67
SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU MEDICINSKI FAKULTET Dubravka Holik UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI STATUS I TIJEK BOLESTI U OBOLJELIH OD AKUTNOG PANKREATITISA Magistarski rad Osijek, 2008. godina

UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU

MEDICINSKI FAKULTET

Dubravka Holik

UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI

STATUS I TIJEK BOLESTI U OBOLJELIH OD AKUTNOG

PANKREATITISA

Magistarski rad

Osijek, 2008. godina

Page 2: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

II

Mentor rada: doc. dr sc. Silvio Mihaljević, dr. med.

Rad ima 62 stranice.

Rad sadrži 11 tablica.

Rad sadrži 9 slika.

Page 3: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

III

USTANOV

Magistarski rad u cijelosti je izrađen na Klinici za kirurgiju i Internoj klinici Kliničke

bolnice Osijek.

ZAHVALA

Veliko hvala doc. dr. sc. Damiru Kovačiću prim. dr. med, predstojniku Klinike za

kirurgiju u KB Osijek, na pomoći pri uključivanju ispitanika i na svim stručnim savjetima

tijekom izrade magistarskog rada.

Zahvaljujem višoj medicinskoj sestri Mandi Moržan, glavnoj sestri na Odjelu

abdominalne kirurgije u KB Osijek na pomoći pri prikupljanju laboratorijskih nalaza u

ispitivanih bolesnika i sortiranju istih.

Zahvaljujem mr. sc. Dubravki Ivić dr. med, voditeljici Odjela anestezije i intenzivnog

liječenja u KB Osijek, na nesebičnim konzultacijama i stručnim savjetima pri pisanju

magistarskog rada.

Neizmjerno hvala i dr. sc. Slavici Kvolik prim. dr. med, anesteziologu u KB Osijek, na

velikoj pomoći tijekom statističke obrade podataka i na svim informatičkim savjetima i

podršci koje mi je pružala tijekom izrade magistarskog rada.

Nesebično zahvaljujem prijateljici mr. ph. Sanji Miletić,voditeljici marketinga u „Abbott

laboratories“d.o.o Zagreb na pomoći pri prikupljanju stručne literature i referenci.

Zahvalu upućujem svom mentoru doc. dr. sc. Silviu Mihaljeviću dr. med.,

gastroenterologu Klinike za unutarnje bolesti KB Osijek, koji je značajno pridonio izradi

ovoga rada.

Na kraju veliko hvala mojima najbližima na svom strpljenju, podršci i razumijevanju

koju su mi pružili tijekom trajanja ove studije.

Page 4: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

IV

SADRŽAJ:

1. UVOD ....................................................................................................... 1

. AKUTNI PANKREATITIS ................................................................... 2

.1.Definicija ....................................................................................................... 2

.1.1.Blagi akutni pankreatitis ....................................................................... 3

.1..Teški akutni pankreatitis ........................................................................ 3

.1.3.Akutna nakupina tekućine ..................................................................... 3

.1.4.Akutna pseudocita .................................................................................. 4

.1.5.Apsces gušterače .................................................................................... 4

.1.6.Nekroza pankreasa i inficirane nekroze ................................................. 4

.. Etiologija ...................................................................................................... 5

.3. Patofiziologija ............................................................................................ 7

.4. Patogeneza ................................................................................................... 8

.5. Klinička slika .............................................................................................. 9

.6. Komplikacije akutnog pankreatitisa ................................................. 9

.7. Diferencijalna dijagnoza ........................................................................ 9

.8. Laboratorijska evaluacija.................................................................... 10

.8.1. Amilaza ............................................................................................... 10

.8.. Lipaza .................................................................................................. 10

.8.3. Jetreni funkcionalni testovi ................................................................. 10

.8.4. Drugi dijagnostički testovi .................................................................. 10

.8.5. Standardni krvni testovi ...................................................................... 11

.9. Radiološke pretrage ............................................................................... 11

.9.1. Pregledna snimka abdomena .............................................................. 11

.9.. Ultrazvučna (UZV) pretraga abdomena ............................................. 11

.9.3. Endoskopski ultrazvuk ........................................................................ 11

.9.4. Endoskopska retrogradna kolangiogarafija (ERCP) ........................... 11

.9.5. Magnetna rezonancija ......................................................................... 12

.9.6. Kompjutorizirana tomografija ............................................................ 12

Page 5: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

V

.10.Rana prognostička procjena težine bolesti ................................... 13

.10.1. Ransonov indeks ............................................................................... 14

.10. Acute Physiology and Clinic Healt Evaluation APACHE II ............. 14

.10.3. C-reaktivni protein ( CRP) ................................................................ 18

.10.4. Ostali markeri ....................................................................... 18

3. LIJEČENJE AKUTNOG PANKREATITISA ......................................... 19

4. KLINIČKA PREHRANA U AKUTNOM PANKREATITISU ......... 20

4.1.Totalna parenteralna prehrana ......................................................... 21

4..Enteralna prehrana ................................................................................. 22

4.3.Vrste enteralnih pripravaka (formula ) ........................................... 26

5. CILJ ISTRAŽIVANJA ..................................................................................... 32

6. ISPITANICI I METODE ................................................................................ 33

6.1. Protokol ispitivanja ................................................................................ 33

6.2. Statističke metode ................................................................................... 35

7. REZULTATI ........................................................................................................ 36

8. RASPRAVA ......................................................................................................... 48

9. ZAKLJUČCI ........................................................................................................ 52

10. SAŽETAK ............................................................................................................. 53

11. SUMMARY ........................................................................................................... 54

12. LITERATURA .................................................................................................... 55

13. ŽIVOTOPIS…………………………………………………………... 61

Page 6: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

1

1. UVOD

Akutni pankreatitis (AP) je akutna upala gušterače koja je najčešće praćena jakim bolovima u

gornjem dijelu trbuha. Uz promjene na gušterači mogu nastupiti oštećenja okolnih tkiva i

drugih organskih sustava (1).

Učestalost akutnog pankreatitisa je u porastu (2). Različiti čimbenici mogu izazvati akutnu

upalu gušterače uključujući bilijarnu opstrukciju, konzumiranje alkoholnih pića,

hipertrigliceridemiju i druge poremećaje metabolizma, različite lijekove, traumu, infekcije,

vaskularne anomalije te različite tumorske procese.

Bilijarna opstrukcija uzrokom je akutnog pankreatitisa u 30-50 % slučajeva, a alkohol u

sljedećih 30-40 % (3).

Novije spoznaje o patogenezi akutnog pankreatitisa ukuzaju da je u slučajevima teškog oblika

te bolesti većina nastalih promjena ireverzibilna. Zbog toga je važno što prije prepoznati u

kojih će se bolesnika razviti teški pankreatitis (1).

Prihvaćeni su rani kriteriji za razvrstavanje bolesnika u skupinu s blagom ili teškom upalom

gušterače. Zasnivaju se na kliničkim i biokemijskim pokazateljima. Najčešće se primjenjuju

Ransonovi kriteriji i APACHE II bodovi (4, 5).

Procjena težine akutnog pankreatitisa nužna je zbog odabira načina liječenja i prognoze

bolesti. Na temelju prosudbe težine bolesti uvodi se i odgovarajuća nutritivna potpora. U

bolesnika s akutnim pankreatitisom blagog stupnja oporavak je potpun. Ti bolesnici nisu

pothranjeni, a peroralni unos moguć je nakon 3 do 7 dana te nemaju potrebu za nutritivnom

potporom (1).

Teški oblik akutnog pankreatitisa karakteriziran je stanjem hipermetabolizma, što

podrazumijeva porast energetskih potreba, pojačanu proteolizu i hiperprodukciju

ugljikohidrata. U takvim stanjima neophodna je enteralna ili parenteralna nutritivna potpora.

Kod očuvane funkcije gastrointestinalnog trakta prednost treba dati enteralnoj prehrani (2).

Page 7: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

2

. AKUTNI PANKREATITIS .1. Definicija Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih

sustav. Učestalost bolesti je u porastu, a kreće se između 5 i 80 slučajeva oboljelih na 100 000

stanovnika godišnje (5). Čimbenici koji mogu pridonijeti razvoju akutne upale gušterače su

različiti, uključujući bilijarnu opstrukciju, konzumiranje alkoholnih pića, hipertrigliceremiju,

traumu, poremećaje metabolizma, infekcije te različiti tumorske procese. Bilijarna opstrukcija

uzrokuje akutni pankreatitis u 30-35% slučajeva, a alkohol u sljedećih 30-40% (1).

Terminologija vezana uz stupnjevanje težine bolesti često uzrokuje nedoumice, te je u svrhu

prihvatljive klasifikacije održano nekoliko međunarodnih skupova. Na konferenciji u Atlanti

prihvaćena je podjela bolesti prema klinički relevantnim kriterijima. Podjela akutnog

pankreatitisa prema težini kliničke slike prikazana je u tablici .1. (5).

Tablica .1. Podjela akutnog pankreatitisa i njegovih komplikacija (Bradlley 1992.)

___________________________________

Akutni pankreatitis

Blagi

Teški

Organsko zatajenje

Intersticijski (edematozni) pankreatitis

Nekrotizirajući pankreatitis

Sterilni

Inficirani

Akutna nakupina tekućine

Akutna pseudocista

Apsces pankreasa

Lokalizirana masna nekroza

___________________________________

Page 8: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

3

.1.1. Blagi akutni pankreatitis Blagi AP karakteriziran je minimalnim ili prolaznim organskim oštećenjem i u konačnici

rezultira potpunim oporavkom. Javlja se u oko 80% slučajeva, a stopa mortaliteta je ispod 1%

(5). U bolesnika sa blagim AP uz odgovarajuću terapiju vrlo brzo dolazi do normalizacije

laboratorijskih parametara i poboljšanja kliničkog nalaza (gotovo unutar 48-72 sata od

nastupa bolesti). U blagom AP makroskopski prevladava intersticijski edem, a mikroskopski

područja parenhimalne nekroze (7).

.1.. Teški akutni pankreatits Teški oblik AP često uzrokuje zatajenje organa ili organskih sustava uz lokalne komplikacije

kao što su nekroza gušterače, te razvoj apscesa ili pseudocista. Teški AP izaziva

hipermetaboličko stanje s povećanim energetskim potrebama organizma, pojačanom

proteolizom i hiperpodukcijom glukoze. Teški AP uključuje tri ili više Ranson parametara te

osam ili više APACHE II bodova. APACHE II ocjenska ljestvica koristi se za određivanje

stanja težine AP u bilo koje vrijeme od pojave simptoma bolesti dok Ransonovi parametri

nisu prihvatljivi nakon 48 sati od pojave AP. Pad sistoličkog tlaka ispod 90 mmHg,

hipoksemija s Pao2<60mm, poremećaj bubrežne funkcije i gastrointestinalno krvarenje

ukazuje na organsko oštećenje. Uz to se mogu pojaviti i sistemske komplikacije, diferencirana

intravaskularna koagulacija i teški metabolički poremećaji (,8).

.1.3. Akutna nakupina tekućine

U 30-50 % bolesnika s AP rano dolazi do nakupljanja tekućine u pankreatičnoj loži. Kolekcija

tekućine koja sadrži pankreatične sokove ima potencijal razvoja u pseudocistu ili apsces

gušterače. Većinom se spontano povlači, a perzistira li 4 do 6 tjedana i formira li se fibrozna

čahura govorimo o pseudocisti.

Potrebno je kontinuirano praćenje (9).

Page 9: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

4

.1.4. Akutna pseudocista Pseudocista predstavlja kolekcija gušteračinih sokova, najčešće obuhvaćena fibroznom,

neepitelizirajućom stjenkom a može nastati vezano uz akutni pankreatitis, traumu bubrega ili

kod kroničnog pankreatitisa. Akutna pseudocista obično nastaje 4 tjedna ili više nakon pojave

akutnog pankreatitisa i u pravilu je sterilna. Ako je prisutan gnojni sadržaj naziva se apscesom

gušterače. Akutna pseudocista, za razliku od akutne nakupine tekućine ima dobro definiranu

stjenku vidljivu na CT-u (5).

.1.5. Apces gušterače Apsces gušterače je ograničena je intraabdominalna nakupina gnoja najčešće smještena uz

samu gušteraču. Nastaje kao posljedica AP ili nakon traume pankreasa, a sadržava malo ili

gotovo ništa nekrotičnog tkiva gušterače. Apces gušterače javlja se kasnije nego inficirana

nekroza, nastaje zbog likvefakcije i sekundarne infekcije manjih područja nekroze, obično

četiri tjedna nakon teškog AP(10).

Klinička slika je varijabilna, ali prevladavaju simptomi infekcije (9).

.1.6. Nekroza pankreasa i inficirane nekroze Nekroza je difuzno ili lokalizirano područje parenhima gušterače koje je pridruženo

peripankreatičnoj masnoj nekrozi. Nastupi li infekcija razvije se inficirana nekroza (5,10).

Inficirana nekroza je najteža komplikacija AP i povezana je s visokim rizikom smrtnog

ishoda. Klinička drenaža jedini je učinkoviti način liječenja.

Temeljem kliničkih i laboratorijski nalaza teško je razlikovati sterilnu od inficirane nekroze.

Točnu dijagnozu moguće je postaviti pomoću transkutane aspiracije odumrlog tkiva gušterače

(11,12).

Page 10: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

5

2.2. Etiologija Incidencija AP kreće se od 20-40 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje (7).

Najčešće se javlja u osoba srednje životne dobi s podjednakom zastupljenošću obaju spolova.

U tablici .. prikazani su različiti čimbenici koji mogu izazvati akutni pankreatitis.

Tablica .. Etiološki faktori u akutnom pankreatitisu

žučni kamenci alkohol infekcija : virusne -virus parotitisa, Coxackie B, hepatitis A bakterijske – E. Coli, Legionella, Yersinia infestacija parazitima – Ascaris infestacija parazitima – Ascaris medicinski zahvati : ERCP, abdominalna operacija, biopsija gušterače trauma pankreasa tumori : karcinom glave gušterače, karcinoid, ne –Hodgkinov limfom benigne opstrukcije Vaterove papile : duodenalni divertikul, duodenalni hematom kod hemofilije, bezoar, Chronova bolest bolesti metabolizma : hiperlipidemija, hiperkacijemija sustavne bolesti : eritematozni lupus, sarkoidoza ubodi insekta (osobito škorpiona) lijekovi : diuretici, sulfonamidi, steroidi

Page 11: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

6

1. Žučni kamenci Bolest bilijarnog trakta (žučni kamenci) jedan je od najčešćih uzročnih čimbenika AP. Nije

poznat mehanizam kojim žučni kamenci induciraju AP. Smatra se da transpapilarna pasaža

kamenaca dovodi do prolazne opstrukcije žučnog i pankretičnog kanala s posljedičnom

upalom pankreasa. Manji kamenci (dijametara < 5 mm) koji lakše prolaze kroz kanale češći

su uzrok upale gušterače (13).

. Alkohol Uživanje alkohola je drugi važan uzrok AP u manjim zemljama.

U našoj zemlji je alkohol kao uzročni čimbenik u nastanku AP važniji od bolesti bilijarnog

trakta (najmanje 50 % AP kod muškaraca i 30 % kod žena). Akutno pretjerano uživanje u

alkoholu može uzrokovati AP, dok je kronično konzumiranje alkohola povezano s pojavom

akutnih recidiva kroničnog pankreatitis. Mehanizam nastanka alkoholnog pankreatitisa nije

potpuno razjašnjena. Smatra se da alkohol može djelovati na povećanje sinteze enzima iz

acinarnih stanica (1).

3. Hiperlipidemija Poznato je da hipertrigliceridemija može biti uzrok AP. Razina triglicerida u serumu kod

oboljelih od AP je obično oko 1000mg/dl iako AP može nastati i kod nižih razina. Umjerena

hipertrigliceridemija može se pogoršati konzumacijom alkohola, dijabetesom, trudnoćom ili

poremećajem metabolizma (sindrom hilomikronemije). AP uzrokovan hipertrigliceridemijom

može prerasti u teški AP ili nekrozu pankreasa u oko 50% oboljelih. Hiperkalcijemija je

također jedan od uzroka AP dok, je incidencija AP u pacijenata s hiperparatireodizmom

rijetka (14).

4. Lijekovi Lijekovi mogu biti uzročni čimbenici nastanka AP. Povezanost lijeka s pojavom AP može biti

sigurna ili moguća. Za neke lijekove (npr:, diuretici, sulfamidi i steroidi) je poznato da mogu

izazvati simptome AP. Interval od početka uzimanja lijeka do razvoja pankreatitisa je

promjenjiv. Otkrivanje pravog etiološkog čimbenika u nastanku AP je od velike važnosti radi

odabira načina liječenja i sprečavanja pojave recidiva (7).

Page 12: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

7

2.3. Patofiziologija Gušterača je građena od dvije vrste tkiva egzokrinog, odnosno acinusa, koji luče probavni sok

u dvanaesnik i endokrinog dijela odnosno Langerhansovih otoka, koji luče inzulin i glukagon

izravno u krv. Gušterača proizvodi desetak različitih probavnih enzima, među kojima su

najvažniji enzimi za probavu bjelančevina, ugljikohidrata i masti. Tripsin, kimotripsin,

karboksipolipeptidaza ribonukleaza i deoksiribonukleaza su proteolitički enzimi koji se

sintetiziraju u pankreasnim stanicama u inaktivnom obliku (kao tripsinogen, kimotripsinogen i

prokarboksipolipeptidaza), aktiviraju se tek kada se izluče u probavni trakt. Tripsinogen se

aktivira posredstvom enterokinaze enzima, koji se oslobađa iz crijevne sluznice kada dođe u

kontakt sa crijevnim sadržajem (12). Pankreasna amilaza je enzim važan za probavu

(hidrolizira škrob, glikogen i većinu drugih ugljikohidrata). Pankreasna lipaza je enzim za

probavu masti koji hidrolizira neutralne masti u glicerol i masne kiseline. Važno je da se

proteolitički enzimi ne aktiviraju prije izlučivanja u crijevo, jer bi oštetili tkivo gušterače.

Stanice koje secerniraju proteolitičke enzime u pankreasne acinuse istodobno luče inhibitor

tripsina, koji osigurava da se taj enzim ne aktivira u žljezdanim stanicama, u acinusima ili u

izvodnim kanalima pankreasa. Međutim u slučaju ozljede ili začepljenja izvodnih kanala

dolazi do nakupljanja velikih količina pankreasnog sekreta. U takvim uvjetima učinak

inhibitora tripsina nije dovoljan, te dolazi do brze aktivacije probavnih enzima. Aktivirani

enzimi mogu probaviti dijelove gušterače ili žljezdu u cijelosti te se razvija klinička slika

akutnog pankreatitisa (15).

Probavni enzimi izazivaju hidrolizu makronutricijensa u crijevnom lumenu (proteini i

ugljikohidrati imaju osobito značenje). Postprandijalna sekrecija pankresnih enzima uklapa se

u shemu integriranog motoričko - sekretornog odgovora (hrana je fiziološki stimulator).

Proizvodnja gušteračinih sokova odvija se i u stanju gladovanja (16, 17).

Pankreasna sekrecija dijelom je pod utjecajem fizikalnih osobina hrane ; miješana kruto-

tekuća hrana inducira dulji sekretorni odgovor negoli tekuća hrana iste kalorijske vrijednosti.

Međuodnosi bjelančevina, masti i ugljikohidrata u obroku utječu na količinu i sastav

gušteračinog soka. Najvažniji mehanizam stimulacije pankreasne sekrecije je nazočnost hrane

u lumenu duodenuma (intestinalna faza stimulacije) (1,17).

U endokrinom dijelu gušterače stvaraju se dva važna hormona, inzulin i glukagon.

Inzulin nastaje u beta stanicama Langerhansovih otočića, a sekreciju potiče povećana razina

glukoze u krvi (najvažniji mehanizam nadzora nad lučenjem inzulina) (18). Inzulin pospješuje

ulazak i metabolizam glukoze u mišićima, omogućuje ulazak, pohranu i iskorištavanje

Page 13: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

8

glukoze u jetri te u većini drugih stanica u tijelu (s izuzetkom živčanih stanica). Osim učinka

na metabolizam ugljikohidrata, inzulin utječe i na metabolizam bjelančevina i mast (19).

Glukagon se stvara u alfa stanicama Langerhansovih otočića. Učinci tog hormona suprotni su

učincima inzulina (20). Najvažnija funkcija glukagona je povećanje koncentracije glukoze u

krvi putem razgradnje jetrenog glikogena (glikogenoliza) te indukcija glukoneogeneze u jetri.

Oba učinka pridonose brzom povećanju koncentracije glukoze u krvi.

Somatostatin je hormon delta stanice Langerhansovih otočića, a odlikuje se inhibitornim

učincima : smanjuje lučenje inzulina i glukagona unutar samih otočića, smanjuje motilitet

želuca, dvanaesnika i žučnog mjehura te sekreciju i apsorpciju u probavnom sustavu. Ovi

učinci usporavaju trošenje hranjivih tvari, pa one ostaju na raspolaganju dulje vrijeme (17).

2.4. Patogeneza Inicijalni poremećaj u patogenezi akutnog pankreatitisa je aktivacija tripsinogena u tripsin,

koji razne proenzime pretvara u aktivne enzime, uključujući elastazu, profosfolipazu A2 i

karboksipeptidazu. U acinarnoj stanici postoji niz zaštitnih mehanizama kojima se sprečava

prerana aktivacija tripsina. Postoji niz eksperimentalnih modela i teorija kojima se pokušava

objasniti patofiziološki poremećaj u AP. Kada pod djelovanjem različitih čimbenika upalni

proces počne, aktiviraju se probavni enzimi. Najvažnija je aktivacija tripsinogena u tripsin

koji potakne kaskadu prerane aktivacije enzima unutar gušterače. Probavni enzimi se nalaze

intracelularno, odjeljeni u zimogenim granulama. Nakupljanjem lizosomalnih hidrolaza i

digestivnih zimogena u acinusnim stanicama dolazi do aktivacije proenzima unutar stanice i

razvije se upala gušterače (21).

Page 14: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

9

2.5. Klinička slika

Jaka bol, lokalizirana najčešće u epigastriju vodeći je klinički simptom akutnog pankreatitisa.

Kod većine bolesnika bol dosegne maksimum tijekom 10-20 minuta. Ne postoji jasna

povezanost između obroka i vremena pojave boli. U početku je bol lokalizirana između pupka

i ksifoidnog nastavka, dok se u kasnijoj fazi premješta u lijevi gornji kvadrant i u predio leđa.

Bol u leđima se projicira između nastavka desetog torakalnog i drugog lumbalnog kralješka.

Često je praćena mučninom i povraćanjem.

U teškom pankreatitisu opće stanje bolesnika je izrazito narušeno s povišenjem tjelesne

temperature, ubrzanjem srčane frekvencije, stanjem cirkulacijskog šoka s cijanozom, te s

pojavom plavičastih krvnih podljeva oko pupka i na slabinama. Trbuh je meteorističan, napete

stjenke koja je u gornjem dijelu izrazito bolna na palpaciju, dok je peristaltika jedva čujna ili

odsutna (7).

Pojedini klinički znaci katkad upućuju na posebne uzroke akutnog pankreatitisa (22) (npr.

žutica koja se češće opaža kod upale gušterače uzrokovane žučnim kamencima) (8).

2.6. Komplikacije akutnog pankreatitisa

Rane komplikacije javljaju se unutar do 3 tjedna od pojave bolesti i to uglavnom simptomi i

znaci poremećaja kardio-vaskularnog, renalnog i metaboličkog sustava.

Komplikacije intermedijalnog razdoblja javljaju se nakon do 5 tjedana i uglavnom su

lokalne naravi, uključujući retroperitonealnu infekciju inficiranu nekrozu i apsces pankreasa,

gastrointestinalne i bilijarne komplikacije te oštećenje organa. Kasne komplikacije AP mogu

se javiti nakon više mjeseci i godina. Može se razviti pankreasni ascites ili može doći do

naglog krvarenja sa komplikacijama (7).

2.7. Diferencijalna dijagnoza

Kod postavljanja dijagnoze treba isključiti sva druga akutna stanja sa sličnom kliničkom

slikom uključujući - perforaciju želučanog ili duodenalnog ulkusa, žučne kolike, akutnu

crijevnu opstrukciju, dijafragmalni infarkt miokarda, disecirajuću aneurizmu abdominalne

aorte, trombozu mezenterijalnih arterija te izvanmaternična trudnoću. U postavljanu dijagnoze

od koristi su laboratorijske i radiološke pretrage (7).

Page 15: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

10

.8. Laboratorijska evaluacija

.8.1. Amilaza

Pankreasna amilaza je enzim koji potječe iz acinarnih stanica, hidrolizira i veže se u kompleks

karbohidrata. U AP je sekrecija tog enzima u pankreasni sok poremećena. Dolazi do njegove

ekstravazacije iz žlijezde i resorpcije u sistemsku cirkulaciju (23). Do porasta aktivnosti

serumske amilaze dolazi unutar 2 sata, a maksimum postiže u prvih 48 sati od pojave

simptoma AP u više od 75% oboljelih. Do normalizacije aktivnosti dolazi tijekom 3-5 dana

zahvaljujući renalnom i ekstrarenalnom mehanizmu eliminacije (24).

.8.. Lipaza

Kod AP razina lipaze u serumu raste 4 do 8 sati nakon pojave simptoma, a normalizira se

unutar 8 do 14 dana. Omjer aktivnosti lipaze u odnosu na amilazu koristi se pri pokušaju

razlučivanja etiologije AP (25).

Omjer lipaza / amilaza veći od 2 upućuje na vjerojatni alkoholni pankreatitis (26).

.8.3. Jetreni funkcionalni testovi Aktivnost jetrenih enzima (transaminaze) primarno se koristi za dokazivanje akutnog

pankreatitisa uzrokovanog bilijarnim kamencima.

Nedavne metanalize pokazuju da trostruko povećanje aktivnosti alanin aminotransferaze

(ALT) u serumu oboljelih od AP govori u prilog bilijarne etiologije te bolesti (22).

.8.4. Drugi dijagnostički testovi U dijagnostici AP koriste se i drugi testovi, kao npr. imunoreaktivni tripsinogen, elastaza i

fosfolipaza A2.

Razina tripsinogena –2 u AP u serumu i urinu može porasti desetostruko (27). Smatra se da je

negativan test pouzdan za brzo isključivanje pankreatitisa, dok pozitivan test zahtijeva daljnju

evaulaciju. Methemoglobin je povišen je u teškom akutnom

pankreatitisu, ali i kod infarkta crijeva, pa ne olakšava diferencijalnu dijagnozu abdominalne

boli (12). U dijagnostici akutnog pankreatitisa koriste se i dva novija biljega – pankreatitisu

pridruženi protein (PAP) i pankreas specifični protein (PSP). PAP je isto povišen u teškom

pankreatitisu tijekom prva 24 sata.

Page 16: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

11

.8.5. Standardni krvni testovi U teškom akutnom pankreatitisu redovito se javljaju izrazita leukocitoza i hiperglikemija.

Povišena serumska aktivnost transferaza, alkalne fosfataze i bilirubina češće je udružene s

bilijarnim pankreatitisom negoli s pankreatitisom alkoholne etiologije.

.9. Radiološke pretrage .9.1. Pregledna snimka abdomena Kod AP dolazi do oslobađanja eksudata koji potiskuje stražnju stjenku želuca prema naprijed

i pritišće na mezenterij tankog crijeva, što može dovesti do ileusa (konture kolona mogu biti

proširene). Na preglednoj snimci abdomena mogu se vidjeti kalcifikati u području gušterače,

kalcificirani žučni kamenci i ascites, što govori u prilog etiologije i stupnja težine AP (7,28).

.9.. Ultrazvučna (UZV) pretraga abdomena UZV pretraga abdomena korisna je za potvrđivanjem dijagnoze,a treba ju izvršiti u prva 24

sata po hospitalizaciji. UZV pretragom se mogu isključiti žučni kamenci kao etiološki faktor

pankreatitisa ali i druge bolesti kao što su akutni kolecistitis ili apces gušterače (7).

Tipični UZV nalaz kod AP je difuzno proširenje gušterače uz gubitak normalnih unutrašnjih

odjeka i neoštre granice. UZV-om se mogu otkriti komplikacije pankreatitisa – kolekcije

slobodne tekućine i pseudociste, dilatacije žučovoda te patološke promjene drugih organa

(npr., aneurizma abdominalne aorte).

.9.3. Endoskopski ultrazvuk

Endoskopska UZV pretraga nije od koristi u dijagnostici AP. Služi prilikom donošenja odluke

o izvođenju endoskopske retrogradne kolangiogarafije. Također je primjenjiva u liječenju

pseudociste pankreasa.

.9.4. Endoskopska retrogradna kolangiogarafija (ERCP)

ERCP metoda nije od koristi u dijagnostici AP. Ovom metodom mogu se prikazati žučni

kanali u bolesnika s bilijarnim pankreatitsom. Taj je zahvat nužan za prikaz kamenaca u

Page 17: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

12

koledohusu i njegovo uklanjanje nakon endoskopske papilotomije u bilijarnom pankreatitisu

(29).

.9.5. Magnetna rezonancija Pomoću rezonantne kolangiopankreatografije (MRCP) može se otkriti pankreasna nekroza,

kamenci u koledohusu ili tumor u toj regiji (30).

.9.6. Kompjutorizirana tomografija CT s intravenskim kontrastom najvažnija je metoda za dijagnostiku AP i isključivanje drugih

stanja koja mogu izazvati abdominalnu bol, uključujući infarkt mezenterija i perforaciju

želučanog ili duodenalnog ulkusa (31). CT se koristi za procjenu težine pankreatitisa i

otkrivanje komplikacija te bolesti. CT pretraga izvodi se između trećeg i desetog dana bolesti.

CT-sken omogućuje procjenu težine pankreatitisa kvantifikacijom promjena dimenzija

gušterače i količine nakupljenog eksudata. Najčešće se primjenjuje podjela po Balthazaru

prema kojoj su promjene gušterače nastale kod oboljelih od akutnog pankreatitisa vidljive na

CT-u, a svrstavaju se u pet skupina (prikazano na tablici 3.) (32,33).

Najteže promjene obuhvaćaju promjenu strukture gušterače i više kolekcija tekućine izvan

gušterače.

Uz takve promjene u više od polovine bolesnika prisutna je i nekroza gušterače, koja se može

se pouzdano dokazati tek primjenom kontrastnog CT-a. Potrebno je uočiti razliku između

masne nekroze i nakupine tekućine u teškom akutnom pankreatitisu. Opsežnost nekroze vrlo

je važan dijagnostički podatak koji se koristi i kao prognostički indeks (34,35).

Page 18: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

13

Tablica .3. Klasifikacija pankreatitisa prema nalazu kontrastom

pojačane kompjutorske tomografije (CECT)

Stupanj CT izgled

A normalan

B fokalno ili difuzno uvećanje žlijezde

manja kolekcija tekućine unutar gušterače

C gornji uvjeti i peripankreasne upalne promjene

<30% nekroza

D gornji uvjeti i jedna pankreasna kolekcija tekućine i

nekroza 30-50% žlijezde

E gornji uvjeti i opsežna ekstrapankreasna kolekcija

tekućine, pankreasni apsces i >50% nekroze žlijezde

2.10. Rana prognostička procjena težine bolesti

Većina bolesnika s AP (80-85%) ima simptome blage ili srednje teške upale gušterače. Ti

bolesnici zahtijevaju opću suportivnu terapiju koja uključuje primjenu analgetika, opće

potporne mjere i antibiotike parenteralno kroz nekoliko dana (1).

U manjeg broja bolesnika s AP (15-20%) javljaju se lokalne ili sustavne komplikacije bolesti

koje vode u višeorgansko zatajenje i smrt. Prema Atlanta klasifikaciji koju je donijela grupa

eksperata 1992. god. teški AP definira se kao bolest povezana s zatajenjem jednog ili više

organa sa razvojem lokalnih komplikacija kao što je nekroza, apces ili pseudocista (8).

Važno je što prije prepoznati bolesnike kod kojih će se razviti teški oblik bolesti. Rana

procjena težine bolesti (npr., intersticijski AP u odnosu na nekrozu pankreasa) ima veliki

utjecaj na liječenje i prognozu bolesti. U prosudbi težine AP najčešće se primjenjuju

Ranosnov indeks i APACHE II bodovi (36).

Page 19: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

14

.10.1. Ransonov indeks Ransonov indeks primjenjuje se od 1974.god., kada je John Ranson objavio prvi bodovni

sustav za procjenu težine AP. Indeks obuhvaća ukupno 11 različitih parametara. Prvih pet

određuje se kod prijema bolesnika, a preostalih šest nakon 48 sati (tablica 4).

Dokazano je da prosječna vrijednost Ransonova indeksa u blagom pankreatitisu iznosi 1,6; u

teškom 2,4; a u najtežem obliku bolesti sa smrtnim ishodom 5,6. U slučajevima s šest ili više

pozitivnih kriterija veća je incidencija sustavnih komplikacija, češća je nekroza i inficirana

nekroza, te visok letalitet (7,8).

Glavni nedostatak Ransonovog indeksa je vremenski interval od 48 sati potreban za

donošenje procjene težine bolesti, što odgađa i ograničava primjenu odgovarajuće terapije.

Tablica .4. Ransonovi kriteriji za prognozu akutnog pankreatitisa

kod primitka nakon 48 sati -dob >55 godina

-hematokrit –pad >10%

-dob >55 godina

-urea –porast >5 mg/dL

-kalcij u serumu <8mg/dL

-glukoza >200 mg/dL

-LDH >350ij/L

-pO²<60 mmHg

-AST > 250 mJ/L

-sekvestracija tekućine >6L

.10.2. Acute Physiology and Clinic Healt Evaluation APACHE II Procjena stanja bolesnika vrši se na temelju subjektivne kliničke prosudbe ili na temelju

pokazatelja dobivenih objektivnim mjerenjima. Varijable APACHE II «skora» (bodovanja)

dobivaju se na temelju kliničkih i laboratorijskih mjerenja izraženih tijekom prva 24 sata

primitka bolesnika. Na temelju zbroja pojedinih APACHE II vrijednosti moguće je procijeniti

stupanj kritičnosti bolesnika u trenutku prijema, te predvidjeti njegovu smrtnost (37).

Page 20: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

15

APACHE II skala sastoji se od četiri dijela (tablica 5)

Prvi dio skale govori o akutno nastalim poremećajima tjelesnih funkcija (Acute phisyology

score / APS). Parametri koje upisujemo u skalu su : temperatura, srednji arterijski tlak

(medium arterial pressur / MAP), puls, broj udisaja, parcijalni tlak kisika u areterijskoj krvi,

kiselost krvi, koncentracija bikarbonata, kalija, natrija i kreatinina u serumu te vrijednost

hematokrita i broj leukocita.

Svaki izmjereni parametar može biti bodovan s nula do četiri (0-4) boda. Nula (0) je najbolja,

a četiri (4) najlošija ocjena. Neizmjereni parametar boduje se s nula (0) bodova.

Vrijednost mjerenog parametra može biti ekstremno niska ili ekstremno visoka. Jedna i druga

vrijednost su loše. Uzimaju se najlošije vrijednosti parametara u prva 24 sata. Što bolesnik

ima više bodova njegovo zdravstveno stanje je narušenije.

Da bi se provelo bodovanje po APACHE II skali, potrebno je poznavati normalne raspone

vrijednosti navedenih pokazatelja.

Drugi dio skale čine parametri za procjenu stanja svijesti. U tu svrhu koristi se Glasgowska

koma skala, u daljnjem tekstu GCS.

Razina svijesti ovisi o dijagnozi i ozbiljnosti operativnog zahvata, a indikator je neuroloških

promjena. Ispituje se sposobnost verbalnog kontakta, orijentiranost u vremenu i prostoru,

procjenjuje se sposobnost otvaranja očiju i sposobnost prepoznavanja drugih osoba. Raspon

bodova je 3-15. Petnaest (15) bodova označava potpuno očuvanu svijest, dok tri (3) boda

znače stanje duboke kome.

Treći dio skale uključuje dodatak za dob, s rasponom bodova nula do šest (0-6). Bolesnici

ispod 44 godine dobivaju nula (0) bodova, a oni preko 75 godina starosti šest (6) bodova.

Četvrti dio skale je dodatak za kronične bolesti (ciroza jetre, insuficijencija srca, teška

kronična opstruktivna bolest, kronična dijaliza te imunokompromitiranost. Pojedina kronična

bolest donosi dva () boda. Ako je bolesnik bio podvrgnut hitnom kirurškom zahvatu dobiva

još pet (5) bodova. Zbrajanjem APS i GCS bodova, dodatka za dob te bodova za kronične

bolesti i hitni kirurški zahvat, dobiva se ukupan APACHE II «scor» (6,38).

Glavne prednosti APACHE II bodovanja je da se može primijeniti pri prvom simptomu i dan

poslije (6,39). Osim sustavnog bodovanja može se pouzdano predvidjeti teški pankreatitis kod

bolesnika sa 7 i više bodova.

Page 21: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

16

Na taj način se isključuje veliki broj bolesnika koji će razviti komplikacije pankreatitisa

(negativna prediktivna vrijednost).

APACHE II indeks od 6 bodova uključuje gotovo sve bolesnike koji će razviti komplikacije

(osjetljivost 90%), međutim samo polovina razvije komplikacije (pozitivna prediktivna

vrijednost). Slično kao kod Ranson indeksa niska osjetljivost i složeno bodovanje glavni je

nedostatak ovog testa. Otkrivanjem povezanosti debljine i težine tijeka AP nekoliko je autora

preporučilo dodatnu klasifikaciju nazvanu APACHE II –0 bodovanje. Ukoliko je izračunat

BMI (eng. body mass index; indeks tjelesne mase - ITM) normalan tada nosi nula (0 bodova)

prekomjerna tjelesna masa BMI 26-30 nosi jedan (1 bod) i debljina BMI preko 30 nosi dva (2

boda) (39).

Page 22: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

17

Tablica .5. APACHE II klasifikacijski sustav bodovanja težine AP.

Fiziološke varijable

+4 +3 + +1 0 +1 + +3 +4 bodovi

Temperatura >41 39-

40.9

38.5-38.9

36-38.4

34-35.9

32-33.9

30-31.9

<30

MAPmmg >160

130-159

110-129

70-

109

50-69

40-54

<49

Puls >180

140-179

110-139

70-

109

55-69

40-54

<39

Broj udisaja >50 35-

49 25-34 12-24

10-11

6-9 <5

Oksig.(A-a) >67 46-

63.3

26.6-45.9

26.6

PaO2mmHg 9.3 8.1

-9.3

7.-7.9

<7.3

PH art krvi >7.7

7.6-7.69

7.5-

7.59 7.33-

7.49

7.25-7.32

7.15-7.24

<7.15

Natrij >52 41-

51.9

32-40.9

23-31.9

18-

21.9 15-

17.9 <15

Kalij >180

160-

179 155-

159 150-

154 130-149

120-129

11-119

<110

Kreatinin >309

176-300

132-168

53-

123 <53

Hematokrit >60 50-

59.9 46-

49.9 30-

45.9

20-29.9

<20

leukociti >40 20-

39.9 15-

19.9 3-

14.9

1-.9

<1

Glasgow Scale Scor Score=15-aktulanaGCS

Ukupni zbroj fizioloških varijabli = suma 12 individualnih točaka A.

Bikarbonati

>52 41-

51.9

32- 40.9

23- 31.9

18- 21.9

15- 17.9

<15

B.

Dodatak za dob 0 3 5 6

Godine <44 45-54 55-64 65-74 >75

C. Dodatak za kronične bolesti i hitni operativni zahvat (kronična bolest) 5 (hitni op. zahvat)

Ciroza jetre Insuf.srca NYHA IV Teška COBP Kronična dijaliza Imunokompromitiranost

APACHE II zbroj = A + B + C

Page 23: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

18

.10.3.C reaktivni protein

C-reaktivni protein (CRP) je biokemijski pokazatelj akutne upale. Po kemijskoj građi je

bjelančevina, a sintetizira se u jetri (40).

Normalne vrijednosti koncentracije u serumu su od 0,0068-6,0 mg/L. Smatra se da je

najvažnija uloga CRP prepoznavanje potencijalno toksičnih antigena tvari oslobođenih iz

oštećenih tkiva te njihovo vezivanje i detoksikacija u krvožilnom prostoru. Poznato je da CRP

stupa u interakciju s limfocitima T i B i utječe na trombocite.

CRP je prvi medijator akutne upale te pokazuje najveći porast nakon lezije. Porast

koncentracije u serumu zbiva se tijekom 24-48 sati od nastupa upale, a koncentracija može

porasti te postići vrijednosti 150 do 200 puta viša od početne (41).

Porast koncentracije CRP-a u AP neovisan je prognostički parametar. Vrijednosti preko 210

mg/L tijekom prva četiri dana ili veće od 120 mg/L na kraju prvog tjedna od nastupa

simptoma bolesti s 80 % pouzdanošću pretkazuju teški pankreatitis (42).

.10.4. Ostali markeri Promjene aktivnosti serumske amilaze ne doprinose procjeni težine AP, dok se promjene

koncentracije različitih upalnih markera dovode u vezu sa težinom bolesti, ali nisu u rutinskoj

laboratorijskoj primjeni.

Preporučljivo je izvoditi jednostavne prognostičke testove, jer mogu upućivati na etiologiju

akutnog pankreatitisa (npr., glikemija preko 8,3 mmol/L je dobar prognostički parametar u

bilijarnom pankreatitisu).

Page 24: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

19

3. LIJEČENJE AKUTNOG PANKREATITISA Racionalno liječenje AP usmjereno je na sprečavanje i ograničavanje sustavnih komplikacija,

prevenciju razvoja nekroze te sprečavanje infekcije u slučajevima već nastale nekroze.

Liječenje blagog akutnog pankreatitisa obuhvaća opće mjere praćenja osnovnih vitalnih

funkcija (pulsa, temperature, krvnog tlaka i diureze).

Treba suzbijati bolove te primijeniti odgovarajuću antibiotsku profilaksu. Prehranom treba

započeti nakon što popuste bolovi, uz uvjet da je uspostavljen rad crijeva (7).

Liječenje teškog akutnog pankreatitisa zahtjeva multidisciplinarni pristup (7). Bolesniku treba

osigurati venski put (najpouzdanije središnji venski kateter) te postaviti nazogastričnu sondu.

Količina tekućine potrebne za nadoknadu volumena tijekom prva 24 sata može iznositi 6-8

litara. Tijekom retroperitonealne eksudacije u AP iz cirkulacije se izgube i velike količine

proteina, pa u slučaju pada koncentracije ukupnih proteina ispod 20 g / L potrebna je

nadoknada. U slučaju retroperitonealnog krvarenja može biti potrebna transfuzija krvi. Kod

nastupa hipoksije indicirana je primjena kisika (43).

Važno je suzbiti bol, ograničiti sustavne komplikacije i liječiti nastalu infekciju (7).

Ukoliko se tijek bolesti komplicira razvojem septičnog stanja, ono je u više od 80% bolesnika

popraćeno jakim hipermetaboličkim (kataboličkim)odgovorom (1). Katabolička reakcija

popraćena je i poremećenim metabolizmom.

Energetski zahtjevi su veliki, a iskoristivost glukoze mala. Postoji veliki rizik od

hiperglikemije, jer je inzulinski odgovor često promijenjen. U oboljelih od AP s porastom

vrijednosti serumskih triglicerida javlja se hiperlipidemija.

Većina kliničkih studija pokazala je da intravenski unos lipida ne utječe na egzokrinu

sekreciju gušterače (21).

Za egzokrinu stimulaciju gušterače važno je mjesto unosa lipida u crijevni lumen. Unos masti

u dvanaesnik izaziva jaku egzokrinu sekreciju, dok njihov unos u jejunum izaziva tek

minimalnu sekreciju (1).

Page 25: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

20

4. KLINIČKA PREHRANA U AKUTNOM PANKREATITISU

Za nutricijsku potporu u AP vrijede isti kriteriji kao i u drugim bolestima. Potrebno je liječiti

malnutriciju ako postoji. S obzirom na pojačan katabolizam i smanjen unos energije bolesnici

s AP često dolaze u stanje pothranjenosti (44).

U oko 80% bolesnika upalni proces koji je ograničen na samo tkivo gušterače, spontano

prolazi unutar tjedan dana. Bolesnici sa srednje teškim AP kratko vrijeme zahtijevaju

intravensku nadoknadu tekućine, elektrolita i analgeziju, a obično se unutar 3 do 7 dana može

uvesti peroralna dijeta s niskim udjelom masnoća (8).

U oboljelih od teškog AP opravdano je uvođenje enteralne prehrane ili pak kombinacije

enteralne i parenteralne prehrane. Nutritivna potpora je vrlo važna sastavnica liječenja te

bolesti.

Načini nutritivne potpore u AP Kalorijske potrebe bolesnika s akutnim pankreatitisom razlikuju se ovisno o težini bolesti,

dobi, tjelesnoj masi i spolu.

Dobro poznata Hariss–Benediktova formula je najčešće upotrebljavana formula za procjenu

energijskih potreba i oslanja se upravo na antropometrijske parametre - dob, spol, visinu i

tjelesnu masu (45).

HARRISS- BENEDIKTOVA FORMULA :

Muškarci(kcal/kg/dan) = 66,5 + 13,75 TM + 5,0 V – 6,77 D

Žene (kcal/kg/dan) = 665 + 9,56 TM + 1,85V – 4,67D

TM = tjelesna masa (kg) ; V = visina (cm) ; D = dob (godine)

Kliničke studije pokazuju da pacijenti oboljeli od AP ovisno o težini bolesti obično trebaju

25-35 kcal/kg i 1,2-1,5 g/kg proteina (46).

Za nekirurške bolesnike s akutnim pankreatitisom uz razvoj komplikacija odnosno, sa

multiplim organskim zatajenjem,u ranoj kataboličkoj fazi potrebno je 15 – 25 kcal/kg i 1,5

g/kg proteina (47).

Klinička prehrana obuhvaća sve načine nutritivne potpore prehrane, dok se u užem smislu

odnosi na parenteralnu i enteralnu prehranu.

Page 26: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

21

Enteralna prehrana je način kliničke prehrane koji pretpostavlja unos hrane i/ili

komercijalnih nutritivnih otopina, uz uporabu hranidbenih sondi postavljenih u želudac,

dvanaesnik ili jejunum.

Parenteralna prehrana podrazumijeva unos svih potrebnih energijskih i nutritivnih sastojaka

u obliku infuzijskih otopina u krvožilje perifernim ili centralnim putem.

Na odabir vrste i načina nutricijske potpore utječu stanje uhranjenosti, narav bolesti, planirani

dijagnostički i terapijski postupci te pretpostavljena duljina liječenja (1).

4.1. Totalna parenteralna prehrana (TPP) u AP Tradicionalno je TPP bila jedina nutritivna potpora za bolesnike oboljele od AP.

Otopina za infuziju s 60-70 % udjela glukoze i 30- 40 % lipidne emulzije ne suprimira

endogenu produkciju glukoze i triglicerida te njihove razine u krvi mogu porasti.

Treba pratiti koncentraciju glukoze i triglicerida u serumu tako da glikemija ne bude veća od

10 mmol/ L, a koncentracija triglicerida ne bi trebala prijeći 1,5-2 puta veću vrijednosti od

normalne.

Nadoknada proteina mora biti prilagođena razini dušika (1).

Hipokalcijemija se vrlo često javlja kod pacijenata sa AP i značajna redukcija serumskog

kalcija povezana je sa lošijom prognozom.

Oboljeli od AP imaju koristi od unosa glutamina, koji je važan izvor energije za

gastrointestinalni trakt. Oksidacijom jedne molekule glutamina stvara se 30 mmol ATP-a, što

ovu aminokiselinu čini bogatim izvorom energije i esencijalnim nutrijentom za oboljele od

AP (48).

Totalnom parenteralnom prehranom moguće je održati razinu proteina i energije, bez

izazivanja egzokrine stimulacije gušterače.

Nekoliko studija provedenih kod bolesnika s akutnim pankreatitisom, koji su dobivali ranu

TPP ne pokazuju veće koristi, osim poboljšanja morbiditeta i mortaliteta u pacijenata sa

teškim AP i potrebne su daljnje studije (49).

Uz TPP se mogu javiti brojne komplikacije uključujući metaboličke poremećaje (npr.,

hiperglikemija), infekcije vezane uz kateter, utjecaj na permeabilnost crijeva (mogućnost

bakterijske translokacije) i cijena je visoka.

Page 27: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

22

4.. Enteralna prehrana (EP)

Osnovni postulat kliničke prehrane glasi « ako je crijevo djelatno, treba ga koristiti » (engl.» if

gut works, use it») (44).

Smatra se da i male količine hrane u crijevnom lumenu mogu spriječiti atrofiju crijevnih

resica, te tako spriječiti bakterijsku translokaciju i druge potencijalno opasne komplikacije.

Kliničke i eksperimentalne studije pokazuju da nutrijenti dopremljeni u jejunum ne

povećavaju egzogenu sekreciju gušterače. Nasuprot tome primjena lipida, proteina i

ugljikohidrata u duodenum jako potiče gušteraču na otpuštanje probavnih enzima te pridonosi

pojavi dodatnih komplikacija.

Enteralnu nutritivnu potporu treba provoditi kroz nazojejunalnu sondu, koja se postavlja

endokopski ili uz pomoću RTG distalno od Treitzovog ligamenta.

Algoritmi nutritivne potpore u AP Nutritivna potpore prilagoditi će se brzini razvoja bolesti, težini bolesti i tjelesnoj težini

bolesnika kao što je prikazano na tablici 4.6.A, 4.6.B i 4.6.C (1).

Tablica 4.6.A Nutritivna potpora u blagom do srednje teškom AP

Od drugog do petog dana liječenja

-ništa na usta

-analgetici

-i.v. nadoknada tekućine

Od trećeg do sedmog dana liječenja

-postupno uvođenje peroralne prehrane uz

dijetu bogatu ugljikohidratima, s manje

proteina te bez masti

Nakon sedmog dana liječenja -normalna prehrana uz izbjegavanje pretejranog

unosa masti

Page 28: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

23

Tablica 4.6.B Nutritivna potpora u teškom pankreatitisu Bolesnici s teškim akutnim pankreatitisom, nastalim kompikacijama same

bolesti i oni u kojih je potreban kirurški zahvat zahtjevaju ranu nutritivnu

potporu.

Rana enteralna prehrana provodi se kroz jejunostomu ili nazojejunalnu sondu,

a uključuje primjenu elementarnih ili imunomodulatornih pripravaka.

Pojave li se komplikacije enteralne prehrane ili se ne uspije doseći

odgovarajući kalorijski unos, kombinirati enteralnu prehranu s parenteralnom

prehranom.

Primjena intravenoznih pripravaka lipida je sigurna ako ne postoji

hipertrigliceridemija.

Tablica 4.6.C Dnevne energetske potrebe pojedinih nutritiva u AP

25 - 35 kcal /kg/dan

proteini 1.2-1.5 g/kg/dan

ugljikohidrati 4-6 g/kg/dan

lipidi do 2 g/kg/dan

Temeljena načela eneteralne prehrarne: EP primjenjivati u bolesnika koji gladuju ili se očekuje da će gladovati više od sedam

dana.

odabir enteralne formule ovisi o stanju bolesnika

započeti s malim volumenom i nižom koncentracijom eneteralne formule

postupno povećavati volumen i koncentraciju

primjenjivati intermitentno ili u trajnoj enteralnoj infuziji

kombinirati oba načina primjene

Page 29: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

24

Enteralna prehrana ima brojne prednosti u usporedbi s parenteralnom prehranom:

1.Broj i učestalost komplikacija, posebno septičkih, znatno je manji u bolesnika na enteralnoj

prehrani

2.Bolje su poznate potrebe organizma za hranidbenim tvarima koje se unose u organizam

enteralnim pripravcima nego za istim u pareneteralnom obliku

3.Enteralnom prehranom moguće je unijeti neke hranidbene pripravke (probiotici, prebiotici)

koji nisu raspoloživi za parenteralnu primjenu

4.Nazočnost hrane u probavnoj cijevi nužno je za održavanje integriteta kolonocita i

sprečavanja atrofije sluznice crijeva. Bakterijska translokacija do koje dolazi kroz atrofičnu

sluznicu crijeva smatra se najvažnijim izvorom septičkih komplikacija što se često događa

kod bolesnika na dugotrajnoj parenteralnoj prehrani.

5.Enteralna prehrana također sprječava pojavu komplikacija na bilijarnom traktu (oslobađanje

cistokinina).

6.Enteralna prehrana je znatno jeftinija od parenteralne prehrane (50).

Komplikacije enteralne prehrane

Tijekom provođenja enteralne prehrane moguća je pojava određenih komplikacija.

Mehaničke komplikacije povezane su s dugotrajnom nazočnošću prehrambene sonde:

- iritacija sluznice nosa i ždrijela

- ulceracije sluznice

- okluzija i dislokacija sonde

Začepljenje sonde može se izbjeći ako se ona nakon svakog hranjenja ispire vodom. Sonde

malog promjera (od 8 i 9 Frenca) smanjuju nazofaringealnu iritaciju ali češće pokazuju

sklonost začepljenju.

Opisane su nekroza, ulceracije i formiranje apscesa na sluznici dijelova probavnog sustava,

koji su bili izvrgnuti dugotrajnom mehaničkom pritisku.

Regurgitcija i aspiracija sadržaja može se izbjeći odgovarajućim hranjenjem i polusjedećim

položajem.

Metaboličke komplikacije obuhvaćaju hiperosmolarni sindrom i elektrolitske poremećaje -

(hipokalemija, hipofosfatemija, hiponatremija i hiperglikemija).

U gotovo 30-40% bolesnika javi se barem jedna od metaboličkih komplikacija.

Page 30: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

25

Gastrointestinalne komplikacije najčešće se javljaju u obliku proljeva, opstipacije, mučnine,

povraćanja i aspiracije.

Proljev se javlja u 30-50% bolesnika na enteralnoj prehrani, osobito u jedinicama intenzivnog

liječenja. Pojava proljeva često je u korelaciji s uporabom antibiotika (51).

Kontraindikacije za enteralnu prehranu Enteralna prehrana kontraindicirana je u bolesnika s upornim mučninama i povraćanjem, u

bolesnika s jakom postprandijalnom boli, kod učestalih proljeva, mehaničke opstrukcije ili

smanjenog motiliteta crijeva, malapsorcije, fistula i gastrointestinalnih krvarenja.

Unazad nekoliko godina publicirani su deseci radova vezanih uz primjenu enteralne prehrane

u bolesnika oboljelih od akutnog pankreatitisa. McClave i sur. su se bavili problemom,

mogućnostima i sigurnošću rane enteralne prehrane u oboljelih od akutnog pankreatitisa.

Pratili su 38 bolesnika sa srednje teškim pankreatitisom, a dobiveni rezultati ukazuju na

znatno niže troškove liječenja i manje nuspojava u bolesnika na enteralnoj prehrani u odnosu

na one koji su dobivali parenteralnu prehranu. Hiperglikemija je bila najčešća nuspojava u

skupini bolesnika na parenteralnoj prehrani (52, 53).

U usporednom ispitivanju enteralne u odnosu na parenteralnu prehranu kod bolesnika

oboljelih od akutnog pankreatitisa Winsdor i sur. objavljuju rezultate koji govore u prilog

enteralnoj prehrani. Nije opažena značajnija razlika u intenzitetu sustavnog upalnog odgovora

(SIRS-a), ali je u skupini bolesnika na enteralnoj prehrani došlo do bržeg pada C-reaktivnog

proteina unutar sedam dana (54).

Abou-Assi and O Keefe ukazuju na raniji oporavak, kraći boravak u bolnici, kraće trajanje

nutritivne potpore, bolju toleranciju prelaska na oralno hranjenje i niže troškove prehrane u

grupi od 17 bolesnika s AP hranjenih enteralno u odnosu na 16 bolesnika koji su primali

totalnu parenteralnu prehranu. Infekcije vezane uz središnji venski kateter i hiperglikemija

bile su znatno češće u skupini bolesnika na TPP. Međutim, nije utvrđena razlika u stopi

mortaliteta između tih dviju skupina (55).

Većina humanih kliničkih studija potvrđuje da je enteralna nutritivna potpora u bolesnika s

akutnim pankreatitisom jednako dobra kao i parenteralna. Te studije pokazuju da je enteralna

prehrana sigurna i vrlo dobro podnošljiva te da mehanička opstrukcija crijeva nije tako veliki i

nerješiv problem kao što se ranije mislilo.

Page 31: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

26

Enteralna nutritivna potpora kroz nazojejunalnu sondu može se započeti unutar prvih 24sata

od postavljanja dijagnoze bolesti i kontinuirano nastaviti dok bolesnik sa akutnim

pankreatitisom ne bude u mogućnosti uzimati hranu na usta.

Ostala su još neka nerazjašnjena pitanja vezana uz ovu problematiku, primjerice koja je

enteralna formula najprikladnija kod oboljelih od AP i kada (u koje vrijeme u odnosu na

početak bolesti) započeti s enteralnom prehranom i brojna druga.

4.3. VRSTE KOMERCIJALNIH ENTERALNIH PRIPRAVAKA (formula) Na europskom tržištu raspoloživo je više od 150 različitih enteralnih pripravaka. Na listi

Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje nalazi se 19 enteralnih pripravaka.

Enteralni pripravci razvrstavaju se prema raznim kriterijima, uključujući kemijski sastav,

osmolarnost i specifičnu namjenu (poremećaji funkcije organa ili određene bolesti). Osnovni

kriterij podrazumijeva kemijski sastav određene enteralne formule pa se prema tome kriteriju

enteralne formule dijele na – pripravke iz kućne radinosti, polimerne formule, oligomerne ili

semielementarne formule, monomerne ili elementarne formule, modularen ili enteralne i

specijalne pripravke (56).

1. Pripravci iz kućne radinosti

To su pripravci dobiveni iz prirodne hrane koja se usitnjava mikserom. Nedostatak takvih

pripravaka je u tome što nije moguće sa sigurnošću odrediti vrstu i količinu pojedenih

sastojaka, niti odrediti energetsku vrijednost po jedinici volumena, više su izloženi

bakterijskoj kontaminaciji, češće uzrokuju grčeve i proljeve, a katkad ih je teško primijeniti

putem hranidbenih sondi.

. Polimerne formule To su nutritivno uravnoteženi pripravci koji sadrže dušik u obliku intaktnih proteina,

ugljikohidrate u obliku polimera glukoze, a masti kao dugolančane trigliceride (LCT) ili

dugolančane i srednjolančane trigliceride (LCT i MCT). Istodobno se u otopini nalaze točno

standardizirane količine minerala, oligoelemenata i vitamina. Primjenjuju se kao osnovni

komercijalni, enetralni pripravci u bolnicama, ali i za enteralnu prehranu u kući. Polimerne

Page 32: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

27

formule ne sadrže laktozu i gluten. Njihova osmolarnost je razmjerno niska (oko 300/

mOsmol/L), a najčešće su prihvatljiva okusa pa se mogu primjenjivati i peroralno. Većina

polimernih pripravaka sadrži 1 kcal/ml uz koncentraciju dušika od 5 do 7 g / 1000 ml, ali ima

i formula s većim sadržajem kcal (1,5-2 kcal/ml) ili dušika po jedinici volumena. Polimerne

dijete imaju prihvatljiv postotak nuspojava, bolesnici ih dobro prihvaćaju, a cijena opravdava

svakodnevnu potrebu u indiciranim situacijama i entitetima.

3. Oligomerni ili semielementarni pripravci

To su pripravci koji sadrže proteine u hidroliziranom obliku (di - i tripeptidi, slobodne

aminokiseline, ali i dulji peptidi), ugljikohidrate u obliku parcijalno hidroliziranih

maltodekstrina škroba, jednostavnih šećera, polimera glukoze ili škroba i mast u obliku

dugolančanih triglicerida (LCT) ili kombinacije dugolančanih i sredenjolančanih triglicerida

(LCT i MCT). Zastupljenost masti u tim pripravcima iznosi 5 do 20 %.

Oligomerne formule ne sadrže laktozu i gluten, a sadrže minerale, vitamine i oligoelemente.

Ti pripravci nemaju značajne prednosti u odnosu na polimerne, a značajno su skuplji.

Indicirani su u bolesnika s alergijama na hranu, kod maldigestije, egzokrine pankreatične

insuficijencije, sindroma kratkog crijeva, upalnih bolesti i intestinalnih fistula.

4. Monomerni ili elementarni pripravci

Monomerni ili elementarni pripravci sadrže aminokiseline, monosaharide, disaharide,

minimalne količine masti (MTC i esencijalne masne kiseline) koje su odgovorne za manje od

3% ukupnog unosa kalorija, te neznatne količine natrija i kalija. Teoretski, za resorpciju tih

pripravaka nisu potrebni probavni enzimi, što ih čini prikladnim u stanjima teške

malapsorpcije, sindromu kratkog crijeva, kroničnom pankreatitisu i sličnim poremećajima.

Karakteriziraju ih izrazito loša organoleptička svojstva koja su uzrok čestog prekida liječenja i

vrlo lošeg odgovora bolesnika. Nazočnost slobodnih aminokiselina i hiperosmolarnost (500-

900 mosmol /l) razlog su čestim nuspojavama od kojih dominira proljev. Monomerni

pripravci nekoliko su puta skuplji od ostalih.

Page 33: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

28

5. Modularne formule ili enteralne formule

To su pripravci (formule), koji se pripremaju u bolnicama miješanjem zasebnih otopina

makronutrijenata kako bi se zadovoljile posebne nutritivne potrebe. Na taj način prilagođuje

se omjer makronutrijenata prema pojedinim fiziološkim potrebama. Njihova primjena

indicirana je u posebnim stanjima, npr. kod potrebe restrikcije tekućine, zatajenja bubrega,

šećerne bolesti, respiratorne i jetrene insuficijencija te zatajenja srca. Nemaju prednosti u

odnosu na primjenu klasičnih enteralnih pripravaka.

6. Specijalni pripravci Brojni polimerni pripravci prilagođeni su potrebama u posebnim patološkim stanjima kao što

su nasljedni metabolički poremećaji ili specifične bolesti koje dovode do disfunkcije

pojedinog organa, poput portalne encefalopatije, kronične opstruktivne bolesti pluća i

nentolerancije glukoze. U tablici 4.7. prikazane su razlike u sastavu polimernih i oligomernih

enteralnih formula (56).

Tablica 4.7. Sastav polimernih i oligomernih enteralnih formula.

Polimerne formule Oligomerne formule Sadržaj proteina

30-80 g/L 20-50 g/L

Energetska gustoća

1-2 kcal/ml 1-1,7 kcal/ml

Sadržaj ugljikohidrata

90-200 g/L 100-200 g/L

Sadržaj masti

20-90 g/L 5-20 g/L

Osmolarnost

300 mOsmol/lL 500-900 mosmol/L

Page 34: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

29

Odabir i evaluacija enteralne formule Pri odabiru enteralne formule valja obratiti pozornost na kriterije za evaluaciju enteralnih

formula. Treba razlikovati primarni od sekundarnog kriterija za evaluaciju. Dobar odabir

provodi se uzimajući u obzir isključivo primarni kriterij s naglaskom na energetsku gustoću,

gdje je zadovoljavanje energetskih potreba temeljna odrednica svakog pojedinog bolesnika.

Odredivši ishranjenost i energetske potrebe bolesnika, idući je korak traženje koju vrstu

prehrane prepisati (56). Kod bolesnika s AP često je prisutan pojačan metabolizam koji može

dovesti do stanja malnutricije stoga je kod tih bolesnika poželjno davati enteralne pripravke

obogaćene glutaminom. Glutamin je esencijalni sastojak potreban za rast i održavanje stanica

koje se brzo dijele (enterociti i imunosne stanice), preteča je glukoze u jetri i crijevima,

sprječava acidozu u bubrezima, a dijelom je odgovoran za regulaciju unutarstanične vode u

poprečnoprugastim mišićima. U Teškom obliku akutnog pankreatitisa često dolazi do stanja

hipermetabolizma, koje je karakterizirano povećanim energetskim gubitkom. Kod bolesnika u

stanju katabolizma, gladovanja i hipoksije može doći do bakterijske translokacije kroz

crijevnu barijeru, razvoja sepse, oštećenja perifernih organa te izazivanja upalnog imunosnog

odgovora (57). Oštećena sluznica crijeva čini ulazno mjesto enteričkim bakterijama. Na

samim resicama javljaju se mukozne lezije i odvajanje epitela od lamine proprije, što

smanjuje imunosnu aktivnost crijeva i omogućava prodor bakterija kroz stijenku crijeva u

sistemsku cirkulaciju i tkiva (58,59). Enteralnni pripravci obogaćeni glutaminom (koji je

«gorivo» za enterocite) reduciraju atrofiju crijevne sluznice i sprečavaju translokaciju toksina

i bakterija (60).

Način provođenja enetralne prehrane

Pri započinjanju enteralne prehrane važno je procijeniti vrijeme trajanja njezina provođenja.

Tako se uvjetno mogu formirati dvije skupine bolesnika, od kojih prva zahtijeva kratkotrajnu

nutritivnu potporu u trajanju do 14 dana, a druga kroz dulje vrijeme, pa čak i višegodišnju. To

je važno zbog izbora odgovarajuće tehnike i načina provođenja enteralne prehrane. Većina

hospitaliziranih bolesnika zahtijeva kraću nutritivnu potporu, za što se obično primjenjuju

nazogastrične ili nazojejunalne sonde. Kod kroničnih bolesnika (neuroloških i onkoloških),

koji zahtijevaju dugotrajnu nutritivnu potporu, izvodi se gastrostoma ili jejunostoma

kirurškim, radiološkim ili endoskopskim putem (56).

Page 35: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

30

Putevi enteralne prehrane

1.Nasogastrična sonda, koja se uvodi kroz jednu od nosnica. Najpovoljniji promjer je 12 Fr, a

u 15 % slučajeva može se postaviti u duodenum.

.Nasoduodenalna sonda, koja se uvodi kroz nos u tijeku operativnog zahvata na abdomenu,

pod kontrolom oka. Ona ima tri kanala i balon koji se napuni zrakom i tako blokira sfinkter

kardije. Jedan kanal se otvara u jednjaku, drugi u želucu, a treći u duodenumu (hrani se u

duodenum).

3.Faringostoma se perkutanim putem uvodi s lateralne strane vrata kroz troakar i uvede se

sondica u želudac.

4.Gastrostoma se napravi operativno, na prednjoj strani želuca. Hranjenje se odgađa nekoliko

dana dok rana zaraste.

5.Jejunostoma se postavlja operativno. Upotrebljava se sonda malog promjera koja je

osjetljiva i dovodi do čestog začepljenja. Pravilnom njegom može se održati do 120 dana.

Najčešće komplikacije uzrokovane sondom su postavljanje sonde u traheju, bronhe i plućno

tkivo, postavljenje sonde u trbušnu šupljinu kod gastrosome, perforacija farinksa, jednjaka,

traheje i bronha, erozija nosnice, jednjaka i dvanaesterca, fistule, začepljenja i presavinuća

sonde i crijevna opstrukcija (61).

Tehnike davanja hrane u crijevo

1. Metroda bolusa. Kod ove metode hrana se doprema u probavni sustav nekoliko puta na dan

u trajanju od 10 do 30 minuta kroz sondu u količinama od po 100-400 ml. Ta je metoda

povezana s dosta komplikacija kao što su proljev, grčevi, nadutost i osjećaj abdominalne

nelagode.

2. Intermitentna infuzija. Hrana se doprema u probavni sustav pomoću mehaničke pumpe

tijekom 8-12 sati. Metoda je praktična i relativno sigurna, te se često koristi za enteralnu

prehranu u kući. Iako se hranjenje obavlja uglavnom noću ostavlja bolesniku veliku slobodu

za obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti.

3. Trajna enteralna infuzija. Hrana se doprema u probavni sustav pomoću automatske pumpe

tijekom 24 sata. Ova tehnika hranjenja se najčešće primjenjuje u jedinicama intenzivne skrbi.

Danas ima sve više zamjerki toj metodi, a osnovna je da bi trebalo pratiti dnevni ritam

hranjenja jer se tako smanjuje broj komplikacija.

Page 36: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

31

Prehranu bolesnika treba započeti s malim volumenima enteralnih formula uz razrjeđenje te

postupno povećavati volumen i koncentraciju u toku nekoliko dana. Pridržavanje navedenih

pravila hranjenja dovodi do značajnog smanjenja komplikacija pridruženih enteralnoj prehrani

(56).

Page 37: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

32

5. CILJ ISTRAŽIVANJA

Osnovni cilj ovoga istraživanja je utvrđivanje i prosudba koristi uvođenja rane enteralne

prehrane u odnosu na potpunu parenteralnu prehranu kod bolesnika oboljelih od srednje

teškog akutnog pankreatitisa. Prosudba učinkovitosti enteralne ili parenteralne nutritivne

potpore kao sastavnice liječenja akutnog pankreatitisa zasnivat će se na praćenju kliničkog

tijeka bolesti, praćenju promjena određenih relevantnih laboratorijskih parametara, te na

promjenama u nalazima CT-a gušterače.

Drugi je cilj ovog istraživanja provjera tvrdnje da rano uvođenje enteralne nutritivne potpore

u bolesnika s akutnim pankreatitisom pridonosi: bržem oporavku oboljelih, smanjenju broja

komplikacija, te skraćenju duljine i troškova liječenja.

Page 38: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

33

6. ISPITANICI I METODE

Ispitivanje je provedeno u Kliničkoj bolnici Osijek u razdoblju od veljače 2006. do studenoga

2007. Započeto je po odobrenju Etičkog povjerenstva ustanove.

U istraživanje su bili uključeni bolesnici oboljeli od srednje teškog akutnog pankreatitisa u

kojih se moglo primijeniti konzervativno liječenje. Obuhvaćeni su bolesnici oba spola i stariji

od 18 godina. Ispitanici su dobrovoljno pristali na sudjelovanje nakon dobivanja pismene i

usmene obavijesti

Nisu bili uključeni bolesnici s teškim akutnim pankreatitisom koji zahtijeva kirurško liječenje;

teškim oblikom bolesti s razvijenim komplikacijama; oboljeli od kroničnog pankreatitisa;

bolesnici koji uz pankreatitis boluju od ciroze jetre; kronične upale bubrega ili plućnih bolesti;

bolesnici s krvarenjem iz ezofagealnnih ulkusa u anamnezi; bolesnici s kroničnom bolesti srca

(infarkt unutar šest mjeseci i zastojna insuficijencija - NYHA stadij III i IV); bolesnici na

kroničnoj dijalizi i oni s nereguliranim dijabetesom tip-a 1; te oboljeli od malignih bolesti.

Za procjenu težine bolesti i predviđanje ishoda liječenja bolesnika s akutnim pankreatitisom

korištena je kombinacija kliničkih (dijagnostičkih) i biokemijskih pokazatelja. Dijagnoza

srednje teškog akutnog pankreatitisa postavljena unutar 48 sati od primitka u bolnicu temeljila

se na nazočnosti jake abdominalne boli, porastu koncentracije amilaza u serumu (najmanje

peterostruko veće od normalne vrijednosti), povišenom broju leukocita, porastu koncentracije

C-reaktivnog proteina u serumu (CRP>150 mg/L) i na karakterističnim promjenama u nalazu

CT-a (B; C i D /klasifikacija po Balthazaru).

6.1. Protokol ispitivanja

U ispitivanje je bilo uključeno 35 bolesnika oboljelih od srednje teškog akutnog pankreatitisa.

S obzirom na način hranidbene potpore ispitanici su podjeljeni u dvije skupine. Podjelu je

obavljao nadležni liječnik slučajnim odabirom. Ispitanici A skupine dobivali su enteralnu, a

ispitanici B skupine potpunu parenteralnu prehranu. Osobno nisam sudjelovala u odabiru

bolesnika i provođenju terapije.

Kod svih su bolesnika provedene opće mjere liječenja koje su uključivale nadoknadu

tekućine, suzbijanje boli i primjenu antibiotika. Tri bolesnika A skupine (liječeni enteralnom

prehranom) isključena su iz ispitivanja drugog dana boravka u bolnici zbog nepodnošenja

nazojejunalne sonde. U skupini bolesnika liječenih parenteralnom prehranom (skupina B)

Page 39: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

34

isključena su dva bolesnika; jedan zbog razvoja septičkog stanja i premještaja u jedinicu

intenzivne skrbi; a drugi radi potrebe kirurške intervencije.

Bolesnici A skupine uz opće mjere liječenja primali su enteralnu prehranu putem

nazojejunalne sonde debljine 12 F uvedene uz kontrolu RTG-a kroz nosnicu do tankog crijeva

(ispod Treitzovog ligamenta). Primjenjivan je pripravak obogaćen glutaminom iz grupe

monomernih formula (Alitrq,Abbott), primjeren za bolesnike s poremećenom funkcijom

probavnog trakta. Bolesnici su dnevno dobivali 25-30 kcal/kg odnosnog enteralnog pripravka.

Alitraq je pripravak u obliku praha pakovan u vrećice od 76g i potrebno ga je rastopiti u 250

ml vode. Na taj način dobije se 300 ml pripravka kalorijske vrijednosti 1 kcal/ml. Od toga

21% čine bjelančevine, 65,7% ugljikohidrati i 13,% masti. Alitraq sadrži 16g/L glutamina, a

u 1500ml sadržava 100% dnevnih potreba vitamina i minerala. Bolesnici su dobivali enteralni

pripravak kontinuirano pomoću enteralnih pumpi.

Kod bolesnika B skupine primijenjena je potpuna parenteralna prehrana temeljena na primjeni

6% otopine aminokiselina s dodatkom ksilitola i elektrolita (Salviamin LX6, pliva, 9,18g

dušika/L, energetske vrijednosti 740 kcal/L, osmolalnosti 1300 mOsm/L) i 10% glukoze, kao

dodatnog izvora energije. Dnevna doza Salviamina LX6 iznosila je 20 ml/kg (prosječno

1400ml /dan), uz dodatnih 200g glukoze (1000ml/dan). Manjak tekućine nadoknađivan je

uravnoteženom otopinom elektrolita (Ringerova otopina). Otopine aminokiselina infundirane

su u trajnoj infuziji preko središnjeg venskog katetera.

Nutritivna potpora započeta je unutar 24 sata od postavljanja dijagnoze akutnog pankreatitisa.

Učinkovitost primijenjenih postupaka (dvaju načina prehrane) prosuđivana je na temelju

praćenja kliničkih i laboratorijskih pokazatelja. Početni CT učinjen je unutar 48 sati od

primitka u bolnicu, a kontrolni nakon sedam dana. Vrijednosti CRP-a, leukocita, kalcija, uree

i albumina u serumu određivane su prvog, sedmog i dvanaestog dana hospitalizacije.

Indeks tjelesne mase (ITM ili BMI – eng. body mass index) određivan je izračunom po

formuli kg/m kod svakog bolesnika u istim vremenskim razmacima (prvog, sedmog i dvanaestog

dana). Tijekom ispitivanja praćene su i bilježene komplikacije bolesti (pleuralni izljev,

pseudocista, inficirana nekroza, ostalo-hiperglikemija) i duljina hospitalizacije.

Page 40: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

35

6.. Statističke metode

Statistička obrada podataka učinjena uporabom SPSS programa. Rezultati mjerenja prikazani

su srednjom vrijednosti (uz standardnu devijaciju). Normalnost distribucije izračunata je

pomoću Kolmogorov–Smirnovljeva testa. Usporedba među skupinama učinjena je uporabom

Studentova t-testa i χ (hi kvadrat) testa (62).

Međusobna povezanost izmjerenih vrijednosti izračunata je uporabom Pearsonova

koeficijenta korelacije ρ.

Statistički značajnim smatrane su vrijednosti p < 0,05.

Page 41: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

36

7. REZULTATI Demografski podaci ispitanika prikazani su u tablici 7.1. Prosječna dob bolesnika u skupini

koja je dobivala parenteralnu prehranu (skubina B) bila je 50,5 (SD7,0), a u skupini koja je

primala enteranu prehranu (skupina A) 49,7 (SD7,3). Raspodjela bolesnika po spolu,

izražena u postotku, u ispitivanim skupinama bolesnika nije pokazala statistički značajnu

razliku.

Tablica 7.1. Demografski podaci ispitivanih bolesnika s akutnim pankreatitisom

Skupina Parenteralna (n = 20)

Enteralna (n = 10)

p

Dob (godina ± SD)

50,5 ± 7,0 49,7 ± 7,3 ns.

Spol (m/ž) 14 : 6 (70: 30%) 6 : 4 (60:40%) ns.

Legenda: SD standardana devijacija, ns. nije statistički značajno

U tablici 7.. Prikazana je raspodjela bolesnika s akutnim pankreatitisom prema uzroku

bolesti.

Alkohol je bio uzrokom akutnog pankreatitisa u 55% bolesnika u skupini na parenteralnoj

prehrani, a 50% u skupini bolesnika na enteralnoj prehrani, bilijarni uzroci u 25% bolesnika

na parenteralnoj u odnosu na 30% bolesnika na enteralnoj prehrani, a ostali uzroci u slijedećih

20 % bolesnika u obje ispitivane skupine. Nije nađena statistički značajna razlika u etiologiji

bolesti između dvije skupine ispitanika.

Tablica 7.. Uzroci AP u ispitivanih bolesnika

Skupina Parenteralna (n = 20)

Enteralna (n = 10)

p

Uzrok Alkohol 11 (55%) 5 (50%) ns. Bilijarni 5 (25%) 3 (30%) ns. Ostalo 4 (20%) 2 (20%) ns.

Legenda: ns. nije statistički značajno

Page 42: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

37

BMI (indeks tjelesne mase) određivan je 1.,7. i 12. dana hospitalizacije. Vrijednosti BMI

dobivene 1. dana razlikovale su se između dviju skupina, ali nisu bile statistički značajne (p =

0,21). Kasnija mjerenja BMI-a pokazala su različitu dinamiku u ispitanika A i B skupine

(slika 7.1.).

BMI

23

24

25

26

27

28

29

30

1 7 12

Dani liječenja

Parenteralna

Enteralna

Slika 7.1. Indeks tjelesne mase (BMI) u bolesnika s akutnom upalom gušterače Kod bolesnika na parenteralnoj prehrani zabilježeno je progresivno smanjenje indeksa

tjelesne mase. Bolesnici koji su bili na enteralnoj prehrani pokazali su manji pad indeksa

tjelesne mase (4,79%) i to samo tijekom prvog tjedna bolesti, dok od 7. dana bolesti do

otpusta iz bolnice pad nije uočen. Vrijednosti BMI izmjerene 12. dana gotovo su istovjetne

vrijednostima zabilježenim 7. dana. Kod tih bolesnika nije zabilježena statistički značajna

razlika između početne vrijednosti BMI (p = 0,35) i vrijednosti kasnijih mjerenja. U bolesnika

na parenteralnoj prehrani je nakon 7. dana liječenja pad BMI iznosio 4,8%, a nakon 12. dana

7,41% u odnosu na početnu vrijednost. Pad BMI-a u skupini bolesnika na parenteralnoj

prehrani u odnosu na početni približava se statistički značajnim vrijednostima (p = 0,06).

Page 43: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

38

Dijagnoza akutnog pankreatitisa u bolesnika obiju skupina bila je potvrđena CT nalazom

(slika 7.2.) Početni CT učinjen je unutar 48 sati od prijema bolesnika i u svim je slučajevima

pokazivao patološke promjene svojstvene pankreatitisu. Koristeći klasifikaciju pankreatitisa

po Balthazaru, bolesnici su podijeljeni u B, C i D skupinu. Među ispitanicima na parenteralnoj

prehrani (n = 20) njih 6 (30%) pripadalo je skupini B,13 (65%) skupini C, a samo jedan

ispitanik pripadao je skupini D. Od ukupnog broja bolesnika (n = 10) koji su dobivali

enteralnu prehranu promjene na CT-u svojstvene skupini B imala su 3 ispitanika (30%),

skupini C pripadalo je 6 ispitanika (60%), a u skupini D 1 ispitanik. Nije nađena statistički

značajna razlika između ispitivanih skupina u početnom CT nalazu.

Početni CT

0

10

20

30

40

50

60

70

Parenteralna Enteralna

Skupina

% isp

itan

ika

B

C

D

Slika 7.2. Raspodjela bolesnika s akutnim pankreatitisom na temelju CT nalaza (klasifikacija po

Balthazaru) po prijemu u bolnicu.

Raspodjela je napravljena prema Balthazaru: A-normalan CT-nalazom; B- bolesnici s edemom; C-

bolesnici s edemom, upalnim promjenama i nekrozom gušterače<30%; D-bolesnici s ranije navedenim

promjenama uz nekrozu gušterače 30-50%.

Page 44: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

39

Kontrolni CT, učinjen devetog dana liječenja pokazao je manja odstupanja u odnosu na

početni (slika 7.3.). U skupini ispitanika na parenteralnoj prehrani do poboljšanje CT nalaza

po Balthazaru uočeno je kod 9 ispitanika (45%), stacionaran ili isti nalz CT-a u odnosu na

početni imalo je 10 ispitanika (50%), a pogoršanje nalaza utvrđeno je kod jednog ispitanika

(5%). U skupini bolesnika s AP na enteralnoj prehrani poboljšanje nalaza CT-a viđeno je kod

5 ispitanika (50%), stacionaran nalaz CT-a imalo je 4 ispitanika (40%), dok je pogoršanje

nađeno kod jednog ispitanika (10%). Nije nađena statistički značajna razlika između dvije

skupine u odnosu na nalaz kontrolnog CT-a.

Kontrolni CT

0

10

20

30

40

50

60

Parenteralna Enteralna

Skupina

% isp

itan

ika

B

C

D

Slika 7.3. Kontrolni CT nalaz učinjen 9. dana liječenja u bolesnika s akutnim pankreatitisom u

liječenih enteralnom i parenteralnom prehranom. Raspodjela prema Balthazaru: A-normalan CT-

nalazom; B- bolesnici s edemom; C-bolesnici s edemom, upalnim promjenama i nekrozom gušterače

<30%; D-bolesnici s ranije navedenim promjenama uz nekrozu gušterače 30-50%

Page 45: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

40

Početna vrijednost CRP-a viša je u skupini bolesnika koja je liječenih enteralnom prehranom

u odnosu na vrijednost u bolesnika koji su liječeni parenteralnom prehranom (274, 8 : 254,0;

p= 0,50), kao što je prikazano na slici 7.4. U skupini ispitanika na enteralnoj prehrani

zabilježen je veći pad vrijednosti CRP-a 7. dana liječenja u odnosu na vrijednosti CRP-a u

skupini liječenoj parenteralnom prehranom (101,5 : 142,6), ali nije nađena statistički značajna

razlika između ispitivanih skupina (p = 0,12). Dvanaestoga dana liječenja vrijednosti CRP-a

bile su gotovo podjednake u bolesnika obiju skupina.

CRP

0

50

100

150

200

250

300

1 7 12

Dan liječenja

mg / L

Parenteralna

Enteralna

Slika 7.4. Vrijednosti CRP-a u bolesnika s akutnim pankreatitisom koji su liječeni uz primjenu

enteralne i parenteralne prehrane (1, 7. i 12 dana liječenja).

Page 46: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

41

Promjene broja leukocita u ispitivanih bolesnika prikazane su na slici 7.5. Na početku

liječenja je broj bio neznatno viši u skupini ispitanika na parenteralnoj prehrani (15,9 : 15,03

109 /L). U daljim mjerenjima (7.i 12. dana liječenja) nije nađena značajna razlika među

bolesnicima dviju skupina (p = 0,99).

Leukociti

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 7 12Dan liječenja

1 x

109

Parenteralna

Enteralna

Slika 7.5.Broj leukocita u bolesnika s akutnim pankreatitisom liječenih enteralnom ili parenteralnom

prehranom.

Page 47: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

42

Serumski kalcij bio je kod bolesnika obiju skupina snižen prvoga dana liječenja (slika 7.6.).

Koncentracija kalcija iznosila je 1,9 mmol/L, kod obiju skupina. Tijekom liječenja došlo je do

postupnog porasta vrijednosti, te je 12. dana liječenja serumski kalcij bio nešto veći u skupini

na enteralnoj prehrani (2,11 ± 0,11 mmol/L) dok je u u skupini koja je primala parenteralnu

prehranu iznosio (2,06 ± 0,16 mmol/L). Nije nađena statistička značajnost uočene razlike (p=

0,26).

Kalcij

1,8

1,85

1,9

1,95

2

2,05

2,1

2,15

1 7 12Dan liječenja

mm

ol/L

Parenteralna

Enteralna

Slika 7.6. Vrijednosti serumskog kalcija kod bolesnika s akutnim pankreatitisom liječenih

enteralnom ili parenteralnom prehranom.

Page 48: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

43

Koncentracija uree u serumu oboljelih od akutnog pankreatitisa bila je umjereno povišena

prvoga dana liječenja (slika 7.7.). Izmjerene vrijednosti su tijekom liječenja pokazale

tendenciju pada u ispitanika obiju skupina.

Urea

0

2

4

6

8

10

12

14

1 7 12Dan liječenja

mm

ol/L

Parenteralna

Enteralna

Slika 7.7. Vrijednosti uree tijekom liječenja oboljelih od akutnog pankreatitisa. Na kraju liječenja je u skupni na parenteralnoj prehrani, ureja s početnih 8,9 mmol/L

vrijednosti pala na 4,8, odnosno za 45,6%, dok je u skupini koja je primala enteralnu

prehranu, početna vrijednost uree bila je 12,27 a nakon 12 dana liječenja pala je na 3,83,

odnosno za 68,7% od početne vrijednosti (p< 0,05). Uočena razlika među skupinama nije

pokazala statističku značajnost.

Page 49: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

44

Koncentracija serumskog albumina bila je na početku liječenja statistički značajno viša u

bolesnika koji su primali parenteralnu prehranu u usporedbi s ispitanicima na enteralnoj

prehrani (p< 0,001). Uočen je stalan trend porasta tijekom liječenja kod obje skupine (slika

7.8.). Prvog dana koncentracija albumina iznosila je 26,73 g/L, dok je na kraju liječenja bila

28,47 g/L u enteralnoj skupini. Zabilježeni porast iznosio je 6,5% u odnosu na početnu

vrijednost. U skupini koja je primala parenteralnu prehranu taj je porast iznosio 0,2% u

odnosu na početnu vrijednost. Razlika izmjerenih vrijednosti serumskog albumina u

ispitivanih skupina približava se razini statističke značajnosti (p=0,06).

Serumski albumin

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 7 12Dan liječenja

g/L

Parenteralna

Enteralna

Slika 7.8. Serumski albumin u bolesnika s AP liječenih enteralnom ili parenteralnom prehranom.

Page 50: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

45

Trajanje hospitalizacije u danima prikazano je na slici 7.9. U skupini bolesnika koji su

hranjeni parenteralno prosječni broj dana ležanja iznosio je 16,35 (± 4,35) dana, a u skupini

koja je primala enteralnu prehranu 14,5 (± 5,6) dana. Razlika se nije pokazala statističkim

značajnom (p = 0,37).

Duljina hospitalizacije

0

5

10

15

Skupine

Bro

j dana

Parenteralna

Enteralna

Slika 7.9. Prosječna duljina bolničkog liječenja kod bolesnika s akutnim pankreatitisom s enteralnom

ili parenteralnom prehranom.

Bolesnici na parenteralnoj prehrani kod kojih je došlo do pojave komplikacija bili su

hospitalizirani dulje u odnosu na bolesnike koji nisu razvili komplikacije. Prosječna

hospitalizacija u bolesnika bez komplikacija bila 14,5 dana, a u onih s komplikacijama 19,1

dan (p = 0.016). Bolesnici na enteralnoj prehrani koji su razvili komplikacije liječeni su

prosječno 17,7 dana, a oni u kojih nije došlo do komplikacija bili su liječeni 12,3 dana. Zbog

malog broja ispitanika u ovoj skupini utvrđena razlika se nije pokazala statistički značajnom

(p = 0,14).

Page 51: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

46

Komplikacije kod bolesnika s akutnim pankreatitisom prikazane su u tablici 7.3. Učestalost

komplikacija nije se razlikovala u ispitivanim skupinama (p> 0,1).

Tablica 7.3. Pojavnost komplikacija kod bolesnika s akutnim pankreatitisom liječenih

enteralnom ili parenteralnom prehranom

Skupina Enteralna (n=10)

Parenteralna (n = 20)

Komplikacija Pleuralni izljev 1 3 Pseudocista 1 1 Inficirana nekroza 1 1 Ostalo 1 3

Neke od zabilježenih komplikacija bile su vezane za postupak enteralne i parenteralne

prehrane. Bolesnici na parenteralnoj prehrani češće su imali hiperglikemiju, vitaminske

disbalanse i hematome na mjestu davanja infuzije, dok su se bolesnici koji su dobivali

enteralnu prehranu češće žalili na mučninu i učestale stolice na početku liječenja. Zbog pojave

ovih komplikacija nije trebalo prekidati liječenje. Povišena razina glukoze i hematomi na

mjestu uboda kod bolesnika na parenteralnoj prehrani također su se povukli nakon prestanka

primjene prehrambenih otopina.

Nakon obrade podataka učinjeno je ispitivanje međusobne povezanosti, korelacije između

dobivenih nizova mjerenja.

Indeks tjelesne mase nije bio povezan s porastom serumskih albumina u parenteralnoj skupini,

(ρ = 0,16; p= 0,89), dok je izrazito negativna, statistički značajna korelacija opažena u

enteralnoj skupini (ρ = -0,875; p< 0,001).

Usporedbom dobivenih vrijednosti serumskih albumina u dvije skupine nađena je negativna

korelacija između vrijednosti dobivenih u skupini parenteralne i enteralne prehrane. Ova

negativna korelacija statistički je značajna pri usporedbi podataka 12 dana liječenja (ρ = -

0,652; p = 0,041). Sve vrijednosti serumskih albumina u skupini koja je primala enteralnu

prehranu pokazuju trend porasta, a dosižu statistički značajne vrijednosti pri usporedbi

mjerenja 7. i 12. dana u odnosu na početne vrijednosti skupine (ρ = 0,843; p= 0,002). Nađena

je statistički značajna pozitivna korelacija između mjerenja serumskih albumina u skupini

Page 52: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

47

koja je primala enteralnu prehranu i vrijednosti kalcija u istoj skupini (ρ = 0,929; p = 0,01). U

parenteralnoj skupini ta je korelacija bila negativna, ali ne statistički značajna (ρ = -0,5; p =

0,66).

Statistički značajna negativna korelacija nađena je između vrijednosti uree i serumskih

albumina u skupni koja je primala enteralnu prehranu (ρ = -1; p = 0,007). Negativna

korelacija također je opažena za ista mjerenja u parenteralnoj skupini, iako se rezultat nije

pokazao statistički značajnim (ρ = -0,5; p = 0,66).

Page 53: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

48

8. RASPRAVA

Cilj ovoga rada bio je procijeniti prednosti ranoga uvođenja enteralne prehrane u odnosu na

potpunu parenteralnu prehranu u bolesnika oboljelih od srednje teškog akutnog pankreatitisa.

Teški oblik ove bolesti karakteriziran je hiperkatabolizmom s povećanom razgradnjom

vlastitih bjelančevina kako bi se mogle zadovoljiti povećane energetske potrebe nastale u

sklopu sustavnog upalnog odgovora (1).

Ranije je prevladavao stav da bolesnici s AP, budući da im je poremećena funkcija probavnog

sustava, uz osnovne terapijske postupke, koji uključuju nadoknadu tekućine, ublažavanje boli

i antimikrobno liječenje, trebaju biti podvrgnuti karenciji, odnosno režimu „ništa na usta“, uz

osiguranje nutritivne potpore isključivo parenteralnim unosom hranidbenih tvari (63).

Potpuna parenteralna prehrana dugo je godina bila standardna praksa u liječenju oboljelih od

akutnog pankreatitisa. Smatralo se da se uskraćivanjem enteralnog unosa hrane izbjegava

stimulacija sekrecije enzima i probavnih sokova gušterače, dok se parenteralnim unosom

prehrambenih tvari osigurava dostatan unos energije i temeljnih nutrijenata, te tako

poboljšava nutritivni status oboljelih (63,64).

Pokazalo se da je dugotrajna parenteralna prehrana opterećena brojnim nedostacima te da

može biti popraćena potencijalno ozbiljnim komplikacijama, uključujući metaboličke i

hidroelektrolitske poremećaje, poremećaj osmolalnosti tjelesnih tekućina i povećan rizik

pojave infekcijskih komplikacija vezanih uz nazočnost središnjeg venskog katetera (64).

Ozbiljna komplikacija nametnutog režima potpune karencije je pojava atrofije crijevnih

resica, odnosno oštećenje stjenke crijeva umjesto očekivane restitucije tijekom razdoblja

mirovanja. Narušen integritet crijevne stjenke čini temelj povećanoj propusnosti s

mogućnošću prodora bakterija i njihovih toksina iz crijevnog lumena u krvni optok.

Posljedično tome može doći do teških infekcijskih komplikacija s pogoršanjem bolesnikova

općeg stanja i razvojem višeorganske disfunkcije (65).

Ovaj strogi režim s vremenom je zamijenjen liberalnijim stavom koji odobrava rani enteralni

unos hrane, ali uz preporuku da se zaobiđe duodenum kako bi se izbjegla neželjena

stimulacija sekrecije enzima i probavnih sokova gušterače (66).

Page 54: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

49

Unatoč svim ograničenjima, uključujući razmjerno kratko razdoblje praćenja i mali broj

bolesnika, rezultati naše studije ukazuju na određene prednosti uključivanja rane enteralne

prehrane u bolesnika s akutnim pankreatitisom.

Unazad desetak godina objavljeno je nekoliko radova vezanih uz prednosti uvođenja rane

enteralne prehrane kod oboljelih od akutnog pankreatitisa. McClave i sur. 2006. god. objavili

su meta analizu koja temeljem proučavanja 27 randomiziranih i kontroliranih studija

preporuča enteralnu prehranu kao 'zlatni standard' u liječenju pankreatitisa. Razlozi za ovu

preporuku su značajno smanjenje morbiditeta zbog infekcija, značajno smanjenje duljine

hospitalizacije i trend smanjenja organskog zatajenja kod bolesnika koji su primali enteralnu

prehranu (67).

Učinak enteralne prehrane na upalni odgovor analizirali su drugi autori. Windsor i sur. nisu

zapazili razliku u intenzitetu upalnog odgovora, ali su našli brži pad CRP-a kod bolesnika na

enteralnoj prehrani. Pojava sepse u bolesnika na parenteralnoj prehrani bila je značajno češća

u odnosu na bolesnike u enteralnoj skupini (54).

U našoj studiji potvrđeni su ovi rezultati. Brži pad CRP-a je zabilježen u skupini na enteralnoj

prehrani, iako razlike nisu bile statistički značajne.

Infekcije vezane uz središnji venski kateter opisane u literaturi češće su u oboljelih koji

primaju parenteralnu prehranu, iako nisu utvrđene razlike u stopi mortaliteta između te dvije

skupine (68).

Među infekcijama koje su opisane kod bolesnika na parenteralnoj prehrani češća je pojave

sepse, koja može nastati zbog unosa bakterija pri postavljanju i održavanju centralnog

venskog puta ili zbog translokacije bakterija. Enteralna prehrana potiče regeneraciju crijevne

sluznice, pridonoseći tako smanjenju broja infekcijskih komplikacija (69).

Tako je učestalost pankreasne i peripankreasne nekroze veća kod bolesnika na parenteralnoj

prehrani (49,70). Meta analiza četiri usporedne studije pokazuje značajno smanjenje potrebe

za kirurškim intervencijama kod bolesnika na enteralnoj prehrani (68,71).

Zbog prirodnijeg unosa hrane u probavni sustav kod enteralne prehrane opisana je i manja

učestalost metaboličkih poremećaja, među kojima je najčešća hiperglikemija. Češća pojava

hiperglikemije nađena je u ispitanika na parenteralnoj prehrani i u našoj studiji.

Brojne usporedne studije ukazuju na raniji oporavak, te kraće trajanje nutritivne potpore, koje

u konačnici rezultira značajno manjim brojem dana hospitalizacije (71) u skupini bolesnika

koji su primali enteralnu prehranu (67), a Abou-Assi i O'Keefe potvrdili su i bolje podnošenje

Page 55: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

50

prelaska na oralnu prehranu. Sve ranije navedene prednosti rezultirale su nižim troškovima

liječenja u skupini oboljelih od akutnog pankreatisa koja je primala enteralnu prehranu u

odnosu na skupinu koja je primala parenteralnu prehranu (55,72).

Brojne studije potvrdile su kako se u blagom i srednje teškom obliku akutnog pankreatitisa

brži oporavak oboljelih postiže ranim uvođenjem enteralne prehrane.

Bolji elektrolitski status nakon ranog uvođenja enteralne prehrane potvrđen je u našoj studiji

pri mjerenjima serumskog kalcija. Vrijednosti kalcija, koje su očekivano bile niske u obje

ispitivane skupine na početku liječenja, brže su se oporavljale i dosegle krajnje više

vrijednosti u skupini koja je primala enteralnu prehranu. S porastom serumskog kalcija,

statistički značajno korelira paralelan i razmjeran porast serumskog albumina, koji je opisan

kao nosač za Ca2+. Na početku naše studije serumski albumini bili su sniženi u obje skupine,

ali statistički značajno veći u skupini koja je primala parenteralnu prehranu. Brži oporavak

vrijednosti albumina, uz stalni trend porasta, zabilježen je u samo u skupini koja je primala

enteralnu prehranu. Nasuprot ovome, skupina s parenteralnom prehranom imala je u prvih

sedam dana liječenja pad vrijednosti albumina, a do kraja liječenja vrijednosti albumina

vratile su se na početne. Značaj ovog porasta albumina može se vidjeti na poboljšanju

ukupnog stanja organizma: manja je vjerojatnost nastanka edema, koagualcijskih poremećaja

i brže zarastanje rana. U našoj studiji pleuralni izljev je zabilježen kod tri bolesnika u skupini

s parenteralnom prehranom i kod jednog u skupini s enteralnom. Iako ove razlike na

prikazanom broju slučajeva nisu bile statistički značajne, uključivanjem većeg broja

ispitanika mogao bi se potvrditi njihov statistički ali i klinički značaj.

U rezultatima prikazanim u našem istraživanju, manji pad indeksa tjelesne mase opažen je u

skupini koja je primala ranu enteralnu prehranu. Ovi bolesnici nisu nastavili gubiti tjelesnu

masu nakon 7. dana liječenja, nasuprot bolesnicima na totalnoj parenteralnoj prehrani kod

kojih je trend pada tjelesne mase postojao tijekom cijelog bolničkog liječenja. Kao rezultat

smanjenog katabolizma kod bolesnika na enteralnoj prehrani došlo je do statistički značajnog

pada vrijednosti uree u odnosu na početne vrijednosti.

U našoj studiji trajanje hospitalizacije bilo je u prosjeku dva dana kraće u skupini na

enteralnoj prehrani. Radi ograničenog broja ispitanika ova se razlika nije pokazala statistički

značajnom.

Page 56: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

51

Ovaj mali broj ispitanika jedno je od temeljnih ograničenja ove studije. Zbog malog broja

ispitanika nije bilo moguće potvrditi postavljenu hipotezu. Iako u zadanom vremenskom

razdoblju nije bilo moguće uključiti veći broj bolesnika u studiju, kako bi se za ispitivane

čimbenike dosegla razina statičke značajnosti, ova studija potvrdila je jednaku učinkovitost

uvođenja rane enteralne prehrane u oboljelih od srednje teškog pankreatitisa u odnosu na

skupinu koja je primala totalnu parenteralnu prehranu.

Temeljem dobivenih rezultata zadnjih godina promijenio se stav o načinu primjene enteralne

prehrane. Srušena je dogma o nužnosti unosa hrane u jejunum i zaobilaženje „Ampule Vateri“

kako bi se smanjila sekrecija enzima. Brojne usporedne studije pokazale su jednaku

učinkovitost obaju načina nutritivne potpore (73).

Karakan i sur. napravili su korak dalje u liječenju oboljelih od teškog akutnog pankreatitisa

uvođenjem nazojejunalne enteralne prehrane obogaćene probiotikom. Dodatkom probiotika

enteralnoj prehrani pokazalo se značajnim u smanjenju broja komplikacija, kraćem trajanju

nutritivne potpore i bržem otpustu iz bolnice (74,75).

Parenteralna prehrana nije nikako metoda koju treba odbaciti. Ukoliko se s enteralnom

prehranom ne može osigurati dostatan unos energije i hranjivih tvari, preporučuje se prolazno

ju nadopuniti s parenteralnom prehranom (76,77).

Iako su unazad desetak godina brojne usporedne studije i meta analize potvrdile prednosti

ranog uvođenja enteralne prehrane kod oboljelih od akutnog pankreatitisa, ne postoje

jedinstvene svjetske preporuke, tako da je potrebno provesti daljnja ispitivanje na većem

broju oboljelih i tako unaprijediti liječenje ove sve češće bolesti.

Page 57: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

52

9. ZAKLJUČCI

1. Enteralna prehrana pokazala se jednako učinkovitom koliko i parenteralna pri liječenju

srednje teškog akutnog pankreatitisa.

2. Zbog ograničenog broja ispitanika za većinu mjerenih i uspoređivanih pokazatelja nije

postignuta statistički značajna razlika

3. Pad indeksa tjelesne mase bio je veći u skupini bolesnika na parenteralnoj prehrani.

4. Enteralna prehrana pokazala se boljom metodom nutritivne potpore u odnosu na

parenteralnu, na što ukazuje brža normalizacija vrijednosti serumskog albumina i

kalcija.

5. Nije utvrđen manji broj infekcijskih komplikacija u skupini ispitanika koji su primali

EP, niti su opažene razlike u vrijednostima CRP-a među pripadnicima dviju skupina.

6. Uočen je nešto brži oporavak kod bolesnika na enteralnoj prehrani, što je iskazano

kraćim vremenom hospitalizacije.

Page 58: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

53

10. SAŽETAK

Cilj ovog ispitivanja je bio uspoređivanje učinka rane enteralne prehrane u odnosu na totalnu

parenteralnu prehranu u oboljelih od akutnog pankreatitisa.

Bolesnici i metode: U ispitivanje je uključeno 35 bolesnika s akutnim pankreatitisom.

Dijagnoza bolesti se temeljila na prisutnosti jake abdominalne boli, porastu broja leukocita,

porastu koncentracije amilaza u serumu, porastu koncentracije C-reaktivnog proteina u serumu

(CRP>150 mg/L) i promjenama CT nalaza (stupanj B, C i D po Balthazaru).

30 bolesnika podjeljeni su u dvije skupine slučajnim odabirom liječnika voditelja. Bolesnici

skupine na enteralnoj prehrani (EP, n = 10) uz opće mjere liječenja primali su pripravak

Alitraq, Abbott, 25-30 kcal/kg putem nazojejunalne sonde kroz nosnicu do tankog crijeva.

Ovaj je pripravak primjeren za bolesnike s poremećenom funkcijom probavnog trakta.

Bolesnici skupine na potpunoj parenteralnoj prehrani (TPP, n = 20) primali su u trajnoj

infuziji preko središnjeg venskog katetera 6% otopinu aminokiselina s dodatkom ksilitola i

elektrolita (Salviamin LX6 20 ml/kg dnevno) i 10% glukoze.

Indeks tjelesne mase (BMI), vrijednosti CRP-a, leukocita, kalcija, uree i albumina u serumu

određivane su prvog, sedmog i dvanaestog dana hospitalizacije. Tijekom ispitivanja bilježene

su komplikacije bolesti i duljina hospitalizacije. Rezultati su prikazani srednjom vrijednosti i

standardnom devijacijom. Statistički značajnim smatrane su vrijednosti p < 0,05.

Rezultati: Srednje vrijednosti CRP-a u ispitanika na EP pokazuju veći pad 7. dana liječenja u

odnosu na TPP (101,5:142,6; ns. p = 0,12). Pad indeksa tjelesne mase veći je u ispitanika na

TPP u odnosu na početne vrijednosti (7,41%; p = 0,06), dok se kod ispitanika na EP nakon

početnog pada BMI-a na kraju liječenja vrijednosti približavaju početnim. Vrijednosti kalcija

brže su se oporavljale i dosegle krajnje više vrijednosti u skupini na EP (,11 0,11 mmol/L)

u odnosu na ispitanike na TPP (,06 0,16 mmol/L; p=0,26, ns.). Porast vrijednosti

serumskih albumina bio je u EP 6,5%, a u TPP 0,% u odnosu na početne vrijednosti (ns. p =

0,06). Trajanje hospitalizacije bilo je u prosjeku dva dana kraće u skupini na EP. Učestalost

komplikacija nije se razlikovala u ispitivanim skupinama (p>0,1).

Zaključak: Unatoč ograničenom broju ispitanika EP pokazala se jednako učinkovitom koliko

i TPP pri liječenju srednje teškog akutnog pankreatitisa. Kod bolesnika na EP postignuta je

brža normalizacija BMI-a, serumskih albumina i kalcija, te kraće vrijeme hospitalizacije. Broj

komplikacija nije se razlikovao među pripadnicima ispitivanih skupina. Za potvrdu ovih

rezultata potrebno je provesti veće randomizirane studije.

Ključne riječi: akutni pankreatitis, enteralna prehrana, totalna parenterlna prehrana.

Page 59: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

54

11. SUMMARY

Background. An aim of this study was to compare the effects of early enteral nutrition and

parenteral nutrition in patients with acute pancreatitis.

Patients and methods. 35 patients with acute pancreatitis were enrolled in the study. A

diagnosis was based on the presence of severe abdominal pain, on the increase in leukocyte

number, increase in the serum amylase and CRP levels (CRP>150 mg/L), and on typical

changes in CT scans (grade B, C and D after Balthazar).

30 patients who completed the study, were divided in two groups according to physician’s

preferences. Patients in enteral nutrition group (EN, n = 10) were given Alitraq, Abbott, 25-30

kcal/kg, via nasojejunal tube together with general supportive treatment. This formula is

appropriate for patients with gastrointestinal tract dysfunction.

The patients in total parenteral nutrition group (TPN, n = 20) were given total parenteral

nutrition in continuous infusion through central venous catheter. TPN was based on 6%

aminoacid solution with addition of xylitol and electrolytes (Salviamin LX6, 20 ml/kg daily)

and 10% glucose solutions.

A body mass index (BMI), CRP levels, leukocytes, calcium, urea and serum albumin levels

were determined on the first, 7th and 12th day of hospitalisation. Complications and the

duration of hospital stay were registered. All results were shown as means standard

deviation. The levels of p < 0.05 were considered as statistically significant.

Results: Mean values of CRP in patients on EN have demonstrated more pronounced

decrease on day 7th of the treatment vs. TPN (101.5:142.6; ns. p = 0.12). A decrease in the

BMI was higher in the TPN group when compared to start values (7.41%; p = 0.06), whereas

in the patients on EN after initial decrease it approached to baseline values. The values of

serum calcium recovered faster and reached higher values in the EN group (.11 0.11

mmol/L) vs. TPN (.06 0.16 mmol/L; ns. p = 0.26). An increase in the serum albumin levels

according to baseline was higher in EN (6.5%) whereas it was only 0.% in TPN (ns. p =

0.06). A length of hospitalization was in average 2 days longer in TPN. An incidence of

complications was similar in both groups (p>0.1).

Conclusion. Although a number of patients included in the study were limited, EN was

proven as equally efficient and safe as was TPN in the course of treatment of acute

pancreatitis. Patients on EN efficiently normalized BMI, serum albumin and calcium levels,

and had shorter hospitalization. A number of complications did not differ between groups.

Key words: acute pancreatitis, enteral nutrition, total parenteral nutrition.

Page 60: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

55

12. LITERATURA 1. Krznarić Ž. Prehrana u liječenju akutnog pankreatitisa. U: S. Kolaček, Ž. Krznarić,

urednici. Parenteralna i enteralna prehrana u kliničkoj praksi, Zagreb: Znanje, 141-149,

2000.

2. Steinberg W,Tenner S. Acute pancreatitis . N Engl J Med 330:1198-1210,1994.

3. Thomson SR, Hendry WS, McFarlene GA, Davidson AI. Epidemiology and outcome of

acute pancreatitis. Br J Surg 74 : 398-401 , 1987.

4. Sarles H. Definitions and classificationes of pancreatitis. Pancreas 6: 470,1991.

5. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary

of the Intrenational Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, Sempteber 11 through

13. Arch Surg. 1993;128:586-590.

6. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE II : A

severiti of disease classification system. Critical Care Med. 1985; 10(13): 818-829

7. Papa B. Akutni pankreatitis. U: Boris Vucelić i suradnici,urednici: Gastroenterologija i

hepatologija, Zagreb: Medicinska naklada, 961-989, 2002.

8. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and

the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet.

1974;139:69-81.

9. Kloppel G, von Gerkan R, Dreyer T. Pathomorphology of acute pancreatitis. In: Gyr KE,

Singer MV, Sarles H, editors. Pancreatitis: concepts and classification. Amsterdam:

Elsevier; 1984; 29-35.

10. Dickerson RN, Vehe KL, Mullen JL, Feuer ID. Resting energy expenditure in patients

with pancreatitis. Crit Care Med 19:484-490, 1991.

11. Karimgani I, Porter KA, Langevin RE, Banks PA. Prognostic factors in sterile pancreatitic

necrosis. Gastroenterology 1992;103:1636-1640.

12. Hartwig W, Jiminez RE, Werner J, Lewandrowski KB, Warshaw AL, Fernandez-del

Castillo C. Interstitial trypsinogen release and its relevance to the tranformation of mild

into necrotizing pancreatitis in rats. Gastroenterology 1999;117:717.

13. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the

effect of cholecystectomy: a population-based cohort study. Mayo Clin Pros 1988;63:

466-473.

14. Dominguez-Munoz JE, Junemann F, Malfertheiner P. Hyperlipidemia in acute

pancreatitis: cause or epiphenomenon? Int J Pancreatiol 1995;18:101-106.

Page 61: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

56

15. Gorelick F. Pancreatic protease-activated receptors: friend and foe. Gut. 2007;56:901-902.

16. Boivin M., Lanspa SJ., Zinsmeister AR, Go VLW, DiMagno EP. Are diets assotiated

with different rates of human interdigestive and postprandial pancreatic enzyme secretion.

Gastroenterology 99: 1763-1771, 1990.

17. Hildebrand P, Beglinger C, Gyr K, Jansen JBMJ, Rovati LC, Zuercher M, Lamers

CBMW, Setnikar I, Stadler GA. Effect of cholecystokinin receptor antagonist on intestinal

phase of pancreatic and biliary responses in man. J Clin Invest 85: 640-646, 1990.

18 Efrat S. Regulation of inslulin secretion: insights from engineered beta-cell lines. Ann N

Y Acad Sci. 2004;1014:88-96.

19. Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polosky KS, editors. Williams textbook of

endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.

20. List JF, Habener JF. Glucagon-like peptide 1 agonists and the development and growth of

pancreatic beta-cells. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;286:875-881.

21. Leibowitz AB, O Sulivan P, Iberti TJ. Intravenous fat emulsions and the pancreas: a

review. Mt Sinai J Med 59: 38-42, 1992.

22. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory

parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1994;89:1863-1866.

23. Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and

review of the literature. Am J Gastroenterol. 1999;94:463-469.

24. Chase CW, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Serum amylase and lipase in the

evaluation of acute abdominal pain. Am Surg. 1996;62:1028-1033.

25. Keim V, Teich N, Fiedler F, Hartig W, Thiele G, Mossner J. A comparison of lipase and

amylase in the diagnosis of acute pancreatitis in patients with abdominal pain. Pancreas.

1998;16:45-49.

26. Treacy J, Williams A, Bais R, Willson K, Worthley C, Reece J, et al. Evaluation of

amylase and lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. ANZ J Surg. 2001;71:577-582.

27. Hedström J, Kemppainen E, Andersen J, Jokela H, Puolakkainen P, Stenman UH. A

comparison of serum trypsinogen-2 and trypsin -2-alpha1- antitrypsin complex with lipase

and amylase in the diagnosis and assessment of serverity in the early phase of acute

pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2001; 96:424-430.

28. Elmas N. The role of diagnostic radiology in pancreatitis. Eur J Radiol. 2001;38:120-132.

29. Fölsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and

papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The

German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med. 1997; 336:237-242.

Page 62: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

57

30. Lecesne R, Taourel P, Bret PM, Atri M, Reinhold C. Acute pancreatitis: interobserver

agreement and correlation of CT and MR cholangiopancreatography with outcome.

Radiology. 1999;211:727-735. Clavien PA, Hauser H, Meyer P, Rohner A.. Value of

contrast-enhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute

pancreatitis. A prospective study of 202 patients. Am J Surg. 1988;155:457-466.

31. Clavien PA, Hauser H, Meyer P, Rohner A. Value of contrast-enhanced computerized

tomography in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. A prospective study

of 202 patients. Am J Surg. 1988;155:457-466.

32. Balthazar EJ, Fisher LA. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation

with emphasis on CT imaging. Pancreatology. 2001;1:306-313.

33. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severty with clinical and CT evalution.

Radiology. 2002;223:603-613.

34. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH.. Acute pancreatitis: value of CT in

establishing prognosis. Radiology. 1990;174:331-336.

35. Balthazar EJ, Freeny PC, vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute

pancreatitis. Radiology. 1994;193:297-306.

36. Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a

comparative study of APACHIE II, clinical assesssment and multiple factor scoring

systems. Br J Surg. 1990;77:1260-1264.

37. Dominguez-Munoz JE, Caraballo F, Garcia MJ, de Diego JM, Campos R, Yanguela J. et

al. Evaluation of the clinical usefulness of APACHIE-II and SAPS systems in the intial

prognostic classification of acute pancreatitis: a multicenter study. Pancreas. 1993;8:682-

686.

38. Larvin M, McMahon MJ. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute

pancreatitis. Lancet. 1989;2:201-205.

39. Johnson CD, Toh SK, Campbell MJ. Combination of APACHE II scoreand obesity score

(APACHE 0) for the prediction of severe acute pancreatitis. Pancreatology 2004; 4:1-6.

40. Haidari M, Javadi E, Sadeghi B, Hajilooi M, Ghanbili J. Evaluation of C-reactive protein,

a sensitive marker of inflammation, as a risk factor for stable coronary artery disease. Clin

Biochem. 2001;34:309-315.

41. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A, et al. C-ractive

protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart

disease. N Eng J Med. 2004;350:1387-1397.

Page 63: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

58

42. Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review: Pathology.

1991;23:118-124.

43. Scolapio JS,Rainmondo M, Berger HG. Oxygen radicals in experimental acute

pancreatitis. Hepatogastroenterol 1994; 41:313.

44. Krznarić Ž. Prehrana u gastroenterologiji. U: Boris Vucelić i suradnici, urednici:

Gastroenterologija i hepatologija, Zagreb: Medicinska naklada, 171-183, 2002.

45. Žunić J. Enteralna prehrana u jil-u. U: S. Kolaček, Ž. Krznarić, urednici. Parenteralna i

enteralna prehrana u kliničkoj praksi, Zagreb: Znanje, 37-55, 2000.

46. Beck AM,Ovesen L.At vich body mass index and degree of weight loss should

hospitalized elderly be considered at nutritional risk? Clinical Nutrition 1998;17:7-17.

47. Imrie CW, Carter CR, McKay CJ. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatitis.

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16:391-397.

48. Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Total parenteral nutrition and

alternate energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet.

1989;168:311-317.

49. Kalfarentzos FE, Karavias DD, Karatzas TM, Alevizatos BA, Androulakis JA. Total

parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. J Am Coll Nutr. 1991;10:156-164.

50. Krznarić Ž, Dika Ž. Usporedba enteralne i parenteralne prehrane. Medicina

2003;42(39):229-236.

51. American gastroenterological Association Medical position Statement: guidelines for the

use of enteral nutrition. Gastroenterology 1995;108(4):1280-1281.

52. McMclave SA, Greene EM, Snider HL et al. Comparison of the safety of early enteral

versus parenteral nutrition in mild acute pancreatitis . JPEN 21: 14-20, 1997.

53. McMclave SA, Snider HL. The gut in nutritional management of acute pancreatitis. Clin

Perspect Gastro 2: 86-92, 1999.

54. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Spark JI, Welsh F, Guillou PJ,

Reynolds JV. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute

phase respose and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42: 431-435.

55. Abou-Assi S, O' Keefe SJ. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition.

2002;18:938-43.

56. Krznarić Ž, Vranešić D. Pripravci u enteralnoj prehrani danas (praktične smjernice).

Medicina 2003;42(39):269-273.

57. Sedman PC, Macfie J, Sagar P, Mithchell CV, May J, Mancey –Jones B, Johnstone D.

The prevalence of gut translocation in humans. Gastroenterology 107: 643-649, 1994.

Page 64: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

59

58. Kompan L, Kremzar B, Gazdijev E, Prosek M. Effects of early enteral nutrition on

interstinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple

injury. Intensive Care Med. 1999; 25:157-61.

59. Buchman AL. Glutamine for the gut : mystical properties or an ordinary amino acid? Curr

Gastroenterol Rep 1999;1(5):417-423.

60. Buchman AL. Glutamine: comercially essential or conditionally essential? A critical

appraisal of the human data. Am J Clin Nutr 2001,74(1):25-32.

61. Pearce CB, Duncan HD.Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous

endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indication and limitations. Postgrad Med J

2002;78(918):198-204.

62. Petz B. Osnove statističke metode za nematematičare, Zagreb: SNL, 1985.

63. Casas M, Mora J, Fort E, Aracil C,Busquets S, Galter S. et al. Total enetral nutrition vs.

total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Rev Esp Enferem Dig

(Madrid) 2007; 99(5):264-269.

64. Grant JG, James S, Gratsowski V, Trexler KM. Total parenteral nutrition in pancreatic

disease. Ann Surg 1984;200:627-631.

65. Illig KA, Ryan CK,Hardy DJ, Rhodes J, Locke W, Sax HC.Total parenteral nutrition –

induced changes in gut mucosal function: Atrophy alone is not the issue. Surgery

1992,112:631-637.

66. Eatock FC, Chong P, Menzes N, Murray L, McKay CJ, Carter CR, Imrie CW. A

randomised stusy of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute

pancreatitis. Am j Gastroenterol 2005; 137: 432-439.

67. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute

pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr.

2006;30:143-156.

68. Powell JJ, Murchison JT, Fearon KC, Ross JA, Siriwardena AK. Randomised controlled

triad of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in

predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg 2000; 87: 1375-1381.

69. Targarona Modena J, Barreda Cevasco L, Arroyo Basto C, Orellana Vicuna A, Portanova

Ramirez M. Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreatic necrosis

infection in severe acute pancreatitis. Pancreatology 2006; 6: 58-64.

70. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior

to parenteral in severe acute pancreatitis: results of a randomised prospective trial. Br J

surg 1997; 84: 1665-1669.

Page 65: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

60

71. Marik PE,Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in

patients with acute pancreatitis. BMJ 2004;328:1407.

72. Louie BE, Noseworthy T, Hailey D, Gramlich LM, Jaccobs P, Warnock GL. 2004

MacLean-MullerPrize. Enteral or parenteral nutrition for severe pancreatitis. A

randomized controlled trial and health technology assessement. Can j Surg;48(4):298-306.

73. Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK. Early enteral nutrition in severe acute

pancreatitis: a prospective randomised controlled trial comparing nasojejunal and

nasogastric routes. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 431-434.

74. Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy, Issekutz A, Mohamed GE. Early nasojejunal feeding

in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition. 2002;18:259-

62.

75. Karakan T, Ergun M, Dogan I, Cindoruk M, Unal S. Comparison of early enteral nutrition

in severe acute pancreatitis with prebiotic fiber supplementation versus standard enteral

solution: A prospective randomized double –blind study. World J Gastroenterol

2007;13(19):2733-2737.

76. Heidegger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed

enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Int Care Med 2007; 33(6):

963-969.

77. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A. Milinic N, Macfie J, Loser C, Keim V.

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-284.

Page 66: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

61

13. ŽIVOTOPIS

Dubravka Holik, dr. med.

Datum i mjesto rođenja

12. ožujak 1965. godine, Osijek, Republika Hrvatska

Adresa:

Krndije 38, 31 000 Osijek

Tel: 091/2555 300

E-mail: [email protected]

Zaposlenje

Farmaceutska tvrtka «Abbott Laboratories» d.o.o, Planinska 13, Zagreb

Školovanje

1979-1983. CUO «Braća Ribar» smjer biologija, kemija, fizika, Osijek

1983-1989. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Studij medicine u Osijeku

1991. Položen stručni ispit u Zagrebu

2000-2002. Poslijediplomski znanstveni studij na Med.Fakultetu Sveučilišta Josipa Juria

Strossmayera u Osijeku

Akademski stupnjevi

1990. Doktor medicine, Medicinski fakultet u Zagrebu, Studij medicine u Osijeku

Zaposlenja

1990-1995. Dom zdravlja Osijek, liječnik za zamjene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

1995-2000. Knoll, farmaceutska tvrtka, Predstavništvo u Hrvatskoj, Zagreb, stručni suradnik

2000- „Abbott laboratories“ d.o.o, farmaceutska tvrtka, Predstavništvo u Hrvatskoj, sjedište u

Zagrebu, viši stručni suradnik

Page 67: UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI …Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih sustav. Učestalost bolesti je u porastu,

62

Članstvo u strukovnim udruženjima

Hrvatski liječnički zbor

Hrvatska liječnička komora

Stručna usavršavanja:

1997. Tečaj iz kardiopulmonalne reanimacije održan u OB Dr Josip Benčević, Slavonski Brod

2002. Poslijediplomski tečaj za trajno usavršavanje liječnika prve kategorije:

Liječenje akutne i kronične boli, održan u KB Osijek

2002. Škola hipertenzije u organizaciji Društva za razvitak nefrologije "Prof. Dr. Milovan

Radonić" održan u Rijeci.

2002. Program stalnog medicinskog usavršavanja: Suvremeni pristup urolitijazi, održan u

Osijeku

- završila početni tečaj informatike

Strani jezik

Engleski jezik, položen 4. stupanj