2016 Evidencia de COBERTURAericksonadvantage.net/2016/pdf/eoc/eoc-sig-spanish.pdf · Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan

COBERTURAErickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)

Y0066_H5652_002_2016SP

Llamada gratuita 1-866-314-8188, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.EricksonAdvantage.com

2016 Evidencia de

Y0066_H5652_002_2016SPForm CMS 10260-ANOC/EOC(Approved 03/2014)

OMB Approval 0938-1051

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare como miembro de nuestro plan

En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud de del 1 de enero al 31 dediciembre de 2016. Explica cómo obtener los servicios de cuidados de salud que necesita. Este es undocumento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), es ofrecido porUnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia deCobertura dice “nosotros”, “para nosotros” o “nuestro”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice“plan” o “nuestro plan”, se refiere a Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS).)

Los planes están asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas,una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el plandepende de la renovación de contrato del plan con Medicare.

Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas.

Llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-866-314-8188 para obtener información adicional. (Losusuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 díasde la semana.

El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación en otros idiomas para las personasque no hablan inglés.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas.

Para obtener más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente al 1-866-314-8188.(Usuarios TTY deben llamar 711). Horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

El Servicio al Cliente también tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación parapersonas que no hablan inglés.

Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras grandes o encinta de audio. Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-314-8188, TTY: 711, de8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para obtener información adicional.

Los beneficios, la prima, o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017.

Servicios de interpretación en múltiples idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health ordrug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-314-8188. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que puedatener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al1-866-314-8188. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: ៥Ӏᦤկܡ䌍ⱘ㗏䆥᳡ˈᐂᙼ㾷ㄨѢعᒋ㥃⠽䰽ⱘӏԩ⭥䯂Ǆབᵰᙼ䳔㽕ℸ㗏䆥᳡ˈ䇋㟈⬉��Ǆ៥ӀⱘЁ᭛ᎹҎਬᕜФᛣᐂᙼǄ䖭ᰃϔ乍ܡ䌍᳡Ǆ

Chinese Cantonese: ೯ਊ෦ʰᮆ˯ய෪╘ᣕʕ⾒ӯ⇸খᄾב㘼ᐔ෦ʰ༖ɮΐ⧋ᮆ⅙⥆ᅁѝĶ��⿌⊗ᅁѝ㘼⣃⥆⅙⿏��Ķ෦ʰ⤅Ƙ၄ᮆǗ։ጱഹ೯༖ɮчĶ⯍ႶƁふΐ⧋ᅁѝĶ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-314-8188. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questionsrelatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, ilvous suffit de nous appeler au 1-866-314-8188. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ceservice est gratuit.

Vietnamese:��ŚƷŶŐ�ƚƀŝ�Đſ�ĚҷĐŚ�ǀӅ�ƚŚƀŶŐ�ĚҷĐŚ�ŵŝҴŶ�ƉŚş�Ĝҳ�ƚƌң�ůӁŝ�ĐĄĐ�ĐąƵ�Śҹŝ�ǀҲ�ĐŚӇҿŶŐ�ƐӈĐ�ŬŚҹĞ�ǀăĐŚӇҿŶŐ�ƚƌŞŶŚ�ƚŚƵҺĐ�ŵĞŶ�EұƵ�ƋƵş�ǀҷ�ĐҥŶ�ƚŚƀŶŐ�ĚҷĐŚ�ǀŝġŶ�ǆŝŶ�ŐҸŝ 1-866-314-8188�ƐҰ�Đſ�ŶŚąŶ�ǀŝġŶ�ŶſŝƚŝұŶŐ�sŝҵƚ�ŐŝƷƉ�ĜӃ�ƋƵş�ǀҷ��ąǇ�ůă�ĚҷĐŚ�ǀӅ�ŵŝҴŶ�ƉŚş

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits-und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-314-8188. Man wird Ihnen dortauf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: ፱⋙ጁ#⩚᧿#Ậ㪦#᛭ጁ#⡄㤫#Ậ㪦⢠#ಽ㨚#ⴗᲸ⢠#፭㨶#ᖒಙ⪘#Ჴ᧿#㗿⣁#⍙…┐⬵ಯ㨖ಙ#⪏┢ጽ1#㗿⣁#⍙…┐#⩺⦓㨖ᯛ#⬜㬳40;9906470;4;;ḳ⨺ᦂ#Ჸ⩚㨶ⰲ╢═⤀1#㨚ഷ⢃#㨖ጁ#፫፱⪘ஜ#ᑘ⤠#ᖒᬄ#ర⪌ጽ1#⩺#⍙…┐ጁ#Ჴ᧿ᦂ#⦡⣖ᓇጽ1

Russian:�ʫ��ˋ�� 1-866-314-8188�ʦ��ͲƉ�ʪ��

Hindi: ¡�ȡ�ȯ� Q�ȡ Q�Q��ȡ��ȡ��Ȣ��Ȫ��ȡ��ȯ��ȡ�ȯ��ȯȲ�]��ȯ��ǔ Ȣ��Ȣ��Q��Q��ȯ��ȡ��ȯ�ȯ��ȯ��ǔf¡�ȡ�ȯ��ȡ ��Ǖ�Q��Ǖ�ȡ�ǔ�ȡ� ȯ�ȡfȱ�`��Q��¡ȰȲ��f��Ǖ�ȡ�ǔ�ȡ��Q�ȡ�Q��ȯ��ȯ��ǔf�� ¡�ȯȲ1-866-314-8188��Ȫ��ȯȲ��Ȫ_��Q��Q�ǔ��Ȫ�¡ǔ�Q�Ȣ��Ȫ��ȡ�¡Ȱ�]��Ȣ�� ȡ�¡Ȱ��¡f��Ǖ�Q�� ȯ�ȡ�¡Ȱ�

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-314-8188. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenhaacerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através donúmero 1-866-314-8188. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço égratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan planmedikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-314-8188. Yon moun kipale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: hŵŽǏůŝǁŝĂŵǇ�ďĞǌƉųĂƚŶĞ�ƐŬŽƌǌǇƐƚĂŶŝĞ�ǌ�ƵƐųƵŐ�ƚųƵŵĂĐǌĂ�ƵƐƚŶĞŐŽ�ŬƚſƌǇ�ƉŽŵŽǏĞ�ǁ�ƵǌǇƐŬĂŶŝƵŽĚƉŽǁŝĞĚǌŝ�ŶĂ�ƚĞŵĂƚ�ƉůĂŶƵ�ǌĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽ�ůƵď�ĚĂǁŬŽǁĂŶŝĂ�ůĞŬſǁ��ďǇ�ƐŬŽƌǌǇƐƚĂđ�ǌ�ƉŽŵŽĐǇ�ƚųƵŵĂĐǌĂǌŶĂũČĐĞŐŽ�ũħǌǇŬ�ƉŽůƐŬŝ�ŶĂůĞǏǇ�ǌĂĚǌǁŽŶŝđ�ƉŽĚ�ŶƵŵĞƌ 1-866-314-8188�dĂ�ƵƐųƵŐĂ�ũĞƐƚ�ďĞǌƉųĂƚŶĂ

Japanese: ᙜ♫ࡢᗣ�ᗣಖ㝤⸆ရ�ฎ᪉⸆㛵ࡈࡍ㉁ၥࠊ�ࡓࡍ࠼⟆࠾↓ᩱࡢ㏻ヂࠋࡍ࠸ࡊࡈࡍ࠶ࡀࢫࢧ㏻ヂࡈ⏝࠾��ࠊࡣ࡞㟁ヰࠋࡍࢫ�ࢧࡢᩱ↓ࡣࡇࠋࡍࡋࡓ࠸ᨭࡀ�⪅�ேࡍヰ᪥ᮏㄒࠋ࠸ࡉࡔࡃ

1-866-314-8188

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Índice

2016 Evidencia de Cobertura

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtenermás ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera páginade un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo decada capítulo.

Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro ..................................................................... 1-1Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizaresta guía. Explica el propósito de los materiales que le enviaremos, su prima del plan,su tarjeta de identificación de miembro del plan y el mantenimiento al día de sumembresía.

Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes ....................................................... 2-1Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Erickson Advantage Signaturewithout Drugs (HMO-POS)) y con otras organizaciones, entre otras, Medicare, elPrograma Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), la Organizaciónpara el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatalde seguro de salud para personas con ingresos limitados), y la Junta de RetiroFerroviario.

Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ............................. 3-1Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico comomiembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de proveedoresde la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.

Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) ......................... 4-1Contiene los detalles de los cuidados médicos que tienen cobertura y aquellos queno la tienen, como miembro de nuestro plan. Explica cuánto le corresponde pagarcomo parte del costo del cuidado médico cubierto.

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Índice

Capítulo 5 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que harecibido por servicios médicoscubiertos......................................................................... 5-1Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolsode nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos.

Capítulo 6 Sus derechos y responsabilidades ....................................................................... 6-1Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro.Le indica lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados.

Capítulo 7 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,apelaciones y quejas) ......................................................................................... 7-1Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o dudas como miembro denuestro plan.

Ɣ Se le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentarapelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico queconsidera con cobertura conforme a nuestro plan. Esto incluye pedirnosque sigamos cubriendo el cuidado hospitalario y ciertos servicios médicossi piensa que su cobertura se va a terminar demasiado pronto.

Ɣ Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempode espera, el servicio al cliente y otras dudas.

Capítulo 8 Cómo terminar su membresía en el plan ........................................................... 8-1Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Explica loscasos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.

Capítulo 9 Avisos legales .................................................................................................. 9-1Incluye avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación.

Capítulo 10 Definiciones de palabras importantes ............................................................... 10-1Explica los términos clave usados en esta guía.

CAPÍTULO 1

Primeros pasos como miembro

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-1

CAPÍTULO 1: Primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2Sección 1.1 Usted inscrito en Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS),

que es un Medicare HMO Plan de punto de servicio...................................................... 2Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?................................................................. 2Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura.......................................................... 2

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?.............................................3Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad................................................................................................. 3Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.................................................................3Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Erickson Advantage Signature without

Drugs (HMO-POS)........................................................................................................ 3SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?...............................................................4

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los cuidadosde la salud.........................................................................................................................4

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan.......... 5SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan....................................................................................... 6

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?........................................................................................... 6Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima del plan....................................................................7Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?......................................... 7

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente......... 8Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta............................................ 8

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal.................................... 9Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud.......................................................9

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan....................................................... 9Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro

secundario?....................................................................................................................... 9


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted inscrito en Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS),que es un Medicare HMO Plan de punto de servicio

Sección 1.1 Usted inscrito enErickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), que es un Medicare HMO Plan de punto de servicio

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud recetados deMedicare a través de nuestro plan, Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS).Hay diferentes planes de cuidado de la salud de Medicare. El nuestro es un plan Plan HMO deMedicare Advantage (Health Maintenance Organization, HMO) con una opción de punto de servicio(Point-of-Service, POS) aprobado por Medicare y administrado por una empresa privada. “Punto deservicio” quiere decir que puede utilizar proveedores fuera de la red del plan por un costo adicional.Consulte la información adicional sobre el uso de la opción de punto de servicio en la sección 2.3 delcapítulo 3. Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) no incluye cobertura demedicamentos recetados de la parte D.

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?

La guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener la cobertura de cuidado de la saludcon cobertura de Medicare con nuestro plan. Esta guía explica sus derechos y responsabilidades, lo quecubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan.Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” indican los cuidados, servicios médicos a su disposicióncomo miembro del plan.Le conviene enterarse de las reglas del plan y de los servicios disponibles. Para ello, tómese un momentopara familiarizarse con la guía Evidencia de Cobertura.Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente denuestro plan (los teléfonos se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubresu cuidado. El contrato también incluye el formulario de inscripción, y cualquier aviso que reciba sobrelos cambios de cobertura o sobre las condiciones que la afecten. Estos avisos a veces se llaman “cláusulasadicionales” o “enmiendas”.El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero de 2016 yel 31 de diciembre de 2016.Cada calendario del plan, Medicare nos permite hacer cambios a los planes ofrecidos. En otras palabras,podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31 de diciembre de 2016. También


podemos optar por suspender el plan u ofrecérselo en un área de servicio diferente luego del 31 dediciembre de 2016.Medicare debe aprobar nuestro plan cada añoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Puedecontinuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuandonosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

Usted reúne los requisitos de membresía de nuestro plan si:Ɣ Tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 tiene detalles de ambas partes).Ɣ Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 siguiente describe el área de servicio).Ɣ Además, usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), excepto en casos limitados,

por ejemplo, si contrae enfermedad renal en etapa terminal siendo miembro de un plan ofrecidoo de un plan Medicare Advantage diferente que fue eliminado.

Ɣ Cumple además los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación.Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan

Ɣ Además, usted reside en una comunidad de jubilados Erickson.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare recibió información sobre los servicios que estáncubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

Ɣ La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (parapacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de servicios decuidado de la salud a domicilio.

Ɣ La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo,servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura para adquirirdeterminados artículos (como equipo médico duradero y suministros médicos).

Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS)

Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Erickson Advantage® Signaturewithout Drugs (HMO-POS)

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para los residentes denuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el áreade servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

El área de servicio incluye estos condados en:


Colorado: DouglasKansas: JohnsonMaryland: Baltimore, Montgomery, Prince George'sMassachusetts: Essex, PlymouthMichigan: OaklandNew Jersey: Monmouth, Morris, UnionPennsylvania: Bucks, DelawareTexas: Collin, HarrisVirginia: Fairfax.

Ofrecemos cobertura en varios estados. No obstante, los planes que se ofrecen en cada estado puedentener diferencias de costo o de otro tipo. Si se muda del estado donde reside a un estado que aún formaparte de nuestra área de servicio, debe llamar al Servicio al Cliente para actualizar sus datos. Si se muda aun estado fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro del plan. Llame al Servicioal Cliente para averiguar si ofrecemos un plan en su nuevo estado de residencia.Si planea mudarse del área de servicio, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en laportada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un Período de inscripción especial paracambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicaredisponible en su nueva localidad.También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puedeencontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos loscuidados de la salud

Mientras sea miembro del plan, debe usar la tarjeta de identificación de miembro para el plan todavez que reciba servicios cubiertos por este plan. Esta es una tarjeta de identificación de miembro solo demuestra. La suya será parecida:


Mientras sea miembro del plan, no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtenerservicios médicos con cobertura, excepto para los estudios de investigación clínica de rutina y los serviciosde centro de cuidados paliativos. Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro encaso de necesitarla en el futuro.Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul deMedicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá quepagar el costo completo usted mismo.En caso de daño, robo o extravío de su tarjeta de identificación de miembro del plan, llameinmediatamente al Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los teléfonos del Servicio al Clienteestán impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red delplan

El Directorio de Proveedores es una lista de proveedores y de proveedores de equipos médicosduraderos de nuestra red.¿Qué son “proveedores de la red”?Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos,proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales e instalaciones de cuidados de la salud que tienenun acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le correspondaabonar como el pago total. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicioscubiertos a los miembros de nuestro plan. Obtenga la lista más reciente de proveedores enwww.EricksonAdvantage.com.¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red?Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitadas ocasiones,mientras sea miembro de nuestro plan quizás deba usar proveedores de la red para recibir sus cuidados yservicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, servicios requeridos de urgencia cuandousted no dispone de la red (normalmente, si está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área ycuando nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el capítulo 3 (Cómo usar la


cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener detalles específicos sobre la cobertura deemergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura.En ciertos casos, los miembros de este plan pueden usar los beneficios de Punto de servicio (Point ofService, POS) para consultar con proveedores fuera de la red. Punto de servicio (POS): beneficio quequizás se ofrezca como componente del plan MA. Con el beneficio de Punto de servicio, los miembrospueden obtener determinados servicios de proveedores fuera de la red o fuera del plan, por lo general aun costo compartido superior, que con proveedores de la red). La cobertura queda sujeta a limitaciones ycondiciones y el costo compartido es generalmente superior que si recibiera los servicios conforme albeneficio de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés). Sinembargo, el miembro puede consultar con proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Cómo usar lacobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre los POS.Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia llamando al Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede solicitar a Servicio al Clienteinformación adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos y certificaciones. Tambiénpuede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web. Puede obtener la información másactualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tanto de Servicio al Cliente comodel sitio web. Puede encontrar nuestro sitio web e información telefónica en el capítulo 2 de esta guía.

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?

Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan Para el 2016, la prima mensualde nuestro plan es $149.00. Además, usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (amenos que Medicaid u otro tercero se responsabilice de ella).

Muchos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de MedicareAdemás de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros tienen la obligación de pagar otrasprimas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la sección 2, para reunir los requisitos de nuestroplan debe cumplir los requisitos necesarios de la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B deMedicare. Por ese motivo, los miembros del plan inelegibles para usar la Parte A sin prima deben pagaruna prima de la Parte A de Medicare. La gran mayoría de los miembros del plan pagan la prima de laParte B de Medicare. Debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembrodel plan.

Su ejemplar de Medicare y Usted 2016 describe estas primas en la sección titulada “2016 Costos deMedicare.” En este documento se aclaran las diferencias entre las primas de la Parte B la prima deMedicare de Medicare entre las personas de ingresos distintos. Todos los miembros de Medicare recibenun ejemplar de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben lacopia un mes después de haberse inscrito. También puede descargar un ejemplar de Medicare y Usted2016 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede solicitar una copia


impresa llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima del plan

Hay tres maneras de pagar la prima del plan. Comuníquese con Servicio al Cliente para indicarnos supreferencia de método de pago de la prima del plan si desea cambiar su opción actual. (Puede encontrarel número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)

Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede demorar hasta tres meses para que su nuevométodo de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, ustedes responsable del pago puntual de la prima del plan.

Opción 1: Puede pagar con chequeLe enviaremos una factura mensual y sobres de devolución para la prima mensual del plan. Haga sucheque pagadero a UnitedHealthcare. Consulte la dirección postal y demás información en el cupón depago o la factura. Incluya su número de identificación de miembro en su cheque o giro postal. Si va aefectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada miembro. Incluya elnúmero de identificación de miembro en el cheque o giro postal. Todos los pagos se deben recibir anteso en la fecha de vencimiento que se muestra en la factura mensual. Si necesita una copia de la facturamensua , por favor llame a Servicio al Cliente.Opción 2: Transferencia electrónica de fondosEn lugar de hacer el pago con un cheque, puede arreglar el débito mensual automático de la primamensual del plan de su cuenta corriente. El pago mensual se deducirá de su cuenta aproximadamente elquinto día de cada mes. Si desea establecer una transferencia electrónica de fondos, siga las instruccionesimpresas en la factura mensual o llame al Servicio al Cliente.Opción 3: Pueden retenerle la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.Pueden retenerle la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Contacte al Servicio alcliente para pedir instrucciones adicionales de pago de la prima del plan de esta forma. Nos complaceráayudarlo a hacer los arreglos necesarios. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.Qué hacer si tiene problemas con el pago de su prima del planEl pago de la prima del plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no hemosrecibido el pago de la prima antes del primer día del mes, puede recibirá un aviso de morosidad. Además,tenemos el derecho de exigir el cobro de estas primas que adeuda. Si tiene problemas para pagar la primaa tiempo, póngase en contacto con el Servicio al cliente para ver si podemos remitirlo a programas quepuedan ayudarlo con el pago de la prima. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.)

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?


No. No estamos autorizados a cambiar la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la primamensual del plan para el año entrante, se lo comunicaremos en septiembre y dicho cambio entrará envigencia el 1 de enero.

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta

Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye sudirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluso su proveedor decuidado primario.Los médicos, hospitales, y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su información correcta.Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios están cubiertos ylas cantidades del costo compartido que le corresponden. Por este motivo, es muy importante que nosayude a mantener su información al corriente.Manténganos al tanto de los siguientes cambios:

Ɣ Nombre, dirección o número de teléfono.Ɣ Cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador

de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid).Ɣ Cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente de

automóvil.Ɣ Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia.Ɣ Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.Ɣ Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su

cuidado).Ɣ Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia sudirección postal. Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en lasección 5 del capítulo 2.Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro quetengaMedicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro desalud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura quetenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la sección 7 en este capítulo para obtener másinformación sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro.Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud o


de medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta informacióndetenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otracobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior deesta guía).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.Consulte los detalles de las medidas de protección de su información de salud personal en la sección 1.4del capítulo 6 de esta guía.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tenerseguro secundario?

Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare haestablecido reglas para decidir cuál de los dos seguros es el pagador principal. El seguro que paga sellama “pagador principal” y le corresponde pagar hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga ensegundo lugar es el “pagador secundario” y solo paga los costos que la cobertura primaria no cubre. Esprobable que el pagador secundario no pague todos los costos que no han sido cubiertos.Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato:

Ɣ Medicare es el pagador principal si tiene cobertura de jubilación.Ɣ Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su

familia, el pagador principal dependerá de su edad, el número de empleados de la compañía de suempleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufreenfermedad renal en etapa terminal:ż Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de

su familia trabajan, su plan de salud de grupo es el pagador principal si el empleador tiene100 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadoresmúltiples tiene más de 100 empleados.

ż Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan de salud de grupo es elpagador principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de losempleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

Ɣ Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan de saludde grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que ustedreúna los requisitos para recibir Medicare.


Por lo general, los siguientes tipos de cobertura son los pagadores principales de servicios relacionadoscon ellos:

Ɣ Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil)Ɣ Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil))Ɣ Beneficios por antracosisƔ Compensación del seguro laboral

Medicaid ni TRICARE son pagadores principales de los servicios cubiertos de Medicare. Ellos seresponsabilizan del pago solo después que hayan pagado Medicare, los planes de salud de grupo delempleador o Medigap.Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es elprimer responsable del pago, o si necesita actualizar la información del seguro secundario, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Quizás seanecesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) su número deidentificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursosimportantes

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1

CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) Contactos (cómocomunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan).................................. 2

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federalMedicare)................................................................................................................5

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestasgratis a sus preguntas sobre Medicare)...................................................................... 7

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificarla calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)..................................9

SECCIÓN 5 Seguridad Social....................................................................................................11

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados)................................................. 12

SECCIÓN 7 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria........................................16

SECCIÓN 8 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?............................. 17


SECCIÓN 1 Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

SECCIÓN 1 Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) Contactos(cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro planPara obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación del miembro, llame oescriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.

Método Servicio al Cliente - Información de contactoLLAME AL 1-866-314-8188

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEl Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación deidiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service DepartmentPO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675

SITIO WEB www.EricksonAdvantage.com

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidadomédicoUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o conrespecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea saber cómo pedir decisiones decobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene unproblema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.


Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información decontacto

LLAME AL 1-866-314-8188Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ESCRIBA A Departamento de servicio al cliente de UnitedHealthcare (Determinaciones de laorganización)PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médicoUna apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará a su cuidadomédico, consulte Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoLLAME AL 1-866-314-8188

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre el cuidado médico:1-877-262-9203Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.


Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto

Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ENVÍE UNFAX AL

Solo para apelaciones rápidas o expeditas:1-866-373-1081

ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico

Puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red, incluidas lasquejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura nidisputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan, consulte la secciónanterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar una queja que afectará a sucuidado médico, consulte Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoLLAME AL 1-866-314-8188

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de quejas de tramitación rápida o expedita sobre el cuidado médico:1-877-262-9203Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Solo para quejas de tramitación rápida:1-866-373-1081

ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department


Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto

PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630SITIO WEBDEMEDICARE

Puede presentar su queja sobre Erickson Advantage® Signature without Drugs(HMO-POS) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet aMedicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra porción del costo por cuidadosmédicos que haya recibidoSi desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura quehaya recibido de un proveedor, consulte Capítulo 5 (Cómo pedirnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos).Tenga presente lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su solicitud,puede apelar nuestra decisión. Para más información, consulte Capítulo 7 (Qué hacer si tiene unproblema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Solicitudes de pago - Información de contactoLLAME AL Solicitudes de reclamos médicos: 1-866-314-8188

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ESCRIBA A UnitedHealthcarePO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

SECCIÓN 2 Medicare(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas


personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa terminal(insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (aveces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con organizaciones de Medicare Advantage,incluyendo el nuestro.

Método Medicare – Información de contactoLLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratis.Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le brindainformación al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare. Tambiéntiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agenciasservicios de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye guías quepuede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrarcontactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare contiene detalles sobre si reúne los requisitos para recibirMedicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

Ɣ Herramienta para determinar si reúne los requisitos para recibirMedicare: le proporciona información sobre si reúne los requisitos pararecibir Medicare.

Ɣ Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre losplanes de medicamentos recetados y planes de salud de Medicare, asícomo de las pólizas del seguro Medigap (Complemento de Medicare) enel área donde usted vive. Estas herramientas le dan una estimación de losposibles costos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para presentar una queja ante Medicare respectoa Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS):

Ɣ Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobre Erickson


Método Medicare – Información de contacto

Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) directamente anteMedicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio webwww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicareconsidera sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorarlos servicios del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos deedad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este sitioweb. De otra manera, puede llamar a Medicare y explicarles qué información estábuscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se laenviarán por correo. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

Ɣ Cobertura mínima esencial (MEC): Cobertura bajo este plan calificacomo cobertura mínima esencial (MEC) y satisface los requisitos de laresponsabilidad compartida de la Protección del Paciente así como elAffordable Care Act (ACA). Para más información acerca de losrequisitos personales de MEC, consulte el sitio web del Internal RevenueService (IRS) en http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision.

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Salud (State Health Insurance Assistance Program,SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. Lasiguiente es una lista de los Programas Estatales de Asistencia para el Seguro de Salud en cada estadodonde prestamos servicio:

Ɣ Colorado - Dora - Division of Insurance - State of ColoradoƔ Kansas - Kansas Department for Aging and Disability ServicesƔ Massachusetts - Executive Office of Elder AffairsƔ Maryland - The Maryland Department of AgingƔ Michigan - Michigan Medicare Assistance Program (MMAP)Ɣ New Jersey - Division of Aging and Community Services Department of Health (SHIP)Ɣ Pennsylvania - Apprise Health Insurance Counseling ProgramƔ Texas - Texas Department of Aging and Disability ServicesƔ Virginia - Virginia Department for the Aging


El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan desalud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar asesoramientogratis del seguro de salud local a las personas con Medicare.Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus problemasrelacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a presentar quejasrelacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los problemas con sus facturasde Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo a que entienda las opcionesde su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo cambiarse de plan.

Programas Estatales de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP): Información decontacto

ColoradoDora - Division of Insurance -State of Colorado1-800-930-3745TTY 7111560 Broadway, STE 850Denver, CO 80202http://cdn.colorado.gov/cs/Satellite/DORA-DI/CBON/DORA/1251631731291

KansasKansas Department for Agingand Disability Services1-800-860-5260TTY 711New England Building 503 S.Kansas AVETopeka, KS 66603-3404http://www.kdads.ks.gov/SHICK/shick_index.html

MassachusettsExecutive Office of ElderAffairs1-800-243-4636TTY 1-800-872-0166One Ashburton Place, Fifth FLBoston, MA 02108http://www.mass.gov/elders/

MarylandThe Maryland Department ofAging1-800-243-3425TTY 711301 West Preston ST, STE1007Baltimore, MD 21201http://www.mdoa.state.md.us

MichiganMichigan MedicareAssistance Program (MMAP)1-800-803-7174TTY 7116105 W. Saint Joseph HWY,STE 204Lansing, MI 48917www.mmapinc.org

New JerseyDivision of Aging andCommunity ServicesDepartment of Health (SHIP)1-800-792-8820TTY 71112B Quakerbridge Plaza POBox 715Mercerville, NJ 08625-0715http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/index.html


Programas Estatales de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP): Información decontacto

PennsylvaniaApprise Health InsuranceCounseling Program1-800-783-7067TTY 711555 Walnut ST, FL 5Harrisburg, PA 17101-1919http://www.portal.state.pa.us/portal/server.pt?open=514&objID=616587&mode=2

TexasTexas Department of Agingand Disability Services1-855-937-2372TTY 711PO Box 149030Austin, TX 78714-9030www.dads.state.tx.us

VirginiaVirginia Department for theAging1-800-552-3402TTY 7111610 Forest AVE STE 100Henrico, VA 23229www.vda.virginia.gov

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad(pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de laspersonas con Medicare)

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)

Existe una Organización para el mejoramiento de la calidad designada en cada estado para el servicio delos beneficiarios de Medicare. Lista de las organizaciones para el mejoramiento de la calidad en cadaestado donde prestamos servicio:

Ɣ Colorado - KEPROƔ Kansas - KEPROƔ Massachusetts - Livanta BFCC-QIO ProgramƔ Maryland - KEPROƔ Michigan - KEPROƔ New Jersey - Livanta BFCC-QIO ProgramƔ Pennsylvania - Livanta BFCC-QIO ProgramƔ Texas - KEPROƔ Virginia - KEPRO

La Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos ydemás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas conMedicare. La Organización para el mejoramiento de la calidad del estado es una organizaciónindependiente. No está relacionada con nuestro plan.


Deberá ponerse en contacto con la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado encualquiera de estos casos:

Ɣ Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido.Ɣ Cree que la cobertura de su estadía en hospital terminará demasiado pronto.Ɣ Cree que la cobertura de sus servicios de atención médica a domicilio, cuidado en un centro de

enfermería especializada o Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatoriosterminan demasiado pronto.

Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO): Información de contactoColoradoKEPRO1-844-430-9504TTY 1-855-843-47765700 Lombardo CTR Drive,STE 100Seven Hills, OH 44131http://www.keproqio.com

KansasKEPRO1-855-408-8557TTY 1-855-843-47765201 W. Kennedy BLVD,STE 900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

MassachusettsLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD 20701www.BFCCQIOAREA1.COM

MarylandKEPRO1-844-455-8708TTY 1-855-843-47765201 W. Kennedy BLVD,STE 900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

MichiganKEPRO1-855-408-8557TTY 1-855-843-47765201 W. Kennedy BLVD,STE 900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

New JerseyLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD 20701www.BFCCQIOAREA1.COM


Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO): Información de contactoPennsylvaniaLivanta BFCC-QIO Program1-866-815-5440TTY 1-866-868-22899090 Junction DR, STE 10Annapolis Junction, MD 20701www.BFCCQIOAREA1.COM

TexasKEPRO1-844-430-9504TTY 1-855-843-47765700 Lombardo CTR Drive,STE 100Seven Hills, OH 44131http://www.keproqio.com

VirginiaKEPRO1-844-455-8708TTY 1-855-843-47765201 W. Kennedy BLVD,STE 900Tampa, FL 33609http://www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguridad Social

La Seguridad Social es responsable de determinar si reúne los requisitos y de administrar la inscripciónen Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad oenfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, reúnen los requisitos para Medicare.Si usted ya recibe cheques de la Seguridad Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibecheques de la Seguridad Social, tiene que inscribirse en Medicare. La Seguridad Social administra elproceso de inscripción en Medicare. Para solicitar su inscripción en Medicare, puede llamar a laSeguridad Social o visitar la Oficina del Seguro Social de su localidad.Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con la Seguridad Social parainformarles al respecto.

Método Seguridad Social: Información de contactoLLAME AL 1-800-772-1213

Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.Puede utilizar los servicios de teléfono automático de la Seguridad Social paraobtener información grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.


Método Seguridad Social: Información de contactoTTY 1-800-325-0778

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados)

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personascon ingresos y recursos limitados. Algunas personas que reúnen los requisitos para Medicare también losreúnen para Medicaid.Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el pagode sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare”ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Ɣ Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Asistencia conel pago de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y con otros costos compartidos(deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB tambiénreúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid [Programa QMB+].)

Ɣ Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas inscritas en elprograma SLMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid[SLMB+].)

Ɣ Individuo Calificado (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.Ɣ Individuo calificado como discapacitado(a) que trabaja (Qualified Disabled & Working

Individuals, QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A.

Para averiguar más acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con su agencia estatal deMedicaid.


Programas estatales de Medicaid: Información de contactoColoradoSenior Health InsuranceAssistance Program1-800-221-3943TTY 7111570 Grant STDenver, CO 80203-1818http://www.healthcolorado.net/index.shtml

KansasKansas Department of Healthand Environment1-866-305-5147TTY 1-800-766-3777900 SW Jackson, STE 900 NTopeka, KS 66612-1220www.kancare.ks.gov

MassachusettsOffice of Health and HumanServices MassHealth1-888-665-9993TTY 1-888-665-9997100 Hancock STQuincy, MA 02171http://www.mass.gov/eohhs/gov/departments/masshealth/

MarylandDepartment of Health andMental Hygiene1-877-463-3464TTY 1-800-735-2258201 West Preston STBaltimore, MD 21201www.dhmh.state.md.us

MichiganDepartment of CommunityHealth1-517-373-3740TTY 1-800-649-3777Capitol View BLDG, 201Townsend STLansing, MI 48913http://www.michigan.gov/mdch/

New JerseyDivision of MedicalAssistance & Health ServicesDepartment of HumanServices1-800-356-1561TTY 711PO Box 712Trenton, NJ 08625-0712www.state.nj.us/humanservices/dmahs/


Programas estatales de Medicaid: Información de contactoPennsylvaniaPennsylvania Department ofHuman Services1-800-692-7462TTY 711PO Box 2675Harrisburg, PA 17105http://www.dhs.state.pa.us/

TexasTexas Medicaid Health andHuman Services Commission1-800-252-8263TTY 7114900 N. Lamar BLVDAustin, TX 78751www.hhsc.state.tx.us/medicaid

VirginiaDepartment of MedicalAssistance Services1-800-552-3431TTY 711600 East Broad STRichmond, VA 23219http://www.dmas.virginia.gov/

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de ayuda de medicamentos para el sida?¿Qué es el Programa de ayuda de medicamentos para el sida?El Programa de ayuda de medicamentos para el sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda aque las personas que reúnen los requisitos de participación y que viven con el VIH/sida tengan acceso amedicamentos contra el VIH que salvan la vida. Medicamentos recetados de Medicare Parte D, quetambién tienen cobertura de ADAP, reúnen las condiciones de asistencia a costo compartido. Nota: Parareunir los requisitos de participación en el programa ADAP de su estado, las personas deben cumplirciertos criterios, entre ellos, prueba de residencia en el estado, estado de VIH y comprobante de bajosingresos según la definición del estado, y no tener seguro o bien tener un seguro con una coberturainsuficiente.Si actualmente está inscrito en el programa ADAP, este programa puede continuar proporcionándoleayuda con el costo compartido de los medicamentos de la Parte D de Medicare si dichos medicamentosse encuentran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta ayuda, informe a suagente local de inscripciones de ADAP sobre cualquier cambio en su nombre del plan de la Parte D deMedicare o en su número de póliza.Para información acerca de los criterios para reunir los requisitos, medicamentos con cobertura o decomo inscribirse en el programa, llame a su oficina estatal de ADAP listada más abajo.


Programa de asistencia para medicamentos de SIDA (ADAP) - Información decontacto

ColoradoBridging the Gap CO1-303-692-2716www.colorado.gov/pacific/cdphe/services-people-hiv

KansasKansas ADAP1-785-368-6567www.kdheks.gov/sti_hiv/ryan_white_care.htm

MarylandMaryland ADAP1-410-767-6535phpa.dhmh.maryland.gov/OIDPCS/CHP/SitePages/Home.aspx

MassachusettsMassachusetts HIV DrugAssistance Program (HDAP)1-617-624-5762www.mass.gov/dph/masscare

MichiganMichigan Drug AssistanceProgram (MIDAP)1-888-826-6565www.michigan.gov/DAP

New JerseyADDP NJ1-877-613-4533www.state.nj.us/health/aids/index.shtml


Programa de asistencia para medicamentos de SIDA (ADAP) - Información decontacto

PennsylvaniaSpecial PharmaceuticalBenefits Program1-800-922-9384www.portal.state.pa.us/portal/server.pt?open=514&objID=1314737&mode=2

TexasTexas HIV MedicationProgram (THMP)1-800-255-1090www.dshs.state.tx.us/hivstd/meds/

VirginiaVirginia ADAP1-855-362-0658 or 1-804-864-8145http://www.vdh.virginia.gov/epidemiology/DiseasePrevention/Programs/ADAP/

SECCIÓN 7 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria

La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federalindependiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios delpaís y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria,póngase en contacto con la agencia.Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que les avise si se muda osi cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contactoLLAME AL 1-877-772-5772

Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernesSi tiene un teléfono de botones, hay información grabada y serviciosautomatizados disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana,incluidos los fines de semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701


Método Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contacto

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 8 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo dejubilados, como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato o alDepartamento de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede pedir información sobre losbeneficios de salud de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, las primas oel período de inscripción. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portadaposterior de esta guía.) Como alternativa, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048)con preguntas relacionadas a su cobertura de Medicare bajo este plan.

CAPÍTULO 3

Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-1

CAPÍTULO 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro denuestro plan............................................................................................................ 2

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?........................................... 2Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan.............................. 2

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red para obtener su cuidado médico.............3Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) para

que provea y supervise su cuidado médico....................................................................... 3Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red......................... 4Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red..................................... 5

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidadurgente de cuidado médico o durante un desastre...................................................... 7

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica.................................................... 7Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de servicios médicos...........8Sección 3.3 Obtención de cuidado durante un desastre...................................................................... 8

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?...... 9Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios

cubiertos.......................................................................................................................... 9Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar el costo total....................9

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un“estudio de investigación clínica”?............................................................................ 9

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?................................................................10Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?................... 10

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica paraservicios de salud”.................................................................................................. 11

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?..............................11Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud están

cubiertos por nuestro plan?............................................................................................ 12SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero.................................................... 12

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una cantidaddeterminada de pagos bajo nuestro plan? ......................................................................12


SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembrode nuestro plan

Este capítulo explica la información necesaria para obtener cobertura de cuidado médico a través delplan. Contiene definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener tratamientos,servicios y todos los cuidados médicos cubiertos por el plan.Para ver los detalles del tipo de cuidado médico que tiene cobertura de nuestro plan y lo que usted pagacuando obtiene este cuidado, use la tabla de beneficios del capítulo 4 siguiente (Tabla de BeneficiosMédicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener los cuidados y serviciosmédicos a los cuales tiene derecho como miembro de nuestro plan:

Ɣ “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certificapara proveer atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales yotras instalaciones de cuidado de la salud.

Ɣ “Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud,grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdocon nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que usted paga como el pago totalpor los servicios que prestan. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden losservicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red facturan susservicios directamente a nosotros por los cuidados que le prestan a usted. Cuando usted visita aun proveedor de la red, usted solamente paga su parte del costo de los servicios.

Ɣ “Servicios cubiertos” incluyen todos los cuidados médicos, servicios de cuidado de la salud,suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidados médicosaparecen en la tabla de beneficios del capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan

Como plan de salud de Medicare, Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) debecubrir todos los servicios de Medicare Original y debe observar las reglas de cobertura.

El plan generalmente cubrirá sus cuidados médicos siempre y cuando:Ɣ El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se

encuentra en el capítulo 4 de esta guía).Ɣ El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa

que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar sucondición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica.

Ɣ Usted recibe su cuidado de un proveedor que reúne los requisitos para proveer servicios bajoMedicare Original. Como miembro de nuestro plan, puede recibir su cuidado de un proveedor


de la red o de un proveedor fuera de la red (para más detalles, vea la sección 2 de este capítulo).ż Los proveedores de nuestra red están incluidos en el Directorio de proveedores.ż Si usa un proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos puede ser

más alto.ż Mientras sea miembro de nuestro plan de punto de servicio (Point of Service, POS) puede

utilizar proveedores de la red o proveedores fuera de la red para ciertos servicios cubiertos. Lalista de servicios cubiertos que puede recibir de proveedores fuera de la red, y los costos porobtener dichos servicios dentro o fuera de la red, se encuentra en el capítulo 4. Antes deobtener servicios de proveedores fuera de la red sería recomendable que confirme si aceptan laasignación de Medicare y verifique con nosotros si los servicios que va a obtener estáncubiertos por nuestro plan y son médicamente necesarios. Ciertos servicios cubiertos sepueden recibir solamente de proveedores de la red.

ż Tenga presente lo siguiente: A pesar de que puede obtener cuidados de la salud de unproveedor fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare.Excepto en casos de cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúnalos requisitos para participar en Medicare. Si consulta a un proveedor que no reúne losrequisitos para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los serviciosque reciba. Antes de recibir servicios del proveedor, confirme que éste reúne los requisitospara participar en Medicare.

Ɣ Usted tiene un proveedor de cuidado primario de la red (Primary Care Provider o PCP) queprovee y supervisa su cuidado. Como miembro del plan, debe escoger un proveedor de cuidadoprimario de la red Para conocer más detalles, consulte la sección 2.1 de este capítulo.

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red para obtener su cuidado médico

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider,PCP) para que provea y supervise su cuidado médico

¿Qué es un médico de cuidado primario y qué hace por usted?

¿Qué es un PCP?Un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) es un médico de la red que usted haelegido para que provea y coordine sus servicios cubiertos.¿Qué proveedores pueden actuar como un médico de cuidado primario?Por lo general, los PCP son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar omedicina general.¿Cuál es la función de mi PCP?La relación con su médico de cuidado primario es importante ya que él es responsable de coordinar suscuidados de la salud y también es el responsable de sus necesidades de cuidados de la salud de rutina. Esposible que quiera pedirle ayuda a su médico de cuidado primario para elegir a un especialista de la red, y


fije una cita de seguimiento con su médico de cuidado primario después de cualquier visita a unespecialista. Es importante que desarrolle y mantenga una buena relación con su médico de cuidadoprimario.Cómo elegir a su médico de cuidado primario?Usted debe elegir un PCP en el momento de su inscripción. Sin embargo, puede consultar a cualquierproveedor de la red que usted desee.Para obtener una copia del Directorio de proveedores más reciente, para obtener ayuda en la elección deun médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio web indicado en el capítulo 2de esta guía. Así obtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red.Si no elige un proveedor de cuidado primario al momento de inscribirse, seleccionaremos uno parausted. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario en cualquier momento. Para ello, consulte elsiguiente apartado titulado “Cómo cambiar su médico de cuidado primario.Cómo cambiar de médico de cuidado primarioPuede cambiar de médico de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, esposible que su proveedor de cuidado primario abandone la red de proveedores de nuestro plan. En talcaso usted tendrá que buscar un proveedor de cuidado primario nuevo en nuestro plan o pagará más porlos servicios cubiertos.Si quiere cambiar su médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente. Si el PCP está recibiendomiembros adicionales del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibiráuna nueva tarjeta de identificación de miembro que muestra este cambio.

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que provee servicios de cuidados de la salud para una enfermedad o partedel cuerpo específica. Hay varios tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Ɣ Los oncólogos tratan a los pacientes con cáncer.Ɣ Los cardiólogos tratan a los pacientes con enfermedades cardíacas.Ɣ Los ortopedistas tratan a los pacientes con ciertos trastornos de los huesos, las articulaciones o los

músculos.Si ve a un proveedor fuera de la red, la cantidad que pague por el costo compartido de los servicioscubiertos será de acuerdo con la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, bajo el título “Fuera de la red”Usted paga el costo compartido que le corresponde fuera de la red, aun si recibió una referencia paradichos servicios o si nos pidió una decisión de cobertura previa a su visita. Sin embargo, en caso de nohaber proveedores de la red contratados, puede pedir acceso a cuidado fuera de la red a un costocompartido igual que dentro de la red. Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, o si necesita ayudapara encontrar a un proveedor de la red, llame al Servicio al Cliente. (Los teléfonos del Servicio alCliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)A pesar de que su médico de cuidado primario está capacitado para tratar la mayoría de las necesidades


comunes de cuidados médicos, es posible que exista la posibilidad de que usted considere que debe ver aun especialista de la red. No necesita una referencia de su médico de cuidado primario para ver a unespecialista de la red o a un proveedor especializado en salud mental y del comportamiento. Aunqueno necesita una referencia de su médico de cuidado primario para ver a un especialista de la red, sumédico de cuidado primario puede recomendarle un especialista de la red adecuado para su condición desalud, responder a preguntas que pueda tener con respecto al plan de tratamiento del especialista de lared y proveer el cuidado de seguimiento necesario. Para lograr una mejor coordinación de su cuidadomédico, le recomendamos que notifique a su médico de cuidado primario cuando vea a un especialista dela red.Consulte el Directorio de proveedores para ver el listado de especialistas del plan disponibles a través desu red o, si prefiere, consulte el Directorio de proveedores en el internet en el sitio web listado en elcapítulo 2 de esta guía.¿Qué pasa si un especialista o un proveedor de la red deja nuestro plan?Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, doctores y especialistas(proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales su proveedorpuede dejar su plan, y si esto ocurre, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen acontinuación:

Ɣ A pesar de que los proveedores de nuestra red podrían cambiar durante el año, Medicare nosexige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Ɣ De ser posible le daremos aviso con 30 días de anticipación de que su proveedor dejará nuestroplan, de modo que tenga el tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor.

Ɣ Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado que pueda continuar atendiendo susnecesidades de cuidado de la salud.

Ɣ Si se encuentra bajo un tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamientomédicamente necesario que está recibiendo no sufra interrupciones,y nos aseguraremos de que asísea.

Ɣ Si usted cree que no le hemos suministrado un proveedor calificado para reemplazar a suproveedor anterior o que su cuidado no está siendo tratado adecuadamente, tiene derecho apresentar una apelación de nuestra decisión.

Ɣ Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, comuníquese con nosotros para ayudarlea encontrar a un nuevo proveedor y a administrar sus cuidados.

Puede solicitar ayuda al Servicio al Cliente al número listado en el capítulo 2 de esta guía.

Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red

Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir cuidado de proveedores fuera de la red. Nuestroplan cubrirá los servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios seanbeneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedor fuera de la red, lacantidad de costo compartido por los servicios cubiertos puede ser más alta. Para más informaciónsobre los beneficios cubiertos fuera de la red y el costo compartido que tendrá que pagar en el caso deacudir a proveedores fuera de la red, consulte la tabla de beneficios en el capítulo 4 , Tabla de BeneficiosMédicos (lo que cubre y lo que usted paga). Detalles importantes adicionales que debe saber sobre el


uso de proveedores fuera de la red:Ɣ Puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red; sin embargo, en la mayoría de los casos

dicho proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Excepto en casos decuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitos paraparticipar en Medicare. Si recibe cuidado de un proveedor que no reúne los requisitos paraparticipar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Antes derecibir servicios del proveedor, confirme que éste reúne los requisitos para participar en Medicare.

Ɣ Cuando obtiene servicios fuera de la red, los pagaremos como servicios cubiertos de acuerdo conlas reglas de Medicare Original. Bajo Medicare Original, los proveedores pueden elegir si aceptaro no la asignación de Medicare. Asignación significa que el médico, proveedor o suministradorha firmado un contrato con Medicare para aceptar la cantidad aprobada por Medicare como elpago total por los servicios cubiertos. La mayoría de los médicos, proveedores y suministradoresaceptan asignaciones, pero usted siempre debe verificar para asegurarse. También seríarecomendable que averiguara cuánto debe pagar por cada servicio o suministro antes deobtenerlo. Para determinar si los médicos o proveedores fuera de la red aceptan asignaciones (esdecir, participan en Medicare), comuníquese con Medicare (vea el capítulo 2, sección 2 de estaEvidencia de Cobertura).Si obtiene servicios de un médico o proveedor que no acepta asignaciones, usted será responsabledel costo compartido correspondiente a los servicios cubiertos bajo nuestro plan, más la diferenciade costo entre la cantidad que nosotros pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Porcobro límite se entiende que el proveedor solamente puede cobrarle un sobrecargo máximo del15% de la cantidad aprobada por Medicare.

Ɣ Usted no necesita obtener una referencia o autorización previa cuando obtiene cuidados deproveedores fuera de la red. Sin embargo, antes de obtener servicios de proveedores fuera de lared, sería aconsejable que pidiera una decisión de cobertura previa a la consulta para confirmarque los servicios que va a obtener están cubiertos y son médicamente necesarios. (Consulte lasinstrucciones para pedir decisiones de cobertura en 7, sección 4). Esto es importante ya que:ż Sin una decisión de cobertura antes de la visita, y si luego determinamos que los servicios no

eran médicamente necesarios o no tenían cobertura, podríamos negar la cobertura y ustedsería responsable de todos los costos. Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tieneel derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado. Consulte el capítulo Capítulo 7(Qué hacer si tiene un problema o una queja) para saber cómo presentar una apelación.

Ɣ Es mejor pedir a un proveedor fuera de la red que facture al plan primero. Sin embargo, si ya hapagado los servicios cubiertos, le reembolsaremos la parte correspondiente a nuestro costocompartido de los servicios cubiertos. Por otra parte, si un proveedor fuera de la red le envía unafactura que usted piensa que nosotros debemos pagar, puede enviárnosla para que tramitemos elpago. Consulte los pasos a seguir si recibe una factura o si necesita pedir un rembolso en elCapítulo 5 (Cómo pedirnos el pago de nuestro costo compartido de una factura que usted harecibido por servicios médicos cubiertos).

Ɣ Si va a utilizar a un proveedor fuera de la red para cuidado de emergencia, servicios requeridos deurgencia o diálisis fuera del área, es posible que no tenga que pagar un costo compartido más alto.Vea la sección 3 para obtener más información con respecto a estas situaciones.

Ɣ Puede recibir servicios cubiertos de proveedores fuera de la red en cualquier parte de Estados


Unidos, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia. El beneficio de Punto de Servicio noestá disponible en los territorios. (Salvo los Servicios de Emergencia que están cubiertos en todoel mundo, y los servicios de cuidado postestabilización, diálisis fuera del área o serviciosrequeridos de urgencia que están cubiertos en los Estados Unidos). La lista de servicios cubiertosque puede obtener de proveedores fuera de la red se encuentra en el capítulo 4. Ciertos servicioscubiertos se pueden recibir solamente de proveedores de la red.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia onecesidad urgente de cuidado médico o durante un desastre

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica

¿Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una?Se entiende por “emergencia médica” cuando usted, o alguna otra persona prudente con unconocimiento común de la salud y la medicina, piensa que usted tiene síntomas médicos que requierenatención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la función de unaextremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o unacondición de salud que empeora rápidamente.Si tiene una emergencia médica:

Ɣ Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias u hospitalmás cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No es necesario obtener aprobación ni unareferencia primero de su proveedor de cuidado primario.

¿Qué servicios están cubiertos si tiene una emergencia médica?Podrá recibir cuidados médicos de emergencia con cobertura cuando los necesite, en cualquier parte delmundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala deemergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, veala Tabla de Beneficios Médicos en el capítulo 4 de esta guía.Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le den el cuidado de emergencia para ayudaren el manejo y seguimiento de su cuidado. Los médicos que le den el cuidado de emergencia decidirán sisu condición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo.Después que termina la emergencia tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para confirmar quesu condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si obtiene sucuidado médico de seguimiento de proveedores fuera de la red, pagará la cantidad mayor del costocompartido fuera de la red.¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?A veces es difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría acudir en buscade cuidado de emergencia, porque piensa que su salud está en grave peligro, y el médico determina queno era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuando


usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado.Sin embargo, después de que el médico ha determinado que no era una emergencia, la cantidad del costocompartido que usted paga dependerá de si obtiene los cuidados de proveedores de la red o deproveedores fuera de la red. Si obtiene el cuidado de proveedores dentro de la red, su parte de los costospor lo general será más reducida que si obtuviera cuidado de proveedores fuera de la red.

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de serviciosmédicos

¿Qué son los “servicios requeridos de urgencia”?Los “servicios requeridos de urgencia” son los cuidados prestados para tratar una enfermedad, lesión ocondición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. Losservicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red o proveedores fuera de lared, si los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. Por ejemplo, lacondición imprevista podría ser la exacerbación imprevista de una enfermedad que ya se sabe que ustedpadece.¿Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidadosmédicos?En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan y usa un proveedor fuera de la red,pagará un costo compartido más alto por su cuidado. Consulte el Directorio de proveedores para ver lalista de Centros de Cuidado de Urgencia de la red.¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidadosmédicos?Si está fuera del área de servicio y no puede obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plancubrirá los servicios requeridos de urgencia que obtenga de cualquier proveedor al costo compartidocorrespondiente a los servicios requeridos de urgencia, según se describe en el capítulo 4.Nuestro plan no cubre cuidados que no sean de urgencia o emergencia que usted reciba fuera de losEstados Unidos.

Sección 3.3 Obtención de cuidado durante un desastre

Si el gobernador de su estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de losEstados Unidos, o el Presidente de los Estados Unidos declaran un estado de desastre o emergencia ensu zona geográfica, igual tiene derecho a recibir cuidados de su plan.

Visite el siguiente sitio web: www.EricksonAdvantage.com para información sobre cómo obtener loscuidados necesarios durante un desastre.Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener cuidados de proveedores fuera de la redal costo compartido dentro de la red.


SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicioscubiertos?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de losservicios cubiertos

Si ha pagado más de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total delos servicios médicos cubiertos, pase a Capítulo 5 (Cómo pedirnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos cubiertos).

Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar el costo total

Nuestro plan cubre todos los servicios médicamente necesarios, que aparecen en la Tabla de BeneficiosMédicos del plan y que se obtienen de acuerdo a las reglas del plan. La tabla se encuentra en el capítulo 4de esta guía. Usted es responsable del pago del costo total de los servicios que no tienen cobertura denuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos, o se obtuvieron fuera de la red y no estabanautorizados.Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio o cuidado médico que estáconsiderando, tiene derecho a preguntarnos si cubriremos dicho servicio antes de obtenerlo. Tambiéntiene derecho de solicitar esto por escrito Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tiene elderecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones yquejas]) tiene más instrucciones si quiere una decisión de cobertura de nuestra parte o si desea apelar unadecisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener másinformación (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).Para los servicios con un límite de cobertura en los beneficios, usted pagará el costo total de cualquierservicio obtenido después de alcanzar el límite de la cobertura. Por ejemplo, si su plan cubre un examenfísico de rutina al año y lo recibe pagará por un examen físico de rutina adicional si elige recibirlo duranteel mismo año. Las cantidades que usted paga después de haber alcanzado el límite del beneficio no setienen en cuenta en el cálculo del máximo anual de gastos directos de su bolsillo. (Consulte lainformación adicional sobre el máximo de gastos directos de su bolsillo de nuestro plan en el capítulo 4.)Puede llamar al Servicio al Cliente cuando quiera saber cuánto ha usado hasta la fecha de su límite debeneficio.

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un“estudio de investigación clínica”?


Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es un método utilizado pormédicos y científicos para probar los resultados de cuidados médicos nuevos, por ejemplo unmedicamento nuevo para el cáncer. Para estos estudios solicitan la participación de voluntarios paraprobar los nuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Este tipo de estudio es una delas etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si elnuevo método funciona y si es seguro.No todos los estudios de investigación clínica están disponibles a los miembros de nuestro plan.Medicare tiene que aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicareno ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación en el estudio.Una vez que Medicare aprueba el estudio, un representante de este se pondrá en contacto con usted paradarle los detalles necesarios y para determinar si reúne los requisitos establecidos por los científicos.Puede participar en el estudio siempre y cuando reúna los requisitos y comprenda y acepte cabalmente loque involucra participar en el estudio.Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos delos servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigaciónclínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto del cuidado (el cuidado queno está relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario obtenernuestra aprobación ni la de su médico de cuidado primario. Los proveedores que prestan sus servicioscomo parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores denuestro plan.Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigaciónclínica, sí necesita notificarnos antes de empezar a participar en dicho estudio. Por qué necesitanotificarnos:

1. Para indicarle si el estudio está aprobado por Medicare.2. Para indicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en

lugar de obtenerlos de nuestro plan.Si planea participar en un estudio de investigación clínica, le pedimos que se comunique con el Servicioal Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tienen cobertura losartículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, entre otros:

Ɣ La habitación y los alimentos de una estadía en hospital que Medicare pagaría, incluso si noformara parte del estudio.

Ɣ Una operación o procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.Ɣ Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones como consecuencia del nuevo cuidado.


Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del es-tudio. Después de que Medicare ha pagado su parte de los costos de estos servicios, nuestro plan pagarátambién parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Medicare Original y sucosto compartido como miembro de nuestro plan. En otras palabras, usted pagará la misma cantidadpara recibir los servicios como parte del estudio que en el caso de recibirlos de nuestro plan.

El siguiente ejemplo muestra cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que lepractican una prueba de laboratorio como parte del estudio de investigación que cuesta $100.Supongamos también que el costo compartido que le corresponde pagar por esta prueba es $20según el plan Medicare Original. Conforme a los beneficios de nuestro plan, sin embargo, estaprueba costaría solamente $10. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba ynosotros pagaríamos los $10 restantes. Esto significa que usted pagaría $10, que es la mismacantidad que usted pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos el costo compartido que nos corresponde, usted deberá presentar una solici-tud de pago. Con esta solicitud, necesitará enviarnos una copia de los Avisos del resumen de Medicare uotros documentos. En estos documentos deben constar los servicios recibidos como parte del estudio y laparte que usted adeuda. Consulte la información adicional para presentar pedidos de pago en 5.Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán losiguiente:

Ɣ Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio bajo prueba en el estudio, a menosque Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si no participara en un estudio.

Ɣ Artículos y servicios que el estudio le proporciona a usted o a cualquier participante gratis.Ɣ Artículos o servicios provistos solamente para recopilar datos, y no utilizados en sus cuidados

médicos directos. Por ejemplo, si su condición de salud solamente requiere una tomografíacomputarizada, Medicare no pagará por las tomografías mensuales que forman parte de suestudio.

¿Desea más información?La publicación “Medicare and Clinical Research Studies” del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov) le dará más información sobre la participación en un estudio de investigaciónclínica. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médicapara servicios de salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?

Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidados para unaenfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si laobtención de cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creenciasreligiosas de un miembro, en su lugar proveeremos cobertura para recibir cuidado en una institución


religiosa no médica para servicios de salud. Puede optar por continuar los cuidados médicos en cualquiermomento y por cualquier motivo. Este beneficio solamente se provee en el caso de servicios parapacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no médicos). Medicare pagarásolamente los servicios de cuidado de la salud no médicos provistos por instituciones de salud no médicaspara servicios de salud.

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de saludestán cubiertos por nuestro plan?

Para obtener cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar undocumento legal que declara que usted, siendo consciente, se opone a un tratamiento médico que es noexcluyente.

Ɣ El cuidado o tratamiento médico “no excluyente” es todo cuidado o tratamiento médico decarácter voluntario y no obligatorio bajo ninguna ley federal, estatal o local.

Ɣ El tratamiento médico “excluyente” es un tipo de cuidado o tratamiento médico recibido que noes voluntario o que es obligatorio conforme a ley federal, estatal o local.

Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que obtiene de una institución religiosa no médica paraservicios de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

Ɣ El centro que provee el cuidado debe estar certificado por Medicare.Ɣ La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos del

cuidado de la salud.Ɣ Si recibe servicios de esta institución en su domicilio, nuestro plan cubrirá estos servicios

solamente si su condición ordinariamente cumpliera las condiciones de cobertura de serviciosindicadas por las agencias de cuidado de la salud a domicilio que no son instituciones de salud nomédicas para servicios de salud.

Ɣ Si recibe servicios de esta institución prestados en un centro, se aplican las siguientes condiciones:ż Debe tener una condición de salud que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital o

en un centro de enfermería especializada como paciente hospitalizado.ż – y – debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido en el centro

o, de lo contrario, su estadía no estará cubierta.Usted tiene cobertura por un número ilimitado de días en el hospital, siempre que su hospitalizacióncumpla las normas de cobertura de Medicare. Los límites de cobertura se describen bajo Cuidado parapacientes hospitalizados en la Tabla de Beneficios Médicos del capítulo 4.

SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer unacantidad determinada de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillas derueda, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar. Ciertos


aparatos, tales como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. En esta sección se explican otrostipos de equipo médico duradero que debe alquilarse.Con Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinado tipo de equipo médico duradero. Eneste caso, son dueños del equipo después de pagar los copagos por los artículos durante un período de 13meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general no será dueño del equipo médicoduradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que haga por el artículo como miembro denuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo médicoduradero. Para informarse de los requisitos y la documentación necesaria llame al Servicio al Cliente (elnúmero aparece en la portada posterior de esta guía).¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duradero si secambia a Medicare Original?En caso de cambiarse a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan: Si no eradueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer 13 pagosconsecutivos a cuenta del artículo mientras pertenezca a Medicare Original. De esta manera, pasará a serpropietario del artículo. Los pagos anteriores que haya hecho mientras estaba en nuestro plan no secontabilizan para estos 13 pagos consecutivos.Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes dehaberse inscrito en nuestro plan, estos pagos previos a Medicare Original tampoco se contabilizan paralos 13 pagos consecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo MedicareOriginal para poder adquirir su propiedad. Esta regla no admite excepciones aun cuando regrese aMedicare Original.

CAPÍTULO 4

Tabla de beneficios médicos(lo que cubre el plan y lo que usted paga)

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-1

SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos............. 2Sección 1.1 Gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.......................2Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos de

la Parte A y la Parte B de Medicare?............................................................................... 2Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red le facturen el saldo excedente..... 3

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuántopagará usted............................................................................................................ 3

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan................................................. 3SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?.......................................................... 55

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)..........................................................................55

CAPÍTULO 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)


SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.Incluye una tabla de beneficios médicos con una lista de los servicios cubiertos y el costo que pagará porcada servicio cubierto como miembro de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS).Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no estáncubiertos. También explica los límites de algunos servicios.

Sección 1.1 Gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos

Para entender la información sobre pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer los gastosdirectos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos.

Ɣ El “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado serviciomédico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La Tabla deBeneficios Médicos de la sección 2 provee más información sobre sus copagos.)

Ɣ “Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga uncoaseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos de lasección 2 provee más información sobre su coaseguro.)

Algunas personas califican para los programas estatales de Medicaid para recibir ayuda para pagar losgastos directos de su bolsillo de Medicare. (Estos Programas de Ahorro de Medicare incluyen losprogramas siguientes: Beneficiario calificado por Medicare [Qualified Medicare Beneficiary, QMB],Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos [Specified Low-Income Medicare Beneficiary,SLMB], Individuo calificado [Qualifying Individual, QI] e Individuo calificado como discapacitado quetrabaja [Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI].) Si está inscrito en uno de estosprogramas, es posible que todavía tenga que pagar un copago por el servicio, dependiendo de las reglasde su estado.

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos dela Parte A y la Parte B de Medicare?

Bajo nuestro plan, hay un límite para lo que debe pagar de gastos directos de su bolsillo por los serviciosde salud cubiertos:

Ɣ La cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red es $5,000. Esta es lacantidad máxima que usted paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la ParteA y la Parte B de Medicare recibidos de proveedores de la red. Las cantidades que usted paga porcopagos y coaseguro por los servicios cubiertos de proveedores de la red se contabilizan para estacantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. (Las cantidades que ustedpaga por primas del plan, y servicios de proveedores fuera de la red no se contabilizan para lacantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. Además, las cantidades quepaga por algunos servicios no se consideran para su cantidad máxima de gastos directos de su


bolsillo dentro de la red. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficiosmédicos.) Si ha pagado $5,000 por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B deproveedores de la red, no tendrá gastos directos de su bolsillo por el resto del año si acude anuestros proveedores de la red. Sin embargo, usted debe continuar pagando la prima de su plan yla prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague por ustedMedicaid o terceros).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red le facturen el saldoexcedente

Como miembro de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS), una protecciónimportante para usted es que solamente debe pagar la cantidad del costo compartido que le correspondecuando recibe servicios con cobertura de nuestro plan de proveedores de la red. No permitimos queproveedores de la red le “facturen el saldo excedente”. Incluso si pagamos menos de los cargos delproveedor por un servicio, el proveedor de la red no puede facturarle el saldo excedente. El proveedor dela red le puede cobrar solamente la cantidad del costo compartido del plan y no le puede cargar nifacturar más por los servicios cubiertos.En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo excedente por los servicioscubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta asignaciones deMedicare, usted será responsable del costo compartido del plan, más la diferencia que haya entre lacantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Estos servicios están marcados con unsigno más (+) en la Tabla de Beneficios Médicos.

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuántopagará usted

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan

La tabla de beneficios médicos en las páginas siguientes muestra los servicios que Erickson Advantage®

Signature without Drugs (HMO-POS) cubre el y lo que usted paga de gastos directos de su bolsillo porcada servicio. Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren solamente cuando sesatisfacen los siguientes requisitos de cobertura:

Ɣ Los servicios cubiertos de Medicare deben proveerse de acuerdo con las normas de coberturaestablecidas por Medicare.

Ɣ Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben sermédicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros omedicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplenlos criterios aceptados de la práctica médica.

Ɣ Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que provee y supervisa sus cuidadosmédicos.

Aspectos importantes adicionales que debe saber sobre nuestra cobertura:


Ɣ En el caso de los beneficios que tienen un costo compartido como un porcentaje de coaseguro, lacantidad que usted paga depende del tipo de proveedor de quien recibió los servicios:ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga la tarifa de coaseguro

multiplicado por el valor de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre elproveedor y el plan).

ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare, ustedpaga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare paraproveedores participantes.

ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta Medicare,pagará el porcentaje de coaseguro multiplicado por el Cargo permitido de Medicare más ladiferencia entre el Cargo permitido de Medicare y el Cargo límite de Medicare Original.

Ɣ Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original.Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que usted pagaría enMedicare Original. Por otros, usted paga menos. (Si desea más información sobre la cobertura ylos costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted 2016. Consúltelo en elinternet en http://www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana para pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.).

Ɣ Para todos los servicios preventivos con cobertura sin costo para usted a través de MedicareOriginal cuando usa un proveedor de la red. Sin embargo, si también es tratado o monitoreadopor una condición de salud existente durante la consulta cuando recibe el servicio preventivo, seaplicará un copago por el cuidado recibido por la condición de salud existente.

Ɣ A veces, Medicare añade la cobertura bajo el Medicare Original para los servicios nuevos duranteel año. Si Medicare añade cobertura para cualquiera de los servicios durante el 2016, Medicare onuestro plan cubrirá esos servicios.

La manzana aparece para indicar servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Médicamente necesario - significa los servicios, suministros o medicamentos que se necesitan paraprevenir, diagnosticar o tratar su enfermedad, lesión o afección que cumplen todos los criterios siguientesdeterminados por nosotros o nuestros designados, a nuestra discreción:

Ɣ De acuerdo con Criterios generalmente aceptados de la práctica médica.Ɣ Los más apropiados, en función de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y considerados

efectivos para su enfermedad, lesión o afección.Ɣ No principalmente para su conveniencia ni para la conveniencia de su médico ni de ningún otro

proveedor de cuidado de la salud.Ɣ Cumplir, pero no exceder su necesidad médica, y que por lo menos sea tan beneficioso como una

alternativa médicamente apropiada disponible, y que se preste de la manera más eficiente encosto sin descartar la seguridad y eficacia del mismo.

Los Criterios generalmente aceptados de la práctica médica son estándares que se basan en evidenciacientífica creíble publicada en literatura médica revisada por un grupo de expertos de la profesiónreconocidos por la comunidad médica pertinente, y que se basan principalmente en ensayos clínicos


controlados, o, si no hay estudios disponibles, en estudios de observación de una o más instituciones quesugieren una relación entre el servicio o tratamiento y los resultados médicos esperados.Si no hay evidencia científica creíble disponible, entonces los estándares se basarán en recomendacionesde la sociedad de la especialidad médica o de profesionales del cuidado de la salud. Nos reservamos elderecho de consultar la opinión de un experto para determinar si los servicios de cuidado de la salud sonmédicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de la sociedad de la especialidadmédica , la opción de un experto y la determinación de cuándo utilizar dicha opinión del experto, sebasará en nuestra exclusiva discreción.


Servicios Cubiertos Lo que debe pagar cuandoobtiene servicios dentro dela red

Lo que debe pagar cuandoobtiene servicios fuera dela red

Tabla de Beneficios Médicos

Los proveedores pueden pedirle más que un costo compartido si recibe más de un servicio durante lamisma cita. Por ejemplo:

Ɣ Su médico le pedirá un copago por la visita al consultorio y copagos adicionales por cadaradiografía tomada durante la misma consulta.

Ɣ Su hospital le pedirá costos compartidos adicionales por servicios médicos ambulatorios ycualquier examen radiológico o medicamentos de la Parte B de Medicare que reciba mientrasse encuentre allí.

Ɣ El costo compartido específico que aplicará dependerá de los servicios que usted reciba. LaTabla de Beneficios Médicos a continuación muestra el costo compartido que aplica a cadaservicio específico.

Evaluación de aneurisma aórticoabdominal

No hay coaseguro, copagoni deducible para losbeneficiarios que reúnenlos requisitos para esteexamen de prevención.

30% de coaseguro porcada evaluación cubiertapor Medicare.+

Una ecografía de evaluación única parapersonas con factores de riesgo. El planúnicamente cubre esta evaluación si ustedtiene ciertos factores de riesgo y si esreferido por el médico, asociado médico,enfermera especialista o una enfermeraespecialista clínica.

Servicios de ambulancia

Ɣ Los servicios de ambulanciacubiertos incluyen: servicios deambulancia de ala fija, de alagiratoria y terrestres, al centroapropiado más cercano que puedaproveer cuidados de saludsolamente si se proveen a unmiembro cuya condición de saludes tal que otros medios de

$150 de copago por cada viaje en una sola direccióncubierto por Medicare.

Usted paga estas cantidades hasta que alcanza elmáximo de desembolso.




transporte podrían poner enriesgo la salud de la persona o siestán autorizados por el plan.

Ɣ El transporte en ambulancia encasos que no son de emergencia esapropiado si se documenta que lacondición del miembro es tal queotros medios de transportepodrían poner en riesgo la saludde la persona y que el transporteen ambulancia es médicamentenecesario.

Examen físico de rutina anual

Incluye un examen físico completo y unaevaluación de la condición de lasenfermedades crónicas. No incluyepruebas de laboratorio, pruebasradiológicas de diagnóstico, pruebas dediagnóstico no radiológicas ni pruebas dediagnóstico. Según se describe cadaservicio en la Tabla de BeneficiosMédicos, es posible que se aplique uncosto compartido adicional a las pruebasde laboratorio o de diagnóstico que serealicen durante la consulta.

El beneficio es combinado dentro y fuerade la red.

$0 de copago por unexamen físico de rutinacada año.

30% de coaseguro por unexamen físico de rutinacada año.*

Consulta de bienestar anual No hay coaseguro, copago,ni deducible para laconsulta de bienestaranual.

30% de coaseguro porcada examen cubierto porMedicare.+Si ha tenido la Parte B por más de 12

meses, puede recibir una consulta de




bienestar anual para desarrollar oactualizar un plan de prevenciónpersonalizado basado en su salud actual yen los factores de riesgo. Esto se cubreuna vez cada 12 meses. No incluyepruebas de laboratorio, pruebasradiológicas de diagnóstico, pruebas dediagnóstico no radiológicas ni pruebas dediagnóstico. Según se describe cadaservicio en la Tabla de BeneficiosMédicos, es posible que se aplique uncosto compartido adicional a las pruebasde laboratorio o de diagnóstico que serealicen durante la consulta.

Nota: Su primera consulta de bienestaranual no puede hacerse antes de 12 mesesdesde su examen de prevención“Bienvenido a Medicare.” Sin embargo,no es necesario que se haya practicado unexamen “Bienvenido a Medicare” paraque sus consultas anuales de bienestartengan cobertura después de tener laParte B por 12 meses.

Medición de masa ósea No hay coaseguro, copago,ni deducible por lamedición de masa óseacubierta por Medicare.

30% de coaseguro porcada prueba cubierta porMedicare.+Para personas calificadas (generalmente,

esto significa personas con riesgo deperder masa ósea o con riesgo deosteoporosis), los siguientes serviciosestán cubiertos cada 24 meses o conmayor frecuencia si son médicamentenecesarios: procedimientos paraidentificar la masa ósea, detectar la




pérdida ósea o determinar la calidad ósea,incluida la interpretación del médico delos resultados.

Pruebas de detección de cáncer demama (mamografías)

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen de unamamografía cubierta.

30% de coaseguro porcada examen cubierto porMedicare.+

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Una mamografía de línea de base

para mujeres entre los 35 y 39años de edad

Ɣ Una mamografía de detecciónselectiva cada 12 meses paramujeres de 40 años de edad omayores

Ɣ Exámenes clínicos de los senosuna vez cada 24 meses

Las mamografías de detección selectiva seutilizan para detectar oportunamente elcáncer de mama en mujeres que no tienenseñales o síntomas de la enfermedad. Unavez establecido un historial de cáncer demama, y hasta que no haya más señales osíntomas de cáncer de mama, lasmamografías siguientes se considerancomo de diagnóstico y están sujetas alcosto compartido descrito en la tabla dePruebas de diagnóstico y Servicios ysuministros terapéuticos para pacientesambulatorios. Por lo tanto, el beneficiode una mamografía anual no estádisponible para miembros que muestranseñales o síntomas de cáncer de mama.




Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas completos de servicios derehabilitación cardíaca que incluyenejercicio, educación y asesoramiento estáncubiertos para los miembros que reúnenciertas condiciones con una orden delmédico. El plan también cubre programasintensivos de rehabilitación cardíaca quegeneralmente son más rigurosos o másintensos que los programas derehabilitación cardíaca.

$0 de copago por cadaconsulta de rehabilitacióncardíaca cubierta porMedicare.

30% de coaseguro porcada consulta derehabilitación cardíaca nointensiva cubierta porMedicare.+

Consulta de reducción de riesgo deenfermedad cardiovascular (terapiapara enfermedad cardiovascular)

No hay coaseguro, copagoni deducible para elbeneficio de la terapiaintensiva de la conductapara reducir el riesgo delas enfermedadescardiovasculares.

30% de coaseguro porbeneficios cubiertos porMedicare.+

Cubrimos una consulta por año con sumédico de cuidado primario paraayudarle a reducir su riesgo deenfermedad cardiovascular. Durante estaconsulta, su médico puede plantear el usode aspirina (si fuera pertinente), revisar supresión arterial y darle consejos para quecoma bien.

Pruebas de detección deenfermedades cardiovasculares

No hay coaseguro, copagoni deducible para laspruebas de detección deenfermedadescardiovasculares cubiertasuna vez cada 5 años.

30% de coaseguro porcada prueba cubierta porMedicare.+

Los análisis de sangre para detectarenfermedades cardiovasculares (oanormalidades asociadas con un elevadoriesgo de enfermedades cardiovasculares)están cubiertos una vez cada cinco años(60 meses).




Exámenes de detección de cáncerdel cuello uterino y de la vagina

No hay coaseguro, copagoni deducible por el examende prevención dePapanicolau y exámenesginecológicos cubiertospor Medicare.

30% de coaseguro porcada examen o pruebacubiertos por Medicare.+

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Para todas las mujeres: Las

pruebas de Papanicolau yexámenes ginecológicos estáncubiertas una vez cada 24 meses

Ɣ Si tiene un alto riesgo de padecerde cáncer del cuello uterino o hatenido una prueba de Papanicolauanormal y está en edad deprocrear: una prueba dePapanicolau cada 12 meses

Servicios quiroprácticos

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Solo cubrimos la manipulación

manual de la columna vertebralpara corregir una subluxación

$20 de copago por cadaconsulta cubierta porMedicare.

Usted paga estascantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.

50% de coaseguro porcada consulta cubierta porMedicare.+

Examen de detección de cáncercolorrectal

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen de detección decáncer colorrectal cubiertopor Medicare.

Una colonoscopia osigmoidoscopia queincluye la extirpación de


Una colonoscopia osigmoidoscopia queincluye la extirpación depólipos o una biopsia esun procedimiento

Para personas de 50 años y mayores, losservicios siguientes tienen cobertura:

Ɣ Sigmoidoscopia flexible (o enemade bario como una alternativa)cada 48 meses

Ɣ Análisis de sangre oculta en la




materia fecal, cada 12 meses

Para personas con factor alto de riesgo depadecer cáncer colorrectal, cubrimos:

Ɣ Colonoscopia (o enema de bariocomo una alternativa) cada 24meses

Para personas sin un factor alto de riesgode padecer cáncer colorrectal, cubrimos:

Ɣ Colonoscopia cada 10 años (120meses), pero no dentro de unlapso de 48 meses después de unasigmoidoscopia

pólipos o una biopsia esun procedimientoquirúrgico sujeto al costocompartido de cirugía parapacientes ambulatoriosdescrito más adelante enesta tabla.

quirúrgico sujeto al costocompartido de cirugía parapacientes ambulatoriosdescrito más adelante enesta tabla.

Servicios dentales

En general, los beneficios dentalespreventivos (como limpieza, exámenesdentales de rutina y radiografías dentales)no tienen cobertura de MedicareOriginal. Cubrimos:

Servicios dentales preventivos:Ɣ Exámenes bucales y limpiezas de

rutina una vez cada 6 meses poraño

Ɣ 1 juego de radiografías de aleta demordida tal como lo recete sudentista de la red una vez al año.

$35 de copago por visitasal consultorio*

Sin cobertura fuera de lared.

Evaluación de depresión

Cubrimos una evaluación diagnóstica de

No hay coaseguro, copago,ni deducible para unaevaluación de depresión al





depresión por año. La evaluación debehacerse en un centro de cuidado primarioque pueda proveer tratamiento deseguimiento y referencias.

año.

Evaluación de diabetes No hay coaseguro, copagoni deducible para lasevaluaciones de diabetescubiertas por Medicare.

30% de coaseguro porcada evaluación cubiertapor Medicare.+Cubrimos esta evaluación (incluidas las

pruebas de glucemia en ayunas) si tienealguno de los siguientes factores deriesgo: presión arterial alta (hipertensión),antecedentes de niveles anormales decolesterol y triglicéridos (dislipidemia),obesidad o antecedentes de un alto nivelde glucosa en sangre (hiperglicemia). Esposible que las pruebas también tengancobertura si reúne otros requisitos, comopor ejemplo, tener exceso de peso oantecedentes familiares de diabetes.

Basado en los resultados de estas pruebas,podría reunir los requisitos para dosevaluaciones de la diabetes cada 12 meses.

Capacitación para el autocontrol de ladiabetes, servicios y suministros

Para todas las personas que padecen dediabetes (insulinodependientes o no). Losservicios cubiertos incluyen:

Ɣ Suministros para controlar suglucosa en sangre: Medidor deglucosa en sangre, tiras para medirla glucosa, disparadores de

20% de coaseguro porcada suministro demonitoreo de la diabetescubierto por Medicare.

30% de coaseguro porcada suministro de controlde la diabetes cubierto porMedicare.




lancetas y lancetas y soluciones demonitoreo de la glucosa paracomprobar la precisión de las tirasreactivas y los medidores


La insulina y las jeringasno están cubiertas.

La insulina y las jeringasno están cubiertas.

Ɣ Para las personas con diabetes quetengan una enfermedad intensa depie diabético: Un par por añocalendario de zapatos terapéuticosmoldeados a la medida (incluidoslos insertos provistos con taleszapatos) y dos pares de insertosadicionales, o un par de zapatosprofundos y tres pares de insertos(sin incluir los insertos extraíblesestándar provistos con dichoszapatos). La cobertura incluye elajuste.

20% de coaseguro porcada par de zapatosterapéuticos cubiertos porMedicare.


30% de coaseguro porcada par de zapatosterapéuticos cubiertos porMedicare.

Ɣ La capacitación para elautocontrol de la diabetes estácubierta bajo ciertas condiciones

$0 de copago porbeneficios cubiertos porMedicare.


Equipo médico duradero y suministrosrelacionados

(Para una definición de “equipo médicoduradero” consulte el Capítulo 10 de estaguía.)

20% de coaseguro porbeneficios cubiertos porMedicare.

Usted paga estascantidades hasta quealcanza el máximo de





Los artículos cubiertos incluyen, entreotros: sillas de ruedas, muletas, camahospitalaria, bomba de infusiónintravenosa, equipo de oxígeno,nebulizador y andador.

Cubrimos todo equipo médico duraderomédicamente necesario y cubierto porMedicare Original. Si nuestro proveedoren su área no representa una marca ofabricante específicos, puede preguntarlesi haría un pedido especial para usted. Lalista más reciente de proveedores estádisponible en nuestro sitio web enwww.EricksonAdvantage.com.

desembolso.

Cuidado de emergencia

El cuidado de emergencia se refiere a losservicios que son:

Ɣ Prestados por un proveedorcalificado para prestar servicios deemergencia, y

Ɣ Necesarios para evaluar oestabilizar una condición de saludde emergencia.

Se entiende por emergencia médicacuando usted o cualquier otra personaprudente con un conocimiento común desalud y medicina creen que usted tienesíntomas médicos que requieren atenciónmédica inmediata para prevenir lamuerte, la pérdida de una extremidad o

$50 de copago por cada consulta a la sala deemergencias.

Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentrode un plazo de 24 horas por la misma condición.

$50 por cobertura mundial de servicios endepartamentos de emergencias.

Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentrode un plazo de 24 horas por la misma condición.

Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera dela red y necesita cuidado para pacientes hospitalizadosdespués de la estabilización de su condición deemergencia, debe cambiarse a un hospital dentro de lared para pagar la cantidad de costo compartido dentrola red por la parte de su estadía después de laestabilización. Si permanece en el hospital fuera de la




de la función de una extremidad. Lossíntomas médicos pueden ser unaenfermedad, una lesión, un dolor intensoo una condición de salud que empeorarápidamente.

Cobertura mundial de servicios endepartamentos de emergencias.

red, su estadía estará cubierta pero usted pagará lacantidad del costo compartido de fuera de la red, por laparte de su estadía después de la estabilización.


Programa de prevención de caídas

Los miembros pueden asistir a sesionesgrupales que promueven uncomportamiento saludable y seguridad enel hogar con el objetivo de prevenir caídasy lesiones. Las sesiones incluyen ejerciciospara el aumento de la fuerza diseñadospara mejorar el equilibrio y reducir elriesgo de caerse. Durante las sesiones,instructores certificados en la prevenciónde caídas proveen información einstrucción individual para adquirir másdestreza.

$0 de copago Sin cobertura fuera de lared.

Servicios de audición

Las evaluaciones diagnósticas de laaudición y del equilibrio prestadas por suproveedor para determinar si necesitatratamiento médico están cubiertas comocuidado para pacientes ambulatorios si lasprovee su médico, audiólogo o unproveedor calificado.

$20 de copago por cadaexamen cubierto porMedicare.



Exámenes de audición de rutina Examen de audición: Examen de audición:




adicionales:Ɣ Limitado a 1 examen(es) cada año


Aparatos auditivos:

Los aparatos auditivos ajustados quedejan el canal abierto, son digitales y seprograman a medida están cubiertos.Límite de 2 aparatos o dispositivosauditivos por año. Beneficios cubiertosexcluyen moldes de oídos o aparatosauditivos de tecnología inalámbrica. Losaccesorios para aparatos auditivos y elmodelo Power Max están disponibles contarifas adicionales. Estas tarifas son laresponsabilidad del miembro y no tienencobertura del plan. Debe pedir susaparatos auditivos directamente a hiHealthInnovations™. Recibirá losaparatos auditivos por correo. Losaparatos hi HealthInnovations™ norequieren a un audiólogo para montarlos.Llame a hi HealthInnovations™ paraobtener más información.

Consulte la “Lista de Contactos deBeneficios Adicionales” en su Directoriode Proveedores para obtener lainformación de los proveedorescontratados.

Ɣ $20 de copago*

Aparatos auditivos:Provisto por: hiHealthInnovations™

$330 de copago por cadahi HealthInnovations™

Aparato detrás de la oreja(no del modelo PowerMax)*$380 de copago por cadahi HealthInnovations™

Aparato ajustado que dejael canal abierto*

Ɣ 30% de coaseguro

Aparatos auditivos:Sin cobertura fuera de lared

Examen de detección del VIH No hay coaseguro, copago 30% de coaseguro por




Para las personas que solicitan un examende detección VIH o con un factor alto deriesgo de infección del VIH, cubrimos:

Ɣ Un examen cada 12 mesesPara las mujeres que están embarazadas,cubrimos:

Ɣ Hasta tres exámenes deevaluación durante un embarazo

ni deducible para losbeneficiarios que reúnenlos requisitos de Medicarepara la cobertura de unexamen de detección deVIH.

cada evaluación cubierrtapor Medicare.+

Agencia de cuidado de la salud adomicilio

Antes de recibir servicios de cuidado de lasalud a domicilio, un médico debecertificar que usted necesita estosservicios y ordenará que dichos servicioslos preste una agencia de cuidado de lasalud a domicilio. Usted debe estarconfinado en el hogar, lo que significaque salir de casa es un esfuerzo mayor.

Los servicios cubiertos incluyen, entreotros:

Ɣ Servicios de tiempo parcial ointermitentes de enfermeríaespecializada y de un asistente delcuidado de la salud a domicilio(para estar cubiertos bajo elbeneficio de cuidado de la salud adomicilio, sus servicioscombinados de enfermeríaespecializada y asistente delcuidado de la salud a domiciliodeben totalizar menos de 8 horas

$0 de copago por todas lasconsultas de cuidado de lasalud a domicilio provistaspor una agencia decuidado de la salud adomicilio dentro de la redcuando se cumplen loscriterios de Medicare.

Es posible que se apliquenotros copagos o uncoaseguro (vea Equipomédico duradero ysuministros relacionadospara los copagos o elcoaseguro aplicables).

30% de coaseguro portodas las consultas decuidado de la salud adomicilio provistas poruna agencia de cuidado dela salud a domiciliocuando se cumplen loscriterios de Medicare.

Es posible que se apliquenotros copagos o uncoaseguro (vea Equipomédico duradero ysuministros relacionadospara los copagos o elcoaseguro aplicables).




por día y 35 horas por semana)Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del hablaƔ Servicios médicos y socialesƔ Equipo y suministros médicos

Centro de cuidados paliativos

Puede recibir cuidados de cualquiercentro de cuidados paliativos certificadopor Medicare. Usted reúne los requisitospara recibir el beneficio de cuidadospaliativos cuando su médico y el directormédico de cuidados paliativos le handado un pronóstico certificando quepadece una condición terminal con unaexpectativa de vida de 6 meses o menos sisu enfermedad sigue el curso normal. Sumédico del centro de cuidados paliativospuede ser un proveedor dentro de la red oun proveedor fuera de la red.

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Medicamentos para controlar los

síntomas y aliviar el dolorƔ Relevo de descanso al cuidador de

corto plazoƔ Cuidado en el hogar

Para los servicios de un centro decuidados paliativos y los servicios queestán cubiertos por la Parte A o B deMedicare y que están relacionados con supronóstico terminal: Medicare Original(en vez de nuestro plan) pagará sus

Cuando se inscribe en un centro de cuidados paliativoscertificado por Medicare, sus servicios de cuidadospaliativos y sus servicios de la Parte A y la Parte Brelacionados con su pronóstico terminal los pagaMedicare Original, y no Erickson Advantage®

Signature without Drugs (HMO-POS).




servicios de cuidados paliativos ycualquier otro servicio de la Parte A y laParte B relacionado con su pronósticoterminal. Mientras usted se encuentre enun centro de cuidados paliativos, suproveedor de servicios de cuidadospaliativos facturará a Medicare Originallos servicios que son pagados porMedicare Original.

Para los servicios que están cubiertos porla Parte A o B de Medicare y que noestán relacionados con su pronósticoterminal: Si usted necesita servicios queno son de emergencia que están cubiertosbajo la Parte A o B de Medicare y que noestán relacionados con su pronósticoterminal, su costo por estos serviciosdepende de si usted usa un proveedor dela red de nuestro plan:

Ɣ Si obtiene los servicios cubiertosde un proveedor de la red, ustedsolo paga la cantidad del costocompartido del plancorrespondiente a servicios dentrode la red

Ɣ Si obtiene los servicios cubiertosde un proveedor fuera de la red,usted paga la cantidad del costocompartido del plan por serviciosfuera de la red

Por servicios cubiertos por EricksonAdvantage® Signature without Drugs(HMO-POS) pero que no están




cubiertos por Medicare Parte A o B:Erickson Advantage® Signature withoutDrugs (HMO-POS) continuarácubriendo los servicios con cobertura delplan que no estén cubiertos por la ParteA o B, ya sea que estén relacionados o nocon su pronóstico terminal. Usted paga lacantidad del costo compartido del planque le corresponde por estos servicios.

Nota: Si necesita cuidados que no sonpaliativos (cuidados que no estánrelacionados con su pronóstico terminal),debe comunicarse con nosotros parahacer los arreglos necesarios. Recibir suscuidados que no son paliativos a través denuestros proveedores de la red reducirá suparte de los costos por dichos servicios.

Nuestro plan cubre servicios deconsultoría sobre cuidados paliativos (unavez solamente) para una persona enfermaen fase terminal que no ha elegido elbeneficio de un centro de cuidadospaliativos.

Vacunas No hay coaseguro, copagoni deducible para lasvacunas contra lapulmonía, la gripe y lahepatitis B.

$0 de copago por todas lasdemás vacunas cubiertaspor Medicare.

$0 de copago por cadavacuna contra la gripe y lapulmonía cubierta porMedicare.+

$0 de copago por lavacuna cubierta porMedicare contra lahepatitis B.+

Los servicios cubiertos por la Parte B deMedicare incluyen:

Ɣ Vacuna contra la pulmoníaƔ Vacuna contra la gripe, una vez al

año en otoño o inviernoƔ Vacuna contra la hepatitis B si

tiene factores de riesgo alto o




moderado de contraer la hepatitisB

Ɣ Otras vacunas si se encuentra confactores de riesgo y estas cumplenlas reglas de cobertura de la ParteB de Medicare

$0 de copago por todas lasdemás vacunas cubiertaspor Medicare.+

Cuidado para pacientes hospitalizados

Incluye pacientes hospitalizados graves,rehabilitación para pacienteshospitalizados, hospitales de cuidados alargo plazo y servicios adicionales parapacientes hospitalizados. El cuidado parapacientes hospitalizados se inicia el díaque usted es formalmente ingresado alhospital con una orden de su médico. Eldía antes de su alta es su último día comopaciente hospitalizado.


Ɣ Habitación semiprivada (o unahabitación privada si esmédicamente necesario)

Ɣ Alimentos, que incluyen las dietasespeciales

Ɣ Servicios de enfermería normalesƔ Costos de unidades de cuidados

especiales (tales como, unidadesde cuidados intensivos ocoronarios)

Ɣ MedicamentosƔ Pruebas de laboratorioƔ Radiografías y otros servicios de

$0 de copago cada día porcuidado hospitalariocubierto por Medicare.

Si obtiene cuidado parapaciente hospitalizadoautorizado en un hospitalfuera de la red una vezestabilizada su condiciónde emergencia, su costo esel costo compartido queusted pagaría en unhospital de la red.

No se aplican los períodosde beneficios dehospitalización deMedicare. (Vea ladefinición de períodos debeneficios en el capítulotitulado Definiciones depalabras importantes.) Enel caso de cuidado parapacientes hospitalizados,se aplica el costocompartido descritoanteriormente cada vezque es admitido en el

30% de coaseguro porcada estadía en hospitalcubierta por Medicare.

No se aplican los períodosde beneficios dehospitalización deMedicare. (Vea ladefinición de períodos debeneficios en el capítulotitulado Definiciones depalabras importantes.) Enel caso de cuidado parapacientes hospitalizados,se aplica el costocompartido descritoanteriormente cada vezque es admitido en elhospital. Una transferenciaa un tipo de centro aparte(tal como un hospital derehabilitación parapacientes graves y unhospital de cuidados alargo plazo) se considerauna nueva admisión. Porcada estadía en hospitalcomo paciente




radiologíaƔ Suministros quirúrgicos y médicos

necesariosƔ Uso de aparatos, como sillas de

ruedasƔ Costos de quirófano y sala de

recuperaciónƔ Fisioterapia, terapia ocupacional y

terapia del habla y del lenguajeƔ Bajo ciertas condiciones, los

siguientes tipos de trasplantesestán cubiertos: de córnea, riñón,renal-pancreático, de corazón,hígado, pulmón, corazón opulmón, médula ósea, célulatroncal e intestinal o multivisceral.Si necesita un trasplante, haremoslos arreglos necesarios para que uncentro de trasplantes, aprobadopor Medicare, revise su caso ydecida si usted es un candidatopara un trasplante. Losproveedores de trasplantes puedenser locales o de fuera del área deservicio. Si nuestros proveedoresdentro de la red de servicios paratrasplantes se encuentran en unaubicación lejana, puede elegirproveedores de trasplantes localeso lejanos mientras éstos acepten latarifa de Medicare Original. SiErickson Advantage® Signaturewithout Drugs (HMO-POS)provee servicios de trasplantes enuna ubicación lejana (fuera del

hospital. Una transferenciaa un tipo de centro aparte(tal como un hospital derehabilitación parapacientes graves y unhospital de cuidados alargo plazo) se considerauna nueva admisión. Porcada estadía en hospitalcomo pacientehospitalizado, usted estácubierto por díasilimitados siempre ycuando la estadía estécubierta de acuerdo conlas reglas del plan.

hospitalizado, usted estácubierto por díasilimitados siempre ycuando la estadía estécubierta de acuerdo conlas reglas del plan.




área de servicio) y usted deciderecibir trasplantes en estaubicación lejana, haremos losarreglos necesarios o pagaremospor el alojamiento y transporteadecuados para usted y unacompañante.

Ɣ Sangre, incluidos sualmacenamiento y laadministración. La coberturacomienza con la primera pinta desangre que necesite.

Ɣ Servicios de un médico

Nota: Para ser un paciente hospitalizado,su proveedor debe emitir una orden porescrito para el ingreso del paciente en unhospital. Incluso si se queda en el hospitalpor una noche, todavía se le considerarácomo “paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si no estáseguro si es un paciente hospitalizado oambulatorio, debe preguntárselo alpersonal del hospital o a su médico.

También puede obtener más informaciónen la hoja de datos de Medicare titulada“¿Es usted un paciente hospitalizado oambulatorio? Si tiene Medicare,¡pregunte!” Esta hoja de datos estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Los costos compartidospara paciente ambulatorioen observación se explicanen Cirugía para pacientesambulatorios, incluidos losservicios provistos enhospitales para pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria





Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. Puede llamar gratis aestos números las 24 horas del día, los 7días de la semana.

Cuidado de la salud mental parapacientes hospitalizados

Los servicios cubiertos incluyen:

Ɣ Servicios de cuidado de la saludmental que requieren una estadíaen hospital. Hay un límite porvida de 190 días para los serviciospara pacientes hospitalizados enun hospital psiquiátrico. El límitede 190 días no se aplica a losservicios para la salud mentalprovistos en una unidadpsiquiátrica de un hospitalgeneral.

Ɣ Servicios para pacienteshospitalizados por abuso desustancias

$0 de copago cada día porcuidado hospitalariocubierto por Medicare,hasta 90 días.

Los períodos de beneficioshospitalarios de Medicarese usan para determinar elnúmero total de díascubiertos para cuidado dela salud mental parapacientes hospitalizados.(Vea la definición deperíodos de beneficios enel capítulo tituladoDefiniciones de palabrasimportantes.) Sinembargo, el costocompartido descritoanteriormente se aplicacada vez que sea admitidoen el hospital, incluso si austed lo admiten variasveces dentro de un períodode beneficios.

30% de coaseguro porcada estadía en hospitalcubierta por Medicare,hasta 90 días.

Los períodos de beneficioshospitalarios de Medicarese usan para determinar elnúmero total de díascubiertos para cuidado dela salud mental parapacientes hospitalizados.(Vea la definición deperíodos de beneficios enel capítulo tituladoDefiniciones de palabrasimportantes.) Sinembargo, el costocompartido descritoanteriormente se aplicacada vez que sea admitidoen el hospital, incluso si austed lo admiten variasveces dentro de un períodode beneficios.

Servicios para pacientes hospitalizadoscubiertos durante una estadía nocubierta

Cuando su estadía deja deestar cubierta, estosservicios estarán cubiertos

Cuando su estadía deja deestar cubierta, estosservicios estarán cubiertos




Si ha agotado sus beneficios dehospitalización, o si la hospitalización noes razonable ni necesaria, no cubriremossu estadía como paciente hospitalizado.Sin embargo, en algunas ocasiones,cubriremos ciertos servicios que ustedrecibe mientras está en un hospital o enun centro de enfermería especializada.Los servicios cubiertos incluyen, entreotros:

según se describen en lassecciones siguientes:

según se describen en lassecciones siguientes:

Ɣ Servicios de un médico Consulte más abajo,Servicios de un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico.

Consulte más abajo,Servicios de un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico.

Ɣ Exámenes de diagnóstico (comopruebas de laboratorio)

Consulte más abajo,Pruebas de diagnóstico yservicios terapéuticos ysuministros para pacientesambulatorios.


Ɣ Terapia con radiografías, radio eisótopos incluidos los materiales yservicios técnicos



Ɣ Apósitos quirúrgicosƔ Tablillas, enyesados y otros

suministros utilizados para reducirfracturas y dislocaciones






Ɣ Suministros protésicos y ortóticos(que no sean dentales) quereemplazan todo o parte de unórgano corporal interno (inclusoel tejido adyacente), o todo oparte de la función de un órganocorporal internopermanentemente inoperante oaveriado, incluidos el reemplazo olas reparaciones de dichossuministros

Consulte más abajo,suministros para lasprótesis y suministrosrelacionados.


Ɣ Abrazaderas ortopédicas parapierna, brazo, espalda y cuello;bragueros, y piernas, brazos y ojosartificiales, incluidos los ajustes,las reparaciones y los reemplazosrequeridos debido a rotura,desgaste, pérdida o cambio en lacondición física del paciente



Ɣ Fisioterapia, terapia del habla ydel lenguaje y terapia ocupacional

Consulte más abajo,Servicios de rehabilitaciónpara pacientesambulatorios

Consulte más abajo,Servicios de rehabilitaciónpara pacientesambulatorios

Terapia de Nutrición Médica No hay coaseguro, copago,ni deducible para losbeneficiarios que cumplenlos requisitos de Medicarepara los servicios médicoscubiertos de terapia denutrición.

30% de coaseguro porbeneficios cubiertos porMedicare.+Este beneficio es para las personas con

diabetes, enfermedad renal sin recibirdiálisis o después de un trasplante deriñón, siempre y cuando sea indicado porel médico.

Cubrimos tres horas de servicios




personales de asesoramiento durante elprimer año que usted recibe servicios deterapia de nutrición médica bajoMedicare (incluido en nuestro plan, encualquier otro plan Medicare Advantageo Medicare Original), y después de esto,dos horas anualmente. Si su condición,tratamiento o diagnóstico cambia, podríarecibir más horas de tratamiento pororden del médico. Un médico deberárecetar estos servicios y renovar la ordencada año si su tratamiento sigue siendonecesario al siguiente año calendario.

Medicamentos recetados de la Parte Bde Medicare

Estos medicamentos están cubiertos bajola Parte B de Medicare Original. Losmiembros de nuestro plan reciben lacobertura de estos medicamentos a travésde nuestro plan. Los medicamentoscubiertos incluyen:

Ɣ Medicamentos que generalmenteno son administrados por elmismo paciente y que soninyectados o infundidos mientrasusted recibe servicios de unmédico, de hospitalizaciónambulatoria, o en un centro decirugía ambulatoria.

Ɣ Medicamentos que usted tomacon el uso de equipo médicoduradero (como nebulizadores)autorizado por el plan.

10% de coaseguro porcada medicamento de laParte B cubierto porMedicare. Además, por laadministración de esemedicamento, ustedpagará la cantidad decosto compartidocorrespondiente a losservicios de un médico decuidado primario,especialista o de servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios (deacuerdo con lo descrito enlas secciones “Servicios demédico/practicante,incluyendo visitas alconsultorio” o “Servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios” en

30% de coaseguro porcada medicamento de laParte B cubierto porMedicare. Además, por laadministración de esemedicamento, ustedpagará la cantidad decosto compartidocorrespondiente a losservicios de un médico decuidado primario,especialista o de servicioshospitalarios parapacientes ambulantes (deacuerdo con lo descrito enlas secciones “Servicios demédico/practicante,incluyendo visitas alconsultorio” o “Servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios” en




Ɣ Factores de coagulación que ustedmismo se administra por mediode inyección si tiene hemofilia.

Ɣ Inmunosupresores, si usted estabainscrito en la Parte A de Medicarecuando recibió el trasplante deórgano.

Ɣ Medicamentos inyectables para laosteoporosis, si está confinado enel hogar, tiene una fractura dehueso que su médico certifica queestuvo relacionada con laosteoporosis posmenopáusica, yno puede administrarse elmedicamento usted mismo.

Ɣ Antígenos.Ɣ Algunos medicamentos contra el

cáncer y medicamentos contra lasnáuseas.

Ɣ Algunos medicamentos paradiálisis en casa, entre ellos, laheparina, el antídoto para laheparina cuando sea médicamentenecesario, los anestésicos tópicos ylos agentes estimulantes de laproducción de glóbulos rojos(tales como Epogen®, Procrit®,Epoetina Alfa, Aranesp® oDarbepoetina Alfa).

Ɣ Inmunoglobulina intravenosa parael tratamiento en casa deinmunodeficiencias primarias.

Ɣ Medicamentos de quimioterapia yla administración demedicamentos de quimioterapia.

esta Tabla de Beneficios)dependiendo del lugardonde se le administre elmedicamento o losservicios de infusión.


10% de coaseguro porcada medicamento dequimioterapia cubierto porMedicare y laadministración del mismo.


esta Tabla de Beneficios)dependiendo del lugardonde se le adminstre elmedicamento o losservicios de infusión.

30% de coaseguro porcada medicamento dequimioterapia cubierto porMedicare y laadministración del mismo.




Usted y su médico deben proveer másinformación acerca del uso de unmedicamento recetado de la Parte B deMedicare para poder determinar sucobertura. (Para obtener másinformación, consulte el capítulo 7, Quédebe hacer si tiene un problema o unaqueja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas).)

Evaluación diagnóstica de laobesidad y terapia para promover lapérdida de peso sostenida

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen para la terapiapara la prevención de laobesidad.


Si tiene un índice de masa corporal de 30o más, cubrimos el asesoramientointensivo para ayudarle a perder peso.Este asesoramiento está cubierto si loobtiene en un centro de cuidadoprimario, donde pueda coordinarse con suplan de prevención integral. Hable con sumédico de cuidado primario o con unfacultativo para informarse más.

Pruebas de diagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros parapacientes ambulatorios


Ɣ Radiografías $20 de copago por cadaservicio de radiografíaestándar cubierto porMedicare.

30% de coaseguro porcada servicio deradiografía estándarcubierto por Medicare.+





Ɣ Radioterapia (radio e isótopos)incluidos los materiales ysuministros técnicos

$30 de copago por cadaservicio de radioterapiacubierto por Medicare.


30% de coaseguro porcada servicio deradioterapia cubierto porMedicare.+

Ɣ Suministros quirúrgicos, comoapósitos quirúrgicos

Ɣ Tablillas, enyesados y otrossuministros utilizados para reducirfracturas y dislocaciones

Nota: No hay cargos aparte porsuministros médicos usadosrutinariamente en el curso de una visita alconsultorio e incluidos en los cargos delproveedor por la consulta (tales comovendajes, torundas de algodón y otrossuministros rutinarios.) Sin embargo, lossuministros cobrados aparte por losproveedores (tales como, agentesquímicos utilizados en ciertosprocedimientos de diagnóstico) estánsujetos a costo compartido, como seindica.

20% de coaseguro porcada suministro médicocubierto por Medcare.


30% de coaseguro porcada suministro médicocubierto por Medicare.

Ɣ Pruebas de laboratorio $0 de copago por servicios $0 de copago por servicios




de laboratorio cubiertospor Medicare.

de laboratorio cubiertospor Medicare.

Ɣ Sangre, incluidos sualmacenamiento y administración.La cobertura comienza con laprimera pinta de sangre quenecesite.

$0 de copago por serviciosde sangre cubiertos porMedicare.

30% de coaseguro porservicios de sangrecubiertos por Medicare.

Ɣ Otras pruebas de diagnóstico parapacientes ambulatorios - Serviciosde diagnóstico no radiológicos

$0 de copago por losservicios de diagnóstico noradiológicos cubiertos porMedicare.

Los ejemplos incluyen,entre otros,electrocardiogramas,pruebas defuncionamiento pulmonar,estudios del sueño ypruebas de estrés en cintarodante.

30% de coaseguro porservicios de diagnóstico noradiológico cubierto porMedicare.+

Los ejemplos incluyen,entre otros,electrocardiogramas,pruebas defuncionamiento pulmonar,estudios del sueño ypruebas de estrés en cintarodante.

Ɣ Otras pruebas de diagnóstico parapacientes ambulatorios - Serviciosde radiodiagnóstico, sin incluir lasradiografías.

$50 de copago por cadaservicio radiodiagnósticocubierto por Medicare, sinincluir las radiografías,realizado en unconsultorio médico o enun centro autónomo(como en un centro deradiología o clínicamédica).

Usted paga estas

30% de coaseguro porcada servicio deradiodiagnóstico cubiertopor Medicare, sin incluirlas radiografías, realizadoen un consultorio médicoo en un centro autónomo(como en un centro deradiología o clínicamédica).+

Los servicios de radiología




cantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.

Los servicios de radiologíarequieren equipoespecializado además delequipo de radiologíaestándar y deben serefectuados por personalespecializado y certificado.Los ejemplos incluyen,entre otros, exploracionesespecializadas, tomografíaaxial computarizada (CT),tomografía computarizadapor emisión de fotonesindividuales (SPECT),tomografía por emisión depositrones (PET),resonancia magnética(MRI), angiorresonanciamagnética (MRA),estudios nucleares,ecografías, mamografíasde diagnóstico yprocedimientosradiológicos deintervención(mielogramas, cistografías,angiogramas, y análisiscon bario).

requieren equipoespecializado además delequipo de radiologíaestándar y deben serefectuados por personalespecializado y certificado.Los ejemplos incluyen,entre otros, exploracionesespecializadas, tomografíaaxial computarizada (CT),tomografía computarizadapor emisión de fotonesindividuales (SPECT),tomografía por emisión depositrones (PET),resonancia magnética(MRI), angiorresonanciamagnética (MRA),estudios nucleares,ecografías, mamografíasde diagnóstico yprocedimientosradiológicos deintervención(mielogramas, cistografías,angiogramas, y análisiscon bario).

Servicios hospitalarios para pacientesambulatorios




Cubrimos los servicios de diagnóstico otratamiento de una enfermedad o lesión,médicamente necesario, que usted recibeen el departamento para pacientesambulatorios de un hospital.


Ɣ Servicios en un departamento deemergencia

Refiérase a Cuidado deemergencia

Refiérase a Cuidado deemergencia

Ɣ Pruebas de laboratorio ydiagnóstico facturadas por elhospital

Consulte Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos y suministrospara pacientesambulatorios.


Ɣ Cuidado de la salud mental,incluidos cuidados en unprograma de hospitalizaciónparcial, si un médico certifica lanecesidad del tratamiento comopaciente hospitalizado sin ello

Refiérase a Cuidado de lasalud mental para pacienteambulatorio

Refiérase a Cuidado de lasalud mental para pacienteambulatorio

Ɣ Radiografías y otros servicios deradiología facturados por elhospital



Ɣ Suministros médicos tales comotablillas y enyesados

Consulte Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros

Consulte Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros




para pacientesambulatorios.

para pacientesambulatorios.

Ɣ Ciertas evaluaciones y serviciospreventivos

Refiérase a los beneficiosprecedidos por el símbolode una “Manzana”.

Refiérase a los beneficiosprecedidos por el símbolode una “Manzana”.

Ɣ Algunos medicamentos ysustancias biológicas que usted nopuede administrarse a sí mismo

Refiérase a Medicamentosrecetados de la Parte B deMedicare

Refiérase a Medicamentosrecetados de la Parte B deMedicare

Ɣ Servicios realizados en una clínicapara pacientes ambulatorios

Consulte Servicios de unmédico o facultativo,incluidas las visitas alconsultorio médico.

Consulte Servicios de unmédico o facultativo,incluidas las visitas alconsultorio médico.

Ɣ Cirugía para pacientesambulatorios o en observación

Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatoriosprovistos en hospitalespara pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatoriosprovistos en hospitalespara pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Nota: A no ser que el proveedor hayaemitido una orden para admitirlo comopaciente hospitalizado en un hospital,usted será un paciente ambulatorio ypagará la cantidad del costo compartidopor los servicios hospitalarios parapaciente ambulatorio. Incluso si se quedaen el hospital por una noche, todavía se leconsiderará como “paciente ambulatorio”.Esto se denomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si no estáseguro si es un paciente ambulatorio,






debe preguntar al personal del hospital.

También puede obtener más informaciónen la hoja de datos de Medicare titulada“¿Es usted un paciente hospitalizado oambulatorio? Si tiene Medicare,¡pregunte!” Esta hoja de datos estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. Puede llamar gratis aestos números las 24 horas del día, los 7días de la semana.

Cuidado de la salud mental parapacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios para la salud mental provistospor un psiquiatra o médico, psicólogoclínico, trabajador social clínico,enfermera practicante clínica, enfermerapracticante, asistente médico u otroprofesional de cuidado de la salud mentalcon licencia del estado y aprobado porMedicare, según lo permitan las leyesestatales correspondientes.

$0 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con unaenfermera practicante delErickson Health MedicalGroup.

$30 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con unproveedor no psiquiátrico.

$0 de copago por cadasesión de terapia grupalcubierta por Medicare conun proveedor nopsiquiátrico.

30% de coaseguro porcada sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.+

30% de coaseguro porcada sesión de terapiagrupal cubierta porMedicare.+




$30 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare con unproveedor psiquiátrico.

$30 de copago por cadasesión de terapia grupalcubierta por Medicare conun proveedor psiquiátrico.


Servicios de rehabilitación parapacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen:fisioterapia, terapia ocupacional y terapiadel habla y del lenguaje.

Los servicios de rehabilitación parapacientes ambulatorios se proveen envarias instalaciones para pacientesambulatorios, tales como departamentospara pacientes ambulatorios en hospitales,oficinas de terapeutas independientes eInstalaciones de Rehabilitación Completapara Pacientes Ambulatorios.

$0 de copago por cadaconsulta cubierta porMedicare de fisioterapia yterapia del habla y ellenguaje.

$0 de copago por cadaconsulta de terapiaocupacional cubierta porMedicare.

30% de coaseguro porcada consulta defisioterapia y terapia delhabla y el lenguajecubierta por Medicare.+

30% de coaseguro porcada consulta de terapiaocupacional cubierta porMedicare.+

Los servicios ambulatorios para abuso $30 de copago por cada 30% de coaseguro por




de sustancias

Tratamiento y consejería para serviciosambulatorios de abuso de sustancias.

sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.

$30 de copago por cadasesión de terapia grupalcubierta por Medicare.


cada sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.+

30% de coaseguro porcada sesión de terapiagrupal cubierta porMedicare.+

Cirugía ambulatoria, provista eninstalaciones hospitalarias parapacientes ambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Nota: Si va a tener una cirugía en uncentro hospitalario, debe verificar con suproveedor si será considerado como unpaciente hospitalizado o ambulatorio. Ano ser que el proveedor emita una ordenpara admitirlo como pacientehospitalizado, usted será un pacienteambulatorio y pagará las cantidades delcosto compartido correspondiente acirugía para pacientes ambulatorios.Incluso si se queda en el hospital por unanoche, todavía se le considerará como“paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si no estáseguro si es un paciente ambulatorio,debe preguntárselo al personal del

$50 de copago por losservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareprovistos en un hospitalpara pacientesambulatorios, incluidos,entre otros, los cobros dehospital u otro centro y loscobros médicos oquirúrgicos.

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cuidadoambulatorio.

Usted paga estascantidades hasta quealcanza el máximo de

30% de coaseguro por losservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareprovistos en un hospitalpara pacientesambulatorios, incluidos,entre otros, los cobros dehospital u otro centro y loscobros médicos oquirúrgicos.+

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cuidadoambulatorio.

30% de coaseguro por losservicios de cirugía o porcada día bajo observación




hospital o a su médico. desembolso.

$50 de copago por lacirugía cubierta porMedicare provistos en uncentro de cirugíaambulatoria o por cada díabajo observación;incluidos, entre otros, loscobros de hospital u otrocentro y los cobrosmédicos o quirúrgicos.

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cirugíaambulatoria.


cubiertos por Medicareprovistos en un centroquirúrgico ambulatorio,incluidos, entre otros, loscobros de hospital u otrocentro y los cobrosmédicos o quirúrgicos.+

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cirugíaambulatoria.

Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programaestructurado de tratamiento psiquiátricoactivo provisto en un centro hospitalariopara paciente ambulatorio o en un centrode salud mental comunitario, que es demayor intensidad que los cuidadosrecibidos en el consultorio de su médico o

$30 de copago cada díapor los beneficioscubiertos por Medicare.


30% de coaseguro cada díapor los beneficioscubiertos por Medicare.+




terapeuta, y es una alternativa a lahospitalización.

Servicios de un médico o facultativo,incluidas las visitas al consultoriomédico

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos

médicamente necesariossuministrados en el consultorio deun médico

Ɣ Otros profesionales de cuidado dela salud

$0 de copago por serviciosobtenidos de un proveedorde cuidado primario o enciertas circunstancias,tratamiento por parte deuna enfermera practicanteo asistente del médico uotros profesionales nomédicos del cuidado de lasalud en el consultorio deun proveedor de cuidadoprimario (según lopermiten las reglas deMedicare).

30% de coaseguro porservicios de un proveedorde cuidado primario o enciertas circunstancias,tratamiento por parte deuna enfermera practicanteo asistente del médico uotros profesionales delcuidado de la salud nomédicos obtenidos en elconsultorio de unproveedor de cuidadoprimario (según lopermitan las reglas deMedicare).+

Ɣ Servicios médicos o quirúrgicosmédicamente necesarios prestadosen un centro de cirugíaambulatoria certificado o en unhospital para pacientesambulatorios

Vea “Cirugía parapacientes ambulatorios”anteriormente en estatabla para ver lascantidades aplicables decopago o coaseguro porconsultas a un centro decirugía ambulatoria o a unhospital para pacientesambulatorios.

Vea “Cirugía parapacientes ambulatorios”anteriormente en estatabla para ver lascantidades aplicables decopago o coaseguro porconsultas a un centro decirugía ambulatoria o a unhospital para pacientesambulatorios.




Ɣ Consulta, diagnóstico ytratamiento por parte de unespecialista

$35 de copago porservicios obtenidos de unespecialista.


30% de coaseguro porservicios obtenidos de unespecialista.+

Ɣ Exámenes de audición y delequilibrio realizados por suespecialista, si su médico loordena para determinar si necesitatratamiento médico

$20 de copago por cadaexamen cubierto porMedicare.



Ɣ Algunos servicios de telesalud,entre ellos, consultas, monitoreo,diagnóstico y tratamiento por unmédico o practicante parapacientes en algunas áreas ruralesu otras ubicaciones aprobadas porMedicare

Ɣ Una segunda opinión antes de lacirugía

Usted pagará la cantidadde costo compartidocorrespondiente a serviciosdel especialista (como sedescribe arriba en elapartado “Servicios de unmédico o facultativo,incluidas las visitas alconsultorio médico”).


Usted pagará la cantidadde costo compartidocorrespondiente a serviciosdel especialista (como sedescribe arriba en elapartado “Servicios de unmédico o facultativo,incluidas las visitas alconsultorio médico”).+

Ɣ Cuidado dental no rutinario. Losservicios cubiertos están limitados

$35 de copago por cadaconsulta cubierta por

30% de coaseguro porcada consulta cubierta por




a cirugía de la mandíbula oestructuras relacionadas,reparación de fracturas de lamandíbula o huesos faciales,extracción de dientes parapreparar la mandíbula paratratamientos de radiación deenfermedad cancerosa neoplásica,o servicios que estarían cubiertossi los provee un médico

Medicare.


Medicare.+

Ɣ Servicios de monitoreo en unconsultorio médico u hospitalpara pacientes ambulatorios si estátomando anticoagulantes, talescomo Coumadina, Heparina oWarfarina (a estos serviciostambién se les denomina serviciosde ‘Clínica de Coumadina’)

Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a serviciosde proveedor de cuidadoprimario, servicios deespecialista o servicioshospitalarios ambulatorios(como se describe en“Servicios de un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalariosambulatorios” en esta tablade beneficios)dependiendo de dóndereciba los servicios.


Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a serviciosde proveedor de cuidadoprimario, servicios deespecialista o servicioshospitalarios ambulatorios(como se describe en“Servicios de un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalariosambulatorios” en esta tablade beneficios)dependiendo de dóndereciba los servicios.+




Servicios de podiatría

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Diagnóstico y tratamiento médico

o quirúrgico de lesiones yenfermedades de los pies (talcomo, dedo de martillo o espolóncalcáneo).

Ɣ Cuidado de los pies rutinario paramiembros con ciertas condicionesmédicas que afectan lasextremidades inferiores.


30% de coaseguro porcada consulta cubierta porMedicare.+

Cuidado rutinario de los pies adicional

El tratamiento de los pies quegeneralmente se considera preventivo, esdecir, corte o extirpación de callos,verrugas, callosidades y uñas.


$0 de copago por cadaconsulta rutinaria hasta 6consultas cada año.

30% de coaseguro porcada consulta rutinariahasta 6 consultas cada año.

Exámenes para la detección delcáncer de próstata

Para hombres a partir de los 50 años, losservicios cubiertos incluyen los siguientesuna vez cada 12 meses:

Ɣ Examen rectal digitalƔ Prueba de antígeno prostático

específico

$0 de copago por cadaexamen rectal digitalcubierto por Medicare.

No hay coaseguro, copago,ni deducible para unexamen anual de antígenoprostático específico.

Exámenes de antígenoprostático específico estánsujetos al costo

30% de coaseguro porcada examen rectal digitalcubierto por Medicare.+

30% de coaseguro porcada prueba PSA cubiertapor Medicare.+




compartido descrito en latabla de Pruebas dediagnóstico y Servicios ysuministros terapéuticospara pacientesambulatorios.

Prótesis y suministros relacionados

Los suministros (aparte de los dentales)que reemplazan todo o una parte de unaparte o función del cuerpo. Estosincluyen, entre otros: bolsas decolostomía y suministros directamenterelacionados con el cuidado de unacolostomía, marcapasos, abrazaderasortopédicas, zapatos protésicos,extremidades artificiales y prótesis deseno (incluido un sostén quirúrgicodespués de una mastectomía). Incluyeciertos suministros relacionados condispositivos protésicos, y la reparación oel reemplazo de ellos. Además incluyecobertura después de una extirpación uoperación de cataratas; vea “Servicios parala vista” más adelante en esta sección paramás detalles.

20% de coaseguro porcada dispositivo protésicou ortótico cubierto porMedicare, incluidos elreemplazo y lasreparaciones de dichosdispositivos y suministrosrelacionados.


30% de coaseguro porcada dispositivo protésicou ortótico cubierto porMedicare, incluidos elreemplazo y lasreparaciones de dichosdispositivos y suministrosrelacionados.

Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas completos derehabilitación pulmonar están cubiertospara miembros que padecen deenfermedad pulmonar obstructiva crónicade moderada a muy severa (COPD) y

$0 de copago por cadaconsulta de rehabilitaciónpulmonar cubierta porMedicare.

30% de coaseguro porcada consulta derehabilitación pulmonarcubierta por Medicare.+




tienen una orden para la rehabilitaciónpulmonar de parte del médico que tratasu enfermedad respiratoria crónica.Medicare cubre hasta dos sesiones de unahora al día, con un máximo de 36sesiones de servicios de rehabilitaciónpulmonar por vida (en algunos casoshasta 72 sesiones por vida).

Evaluación y asesoramiento parareducir el uso indebido de alcohol

No hay coaseguro, copago,ni deducible para elbeneficio cubierto porMedicare para laevaluación yasesoramiento para reducirel uso indebido delalcohol.


Cubrimos una evaluación de uso indebidode alcohol para adultos con Medicare(incluidas las mujeres embarazadas) conproblemas de uso indebido de alcohol,pero que no son dependientes del alcohol.

Si su evaluación de uso indebido dealcohol es positiva, puede recibir hastacuatro sesiones personales deasesoramiento por año (si se encuentraapto y alerta durante las sesiones)provistas por un médico de cuidadoprimario o facultativo calificado en uncentro de cuidado primario.

Evaluación para detectarinfecciones de transmisión sexual yasesoramiento para prevenirlas

No hay coaseguro, copago,ni deducible para elbeneficio preventivocubierto por Medicarepara la evaluación yasesoramiento paraprevenir las enfermedadestransmitidas sexualmente.


Cubrimos las evaluaciones para detectarinfecciones de transmisión sexual comoclamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.Estas evaluaciones están cubiertas para




mujeres embarazadas y personas confactores de alto riesgo de contraer unainfección de transmisión sexual cuandoun proveedor de cuidado primario ordenalas pruebas. Cubrimos estas pruebas unavez cada 12 meses o en ciertas ocasionesdurante el embarazo.

También cubrimos hasta dos sesionespersonales de 20 a 30 minutos deasesoramiento de alta intensidad cada añopara adultos sexualmente activos con altoriesgo de contraer una enfermedad detransmisión sexual. Solo cubriremos esteasesoramiento como servicio preventivo siel mismo lo presta un proveedor decuidado primario y tiene lugar en uncentro de cuidado primario, como unconsultorio médico.

Servicios para tratar enfermedades ycondiciones del riñón

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios educativos sobre la

enfermedad de riñón para enseñarel cuidado de los riñones y ayudara los miembros a tomar decisionesbien informadas sobre su cuidado.Para miembros con enfermedadde riñón crónica en etapa IV,cuando son referidos por susmédicos, cubrimos hasta seissesiones de por vida de servicioseducativos sobre la enfermedad de






riñón.

Ɣ Tratamientos de diálisis parapaciente ambulatorio (incluidoslos tratamientos de diálisis cuandoestá temporalmente fuera del áreade servicio, como se describe en elcapítulo 3)




Ɣ Capacitación en autodiálisis(incluye capacitación para usted ycualquier otra persona que leayude con los tratamientos dediálisis en su casa)



Ɣ Tratamientos de diálisis parapaciente hospitalizado (si eshospitalizado para recibircuidados especiales)

Estos servicios estaráncubiertos según sedescriben en las seccionessiguientes:Consulte Cuidado parapacientes hospitalizados.

Estos servicios estaráncubiertos según sedescriben en las seccionessiguientes:Consulte Cuidado parapacientes hospitalizados.

Ɣ Equipos y suministros paradiálisis en casa

Consulte Equipo médicoduradero y suministrosrelacionados

Consulte Equipo médicoduradero y suministrosrelacionados

Ɣ Ciertos servicios de apoyo en casa(por ejemplo, cuando seanecesario, consultas a especialistasen diálisis para verificar su

Consulte Agencia decuidado de la salud adomicilio.

Consulte Agencia decuidado de la salud adomicilio.




autodiálisis, y para ayudarle encasos de emergencia, y pararevisar su equipo de diálisis yabastecimiento de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis estáncubiertos bajo su beneficio demedicamentos de la Parte B de Medicare.Para información acerca de la coberturade Medicamentos de la Parte B, vaya a lasección, “Medicamentos Recetados de laParte B de Medicare”.

Cuidado en un centro de enfermeríaespecializada

(Para una descripción de “cuidado en uncentro de enfermería especializada”,consulte Capítulo 10 de esta guía. Lasinstalaciones de enfermería especializada,a veces se denominan “SNF”.)


Ɣ Habitación semiprivada (o unahabitación privada si esmédicamente necesario)

Ɣ Alimentos; incluidas las dietasespeciales

Ɣ Servicios especializados deenfermería

Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional yterapia del habla y el lenguaje

Ɣ Medicamentos administradoscomo parte de su plan de cuidado

$0 de copago cada día porlos días del 1 al 20. $75 decopago cada día por losdías 21 al 87; $0 decopago por los díasadicionales cubiertos porMedicare, hasta 100 días.


Usted está cubierto hasta100 días durante cadaperíodo de beneficios porservicios para pacienteshospitalizados en unaSNF, de acuerdo con lasnormas de Medicare.

Un período de beneficios

30% de coaseguro porcada estadía en una SNFcubierta por Medicare,hasta 100 días.

Usted está cubierto hasta100 días durante cadaperíodo de beneficios porservicios para pacienteshospitalizados en unaSNF, de acuerdo con lasnormas de Medicare.

Un período de beneficioscomienza el primer díaque usted ingresa comopaciente hospitalizado aun hospital o a un centrode enfermeríaespecializada cubierto porMedicare. El período debeneficios termina cuando




(Esto incluye las sustancias queestán naturalmente presentes en elorganismo, tales como los factoresde coagulación de la sangre.)

Ɣ Sangre, incluidos sualmacenamiento y administración.La cobertura comienza con laprimera pinta de sangre quenecesite.

Ɣ Suministros médicos y quirúrgicosproporcionados comúnmente porlas instalaciones de enfermeríaespecializada (Skilled NursingFacility, SNF)

Ɣ Pruebas de laboratorioproporcionadas comúnmente porlas SNF

Ɣ Radiografías y otros servicios deradiología proporcionadoscomúnmente por las SNF

Ɣ Uso de aparatos, como sillas deruedas, proporcionadoscomúnmente por las SNF

Ɣ Servicios de un médico ofacultativo

No es necesaria una estadía en hospitalprevia de 3 días.

Generalmente, recibirá su cuidado deSNF en instalaciones de la red. Sinembargo, bajo ciertas condiciones que semencionan a continuación, es posible quepueda pagar el costo compartido dentrode la red por un centro que no es unproveedor de la red, si el centro acepta las

comienza el primer díaque usted ingresa comopaciente hospitalizado aun hospital o a un centrode enfermeríaespecializada cubierto porMedicare. El período debeneficios termina cuandousted no ha estado comopaciente hospitalizado enun hospital o SNF por 60días consecutivos. Si va alhospital (o centro deenfermería especializada)después de que haterminado un período debeneficios, se inicia unnuevo período debeneficios. No existelímite en el número deperíodos de beneficios quepuede tener.

usted no ha estado comopaciente hospitalizado enun hospital o SNF por 60días consecutivos. Si va alhospital (o centro deenfermería especializada)después de que haterminado un período debeneficios, se inicia unnuevo período debeneficios. No existelímite en el número deperíodos de beneficios quepuede tener.




cantidades de pago de nuestro plan.Ɣ Un asilo de convalecencia o un

centro comunitario de cuidadocontinuo para jubilados en el queestaba viviendo antes de ir alhospital (siempre que proporcionecuidados similares a un centro deenfermería especializada).

Ɣ Una SNF en la que su cónyugeesté viviendo en el momento enque usted sale del hospital.

Tratamiento del tabaquismo(asesoramiento para dejar de fumaro de usar tabaco)

No hay coaseguro, copago,ni deducible por elbeneficio cubierto porMedicare para prevenir ydejar el uso del tabaco.

30% de coaseguro por dosasesoramientos cubiertospor Medicare para queintente dejar el tabaco.+

Si usa tabaco, como un serviciopreventivo sin costo para usted, cubrimosdos asesoramientos dentro de un períodode 12 meses para que intente dejar eltabaco. Cada intento de asesoramientoincluye hasta cuatro consultas personales.

Transporte (de rutina adicional)

Transporte de rutina para hasta 24transporte de ida viajes por añocalendario.(limitado únicamente a transporteterrestre)

Ɣ Recogida para ir o volver delugares como el consultorio demédicos de la red, instalacionesmédicas o farmacias. Un viaje es

$0 de copago Sin cobertura fuera de lared.




una trayectoria en una soladirección, un viaje de ida y vueltacuenta como dos viajes.

Servicios requeridos de urgencia

Los servicios requeridos de urgencia estánprestados para tratar una enfermedad,lesión o condición de salud no prevista,que no es una emergencia, y que requierecuidado médico inmediato. Los serviciosrequeridos de urgencia pueden serprestados por proveedores dentro o fuerade la red si los proveedores dentro de lared están temporalmente indisponibles oinaccesibles.

Cobertura mundial para ‘los serviciosrequeridos de urgencia’ cuando serviciosmédicos se necesitan inmediatamentedebido a una enfermedad, lesión ocondición que usted no esperaba oanticipaba, y usted no puede esperar hastasu regreso al área de servicio de nuestroplan para recibir tales servicios.

$30 de copago por cada consulta.

$50 de copago por la cobertura mundial por los serviciosrequeridos de urgencia recibidos fuera de los EstadosUnidos.


Cuidado de la Vista

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios ambulatorios de un

médico para el diagnóstico ytratamiento de enfermedades ylesiones de los ojos; incluyendo eltratamiento de la degeneraciónmacular senil. Medicare Original


Usted paga estascantidades hasta que

30% de coaseguro por cadaservicio cubierto porMedicare.+




no cubre los exámenes de la vistarutinarios (refracciones de los ojos)para anteojos o lentes de contacto.

alcanza el máximo dedesembolso.

Ɣ Para personas con alto riesgo deglaucoma, como aquellas con unhistorial familiar de glaucoma,diabéticos y afroamericanos, apartir de los 50 años: unaevaluación de glaucoma una vezpor año.

$0 de copago por unexamen de detección deglaucoma cubierto porMedicare.

30% de coaseguro por unexamen de detección deglaucoma cubierto porMedicare.+

Ɣ Para diabéticos y personas consíntomas de enfermedadesoculares, el examen de deteccióntiene cobertura, de acuerdo con lasreglas de Medicare. El examenanual con un oftalmólogo uoptometrista se recomiendan parapacientes diabéticos asintomáticos.

$35 de copago por unexamen de detección deenfermedades oculares.


30% de coaseguro por unexamen de detección deenfermedades ocularescubierto por Medicare.+

Ɣ Un par de anteojos o lentes decontacto después de cadaoperación de cataratas que incluyela inserción de un lenteintraocular. (Si a usted le realizandos operaciones de cataratas, nopuede reservar el beneficio despuésde la primera operación y comprardos lentes después de la segundaoperación.)

$0 de copago por un par deanteojos o lentes decontacto estándar cubiertospor Medicare después deuna operación de cataratas.

$0 de copago por un par deanteojos o lentes decontactos estándarcubiertos por Medicaredespués de una operaciónde cataratas.+

Examen de la vista de rutina adicional:El beneficio es combinado dentro y fuerade la red.

Examen de la vista derutina:$35 de copago*

Examen de la vista derutina:

Ɣ 30% de coaseguro




Ɣ Limitado a 1 examen cada año

Artículos para la vista de rutinaadicionales:El beneficio es combinado dentro y fuerade la red.

Ɣ 1 par de lentes/marcos y lentes decontacto cada 2 años.

Después que el plan paga el beneficio deanteojos (lentes y marcos) o lentes decontacto, usted es responsable.

Artículos para la vista derutina:$0 de copago; recibe uncrédito total de $100 parala compra de lentes/marcos y lentes decontacto

Artículos para la vista derutina:

$0 de copago; recibe uncrédito total de $100 parala compra de lentes ymarcos y lentes decontacto

Consulta preventiva “Bienvenido aMedicare”

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen preventivo“Bienvenido a Medicare”.


El plan cubre la consulta preventiva“Bienvenido a Medicare” solo una vez. Laconsulta incluye una revisión de su salud,así como educación y asesoramiento conrespecto a los servicios preventivos queusted necesita (incluidas algunasevaluaciones y vacunas), y referencias aotros cuidados si los necesitara. Noincluye pruebas de laboratorio, pruebasradiológicas de diagnóstico, pruebas dediagnóstico no radiológicas ni pruebas dediagnóstico. Según se describe cadaservicio en la Tabla de BeneficiosMédicos, es posible que se aplique uncosto compartido adicional a las pruebasde laboratorio o de diagnóstico que serealicen durante la consulta.




Importante: Cubrimos la consultapreventiva “Bienvenido a Medicare”solamente si es dentro de los primeros 12meses de vigencia de la Parte B deMedicare. Cuando haga su cita, informeal consultorio médico que le gustaríaprogramar su consulta preventiva“Bienvenido a Medicare”.

+ Si obtiene servicios cubiertos de un médico o proveedor fuera de la red que no acepta asignacionesde Medicare, usted será responsable del costo compartido mostrado anteriormente, más la diferenciaque haya entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Si usted obtieneequipos médicos duraderos de un suministrador fuera de la red que no acepte asignaciones deMedicare, el plan pagará basado en la cantidad facturada y usted será responsable del costocompartido indicado anteriormente.

Puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, dicho proveedor debe reunirlos requisitos para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que no reúna losrequisitos para participar en Medicare. Usted será responsable del costo total de los servicios quereciba. Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios para confirmar que participa enMedicare.

* Servicios cubiertos que no se consideran para su cantidad máxima de costos directos de su bolsillo.


SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección describe los servicios que están “excluidos” de cobertura de Medicare y, por lo tanto, nocubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este plan no cubre el servicio.La tabla siguiente listas servicios y artículos que están bajo ninguna condición o que están cubiertossolamente bajo condiciones específicas.Si consigue servicios que están excluidos (sin cobertura), debe pagar por ellos usted mismo. Nopagaremos los beneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en otra parte en esta guía), nitampoco lo hará Medicare Original. La única excepción: Si después de una apelación se encuentra que elbeneficio excluido es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto basado en susituación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión de no cubrir un serviciomédico, consulte la Capítulo 7, sección 5.3 de esta guía.)Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la Tabla de Beneficios o en la tablasiguiente.Aún si recibe los servicios excluidos en una instalación para emergencias, de todas maneras no tendráncobertura y el plan no pagará su costo.


Servicios no cubiertos porMedicare

No cubiertos bajo ningunacondición

Cubiertos solamente bajocondiciones específicas

Servicios considerados norazonables ni necesarios, deconformidad con las normas deMedicare Original.

9

Procedimientos médicos yquirúrgicos, equipos ymedicamentos experimentales.

Los procedimientos y artículosexperimentales son aquellos quenuestro plan y MedicareOriginal han determinado queno son generalmente aceptadospor la comunidad médica.

9

Pueden estar cubiertos porMedicare Original bajo unestudio de investigación clínicaaprobado por Medicare o pornuestro plan.

(Consulte la sección 5 delcapítulo 3 para ver lainformación sobre los estudiosde investigación clínica.)

Habitación privada en unhospital.

9

Cubierto solamente cuando esmédicamente necesario.

Los artículos personales en suhabitación en un hospital ocentro de enfermeríaespecializada, por ejemplo,teléfono o televisor.

9

Cuidado de enfermería a tiempocompleto en su domicilio.

9

*El cuidado de custodia es elcuidado prestado en un asilo deconvalecencia, centro decuidados paliativos o en otroscentros cuando usted no necesitacuidado médico especializado ocuidado de enfermeríaespecializada.

9





Los servicios domésticosincluyen la ayuda domésticabásica, incluido el serviciodoméstico liviano o lapreparación de comidas livianas.

9

Las tarifas cobradas por elcuidado por parientes inmediatoso miembros del núcleo familiar.

9

Cirugía estética yprocedimientos.

9

* Cubiertos en casos de unalesión accidental o para mejorarla función de un miembrocorporal deformado.

* Cubiertos para todas las etapasde reconstrucción de un senodespués de una mastectomía, aligual que para el seno noafectado para producir unaapariencia simétrica.

Cuidado dental de rutina, porejemplo, limpiezas, empastes odentaduras postizas.

9

(Como se describeespecíficamente en la Tabla deBeneficios Médicos de estecapítulo.)

Las exclusiones y limitacionesde los servicios dentales sedescriben más adelante debajo deesta tabla.





Cuidado dental que no es derutina.

9

El cuidado dental requerido paratratar una enfermedad o lesiónpuede estar cubierto comocuidado para pacientehospitalizado o pacienteambulatorio.

Las exclusiones y limitacionesde los servicios dentales sedescriben más adelante debajo deesta tabla.

Cuidado quiropráctico de rutina. 9

La manipulación manual de lacolumna vertebral para corregiruna subluxación está cubierta.


Cuidado de los pies de rutina. 9

Cobertura limitada provista deacuerdo con las normas deMedicare, por ejemplo, si tienediabetes.






Zapatos ortopédicos. 9

Si los zapatos son parte de unaabrazadera ortopédica y seincluyen en el costo de laabrazadera, o si los zapatos sonpara una persona conenfermedad de pie diabético.

(Como se describeespecíficamente como unservicio cubierto en la Tabla deBeneficios Médicos de estecapítulo.)

Dispositivos de apoyo para lospies.

9

Zapatos ortopédicos oterapéuticos para personas conenfermedad de pie diabético.

Exámenes de audición de rutina,aparatos auditivos o exámenespara el calce de los aparatosauditivos.

9






Exámenes de la vista de rutina,anteojos, queratotomía radial,cirugía LASIK, terapia para lavista y otros aparatos de ayudapara la visión baja.

9

Examen de la vista y un par deanteojos (o lentes de contacto)cubiertos para las personasdespués de una cirugía decataratas.


Los anteojos cubiertos despuésde una cirugía de cataratasincluyen marcos y lentesestándar, según lo definido porMedicare; las versionesmejoradas no están cubiertas(incluidos, entre otros, marcosde lujo, lentes de colores,progresivos, o recubrimientoantirreflejante).

Medicamentos recetados parapacientes ambulatorios.

9

Cierta cobertura provista deacuerdo con las reglas deMedicare.

(Como se muestraespecíficamente en la Tabla deBeneficios Médicos de estecapítulo.)

Procedimientos de reversión deesterilización, prótesis de pene ysuministros de anticonceptivosno recetados.

9





Acupunctura 9


Servicios de naturópata (empleatratamientos naturales oalternativos).

9


Servicios de laboratorio oradiología realizados para finesde diagnóstico o en la ausenciade enfermedad o síntomas.

9


Servicio paramédico móvil(sistema artificial demantenimiento de vida provistopor una entidad de servicios deemergencia, tales como, unidadde servicios paramédicos, que noproveen transporte enambulancia)

9

Cuando se cumplen los criteriosde Medicare.

Prestaciones opcionales,adicionales o de lujo o acesoriospara equipo médico duradero,aparatos correctivos o próstesisque principalmente son para lacomodidad o conveniencia delmiembro, o para deambularprincipalmente en la comunidad,que incluyen, entre otros, laremodelación o modificación dela casa y el automóvil, y equipopara hacer ejercicio.

9

Vacunas para fines de viaje al 9





extranjero.Desintoxicación y rehabilitaciónde abuso de sustancias.

9

Cubierto de conformidad con lasreglas de Medicare.

Los siguientes servicios yartículos están excluidos decobertura bajo el Programa detrasplantesRed de TrasplantesDesignados de Optum:

9

Ɣ Obtención de órganos noautorizada o no previamenteautorizada y serviciosrelacionados con trasplantes.

Ɣ Trasplantes de órganos nocubiertos por Medicare.

Ɣ Servicios de transplantes,incluidos los costos dedonantes, cuando el receptordel trasplante no es unmiembro.

Ɣ Órganos artificiales o no dehumanos.

Ɣ Transporte de cualquierdonante potencial para losanálisis de compatibilidad.

Ɣ Servicios para los que haydisponible financiamientodel gobierno o de otroseguro.

9

Ɣ Trasplantes realizados en unprograma de la Red deTrasplantes Designados node Optum, a menos que seaespecíficamente autorizadopor el Director médico detrasplantes de Optum.

Ɣ Servicios de transporte porcualquier día que unmiembro no recibe serviciosde trasplante médicamentenecesarios, excepto cuandoestá cubierto de conformidadcon las reglas de Medicare.

Ɣ Costos de alojamiento ycomida por cualquier día queun miembro no recibeservicios de trasplantemédicamente necesarios,excepto cuando está cubiertode conformidad con lasreglas de Medicare.

Ɣ Costos de almacenamientode cualquier órgano omédula ósea, a menos quesea autorizado por elDirector médico detrasplantes de Optum.

Ɣ Trasplantes de médula ósea otrasplante de células madres,excepto como tratamientopara un diagnóstico





apropiado, según se estableceespecíficamente en la spautasde cobertura de Medicare oen la Evidencia deCobertura.

Equipo o suministros paraacondicionar el aire,almohadillas térmicas, bolsas deagua caliente, pelucas, y suscuidados, medias de soporte yotros equipos primariamente nomédicos.

9

Cualquier cuidado que no es deemergencia recibido fuera de losEstados Unidos y de losterritorios de Estados Unidos.

9

*El cuidado de custodia consiste en atención personal que no requiere de cuidados continuos de parte depersonal médicos capacitado o paramédico, por ejemplo, el cuidado proporcionado para realizaractividades de la vida diaria como vestirse o bañarse.Exclusiones y limitaciones de servicios dentalesLos códigos dentales correspondientes a los beneficios dentales completos con cobertura son:

D0120, D0150, D0270, D0272, D0273, D0274, D0601, D0602, D0603, D1110Todo código excluido de esta lista no tiene cobertura.Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si sonseguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y las tecnologías nuevas que demuestranser seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en unservicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condiciones del plan, incluida la necesidadmédica y los copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisardispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual omental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida del uso seguro y eficaz de unatecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro, uno de nuestrosdirectores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la documentación médicadel miembro, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la opinión profesionalde la especialidad relevante de una persona con experiencia en tecnología.

CAPÍTULO 5

Cómo pedirnos el pago de la parte que noscorresponde una factura que haya recibido

por servicios médicos cubiertos

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 5: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde una factura que hayarecibido por servicios médicos cubiertos

5-1

CAPÍTULO 5: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde una facturaque haya recibido por servicios médicos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de la parte que nos corresponde del costode sus servicios cubiertos ........................................................................................ 2

Sección 1.1 Si usted paga la parte que nos corresponde del costo del plan por sus servicios cubiertos,o si recibe una factura, puede pedirnos el pago correspondiente......................................2

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida....................................... 3Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago.........................................................3

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no ................................4Sección 3.1 Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio y cuál es la parte que nos

corresponde pagar............................................................................................................4Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del cuidado

médico, puede presentar una apelación. ..........................................................................4


5-2

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de la parte que nos correspondedel costo de sus servicios cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte que nos corresponde del costo del plan por sus servicioscubiertos, o si recibe una factura, puede pedirnos el pago correspondiente.

En algunos casos, será necesario pagar el costo total de inmediato luego de recibir atención médica Enotras ocasiones, es posible que detecte que ha pagado más de lo esperado bajo las reglas de cobertura delplan. En cualquier caso, puede pedir a nuestro plan que le devuelva (o como también se conoce, que lereembolse) el pago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan cuando haya pagado másde lo que le correspondía por los servicios médicos que tienen cobertura de nuestro plan.También habrá ocasiones en que recibirá una factura de un proveedor por el costo total del cuidadomédico que ha recibido. En muchas situaciones, usted debería enviarnos la factura en vez de pagarla.Revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que deben tenercobertura pagaremos al proveedor directamente.Estos son ejemplos de situaciones en las que puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago o el pagode una factura recibida:1. Si ha recibido cuidados médicos de emergencia o requeridos de urgencia de un proveedor no

incluido en la red de nuestro plan.Cada vez que haya recibido atención de un proveedor no incluido en la red, usted solo debe pagar suparte del costo, no el costo completo. Su parte del costo puede ser mayor en el caso de un proveedorfuera de la red que en el caso de un proveedor dentro de la red. Usted debe pedirle al proveedor quefacture sus servicos al plan por nuestra parte del costo.Ɣ Si al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesita

pedirnos que le reembolsemos su parte del costo. Envíenos la factura y adjunte documentación decualquier pago que haya hecho.

Ɣ A veces podría recibir una factura del proveedor pidiéndole el pago de un servicio que ustedpiensa que no debe. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que usted yahaya hecho.ż Si algo se le debe al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.ż Si ya ha pagado más de lo que le corresponde por el costo del servicio, determinaremos

cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo.Ɣ Tenga presente lo siguiente: A pesar de que puede obtener cuidados de la salud de un proveedor

fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Excepto encasos de cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitospara participar en Medicare. Si el proveedor no reúne los requisitos para participar en Medicare,usted será responsable de pagar el costo total de los servicios que reciba.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagar


5-3

Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamentey pedirle a usted solo su partedel costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de su parte.Ɣ Usted solamente debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene

los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores de red añadan cargosadicionales por separado, procedimiento llamado “facturación del saldo”. Esta protección (queusted nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validezincluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hayuna disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional sobrela “facturación del saldo” en la sección 1.3 del capítulo 4.

Ɣ Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense es por una cantidad mayora la que usted debería pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente con elproveedor y solucionaremos el problema de facturación.

Ɣ Si ya pagó la factura a un proveedor de la red pero piensa que ha pagado demasiado, envíenos lafactura así como la documentación de los pagos que haya hecho. y pídanos el reembolso de ladiferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan.

3. Inscripción retroactiva en nuestro plan.A veces la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (La frase “de maneraretroactiva” quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha deinscripción puede haber ocurrido el año pasado.)Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan e hizo pagos directos de su bolsillo para pagaralgunos de los servicios con cobertura después de la fecha de inscripción, puede pedirnos elreembolso de lo que pagó por nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos la documentaciónpara tramitar el reembolso.llame al Servicio al Cliente para que le instruyan cómo pedirnos el reembolso del pago y para que leinformen los plazos de presentación de su pedido. (Los teléfonos del Servicio al Cliente estánimpresos en la portada posterior de esta guía.)

Todos los ejemplos anteriores representan decisiones de cobertura. Esto significa que si le negamos susolicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. Capítulo 7 de esta guía, titulado Qué hacer si tiene unproblema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) tiene más instrucciones parapresentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida

Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíe su solicitud de pago junto con la factura y la documentación de los pagos que haya realizado.Recuerde guardar una copia de la factura y de los recibos.Envíenos por correo su solicitud de pago con las facturas o los comprobantes que tenga a esta dirección:


5-4

Solicitudes de pago de reclamos médicosUnitedHealthcarePO Box 31350Salt Lake City, UT 84131-0350

Debe enviar su reclamo (médico) de la Parte C dentro de 12 meses a partir de la fecha en que recibió elservicio, artículo o el medicamento de la Parte B.Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posteriorde esta guía). Si desconoce lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas,podemos ayudarle. También puede llamarnos si quiere darnos más información sobre una solicitud depago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no

Sección 3.1 Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio y cuál es la parte quenos corresponde pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional. De locontrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Ɣ Si decidimos que el cuidado médico tiene cobertura y si usted cumplió todas las normas paraconseguir el cuidado, pagaremos lo que nos corresponde del costo. Si usted ya ha pagado losservicios, le reembolsaremos por correo la parte correspondiente a nuestro costo compartido. Sino ha pagado todavía el costo del servicio , enviaremos el pago directamente al proveedor. Elcapítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para recibir sus servicios de salud cubiertos.

Ɣ Si decidimos que el cuidado médico no tiene cobertura o si no cumplió todas las normas, nopagaremos nuestra parte del costo. En lugar de ello, le enviaremos una carta explicándole lasrazones por las que no se le está enviando el pago que solicitó y su derecho de apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo delcuidado médico, puede presentar una apelación.

Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con lacantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos estásolicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago.Consulte los detalles para efectuar esta apelación en Capítulo 7 de esta guía, titulada Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). El proceso de apelaciónes un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es la primera vez queva a presentar una apelación, le será útil comenzar a leer la sección 4 of Capítulo 7. La sección 4 contieneuna introducción donde se explica el trámite de las decisiones de cobertura y apelaciones. También se


5-5

incluyen definiciones de términos como “apelación” Tras haber leído la sección 4, consulte la sección 5.3en el capítulo 7 que le instruirá cómo proceder si desea presentar una apelación para que le reembolsen elgasto de un servicio médico.

CAPÍTULO 6

Sus derechos y responsabilidades

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 6-1

CAPÍTULO 6: Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan....................................2Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus

profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobre los derechos y lasresponsabilidades de los miembros. Debemos brindarle información de manera que leresulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en formato de letras grandes oen otros formatos alternativos , etc.)................................................................................ 2

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos tratarlo conecuanimidad y respeto todo el tiempo............................................................................. 2

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios............................2Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la salud personal.....................3Sección 1.5 Tenemos que brindarle información acerca del plan, su red de proveedores..................15Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre

su cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobreel cuidado de su salud y a una conversación sincera de las opciones de tratamientoadecuadas o médicamente necesarias para sus condicionesde salud, independientemente del costo o de los beneficios de la cobertura.................. 16

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización o alcuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado......................................................... 18

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta oque no se han respetado sus derechos?...........................................................................18

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos yresponsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtenermás información sobre sus derechos.............................................................................. 18

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan................................ 19Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?................................................................................ 19


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios,sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobre los derechos ylas responsabilidades de los miembros. Debemos brindarle información demanera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, enformato de letras grandes o en otros formatos alternativos , etc.)

Nuestro plan tcuenta con personal y servicios de interpretación gratis para responder a las preguntas delos miembros que no hablan inglés. Se ofrece esta información gratis en otros idiomas. Tambiénpodemos darle la información en braille, en formato de letras grandes o en formatos alternativos si esnecesario. Si reúne los requisitos para Medicare debido a una discapacidad, se nos exige que lebrindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible y apropiada parausted. Para obtener información de nuestra parte en una forma que le resulte conveniente, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionadoscon el idioma o con discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemostratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo

Nuestro plan debe acatar las leyes que protegen a usted de un trato discriminatorio o desigual. Nodiscriminamos según raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental ofísica, estado de salud, historial de reclamos de pago, historial médico, información genética, evidenciade asegurabilidad ni ubicación geográfica dentro del área de servicio.Si quiere más información o si tiene alguna duda sobre trato discriminatorio o desigual, llame a laOficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019(TTY o TDD 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado médico, le pedimos que llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Si tiene una queja,como por ejemplo, un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio al Cliente puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a seleccionar un proveedor de cuidado primario (PrimaryCare Provider [PCP]) de la red del plan para que provea y coordine sus servicios cubiertos (el capítulo 3explica más al respecto). Llame al Servicio al Cliente para saber qué médicos están aceptando clientes


nuevos (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). No es necesario obtenerreferencias para consultar proveedores de la red.También tiene derecho a seleccionar un proveedor fuera de la red que participa en Medicare. Si usa unproveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos podría ser más alto. Llame alnúmero de Servicio al Cliente impreso en la cubierta posterior de esta guía y pida más detalles.Como miembro del plan, tiene derecho a acceder a citas y servicios cubiertos de su plan dentro de unplazo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas de manera oportuna cuandonecesite dicho cuidado.Cómo recibir cuidado médico después del horario normal de atenciónSi desea hablar o ver a su proveedor de cuidado primario después de que el consultorio haya cerrado alcabo de la jornada laboral, llame al consultorio de su proveedor de cuidado primario. Cuando el médicode guardia le devuelva la llamada, le avisará cómo debe proceder.Si usted cree que no recibe los cuidados médicos dentro de un plazo razonable, Capítulo 7, la Sección 9,de esta guía encontrará instrucciones para proceder. (Si le hemos negado la cobertura para sus cuidadosmédicos y no está de acuerdo con nuestra decisión, Capítulo 7, la Sección 4 le indica cómo proceder.)

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la salud personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.

Ɣ Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos dio cuando seinscribió en este plan, al igual que sus registros médicos y otra información sobre la salud y de lasalud.

Ɣ Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención deinformación y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le damos un aviso escrito,llamado Aviso de Práctica de Privacidad, que describe estos derechos y explica cómo protegemosla privacidad de su información de salud.

Cómo protegemos la privacidad de su información de saludƔ Nos aseguramos que las personas sin autorización no accedan ni cambien sus registros.Ɣ En la mayoría de los casos, antes de proporcionar su información de salud a terceros, de quienes

no recibe cuidado médico ni realizan el pago del cuidado a nombre suyo, tenemos la obligaciónde pedir primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede darlo usted o surepresentante legal autorizado para tomar decisiones por usted.

Ɣ Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito primero. Estasexcepciones son permitidas o requeridas por la ley.ż Por ejemplo, se nos exige que entreguemos información de salud a las agencias

gubernamentales que verifican la calidad del cuidado médico.ż Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar a

Medicare su información sobre la salud. Si Medicare divulga su información para unainvestigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y las reglas federales.


Puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otros.Tiene derecho a ver su historial médico que se mantiene en el plan y a obtener una copia del mismo.Tenemos permiso para cobrarle una tarifa por las copias. También tiene derecho a pedirnos queagreguemos datos o hagamos correcciones a sus registros médicos. Si pide que hagamos esto,trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si deberían hacerse los cambios.Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para fines que no sonde rutina.Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información sobre la salud personal, llame alDepartamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUDAVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SEPUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. REVISE LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.En vigencia a partir del 1 de enero de 2015


Se1 nos exige por ley proteger la privacidad de su información sobre la salud. También se nos exige que leenviemos este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos entregar o“divulgar” dicha información a otros. Usted también tiene derechos con respecto a su informaciónmédica que se describen en este aviso. Por ley tenemos que respetar los términos de este aviso.

1 Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica tiene validez para los siguientes planesde salud afiliados con UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers InsuranceCompany; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.;AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; CareImprovement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; CareImprovement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin InsuranceCompany; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental BenefitProviders of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan ofNevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Association,Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; Midwest Security LifeInsurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; NevadaPacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.;Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health InsuranceCompany; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado,Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Partners, Inc.;Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan,California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; UnisonHealth Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; UnitedHealthcareBenefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Planof Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company ofIllinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company ofthe River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.;UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado,Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare ofIllinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.;UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare ofthe Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.;UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare ofNorth Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.;UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas,Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare ofWisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.


Los términos “información” o “información sobre la salud” en este aviso incluyen cualquier informaciónen nuestro poder que de manera razonable se pueda utilizar para identificarlo y que tiene que ver con sucondición de salud física o mental, la provisión del cuidado de la salud que usted recibió o el pago pordicho cuidado de la salud. Cumpliremos con los requisitos de las leyes de privacidad aplicablesrelacionados con la notificación en caso de una filtración de información sobre su salud.Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemos uncambio importante a nuestras prácticas de privacidad, le proporcionaremos en nuestra próxima difusiónde información, ya sea un aviso actualizado o la información sobre dicho cambio importante y lasinstrucciones para obtener un aviso revisado. Le proveeremos esta información por correo directo oelectrónicamente, de conformidad con la ley pertinente. En todo caso, publicaremos el aviso actualizadoen el sitio web de su plan de salud, como www.EricksonAdvantage.com. Nos reservamos el derecho aponer en vigencia cualquier aviso revisado o cambiado de información que ya tenemos o de informaciónque recibamos en el futuro.UnitedHealth Group recopila y mantiene información en formato oral, escrito y electrónico a fin deadministrar nuestro negocio y ofrecer productos, servicios e información importante para nuestrosmiembros. Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo ymantenimiento de la información de nuestros miembros, de conformidad con las normas estatales yfederales pertinentes, a fin de protegerlos contra riesgos tales como pérdida, destrucción o uso indebido.Cómo usamos o divulgamos la informaciónDebemos usar y divulgar su información sobre la salud para dar dicha información:

Ɣ A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con el finde administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y

Ɣ Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurar quesu privacidad está protegida.

Tenemos derecho a usar y divulgar la información sobre la salud de su tratamiento, a pagar su cuidadode la salud y a administrar nuestra empresa. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su información sobrela salud:

Ɣ Para el pago de las primas que se nos deben, para determinar su cobertura y para procesar losreclamos por los servicios de cuidado de la salud que recibe, incluida la subrogación ocoordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicarle a un médico sireúne los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura podría estar cubierto.

Ɣ Para tratamiento. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para ayudar en sutratamiento o en la coordinación de su cuidado médico. Por ejemplo, podemos divulgarinformación a sus médicos u hospitales para ayudarles en la provisión del cuidado médico queusted requiere.

Ɣ Para operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información sobre la saludsegún sea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañía relacionadascon la provisión y administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo, podríamoshablar con su médico para sugerir un programa de bienestar o manejo de enfermedades quepodría ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar datos para determinar cómo podemosmejorar nuestros servicios.


Ɣ Para proveerle información sobre programas o productos relacionados con la salud tales comotratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionados con lasalud, sujeto a los límites impuestos por la ley.

Ɣ Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupalpatrocinado por un empleador, podemos compartir información sobre la salud resumida einformación de inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemoscompartir otra información sobre la salud con el patrocinador del plan para la administración delplan, si el patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre su uso y divulgación de lainformación de acuerdo con la ley federal.

Ɣ Para fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para fines desuscripción; sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética para dichofin.

Ɣ Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información sobre la salud para enviarlerecordatorios sobre sus beneficios o atenciones, por ejemplo, recordatorios de citas que tenga consus proveedores de cuidado médico.

Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para los siguientes fines en circunstanciaslimitadas:

Ɣ Según lo exigido por la ley. Podemos divulgar información cuando la ley nos exija hacerlo.Ɣ A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información sobre la

salud a una persona involucrada en su cuidado o que ayuda a pagar su cuidado, por ejemplo, a unmiembro de la familia, cuando está incapacitado o en una emergencia, o cuando usted acepta ono pone objeciones cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puede ponerobjeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo mejor para usted.Se aplican reglas especiales en caso de que divulguemos información sobre la salud a familiares yterceros involucrados en el cuidado del difunto. Podemos divulgar información sobre la salud acualquier persona involucrada, antes de la defunción, en el cuidado o el pago del cuidado médicodel difunto, a menos que estemos informados que hacer esto sería incongruente con unapreferencia expresada con anterioridad por el difunto.

Ɣ Para actividades de salud pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades a unaautoridad de salud pública.

Ɣ Para informar de víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a las autoridades delgobierno que tienen autorización por ley para recibir dicha información, incluso a un serviciosocial o una agencia de servicio de protección.

Ɣ Para actividades de supervisión de la salud a una agencia de supervisión de la salud paraactividades autorizadas por ley, por ejemplo certificaciones, auditorías de gobierno einvestigaciones de fraude y abuso.

Ɣ Para procedimientos judiciales o administrativos por ejemplo, en respuesta a una orden de lacorte, orden de allanamiento o citación judicial.

Ɣ Para fines de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su información de salud a un agente delorden público para propósitos oficiales como proveer información limitada para ubicar a unapersona perdida o para informar acerca de un delito.

Ɣ Para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad para usted, terceros o el público, comoen el caso de divulgar información a agencias de salud pública o a autoridades del orden público,


o en el caso de una emergencia o fuerza mayor.Ɣ Para funciones gubernamentales especializadas tales como actividades de militares y veteranos,

actividades de inteligencia y seguridad nacional, y a los servicios de protección del Presidente yotros.

Ɣ Para la Compensación para los Trabajadores según lo autoricen las leyes estatales del seguro decompensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedades laborales, o hastael grado necesario para cumplirlas.

Ɣ Para fines de investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación de ciertostratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigacióncumple con los requisitos de las leyes federales de privacidad.

Ɣ Para proveer información referente a difuntos. Podemos divulgar información a un médicoforense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar una causa de muerte,o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias, según seanecesario, para que lleven a cabo sus deberes.

Ɣ Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades quemanejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar ladonación y el proceso de trasplante.

Ɣ A instituciones correccionales o agentes del orden público si usted es un interno de unainstitución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, pero solo si esnecesario 1) para que la institución le provea cuidado de la salud; 2) para proteger su salud yseguridad o la salud y seguridad terceros; o 3) para la seguridad y protección de la institucióncorreccional.

Ɣ A socios comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, si lainformación es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales tienen laobligación, bajo contrato con nosotros y de conformidad con la ley federal, de proteger laprivacidad de su información y no pueden usar ni divulgar dicha información de manera distintaa la especificada en nuestro contrato y a lo permitido por la ley federal.

Ɣ Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales puedenexigir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y la divulgación de ciertainformación sobre la salud, incluida la información altamente confidencial sobre usted. La“información altamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a las leyesfederales que regulan la información genética y la información sobre el abuso de alcohol y drogas,al igual que leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos de información:

1. VIH o sida;2. Salud mental;3. Pruebas genéticas;4. Abuso de alcohol y drogas;5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y6. Abuso o negligencia de menores o adultos, que incluye el abuso sexual.

Si el uso o divulgación de la información sobre la salud descrita anteriormente en este aviso estáprohibido o está considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención essatisfacer los requisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso esté el documento “Enmiendasfederales y estatales”.


Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos ydivulgaremos su información sobre la salud solamente con una autorización escrita de usted. Estoincluye, excepto en circunstancias limitadas permitidas por la ley federal de privacidad, no utilizar nidivulgar notas de psicoterapia relacionadas a usted, vender su información de salud a terceros, o usar odivulgar dicha información para fines de comunicaciones promocionales que son comunicacionesprohibidas de marketing conforme a la ley federal, sin su autorización por escrito. Una vez que nos déautorización para divulgar su información sobre la salud, no podemos garantizar que el destinatario aquien se le entrega la información no divulgará dicha información. Puede retractarse o “revocar” suautorización escrita en cualquier momento por escrito, salvo si ya hemos actuado basado en suautorización. Para averiguar a dónde enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización,llame al número de teléfono impreso en el dorso de su tarjeta de identificación.Cuáles son sus derechosLos siguientes son sus derechos con respecto a su información sobre la salud:

Ɣ Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información detratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir que serestrinjan las divulgaciones de información a miembros de la familia o a otros que esténinvolucrados en su cuidado de la salud o en el pago del mismo. También podemos tener reglassobre acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertas restricciones.Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y que permitiremossolicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exige que noscomprometamos con ninguna restricción.

Ɣ Usted tiene derecho a solicitar cualquier comunicación confidencial de la información demanera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la información a unacasilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las solicitudes sensatas dondela divulgación de todo o parte de su información sobre la salud de otra manera pudiera ponerlo enpeligro. En algunas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicaciónconfidencial. Sin embargo, también podríamos exigir que confirme su solicitud por escrito.Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencialprevia debe hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo.

Ɣ Tiene derecho a ver y a obtener una copia de cierta información de salud que mantenemos sobreusted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso. Si mantenemos suinformación sobre la salud en formato electrónico, usted tiene el derecho de solicitar que leenviemos una copia de dicha información en formato electrónico. También puede solicitar que leproporcionemos una copia de su información a un tercero que usted identifique. En algunoscasos podría recibir un resumen de esta información sobre la salud. Debe hacer una solicitud porescrito para inspeccionar y copiar su información sobre la salud o pedir que se la envíen a untercero. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. En ciertas circunstanciaslimitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar y copiar su información sobre la salud. Sidenegamos su solicitud, puede tener derecho a hacer que se revise la negación. Podemos cobraruna tarifa razonable por las copias.

Ɣ Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información sobre la salud que mantenemos deusted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso, si cree que su


información sobre la salud es errónea o incompleta. Su solicitud debe hacerla por escrito y debecontener las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicitud a la dirección listadamás abajo. Si negamos su solicitud, es posible que pueda agregar una declaración de sudesacuerdo a su información sobre la salud.

Ɣ Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones de su información que hemoshecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta explicación no incluirá divulgaciones deinformación hechas: i) con fines de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud; ii) austed o conforme a su autorización; iii) a instituciones correccionales o agentes del orden público;y iv) otras divulgaciones por las cuales la ley federal no nos exige la presentación de unaexplicación.

Ɣ Tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de este avisoen cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en formato electrónico,igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo. También puede obtener una copia deeste aviso en el sitio web de su plan de salud, como www.EricksonAdvantage.com.

Cómo ejercer sus derechosƔ Cómo comunicarse con su plan de salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si desea obtener

información sobre cómo ejercer sus derechos, llame al número de teléfono gratis para miembrosimpreso en el reverso de su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o puedecomunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al1-866-314-8188.

Ɣ Cómo presentar una solicitud por escrito. Envíenos por correo sus solicitudes por escrito paraejercer cualquiera de sus derechos, que incluyen modificar o cancelar una comunicaciónconfidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a su registro, a la siguientedirección:

UnitedHealthcare Privacy OfficePO Box 1459Minneapolis, MN 55440

Ɣ Cómo presentar una queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puedepresentar una queja contra nosotros en la dirección listada anteriormente.

También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de losEstados Unidos de su queja. No emprenderemos ninguna acción en contra de usted por haberpresentado una queja.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERAESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA SOBRE USTED SEPUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTAINFORMACIÓN. REVISE LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.En vigencia a partir del 1 de enero de 2015


Estamos2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A losefectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre un afiliado oun solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifica a la persona y que por lo general noestá a disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relación con la prestación decuidado de la salud a la persona.

2 A los efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, los términos “nosotros” o “denosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empieza en laprimera página del Aviso de Prácticas de Privacidad de los Planes de Salud, más las siguientescompañías afiliadas de UnitedHealthcare AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental BenefitProviders, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network,Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.;Oxford Health Plans LLC; ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison AdministrativeServices, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.;UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Companyof the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Privacidad de la InformaciónFinanciera tiene validez únicamente donde lo exija la ley. Específicamente, no tiene validez en el casode (1) productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y SierraHealth and Life Insurance Company, Inc.; o (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group enestados que proveen excepciones para entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la leyHIPAA.


La información que conseguimosSegún el producto o servicio que usted tenga con nosotros puede ser que solicitemos informaciónfinanciera personal acerca de usted de las siguientes fuentes:

Ɣ Información que nos envía en solicitudes o en otros formularios, por ejemplo, nombre, dirección,edad, información sobre la salud y número de Seguro Social;

Ɣ Información sobre las transacciones que ha hecho con nosotros y con nuestras afiliadas o terceros,como el pago de primas y el historial de reclamos.

Ɣ Datos provenientes de una agencia de información acerca de la solvencia de los consumidores.Divulgación de la informaciónNo divulgamos a terceros la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados, salvo sila ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en general podemosdivulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted, sin necesitarautorización suya y según lo permite la ley, a las instituciones siguientes:

Ɣ Nuestras afiliadas corporativas, que incluye los proveedores de servicios financieros, como otrasaseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de datos;

Ɣ Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de sustransacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e investigacionesjudiciales.

Ɣ Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicacionespromocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridadMantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos, de conformidad con las normasestatales y federales pertinentes, a fin de proteger su información financiera contra riesgos tales como lapérdida, destrucción o abuso. Estas medidas incluyen salvaguardas informáticas, archivos y edificiosseguros y restricciones sobre quién puede tener acceso a su información financiera personal.Preguntas sobre este avisoSi tiene preguntas sobre este aviso, llame al teléfono gratis para miembros impreso en el reverso de sutarjeta de identificación (ID) del plan de salud o comuníquese con el Centro de Llamadas de Servicio alCliente de UnitedHealth Group al 1-866-314-8188.

UNITEDHEALTH GROUPAVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALESRevisado: 1 de enero de 2015La primera parte de este aviso, que provee nuestras prácticas de privacidad de la información sobre lasalud, describe cómo podemos usar y divulgar su información sobre la salud bajo las reglas federales deprivacidad. Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar su información sobrela salud más allá de lo que se nos permite hacer bajo las reglas federales de privacidad. El propósito de lastablas siguientes es:


1. Mostrar las categorías de información sobre la salud que están sujetas a estas leyes másrestrictivas.

2. Darle un resumen general de los casos en los que podemos usar y divulgar su información desalud sin su consentimiento.

Si bajo las leyes más restrictivas se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debe satisfacerlas reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente.

Resumen de las leyes federales

Información de abuso de alcohol y drogasSe nos permite usar y divulgar la información de abuso de alcohol y drogas que está protegida por laley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, o divulgar solamente (2) a destinatariosespecíficos.Información genéticaNo se nos permite usar información genética para fines de suscripción.

Resumen de las leyes estatales

Información médica generalSe nos permite divulgar la información sobre la salud generalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) adestinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las HMO deben brindar a los afiliados una oportunidad paraaprobar o rechazar las divulgaciones, sujeto a ciertasexcepciones.

KY

Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicas de talinformación sobre la salud.

NC, NV

No se nos permite usar la información sobre la salud paraciertos propósitos.

CA, IA

No usaremos ni divulgaremos la información sobredeterminados programas de asistencia pública, salvo con finesespecíficos

KY, MO, NJ, SD

Tenemos que cumplir con ciertas condiciones adicionalesantes de divulgar su información de salud para ciertos fines.

KS

RecetasSe nos permite divulgar la información relativa a las recetassolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o (2) adestinatarios específicos.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosasSe nos permite divulgar la información de enfermedadescontagiosas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK



Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductivaSe nos permite divulgar la información de enfermedadestransmitidas sexualmente o de salud reproductiva solamente1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a destinatariosespecíficos.

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV,PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogasSe nos permite usar y divulgar la información de abuso dealcohol y drogas 1) en ciertas circunstancias limitadas, odivulgar solamente 2) a destinatarios específicos.

AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA,MN, NC, NH, OH, WA, WI

Las divulgaciones de la información de abuso de alcohol ydrogas pueden ser restringidas por la persona que es sujeto dela información.

WA

Información genéticaNo se nos permite divulgar la información genética sin suconsentimiento escrito.

CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI,TN, WY

Se nos permite divulgar la información genética solamente 1)en ciertas circunstancias limitadas o 2) a destinatariosespecíficos.

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA,MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI,TX, UT, VT

Se aplican restricciones a (1) el uso, o (2) la retención de lainformación genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH,UT, VA, VT

VIH o sidaSe nos permite divulgar la información relativa al VIH o sidasolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA,IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT,NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA,PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI,WY

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de lainformación relativa al VIH o sida.

CT, FL

Obtendremos cierta información relacionada con el VIH YSIDA únicamente con su consentimiento escrito.

OR

Salud MentalSe nos permite divulgar la información de salud mentalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA,MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

Las divulgaciones pueden ser restringidas por la persona quees el sujeto de la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de lainformación relativa a la salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de la informaciónrelativa a la salud mental.

ME



Abuso de menores o adultosSe nos permite usar y divulgar la información de abuso demenores o adultos únicamente 1) en ciertas circunstanciaslimitadas, o divulgarla solamente 2) a destinatariosespecíficos.

AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ,NM, RI, TN, TX, UT, WI

Copyright 2014 United HealthCare Services, Inc.

Sección 1.5 Tenemos que brindarle información acerca del plan, su red de proveedores

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros.(Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros deuna forma que sea adecuada para usted. Esto incluye obtener información en otros idiomas además delinglés así como también en letras grandes y formatos alternativos.)Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la portada posterior de esta guía):

Ɣ Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el estadofinanciero del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadaspor los miembros y las evaluaciones del desempeño del plan, incluidas las evaluaciones de losmiembros del plan y cómo se compara con otros planes de Medicare de salud.

Ɣ Información sobre nuestra red de proveedores.ż Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las credenciales de los

proveedores de nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.ż Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de

proveedores.ż Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores, puede llamar a

Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía) o visitenuestro sitio web en www.EricksonAdvantage.com.

Ɣ Información acerca de su cobertura y de las reglas que debe seguir cuando use su cobertura.ż En los capítulos 3 y 4 de esta guía se explica qué servicios médicos están cubiertos en su caso,

las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicoscubiertos.

ż Si tiene preguntas con respecto a las reglas o restricciones, llame al Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Ɣ Información relativa a los servicios que no están cubiertos y lo que puede hacer al respecto.ż Si un servicio médico no cuenta con cobertura en su caso, o si su cobertura tiene algún límite,

puede pedirnos una explicación por escrito al respecto. Usted tiene este derecho a unaexplicación aún si recibiera el servicio médico de un proveedor fuera de la red.

ż Si no está conforme o de acuerdo con una decisión que hayamos tomado acerca de quécuidado médico tiene cobertura en su caso, usted tiene el derecho de pedirnos quemodifiquemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión con una


apelación. Para obtener más información sobre qué debe hacer si algo no cuenta con lacobertura que usted cree que debería tener, refiérase a Capítulo 7 de esta guía. Este capítuloindica los detalles para presentar una apelación si quiere que cambiemos nuestra decisión.(Capítulo 7 también le indica cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado,los períodos de espera y otras dudas.)

ż Si desea pedirle al plan el pago de nuestra parte de de una factura que ha recibido porcuidados médicos, vea el Capítulo 5 de esta guía.

Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobresu cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobreel cuidado de su salud y a una conversación sincera de las opciones detratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condicionesde salud, independientemente del costo o de los beneficios de la cobertura.

Usted tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisionesrelativas a su cuidado médicoUsted tiene derecho a obtener una información completa de sus médicos y otros proveedores de cuidadode la salud cuando acuda a recibir cuidados médicos. Sus proveedores deben explicarle su condición desalud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud. Paraayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechosincluyen lo siguiente:

Ɣ Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre todas lasopciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin que importe el costo o siestán cubiertas o no por nuestro plan.

Ɣ Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualesquier riesgos involucrados ensu cuidado médico. Se le debe informar anticipadamente si algún cuidado médico o algúntratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción derechazar cualquier tratamiento experimental.

Ɣ El derecho a decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquiera de los tratamientos recomendados.Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro centro médico, incluso si su médico leaconseja que no lo haga. Desde luego, si se niega a recibir tratamiento, usted asume plenaresponsabilidad de lo que le suceda a su organismo como resultado de su decisión.

Ɣ Recibir una explicación si se le niega cobertura para su cuidado de la salud. Tiene derecho arecibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado cuidado médico que usted creeque tiene derecho a recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión decobertura. Capítulo 7 de esta guía le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se tiene que hacer si no es capaz de tomar decisionesmédicas por sí mismoA veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por ellosmismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar su voluntad sobre lo


que desea que suceda si se encuentra en esta situación. En otras palabras, si usted lo desea, puede:Ɣ Completar un formulario por escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones

médicas por usted si alguna vez quedara incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.Ɣ Proporcionar a sus médicos instrucciones escritas sobre el manejo de sus cuidados médicos si

usted llegara a quedar incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.Los documentos legales que puede usar para incluir sus instrucciones previas en estos casos se llaman“Instrucciones por anticipado.” Hay diferentes instrucciones por anticipado y diferentes nombres paraellas. Los documentos conocidos como “testamento en vida” y “poder legal para cuidado de la salud”son ejemplos de instrucciones por anticipado.Si desea usar el formulario de instrucciones por anticipado para dar instrucciones por escrito, siga estospasos:

Ɣ Adquiera el formulario de directivas. Si desea dar instrucciones por escrito, puede obtener elformulario de un abogado, trabajador social o en cualquier tienda de artículos de oficina. Enocasiones, las organizaciones que proporcionan información sobre Medicare se lo puedenproporcionar.O si lo prefiere, comuníquese con el Servicio al Cliente del plan para solicitarlo (losnúmeros de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

Ɣ Complete y firme el documento. Sin importar dónde obtiene este formulario, tenga presenteque es un documento legal. Tal vez quiera considerar que un abogado le ayude a llenar elformulario.

Ɣ Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a su médicoy a la persona que nombre en el formulario como aquella que tomará decisiones por usted si ustedno lo puede hacer. Además, quizás desee dar copias a amigos íntimos o a miembros de la familia.Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ya ha firmado las Instrucciones por anticipado, lleveuna copia consigo al hospital.

Ɣ Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado ysi lo trajo con usted.

Ɣ Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formulariosdisponibles y le preguntarán si quiere firmar uno.

Recuerde, es decisión suya si quiere completar o no las instrucciones por anticipado (incluso si quierefirmar dichas instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarlecuidados médicos ni discriminarlo por haber firmado o no las instrucciones por anticipado.¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?Si ha firmado las instrucciones por anticipado y cree que un médico o un hospital no las ha seguido,puede presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, el Departamento de Saludde su estado. Consulte la información de contacto de la agencia específica de su estado en la sección 3del capítulo 2.


Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organizacióno al cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene problemas o dudas sobre los servicios o los cuidados con cobertura, el Capítulo 7 de esta guíacontiene instrucciones para proceder. Le brinda detalles acerca de cómo manejar todo tipo de problemasy quejas. Lo que debe hacer para un seguimiento del problema o duda dependerá de la situación. Tal vezquiera pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en su caso, presentarnos una apelaciónpara cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, yasea solicitar que timemos una decisión de cobertura, presentar una apelación o una queja, tenemos laobligación de tratarle de una manera justa.Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otrosmiembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta oque no se han respetado sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos CivilesSi considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados debido a suraza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debellamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.¿Su problema es acerca de algo más?Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados, y estacuestión no tiene que ver con discriminación, obtenga ayuda para tratar el problema de la siguientemanera:

Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Ɣ Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para detalles sobre estaorganización y cómo contactarla, vaya al capítulo 2, sección 3.

Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechosy responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtenermás información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información con respecto a sus derechos:Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada


posterior de esta guía).Ɣ Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para detalles sobre esta

organización y cómo contactarla, vaya al capítulo 2, sección 3.Ɣ Puede ponerse en contacto con Medicare.

ż Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos yProtecciones en Medicare”. (Puede obtener una copia de esta publicación en:http://www.medicare.gov/ Pubs/pdf/11534.pdf.)

ż O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días dela semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se detallan las responsabilidades que tiene como miembro del plan. Si tiene algunapregunta, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).Estamos para ayudarlo.

Ɣ Familiarícese con su cobertura de servicios y con las reglas que debe cumplir para recibir losservicios cubiertos. Use esta guía de Evidencia de Cobertura para averiguar qué se cubre en sucaso y qué reglas debe cumplir para recibir los servicios cubiertos.ż Los capítulos 3 y 4 describen los detalles de sus servicios médicos, incluido lo que tiene

cobertura, lo que no tiene cobertura, las reglas a seguir y lo que usted paga.Ɣ Si tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud además de los que ofrece nuestro plan,

usted tiene la obligación de informarnos. Llame al Servicio al Cliente para informarnos (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).ż Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare para verificar el uso de

su cobertura combinada cuando recibe los servicios cubiertos de nuestro plan. Esto sedenomina “coordinación de los beneficios” porque supone la coordinación de la salud losbeneficios que recibe de nuestro plan con cualquier otro que están a su disponibilidad. Leayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de lacoordinación de los beneficios, vaya al capítulo 1, sección 7.)

Ɣ Informe a su médico y demás proveedores de cuidado de la salud que está inscrito en nuestroplan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando reciba su cuidado médico.

Ɣ Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores, deles la información correspondiente, hagapreguntas y cumpla con todas las indicaciones de su cuidado médico.ż Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a prestarle el mejor cuidado, entérese

tanto como pueda de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre ustedy su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su médico hanconvenido.

ż Asegúrese de que sus médicos sepan cuales medicamentos está tomando, que incluye losmedicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los suplementos.

ż Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y proveedores de cuidado de la salud


deben explicar las cosas de una forma que usted pueda entender. Si hace una pregunta y noentiende la respuesta , vuelva a preguntar.

Ɣ Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otrospacientes. También esperamos que usted se comporte de un modo que permita el buenfuncionamiento del consultorio médico, de los hospitales y de otras oficinas.

Ɣ Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:ż Para participar en nuestro plan, debe estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de Medicare.

Por ese motivo, algunos miembros del plan deben pagar la prima de la Parte A de Medicare yla mayoría de los miembros del plan deben pagar la prima de la Parte B de Medicare paraseguir siendo miembros del plan.

ż En el caso de algunos de sus servicios médicos cubiertos por el plan, usted debe pagar suporción del costo al momento de recibir el servicio. Este será un copago (una cantidad fija) oun coaseguro (un porcentaje del costo total). El capítulo 4 le informa lo que debe de pagarpor sus servicios médicos.

ż Si obtiene cualquier servicio médico sin cobertura de nuestro plan ni de otro seguro adicionalque pudiera tener, usted debe pagar el costo total.Ɣ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio, puede

presentar una apelación. Refiérase a Capítulo 7 de esta guía para obtener informaciónacerca de cómo hacer una apelación.

Ɣ Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos aviseinmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).ż Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de

nuestro plan. (El capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Le podemos ayudar aaveriguar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de nuestra área deservicio, dispondrá de un período de inscripción especial que le permitirá inscribirse encualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle sitenemos un plan en su área nueva.

ż Si se muda a nuestra área de servicio, también necesitamos saber esta información paramantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo.

ż Si se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la Junta de JubilaciónFerroviaria). Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto de dichasorganizaciones en el capítulo 2.

Ɣ Si tiene preguntas o dudas, llame al Servicio al Cliente para pedir ayuda. Tambiénagradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.ż los teléfonos y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en la portada

posterior de esta guía.ż Si desea más información para contactarnos, que incluye nuestra dirección de correo postal,

vea el capítulo 2.

CAPÍTULO 7Qué hacer si tiene un problema o una

queja (decisiones de cobertura, apelacionesy quejas)

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

7-1

CAPÍTULO 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

ANTECEDENTES

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................................ 3Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda...................................................................3Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?...............................................................................3

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ningunaconexión con nosotros........................................................................................... 3

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada.......................................... 3SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?................................................ 4

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones?¿O debería usar el proceso para presentar quejas?.......................................................... 4

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la presentaciónde apelaciones....................................................................................................... 5

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global........... 5Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una

apelación........................................................................................................................ 6Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?........................................................ 7

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación.............................................................................................................. 7

Sección 5.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtenercobertura de cuidado médico o si quiere que le paguemos nuestra parte delcosto de su cuidado........................................................................................................ 7

Sección 5.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar anuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidadomédico deseado).............................................................................................................9

Sección 5.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitaruna revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomadapor nuestro plan)..........................................................................................................12

Sección 5.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2...................... 15Sección 5.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió

por cuidado médico?.................................................................................................... 16SECCIÓN 6 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como paciente

hospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente ... 17Sección 6.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso


7-2

escrito de Medicare con información sobre sus derechos............................................. 18Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar su

fecha de alta del hospital.............................................................................................. 19Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su

fecha de alta del hospital.............................................................................................. 22Sección 6.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?....... 23

SECCIÓN 7 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que sucobertura se está terminando demasiado pronto.....................................................26

Sección 7.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de lasalud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y centropara rehabilitación completa de pacientes ambulatorios...............................................26

Sección 7.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura.................26Sección 7.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................... 27Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................... 29Sección 7.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?....... 30

SECCIÓN 8 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores.................................................... 33Sección 8.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos...........33

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

SECCIÓN 9 Cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los tiempos deespera, el servicio al cliente u otras dudas.............................................................. 35

Sección 9.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?..................................... 35Sección 9.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”............... 36Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja................................................. 37Sección 9.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad.......................................................38Sección 9.5 También puede informar a Medicare sobre su queja................................................... 38


7-3

ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda

Este capítulo explica dos distintos procesos para tratar problemas y dudas:Ɣ Para ciertos problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.Ɣ Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.

Estos dos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar imparcialidad y un tratamientooportuno de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límitesque deben ser cumplidas por nosotros y por usted.¿Cuál proceso debe utilizar? El proceso a usar depende del tipo de problema que tenga. La guía en lasección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?

Hay algunos términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y fechas límites que seexplican en este capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos para la mayoría de las personasy pueden ser difíciles de entender.Para no complicar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabras máscomunes en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice presentaruna queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en vez de “determinación dela organización” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de RevisiónIndependiente.” También emplea abreviaturas en la menor medida posible.Sin embargo, puede ser útil – y a veces muy importante – para usted saber los términos legales correctospara la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse de forma másclara y precisa cuando tenga que tratar su problema y obtendrá la ayuda o información correcta para susituación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales cuando damos los detallespara tratar situaciones específicas.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienenninguna conexión con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada


7-4

A veces puede resultar confuso iniciar el proceso o darle seguimiento para tratar un problema. Estopuede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que notenga el conocimiento que se necesita para dar el siguiente paso.Obtenga ayuda de una organización gubernamental independienteEstamos siempre disponibles para ayudarlo. Es muy probable que en algunas situaciones también quieracontar con ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede ponerseen contacto con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health InsuranceAssistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en cada estado.El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.Los consejeros de este programa pueden ayudarle a que entienda qué proceso debe utilizar para tratar unproblema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecerleorientación sobre lo que debe hacer.Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Encontrará los teléfonos en la sección 3 del capítulo 2de esta guía.También puede obtener ayuda e información a través de MedicarePara obtener más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarsecon Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente a través de Medicare:

Ɣ Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Ɣ Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones?¿O debería usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene algún problema o duda, solamente necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a susituación. La siguiente guía es de mucha utilidad.

Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda enparticular, COMIENCE AQUÍ

¿Se relaciona su problema o duda con sus beneficios o con su cobertura?(Por ejemplo, si algún tipo de cuidado médico o medicamento recetado en particular estáncubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago del cuidadomédico o de los medicamentos recetados.)

Sí. Mi problema tiene que ver con beneficios o con cobertura.


7-5

Consulte la siguiente sección de este capítulo, la sección 4, titulada “Una guía de losaspectos esenciales de las decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no tiene que ver con beneficios ni con cobertura.Pase a la Sección 9 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja con respecto acalidad del cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente u otras dudas”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de lapresentación de apelaciones

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global

El proceso para cobertura y apelaciones relacionados con sus beneficios y con la cobertura de serviciosmédicos, incluidos los problemas relacionados con el pago. Se trata del proceso usado para resolver casosen los que una condición médica tiene cobertura o no y hasta qué grado tiene cobertura.Cómo solicitar decisiones de coberturaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o a lacantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma unadecisión de cobertura (favorable) en su nombre siempre que usted reciba cuidado de dicho médico, o sisu médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarsecon nosotros para pedir una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un serviciomédico en particular o si se niega a prestarle cuidado médico que usted considera necesario. En otraspalabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar que tomemosuna decisión de cobertura en su caso.Tomamos una decisión de cobertura en su caso cada vez que decidimos lo que está cubierto en su caso ycuánto pagamos por ello. En algunos casos podríamos decidir que un servicio no tiene cobertura o que yano está cubierto por Medicare en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puedepresentar una apelación.Cómo presentar una apelaciónSi tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede apelar ladecisión. Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisiónde cobertura que hemos tomado.Si apela una decisión por primera vez, está realizando una apelación de nivel 1. En esta apelación,revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si seguimos todas las reglasdebidamente. Los revisores que manejan su apelación son distintos de los que tomaron la decisión


7-6

desfavorable original. Cuando completamos la revisión, le damos nuestra decisión. En ciertos casos queexplicaremos más adelante, usted puede pedir una “decisión de cobertura rápida” o bien la apelaciónrápida de una decisión de cobertura.Si decimos no a todo o parte de su apelación de nivel 1, puede pasar a una apelación de nivel 2. Laapelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada con nosotros.(En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para realizaruna apelación de nivel 2. Si esto ocurre, le avisaremos. En otros casos, usted necesitará pedir unaapelación de nivel 2.) Si no está conforme con la decisión tomada en el nivel 2, es posible seguirinsistiendo a través de niveles de apelación adicionales.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta unaapelación

¿Desearía recibir ayuda? Estos son recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar cualquier tipo dedecisión de cobertura o si apela una decisión:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de estaguía).

Ɣ Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté relacionada connuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (StateHealth Insurance Assistance Program, SHIP). Consulte la sección 2 de este capítulo.

Ɣ Su médico puede hacer una solicitud por usted.ż Su médico puede solicitar una decisión de cobertura para el cuidado médico o una apelación

de nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su apelación en el nivel 1, se enviaráautomáticamente al nivel 2. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otroprofesional autorizado para recetar debe estar designado como su representante.

Ɣ Puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a otra personapara que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación.ż Es posible que haya alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su

representante bajo la ley del Estado.ż Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea su

representante, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posteriorde esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”. También puedeconseguir el formulario en el sitio web de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le otorga a esa persona permiso para actuar ennombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaría que actúeen nombre suyo. Usted debe entregar a nuestro plan una copia del formulario firmado.

Ɣ Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en nombre suyo. Puedecontactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación local deabogados o de otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán servicios jurídicosgratis si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para


7-7

solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?

Hay tres diferentes situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Puesto que seaplican reglas y plazos diferentes a cada caso, damos los detalles de cada una en una sección aparte:

Ɣ Sección 5 de este capítulo: “Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación”

Ɣ Sección 6 de este capítulo: Cómo solicitar cobertura para una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente

Ɣ Sección 7 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos siusted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Solamente en el caso de estosservicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermeríaespecializada y en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios)

Si todavía no está seguro de qué sección debe utilizar, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos estánimpresos en la portada posterior de esta guía). También puede obtener ayuda o información deorganizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro deSalud (el capítulo 2, sección 3, de esta guía tiene los teléfonos de este programa).

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación

¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Una guía de los “aspectos esenciales” de lasdecisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que loleyera antes de empezar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtenercobertura de cuidado médico o si quiere que le paguemos nuestra parte delcosto de su cuidado

Esta sección es acerca de sus beneficios de cuidados y servicios médicos. Estos beneficios se describen enel capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Parano complicar las cosas, generalmente empleamos la expresión “cobertura de cuidado médico” o “cuidadomédico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado, tratamiento o servicios médicos” todo eltiempo.Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:1. Usted no está recibiendo el cuidado médico que desea, y considera que este cuidado está cubierto por


7-8

nuestro plan.2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle, y

usted cree que este cuidado está cubierto por el plan.3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el

plan, pero hemos indicado que no pagaremos por dichos cuidados.4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos

por el plan, y quiere pedirle al plan que le reembolse nuestra parte por dichos cuidados.5. Se le ha indicado que la cobertura de cierto cuidado médico previamente aprobado que ha estado

recibiendo se reducirá o suspenderá, y usted cree que la reducción o suspensión de dicho cuidadopodría perjudicar su salud.Ɣ NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por cuidado hospitalario, cuidado de la salud a

domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF), necesita leer una sección aparte deeste capítulo que contiene las reglas especiales que se aplican a estos cuidados. Esto es lo quetiene que leer en dichas situaciones:ż La sección 6 del capítulo 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como

paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente.

ż La sección 7 del capítulo 7: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos serviciosmédicos si usted piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto. Estasección solamente cubre tres tipos de servicios: cuidado de la salud a domicilio, cuidados enun centro de enfermería especializada y servicios en centro para rehabilitación completa depacientes ambulatorios (CORF).

Ɣ Para todas las demás situaciones que implican que le han informado que el cuidado médico queha estado recibiendo se suspenderá, utilice esta sección (sección 5) como su guía para saber quéhacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?


7-9

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos elcuidado médico o los servicios que ustedquiere?

Puede pedirnos que tomemos una decisión decobertura.Pase a la siguiente sección de este capítulo,sección 5.2.

¿Ya le hemos informado que nocubriremos ni pagaremos un serviciomédico de la forma que usted quiere?

Puede presentar una apelación. (Esto significaque nos está pidiendo que reconsideremos ladecisión.)Pase a la sección 5.3 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que le reembolsemosel pago del cuidado médico o de losservicios que ya ha recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura.Pase a la sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómosolicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidadomédico deseado)

Términoslegales

Cuando una decisión de cobertura implica sucuidado médico, esta se denomina “determinaciónde la organización”.

Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con respecto alcuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida,debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida.”

Términoslegales

La “decisión de cobertura rápida” se denomina“determinación de tramitación rápida.”

Cómo solicitar cobertura para el cuidado médico que usted quiereƔ Empiece llamando o escribiendo a nuestro plan a fin de presentar su solicitud para que

autoricemos o brindemos la cobertura del cuidado médico que usted quiere. Usted, su médico osu representante puede hacer esto.

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2. Busque la sección titulada,Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidadomédico.

Generalmente utilizamos las fechas límites estándar para darle nuestra decisión


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Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamosacordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que ledaremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.

Ɣ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempoo si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos s de proveedores fuera de la red)que pudiera beneficiarle. Si necesitamos días adicionales para tomar la decisión, se loinformaremos por escrito.

Ɣ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una quejade tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Elproceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura yapelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluyelas quejas de tramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápidaƔ Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos en un plazo no mayor de

72 horas.ż Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más

tiempo o si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuerade la red) que pudiera beneficiarle, o si usted necesita más tiempo para proporcionarnosinformación para tomar una decisión. Si necesitamos días adicionales, se lo informaremos porescrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener másinformación sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitaciónrápida, vea la sección 9 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos ladecisión.

Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita cobertura para un

cuidado médico que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápidasi su solicitud es por el pago del cuidado médico que usted ya ha recibido.)

ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazosnormales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar.

Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,”automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremossi su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazosestándar).

ż Esta carta indicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida,


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automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja de tramitación rápida sobre

nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión decobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentaruna queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

Paso 2: Consideraremos su solicitud de cobertura de cuidado médico y ledaremos nuestra respuesta.

Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”Ɣ Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, recibirá nuestra respuesta dentro

de 72 horas.ż Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se loinformaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye lasquejas de tramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o si hay un período detiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones parapresentar una apelación se incluyen en la sección 5.3 a continuación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horasdespués de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestradecisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese períodoprolongado.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una explicación escritadetallada de por qué tomamos tal decisión.

Plazos para presentar una decisión de cobertura estándarƔ Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de un

plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.ż Podemos tomar hasta 14 días calendario más (un período prolongado) en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se loinformaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye lasquejas de tramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario (o si hay un


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período de tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Lasinstrucciones para presentar una apelación se incluyen en la sección 5.3 a continuación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 14 días calendario después de haberrecibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión decobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura de cuidado médico,usted decide si quiere presentar una apelación.

Ɣ Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos – y tal vez que cambiemos– esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa hacerotro intento para obtener la cobertura de cuidado médico que desea.

Ɣ Si decide presentar una apelación, eso significa que va a pasar al Nivel 1 del proceso de apelación(vea la sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómosolicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomadapor nuestro plan)

Términoslegales

Una apelación al plan por una decisión decobertura de cuidado médico se llama“reconsideración” del plan

Paso 1: Usted contacta a nuestro plan y presenta su apelación. Si necesitauna respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una“apelación rápida”.

Qué hacerƔ Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Si desea

obtener más información para comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con suapelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse connosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

Ɣ Si solicita una apelación estándar, presente su solicitud por escrito.ż Si una persona que no es su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, su apelación

debe incluir el formulario Designación de Representante, donde autoriza a esta persona paraque lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos estánimpresos en la cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario “Designación deRepresentante”. También puede conseguirlo en el sitio web de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf Aunque podemos aceptar una


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solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar o terminar la revisión hastaque la recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de un plazo de 44 días calendarioluego de recibir la solicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su apelación),su solicitud de apelación se rechazará. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito queexplica su derecho de solicitar a la Organización de Revisión Independiente que revisenuestra decisión.

Ɣ Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al teléfonoindicado en la sección 1 del capítulo 2 (Cómo contactarnos si desea presentar una apelación oqueja con respecto a su cuidado médico).

Ɣ Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de lafecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión decobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, esposible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivopara dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse connosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar laapelación.

Ɣ Puede pedir una copia de la información referente a su decisión médica y añadir másinformación para respaldar su apelación.ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.ż Si lo desea, usted y su médico pueden aportarnos información adicional para respaldar su

apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacerlo con una llamada telefónica)

TérminosLegales

Una “apelación rápida” también se llama“reconsideración acelerada”

Ɣ Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre una cobertura de cuidado médico que aún noha recibido, usted o su médico tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida.”

Ɣ Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellospara obtener una “decisión de cobertura rápida.” Para solicitar una apelación rápida, siga lasinstrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dananteriormente en esta sección.)

Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida,” le daremos una apelaciónrápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta

Ɣ Cuando nuestro plan está revisando su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda lainformación sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Revisamos para determinar siseguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud.

Ɣ Conseguiremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con usted ocon su médico para conseguir más información.

Plazos para solicitar una apelación “rápida”


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Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud noslo exige hacerlo así.ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomardías adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

ż Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o al final del período de tiempoprolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamente enviemos susolicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organizaciónindependiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización y leexplicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibidosu apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso dedenegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de nivel 2.

Plazos para solicitar una apelación “estándar”Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle una respuestaen un plazo de 30 días calendario

después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura de servicios que aún no harecibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su condición de salud amerita que así lohagamos.ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de

tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye lasquejas de tramitación rápida, vea la sección 9 de este capítulo.)

ż Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final delperíodo de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos susolicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externaindependiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización de revisión y leexplicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 30 días calendario después de haberrecibido su apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso dedenegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de nivel 2.


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Paso 3: Si nuestro plan dice que no a todo o parte de su apelación, su casoserá enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación, nuestroplan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de RevisiónIndependiente.” Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel delproceso de apelación, que es el nivel 2.

Sección 5.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2

Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nosotros respecto a su primera apelación. Estaorganización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de RevisiónIndependiente es “Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces se la representa con lasigla inglesa “IRE.”

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratadapor Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agenciagubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo dela Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Ɣ Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremosla información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta informacióncorresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.

Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional pararespaldar su apelación.

Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación “rápida” en el nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el nivel 2Ɣ Si tuvo una apelación rápida en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el

nivel 2. La organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de 72 horasde haberla recibido.

Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más informaciónque pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el nivel 2Ɣ Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en


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el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentrode un plazo de 30 días calendario después de que recibida su apelación.

Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más informaciónque pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará lasrazones para ello.Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar la

cobertura de cuidado médico dentro de un plazo de 72 horas o proveer el servicio dentro de unplazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.

Ɣ Si esta organización dice que no a todo o parte de su apelación, significa que ellos están deacuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de cuidadomédico no debe aprobarse. (Esto se llama corroboración de la decisión. También se llamadeclinación de su apelación.)ż Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” tiene derecho a una

apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el nivel 3, el valormonetario de la cobertura de cuidado médico que está solicitando debe cumplir con ciertomínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, nopuede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del nivel 2 es final. El avisoescrito que recibirá de la Organización de Revisión Independiente indicará cómo averiguar lacantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar suapelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total).

Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el procesode apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detallessobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su apelación denivel 2.

Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 8 de estecapítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 5.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura querecibió por cuidado médico?

Si quiere solicitarnos el pago del cuidado médico, empiece por leer el capítulo 5 de esta guía: Cómopedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por serviciosmédicos. El capítulo 5 describe las situaciones en que quizás necesite pedir un reembolso o el pago deuna factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos la documentación que


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nos pide el pago.Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura de nuestro planSi nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión decobertura (para obtener más información con respecto a las decisiones de cobertura, vea la sección 4.1 deeste capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si el cuidado médico que ustedpagó es un servicio cubierto (vea el capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo queusted paga)). También revisaremos para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de cuidadomédico (estas reglas se dan en el capítulo 3 de esta guía: Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos).Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitud

Ɣ Si el cuidado médico que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pagode nuestra parte del costo de su cuidado médico dentro de un plazo de 60 días calendario despuésde recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago al proveedor.(Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud por una decisión de cobertura.)

Ɣ Si el cuidado médico no está cubierto, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. Ensu lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razones detalladasdel porqué. (Cuando declinamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a su pedido dedecisión de cobertura.)

¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar una apelación. Sipresenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura quetomamos cuando declinamos su solicitud de pago.Para presentar esta apelación, siga el proceso de evaluación descrito en la parte 5.3 de esta sección.Vaya a esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga presente losiguiente:

Ɣ Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta dentro de un plazode 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago deun cuidado médico que usted ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite solicitar unaapelación rápida.)

Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de negar el pago, debemosenviar el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 díascalendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelacióndespués del nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de unplazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de altaprematuramente


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Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertosque son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobrenuestra cobertura de su cuidado hospitalario, incluidas las limitaciones de esta cobertura, vea el capítulo 4de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Durante su estadía cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital consultarán con ustedpara prepararlo para el día en que le den de alta del hospital. También le ayudarán a organizar el cuidadomédico que pudiera necesitar después de salir del hospital.

Ɣ El día que sale del hospital se llama su “fecha de alta.”Ɣ Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo hará saber.Ɣ Si piensa que le dan de alta del hospital prematuramente, puede solicitar una estadía en hospital

más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección explica cómo hacer esta solicitud.

Sección 6.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá unaviso escrito de Medicare con información sobre sus derechos

Durante su estadía cubierta en el hospital, se le dará un aviso escrito llamado Un Mensaje importante deMedicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que sela interna en un hospital. Un empleado del hospital (trabajador social o enfermera, por ejemplo) debeentregárselo dentro de un plazo de dos días después de que lo internen. Si no recibe el aviso, pídeselo acualquiera de los empleados del hospital. Si necesita ayuda, le pedimos que llame a Servicio al Cliente(los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía). También puede llamar al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso le indica sus derechos

como paciente del hospital, incluido:Ɣ Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en hospital,

según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quiénpagará por ellos y dónde los puede obtener.

Ɣ Su derecho a estar involucrado en las decisiones sobre su estadía en hospital y a saber quiénpagará por ello.

Ɣ Dónde reportar cualquier duda que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario.


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Ɣ Su derecho a apelar la decisión de alta si piensa que el hospital le está dando de alta demasiadopronto.

TérminosLegales

El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede“solicitar una revisión inmediata.” La solicitud deuna revisión inmediata es un modo formal y legal desolicitar un retraso en su fecha de alta. De estamanera, cubriremos su cuidado hospitalario por untiempo más prolongado. (La sección 6.2 acontinuación le explica cómo puede “solicitar unarevisión inmediata.)

2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. La sección 4 de este capítulo

explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante)Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre sus

derechos. El aviso no tiene su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informará sufecha de alta). La firma de este aviso no significa que usted acepta una fecha de alta.

3. Guarde una copia del aviso firmado de modo que pueda tener a mano la información sobre cómopresentar una apelación (o cómo reportar una duda sobre la calidad de su cuidado médico) si fuerenecesario.Ɣ Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día que sale del hospital, recibirá otra copia

antes de su fecha de alta programada.Ɣ Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicio al Cliente (los teléfonos

están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. También puede ver una copia en el internet en http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 paracambiar su fecha de alta del hospital

Si quiere solicitar que sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados estén cubiertos por nuestroplan por un tiempo más prolongado, necesitará utilizar el proceso de apelación para hacer esta solicitud.Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.

Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles delproceso de apelación.

Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer.

Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Comoalternativa, llame al Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud, una organización


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gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este capítulo).Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa suapelación. Esta organización verifica si su fecha de alta es médicamente apropiada en su caso.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidadde su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuarrápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personascon Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas con Medicare.

¿Cómo contactar a esta organización?Ɣ El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica

cómo contactarse con esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el teléfonode la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el capítulo 2, sección 4,de esta guía)

Actúe rápidamente:Ɣ Para presentar una apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (La “fecha dealta programada” es la fecha que ha sido fijada para que usted salga del hospital.)ż Si cumple con este plazo, se le permite que siga hospitalizado después de la fecha de alta sin

que tenga que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización para elMejoramiento de la Calidad a su apelación.

ż Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de su fecha de altaprogramada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario quereciba después de su fecha de alta programada.

Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidadpara ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también.Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 6.4.

Solicite una revisión rápida:Ɣ Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una“revisión rápida” de

su alta. Solicitar una revisión rápida significa que le pide a la organización que use las fechaslímites rápidas para su apelación en lugar de las fechas límites estándar.

TérminosLegales

Una “revisión rápida” también se denomina una“revisión inmediata” o una “revisión detramitación rápida.”


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Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabouna revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los

denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por quécree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada porescrito, pero lo puede hacer si lo desea.

Ɣ Los revisores también examinarán su información médica, conversarán con su médico, y revisaránla información que el hospital y nuestro plan le han entregado.

Ɣ A mediodía del día después que los revisores informan a nuestro plan de su apelación, ustedtambién obtendrá un aviso escrito que incluye su fecha de alta programada y que explica lasrazones por las cuales su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamenteapropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

TérminosLegales

Esta explicación escrita se denomina el “AvisoDetallado del Alta.” Puede obtener una muestra deeste aviso si llama a Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la cubierta posterior de esta guía)o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuariosde TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) Comoalternativa, puede ver un aviso de muestra en elinternet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de un plazo de un día entero, después que tiene toda lainformación necesaria, la Organización para el Mejoramiento de laCalidad le dará su respuesta a su apelación.

¿Qué pasa si la respuesta es afirmativa?Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe seguir prestando los

servicios de cuidado para pacientes hospitalizados cubiertos durante todo el tiempo quedichos servicios sean médicamente necesarios.

Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, sicorrespondieran). Además, es posible que haya límites impuestos a sus servicios hospitalarioscubiertos. (Vea el capítulo 4 de esta guía.).

¿Qué pasa si la respuesta es negativa?Ɣ Si la organización dice no a su apelación, significa que su fecha de alta programada es

médicamente apropiada. Si esto sucediera, nuestra cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después que la Organización para elMejoramiento de la Calidad responda a su apelación.

Ɣ Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide seguir hospitalizado,


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entonces quizás tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibe pasado elmediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a suapelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quierepresentar otra apelación.

Ɣ Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted siguehospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación.Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.

Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 paracambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted siguehospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar una apelación de nivel 2.Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidadque revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento dela Calidad declina su apelación de nivel 2, posiblemente tenga que pagar el costo total de su estadía enhospital después de la fecha planeada del alta.Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para elMejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días calendario después del día que laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad dijo no a su apelación de nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió hospitalizado después de la fecha de cancelación de sucobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace unasegunda revisión de su situación.

Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días calendario desde su solicitud paraotra revisión, los revisores de la Organización para elMejoramiento de la Calidad decidirán su apelación y le darán aconocer su decisión.

Si la organización de revisión dice que sí:Ɣ Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que ha recibido

desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la


7-23

Calidad declinó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura de su cuidado parapacientes hospitalizados siempre y cuando sea médicamente necesario.

Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen algunos límites decobertura.

Si la organización de revisión dice que no:Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomaron de su apelación de nivel 1 y

que no la cambiarán. Esto se llama “Sostener la decisión”Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado porun juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelaciónal nivel 3 subsiguiente.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total). Si la organización declina su apelación de nivel 2, puede decidir si aceptadicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisadapor un juez.

Ɣ La sección 8 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 6.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel1?

En lugar de eso puede hacer la apelación a nosotrosTal como se ha explicado en la sección 6.2, debe actuar rápidamente para contactar a la Organizaciónpara el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación de su alta del hospital.(“Rápidamente” significa antes de que salga del hospital y en un plazo no mayor a la fecha de altaprogramada.) Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existe otra forma parapresentar su apelación.Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación serándiferentes.Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1

Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida esuna apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) tambiénse llama “apelación acelerada”

Paso 1: Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida.”


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Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada,Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demosuna respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada paraver si la fecha era médicamente apropiada.

Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan examina toda la información referente a su estadía enhospital. Revisamos para decidir si su fecha de alta programada era médicamente apropiada.Revisaremos para determinar si la decisión relativa a cuándo debería salir del hospital fue justa ysiguió todas las reglas.

Ɣ En esta situación, utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándarpara darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horasdespués que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, quiere decir que estamos deacuerdo con usted en que todavía necesita estar hospitalizado después de la fecha de alta, yseguiremos entregando los servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados siempreque estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos reembolsarle el pagode nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que sucobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites decobertura.

Ɣ Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, indica que su fecha de altaprogramada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados termina el día de terminación de su cobertura, según se lo avisamos.ż Si siguió hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces es posible que

tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha de altaprogramada.

Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso seráenviado automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas lasnormas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organizaciónde Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamenteal nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Nivel 2 Proceso de una Apelación Alternativa


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Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, una Organización deRevisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su“apelación rápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de RevisiónIndependiente es “Entidad de RevisiónIndependiente”. A veces se la representa con lasigla inglesa “IRE.”

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización deRevisión Independiente

Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le informamosque hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos con esta fechalímite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente alproceso de apelación. La sección 9 de este capítulo le muestra cómo presentar una queja.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisiónrápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro deun plazo de 72 horas.


Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.

Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que haya recibidodesde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de susservicios de cuidado para pacientes hospitalizados durante todo el tiempo que estos seanmédicamente necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen límitesde cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo quepodríamos continuar cubriendo sus servicios.

Ɣ Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, quiere decir que está de acuerdocon nuestro plan en que la fecha de alta programada del hospital era médicamente apropiada.ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo que

puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómopasar a una apelación de nivel 3, que es tratada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina suapelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.


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Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total). Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, usted decide si aceptala decisión o si pasa al nivel 3 y presenta una tercera apelación.


SECCIÓN 7 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa quesu cobertura se está terminando demasiado pronto

Sección 7.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de lasalud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y centropara rehabilitación completa de pacientes ambulatorios

Esta sección abarca los siguientes cuidados solamente:Ɣ Los servicios de cuidado de la salud a domicilio que está recibiendo.Ɣ El cuidado de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para conocer los requisitos que definen un “centro de enfermeríaespecializada” vea el capítulo 10, Definiciones de palabras importantes.)

Ɣ El cuidado de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un centro pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios aprobado por Medicare. Comúnmente, estosignifica que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad o accidente, o que se estárecuperando de una operación importante. (Para obtener más información acerca de este tipo decentro vaya al capítulo 10, Definiciones de palabras importantes.)

Cuando recibe estos cuidados, tiene derecho a recibir sus servicios cubiertos para ese cuidado durantetodo el tiempo que dicho cuidado se necesite para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Paraobtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y los límites a lacobertura que pudieran corresponder, consulte el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos(lo que está cubierto y lo que usted paga).Si nuestro plan decide que es el momento de interrumpir la cobertura de cualesquiera de los tres tipos decuidado en su caso, se nos exige que le informemos con anticipación. Cuando la cobertura de ese cuidadotermine, nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de su cuidado.Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su cuidado, puede apelar nuestradecisión. Las instrucciones para solicitar una apelación se incluyen en esta sección.

Sección 7.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura

1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan vaya ainterrumpir la cobertura de sus cuidados, recibirá un aviso.Ɣ El aviso escrito le indica la fecha en que nuestro plan interrumpirá la cobertura de su cuidado.


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Ɣ El aviso escrito también indica lo que puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambieesta decisión de la fecha en que interrumpirá su cuidado, y que mantenga la cobertura de dichocuidado durante un tiempo más prolongado.

TérminosLegales

Las instrucciones del aviso escrito indican cómopuede solicitar una “apelación de tramitaciónrápida”. La solicitud de una apelación detramitación rápida es un modo formal y legal depedir un cambio a nuestra decisión de cobertura conrespecto a la terminación de su cuidado. (La sección7.3 a continuación le explica cómo puede solicitaruna apelación de tramitación rápida.)El aviso escrito se llama “Aviso de exclusión decobertura de Medicare.” Para obtener una copia demuestra, llame a Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la cubierta posterior de esta guía)o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuariosde TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O veauna copia en el internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 4 explica cómo puede

autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre la fecha

de interrupción de su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en que esel momento de interrumpir el cuidado.

Sección 7.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacerque nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado

Si quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un período de tiempo más prolongado, necesitará usar elproceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuálesson las fechas límites.

Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles delproceso de apelación.

Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límites quenuestro plan debe seguir. (Si piensa que no cumpliremos con nuestras fechas límites, puedepresentar una queja. La sección 9 de este capítulo explica cómo presentar una queja.)

Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame al


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Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Comoalternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, una organizacióngubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa suapelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de nivel 1: comuníquese con la Organizaciónpara el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite unarevisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos revisan la calidad delcuidado recibido por los miembros con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre la fechaen que se interrumpirá la cobertura de ciertos cuidados médicos.

¿Cómo contactar a esta organización?Ɣ El aviso escrito que recibió indica cómo contactar a esta organización. (O bien encuentre el

nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de suestado en el capítulo 2, sección 4, de esta guía.)

¿Qué debe solicitar?Ɣ Solicite a esta organización una “apelación rápida” (que haga una revisión independiente) de si es

médicamente apropiado que nuestro plan interrumpa la cobertura de sus servicios médicos.La fecha límite para contactar a esta organización.Ɣ Debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para empezar su apelación

en un plazo no mayor al mediodía del día después que recibe el aviso escrito que le indica lafecha en que interrumpiremos la cobertura de su cuidado.

Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidadpara ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también. Para losdetalles acerca de este método alternativo de apelación consulte la sección 7.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabouna revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los

denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por quécree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada porescrito, pero lo puede hacer si lo desea.

Ɣ La organización de revisión también examinará su información de salud, conversará con sumédico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado.


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Ɣ Al final del día, los revisores le informan a nuestro plan de su apelación. Usted recibirá un avisoescrito del plan donde se detallan las razones para terminar la cobertura de los servicios denuestro plan.

TérminosLegales

Esta explicación escrita se denomina “Explicacióndetallada de Exclusión de Cobertura.”

Paso 3: Dentro de un plazo de día entero después de tener toda lainformación que necesitan, los revisores le dirán su decisión.

¿Qué pasa si los revisores dicen que sí a su apelación?Ɣ Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe seguir prestando los

servicios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamente necesarios.Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si

correspondieran). Además, puede que existan límites en sus servicios cubiertos (vea el capítulo 4de esta guía).

¿Qué pasa si los revisores dicen que no a su apelación?Ɣ Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le

hemos indicado. Nuestro plan dejará de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado en lafecha indicada.

Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en un centrode enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura, entonces tendrá que pagar elcosto total de este cuidado.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quierepresentar otra apelación.

Ɣ La primera apelación que presenta es el nivel 1 del proceso de apelación. Si los revisores dicenque no a la apelación de nivel 1, y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que sucobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar otra apelación.

Ɣ Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.

Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacerque nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted elige seguirrecibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar unaapelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para elMejoramiento de la Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad declina su apelación de nivel 2, quizás tenga que pagarel costo total de los servicios de cuidado de la salud a domicilio o de cuidado en un centro de enfermeríaespecializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha


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en que dijimos que terminaba su cobertura.Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para elMejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días después del día que laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo cuidado después de la fecha de cancelaciónde su cobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace unasegunda revisión de su situación.

Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días desde haber recibido su solicitud deapelación, los revisores decidirán su apelación y le darán a conocersu decisión.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que sí a su apelación?Ɣ Nuestro plan debe reembolsarle su pago de nuestra parte del costo del cuidado que ha recibido

desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nuestro plan debe continuar lacobertura del cuidado siempre y cuando este sea médicamente necesario.

Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites de cobertura¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no?Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de nivel 1

y que no la cambiarán.Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado porun juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelaciónal nivel subsiguiente.

Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles deapelación. Si los revisores declinan su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dicha decisióno si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


Sección 7.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel1?


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Puede apelar directamente a nuestro plan en lugar de esoTal como se ha explicado anteriormente en la sección 7.3, debe actuar rápidamente para contactar a laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación (dentro de unplazo de uno o dos días como máximo). Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización,existe otra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, losprimeros dos niveles de apelación serán diferentes.Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida esuna apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.Estos son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1:

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) tambiénse llama “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.”

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada,Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demosuna respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión quetomamos con respecto a la fecha en que terminaremos la coberturade sus servicios.

Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a examinar toda la información referente a su caso.Hacemos una revisión para determinar si estábamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos lafecha de terminación de los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan.

Ɣ Utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle larespuesta a esta revisión.

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horasdespués que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, estamos de acuerdo con usteden que necesita los servicios por un tiempo más prolongado, y seguiremos prestando los servicioscubiertos siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamosreembolsarle el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha enque dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que hayaciertos límites de cobertura.

Ɣ Si contestamos negativamente a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le


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hemos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en un centro

de enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura (según le dijimos), tendrá quepagar el costo total de este cuidado.

Paso 4: Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, sucaso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas lasnormas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organizaciónde Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamenteal nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Nivel 2 Proceso de una Apelación AlternativaSi nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente balsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelaciónrápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de RevisiónIndependiente es Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces se la representa con lasigla inglesa “IRE.”

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización deRevisión Independiente.

Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le informamosque hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos con esta fechalímite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente alproceso de apelación. La sección 9 de este capítulo le muestra cómo presentar una queja.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisiónrápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro deun plazo de 72 horas.


Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de


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toda la información relacionada con su apelación.Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle

(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha enque dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos continuar cubriendo el cuidadodurante todo el tiempo que este sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando suparte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad quepodríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios.

Ɣ Si esta organización dice que no a su apelación, están de acuerdo con la decisión que tomamosen su primera apelación y que no la cambiará.ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo que

puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómopasar a una apelación de nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina suapelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles deapelación. Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dichadecisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada porun juez.


SECCIÓN 8 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores

Sección 8.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos

Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2,y ambas han sido denegadas.Si el valor monetario de un artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos nivelesmínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menorque el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, la respuestaescrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer para solicitaruna apelación de nivel 3.En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operancasi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estosniveles.

Apelación de nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federalrevisará su apelación y le dará una respuesta. Estejuez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.

Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelación


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podría o no terminar allí. - Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión para pasar alnivel 4. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente),tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 3 que sea favorable a usted.ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.ż Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de una apelación de

nivel 4 con cualesquiera documentos acompañantes. Es probable que esperemos hasta ladecisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar y proveer el servicio en disputa.

Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciónpodría o no terminar allí.ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si

el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicaráqué hacer si desea continuar con su apelación.

Apelación de nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación yle dará una respuesta. El Consejo de Apelacionestrabaja para el gobierno Federal.

Ɣ Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar unadecisión favorable de apelación de nivel 3, el proceso de apelación podría o no terminar allí. -Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión en el nivel2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 4que sea favorable a usted.ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.ż Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Ɣ Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, elproceso de apelación podría o no terminar allí.ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que reciba leindicará si las reglas le permiten proceder a una apelación de nivel 5. Si las reglas le permitenproceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y qué hacer sielige continuar con su apelación.

Apelación de nivel 5: Un juez de la Corte del Distrito Federal revisarásu apelación.

Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación administrativa.

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA


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SECCIÓN 9 Cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los tiempos deespera, el servicio al cliente u otras dudas

Puede omitir la lectura de esta sección si su problema tiene que ver con las decisionessobre beneficios, cobertura o pagos. En ese caso debería usar el proceso para decisiones decobertura y apelaciones. Proceda a la sección 4 de este capítulo.

Sección 9.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de presentación de quejas seusa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad delcuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de tipos deproblemas que se tratan en el proceso de quejas.

Si tiene uno de estos problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de sucuidado médico

Ɣ ¿Está insatisfecho con la calidad del cuidado que ha recibido (incluido elcuidado en el hospital)?

El respeto de suprivacidad

Ɣ ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad de la informacióncompartida sobre usted que usted cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto,servicio al clientedeficiente u otrasconductasnegativas

Ɣ ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?Ɣ ¿Está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo ha

tratado?Ɣ ¿Se siente como si lo estuvieran instigando para que se retire del plan?

Tiempo de espera Ɣ ¿Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente? ¿Ha esperadodemasiado tiempo para obtenerla?

Ɣ ¿Ha estado esperando demasiado para que lo atienda su médico u otroprofesional de cuidado de la salud? ¿O lo han hecho esperar el Servicio alCliente u otro personal de nuestro plan?ż Algunos ejemplos son: demasiada espera en el teléfono, en la sala de

espera, o en la sala de examen.


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Limpieza Ɣ ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, hospital oconsultorio médico?

La informaciónque recibe denosotros

Ɣ ¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de dar?Ɣ ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de

entender?

Puntualidad(Todos estos tiposde quejas estánrelacionados con lapuntualidad denuestras accionesrelacionadas con lasdecisiones decobertura y lasapelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y haciendo apelaciones semuestra en las secciones 4-8 de este capítulo. Si está solicitando una decisióno presentando una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas.

Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o si hapresentado una apelación y cree que no le respondemos de formasuficientemente rápida, también puede presentar una queja por nuestratardanza. Estos son algunos ejemplos:

Ɣ Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o unaapelación rápida, y le hemos indicado que no se la otorgaremos,puede presentar una queja.

Ɣ Si cree que nosotros no estamos cumpliendo con las fechas límitespara darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelaciónque ha presentado, puede presentar una queja.

Ɣ Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y senos indica que debemos cubrir o reembolsarle el pago de ciertosservicios médicos, se aplican plazos. Si piensa que no estamoscumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

Ɣ Cuando no le damos una decisión a tiempo, se nos exige queenviemos su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si nohacemos eso dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.

Sección 9.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”

TérminosLegales

Ɣ Lo que esta sección llama “queja”también sedenomina “queja formal”.

Ɣ Otra frase que indica la acción de “presentar unaqueja” es “presentar una queja formal”.

Ɣ Otra forma de decir “cómo usar el proceso dequejas es cómo usar” el “proceso para presentaruna queja formal”.


7-37

Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea porteléfono o por escrito.

Ɣ Normalmente, llamar al Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que necesitahacer, el Servicio al Cliente se lo hará saber. 1-866-314-8188, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana

Ɣ Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede presentar una queja por escrito yenviárnosla. Si presenta su queja por escrito, se la contestaremos por escrito.ż La queja se debe presentar dentro de un plazo de 60 días a partir del hecho o incidente. La

dirección para presentar una queja se encuentra en el capítulo 2 bajo el título Cómocontactarnos si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico. Debemosatender su queja formal lo más pronto que su caso lo requiera basado en su estado de salud,pero en un plazo no mayor de 30 días después de recibir su queja. Podemos ampliar elmargen de tiempo hasta 14 días si nos pide una extensión, o si nosotros justificamos lanecesidad de contar con más información y que la tardanza es para una mayor convenienciapara usted.

Ɣ Ya sea que llame o escriba, debe contactarse con el Servicio al Cliente inmediatamente. Laqueja debe presentarse en un plazo no mayor de 60 días calendario a partir del día del problemapor el cual está presentando la queja.

Ɣ Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de coberturarápida” o de una “apelación rápida,” automáticamente le daremos una queja “de tramitaciónrápida.” Si tiene una queja de tramitación rápida, significa que le daremos una respuestadentro de un plazo de 24 horas.

TérminosLegales

Las “quejas de tramitación rápida” también sellaman “quejas formales de tramitación rápida” enesta sección.

Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta.

Ɣ De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama con una queja, esposible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de saludnos exige responder rápidamente, haremos eso.

Ɣ La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Sinecesitamos más información y la tardanza es para su conveniencia o si nos pide más tiempo,podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a suqueja.

Ɣ Si no estamos de acuerdo con su queja, en todo o en parte, o si no asumimos la responsabilidaddel problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestrasrazones para dar esa respuesta. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo con la queja o


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no.

Sección 9.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico ala Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico que recibió a nuestro plan. Para ello use elproceso paso a paso descrito anteriormente.Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado médico, también tiene dos opciones adicionales:

Ɣ Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si loprefiere, puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico que recibiódirectamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan).ż La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos activos y otros

expertos en el cuidado de la salud que son financiados por el gobierno federal para verificar ymejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare.

ż Para encontrar el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramientode la Calidad de su estado, revise el capítulo 2, sección 4, de esta guía. Si presenta una queja aesta organización, colaboraremos con ellos para resolver su queja.

Ɣ Como alternativa, puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea,puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico a nuestro plan y también ala Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 9.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

Puede presentar su queja sobre Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedad y utilizará estainformación para mejorar los servicios del programa de Medicare.Si tiene otros comentarios o dudas, o si considera que el plan no está atendiendo su caso, llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

CAPÍTULO 8

Cómo terminar su membresía en el plan

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 8: Cómo terminar su membresía en el plan 8-1

CAPÍTULO 8: Cómo terminar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2Sección 1.1 Este capítulo estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan............................... 2

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?........................................... 2Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual................. 2Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el período de baja anual de Medicare

Advantage, pero sus opciones son más limitadas............................................................. 3Sección 2.3 En ciertos casos, puede cancelar su membresía durante un período de inscripción

especial.............................................................................................................................3Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?.................................. 4

SECCIÓN 3 Cómo terminar su membresía en nuestro plan.......................................................... 4Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan........................... 4

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendoservicios médicos a través de nuestro plan.................................................................5

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan.................5SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan.............................. 6

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?.................................................... 6Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su

salud.................................................................................................................................6Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan.. 7



Sección 1.1 Este capítulo estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan

Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria (por decisión propia) o involuntaria(usted no toma la decisión):

Ɣ Tal vez usted se vaya de nuestro plan porque decidió que así lo desea.ż Solamente en algunas ocasiones durante el año, o algunas situaciones, cuando pueda terminar

voluntariamente su membresía en el plan. La sección 2 indica cuándo puede terminar sumembresía en el plan.

ż El proceso de terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de nuevacobertura que elija. La sección 3 indica cómo puede terminar su membresía en cadasituación.

Ɣ También existen situaciones limitadas en las que usted no decide irse, pero nos vemos obligados aterminar su membresía. La sección 5 le indica situaciones en que debemos terminar sumembresía.

Si está a punto de dejar nuestro plan, debe seguir recibiendo cuidados médicos a través de nuestro planhasta que termine su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?

Puede finalizar su membresía en nuestro plan solo durante algunos períodos del año, a los que se lesconoce como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de retirarse del plandurante el período de inscripción anual y durante el período de baja anual de Medicare Advantage. Enciertas situaciones, podría reunir los requisitos para retirarse del plan en otros períodos del año.

Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual

Puede terminar su membresía durante el período de inscripción anual (también conocido como“período anual de elección coordinada”). Este es el momento que usted debería repasar la cobertura de susalud y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.

Ɣ ¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de diciembre.Ɣ ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este

período, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos recetados. Puedeelegir continuar con la misma cobertura que tiene ahora o hacer cambios a su cobertura para elpróximo año. Si decide cambiarse a otro plan, podrá elegir cualquiera de los siguientes planes:ż Otro plan Medicare de salud. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos

recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.)


ż Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.ż – como alternativa – puede elegir Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados

por separado.Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente termina cuando la cobertura de

su nuevo plan comience el 1 de enero.

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el período de baja anual de MedicareAdvantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el período de bajaanual de Medicare Advantage.

Ɣ ¿Cuándo es el período de baja anual de Medicare Advantage? Todos los años desde el 1 deenero hasta el 14 de febrero.

Ɣ ¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período de baja anual de Medicare Advantage?Durante este período, puede cancelar su inscripción en el Plan Medicare Advantage y cambiarsea Medicare Original. Si elije cambiar a Medicare Original durante este periodo, usted tiene hastael 14 de febrero para unirse otro plan de medicamentos recetados Medicare y contar así concobertura de medicamentos.

Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará el primer día del mes después deque recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original. Si también elige inscribirse en unplan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en dicho plan de medicamentoscomenzará el primer día del mes después de que el plan reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertos casos, puede cancelar su membresía durante un período deinscripción especial

En ciertos casos, los miembros de nuestro plan pueden reunir los requisitos para terminar su membresíaen otros períodos del año. A esto se le conoce como período de inscripción especial.

Ɣ ¿Quién reúne los requisitos para un período de inscripción especial? Si alguna de las siguientessituaciones corresponde en su caso, usted reúne los requisitos para terminar su membresíadurante un período de inscripción especial. Estos son solo ejemplos. Para obtener la listacompleta, puede comunicarse con el plan llamando a Medicare o bien consultar el sitio web deMedicare (http://www.medicare.gov):ż Normalmente, cuando se ha mudado.ż Si tiene Medicaid.ż Si incumplimos el contrato que hemos celebrado con usted.ż Si recibe cuidados en una institución, tal como un asilo de convalecencia o un hospital de

atención a largo plazo (LTC).ż Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-

inclusive Care for the Elderly, PACE). * PACE no está disponible en todos los estados. Sidesea saber si se ofrece PACE en su estado, comuníquese con el Departamento de Servicio alCliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubierta posterior de esta guía.


Ɣ ¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían según susituación.

Ɣ ¿Qué puede hacer? Para averiguar si reúne los requisitos para un período de inscripción especial,llame a Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si reúne los requisitos paraterminar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar ambos, su coberturade salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que puede elegircualquiera de los siguientes planes:ż Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos

recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.)ż Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.ż Como alternativa, Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados por separado.

Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente finalizará el primer día del mesdespués de que recibamos su solicitud para cambiar de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría tener más información sobre cuándo puede terminar su membresía:Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta

guía).Ɣ Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted2016.

ż Cada miembro de Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño. Losmiembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito.

ż También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare alnúmero siguiente.

Ɣ Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 Cómo terminar su membresía en nuestro plan

Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan

Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sencillamente inscríbase en otro plan deMedicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la información sobre los períodos deinscripción en la sección 2 de este capítulo). Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro plan aMedicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que lo den de bajade nuestro plan, Puede pedir la baja del plan de dos maneras:

Ɣ Puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita másinformación para hacerlo (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).


Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Ɣ Otro plan de salud de Medicare. Ɣ Inscríbase en el nuevo plan de salud deMedicare.Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturade su nuevo plan.

Ɣ Medicare Original con un plan demedicamentos recetados de Medicarepor separado.

Ɣ Inscríbase en el nuevo plan demedicamentos recetados de Medicare.Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturade su nuevo plan.

Ɣ Medicare Original sin un plan demedicamentos recetados de Medicarepor separado.

Ɣ Envíe una solicitud por escrito para darsede baja del plan. Comuníquese conServicio al Cliente si necesita másinformación para realizar este trámite (losteléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Ɣ También puede llamar a Medicare al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de lasemana, y solicitar que lo den de baja delplan. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.

Ɣ Será dado de baja de nuestro plan cuandocomience su cobertura en MedicareOriginal.

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendoservicios médicos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan


Si se retira de nuestro plan, quizás pase un tiempo antes de la terminación de su membresía y la entradaen vigencia de su nueva cobertura de Medicare . (Consulte la información sobre el comienzo de su nuevacobertura en la sección 2.) Durante este período, debe seguir recibiendo su cuidado médico a través denuestro plan.

Ɣ Si lo hospitalizan el mismo día que termina su membresía, su estadía normalmente estarácubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso si recibe el alta después de comenzarsu nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?

Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de estos casos:Ɣ Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y la Parte B de Medicare.Ɣ Si se muda del área de servicio.Ɣ Si está lejos de nuestra área de servicio por más de seis meses.

ż Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Cliente paraaveriguar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en el área denuestro plan. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior deesta guía.)

Ɣ Si lo encarcelan (si se encuentra preso).Ɣ Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y

si esa información afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan. No podemos obligarlo aretirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.

Ɣ Si se comporta continuamente de tal manera que perjudica y dificulta la prestación del cuidadomédico tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. No podemos obligarlo a retirarsede nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.

Ɣ Si permite que terceros usen su tarjeta de identificación de miembro para obtener cuidadosmédicos. (No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primeroobtengamos permiso de Medicare.)ż Si terminamos su membresía debido a esa razón, Medicare podría hacer que el Inspector

General investigue su caso.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas en que puede terminar sumembresía:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los teléfonos están impresosen la portada posterior de esta guía).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con susalud.


Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado consu salud.

Nuestro plan no tiene permitido pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada consu salud.

¿Qué debe hacer si esto ocurre?Si piensa que le han pedido que se retire del plan por motivos relacionados con su salud, debería llamar aMedicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía ennuestro plan

Si terminamos su membresía en el plan, debemos darle las razones por escrito. También debemosexplicarle cómo puede presentar una queja con respecto a nuestra decisión de terminar su membresía.También puede consultar la sección 9 del capítulo 7 para obtener información sobre cómo presentar unaqueja.

CAPÍTULO 9

Avisos legales

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 9: Avisos legales 9-1

CAPÍTULO 9: Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente............................................................................. 2SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación.............................................................................2SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare.............2SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros..................................................... 2SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro.................................................................................. 3SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y

necesario.................................................................................................................4SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de

automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil..............................................4SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control ..................................................................... 4SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistas

independientes........................................................................................................ 5SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales............................................................................ 5SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red............. 5SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías......................................................................................7SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro....................................................................................7SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite.............................................................. 7SECCIÓN 15 2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado............................................. 8


SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente

Muchas leyes tienen validez para esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen disposicionesadicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos y responsabilidadesincluso si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que tienevalidez para este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los estatutos creados bajo laLey del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &Medicaid Services, CMS). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, bajo ciertascircunstancias, las leyes del estado donde usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación

No discriminamos en función de la raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen étnico, elcredo religioso, la edad ni el origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveenPlanes Advantage, de Medicare, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra ladiscriminación, entre otras el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitaciónde 1973, la Ley Contra la Discriminación Laboral debido a la Edad de 1975, la Ley sobreEstadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes pertinentes a organizaciones que recibenfondos federales y demás leyes y normas que correspondan por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare si Medicare no es elpagador principal. Conforme con la normativa de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR,nuestro plan, como un una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos derecuperación que el Secretario ejerce bajo las reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaiden las subpartes B a D de la parte 411 del CRF 42 y las reglas establecidas en esta sección sustituyen acualesquiera leyes estatales.

SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros

Si sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a un acto uomisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe notificarnosoportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración que establece lascantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión o enfermedad. Si recuperacualquier suma de dinero de un tercero, debemos recibir un reembolso de esa recuperación por los pagos


que hicimos en nombre suyo, sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes.1) Nuestros pagos son menores que la cantidad recuperada. Si nuestros pagos son menores que la

cantidad total recuperada de un tercero (la “cantidad recuperada”), entonces nuestro reembolso secalcula de la siguiente manera:a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad recuperada (el término

“costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos incurridos para unaliquidación o un fallo).

b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado esnuestra porción de costos de adquisición.

c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanente esnuestra cantidad de reembolso.

2) Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recuperada. Si nuestros pagos igualan o excedenla cantidad recuperada, nuestra cantidad de reembolso es la cantidad total recuperada menos loscostos totales de adquisición.

3) Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Si debemosdemandar a una parte que recibió la cantidad recuperada debido a que dicha parte se opuso anuestro reembolso, nuestra cantidad de reembolso es la menor de lo siguiente:a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; ob) La cantidad recuperada, menos la cantidad total de adquisición de la parte.

Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, y unareclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recuperadas mediante unaliquidación, fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted acepta oficiar losdocumentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, la reclamación o elderecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso.

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro

Si no reintegramos los cargos de un proveedor para los servicios cubiertos, usted no será responsable delas sumas que adeudamos. Ni el plan ni Medicare pagarán el costo de los servicios sin cobertura salvo enel caso de estos gastos aprobados:

Ɣ Servicios de emergenciaƔ Servicios requeridos de urgenciaƔ Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de Diálisis

Certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)Ɣ Servicios de postestabilización

Si usted celebra un contrato privado con un proveedor ni el plan ni Medicare pagará el costo de esosservicios.


SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable ynecesario

Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, deacuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que de otramanera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario” en estoscasos:

Ɣ El servicio es seguro y eficaz.Ɣ El servicio no tiene carácter experimental ni está en fase de investigación.Ɣ El servicio es apropiado, incluida la duración y frecuencia que se considera adecuada para el

servicio, en términos de si el servicio es:1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o

tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembro corporaldeformado;

2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;3. Solicitado y provisto por personal calificado;4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente apropiada existente y

disponible.

SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura deseguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil

Si recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contra accidentes o deresponsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad realizar cualquier gestiónnecesaria para recibir el pago con cobertura del seguro de automóvil, contra accidentes o deresponsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente dichos pagos, y es su deber notificarnos dela existencia de dicha cobertura. Si por casualidad duplicamos los beneficios a los cuales tiene derechobajo otro seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil, podemos solicitar elreembolso del valor razonable de esos beneficios a usted, a su compañía de seguros o a su proveedor decuidado de la salud en la medida que lo permita la ley estatal o federal. Proveeremos los beneficios enexceso de otra cobertura de seguro de automóvil, de accidente o de responsabilidad contra terceros si elcosto de sus servicios de cuidado de la salud excede dicha cobertura. Usted tiene la obligación decooperar con nosotros en la obtención del pago de su compañía de seguros de automóvil, contraaccidentes o de responsabilidad civil. Su falta de cooperación podría resultar en la terminación de sumembresía en el plan.

SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control


Si, debido a caso fortuito, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción total o parcial de unainstalación, ordenanza, ley o decreto de cualquier agencia gubernamental o cuasi gubernamental, disputalaboral (cuando dicha disputa salga de nuestro control), o debido a cualquier otra emergencia oacontecimiento similar que se escape a nuestro control, y los proveedores de la red no estuvierandisponibles para concertar o proveer servicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura yDivulgación de Información, intentaremos concertar los servicios cubiertos en la medida que sea factibley de acuerdo con nuestro mejor criterio. Ni nosotros ni ningún proveedor tendrán ninguna obligación oresponsabilidad por la demora o la imposibilidad de prestar o concertar servicios cubiertos, si dichademora es el resultado de alguna de las circunstancias ya descritas.

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistasindependientes

La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación de contratistasindependientes. Ninguno de los proveedores de la red u hospitales de la red, o sus médicos o empleados,son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas. Unagente sería cualquier persona autorizada para actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni ningúnempleado de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas es empleado o agentede los proveedores u hospitales de la red.

SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales

Pagamos a nuestros proveedores mediante varios métodos, entre otros, capitación, viáticos, incentivos ytarifa por servicio descontada. Capitación significa el pago de una cantidad en dólares acordada por mespor cada miembro asignado al proveedor. Viático significa el pago de una cantidad en dólares fija por díapor todos los servicios prestados; por ejemplo, hospitalizaciones y estadías en un centro de enfermeríaespecializada. Incentivo significa un pago basado en la administración médica adecuada del proveedor.Tarifa por servicio descontada significa el pago de una tarifa acordada que es menor a la tarifa que usualy habitualmente cobran los proveedores.Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con los proveedores de la red quepudieran afecatar en la decisión que lo refieran a especialistas y a otros servicios que pudiera necesitar.

SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red

Lo que sigue es una breve descripción de cómo pagamos a nuestros proveedores de la red:Generalmente contratamos a médicos individuales y grupos médicos, que a menudo reciben el nombre


de Asociaciones de Médicos Independientes (Independent Practitioner Associations, IPA), para prestarservicios médicos, y también a hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos médicos(o IPA) contratados/IPAs a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales.La mayoría de los médicos individuales recibe sus pagos conforme a un acuerdo de tarifa por servicio.Además, algunos médicos reciben un pago mensual acordado de nuestra parte para proveer servicios a losmiembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada miembro, o un porcentaje dela prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual típicamente cubre los serviciosprofesionales provistos directamente por médicos individuales y también puede cubrir ciertos servicios dereferencia a un especialista.Compromiso de las decisiones de coberturaLos médicos y el personal de servicios clínicos de UnitedHealthcare toman decisiones respecto a losservicios de cuidado de la salud que usted recibe según la idoneidad del cuidado y los servicios y laexistencia de cobertura. Los médicos y el personal clínico que toman estas decisiones:

Ɣ No reciben recompensas específicamente por emitir decisiones de no cobertura (negación);Ɣ No ofrecen incentivos a médicos ni a ningún otro profesional de cuidado de la salud para

recomendar la subutilización inadecuada de los cuidados o servicios;yƔ No contratan, promueven o despiden a médicos ni a otras personas según la probabilidad, o la

aparente probabilidad, de que la persona vaya a apoyar o tienda a apoyar la negación debeneficios.

La mayoría de los grupos médicos (IPA) contratados/IPAs recibe un pago mensual acordado de nuestraparte para proveer servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija porcada miembro o un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensualtípicamente cubre los servicios profesionales provistos directamente por el grupo médico (IPA)contratado/IPA, y también puede cubrir ciertos servicios de referencia a un especialista. Algunos denuestros hospitales de la red reciben pagos mensuales similares a cambio de concertar servicioshospitalarios para los miembros. Otros hospitales reciben pagos mediante una tarifa por serviciodescontada o un cargo fijo por día de estadía en hospital.Cada año, nosotros y el grupo médico (IPA) contratado acordamos un presupuesto para el costo de losservicios cubiertos bajo el programa de todos los miembros del plan tratados por el grupo médicocontratado. Al término del año, el costo real de los servicios prestados durante el año se compara con elpresupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es menor que el presupuesto acordado, el grupomédico (IPA) contratado tiene participación en los ahorros. El hospital de la red y el grupo médico oIPA contratado típicamente participan en programas por servicios hospitalarios similares a lo descritoanteriormente.El seguro contra pérdidas protege a los grupos médicos (IPA) y hospitales de la red contratados contrapérdidas financieras excesivas y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamiento necesario.Ofrecemos protección limitadora de pérdidas a los grupos médicos (IPA) y hospitales contratados de lared que reciben pagos por capitación. Si alguno de los proveedores que reciben pagos por capitación noobtiene protección limitadora de pérdidas de nosotros, debe obtener dicho seguro de una compañía deseguros aceptable según nuestro criterio. Puede obtener información adicional sobre los acuerdos de


compensación si se pone en contacto con su grupo médico (IPA) contratado. Sin embargo, los términosy pagos de compensación específicos son confidenciales y no serán divulgados.

SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si sonseguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y tecnologías nuevas que sean seguras yeficaces reúnen los requisitos para convertirse en servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en unservicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condiciones del plan, incluida la necesidadmédica y los copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisardispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual omental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia de unatecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro individual, uno denuestros directores médicos toma una determinación médicamente necesaria basada en ladocumentación médica del miembro individual, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando espertinente, la opinión profesional de la especialidad pertinente de una persona con experiencia en latecnología.

SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro

IEn ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones y nogarantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios cubiertos conforme a estaEvidencia de Cobertura ni se la usará como defensa de causa judicial a menos que esté expresada en unasolicitud por escrito.

SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite

Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a:Ɣ Cobertura general e información comparativa del planƔ Utilización de procedimientos de controlƔ Programas de mejoramiento de la calidadƔ Datos estadísticos de quejas formales y apelacionesƔ La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías

afiliadas


SECCIÓN 15 2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado

2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliadoCómo puede combatir el fraude en el cuidado de la saludNuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en los programas debeneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si identifica un posible caso de fraude, le pedimos quenos avise inmediatamente.Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare:

Ɣ Un proveedor de cuidado de la salud, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañía dedispositivos médicos factura por servicios que nunca recibió.

Ɣ Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió.Ɣ Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico, recetas,

suministros o equipos.Ɣ Alguien factura por equipo médico de uso en el hogar después que el mismo ha sido devuelto.Ɣ Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido aprobado

por Medicare.Ɣ Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en un

plan de salud o de medicamentos de Medicare.Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame al EricksonAdvantage® Signature without Drugs (HMO-POS) Servicio al Cliente al 1-866-314-8188 (TTY 711),de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos losesfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del cumplimiento de la leynecesita involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad. Queremos que sepaque nuestra organización no tomará ninguna acción en contra de usted por reportar de buena fe un casopotencial de fraude.Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentos recetadosante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos de Medicare) alteléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamando directamente alteléfono 1-800-633-4427. El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el sitio web eswww.medicare.gov.Si desea más detalles para protegerse del fraude contra Medicare y conocer sugerencias para identificar ydenunciar fraude, visite www.stopmedicarefraud.gov. También puede pedir la guía titulada “ProtectingMedicare and You from Fraud” (Protección de Medicare y del usuario contra el fraude) llamando alteléfono que aparece anteriormente o visitando la sección “Fraud and Abuse” (Fraude y abuso) en el sitiowebwww.medicare.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Un representante delServicio al Cliente lo atenderá para contestar sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

CAPÍTULO 10

Definiciones de palabras importantes

2016 Evidencia de Cobertura de Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS)Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 10-1

CAPÍTULO 10: Definiciones de palabras importantes

Cantidad permitida – La cantidad que Medicare pagará por cierto procedimiento de acuerdo con lossistemas de pago de Medicare, las listas de tarifas y las tarifas que correspondan a la localidad. Lacantidad determinada por Medicare como la cantidad máxima permitida para cualquier servicio cubiertopor Medicare.Centro de Cirugía Ambulatoria – Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que operaexclusivamente con el fin de suministrar servicios de cirugía para pacientes ambulatorios que norequieren estadía en hospital y cuya estadía en el centro no excede de 24 horas.Período de inscripción anual – Período definido durante cada otoño cuando los miembros puedencambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. El período deinscripción anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.Apelación – Una apelación es un recurso que usted utiliza si no está de acuerdo con nuestra decisión denegar una solicitud de cobertura por servicios de cuidado de la salud o pagos por servicios omedicamentos que ya ha recibido. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdocon nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar unaapelación si no pagamos por un artículo o servicio que usted piensa debería recibir. El capítulo 7 explicalas apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación.Facturación del saldo – Cuando un proveedor (tal como un médico u hospital) factura a un pacientemás de la cantidad del costo compartido permitida por el plan. Como miembro de Erickson Advantage®

Signature without Drugs (HMO-POS), usted solo debe pagar la cantidad del costo compartidopermitido de nuestro plan cuando obtiene los servicios cubiertos por él. No permitimos a los proveedoresde la red la “facturación del saldo” o que le facturen más de la cantidad del costo compartido que su planindica que debe pagar. En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldoexcedente por los servicios cubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red queno acepta asignaciones de Medicare, usted será responsable del costo compartido del plan, más ladiferencia que haya entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare.Período de beneficios – La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital y deun centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un período de beneficiosempieza el día que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El período debeneficios termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidadoespecializado en un centro de enfermería especializada) por 60 días consecutivos. Si lo internan en unhospital o en un centro de enfermería especializada después de que ha terminado un período debeneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de cuidado para pacienteshospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) –La agencia federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.Estudio de investigación clínica – Un estudio de investigación clínica es una forma que tienen losmédicos y científicos para probar nuevos tipos de cuidado médico, como los resultados de un


medicamento nuevo para el cáncer. Para estos estudios solicitan la participación de voluntarios paraprobar los nuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Este tipo de estudio es una delas etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si elnuevo método funciona y si es seguro.Coaseguro – Cantidad que posiblemente tenga que pagar por servicios . El coaseguro generalmente esun porcentaje (por ejemplo, 20%). El coaseguro para los servicios dentro de la red se basa en tarifasnegociadas contractualmente (cuando están disponibles para el servicio cubierto específico para el cual seaplica un coaseguro) o en el costo permitido de Medicare, dependiendo de nuestro acuerdo contractualpor el servicio.Queja – El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”. El proceso depresentación de quejas se usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemasrelacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.Consulte también “Queja formal” en esta lista de definiciones.

Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios – Un centro que principalmenteprovee servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que provee una variedad deservicios, entre ellos, terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapiaocupacional y patología del lenguaje, y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.Copago – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de un servicio o suministromédico, como la consulta, consulta como paciente ambulatorio de un hospital o por un medicamentorecetado. Un copago es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, quizás deba pagar $10o $20 por una consulta médica o medicamento.Costo compartido – Las cantidades que el miembro paga luego de recibir los servicios. (Esta cantidad esadicional a la prima mensual del plan) El costo compartido incluye cualquier combinación de lossiguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan imponga antes de cubrirservicios cubiertos; (2) cualquier cantidad de “copago” fijo que un plan requiere a cambio de unmedicamento específico; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro”, un porcentaje de la suma total pagadapor un servicio, que un plan requiere a cambio de un medicamento específico.Servicios cubiertos – El término general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado dela salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.Cobertura acreditable de medicamentos recetados – La cobertura de medicamentos recetados (porejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto comola cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo decobertura cuando cumplen los requisitos para Medicare, generalmente mantienen esa cobertura, sin tenerque pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados deMedicare.Cuidado de custodia – El cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, centro de cuidadospaliativos o en otras instalaciones cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado deenfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal prestado por personas sinexperiencia ni capacitación profesional, por ejemplo, ayuda en las actividades de la vida diaria comobañarse, vestirse, alimentarse, subir y bajar de una cama o silla, desplazarse y usar el baño. También


puede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de las personas hacen ellosmismos, como usar gotas de ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia.Servicio al Cliente – Departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntasacerca de su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el capítulo 2 para información acerca decómo comunicarse con el Servicio al Cliente.Deducible – Cantidad que usted debe pagar para recibir cuidado de la salud antes de que nuestro planempiece a efectuar los pagos.Cancelación de inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación deinscripción puede ser voluntaria (su decisión personal) o involuntaria (no por decisión personal).Equipo médico duradero – Cierto equipo médico solicitado por razones médicas. Ejemplos sonandadores, sillas de ruedas o camas de hospital.Cuidado de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) otorgados por un proveedor calificado paraprestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud deemergencia.Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y divulgación de información – Estedocumento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulasadicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, nuestras responsabilidades, susderechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan.Ayuda Adicional – Programa de Medicare para ayudar a que personas con ingresos y recursos limitadospaguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, losdeducibles y el coaseguro.Queja formal – Tipo de queja que puede presentar acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores,de la red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad del cuidado recibido. Este tipo de queja no tieneque ver con cobertura ni disputas de pago.Auxiliar de cuidado de salud a domicilio – Un auxiliar de cuidado de salud a domicilio provee serviciosque no necesitan la especialidad de un terapeuta o una enfermera registrada; por ejemplo, ayuda con elcuidado personal (es decir, bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo ejercicios recetados). Losasistentes de salud a domicilio no tienen que tener una licencia de enfermero(a) o proveer terapia.Cuidado de la salud a domicilio – Cuidado de enfermería especializada y ciertos otros servicios decuidado de la salud que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Losservicios cubiertos se listan en la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, sección 2.1 bajo el título “Cuidadode la salud a domicilio”. Si necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio, nuestro plan cubrirádichos servicios para usted siempre y cuando se cumplan los requisitos de cobertura de Medicare. Estoscuidados pueden incluir los servicios de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio si los servicios sonparte del plan de cuidado de la salud a domicilio para el cuidado de su enfermedad o lesión. No estáncubiertos a menos que usted también reciba un servicio de enfermería especializada. Los servicios decuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza de la casa, acuerdos de servicios decomidas o cuidado de enfermería a domicilio a jornada completa.Centro de cuidados paliativos – Un afiliado con una expectativa de vida de 6 meses o menos tiene


derecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proveerle una lista decentros de cuidados paliativos en su zona geográfica. Si elige un centro de cuidados paliativos y continúapagando las primas, todavía es miembro del plan. Todavía puede obtener todos los serviciosmédicamente necesarios al igual que los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro decuidados paliativos le proveerá el tratamiento especial que necesita por su condición.Cuidados paliativos – Forma especial de dar cuidado a pacientes con enfermedades terminales y deproveer asesoramiento a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y asesoramiento dadospor un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía privada certificada porMedicare. Según la situación, este cuidado puede darse a domicilio, en un centro de cuidados paliativos,hospital o asilo de convalecencia. El cuidado en un centro de cuidados paliativos tiene el propósito deayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida otorgando para ello bienestar y alivio del dolor.El enfoque está en el cuidado, no en la mejoría total. Para obtener más información acerca de loscuidados paliativos visite www.medicare.gov y bajo “Search Tools” elija “Find a Medicare Publication”(Encontrar una Publicación de Medicare) para ver o descargar la publicación “Medicare HospiceBenefits” (Beneficios de Cuidados Paliativos de Medicare). O bien, llame al (1-800-633-4227). Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de lasemana.Estadía como paciente hospitalizado – Una estadía en hospital cuando ha sido internado formalmenteen el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital por unanoche, todavía se le considerará como “paciente ambulatorio”.Asociaciones de médicos independientes (Independent Practitioner Associations, IPA) – Médicosindependientes y grupos médicos contratados por el plan para proveer servicios médicos, y hospitalescontratados para proveer servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados a su vezemplean o hacen contratos con médicos individuales. (Consulte el capítulo 9, sección 10)Período de inscripción inicial – Cuando usted reúne los requisitos por primera vez para recibirMedicare, el período cuando puede inscribirse en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Por ejemplo, sireúne los requisitos para la Parte B al cumplir 65 años, su período de inscripción inicial es el período de 7meses que empieza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red – Lo máximo que usted pagará porservicios cubiertos de la Parte A y Parte B que recibió de los proveedores (preferidos) de la red. Despuésde alcanzar este límite, no tendrá que pagar nada cuando obtenga servicios cubiertos de proveedores de lared durante el resto del año del contrato. Consulte el capítulo 4, sección 1.2 para obtener informaciónsobre su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red.Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) – Consulte Ayuda AdicionalCargo máximo (cargo límite) – En el plan Medicare Original, la cantidad más alta de dinero quemédicos y proveedores de cuidado médico que no aceptan asignaciones pueden cobrarle por un serviciocubierto.. El cargo límite es 15% más de la cantidad aprobada de Medicare. El cargo límite solamente seaplica a ciertos servicios y no se aplica a suministros o equipos.Medicaid (o asistencia médica) – Programa estatal y federal unificado que ayuda con los costos médicos


a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de unestado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado médico están cubiertos si califica para Medicare yMedicaid. Vea el capítulo 2, sección 6, para información sobre cómo comunicarse con Medicaid en suestado.Emergencia médica – Se presenta una emergencia médica cuando usted o cualquier otra personaprudente con un conocimiento común de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas que requierencuidado médico inmediato para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función de unaextremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o unacondición de salud que empeora rápidamente.Médicamente necesario – Significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan paraprevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la profesiónmédica.Medicare – Programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas personasmenores de 65 años con ciertas discapacidades, y para personas con Enfermedad Renal en EtapaTerminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o untrasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través deMedicare Original, un Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-inclusiveCare for the Elderly, PACE) o un plan de Medicare Advantage.Período de cancelación de un plan Medicare Advantage – Tiempo definido durante cada año en el cuallos miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiarse aMedicare Original. El período de cancelación de un plan Medicare Advantage es del 1 de enero hasta elsábado, 14 de febrero de 2016.Plan Medicare Advantage (MA) – Algunas veces llamado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por unacompañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos sus beneficios de la Parte A yla Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, Privado deTarifa por Servicio (Private Fee-for-Service, PFFS), o un plan tipo Cuenta de Ahorro para GastosMédicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan MedicareAdvantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través de dicho plan, y no se pagan bajo MedicareOriginal. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D deMedicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantagecon cobertura de medicamentos recetados. Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) no ofrece cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Cualquiera que tenga la Parte A y laParte B de Medicare reúne los requisitos para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que seofrezca en su área, excepto personas con enfermedad renal en etapa final (a no ser que se apliquen ciertasexcepciones).Costo permitido de Medicare – Precio máximo de un servicio para fines de reembolso conforme aMedicare Original.Servicios cubiertos por Medicare – Servicios cubiertos por la Parte A y por la Parte B de Medicare.Todos los planes de salud de Medicare, incluido el nuestro, deben cubrir todos los servicios que cubrenlas Partes A y B de Medicare.


Plan de salud Medicare – Un plan de salud Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene uncontrato con Medicare para proveer todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas conMedicare inscritas en el plan. Esta expresión incluye todos los planes Medicare Advantage, planesMedicare Cost, programas de demostración o piloto y programas de cuidado integral para personasmayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para ayudar apagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunossuministros sin cobertura bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.Póliza Medigap (Seguro complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicarevendido por compañías de seguros privadas para cubrir la falta de cobertura en Medicare Original. Laspólizas de seguro Medigap solamente son válidas con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantageno es una póliza de seguro Medigap.)Miembro (Miembro de nuestro plan o “Miembro del plan”) – Persona con Medicare que reúne losrequisitos para obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sidoconfirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & MedicaidServices, CMS).Red – Los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otrasinstalaciones o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con nosotros para proveerservicios cubiertos a nuestros miembros y para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido delplan como pago total. (Vea el capítulo 1, sección 3.2)Proveedor de la red – Proveedor es el término general que usamos para médicos, otros profesionales decuidado de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud con licencia o certificación deMedicare y del estado para proveer servicios de cuidado de la salud. Les llamamos “proveedores de lared” si tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total, y en algunoscasos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestroplan paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que tiene con los proveedores o si losproveedores aceptan proveerle los servicios cubiertos por el plan. También nos referimos a losproveedores de la red como proveedores del plan.Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de laorganización cuando toma una decisión con respecto a si los servicios están cubiertos o cuánto debepagar usted por suministros o los servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan MedicareAdvantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona unsuministro o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de la red para recibir ese suministro o servicio. Lasdeterminaciones de la organización se llaman decisiones de cobertura en esta guía. En el capítulo 7 seexplican los pasos para solicitar una decisión de cobertura.Original Medicare (“Medicare Tradicional” o Medicare de “tarifa por servicio”) – El gobierno ofreceMedicare Original, no un plan de salud privado como planes Medicare Advantage y planes demedicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando amédicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud cantidades de pago establecidas por elCongreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte


Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare,y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B(seguro de salud) y está disponible en todas partes de los Estados Unidos.Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red – Un proveedor o centro con el cual no hemosacordado coordinar o prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedoresfuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son operados por nuestroplan o que no están bajo contrato para proveer los servicios cubiertos a usted. El uso de proveedores oinstalaciones fuera de la red se explica en esta guía en el capítulo 3.Gastos directos de su bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” indicada anteriormente. Elrequisito que tiene el miembro de pagar una parte de los servicios recibidos también se llama requisito degasto directo del bolsillo del miembro.Plan PACE – Un Plan PACE (Programa de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos)combina servicios médicos, sociales y de cuidados a largo plazo para ayudar a personas débiles amantenerse independientes y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo deconvalecencia) el mayor tiempo posible, mientras reciben los cuidados médicos de alta calidad quenecesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a travésdel plan. PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se ofrece PACE en su estado,comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubiertaposterior de esta guía).La Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”.Parte D – El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para hacermás fácil la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados deMedicare como Parte D.)Plan de Punto de Servicio (POS) – Como miembro de este Plan de Punto de Servicio (Point of Service,POS) puede recibir los servicios cubiertos de los proveedores de la red. También puede recibirdeterminados servicios cubiertos de los proveedores médicos no contratados con UnitedHealthcare. Lasvisitas a determinados proveedores médicos fuera de la red son servicios cubiertos conforme a este plan.Sin embargo, si acude a proveedores de la red, reducirá sus costos de cuidado médico porque los copagosy coaseguros que pague a los proveedores fuera de la red por lo general son más elevados que los quepaga a los proveedores de red a cambio del mismo servicio. (Vea el capítulo 1, sección 1)Prima – El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de cuidado de la salud porcobertura de salud o de medicamentos recetados.

Administrador de beneficios de medicamentos recetados – Una organización tercerista demedicamentos recetados responsable de procesar y pagar los reclamos de medicamentos recetados,desarrollar y mantener el formulario, y negociar descuentos y rebajas con los fabricantes demedicamentos.Proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) – Su proveedor de cuidado primario esel médico u otro proveedor que usted ve primero para la mayoría de sus problemas de salud. Se aseguraque usted reciba el cuidado médico que necesita para mantenerlo saludable. Puede hablar con otros


médicos y proveedores de cuidado médico sobre su salud y referirlo a especialistas. En muchos planes desalud Medicare, usted debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de ver a cualquier otroproveedor de cuidado médico. Vea el capítulo 3, sección 2.1, para obtener información sobre losproveedores de cuidado primario.Autorización previa – Aprobación adelantada para obtener servicios o ciertos medicamentos que puedeno no estar en nuestro formulario.. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos solamentesi su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicioscubiertos que requieren autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios médicos en elcapítulo 4.Prótesis y ortopedia – Son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro proveedor de cuidadode la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, abrazaderas para espalda y cuello; extremidadesartificiales; ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una función o parte del cuerpo,como suministros para ostomía y tratamientos de nutrición enteral y parenteral.

Proveedores – Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica para proveercuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a hospitales y otras instalacionesde cuidado médico.Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO) –Grupo de médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico que recibenremuneración del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico dado a los pacientes deMedicare. Vea el capítulo 2, sección 4, para la información sobre cómo comunicarse con la QIO de suestado.Servicios de rehabilitación – Entre estos servicios se incluyen terapia física, terapia del lenguaje, yterapia ocupacional.Área de servicio – Zona geográfica donde recetados acepta miembros si limita la membresía según ellugar de residencia del miembro. En el caso de los planes que limita los médicos y hospitales que puedevisitar, por lo general es la zona donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). Elplan puede cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.Cuidado en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) – Cuidado deenfermería especializada y servicios de rehabilitación provistos de manera diaria y continua en un centrode enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializadaincluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un médico oenfermera graduada.Período de inscripción especial – Período definido durante cada otoño cuando los miembros puedencambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. Algunos de los casosen los que podría reunir los requisitos para un período de inscripción especial incluyen: si se muda fueradel área de servicio, si se muda a un asilo de convalecencia, o si no cumplimos nuestro contrato.Plan para personas con necesidades especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage queprovee un cuidado médico con mayor enfoque en grupos específicos de personas, como aquellos quetienen Medicare y Medicaid, que residen en un asilo de convalecencia, o que tienen ciertas condiciones


médicas crónicas.Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income, SSI) – Un beneficio mensualpagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos,o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios de SeguroSocial.Servicios requeridos de urgencia – Los servicios requeridos de urgencia son el cuidado prestado paratratar una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requierecuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores dela red o por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles oinaccesibles.

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Erickson Advantage® Signature without Drugs (HMO-POS) Servicio alCliente:

Llame al 1-866-314-8188Las llamadas a este número son gratis. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de lasemanaEl Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas parapersonas que no hablan inglés.

TTY 711Las llamadas a este número son gratis. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de lasemana

Escriba a PO Box 29675Hot Springs, AR 71903-9675

Sitio web www.EricksonAdvantage.com

Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de SaludEl Programa Estatal de Ayuda con el Seguro Médico (SHIP) es un programa estatal que recibefondos del gobierno federal para dar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a losmiembros de Medicare.

Se puede comunicar con el programa SHIP de su estado al teléfono indicado en la sección 3 delcapítulo 2 de la Evidencia de Cobertura.

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2016 Evidencia de COBERTURAericksonadvantage.net/2016/pdf/eoc/eoc-sig-spanish.pdf · Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan