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H3071_EOC MAPD_CMS aceptado121913

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)

EOC MAPD 2014 1 Enero - 31 diciembre, 2014

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como Miembro de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)

Este folleto le proporciona los detalles de los servicios cubiertos por Medicare y cobertura de medicamentos recetados a partir del 1 de Enero- Diciembre 31, 2014. También explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención de la salud y medicamentos recetados que usted necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Community Advantage (HMO), es ofrecido por Community care Alliance de Illinois, LA PFN . (Cuando esta evidencia de cobertura dice "nosotros", "nos" o "nuestro(a)", significa Community care Alliance de Illinois, LA PFN . Cuando dice "Plan" o "nuestro Plan", significa Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) .

Community care Alliance de Illinois, la PFN es un plan HMO con contrato de Medicare que comienza desde el 1 de enero, 2014.

Servicios al Inscrito tiene servicios gratuitos disponibles de intérprete de idiomas para los que no hablan inglés (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Esta información también está disponible en formatos alternativos (por ejemplo, Braille, letra grande, o CD). Por favor, llame a nuestra línea de Servicios Al Inscrito (866)871-2305 o a nuestra línea TTY al (888)461-2378 de 8:00am a 8:00 pm los siete días de la semana.

Beneficios, formulario, red de farmacias, primas, deducibles y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2015.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Tabla de contenido


Servicios de intérprete Multi-idiomas

Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-871-2305. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-871-2305. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-871-2305。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-871-2305。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-871-2305. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-871-2305. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-871-2305 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

Aleemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-871-2305. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-871-2305번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными



услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-871-2305. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Árabe: األدوية جدول أو بالصحة تتعلق أسئلة أي عن لإلجابة المجانية الفوري المترجم خدمات نقدم إننا سيقوم. 2305-871-866-1 على بنا االتصال سوى عليك ليس فوري، مترجم على للحصول. لدينا

العربية يتحدث ما شخص مجانية خدمة هذه. بمساعدتك .

Hindi: हमारे स्ासस् ्ा द्ा क� ्ोजना के बारे म� आपके �कसी भी प्न के ज्ाब देने के �लए हमारे पास मुफ् दभुा�ष्ा से्ाएँ उपलब् ह�. एक दभुा�ष्ा पार् करन ेके �लए, बस हम� 1-866-871-2305 पर फोन कर�. कोई व्यि् जो �हनदद बोल्ा है आपक� मदद कर सक्ा है. ्ह एक मुफ् से्ा है.

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Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-871-2305. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-871-2305. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

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Japonés: 当社の健康健康保当と当品当方当プランに当するご質問にお答えするために、無料の通当サ当ビスがありますございます。通当をご用命になるには、1-866-871-2305 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサ当ビスです



Evidencia de cobertura de 2014

Tabla de contenido

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Diríjase a la primera página de un capítulo para obtener ayuda adicional para encontrar la información que necesita. Encontrará una lista de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro ..................................................... 1

Explica qué significa estar cubierto por un Plan Medicare y cómo usar este folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, el plan de su prima, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado a la fecha .

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ................................... 16

Le indica como ponerse en contacto con nuestro plan (Community Advantage (HMO)) y con otras organizaciones, inclusive Medicare, el programa estatal de asistencia de salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)), la Organización de Mejoramiento de Calidad (Quality Improvement Organization), Seguridad Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a que las personas paguen sus medicamentos recetados y la Directiva de Jubilación Ferroviaria.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ............... 35

Explica cuestiones importantes que debe saber acerca de cómo obtener cuidados médicos como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores en la red del plan y cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos, (lo que está cubierto y lo que usted paga) .......................................................................................... 49

Le da los detalles acerca de qué tipos de cuidados médicos están cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto tendrá que pagar usted de los costos de su cobertura de cuidados médicos, en función de su cuota de pago.



Capítulo 5. El uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D................................................................................ 80

Explica las reglas que necesita seguir cuando usted obtiene sus medicamentos Parte D. Indica cómo usar la lista de medicamentos (List of Covered Drugs (Formulary)) del plan para encontrar qué medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de fármacos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde le pueden suministrar sus medicamentos recetados. Habla acerca de los programas del plan para seguridad en el uso de fármacos y administración de medicamentos.

Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D .............................................................................................. 103

Indica información acerca de las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectarán lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles que existen para sus medicamentos Parte D y le indica lo que usted deberá pagar por un medicamento en cada nivel de costos compartidos. Indica información sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos ................................................................................... 130

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted necesita pedirnos que le paguemos nuestra cuota de sus medicamentos o servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ................................................... 137

Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que usted puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ...................................................... 148

Le indica paso a paso si está teniendo problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

• Explica como solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si está teniendo problemas obteniendo cuidados médicos o medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a la reglas o restricciones



adicionales en su cobertura de medicamentos recetados y pedirnos que nos mantengamos cubriendo cuidados hospitalarios y ciertos tipos de servicios médicos si usted cree que su cobertura está finalizando muy pronto.

• Explica cómo colocar quejas acerca de la calidad de cuidados, tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo terminar su membresía en el plan .......................................... 208

Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a terminar su membresía.

Capítulo 11. Notificaciones legales ........................................................................ 218

Incluye notificaciones acerca de la no discriminación y acerca de leyes vigentes.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................. 219

Explica los principales términos que se utilizan en este folleto.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 1: Sus primeros pasos como miembro 1


Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................ 3

Sección 1.1 Usted está inscrito en Community Advantage (HMO), que es una HMO de Medicare .......................................................................................................3

Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de cobertura? ....................................................3

Sección 1.3 ¿Qué le indica este capítulo? ...............................................................................3

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo a Community Advantage (HMO)? .....................4

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ............................................4

SECCIÓN 2 ¿Qué es lo que hace que usted sea elegible para ser un miembro del plan? ................................................................................ 5

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad ............................................................................5

Sección 2.2 ¿Qué son Parte A y Parte B de Medicare? ...........................................................5

Sección 2.3 Aquí está el plan de área de servicio Community Advantage (HMO) ................5

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ................................... 6

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener todos los medicamentos de venta con receta y cuidados cubiertos ...................................6

Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del plan ...............................................................................................................6

Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias en nuestra red ......................7

Sección 3.4 Listado de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) ...............................8

Sección 3.5 Explicación de los beneficios (el "EOB" ): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos recetados parte D .........................8

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) .................................................................................... 9

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? ................................................................9

Sección 4.2 Hay varias maneras que usted puede pagar la prima de su plan .......................10



Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ........................11

SECCIÓN 5 Por favor mantenga el registro de su plan actualizado a la fecha ..................................................................................................... 12

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos información precisa sobre usted .................................................................................................................12

SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información personal de salud................................................................................ 13

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud está protegida ......................13

SECCIÓN 7 Cómo trabajan otros seguros con nuestro plan ................................ 13

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro médico? ...................13



SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) , que es una HMO de Medicare

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener los servicios cubiertos por Medicare y la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) .

Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización para el Mantenimiento de la Salud). Al igual que todos los planes de salud Medicare, HMO de Medicare es aprobado por Medicare y administrado por una empresa privada.

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener los servicios cubiertos por Medicare y la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) .

Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de Cobertura?

Este folleto de Evidencia de Cobertura indica cómo obtener el cuidado médico de Medicare y los medicamentos de venta con receta cubiertos por nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.

Este plan, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) es ofrecido por Community care Alliance de Illinois, LA PFN . (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice "nosotros", "nos" o "nuestro(a)", significa Community care Alliance de Illinois, LA PFN . Cuando dice "plan" o "nuestro plan", significa Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) .

Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención médica y servicios y los medicamentos de venta con receta disponibles para usted como miembro de Community Advantage (HMO) .

Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo?

Revise este Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para obtener más información sobre:

• ¿Qué es lo que lo hace elegible para ser un miembro del plan?

• ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

• ¿Qué materiales va a obtener de nosotros?

• ¿Cuál es la prima del plan y cómo se puede pagar?



• ¿Cómo se puede mantener actualizada hasta la fecha la información de su registro de membresía?

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo a Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) ?

Si usted es un nuevo miembro, entonces es importante que usted aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le animamos a reservar algún tiempo para revisar este folleto de Evidencia de Cobertura .

Si usted está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, por favor póngase en contacto con nuestros Servicios Al Inscrito del plan (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario), y todas las comunicaciones que reciba de nosotros acerca de los cambios en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos de cláusulas particulares adicionales son a veces llamados "riders" o "enmiendas".

El contrato está en vigencia en los meses en que usted está inscrito en Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) entre el 1 de enero, 2014 y 31 de Diciembre, 2014.

Cada año, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) después del 31 de diciembre de 2014. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en diferentes áreas de servicio, después del 31 de Diciembre, 2014.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los centros para servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cada año. Usted puede continuar obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, en la medida en que nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan Medicare y Medicare renueva su aprobación del plan.



SECCIÓN 2 ¿Qué es lo que lo hace elegible para ser un miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, siempre que:

• Usted viva en nuestra área de servicio geográfico (sección 2.3 más abajo describe nuestra área de servicio)

• -- Y -- usted tiene tanto Medicare Parte A y Medicare Parte B

• -- Y -- no tiene enfermedad renal terminal (ESRD por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como si desarrolla insuficiencia renal crónica terminal (ESRD) cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era un miembro de un plan diferente que se dio por terminado.

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando se suscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

• Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios proporcionados por proveedores institucionales como hospitales (para servicios de hospitalización), centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar.

• Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (tales como servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y algunos artículos (como equipos y suministros médicos duraderos).

Sección 2.3 Aquí está el plan de área de servicio Community Advantage

Aunque Medicare es un programa federal, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados en Illinois: Boone, Cook, DuPage, Kane, McHenry, Ogle y Winnebago.

Si piensa mudarse fuera del área de servicios, favor de ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, usted tendrá un Período De Inscripción Especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de medicamentos o salud Medicare que está disponible en su nueva ubicación.



También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 La tarjeta de membresía del plan - se utiliza para obtener todos los cuidados y medicamentos de venta con receta cubiertos

Mientras que usted sea un miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía para nuestro plan cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtiene en farmacias de la red. Aquí se muestra un ejemplo de una tarjeta de membresía para mostrarle qué aspecto tiene:

Mientras sea miembro de nuestro plan no debe utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro, en caso de que la necesite más tarde.

He aquí por qué esto es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en lugar de utilizar la tarjeta de membresía Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) mientras que usted sea un miembro del plan, usted podría tener que pagar el costo total.

Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, perdida o robada, llame a Servicios Al Inscrito inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores lista nuestros proveedores de la red.



¿Qué son los "proveedores de la red"?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido como pago en su totalidad. Hemos organizado a estos proveedores para ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras que usted sea un miembro de nuestro plan, debe utilizar los proveedores de la red para obtener la atención médica y los servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera de la zona), servicios de diálisis fuera de la zona, y los casos en que Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de cobertura de emergencias, fuera de la red, y fuera de la zona.

Si usted no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede pedirle a Servicios Al Inscrito más información acerca de nuestros proveedores de la red, incluyendo sus calificaciones.También puede ver el Directorio de Proveedores en www.ccaillinois.com, o descargarlo desde este sitio web. Tanto Servicios Al Inscrito como la página web pueden darle la información más actualizada acerca de cambios en nuestra red de proveedores.

Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red

¿Qué son "farmacias de la red" o "red de farmacias"?

Nuestra Directorio de Farmacias le ofrece una lista completa de nuestra red farmacias - esto incluye todas las farmacias que se han puesto de acuerdo para proveer medicamentos recetados para nuestros miembros del plan.

¿Por qué usted necesita saber acerca de la red de farmacias?

Puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia que desea utilizar de la red. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe obtener sus medicamentos con recetas de una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (que le ayude a pagarlas).

Si no tiene el Directorio de Farmacia, usted puede obtener una copia en Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios Al Inscrito para obtener información actualizada sobre los



cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestra página Web www.ccaillinois.com.

Sección 3.4 El Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene un Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar, lo llamamos "Lista de Medicamentos". Le dice qué medicamentos de venta con receta parte D son cubiertos por Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés). Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés).

La Lista de Medicamentos también le dice si hay algún reglamento que restrinja la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la lista de fármacos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que se utilizan con mayor frecuencia por nuestros miembros. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está en la Lista de Medicamentos, usted debe visitar nuestro sitio Web o comuníquese con Servicios Al Inscrito para averiguar si lo podemos cubrir.Para obtener la más completa y actualizada información sobre los fármacos que están cubiertos, puede visitar la página Web del plan (www.ccaillinois.com ) o llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

Sección 3.5 Explicación de los beneficios (el "EOB" ): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos de venta con receta parte D

Cuando utilice los beneficios de medicamentos recetados Parte D, le enviaremos un informe de resumen que le ayudará a comprender y realizar el seguimiento de los pagos de sus medicamentos de venta con receta Parte D. Este informe de síntesis se llama la Explicación de los Beneficios (o el "EOB" ).

La Explicación de los Beneficios le dice que el importe total que ha gastado en sus medicamentos de venta con receta Parte D y la cantidad total que le hemos pagado por cada uno de los medicamentos de venta con receta Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (lo que usted paga por sus medicamentos recetados Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de los Beneficios y la forma en que esta puede ayudarlo a mantener un seguimiento de la cobertura de medicamentos.

Un resumen de Explicación de los Beneficios también está disponible bajo petición. Para obtener una copia, favor ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



SECCIÓN 4 Su prima mensual para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?

Usted no paga una prima mensual del plan separada por Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés). Debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. (a menos que la Parte B la paga en su nombre una prima de Medicaid o un tercero).

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que el importe mencionado anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.

• A algunos miembros se les exige el pago de una multa por inscripción tardía porque no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron por primera vez elegibles o porque estuvieron por un período continuo de 63 días o más sin de cobertura "acreditable" de medicamentos recetados. («Acreditable" significa que se estima que la cobertura de medicamentos , en promedio, pague por lo menos en la misma medida estándar de la cobertura de medicamentos recetados Medicare.) Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El importe de su prima será la prima mensual del plan más el monto de su multa por inscripción tardía.

Si se le pide que pague la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa depende de cuánto tiempo ha esperado antes de que se inscribiera en cobertura de medicamentos o la cantidad de meses en que se quedó sin cobertura de medicamentos después de que usted es elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.

Muchos miembros están obligados a pagar las otras primas de Medicare

Muchos de los miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó más arriba en la sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para Parte A sin prima) pagan una prima de Medicare Parte A. Y la mayoría de los miembros pagan una prima de Medicare Parte B. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso de persona individual (o personas casadas que declaran por separado) es de $85.000 o más o de $170.000 dólares o más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura de Medicare Parte D.

• Si se le exige que pague el monto extra y usted no paga, se le cancelará el plan y perderá cobertura de medicamentos recetados.



• Si usted tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicando el monto de esa cantidad adicional.

• Para obtener más información sobre las primas Parte D basadas en los ingresos, vaya al Capítulo 4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en la web o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día , los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O usted puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2014 proporciona información acerca de las primas de Medicare en la sección denominada "los costos de Medicare 2014." Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben, dentro de un mes después de la primera firma. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 del sitio Internet de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su multa

Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía de Parte D, hay tres formas en las que usted puede pagar la multa. Las opciones de multa por inscripción tardía se indican en la solicitud de inscripción, y usted selecciona un método de pago cuando se inscribe. Llamando a Servicios Al Inscrito, usted puede cambiar la opción de pago de multa que usted eligió durante el año.

Si decide cambiar la forma en que paga la multa por inscripción tardía, puede tardar hasta tres meses para que su nuevo método de pago para que surta efecto. Mientras estamos procesando su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su multa por inscripción tardía sea pagada a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Usted puede decidir pagar su multa directamente a nuestro Plan con un cheque o giro postal. Cupones de prima serán enviados por correo después de la confirmación de la inscripción. Usted puede solicitar reemplazo de cupones llamando a Servicios Al Inscrito.

Los pagos se deben hacer los 28 de cada mes para cobertura del mes actual. Los cheques se deben hacer pagaderos a CCAI, NFP. Asegúrese de incluir su cupón de facturación de pago junto con su cheque a fin de garantizar que el crédito correspondiente se aplique a su cuenta. Envíe su pago a - CCAI -, LA PFN, Attn: Finance, 322 S. Green St., Suite 400, Chicago, IL 60607. También puede llevar su pago a nuestra oficina en esta dirección. Cualquier cheque pagadero a otra entidad (e.g. EE.UU., Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) o los centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) le será devuelto.



El Plan se reserva el derecho de cobrar un cargo de $30 por cheques devueltos por falta de fondos (NSF). Este cargo no incluye gastos adicionales que pudieran ser aplicados por su banco.

Opción 2:Puede usar débitos automáticos o transferencias electrónicas de fondos (EFT)

En lugar de pagar con un cheque, usted puede hacer que su multa sea retirada automáticamente de su cuenta corriente o de ahorros. Los retiros automáticos mensuales se producen mensualmente y se debitarán entre los días 26 y 28 de cada mes para el mes en curso.

Puede acceder al formulario en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com o llame a nuestro departamento de Servicios Al Inscrito el número en la cubierta posterior de este folleto para pedir un formulario EFT.

Simplemente siga las instrucciones que aparecen en el formulario, complete el formulario y devuélvalo a la dirección proporcionada. Una vez que hayamos recibido su papeleo, el proceso puede tardar hasta dos meses en surtir efecto. Usted debe seguir pagando su factura mensual hasta que se le notifique por correo electrónico el mes actual que EFT comenzará a hacer retiros automáticos.

Habrá un cargo de $30 asociado a retiros EFT devueltos por falta de fondos (NSF, por sus siglas en inglés, non-sufficient funds). Este cargo no incluye gastos adicionales que pudieran ser aplicados por su banco.

Opción 4: Puede hacer que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social

Usted puede hacer que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social.Contacte a Servicios al Inscrito para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Estaremos encantados de ayudarle a configurar esta opción. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

¿Qué hacer si tiene problemas para pagar su multa de inscripción tardía?

La multa por inscripción tardía se deberá pagar en nuestra oficina para el día 28 del mes.

Si usted está teniendo problemas para pagar su multa de inscripción tardía a tiempo, por favor póngase en contacto con Servicios Al Inscrito para ver si le podemos dirigir a los programas que le ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos está permitido comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año que viene le informaremos en el mes de septiembre y el cambio tendrá efecto a partir del 1 de enero.

http://www.ccaillinois.com/



Sin embargo, en algunos casos, puede que tenga que empezar a pagar o puede dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía se puede aplicar si usted había estuvo por un período continuo de 63 días o más sin cobertura "acreditable" de medicamentos de venta con receta.) Esto puede suceder si usted pasa a ser elegible para el programa de "Ayuda Extra" o si pierde su elegibilidad para el programa "Ayuda Extra" durante el año:

• Si en la actualidad usted paga la multa por inscripción tardía y llega a ser elegible para "Ayuda Extra" durante el año, usted podría dejar de pagar la multa.

• Si el programa de "Ayuda Extra" está pagando actualmente su multa por inscripción tardía y usted pierda su elegibilidad durante el año, tendrá que empezar a pagar su multa.

Puede encontrar más información acerca de "Ayuda Extra" en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Por favor mantenga el registro de membresía de su plan actualizado a la fecha corriente

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos información precisa acerca de usted

Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Indique cuál es la cobertura específica de su plan, su Proveedor De Atención Primaria y, si es aplicable, IPA.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de participación de los costos correspondientes para usted. Debido a esto, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada.

Háganos saber acerca de estos cambios:

• Los cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono

• Los cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tiene (como de su empleador, el empleador de su cónyuge, la compensación de los trabajadores, o Medicaid)

• Si tiene alguna reclamo de responsabilidad civil, tales como las demandas por un accidente de automóvil

• Si usted ha sido internado en un hogar de ancianos

• Si recibe atención en una zona fuera del área o fuera de la red hospitalaria o sala de emergencia

• Si el tercero designado como responsable (como un cuidador) cambia



• Si usted está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguna de esta información cambia, por favor háganos lo saber llamando a Servicios Al Inscrito (números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tiene

Medicare requiere que recopilemos información acerca de cualquier otro médico o cobertura de seguro de medicamentos que usted tenga. Eso es debido a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo.)

Una vez cada año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otro médico o cobertura de medicamentos que conozcamos. Por favor, lea cuidadosamente esta información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no está en la lista, por favor llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su información de registros médicos y datos personales de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según sea esté establecido por estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo proteger su información personal de salud, por favor vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo trabajan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro médico?

Cuando usted tiene otro seguro médico (como cobertura médica colectiva del empleador), hay normas establecidas por Medicare que establecen si nuestro plan o su otro seguro paga primero.



El seguro que paga primero se llama "pagador primario" y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado el "pagador secundario", sólo paga si hay costos aún no pagados por la cobertura básica. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican para coberturas colectivas de salud de los sindicatos y del empleador:

• Si usted tiene cobertura de jubilación, Medicare paga primero.

• Si la cobertura de su plan colectivo de salud se basa en su empleo actual o el de un miembro de la familia, quién paga en primer lugar depende de su edad, el tamaño de la empresa, y si usted tiene o no Medicare basado en edad, discapacidad, o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en inglés):

o Si usted está por debajo de los 65 y tiene una discapacidad y usted o un miembro de su familia aún sigue trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan del empleador múltiple que tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún se encuentra en trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan del empleador múltiple que tiene más de 20 empleados.

• Si usted tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud grupal pagará primero por los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro sin culpa (seguros de automóviles)

• Responsabilidad Civil (incluyendo seguro de automóviles)

• Beneficios Pulmón Negro

• Seguro de compensación de trabajadores por riesgos de trabajo (Workers’ compensation)

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios que cubre Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, los planes colectivos de salud de los empleadores, y/o Medigap hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro médico, dígale a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar su otra información de seguros, llame a Servicios Al Inscrito, (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que dar el número ID de su plan de membresía a los demás aseguradores (una vez usted que haya confirmado la identidad de ellos) para que las facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.



Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 16

Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes

SECCIÓN 1 Contactos ...... Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) ( cómo hacer contacto con nosotros, incluida la forma de contactar a Servicios Al Inscrito en el plan) ............................................................... 17

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ................................................................. 24

SECCIÓN 3 Programa Estatal De Asistencia al Plan de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) .............................................................................................. 25

SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare) ...................................................................................... 26

SECCIÓN 5 Seguro Social ....................................................................................... 27

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) .............................................................................................. 28

SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos recetados ................................................ 29

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario .................... 33

SECCIÓN 9 ¿tiene "seguro colectivo" u otro seguro médico de un empleador? ......................................................................................... 33


SECCIÓN 1 Contactos Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida la forma de llegar a Servicios Al Inscrito en el plan)

Cómo ponerse en contacto con nuestro plan de Servicios Al Inscrito

Para obtener ayuda relacionada con preguntas de reclamos, facturación o tarjeta de membresía, por favor llame o escriba a Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Servicios Al inscrito. Estaremos encantados de ayudarle.

Servicios Al inscrito

LLAME AL 1-866-871-2305 Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición de 8:00am a 8:00pm de Lunes a Viernes. A partir del 1 de octubre hasta el 15 de febrero, tomamos las llamadas 8:00am a 8:00pm los siete días a la semana.

Servicios al inscrito también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para los que no hablan inglés.

TTY 1-888-461-2378 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición y el habla.

Las llamadas a este número son gratuitas.Servicios Al Inscrito está disponible de 8:00 a 8:00om de Lunes a Viernes. A partir del 1 de octubre hasta el 15 de febrero, tomamos las llamadas de 8:00 a.m. a 08:00 p.m. siete días a la semana.

FAX 1-312-491-9856

ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607

[email protected] SITIO WEB www.ccaillinois.com

mailto:[email protected]



Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está pidiendo una decisión acerca de la cobertura de su atención médica

La decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de las decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede ponerse en contacto con nosotros si tiene preguntas acerca de nuestra proceso de decisión de cobertura.

Las decisiones de cobertura de atención médica

LLAME AL 1-866-871-2305 Las llamadas a este número son gratuitas.Estamos a su disposición de 8:00am a 8:00pm de Lunes a Viernes. A partir del 1 de octubre hasta el 15 de febrero, tomamos las llamadas 8:00am a 8:00pm los siete días a la semana.


Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición de 8:00am a 8:00pm de Lunes a Viernes. A partir del 1 de octubre hasta el 15 de febrero, tomamos las llamadas de 8:00 a.m. a 08:00 p.m. siete días a la semana.

FAX

1-312-491-9856

ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP Attn: Health Care Management Department 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607

SITIO WEB www.ccaillinois.com


Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica

Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión que hemos hecho. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas )).

Apelaciones para la Atención Médica




FAX

1-312-491-9856



Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una queja acerca de su cuidado médico

Puede formular una queja de nosotros o de uno nuestros proveedores de la red, incluso una queja sobre la calidad de la atención médica. Este tipo de queja no incluye las disputas de cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura del plan o el pago, deberá mirar en la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo realizar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).



Las quejas sobre Atención Médica




FAX

1-312-491-9856


SITIO WEB MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está solicitando una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados Parte D

La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos de venta con receta Parte D.Para obtener más información acerca de decisiones de cobertura sobre su medicamentos de venta con receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Decisiones de cobertura para medicamentos recetados Parte D


LLAME AL 1-888-232-8479 Las llamadas a este número son gratuitas y estamos disponibles para responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.

TTY 1-866-236-1069 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición y el habla. Las llamadas a este número son gratuitas y estamos a su disposición para responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.

FAX

(866)239-8303

ESCRIBA A CVS Caremark P.O. Box 52000. MC109 Phoenix, AZ 85072-2000


Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una apelación acerca los medicamentos de venta con receta Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión que hemos hecho. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación acerca de sus medicamentos de venta con receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Las apelaciones por medicamentos de venta con receta Parte D

LLAME AL 1-888-232-8479 Las llamadas a este número son gratuitas y estamos disponibles para responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.




Las llamadas a este número son gratuitas y estamos a su disposición para responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.

FAX

1-866-239-8303

ESCRIBA A CVS Caremark P.O. Box 52000, MC109 Phoenix, AZ 85072-2000


Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una denuncia de sus medicamentos de venta con receta Parte D

Se puede formular una queja sobre nosotros o uno de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de la atención médica. Este tipo de queja no incluye las disputas de cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura del plan o el pago, deberá mirar en la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo realizar una queja acerca de sus medicamentos de venta con receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Las quejas sobre medicamentos recetados Parte D

LLAME AL 1-888-232-8479 Las llamadas a este número son gratuitas.

Estamos disponibles las 24 horas del día, 7 días a la semana.

TTY 1-866-236-1069 Las llamadas a este número son gratuitas.

Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para las personas que tienen dificultades con la audición y el habla.

Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos disponibles las 24 horas al día, 7 días a la semana.


FAX

1-866-271-3353 Esta es una llamada gratuita.

ESCRIBA A CVS Caremark Medicare Part D - Grievances P.O. Box 53991, MC 121 Phoenix, AZ 85072-3991

SITIO WEB MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

A dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos por nuestra parte de los costos de atención médica o de un medicamento que usted ha recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las que es posible que tenga que pedirnos el reembolso o pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (nos pide que paguemos nuestra cuota de una factura ha recibido por servicios médicos o medicamentos ).

Por favor tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y negamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información.

Solicitudes de pago

LLAME AL 1-866-871-2305 Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición de 8:00am a 8:00pm de Lunes a Viernes.


Las llamadas a este número son gratuitas.Estamos a su disposición 8:00am a 8:00om Lunes a Viernes.

FAX Al teléfono 1-312-491-9856

ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP Attn: Appeals & Grievances 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607



SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el Programa Federal de seguro médico para personas a 65 años de edad o mayores, algunas personas menores a 65 años de edad con discapacidad y las personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es el Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados "CMS", Centers for Medicare & Medicaid Services). Esta agencia contrata con organizaciones de Medicare Advantage incluyéndonos a nosotros.

Medicare

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratuitas.

24 Horas al día, 7 días a la semana.

TTY 1-877-486-2048


Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio Web oficial del gobierno para Medicare. Le ofrece información actualizada acerca de Medicare e inquietudes actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y servicios de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su ordenador. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio Internet de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad de Medicare y opciones de inscripción con las


siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información de estado en Medicare.

• Medicare Plan Finder: Proporciona información personalizada acerca de los planes de Medicare de medicamentos de venta con receta, planes de salud Medicare y políticas Medigap (Seguro Medicare Suplementario) en el área. Estas herramientas proporcionan una estimación de lo que pueden ser sus costos de desembolso directo en diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio Web de Medicare para cualquier queja que usted tenga sobre Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) :

• También puede informar a Medicare acerca de su queja: Usted puede presentar una queja acerca de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utiliza esta información para ayudar a mejorar la calidad de los programas de Medicare.

Si usted no tiene una computadora, su biblioteca local o centro de la tercera edad puede ayudarle a visitar este sitio Web utilizando sus ordenadores. O bien, puede llamar al número de Medicare e informarles qué información está usted buscando. Encontrará la información en el sitio Web, se lo imprimirán y enviarán a usted. (Usted puede llamar a Medicare al número 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia al Plan de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia al Plan de Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Illinois, el SHIP, se llama Programa de Seguro médico para Envejecientes.


Programa de Seguro Médico para Envejecientes es independiente (no está conectado con cualquier compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local de seguros de salud para las personas con Medicare.

Programa de Seguro Médico para Envejecientes los asesores pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus derechos Medicare, ayudarle a hacer las denuncias acerca de su cuidado médico o tratamiento y ayudarle a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Programa de Seguro Médico para Envejecientes los asesores también le puede ayudar a entender sus opciones del plan de Medicare y responder a las preguntas sobre cambio de planes.

Programa de Seguro Médico para Envejecientes (Illinois SHIP)

LLAME AL 1-800-548-9034

TTY 711


ESCRIBA A 320 W. Washington St., 5th Floor Springfield, IL 62767

SITIO WEB http://insurance.illinois.gov/ship/default.asp

SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare)

Hay una Organización de Mejoramiento de Calidad para cada estado. En Illinois, la Organización de Mejoramiento de Calidad se llama Telligen.

Telligen cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que están pagados por el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare y ayuda a mejorar la calidad de la atención a las personas con Medicare. Telligen es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.

Usted debe ponerse en contacto con Telligen en cualquiera de estas situaciones:

• Usted tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

• Usted piensa que la cobertura para su estancia en el hospital se está terminando demasiado pronto.


• Usted piensa que su cobertura de atención de la salud en el hogar, centro de enfermería especializada, o Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) están finalizando demasiado pronto.

Telligen (Illinois, Organización de Mejoramiento de Calidad)

LLAME AL 1-800-752-7014

TTY 711


ESCRIBA A 711 Jorie Blvd., Suite 301 Oak Brook, IL 60523

SITIO WEB http://www.ifmc-il.org

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y la manejar la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años de edad o más o que tienen una discapacidad o enfermedad renal terminal y cumplen determinadas condiciones son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques de Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si usted no está recibiendo Seguro Social, tendrá que inscribirse en Medicare. Seguro Social maneja el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local de Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad extra por su cobertura de medicamentos parte D debido a que tienen mayores ingresos. Si usted recibió una carta del Seguro Social donde se le indica que tiene que pagar la cantidad extra y tiene preguntas acerca de la cantidad o si sus ingresos se redujeron debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección de correo, es importante que se ponga en contacto con Seguro Social para que informarles.


Seguro Social

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible 7:00 a.m. a 7:00 pm, de Lunes a Viernes.

Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones 24 horas al día.

TTY 1-800-325-0778 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para las personas que tienen dificultades con la audición y el habla.


Disponible 7:00 a.m. a 7:00 pm, de Lunes a Viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto entre el Gobierno Federal y el gobierno Estatal que ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos limitados y recursos. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.

Por otra parte, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos "Programas de Ahorros de Medicare" ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar primas Medicare Parte A y Parte B y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+).)


• Beneficiario de Medicare de bajos ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

• Individuo calificado (QI): Ayuda a pagar las primas Parte B.

• Individuos que Trabajan y Calificados con Discapacidad (QDWI): Ayuda a pagar primas Parte A.

Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con Illinois Departamento de Salud y Servicios a la familia (SAF).

Departamento de Salud y Servicios a la familia (SAF)

LLAME AL 1-800-843-6154

TTY 1-800-526-5812


ESCRIBA A 201 S. Grand Ave. East Springfield, IL 62763

SITIO WEB http://www.hfs.illinois.gov

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos recetados

Programa de "Ayuda Extra" de Medicare

Medicare proporciona "Ayuda Adicional" para pagar los costos de medicamentos recetados para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o coche. Si usted califica, usted recibirá ayuda para pagar cualquier prima mensual de plan de medicamentos de Medicare, deducible anual y copagos de recetas médicas. Esta "Ayuda Extra" también cubre sus costos de desembolso directo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la "Ayuda Extra". Algunas personas califican automáticamente para la "Ayuda Extra" y no es necesario que la soliciten. Medicare envía por correo una carta a las personas que califican automáticamente para "Ayuda Extra".


Es posible que pueda obtener "Ayuda Extra" para pagar las primas de sus medicamentos recetados y costos. Para ver si califica para recibir "Ayuda Adicional", llame al:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 pm, de Lunes a Viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

• Su Oficina Medicaid de Estatal. (Véase la sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).

Si usted cree que ha calificado para "Ayuda Extra" y usted cree que está pagando un monto incorrecto del costo cuando obtiene medicamentos bajo receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia en obtener pruebas de su nivel correcto de copago o, si ya tiene las pruebas, facilitarnos estas pruebas.

Su "mejor prueba disponible" (BAE) es un documento que demuestra que usted cumple con los requisitos para obtener ayuda adicional en los costos de medicamentos recetados. Los documentos que se pueden utilizar como "la mejor prueba disponible" se muestran a continuación. Por favor envíe al CCAI por fax o correo electrónico una copia de uno o más de estos documentos.

• Tarjeta Medicaid que incluye el nombre y fecha de elegibilidad durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Copia de un documento que confirma estado activo de Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Carta de otorgamiento de la Administración de Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) para determinar elegibilidad para subvención parcial o total

• Impresión de la inscripción electrónica del archivo del estado que muestra el estado Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid estatales mostrando su estado Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Otra documentación emitida por el estado que muestra el estado Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Documento estatal que confirma el pago de Medicaid a las instituciones en nombre de la persona, por un mes calendario completo después del mes de junio del año calendario anterior

• Impresión de pantalla de los sistemas estatales de Medicaid que demuestran el estado institucional de la persona basado en al menos un mes calendario completo de estadía para fines del pago Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Remisión de la institución que demuestre el pago de Medicaid por un mes calendario completo durante un mes después de junio del mes calendario anterior


• Carta del Seguro Social que indica que usted recibe SSI

• Solicitud presentada por considerarse elegible que confirma "... automáticamente elegible para ayuda adicional"

• Notificación de acción, notificación de determinación o notificación de inscripción expedida por el Estado que incluye el nombre del beneficiario y HCBS (servicios basados en la Comunidad y en el hogar) fecha de elegibilidad durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Plan de servicios HCBS aprobado por el estado que incluye el nombre del beneficiario y la fecha efectiva que comienza durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Carta de aprobación de autorización previa de HCBS expedida por el Estado que incluye el nombre del beneficiario y la fecha efectiva que comienza durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Otra documentación proporcionada por el estado que muestra la condición de elegibilidad de HCBS durante un mes después de junio del año calendario anterior; o de un documento expedido por el estado, tal como una recomendación de remisión, que confirma el pago de HCBS y que incluye el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS.

BAE Urgente Fax: (312)491-9856 (Attn: BAE)

BAE No Urgente

Correo postal a: Community Care Alliance of Illinois, NFP Attn: BAE 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607

También puede obtener más información acerca de cómo presentar esta evidencia en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com. Si usted tiene dificultad en obtener cualquier documento que se indica más arriba, comuníquese con Servicios Al Inscrito al número que aparece en la parte trasera de este folleto.

• Cuando recibamos las pruebas que demuestran su copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando usted obtenga su siguiente receta en la farmacia. Si paga de más en su copago, le reembolsaremos. Nosotros le adelantaremos un cheque a nombre suyo en el monto de su pago o le compensaremos futuros copagos. Si la farmacia no ha recibido un copago de usted y lo ha manejado como una deuda a pagar por usted, nosotros podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó en su nombre, se puede hacer el pago directamente al estado. Póngase en contacto con Servicios Al Inscrito si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



Programa de Cobertura de Brechas de Medicare

El programa de descuento para la cobertura de brechas de Medicare ofrece descuentos en medicamentos de marca a los inscritos en la Parte D que han llegado a la brecha de cobertura y que tampoco están recibiendo "Ayuda Adicional". Un 50% de descuento sobre el precio negociado (con exclusión de los honorarios de dispensación y de la administración de las vacunas, si los hubiere) está disponible para los medicamentos de marca ofrecidos por los fabricantes que han acordado pagar el descuento. El plan paga un 2,5 % adicional y usted paga el restante 47,5 % para los medicamentos de marcas.

Si usted llega a la brecha de cobertura, nosotros aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia le facture por su prescripción médica y su Explicación de los Beneficios (EOB) mostrará cualquier descuento que se aplicara. Tanto la cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y lo avanza a lo largo de la brecha de cobertura.

También puede recibir cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si llega a la brecha de cobertura, el plan paga 28% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 72% restante del precio. La cobertura para medicamentos genéricos funciona de un modo diferente de la cobertura para medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (28%) no se contabiliza para sus costos de desembolso directo. Sólo la cantidad que usted paga cuenta y lo mueve a través de la brecha en la cobertura. Además, los honorarios de dispensación están incluidos como parte del costo de los medicamentos.

Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de los descuentos en los medicamentos que usted está tomando o sobre el programa de descuento para la cobertura de Medicare durante el período de cancelación en general, póngase en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué pasa si obtiene "Ayuda Extra" de Medicare para ayudar a pagar sus costos de medicamentos recetados? ¿Puede obtener usted los descuentos?

No. Si obtiene "Ayuda Extra", ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados en la brecha de cobertura.

¿Qué pasa si usted no puede obtener un descuento y usted cree que debería tenerlo?

Si usted piensa que ha llegado a la brecha de cobertura y no puede obtener un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, usted debe revisar su siguiente notificación de Explicación de los beneficios (EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de los beneficios, debe ponerse en contacto con nosotros para asegurarse de que los registros de su receta médica son correctos y están actualizados. Si no estamos de acuerdo que se le adeude un descuento, usted puede apelar. Para presentar una apelación, usted puede recibir ayuda de su Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud (SHIP) (números de teléfono se encuentran en la sección 3 de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es un organismo federal independiente que administra programas de beneficio general de la nación para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, póngase en contacto con el organismo.

Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que ellos sepan si se muda o cambia su dirección de correo

Junta de Retiro Ferroviario

LLAME AL 1-877-772-5772


Disponible de 9:00am a 3:30pm, de lunes a viernes

Si tiene un teléfono de tono, información grabada y servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo fines de semana y feriados.

TTY Al teléfono 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿tiene "seguro colectivo" u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios del colectivo de su empleador (o el de su cónyuge) o colectivo de jubilados, llame al empleador/sindicato administrador de los beneficios o a Servicios Al Inscrito si tiene alguna pregunta. Usted puede preguntar acerca de sus beneficios de salud, primas, o período de matrícula de su empleador (o el de su cónyuge) o de los jubilados. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

Si usted tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su colectivo (o su cónyuge) o de los jubilados, póngase en contacto con el administrador de los beneficios de ese


colectivo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo trabajará su actual cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 35

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Cosas que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan ............................ 37

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y "servicios cubiertos"? .........................37

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan ..............37

SECCIÓN 2 Usar proveedores de la red del plan para obtener su atención médica .................................................................................................. 39

Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor De Atención Primaria (PCP) para proporcionar y supervisar su atención médica .................................................39

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede conseguir sin obtener la aprobación por adelantado de su PCP? ............................................................40

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de red .................40

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red .....................................41

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención ................................. 41

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica ...................................41

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de atención médica ...............................................................................................43

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le facturara directamente por el costo total de los servicios cubiertos? ................................................................ 44

Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ............................................................................................44

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo total .........................................................................................................44

SECCIÓN 5 ¿Cómo son cubiertos los servicios médicos cuando usted está en un "Estudio de Investigación Clínica"? ............................... 45

Sección 5.1 ¿Qué es un "Estudio de Investigación Clínica"? ................................................45


Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ..................................................................................................................46

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una "institución religiosa no médica de cuidados de salud" ........................................................... 47

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud? ..................47

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica de cuidados de salud están cubiertos por nuestro plan? ...........................................................47

ARTÍCULO 7 Las normas de propiedad de equipo médico duradero .................... 48

Sección 7.1 Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer un cierto número de pagos bajo nuestro plan? .................................................48


SECCIÓN 1 Cosas que debe saber acerca de cómo obtener cobertura para su atención médica como miembro de nuestro plan

Este capítulo explica lo que necesita saber acerca de cómo utilizar el plan para obtener la atención médica cubierta. Proporciona definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otro tipo de atención médica que están cubiertos por el plan.

Para obtener detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y la cantidad que usted paga al obtener este cuidado, utilice el cuadro de beneficios en el capítulo siguiente, Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga ).

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y "servicios cubiertos"?

Aquí se presentan algunas de las definiciones que le pueden ayudar a comprender cómo se obtiene la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

• "Proveedores" son los médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el estado para la prestación de servicios médicos y la atención médica. El término "proveedores" también incluye los hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud.

• "Los proveedores de la Red" son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de compartido de los costos como pago en su totalidad. Hemos organizado a estos proveedores para ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red por lo general nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, por lo general usted sólo paga su parte del costo de los servicios de ellos.

• "Servicios Cubiertos" incluyen todos los servicios médicos, los servicios de cuidado de la salud, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos de atención médica se muestran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan

Como un plan de salud de Medicare, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe seguir reglas de cobertura de Medicare.

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) generalmente cubre su atención médica siempre que:


• El cuidado que usted recibe está incluido en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).

• El cuidado que usted recibe es considerado médicamente necesario. "Médicamente necesario" significa que los servicios, suministros, o los medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las normas aceptadas de la práctica médica.

• Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que está proporcionando y supervisando su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (para obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 2.1 de este capítulo).

o En la mayoría de las situaciones, su red de PCP debe darle su aprobación por adelantado antes de que pueda utilizar otros proveedores en la red del plan, como por ejemplo especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención a domicilio. Esto se llama "remitirlo" o darle una "remisión". Para obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 2.3 de este capítulo.

o Las remisiones por parte de su médico de cabecera PCP no son necesarias para atención de emergencia o cuidados necesarios de urgencia. También hay algunos otros tipos de cuidado que usted puede obtener sin tener aprobación previa de su PCP (para obtener más información acerca de este tema, véase la sección 2.2 de este capítulo).

• Usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más información acerca de este tema, véase la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor que está fuera de la red (un proveedor que no es parte de nuestra red del plan) no será cubierta. Aquí hay tres excepciones: o El plan cubre atención de emergencia o atención urgente que se obtiene de un

proveedor fuera de la red. Para obtener más información acerca de este tema y para ver qué significa emergencia o atención de urgencia, consulte la sección 3 de este capítulo.

o Si necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden ofrecer este cuidado, usted puede obtener esta atención de un proveedor fuera de la red. La autorización para obtener servicio de un proveedor fuera de la red se debe obtener de nuestro Plan antes de buscar atención médica. En esta situación, usted tendrá que pagar lo mismo que usted tendría que pagar si tuviera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo obtener la aprobación para ver un médico fuera de la red, consulte la sección 2.4 de este capítulo.

o Servicios de diálisis renal que se obtienen en instalaciones de servicio de diálisis certificadas por Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.


SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red del plan para obtener la atención médica

Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor De Atención Primaria (PCP) para proporcionar y supervisar su atención médica

¿Qué es un "PCP" y qué hace el PCP por usted?

El PCP es un médico de Atención Primaria. Los PCP son profesionales de salud autorizados por el estado para proporcionar servicios en su especialidad. Se especializan en medicina familiar, medicina general o medicina interna. Un médico de atención primaria puede ser un médico, un médico asistente o enfermero profesional. Los PCP proporcionan atención, incluso servicios preventivos y se encargan de hacer los arreglos para que obtenga servicios especializados, auxiliares, hospitalarios u otros servicios cubiertos que sean necesarios. Siempre puede visitar a su PCP sin una remisión. El PCP actúa como su abogado defensor, hace el seguimiento y coordina la atención al trabajar con otros médicos, proveedores y nuestro plan para asegurarse de que usted reciba la mejor atención y más apropiada para sus necesidades. Su PCP le ayudará a la hora de organizar los servicios que usted necesita. Su PCP le proporcionará las remisiones que sean necesarias para la prestación de servicios que no ellos no ofrecen, como atención especializada, rayos x y radiología y laboratorio, por ejemplo. El PCP también trabaja con nuestro Plan para generar las autorizaciones necesarias en la prestación de servicios tales como: hospital u otros ingresos; cirugías ambulatorias; terapias física, ocupacional o del habla, radiología de diagnóstico (además de los rayos x); salud en el hogar; atención especializada continuada.

¿Cómo elegir su médico de cabecera PCP?

Usted tendrá que elegir un PCP en el momento que se inscriba. Puede usar el Directorio de Proveedores o llame a Servicios Al Inscrito al número que se muestra en la parte posterior de este manual para asistencia (véase el Capítulo 2, Sección 1 para obtener información sobre la forma de contactar a Servicios Al Inscrito).

Cambiar su PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También, es posible que su médico de cabecera pueda dejar nuestro plan de red de proveedores y se tendrá que buscar un nuevo médico de cabecera.

Usted puede cambiar su PCP llamando a Servicios Al Inscrito en el número en la cubierta posterior de este folleto. La fecha efectiva de su cambio de médico de cabecera será el primer día del mes siguiente de la fecha de su solicitud.


Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede obtener sin conseguir la aprobación por adelantado de su PCP?

Usted puede obtener servicios tales como los que se enumeran a continuación sin obtener la aprobación previa de su médico de cabecera PCP.

• Cuidados de rutina de la salud de la mujer, que incluyen exámenes de los senos, mamografías de despistaje (radiografías del seno), pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos, siempre que se obtengan a partir de un proveedor de la red.

• Vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B, y vacunas contra la neumonía, siempre que se reciban de un proveedor de la red.

• Servicios de Emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

• Atención necesitada con urgencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red temporalmente no están disponibles o inaccesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

• Servicios de diálisis renal que obtiene en unas instalaciones del servicio de diálisis certificadas por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, por favor llame a Servicios Al Inscrito antes de salir del área de servicio para que podamos ayudarle a organizar que usted tenga diálisis de mantenimiento mientras está fuera del área. Los números de teléfono para Servicios Al Inscrito están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores en la red

Un especialista es un médico que presta servicios de atención de la salud para una enfermedad específica o una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación se muestran algunos ejemplos:

• Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.

• Los cardiólogos atienden a pacientes con afecciones cardíacas.

• Los ortopedistas atienden a pacientes con algunas condiciones en huesos, articulaciones, músculos.

Cuando su médico de cabecera considera que usted necesita tratamiento especializado, le dará una remisión para que usted vea a un especialista en nuestra red. Para algunos servicios, su PCP puede necesitar obtener la aprobación previa de nuestro Plan. Esto se llama autorización previa (PA). La PA especificará el tipo y la cantidad o la duración de los servicios. Cualquier servicio adicional requerirá un PA adicional. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para obtener información acerca de qué servicios requieren autorización previa.


¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?

A veces un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la red que usted está utilizando podría dejar el plan. Si su médico de cabecera o un médico que cuida de usted deja nuestro Plan, nosotros le notificaremos por escrito. Si usted está en tratamiento activo con un proveedor que pueda seguir prestando servicios, el plan le permitirá continuar con el proveedor terminado ya sea hasta la finalización de la condición (hasta 90 días) o hasta que se seleccione un nuevo proveedor que sea parte del plan. Las embarazadas inscritas en tratamiento con un obstetra/ginecólogo (OB/GYN) se les permitirá que continúen con sus proveedores hasta que las visitas postparto estén completas.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

Si necesita atención médica que Medicare requiere que esté cubierto en nuestro Plan y los proveedores de nuestra red no pueden brindarle estos cuidados, puede obtenerlo a través de un proveedor fuera de la red. Usted tendrá que pagar lo mismo que usted tendría que pagar si tiene la atención de un proveedor de la red.

Antes de buscar atención médica de un proveedor fuera de la red, hable con su médico de cabecera. Que nos notificará solicitando la autorización previa (PA) a nuestro plan. Si proveedores fuera de la red y sin un PA le dan a usted atención que no sea de emergencia, usted deberá pagar la totalidad de los gastos. Un número limitado de casos, tales como atención de emergencia, atención urgente cuando nuestra red no está disponible, o diálisis fuera del área de servicio, no requieren una autorización previa y siempre están cubiertos al nivel de beneficios de servicios en red, incluso cuando los obtiene de proveedores fuera de la red.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una "emergencia médica" y qué debe hacer si usted tiene una? Una " emergencia médica" es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un nivel promedio de conocimientos de la medicina y la salud, creen que tienen síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que se empeora con rapidez.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Busque ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala de emergencias más cercana o a un hospital. Debe llamar a una ambulancia si es necesario. No es necesario obtener la aprobación o la remisión de su médico de cabecera.


• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que el Plan ha sido informado de su emergencia. Tenemos que realizar un seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más debe llamar para informarnos acerca de su atención de emergencia, normalmente dentro de 48 horas. Usted puede llamar al número que aparece en la parte posterior de este folleto o al número en la parte posterior de su tarjeta de membresía.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta siempre que lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en los casos en que para llegar a la sala de emergencias de cualquier otra manera podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el cuadro de beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están dando atención de emergencia para ayudar a organizar su atención médica y hacerle seguimiento. Los médicos que le dan atención de emergencia van a decidir cuándo su condición es estable y cuándo la urgencia ya pasó.

Después de la emergencia, tiene derecho a atención de seguimiento para asegurarse de que su estado sigue siendo estable. Los cuidados de seguimiento serán cubiertos por nuestro plan. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, vamos a tratar de coordinar que proveedores de la red asuman su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan. Si no somos capaces de organizar su atención con un proveedor de la red, cubriremos su atención hasta que su condición médica y las circunstancias permitan transferirlo a un proveedor de la red o se le dé de alta.

¿Qué pasa si no era una emergencia médica?

A veces puede ser difícil saber si se tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ir a una atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y el médico le puede decir que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre que pensara razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos la atención médica.

Sin embargo, después de que el médico le ha dicho que no era una emergencia, nosotros cubriremos el cuidado adicional sólo si usted recibe la atención adicional en una de estas dos formas:

• Va a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

• - o - el cuidado adicional se considera "urgente" y sigue las reglas para obtener esta atención urgente (para obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 3.2 a continuación).


Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de atención

¿Qué es "atención urgente"?

"Atención necesaria con carácter de urgencia" es una enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no es una emergencia, que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser proporcionada por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red temporalmente no están disponibles o inaccesibles. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser una reactivación de una condición conocida que usted tiene.

¿Qué pasa si usted está en el área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención?

En la mayoría de los casos, si usted está en el área de servicio del plan, cubriremos lo atención urgente sólo si obtiene este cuidado de un proveedor de la red y sigue las normas mencionadas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red temporalmente no están disponibles o están inaccesible, nosotros cubriremos la atención médica urgente obtenida de un proveedor fuera de la red.

Póngase en contacto con su médico de cabecera en cualquier momento del día o de la noche si necesita atención urgente. Puede que se le indique que obtenga atención urgente de un centro de atención de urgencia de la red del Plan. Una lista de centros de atención de urgencia del Plan se puede encontrar en el Directorio de Proveedores o en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com. Si recibe servicios de atención urgente en la oficina de su médico, usted tendrá que pagar el copago de la visita al consultorio; sin embargo, si recibe servicios de atención urgente en un centro de atención de urgencia del plan, usted tendrá que pagar el copago del centro de atención de urgencia, que puede ser diferente. Consulte el Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos para el copago que se aplica a los servicios que se prestan en un consultorio médico o Plan centro de atención de urgencia.

¿Que pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención?

Si está fuera del área de servicio y no puede obtener atención médica de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá cuidados que necesita con urgencia que obtiene de cualquier proveedor.

Como un beneficio adicional a nuestros afiliados, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cubre atención de emergencia y atención urgente, aún en el caso de que reciba el cuidado fuera de los Estados Unidos. Usted tendrá que ponerse en contacto con su médico de cabecera tan pronto como sea posible, cuando usted sabe que necesita buscar atención médica o una vez que se haya estabilizado.



SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos?

Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si ha pagado más de su parte en los servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos ) para obtener información acerca de qué hacer.

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo completo

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, los que figuran en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (este gráfico se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen siguiendo las normas del plan. Usted es responsable por pagar el precio completo de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta acerca de si nosotros vamos a pagar cualquier servicio médico o cuidado que usted está considerando, usted tiene el derecho de preguntarnos si nosotros lo cubriremos antes de obtenerlo. Si decimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir la atención médica.

El Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre lo que se debe hacer si desea una cobertura de nosotros o desea apelar una decisión que ya hemos hecho. Usted puede también llamar a Servicios Al Inscrito para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para los servicios cubiertos que tienen una límite en el beneficio, usted tiene que pagar la totalidad de los costos de los servicios que usted obtiene después de haber utilizado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Costos pagados una vez que se ha alcanzado un límite de un beneficio no contarán hacia el cálculo del máximo de sus pagos directos. Usted puede llamar a Servicios Al Inscrito cuando quiera saber cuánto del límite de beneficio ya ha utilizado.


SECCIÓN 5 ¿Cómo son cubiertos los servicios médicos cuando usted está en un "Estudio de Investigación Clínica"?

Sección 5.1 ¿Qué es un "Estudio de Investigación Clínica"?

Un estudio de investigación clínica (también denominado "ensayo clínico") es una forma en la que los médicos y los científicos ponen a prueba nuevos tipos de atención médica, así como un nuevo medicamento contra el Cáncer. Prueban los nuevos procedimientos médicos o medicamentos pidiéndole a voluntarios para que ayuden en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Medicare debe primero aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado , usted será responsable de pagar todos los gastos de su participación en el estudio.

Una vez Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto con usted para explicarle más sobre el estudio y ver si se usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están ejecutando el estudio. Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos para el estudio y usted tenga un pleno conocimiento y aceptación de lo que está en juego si usted participa en el estudio.

Si participa en un estudio de Medicare, Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Cuando se encuentre en un estudio de investigación clínica, usted puede permanecer inscrito en nuestro plan y seguir obteniendo el resto de sus cuidados (cuidados que no estén relacionados con el estudio) a través de nuestro plan.

Si usted desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted no necesita obtener nuestra aprobación o la de su médico de cabecera. Los proveedores que prestan su atención médica como parte del estudio de investigación clínica no tienen que ser parte de nuestro plan de red de proveedores.

Aunque no sea necesario obtener permiso de nuestro plan para estar en un estudio de investigación clínica, sí es necesario que nos diga antes de que comience a participar en un estudio de investigación clínica. Aquí le explicamos las razones por las que usted necesita decirnos:

1. Le podremos indicar si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

2. Podemos indicarle qué servicios obtendrá usted de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de nuestro plan.

Si usted piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted está cubierto por los artículos y servicios que usted recibe como parte del estudio, incluyendo:

• Alojamiento y comida para su permanencia en el hospital que Medicare pagaría incluso si no hubiera estado en un estudio.

• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.

• Tratamiento de las complicaciones y efectos secundarios de la nueva atención.

Medicare original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan pagará también parte de los costos. Se le abonará la diferencia entre el costo compartido en Medicare original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que usted recibe como parte del estudio como si hubiera recibido estos servicios a través de nuestro plan.

Aquí hay un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100, como parte del estudio de investigación. También supongamos que su parte de los costos para este examen es de 20 dólares en Medicare original, pero la prueba sería de $10 en nuestro plan de beneficios. En este caso, plan Medicare original tendría que pagar $80 para la prueba y nosotros tendríamos que pagar otros 10 dólares. Esto significa que usted tendría que pagar $10, que es la misma cantidad que usted pagaría en nuestro plan de beneficios.

Para que podamos pagar por nuestra parte de los costos, tendrá que enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, usted tendrá que enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen Medicare u otra documentación que muestre cuáles son los servicios que usted recibió como parte del estudio y cuánto debemos pagar nosotros. Por favor, consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo enviar las solicitudes de pago.

Cuando usted es parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán por cualquiera de las siguientes opciones:

• Por lo general, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio está probando a menos que Medicare cubriría el tema o servicio, aun cuando usted no estuviera en un estudio.

• Los artículos y servicios que el estudio le da de forma gratuita a usted o a cualquier participante.

• Los elementos o servicios prestados únicamente para la recopilación de datos y que no se usan directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará por tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su condición médica normalmente solo requeriría una tomografía computarizada.


¿Quiere saber más?

Puede obtener más información acerca de cómo suscribirse a un estudio de investigación clínica leyendo la publicación "Medicare y los Estudios de Investigación Clínica" en el sitio Internet de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una "institución religiosa no médica de cuidados de salud"

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud?

Una institución religiosa no médica de cuidados de salud es una institución que proporciona los cuidados para una condición que normalmente se trataría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o centro de enfermería especializada es contra las creencias religiosas de un miembro, nosotros proporcionaremos cobertura para la atención en una institución religiosa no médica de cuidados de salud. Puede elegir atención médica en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio es sólo para los servicios de hospitalización de Parte A (servicios de atención de salud no-médicos). Medicare sólo pagará por servicios de salud no-médicos prestados por instituciones religiosas no médicas de cuidados de salud.

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica de cuidados de salud están cubiertos por nuestro plan?

Para obtener atención médica de institución religiosa no médica de cuidados de salud, usted debe firmar un documento legal que dice que usted está conscientemente opuesto a recibir tratamiento médico que es "NO exceptuado."

• Atención médica o tratamiento "No exceptuado" es cualquier tipo de atención médica o tratamiento que es voluntaria y no exigida por cualquier ley local, estatal o federal.

• "Exceptuado" tratamiento médico es la atención médica o el tratamiento que usted consiga que no es voluntaria o que esté obligada a nivel federal, estatal o local.

Para estar cubierto por nuestro plan, la atención médica que usted recibe de una institución religiosa no médica de cuidados de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

• La institución que provee la atención debe estar certificada por Medicare.

• Nuestro plan de cobertura de los servicios que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atención.

• Si usted recibe servicios de esta institución, que se le han prestado en su casa, nuestro Plan cubrirá estos servicios sólo si su condición normalmente cumpliera las condiciones


para cobertura de servicios prestado por agencias de salud en el hogar que son instituciones de atención médica religiosos no médicas.

• Si usted recibe servicios de esta institución que se le prestan a usted en la institución, las condiciones siguientes se aplican:

o Usted debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de cuidados hospitalarios o de centros de enfermería especializada.

o - Y - debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de que sea admitido a la institución, o su estancia no será cubierta.

Su estancia en una institución religiosa no médica de cuidados de salud no está cubierta por nuestro Plan a menos que obtenga autorización previa de nuestro Plan. Consulte el cuadro de beneficios en el Capítulo 4 de normas de cobertura de hospitalización e información adicional sobre el copago de los costos y las limitaciones de cobertura de hospitalización.

SECCIÓN 7 Las normas de propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será propietario del equipo médico duradero después de hacer un cierto número de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye elementos como el equipos de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital ordenadas por un médico para uso en el hogar. Ciertos elementos, tales como prótesis, siempre son propiedad de los miembros. En esta sección, se analizan otros tipos de equipo médico duradero que deberán ser alquilados.

En el plan original de Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero son propietarios del equipo después de hacer copagos por 13 meses para el equipo. Como miembro de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés), sin embargo, no pasará a ser propietario de los equipos médicos duraderos alquilados no importa cuántos copagos usted haga para uso del equipo mientras sea miembro de nuestro plan.

¿Qué sucede con los pagos que usted ha realizado para equipos médicos duraderos si usted se cambia a Medicare original?

Si usted se cambia a Medicare Original después de haber sido uno de los miembros de nuestro plan: Si usted no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras estuvo cubierto por nuestro plan, usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el equipo mientras esté en Medicare Original a fin de ser el propietario del equipo. Los pagos que realizó con anterioridad mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.

Si efectuó pagos por el uso del equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de entrar a nuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 pagos consecutivos para el equipo Medicare Original a fin de adquirir la propiedad del equipo. No hay excepciones a este caso al volver al plan Medicare Original.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 4: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 49

El Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso directo para los servicios cubiertos ............................................................................ 50

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo usted pudiera pagar por sus servicios cubiertos ............................................................................................50

Sección 1.2 ¿Cuál es su plan anual de deducibles? ..............................................................47

Sección 1.4 ¿Cuánto es lo máximo que usted pagará por servicios médicos cubiertos? ........................................................................................................50

Sección 1.6 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por encima del monto establecido en el plan ............................................................................51

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro De Beneficios Médicos para saber qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagará usted ...................... 52

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan ................................52

Sección 2.2 Obtener cuidados usando el beneficio opcional de visitante/viajero .....................

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? .............................. 77

Sección 3.1 Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones) ..........................................77


SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso directo para los servicios cubiertos

Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye un cuadro de Beneficios Médicos que enumera los servicios cubiertos y muestra cuánto usted pagará por cada servicio cubierto como miembro de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés). Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos.

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios cubiertos

Para comprender la información de pago, que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber acerca de los tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios cubiertos.

• Un "copago" es la cantidad fija que usted pagará cada vez que reciba ciertos servicios médicos. Usted paga un copago al momento en que usted recibe el servicio médico. (El cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 le explica más acerca de sus copagos.)

• "Coseguro" es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que usted recibe el servicio médico. (El cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 le explica más acerca de su coseguro.)

Algunas personas califican para programas Medicaid estatal para ayudarles a pagar sus costos de desembolso directo para Medicare. (Estos "Programas de Ahorros de Medicare" incluyen los programas de beneficiario calificado de Medicare (QMB), beneficiario especificado bajo ingreso de Medicare (SLMB), Calificación Individual (QI), y calificado con discapacidad y las personas que trabajan (QDWI).) Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que todavía tenga que pagar un copago por el servicio, en función de las normas de su estado.

Sección 1.2 ¿Qué es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos?

Porque usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, hay un límite de cuánto tiene que pagar de su bolsillo como desembolso directo cada año por servicios médicos en la red que están cubiertos por nuestro Plan (véase el Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2, más abajo). Este límite se denomina el monto máximo de desembolso directo para los servicios médicos.

Como miembro de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés), lo más que va a tener que pagar de su bolsillo como desembolso directo por servicios cubiertos en la red en el año 2014 es de $ 3.400.Las cantidades que usted paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos en la red cuentan hacia el cálculo de este monto máximo de desembolso directo. (las cantidades que pague por sus medicamentos recetados Parte D no cuentan para el monto máximo de desembolso directo.Además, las cantidades que usted paga por algunos servicios no cuentan


hacia el cálculo de su monto máximo de desembolso directo. Estos servicios están marcadas con un asterisco en el cuadro de Beneficios Médicos.) Si ha alcanzado el monto máximo de desembolso directo de $ 3.400, usted no tendrá que pagar los costos de desembolso directo por el resto del año para servicios cubiertos de la red. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que la prima Parte B es pagada para usted por Medicaid o un tercero).

Sección 1.3 nuestro plan no permite que los proveedores le "facturen por encima del monto establecido en el plan"

Como miembro de Community Advantage (HMO), una protección importante para usted es que usted sólo tendrá que pagar el monto de gastos compartidos cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores añadan cargos separados, llamado "balance billing" o "facturen por encima del monto establecido en el plan". Esta protección (en la que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una reclamación y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación se explica cómo funciona la protección.

• Si el reparto de los costos es un copago (una cantidad fija de dinero, por ejemplo, $15,00 ), entonces usted paga sólo esa cantidad por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red.

• Si el reparto de los costos es un coseguro (un porcentaje de los gastos totales), entonces usted nunca paga más de ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que usted vea:

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, debe abonar el coseguro multiplicado por el porcentaje de la tasa de reembolso del plan (tal y como se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare de proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red, sólo en determinadas situaciones, como cuando a usted lo refieren a un proveedor fuera de la red.)

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare de proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red, sólo en determinadas situaciones, como cuando a usted lo refieren a un proveedor fuera de la red.)


SECCIÓN 2 Utilice el cuadro de Beneficios Médicos para saber qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagará usted

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan

El cuadro de Beneficios Médicos que se encuentra en las páginas siguientes enumera los servicios que Community Advantage (HMO) cubre y lo que usted paga de su bolsillo como desembolso directo para cada servicio. Los servicios que se describen en el cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos únicamente cuando se cumple con los siguientes requisitos de cobertura:

• Los servicios cubiertos por Medicare deben ser prestados de acuerdo a las directrices de cobertura establecidas por Medicare.

• Sus servicios (incluyendo la atención médica, servicios, suministros y equipos) deben ser médicamente necesarios . "Médicamente necesario" significa que los servicios, suministros, o los medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las normas aceptadas de la práctica médica.

• Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que usted recibe de un proveedor fuera de la red no serán cubiertos. El Capítulo 3 proporciona más información acerca de los requisitos para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en que nosotros cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

• Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que está proporcionando y supervisando su atención. En la mayoría de los casos, su médico de cabecera debe darle aprobación previa antes de que usted pueda ver otros proveedores de la red del plan. Esto se llama "remitirlo" o darle una "remisión". El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener una remisión y las situaciones en las que no necesita una remisión.

• Algunos de los servicios enumerados en el cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces se llama "autorización previa") de nosotros. Servicios Cubiertos que requieren aprobación por adelantado se marcan en el cuadro de Beneficios Médicos con un asterisco ( * ).

Otras cosas importantes para conocer acerca de nuestra cobertura:

• Al igual que todos los planes de salud Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en el plan Medicare Original. Para otros, usted paga menos. (Si desea saber más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, busque en su Manual Medicare y Usted 2014. Revíselo en línea en http://www.medicare.gov o pida una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).


• Todos servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Medicare Original, nosotros también los cubrimos sin costo para usted. Sin embargo, si a usted también se le trata o monitorea por una afección existente durante la visita en la que recibe el servicio de prevención, se aplicará un copago para la atención recibida por estado de salud existente.

• A veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original para ofrecer nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para los servicios durante 2014, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirán estos servicios.

Puede ver esta manzana junto a los servicios de prevención en el cuadro de beneficios.


Cuadro de Beneficios Médicos

Los servicios que están cubiertos para usted

Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos servicios

* Despistaje de aneurisma de la aorta abdominal

Un ultrasonido de despistaje para una única vez a personas en riesgo. El plan sólo cubre este examen si usted recibe una remisión para el mismo como resultado de su visita preventiva de "Bienvenido a Medicare".

No hay coseguro, copago o deducible para el despistaje de aneurisma de la aorta abdominal cubierto una sola vez por Medicare.

* Servicios de ambulancia

• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen ala fija, de ala giratoria y servicios de ambulancia de tierra, hasta el centro apropiado más cercano que pueda brindar atención si son prestados a un miembro cuya condición médica es tal que otros medios de transporte están contraindicados (podría poner en peligro la salud de la persona) o si está autorizado por el plan.

• Transporte de no emergencia en ambulancia es adecuado si se documenta que la afección del miembro es tal que otros medios de transporte están contraindicados (podría poner en peligro la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es prescrito por un médico.

Copago de $100 cubre viajes en ambulancia de Medicare.

Copago se aplica a cada viaje de ida o de vuelta.

Visita anual de bienestar (Wellness) Si ha tenido Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud y sus factores de riesgo actuales. Esto está cubierto una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede realizarse dentro del plazo de 12 meses a partir de su visita preventiva "Bienvenido a Medicare". Sin embargo, no es necesario tener una visita de bienestar "Bienvenido a Medicare" para estar cubierto por una visita de bienestar anual después de que usted ha tenido Parte B durante 12 meses.

No hay coseguro, copago o deducible por la visita anual de bienestar.




* Medición de la masa ósea

Para las personas calificadas (por lo general, esto significa la gente en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si es médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida ósea, o determinar calidad del hueso, incluyendo la interpretación de los resultados por un médico.

No hay coseguro, copago o deducible por medición de la masa ósea cubierto por Medicare.

* Detección de cáncer de mama (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen:

• Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 • Una mamografía de despistaje cada 12 meses para mujeres de 40

años y mayores • Exámenes clínicos de las mamas una vez cada 24 meses

No hay coseguro, copago o deducible, para despistajes de cáncer de mama (mamografías) cubierto por Medicare.

*Servicios de rehabilitación cardíaca

Programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería están cubiertos para los miembros que reúnen ciertas condiciones con la remisión de un médico. El plan también abarca programas de rehabilitación cardíaca intensiva que suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Copago de $35 por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare en el consultorio del médico.

Copago de $125 por rehabilitación cardíaca cubierta por Medicare en un hospital para pacientes ambulatorios.

Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia de enfermedades cardiovasculares)

Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, el médico puede analizar uso de aspirina (si procede), controlar

No hay coseguro, copago o deducible para la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.




la presión sanguínea y le dará sugerencias para asegurarse de que está comiendo bien.

Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares

Exámenes de sangre para la detección de enfermedad cardiovascular (o anormalidades asociadas a un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay coseguro, copago o deducible por pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares cubiertas por Medicare.

Despistaje de cáncer cervical y vaginal


• Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses

• Si usted está en alto riesgo de cáncer de cuello de útero, o ha tenido una prueba de Papanicolau anormal y está en edad de procrear: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coseguro, copago o deducible por el despistaje de cáncer cervical y vaginal cubierto por Medicare.

* Servicios de quiropráctica cubiertos


• Nosotros sólo cubrimos manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación

Copago de $20 para cada visita cubierta por Medicare.

* Despistaje de cáncer colorrectal

Para las personas de 50 años o mayores, se incluyen:

• Sigmoidoscopia flexible (o despistaje de enema de bario como alternativa) cada 48 meses

No hay coseguro, copago o deducible por el despistaje de cáncer colorrectal cubierto por Medicare.




• Prueba de sangre oculta en materia fecal, cada 12 meses

Para las personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, nosotros cubrimos:

• Colonoscopia de despistaje (enema de bario como una alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, nosotros cubrimos:

• Colonoscopia de despistaje cada 10 años (120 meses), pero no dentro de un período de 48 meses de una sigmoidoscopia de despistaje

* Servicios dentales En general, servicios dentales preventivos (como la limpieza, exámenes dentales de rutina y las radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos:

Servicios de Prevención

• Examen Oral: 1 cada 6 meses • Limpieza: 1 cada 6 meses • Radiografías dentales: 1,2 o 4 por proceso; 1,2 o 4 cada 1 o 3

años, dependiendo del tipo de rayos X • Tratamiento de fluoruro: 1 cada año

Servicios (por ejemplo, de rutina) dentales suplementarios deben ser recibidos de un proveedor participante con el fin de ser cubiertos por el Plan.

No hay coseguro, copago, deducible para servicios dentales suplementarios.

Hay un beneficio de cobertura máxima del plan por la cantidad de $ 750 dólares por año, que se aplica a todos los servicios (por ejemplo, de rutina) dentales suplementarios

La persona inscrita es responsable de cualquier gasto por encima de los $ 750 dólares máximo para servicios (por ejemplo, de rutina) dentales suplementarios.

Detectar Depresión

Nosotros cubrimos 1 despistaje de depresión al año. El despistaje debe

No hay coseguro, copago o deducible para el despistaje de depresión de Medicare.




hacerse en un entorno de asistencia primaria que puede proporcionar un tratamiento de seguimiento y las remisiones.

Despistaje de Detección de la Diabetes

Nosotros cubriremos este despistaje (incluye las pruebas de glucosa en ayuno) si usted tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historia anormal de los niveles de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, o un historial de altos niveles de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden ser cubiertas si usted cumple con otros requisitos, como el sobrepeso y tiene una historia familiar de diabetes. Sobre la base de los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para un máximo de dos chequeos de diabetes cada 12 meses.

No hay coseguro, copago o deducible, para el despistaje de detección de la diabetes cubierto por Medicare.

Formación para la auto gestión de la diabetes, servicios y suministros diabéticos Para todas aquellas personas que tienen diabetes (usuarios o no de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

• * Suministros para monitorear su nivel de glucosa en sangre: Monitor de glucosa, tiras de prueba para la glucosa en sangre, dispositivos de lanceta y lancetas y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y monitores.

• * En el caso de las personas con diabetes que tienen graves enfermedades de los pies por diabetes: Un par por año calendario de calzado terapéutico moldeado a la medida (incluyendo plantillas con esos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatas de profundidad y tres pares de plantillas (no incluyendo las plantillas extraibles que no son hechas a la medida suministradas con esos zapatos). La cobertura incluye la adaptación.

• * La formación para la autogestión de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

20% de coseguro para control y suministros de diabetes cubiertos por Medicare .

20% del costo para zapatos terapéuticos y plantillas cubiertos por Medicare

20% de los gastos para la formación de auto gestión de la diabetes cubierto por Medicare .




El plan tiene suministros preferidos para diabéticos. Para obtener más información acerca de los elementos que se encuentran en la lista de suministros diabéticos preferidos del plan, póngase en contacto con Servicios Al Inscrito. Si utiliza suministros diabéticos que no sean de los preferidos en el plan, usted debe hablar con su doctor para obtener una nueva prescripción o solicitar la autorización previa para un monitor de glucosa y tiras de prueba no preferidos.

* Equipo médico duradero y suministros relacionados

(Para una definición de "equipo médico duradero", consulte el Capítulo 12 de este folleto).

Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andadera.

Cubrimos todos los equipos duraderos médicamente necesarios cubiertos por Medicare Original. Si nuestro distribuidor en su zona no tiene una marca o fabricante concreto, usted puede pedirles si lo pueden pedir especialmente para usted.

20% de los costos de equipos y suministros relacionados cubiertos por Medicare .

Atención de Emergencia Atención de Emergencia se refiere a los servicios que son:

• Suministrados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia y

• Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona con un nivel promedio de conocimientos de la medicina y la salud, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que está empeorando rápidamente.

Esta cobertura se aplica dentro de los Estados Unidos y cuando se

$65 por copago de visitas a la sala de emergencia cubiertas por Medicare .

$65 por copago de visitas a la sala de emergencia fuera de los Estados Unidos. El copago es perdonado si usted está internado en el hospital. Sin embargo, se aplicarán copagos para pacientes de hospital.

Si usted recibe atención de emergencia en un hospital




encuentre de viaje fuera del país. fuera de la red y necesita atención hospitalaria después de que su condición de emergencia se haya estabilizado, usted debe volver a un hospital de la red para que su cuidado mantenga su cobertura O deberá tener su atención hospitalaria en el hospital fuera de la red autorizada por el Plan y su costo es el porcentaje de los gastos que usted pagaría a un hospital en la red.

Programas de Educación en Salud y Bienestar

* Membresía en Clubes de la Salud - membresía anual en un centro participante de condicionamiento físico. Para obtener más información sobre la membresía en el club de la salud, por favor llame a Servicios Al Inscrito el número impreso en la parte posterior de este folleto * Tai Chi Adaptado y otros programas de ejercicios personalizados -Miembros podrán inscribirse a través de su coordinador de atención para el tai chi u otro programa de entrenamiento físico personalizado para un tipo de discapacidad específica o un diagnóstico. Los programas incluirían orientación específica al participante y planes de gimnasio personalizados desarrollados por los fisiólogos de ejercicio. Línea de ayuda de Enfermería: las personas inscritas pueden llamar si tienen preguntas acerca de los síntomas que sienten, si deben o no consultar a un médico o ir a un hospital u otros asuntos relacionados con la salud. Un profesional de enfermería está disponible con respuestas 24 horas al día, siete días a la semana. Para obtener más información acerca de la Línea de ayuda de Enfermería, por favor llame a Servicios Al Inscrito al número impreso en la parte posterior de este folleto.

No hay coseguro, copago o deducible para programas de educación en salud y bienestar cubiertos por el plan.




* Autogestión de Enfermedades Crónicas: los inscritos que cumplan los requisitos pueden inscribirse en las clases de formación en diabetes o insuficiencia cardíaca congestiva. Las clases son impartidas por educadores certificados en diabetes y enfermeros calificados u otros especialistas clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva.

Servicios auditivos

Examen de rutina de audición llevado a cabo por su médico de cabecera cada año

Las evaluaciones de diagnóstico de la audición y el equilibrio realizadas por su proveedor de la red para determinar si usted necesita tratamiento médico están cubiertos como atención ambulatoria proporcionado por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

* Aparatos auditivos El plan cubrirá un aparato auditivo por año y una adaptación y evaluación de aparato auditivo cada año.

$0 copago por un examen rutinario de audición por año

$35 copago por exámenes de audición cubierto por Medicare

Beneficio máximo de $350 para aparatos auditivos por año

Despistaje del VIH

Para las personas que solicitan una prueba de despistaje del VIH o que están en mayor riesgo de contraer la infección por el VIH, nosotros cubrimos:

• Un examen de despistaje cada 12 meses

Para las mujeres que están embarazadas, nosotros cubrimos: • Hasta tres exámenes de despistaje durante el embarazo

No hay coseguro, copago o deducible para detección del VIH de Medicare.




* Agencias de atención de salud en casa

Antes de recibir servicios de salud de casa, un médico debe certificar que usted necesita servicios de salud de casa y ordenará que se le presten los servicios de salud de casa para que se le suministren por un agente de salud de casa. Debe estar confinado en casa, lo que significa salir de casa es un esfuerzo importante.

Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

• Servicios auxiliares de enfermería a tiempo parcial o intermitentes y servicios de salud en el hogar (que se cubrirán bajo el beneficio de servicios de salud en el hogar, sus servicios combinados de enfermería y auxiliares de salud en el hogar debe ser de menos de 8 horas por día y 35 horas por semana).

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje • Servicios médicos y sociales • Equipo y suministros médicos

No hay coseguro, copago o deducible para servicios de salud prestados en el hogar cubiertos por Medicare.

No hay coseguro, copago o deducible para servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del lenguaje prestados en casa cubiertos por Medicare.

20% del costo de equipos médicos cubiertos por Medicare y el 20% del costo de suministros relacionados

* Cuidado enfermos terminales

Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. El médico del paciente en estado terminal puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.


• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor

• Atención temporal de relevo por corto plazo • Cuidados en el hogar

Servicios de cuidados a enfermos en estado terminal y los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B se relacionan con la condición terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de atención de enfermedad terminal y cualquier servicio Parte A y Parte B relacionado con su condición terminal.Mientras que usted está en el programa de cuidados de

Cuando te inscribes en un programa cuidados paliativos certificado por Medicare, sus servicios de cuidados paliativos y sus servicios Parte A y Parte B relacionados con su condición terminal son pagados por Medicare Original, no por Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés).

Consulte la sección de "Servicios Médicos, incluyendo consultas médicas" para ver la




enfermedad terminal, su proveedor de cuidado de enfermedad terminal le facturará a Medicare Original los servicios que Medicare Original paga.

Para servicios que son cubiertos por Medicare Parte A o B y no están relacionadas con su condición terminal: Si necesita servicios que no son de emergencia y servicios que no son urgentes que están cubiertos bajo Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su condición terminal, el costo de estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor de nuestra red del plan:

• Si puede obtener los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted sólo tiene que pagar el monto correspondiente a gastos compartidos del plan para los servicios dentro de la red

• Si puede obtener los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted le tiene que pagar la participación en los costos según el esquema de pago por servicio de Medicare (Medicare Original)

Para los servicios que están cubiertos por Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la parte A o B estén o no relacionadas con su condición terminal. Usted paga el costo según el esquema de coparticipación del plan de estos servicios.

Nota: Si usted necesita cuidados no paliativos (cuidados que no están relacionados con su condición terminal), debe ponerse en contacto con nosotros para organizar los servicios. Conseguir sus cuidados no paliativos a través de nuestros proveedores de la red hará que baje su cuota de los costos de los servicios.

participación en los gastos de los servicios de consulta de cuidados paliativos.

Vacunas

Los servicios Parte B de Medicare cubiertos incluyen:

• Vacuna contra la neumonía • Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno • Vacuna contra la Hepatitis B si usted está en alto riesgo o riesgo

No hay coseguro, copago o deducible por vacunas contra la neumonía, contra la gripe y contra la Hepatitis B cubiertas por Medicare




intermedio de contraer Hepatitis B • Otras vacunas si usted está en riesgo y estas cumplen con las

reglas de cobertura de Medicare Parte B Nosotros también cubrimos algunas vacunas en nuestra Parte D de beneficios de medicamentos recetados.

20% de los costos de otras vacunas cubiertas por Medicare.

* Servicios de hospitalización


• Habitación semi-privada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

• Las comidas incluyendo dietas especiales • Los servicios de enfermería regulares • Los costos de las unidades de cuidados especiales (tales como

cuidados intensivos o las unidades de cuidados coronarios ) • Drogas y los medicamentos • Pruebas de laboratorio • Rayos X y otros servicios de radiología • Suministros médicos y quirúrgicos necesarios • Utilización de aparatos, tales como sillas de ruedas • Costos de sala de operaciones y de recuperación • Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y del habla • Servicios de hospitalización de abuso de sustancias • Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes son

cubiertos por la garantía: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre, e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, se harán los arreglos para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare que decidirá si usted es un candidato para un trasplante.

• Sangre, incluido el almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y bolsas de glóbulos rojos comienza sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesita, usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtiene en un año calendario o donar la sangre usted mismo o alguien más. Todos los demás componentes de sangre

Los copagos son aplicables por admisión.

Días 1-7: copago de $200 por día

$0 Copago para días de hospitalización adicionales

Los períodos de beneficio no son aplicables.

Salvo en caso de una emergencia, el médico debe informar al Plan con antelación que va a ser ingresado en el hospital. Si a usted se le autoriza la hospitalización en un hospital fuera de la red después de que su condición de emergencia se haya estabilizado, su costo es la participación de los costos que usted pagaría en un hospital de la red.

Si a usted se le autoriza hospitalización en un hospital fuera de la red después de que su condición de emergencia




están cubiertos comenzando con la primera pinta. • Servicios médicos

Nota: Para ser un paciente de un hospital, su proveedor debe escribir una orden para que a usted lo admitan formalmente como paciente interno del hospital. Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, usted podría ser considerado todavía un "paciente ambulatorio". Si usted no está seguro si usted es un paciente interno o ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja de datos de Medicare llamada "¿Es usted un paciente ambulatorio o de hospitalización? Si usted tiene Medicare - ¡Pregunte!" Esta hoja de información está disponible en la Web en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

se haya estabilizado, su costo es la participación de los costos que usted pagaría en un hospital de la red.

* Hospitalización por atención de salud mental

• Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud mental que requieren una estancia en el hospital.

Copagos aplicables por admisión.

Días 1-7: $200 de copago por día

$0 de copago por días adicionales de hospitalización por salud mental

Los períodos de beneficio no son aplicables.

* Servicios de hospitalización cubiertos durante una hospitalización no-cubierta

Si usted ha agotado sus beneficios de hospitalización o si la estancia no es razonable y necesaria, no se cubrirá su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, vamos a cubrir determinados servicios que recibe mientras se encuentra en el centro de enfermería especializada (SNF).Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

Nuestro plan de salud cubre todos los servicios y cuidados post-estabilización cubiertos por Medicare mientras que usted continúe siendo un




• Servicios médicos • Pruebas de Diagnóstico (como pruebas de laboratorio) • Rayos X, el radio, incluyendo terapia isotópica y materiales y

servicios técnicos • Vendajes quirúrgicos • Las férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir

fracturas y dislocaciones • Prótesis y dispositivos ortopédicos (que no sean dentales) que

reemplazan toda o parte de un órgano del cuerpo (incluyendo tejido contiguo), o la totalidad o parte de la función de un órgano interno del cuerpo que no funciona de forma permanente o funciona mal, incluyendo la sustitución o reparación de tales dispositivos

• Férulas para piernas, brazos, espalda y cuello; armaduras y piernas, brazos y ojos artificiales, incluyendo los ajustes, reparaciones y sustituciones necesarios como consecuencia de rotura, desgaste, pérdida o un cambio en el estado físico del paciente

• Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional

miembro elegible

Copago y/o coseguro pueden aplicar para estos servicios. Por favor, revise los beneficios en este cuadro para obtener información sobre estos servicios.

Terapia nutricional médica

Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (pero no en diálisis), o después de un trasplante de riñón cuando son remitidos por su doctor.

Cubrimos 3 horas de servicios de consejería uno-a-uno durante su primer año en que recibe servicios de terapia nutricional médica de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro Plan Medicare Advantage o Medicare Original) y 2 horas cada año después de eso. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, usted pudiera recibir más horas de tratamiento con un una remisión de su médico. El médico debe prescribir estos servicios y renovar su remisión anual si el tratamiento es necesario para el próximo año calendario.

No hay coseguro, copago o deducible por terapia nutricional médica cubierta por Medicare.

* Medicare Parte B medicamentos recetados

20% De los costos de




Estos medicamentos están cubiertos en la parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

• Los medicamentos que generalmente no son auto-administrados por el paciente y se inyectan o administran mientras usted está recibiendo servicios médicos, hospitalarios ambulatorios o de ambulatorios centro quirúrgicos

• Los medicamentos que usted toma usando equipos médicos duraderos (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan

• Factores de coagulación que usted mismo se administra por medio de una inyección si tiene hemofilia

• Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba matriculado en Parte A de Medicare en el momento del trasplante de órganos

• Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si no puede salir de su casa, tiene una fractura ósea que el médico certifique está relacionada con la osteoporosis post menopáusica y no puede auto-administrarse el medicamento

• Antígenos • Algunos medicamentos anti-cancerígenos y anti-náusea • Ciertos medicamentos para diálisis en casa, incluyendo la

heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos, y agentes estimulantes de erythropoisis (como el Epogen, Procrit, la Epoetina Alfa, Aranesp, o La Darbepoetina Alfa)

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El capítulo 5 explica los beneficios de medicamentos recetados Parte D, que incluyen las normas que debe seguir para conseguir que los medicamentos recetados sean cubiertos. Lo que usted paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D recetados a través nuestro plan se explica en el Capítulo 6.

medicamentos Parte B cubiertos por Medicare.

20% Del costo de medicamentos de quimioterapia de Parte B de Medicare.

Detección de la obesidad y la terapia para promover una pérdida de peso sustancial

No hay coseguro, copago, deducible por el despistaje y




Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, nosotros cubrimos asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso. Esta orientación está cubierta si la obtiene en un centro de salud primario, donde se puede coordinar con el plan integral de prevención. Hable con su médico de atención primaria para obtener más información.

terapia de la obesidad cubierto por Medicare.

* Pruebas de diagnóstico ambulatorias y servicios y suministros terapéuticos


• Rayos X • Radioterapia (radio e isótopos) incluyendo materiales y

suministros • Suministros quirúrgicos, tales como vendas • Las férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir

fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre. La cobertura comienza con el cuarto medio litro de

sangre que usted necesite, usted debe pagar los gastos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtenga en un año calendario u obtener sangre por donación de usted mismo o de alguien más. La cobertura de almacenamiento y administración comienza con la primera pinta de sangre que necesite.

• Otras pruebas de diagnóstico ambulatorias

Copago de $50 para rayos X

$50 Para servicios de diagnóstico radiológico (TAC, RM) cubiertos por Medicare

$50 Para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare

20% De coseguro por suministros médicos cubiertos por Medicare

20% De coseguro por servicios de laboratorio de Medicare

$0 Copago para pacientes ambulatorios de servicios de sangre cubiertos por Medicare

* Servicios de hospital para pacientes ambulatorios

Nosotros cubrimos servicios médicos necesarios que usted obtiene en el departamento de servicios ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión.

$125 Copago por visita a





• Servicios en un departamento de emergencias o clínica para pacientes ambulatorios, tales como servicios de observación o cirugía ambulatoria

• Prueba de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital • Cuidados de salud mental, incluyendo atención en un programa

de hospitalización parcial si un médico certifica que sería necesario tratamiento de hospitalización si no los recibe

• Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital • Suministros médicos, tales como férulas y yesos • Algunos despistajes y servicios de prevención • Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se puede

administrar usted mismo

Nota: A menos que el proveedor ha escrito una orden para admitirlo como paciente en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y pagará el costo de los beneficios por servicios de hospital para pacientes ambulatorios. Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, usted podría ser considerado todavía un "paciente ambulatorio". Si usted no está seguro si usted es un paciente ambulatorio, usted debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja de datos de Medicare llamada "¿Es usted un paciente ambulatorio o de hospitalización? Si usted tiene Medicare - ¡Pregunte!" Esta hoja de información está disponible en la Web en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

un hospital cada cubiertos por Medicare para pacientes ambulatorios, con dos excepciones:

• $5 Copago por servicios médico de atención primaria en una clínica que pertenece a un hospital

• $35 Copago de servicios de los médicos especialistas en una clínica que pertenece a un hospital

* Atención ambulatoria de salud mental


Los servicios de salud mental proporcionados por asistente médico, enfermera, enfermera clínica especialista, trabajador social clínico, psicólogo clínico, médico o psiquiatra con licencia del estado u otro tipo de atención de profesional de salud mental calificada por Medicare

Los servicios ambulatorios de salud mental incluyen servicios psiquiátricos.

Copago de $35 para visita de terapia individual




según sea establecido por las leyes estatales. cubierta por Medicare

Copago de $25 para visita de terapia en grupo cubierta por Medicare

* Servicios ambulatorios de rehabilitación cubiertos

Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional, terapia de lenguaje y del habla.

Los servicios ambulatorios de rehabilitación se prestan en varios lugares de atención ambulatoria, tales como los centros ambulatorios de los hospitales, oficinas de terapeutas independientes y centros de rehabilitación ambulatoria Integral (CORFs).

$35 copago por visita de terapia ocupacional, fisioterapia o terapia de lenguaje

* Servicios ambulatorios para pacientes de abuso de sustancias Atención ambulatoria de la salud mental para el diagnóstico y el tratamiento de trastornos relacionados con abuso de sustancias.

$35 Copago por cada visita individual cubiertos por Medicare

Copago de $25 para cada visita de grupo cubierta por Medicare

* Cirugía Ambulatoria, incluidos los servicios prestados en los centros de atención ambulatoria de hospitales y centros de cirugía ambulatoria

Nota: Si usted se va a realizar una cirugía en un hospital, debe verificar con su médico acerca de si usted será paciente de hospitalización o ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una orden para admitirlo como paciente de hospitalización en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y pagará el costo de los beneficios de cirugía ambulatoria. Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, puede ser considerada todavía una "consulta ambulatoria".

Copago de $75 para cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare

Copago de $125 para cada visita quirúrgica cubierta por Medicare en unas instalaciones hospitalarias ambulatorias

* Servicios de hospitalización parcial

La "Hospitalización Parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un hospital ambulatorio o en un centro comunitario de salud mental, que es más

Copago de $55 por día para servicios de hospitalización parcial cubiertos por Medicare




intenso que la atención recibida en la oficina de su médico o terapeuta y es una alternativa a hospitalización.

* Servicios de un médico/proveedor, incluyendo consultas médicas


• Servicios de cirugía o cuidados médicos médicamente necesarios prestados en un consultorio médico, centro quirúrgico ambulatorio certificado, hospital ambulatorio o en cualquier otro lugar

• Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista • Exámenes básicos de audición y equilibrio prestados por un

proveedor de la red si su médico lo ordena para ver si usted necesita tratamiento médico

• Segunda opinión por otro proveedor de la red antes de una cirugía

• Cuidado dental no de rutina (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, fijación de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de enfermedad del cáncer neoplásicos o los servicios que se cubrirían si los realizara un médico)

$5 Copago por cada visita de atención primaria para servicios cubiertos por Medicare

Copago de $35 por cada visita a especialistas de servicios cubiertos por Medicare.

Copago de $35 por cada visita a otros profesionales de la salud (es decir, practicantes de enfermería, especialistas en enfermería clínica, o asistentes médicos) para servicios cubiertos por Medicare

* Servicios cubiertos de Podología


• Diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones y de las enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolones en el talón).

• Cuidado de los pies de rutina para miembros con ciertas condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores

Copago de $35 para cada visita de podología cubierta por Medicare

Exámenes para el despistaje del cáncer de próstata

Para hombres de 50 años de edad y más, los servicios cubiertos incluyen los siguientes una vez cada 12 meses:

No hay coseguro, copago o deducible para los exámenes de despistaje de cáncer de la próstata cubiertos por Medicare.




• Examen de tacto rectal • Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en

inglés)

* Prótesis y suministros relacionados

Los dispositivos (menos los dentales) que reemplazan toda o parte de una parte del cuerpo o de la función. Estos incluyen, pero no están limitados a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con una colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos de prótesis y la reparación y/o sustitución de prótesis. También incluye algo de cobertura tras la extracción de cataratas o cirugía de cataratas - ver "Cuidado de la Visión" más adelante en esta sección para obtener más detalles.

20% De los costos cubiertos por Medicare para prótesis y ortosis

20% De los costos de los suministros correspondientes

* Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave y una remisión para rehabilitación pulmonar ordenada por el médico que presta el tratamiento de la enfermedad respiratoria crónica.

$35 copago de servicios rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare en una oficina médica

$125 copago de servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare en instalaciones hospitalarias ambulatorios

Selección y asesoramiento para reducir el abuso del alcohol

Nosotros cubrimos un caso de uso indebido del alcohol de adultos con Medicare (incluidas las mujeres embarazadas) que sufren de abuso del alcohol, pero que no son dependientes del alcohol. Si a usted se le detecta uso indebido de alcohol, usted puede obtener hasta 4 sesiones breves cara a cara de asesoramiento al año (si usted es competente y está alerta durante las sesiones de consejería)

No hay coseguro, copago o deducible para despistaje y asesoramiento para reducir el abuso del alcohol, cubierto por Medicare.




proporcionados por un médico de atención primaria o un profesional en atención primaria calificado.

Despistaje de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el asesoramiento para prevenir las enfermedades de transmisión sexual

Nosotros cubrimos despistaje de infecciones de transmisión sexual (ITS) de la clamidiasis, la gonorrea, la sífilis y la hepatitis B. Estos despistajes están cubiertos para mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de contraer una ITS cuando las pruebas son ordenadas por un médico de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de 20 a 30 minutos cara a cara de asesoramiento conductual de alta intensidad cada año para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual. Nosotros sólo cubriremos estas sesiones de consejería como un servicio de prevención si son proporcionados por un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en un centro de salud, como el consultorio médico.

No hay coseguro, copago o deducible para despistajes cubiertos por Medicare para infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento cubierto por Medicare para prevenir las enfermedades de transmisión sexual.

* Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón


• Servicios de educación de enfermedades renales para enseñar y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas acerca de su cuidado. Para los miembros con la enfermedad renal crónica en etapa IV cuando son remitidos por su doctor, nosotros cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación de enfermedad renal de por vida.

• Tratamientos ambulatorios de diálisis (incluyendo tratamientos de diálisis cuando se esté temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el capítulo 3)

• Tratamientos de diálisis hospitalaria (si son admitidos en calidad de paciente hospitalizado en un hospital de cuidados especiales)

• Capacitación en auto-diálisis (incluye capacitación para usted y

20% Del costo de los servicios de educación de enfermedad renal cubiertos por Medicare .

20% De los costos para tratamientos de diálisis ambulatoria, capacitación en diálisis y servicios de apoyo a domicilio cubiertos por Medicare.

20% Del costo de equipos de diálisis en casa cubiertos por Medicare




alguien que le ayude con sus tratamientos de diálisis en su casa) • Equipos y suministros de diálisis en casa • Algunos servicios de apoyo a domicilio (por ejemplo, cuando sea

necesario, visitas por trabajadores capacitados en diálisis para revisar su diálisis en casa, para prestar ayuda en casos de emergencia y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por la Parte B de Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de la Parte B, por favor vaya a la sección que aparece a continuación, "Medicare Parte B medicamentos de venta con receta".

20% Del costo de suministros de diálisis en casa cubiertos por Medicare

* Cuidados en centros de enfermería especializada (SNF)

(Para la definición de "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12 de este folleto. Centros de enfermería especializada a veces se llama "SNFs. ")

No se requiere hospitalización previa. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

• Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria)

• Las comidas, incluyendo dietas especiales • Servicios de enfermería profesionales • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje • Medicamentos que se le administran a usted como parte de su

plan de atención médica (esto incluye las sustancias que están presentes naturalmente en el cuerpo, como factores de coagulación de la sangre.)

• Sangre, incluido el almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y bolsas de glóbulos rojos comienza sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesita, usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtiene en un año calendario o donar la sangre usted mismo o alguien más. Todos los demás componentes de sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta.

• Suministros médicos y quirúrgicos normalmente proporcionados por SNFs

• Pruebas de laboratorio normalmente proporcionadas por SNFs

Días 1 - 20: copago de $25 por día

Días 21 a 100: copago de $150

Nuestro plan cubre hasta 100 días por período de beneficio. El período de beneficio termina cuando usted no ha recibido una atención calificada en un SNF por 60 días seguidos. Si usted ingresa en un SNF después de que un período de beneficio haya terminado, un nuevo período de beneficio comienza. No hay límite en el número de períodos de beneficio.




• Rayos X y otros servicios radiológicos normalmente proporcionados por SNFs

• Uso de aparatos, como sillas de ruedas normalmente proporcionados por SNFs

• Servicios médicos/profesionales

Por lo general, usted obtendrá su atención de enfermería SNF de institutos de la red. Sin embargo, bajo determinadas condiciones que se detallan a continuación, podría pagar costos de participación correspondientes a la red para un proveedor fuera de la red si el centro acepta las cantidades aprobadas en nuestro plan de pago.

• Un hogar de ancianos o comunidad de retiro de atención continuada donde usted estaba viviendo justo antes de ir al hospital (en la medida en que esta preste cuidados de centro de enfermería especializada).

• Un SNF donde esté viviendo su cónyuge en el momento que usted salga del hospital.

Cese del consumo del tabaco y de fumar (asesoramiento para dejar de fumar o de consumir tabaco).

Si usted consume tabaco, pero no tiene señales o síntomas enfermedades relacionadas con el tabaco: Nosotros cubrimos dos asesorías de intentos para dejar el consumo dentro de un período de 12 meses como un servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara. Si usted usa tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada al tabaquismo o está tomando medicamentos que pueden ser afectados por el consumo de tabaco: Nosotros cubrimos servicios de asesoramiento para cesar el consumo. Nosotros cubrimos dos asesorías de intentos para dejar el consumo dentro de un período de 12 meses, sin embargo, usted deberá pagar los costos de su participación que sean aplicables según el plan. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara.

No hay coseguro, copago o deducible para asesoramiento cubierto por Medicare para dejar de fumar o de tabaco.

Atención urgente




Atención médica que se necesita con urgencia es la atención proporcionada para tratar una enfermedad médica imprevista que no requiere emergencia, una lesión o enfermedad que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser prestada por los proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o están inaccesibles.

Copago de $35 por visita de atención urgente cubiertas Medicare

Copago de $65 por visita atención de urgencia fuera de los Estados Unidos.

Cuidado de la visión


• Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluyendo tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre los exámenes oculares de rutina (refracción ocular) para los anteojos/lentes de contacto.

• Para las personas que están en alto riesgo de glaucoma, como las personas con antecedentes familiares de glaucoma, las personas con diabetes y los afroamericanos que tienen 50 años de edad o más: despistaje de glaucoma una vez al año.

• Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya inserción de una lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas, no es posible reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía.) Los lentes correctores/cuadros (y sustituciones) necesarios después de una extracción de cataratas sin implante de lente.

Además, nuestro plan cubre los siguientes servicios suplementarios de la visión:

• 1 Examen ocular de rutina cada año. El examen ocular de rutina incluye una prueba de glaucoma para personas que están en riesgo para el desarrollo de glaucoma y un examen de la retina para diabéticos.

• Un par de anteojos (lentes y marcos), lentes o marcos, o lentes

$0 Copago para examen de la retina cubierto por Medicare para inscritos que son diabéticos

$0 Copago de despistaje de glaucoma cubierto por Medicare

Copago de $35 para todos los demás exámenes de la vista para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones oculares

20% Del costo de los lentes de prótesis colocados durante cirugía de catarata

$0 copago de gafas (anteojos) cubiertos por Medicare

Copago de $0 por 1 examen ocular de rutina cada año

$0 Copago por un par de




de contacto por año de un proveedor de la red. anteojos, monturas (cuadro) de anteojos o lentes o lentes de contacto por año

Visita preventiva "Bienvenido a Medicare"

El plan, cubre la visita única preventiva "Bienvenido a Medicare". La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento acerca de los servicios de prevención que usted necesita (incluidos algunos despistajes y vacunas) y remisiones a otros servicios de atención si es necesario.

Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva "Bienvenido a Medicare" solo dentro de los primeros 12 meses de su Medicare Parte B. Cuando usted haga la cita, indíquele a su médico que le gustaría programar su visita preventiva "Bienvenido a Medicare".

No hay coseguro, copago o deducible para la "Bienvenido a Medicare" visita preventiva.

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le indica qué tipo de beneficios son "excluidos." Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios.

La siguiente lista describe algunos de los servicios y elementos que no están cubiertos bajo ninguna condición y algunos que están excluidos sólo bajo condiciones específicas.

Si usted recibe beneficios que son excluidas, usted mismo debe pagar por ellos. Nosotros no pagaremos por los beneficios excluidos enumeradas en esta sección (o en otra parte de este folleto), como tampoco lo hará el plan de Medicare tradicional. La única excepción: Una vez hecha una apelación, si un beneficio en la lista de exclusión se decide que es un beneficio médico que debió pagarse o cubrirse debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que nosotros hemos hecho de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 en este folleto). Además de las exclusiones o limitaciones descritas en el cuadro de beneficios, o en cualquier otro lugar de esta Evidencia de cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Medicare Original o por nuestro plan:


• Servicios que se consideran no razonables y no necesarias, de acuerdo con los estándares de Medicare Original, a menos que estos servicios se enumeran en nuestro plan como servicios cubiertos.

• Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales a menos que estén cubiertos por Medicare Original o en el marco de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Para obtener más información, consulte el Capítulo 3, Sección 5 sobre estudios de investigación clínica). Los procedimientos experimentales y artículos son aquellos artículos y procedimientos establecidos por nuestro plan y Medicare Original como no generalmente aceptados por la comunidad médica.

• Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, excepto cuando se es considerado médicamente necesario y cubierto por Medicare Original.

• Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario.

• Enfermeras de atención privada.

• Artículos personales en su habitación en un hospital o en un centro de enfermería especializada, tales como un teléfono o un televisor.

• Cuidados de enfermería a tiempo completo en su hogar.

• Atención custodial es la atención proporcionada en un hogar de ancianos, el centro de cuidados paliativos a pacientes terminales o en cualquier otra instalación cuando usted no requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada. Atención custodial es cuidado personal que no requiere la atención constante de personal médico o paramédico capacitado, tales como el cuidado que le ayuda en las actividades de la vida diaria como bañarse o vestirse.

• Servicios básicos en el hogar incluyen asistencia básica en el hogar, incluidas las tareas domésticas o preparación de comidas sencillas.

• Los honorarios cobrados por sus familiares inmediatos o por los miembros de su familia.

• Comidas a domicilio.

• Procedimientos o servicios de mejoramiento voluntario o electivo (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, propósitos cosméticos, anti-envejecimiento y rendimiento mental) salvo cuando sean médicamente necesarios.

• Procedimientos o cirugía cosmética, a menos que sean debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción de una mama están cubiertas después de una mastectomía, así como para la mama sana con el fin de obtener una apariencia simétrica.

• Atención quiropráctica, distinta a manipulación manual de la columna vertebral correspondiente con la cobertura establecida en las directrices de Medicare.

• Cuidado de rutina de los pies, con excepción de la cobertura limitada correspondiente con las directrices de Medicare.


• Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopédico de una pierna y están incluidos en el costo del aparato ortopédico o los zapatos son para una persona con pie diabético.

• Dispositivos de apoyo para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con pie diabético.

• Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para poca visión.

• Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y anticonceptivos sin receta.

• Acupuntura.

• Servicios médicos naturistas (naturales o tratamientos alternativos).

• Los servicios que se prestan a los veteranos en instalaciones de Asuntos de Veteranos (VA, Veterans Affairs). Sin embargo, cuando los servicios de emergencias son recibidos en el hospital de veteranos y la participación en la financiación de los gastos de VA es mayor que de la participación de los gastos de nuestro plan, nosotros le reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros siguen siendo responsables de pagar los montos establecidos en nuestra participación de costos.

El plan no cubre los servicios excluidos enumerados anteriormente. Aun en el caso de que reciba los servicios en un servicio de emergencia, los servicios excluidos aún no están cubiertos.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 5: El uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D 80

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 83

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos Parte D .......................83

Sección 1.2 Normas básicas para el plan de cobertura de medicamentos Parte D ................84

SECCIÓN 2 Complete su prescripción en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan ................. 84

Sección 2.1 Utilice una farmacia de la red para que su receta médica sea cubierta ..............84

Sección 2.2 Encontrar farmacias red .....................................................................................85

Sección 2.3 Utilizar el plan de servicios de venta por correspondencia................................86

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? .............86

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usted utilizar una farmacia que no está en la red del plan ........87

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" ................................................................................... 88

Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" le indica qué medicamentos parte D están cubiertos ...........................................................................................................88

3.2 Hay dos "niveles de participación en la financiación de los gastos" de los medicamentos de la Lista de Medicamentos ..............................................89

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? ...........................................................................................90

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ..................................................................................... 90

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ......................................90

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones? ................................................................................91

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?........................92


SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto? .......................... 92

Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto ..........................................92

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento es de alguna manera restringido? ...........93

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto? ........................................95

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? ................................................................................... 96

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .................................96

Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que está tomando?...................................................................................................96

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ........ 97

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos ...........................................97

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando usted obtiene los medicamentos de una receta ......................................... 99

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía........................................................................99

Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de membresía con usted? .......................99

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos parte D en situaciones especiales ............................................................................................ 99

Sección 9.1 ¿Qué sucede cuando usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estancia que es cubierta por el plan? ........99

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en una institución de cuidados a largo plazo? ....................................................................................................100

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también está obteniendo cobertura de medicamentos de un plan colectivo del empleador o jubilados? ...................101


SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ................................................... 101

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar medicamentos de manera segura ................................................................................................101

Sección 10.2 Programas para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos ...........102


? ¿Sabía usted que hay programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos? El programa "Ayuda Extra" (“Extra Help”) ayuda a personas de escasos recursos a pagar sus medicamentos.Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información que contiene esta evidencia de cobertura acerca de los costos de medicamentos recetados Parte D puede que no sea aplicable en su caso. Le enviaremos un documento separado, denominado "Pruebas de endoso de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados" (también conocido como "Subvención de Bajos Ingresos Rider" o el "LIS Rider"), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor, llame a Servicios Al Inscrito y pregunte por el "LIS Rider". (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la cubierta posterior de este folleto.)


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos Parte D

Este capítulo explica las reglas para utilizar la cobertura para las drogas Parte D. El próximo capítulo le indica lo que usted paga por las drogas Parte D (Capítulo 6, lo que se paga por sus medicamentos de venta con receta parte D).

Además de su cobertura para medicamentos Parte D, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) también cubre algunos medicamentos bajo el plan de seguro médico:

• El plan cubre los medicamentos que se le administran durante estancias cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) habla sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadía en el hospital o centro de enfermería especializada.

• Parte B de Medicare también brinda beneficios para algunos medicamentos. Medicamentos Parte B incluye ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas drogas inyectables se le administran durante una visita al consultorio y medicamentos que se le administran en una instalación de diálisis.El Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos,


lo que está cubierto y lo que usted paga) habla sobre las ventajas y los costos de medicamentos de la Parte B.

Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente son cubiertos por los beneficios del plan de seguro médico. El resto de sus medicamentos con receta están cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan.

Sección 1.2 Normas básicas para el plan de cobertura de medicamentos Parte D

El plan generalmente cubre los medicamentos siempre que siga estas reglas básicas:

• Usted debe tener un proveedor de la red (un médico o prescriptor de otro tipo) que le escriba su receta.

• Usted debe utilizar una farmacia de la red para llenar su receta. (Ver la Sección 2, llene sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan).

• El medicamento debe estar en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ( es lo que llamamos la "Lista de Medicamentos" para abreviar). (Véase la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la Lista de Medicamentos" ).

• El medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso de la droga que sea aprobado por la Administración de drogas y alimentos (FDA) o apoyado por ciertos libros de referencia. (Véase la sección 3 para obtener más información acerca de una indicación médicamente aceptada.)

SECCIÓN 2 Obtenga los medicamentos de su prescripción en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan

Sección 2.1 Para que su receta médica sea cubierta, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertos únicamente si obtiene los medicamentos a través de la red de farmacias del plan. (Véase la Sección 2.5 para obtener información acerca de cuándo cubriríamos recetas de medicamentos obtenidos fuera de las farmacias de la red.)

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionarle a usted sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" significa todos los medicamentos de venta con receta parte D que están cubiertos en el Listado de los Medicamentos del plan.


2.2 Encontrar las farmacias de la red

¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Farmacias, visite nuestro sitio Web (www.ccaillinois.com), o llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Elija lo que sea más fácil para usted.

Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias red.

¿Qué ocurre si la farmacia que usted ha estado usando deja la red?

Si la farmacia que usted ha estado utilizando se retira de la red del plan, usted tendrá que encontrar una nueva farmacia que se encuentra en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, usted puede obtener ayuda de Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto) o utilice el Directorio de Farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio Web en www.ccaillinois.com.

¿Qué ocurre si necesita una farmacia especializada?

A veces los medicamentos de las recetas médicas deben ser obtenidos en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

• Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

• Las farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución de cuidado a largo plazo. Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos de venta con receta a través de la farmacia de la instalación, siempre que sea parte de nuestra red. Si su farmacia de cuidado a largo plazo no está en nuestra red, por favor comuníquese con Servicios Al Inscrito.

• Farmacias que prestan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud Indígena Tribal/Urbano (no disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de emergencias, sólo Nativos Americanos o Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

• Farmacias que dispensan medicamentos que están restringidos por la FDA en determinados lugares o que requieran una manipulación especial, coordinación del proveedor o educación en su uso. (Nota: Este caso debe ocurrir rara vez.)

Para localizar una farmacia especializada, busque la farmacia en su Directorio de Farmacias o llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 2.3 Utilizar el plan de servicios de venta por correspondencia

Para ciertos tipos de medicamentos, puede utilizar la red del plan de servicios. En general, los medicamentos disponibles mediante pedido por correo son medicamentos que usted toma en forma periódica, por una condición médica crónica o a largo plazo.

Nuestro Plan de servicio de pedidos por correo le permite solicitar un suministro de hasta 90 días.

Para obtener información acerca de cómo obtener los medicamentos de sus recetas por correo contacte a Servicios Al Inscrito o vaya a nuestro sitio web www.ccaillinois.com.

Normalmente, un pedido por correo de medicamentos le llegará en no más de 10 días.

En raras ocasiones, su pedido de medicamentos por correo electrónico de recetas se puede retrasar. Para medicamentos de uso a largo plazo que usted necesita de inmediato, pídale a su doctor dos recetas. Una de ellas es para obtener una pequeña cantidad en una farmacia minorista que participa en el plan y la otra para un suministro a largo plazo que obtendrá a por correo. Si usted tiene algún problema a la hora de obtener su suministro pequeño en una farmacia participante cuando se retrasa su pedido por correo de medicamentos recetados, por favor llame a nuestra línea de Atención al Cliente de farmacias al (866)232-8479 o TTY (866)236-1069 las 24 horas, los siete días de la semana, para conseguir un pedido solapado debido al retraso de su pedido por correo. Lo que le permitirá obtener un suministro a corto plazo de los medicamentos mientras espera la llegada del suministro de su pedido por correo.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de los medicamentos?

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de "mantenimiento" en nuestro Listado de los Medicamentos del Plan. (Medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma en forma periódica, por una condición médica crónica o a largo plazo).

1. Las farmacias al detal de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Farmacias le indica qué farmacias están en nuestra red. Todas ellas pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios Al Inscrito para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. Usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del Plan. Nuestro servicio de pedidos por correo del plan le permite solicitar un suministro de hasta 90 días. Véase la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios de venta por correspondencia.


Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?

Su receta médica puede ser cubierta en determinadas situaciones

Nosotros tenemos redes de farmacias fuera de nuestra área de servicio donde usted puede obtener sus recetas como miembro de nuestro plan. En general, nosotros cubrimos medicamentos obtenidos en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Aquí están las circunstancias en que nosotros cubrimos los medicamentos de recetas en una farmacia fuera de la red: Viajes: Conseguir cobertura cuando usted viaja o está lejos del área de servicio de nuestro plan.

Si usted toma un medicamento en forma regular y si se va de viaje, asegúrese de comprobar su suministro almacenado de la droga antes de salir de viaje. En la medida de lo posible, llévese todos los medicamentos que necesitará. Usted tendrá la posibilidad de ordenar sus medicamentos con receta antes de tiempo a través de nuestra farmacia de pedidos por correo.

Si usted viaja dentro de los Estados Unidos y territorios y se enferma, pierde o se le acaban sus medicamentos con receta, cubriremos las recetas que se llenan en una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar su copago o coseguro) cuando obtiene los medicamentos de su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo mediante la presentación de un formulario de reembolso. Si usted va a una farmacia fuera de la red, usted pudiera ser responsable de pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta en una farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su prescripción. Para obtener información acerca de cómo presentar una solicitud de reembolso, por favor, consulte la sección "cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago" en el Capítulo 7, Sección 2.1 .

También puede llamar a Servicios Al Inscrito para saber si hay una farmacia de la red en la zona a la que va a viajar. No podemos pagar por ningún medicamento bajo receta que se haya obtenido en farmacias situadas fuera de los Estados Unidos y territorios, incluso para una emergencia médica.

Emergencia Médica : ¿Qué debo hacer si necesito una receta debido a una emergencia médica o debido a que necesitaba atención médica urgente?

Nosotros cubriremos las recetas que se obtienen en una farmacia fuera de la red si las recetas están relacionados con la atención de una emergencia médica o atención urgente. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar sólo el copago y coseguro) cuando usted obtiene los medicamentos de su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo mediante la presentación de un formulario de reembolso. Si usted va a una farmacia fuera de la red, usted pudiera ser responsable de pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta en una farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su prescripción. Para obtener


información acerca de cómo presentar una solicitud de reembolso, por favor, consulte la sección "Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago: en el Capítulo 7, Sección 2.1 .

Otras situaciones: Otras veces puede lograr que sus medicamentos recetados sean cubiertos si usted va a una farmacia fuera de la red

Nosotros cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red si por lo menos alguno de los siguientes requisitos se cumplen:

• Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay una farmacia de la red a una distancia de conducción razonable que ofrezca servicio las 24 horas.

• Si usted está tratando de obtener un medicamento recetado que no está regularmente en inventario en una farmacia al detal accesible o farmacia de pedidos por correo de la red o (incluidos medicamentos únicos y de alto costo).

Para todos los casos expuestos en los párrafos anteriores, usted puede recibir hasta un suministro de hasta 31 días de medicamentos de venta con receta. Además, usted tendrá que pagar el cargo por farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar la documentación para recibir el reembolso del Plan. Por favor, asegúrese de incluir una explicación de la situación relacionada con el motivo por el cual usted ha usó una farmacia fuera de nuestra red. Esto le ayudará con la tramitación de su solicitud de reembolso.

En estas situaciones, consulte en primer lugar con Servicios Al Inscrito para ver si hay una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede usted solicitar el reembolso del plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, en general, tendrá que pagar el costo total (en lugar de la cuota de participación normal de los gastos) cuando obtenga los medicamentos de su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitarle al plan que le reembolsen.)

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan

Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" le dice cuáles medicamentos Parte D están cubiertos

El plan tiene un "Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario)." En estas Evidencias de Cobertura , lo llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar.

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado el Listado de Medicamentos del plan.


Los medicamentos de la Lista de Medicamentos son sólo aquellos cubiertos por Medicare Parte D (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica acerca de los medicamentos Parte D).

Por lo general, nosotros cubrimos un medicamento del Listado de los Medicamentos del plan siempre que usted siga las normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso de la droga es una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso de la droga que sea:

• aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). (Es decir, que la Administración de drogas y alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o afección para la que se prescribe.)

• -- O -- apoyada por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor.)

La lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, funciona tan bien como el medicamento de marca y usualmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca.

Lo que no está en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para más información sobre este tema, consulte la sección 7.1 de este capítulo).

• En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la lista de fármacos.

Sección 3.2 Hay dos "niveles de participación en de costos" de los medicamentos de la Lista de Medicamentos

Cada droga en el listado de los medicamentos del plan está en uno de los dos niveles de participación de los costos. En general, cuanto más alto es el nivel de costos compartidos, mayor será el costo de la droga:

• Costo Compartido Nivel 1 incluye sólo los medicamentos genéricos. Nivel 1 es el nivel inferior.

• Costo Compartido Nivel 2 incluye los medicamentos de marca que nuestro plan ha elegido como fármacos de preferencia. Si el medicamento no está disponible como


genérico y no está en el Nivel 2, no está cubierto, y usted tendrá que pagar el costo total del mismo.

Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento, búsquelo en el Listado de Medicamentos del plan.

La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costos compartidos se demuestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta parte D ).

Sección 3.3 ¿Cómo puede usted averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?

Tiene tres maneras de averiguarlo: 1. Verificar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Por

favor tenga en cuenta: La Lista de Medicamentos que enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros utilizan con mayor frecuencia. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está en la Lista de Medicamentos, usted debe visitar nuestro sitio Web o comuníquese con Servicios Al Inscrito para averiguar si lo podemos cubrir.)

2. Visite la página Web del plan (www.ccaillinois.com). La Lista de Medicamentos en el sitio Web es siempre la más actualizada.

3. Llame a Servicios Al Inscrito para averiguar si un medicamento en particular está en el Listado de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos de venta con receta, reglas especiales restringen cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la forma más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos de medicamentos en general, lo que hace que la cobertura de medicamentos sea más asequible.

En general, nuestras reglas le incentivan a conseguir un medicamento que funcione para su condición médica y sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo funcione médicamente tan bien como uno de mayor costo, las reglas del plan están diseñados


para alentarlo a usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También tenemos que cumplir con las normas y reglamentos de Medicare para la cobertura de medicamentos y la participación en los costos.

Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su profesional médico tendrá que tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si lo que quiere es que nosotros hagamos caso omiso a la restricción para usted, usted tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos estar o no estar de acuerdo en hacer caso omiso de la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información acerca de las excepciones.)

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación le permite saber más acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restringir medicamentos de marca cuando una versión genérica está disponible

Por lo general, un medicamento "genérico" funciona de la misma forma que un medicamento de marca y usualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un medicamento de marca está disponible, nuestra red de farmacias le proporcionará la versión genérica. Por lo general, no cubrimos medicamentos de marca cuando una versión genérica está disponible . Sin embargo, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por el cual el medicamento genérico no funcionará para usted o nos ha informado que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma condición funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su participación en el costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico.)

Obtener aprobación del plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que nosotros acordemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama “autorización previa”. A veces la necesidad de obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertas drogas. Si usted no obtiene la aprobación, su medicamento pudiera no ser cubierto por el plan.

Probar un medicamento diferente primero

Este requisito le anima a probar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición médica, el plan puede requerir que usted intente el uso del medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, el plan de le cubrirá entonces el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina "terapia por paso".


Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de fármaco que se puede tener. Por ejemplo, el plan puede limitar la cantidad de dosis adicionales que puede obtener, o qué cantidad de un medicamento puede obtener cada vez con su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera que es seguro tomar sólo una píldora al día de un determinado fármaco, se puede limitar la cobertura de su receta para no más de una píldora al día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

El Listado de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o desea tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para ver la información más actualizada, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio Web (www.ccaillinois.com).

Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su profesional médico tendrá que tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si existe una restricción sobre el fármaco que desea tomar, debe ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito para conocer lo que usted o su profesional médico tendría que hacer para obtener una cobertura para el medicamento. Si lo que quiere es que nosotros hagamos caso omiso a la restricción para usted, usted tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos estar o no estar de acuerdo en hacer caso omiso de la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información acerca de las excepciones.)

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto?

Sección 5.1 hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto

Supongamos que hay un medicamento que usted está tomando actualmente, o uno que usted y su médico creen que debe estar tomando. Esperamos que su cobertura de medicamentos funciona bien para usted, pero es posible que usted podría tener un problema. Por ejemplo:

• ¿Qué pasa si el fármaco que desea tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el fármaco podría no ser cubierto de ninguna manera. O quizás una versión genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no está cubierta.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales o restricciones en materia de la cobertura de esa droga? Como se ha explicado en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen una normativa para


limitar su uso. Por ejemplo, puede que se le exija probar un medicamento diferente primero para ver si funciona, antes de que el medicamento que desea tomar sea cubierto para usted. O pueden haber límites en la cantidad del medicamento (número de pastillas, etc. ) que está cubierta durante un periodo de tiempo determinado.En algunos casos, es posible que usted desee que nosotros levantemos la restricción para usted. Por ejemplo, es posible que desee que nosotros cubramos una determinado medicamento para usted sin exigirle que pruebe otros medicamentos primero. O es posible que desee que nosotros tengamos más cobertura de un medicamento (número de pastillas, etc.) de lo que normalmente cubriríamos.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costos compartidos que hace que su participación en la financiación de los costos sea más caro de lo que usted piensa que debería ser? El plan pone cada medicamento cubierto en uno de los dos diferentes niveles de participación en cuanto a la participación de los costos. La cantidad que usted paga por su receta depende en parte de en cuál nivel de costos compartidos está su medicamento.

Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que tiene:

• Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento es restringido, vaya a la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

• Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace que su costo sea más caro de lo que piensa que debería ser, vaya a la Sección 5.3 para saber lo que usted puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la lista de medicamentos o está restringido, aquí hay algunas cosas que puede hacer:

• Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o a presentar una solicitud para que el fármaco sea cubierto.

• Puede cambiar a otro fármaco.

• Usted puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que elimine las restricciones sobre el fármaco.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no está en la lista de medicamentos o cuando se limita de


alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su médico acerca de los cambios en la cobertura y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

• El medicamento que usted ha estado tomando ya no está en el Listado de Medicamentos del plan .

• -- O -- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera ( Sección 4 de este capítulo le informa sobre restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para los miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en una institución de cuidado a largo plazo: Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento sólo una vez durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un suministro de 30 días máximo o menos si su receta está escrita para menos días. Los medicamentos de la prescripción deben ser obtenidos en una farmacia de la red.

• Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y residen en una institución de cuidado a largo plazo: Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo de 98 días o menos si su receta está escrita para menos días. Si es necesario, nosotros cubriremos surtidos adicionales del medicamento durante sus primeros 90 días en el plan.

• Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en una institución de cuidado a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31-días o menos si su receta está escrita para menos días. Esto es además del suministro de transición anterior de atención a largo plazo.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le indican más información acerca de estas opciones.

Puede cambiar a otro fármaco


Empiece por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios Al Inscrito para pedir un Listado de Medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un fármaco que puede funcionar bien para usted. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

Usted puede pedir una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan para que haga una excepción para usted y cubra el medicamento en la forma que a usted le gustaría que sea cubierto. Si su profesional médico le dice que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento a pesar de que no está en el Listado de Medicamentos del plan. O le puede pedir al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos que se han establecido por Medicare para asegurarse de que su solicitud se tramite de forma rápida y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto, aquí hay algunas cosas que puede hacer:

Puede cambiar a otro fármaco

Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto, empiece por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de participación de costos menor que funciona igual de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios Al Inscrito para pedir un Listado de Medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un fármaco que puede funcionar bien para usted. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

Usted puede pedir una excepción

Para medicamentos en el Nivel 2, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción en el nivel de participación de costos del medicamento para que usted pague menos por el medicamento. Si su profesional médico le dice que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos que se han establecido por Medicare para asegurarse de que su solicitud se tramite de forma rápida y justa.


SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en cobertura de medicamentos suceden al principio de cada año (1ero de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos se hacen disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha dado su aprobación a un nuevo uso de un medicamento ya existente. A veces, un fármaco es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha demostrado que es ineficaz.

• Mover un medicamento a un mayor o menor nivel de participación de costos.

• Agregar o quitar una restricción en la cobertura para un medicamento (para obtener más información acerca de las restricciones de la cobertura, consulte la sección 4 de este capítulo).

• Sustituir un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hagamos en el Listado de Medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que está tomando?

¿Cómo puede usted averiguar si su cobertura de medicamentos se ha cambiado?

Si hay un cambio en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para comunicárselo. Normalmente, nosotros se lo haremos saber con por lo menos 60 días de anticipación .

De vez en cuando, un medicamento es retirado del mercado de repente porque se ha encontrado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará de inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de inmediato de este cambio. El médico conocerá también de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

¿Cambios en su cobertura de medicamentos le afectan de inmediato?

Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1ero de enero del próximo año si usted permanece en el plan:


• Si nosotros movemos el medicamento a un mayor nivel de participación de costos.

• Si nosotros ponemos una nueva restricción en el uso del medicamento.

• Si nosotros retiramos el medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un retiro repentino del mercado o debido a que un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.

Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, entonces el cambio no afectará su uso o la parte del costo que usted paga hasta el 1ero de enero del próximo año. Hasta esa fecha, es probable que usted no vea ningún aumento en sus pagos o ninguna restricción adicional en su uso del medicamento. Sin embargo, el 1ero de enero del próximo año, los cambios le afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1ero de Enero:

• Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un medicamento genérico nuevo, el plan debe darle aviso de antelación de por lo menos 60 días o darle un suministro adicional de 60-días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que nosotros cubrimos.

o O usted y su profesional médico le pueden pedir al plan que hagan una excepción y continúen cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

• Una vez más, si un medicamento es retirado del mercado de repente porque se ha encontrado que no es seguro o por otros motivos, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de inmediato de este cambio.

o El médico conocerá también de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos

Esta sección le indica qué tipo de medicamentos de venta con receta son "excluidos." Esto significa que Medicare no pagará por estos medicamentos.

Si usted obtiene medicamentos que están excluidos, deberá pagar por ellos usted mismo. Nosotros no pagamos los medicamentos que se indican en esta sección. La única excepción: Si


tras la apelación, se encuentra que el medicamento solicitado es una droga que no está excluido bajo Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica.(Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos hecho al no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 en este folleto).

A continuación hay tres reglas generales acerca de los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:

• Nuestro plan de cobertura de medicamentos Parte D no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo Medicare Parte A o B.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Nuestro plan por lo general no puede cubrir usos que no se especifican en la etiqueta. "Uso no especificado en la etiqueta" es cualquier uso del medicamento distinto al que se indica en la etiqueta del medicamento según se aprobó por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA).

o En general, la cobertura de "uso no especificado en la etiqueta" sólo se permite cuando el uso es apoyado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor. Si el uso no está soportado por cualquiera de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su "uso no especificado en la etiqueta".

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por planes para medicamentos de Medicare:

• Medicamentos sin receta (también llamado medicamentos de venta libre)

• Medicamentos cuando se utilizan para promover la fertilidad

• Fármacos para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado

• Medicamentos que se utilizan para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

• Vitaminas y productos minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y preparaciones fluoruro

• Fármacos para el tratamiento de la actividad sexual o disfunción eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra, y Caverject

• Fármacos para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso

• Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los que el fabricante busca exigir que se compren pruebas o servicios de monitoreo asociados y comprados exclusivamente al fabricante como una condición de venta del medicamento

• Los barbitúricos, salvo en los casos en que se utilizan para tratar epilepsia, cáncer, o un trastorno crónico de salud mental


Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar los medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta que no se incluyen normalmente en un plan de medicamentos de Medicare. Póngase en contacto con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos pueden estar disponibles para usted. (Puede encontrar números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6.)

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando usted obtiene los medicamentos de una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para llenar su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que usted elija. Cuando muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red automáticamente facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar a la farmacia su parte del costo cuando usted recoge los medicamentos de su receta.

Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de membresía con usted?

Si usted no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted cuando usted recoge los medicamentos de su receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no es capaz de obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total de los medicamentos de la receta cuando los recoja. (Luego, puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información acerca de cómo solicitarle al plan un reembolso.)

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía que es cubierta por el plan?

Si usted es admitido a un hospital o a un centro de enfermería especializada para una estancia cubierta por el plan, por lo general nosotros cubriremos el costo de los medicamentos de venta con receta durante su estancia. Una vez que salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todos las normas de nuestro reglamento para cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que hablan acerca de las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga


por sus medicamentos recetados parte D) proporciona más información sobre cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Por favor tenga en cuenta: Cuando usted ingresa, vive en, o egresa de un centro de enfermería especializada, usted tiene derecho a un Período de Inscripción Especial. Durante este período de tiempo, puede cambiar planes o cambiar su cobertura. (Consulte el Capítulo 10, Terminar su participación en el plan, que le indica cuándo puede salir de nuestro plan y unirse a un plan de Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en una institución de cuidado a largo plazo?

Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted es un residente de una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que la farmacia sea parte de nuestra red.

Revise el Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es o si necesita más información, póngase en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

¿Qué sucede si usted es un residente de una institución de cuidados a largo plazo y pasa a ser un nuevo miembro del plan?

Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El primer suministro será por un máximo de 31 días o menos si su receta está escrita para un número menor de días. Si es necesario, cubriremos suministros adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.

Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, nosotros cubriremos un suministro de 31-días o menos si su receta está escrita para menos días.

Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O usted y su profesional médico le puede pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento en la forma en la que le gustaría que sea cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo que deben hacer.


Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos de un empleador o de un plan colectivo de jubilados?

¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de del plan colectivo de su empleador (o el de su cónyuge) o de jubilados? Si es así, póngase en contacto con el administrador de beneficios del plan colectivo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo su actual cobertura de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos recetados que puede obtener de nosotros será secundaria a la cobertura de su plan colectivo del empleador o de jubilados. Esto significa que su cobertura colectiva pagaría primero.

Nota especial sobre "cobertura acreditable":

Cada año, su colectivo del empleador o jubilado deberá enviarle a usted un aviso en el que le indica si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es "acreditable" y las opciones que usted tiene para cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan colectivo es "acreditable", lo que significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.

Guarde estos avisos acerca de cobertura acreditable, porque puede que los necesite más tarde. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que usted ha mantenido cobertura acreditable . Si usted no tiene un aviso acerca de cobertura acreditable del plan colectivo de su empleador o de los jubilados, usted puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o de los jubilados o del empleador o sindicato.

SECCIÓN 10 Programas acerca de la seguridad de los medicamentos y la administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar medicamentos de manera segura

Debemos llevar a cabo exámenes de uso de drogas para ayudar a asegurarnos que nuestros miembros están recibiendo atención segura y apropiada. Estos exámenes son especialmente importantes para miembros que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted obtiene medicamentos de una prescripción. También revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, nosotros buscamos problemas potenciales, tales como:

• Posibles errores de medicación


• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica

• Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo

• Ciertas combinaciones de drogas que podrían causarle daño si las toma al mismo tiempo

• Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.

Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, nosotros trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programas para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o puede que necesiten tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o puede que tengan costos muy altos de medicamentos.

Estos programas son de carácter voluntario y gratuitos para miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron los programas para nosotros. Los programas pueden contribuir a asegurar que nuestros miembros están utilizando los medicamentos que funcionan mejor para tratar sus condiciones de salud y nos ayuda a identificar posibles errores de medicación.

Un programa se llama Medication Therapy Management (MTM). Algunos miembros que toman varios medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le hará una revisión exhaustiva de todos sus medicamentos. Usted puede hablar acerca de cuál es la mejor manera de tomar los medicamentos, sus costos, o cualquier problema que está teniendo. Usted obtendrá un resumen escrito de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos que recomienda qué puede usted hacer para hacer el mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que usted tome notas o escriba cualquier pregunta posterior que tenga. También podrá obtener una lista personal de medicamentos en la que se listan todos los medicamentos que usted está tomando y por qué los está tomando.

Si tenemos un programa que se adapta a sus necesidades, nosotros automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, por favor avísenos y lo retiraremos del programa. Si usted tiene alguna pregunta acerca de estos programas, póngase en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 6: Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D 103

Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 106

Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos............................................................................106

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos .................................................................................107

SECCIÓN 2 lo que usted paga por un medicamento depende del "nivel de pago de medicamentos" en el cual usted está cuando obtiene el medicamento ................................................................... 108

Sección 2.1 ¿Cuáles son los niveles de pagos de medicamentos para los miembros de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)? ........................108

SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago usted se encuentra ........................................................................................... 109

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado "Explicación de los beneficios" (el "EOB") ...................................................................................109

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada a la fecha nuestra información acerca de sus pagos de medicamentos ......................................................................110

SECCIÓN 4 Durante la etapa deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos ................................................................................... 111

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa Deducible hasta que usted haya pagado $310 en sus medicamentos.............................................................................111

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte del costo de los medicamentos y usted paga su parte ................. 112

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en qué sitio obtiene usted el medicamento de su receta .....................................112

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un mes de suministro de un medicamento ..................................................................................................112


Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un suministro de un mes completo, puede que usted no tenga que pagar el costo de todo el suministro del mes .................................................................................................................114

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo de hasta 90 días de un medicamento...................................................................115

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su total de costos de desembolso directo para el año alcancen $ 2.850 ..........................116

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de Desembolso Directo para medicamentos de venta con receta .................................................................105

SECCIÓN 6 Durante la etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más de 72% de los gastos de medicamentos genéricos ............................ 120

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus Costos de Desembolso Directo lleguen a $4.550 ...........................................120

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de Desembolso Directo para medicamentos de venta con receta .................................................................120

SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de sus medicamentos ............................... 123

Sección 7.1 Una vez que usted se encuentran en la etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año ..............................123

SECCIÓN 8 Información de ventajas adicionales ................................................ 123

Sección 8.1 Nuestro plan brinda beneficios adicionales .....................................................111

SECCIÓN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las consigue ........................................ 123

Sección 9.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna Parte D en sí y para el costo de la vacunación ...............................................123

Sección 9.2 Puede que usted quiera ponerse en contacto con nosotros a Servicios Al Inscrito antes de vacunarse ............................................................................125

SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar la "multa por inscripción tardía"? ............ 125

Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” ? ...................................................125


Sección 10.2 ¿Cuánto es la multa por la inscripción tardía Parte D? ..................................126

Sección 10.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y no tiene que pagar la multa ..............................................................................................................127

Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? ..........................................................................................128

SECCIÓN 11 ¿Tiene usted que pagar una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................. 128

Sección 11.1 ¿Quién paga un monto adicional por Parte D debido a sus ingresos? ...........128

Sección 11.2 ¿Cuánto es el monto extra Parte D? ...............................................................128

Sección 11.3 ¿Qué puede usted hacer si no está de acuerdo en pagar un monto extra de Parte D? .....................................................................................................129

Sección 11.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra Parte D? ..............................129


? ¿Sabía usted que hay programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos? El programa "Ayuda Extra" (“Extra Help”) ayuda a personas de escasos recursos a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información que contiene esta evidencia de cobertura acerca de los costos de medicamentos recetados Parte D puede que no sea aplicable en su caso. Le enviaremos un documento separado, denominado "Pruebas de endoso de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados " (también conocido como "Bajos Ingresos Subvención Rider" o el "LIS Rider"), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor, llame a Servicios Al Inscrito y pregunte por el "LIS Rider". (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la cubierta posterior de este folleto.)


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D. Para mantener las cosas simples, se utiliza "medicamento" en este capítulo con el significado de medicamentos recetados Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son Parte D - algunos medicamentos están cubiertos bajo Medicare Parte A o Parte B y otros medicamentos están excluidos de cobertura de Medicare por ley. Para comprender la información de pago que le ofrecemos en este capítulo, es necesario que usted conozca los fundamentos de qué medicamentos están cubiertos, donde puede obtener los medicamentos de sus recetas médicas y cuáles son las normas a seguir para conseguir sus medicamentos cubiertos. A continuación le presentamos material que explica estos conceptos básicos:

• El Listado de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario). Para mantener las cosas simples, lo denominamos la "Lista de Medicamentos".

o La Lista de Medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted.


o También indica en cuál de los dos "niveles de participación de costo compartido" se encuentra la droga y si hay alguna restricción en su cobertura de la droga.

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio Web en www.ccaillinois.com. La Lista de Medicamentos en el sitio Web es siempre la más actualizada.

• Capítulo 5 de este folleto. El capítulo 5 da los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluyendo reglas que tiene que seguir para conseguir sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos de prescripción médica no son cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias de la red del plan. También le indica cuáles farmacias en nuestra red le pueden dar un suministro a largo plazo de un medicamento (tal como obtener un medicamento de una receta para suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos

Para comprender la información de pago, que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber acerca de los tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios cubiertos. La cantidad que usted paga por un medicamento se llama "costo compartido", y hay tres maneras en que a usted se le pueda solicitar que pague su parte.

• El "deducible" es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar nuestra parte.

• "Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra un medicamento de una receta.

• "Coseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento recetado cada vez que lo obtiene.


SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende del "nivel de pago de medicamentos" en el cual usted está cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son los niveles de pagos por medicamentos de los miembros de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés)?

Como se muestra en la tabla a continuación, hay "Niveles de pagos por medicamentos" para su cobertura de medicamentos recetados con Community Advantage (HMO). La cantidad que usted paga por un medicamento depende de la etapa en la cual se encuentre usted en el momento en que usted obtiene un medicamento de una prescripción.


Etapa 1 Etapa de Deducible

Anual

Etapa 2 Etapa de Cobertura

Inicial

Etapa 3 Etapa de Brecha de

Cobertura

Etapa 4 Etapa de Cobertura

Catastrófica

Usted comienza en esta etapa de pago cuando obtiene medicamentos con la primera receta del año.

Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos.

Usted permanece en esta etapa hasta que usted haya pagado $ 310 en sus medicamentos ($ 310 es la cantidad correspondiente a su deducible).

(Detalles en la sección 4 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Después de que usted (u otros en su nombre) hayan alcanzado el deducible, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de su medicamento genérico/Tier 1 o de marca/Tier 2 y usted paga su parte.

Usted permanece en esta etapa hasta que el "total de los costos de medicamentos" a la fecha en el año ( sus pagos más cualquier pago por Parte D del plan) ascienda a un total de $ 2.850.


Durante esta etapa, usted paga el 47,5% del precio de los medicamentos de marca más una porción de la cuota de distribución) y el 72% del precio de los medicamentos genéricos.

Usted permanece en esta etapa hasta que los "costos de desembolso directo" (sus pagos) a la fecha en el año alcancen a un total de $ 4.550. Esta cantidad y las reglas para contabilizar los costos hacia esta cantidad han sido establecidos por Medicare.


Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre, 2014).


SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado "Explicación de los Beneficios" (el " EOB")


Nuestro plan realiza un seguimiento de los gastos de sus medicamentos con receta y de los pagos que haya realizado cuando usted obtiene sus medicamentos de venta con receta en la farmacia. De esta manera, nosotros le podemos decir cuándo ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, nosotros hacemos dos tipos de seguimiento de costos:

• Hacemos un seguimiento de la cantidad que usted ha pagado. Esto se llama su costo de "desembolso directo".

• Hacemos un seguimiento de su "costo total de medicamentos". Esta es la cantidad que usted paga de su bolsillo u otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por el plan.

Nuestro plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de los beneficios (a veces se le llama el "EOB") cuando usted haya obtenido uno o más medicamentos con receta a través del plan durante el mes anterior. Este incluye:

• Información de ese mes. Este informe proporciona información detallada acerca del pago de los medicamentos con recetas que ha obtenido durante el mes anterior. Muestra el costo total del medicamento, lo que el plan pagó y lo que usted y otros en su nombre pagaron.

• Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se llama información "a la fecha en el año". Muestra el costo total de medicamentos y los pagos totales para los medicamentos desde el comienzo del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada a la fecha nuestra información acerca de sus pagos de medicamentos

Para hacer un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que usted hace en medicamentos, se utilizan registros que obtenemos de las farmacias. A continuación se muestra cómo usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

• Muestre su tarjeta de membresía cuando obtiene medicamentos bajo prescripción. Para asegurarse de que nosotros estamos en conocimiento de los medicamentos recetados que usted está obteniendo y lo que usted está pagando, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que obtenga un medicamento con prescripción.

• Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. Hay veces que puede pagar los medicamentos recetados y nosotros no obtendremos automáticamente la información que necesitamos para hacer seguimiento de sus costos de desembolso directo. Para ayudarnos a realizar el seguimiento de sus costos de desembolso directo, usted nos puede dar copias de los recibos de los medicamentos que ha adquirido. (Si se le factura por un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). Aquí mencionamos algunos tipos de situaciones en las que usted puede necesitar darnos copias de los recibos de los medicamentos para asegurarse que tengamos un registro completo de lo que usted ha gastado en sus medicamentos:


o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no forman parte de nuestro plan de beneficios.

o Cuando hizo un copago por medicamentos que se suministran en un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos.

o Cada vez que ha comprado medicamentos cubiertos fuera de las farmacias de la red o en otros momentos en que ha pagado el precio completo de un fármaco bajo circunstancias especiales.

• Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos efectuados por otros individuos y organizaciones también se contabilizan como sus costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos efectuados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA, el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las organizaciones benéficas se contabilizan como sus costos de Desembolso Directo. Usted debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos, para que podamos hacer seguimiento de sus costos.

• Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando usted recibe un informe de Explicación de los beneficios (EOB) en el correo, por favor revíselo para asegurarse de que la información está completa y correcta. Si usted piensa que falta algo en el informe, o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de su gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa Deducible hasta que usted haya pagado $ 310 en sus medicamentos

La Etapa de Deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando usted obtiene su primer medicamento bajo receta en el año. Cuando usted está en esta etapa de pago, usted debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta llegar a la cantidad deducible del plan, que es de $ 310 dólares para el 2014. Usted debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que llegue a la cantidad deducible del plan. Para todos los demás medicamentos, usted no tendrá que pagar un deducible y comenzará a recibir cobertura inmediatamente.

• Su "costo total" es generalmente inferior al precio normal de precio del medicamento, ya que nuestro plan ha negociado reducir los costos para la mayoría de los medicamentos.

• El "deducible" es la cantidad que usted debe pagar por sus medicamentos recetados Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte del plan.

Una vez que usted haya pagado $ 310 en sus medicamentos, usted deja la Etapa de Deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de Cobertura Inicial.


SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte del costo de los medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde lo compra

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de sus medicamentos de venta con receta correspondiente al plan y usted paga su parte (su monto de copago y coseguro). Su parte del costo variará según el tipo de droga y dónde obtiene usted el medicamento de su receta.

El plan tiene dos niveles de participación para compartir los costos

Cada droga en el listado de los medicamentos del plan está en uno de los dos niveles de participación de los costos. En general, cuanto mayor sea el número del nivel de costos compartidos, mayor será su costo por el medicamento:

• Costo Compartido Nivel 1, el más bajo de los dos niveles, incluye los medicamentos genéricos.

• Costo Compartido Nivel 2, el mayor de los dos niveles, incluye nuestra selección de medicamentos de marca del plan.

Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento, búsquelo en el Listado de Medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:

• Una farmacia que se encuentra en nuestra red del plan

• Una farmacia que no está en la red del plan

• La farmacia de pedidos por correo del Plan

Para obtener más información acerca de estas opciones de farmacia y de la obtención de los medicamentos de venta bajo receta, consulte el capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Farmacias del Plan.

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un mes de suministro de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro.


• "Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra un medicamento de una receta.

• "Coseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento recetado cada vez que lo obtiene.

Tal como se muestra en la tabla siguiente, la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de costos compartidos en el que se encuentra su medicamento. Por favor tenga en cuenta:

• Si su medicamento cuesta menos que el monto del copago indicado en la tabla, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor .

• Cubrimos las recetas de medicamentos obtenidos en las farmacias fuera de la red sólo en situaciones limitadas. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener información acerca de cuándo nosotros cubriremos la compra de un medicamento bajo receta en una farmacia fuera de la red.

Su parte del costo cuando usted recibe un mes de suministro de medicamentos con receta Parte D de:

Farmacia de la red (Hasta un 30 días de suministro)

El servicio de pedido por correo electrónico del Plan (Hasta un 30 días de suministro)

Farmacia de atención a largo plazo en la Red (Hasta 31 días de suministro)

Farmacia fuera de la red (La cobertura se limita a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener más detalles.) (hasta un 30 días de suministro)

Costo Compartido Nivel 1 (Medicamentos Genéricos)

$5

$5 $5

$5

Costo Compartido Nivel 2 (Marca preferida de Medicamentos)

25% 25% 25% 25%


Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un mes completo de suministro, usted podría no tener que pagar el costo de todo el suministro del mes

Por lo general, usted paga un copago para cubrir un mes completo de suministro de un medicamento. Sin embargo, su médico le puede prescribir menos de un mes de suministro de medicamentos. Pueden haber ocasiones en las que desee pedirle a su médico que le prescriba menos de un mes de suministro de un medicamento (por ejemplo, cuando por primera vez esté probando un medicamento que se conoce que tiene efectos secundarios graves). Si su médico está de acuerdo, usted no tendrá que pagar el suministro del mes completo de ciertos medicamentos.

La cantidad que usted pagará cuando recibe menos de un mes completo de suministro dependerá de si usted es responsable de pagar coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en dólares).

• Si usted debe pagar coseguro, pagará un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un mes completo de suministro o para menos días. Sin embargo, debido a que todo el costo de los fármacos será menor si se obtiene menos de un mes completo de suministros, la cantidad que usted pagará será menor.

• Si usted debe hacer un copago del medicamento, el copago se basará en el número de días del medicamento que usted recibe. Nosotros calcularemos la cantidad que usted paga por día para su fármaco (la "tasa diaria de gastos compartidos") y lo multiplicaremos por el número de días de suministro que usted recibe del fármaco.

o He aquí un ejemplo: Digamos que el copago del medicamento para un suministro de todo un mes (de 30 días) es de $ 30. Esto significa que la cantidad que usted paga por día para su medicamento es de $ 1. Si usted recibe 7 días de suministro del medicamento, el pago será de $ 1 por día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.

o Usted no debe tener que pagar más por día, sólo porque empiece con menos de un mes de suministro. Volvamos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su doctor están de acuerdo en que el medicamento está funcionando bien y que usted debe continuar tomando el medicamento después de que su suministro de 7 días se agote. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, que serían 23 días más del medicamento, usted seguiría pagando $1 por día o 23 dólares. Su costo total para el mes será de $7 para su primera prescripción y $23 para la segunda receta, para un total de $30, el mismo copago que pagaría durante un mes completo de suministro.

El costo diario compartido le permite asegurarse que un medicamento funciona para usted antes de que usted tenga que pagar por todo un mes de suministro.


Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (de hasta 90 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (también denominado "suministro extendido") cuando usted obtiene los medicamentos de su receta. Un suministro de largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento.

• Por favor tenga en cuenta: Si su medicamento cuesta menos que el monto del copago indicado en la tabla, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor .


Su parte del costo cuando obtiene un suministro de largo plazo de medicamentos recetados Parte D de:

Farmacia de la red (hasta un 90 días de suministro)

El servicio de pedido por correo electrónico del Plan (hasta un 90 días de suministro)

Costo Compartido Nivel 1 (Medicamentos Genéricos)

$5 $5

Costo Compartido Nivel 2 (Marca preferida de Medicamentos)

$5 25%

Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos de desembolso directo para el año alcancen $ 2.850

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el importe total de los medicamentos de venta con receta que ha obtenido alcance el monto de $ 2.850 límite para la Etapa de Cobertura Inicial. Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que ha pagado y lo que la Parte D del plan ha pagado:

• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Véase la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso directo). Esto incluye:

o Los $310 que pagó cuando se encontraba en la Etapa de Deducible.

o El total de lo que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial.


• Lo que el plan ha pagado como la parte del costo que le corresponde de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted estuvo inscrito en un plan Parte D diferente en algún momento durante 2014, la cantidad que ese plan pagó durante la Etapa de Cobertura Inicial también se contabiliza en el total de medicamentos.)

La Explicación de los beneficios (EOB) que le enviamos le ayuda a mantener un registro de cuánto usted y el plan han pagado en medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite de cobertura inicial de $2.850 en un año.

Nosotros le haremos saber si usted llega a este límite de cobertura inicial de $2.850. Si usted sí llega a esta cantidad, usted sale de la Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Brecha de Cobertura.


Estos pagos están incluidos en su costos de desembolso directo

Cuando usted suma los costos de desembolso directo, puede incluir los pagos indicados a continuación (en la medida en que sean para medicamentos cubiertos Parte D y usted haya seguido las normas para la cobertura de medicamentos que están explicadas en el Capítulo 5 de este folleto):

• La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando se encuentre en cualquiera de los siguientes etapas de pagos por medicamentos:

o La Etapa Deducible.

o La Etapa de Cobertura Inicial.

o La Etapa de Brecha de Cobertura.

• Todos los pagos que haya realizado durante este año calendario como miembro de otro plan de recetas médicas de Medicare antes de entrar a nuestro plan.

No importa quién paga:

• Si usted hace estos pagos usted mismo, están incluidos en sus costos de desembolso directo.

• Estos pagos también se incluyen si ciertos individuos u organizaciones los hacen en su nombre. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas o por programas de asistencia para fármacos de SIDA. Los pagos efectuados por Medicare del programa de "Ayuda Extra".

• Algunos de los pagos realizados por el programa de descuento de cobertura de brechas de Medicare. La cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca se incluye. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos no se incluye.

Pasar a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya gastado un total de $ 4.550 en costos de desembolso directo dentro el año calendario, usted pasará de la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, a usted no se le permite incluir


ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta:

• Los medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

• Las medicamentos que usted obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los requisitos de cobertura fuera de la red del plan.

• Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo medicamentos de venta con receta cubiertos por la Parte A o la parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.

• Los pagos que usted realice en medicamentos de venta con receta no cubiertos normalmente en un plan de recetas médicas de Medicare.

• Los pagos de sus medicamentos que son hechos por planes de salud colectivos incluidos los planes de salud de empleadores.

• Los pagos de medicamentos que son realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud costeados por el Gobierno como TRICARE y la Administración de Veteranos.

• Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero que está en la obligación legal de pagar costos de medicamentos recetados (por ejemplo, la Remuneración de los Trabajadores Worker’s Compensation).

Recuerde: Si cualquier otra organización, como las que se indican anteriormente paga parte o la totalidad de sus costos de desembolso directo de medicamentos, se le exige que usted informe a nuestro plan. Llame a Servicios Al Inscrito para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede usted realizar un seguimiento del total de sus desembolsos directos?

• Le ayudaremos. El informe de Explicación de los Beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (Sección 3 de este capítulo cuenta acerca de este informe). Cuando usted llega a un total de $2.850 en costos de desembolso directo para el año, este informe le indicará que usted ha salido de la Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. La sección 3.2 indica lo que usted puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y al día.


SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Brecha de Cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más de 72% de los costos de medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus costos de desembolso directo alcancen $ 4.550

Cuando se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura, el Programa de Descuento de Brecha de Cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca. Usted paga 47.5 % del precio negociado (que no incluye los honorarios de dispensación y de la administración de las vacunas, si hubiere) de medicamentos de marca. Tanto la cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y lo avanza a lo largo de la brecha de cobertura.

También puede recibir cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 72% del costo de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (28%) no se contabiliza para sus costos de desembolso directo. Sólo la cantidad que usted paga se contabiliza y lo avanza a través de la brecha de cobertura.

Usted continúa pagando el precio de descuento para medicamentos de marca y no más del 72% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso directo alcancen un monto máximo que Medicare ha establecido. En 2014, esa cantidad es de $4.550.

Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como sus costos de desembolso directo. Al llegar a un límite de $4.550 de desembolso directo, usted sale de la Etapa de Brecha de Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo para medicamentos de venta con receta

Aquí están las normas de Medicare que nosotros debemos seguir cuando hacemos seguimiento de sus costos de desembolso directo de sus medicamentos.


Estos pagos están incluidos en su costos de desembolso directo

Cuando usted suma los costos de desembolso directo, puede incluir los pagos indicados a continuación (en la medida en que sean para medicamentos cubiertos Parte D y usted haya seguido las normas para la cobertura de medicamentos que están explicadas en el Capítulo 5 de este folleto):

• La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando se encuentre en cualquiera de los siguientes etapas de pagos por medicamentos:

o La Etapa Deducible.

o La Etapa de Cobertura Inicial.

o La Etapa de Brecha de Cobertura.

• Todos los pagos que haya realizado durante este año calendario como miembro de otro plan de recetas médicas de Medicare antes de entrar a nuestro plan.

No importa quién paga:

• Si usted hace estos pagos usted mismo, están incluidos en sus costos de desembolso directo.

• Estos pagos también se incluyen si ciertos individuos u organizaciones los hacen en su nombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia para los fármacos del SIDA, o por el Servicio de Salud Indígena. Los pagos efectuados por Medicare del programa de "Ayuda Extra".

• Algunos de los pagos realizados por el programa de descuento de cobertura de brechas de Medicare. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos no se incluye.

Pasar a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o los que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $ 4.550 en costos de desembolso directo dentro del año calendario, se moverá desde la Etapa de Brecha de Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.


Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, a usted no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta:

• La cantidad que usted paga por su prima mensual.

• Los medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

• Las medicamentos que usted obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los requisitos de cobertura fuera de la red del plan.

• Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo medicamentos de venta con receta cubiertos por la Parte A o la parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.

• Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos mientras está en la brecha de cobertura.

• Los pagos de sus medicamentos que son hechos por planes de salud colectivos incluidos los planes de salud de empleadores.

• Los pagos de medicamentos que son realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud costeados por el Gobierno como TRICARE y la Administración de Veteranos.

• Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero que está en la obligación legal de pagar costos de medicamentos recetados (por ejemplo, la Remuneración de los Trabajadores Worker’s Compensation).

Recuerde: Si cualquier otra organización, como las que se indican anteriormente paga parte o la totalidad de sus costos de desembolso directo de medicamentos, se le exige que usted informe a nuestro plan. Llame a Servicios Al Inscrito para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede usted realizar un seguimiento del total de sus desembolsos directos?

• Le ayudaremos. El informe de Explicación de los beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (Sección 3 de este capítulo cuenta acerca de este informe). Cuando usted alcanza un total de $4.550 en costos de desembolso directo para el año, este informe le dirá que usted ha dejado la Etapa de Brecha de Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.


• Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. La sección 3.2 indica lo que usted puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y al día.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de los medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted califica para la etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos de desembolso directo han alcanzado el límite de $4.550 para el año calendario. Una vez que usted se encuentra en la etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

• Su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro, el que sea de mayor monto:

o - ya sea - coseguro del 5% del costo del medicamento

o - o - $ 2.55 para un medicamento genérico o un medicamento que es tratado como un genérico y $ 6,35 para todos los demás medicamentos.

SECCIÓN 8 Información acerca de beneficios adicionales

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna Parte D en sí y para el costo de la vacunación

Nuestro plan ofrece cobertura de un número de vacunas de parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar información sobre cobertura de estas vacunas en el cuadro de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento en sí de la vacuna. La vacuna es un medicamento de venta con receta.

• La segunda parte de la cobertura es por el costo de administrarle la inyección de vacunación. (Esto se denomina a veces la "administración" de la vacuna.)


¿Qué es lo que usted paga por una vacunación parte D?

Lo que usted paga por una vacunación parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (por lo que se le está vacunado).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar información sobre la cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas se consideran medicamentos Parte D. Usted puede encontrar estas vacunas listadas en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene usted el medicamento de la vacuna.

3. El que le administra la inyección de vacunación.

Lo que se paga en el momento que se tenga la Parte D la vacunación puede variar en función de las circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, cuando usted obtiene su inyección de vacuna, usted tendrá que pagar la totalidad del costo de los medicamentos y vacunas para la obtención de la vacunación. Usted puede solicitar a nuestro plan que le pague nuestra parte del costo.

• Otras veces, cuando usted obtiene el medicamento de la vacuna o se le administra la inyección de vacunación, solo paga su parte del costo.

Para mostrar cómo funciona esto, le mencionamos aquí tres formas habituales que en las que podría obtener una inyección de vacunación Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su administración) durante la Etapa de Deducible y Etapa de Brecha de Cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna parte D en la farmacia y le administran su inyección de vacunación en la farmacia de la red. (Esta elección depende de donde vive usted. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas.)

• Usted tendrá que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna en sí.

• Nuestro plan paga el costo de la vacunación.

Situación 2: Usted obtiene la vacunación Parte D en el consultorio de su médico. • Cuando usted obtiene la vacunación, que tendrá que pagar por el costo

total de la vacuna y su administración. • A continuación, puede solicitar a nuestro plan para pagar nuestra parte

del costo mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (nos piden a pagar nuestra parte de una factura que usted haya recibido por servicios médicos o medicamentos ) .


• Se le reembolsará el importe pagado menos su coseguro o copago normal por la vacuna (incluida la administración).

Situación 3: Usted compra la vacuna Parte D en su farmacia y, a continuación, la lleva al consultorio de su médico donde le administran la inyección de vacunación.

• Usted tendrá que pagar el monto de farmacia de su coseguro o copago por la vacuna en sí.

• Cuando su médico le administra la inyección de vacunación, usted tendrá que pagar todo el costo de este servicio. Puede solicitar entonces que nuestro plan pague nuestra parte del costo, mediante los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto.

• Se le reembolsará el importe pagado al médico por la administración de la vacuna menos cualquier diferencia entre la cantidad que el médico cobra y lo que nosotros normalmente pagamos. (Si usted recibe ayuda extra, le reembolsaremos esta diferencia.)

Sección 8.2 Puede que quiera ponerse en contacto con nosotros por Servicios Al Inscrito antes de obtener una vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que nos llame primero a Servicios Al Inscrito cada vez que usted esté planeando recibir una vacunación. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

• Podemos informarle de qué maneras su vacunación está cubierta por nuestro plan y explicarle su parte del costo.

• Nosotros le podemos indicar cómo mantener su propio costo bajo utilizando proveedores y farmacias en nuestra red.

• Si usted no está en capacidad de utilizar un proveedor y farmacia de la red, le podemos informar qué es lo que necesita hacer usted para obtener el pago de nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar la parte D "de inscripción tardía pena"?

Sección 9.1 ¿Qué es la 'multa por inscripción tardía" de parte D?

Nota: Si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, las normas de multa por inscripción tardía no se aplican a usted. No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía, incluso si va sin cobertura "acreditable" de medicamentos recetados.

Es posible que usted tenga que pagar una multa si no se inscribió en un plan que ofrece cobertura de medicamentos de Parte D de Medicare cuando usted primero se hizo elegible para esta


cobertura de medicamentos o usted experimentó un período de tiempo ininterrumpido de 63 días o más cuando usted no tuvo cobertura acreditable de medicamento recetados. ( "Cobertura acreditable de medicamentos recetados" es la cobertura que cumple con las normas mínimas de Medicare ya que se prevé que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). El importe de la multa depende de cuánto tiempo ha esperado para inscribirse en un plan acreditable de cobertura para medicamentos recetados en cualquier momento después de la finalización de su período de inscripción inicial o cuántos meses calendarios completos estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar la multa durante todo el tiempo que usted tiene la cobertura Parte D.

Cuando se registre en Community Advantage (HMO), le informaremos cuál es el importe de la sanción. La multa por inscripción tardía se considera como la prima de su plan.

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía parte D?

Medicare determina la cantidad de la multa. Así es como funciona:

• En primer lugar contabilice el número de meses completos en que usted ha demorado inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de haber sido elegible para inscribirse. O contabilice el número de meses completos en los que no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted va 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.

• A continuación, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de planes para medicamentos de Medicare a nivel nacional a partir del año anterior. Para 2013, esta prima promedio fue de $31,17. Esta cantidad puede cambiar para el 2014.

• Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por el promedio de la prima mensual y, entonces, redondee a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo sería 14% multiplicado por $ 31,17, lo que es igual a $ 4,36. Esto se redondea a $4,40. Este importe se agregará a la prima mensual del que tenga una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes a notar acerca de este multa por inscripción tardía:

• En primer lugar, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si el promedio de la prima nacional (según la determina Medicare) aumenta, su multa incrementará.

• En segundo lugar, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que usted esté inscrito en un plan que tiene beneficios de medicamentos Parte D de Medicare.

• En tercer lugar, si usted está por debajo de los 65 años de edad y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando usted cumpla 65 años de edad. Después de los 65 años de edad, su multa por inscripción tardía se basa únicamente en los meses en que no tiene cobertura después de su período de inscripción inicial para el envejecimiento en Medicare.


Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y no tiene que pagar la penalidad

Incluso si usted haya retrasado inscribirse en un plan que brinda cobertura Parte D de Medicare cuando usted se hizo elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones:

• Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar medicamentos de venta bajo receta de Medicare. Medicare llama a esto "cobertura acreditable de medicamentos ." Por favor tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un ex empleador o sindicato, TRICARE, o el Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le dirá cada año si la cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Esta información podrá ser enviada a usted en una carta o incluida en un boletín informativo del plan. Mantenga esta información, ya que puede que la necesite si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante.

Por favor tenga en cuenta: Si usted recibe un "certificado de cobertura acreditable" cuando termina su cobertura de salud, pudiera ser posible que no significa que su cobertura de medicamentos recetados fue acreditable. El aviso debe indicar que usted tuvo cobertura "acreditable" de medicamentos recetados que estaba previsto que pagaría tanto como el plan de cobertura estándar de Medicare de medicamentos de venta bajo receta.

o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos con prescripción, clínicas gratuitas y sitios Web de descuentos en la compra de medicamentos.

o Para obtener información adicional acerca de cobertura acreditable, por favor mire en su Manual Medicare y Usted 2014 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Si usted estuvo sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días corridos.

• Si usted está recibiendo "Ayuda Adicional" de Medicare.


Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo sobre su multa por inscripción tardía?

Si usted no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta que usted recibe informándole que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios Al Inscrito para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar una cantidad extra Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto extra por Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad extra debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85.000 o más para una persona (o personas casadas que presentan la declaración de impuesto sobre la renta por separado) o 170.000 dólares o más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad extra directamente al gobierno por la cobertura Parte D de Medicare.

Si usted tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. El importe adicional será retenido de su cheque de Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario, o de beneficios de la Oficina de Recursos Humanos, sin importar cómo usted suele pagar la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto extra adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto extra, usted recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar la cantidad adicional al gobierno. No puede ser pagado con su prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI por sus siglas en inglés) como se informó en su declaración de impuestos IRS está por encima de una cierta cantidad, usted tendrá que pagar una cantidad extra además de su prima mensual del plan.

El gráfico siguiente muestra la cantidad extra en función de sus ingresos.


Si usted presentó una declaración individual de impuestos y sus ingresos en el año 2012 fueron:

Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos separado y sus ingresos en el año 2012 fueron:

Si usted presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en el año 2012 fueron:

Este es el costo mensual de su monto extra parte D (a pagar además de su prima del plan)

Igual o inferior a $85.000

Igual o inferior a $85.000

Igual o inferior a $170.000 $0

Más de $85.000 dólares y menor o igual a $107.000

Más de $170.000 dólares y menor o igual a $214.000

$12.10

Más de $107.000 y menor o igual a $160.000


$31,10

Más de 160.000 dólares y menor o igual a $214.000

Más de 85.000 dólares y menor o igual a $129.000


$50,20

Más de $214.000 Más de $129.000 Más de $428.000 $69,30

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo en pagar un monto extra de Parte D?

Si usted no está de acuerdo en pagar una cantidad extra debido a sus ingresos, usted puede pedirle al Seguro Social que reconsidere la decisión. Para obtener más información acerca de cómo hacer esto, contacto al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra Parte D?

El importe adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para la cobertura Parte D de Medicare. Si se le exige que pague el monto extra y usted no paga, se le cancelará la inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 7: Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos 130

El Capítulo 7. Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ............................................................................................ 131

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago ...............131

SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero o paguemos una factura que usted ha recibido ................................ 133

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago.................................................133

SECCIÓN 3 Nosotros consideraremos su solicitud de pago y le indicaremos si sí o no ...................................................................... 134

Sección 3.1 Nosotros comprobamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar ....................................................................................134

Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar por la totalidad o una parte de la atención médica o medicamento, usted puede hacer una apelación ..............135

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias ............................................................................... 135

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de los recibos para ayudarnos a rastrear sus costos de desembolso directo de medicamentos ................................................................................................135


SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago

A veces, cuando usted recibe atención médica o un medicamento de venta bajo receta, es posible que tenga que pagar el costo total de inmediato. Otras veces, puede darse cuenta que ha pagado más de lo que se esperaba según las normas de cobertura del plan. En cualquier caso, puede solicitar a nuestro plan que le devuelva el monto que no le correspondía del pago (devolverle el monto pagado se llama "reembolsarle"). Es su derecho a ser reembolsado por nuestro plan siempre que usted haya pagado más de su parte del costo de los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.

También puede haber ocasiones en las que recibe una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que usted ha recibido. En muchos casos, usted deberá enviarnos la factura en lugar de pagarla. Nosotros examinaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.

Estos son algunos ejemplos de situaciones en las que es posible que tenga que solicitar a nuestro plan que le reembolsen un pago o que paguen una factura que usted ha recibido:

1. Cuando haya recibido atención de emergencia o atención médica urgente de un proveedor que no está en nuestra red del plan Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea o no el proveedor parte de nuestra red. Cuando usted recibe atención de emergencia o atención urgente de un proveedor que no es parte de nuestra red, usted solo es responsable de pagar su parte del costo, no la totalidad del costo. Usted debe pedirle al médico que facture al plan nuestra parte del costo.

• Si usted opta por pagar la totalidad del monto usted mismo en el momento en que usted recibe la atención, es necesario que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que usted haya realizado.

• Hay momentos en los que puede recibir una factura del proveedor solicitando un pago que usted piensa que no le adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado.

o Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros nos encargaremos de pagarle al directamente al proveedor.


o Si usted ya ha pagado más de lo que le corresponde por su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto debía pagar y le reembolsaremos por nuestra parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debería tener que pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solicitarle a usted el pago sólo por su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de lo que le corresponde pagar.

• Usted sólo tiene que pagar su parte del monto de costos compartidos cuando usted recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores añadan cargos separados, llamado "balance billing" o "facturen por encima del monto establecido en el plan". Esta protección (en la que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una reclamación y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información acerca de "facturen por encima del monto establecido en el plan", vaya al Capítulo 4, Sección 1.3.

• Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red que usted piensa que es más de lo que usted debe pagar, nos envíenosla la factura. Nos pondremos directamente en contacto con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.

• Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero no siente que usted pagó demasiado, envíenos la factura junto con documentación de cualquier pago que haya realizado y pídanos que le paguemos la diferencia entre el importe pagado y la cantidad que usted debía pagar según el plan.

3. Si usted se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan. A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede incluso haber ocurrido el año pasado).

Si usted se inscribió con carácter retroactivo en nuestro plan y usted pagó de su bolsillo por cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede pedirnos que nosotros le paguemos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar documentación para que nosotros gestionemos el reembolso.

• Por favor llame a Servicios Al Inscrito para obtener información adicional acerca de cómo pedirnos que le reembolsemos y los plazos límites para hacer su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

4. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para obtener los medicamentos de una receta


Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de membresía para obtener medicamentos de una prescripción, la farmacia puede que no esté en capacidad de presentar el reclamo directamente a nosotros. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros cubrimos recetas de medicamentos que se obtienen en las farmacias fuera de la red sólo en algunos casos especiales. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información).

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos el dinero de nuestra parte del costo.

5. Cuando usted paga el costo total de una receta médica porque no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted Si no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted, puede pedirle a la farmacia que llame al plan o busque su plan información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, es posible que tenga que pagar el costo total de la receta.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos el dinero de nuestra parte del costo.

6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta porque pudiera encontrar que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

• Por ejemplo, el fármaco puede no estar en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o puede estar sujeto a un requisito o restricción que usted no conoce o no considera que debería aplicarse a usted. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, es posible que tenga que pagar el costo total.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos. En algunas situaciones, es posible que necesitemos más información de su médico con el fin de reembolsarle a usted nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si negamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene información acerca de cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero o paguemos una factura que usted ha recibido

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y recibos para sus registros.


Envíe por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibos a esta dirección:

Community Care Alliance of Illinois, NFP Attn: Claims Department 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607

Debe presentar su reclamación dentro de los 90 días de la fecha de recepción del servicio, artículo, o medicamento.

Comuníquese con Servicios Al Inscrito si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si usted no sabe cuánto debería haber pagado o si recibe facturas y usted no sabe qué hacer con esas facturas, nosotros podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Nosotros consideraremos su solicitud de pago y le indicaremos si sí o no

Sección 3. Nosotros comprobamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos alguna información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y usted ha seguido todas las reglas para recibir la atención médica o el medicamento, nos haremos cargo de nuestra parte del costo. Si ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si no ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El capítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para lograr que sus servicios médicos sean cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para lograr que sus medicamentos recetados Parte D sean cubiertos).

• Si nosotros decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, nosotros no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta explicándole los motivos por los que no le estamos enviando el pago que ha solicitado y su derecho de apelar la decisión.


Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar por la totalidad o una parte de la atención médica o medicamento, usted puede hacer una apelación

Si usted piensa que hemos cometido un error de rechazar su solicitud de pago o usted no está de acuerdo con la cantidad que estamos pagando, puede hacer una apelación. Si usted hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiamos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener más detalles sobre cómo hacer esta apelación, vaya al Capítulo 9 de este folleto (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal que incluye procedimientos detallados y plazos importantes. Si realizar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La sección 4 es una introducción que explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y contiene las definiciones de los términos tales como “apelación”. Luego, después de que haya leído la Sección 4, puede ir a la sección en el capítulo 9 que indica lo que debe hacer para su situación:

• Si desea hacer una apelación acerca de cómo conseguir que le reembolsen por un servicio médico, vaya a la Sección 5.3 del Capítulo 9.

• Si desea hacer una apelación acerca de cómo obtener un reembolso por un medicamento, vaya a la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de los recibos para ayudarnos a rastrear sus costos de desembolso directo de medicamentos

Hay algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que usted ha realizado para los medicamentos. En estos casos, no nos está pidiendo el pago. En vez de ello, nos está informando acerca de sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso directo correctamente. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la etapa de cobertura catastrófica.

Aquí le presentamos dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de recibos para que sepamos acerca de los pagos que ha realizado al obtener su medicamento:

1. Cuando usted compra el medicamento por un precio menor que nuestro precio establecido en el plan


A veces, cuando usted está en la Etapa Deducible o Etapa de Brecha de Cobertura usted puede comprar el medicamento en una farmacia de la red a un precio menor que nuestro precio.

• Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial sobre el medicamento. O puede que usted tenga una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio más bajo.

• A menos que condiciones especiales sean aplicables, usted deberá utilizar una farmacia de la red en estas situaciones y el medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus costos de desembolso directo se contabilicen hacia su calificación en la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Por favor tenga en cuenta: Si usted está en la Etapa Deducible o en la Etapa de Brecha de Cobertura, nosotros no pagaremos ninguno de los costos de estos medicamentos. Pero enviarnos una copia de la factura nos permite contabilizar sus costos de desembolso directo correctamente y pudiera ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica más rápidamente.

2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene cualquier medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que usted tenga que pagar un copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus costos de desembolso directo se contabilicen hacia su calificación en la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Por favor tenga en cuenta: Debido a que usted está recibiendo el medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos por ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero enviarnos una copia de la factura nos permite contabilizar sus costos de desembolso directo correctamente y pudiera ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica más rápidamente.

Ya que usted no está pidiendo el pago en los dos casos descritos, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, usted no puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 137

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan..................................................................................................... 138

Sección 1.1 Nosotros debemos proporcionarle información de una manera que funcione para usted (en idiomas distintos al inglés, en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.) .....................................................138

Sección 1.2 Nosotros lo debemos tratar a usted en todo momento con equidad y con respeto ............................................................................................................138

Sección 1.3 Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos ........................................................................139

Sección 1.4 Nosotros debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ...............................................................................................................139

Sección 1.5 Nosotros debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios de cobertura .......................................................140

Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones relacionadas con su atención médica ..................................................................................142

Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado..............................................144

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que se le está tratando injustamente o que sus derechos no están siendo respetados? ............................................................144

Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos .................................145

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan..................................................................................................... 145

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .................................................................145


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Nosotros debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en idiomas distintos del inglés, en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc. )

Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, por favor llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan tiene gente y servicios gratuitos de intérpretes de idiomas disponibles a fin de responder preguntas de miembros que no hablan inglés. Usted también puede solicitar materiales escritos en idiomas distintos al inglés. Nosotros también podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos si usted lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a darle información sobre los beneficios del plan que en un formato que sea accesible y conveniente para usted.

Si usted tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que usted desea presentar una queja. Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Nosotros debemos tratarlo a usted con equidad y con respeto en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que le protegen contra la discriminación o trato injusto. Nosotros no discriminamos a ninguna persona con base en su raza, etnia, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica en la zona de servicio.

Si desea obtener más información o si tiene inquietudes acerca de la discriminación o trato injusto, por favor llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su oficina local para los Derechos Civiles.

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención médica, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Si tiene una queja, tal como un problema con respecto al acceso para sillas de ruedas, Servicios Al Inscrito le puede ayudar.


Sección 1.3 Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho de elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red del plan para proporcionar y organizar sus servicios cubiertos (el capítulo 3 explica más acerca de esto). Llame a Servicios Al Inscrito para conocer qué médicos están aceptando nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted también tiene el derecho de ir a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin una remisión.

Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos por el plan de la red de proveedores dentro de un plazo razonable de tiempo. Esto incluye el derecho a obtener oportunamente servicios de especialistas cuando usted necesita esa atención. Usted también tiene el derecho de obtener sin grandes retrasos los medicamentos de sus recetas o los subsiguientes pedidos en cualquier farmacia de la red.

Si usted cree que usted no está recibiendo su atención médica o medicamentos Parte D dentro de un tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto le indica lo que puede hacer. (Si nosotros le hemos negado cobertura para su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4 indica lo que usted puede hacer).

Sección 1.4 Nosotros debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su información de registros médicos y datos personales de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según sea esté establecido por estas leyes.

• Su "información de salud personal" incluye la información personal que usted nos dio al inscribirse en este plan, así como su historial médico y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se usa la información sobre su salud. Nosotros le damos un aviso por escrito, llamado el "Aviso de la Práctica de Privacidad", que le informa acerca de estos derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? • Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean o cambien sus registros.

• En la mayoría de los casos, si damos su información de salud a alguien que no le está prestando cuidados o pagando sus cuidados, nosotros estamos obligados a obtener permiso por escrito de usted primero. La autorización por escrito puede ser otorgada por usted o por alguien al que usted le ha dado poder legal para tomar decisiones por usted.


• Sin embargo, hay ciertas excepciones en las que no estamos obligados a obtener primero su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias de gobierno que se encargan de supervisar la calidad de la atención.

o Porque usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige que le suministremos a Medicare la información sobre su salud, lo que incluye información acerca de sus medicamentos recetados Parte D. Si Medicare libera su información para investigación u otros usos, esto se llevará a cabo de acuerdo con leyes y reglamentos federales.

Usted puede ver la información contenida en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otros

Usted tiene el derecho de revisar su historial de registros médicos en el plan y de obtener una copia de sus registros médicos. A nosotros se nos permite cobrar un cuota por la realización de copias. Usted también tiene el derecho de pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si usted nos lo pide, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si los cambios deben o no ser realizados.

Usted tiene el derecho a saber cómo su información de salud ha sido compartida con otros para fines que no son de rutina.

Si usted tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal de salud, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.5 Nosotros debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios de cobertura

Como miembro de Community Advantage (HMO), usted tiene el derecho de obtener varios tipos de información a partir de nosotros. (Como se ha explicado anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene el derecho de obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas distintos del inglés y en letra grande u otros formatos alternativos, tales como el Braille.)

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto):

• Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca de las condiciones financieras del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de la actuación profesional del plan, incluida la forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.


• Información acerca de nuestros proveedores de la red incluyendo nuestra red de farmacias.

o Por ejemplo, usted tiene el derecho de obtener información suministrada por nosotros acerca de las cualificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red y cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores de la red del Plan, consulte el Directorio de Proveedores.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del Plan, consulte el Directorio de Farmacias.

o Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) o visite nuestro sitio Web en www.ccaillinois.com.

• Información sobre su cobertura y las reglas que usted debe seguir al utilizar su cobertura.

o En los capítulos 3 y 4 de este folleto, nosotros explicamos qué servicios médicos tienen cobertura para usted, cualquier restricción a su cobertura, y qué normas debe seguir para obtener sus servicios médicos que están cubiertos.

o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos recetados Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de este folleto y el plan del Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le informarán qué medicamentos están cubiertos y le explicarán las reglas que debe seguir y las restricciones de su cobertura en cuanto a ciertos medicamentos.

o Si tiene preguntas acerca de las normas o restricciones, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

• Información acerca de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto.

o Si un servicio médico o medicamento Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura se restringe de algún modo, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tiene el derecho a esta explicación incluso si usted recibió el servicio médico o medicamento de una farmacia o proveedor fuera de la red.

o Si usted no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento Parte D está cubierto para usted, usted tiene el derecho de pedirnos que nosotros que cambiamos la decisión. Usted puede pedirnos que cambiemos la decisión al hacer una apelación. Para obtener más información acerca de qué hacer si algo no está cubierto para usted en la forma en que usted piensa que debiera ser cubierto, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le da los detalles acerca de cómo realizar una apelación si desea que nosotros cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también informa de cómo


hacer una denuncia acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes.)

o Si desea solicitar a nuestro plan que pague nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por atención médica o un medicamento Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones relacionadas con su atención médica

Usted tiene el derecho de conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones acerca de su cuidado de salud

Tiene derecho a recibir información completa de parte de sus médicos y otros proveedores de servicios de salud cuando usted vaya para la atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender.

Usted también tiene el derecho de participar plenamente en las decisiones acerca de su cuidado de salud. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene el derecho a ser informado acerca de todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para tratar su condición, no importa lo que cuesten o si están cubiertos por nuestro plan. Incluye también que se le informe acerca de los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a sus miembros a administrar sus medicamentos y a usar medicamentos de manera segura.

• Conocer acerca de los riesgos Tiene derecho a ser informado acerca de los riesgos involucrados en su cuidado. Usted debe saber de antemano si cualquier tratamiento o atención médica propuesto es parte de un experimento de investigación. Usted siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

• El derecho a decir "no". Usted tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a salir de un hospital u otro centro médico, aun si su médico le recomienda que no se vaya. Usted también tiene el derecho a dejar de tomar el medicamento. Por supuesto, si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar el medicamento, usted acepta la responsabilidad total de lo que ocurre en su cuerpo como resultado de ello.

• Recibir una explicación si se le niega cobertura por la atención. Usted tiene el derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado atención médica que usted cree que debe recibir. Para recibir esta explicación, usted tendrá que solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le explica cómo solicitarle una decisión de cobertura al plan.

Usted tiene el derecho a dar instrucciones sobre qué se va a hacer si usted no está en capacidad de tomar decisiones médicas para usted mismo


A veces las personas se vuelven incapaces de tomar decisiones de salud para sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene el derecho a decir lo que usted quiere que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si desea, puede:

• Llenar un formulario escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez usted está incapacitado para tomar decisiones para usted mismo.

• Dele instrucciones por escrito sus médicos acerca de la forma en la que usted quiere que ellos manejan su atención médica si usted no puede tomar decisiones para usted mismo.

Los documentos legales que usted puede utilizar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman "voluntad anticipada". Existen diferentes tipos de documentos de "voluntad anticipada" y diversos nombres para ellos. Los documentos denominados "testamento vital " y "poder para el cuidado de la salud " son ejemplos de documentos de voluntad anticipada.

Si desea utilizar un documento de "voluntad anticipada" para dar sus instrucciones, esto es lo que tiene que hacer:

• Obtener el formulario. Si desea tener una voluntad anticipada, puede obtener el formulario de su abogado, de un trabajador social, o de algunas tiendas de suministros de oficina. Usted puede conseguir a veces formularios de voluntad anticipada de organizaciones que ofrecen información sobre Medicare a las personas. También puede ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito para solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

• Complételo y fírmelo. Independientemente de donde se obtiene este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Usted debería considerar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo.

• Entréguele copias a personas correspondientes. Usted debe dar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la persona que tomará decisiones por usted si usted mismo no las puede tomar. Es posible que también desee dar copias a amigos cercanos o a miembros de su familia. Asegúrese de mantener una copia en casa.

Si usted sabe de antemano que va a ser hospitalizado y ha firmado una voluntad anticipada, llévese una copia con usted al hospital .

• Si usted es admitido al hospital, se le preguntará si usted ha firmado una voluntad anticipada y si la tiene con usted.

• Si usted no ha firmado una voluntad anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar una voluntad anticipada.

Recuerde, es su elección si desea hacer una voluntad anticipada (incluyendo si desea firmar una si usted está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie le puede negar cuidados o discriminar contra usted en función de si usted ha firmado o no una voluntad anticipada.


¿Qué pasa si sus instrucciones no se siguen?

Si usted ha firmado una voluntad anticipada y usted cree que un médico o a un hospital no siguió las instrucciones en la misma, usted puede presentar una reclamación ante el Departamento de Salud Pública de Illinois o la Illinois Departamento sobre el Envejecimiento.

Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado

Si tiene cualquier problema o inquietud con respecto a su atención o servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le indica lo que puede hacer. Da los detalles acerca de cómo ocuparse de todos tipo de problemas y quejas.

Como se explicó en el Capítulo 9, lo que usted necesita hacer para el seguimiento de un problema o una preocupación depende de la situación. Es posible que usted tenga que pedir a nuestro plan que tome decisiones de cobertura para usted, apelar a nosotros para cambiar una decisión cobertura, o presentar una queja. Sea lo que sea que usted haga, pedir decisiones de cobertura, hacer un apelación, o presentar una denuncia- nosotros estamos obligados tratarlo equitativamente.

Usted tiene el derecho de obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si usted cree que se le está tratando injustamente o que sus derechos no están siendo respetados?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si usted cree que ha sido tratado injustamente o sus derechos no han sido respetados debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo (creencias), edad, u origen nacional, debe llamar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina local para los Derechos Civiles.

¿Se trata de algo más?

Si usted cree que ha sido tratado injustamente o sus derechos no han sido respetados y no se trata de discriminación, usted puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene:

• Usted puede llamar a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


• Usted puede llamar al Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud . Para obtener más información sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

• O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información acerca de sus derechos:


• Usted puede llamar al Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud . Para obtener más información sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

• Puede ponerse en contacto con Medicare .

o Usted puede visitar el sitio Internet de Medicare para leer o descargar la publicación Derechos y Restricciones de Medicare "Medicare Rights & Protections." (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)

o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Las cosas que tiene que hacer como miembro del plan se indican a continuación. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.

• Familiarícese con los servicios cubiertos y las reglas que usted debe seguir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de cobertura para aprender qué es lo que está cubierto para usted y las reglas que usted debe seguir para obtener sus servicios cubiertos.

o Los capítulos 3 y 4 dan más detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir, y lo que usted paga.

o Los capítulos 5 y 6 dan los detalles sobre su cobertura para medicamentos recetados Parte D.


• Si usted tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos recetados además de nuestro plan, es necesario que nos lo diga. Por favor, llame a Servicios Al Inscrito para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos que usted está haciendo uso de toda su cobertura en combinación cuando usted obtiene sus servicios cubiertos a través de nuestro plan. Esto se llama "coordinación de beneficios" porque implica coordinar los beneficios de salud y medicamentos que usted obtiene de nuestro plan de salud con otros beneficios disponibles para usted. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, vaya al Capítulo 1, Sección 7).

• Dígale a su doctor y a otros proveedores de servicios de salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muéstreles su tarjeta de membresía del plan cada vez que obtiene su atención médica o medicamentos recetados Parte D.

• Ayude a sus médicos y a otros proveedores para que lo ayuden a usted dándoles información, haciendo preguntas y haciendo seguimiento de sus cuidados.

o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de servicios de salud para que le presten la mejor atención, aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que necesitan acerca de usted y su salud. Siga los planes de tratamiento e instrucciones que usted y sus médicos acordaron.

o Asegúrese de que su médico está informado de todos los medicamentos que usted está tomando, incluyendo medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de servicios de salud deben de explicarle las cosas de una manera que usted pueda comprender. Si usted hace una pregunta y usted no entiende la respuesta, pregunte de nuevo.

• Sea considerado. Nosotros esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que ayuda al buen funcionamiento de la oficina del médico, hospitales y otras oficinas.

• Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es el responsable de los siguientes pagos:

o Para que sea elegible para nuestro plan, usted debe estar inscrito en la parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima de Medicare Parte A y la mayoría de los miembros deben pagar una prima de Medicare Parte B para seguir participando como miembro del plan.

o Para la mayor parte de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento.


Este será un copago (una cantidad fija) o coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por sus medicamentos de venta con receta parte D.

o Si obtiene servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted pueda tener, debe pagar el costo total.

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de negar cobertura para un medicamento o servicio, puede hacer una apelación. Por favor, consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información acerca de cómo presentar una apelación.

o Si se le pide que pague una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para seguir siendo miembro del plan.

o Si se le pide que pague la cantidad extra de Parte D debido a sus ingresos anuales, usted debe pagar la cantidad extra directamente al gobierno para seguir participando como miembro del plan.

• Avísenos si usted se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Si se desplaza fuera de del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 habla de nuestra área de servicio). Nosotros podemos ayudarle a entender si usted se está mudando fuera de nuestra área de servicio o no. Si usted está saliendo de nuestra área de servicio, usted tendrá un Período de Inscripción Especial en el cual puede unirse a cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Le podemos hacer saber si tenemos un plan en su área nueva.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún tenemos que estar informados para que podamos actualizar a la fecha su información del registro de membresía y saber cómo contactarlo.

o Si usted se muda, también es importante informar al Seguro Social (o la Junta de Retiro Ferroviario). Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

• Llame a Servicios Al Inscrito para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También acogemos con beneplácito cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y horario de llamadas de Servicios Al Inscrito se imprimen en la parte de atrás de este folleto.

o Para obtener más información acerca de cómo contactarnos, incluso nuestra dirección de correo, por favor, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) El Capítulo 9: ¿Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 148

El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES


Sección 1.1 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud .................................151

Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos jurídicos? ................................................................151

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros ........... 152

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ...........................152

SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar? .................... 152

Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O ¿debería de utilizar el proceso de presentación de reclamaciones? ...........152

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones ....................................................................................... 154

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: la visión general ..................154

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando lo que se pide es una decisión de cobertura o realizar una apelación ................................................................................155

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona los detalles para su situación? .......................................................................................................156

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión cobertura o presentar una apelación ................................................................... 156

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado.....................................157


Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir a nuestro plan para que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea).................................................................................158

Sección 5.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)...................................................................................................162

Sección 5.4 Paso-a-paso: Cómo se hace una apelación Nivel 2 ..........................................165

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos por nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica? ..................167

SECCIÓN 6 Su Parte D medicamentos de venta con receta: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación .......... 168

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para conseguir que unos medicamentos Parte D o usted quiere que nosotros le reembolsemos un medicamento Parte D ........................................................168

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ...................................................................................170

Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones ................172

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción .......................................................................................................173

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ...................176

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 .............................................179

SECCIÓN 7 ¿Cómo pedirnos que se cubra una estadía más larga en el hospital si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto ............................................................................. 181

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le indica acerca de sus derechos ..............................................182

Sección 7.2 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria .........................................................................................183

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria .........................................................................................186


Sección 7.4 ¿Qué pasa si usted se pasa del plazo para hacer una apelación nivel 1? .........187

SECCIÓN 8 ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto ................................................ 190

Sección 8.1 Esta sección es únicamente acerca de tres servicios: Servicios de salud en el hogar, Centro de enfermería especializada, Servicios Integrales de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) ...........................................190

Sección 8.2 Le informaremos de antemano cuando su cobertura terminará .......................191

Sección 8.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra sus cuidados por un tiempo más largo .........................................192

Sección 8.4 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra sus cuidados por un tiempo más largo .........................................194

Sección 8. ¿Qué pasa si usted se pasa del plazo para hacer su apelación nivel 1? ............195

SECCIÓN 9 llevar su apelación al Nivel 3 y más allá ........................................... 198

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico ................198

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos Parte D ......200

HACER LA DENUNCIA

Sección 10 Cómo presentar una queja sobre calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes.......................... 202

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas son manejados por el proceso de quejas? ...............202

Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar una reclamación" ..................................................................................................205

Sección 10.3 Paso a paso: Hacer la reclamación .................................................................205

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización de Mejoramiento de Calidad ...................................................206

Sección 10.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja ...............................207


ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una preocupación

Este capítulo explica dos tipos de procesos para la resolución de problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones .

• Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso de presentación de quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la equidad y manejo rápido de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que deben ser seguidos por nosotros y por ustedes.

¿Cuál usar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado que debe usar.

Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos legales?

Hay términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para mantener las cosas simples, este capítulo explica las normas y procedimientos jurídicos con un lenguaje sencillo en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo en general dice: "presentar la queja", en lugar de "presentar una reclamación", "decisiones de cobertura" en lugar de "determinación de organización" o "determinación de cobertura" y "Organización Evaluadora Independiente" en lugar de "Entidad de revisora independiente". También usa la menor cantidad de abreviaturas posible.

Sin embargo, puede ser útil, y a veces hasta muy importante, que usted conozca los términos jurídicos correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos debe usar le ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando usted está lidiando con el problema y obtener la ayuda necesaria o información relacionada con su situación. Para ayudarle a saber qué términos debe usar, nosotros incluimos términos jurídicos cuando damos los detalles de manejo de situaciones de tipos específicos.


SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no estén conectados con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso iniciar o hacer seguimiento del proceso para hacer frente a un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tienen pocas energías. Otras veces, puede que no tenga los conocimientos necesarios para hacer el siguiente paso.

Obtenga ayuda de un organismo gubernamental autónomo

Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es posible que también desee ayuda u orientación de alguien que no está conectado con nosotros. Siempre puede ponerse en contacto con su Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud (SHIP) . Este programa del gobierno tiene consejeros capacitados en cada estado. El programa no está conectado con nosotros o con cualquier compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa le puede ayudar a entender cuál proceso debe utilizar para tratar un problema que está teniendo. También pueden responder sus preguntas, darle más información, y ofrecerle orientación sobre qué hacer.

Los servicios de los asesores son gratuitos. Encontrará números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto.

Usted también puede obtener ayuda e información proveniente de Medicare

Para obtener más información y ayuda en el tratamiento de un problema, también puede ponerse en contacto con Medicare. Aquí hay dos formas de obtener información directamente de Medicare:

• Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Usted puede visitar el sitio Internet de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O ¿debiere utilizar el proceso de presentación de quejas?

Si usted tiene un problema o una inquietud, solo tienes que leer los artículos de este capítulo que se aplican a su situación. La guía que sigue le será de gran ayuda.


Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica, COMIENCE AQUÍ

¿Es su problema o preocupación acerca de sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye los problemas de si la atención médica o los medicamentos de venta con receta están cubiertos o no, la forma en la que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago de atención médica o medicamentos con receta.)

Sí. Mi problema está relacionado con

beneficios o cobertura.

Pasar a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4 , "Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones".

NO. Mi problema no está relacionado

beneficios o cobertura.

Salte a la Sección 10 al final de este capítulo: "Cómo presentar una queja relacionada con la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes".


DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: la visión general

El proceso para decisiones de cobertura y apelaciones se ocupa de problemas relacionados con sus beneficios, cobertura de servicios médicos y medicamentos de venta con receta, incluidos los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que usted utiliza para asuntos tales como si algo está o no cubierto, y la forma en que algo está cubierto.

Para solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que usted recibe atención médica de él o ella o si el médico de la red del plan lo remite a un médico especialista. Usted o su doctor puede también ponerse en contacto con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico o se niega a proporcionarle atención médica que usted piensa que necesita. En otras palabras, si usted quiere saber si nosotros cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, usted nos puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura al respecto.

Nosotros estamos haciendo una decisión de cobertura para usted cuando decidimos lo que está cubierto para usted y cuánto pagamos. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento o servicio no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Hacer una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y modifiquemos una decisión que hemos hecho.

Cuando usted hace una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si nosotros estábamos siguiendo todas las reglas correctamente. Su apelación es manejada por diferentes revisores de quienes tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos concluido la revisión le daremos nuestra decisión.

Si nosotros decimos no a todo o parte de su apelación Nivel 1, usted puede seguir a un nivel 2. El Nivel 2 está dirigido por una organización independiente que no está conectado a nosotros.


(En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para una apelación Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, usted tendrá que pedir una apelación Nivel 2.)Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en Nivel 2 de apelaciones, usted pudiera estar en capacidad de continuar con niveles adicionales de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está solicitando una decisión de cobertura o realizando una apelación

¿Le gustaría alguna ayuda? Aquí le presentamos recursos que usted pudiera desear utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede ponerse en contacto con nosotros en Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está conectada con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa Estatal De Asistencia Al Plan De Salud (véase la sección 2 de este capítulo).

• El médico puede hacer una solicitud para usted. o En cuanto a la atención médica, su médico puede solicitar una decisión de

cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si el recurso es denegado en el Nivel 1, podría enviarse automáticamente al nivel 2.Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

o Para medicamentos de venta con receta de la parte D, el médico u otro recetador puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otro recetador debe ser designado como su representante.

• Usted le puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su "representante" para pedir una decisión de cobertura o hacer una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo la ley estatal.

o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor u otra persona sea su representante, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario de "Designación de Representante". (El formulario también está disponible en el sitio Web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.El formulario otorga a esa persona permiso para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre. Usted nos ha de dar una copia del formulario firmado.

• Usted también tiene el derecho de contratar a un abogado para que actúe por usted. Puede ponerse en contacto con su propio abogado u obtener el nombre de un


abogado de su colegio de abogados local o de otros servicios de remisión. También hay grupos que le darán a usted servicios legales gratis si usted reúne los requisitos. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para pedir cualquier tipo de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona los detalles de su situación?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene diferentes normas y plazos, le damos los detalles de cada uno en una sección separada:

• Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación"

• Sección 6 de este capítulo: "Su medicamentos de venta con receta Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación"

• Sección 7 de este capítulo: "Cómo pedirnos que cubramos una mayor estancia hospitalaria si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto"

• Sección 8 de este capítulo: "Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto" (Se aplica solo a estos servicios : atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada, Servicios institucionales de rehabilitación integral ambulatoria (CORF))

Si no está seguro de cuál sección debe utilizar, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Usted también puede obtener ayuda o información de las organizaciones gubernamentales como el Programa Estatal De Asistencia Al Plan De Salud (Capítulo 2, Sección 3, de este folleto, que tiene los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

? Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía de "principios básicos" de las decisiones de cobertura y las apelaciones )? Si no es así, es posible que desee leerla antes de empezar esta sección.


Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado

Esta sección es acerca de sus beneficios de atención médica y servicios. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para mantener las cosas simples, por lo general, nosotros por lo general nos referimos a "cobertura de atención médica" o "atención médica" en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez "atención médica o tratamiento o servicios".

Esta sección le indica lo que usted puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:

1. Usted no está recibiendo cierta atención médica que desea, y usted cree que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor de salud quiere darle, y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.

3. Usted ha recibido atención médica o servicios que usted cree deben ser cubiertos por el plan, pero nosotros le hemos dicho que no vamos a pagar por este tipo de atención.

4. Usted ha recibido y pagado por la atención médica o los servicios que usted cree que deben ser cubiertos por el plan y que quiere solicitar a nuestro plan que le reembolsemos por estos cuidados.

5. Se le está diciendo que la cobertura de algunos cuidados médicos que usted ha estado recibiendo y que previamente nosotros aprobamos serán reducidos o eliminados y usted cree que reducirlos o eliminarlos puede perjudicar su salud.

• NOTA: Si la cobertura que se detendrá es para la atención hospitalaria, atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada, o Servicios de Institución De Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF), usted necesita para leer una sección separada de este capítulo porque se aplican reglas especiales para estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 7: "Cómo pedirnos que cubramos una mayor estancia hospitalaria si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto"

o Capítulo 9, Sección 8: ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto Esta sección trata sobre tres servicios solamente: atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada, Servicios de la Institución De Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF).

• Para todas las demás situaciones en las que se le dijo que la atención médica que ha estado recibiendo se detendrá, use esta sección (sección 5) como su guía de lo que debe


que hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si nosotros cubriremos la atención médica o los servicios que usted desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le hemos dicho que no vamos a cubrir o pagar por un servicio médico en el modo en que usted desea que sea cubierto o pagado?

Usted puede hacer una apelación. (Esto significa que nos están pidiendo reconsideremos.)

Salte a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos el dinero por atención médica o servicios que ya ha recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura.


Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos Legales

Cuando una decisión de cobertura está relacionada con su atención médica, se denomina una "determinación de organización".

Paso 1: Puede solicitarle a nuestro plan que haga una decisión de cobertura relacionada con la atención médica que usted está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una "decisión de cobertura rápida".

Términos Legales

Una "decisión de cobertura rápida " se llama una "determinación acelerada".


Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea

• Empiece por llamar, escribir o enviar por fax a nuestro plan y presentar su solicitud para que autoricemos o demos cobertura a la atención médica que usted desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

• Para obtener más detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está solicitando una decisión de cobertura acerca de su atención médica.

Por lo general, nosotros utilizamos los plazos estándar para darle nuestra decisión

Cuando nosotros le damos nuestra decisión, nosotros utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hemos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que nosotros le daremos una respuesta dentro de los 14 días después de que hayamos recibido su solicitud.

• Sin embargo, podemos usar hasta 14 días calendario más si usted pide más tiempo o si necesitamos información (tal como registros médicos de proveedores fuera de la red) que pudiera beneficiarle. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito.

• Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para la presentación de una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, pida que le demos una "decisión de cobertura rápida"

• Una decisión de cobertura rápida significa que nosotros le daremos un respuesta dentro de 72 horas. o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si nos damos cuenta de

que falta cierta información que puede beneficiarle a usted (como registros médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para hacernos llegar información para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requisitos:


o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está pidiendo cobertura por atención médica que aún no han recibido . (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es acerca del pago de la atención médica que usted ya ha recibido.)

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de plazos estándar podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.

• Si el médico nos dice que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", nosotros aceptaremos automáticamente a darle una rápida cobertura decisión.

• Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin apoyo de su médico, nosotros seremos los que determinaremos si su condición de salud exige que le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que asó lo dice (y nosotros utilizaremos plazos estándar en su lugar).

o Esta carta le indicará que si el médico pide la decisión de cobertura rápida, nosotros le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le indicará cómo puede usted presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)

Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud de cobertura por atención médica y le damos nuestra respuesta.

Los plazos para una decisión de cobertura "rápida"

• En general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

o Tal como se ha explicado anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales en determinadas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para realizar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)


o Si no le damos a usted nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o al final de este período si hay un periodo de tiempo prolongado), usted tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo realizar una apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, nosotros debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos convenido en proporcionar dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si nosotros hemos extendido el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período prolongado.

• Si nuestra respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos por escrito una explicación detallada de por qué nosotros hemos dicho que no.

Los plazos para una decisión de cobertura "estándar"

• Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura estándar, nosotros le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días siguientes a la recepción de su solicitud. o Podemos tomar hasta 14 días más ( "un periodo de tiempo prolongado") en

determinadas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para realizar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.


o Si nosotros le damos a usted nuestra respuesta dentro de los 14 días (o al final de este período si hay un periodo de tiempo prolongado), usted tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo realizar una apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud. Si nosotros hemos extendido el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período prolongado.

• Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó , le enviaremos una declaración escrita en la que explica por qué nosotros hemos dicho que no.

Paso 3: Si decimos no a su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide si desea hacer una apelación.

• Si nosotros decimos que no, usted tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos - y quizá cambiar - esta decisión haciendo una apelación. Hacer una apelación


involucra hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que usted desea.

• Si usted decide hacer una apelación, significa que va a avanzar al Nivel 1 del proceso de apelación (consulte la sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)

Términos Legales

Un recurso de apelación ante la decisión de cobertura de atención médica se llama "reconsideración".

Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y hace su apelación. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Qué hacer

• Para iniciar una apelación usted, su médico o su representante, deberá ponerse en contacto con nosotros. Para obtener más información acerca de cómo contactarnos para cualquier asunto relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica.

• Si lo que se pide es una apelación estándar, realice su apelación estándar por escrito mediante la presentación de la solicitud.

o Su apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante que autoriza esta persona para que lo represente si usted tiene a alguien apelando nuestra decisión en su nombre que no es su médico. (Para obtener el formulario, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario de "Designación de Representante". También está disponible el sitio Web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf .Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin formulario, no hemos podido completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será enviada a la Organización Revisora Independiente para que se rechace.

• Si lo que está solicitando es una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica).

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf


• Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro del plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para ello, nosotros podemos darle más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de causa suficiente para no cumplir el plazo pudieran incluir si usted tiene una grave enfermedad que le impedía ponerse en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

• Usted puede pedir una copia de la información relativa a su decisión médica y agregar más información para apoyar su apelación. o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relacionada

con su apelación.

o Si lo desea, usted y su médico nos pueden dar información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo amerita, solicite una "apelación rápida" (puede hacer una solicitud llamándonos)

Términos Legales

Una apelación "rápida" también se llama una "reconsideración acelerada".

• Si usted está apelando una decisión que nosotros tomamos relacionada con la cobertura de atención médica que usted aún no ha recibido, usted y/o su médico tendrá que decidir si usted necesita una "apelación rápida".

• Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que los de "decisión de cobertura rápida". Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dieron anteriormente en esta sección.)

• Si el médico nos dice que su salud exige "apelación rápida", le daremos una apelación rápida.


• Cuando nuestro plan está revisando su apelación, nosotros analizamos a fondo toda la información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Comprobamos si nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud.

• Nosotros reuniremos más información si la necesitáramos. Pudiéramos comunicarnos con usted o su médico para obtener más información.


Plazos para una apelación "rápida"

• Cuando estemos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que nosotros lo hagamos.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si tenemos que recopilar más información que puede beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o para el final del período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, nosotros le informamos acerca de esta organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación.

• Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso por escrito de la negativa informándole a usted que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para que realicen una Apelación Nivel 2.

Plazos para una apelación "estándar" • Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de

un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si el recurso se relaciona con la cobertura de los servicios que aún no han recibido. Le daremos nuestra decisión antes si su condición de salud así lo requiere.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si tenemos que recopilar más información que puede beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más.


o Si no le damos una respuesta en el plazo fijado mencionado anteriormente (o al final del período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta


sección, nosotros hablamos de este organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de un plazo de 30 días después de que recibamos su apelación.

• Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso por escrito de la negativa informándole a usted que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para que realicen una Apelación Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan dice que no a una parte o a la totalidad de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarse de que nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización Evaluadora Independiente". Cuando hacemos esto, significa que su apelación continúa con el siguiente nivel del proceso de apelación, que es Nivel 2.

Sección 5.4 Paso-a-paso: Cómo se realiza una apelación Nivel 2

Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa nuestra decisión relacionada con su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.

Términos Legales

El nombre formal para la "Organización Evaluadora Independiente" es la "Entidad Revisora Independiente". Algunas veces, se le denomina "IRE".

Paso 1: La Organización Evaluadora Independiente revisa su apelación.

• La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente. Medicare supervisa su labor.

• Nosotros le enviaremos la información relacionada con su apelación a esta organización. Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de su expediente .

• Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.


Si ha tenido una apelación "estándar" en el Nivel 1, también tendrá una apelación "estándar" en el Nivel 2

• Si ha tenido una apelación "estándar" a nuestro plan en el Nivel 1, también tendrá una apelación "estándar" en el Nivel 2 La organización evaluadora debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que reciba su apelación.

• Sin embargo, si la Organización Evaluadora Independiente necesita reunir más información que puede beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más .

Si ha tenido una apelación "estándar" en el Nivel 1, también tendrá una apelación "estándar" en el Nivel 2

• Si ha tenido una apelación "estándar" a nuestro plan en el Nivel 1, también tendrá una apelación "estándar" en el Nivel 2. La organización evaluadora debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que reciba su apelación.

• Sin embargo, si la Organización Evaluadora Independiente necesita reunir más información que puede beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más .

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente le da su respuesta.

La Organización Evaluadora Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará las razones de ello.

• Si la organización dice que sí a todo o a parte de lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o prestar el servicio dentro de los 14 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización evaluadora.

• Si esta organización dice que no a una parte o a la totalidad de su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama "confirmar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación".

o Hay un cierto valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación. Por ejemplo, para continuar y realizar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que está solicitando debe cumplir un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede hacer una apelación, lo que significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que se puede obtener de la Organización Evaluadora Independiente le dirá cómo averiguar la cantidad de dólares para continuar el proceso de apelación.


Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted puede elegir si desea continuar con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

• Si la del nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera apelación. Los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito que recibió después de su apelación Nivel 2.

• El Nivel 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos por nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica?

Si desea consultarnos para el pago de atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que usted tenga que pedir un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. En él también se indica cómo enviarnos la documentación que solicita el pago.

Solicitar el reembolso está solicitarnos una decisión de cobertura

Si usted nos envía la documentación en la cual solicita el reembolso, usted nos está solicitando que hagamos una decisión de cobertura (para obtener más información acerca de decisiones de cobertura, consulte la sección 4.1 de este capítulo). Para hacer esta decisión de cobertura, comprobaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de Beneficios Médicos, (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También comprobaremos si usted ha seguido todas las reglas de uso de su cobertura de atención médica (estas reglas se encuentran en el Capítulo 3 de este folleto: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Le diremos sí o no a su solicitud • Si la atención médica por la que usted pagó está cubierta y usted ha seguido todas las

reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario después de que recibamos su solicitud. O, si no ha pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando nosotros enviamos el pago, es lo mismo que decir "sí" a su solicitud de decisión de cobertura.)

• Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, nosotros no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no vamos a pagar por los servicios y le informa en detalle por qué no. (Cuando nosotros rechacemos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a la solicitud de decisión de cobertura).


¿Qué pasa si usted pide que paguemos y nosotros decimos que no vamos a pagar?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no pagar, usted puede hacer una apelación . Si usted hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para hacer esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando usted está siguiendo estas instrucciones, por favor tenga en cuenta:

• Si usted hace una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si usted nos está pidiendo que le reembolsemos por atención médica que usted ha recibido y pagado usted mismo, a usted no se le permite solicitar una apelación rápida).

• Si la Organización Evaluadora Independiente revierte nuestra decisión de negar el pago, nosotros debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, nosotros debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Su Parte D medicamentos de venta con receta: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

? Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía de "principios básicos" de las decisiones de cobertura y las apelaciones )? Si no es así, es posible que desee leerla antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para conseguir que algún medicamento Parte D o usted quiere que nosotros le reembolsemos un medicamento Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluye la cobertura para muchos medicamentos con receta. Consulte nuestro plan de Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). Que se van a tratar, el medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. (Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que sea aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o apoyado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.)


• Esta sección solamente es acerca de sus medicamentos Parte D. Para mantener las cosas simples, se suele decir "medicamento" en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez "medicamentos bajo receta médica ambulatorios cubiertos" o "medicamento Parte D".

• Para obtener más información acerca de lo que entendemos por los medicamentos Parte D, el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de la cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de nuestra cobertura de sus medicamentos recetados Parte D del plan) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos de venta con receta Parte D ).

Parte D decisiones de cobertura y apelaciones

Como se explica en la sección 4 de este capítulo, la decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que nosotros pagaremos por sus medicamentos.

Términos Legales

Una decisión de cobertura inicial acerca de su medicamentos Parte D se denomina una "determinación de cobertura".

Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita en relación con sus medicamentos Parte D:

• Usted nos pide que hagamos una excepción, entre las que se incluyen: o Nos pide que cubramos un medicamento parte D que no se encuentra en el

Listado de Medicamentos Cubiertos (formulario) o Nos pide que hagamos una excepción y hagamos caso omiso a una restricción en

la cobertura del plan para un medicamento (tal como el límite en la cantidad de medicamento que puede obtener)

o Nos pide que su pago sea menor al monto de gastos compartidos para un medicamento no preferido

• Nos pide si un medicamento está cubierto para usted y si usted satisface todas las normas de cobertura que son aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero le exigimos que usted obtenga nuestra aprobación antes de que nosotros se lo cubramos.)

o Por favor tenga en cuenta: Si su farmacia le dice que no puede obtener los medicamentos de su receta según está escrito en ella, usted recibirá un aviso por escrito que explica cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar la decisión de cobertura.

• Usted nos pide que paguemos por un medicamento que usted ya compró. Esta es una solicitud para una decisión de cobertura relacionada con el pago.


Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura que hemos hecho, usted puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use el gráfico a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o que necesita que nosotros hagamos una excepción a una regla o restricción de un medicamento que cubrimos?

Usted puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).

Comenzar con la Sección 6.2 de este capítulo.

¿Desea que nosotros cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y usted cree que cumple con las normas o restricciones del plan (tal como obtener aprobación previa) para el medicamento que usted necesita?

Usted nos puede pedir para una decisión de cobertura.


¿Desea solicitarnos que le reembolsemos un medicamento que ya usted ha recibido y pagado?

Usted nos puede pedir que le reembolsemos. (Este es un tipo de decisión de cobertura).


¿Ya le hemos dicho que no vamos a cubrir o pagar un medicamento en la forma en que usted desea que sea cubierto o pagado?

Usted puede hacer una apelación. (Esto significa que usted nos está pidiendo reconsideremos).


Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si el medicamento no está cubierto en la forma en la que le gustaría que sea cubierto, puede pedirnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura.


Similar a la de otros tipos de decisiones de cobertura, si nosotros rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted pide una excepción, su médico u otro recetador tendrá que explicar las razones médicas por las cuales usted necesita que la excepción sea aprobada. Luego pasaremos a considerar su solicitud. Aquí hay tres ejemplos de excepciones que usted o su médico o de otro tipo de prescriptor nos puede pedir:

1. Cobertura de un medicamento parte D para que no está en nuestro Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Lo llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar).

Términos Legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos a veces se llama pedir una "excepción del formulario"

• Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de gastos compartidos que se aplica a los medicamentos en el Nivel 2 para los medicamentos de marca. No puede pedir una excepción para el monto de copago y coseguro que le exigimos que usted pague por el medicamento.

2. Eliminación de una restricción a nuestra cobertura de un medicamento. Hay unas normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestro Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ( para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos Legales

Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento es a veces llamado solicitar una "excepción del fórmula".

• Las reglas y restricciones adicionales de cobertura para ciertos medicamentos incluyen:

o La exigencia de usar para utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

o La obtención de la aprobación del plan con antelación antes de que nosotros aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Es lo que a veces se llama "autorización previa" ).

o La exigencia de probar un medicamento diferente primero antes de que se pongan de acuerdo para cubrir el medicamento que usted está solicitando. (Esto se llama a veces "terapia por pasos").

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, no hay restricciones sobre la cantidad del fármaco que usted puede tener.


• Si aceptamos hacer una excepción y renunciar a una restricción para usted, usted puede pedir una excepción para el monto de copago y coseguro que nosotros requerimos que usted pague para el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel menor de gastos compartidos. Cada medicamento en nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en uno de los dos niveles de participación en la financiación de los gastos. Por lo general, cuanto menor sea el número del nivel de gastos compartidos, menos tendrá usted que pagar como su parte del costo del medicamento.

Términos Legales

Solicitar pagar un precio preferencial menor para un medicamento no preferido se llama a veces pedir una "excepción de nivel".

• Si su medicamento está en el Nivel 2 de medicamentos de marcas preferidas, usted puede pedirnos que lo cubramos al monto de gastos compartidos que se aplica a los medicamentos en el Nivel 1 de medicamentos genéricos.Esto bajaría su parte del costo del medicamento.

Sección 6.3 Aspectos importantes que saber acerca de solicitar excepciones

Su médico debe decirnos las razones médicas Su médico u otro prescriptor debe darnos una declaración que explica las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro prescriptor cuando pida la excepción.

Normalmente, la Lista de Medicamentos incluye más de un fármaco para el tratamiento de una condición particular. Estas distintas posibilidades son llamadas medicamentos "alternativos". Si un fármaco alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, nosotros por lo general no aprobamos su solicitud de excepción.

Podemos decir sí o no a su solicitud • Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación por lo general es válida hasta

el final del año del plan. Esto es cierto siempre que el médico continúa recetándole a usted el fármaco y que ese medicamento sigue siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

• Si decimos no a su solicitud de excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión haciendo una apelación. Sección 6.5 explica cómo hacer una apelación si decimos que no.

La siguiente sección le explica cómo para solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.


Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción

Paso 1: Usted nos pide que hagamos una decisión de cobertura relacionada con lo(s) medicamento(s) o el pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que hagamos una "decisión de cobertura rápida". Usted no puede pedir una decisión de cobertura rápida nos está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que usted ya compró.

Qué hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que usted desee. Empiece por llamar, por escribir, o enviar por fax su solicitud. Usted, su representante o el médico (u otro prescriptor) puede hacer esto. También puede acceder a la proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio Web. Para obtener más detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está solicitando una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados Parte D. O si usted nos está solicitando que le reembolsemos un medicamento, vaya a la sección de nombre, A donde enviar una solicitud que nos pida pagar por nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted ha recibido.

• Usted o alguien que actúe en su nombre o su médico pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante. También puede tener un abogado que actúe en su nombre.

• Si desea solicitarnos que le reembolsemos un medicamento, comience por consultar el capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos El capítulo 7 describe las situaciones en las que pudiera tener que pedir un reembolso. En él también se indica cómo enviarnos la documentación que nos solicita el reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó.

• Si usted está solicitando una excepción, proporcione su "declaración de apoyo". El médico u otro prescriptor nos deben dar las razones médicas para la excepción del medicamento que usted solicita. (Esto es lo que llamamos la "declaración de apoyo") el médico o u otro prescriptor nos lo puede enviar por fax o correo electrónico. O su médico u otro prescriptor puede informarnos por teléfono y hacer el seguimiento por fax o por correo enviándonos una declaración por escrito si es necesario. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud presentada con el Formulario de Solicitud de Determinación de Modelo de Cobertura CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web.


Si su salud lo requiere, pida que le demos una "decisión de cobertura rápida"

Términos Legales

Una "decisión de cobertura rápida" se llama una determinación de cobertura acelerada".

• Cuando nosotros le damos nuestra decisión, nosotros utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hemos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido su afirmación del médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos respuesta en el transcurso de las 24 horas siguientes.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si lo que pide es un

medicamento que aún no ha recibido . (No se puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos por un medicamento que ya ha comprado.)

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de plazos estándar podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.

• Si su médico u otro prescriptor nos dice que su salud requiere una " decisión de cobertura rápida", nosotros automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida .

• Si va a solicitar una decisión de cobertura rápida por su propia cuenta (sin su médico u otro prescriptor de apoyo), nosotros decidiremos si su salud exige o no que nosotros le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que asó lo dice (y nosotros utilizaremos plazos estándar en su lugar).

o Esta carta le indicará que si su médico u otro recetador pide la decisión de cobertura rápida, nosotros automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. La carta indica cómo presentar una queja "rápida", que significa que usted recibirá nuestra respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para la presentación de una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, véase la sección 10 de este capítulo.)


Paso 2: Tenemos en cuenta su petición y le damos nuestra respuesta.

Los plazos para una decisión de cobertura "rápida"

• Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de 24 horas.

o En general, esto significa dentro de las 24 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que hayamos recibido la declaración del médico, que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud requiere así lo exige.

o Si no cumplir con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta organización de revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación 2.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 24 horas después de que hayamos recibido su solicitud o declaración de apoyo médico su solicitud.

• Si la respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué nosotros hemos dicho que no. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una decisión de cobertura "estándar" de un medicamento que aún no ha recibido

• Si nosotros estamos utilizando los plazos normales, debemos darle nuestra respuesta dentro de 72 horas.

o En general, esto significa dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico en la que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud requiere así lo exige.

o Si nosotros no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta organización de revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación 2.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que usted pidió. o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que

hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud o declaración de apoyo de su médico.



Plazos para una decisión de cobertura "estándar" relacionada con el pago de un medicamento que usted ya ha comprado

• Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.

o Si nosotros no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta organización de revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación 2.

• Si la respuesta es afirmativa (sí) a todo o parte de lo que se ha solicitado, también nos vemos obligados a realizar el pago a usted dentro de los 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.


Paso 3: Si decimos no a su pedido de cobertura, usted decide si desea hacer una apelación.

• Si nos dicen que no, usted tiene el derecho de solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa nos pide que reconsideremos – y que posiblemente cambiemos – la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos Legales

Una apelación al plan relacionada con una decisión de cobertura de medicamentos Parte D se llama una "redeterminación" del plan.

Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y hace su Apelación Nivel 1. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Qué hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otro recetador) debe ponerse en contacto con nosotros.


o Para obtener más información acerca de cómo contactarnos a través del teléfono, fax o correo electrónico, o en nuestro sitio Web, para cualquier asunto relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una apelación acerca los medicamentos de venta con receta Parte D.

• Si lo que se pide es una apelación estándar, realice su apelación presentando una solicitud por escrito.

• Si lo que usted está solicitando es una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando usted está haciendo un llamado de su medicamentos de venta con receta parte D).

• Nosotros debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud presentada con el formulario de Solicitud de Determinación de Modelo de Cobertura CMS, el cual está disponible en nuestro sitio Web.

• Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro del plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para ello, nosotros podemos darle más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de causa suficiente para no cumplir el plazo pudieran incluir si usted tiene una grave enfermedad que le impedía ponerse en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

• Usted puede pedir una copia de la información en su apelación y agregar más información. o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relativa a su

apelación

o Si lo desea, usted y su médico u otro recetador nos puede dar información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida"

Términos Legales

Una apelación "rápida" también se llama una "redeterminación acelerada".

• Si usted está apelando una decisión que tomamos acerca de un medicamento que usted todavía no ha recibido, usted y su médico u otro recetador tendrá que decidir si necesita una "apelación rápida".

• Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que los de obtener una "decisión de cobertura rápida" en la Sección 6.4 de este capítulo.



• Cuando estamos revisando su apelación, nosotros analizamos a fondo toda la información acerca de su pedido de cobertura. Comprobamos si nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud. Puede ser que nos comuniquemos con usted o su médico u otro recetador para obtener más información.

Plazos para una apelación "rápida" • Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de

las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud lo requiere.

o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización Evaluadora Independiente. Más adelante en esta sección, nosotros hablamos de este organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación.

• Si nuestra respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué se dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación "estándar"

• Si estamos utilizando el los plazos normales, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario después de que recibamos su apelación. Nosotros le daremos nuestra decisión antes si usted no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si usted cree que su salud lo requiere, debe pedir una apelación "rápida".

o Si no le damos una decisión dentro de un plazo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización Evaluadora Independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que usted pidió. o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura

que hemos acordado proporcionar tan pronto como su salud requiera, pero no más tarde de 7 días calendario después de que recibamos su apelación.

o Si nosotros aprobamos una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el reembolso en el plazo de los 30 días calendario después de que recibamos su solicitud de apelación.


• Si nuestra respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué se dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si decimos que no a su apelación, usted entonces elije si desea aceptar esta decisión o continuar haciendo otra apelación.

• Si usted decide hacer otra apelación, esto significa que su apelación se va al Nivel 2 del proceso de apelación (véase más adelante).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 2

Si decimos que no a su apelación, usted entonces elije si desea aceptar esta decisión o continuar haciendo otra apelación. Si usted decide ir a una Apelación Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando nosotros dijimos que no a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.

Términos Legales


Paso 1: Para hacer una apelación Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otro recetador) deben ponerse en contacto con la Organización Evaluadora Independiente y solicitar una revisión de su caso.

• Si decimos no a su apelación Nivel 1, el aviso por escrito que le enviaremos incluirá instrucciones sobre cómo hacer una apelación de Nivel 2 ante la Organización Evaluadora Independiente. Estas instrucciones le dirán quién puede hacer este nivel 2 Apelación, qué plazos debe seguir y cómo contactar a la organización evaluadora.

• Cuando usted hace una apelación a la Organización Evaluadora Independiente, le enviaremos a esta organización la información que tenemos acerca de su apelación. Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de su expediente .

• Usted tiene el derecho de darle a la Organización Evaluadora Independiente información adicional para respaldar su apelación.


Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una revisión de su apelación y le da una respuesta.

• La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones acerca de los beneficios Parte D que usted tiene con nosotros.

• Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará de su decisión por escrito y le explicará las razones.

Plazos de apelación "rápida" en el Nivel 2

• Si su salud lo requiere, pídale a la Organización Evaluadora Independiente una "apelación rápida".

• Si el organización evaluadora se compromete a darle una "apelación rápida", la organización debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de las 72 horas después de que reciba su solicitud de apelación.

• Si la Organización Evaluadora Independiente dice sí a todo o a parte de lo que usted pidió, nosotros tenemos que proporcionarle la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización dentro de un plazo de 24 horas después de que recibamos la decisión de la organización evaluadora.

Plazos de apelación "estándar" en el Nivel 2

• Si usted tiene una apelación en el Nivel 2, la organización evaluadora debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de que reciba su apelación.

• Si la Organización Evaluadora Independiente dice sí a todo o a parte de lo que usted ha solicitado – o Si la Organización Evaluadora Independiente aprueba una solicitud de

cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización dentro de las 72 horas después de que recibamos la decisión de la organización.

o Si la Organización Evaluadora Independiente aprueba una solicitud de pago de un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el pago a usted en el plazo de 30 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización.

¿Qué pasa si organización evaluadora dice que no a su apelación?


Si esta organización dice que no a su apelación, significa que la organización coincide con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama "confirmar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación".

Para continuar y realizar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que se solicita debe alcanzar una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, no puede realizar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted obtiene de la Organización Evaluadora Independiente le indicará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita cumple con el requisito, puede elegir si desea continuar con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

• Si la del nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera apelación. Si usted decide hacer una tercera apelación, los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito que recibió después de su segunda apelación.

• El Nivel 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 ¿Cómo pedirnos que se cubra una estadía más larga en el hospital si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto

Cuando usted es admitido a un hospital, tiene el derecho de obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información acerca de nuestra cobertura para su atención en el hospital, incluidas las limitaciones de la cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Durante su estancia en el hospital, el médico y el personal del hospital estarán trabajando con usted para prepararse para el día en que salga del hospital. Ellos también le ayudarán a coordinar el cuidado que pudiera necesitar después de salir.

• El día que usted sale del hospital se llama su "fecha de alta". La cobertura de nuestro plan relacionada con su estancia en el hospital termina en esta fecha.

• Cuando la fecha de alta está fijada, el médico o el personal del hospital le dejará saber.

• Si usted cree que se le pidió que abandonara el hospital demasiado pronto, puede pedir una estadía prolongada en el hospital y su solicitud será considerada. Esta sección le indica cómo hacer la solicitud.


Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informa acerca de sus derechos

Durante su estancia en el hospital, se le dará un aviso por escrito llamado Un Mensaje Importante De Medicare Acerca De Sus Derechos. Todos los beneficiarios de Medicare recibirán una copia de este aviso siempre que sean ingresados en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un trabajador social o una enfermera) debe dárselo a usted en el plazo de dos días después de ingresar al hospital. Si usted no recibe el aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso cuidadosamente y haga preguntas si usted no lo entiende. Le informa acerca de sus derechos como paciente en un hospital, incluyendo:

• Su derecho a recibir servicios de Medicare durante y después de su estancia en el hospital, según lo ordenado por su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son esos servicios, quién va a pagar por ellos y dónde puede recibirlos.

• El derecho a participar en las decisiones sobre su estancia en el hospital y saber quién va a pagar por ello.

• Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

• Su derecho a apelar la decisión de darle al alta si usted cree que le están dando de alta demasiado pronto del hospital.

Términos Legales

El aviso por escrito de Medicare le indica cómo puede hacer una "solicitud de revisión inmediata". Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de pedir un aplazamiento de la fecha de alta para que podamos cubrir la atención médica en un hospital durante un período más prolongado de tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. El paciente debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo ha recibido y que entiende sus derechos.

• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).

• Firmar el aviso sólo muestra que ha recibido la información acerca de sus derechos. El aviso no indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicará su


fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo con la fecha de alta.

3. Guarde su copia del aviso firmado, para que tenga la información sobre cómo presentar una apelación (o cómo informarnos de un problema de calidad de atención) a mano si usted la necesita.

• Si usted firma el aviso más de 2 días antes de la fecha en que usted deja el hospital, usted recibirá otra copia antes de tenga programada el alta.

• Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) o 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También lo puede ver en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 7.2 Paso-a-paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 para cambiar su fecha del alta hospitalaria

Si desea preguntar por sus servicios de hospitalización que serán cubiertos por nosotros durante un tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda qué es lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos.

• Seguir el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación.

• Cumplir con los plazos. Los plazos son importantes.Asegúrese de que usted comprenda y siga los plazos que se aplican a las cosas que usted debe hacer.

• Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal De Asistencia de Plan de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su apelación. Esta organización revisa si su fecha de alta planificada es médicamente adecuada para usted.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y pida un "revisión rápida" de su alta hospitalaria. Es necesario actuar con rapidez.

Términos Legales

Una "revisión rápida" también se denomina "revisión inmediata".


¿Cuál es la Organización de Mejoramiento de Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es pagada por Medicare y ayudar a mejorar la calidad de la atención a las personas con Medicare. Esto incluye el examen de egreso hospitalario de las fechas para las personas con Medicare.

¿Cómo se puede contactar con la organización?

• El aviso por escrito que ha recibido (un mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos ) le indica cómo llegar a esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto.)

Actuar con rapidez:

• Para hacer su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad antes de salir del hospital y no más tarde de la fecha de egreso prevista. (su "fecha de egreso prevista" es la fecha en la que se ha fijado para que deje el hospital.)

o Si usted cumple con este plazo, se le permite permanecer en el hospital después de su fecha de egreso sin pagar por ella mientras usted espera para obtener la decisión sobre su apelación de la Organización de Mejoramiento de Calidad.

o Si no se cumple este plazo, y se decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede tener que pagar todos los gastos por la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta planificada.

• Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, usted puede hacer su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener más información acerca de esta otra manera de hacer su apelación, consulte la sección 7.4 .

Pedir una "revisión rápida":

• Usted debe pedir a la Organización de Mejoramiento de Calidad para una "revisión rápida" de su alta. Pedir una "revisión rápida" significa que usted está pidiendo que la organización pueda utilizar los plazos "rápidos" para una apelación en lugar de utilizar los plazos estándar.

Términos Legales

Una "revisión rápida" también se denomina "revisión inmediata " o una "revisión acelerada"


Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante el examen?

• Los profesionales de la Salud en la Organización de Mejoramiento de Calidad (también podemos llamarles "los revisores" para abreviar) le pedirá a usted (o a su representante) por qué usted cree que la cobertura de los servicios debe continuar. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores también tendrán en cuenta su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y que les hemos dado.

• Para el mediodía del día después de que los revisores informaron a nuestro plan de su apelación, usted también tendrá una notificación por escrito que le da su fecha de alta planificada y explica en detalle las razones por las que su médico, el hospital, y nosotros creemos lo correcto (médicamente adecuado) para que usted pueda ser egresado en esa fecha.

Términos Legales

Esta explicación por escrito se llama "Notificación detallada de alta hospitalaria." Usted puede obtener una muestra de este aviso llamando a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 -MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O puede ver un ejemplo de un anuncio en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de un día completo después de que haya toda la información necesaria, la Organización de Mejoramiento de Calidad le dará su respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es sí?

• Si la organización dice que sí a su apelación, debemos seguir prestando sus servicios cubiertos de hospitalización durante el tiempo que estos servicios son médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si éstos aplican). Además, pueden existir limitaciones en sus servicios de hospital. (Véase el capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es no?

• Si la organización dice que no a su apelación, están diciendo que su fecha de alta planificada es médicamente adecuada. Si esto sucede, la cobertura de los servicios


de hospitalización terminará al mediodía en el día después de que la Organización de Mejoramiento de Calidad le da su respuesta a su apelación.

• Si la organización dice que no a su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces puede que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente que la Organización de Mejoramiento de Calidad le da su respuesta a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra apelación.

• Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede hacer otra apelación. Haciendo otra apelación significa que va a "Nivel 2" del proceso de apelaciones.

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 para cambiar la fecha del alta hospitalaria

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces usted puede hacer una apelación Nivel 2. Durante una apelación Nivel 2, se pide a la Organización de Mejoramiento de Calidad a echar otra mirada a la decisión que hicieron en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de Calidad se convierte en su Nivel 2, usted puede tener que pagar el costo total de la estancia prevista después de su fecha de alta.

Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Se pone en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad una vez más y pida otro examen.

• Usted debe pedir esa revisión en un plazo de 60 días calendario después del día en que la Organización de Mejoramiento de Calidad dice no a su apelación Nivel 1. Usted puede pedir esta revisión sólo si permanece hospitalizado después de la fecha en que su cobertura de atención terminó.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

• Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad, analizarán a fondo toda la información relacionada con su apelación.


Paso 3: Dentro de los 14 días calendario, los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.

Si la organización dice que sí:

• Tenemos que reembolsarle a usted por nuestra parte de los costos de la atención en el hospital que ha recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la Organización de Mejoramiento de Calidad. Debemos continuar proporcionando cobertura para su cuidado médico en el hospital durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y limitaciones de cobertura pueden aplicar.

Si la organización dice que no:

• Significa que están de acuerdo con la decisión que hicieron en el Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se denomina "sostener la decisión".

• La información que recibirá le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Que te dará los detalles acerca de cómo ir al siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea llevar su apelación al Nivel 3.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización rechaza su apelación Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si va a pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.

• La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 8. ¿Qué hacer si se pasa de la fecha límite para hacer su apelación nivel 1?

Puede recurrir a nosotros en su lugar

Como ya se ha explicado anteriormente en la Sección 7.2, es necesario actuar con rapidez para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para empezar su primera apelación de su alta hospitalaria. ("Rápidamente" significa antes de salir del hospital y no más tarde de la fecha de alta planificada.) Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con esta organización, hay otra manera de hacer su apelación.

Si utiliza esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.


Paso a Paso: Cómo hacer una Apelación Alterna de Nivel 1

Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad, puede presentarnos una apelación, solicitando una "revisión rápida." Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos de entrega rápidos en lugar de los plazos estándar.

Términos Legales

Una "rápida" revisión (o "apelación rápida") también se denomina una "apelación acelerada".

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".

• Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica.

• Asegúrese de pedir una "revisión rápida." Esto significa que usted está pidiendo que le demos una respuesta con los "más rápidos" plazos en lugar de los plazos "estándar".

Paso 2: Nosotros hacemos una revisión "rápida" de su fecha de alta planificada, para comprobar si es médicamente apropiada.

• Durante esta revisión, podemos echar un vistazo a toda la información acerca de su estancia en el hospital. Comprobamos si su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Vamos a comprobar para ver si la decisión acerca de cuándo debe dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

• En esta situación, nosotros utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos normales para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que usted pida una "revisión rápida" ("apelación rápida").

• Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted en que aún tiene que estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguir prestando su servicios de hospitalización cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. Esto quiere decir que también nos hemos puesto de acuerdo para el reembolso de nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde el momento en que dijimos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que aplican.)

• Si decimos no a su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios de hospitalización terminan el día que se dijo que la cobertura terminaría.


o Si usted ha estado en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha prevista.

Paso 4: Si decimos no a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarse de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización Evaluadora Independiente." Al hacer esto, significa que usted está automáticamente en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a Paso: Cómo hacer una apelación alternativa de Nivel 2

Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "rápida apelación." Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.

Términos Legales


Paso 1: Automáticamente se adelante su caso a la Organización Evaluadora Independiente.

• Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización Evaluadora Independiente dentro de las 24 horas de cuando le decimos que no a la primera apelación. (Si crees que no se respete este plazo u otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores dan una respuesta en 72 horas.

• La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente. Medicare supervisa su labor.

• Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente echarán un cuidadoso vistazo a toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria.

• Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a usted (pagarle) por nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió


desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar con la cobertura del plan de servicios de hospitalización durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estos podrían limitar cuánto se le reembolsará o cuánto tiempo seguiremos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que la fecha del alta hospitalaria planificada fue médicamente apropiada.

o El anuncio que obtiene de la Organización Evaluadora Independiente le indicará por escrito lo qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar a un Nivel 3 de apelación, que es manejado por un juez.

Paso 3: Si la Organización Evaluadora Independiente rechaza su apelación, usted elige si quiere continuar su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores dicen que no a su apelación de Nivel 2, usted decide si desea aceptar su decisión o ir al Nivel 3 y hacer una tercera apelación.


SECCIÓN 8 ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto?

Sección 8.1 Esta sección es únicamente acerca de tres servicios: Atención de la salud en el hogar, centro de enfermería especializada, Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) servicios

Esta sección es únicamente acerca de los siguientes tipos de atención:

• Servicios de cuidados de la salud en el hogar que está recibiendo.

• Atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para obtener más información acerca de los requisitos para ser considerado como un "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12, definiciones de palabras importantes .)

• Servicios de Rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio aprobado por Medicare Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF). Normalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento para una enfermedad o un


accidente, o se está recuperando de una operación de gran envergadura.(Para obtener más información acerca de este tipo de instalaciones, consulte el Capítulo 12, definiciones de palabras importantes.)

Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene el derecho de mantener su servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que el cuidado es necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida la parte de los gastos y las limitaciones a la cobertura que se puede aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidimos que ya es hora de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de cuidados, se nos exige que se le diga de antemano. Cuando su cobertura para esos los cuidados termina, dejaremos de pagar la parte que nos corresponde del costo de su cuidado.

Si piensa que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, se puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos de antemano cuando su cobertura terminará

1. Recibirá una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan va a dejar de cubrir la atención médica, la agencia o institución que está proporcionando su cuidado le dará un aviso.

• El aviso por escrito le dice la fecha en que tendremos que dejar de cubrir su cuidado.

• El aviso por escrito también le indica lo que puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan cambiar la decisión final sobre el momento de finalización de su cuidado, y seguir cubriéndolo por un período de tiempo más largo.

Términos Legales

En cuanto a decirle a lo que usted puede hacer, la notificación por escrito le está diciendo cómo se puede solicitar un "apelación rápida." Solicitar una apelación rápida es un recurso formal y legal para solicitar un cambio de nuestra decisión de cobertura para que se detengan sus cuidados. (La Sección 7.3 a continuación le indica cómo puede solicitar una apelación de vía rápida.)

Términos Legales

El aviso por escrito se llama "Aviso de No Cobertura de Medicare ." Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios Al inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY


deben llamar al 1-877-486-2048). O ver una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo ha recibido.

• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).

• Firmar la nota sólo muestra que ha recibido la información acerca de cuándo su cobertura se detendrá. Firmar no significa que usted está de acuerdo con el plan en que ha llegado el momento de dejar de obtener la atención.

Sección 8.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 que para nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más largo

Si desea pedirnos que le cubramos su atención médica durante un período más largo de tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda qué es lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos.

• Seguir el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación.

• Cumplir con los plazos. Los plazos son importantes.Asegúrese de que usted comprenda y siga los plazos que se aplican a las cosas que usted debe hacer. También hay plazos que nuestro plan debe seguir. (Si cree que no se cumplen los plazos, puede presentar una queja. Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja.)

• Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal De Asistencia de Plan de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su apelación y decide si ha de cambiar o no la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Haga su Apelación Nivel 1: Por favor póngase en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite una revisión. Es necesario actuar con rapidez.

¿Cuál es la Organización de Mejoramiento de Calidad?

• Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud que están pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos comprueban la calidad de la atención recibida por las personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo es el momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.


¿Cómo se puede contactar con la organización?

• El aviso por escrito que recibió le dice cómo contactar a esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto.)

¿Qué es lo que usted debería pedir?

• Pídale a esta organización que realice una revisión independiente de si es o no médicamente apropiado que nosotros finalicemos sus servicios médicos.

Su plazo límite para contactar a la organización.

• Usted debe ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para iniciar el proceso de apelación no más tarde del mediodía del día después de recibir el aviso por escrito que le indica cuando nosotros pararemos la cobertura de sus cuidados.

• Si usted se pasa de la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, en vez de ello, usted puede hacer su apelación directamente ante nosotros. Para obtener más información acerca de esta otra manera de hacer su apelación, consulte la Sección 8.5 .

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante el examen?

• Los profesionales de la Salud en la Organización de Mejoramiento de Calidad (también podemos llamarles "los revisores" para abreviar) le pedirá a usted (o a su representante) por qué usted cree que la cobertura de los servicios debe continuar. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• La organización también revisará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan les ha dado.

• Para el final del día los revisores nos informaron de su apelación y usted puede recibirá un aviso escrito de nosotros que explica en detalle nuestras razones para terminar nuestra cobertura de sus servicios.

Términos Legales

Este aviso de explicación se llama "Explicación Detallada de No Cobertura."

Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de que tienen toda la información que necesitan, los revisores le dirán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores dicen que sí a su apelación?

• Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nosotros debemos seguir prestándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.


• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si éstos aplican). Además, es posible que haya limitaciones sobre sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores dicen que no a su apelación?

• Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha le hemos indicado. Nosotros dejaremos de pagar parte de los gastos de estos cuidados.

• Si usted decide mantener los servicios de cuidado de la salud en el hogar, centro de enfermería especializada o Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) después de esta fecha cuando termine su cobertura, entonces usted mismo tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra apelación.

• La primera apelación que usted hace es la del "Nivel 1" del proceso de apelaciones. Si los revisores dicen que no a su apelación de Nivel 1 – y usted desea continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención haya terminado – entonces usted puede hacer otra apelación.

• Haciendo otra apelación significa que va a "Nivel 2" del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación y usted elige continuar obteniendo cuidados después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces usted puede hacer una apelación Nivel 2. Durante una apelación Nivel 2, se pide a la Organización de Mejoramiento de Calidad a echar otra mirada a la decisión que hicieron en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su Apelación Nivel 2, es posible que usted tendrá que pagar el costo total de la atención de la salud en el hogar o centro de enfermería especializada o Servicios de Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Se pone en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad una vez más y pida otro examen.

• Usted debe pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la Organización de Mejoramiento de Calidad dijo que no a su Apelación Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión sólo si usted ha continuado recibiendo atención después de la fecha en que finalizó su cobertura de atención.


Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

• Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad, analizarán a fondo toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de 14 días, los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad tomarán una decisión relacionada con su apelación y le informarán de su decisión.

¿Qué sucede si la organización dice que sí a su apelación?

• Nosotros debemos reembolsarle por nuestra parte de los costos de los cuidados que ha recibido desde que la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Nosotros debemos continuar prestando la cobertura de cuidados durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que se aplican.

¿Qué sucede si el organización evaluadora dice que no?

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en cuanto a su apelación Nivel 1 y no la cambiaremos.

• La información que recibirá le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Que te dará los detalles acerca de cómo ir al siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea o no continuar su apelación.

• Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazaran su apelación Nivel 2, usted puede elegir que acepta esa decisión o pasar al nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si usted se pasa de la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1?

Puede recurrir a nosotros en su lugar

Como ya se ha explicado anteriormente en la Sección 8.3, usted deberá actuar con rapidez para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para empezar su primera apelación (en un día o dos, a lo sumo). Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con


esta organización, hay otra manera de hacer su apelación. Si utiliza esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a Paso: Cómo hacer una Apelación Alterna de Nivel 1

Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad, puede presentarnos una apelación, solicitando una "revisión rápida." Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos de entrega rápidos en lugar de los plazos estándar.

Aquí están los pasos para una Apelación Alterna de Nivel 1:

Términos Legales

Una "rápida" revisión (o "apelación rápida") también se denomina una "apelación acelerada".

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".

• Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica.

• Asegúrese de pedir una "revisión rápida." Esto significa que usted está pidiendo que le demos una respuesta con los "más rápidos" plazos en lugar de los plazos "estándar".

Paso 2: Nosotros hacemos una revisión "rápida" de la decisión que tomamos acerca de cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.

• Durante esta revisión, nosotros revisamos nuevamente toda la información relacionada con su caso. Nosotros revisamos si estábamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos la fecha de la terminación de la cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo.

• Utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. (Por lo general, si usted hace una apelación a nuestro plan y pide una "revisión rápida", se nos permite decidir si aceptamos o no su solicitud y le damos una "revisión rápida". Pero en esta situación, las normas requieren que le demos una respuesta rápida si usted lo pide.)

Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que usted pida una "revisión rápida" ("apelación rápida").

• Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted en que usted necesita servicios durante más tiempo y seguiremos prestándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. Esto también quiere decir que nos hemos puesto de acuerdo para el reembolso de nuestra parte de


los costos de la atención que usted ha recibido desde el momento en que dijimos que terminaríamos su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que aplican.)

• Si decimos que no a su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que ya le dijimos y no pagaremos ninguna parte del costo después de esta fecha.

• Si ha continuado obteniendo servicios de salud en el hogar o de centro de enfermería especializada, o de Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) después de la fecha que le dijimos que su cobertura finalizaría, entonces usted mismo tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarse de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización Evaluadora Independiente." Al hacer esto, significa que usted está automáticamente en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a Paso: Cómo hacer una apelación alternativa de Nivel 2

Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "rápida apelación." Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.

Términos Legales


Paso 1: Automáticamente se adelante su caso a la Organización Evaluadora Independiente.

• Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización Evaluadora Independiente dentro de las 24 horas de cuando le decimos que no a la primera apelación. (Si crees que no se respete este plazo u otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores dan una respuesta en 72 horas.

• La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por


Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente. Medicare supervisa su labor.

• Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a usted (pagarle) por nuestra parte de los costos de los cuidados que usted recibió desde la fecha en que dijimos que la cobertura finalizaría. Nosotros también debemos continuar prestando la cobertura de cuidados durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estos podrían limitar cuánto se le reembolsará o cuánto tiempo seguiremos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización dice que no a su apelación, significa que ellos están de acuerdo con la decisión que nuestro plan tomó en su primera apelación y que no la cambiará.

o El anuncio que obtiene de la Organización Evaluadora Independiente le indicará por escrito lo qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar a un nivel 3 de apelación.

Paso 3: Si la Organización Evaluadora Independiente rechaza su apelación, usted elige si quiere continuar su apelación.

• Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si va a continuar al nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


SECCIÓN 9 Llevar su apelación al Nivel 3 y más allá

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha hecho una apelación Nivel 1 y de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que usted ha apelado alcanza ciertos montos mínimos, usted podría ir a otros niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es menor que el monto mínimo, usted no puede apelar. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que usted recibe en su apelación Nivel 2 le explicará con quién debe ponerse en contacto y qué hacer para pedir una apelación Nivel 3.


Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación Nivel 3

Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama un "Juez de Derecho Administrativo".

• Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que sí a su apelación, el proceso de apelaciones pudiera estar o no finalizado, nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión al Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Evaluadora Independiente), tenemos el derecho a apelar la decisión Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

o Si nosotros decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación Nivel 4 con todos los documentos que la acompañan. Pudiéramos esperar por la resolución de la apelación Nivel 4 antes de autorizar o de prestar el servicio objeto de la disputa.

• Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciones pudiera estar o no finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelación está finalizado.

o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, la notificación que usted recibirá le indicará qué hacer a continuación para siga con su apelación.

Apelación Nivel 4

El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra petición para revisar una decisión de apelación Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones puede o no estar terminado, nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Evaluadora Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se le informaremos por escrito.


• Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de reconsideración, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación está finalizado.

o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice no a su apelación, la notificación que le dirá si las normas le permiten pasar a un nivel 5 de apelación. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le dirá a quien contactar y qué hacer a continuación si usted elige continuar con su apelación.

Apelación Nivel 5

Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso administrativo de apelación.

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos Parte D

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha hecho una apelación Nivel 1 y de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento objeto de la apelación alcanza un determinado monto en dólares, usted podría ir a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor, usted no podrá apelar. La respuesta por escrito que recibe en su apelación Nivel 2 le explicará con quién ponerse en contacto y lo qué debe hacer para pedir una apelación Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación Nivel 3

Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama un "Juez de Derecho Administrativo".

• Si la respuesta es que sí, el proceso de apelación ha finalizado. Lo que usted ha pedido en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo dentro de 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es que no, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de



o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, la notificación que usted recibirá le indicará qué hacer a continuación para siga con su apelación.

Apelación Nivel 4

El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es que sí, el proceso de apelación ha finalizado. Lo que usted ha pedido en la apelación ha sido aprobado. Nosotros debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o efectuar el pago a más tardar 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es que no, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de


o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación o le niega su solicitud de revisión de la apelación, el aviso que le indicará si las normas le permiten pasar al nivel 5 de apelación. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le dirá a quien contactar y qué hacer a continuación si usted elige continuar con su apelación.

Apelación Nivel 5

Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.


HACER LA DENUNCIA

Sección 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

? Si su problema es acerca de las decisiones relativas a las prestaciones,

cobertura, o pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, usted debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas son manejados por el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Lo cual incluye problemas relacionados con la calidad de atención, los tiempos de espera y el servicio de atención al cliente que usted recibe. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que se tratan en el proceso de quejas.


Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problemas, puede "presentar una queja"

Calidad de su atención médica • ¿Está usted satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluida

la atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad • ¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la

privacidad o compartió información acerca de usted que usted piensa que es confidencial?

Irrespeto, mal servicio al cliente, u otros comportamientos negativos • ¿Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted? • ¿Está inconforme de la forma en que nuestros Servicios Al Inscrito lo han

tratado? • ¿Cree usted que se le está animando a dejar el plan?

Tiempos de espera • ¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o espera demasiado para

conseguirla? • ¿Ha sido sometido usted a esperas demasiado largas por médicos,

farmacéuticos u otros profesionales de la salud? O por nuestros Servicios Al Inscrito u otros funcionarios en el plan?

o Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el teléfono, en la sala de espera, al obtener una receta o en la sala de examen.

Limpieza • ¿Está satisfecho con la limpieza o condición de un hospital, clínica o

consultorio médico?

Información que usted obtiene de nosotros • ¿Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle? • ¿Cree usted que la información escrita que le hemos dado es difícil de

entender?

La siguiente página tiene más ejemplos de posibles razones para presentar una reclamación


Quejas posibles (Continuación)

Todos estos tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y apelaciones

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y hacer apelaciones se explica en las secciones 4-9 de este capítulo. Si está pidiendo una decisión o haciendo una apelación, usted utiliza ese proceso, no el proceso de quejas.

Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o hizo una apelación y usted cree que nosotros no estamos respondiendo con la rapidez suficiente, también puede presentar una denuncia relacionada con nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:

• Si usted nos ha pedido que tomemos una "decisión de cobertura rápida" o hagamos una "apelación rápida" y le hemos dicho que no, usted puede presentar una queja.

• Si usted cree que no estamos cumpliendo los plazos para tomar una decisión cobertura o darle una respuesta a una apelación que usted ha realizado, puede presentar una queja.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura que nosotros tomamos y se nos dice que tenemos que cubrir ciertos servicios médicos o medicamentos o reembolsarle a usted el costo de los mismos, existen plazos que se aplican. Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo estos plazos, puede presentar una queja.

• Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a remitir su caso a la Organización Evaluadora Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo obligatorio, usted puede presentar una reclamación.


Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una reclamación" es "presentar una queja"

Términos Legales • Lo que esta sección llama una

"reclamación" también se denomina una "queja".

• Otro término para "presentar una queja" es "presentar una reclamación".

• Otra forma de decir "uso del proceso de quejas" es "uso del proceso para la presentación de reclamaciones".

Sección 10.3 Paso a paso: Hacer la denuncia

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por escrito.

• Por lo general, el primer paso es llamar Servicios Al Inscrito. Si hay algo más que debe hacer, Servicios Al Inscrito se lo hará saber.Puede contactarnos a nosotros desde las 8 a.m, a las 8 p.m., los días de la semana, al (866)871-2305. Usuarios TTY llamen al (888)461-2378. Desde el 1 de octubre hasta el 15 de febrero también estamos disponibles los sábados y domingos.

• Si no desea llamar (o usted ha llamado y no estuvo satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si usted pone su queja por escrito, le contestaremos su queja por escrito.

• Las quejas aceleradas son validadas dentro de 24 horas. En otras palabras, vamos a determinar dentro de un día si una queja cumple con los criterios para que sea acelerada. La coordinadora de quejas se pondrá en contacto con usted y/o su representante, con la decisión. Si usted no está de acuerdo con esa decisión Presentar su queja a la siguiente:

- CCAI -, LA PFN Departamento de Quejas y Apelaciones 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607 Correo electrónico: [email protected] Fax: (312)491-9856


• Ya sea que usted llame o escriba, debe ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito de inmediato. La reclamación deberá presentarse dentro de los 60 días después de que usted ha tenido el problema del cual usted desea quejarse.

• Si usted va a hacer una denuncia, porque se le negó la petición de una "decisión de cobertura rápida " o una "apelación rápida", automáticamente se dará una "rápida" denuncia. Si usted tiene una denuncia "rápida", quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

Términos Legales

Lo que esta sección llama una "reclamación rápida" también se denomina "queja con carácter de urgencia".

Paso 2: Revisaremos su queja y le daremos la respuesta.

• Si es posible, le responderemos enseguida. Si nos llama con una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud nos obliga a responder con rapidez, lo haremos.

• La mayoría de las denuncias son respondidas en 30 días calendarios. Si necesitamos más información y la demora es en su mejor interés o si usted pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días (44 días calendarios en total) para responder a su denuncia.

• Si no estamos de acuerdo con algunas o todas de sus quejas o no asumimos la responsabilidad por el problema que se está quejando, nosotros le haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones de esta decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la denuncia o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de atención a la Organización de Mejoramiento de Calidad

Usted puede hacer su queja sobre la calidad de la atención que usted recibió de nosotros, mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones:

• Usted puede hacer su queja a la Organización de Mejoramiento de Calidad. Si lo prefiere, puede realizar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización ( sin hacer la denuncia).

o La Organización de Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagado por el gobierno federal para comprobar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare.


o Para encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado, busque en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto. Si se hace una denuncia a esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja.

• O usted puede hacer su denuncia a ambos al mismo tiempo . Si lo desea, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención a nosotros y a la Organización de Mejoramiento de Calidad.

Sección 10.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja

Usted puede presentar una queja acerca de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utiliza esta información para ayudar a mejorar la calidad de los programas de Medicare.

Si tiene comentarios o inquietudes, o si usted se siente que el plan no aborda su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 10: Terminar su participación en el plan 208

Capítulo 10. Terminar su participación en el plan


Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su membresía en nuestro plan ........210

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan? ............. 210

Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el Período de Inscripción Anual ..............................................................................................................210

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el período de Cancelación Anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas .....................211

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede terminar su membresía durante un Período de Inscripción Especial ..................................................................................212

Sección 2.4 ¿Dónde puede usted obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su membresía? .................................................................................213

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted finalizar su membresía en nuestro plan? ...... 213

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan ...........213

SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ................................................................................. 215

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan ....................................................................................................215

SECCIÓN 5 Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) debe terminar su membresía en el plan en determinadas situaciones ........................................................................................ 216

Sección 5.1 Cuándo debemos terminar su membresía en el plan ........................................216

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo relacionado con su salud ................................................................................217

Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar una reclamación si terminamos su participación en nuestro plan .........................................................................217




Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su membresía de nuestro plan

Terminar su participación en Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (no su propia elección):

• Es posible que deje nuestro plan porque ha decidido que quiere dejarlo.

o Sólo hay ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, en las que puede terminar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede finalizar su membresía en el plan.

o El proceso para poner fin voluntariamente a su membresía varía en función al tipo de nueva cobertura que usted está eligiendo. La Sección 3 le indica cómo para terminar su membresía en cada situación.

• También hay situaciones limitadas en las que no elije abandonarla, pero que son necesarios para finalizar su membresía. La Sección 5 le indica que hay situaciones en que tenemos que terminar su membresía.

Si usted está saliendo de nuestro plan, usted debe seguir obteniendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan?

Usted puede terminar su membresía en nuestro plan sólo en ciertas épocas del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el período de inscripción anual y durante el período de cancelación anual de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, es posible que también pueda optar por abandonar el plan en otras épocas del año.

Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual

Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual (también conocido como el "Período anual coordinado de Elección" ). Este es el momento cuando usted debe revisar su salud y cobertura de medicamentos y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.

• Cuando es el período de inscripción anual? Esto sucede desde el 15 de octubre al 7 de diciembre.


• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este tiempo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos recetados. Se puede optar por mantener su cobertura actual o realizar cambios a su cobertura para el próximo año. Si usted decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubre medicamentos recetados o que no cubre medicamentos bajo receta.)

o Medicare original con un plan de recetas médicas de Medicare.

o - O - Original Medicare sin un plan de recetas médicas de Medicare.

Si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de recetas médicas de Medicare, Medicare pueden inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted no haya optado por inscripción automática.

Nota: Si usted anula la cobertura para medicamentos recetados de Medicare y entra sin cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía, si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (cobertura "acreditable", significa que se espera que la cobertura, en promedio, pagará por lo menos tanto como la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados.) Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• Cuando su finalizará su membresía? Su composición se acabará cuando su nuevo plan de cobertura comienza el 1 de enero.

Sección 2.2 Usted puede terminar su membresía durante el Período de Cancelación Anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el período de cancelación anual a Medicare Advantage.

• Cuando es el período de cancelación anual a Medicare Advantage? Esto ocurre todos los años desde el 1 de enero al 14 de febrero.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de cancelación anual a Medicare Advantage? Durante este tiempo, usted puede cancelar su inscripción de Plan Medicare Advantage y cambiar a Original Medicare. Si usted desea cambiar a Original Medicare durante este período, tiene plazo hasta el 14 de febrero para unirse a un plan de recetas médicas de Medicare para agregar cobertura de medicamentos.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará en el primer día del mes después de que recibimos su solicitud para cambiar a Original Medicare. Si


también opta por inscribirse en un plan de recetas médicas de Medicare, su participación en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan de medicamentos obtiene su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede terminar su membresía durante un Período de Inscripción Especial

En determinadas situaciones, los miembros de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) pueden ser elegibles para poner fin a su membresía en otros momentos del año. Esto es lo que se conoce como un período de inscripción especial.

• ¿Quién es elegible para un período de inscripción especial? Si cualquiera de las siguientes situaciones se le aplican, usted tiene derecho a finalizar su membresía durante un período de inscripción especial. Estos son sólo algunos ejemplos, para ver la lista completa, puede ponerse en contacto con el plan, llame a Medicare, o visite el sitio Internet de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Normalmente, cuando se ha mudado.

o Si usted tiene Medicaid.

o Si usted es elegible para "Ayuda Extra" para pagar su prescripciones Medicare.

o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si usted recibe atención médica en una institución, como un hogar de ancianos o de atención en hospital a largo plazo.

• ¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación.

• ¿Qué puede hacer usted? Para averiguar si usted es elegible para un período de inscripción especial, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Si usted es elegible para terminar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud Medicare como su cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubre medicamentos recetados o que no cubre medicamentos bajo receta.)

o Medicare original con un plan de recetas médicas de Medicare.

o - O - Original Medicare sin un plan de recetas médicas de Medicare.

Si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de recetas médicas de Medicare, Medicare pueden


inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted no haya optado por inscripción automática.


• Cuando su finalizará su membresía? Su membresía suele finalizar el primer día del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar su plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede usted obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:


• Usted puede encontrar la información en el Medicare y Usted 2014 Manual. o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted

cada otoño. Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben, dentro de un mes después de la primera firma.

o También puede descargar una copia desde el sitio de Internet de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que se indica a continuación.

• Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted finalizar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan

Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (véase la sección 2 de este capítulo para obtener información acerca de los períodos de inscripción). Sin embargo, si se desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de recetas médicas de Medicare, usted debe pedir que se le anule de nuestro plan. Hay dos maneras que usted puede pedir que se anule:


• Usted puede hacer una petición por escrito para nosotros. Comuníquese con Servicios Al Inscrito si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

• --O bien-- puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


La tabla a continuación explica cómo debería terminar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de salud de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare.

Automáticamente se le anulará de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cuando su nuevo plan de cobertura comience.

• Medicare original con un plan de recetas médicas de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de recetas médicas de Medicare.

Automáticamente se le anulará de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cuando su nuevo plan de cobertura comience.

• Original Medicare sin un plan de recetas médicas de Medicare.

o Nota: Si se anula de un plan de recetas médicas de Medicare y decide por una

• Enviar una solicitud escrita para anular.Comuníquese con Servicios Al Inscrito si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).


Si desea cambiar de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• También puede ponerse en contacto con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana, y pedir que se le anule la inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Se le cancelará su inscripción de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) cuando su cobertura de Medicare original.

SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan1

Si deja Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) , puede tomar tiempo antes de que su membresía y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor. (Véase la sección 2 para obtener información acerca de cuándo la nueva cobertura comienza.) Durante este tiempo, usted debe seguir obteniendo su atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan.

• Usted debe seguir utilizando nuestra red farmacias para obtener sus medicamentos recetados cubiertos hasta que su membresía en nuestro plan finalice. Por lo general, los medicamentos de venta con receta son sólo cubiertos en caso de que sean obtenidos en una farmacia de la red incluyendo a través de nuestra farmacia de pedidos por correo.

• Si usted es hospitalizado en el día en el que termina su membresía, su estancia en el hospital, por lo general será cubierto por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si es dado de alta tras su nueva cobertura de salud).


SECCIÓN 5 Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) debe terminar su membresía en el plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) debe terminar su membresía en el plan si cualquiera de los siguientes casos sucedieran:

• Si no sigue inscrito continuamente en Medicare Parte A y Parte B.

• Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

• Si usted está lejos de nuestra área de servicio durante más de seis meses. Si se muda o toma un viaje largo, usted necesita llamar a Servicios Al Inscrito a averiguar si el lugar en el que debe mudarse o viajar está en la zona de nuestro plan.(Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

• Si es encarcelado (ir a la cárcel).

• Si usted miente sobre o retiene información acerca de otros seguros que tiene que le proporcionan cobertura de medicamentos recetados.

• Si usted intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso de Medicare en primer lugar.)

• Si continuamente se comportan de una manera que es perjudicial y hace que nos sea difícil proporcionar atención médica a usted y a los demás miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso de Medicare en primer lugar.)

• Si permite que alguien use su tarjeta de membresía para recibir atención médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso de Medicare en primer lugar.)

o Si terminamos su membresía debido a esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea investigado por el Inspector General.

• Si se le pide que pague cantidad de Parte D extra debido a su ingreso y no la paga, Medicare lo anulará de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

¿Dónde se puede obtener más información?

Si usted tiene preguntas o le gustaría obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:


• Usted puede llamar Servicios Al Inscrito para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo relacionado con su salud

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) no está permitido pedirle que deje nuestro Plan por cualquier motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si usted siente que le están pidiendo que deje nuestro Plan debido a una razón relacionada con la salud, debe llamar al número de Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, 7 días a la semana.

Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar una reclamación si terminamos su participación en nuestro plan

Si finalizamos su membresía en nuestro Plan, debemos decirle nuestra razón por escrito para terminar con su membresía. También debemos explicar cómo se puede hacer una queja con nuestra decisión de terminar su membresía. También puede buscar en el Capítulo 9, Sección 10 para obtener información acerca de cómo hacer una reclamación.

Evidencia de cobertura de 2014 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 218

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley......................................................................... 219

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la ley de la no discriminación ............................... 219

SECCIÓN 3 Anuncio sobre sustitución de pagador secundario de Medicare ............................................................................................ 219


SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley vigente

Muchas leyes se aplican a esta evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionales pueden aplicar debido a que están obligados por la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidos en este documento. La ley que se aplica a este documento es el título XVIII de la Ley sobre Seguro Social y las reglamentaciones creadas en virtud de la Ley sobre Seguro Social por los centros para servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, otras leyes federales podrán ser aplicables y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en que usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la ley de la no discriminación

No discriminamos en base a la raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo, edad u origen nacional de la persona. Todas las organizaciones que ofrecen planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, todas las leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales, y todas las demás leyes y reglas que se aplican a cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Anuncio sobre la Derechos de Sustitución del Pagador Secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de recolectar para servicios de Medicare cubiertos en los que Medicare no es el pagador principal. Según normativa de la CMS en 42 CFR, secciones 422,108 y 423,462, Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés), como una Organización Medicare Advantage, habrá de ejercer los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce en virtud de la CMS reglamentos en las subpartes B a D de la parte 411 del 42 CFR y las normas establecidas en esta sección reemplazan a las leyes del Estado.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Centro quirúrgico ambulatorio - un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que funciona exclusivamente con el propósito de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estancia esperada en el centro no exceda de 24 horas.

Período de inscripción anual - un tiempo establecido cada otoño, cuando los miembros pueden cambiar su plan de salud o de los medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El período de inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Apelación - Una apelación es algo que puede hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la solicitud de cobertura de los servicios de atención de la salud o los medicamentos de venta con receta o pago de servicios o medicamentos que usted ya ha recibido. Usted también


puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de detener los servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo, usted puede pedir una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo, o servicio que usted cree que debe recibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el proceso de apelación.

Facturación - Cuando un proveedor (como un médico u hospital) "facturen por encima del monto establecido en el plan". Como miembro de Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) , sólo tienes que pagar nuestro Plan de reparto de los costos cuando se obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No se permite que los proveedores "facturen por encima del monto establecido en el plan" o de lo contrario cobren más de la cantidad de la distribución de los gastos que el plan dice que se debe pagar.

Período de Beneficio - La forma en que Original Medicare mide su uso de servicios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF). El período de beneficio comienza el día que vaya a un centro de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando usted no ha recibido una atención calificada en un SNF por 60 días seguidos. Si usted entra en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficio ha terminado, un nuevo período de beneficio comienza. Usted debe pagar el copago deducible de SNF para cada período de beneficio. No hay límite en el número de períodos.

Medicamento de marca - un medicamento recetado que es manufacturado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Medicamentos de marca tienen el mismo principio activo como fórmula que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no están disponibles hasta después que la patente sobre el medicamento de marca ha caducado.

Etapa de cobertura catastrófica : la etapa de beneficio de medicamentos parte D en los que se paga un bajo copago y coseguro de los medicamentos después de que usted o cualquier otro cualificados en su nombre han gastado $ 4.550 en medicamentos cubiertos durante el año.

Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - La agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 se explica cómo ponerse en contacto con CMS.

Coseguro - una cantidad que pueda ser requerida para que pague como su parte del costo de los servicios o los medicamentos de venta con receta después de pagar algún deducible. Coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%).

Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) - Un servicio que ofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y ofrece una variedad de servicios como terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, servicios de terapia ocupacional y logopedia y servicios de evaluación de entorno familiar .

Copago - Una cantidad que pueda ser requerida que pague como su parte del costo de un servicio médico o la alimentación, como una visita al médico, visita al hospital ambulatoria, o un


medicamento recetado. Un copago por lo general es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted puede pagar $10 o $20 por una visita al médico o medicamento recetado.

Participación en los gastos - participación en los gastos se refiere a las cantidades que un miembro tiene que pagar cuando los servicios o medicamentos son recibidos. Participación en la financiación de los gastos incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan puede imponer antes de que los servicios o medicamentos sean cubiertos; (2) cualquier "copago" fijado que un plan requiere cuando un determinado servicio o medicamento es recibido; o (3) cualquier cantidad "coseguro", un porcentaje de la cantidad total pagada por un medicamento o servicio, que un plan requiere cuando un determinado servicio o medicamento es recibido. Un "costo diario de intercambio" puede aplicarse cuando el médico prescribe menos de un mes completo de suministro de algunos medicamentos para usted y usted está obligado a pagar un copago.

Nivel de Costo Compartido - cada medicamento en el Listado de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los dos niveles de participación en la financiación de los gastos. En general, cuanto mayor sea el nivel de gastos compartidos, el mayor el costo del medicamento.

Determinación de Cobertura - una decisión acerca de si un medicamento prescrito para usted está cubierto por el plan y la cantidad, si procede, se le pide que pague por la prescripción. En general, si usted trae su receta a una farmacia y el farmacéutico le dice que la prescripción no es cubierto por su plan, no es una determinación de cobertura. Usted necesita llamar o escribir a su plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El capítulo 9 explica cómo nos piden la decisiones de cobertura.

Medicamentos cubiertos - El término que usamos para significar todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.

Servicios Cubiertos: El término general que usamos para significar todos los servicios de atención de la salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.

Cobertura de Medicamentos Recetados acreditable - cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando sea elegible para Medicare por lo general pueden mantener la cobertura sin tener que pagar una multa, en el caso de que decidan inscribirse en cobertura para medicamentos recetados de Medicare más adelante.

Atención custodial - es cuidado personal previsto en un hogar de ancianos, los cuidados paliativos, o de cualquier otra instalación cuando no requieren atención médica o atención de enfermería especializada. Atención custodial es un cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no tienen cualificación profesional o formación, tales como, ayuda con actividades de la vida diaria tales como bañarse, vestirse, comer, acostarse y levantarse de la cama, sentarse y levantarse de una silla, moverse y usar el baño. También puede


incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de la gente se administra por sí mismo, tal como administrarse gotas para los ojos. Medicare no paga por atención custodial.

Tasa diaria de costos compartidos, una "tasa diaria de costos compartidos" puede aplicarse cuando el médico le prescribe a usted menos de un mes completo de suministros de algunos medicamentos y usted está obligado a pagar un copago. Una tasa diaria de costo compartido es el copago dividido por el número de días en un mes de suministro. Este es un ejemplo: Si su copago para un mes de un medicamento es de $30 y un mes de suministro en su plan es de 30 días, su "tasa diaria de costos compartidos" es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro, cuando usted obtiene los medicamentos de su receta.

Deducible: – El monto que debe pagar por cuidados de salud o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.

Anular o la anulación de su inscripción– El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La anulación de su inscripción puede ser voluntaria (de su propia decisión) o involuntaria (no de su propia elección).

Honorarios de distribución– el cobro de comisiones cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para pagar el costo de distribución de medicamentos de una prescripción. La comisión de distribución cubre costos tales como el tiempo utilizado por el farmacéutico en preparar y empaquetar la receta.

Equipos médicos duraderos - Algunos equipos médicos que son ordenados por el médico por razones médicas. Ejemplos de ello son los andadores, sillas de ruedas, o camas de hospital.

Emergencia - una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un nivel promedio de conocimientos de la medicina y la salud, considera que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que se empeora con rapidez.

Atención de Emergencia - Los servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia y 2) necesarios para el tratamiento, evaluación o estabilización de una afección médica de emergencia.

Miembro inscrito (miembro de nuestro Plan o "Miembro del Plan" ) - Una persona que tiene Medicare y que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).También se conoce como Beneficiario o Miembro.

Servicios al inscrito - un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito.


Evidencia de cobertura (EOC) y la divulgación información - Este documento, junto con el formulario de inscripción y cualquier otro anexo, las cláusulas particulares adicionales (riders) u otra cobertura opcional elegida, que explica su cobertura, lo que nosotros tenemos que hacer, sus derechos y lo que usted tiene que hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción - un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (un formulario excepción) u obtener un medicamento no preferido al nivel de participación de costos (una excepción del nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe con otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted está solicitando o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción del formulario).

Ayuda Extra - un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguros.

Medicamento genérico - un medicamento recetado que es aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) que tiene el(los) mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el medicamento de marca.Por lo general, un medicamento "genérico" funciona de la misma forma que un medicamento de marca y usualmente cuesta menos.

Queja - un tipo de queja que usted hace acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluso una queja sobre la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no incluye las disputas de cobertura o de pago.

Auxiliar de Salud en el Hogar - un auxiliar de salud en el hogar ofrece servicios que no necesitan las destrezas de una enfermera o terapeuta licenciada, tales como, ayuda con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios). Los auxiliares de salud en el hogar no tienen licencia de enfermería o para proporcionar terapia.

Estadía en el hospital - una estancia en el hospital cuando usted ha sido hospitalizado para recibir servicios médicos calificados.Aunque la estancia en el hospital sea de una noche, usted aún podría ser considerado un "paciente ambulatorio".

Límite de Cobertura Inicial – el límite máximo de cobertura para la Etapa de Cobertura Inicial.

Etapa de Cobertura Inicial – Esta es la etapa que viene después de que usted ha alcanzado su deducible y antes de que su gasto total en medicamentos haya llegado a $ 2.850, incluidos los importes que haya pagado y lo que nuestro plan haya pagado en su nombre.

Período de Inscripción Inicial - Cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el período de tiempo en el cual puede inscribirse en Medicare Parte A y Parte B. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumple los 65 años, su período de inscripción inicial es


el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple los 65 años, incluye el mes en que cumple los 65 años, y 3 meses después del mes en que cumple los 65 años de edad.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP) - Plan de Necesidades Especiales que inscribe a personas elegibles que residen de forma continua o se espera que residen continuamente por 90 días o más en una institución de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Estas instalaciones LTC pudieran incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF/MR) y/o un hospital psiquiátrico. Un Plan Institucional de Necesidades Especiales para prestar servicios a los residentes de Medicare de instalaciones LTC deberá contar con un acuerdo contractual con (o poseer y operar) la(s) institución(es) LTC específica(s).

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP) - Un Plan Institucional de Necesidades Especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad, pero que requieren un nivel de atención institucional basado en la evaluación del Estado. La evaluación debe realizarse utilizando la misma herramienta de evaluación de nivel de cuidados del Estado respectivo y administrado por una entidad distinta de la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de Necesidades Especiales puede restringir la inscripción a personas que residen en una institución de vivienda asistida (ALF, por sus siglas en inglés) contratada si es necesario para garantizar entrega uniforme de atención especializada.

Multa por inscripción tardía - Una cantidad añadida a su prima mensual para cobertura de medicamentos de Medicare si usted no contrata la cobertura acreditable (cobertura que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare) por un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor mientras usted tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar sus costos de medicamentos con receta, las normas de multa por inscripción tardía no se aplican a usted. Si usted recibe "Ayuda Extra" usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía, incluso si no contrata una cobertura "acreditable" de medicamentos recetados.

Listado de medicamentos cubiertos (Formulario o "Lista de Medicamentos") - una lista de los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Las medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

Bajos Ingresos (LIS) –Consulte "Ayuda Adicional".

Monto Máximo de Desembolso Directo - Lo más que usted pagará de su bolsillo durante el año calendario en los servicios de la red de Parte A y Parte B. Las cantidades que usted paga por las primas de su plan, las primas Medicare Parte A y Parte B y los medicamentos de venta con receta no cuentan hacia el monto máximo de desembolso directo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1 para obtener información acerca de su monto máximo de desembolso directo.


Medicaid (o Asistencia Médica) – Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas que tienen bajos ingresos y recursos limitados. Los programas Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos por atención médica están cubiertos si usted está cubierto tanto para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para obtener más información acerca de cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.

Indicación Médicamente Aceptada – el uso de un medicamento que sea aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o apoyada por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Necesario desde el punto de vista médico – Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las normas aceptadas de la práctica médica.

Medicare - El Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Medicare Original, de un Plan de Gastos de Medicare, un Plan PACE o un Plan Medicare Advantage.

Período de Cancelación de Medicare Advantage – Un momento fijo cada año, cuando los miembros de un Plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción como miembro del plan y cambiarse a Medicare Original El período de cancelación de Medicare Advantage es desde el 1 de Enero hasta 14 de febrero de 2014.

Medicare Advantage (MA) Plan - A veces se conoce con el nombre de Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios Medicare Parte A y Parte B. Un Plan Medicare Advantage que puede ser un HMO, PPO, un plan privado de pago por servicio (FFP) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos por el plan y no se pagan bajo el plan de Medicare tradicional. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todo aquel que tenga Medicare Parte A y Parte B es elegible para unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto personas con enfermedad renal terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones).

Medicare Plan de Costos, Un Plan de Costos de Medicare es un plan operado por una organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o por un Plan Médico Competitivo (CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos bajo la sección 1876 (h) de la Ley.


Programa de Descuento para la Cobertura de Medicare durante el Período de Brechas - un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D a las personas inscritas en la Parte D que han llegado a la Etapa de Brecha de Cobertura y que aún no están recibiendo "Ayuda Adicional". Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen descuentos.

Servicios Cubierto por Medicare – Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y B.

Plan de Salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y Parte B para las personas que tienen Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas de Demostración/Pilotos, y Programas de Cuidados Todo Incluido para las Personas Mayores (PACE).

Cobertura para medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) - Seguro para ayudar a pagar por medicamentos de venta con receta para tratamientos ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por Medicare Parte A o B.

"Medigap" (Seguro Suplementario de Medicare ) - Seguro Suplementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para cubrir "brechas" en Medicare Original. Pólizas Medigap sólo funcionan con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap.)

Miembro (Miembro de nuestro Plan o "Miembro del Plan" ) - Una persona que tiene Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).También se conoce como un Miembro Inscrito o Beneficiario.

Farmacia de la Red - una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus medicamentos de receta. Les llamamos "farmacias de la red" porque tienen contratos con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertos únicamente cuando se obtienen los medicamentos en una farmacia de la red.

Proveedor de la Red: "Proveedor" es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tengan una licencia o certificado por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención de la salud. Nosotros los llamamos "proveedores de la red" cuando ellos tienen un contrato con nuestro Plan para aceptar nuestro pago como pago completo y en algunos casos coordinar así como proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro Plan paga a los proveedores de la red sobre la base de los acuerdos que el plan tiene con los proveedores o si los proveedores acuerdan brindarle a usted servicios cubiertos por el Plan. Los proveedores de la red también se puede denominar "Proveedores del Plan".


Determinación de Organización - El Plan Medicare Advantage ha hecho una determinación de organización cuando toma una decisión acerca de si artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar por artículos o servicios cubiertos. El proveedor de la red o de la instalación del Plan Medicare Advantage también ha hecho una determinación de organización cuando le proporciona un artículo o servicio o lo remite a un proveedor fuera de la red para un artículo o servicio. Las determinaciones de organización se denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El capítulo 9 explica cómo nos piden la decisiones de cobertura.

Medicare Original ("Medicare tradicional" o "pago por servicio" Medicare) - Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y planes de medicamentos de venta bajo receta. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare están cubiertos al pagar médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud los montos de pago establecidos por el Congreso. Puede ver cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: La Parte A (Seguro de Hospitalización) y la Parte B (Seguro médico) y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red- una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta evidencia de cobertura, la mayor parte de los medicamentos que se obtienen de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Proveedor fuera de la red o Institución fuera de la red un proveedor o institución con la que nos hemos organizado para coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad de o operados por nuestro plan o no están bajo contrato para entregar servicios de cobertura de salud a usted. El uso de proveedores o instalaciones fuera de la red se explica en este folleto en el Capítulo 3.

Costos de Desembolso Directo - Consulte la definición de "costos compartidos" en la parte superior. Un requisito de un miembro para la participación en la financiación de los costos para pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidos también se le conoce como "costos de su bolsillo".

Plan PACE - Un plan PACE (Programa de Cuidados Todo Incluido para las Personas Mayores) combina servicios médicos, sociales y servicios de cuidados a largo plazo para las personas frágiles para ayudar a las personas a permanecer independientes y con posibilidad de vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) en la medida de lo posible, a la vez que obtienen los cuidado de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben sus beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan.

Parte C - ver Plan "Medicare Advantage (MA)".


Parte D - El Programa voluntario de Medicare de Beneficios de Medicamentos Recetados. (Para mayor facilidad de referencia, haremos referencia a la prescripción de medicamentos programa de beneficios como Parte D. )

Medicamentos Parte D- Los medicamentos que pueden ser cubiertos por la Parte D. Nosotros podemos ofrecer o no todos los medicamentos Parte D. (Consulte su formulario para ver una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidas específicamente por el Congreso de la cobertura de medicamentos Parte D.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) - una plan Organización de Proveedores Preferidos es un Plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han convenido en tratar a los miembros del plan por un determinado monto de pago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios sean estos recibidos de la red o de proveedores fuera de la red. Los costos compartidos de los miembros generalmente serán mayores cuando reciben los beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de los costos de desembolso directo de servicios recibidos de proveedores en la red (preferidos) y un límite superior en el total combinado de costos de desembolso directo para tanto proveedores de servicios de la red (preferidos) y de fuera de la red (no preferidos).

Prima - el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención de la salud para la cobertura de salud o de medicamentos recetados.

Proveedor de Atención Primaria (PCP) - Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor que usted ve primero por la mayoría de los problemas de salud. Él o ella asegura que usted recibe la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también puede hablar con otros médicos y proveedores de servicios de salud acerca de su atención y remitirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención primaria antes de que usted vea a cualquier otro proveedor de servicios de salud.Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los proveedores de atención primaria .

Autorización previa - Aprobación con antelación para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nuestro Plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de Beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO ) - Un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagado por el gobierno federal para comprobar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.

Límite de cantidad - una herramienta de gestión que se ha diseñado para limitar el uso de determinados medicamentos por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden


ser con respecto a la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta o por un período definido de tiempo.

Servicios de Rehabilitación - Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional.

Área de Servicio - Un área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros si el plan limita la membresía en función del lugar donde vive la gente. Para planes que limitan cuáles médicos y hospitales usted puede usar, además por lo general, es el área donde usted puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelarle su inscripción si usted se traslada permanentemente fuera del área de servicio del Plan.

Centro de enfermería especializada (SNF) - servicios de cuidado de enfermería y rehabilitación que se prestan de forma continua y diaria, en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de centro de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser dados por una enfermera o médico.

Período de inscripción especial - un período de tiempo definido cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las que usted puede ser elegible para un período de inscripción especial: si se desplaza fuera del área de servicio, si usted está recibiendo "Ayuda Extra" con sus costos de medicamentos recetados, si usted se mueve en un hogar de ancianos, o si violamos nuestro contrato con usted.

Plan de Necesidades Especiales - un tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona más atención centrada para grupos específicos de personas, como en el caso de aquellos que tienen Medicare y Medicaid, que residen en un hogar de ancianos, o los que padecen de ciertas condiciones médicas crónicas.

Terapia de Pasos - una herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero otro medicamento para tratar su afección médica antes de que se cubra el medicamento que su médico pudo haber prescrito inicialmente.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) - un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitados, ciegos o mayores de 65 años de edad. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Atención urgente - atención urgente que se presta en el tratamiento de una no-emergencia, enfermedades médicas imprevistas, una lesión o enfermedad que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser proporcionada por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o inaccesibles.

Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Servicios Al inscrito

LLAME AL (866)871-2305 Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición de 8:00am a 8:00pm de Lunes a Viernes. Desde el 1 de octubre hasta el 15 de febrero también estamos disponibles los sábados y domingos de 8:00am a 8:00pm.

Servicios al inscrito también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para los que no hablan inglés.

TTY (888)461-2378 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición y el habla.

Las llamadas a este número son gratuitas.Estamos a su disposición de 8:00am a 8:00pm de Lunes a Viernes. Desde el 1 de octubre hasta el 15 de febrero también estamos disponibles los sábados y domingos de 8:00am a 8:00pm.

FAX (312)491-9856

ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP 322. S. Green St. , Suite 400 Chicago, IL 60607 [email protected]


Programa de seguro médico para Envejecientes (Illinois) Programa de seguro médico para envejecientes es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local de seguros de salud para personas con Medicare.

LLAME AL (800)548-9034 TTY 711


ESCRIBA A 320 W. Washington St., 5th Floor Springfield, IL 62767

SITIO WEB http://insurance.illinois.gov/ship/default.asp

mailto:[email protected]


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