Evaluasi Angiogenesis Tumor Karsinoma Payudara Menggunakan Mamografi Digital Dengan Penyangatan Kontras

8/16/2019 Evaluasi Angiogenesis Tumor Karsinoma Payudara Menggunakan Mamografi Digital Dengan Penyangatan Kontras

1/18


2/18

(EMBAR !E6E*A9AJ5URA( READ&6

Evaluation of Tumor Angiogenesis of Breast

Carcinoma Using Contrast-Enhanced Digital

Mammography

Clarisse Dromain, Corrine Balleyguier, Serge Muller, Marie-Christine Mathieu, Prancis

Rochard, Paule Opolon, Robert Sigal.AJR: !", #o$e%ber &''(

Evaluasi Angiogenesis Tumor arsinoma !ayudara

Mengguna"an Mamografi digital dengan !enyangatan

ontras

Dia#u"an Untu" Meleng"api !ersyaratan !endidi"an Do"ter *pesialis Radiologi 7a"ultas

edo"teran U6M

Dipresentasi"an oleh $ dr% Moni"a &ndah

!em'im'ing $ dr% (ina Choridah) *p Rad +,

:a"tu presentasi $ ./ Agustus 4/..

Diperi"sa Dan Disetu#ui

etua !rogram *tudi !em'im'ing !!D* Radiologi 7 U6M


3/18

!rof%dr% Arif 7aisal) *pRad +,D9*M dr% (ina Choridah) *p Rad +,

Evaluasi Angiogenesis Tumor arsinoma !ayudara Mengguna"an

Mamografi digital dengan !enyangatan ontras

Clarisse )ro%ain, Corrine Balleyguier, Serge Muller, Marie-Christine Mathieu, Prancis Rochard,

Paule Opolon, Robert Sigal.

AJR: !", #o$e%ber &''(

TUJUA% *u+uan artiel ini adalah untu %enilai aurasi %a%ograi digital dengan

penyangatan ontras dala% %endetesi arsino%a payudara dan untu %engorelasian te%uan

pada ga%bar dengan analisis histologis %enggunaan uantiiasi %icro$essel.

*UB;E DA MET5DE. )ua puluh pasien dengan ecurigaan %e%punyai elainan

payudara diperisa %a%ograi digital dengan penyangatan ontras %enggunaan %a%ograi

digital bidang penuh unit yang telah di%odiiasi untu %endetesi peningatan iodinasi. ntu

setiap pasien, total ena% pandangan craniocaudal penyangatan ontras diperoleh dari /' deti

sa%pai " %enit setelah in+esi dari bolus '' %l agen ontras iodinasi. Pengolahan citra

ter%asu logarit%i dan analisis ur$a ineti ta%bahan. *e%uan %a%ograi digital dengan

penyangatan ontras dibandingan dengan analisis histologis spesi%en bedah, ter%asu

intratu%oral uantiiasi epadatan %icro$essel die$aluasi C)/0-i%%unostained histologis

yang diperoleh dari se%ua pasien.

9A*&(% Area penyangatan terga%bar di %a%ograi digital dengan penyangatan ontras dala%

( dari &' histologis yang sudah terbuti arsino%a payudara . 1ubungan yang sangat bai

terlihat antara uuran penyangatan dan uuran histologis tu%or, yang berisar 2-&& %%.

Penyangatan a3al dengan pencucian dia%ati pada e%pat asus, penyangatan a3al diiuti oleh

plateau dala% e%pat asus, penyangatan bertahap dala% tu+uh asus, dan penurunan ta terduga

dari penyangatan dala% satu asus. 4epadatan %icro$essel intratu%oral berisar ,"-&(,(

%icro$essels per %ili%eter persegi. 4orelasi yang urang berhubunan dite%uan antara data

yang diuur pada %a%ograi digital dengan penyangatan ontras dan epadatan %icro$essel

intratu%oral diuur pada C)/0-i%%unostained bagian histologis.

E*&M!U(A% Ma%ograi digital dengan penyangatan ontras dapat %engga%baran

angiogenesis pada arsino%a payudara. 4o%presi payudara dan auisisi ga%bar proyeti

%engubah penilaian uantitati para%eter penyangatan.


4/18

Angiogenesis telah %en+adi u%u% prognosti indiator untu arsino%a payudara dala%

deade terahir. Me%ang, studi sebelu%nya telah %enun+uan bah3a epadatan lebih tinggi

%icro$essel intratu%oral secara statisti berorelasi dengan e+adian yang lebih besar %etastasis,

dan bah3a %icro$essel intratu%oral epadatan %erupaan indiator prognosti independen

untu elangsungan hidup eseluruhan dan e%unginan bebas dari ea%buh pada tahap a3al

arsino%a payudara in$asi 5, &6. Sela%a beberapa tahun terahir, banya %etode untu

pencitraan $i$o angiogenesis pada telah die%bangan. Angiograi digital substrasi payudara

telah dilauan %enggunaan siste% intensiier ga%bar radiograi 5/, 06. Subtrasi ga%bar

tu%or ganas %enun+uan penyengatan yang cepat dan uat diiuti oleh 3ashout, sedangan

tu%or +ina %enun+uan penyangatan yang urang atau tida ada. Saat ini, %edia ontras

digunaan dengan bai C* dan MR7 teni untu %engesplorasi angiogenesis pada arsino%a

payudara. 4edua teni ini %eningatan detesi dan araterisasi arsino%a payudara 58-26,

na%un, MR7 adalah dibatasi oleh nya spesiisitas, biaya tinggi, dan ases terbatas 3atu MR7.

Siste% %a%ograi digital lapangan penuh %ena3aran e%a%puan baru yang tida disediaan

oleh il% layar on$ensional radiograi. Ma%%ograi digital dengan penyangatan ontrasadalah teni pencitraan payudara baru dengan %enggunaan %a%ograi digital bidang penuh

dala% hubungannya dengan in+esi ontras iodinasi %enengah. *u+uan dari penelitian ini adalah

untu %enilai aurasi %a%%ograi digital dengan penyangatan ontras pada detesi arsino%a

payudara dan untu %engorelasian te%uan teni ini dengan analisis histologis %enggunaan

uantiiasi %icro$essel.

*u'#e" dan Metode

!asien

)ari Septe%ber &''' sa%pai Otober &''&, &' pasien dengan && elainan payudara

yang %encurigaan, yang diru+u e le%baga untu operasi, yang terdatar dala% penelitian

prospeti ini. Studi ini disetu+ui oleh le%baga onstitusional re$ie3 dan se%ua pasien

%e%berian persetu+uan inor%asi tertulis. 4riteria inlusi adalah pasien dengan curiga lesi

payudara terdetesi pada pe%erisaan isi, sonograi payudara, %a%ograi on$ensional, atau

o%binasi9 pasien dengan lesi yang dilasiiasian sebagai A%erican College o Radiology

ACR; B7-rad 5'6 ategori 0 atau 8, dan pasien yang di+ad3alan untu operasi. Pengecualian

riteria adalah 3anita yang sedang ha%il atau percaya bah3a %erea bisa %en+adi ha%il dan

%erea dengan ri3ayat alergi dengan ontras iodinasi.

Para &' 3anita yang dipilih untu penelitian %e%ilii %edian usia (/ tahun rentang

usia, 0&-!' tahun;.


5/18

%icrocalciications berelo%po dala% tiga pasien, dan %assa biocal pada satu pasien.

4epadatan payudara dilasiiasian sebagai B7-rad ategori & pada pasien, ategori / di

delapan pasien, dan ategori 0 pada satu pasien. >a%baran pada sonograi berupa hypoechoic

nodul pada ! pasien dan nodul biocal pada satu pasien.

Te"ni" Mammografi digital dengan !enyangatan ontras

Se%ua pe%erisaan %a%ograi digital dengan penyangatan ontras dilauan dala%

3atu 8 hari sebelu% operasi payudara dengan %a%ograi digital siste% Senographe &'''),

>? 1ealthcare; dilengapi dengan silion a%or cesiu% yodiu% detetor panel datar.

ntu %elauan ontras ditingatan %a%ograi digital,perlu untu beradaptasi dengan

%a%ograi digital unit untu %e%asi%alan sensiti$itas teni pencitraan dengan yodiu%

onsentrasi rendah. Spetru% radiograi dibentu untu %en+adi tepat di atas K-edge yodiu%

//,& e@;. Siste% %a%ograi digital itu diubah dengan %ena%bahan ilter te%baga husus

digunaan untu %a%ograi digital dengan %enyangatan ontras selain %olibdenu% danrhodiu% ilter yang biasa digunaan untu %a%ograi standar. Selain itu, digunaan rentang

tegangan tinggi 08-02 @p Buan &(-/& @p yang biasa digunaan untu digital on$ensional

%a%ograi; 56.

Pasien dudu nya%an untu %enghindari gera. Sebuah ateter di%asuan e dala%

$ena antecubital pada lengan ontralateral pada payudara yang aan diperisa. Setiap payudara

di ba3ah pe%erisaan dipadatan untu %e%batasi gera. 4o%presi payudara ringan 8 da#;

digunaan untu se%ua ga%bar, yang cuup uat untu %e%batasi gera tetapi tida untu

%engurangi darah %engalir. Se%ua ga%bar diperoleh di posisi yang sa%a sela%a o%presi

payudara tunggal. #ilai %illia%pere dipilih sesuai dengan etebalan dan o%posisi payudara.

Perta%a dilauan sebuah mask %a%%ogra% tunggal. Sebuah bolus suntian 7@ ''

%< ontras non-ioni agen ioheol 5O%nipaue /'', >? 1ealthcare6; diberian, %enggunaan

in+etor daya @istron C*, M?)RA);, pada ecepatan / %< s dengan bolus cepat.

Ma%%ogra% dengan penyangatan ontras yang perta%a diperoleh /' deti setelah %e%ulai

in+esi, dan selan+utnya %a%%ogra% diperoleh setelah 2', 8', &0', //',dan 0&' deti. Oleh

arena itu, total tu+uh %a%%ogra% ter%asu ena% %a%%ogra% dengan penyangatan ontras

diperoleh untu setiap pasien.

)urasi rata-rata pe%erisaan seitar 8 %enit %ulai dari & sa%pai &8 %enit;. )osis

total radiogra prosedur berisar antara dan 0 %>y, yang %irip dengan %a%%ogra%

on$ensional tunggal-$ie3.

Analisis !encitraan


6/18

Sebuah workstation penelitian digunaan untu analisis pencitraan. Perta%a, o%pensasi

gera payudara dan pengurangan logarit%a antara unenhanced dan ontras ditingatan ga%bar

dilauan. Se%ua oal penyangatan diga%baran pada ga%bar yang sudah disubtrasi yang

e%udian dianggap elainan. )ia%eter %asi%u% tu%or diuur pada %a%ograi digital dengan

penyangatan ontras yang sudah di subtrasi dan e%udian ga%bar direa%. )aerah yang

diperhatian berada pada daerah perta%aali %unculnya penyangatan dan +aringan payudara

yang berdeatan untu %enganalisis penga%bilan dan 3ashout dari ontras. ntu

%e%ini%alan ee etebalan payudara pada nilai densitas, daerah lesi yang diperhatian dan

+aringan payudara yang sehat %e%ilii uuran yang sa%a dan berloasi pada +ara yang sa%a

dari aspe posterior payudara. #ilai dierensial penyangatan ontras antara lesi dan +aringan

payudara sehat e%udian diplot terhadap 3atu. 4ur$a 3atu - intensitas dilasiiasian e

dala% e%pat +enis berdasaran wash-in dan washo-ut dari %edia ontras >a%bar ;: tipe ,

peningatan a3al diiuti dengan wash-out , tipe &, peningatan a3al diiuti oleh plateau, tipe /,

secara bertahap penyangatan %eningat, tipe 0, penurunan penyangatan sesuai 3atu.

Penyangatan ini dianggap cepat +ia punca adalah penyangatan ter+adi sebelu% %enit /'deti. #ilai uantitati beriutnya diestrasi dari ga%bar yang direa%: punca penyangatan,

nilai penyangatan pada 2' deti, daerah di ba3ah ur$a penyangatan, dan gradien %asi%u%

penyangatan. Setiap nilai uantitati dinor%alisasi dengan periraan dari etebalan tu%or

dianggap sebagai dia%eter %asi%u% tu%or pada ga%bar yang disubtrasi; sehingga nilai

uantitati %en+adi independent dari uuran tu%or dan pe%erisaan dapat dapat dibandingan.


7/18

Analisis histologis

Spesi%en bedah dari setiap pasien histologis dianalisis. ntu e$aluasi intratu%oral

epadatan pe%buluh darah, anti-C)/0 i%unohistoi%ia, %endetesi sel endotel %anusiadilauan untu se%ua tu%or pada bagian besar yang %eliputi tu%or total. Se%ua slide

histologis yang diproses sela%a percobaan yang sa%a dan di$alidasi oleh ahli patologi payudara.

?$aluasi epadatan pe%buluh darah intratu%oral dicapai oleh %e%indai seluruh spesi%en

i%%unostained %enggunaan #ion berdediasi super COO


8/18

4orelasi dari uuran tu%or dari %a%ograi digital dengan penyangatan ontras dan dari

bagian histologi dianalisis. ntu %e%bandingan te%uan ga%bar dengan te%uan histologis,

densitas intratu%oral %icro$essel dan %ean per%uaan intratu%oral %icro$essel antara

elo%po hasil true-positive penyangatan tu%or diga%baran pada %a%ograi digital dengan

penyangatan ontras sesuai dengan tu%or ganas yang terbuti secara histologi; dan elo%po

hasil false positive tida terdetesi penyangatan tu%or pada %a%ograi digital dengan

penyangatan ontras tetapi eberadaan tu%or ganas di histologi; , eduanya dibandingan

dengan %enggunaan t3o-tailed StudentFs test. Pearson dan orelasi Spear%an tes digunaan

untu %e%bandingan data uantitati die$aluasi pada ga%bar %a%ograi digital dengan

penyangatan ontras dan epadatan %icro$essel intratu%oral dan rata-rata per%uaan

%icro$essel intratu%oral dari bagian i%%unostained histologis .


9/18

9asil

1asil untu setiap pasien dirangu% dala% *abel . Pe%erisaan %a%ograi digital

dengan penyangatan ontras berhasil pada ! pasien dan gagal dala% dua pasien. ntu edua pasien, lesi yang terleta di dala% bagian dari payudara deat dengan otot-otot dada dan eluar

dari bidang pandang antara ga%bar non ontras dan ga%bar penyangatan ontras. ntu !

pasien yang tersisa, %a%ograi digital dengan penyangatan ontras %enun+uan ocal

penyangatan pada 8 pasien true-positive; dan %enun+uan tida ada penyangatan pada tiga

pasien hasil negati;. )ia%eter %asi%u% rata-rata lesi diuur pada ga%bar yang disubtrasi

pada 2' deti setelah in+esi adalah ! %% isaran 2-/',0 %%;. 4ur$a ineti penyangatan

yang dilasiiasian sebagai tipe dala% e%pat tu%or >a%bar &;, tipe & dala% e%pat tu%or

>a%bar /;, tipe / di tu+uh tu%or >a%bar 0;, dan tipe 0 dala% satu tu%or >a%bar 8;.

Analisis histologis spesi%en bedah dirangu% dala% *abel . 7ni %enun+uan tu%or ganas pada se%ua pasien ter%asu dua asus arsino%a biocal. Oleh arena itu, total &' tu%or

dianalisis, ter%asu ( dutal arsino%a in$asi, satu in$asi lobular arsino%a, satu arsino%a

dutal in situ dengan %icroin$asion dengan in$asi o%ponen urang dari 8G;, dan dua set

tu%or yg biocal. Pada satu pasien, tu%or biocal terdiri dari satu arsino%a dutal in$asi dan

satu arsino%a dutal in situ terleta di uadran yang sa%a >a%bar &;. Pasien lain %e%ilii

satu arsino%a dutal lobular dan satu lobular carcino%a in$asi terleta pada uadran yang

berbeda. )ia%eter %asi%u% rata-rata lesi diuur pada histologi adalah 0 %% isaran, 8-&8

%%;. Median nilai-nilai epadatan %icro$essel intratu%oral dan per%uaan %icro$essel

intratu%oral adalah "2,& %icro$essels per persegi %ili%eter isaran, ,"-&(,( %icro$essels

per %ili%eter persegi; dan &,(G isaran, ',8-(,2G;, %asing-%asing.

Secara global, perbandingan antara ! %a%ograi digital dengan penyangatan ontras

dan hasil histologi %enun+uan ( benar-positi dan e%pat negati palsu untu %a%ograi

digital dengan penyangatan ontras. Aibatnya, epeaan ini teni untu %endetesi

arsino%a payudara adalah !'G 28G C7, 8(-20G;.

Sebuah orelasi yang bai dite%uan antara uuran lesi diuur pada ga%bar %a%ograi

digital dengan penyangatan ontras dan yang diuur pada bagian histologis, dengan oeisien

orelasi dari 28G >a%bar (;. Analisis histologis tu%or dengan penurunan ta terduga

penyangatan pasien !; %enun+uan tida ada nerosis. 4etia %e%bandingan elo%po yangtrue-positive dengan elo%po false-negative, didapat tren yang dia%ati terdapat epadatan

lebih tinggi %icro$essel intratu%oral di true-positive dengan nilai rata-rata "2,& %icro$essels per

%%& dibandingan dengan %edian nilai 8(,8 %icro$essels per %%& untu false-negative, tetapi

perbedaan itu secara statisti tida ber%ana p H ',"&;. *abel & %enun+uan hasil studi

orelasi antara para%eter ta%bahan yang berbeda dari ontras ditingatan %a%ograi digital

dan epadatan %icro$essel tead. Sebuah orelasi yang buru yang dite%uan antara daerah di


10/18

ba3ah ur$a nilai pada 2' deti; dan punca dari penyangatan tanpa orelasi statisti yang

signiian.


11/18

Dis"usi

Penelitian ini %enun+uan bah3a %a%ograi digital dengan penyangatan ontras

%a%pu %enun+uan arsino%a payudara. Sensiti$itas teni ini untu %endetesi payudara

arsino%a adalah !'G. 1asil ini onsisten dengan penelitian sebelu%nya 50-(6. )ala%

terahir studi tentang dina%is %a%ograi digital dengan penyangatan ontras, Jong di al. 506

%enun+uan penyangatan yang dia%ati pada delapan dari ' pasien dengan histologi arsino%a

payudara terbuti dan li%a dari & pasien dengan histologi +ina terbuti sesuai dengan tiga

ibroadeno%a lesi dan dua ibroisti dengan oal intraductal hiperplasia.


12/18

+ina dari tu%or payudara ganas 5", !6. Selan+utnya, >illeset al. 526 %enga%ati angiogenesis

pada /0 dari /( asus )C7S dengan penyangatn ontras %ediu% yang lebih a3al.

Peningat secara bertahap dari penyangatan adalah ur$a ineti yang paling u%u%

dia%ati pada lesi ganas sela%a %a%ograi digital dengan penyangatan ontras. *ipial ur$a

ontras MR7 untu eganasan 5&', &6 dengan penyangatan cepat diiuti oleh %enurun sela%aase tertunda dia%ati hanya e%pat dari &' lesi ganas penelitian ini. 1asil ini berbeda dari ur$a

ineti yang has dia%ati %enggunaan MR7 pada tu%or ganas, yang biasanya cenderung

%enun+uan pola 3ashout, sedangan tu%or +ina biasanya %enun+uan bai persisten atau

tipe penyangatan plateau5", &&6.Perbedaan-perbedaan antara ur$a ineti dia%ati

%enggunaan %a%ograi digital dengan penyangatan ontras dan MR7 %ungin arena

o%presi payudara, bahan o%presi payudara rendah, dapat %engubah aliran darah. 4a%i

%ene%uan orelasi yang buru antara epadatan pe%buluh darah intratu%oral die$aluasi

C)/0-i%%unostained bagian histologis dan uantitati arateristi dari ur$a ineti

penyangatn. 1al ini %ungin arena esulitan penilaian uantitati proyesi ga%bar yang

diperoleh dengan o%presi payudara. Me%ang, ga%bar %a%ograi digital dengan penyangatan

ontras diproyesi %elalui seluruh payudara, dan penyangatan tergantung pada uuran tu%or.

Selain itu, penyangatan tida terait secara eslusi dengan +u%lah pe%buluh darah, tetapi +uga

cenderung berhubungan dengan para%eter ungsional seperti per%eabilitas pe%buluh, teruta%a

etia %enggunaan agen ontras yang ber%igrasi e ruang cairan estraseluler.

)ala% dina%is %a%ograi digital dengan penyangatan ontras, gera pasien adalah

penyebab uta%a artea yang dia%ati pada ga%bar yang disubtrasi yang berda%pa negati

terhadap penguuran uantitati. )ua test %a%ograi digital dengan penyangatan ontras gagal

dala% seri a%i untu alasan ini. 4a%i %e%ilii dua asus tu%or yang %endala% terleta deat

dengan dinding dada di%ana lesi eluar dari bidang pandang antara unenhanced dan ga%bar

ontras yang dise%purnaan. Pada satu pasien, a%i %enga%ati penurunan ta terduga dala%

penyangatan di dala% tu%or setelah in+esi %edia ontras. 4asus disebut Iarsino%a hita%I itu

tida terait dengan nerosis intratu%oral histologis. )ala% asus ini, a%i %enga%ati artea

gera uta%a sela%a auisisi citra yang dapat ini %ungin %en+elasan penurunan abnor%al nilai

erapatan.

Salah satu eterbatasan dari %a%%ograi digital dengan penyangatan ontras seperti

yang dilauan di penelitian ini adalah pe%batasan untu ta%pilan craniocaudal sepiha. 4a%i

%e%ilih proyesi craniocaudal buan proyesi %ediolateral obli untu %e%ini%alan artea

gera. 4arena a%i ingin %enganalisis wash-in dan washout bahan ontras dala% tu%or dan

untu %enguur itu, pasien berada di ba3ah o%presi payudara untu " %enit9 oleh arena itu

ita lebih nya%an %ene%patan %erea pada craniocaudal %elihat buan pada ta%pilan

%ediolateral obli. #a%un, posisi craniocaudal dipertanyaan arena tida %e%unginan

sebagai payudara banya +aringan yang aan di$isualisasian seperti halnya ta%pilan

%ediolateral obli. )i %asa depan, a%i berharap untu %engopti%alan protool tenis

%a%%ograi digital dengan penyangatan ontras dengan resolusi se%entara yang lebih tinggi di


13/18

proyesi craniocaudal ga%bar auisisi ena% setiap /' deti sela%a / %enit perta%a setelah

inisiasi ad%inistrasi agen ontras, buan dari ena% auisisi ga%bar sela%a " %enit; dan dengan

pengenalan sebuah ta%pilan ta%bahan %ediolateral obli pada ahir pe%erisaan satu ga%bar

auisisi pada 8 %enit;.

4eterbatasan lain %a%%ograi digital dengan penyangatan ontras dala% pencitraan payudara dibandingan dengan MR7 iradiasi payudara, resolusi ontras yang lebih rendah, dan

penggunaan iodinasi bahan ontras. #a%un, teni ini penyinaran le%ah, %udah dilasanaan,

%urah, cepat, dan pratis. 7ni harus diperti%bangan pe%erisaan pelengap untu

on$ensional %a%ograi digital. Salah satu apliasi potensial harus detesi lesi oultis%e pada

%a%ograi on$ensional, teruta%a di payudara padat. Apliasi lain yang harus diperhatiandan

dilariiasi pada lesi eui$ocal pada pencitraan on$ensional, teruta%a dala% tinda lan+ut

setelah breast-conser$ing terapi. Selan+utnya, dala% 3atu deat, %a%ograi digital dengan

penyangatan ontras %ungin aan %endapatan %anaat dari %a%ograi digital lainnya yang

telah dii%pro$isasi seperti to%osynthesis 5&/6. Juga, to%osynthesis %asih %erupaan penelitian

%etode. *enis perbaian dan ta%bahan penelitian diperluan untu %enilai spesiisitas ini

teni pencitraan baru dan diagnosti aurasi dala% serangaian besar pasien.


14/18


15/18


16/18


17/18

Referensi

. eidner #, Se%ple JP, elch R, et al. *u%or angiogenesis and %etastasis: correlation inin$asi$e breast carcino%a. N Engl J Med 229 /&0:K!

&. Chu JS,


18/18

0. att AC, Acer%an d-)*PANpreli%inary obser$ations. Radiology 2!29 "':(!K(!(

&&. 4uhl C4, Mielcarec P, 4laschi S, et al. )yna%ic breast MR i%aging: are signal intensityti%e course data useul or dierential diagnosis o enhancing lesions Radiology 2229

&:'K'

&/. S%ith AP, 1all PA, Marcello )M. ?%erging technologies in breast cancer detection. Radiol Manage &''09 &(:(K&"

Documents

Evaluasi Angiogenesis Tumor Karsinoma Payudara Menggunakan Mamografi Digital Dengan Penyangatan Kontras