, čak i u nedostatku peribulbarnih limfocitnih infiltrata.

113

Histopatologija lezije u akutnoj difuznoj i totalnoj alopeciji otkriva infiltraciju

mononuklearnih stanica oko folikula kose i istaknutom pigmentu inkontinencije (Garcia-

Hernandez, 2000).

Alopecija areata se javlja kod populacija širom svijeta. To je relativno uobičajena

dermatološka bolest, s frekvencijom u rasponu od 0,7% do 3,8% bolesnika koji posjećuju

dermatološke klinike. U Sjedinjenim Američkim Državama, procjenjuje se da se alopecija

areata pojavljuje 0,1% do 0,2% opšteg stanovništva, s doživotnim rizikom od 1,7%.

Sveukupno, alopecija areata pogađa muškarce i žene jednako. Neke studije pokazuju značajnu

mušku prevagu u odrasloj dobi, iako postoje i suprotni rezultati. Pedijatrijska alopecija areata

čini oko 20% slučajeva alopecije areate, a kod čak 60% bolesnika s alopecijom areatom prve

lezije će se pojaviti sa 20 godina starosti. Jedna studija pokazuje da je 85,5% azijatskih

bolesnika s alopecijom areatom imala pojavu bolesti prije 40. godine. Bolest se pojavljuje

najčešće između 20. i 40. godine života.

Iako su predložene mnoge hipoteze, od strane imunologa, koje bi objasnile razvoj

autoimunih bolesti, većina tih istraživanja nije ozbiljno razotkrila nastanak alopecije areate.

Trenutno, hipoteza razvoja alopecije areate se fokusira na imunološko stanje folikula dlake ili

neprikladnu prezentaciju antigena u imuno sistemu tokom normalnog ciklusa folikula dlake.

Anagena faza folikula dlake podržava imunološku teoriju i kršenje imunološkog stanja i

izlaganje jedinstvenog folikula dlake antigenima. Ova popularna hipoteza je fokusirana na

folikul dlake i uglavnom ignorira trenutne imunološke dogme.

Druga pretpostavka temelji se na spoznaji da je imunoprotekcija folikula dlake

prolazna, ograničena na anagene faze ciklusa rasta. Regresija folikula u katagenu fazu

uključuje značajnu apoptozu i infiltraciju imunoloških stanica.

Langerhansove ćelije i dendritičke ćelije su sposobne razviti,ćelijskom apoptozom-

derivirane antigene limfocitima i stimulisati autoimunost. Ako katagena regresija bude

poremećena, pripadajući infiltrat imunih ćelija može neprikladno ko-eksprimirati antigene

peptida i kostimulacijske molekule i izazvati imunološki odgovor.

Tosti, Bellavista, Iorizzo 2006. god., objavili su rezultate svog istraživanja u kojem je

dugoročno praćen 191 pacijent.

Svrha ovog istraživanja je bila bolje procijeniti dugoročni razvoj alopecije areate i

mogući odnos između težine bolesti i odgovora na liječenje s dugoročnom prognozom.

114

191 pacijent s alopecijom areatom koji je predstavljen s dijagnozom alopecije areate

između 1983. i 1990. godine, kontaktirana je telefonski. Pacijenti su upitani o trenutnom

stanju bolesti, liječenju i toku bolesti.

Težina alopecije na prvim konsultacijama rangirana je u rasponu od blage (128

bolesnika) do teške (63 pacijenata). Pedeset i pet od 191 bolesnika je pogođeno

konkomitantnom autoimunom ili srodnom upalnom bolesti. Šezdeset i šest od 191 pacijenata

su trenutno bili bez znakova bolesti (trajanje, 15-22 godina, znači 17.74 godina). To uključuje

41 od 60 bolesnika s S1 bolesti (68,3%), 22 od 68 bolesnika s S2 bolesti (32,3%), 1 od 11

bolesnika s S3 bolesti (9%), 1 od 14 bolesnika s S4 bolesti (7,1%), a 1 od 11 bolesnika s

alopecijom totalis (9,1%). Šezdeset i devet od 191 bolesnika (36,1%) su danas pogođeni sa

alopecijom universalis. Postojala je statistički značajna tendencija pogoršanja s vremenom

teških oblika alopecije areate. Kod djece, 18 od 39 (13 s <ili = S2 bolesti i 5 s> ili = S3

bolesti), s alopecijom areatom se razvila alopecija totalis ili alopecija universalis pri

dugoročnom praćenju. Bolesnici s teškim alopecijama areatama koji su odgovorili na topičku

imunoterapiju izgleda da su imali bolju prognozu od onih koji nisu odgovarali. Oblik

alopecije areate u vrijeme prve konsultacije je važan prognostički faktor. Odgovor na terapiju

(lokalnu imunoterapiju) može biti povezan s boljom prognozu. Kod djece, prognoza je još

gora; istraživanje je pokazalo da se alopecija areata pogoršavala tokom vremena.

Evandro A. Rivitti, 2005. g. objavio je analizu dotadašnjih revidiranih i nadopunjenih

istraživanja o etiologiji nastanka alopecije areate u kojoj ističe:

Danas se alopecia areata smatra autoimunom bolešću s genetskom podlogom.

1. Genetski činioci važni su u nastanku alopecije areate, što je vidljivo iz visoke

frekvencije pozitivnih familijarnih istorija uzetih anamnestički kod bolesnika, što varira od 10

do 42% u istraživanoj seriji. Pozitivnost u familijarnoj istoriji je veća kod osoba s ranim

početkom alopecije, što doseže 37% kod pacijenata kod kojih je proces počeo prije 30-te

godine i 7,1%, kod kojih se bolest javila nakon 30-te godine. Analiza materijala iz bolnice das

Clinicas (FMUSP) ukazuje na familijarnu pojavu od 4,1% . Takođe, pokazujući važnost

genetskih faktora, značajna je i pojava alopecije areate kod blizanaca s podudarnošću od 55%

kada su u pitanju identični blizanci. Isto tako ukazuje na uticaj genetskih činioca i veća

učestalost alopecije areate kod osoba s Downovim sindromom (8,8%) u odnosu na opštu

populaciju, signalizirajući moguće sudjelovanje genetskih alteracija u hromosomu kao

uzročnog faktora za alopeciju areatu.

115

Moguća korelacija između alopecija areata i histokompatibilnih antigena je

proučavana. Povezanosti sa HLA klasom I nije utvrđena, ali je utvrđeno da postoji povezanost

između osjetljivosti i ozbiljnosti s klasom II HLA. Postoji značajna povezanost između

alopecije areate i raznih klasa II HLA, HLA DR4, DR5 i DQ3, dok se HLA DR5 povezuje s

težim oblicima s ranim početkom. Čini se HLA-DQB1 * 03 aleli predstavljaju markere

osjetljivosti za sve oblike alopecije areate, dok su aleli HLA DR B1 * 0401, HLADQB1 *

markeri za teže oblike: areata totalis i areata universalis.

Još jedan pokazatelj za uticaj genetskih činioca za nastanak alopecije areate je česta

povezanost s atopijom, stanjem za koje je poznato da je nasljedno. Postoji korelacija između

prisutnosti atopije i težini alopecije areate, s tim da je to stanje često prisutno u ozbiljnijim

oblicima alopecije areate. U materijalu iz bolnice das Clinicas (FMUSP) prisutnost atopije

zabilježena je u 42,8% od oboljelih pacijenata od alopecije areate, dok je to 26,6% u

uparenim kontrolama.

Brojna ispitivanja su pokazala značajno djelovanje genetskih činioca u genezi

alopecije areate, pa je moguće da se radi o poligenskoj bolesti uz sudjelovanje povezanih

gena, kako u pogledu osjetljivosti tako i težine bolesti.

2. Imunološki činioci

Postoje značajni dokazi za djelovanje imunoloških mehanizama u patogenezi alopecije

areate: povezanost s autoimunim bolestima, prisutnost nekoliko tipova cirkulirajućih antitijela

i prisutnost imunološki aktivnih stanica u upalne infiltracijama koje čine histopatološke izraz.

Postoje brojni izvještaji o povezanosti alopecije areate i autoimunih bolesti, uglavnom

autoimune bolesti štitnjače, vitiliga, ali i perniciozne anemije, lupusa, miastenije gravis,

reumatoidnog artritisa, reumatske polimijalgije, ulcerativnog kolitisa, dijabetesa, i

kandidijaza-endochrinopathy sindroma.

Prisutnost autoantitijela kod bolesnika sa alopecijom areatom je vrlo česta, osobito

tiroidnih antimikrosomalnih antitijela. Protutijela anti-gastričnih parijetalnih stanica takođe se

često otkriju. Ta antitijela vjerovatno predstavljaju posljedičnu pojavu na inicijalni imunološki

fenomen koji uključuje pilarne folikule.

Prisutnost autoantitijela protiv folikularnih struktura je opisana inicijalno detekcijom s

imunofluorescencijom, a u novije vrijeme, Western blot analizom. Neki autori su otkrili klase

IgM i C3 antitijela u folikularnim strukturama direktnom imunofluorescencijom.

116

Brojna istraživanja, međutim, pokazala su ukupnu negativnost na ta antifolikularna

antitijela imunoflorescencijom. Pomoću Western blot tehnike, neki autori su objavili da

postoji detekcija antifolikularnih antitijela u 100% pacijenata s alopecijom areatom, naspram

44% u slučaju normalnih kontrola. Isti autori su takođe pokazali, indirektnom

imunofluorescencijom, prisustvo cirkulirajućih antitijela usmjerenih prema višestrukim

folikularnim strukturama, matriksu, unutarnjoj membrani i osnovi dlake. Sporni rezultati su u

odnosu na prisutnost ovih antitijela i njihove pojave u normalnim kontrolama što pokazuje da

ta protutijela predstavljaju posljedični događaj upalnog folikularnog fenomena.

Iako postoje kontraverze u studijama o ćelijskoj imunosti, postoji nepobitan dokaz za

djelovanje imunoloških ćelijskih mehanizama u patogenezi alopecije areate. Studije u odnosu

na cirkulaciju limfocita kod bolesnika s alopecijom areatom pokazale su različite rezultate, od

normalne stope čak do smanjenja njihovog broja. Druga istraživanja su pokazala korelaciju

između smanjivanja limfocita T i ozbiljnosti alopecije. Nedavno, neki autori su postigli

indukciju alopecije areate sa fragmentima ljudskih vlasišta eksplanata kod miševa s

kombinovanom imunodeficijencijom putem injekcije T limfocita pacijenata, kultiviranih u

prisutnosti homogenata pilarnih folikula i antigen-prezentirajućih stanica. Mikroskopski se

mogu posmatrati perifolikularni infiltrati T stanica, povećana ekspresija HLA razreda II i

ICAM-1 tipa adhezijske molekule. T stanice uzgojene bez kontakta s folikularnim

homogenatom nisu sposobne za proizvodnju mikro- i makroskopskih lezije alopecije areate.

Ova činjenica ukazuje na to da T stanice pacijenata prepoznaju, kroz stanice za predočavanje

antigena, antigene strukture folikula protiv kojih reagiraju nakon preosjetljivosti zbog

prethodnog kontakta s folikularnim homogenatima.

Istraživanja su pokazala da su CD8+ T stanice bolesnika, prethodno kultivirane s

folikularnim homogenatima, sposobne potaknuti alopeciju areatu u fragmenatima skalpa

pacijenata transplantiranima u miša kombiniranom imunodeficijencijom. Isti eksperiment

pomoću CD4 T stanica pacijenata ne uzrokuje lezije alopecije areate.

Neki citokini IL-1 alfa, IL-1 beta i TNF alfa su snažni inhibitori rasta pilarnih folikula

u in vitro produkciji folikularnih promjena morfološki identičnih onima uočenim kod

alopecije arete.

Abnormalnosti su otkrivene u ekspresiji tipa TH1 i IL-1 beta citokina u lezijama alopecije

areate kosmate regije.

117

Postoji konkretan dokaz djelovanja staničnog imuniteta, a to omogućuje da se

formulira hipoteza da kod pacijenata s alopecijom areatom osjetljivost na folikularnim

antigenima se javlja u T limfocitima, a posebno CD8 +. Aktivacija limfocita koji obuhvaćaju

karakteristike perifolikularnih infiltrata , dovodi do otpuštanja citokina koji mogu inhibirati

rast pilarnih folikula, čime prekidaju sintezu dlake. Tako folikularna agresija izlaže druge

antigene koji djeluju kao imunogeni i stimuliraju sekundarnu i varijabilnu proizvodnju

cirkulirajućih antitijela, koja su ponekad otkrivene kod ovih bolesnika.

Ostali etiopatogenetski činioci:

Atopija

Kad se alopecija areata javlja kod atopijskih pojedinaca ima raniji početak i teži da se

razvije u teže oblike. Moguće je da karakteristika imunološke deregulacije atopičnog stanja

doprinosi intenziviranju tkivno-specifične autoimunološke pojave.

Psihološka trauma

Neke su studije pokazale da emocionalni stres pridonosi nastanku alopecije areate, s

obzirom na opažanje da emocionalna trauma prethodi procesu zajedno s visokom učestalošću

psiholoških poremećaja koji se javljaju kod tih bolesnika. Dok su, naprotiv, druge studije

pokazale da nema djelovanja emocionalnih pojava .

Naučni dokaz o djelovanju psihijatrijskih fenomena u genezi alopecije areate je vrlo

teško dati. Moguće objašnjenje patogenih mehanizama izazvanih emocionalnim stanjima leži

u proizvodnji neuromediatora sposobnih za interferenciju s imunitetom. Neke studije su

pokazale smanjenje ekspresije peptida vezanih za gene kalcitonina (CGRP) i tvari P u kožu

pacijenata sa alopecijom areatom. CGRP ima protu - upalno djelovanje, a smanjenje alopecije

areate može pogodovati karakteristične folikularne upalne pojave. Tvar P je sposobna

inducirati rast kose kod miševa, a smanjenje alopecije areate može biti doprinoseći faktor u

reduciranoj proliferaciji pilarnih folikula.

To su primjeri mogućih biohemijskih sredstava kojima emocionalne pojave mogu

uticati na nastanak lezija alopecije areate kroz djelovanje neuromediatora. U ovoj vrsti bolesti

sama bolest proizvodi evidentne psihološke promjene na ličnost, potrebno je uzeti u obzir ne

118

samo mogućnost uplitanja emocionalnih pojava nego da bolest može proizvesti važne

psihološke promjene.

Uprkos napretku u vezi etiopatogeneze alopecije areate, prava etiologija bolesti ostaje

nepoznata i dalje će biti predmet istrage. Trenutno, postoje životinjski modeli koji razvijaju

alopeciju areatu spontano ili u kojima bolest može biti izazvana. Kao što je slučaj u Mouse

C3H / HeJ62 i Dundee eksperimentalnom ćelavom (DEB) štakoru, koji će sigurno pridonijeti

objašnjenju bolesti i patogenim i terapijskim aspektima.

Alvin Stein, navodi da je Alopecija areata autoimuna bolest koja napada folikule

dlake. Kao i kod svih autoimunih stanja, toksični elementi su najčešće odgovorni za takvo

stanje. Ti otrovni elementi mogu biti otrovni teški metali, pesticidi, herbicidi, rastvori,

hemikalije ili hrana koju jedemo a na koju smo alergični. Određivanje toksičnih elementa je

od najveće važnosti. Kompletna istorija bolesti pacijenta često otkriva vrstu izloženosti

toksinu ili prehrambene alergije koje pacijent može imati.

Koristeći tehniku autonomnog testiranja (ART) izloženosti raznim toksinima moguće

je dijagnosticirati i odgovarajući lijekovi mogu se odrediti i potom upotrijebiti za uklanjanje

toksina iz tijela.

Odgovarajuće alergološko ispitivanje na hranu, posebno IgG testiranje, može

identificirati odložene alergije koje imaju toksično djelovanje na tijelo.

Autoimune bolesti zahtjevaju uklanjanje toksičnih materija iz tijela kako bi tijelo

moglo povratiti normalne funkcije.

U istraživanju Syed Suhail Amin; Sandeep Sachdeva, takođe je ukazano na

povezanost alopecije areate s autoimunošću. Ovaj stav je podržan pojavom alopecije areate

zajedno sa drugim autoimunim bolestima kao što su vitiligo, lichen planus, morfija, atopični

dermatitis, Hashimotov tireoiditis, pernicinozna anemija i dijabetes melitus. U novije vrijeme

je objavljeno da je visoka učestalost promjena raspoloženja, depresivnih i anksioznih

poremećaja kod bolesnika s alopecijom areatom.

Većina istraživanja u području alopecije areate pokazuje jak razlog za implikaciju

autoimunosti u etiopatogenezi. Ostali potencijalni činitelji u uzročnosti alopecije areate su

psihološki stres, anemija, parazitske infestacije, hipotireoza, hipertireoza i dijabetes.

Alopecija areata ima veliki uticaj na izgled i psihu pogođenog pojedinca. Pouzdan

tretman nije poznat. Kortikosteroidi su pokazali obećavajuće rezultate. Ostali tretmani koji su

se pokazali uspješnima su: minoxidil, antralin, DNCB, SADBE, PUVA, ciklosporin. Uz svaki

tretman, nuspojave i kozmetički prihvatljiva poboljšanja se moraju uzeti u obzir.

119

Mehanizmi podrške u obliku lokalnih udruženja treba formirati kako bi se osiguralo

savjetovanje za pogođene pacijente i ublažilo njihov psihijatrijski komorbiditet.

Lynn Petukhova, Rita M. Cabral, Julian Mackay-Wiggan, Raphael Clynes, Angela M.

Christiano, 2011. g. objavili su da u SAD-u alopecija areata je najčešća autoimuna bolest,

koja pogađa oko 5,3 miliona ljudi, uključujući muškarce i žene svih dobi i iz svih etničkih

grupa. Alopecija areata pogađa više osoba nego većina drugih autoimunih bolesti zajedno, a

ipak unatoč svojoj prevalenciji, postoji malo informacija o temeljnoj patogenezi i trenutno

nema na dokazima temeljenih tretmana dostupnih za liječenje ove bolesti. Genetika je važna u

patologiji bolesti. Radili su studiju koja je vezana sa genom (GWAS) alopecije areate i

uspješno identifikovali najmanje osam regija u genomu s dokazima za vezu s alopecijom

areatom. Važno je da ovaj rad identificira diskretan set gena, od kojih su neki istraživani u

kontekstu drugih autoimunih bolesti i već su donesene ciljane terapije.

GWAS o alopeciji areati pružio je novi uvid u patologiju ove vrlo učestale bolesti.

Dobiveni rezultati otvaraju nove putove istraživanja za terapije na temelju osnovnih

mehanizama alopecije areate s naglaskom na T stanice i na stanice koje izražavaju NKG2D

receptor. Na temelju uobičajnih molekularnih ispitivanja nove terapije za alopeciju areatu

mogu se nalaziti unutar klase lijekova ili bioloških lijekova koji su trenutno u razvoju za

druge autoimune bolesti, poput reumatoidnog artritisa, dijabetesa tipa 1 i celijakije. Ovo je

pokrenulo novu uzbudljivu eru translacijskog rada za alopeciju areatu.

Messenger AG, McKillop J, Farrant P, McDonagh AJ, Sladden M. ističu da oko

20% ljudi s alopecija areatom imaju familijarnu povezanost bolesti što ukazuje na genetsku

predispoziciju. Istraživanja ukazuju na različite gene, uključujući glavni kompleks gena

tkivne podudarnosti (MHC) i citokin gen, što sugerira da je genetska predispozicija

multifaktorske prirode. Smatra se da postoji veza MHC gena s drugim genima koji sudjeluju u

regulisanju imunoloških i upalnih odgovora, a neki geni su izraženi i u folikulu dlake. Lezija

folikula dlake je vjerovatno posredovana T limfocitima. Povezanost između alopecije areate i

drugih autoimunih bolesti dovodi do pretpostavke da je i alopecia areata sama autoimuna

bolest iako je to nedokazano. Predloženo je da se folikul smatra imunološki privilegovanim

tkivom koje je izvan imunološkog nadzora od strane autoreaktivnih T stanica i da neuspjeh

takve imunološke "povlastice" igra ključnu ulogu u patogenezi alopecije areate.

Kad je dijagnoza upitna odgovarajući testovi tada primjenjeni mogu uključivati

gljivične kulture, biopsiju kože, serologiju za eritemski lupus ili serologiju za sifilis.

120

Jedna mala studija navodi da je nedostatak željeza češći kod žena s alopecijom

areataom, ali to nije bilo potvrđeno u dva uzastopna ispitivanja i ispitivanje statusa željeza

se ne preporučuje za standardnu analizu. Nema objavljenih studija koje pokazuju odgovor na

terapije preparatima nadopune željezom.

Gruber, Crnković i Bjedov 2005. g. su objavili prikaz slučaja 44-godišnje pacijentice,

visoko obrazovane, koja pati od poremećaja ličnosti s kojim se javlja i poremećaj

raspoloženja, sa trenutnom depresivnom epizodom i koja pati od akutnog emocionalnog stresa

nekoliko mjeseci. Bila je u procesu razvoda i izgubila svoju djecu po nalogu suda. U

razdoblju od dva mjeseca izgubila je više od 90% kose i počela liječenje alopecije areate.

Istovremeno je imala dermatološki i psihijatrijski tretman. Išla na grupnu psihoterapiju. Uticaj

psiholoških činilaca u razvoju, evoluciji i terapijskom zbrinjavanju alopecije areate je

dokumentovan u ovom slučaju. Životni događaji i psihički stres igra važnu ulogu u nastanku

bolesti. Dermatolozi ispravno prepoznaju samo oko 35% bolesnika s poteškoćama u

familijarnim odnosima i 48% bolesnika s depresijom. Čini se da se pacijentove pretpostavke

odražavaju i na dermatološku dijagnozu. To upućuje na to da pacijenti koji nisu svjesni

psihološkog uticaja na etiologiju svoje bolesti ne mogu ni biti prepoznati od strane

dermatologa i stoga ne mogu biti ni optimalno tretirani.

Psihijatrijski poremećaji su češći kod bolesnika s alopecijom nego kod zdravih

ispitanika. Stanice folikula kose imaju receptore za neurotransmitere koji su sintetizirani od

strane neuronskih završetaka, osjetljivih na stres-inducirane hormone. Uništavanje folikula

kose limfocitima uzrokuje alopeciju areatu. Sve funkcije kože (i vlasišta), su usko kontroli-

sane nervnim vlaknima. Među tim funkcijama su rast kose i imunitet. Imunološke stanice i

stanice folikula kose posjeduju receptore za neurotransmitere, koji su sintetizirani od strane

živčanih završetaka. Kada su aktivirani, ti receptori mogu modulirati ćelijska svojstva. Iste

pojave su opisane kod stres-induciranih hormona. Kod alopecije areate, kao i u brojnim

drugim oboljenjima, imunologija i psihosomatika nisu u suprotnosti jer su imune stanice

kontrolisane nervnim sistemom putem neurotransmitera. Komorbidnost psihijatrijskih

poremećaja, uglavnom generalizovanog anksioznog poremećaja, depresija i fobija je visoka.

Učestalost bolesti štitnjače kod bolesnika sa alopecijom aretom je veća nego u opštoj

populaciji pa su potrebne pretrage na endokrinološke poremećaje. Istraživanja su pokazala

nešto niže razine hormona T3. Akutni emocionalni stres može precipitirati alopeciju areatu

aktivacijom previše eksprimiranih- tip 2 beta CRH receptora oko folikula dlake što vodi do

intenzivne lokalne upale. Slično ovom slučaju novija istraživanja ukazuju da osobine ličnosti

121

mogu modelirati individualnu osjetljivost. Aleksitimični pojedinci, koji se ne nose sa stresom

i ne mogu komunicirati svojim osjećajima, mogu biti više skloni razvijanju bolesti. Takođe,

alopecia areata ima tendenciju da bude povezana s izbjegavanjem u privrženim odnosima, i

lošom socijalnom podrškom. Pacijentica je bila svjesna psihološkog uticaja u etiologiji njene

bolesti, tako da je prepoznata od strane dermatologa kao takva i tretirana optimalno.

Psihološki test pacijentice pokazuje granični poremećaj ličnosti s depresivnim epizodama.

Alopecia areata je hronična bolest kože i mogu se očekivati recidivi pa je uloga

liječenja popratnih psihopatoloških poremećaja vitalna. Kombinovani tip terapije od strane

psihijatra i dermatologa je potrebna za slučaj pacijentice zbog njenog poremećaja i psihičkog

stanja.

Ralf Paus i Petra Arck 2009. g. su u svom članku objavili da je upitan koncept

alopecije areate koji kaže da bolest može biti pokrenuta psihoemocionalnim stresom (van der

Steen i sur, 1992. Brajac sur., 2003.).

S povećanjem dokaza da je alopecija areata T-stanicama-ovisna, organ-specifična

autoimuna bolest i genetski kolaps imunološke reakcije folikula dlake (Paus i sur., 2005.,

Gilhar i sur., 2007.), "veza mozak-koža" (Paus i sur., 2006.) ta mogućnost je zanemarena.

Ipak, ostaje činjenica da su slučajevi zabilježeni - iako rijetko - u kojima

psihoemocionalni stres jasno prethodi pojavi ili recidivu alopecije areate, možda

najdojmljivije, u obliku alopecije deux u supružnika u uslovima zajedničkog emocionalnog

stresa ( Swift, 1961.; Zalka sur. 1994.). U alopeciji areati su identificirane upečatljive

abnormalnosti u peptidergičnoj inervaciji lezijskih folikula kose (Hordinsky i Ericson, 1996.).

Otkriveno je da je ekspresija receptora za ključne neuro-endokrine stres-posrednike,

kortikotropin-oslobađajući hormon i druge klasične medijatore duž hipotalamus-hipofiza-

nadbubrežna žljezda (HPA) odgovor na stres (Katsarou-Katsari sur, 2001.;.Kim et al., 2006.).

Nedavna promatranja pokazuju da su i faktor rasta živaca i SP snažni inhibitori rasta

dlake za ljudsku kosu i da SP uzrokuje kolaps MHC i I-bazirane imunološke privilegiranosti

folikula (Peters i sur., 2005, 2007), što ukazuju na to da su stres-studije za miševe relevantne i

za ljude. Međutim, uvjerljivog eksperimentalnog dokaza da alopecija areata ili bilo koji oblik

vidljivog gubitka kose može biti pokrenut stresom i dalje nema objavljenog istraživanja.

Amos Gilhar, Amos Etzioni, i Ralf Paus u svom radu objavljenom 2012 g. ističu da

poboljšani patobiološki koncepti može dati bolje smjernice u liječenju i ishodu terapije

alopecije areate. Važno je napomenuti da je to poremećaj ciklusa folikula dlake u dvostrukom

smislu: upalne stanice napadaju samo anagene folikula dlake, koji su potom prerano potaknuti

u katagenu fazu. Zbog upalom inducirane distrofija folikula, dlaka više ne može biti čvrsto

122

usidrena u kanalu folikula i brzo se kida. Međutim, folikul zadržava svoju sposobnost

regeneracije i nastavlja ciklus, jer u alopeciji areati, za razliku od alopecija sa ožiljcima,

matične stanice folikula dlake generalno nisu uništene. Gubitak kose u ovom poremećaju je u

principu reverzibilan.

Kao i većina drugih autoimunih bolesti, alopecia areata je hronično recidivirajući

upalni poremećaj, što upućuje na to da je ciklički povratak bolesti izazvan događajem.

U nedostatku perifolikularnog infiltrata, nema gubitka dlake. Glavni terapijski izazov, stoga je

smanjiti već uspostavljene upalne infiltrate i spriječiti kako ponavljanje tako i širenje na

prethodno nepogođene folikule. Nažalost, trenutno dostupne terapije nepredvidivo i na

nezadovoljavajući način se suočavaju s ovim izazovom. Potrebno je bolje razumijevanje

načina na koji se perifolikularni infiltrat u alopeciji areati razvija i zašto se prije svega formira

oko folikula u fazama ciklusa dlake tokom kojih se proizvodi pigment.

Alopecija areata se može smatrati organ-specifičnom autoimunom bolesću, jer

isključivo utiče na folikule dlake, nokte, i (u nekih bolesnika) pigmentu retinalnog epitela.

Dakle, antigeni ili autoantigeni koji su prvenstveno ili isključivo prisutni u ovim odabranim

tkivima mogu biti važni u patobiologiji ove bolesti. Osim toga, sistemska interferon alfa

terapija i antagonisti tumor-nekrotizirajućeg faktora α, koji se koriste za liječenje drugih

autoimunih bolesti, mogu potaknuti ili pogoršati alopeciju areatu, što upućuje na to da

odabrani citokini mogu biti važni patogenetski faktori.

Uvid u imunopatološki mehanizam alopecije areate se može najbolje steći ispitivanjem

kožnih lezija. Iako CD4+ T stanice prevladavaju numerički u perifolikularnim infiltratima,

čini se da su CD8+ T stanice prvi limfociti koji ulaze u proksimalni folikularni epitel. Osim

toga, broj NK stanica i mastocita je uveliko povećan u perifolikularnim infiltratima, što

postavlja pitanje jesu li te stanice uključene u patogenezu alopecije areate. Auto-antitijela

protiv folikularnih autoantigena često se nalaze u serumu i koži bolesnika s alopecijom

areatom, ali nema dokaza da su patogeni. U stvari, u mišjim modelima alopecije areate, bolest

se može prenijeti samo putem CD8+ T stanica, osobito nakon što su T stanice bile

pripremljene kontaktom s melanogenezom-povezanih autoantigena. Prijenos CD8+ T stanica

zajedno sa CD4 + T stanicama je najučinkovitiji u pokretanju bolesti u najkorištenijem

mišjem modelu, dok prenos seruma ili autoantitijela bolesnika s alopecijom areatom ne

izaziva gubitak dlake. Suprotno tome, potrošnja CD8+ T stanica vraća rast dlake na modelu

štakora alopecije areate. S toga je razumno posmatrati alopeciju areatu kao CD8+ - T

stanicama-ovisnu, organ-specifičnu autoimunu bolest.

123

Hipotetizirano se alopecija areata razvija u prethodno zdravim folikulima dlake zato

što je konstitutivna imunološka privilegiranost istih veličina. Prema toj hipotezi, alopecia

areata se može pojaviti u genetski predisponiranih osoba samo kada proupalni signali (npr.

interferon-γ i tvari P) za koje je poznato da regulišu ekspresiju ektopičnih MHC razred Ia u

epitelu humanih folikula dlaka prethodno izlažući "izdvojene" folikul-povezane autoantigene

postojećim autoreaktivnim CD8+ T stanicama.

Teorija imunološke privilegije pada u slučaju alopecije areate ako postoje

kostimulatorni signali i pomoć ostalih stanica, kao što su CD4 + T stanice i mastociti.

Limfocitni infiltrati mogu napasti folikul dlake. Budući da su samo anageni folikuli

napadnuti, autoantigeni se mogu generalizovati i prezentovati samo tokom anagene faze (npr.

melanogeneza-povezani peptidi). Ovo je podržano opsežnim dokazima izvedenim iz mišjih

modela alopecije areate.

Istraživanja koja proučavaju povezanost s genomom upućuju na to da drugi proupalni

faktori i NK-stanicama-stimulirani-ligandi mogu takođe biti aktivni u nekoj fazi u razvoju

alopecije areate. NK stanice i NKG2D i njihovi endogeni ligandi mogu biti uključeni u

patogenezu alopecije areate. Iako je vrlo malo NK stanica, posmatrano oko zdravih anagenih

folikula, lezijski folikuli pokazuju istaknute agregata CD56 + i NKG2D + NK stanica.

Folikuli kod alopecije areate previše eksprimiraju MHC razred I - polipeptid-vezanu-

sekvencu A (MICA) proteina, ključ NKG2D agonista, dok je ekspresija MICA kod zdravih

folikula ograničenija. Zaključak da prekomjerno NKG2D-posredovana signalizacija može

doprinijeti patogenezi alopecije areate je podcijenjena genetskom povezanošću između bolesti

i NKG2D-aktivirajućih liganada iz MICA, ULBP3, (ekspresija ULBP3 proteina je zapravo

doregulirana oko lezijskih folikula u alopeciji areati).

Trenutni patobiološki koncepti mogu podstaći istraživanja za razvoj boljih terapijskih

mogućnosti u liječenju alopecje areate. Strategije liječenja koje obnavljaju ili preveniraju

kolaps imunološkog stanja folikula dlake i koji antagoniziraju ekscesivnu NKG2D-

posredovanu signalizaciju ili interakciju patogenih CD8 + T stanica s MHC - I- prezentiranim

autoantigenima folikula dlake mogu dovesti do učinkovitijeg ishoda bolesti.

Lenane P., Pope E. i Krafchik B. u svom radu o kongenitalnoj alopeciji areati ističu da

alopecia areata, kao navodni autoimuni proces koji dovodi do gubitka dlake bez ožiljaka, nije

neuobičajen. Autoimuni proces je klasificiran kao stečeni uzrok alopecije i nedavno je

zabilježen. Prikazano je 4 slučaja kongenitalne alopecija areata s praćenjem od 3 do 5 godina.

124

Dijagnoza je postavljena klinički u svim slučajevima. Svi pacijenti su imali prolongirani

period mirovanja gubitka dlake u rasponu od 6 do 24 mjeseci. Korišteni tretmani uključeuju

minoxidil 2% i niz topičkih steroida, uključujući hidrokortizon 1%, betametazon valerata

0,05%, fluocinonid 0,05%, i klobetazol propionat 0,05%. Najbolji ponovni rast opažen je pri

upotrebi klobetazol propionata 0,05%, koji daje puni ponovni rast kod 50% tretiranih.

Alopecija areata može se pojaviti u svim dobnim skupinama, a time se i može klasificirati kao

stečeni i prirođeni poremećaj koji rezultira gubitkom kose.

Dok, Seema Garg i Andrew G. Messenger kažu da je alopecija areata hronično

upalno stanje koje uzrokuje gubitak kose. Životni rizik od razvoja ovog stanja je procijenjen

na 1,7% te čini 1% do 2% pacijenata u dermatološkim klinikama u Velikoj Britaniji i SAD-u.

Alopecija areata se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Većina (60%) započinje prije 20.

godine. Jednaka je raspodjela učestalosti po rasama i spolovima.

U posljednjih nekoliko godina uloga genetskih sklonosti se počela istraživati.

Otprilike 20% pogođenih ljudi imaju familijarnu istoriju bolesti, sugerišući genetsku

predispoziciju za ovo stanje. Male dvije studije navode da su pronađene naslijedne

komponente u oko 55% pogođenih bolešću, što upućuje na to da postoji doprinos i okolnih

faktora. Navodi se veza s hromosomom 21 (povećana učestalost u Downovom sindromu),

glavnim histokompatibilnim kompleksom, citokinima i imunoglobulinskim genima što

ukazuje na poligensku osnovu stanja. Identifikovane su dodatne lezije koje uključene sa

drugim poremećajima kose npr. kod psoriaze.

Iako postoje mnogi tretmani za alopeciju areatu, niti jedan ne mijenja prirodnu istoriju

bolesti, i procjena svakog liječenja je teška zbog nedostatka kontrolisanih ispitivanja i pojave

spontane remisije. Većina studija je kratkoročna, u trajanju manje od 6 mjeseci, a one koje

traju duže pokazuju slabu dugoročnu korist od intervencija. Kontaktna imunoterapija je

najbolje dokumentovani tretman za teške oblike alopecije areate, uključujući i opsežne

difuzne gubitke dlake, alopeciju totalis i universalis. Relativno mali dio bolesnika postiže

dobre dugoročne kozmetičke rezultate i kontaktna imunoterapija nije licencirana ili široko

dostupna. Potentni topički steroidi ili intralezijski steroidi čine glavni izbor terapije za

ograničenu bolesti ali su od male vrijednosti u brzo progredirajućoj alopeciji ili alopeciji

totalis / universalis.

Cochrane-ov pregled ističe malobrojnost kvalitetno kontrolisano ispitivanje alopecije

areate i ističe nepostojanje procjene ishoda bolesti. Kod većine bolesnika s ekstenzivnom

alopecijom areatom gubitak kose doživljava se kao neprijatnost.

125

U studiji dugoročnog praćenja 191 pacijenta s alopecijom areatom između 1983-1990,

gotovo svi oni s alopecijom totalis / universalis još uvijek imaju bolest a samo oko polovina

onih s mjestimičnom alopecijom je imalo potpuni oporavak bez recidiva.

Katlein França, Thiago Saldanha Rodrigues, Jennifer Ledon, Jessica Savasi i Anna

Chacon smatraju da je gubitak kose jedna od najčešćih razloga posjete dermatologu. Pacijenti

pri savjetovanju s dermatologom ukazuju na povezanost sa teškim psihičkim smetnjama,

distresom i simptomima depresije. Patofiziologiju poremećaja mogu uključivati infektivne,

prehrambene, kongenitalne, autoimune faktore ili uticaj okolne sredine.

James W. Haynes, Robert Persons i Barbara Jamieson su objavili da je alopecija areata

upalno stanje koje uzrokuje gubitak kose i naknadne socijalne posljedice. Spontana remisija

javlja se u 34% do 50% bolesnika u roku 1 godine. 2008 g. Cochrane navodi da je pregledom

17 studija (14 RCT i 3 unutar-pacijent studija) o alopeciji areati intervencija u 540 sudionika

pronašao klinički značajan ponovni rast kose (> 50%), kada su bolesnici tretirani s topičkim

kortikosteroidima, ciklosporinom, minoxidilom, fotodinamičkom terapijom ili oralnim

kortikosteroidima.

Nacionalno udruženje Britanije za alopeciju areatu i American Academy of

Dermatology preporučuju kortikosteroide, topički minoxidil i antralin za liječenje alopecije

areate. Britansko društvo dermatologa u svojim smjernicama za upravljanje alopecijom

areatom savjetovalo je korištenje intralezijskih kortikosteroida za ograničenu alopeciju areatu

i kontaktnu imunoterapiju za ekstenzivniju bolest. Treba imati na umu da su intralezijski

kortikosteroidi slabo tolerirani i liječnici nerado koriste kontaktnu imunoterapiju kod djece.

Dr. Maitreyee Panda sa saradnicima smatra da je alopecija areata čest, nepredvidljiv,

oblik gubitka kose bez ikakvih vidljivih znakova upale ili kožnih simptoma. Početak može

biti u bilo kojoj dobi i spolu, najčešće u dobi između 30-59 godina starosti. Etiologija

alopecije areate je još uvijek enigma. Najviše prihvaćena hipoteza je da je to folikul-

specifičan autoimuni poremećaj posredovan T-stanicama koji se javlja u genetski

predisponiranih pojedinaca s preporučenim poligeničkim nasljedstvom. Povezan je s

određenim alelima HLA razreda II. HLADQB1 * 03 alel može biti važan marker osjetljivosti

na bolest. Liječenje je još uvijek enigma i veliki broj terapijskih modaliteta govori o skučenoj

učinkovitosti.

126

McDonald Hull, M.L. Wood, P.E. Hutchinson, M. Sladden i A.G. Messenger (2003.

g.) smatraju da je alopecija areata hronična upalna bolest koja utiče na folikule kose, a

ponekad i nokte. Početak može biti u bilo kojoj dobi i nema poznatih razlika u učestalosti po

rasama ili spolovima.

Nokti su uključeni u oko 10% pacijenata koji su upućeni na specijalističko

savjetovanje. Oko 20% ljudi s alopecijom areatom ima familijarnu istoriju bolesti, što ukazuje

na genetsku predispoziciju.

Poznata je povezanost sa mnoštvom gena, uključujući glavni kompleks tkivne

podudarnosti, citokini i imunoglobulinski geni, što ukazuje na to da je genetska predispozicija

multifaktorijalne prirode. Lezija folikula kose je vjerojatno posredovana T limfocitima.

Povezanost između alopecije areate i drugih autoimunih bolesti ukazuje na to da je

alopecija areata sama autoimuna bolest, premda je to još uvijek nedokazano.

Brojni tretmani mogu inducirati rast dlake u alopeciji areati ali ni jedan nije pokazao

da mijenja tok bolesti. Visoka stopa spontanih remisija otežava procjenu učinkovitosti,

posebno u blagim oblicima bolesti. Neki eksperimenti su bili ograničeni na bolesnike s teškim

oblicima alopecije areate gdje je spontana remisija malo vjerovatna. Međutim, ovi bolesnici

imaju tendenciju da budu otporni na svaki oblik liječenja i neuspjeh liječenja ne isključuje

učinkovitost u blagom obliku alopecije areate. Nekoliko tretmana bili su podvrgnuti

kontrolnim studijama i osim kontaktne imunoterapije postoji nekoliko objavljenih podataka o

dugoročnim rezultatima.

Eshini Perera, Leona Yip i Rodney Sinclair su objavili da alopecija areata pogađa 0,1-

0,2% opšte populacije i čini 0,7-3% svih slučajeva viđenih u dermatološkoj praksi. Ova

upalna bolest manifestuje se u folikulima dlake, a takođe može uticati na nokte kod do 66%

bolesnika. Alopecija areata se javlja u svim rasama i u oba spola podjednako, iako je neki

smatraju da postoji učestalost muškog spola u odrasloj populaciji. Prevalencija je najveća u

dobi od dvadeset do četrdeset godina života. Međutim, do 60% bolesnika s alopecijom

areatom prvi gubitak kose doživi i prije dvadesete godine.

Alopecija areata je najvjerojatnije autoimuna bolest. Studije o povezanosti s genima

potvrđuju genetsku predispoziciju. Okolni aktivatori se pretpostavljaju, ali nisu potvrđeni.

Familijarne studije o alopeciji areati su otkrile da 28% bolesnika ima barem jednog

pogođenog člana familije i stopa podudarnosti alopecije areate u jednojajčanih blizanaca se

kreće između 42 i 55%.

127

139 pojedinačnih nukleotidnih polimorfizama je identificirano u 8 regija genoma.

Smatra se da su ovi polimorfizmi (IL2 / IL21, IL2RA, CTLA4, IK2F4, HLA, NK-aktivirajuće

ligandima, ILBP6, ULBP6, STX17, PRDX5) povezani s T stanicama ili folikulima dlake.

Osim toga, postoji regija čvrste povezanosti s citomegalovirusom UL16-vezujućim

proteinskim genskim klasterima (ULBP). Ovaj genski klaster kodira aktivirajuće ligande

stanični receptor prirodnoubilačkih stanica NKG2D. Utvrđeno je da je ekspresija ULBP3

neregulirana u lezijama alopecije areate, što je povezano s autoimunošću izazvanu

aktivatorima (trigerima).

Vjeruje se da autoimunost ima središnju ulogu u razvoju alopecije areate. Kod

bolesnika s alopecijom areatom je pronađeno da imaju povećanu učestalost folikul-specifičnih

autoantitijela. Donji dio normalnog folikula dlake je "imunološki privilegovano" mjesto koje

je zaštićeno od strane T-stanica. Glavni kompleks tkivne podudarnosti (MHC) razred I i II,

molekule koje vežu i prezentiraju patogene imunološkog sistema, nisu izraženi u normalnom

epitelu folikula dlake. Povećani su MHC I i II kompleksi i povećana je ekspresija adhezijskih

molekula ICAM-2 i ELAM-1 koji okružuju perivaskularni i peribulbarni epitel folikula dlake.

Najpouzdaniji tretman su kortikosteroidi oralno, intralezijsko ili topičko. Za pacijente

koji ne reaguju na kortikosteroide ili koji su netolerantni ili ne žele uzeti kortikosteroide,

opcije liječenja su mnoge i raznolike, ali stope odgovora na terapiju su niske.

Dr. Zonunsanga smatra da je alopecija areata autoimuni, upalni, gubitak kose koji

utiče na vlasište ili tijelo. U akutnoj fazi alopecije areate, CD4 + i CD8 + T stanice su

infiltrirane u folikularnom području. U hroničnoj fazi alopecije areate CD8 + T stanice

dominiraju u infiltratu oko bulbusa dlake što pridonosi prolongiranom stanju gubitka dlake.

Tretmani uključuju uglavnom kortikosteroide, topičke iritansi, minoxidil, citotoksične lijekovi

i biološke metode liječenja.

Vucicevic Boras V., Stanimirovic A., Music L., Pejakic M., Bakale I. i Skrinjar I.

2014. g. su prikazali slučaj alopecije areate kod 39-godišnje bolesnice. Medicinska istorija

otkrila je Hashimoto tireoiditis, dok je ortopantomogram pokazao dijagnozu asimptomatske

parodontne bolesti (27 zuba) s parodontnim džepom od 1,2 mm. Pacijent je odbio vađenje

zuba i primijenjeni su minociklin 4% i klobetazol propionat (Dermovatte) koje je propisao

dermatolog. Nakon 4 sedmice kosa je počela ponovno rasti, ali je pacijent odbio nastaviti

uzimati terapiju. Zaključili su da je stres, više nego parodontna bolest, doveo do

lokalizovanog gubitka dlake.

128

Teorija žarišne infekcije stekla je veliku pozornost i bila je dočekana s velikim

entuzijazmom u kasnom 19. vijeku. Teorija postulira bezbroj bolesti čovječanstva

uzrokovanih mikroorganizmima (bakterije, gljivice, virusi) koje nastaju endogeno iz fokalnih

infekcija. Žarišna infekcija je lokalizirana ili opšta infekcija uzrokovana širenjem

mikroorganizama ili otrovnih produkata iz fokalne infekcije, a takođe bi mogla biti opisana

kao metastatska infekcija. Fokalne infekcije mogu se opisati kao okolna površina tkiva

inficiranog patogenim organizmima i obično ne izaziva kliničke manifestacije. Predloženi

oralni fokusi infekcije su inficirane periapikalne lezije (pogotovo one hronične prirode), zubi

sa inficiranim korijenskim kanalima i parodontne bolesti. Najčešće sistemski poremećaji

uzrokovani ili pogoršani oralnim fokusima uključuju artritis, valvularnu bolest srca,

gastrointestinalne, očne i bolesti kože.

Gil Montoya i sur. zajedno s Živkovićem opisali su dva slučaja alopecije areate bez

vidljivog uzroka. Uspješno su riješili problem uklanjanjem fokalne dentalne infekcije putem

endodontskog liječenja. U tom smislu, pacijenti s lokalizovanom alopecijom trebali bi biti

podvrgnuti pažljivom istraživanju usne šupljine u potrazi za mogućim dentalnim infekcijama.

Romoli i Cudia prijavili su slučaj alopecije areate i homolateralne glavobolje zbog

impaktiranog gornjeg umnjaka. Nakon ekstrakcije, glavobolja je nestala, kosa je ponovo

počela rasti u alopecijskom području, a u 4-om mjesecu je potpunosti porasla.

Čini se da stres igra važnu ulogu u nastanku i pogoršanju alopecije areate, uglavnom

jednim stresnim događajem prije početka bolesti, izvijestili su Manolache i Benea. Nedavne

studije pokazuju veću učestalost aleksitimije u bolesnika s alopecijom areatom. Neki autori

povezuju aleksitimiju s prisutnošću ranog traumatskog događaja, poput disfunkcionalnih

odnosa roditelj-dijete. Međutim, Brajac i sur. su zaključili da nema dokaza o značajnoj ulozi

stresa u nastanku alopecije areate. Životni događaji mogu igrati važnu ulogu u pokretanju

nekih epizoda. Broniarczyk-Dyła i sur. su među pacijentima s alopecijom areatom pronašli

znatno češće abnormalnosti struktura i funkcija štitnjače (78%) negoli je to slučaj u kontrolnoj

grupi (33%).

Willemsen i sur. utvrdili su povećanu traumu iz djetinjstva kod bolesnika s

alopecijom areatom u usporedbi s kontrolnim ispitanicima. Cordan Yazici i sur. nisu pronašli

dokaze da stresni životni događaji, depresija ili anksioznost imaju ulogu u etiopatogenezi

alopecije areate, ali je alopecija areata češće povezana s aleksitimijom. Isti autori sugerišu da

aleksitimija može imati ulogu u patogenezi alopecije areate putem stresom izazvanih

imunoloških mehanizama.

129

Grahovac i sur. su opisali slučaj 58-godišnje žene oboljele od alopecije areate koja se

razvila nakon suprugove smrti i naglašavaju da je alopecija areata stresom više izazvana nego

dentalnim uzrokom.

Do sada se moglo pronaći samo deset objavljenih slučajeva alopecije areate zbog

dentalnog porijekla. Obično se pretpostavlja da je dentalna fokalna infekcija uzrokovana

periapikalnim lezijama ili impaktiranim zubima, iako neki autori predlažu da parodontni

džepovi dublji od 6 mm ili parodontne bolesti također mogu izazvati žarišne infekcije.

R. Mathan Rajan, R. Pratibha Ramani, Vijay Kartik V. i D. Kandasamy smatraju da je

alopecia areata upalna bolest gubitka dlake bez ožiljaka, koja može pogoditi muškarce, žene

i djecu. Činioci koji aktiviraju pojavu alopecije areate i mehanizmi razvoja nisu u potpunosti

razjašnjeni.

Veza alopecije areate i infektivnih fokusa dentalnog porijekla može se objasniti autoimunom

prirodom poremećaja. Ovaj članak razmatra ovu vezu i predlaže da bolesnici s lokaliziranim

alopecijama trebaju biti podvrgnuti detaljnijoj pretrazi usne šupljine u potrazi za mogućim

zubnim infekcijama.

Alopecia areata se smatra upalnom, stanično-posredovanom autoimunom bolesti koju

karakterizira spontani reverzibilni gubitak dlake koji većinom pogađa skalp. Prisutnost

peribulbarnih limfocitnih upalnih infiltrata je histopatološka karakteristika, pronađena u

većini terminalnih dlaka u istoj evolucijskoj fazi: katagenoj ili telogenoj. Folikuli postaju

manji tokom ciklusa, stvarajući minijaturiziranu dlaku i supstituiranu su fibroznim

traktovima. Eozinofili su takođe pronađeni u svim fazama alopecije areate, kako u

peribulbarnom infiltratu, tako i u fibroznom traktu. Dokazano je imunohistohemijski da je

stanični infiltrat sastavljen prije svega od T-limfocita s CD4+ T-limfocitima u većem broju od

CD8+ T-limfocita. Postoji povećanje u ekspresiji HLADR. CD4+ i CD8+ limfociti su u

različitim omjerima od 2:1 do 8:1, a CD4 / CD8 omjer je nešto veći u akutnoj fazi u odnosu

na hroničnu fazu. I CD4 i CD8 limfociti napadaju folikularni epitel. Tu je i povećanje u

ekspresiji ICAM-1 u dermalnim papilama, u keratinocitima i u vanjskoj ovojnici korijena

dlake. Folikul dlake je često meta imunološki posredovane ozljede tkiva, što dovodi do

razvoja alopecije areate.

U normalnim uslovima, folikuli se smatraju područjem relativne imunološke

privilegije tokom anagene faze rasta kose. Dakle, autoantigeni nisu prepoznati CD8 + T-

stanice, što omogućava normalan rast kose.

130

MHC razred I antigena pokazuju vrlo nisku ekspresiju tokom ove faze, što je nešto

posredovano lokalno proizvedenim citokinima, kao što su TGF-B1, ACTH, a-MSH, i IGF-1,

od kojih svi služe kao vrlo potentni imunosupresivi, proizvodeni anagenim bulbusima dlake.

Takođe, anageni bulbusi dlake pokazuju vrlo malo stanica koje prezentiraju antigen

što se čini da je posljedica funkcionalnog narušavanja obzirom da eksprimiraju MHC razred II

antigena. Nekoliko trigera, kao što su emocionalni činioci, kožne mikrotraume, ili infektivni

agensi potpomognuti mogućom imunološkom predispozicijom u podlozi, vode do

intrafolikularnog porasta IFN-gama, koji uzrokuje nadregulaciju MHC razreda Ia u

proksimalnom epitelu folikula dlake. Takođe, HLA antigeni klase II i ICAM-1, uključeni su u

promet limfocita i prezentaciju antigena, povećavajući njihovu ekspresiju u odgovoru na

stimulaciju od strane IFN-gama i TNF-alfa u uzgojenim folikulima kose. Nekoliko je studija

pokazalo da u kaskadi patogeneze alopecije areate, citokini i druge molekule koje

koordiniraju ciklički rast kose igraju ključnu ulogu. IFN-gama je glavni citokin za kojeg je

poznato da je aberantno eksprimiran kod alopecije areate kroz CD4 + Th1 posredovani

odgovor. Povišene serumske razine IFN-gama u oboljelioh od alopecije areate može

odražavati stanje upale. MIG (monokin induciran sa IFN-gama) je citokin koji je povišen u

ljudskoj alopeciji areati i njegova razina korelira s aktivnošću bolesti, povećavajući se

širenjem lezije i obratno, što je koristan marker praćenja stanja bolesti i odgovora na liječenje.

Takođe, drugi kemokin koji provodi regrutiranje mononuklearnih stanica je IP-10 (interferon

inducibilni protein-10), koji je takođe induciran od strane IFN-gama. Eksperiment u IP-10 je

mnogo manje izražen u odnosu na MIG ali rezultati perzistencije Th1-odgovora u alopecije

areate, memoriziraju regrutaciju limfocita.

Serumske razine IL-1 alfa i IL-4 su značajno povišene kod bolesnika s lokaliziranom

alopecijom areatom, dok su IL-2 i IFN gama uglavnom povišeni u ekstenzivnim bolesnim

stanjima, što moguće implicira da je progresija u ekstenzivne forme posredovana Th1

citokinima.

Razine faktor inhibicije migracije makrofaga MIF su značajno povišene u oboljelih od

alopecije areate. Ova molekula stimulira proizvodnju IL-1 i TNF-alfa od strane makrofaga,

dok drugi vrši pozitivan feedback efekt na MIF i krajnja je tačka ciklusa u toku inhibicije

rasta dlake.

U svojim studijama Carroll i saradnici smatraju da je kinetička progresija ekspresije

gena u induciranom modelu alopecije areate bila konzistentna s autoimunim mehanizmom

progresije bolesti. Najraniji markeri su sugerisali da pojava bolesti uključuje upalu tkiva i

vazodilataciju, dovodeći do aktiviranja makrofaga i T helper 1 (TH1) limfocita, što je praćeno

131

alteracijama u razini ekspresije gena koji regulišu imunoglobulinski odgovor tokom kasnijeg

razvoja bolesti.

Subregulacija keratina kose i gena povezanih s folikulima kose podudarala se s

aktivacijom makrofaga i T stanica, što ukazuje da je dezintegracija ili kolaps integriteta

folikula dlake inicirana napadom imunološkog sistema, a ne imunološkim odgovorom

izazvanim oštećenjem folikula dlake. Geni koji su regulirani u studijama biopsije ljudske kože

pojedinaca s hroničnom alopecijom areatom bez odgovora na terapiju, upućuju na promjene

povezane s hroničnim, urođenim imunitetom i infiltracijom TH1 T stanica.

Geni uključeni u različite metaboličke, adhezijske i signalne procese koji prethodno

nisu bili povezani s alopecijom areatom su također regulisani. Od 64 gena koji su

subregulisani, 15 ih je povezano s ljudskim keratinima ili folikulima dlake, što pokazuje

važnost stanično posredovane imunološke bolesti u okviru alopecije areate i pruža važan

primjer kako su novi uvidi u patogenezu autoimunih bolesti dobiveni tehnologijom.

Autoimuni mehanizmi mogli bi objasniti alopeciju areatu dentalnog porijekla nastalu

na udaljenosti od mjesta infekcije. U stvari, infekcije dentalnog porijekla nastaju kao

posljedica hemijskih, mehaničkih ili bakterijskih iritacija, što uzrokuje upalnu reakciju zubnih

korijenskih kanala koje slijedi nekroza pulpnog tkiva i migracija klica prema periradikularnoj

zoni, izvan zuba. Ovisno o stadijumu infektivnog procesa, histološko ispitivanje može otkriti

prisutnost brojnih upalnih stanica kao što su polimorfonuklearni leukociti, makrofagi,

limfociti, plazma stanice, bazofili i eozinofili. Interakcija između vanjskog iritansa i

obrambenih stanica domaćina može pak inducirti pojavu endogenih kemijskih medijatora,

uključujući neuropeptide, fibrinolitičke peptide, kinine, komplemente fragmenata,

vazoaktivne amine, lizosomalne enzime, citokine i medijatore imunog odgovora. Ovi

imunosni odgovori su podijeljeni u antigen-antitijelo i imunološke reakcije posredovane

stanicama. Neke studije su pokazale prisutnost cirkulirajućih sistemskih imunih kompleksa,

fundamentalno u akutnim dentalnim infekcijama. Iako je prisutnost populacija limfocita čini

se dokazana u akutnim i hroničnim infekcijama u tkivima oko zubi kod životinja, njihova

prisutnost kod ljudi još uvijek nije u potpunosti potvrđena. Dakle, prisutnost zajedničkih

imunoloških medijatora u patogenezi i dentalne infekcije i alopecije areate bi mogla objasniti

dentalno porijeklo razvoja bolesti. U mnogim slučajevima rješavanje alopecije areate

zahtijeva kombiniranu terapiju koja uključuje topičke ili intralezijske kortikosteroide,

imunološki terapiju difenil-ciklopropenonom, ili čak i psihoterapiju. U drugim slučajevima

liječenje se sastoji jednostavno od eliminacije dentalnog infektivnog procesa varijabilnog

132

porijekla (tj. karijesa, hemijskih ili mehaničkih oštećenja itd.) ili impaktirani zubi uzrokuju

infekcije ili mehaničke stimulacije živčanih vlakana.

Areali alopecije dentalnog porijekla se nalaze na istoj strani kao i infektivni proces. U

slučaju gornjih, maksilarnih zubi, ta mjesta se obično nalaze iznad linije koja prati usne

kommisure, skalp, bradu i čak obrve. Kada se nalazi ispod ove linije, uzrok obično odgovara

mandibularnim zubima, što potvrđuje pregled najnovijih slučajeva objavljenih u literaturi.

Lesclous i sur. su izvijestili o slučaju alopecije areate koji uključuje bradu i uzrokovan je

blizinom i mogućom stimulacijom vlakana donjeg alveolarnog živca zbog prisutnosti

impaktiranog donjeg molara.

Isto tako zaključili su: Jose Antonio Gil Montoya, Antonio Cutando Soriano i M. José

Jiménez Prat,da je veza prisutnosti alopecije areate i infektivnih fokusa dentalnog porijekla

relativno česta. Obično se povezivala s prisutnošću infektivnog žarišta, endokrinim,

genetskim, psihološki i drugim činiocima kao što su refleksne iritacije oftalmološkog ili

dentalnog porijekla i traume glave sa posljedičnim lokaliziranim gubitkom kose. U novijeme

vrijeme se smatra bolešću bazično autoimunom, što može objasniti vezu sa zubnim

infekcijama. Prikazali su slučaj alopecije areate, bez vidljivog uzroka, čiji je konačno

rješavanje postignuto eliminacijom dentalnog infektivnog žarišta endodoncijom. Prisutnost

zajedničkih imunoloških medijatora u etiopatologiji dentalnih infekcija i alopecije areate

može biti objašnjenje dentalnog porijekla alopecije areate.

Histološka obilježja ove bolesti uključuju male distrofične folikule dlake i male

limfocitne infiltracije bulbusa dlake. Alopecija areata ima nepredvidljiv i varijabilni tok. U

većine pacijenata kosa opet raste u periodu od nekoliko mjeseci, ali kod četvrtine pacijenata

dolazi do recidiva. Etiopatogeneza alopecije areate nije posve jasna. U nekim slučajevima se

povezuje sa infektivnim žarištima dentalnog porijeklala, ali bez jasne spone.

Alopecija areata se trenutno smatra autoimunim poremećajem u osnovi. Ta teorija je

podržana eksperimentalnim istraživanjima koja uključuju animalne modele, kao i od strane

indirektnih opažanja. Treba uzeti u obzir činjenicu da je to sistemska bolest koja može uticati

na kosu, oči i nokte; njezinu povezanost s drugim autoimunim procesima; prisutnost upalnih

infiltrata u folikulima dlake; i nespecifične promjene u broju cirkulirajućih T stanica, itd.

Tokom III Međunarodne istraživačke radionica o alopeciji areati ( III International

Research Workshop on Alopecia Areata, Washington DC, 1998.), zaključeno je da, premda

autoantitijela igraju dominantnu ulogu u patogenezi alopecije areate, nisu glavni uzrok bolesti.

Istraživanje se trenutno više fokusira na razumijevanju patogeneze poremećaja i na

133

dokazivanju da je alopecija areata autoimuni stanicama posredovani proces. U tom smislu,

čini se da su CD8+ T limfociti ključna vrsta upalnih stanica koje sudjeluju u razvoju alopecije

areate.

Dentalno porijeklo alopecije areate se spominje od ranog dvadesetog vijeka, iako veza

između dva fenomena ostaje nejasna. Dentalno porijeklo alopecije areate klasično je opisano

u smislu trigeminalno-simpatičkog refleksnog mehanizma. U tom smislu, periferni infektivni

ili mehanički stimulus može biti izvor centripetalne kondukcije koja uključuje trineuronski

sistem. Ovaj sistem se sastoji od perifernog terminalnog trigeminalnog vlakna, bulbo-

talamičkog vlakna i talamo-kortikalnih vlakana. Centrifugalna kondukcija se može sastojati

od perivaskularnog pleksusa simpatičkih vlakana okolnih terminalnih grana vanjske karotidne

arterije s kojom trigeminalne grane uspostavljaju brojne veze. Osim toga, uz bulbarnu zonu,

silazni trigeminalni korijen je blisko povezan sa simpatičkom jezgrom. Takva centrifugalna

kondukcija može inducirati angiospazam pilosebacealnih folikula stvarajući trofičke alteracije

sa posljedičnim gubitkom dlake. Međutim, pilosebacealni folikul ostaje funkcionalan, čime se

omogućava ponovni rast dlake nakon eliminacije izvora stimulansa. Ova teorija može pasti

recimo na slučajevima gdje su zone alopecije udaljene od infekcije i na kontralateralnoj

strani.

Faris Hawit i Nanette B. Silverberg u Pedriatic Dermatology,Alopecia Areata in

Children(2008),objavili su da je većina pacijenata sa alopecijom areatom prije 40-te godine,

sa 11% do 20% svih slučajeva kod djece. Jedna studija koja je obuhvatila pregledom 10.000

djece u pedijatarijskoj dermatološkoj klinici pokazala je prevalenciju od 6,7%, s vrhuncem

nastupanja između 2. i 6. godine. Alopecija areata je jednako rasprostranjena među svim

nacionalnostima. Žensko-muški omjer je 1 na 1 do adolescencija kada bolest postaje češća

kod žena.

Alopecia areata uzrokovana je kombinacijom genetske osjetljivosti i spolnjih

aktivatora. Familijarna naslednost nalazi se u oko 8% pacijenata. Alopecija areata je obično

prisutna u familiji sa više autoimunih bolesti kao što su vitiligo, bolesti štitne žljezde i

reumatoidni artritis. Jedna nedavna studija pokazala je nasljedni obrazac koji je u skladu s

modelom poligeničkog aditiva sličnom kao kod vitiliga. Autoimuna osnova je podržana

povezivanjem s višestrukim HLA antigenima uključujući HLA-DR4, HLA-DR5 i HLA-DQ3.

Čini se da su HLA-DQ3 i HLA-DQB1 * 03 alela markeri opšte osjetljivosti , koji kasnije

služe kao poseban genetski marker za osjetljivost kod težih oblika alopecije areate. Posebna

genetska predispozicija za alopeciju totalis (AT) i alopeciju universalis (AU) u odnosu na

134

"pjegavu" alopeciju areatu je identificirana od strane Colombe-a i sur. Predloženo je da

aberantna ekspresija tih antigena kao i HLA-DR podstiče prepoznavanje folikularnih

autoantigena kod T-stanica.

Iako je dijagnoza alopecije areate obično jednostavna, uspješno liječenje može biti

izazov. Otvoreni dijalog s pacijentima i članovima familije o socijalnom i emocionalnom

uticaju je bitan dio bilo kojeg režima liječenja. Do danas, na dokazima utemeljeno

zbrinjavanje alopecije areate kod djece je ograničeno brojem dobro kontrolisanih studija.

Opcije početnog liječenja treba prilagoditi dobi bolesnika i opsežnosti alopecije. Buduća

istraživanja bi mogla dovesti do značajnijih imunomodulatornih agensa za ovu autoimunu

bolest folikula dlake.

Dinkova i sur. 2014. g. u svom pregledu istraživanja ističu da su dentalni fokusi

rijetko povezani sa alopecijom areatom, ali ih ne treba podcjenjivati. Zbog toga je u liječenju

alopecije areate potreban globalni pristup jer je ograničena alopecija najčešće multifaktorskog

porijekla pa se liječenje mora zasnivati na multidisciplinarnom pristupu i bliskoj saradnji

stomatologa i drugih medicinskih stručnjaka. U tom slučaju, nakon što je fokus otklonjen

ekstrakcijom oboljelih zuba, samo potpuni ponovni rast može potvrditi, a posteriori, da li je

dentalni faktor jedini uzrok.

U ovom članku prikazan je slučaj alopecije areate kao rezultat dentalnog žarišta/fokusa

koji je uspješno riješen eliminacijom fokalizirane dentalne infekcije putem ekstrakcije zuba.

U tom smislu, bolesnici s alopecijom areatom trebaju biti podvrgnuti pomnom ispitivanju

usne šupljine u potrazi za mogućim dentalnim infekcijama. Potrebna je uska saradnja između

stomatologa, dermatologa, endokrinologa i drugih medicinskih stručnjaka u

interdisciplinarnom pristupu dijagnostici i liječenju.

Iz pregleda o brojnim istraživanjima i izvještajima o nastanku i liječenju alopecije

areate nije bilo adekvatnih rezultata drugih istraživanja sa kojima bismo mogli napraviti

poređenje dobivenih naših rezultata, ponajprije zbog različitog metoda istraživanja. U tom

smislu, osim teorije o odontogenom porijeklu etiološkog faktora nastanka alopecije areate

(koja donekle potkrepljuje našu tezu) nije bilo moguće napraviti detaljnu analizu rezultata. Ni

jedna pronađena studija nije obuhvatala analizu definisanih oralnih fokusa u etiopatogenezi

alopecije areate i ishod terapije nakon samog stomatološkog liječenja, samog dermatološkog i

udruženog stomatološkog i dermatološkog liječenja istovremeno.

135

Iz svega navedenog što je prikazano u diskusiji, sa dosadašnjim istraživanjima, naša

hipoteza koja nas je vodila u ovom radu i dobivenim rezultatima u našem istraživanju koji su

detaljno prikazani u poglavlju VII, ukazuje na važnost prisustva dentalne infekcije i nastanka

fokusa kao mogućeg činioca u etiopatogenezi alopecije areate.

136

VII. ZAKLJUČAK

1. Najčešća vrsta patološkog procesa – odontogenih fokusa kod ispitivanih pacijenata je

cista i hronična periapikalna lezija (HPL) sa zatupljenosti od 51,7%.

2. Fokusi kao žarišta najčešće se javljaju kod muške populacije u 58,3% obrađenih

pacijenata.

3. Od ukupnog broja ispitanika preovladavali su pacijenti starosne dobi između 40 i 55

godina.

4. Lokalizacija alopecije areate gledajući na ukupan broj pacijenata u sve tri grupe

najčešće se pokazala na kosmatom dijelu glave sa zastupljenosti od 65,07%.

5. Evidentno je da su laboratorijske analize pokazivale ostupanja od normalnih

vrijednosti što ukazuje na postojanje zapaljenskih reakcija u organizmu pacijenata.I

da su referentne vrijednosti bile poboljšane nakon odstranjenja odontogenog fokusa.

6. Uklanjanjem fokusa dentogenog porijekla metodama stomatološkog liječenja je u

nekim slučajevima dovoljna terapija alopecije areate koja je za rezultat imala pojavu

rasta nove dlake u periodu od 4 do 8 nedelja.

7. Stomatološka terapija zajedno sa dermatološkom terapijom dale su najbolji rezultat u

liječenju alopecije areate sa pojavom nove dlake u roku od 3 do 4 nedelje.

8. Istraživanje je pokazalo da sama lokalna dermatološka terapija nije dala potpuno

uspješne rezultate.

137

VIII. LITERATURA

1. Alkalifah A. Alsantali A. Wang E. McElwee KJ. Alopecia areata update Part II:

Treatment. Journal American Academy of Dermatology, Vancouver, British Columbia,

Canada and New York. February; 2010. 62(2):191-202, quiz 203-4.

2. Adeyemo WL. Do pathologies associated with impacted lower third molar justify

prophylactic removal? A critical review of the literature. Lagos Universitiy Teaching

Hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery. August; 2005. 1079-2104.

3. Alkhalifah A. Alsantali A. Alopecia areata update: Part I: Clinical picture, histopatology

and pathogenesis. Vancouver, British Columbia, Canada and New York; 2010. 177-88.

4. Almendros-Marques N. Berini-Aytes. Influence of lower third molar position on the

incidence of preoperative complications. University of Barcelona and Teknon Medical

Center. December; 2006; 102:725-32.

5. Alopecia Areata Research Summit Highlights Recent Breaktroughs. Alopecia Areata

Treatment Development Program. Research Summit Summary; 2014. 1-8.

6. Alopecia Areata. Brititsh Associaton of Dermatologists Patient information leaflet. May;

2007. 1-6.

7. Alopecia Areata. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Disease

(NIAMS); Public Health Service; US Department of Health Human Services. MD – 20892

– 3675.

8. Andonova I. Iliev V. Živković N. Parodontopatija i rizik za nastajanje prijevremenog

porođaja:Studija slučaj,Opšta bolnica Šibenik.Hr;2014;27-32

9. Anjana R. Soresh R. Periodontal infection – A risk for coronary artery disease. SRJM

2010; 3:12 – 19.

10. Aurer A.Plančak D. Sustavna protumikrobna terapija parodontnih bolesti.Zavod za parod.

Stom. Fak. Sveučilište Zagreb.Acta stom Croat2004;57-65

11. Babu NC. Gomes AJ. Systemic manifestations of oral diseases. Oral Maxilofacial

Patology; 2011; May – August. 15(2): 144-147.

12. Baranović M.,Macan D. Alveotomija umnjaka:indikacija i kontraindikacija u teoriji i

praksi.Acta Stomatologija Croatia 2004;297

13. Barnett ML. The oral – systemic disease connection. An update for the practicing dentist.

October ; 2006. JADA, vol. 137.

14. Bartzokas CA,Smith GW.Managing Infections:Decision-making Options in Clinical

Practice.Informa Health Care .1998.p.157.

138

15. Bellamy R. Oral disease and systemic health the focal infection theory. Irish dentist. May;

2004. 13-14.

16. Brozović J,Gabrić Pandurić D,Sušić M,Alveotomija-indikacije,kontraindikacije i hirurški

postupak.Sonda.2008.16,64-68

17. Cawson RA,Odell EW,Cawson's essentials of oral pathology and oral medicine

.Edinburg:Churchill Livingstone.2002.p82,166.

18. Cengiz MI. Cengiz K. Casual or Casual relationship between oral diseases and systemic

amiloidosis – From inflammation to amyloidosis – A trouble connection, ISBN: 978 – 953

– 307 – 795 – 6.

19. Chapter VII. The role of focal infection.

20. Chi A. Neville BW, Krayer J. Gonsalves W. Oral Manifestation of Systemic Disease.

Medical University of South Carolina. December; 2010. 1382-1388.

21. Debelian GJ, Olsen I. Systemic diseases caused by oral microorganisms; Endod

DentTraumatol. Munksgaard; 1994. 10:57-65.

22. Denta-de:Prikaz slučaja.Dental tribune BiH Edition.oktobar 2014.16-18.

23. Dicus-Brookes C. Partrick M. Removal of symptomatic third molars may improve

periodontal status of remaining dentition. American Association of Oral and Maxillofacial

surgeons; 2013. 0278-2391/13.

24. Dimitrijević. Fokalna infekcija. Klinička parodontologija, Beograd;1988.

25. Dinkova A. Kirova D. Gavasova G. Drangov M. Gospodinov DL. Case of Alopecia

Areata Originated from Dental Focus. Department of Oral surgery, Faculty of Dental

medicine, Medical University – Plovdiv, Bulgaria; 2014. Vol.20, ISSUE 5; ISSN: 1312-

773x.

26. Douglass AB,Douglas JM.Common dental emengercies.American family physical.(Feb

1,2003).67(3):511-6.

27. Đajić D. Savremena dijagnostika parodontalnih oboljenja.Klinika za bolesti usta stom.

fak.,Beograd,1988. 199-203.

28. Đajić D. Đukanović D. Zelić O. Ursu-Magdu I. Parodontopatije. Univerzitet u Beogradu,

Stomatološki fakultet. Dečije novine; 1988.127-203

29. Đuričković M. Ivanović M. Stanje oralnog zdravlja kod dece uzrasta od 12 god u Crnoj

Gori. Medicinski fakultet Podgorica, Stomatološki fakultet Beograd. 550-555.

30. Fayers infectieux d'origine bucco – dentaire. Bull. Acad. Natle Chir. Dent.; 2003. 46 –

159.

139

31. Fehrenbach MJ. Herring SW. Spread of Dental Infection. Practical Hygiene: October;

1997.13-19

32. Fragiscos D.Oral surgery.Berlin:Springer 2007.p122.

33. Franca K. Rodrigues Saldanha T. Ledon J. Savas J. Chacon A. Comprehensive Overview

and Treatment Update on Hair Loss. Department of Dermatology; San Paolo; Brasil. May;

2013. 3, 1-8.

34. Garg S. Messenger AG. Alopecia Areata: Evidence – Based Treatments. Department of

Dermatology; Royal Hallamshire Hospital; Sheffield. 15 – 19; 2008.

35. Genco RJ, Williams RC. Periodontal Disease and Overall Health: A Clinician's Guide.

Yardley Pennsylvania, USA; 2010. ISBN-13: 978-0-6152-8508-5 ISBN-10: 0-6152-8508-

2

36. Gilhar A. Etzioni A. Paus R. Alopecia areata. The New England Journal of Medicine;

2012. 366: 1515-25.

37. Gruber EN. Crnković D. Bjedov M. Alopecia areata in a female patient suffering from

borderline personality disorder with comorbid mood-disorder-depresive episode. Acta Clin

Croat; 2005. 44: 115-118.

38. Gurenlian JR. Inflamation: The Relationship Between Oral Health and Systematic

Disease. April 2009. 78(2):8-10, 12-4, 38-40, quiz 41-3.

39. Hassan KS. Marei HF. Does grafting of third molar extraction sockets enhance periodontal

measures in 30 – to 35 – year old patients? Department of Preventive Dental Sciences,

Division of Periodontitis, College of Dentistry, University of Dammam, Saudi Arabia;

2011. 0278-2391/12/7004-0.

40. Hawit F. Silverberg BN. Alopecia areata in Children. Pediatric Dermatology; Cutis; 2008.

82:104-110.

41. Haynes JV. Persons R. Childhood alopecia areata: What treatment works best? The

Journal of Family Practice. January; 2011. 60(1):45-52.

42. Hazza'a A. Bataine A. Angulation of mandibular third molars as a predictive factor for

pericoronitis. The Journal of Contemporary Dental Practice. Vol.10. No.3. May; 2009.

43. Hermann F,Sailer Gion F.Pajarola.Orale Chirurgie,Georg Thieme Verlag Studgart-New

York 1996,200-220.

44. Hupp JR,Ellis E,Tucker MR.Contemporary oral and maxillofacial surgery (15th.ed)St

Louis,Mo.2008,pp 151-153.

140

45. Indramohan J. Karthika B. Mohiddin. Myth of Endodontics in oral focal infection. Indian

Journal of Multidisciplinary Dentistry, November 2011 – January 2012. Vol.2, ISSUE:1,

p.380-382.

46. Jorgić-Srđak K.Opće zdravstveno stanje i paradont.Stom fak Zagreb.Acta stom

Croat;1996;131-134.

47. Jung YH. Cho BH. Prevalence of missing and impacted third molars in adults aged 25

years and above. Imaging Sci Dent: December; 2013. 43(4):219-225.

48. Kandasamy S. Rinchuse DJ. The wisdom behind third molar extractions. School of

Dentistry, The University of Western Australia. Australia Dental Journal; 2009. 54:284-

292.

49. Karadaglić Đ. Dermatologija. Vojna štamparija Beograd; 2000. Drugi tom. 656-700.

50. Karadaglić Đ. Dermatologija. Vojna štamparija Beograd; 2000. Drugi tom. 680-687.

51. Kinane DF. Marshall GJ. Periodontal manifestations of systemic disease. Australian

Dental Journal; 2011. 46:(1):2-12.

52. Konstantinović S. Dermatovenerologija. Grafico 011 Beograd; 1999. 136-137.

53. Krsnik R. Program promocije oralnog zdravlja u zajednici „Edukacijom do zdravlja zuba“.

54. Kuna T. Ciste čeljusti, mekih tkiva, usne šupljine i okolnih područja. Zavod za oralnu

hirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilište u Zagrebu

55. Laskaris,G. Color Atlas of Oral Diseases.Thieme.2003,p.176.

56. Lalević-Vasić B. Dermatovenerologija. Savremena administracija Beograd; 1997. 159-

161.

57. Lang NP. Lindhe J. Klinička parodontologija i dentalna implantologija (Prema 5.

engleskom izdanju). Globus, Zagreb; 2010. 268-284.

58. Lennane P. Papa E. Crafchik B. Congenital Alopecia areata. Toronto; Ontario; Kanada.

February; 2005. 52(2 suppl 1): 8-11.

59. Lew KL. Shin MK. Sim WY. Acute diffuse and total alopecia: A new subtype of alopecia

areta with a farorable prognosis. Seoul, Korea. January;2009. 60(1):85-93.

Doi:10.1016/j.jaad.2008.08.045.

60. Lipozenčić J. I saradnici. Dermatovenerologija. Medicinska naklada Zagreb; 2004. 379-

380.

61. Logauer MG. Ulloch CA. Oral health: A window to systemic disease. Supplement of

RCDSO Dispatch Spring 2005. 1-8.

62. Ljušković B. Parodontologija i oralna medicina.Vojnoizdavački zavod Beograd; 2009.34-

78.

141

63. MacDonald Hull SP. Wood ML. Hutchinson PE. Guidelines for the menagment of

Alopecia areata. British Journal of Dermatology; 2003. 149: 692-699.

64. Madani S. Shapiro J. Alopecia areata update. Vancouver, British Columbia. April;2000.

42(4):549-66;quiz 567-70.

65. Maitreyee TP. Monalisa J. Clinico – Epidemiological Profile and Therapeutic Response of

Alopecia Areata in A Tertiary Care Teaching Hospital. Department of Skin, Department

od Pharmacology, Department of Pediatrics IMS and SUM Hospital S'O'A University

Odisha.

66. Marasović D. Alopecia areata. Pediatr Croat; 2001. 45 (supl 1); 217 – 20.

67. Matošić Z. Novačić A. Jurić H. Povezanost kvaliteta oralne higijene i razine dentalnog

straha kod djece predškolske dobi. Zavod za dječiju i preventivnu stomatologiju,

Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu. Decembar; 2009. 106-108.

68. Mc Nutt MD. The impact of pericoronitis on health related quality of life. University of

North Carolina. Chapel Hill; 2007. 01-28.

69. McArdle LW. Renton T. The effects of nice guidelines on the menagement of third molar

teeth. British Dental Journal. May; 2012. 213:E8.

70. McDonagh AJ. Messenger AG. Alopecia areata. Department of Dermatology, Royal

Hallamshire Hospital Sheffiled; 2001. 19:141-147.

71. Meurman JH,Rajasuo A,Murtomaa H,Savolainen S .Respiratory tract infections and

concomitant pericoronitis of thewisdom teeth.BMJ.1995.apr 1,310;834-6-

72. Messenger AG. McKillop J. Farrant P. McDonagh AJ. British Association of

Dermatologists' guidelines for the management of alopecia areata 2012. Department of

Dermatology, Royal Hallamshire Hospital Sheffiled. May; 2012. 166(5):916-26.

73. Miller WD. The human mouth as a focus of infection. The dental cosmos; Berlin; 1891.

33:689 – 713.

74. Moloney JH,Stassen,LFA.Pericoronitis:Treatment and a clinical dilemma.Jurnal of the

Irish Dental Association,jun-july 2009,55:190-192.

75. Montoya JAG, Soriano AC. Jose Jimenez Prat M. Alopecia areata de origen dental.

Medico – Estomatologo Hospital Ninos de Dios, Barcelona, Espana; 2002. 7:303-8.

76. Nečeva Lj. Lazareva B. Fokalno dejstvo obolelih mlečnih zuba kod alopecije areate. Odjel

za dječiju i preventivnu stomatologiju Stomatološke klinike Medicinskog fakulteta

Skoplje; 1970. ASCRO, 5:110.

77. Neville BW,Damm DD,Allen CA,Bougquot JE.Oral&maxillofacial surgery

Philadelphia:W.B. Saunders.2002,pp 73,129,133,153,154,590,608.

142

78. Nguyen DH,Martin,JT.Common dental infections in thi primary care setting.American

family physician.2008.77(6),797-802.

79. Odell EW,Clinical problem solving in dentristry,Edinburgh:Churchill Livingstone.2010.pp

151-153.

80. Oennin ACC. External root resorption of the second molar associated with third molar

impaction: Comparison of panoramic radiography and cone beam computed tomography.

American Association of Oral and Maxillofacial surgeons. 0278-2391/14/00336.

81. Olsen E. Hordinsky M. McDonald-Hull S. Price V. Alopecia areata investigation

assesment guidelines. Journal American Academy Dermatol. February; 1999. 40:242-6.

82. Olsen E. Hordinsky M. McDonald-Hull S. Price V. Alopecia areata investigational

assesment guidelines Part II. Journal American Academy Dermatol. September; 2004. 440

– 447.

83. Opeodu OI. Oguntinde TJ. An assessment of medical doctors perceptions of possible

interrelationship between oral and general health. Department of periodontology and

Community Dentistry, College of Medicine, University of Ibadab, Nigeria, May – August;

2014. 120-124.

84. Panagakos F. Scannapieco F. Periodontal inflammation: From gingivitis to systemic

disease? Gingival Diseases – Their Actiology, Prevention and Threatment; 2011. ISBN:

978 – 953 – 307 – 376 – 7.

85. Paravina M. I saradnici. Dermatovenerologija. Medicinski fakultet Niš; 2004. 247-248.

86. Paus R. Arck P. Neuroendocrine Perspectives in Alopecia Areata: Does Stress Play a

Role? Journal of Investigative Dermatology; 2009. 1324 – 1326.

87. Pejičić A .Kesić LJ.Milašin J.Pešić Z.Mirković D.Utjecaj parodontološke terapije na C-

reaktivni protein i parodontne patogene kod pacijenata s parodontopatijom.Acta Stomatol

Croat.2011;45(1)14-23.

88. Perera E. Yipl L. Sinclair R. Alopecia Areata. Faculty of Medicine, Dentistry and Health

Sciences, The Universitiy Melburn of Australia; 2014. ISSN: 2167 – 0951.

89. Periodontal (Gum) Disease, Causes, Symptoms and Treatments National institute of

Dental and Craniofacial Research, Berhesda, MD 20852 – 3500; Septembar; 2013.

90. Petrović V,Čolić S ,Periapikalne lezije ,Beograd 2001,37-50.

91. Petrović V,Gavrić M,Ciste vilica,lica i vrata,Nauka Beograd 2004,29-101.

92. Petrović M.Živković N.Kesić LJ.Obradović I.Obradović R.Virusi i parodontopatija,Med

fak Niš,odj za parod i oralnu med,Acta stom Naissi,Dec 2011,64 str/p 1110-1118.

143

93. Petukhoua L. Cabral R. Mackay-Wiggan J. The Genetics of alopecia areata: What's new

and how will it help our patients? Dermatologic Therapy. Vol. 24; 2011. 326-336.

94. Pezelj – Ribarić S. i suautori. Oralno zdravlje uvjet za opće zdravlje. Rijeka: Medicinski

fakultet Sveučilišta u Rijeci; 2013.

95. Piščević A. Ciste vilica i mekih tkiva. Maksilofacijalna hirurgija. 80-101.

96. Piščević A. Gavrić M. Sjerobabin I. Maksilofacijalna hirurgija. Draganić. Beograd;

2001.79-106.

97. Predin T.Oksidativni stres kod pacijenata sa parodontopatijom.Univerzitet Novi Sad,Med

fak. ;Doktorske studije Kliničke medicine.Novi Sad 2014.20-24.

98. Prevencija i promicanje oralnog zdravlja kod djece i mladih u Primorsko-Goranskoj

županiji. Nastavni zavod za javno zdrav. PGZ u saradnji sa klinikom za Dent.Med.Rijeka.

1-4.

99. Puhar I. I saradnici.Debljina intime-medije karotidnih arterija kod pacijenata s hroničnim i

agresivnim parodontitisom.Acta Stomatol Croat.2012;(4):255-262.

100. Rafetto LK. Removal of asymptomatic third molars: A supporting view. American

assosiation of Oral and Maxillofacial Surgeons; 2006. 0278-2391/06.

101. Rajan RM. Ramani RP. Kartik JV. Kandasamy D. Alopecia areata and dental disease

association – A review. Department of conservation dentistry and endodontics, Faculty of

dental Sciences SRI Ramachandra Universitym Porur, Chennai, Tamilnadu, India.

January;2013. 4(1): (B) 978-982.

102. Rajasuo A. Laine V. Kari K. Periodontal bacteria in different sampling sites of

periocoronitis patients. Open Journal of Stomatology; 2012. 2: 98-102.

103. Ralph M. Male Alopecia, Trueb Center for Dernatology and Hair Diseases Wallisellen –

Zurich Switserland; 2014. ISBN: 987 – 3 – 319 – 03233 – 7.

104. Regoje D,Mikrobiologija hroničnih periapikalnih lezija,magistarski rad 2014,Stom fak

EU-Brčko.

105. Rivitti EA. Alopecia areata: revisao e atualizacao. An Bras Dermatol. 2005;80 (1): 57-68:

49-60.

106. Sahni BS. Alopecia Areata. ONGC Hospital Panvel. Novi Mumbai, India. 410221,1-4.

107. Santiago LM. Guimaraes JM. Busseti J. Leao JC.Cimoes R. Stanje parodonta i gubitak

zuba kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom.Acta Stomatol Croat.2012;46(1):16-22.

108. Seymour GJ. Ford PJ. Gemmell E. Yamazahi K. Infection or Inflammation: The Link

Between Periodontal Disease and Systemic Disease. International Consensus statement.

144

109. Sixou JL,Magaudb C,Jolivet-Gougeon A,Cormier M,Bonnaure-Mallet M.Microbiologyof

mandibular third molar pericoronitis:Incidence of &-lactamase-

producing.Jun.2003.95,655-9

110. Siqueira JF. Endodontic Infections: Concepts, paradigms and perspectives. (Oral Surgery,

Oral Medicine, Oral Pathology. Vol 94 No.3.) Rio de Janeiro. Brazil. September; 2002.

94: 281 – 93.

111. Soames JV,Southam JC.Oral pathology.Oxford Univ.Press 1999,p.114-

112. Somma F. Castagnola R. Bollino D. Marigo L. Oral inflammatory process and general

health. Part 1: The focal infection and the oral inflammatory lesion. European Review for

Medical and Pharmacologicak Sciences 2010; 14: 1085 – 1095.

113. Stein A. Alopecia Areta treated successfully with allergy elimination and natural

therapy.2006. 01-06.

114. Strateški plan promicanja i zaštite oralnog zdravlja 2014. – 2017. Ministarstvo zdravlja

Republike Hrvatske, Zagreb.

115. Syed Suhail A. Sandeep S. Alopeci Areata: an update. Journal of Pakistan Association of

Dermatologists; 2013. 23(2):209-220.

116. Syed Suhail A. Sandeep S. Alopecia areata: A review; Department od Dermatology; JN

Medical college, Aligarh Muslim University (AMU), Aligarh, India; 2013. 37 – 45.

117. Škrinjarić I. Čuković-Bagić I. Oralno zdravlje u djece – Uloga pedodonta i pedijatra u

ranoj prevenciji bolesti. Zavod za dječiju i preventivnu stomatologiju, Stomatološki

fakultet Zagreb.

118. Waite PD.Detoalveolar surgery. IN:Larsen PE,editor Peterson's principlesof oral and

maxillofacial surgery:maxillofacial infections.2nded. London :BC Deckerinc;2004.p.131-

157.

119. Tabrizi R. Arabion H. Gholami M. How will mandibular third molar surgery affect

mandibular second molar periodontal parameters? Dental Research Journal. July-August;

2013. PMC 3793418.

120. The menagement of patients with third molar (syn:wisdom) teeth. Faculty of Dental

Surgery London. Lincoln's Inn Fields: September; 1997. 35-43.

121. Todorović Lj. Petrović V. Jurišić M. Kafedžiska-Vračar V. Oralna hirurgija. Nauka; 2002.

122. Topic B. Malic M. Arifhodzić F. Šalamon T., i dr. Oralna Medicina 2001,Stomatološki fak

Sarajevo,405-433.

123. Tosti A. Bellavista S. Iorizzo M. Alopecia areata: A long term follow-up study of 191

patients. Italy; 2006. 438 – 41.

145

124. Vučićević B. Stanimirović A. Music L. Pejakić M. Alopecia Areata of Nonodontogenic

Origin. School of Dental Medicine, Universitiy of Zagreb, Croatia. Mart-April; 2014.

1035-1038.

125. What is Alopecia Areata? National Institute of Arthritis and Musculosceletal and Skin

Disease Bethesda, US; MD 20892-3675.

126. Xiaojing L. Kristin M. Kollveit LT. Olsen I. Systemic diseases caused by oral infection.

Clinical microbiology Reviews. Oslo; 2000. 574 – 558.

127. Yee WS. Ab Rahman R. Effects of lower third molar removal on attachment level and

alveolar bone hight of the adjacent second molar. School of Dental Sciences, Universitiy

Saius Malaysia. September; 2009. 4(2):36-40.

128. Zonusanga. Alopecia areata: Medical treatments. Department of Skin and VD; RNT

Medical College, Udaipur, Bangalore Rajatshan, India; 2015. 313001.