Calitatea în medicina familiei

Dr. Marius MărgineanMedic primar MFPreşedinte CNSMF

Conferinţa Naţională de Medicina Familiei, Timişoara, 21-22 octombrie 2005

Evaluarea calităţii serviciilor în medicina familiei

“Receiving high quality of care isfundamental right of every individual”

(Council of Europe 1998)

“Dreptul de a primi îngrijiri medicale de înaltă calitate este un drept fundamental al fiecărui individ” (Consiliul Europei, 1998)(Consiliul Europei, 1998)

Aceasta include: Un bun acces la servicii medicale îngrijiri eficace în concordanţă cu ultimelor dovezi ştiinţifice Îngrijiri eficiente, bine organizate şi sigureÎngrijiri eficiente, bine organizate şi sigure Îngrijiri orientate pe nevoile pacienţilor şi ale populaţieiÎngrijiri orientate pe nevoile pacienţilor şi ale populaţiei

Acţiunile sporadice pentru creşterea calităţii nu sunt suficiente, este nevoie de:

Abordare sistematică şi continuă Evaluarea şi creşterea calităţii îngrijirilor.

Sistemul de creştere al calităţii (Consiliul Europei, 1998)

“Guvernele, organismele profesionale, autorităţile, etc. trebuie să pună la punct politici şi structuri care să sprijine în mod sistematic şi continuu creşterea calităţii la toate nivelurile asistenţei medicale”

Managementul calităţiiManagementul calităţii

““Managementul calităţii este o Managementul calităţii este o modalitate sistematică de a asigura faptul modalitate sistematică de a asigura faptul că activităţile sunt îndeplinite aşa cum au că activităţile sunt îndeplinite aşa cum au fost planificate.fost planificate.... înseamnă, de fapt, a preveni problemele ... înseamnă, de fapt, a preveni problemele încă dinainte ca ele să apară prin stabilirea încă dinainte ca ele să apară prin stabilirea unor unor atitudiniatitudini şi şi metodemetode care pot preveni care pot preveni apariţia posibilelor probleme.”apariţia posibilelor probleme.”

(Crosby 1979)(Crosby 1979)

Creşterea calităţiiCreşterea calităţii Un sistem de creştere al calităţii

este definit ca “un set de activităţi planificate sau conexe şi măsurate la niveluri diferite ale organizaţiei medicale, având ca scop asigurarea continuă şi crescândă a calităţii îngrijirii pacientului”

O medicină de familie puternică este baza fiecărui sistem de îngrijiri de sănătate eficient

şi eficacice

O medicina primară puternică înseamnă: rezultate mai bune costuri ale îngrijirilor mai mici un consum mai mic de servicii medicale grad de satisfacţie crescut la nivelul pacienţilor

(Macinko/Starfield: study in 18 OECD landen; Atun, WHOreport; Health Council Netherlands report 2004)

“Asistenţa medicală primară este în multe ţări supusă unor presiuni crescânde. Decadele următoare vor duce la schimbări majore.”

!!Cabinet medical Organizaţie

Managementul schimbăriiManagementul schimbării

Stabilirea necesităţii de a schimba cevaStabilirea necesităţii de a schimba ceva Crearea unei coaliţii puterniceCrearea unei coaliţii puternice Crearea unei viziuniCrearea unei viziuni Împărtăşirea viziuniiÎmpărtăşirea viziunii Convingerea şi a altora să acţioneze în acel sensConvingerea şi a altora să acţioneze în acel sens Planificarea şi crearea unor beneficii pe termen scurtPlanificarea şi crearea unor beneficii pe termen scurt Consolidarea poziţiei şi obţinerea unor beneficii Consolidarea poziţiei şi obţinerea unor beneficii

suplimentaresuplimentare Instituţionalizarea noii abordăriInstituţionalizarea noii abordări

John Kotter, Harvard Business Review, 2000Etape :

Diseminarea inovaţiilor în cadrul Diseminarea inovaţiilor în cadrul organizaţiilororganizaţiilor

Recenzie sistematică:Recenzie sistematică:Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F,Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F,

Bate P, and Kyriakidou O, Diffusion ofBate P, and Kyriakidou O, Diffusion ofinnovations in service organizations:innovations in service organizations:systematic review andsystematic review and recommendations. recommendations. Milbank Quarterly,Milbank Quarterly, 2004. 2004. 8282: p. 581-629: p. 581-629

“Să ajutăm să se întâmple”

“Fă să seîntâmple”

“Lasă să se întâmple”

Caracteristici:Impredictibil, neprogramat,

nesigur, emergent, adaptativ, auto-

organizare

Negociat, influenţat, posibil

Ştiinţific, ordonat, planificat, reglementat,

programat, sisteme “corect coordonate”

Mecanisme:

Natural, emergent Social Tehnic Managerial

Metafore de diseminat:

Emergenţă, adaptare

Construire cunoştinţe,

consensDifuzare Negociere

Transfer de cunoştinţe

Diseminare în cascadă

Re-inginerie

Implementarea calităţiiImplementarea calităţii

Leadership, viziune, resurseLeadership, viziune, resurse Colaborare internăColaborare internă Comunicare externăComunicare externă ReinventareReinventare Feedback privind rezultateleFeedback privind rezultatele

Contextul organizaţionalContextul organizaţional

Determinanţii structuraliDeterminanţii structurali Capacitatea de absorbţie a Capacitatea de absorbţie a

organizaţieiorganizaţiei Contextul receptivContextul receptiv Întelegerea sistemului.Întelegerea sistemului.

Contextul externContextul extern Climatul socio-politicClimatul socio-politic Cointeresarea şi mandatareaCointeresarea şi mandatarea Normele inter-organizaţionale şi Normele inter-organizaţionale şi

schimbul de cunoştinţe.schimbul de cunoştinţe.

Măsurarea calităţii serviciilor oferite:Măsurarea calităţii serviciilor oferite:

Obiective:Obiective: Stimularea “măsurării” şi Stimularea “măsurării” şi

compararea între organizaţiicompararea între organizaţii Identificarea modelelor pozitive în Identificarea modelelor pozitive în

medicina familiei (good practice)medicina familiei (good practice) Diseminarea modelelor pozitive.Diseminarea modelelor pozitive.

Cum măsurămCum măsurăm?? Au fost dezvoltaţi indicatori clinici de Au fost dezvoltaţi indicatori clinici de

calitate ai îngrijirilor oferite în MFcalitate ai îngrijirilor oferite în MF Au fost dezvoltate metodologii de Au fost dezvoltate metodologii de

evaluare a calităţii unui cabinet de MFevaluare a calităţii unui cabinet de MFProbleme:Probleme: nu este clară corelaţia între nu este clară corelaţia între

măsurarea calitaţii cabinetelor şi măsurarea calitaţii cabinetelor şi rezultatele clinice (indicatori)rezultatele clinice (indicatori)

După măsurare...După măsurare...E nevoie de intervenţii care să menţină şi E nevoie de intervenţii care să menţină şi

să crească rezultatele obţinute – de ex:să crească rezultatele obţinute – de ex:- echipe externe de suport – în cadrul - echipe externe de suport – în cadrul procesului de Continous Quality procesului de Continous Quality ImprovementImprovement- Quality Circles- Quality Circles- Reţele de colaborare pe tema calităţii- Reţele de colaborare pe tema calităţii- Ateliere peer-groups- Ateliere peer-groups

Creşterea calităţii în MF

Acţiunile ad-hoc nu sunt suficiente pentru a garanta un nivel optim de îngrijiri acordate în viitor

Este nevoie de un proces sistematic de evaluare şi creştere a calităţii

Există modalităţi – vechi şi noi – pentru acest lucru

Există organizaţii internaţionale – EQuIP.

Elementul crucial al procesului de creştere a calităţii: evaluarea îngrijirilor

Evaluare internă (autoevaluare), pentru: identificarea nevoilor (unde trebuie acţionat) Definirea obiectivelor de atins Evaluarea progreselor

Evaluarea externă: Creşterea responsabilităţii publice şi transparenţei Compararea cu alţi furnizori de servicii Uşurarea alegerii pe care trebuie să o facă consumatorul

Tensiunea între cele 2 abordări: încredere versus control

Quality improvement: an European watchdog?

Balanţa între controlul extern şi autocontrolul

Schimbările sunt adesea făcute la presiuni externe, în special în ceea ce priveşte responsabilizarea şi transparenţa.

Provocarea este de a crea un sistem de creştere a calităţii care să nu se realizeze prin constrângeri externe, ci: - ca o parte a activităţii normale, zilnice, ceva care să vină din interior, din mintea şi inima profesioniştilor, ca parte a activităţii de rutină- ca parte a identităţii profesionale- ca ceva perceput ca fiind inclus în codul moral sau motivaţia morală.(M. Marshall)

Lucrul în grupuri de egaliLucrul în grupuri de egali

Ce ştiu euîn contextul meu

Ce ştie elîn

contextul lui

Ce ştiu euîn

contextul meu

Ce ştii tu în

contextul tău

Ce ştim amândoi

Creare de know-how

La o insuficientă

suprapunere - sunt generate

prea multe opţiuni

...paraleli

...fiecarepe limba

lui

...zeci de

variante

Grupul încearcă să restrângă numărul de

opţiuni

Ce ştiu în

contextul meu

Ce ştii în

contextul tău

Ce ştim amândoi

Creare de know-how

EPAEPA European Practice AssessmentEuropean Practice Assessment EQuIP – European Association for EQuIP – European Association for

Quality in General Practice/Family Quality in General Practice/Family MedicineMedicine

Reţea a Wonca Regiunea EuropaReţea a Wonca Regiunea Europa

Principii EPAPrincipii EPA Sistem care se bazează pe Sistem care se bazează pe evaluarea evaluarea

internăinternă a calităţii şi a calităţii şi ameliorareaameliorarea calităţiicalităţii Nivel individual, feedback orientat pe nevoi, Nivel individual, feedback orientat pe nevoi,

autoevaluareautoevaluare ““practice visitors” ca evaluatori ai calităţii şi practice visitors” ca evaluatori ai calităţii şi

facilitatorifacilitatori Software care să ajute la acest procesSoftware care să ajute la acest proces

Asigurarea unei Asigurarea unei transparenţe totaletransparenţe totale Criterii de evaluare si proceduri transparenteCriterii de evaluare si proceduri transparente Certificarea cabinetelor care au îndeplinit criteriile Certificarea cabinetelor care au îndeplinit criteriile

de calitatede calitate

AutoevaluareAutoevaluare (EPA) (EPA)Calitate şi securitate

Informaţii

InfrastructuraPersonal

Resurse financiare Cabinet

medical

Rezultatul autoevaluRezultatul autoevaluăriiării

0

20

40

60

80

100Calitate şi securitate

Informaţii

InfrastructuraPersonal

Resurse financiare

Compararea cu media calităţii cabinetelor Compararea cu media calităţii cabinetelor (sau standard)(sau standard)

0102030405060708090

100Calitate şi securitate

Informaţii

InfrastructuraPersonal

Resurse financiare

Media

Dr.Ionescu

Practice visitorsPractice visitors

Verificarea conformităţii autoevaluăriiVerificarea conformităţii autoevaluării Oferirea de asistenţă pentru Oferirea de asistenţă pentru

creşterea calităţiicreşterea calităţii

!!! Formare de “practice visitors”!!! Formare de “practice visitors”

Etape evaluare EPAEtape evaluare EPA1. 1. AutoevaluareAutoevaluare2. 2. Evaluarea gradului de satisfacţie al Evaluarea gradului de satisfacţie al

pacienţilorpacienţilor3. 3. Chestionarea echipei (chestionar)Chestionarea echipei (chestionar)4. 4. Vizitarea cabinetului de către un “pVizitarea cabinetului de către un “practice ractice

visitorvisitor” pregătit în acest domeniu” pregătit în acest domeniu::a.a. Verificarea condiţiilor generale şi a echipamentelorVerificarea condiţiilor generale şi a echipamentelorb.b. Interviu cu coordonatorul cabinetuluiInterviu cu coordonatorul cabinetuluic.c. Intâlnire cu feedback Intâlnire cu feedback (online) – (online) – puncte tari şi puncte slabepuncte tari şi puncte slabe

5. 5. FFeedback eedback (raport) în scris către cabinet(raport) în scris către cabinet6. 6. Activitate de suport pentru o eventuală Activitate de suport pentru o eventuală

creştere a calităţiicreştere a calităţii7. Certifica7. Certificarre – e – când criteriile sunt îndeplinite.când criteriile sunt îndeplinite.

Evaluarea satisfacţiei pacienţilor Evaluarea satisfacţiei pacienţilor (EUROPEP)(EUROPEP)

Vizita în cabinetVizita în cabinet

Ex: frigiderul şi depozitarea vaccinurilor

Vizita în cabinetVizita în cabinet

Broşuri şi informaţii pentru

pacienţi

Vizita în cabinetVizita în cabinet

Verificarea genţii medicului

Vizita în cabinetVizita în cabinetInterviu cu coordonatorul

cabinetului

Vizita în cabinetVizita în cabinet

Interviu cu coordonatorul cabinetului

Autoevaluarea onlineAutoevaluarea online

RaportRaport

• Rezultatele tuturor indicatorilor• Puncte tari şi slabe ale cabinetului• Evaluarea cabinetului în comparaţie cu alte cabinete

CertificareaCertificarea

Indicatori EPAIndicatori EPA1. INFRASTRUCTURA

1.1. Premize

1.1.1. Există spaţii de parcare în apropierea cabinetului.

1.1.2. Există spaţii de parcare pentru persoane handicapate în apropierea cabinetului.

1.1.3. Cabinetul este uşor accesibil pentru pacienţii în scaun cu rotile

1.1.4. Intrarea principală în cabinet este destul de largă pentru un scaun cu rotile

1.1.5. În cazul în care cabinetul este la etaj, există lift

1.1.6. Cabinetul are toaletă cu spălător pentru personal

1.1.7. Cabinetul are toaletă cu spălător pentru pacienţi

1.1.8. Cabinetul are toaletă cu spălător pentru persoane cu disabilităţi

1.1.9. Există un număr suficient de scaune în sala de aşteptare.

1.1.10. Există spaţii pentru cărucioare

1.1.11. Camera de aşteptare are spaţiu de joacă pentru copii

1.1.12. Există jucării în spaţiul de joacă pentru copii

1.1.13 Pacienţii consideră sala de aţteptare ca fiind comfortabilă

1.1.14. Fiecare sală de consultaţii are un spaţiu separat de examinare

1.1.15. Personalul medical beneficiază de un mediu de lucru satisfăcător

1.1.16. Cabinetul asigură intimitate pentru pacienţi şi alte persoane în suferinţă

1.1.17. Pacienţii consideră cabinetul ca fiind bine întreţinut.

1.1.18. Pacienţii consideră cabinetul ca fiind curat.

1.2. Echipamentul medical, inclusiv medicamentele1.2.1. Cabinetul are un inventar adus la zi, cu detalii privind fiecare echipament disponibil

1.2.2. Echipamentul esenţial de bază este disponibil

1.2.3. Cabinetul are un inventar adus la zi, cu detalii privind echipamentul de urgenţă şi resuscitare care trebuie să existe.

1.2.4. Ehipamentul esenţial de urgenţă şi resuscitare este disponibil

1.2.5 Cabinetul are are un inventar adus la zi cu medicaţia de urgenţă care trebuie să fie disponibilă.

1.2.6. Există medicamentele esenţiale de urgenţă.

1.2.7. Cabinetul are un inventar detaliat, adus la zi, cu ceea ce ar trebui să fie în geanta medicului.

1.2.8. Cabinetul are un protocol scris de furnizare a conţinutului genţii medicului.

1.2.9. Cabinetul are un protocol scris cu datele de expirare ale medicamentelor din geanta medicului.

1.2.10. Conţinutul genţii medicului este complet.

1.2.11. Conţinutul genţiii medicului nu este în afara termenului de validitate.

1.2.12. Cabinetul are un inventar detaliait cu medicamentele pe care le are în stoc.

1.2.13. Cabinetul are un protocol scris pentru stocarea medicamentelor.

1.2.14. Cabinetul are un protocol scris privind datele de expirare ale medicamentelor aflate în stoc.

1.2.15. Cabinetul are un protocol scris privind datele de expirare al tuturor produselor perisabile.

1.2.16. Se face o calibrare anuală a sfigmomanometrelor

1.2.17. Cabinetul are un frigider pentru medicamentele care trebuie păstrate la rece.

1.2.18. Cabinetul păstrează medicamentele controlate într-un spaţiu închis fixat într-o structură imobilă.

1.2.19. Cabinetul păstrează toate medicamentele la loc sigur (neaccesibile copiilor, pacienţilor).

1.2.20. In fiecare sală de consultaţie sau examinare există posibilitaăţi de spălare pe mâini

2 PERSONALUL

2.1. Personalul

2.1.1. Întregul personal (în afara MF) au semnat contracte cu cabinetul medical

2.1.2. Toţi angajaţii cabinetului au fişa postului.

2.1.3. Toate fişele posturilor înclud sarcinile principale

2.1.4. Tot personalul medical şi de primire au efectuat pregătire suplimentară

2.1.5. Întreg personalul implicat în îngrijirile medicale are calificarea adecvată.

2.1.6. Întreg personalul implicat în îngrijirile medicale are experienţa adecvată.

2.1.7. Întregul personal are o evaluare anuală.

2.2. Echipa

2.2.1. Responsabilităţile în cadrul echipei sunt clar definite.

2.2.2. Responsabilităţile în cadrul echipei sunt înţelese de membrii echipei.

2.2.3. 1. Cabinetul organizează cel puţin o intâlnire a echipei pe lună

2. Întreaga echipă este invitată să participe la această întâlnire

3. La întâlnire se întocmeşte un proces verbal (minută)

4. Procesele verbale ale întâlnirilor sunt disponibile întregii echipe

3.5. Informaţii pentru / de la pacienţi despre cabinet, politica dispensarului şi mediul înconjurător

3.5.1. Cabinetul are un pliant de prezentare.

3.5.2. Pliantul de prezentare al cabinetului conţine:

1. numele medicilor care lucrează în cabinet

2. adresa cabinetului şi numerele de telefon

3. programul de activitate (orarul)

4. informaţii legate de accesul în afara orelor de program, inclusiv numere de telefon

5. alte servicii oferite de cabinet

3.5.3. Cabinetul monitorizează periodic gradul de satisfacţie al pacienţilor.

3.5.4. Există informaţii pentru pacienţi privind serviciile / tratamentele care nu sunt acoperite de asigurările medicale

3.5.5. Informaţiile scrise despre serviciile / tratamentele care nu sunt acoperite de asigurări sunt afişate la loc vizibil la recepţie.

3.6. Informaţii ştiinţifice pentru staff

3.6.1. În cabinetul de consultaţii există ghiduri de practică medicală bazate pe dovezi.

3.6.2. Cabinetul are o bibliotecă medicală.

3.6.3. Cabinetul are un protocol pentru selectarea informaţiilor medicale relevante.

3.6.4. Cabinetul are acces on-line la reviste medicale.

4. Finanţe4.1. Planificarea financiară (prospectivă)

4.1.1. Cabinetul trebuie să dezvolte un plan financiar anual, care trebuie să includă veniturile aşteptate, cheltuielile şi investiţiile.

4.2. Monitorizarea planului financiar4.2.1. Cabinetul trebuie să deţină o evidenţă financiară completă, care să includă veniturile, cheltuielile,

cheltuielile neprevăzute, creanţele.

4.2.2. Cabinetul trebuie să deţină un protocol scris pentru contabilitate.

4.2.3. Cabinetul trebuie să deţină un software pentru contabilitate

4.3. Conducerea financiară şi responsabilităţile4.3.1. Responsabilitatea pentru managementul financiar al cabinetului este clar definită.

4.3.2. Fiecare medic de familie este asigurat pentru acoperirea răspunderii.

4.3.3. Fiecare membru al echipei medicale este asigurat pentru acoperirea răspunderii.

4.4. Raportul Anual (retrospectiv)4.4.1. Cabinetul trebuie să elaboreze un raport financiar anual, care trebuie să includă toate veniturile şi

cheltuielile.

Proiectul MoniCaProiectul MoniCa

- 20 medici de familie din jud Timiş

În loc de concluzie...În loc de concluzie...

„„If you can´t measure it, If you can´t measure it, you can´t change it“you can´t change it“

(D. Berwick)(D. Berwick)

„„If you don´t want to change it,If you don´t want to change it, don´t measure it“don´t measure it“

((JJ.. Szecsenyi Szecsenyi))

Vă mulţumesc!