CUPRINS

I. SANATATE PUBLICA IN ROMANIA..........................

II. SISTEME SI SERVICII DE SANATATE - ASIGURAREA CALITATII1) Introducere................................................................................................. .32) Definitia calitatii serviciilor de sanatate.................................................... 43) Caracteristicile de calitate a serviciilor de sanatate................................... 64) Masurare si metodologie in asigurarea calitatii........................................ 75) Managementul strategic al serviciilor de sanatate..................................... 76) Managementul total al serviciilor de sanatate........................................... 8

III. ANALIZA DE SITUATIE - SPITALUL CLINIC JUDETEAN SIBIU1) Prezentarea organizatiei.............................................................................. .92) Analiza SWOT............................................................................................ 123) Identificarea problemelor strategice şi a obiectivelor concrete pentru implementarea strategiei de calitate ............................................... 154) Obiective concrete........................................................................................ 175) Strategii........................................................................................................176) Analiza cost – beneficii.................................................................................197) Evaluarea rezultatelor....................................................................................208) Propuneri personale...................................................................................... 219) Concluzii........................................................................................................ 21

10) Bibliografie.................................................................................................... 22

1

CAP.I SĂNĂTATE PUBLICA IN ROMANIA

România avea în anul 1990 un sistem medical exclusiv public, puternic centralizat, susţinut financiar de către bugetul de stat şi coordonat de către Ministerul Sănătăţii şi inspectoratele sale sanitare judeţene. Serviciile erau oferite populaţiei, oficial în mod gratuit, însă subfinanţarea gravă a sistemului o lungă perioadă de timp a dus la scăderea calităţii serviciilor oferite şi transferul unei părţi a costului acestora către populaţie. Multe dintre policlinici şi spitale funcţionau în clădiri deteriorate, fără dotare tehnică corespunzătoare, medicamentele româneşti şi materialele sanitare nu acopereau cererea din unităţile sanitare, iar medicamentele din import, noi şi eficiente, erau inaccesibile pentru majoritatea populaţiei. Astfel, o parte din costurile tratamentelor erau transferate, direct sau indirect, către beneficiar, inclusiv prin plăţile informale către personalul medical, limitând astfel accesul unor segmente din populaţie la serviciile medicale.

Calitatea redusă a serviciilor şi lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneau luarea unor decizii, în sensul îmbunătăţirii asistenţei medicale publice în România. Trecerea la un model bazat pe asigurări de sănătate a fost evaluată de către decidenţi, la momentul respectiv, drept soluţia optimă pentru multe dintre problemele sistemului. Drept urmare, principiile de organizare, finanţare şi oferire către populaţie a serviciilor sistemului sanitar public au fost modificate, începând cu anul 1996, din punct de vedere legislativ, iar din punctul de vedere altransformărilor efective, începând cu anul 1999.

Serviciile medicale sunt, astfel, în prezent, acordate în baza contribuţiei la fondul de asigurări de sănătate (6,5 % din salariul brut al angajatului şi 7% din partea angajatorului). Asiguratul beneficiază, pe baza acestei contribuţii, în mod gratuit de un pachet de servicii definite drept vitale şi reglementate legislativ.Asistenţa medicală primară este, în prezent, oferită de către medicul de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul la asistenţa ambulatorie şi cea spitalicească (în afara urgenţelor) şi accesul la medicamentele compensate şi gratuite se face prin medical de familie. Medicii nu mai au statutul de salariaţi ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care încheie un contract cu Casa de asigurări de sănătate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de către aceşti furnizori de servicii (medici şi spitale). Ministerul sănătăţii îşi menţine doar rolul de finanţare şi coordonare a programelor naţionale de sănătate publică.

De asemenea, noul model a dus la o reducere a accesului populaţiei la serviciile medicale, prin apariţia unor persoane care nu pot beneficia de asistenţa medicală (în afara celei de urgenţă, minimale) neavând asigurare de sănătate.

După 1990, au fost realizate şi modificări în sens pozitiv, în oferirea asistenţei medicale. Unele dintre policlinicile şi spitalele din sectorul public oferă astăzi servicii îmbunătăţite şi diversificate faţă de acum 13 ani, iar pe piaţă există medicamente noi şi eficiente, inclusiv din import. Există, de asemenea, un system privat de acordare a serviciilor medicale, adiacent celui public şi o reţea extinsă de farmacii private. În acelaşi timp, în contextul sărăcirii populaţiei, un segment larg al acesteia, deşi asigurat, nu îşi permite costul tratamentelor, accesarea serviciilorspitaliceşti performante aflate în afara localităţii de reşedinţă sau apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativă la sistemul public.

2

O mare parte a populaţiei din România are, în prezent, un deficit de educaţie sanitară şi planning familial, incluzând lipsa conştientizării rolului prevenţiei şi al obişnuinţei de consult medical, în cazul apariţiei unei probleme, elemente care demonstrează rolul redus pe care sistemul de sănătate l-a acordat programelor de educaţie sanitară şi prevenţie în rândul populaţiei.

Ca urmare, în România se întâlnesc cele mai înalte valori (în context european) ale incidenţei bolilor aparatului circulator, TBC-ului şi ale altor boli infecţioase sau parazitare.

Mortalitatea infantilă şi maternă sunt indicatori relevanţi ai problemelor de acces ale unor mame şi copii nou-născuţi la asistenţă medicală, ai calităţii reduse a serviciilor oferite acestora, cât şi ai gradului de informare insuficient în privinţa metodelor de prevenire a bolilor şi de menţinere a igienei sanitare. În ciuda tendinţei descrescătoare de după 1990, rata mortalităţii infantile în România este de trei ori mai mare decât media ţărilor Uniunii Europene şi de două ori mai mare decât în ţările est-europene. Rata mortalităţii materne, deşi de aproximativ cinci ori mai mică în anul 2001 faţă de 1989, rămâne totuşi ridicată, în comparaţie cu celelalte ţări europene.

Înscrierea la medicul de familie, ca primă formă de acces la serviciile medicaleÎn prezent, în România accesul la serviciile publice de sănătate se realizează pe principia

contributive, prin plata cotizaţiei lunare. Copiii, persoanele cu handicap şi veteranii de război cu venituri scăzute, persoanele dependente de o altă persoană asigurată şi fără venit propriu au acces gratuit la serviciile de sănătate. Acoperirea prin asigurări de sănătate ridică probleme într-o economie în tranziţie, în care structurile salariale şi-au restrâns dimensiunile. Condiţionarea accesului la servicii, prin introducerea asigurării de sănătate, a dus la apariţia de segmente ale populaţiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia decât de serviciul de urgenţă.

Lipsa de informareSlaba informare în rândurile populaţiei asupra necesităţii asigurării medicale şi asupra

condiţiilor de acces la serviciile medicale menţine unii potenţiali solicitanţi în afara sistemului public de asigurare. Într-o asemenea situaţie se află grupuri din zonele izolate geografic, grupuri foarte sărace (fără domiciliu stabil), grupuri de rromi. Nivelul de educaţie scăzut favorizează comportamentul de neasigurare.

Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sănătate, mai mult de jumătate dintre români nu îşi cunosc drepturile şi obligaţiile privind asigurarea medicală, iar peste 80% dintre cei asiguraţi nu cunosc deloc sau au doar vagi informaţii despre serviciile medicale la care sunt îndreptăţiţi. Trecerea la noul model de oferire a asistenţei medicale s-a făcut fără o campanie adecvată de informare a populaţiei

Calitatea serviciilor medicale oferite de către sistemul publicPotrivit studiului la nivel naţional realizat de către Interhealth Institute, în 1998, serviciile

medicale de asistenţă primară oferite sunt de o calitate scăzută. Foarte puţine dispensare asigură asistenţă medicală 24 de ore din 24, echipamentele de diagnostic şi tratament sunt inexistente în cele mai multe dintre ele, cu excepţia asistenţei stomatologice în dispensarele mari. Deşi există stipulat dreptul asiguratului la asistenţă de urgenţă, nu există o acoperire teritorială necesară înacest sens, drepturile asiguratului fiind, astfel, limitate de lipsa resurselor.Controalele realizate de către CNAS, în 2002, în unităţile medicale, au semnalat o serie de nereguli privind:

3

– autorizaţia de funcţionare a unităţilor medicale (lipsă de autorizaţie sanitară sau autorizaţie sanitară de funcţionare emisă pe termen limitat, expirată);– personalul medical (încadrarea cu personal medico-sanitar şi alte categorii de personal, neconformă normativelor de personal în vigoare, personal mediu subnormat, număr mare de medici în centrele universitare);– dotarea cu aparatură (repartiţie neoptimă a aparaturii medicale în cadrul unităţilor medicale şi în plan teritorial);– neglijenţe, abuzuri în serviciu (neglijenţe în serviciu, indisciplină, superficialitate în abordarea terapeutică a cazurilor, automatisme ce produc prejudicii; modalitatea de restructurare şi de eficientizare a unităţilor sanitare nu a adus ameliorări privind calitatea serviciilor oferite);– folosirea ilegală sau necorespunzătoare a fondurilor (cazuri în care fondurile primite de la casa de asigurări în scopul furnizării directe de servicii medicale au fost utilizate pentru efectuarea unor reparaţii capitale, cazuri de raportare a unui număr mai mare de servicii medicale);– alte tipuri de încălcare a prevederilor legale (aspecte legate de încălcarea normelor programului de lucru al personalului şi supraevaluarea gărzilor);– alimentaţia deficitară a bolnavilor internaţi (alimentaţia oferită bolnavilor este săracă, nediversă, având ca materie primă în special alimente cu aport caloric şi nutritiv relativ scăzut (varza, fasolea, cartoful). În multe spitale, carnea şi produsele lactate lipsesc din meniu, luni şi chiar ani de zile (CNAS, 2003).Aprecierea populaţiei asupra calităţii cabinetelor medicilor de familie reflect problemele actuale în dotarea cu echipament medical, în starea clădirilor care adăpostesc cabinetul, în dotările sanitare şi curăţenie. Dacă unele probleme ţin de resursele financiare deficitare, altele, precum curăţenia sau solicitudinea cadrelor medicale, sunt probleme care ar putea fi mult mai simplu remediate.

Percepţia negativă a populaţiei asupra calităţii serviciilor şi a relaţiei medic-pacient se poate constitui într-un factor demotivator al apelului la medic.

Aşteptarea prelungită pentru a beneficia de consultaţie este o altă problem semnalată de către populaţie, reflectând, în unele zone, deficitul de medici şi unităţi sanitare. Pe de altă parte, reglementările legislative prevăd reînnoirea periodică de către medic a reţetei, în cazul tratamentelor de lungă durată, ceea ce duce la aglomerarea acestor persoane la uşa medicului, mărind timpul de aşteptare. Acest sistem îl pune pe medic în situaţia de a-şi pierde o parte din timp completând scripte, în defavoarea oferirii de consultaţii.

Rata ridicată de internare arată că pacienţii sunt admişi în spital, fără a avea o îngrijire ridicată în ambulatoriu (70,3% din totalul internărilor sunt internări de urgenţă), semnalând deficienţele asistenţei medicale primare şi secundare, cât şi accesarea redusă de către bolnavi a acestor servicii de la primele simptome ale bolii.

Accesul la serviciile stomatologiceStarea proastă a dentiţiei populaţiei în prezent este un fapt îngrijorător. Conform

legislaţiei, adulţii au dreptul la servicii stomatologice preventive gratuite o dată pe an, iar asigurarea acoperă 40–60% din costul protezelor dentare şi al tratamentelor ortodontice. Reducerea masivă a ofertei de servicii stomatologice în sectorul public, absenţa dotărilor şi materialelor performante, existenţa coplăţilor au limitat sever accesul populaţiei la sectorul medical stomatologic public.

4

Sectorul privat, foarte dezvoltat, oferă servicii de o calitate ridicată, dar foarte costisitoare, chiar şi pentru un salariat cu venituri medii. În acest context, o mare parte a populaţiei nu apelează la asistenţa stomatologică decât în caz de urgenţă, neglijându-şi problemele dentiţiei. Populaţia din rural este cea mai afectată de deficienţele în oferirea asistenţei stomatologice, doar 8,9% din aceasta adresânduse, în anul 2000, stomatologului, faţă de 20,5% din cea urbană.Accesul la medicamente

Liberalizarea pieţei medicamentului şi scăderea producţiei interne de medicamente au dus la creşterea exagerată a preţurilor produselor farmaceutice. Pe de altă parte, taxele vamale şi TVA scumpesc în România medicamentele cu 50%, comparativ cu alte ţări din Europa (MSF, 2003). Astfel, costul crescut al medicamentelor a diminuat accesul la acest tip de consum al familiilor sărace, chiar şi în ceea ce priveşte tratamentele vitale, obligatorii.Criza financiară actuală a determinat incapacitatea accesării de către populaţie a unor servicii la care erau îndreptăţiţi, precum: analize medicale de bază oferite de laboratoare, medicamente acordate compensat sau gratuit, în cazul copiilor sau al unor boli grave. Noua listă a medicamentelor gratuite, aflată în proces de aprobare elimină gratuitatea pentru medicamentele ce se adresează unor boli grave, cu impact social ridicat, precum TBC sau bolile venerice, diabetul, modificări care au consecinţe sociale negative importante, pe termen lung. Pentru viitor se analizează şi perspectiva plafonării compensării doar pentru 65% din preţurile medicamentelor şi doar a medicamentelor mai ieftine. Accesul la medicamentele compensate este foarte important, în cazul persoanelor aflate în sărăcie, fiind singura posibilitate a acestora de a putea beneficia de anumite medicamente. Persoanele neasigurate care trăiesc în sărăcie nu beneficiază de compensări, iar pentru acestea medicamentele necesare sunt deosebit de costisitoare.

Probleme de acces determinate de standardul de viaţă precar al populaţiei. Problema coplăţilor

Un număr mare de persoane, deşi sunt asigurate, au acces limitat la asistenţa medicală, pe fondul bugetului foarte redus al gospodăriei. Familiile sărace nu îşi pot permite coplăţile implicate de solicitarea serviciilor medicale şi achiziţionarea medicamentelor necesare, achitarea costurilor de transport şi extraplata pentru medic şi personalul auxiliar.

Pentru 40% din populaţia din rural, mijlocul de transport şi costul acestuia reprezintă o problemă de acces la serviciile medicale, în afara localităţii. De asemenea, coplata adresată personalului medical şi timpul de aşteptare sunt văzute ca obstacole, atât de către cei din rural cât şi de către cei din urban.

Problema rolului scăzut acordat prevenţieiUna dintre problemele grave ale sistemului românesc de ocrotire a sănătăţii publice este

şi insuficienţa programelor medicale preventive şi ineficienţa acestora. Programele de planning familial şi cabinetele cu acest scop sunt insufficient dezvoltate, acest fapt reflectându-se în rata mare a avorturilor şi în slaba informare a populaţiei din rural sau oraşele mici, în ceea ce priveşte avantajele planningului familial. Comunităţile de rromi sau comunităţile rurale izolate şi sărace nu au informaţii privitoare la modalităţile de protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală, folosind mijloace de protecţie într-o proporţie redusă, nu cunosc şi nu respectă regulile de igienă.

Subfinanţarea redusă a programelor destinate prevenirii îmbolnăvirii populaţiei se reflectă în indicatorii de morbiditate. Bolile cardiovasculare, pentru prevenirea cărora, în lume,

5

există în prezent programe speciale de formare a unui comportament alimentar sănătos în rândul populaţiei, constituie în ţara noastră principala cauză de deces pentru populaţia sub 64 de ani.

Standardul scăzut de viaţă în România şi condiţiile oferite de către sistemul sanitar românesc, în ultimele decenii, au dus, treptat, la o polarizare în ceea ce priveşte accesul la serviciile de sănătate, fapt cu consecinţe pe termen lung asupra stării de sănătate a populaţiei şi în contradicţie cu principiile echităţii sociale statuate de legislaţia sanitară. În timp ce un segment al populaţiei are acces la servicii performante, oferite de asistenţa specializată din centrele universitare, la asistenţă medicală privată şi medicamente eficiente costisitoare, un alt segment alpopulaţiei are probleme în accesarea asistenţei şi medicaţiei de calitate şi, ceea ce este mai grav, chiar în accesarea asistenţei primare (inclusiv stomatologice).

ANALIZA SWOT A SANATATII PUBLICE DIN ROMANIA:1) Puncte forte:

Asiguratii beneficiaza de un pachet gratuit de servicii medicale. Imbunatatirea si diversificarea serviciilor din institutiile medicale. Existent ape piata a unui numar mare si diversificat de medicamente, inclusiv

din import. Unele categorii de persoane au acces gratuit la servicii medicale.

2) Puncte slabe: Subfinantarea grava a sistemului de sanatate publica. O mare parte a populatiei din Romania au un mare deficit de educatie sanitara si

planning familial. In Romania se intalnesc cele mai inalte valori ale incidentei bolilor aparatului

circulator, TBC si ale altor boli infectioase si parazitare. Slaba informare a populatiei in privinta asigurarii medicale. Insuficienta cladirilor, echipamentelor, personalului medical. Servicii medicale costisitoare. Situatia precara a sistemului de sanatate publica din mediul rural. Grad de informare insuficient in privinta metodelor de prevenire a bolilor si de

mentinere a igienei sanitare.

3) Oportunitati: Scaderea numarului de avorturi. Vaccinarea gratuita a populatiei si reducerea riscului de imbolnavire cu boli

contagioase. Desfasurarea campaniilor pentru informarea populatiei privind planificarea

familiei, antidrug, etc.

4) Amenintari: Scaderea calitatii serviciilor oferite. Reducerea accesului populatiei la servicii medicale, care nu pot beneficia de

asistenta medicala. Cresterea mortalitatii infantile si materne. Inrautatirea sanatatii populatiei. Cresterea exagerata a preturilor produselor farmaceutice.

6

Inrautatirea starii de igiena a populatiei. Discrepantele mari in ceea ce priveste accesul diferitelor segmente de populatie la

serviciul de sanatate.

RECOMANDARI:Serviciu de sanatate publica din Romania trebuie imbunatatit, deoarece sanatatea publica

este un barometru al economiei nationale. Recomandarile cu privire la serviciul de sanatate publica din Romania:

Organizarea mai multor programe de informare a populatiei cu privire la regulile de igiena,metode contraceptive,s.a.

Reducerea coruptiei din sanatate publica. Informarea populatiei cu privire la drepturile lor de pacient si la asigurarile sociale. Perfectionarea cadrelor medicale. O mai mare atentie sanatatii publice din zonele rurale. Acordarea mai multor gratuitati categoriilor de persoane defavorizate. Imbunatatirea conditiilor sanitare si de igiena din institutiile medicale. Perfectionarea echipamentelor din institutiile medicale. Alocarea unor sume mai mari din bugetul statului pentru sanatatea publica. Dezvoltarea Asociatiei pentru Managementul Sanatatii. Conducatorii institutiilor medicale sa aiba cumostinte aprofundate de management.

7

CAP.II SISTEME SI SERVICII DE SANATATE ASIGURAREA CALITATII

Evoluţia economiei moderne înscrie între orientările sale fundamentale dezvoltarea şi diversificarea serviciilor. În prezent se poate vorbi de o „societate a serviciilor”, afirmaţie argumentată de expansiunea serviciilor şi de creşterea rolului acestora în viaţa societăţii. In general se considera ca serviciile de sanatate sunt un sistem de institutii care sunt recunoscute oficial, sunt organizate pe intreg teritoriul unui stat si au ca obiectiv de activitate satisfacerea diverselor necesitati si cerinte de sanatate ale populatiei acelui stat. Grupate sub denumirea generică de “sănătate”, aceste servicii sunt profund implicate în crearea condiţiilor materiale de existenţă a omului, în ridicarea calităţii vieţii. Ele includ un larg spectru de activitati atat preventive cat si curative si de recuperare, activitati pentru realizarea carora sunt folositi profesionisti de sanatate(furnizori) care au atributii diverse, specifice domeniului in care isi desfasoara activitatea. Ocrotirea sănătăţii reprezintă un serviciu foarte important oferit populaţiei. Starea de sănătate are un conţinut complex şi se află într-o relaţie de intercondiţionare cu evoluţia socială în ansamblu, cu celelalte componente ale economiei şi calităţii vieţii. Aceasta este determinată de nivelul general de dezvoltare economico-socială, de structura consumului, de standardul igienei individuale, de gradul de cultură, şi nu în ultimul rând, de serviciile de sănătate. Evoluţia stării de sănătate este influenţată, în mare măsură, de nivelul de dezvoltare a serviciilor de ocrotire a sănătăţii, de aria lor de cuprindere şi de modul de organizare, de dimensiunile reţelei unităţilor sanitare, de dotarea lor tehnică şi de încadrarea cu personal de specialitate. Serviciile, în general, îmbracă o serie de trăsături particulare, care decurg din specificul muncii desfăşurate în această sferă, trăsături ce permit identificarea lor, constituindu-se totodată în criterii de delimitare a serviciilor de celelalte componente ale activităţii economice şi sociale.Aceste trăsături influenţează şi modul de comercializare a serviciilor. Un fapt care trebuie menţionat este că aceste trăsături nu se regăsesc în totalitatea lor la fiecare tip de serviciu în parte.

Sanatatea, pe de o parte este o calitate a vietii iar pe de alta parte

reprezinta si masura calitatii vietii .

8

2. DEFINITIA CALITATII SERVICIILOR DE SANATATE

Starea de sănătate este un fenomen complex, social şi biologic, care exprimă nivelul şi caracteristicile sănătăţii membrilor unei colectivităţi privite în ansamblu, fiind strâns legată şi de calitatea vieţii populaţiei.

Fig. Nr.1 - Determinanţii stării de sănătate

În serviciile medicale, un element- cheie este Calitatea. Înainte de a putea discuta despre managementul calităţii, trebuie definită calitatea îngrijirii în interiorul unei instituţii de îngrijire a sănăţii. Ce este calitatea îngrijirii? Calitatea îngrijirii este un concept dinamic cu multe dimensiuni. Dimensiunile sale sunt dependente atât de perspectiva persoanei care răspunde la întrebare, cât şi de contextul social, organizaţional şi de mediu.

Această definiţie se va modifica pe măsură ce vor fi elaborate şi acceptate noi cunoştinţe. O definiţie a calităţii îngrijirii trebuie să includă care sunt perspectivele, bazate pe ce valori şi pe ce cunoştinţe şi resurse.

Definiţia calităţii îngrijirii de sănătate se bazează pe valori unice din cadrul culturii (atât cultura profesională, cât şi cultura etnică) şi pe contextul situaţiei. Este imposibil să defineşti calitatea îngrijirii fără a ţine seama de valorile ce se află în spatele individului, de situaţia socială şi profesională.

Condiţiile de mediuCondiţiile de mediu

Sistemul îngrijirilorde sănătate

Sistemul îngrijirilorde sănătate

Biologia umanăBiologia umană

Stilul de viaţăStilul de viaţă

Starea desănătate

Starea desănătate

9

În cazul serviciilor sanitare, definiţia calităţii a evoluat în paralel cu creşterea numărului de aplicaţii practice ale diferitelor modalităţi ştiinţifice de abordare a problemelor specifice acestui domeniu.

Donabedian, specialist de renume în domeniul asigurării calităţii, descrie calitatea ingrijirilor medicale ca pe “tipul de ingrijire de la care se aşteaptă să maximizeze o dimensiune a bunăstării, luând în consideraţie balanţa câştigurilor şi pierderilor care afectează procesul îngrijirilor de sănătate în întregul lor.”

În opinia lui Donabedian calitatea îngrijirilor este dependentă de “modalitatea de aplicare a ştiinţei şi tehnologiei medicale astfel încât să fie maximizate beneficiile îngrijirilor fără a creşte riscurile”. El opiniază referitor la calitatea îngrijirilor de sănătate ca fiind: “faptul de a face ceea ce trebuie si cum trebuie.”

În consecinţă, calitatea este obiectivată prin evaluarea celor două laturi la nivelul serviciilor de sănătate, acordându-se atenţie atât aspectelor cuantificabile, cât şi celor “subiective”(atitudini,relaţii interpersonale) .

Calitatea se referă în egală măsură la creşterea satisfacţiei clientului/utilizatorului, la auditul profesional şi la imbunătăţirea eficienţei sau reducerea costurilor.

Cercetătorii din domeniul sanitar afirma că pentru a dezvolta o definiţie utilă este necesară enumerarea tuturor elementelor implicate în obţinerea satisfacţiei pacientului:

latura tehnică a îngrijirilor de sănătate-se referă la acurateţea diagnosticului şi tratamentului, calitatea sa fiind evaluată prin comparaţie cu cel mai bun act medical practicat la un moment dat (benkmarking).

latura interpersonală a îngrijirilor de sănătate – este reprezentată de elementele umaniste ale îngrijirilor de sănătate,de relaţiile sociale şi psihologice stabilite între pacient şi furnizorul de servicii sanitare, de explicaţii privind boala, tratamentul,precum şi informaţiile primite de furnizor de la pacientul său.

accesibilitatea – se referă la timpul de aşteptare al pacientului pentru a face o programare.

disponibilitatea resurselor pentru îngrijirile de sănătate - numărul furnizorilor de îngrijiri de sănătate;

continuitatea îngrijirilor de sănătate-obţinerea unui beneficiu maxim sau utilizare maxima a resurselor.

Atât aspectul tehnic, cât si cel interpersonal apartin în egală măsură ştiinţei şi artei, insa pacienţii apreciază prioritar latura umană sau interpersonală a îngrijirilor, considerând-o drept unul dintre cele mai importante aspecte luate în consideraţie atunci când sunt în situaţia de a evalua calitatea serviciilor medicale.

Concluzia la care au ajuns specialiştii a fost că modul cel mai simplu şi mai puţin costisitor de evaluare a calităţii serviciilor de sănătate este măsurarea satisfacţiei pacienţilor. Acestă

10

afirmaţie se înscrie în spiritul definiţiei celei mai acceptate a calităţii: calitatea reprezintă satisfacerea necesităţilor clientului.

Calitatea îngrijirilor de sănătate este abordată în mod diferit de fiecare categorie de actori implicaţi în serviciile sanitare: guvernul, pacienţii, profesioniştii, conducerea organizaţiilor sanitare.

Astfel, din punctul de vedere al guvernului sau al terţilor plătitori, calitatea este asociată cu eficienţa şi cu utilizarea adecvată a resurselor. Această viziune pare a fi îmbrăţişată în ansamblul ei şi de managerii unităţilor sanitare, conferindu-le o imagine de competenţă şi excelenţă.

Profesioniştii din sănătate (personalul medical) sunt o grupă mai puţin omogenă decât finanţatorii. Medicii fiind foarte implicaţi în definirea şi evaluarea calităţii îngrijirilor de sănătate, pun accentul pe competenţa profesională şi pe mijloacele fizice adaptate proceselor (dotările tehnice) şi consecinţele acestor procese asupra sănătăţii pacienţilor. Ei au tendinţa de a acorda o importanţă mai mare competenţei tehnice şi de a neglija rolul relaţiilor interpersonale, relaţii pe care le-am putea numi competenţă interpersonală.

Pacienţii (consumatori de servicii de sănătate),au cunoştinţe limitate despre actul medical, si consideră calitatea ca fiind „obţinerea unei mai bune sănătăţi şi a satisfacţiei”.Pentru aceştia calitatea are mai intai o dimensiune dată de relaţiile interpersonale şi apoi de competenţa profesională. Deoarece pacienţii nu constituie un grup omogen, modul în care ei emit judecăţi asupra calităţii, variază în funcţie de caracteristicile personale, de gradul de concordanţă dintre serviciile furnizate şi cele aşteptate.

Unităţile sanitare, prin modul de organizare şi funcţionare, influenţează nivelul de calitate a serviciilor pe care le furnizează.Componenta economică influenţează si ea conduita managerilor unităţilor sanitare, obligaţi să facă faţă constrângerilor financiare. Din partea puterilor publice, diminuarea resurselor duce la găsirea de noi mijloace (ex:eficienţa şi distribuirea raţională a fondurilor).De asemenea, este întărit rolul consumatorilor în managementul calităţii, prin: reprezentarea în consiliile de administraţie, realizarea de anchete de satisfacţie, dezvoltarea mecanismelor de asigurare a satisfacţiei.

Deoarece calitatea a devenit o măsură a performanţei şi pentru unităţile sanitare, preocupările acestora pentru introducerea de programe de evaluare a calităţii au devenit tot mai evidente.

3. CARACTERISTICILE DE CALITATE A SERVICIILOR DE SANATATE

Serviciile de sanatate asigurate de profesionisti pot fi clasificate in :- ingrijiri primare, secundare si tertiare de sanatate

1. Ingrijirile primare de sanatate

11

Sunt ingrijiri esentiale acordate la nivel comunitar in cadrul asistentei medicale primare si a nursingului comunitar de catre profesionisti care lucreaza in echipa, colaborand intre ei cu membrii comunitatii si cu alte categorii de profesionisti comunitari.Ele sunt centrate pe familie, comunitate si membrii acesteia (clienti/beneficiari).Membrii echipei de sanatate din comunitate asigura de obicei primul contact intre individ si sistemul de sanatate, adica asigura punctul de intrare in sistem2. Ingijirile secundare de sanatate Sunt ingrijiri acordate la nivel de spital de catre personal specializat si sunt centrate pe individ (pacient).3. Ingrijirile tertiare de sanatate Sunt ingrijirile acordate in institutii specializate in recuperarea persoanelor cu handicap si/sau infirmitati

In ce priveste asigurarea calitatii acestor servicii, OMS, prin raportul Grupului de lucru pentru asigurarea calitatii precizeaza obiectivele care trebuie atinse :

1. Fiecare pacient sa primeasca o combinatie optima de servicii(diagnostice si terapeutice) care sa conduca cu o probabilitate maxima la obtinerea celei mai bune consecinte posibil de atins pentru starea sa de sanatate; aceste consecinte trebuie sa se raporteze la practicarea medicinii la nivel de arta si la factorii biologici(varsta,boala pacientului, afectiuni secundare asociate, raspunsul la tratament,etc.)

2. Folosirea resurselor minime pentru atingerea rezultatelor dorite;3. Asumarea riscului minim de aparitia iatrogeniilor;4. Satisfactie maxima a pacientului privind interactiunea sa cu sistemul sanitar si rezultatele

obtinute.Aceste deziderate pot fi obtinute numai prin continua monitorizare, evaluare si in final, imbunatatirea sistemului de ingrijiri primare, secundare si tertiare precum si a promomovarii sanatatii.

Criterii de calitate sunt considerate dimensiunile lui Maxwell precum si lista JCAHO a lui Wilkinson.

1. Dimensiunile calitatii serviciilor de sanatate ale lui Maxwell cuprind:- accesibilitatea la servicii (include toate tipurile de accesibilitate)- relevanta fata de nevoi(caracterul adecvat al serviciilor furnizate pt. intreaga comunitate)- eficacitatea (atingerea rezultatelor scontate)- echitatea (se acorda fiecarui individ sau grup uman acele servicii de care are intradevar

nevoie)- egalitatea (pt.aceleasi nevoi se ofera tuturor aceleasi servicii)- acceptabilitatea sociala- eficienta economica (utilizarea judicioasa a resurselor cu obtinerea de rezultate maxime).2. Lista JCAHO include:- eficacitatea (este serviciul de sanatate folositor?)

12

- adecvarea (este potrivit pentru pacientul respectiv?)- accesibilitatea(in cazul in care serviciul este potrivit,pacientul are acces la el?)- acceptabilitatea (daca serviciul este si potrivit si accesibil,pacientul il doreste si-l accepta)- eficienta (este produs intr-un mod cost-eficace?)- continuitatea (s-a desfasurat fara intrerupri,cu o urmarire, schimb de informatii si

indrumare spre alte servicii optime,mai specializate?)

Din pdv. al actorilor implicati in piata serviciilor de sanatate, calitatea acestor servicii difera astfel:

1. Pentru consumatori prioritatea se pune pe: Raspunsul care este primit la rezolvarea nevoilor de ingrijiri; nivelul de comunicare; Grija aratata de personalul medical; Gradul de disparitie al simptomelor si nivelul imbunatatirii functionale(imbunatatirea

calitatii vietii); 2. Pentru producatori (profesionisti de sanatate) accentul se pune pe:

Masura in care ingrijirile se apropie de de statutul tehnic de „arta”; Gradul de libertate pe care-l au de a actiona in interesul deplin al pacientului;

3. Pentru prestatori (tertii platitori, managerii) calitatea in special: Utilizarea eficienta si eficace a fondurilor si resurselor disponibile; Reducerea la maximum a productivitatii pierdute datorita starii de boala.

4. MASURARE SI METODOLOGIE IN ASIGURAREA CALITATII

Modificarile biologice asociate unor ingrijiri tehnice pentru afectiuni bine definite sunt mai usor de observat si masurat; monitorizarea schimbarilor legate de sanatate, a perceptiilor, atitudinilor si valorilor fiind mult mai dificila(aceste variabile nu pot fi observate direct).Evaluarea calitatii ingrijirilor medicale depinde de multiple probleme si de masurarea fenomenelor psiho-sociale intangibile,cum ar fi: dificultatea de a masura consecintele ingrijirilor datorita influentei unor variabile sociale

asociate (dieta, conditii de locuit,saracia,nivelul cunostintelor,atitudini,etc.).Nu se poate afla cu precizie daca modi-ficarea starii de sanatate este rezultatulserviciilor primite sau un raspuns la modificarea circumstantelor.

alegerea bazei de evidenta pt. aprecierea calitatii.Toate observatiile impun selectarea informatiilor si au un impact major asupra concluziilor, mai ales in domeniul medical.

alegerea ariei de investigat (lucru care va influenta validitatea concluziilor) deoarece nu este nici necesar si nici practic sa monitorizam permanent toate aspectele serviciilor de sanatate.

13

Astfel exista metode diverse care incearca sa reglementeze aceasta problema, cum ar fi: metodologia„trasorului”a lui Kessner(anumite conditii selectate reprezinta „trasori” in

stabilirea calitatii) conceptia evenimentului santinela a lui Roberts (foloseste screeningul unor incidente care

selecteaza anumite cazuri pentru un studiu retrospectiv complet). in SUA se foloseste metoda revederii retrospective a cazurilor bazata pe inregistrarile

medicale; avantaje:facilitate in executie,minima interferenta a episoadelor de revizuit,pastrarea confidentialitatii; dezavantaje: dependenta de acuratetea inregistrarilor medicale si de memoria participantilor.

metoda revizuirii concomitente prezinta o acuratete si o flexibilitate crescuta insa interfereaza cu procesul de ingrijire iar gradul de confidentialitate pentru pacienti si specialisti scade.

5. MANAGEMENTUL STRATEGIC AL CALITATII IN SERVICIILE SANITARE

Managementul strategic este o abordare sistematică ce are ca scop fundamentarea şi realizarea obiectivelor unei organizaţii. Activităţile sale sunt:planificare strategică,control strategic,organizare,direcţionare sau coordonare.Structurarea filosofiei manageriale, inclusiv cea a calităţii, se face în funcţie de răspunsurile pe care organizaţia trebuie să le dea în viziune, misiune, politică şi strategie.

Viziunea este un ideal către care tinde organizaţia, materializat într-o imagine slab structurată a viitorului, creată prin intuiţie sau din dorinţe. Formarea viziunii se bazează pe analiza trecutului, a prezentului, a viitorului, analiza referindu-se la oameni, cunoştinţe, afaceri.

Misiunea calităţii este asigurarea competitivităţii(o condiţie a supravieţuirii), şi un obiectiv ce asigură mobilizarea forţelor din organizaţie.În funcţie de sfera de cuprindere, misiunea poate fi îngustă sau largă. Politica pentru calitate are rolul să aducă o schimbare în mentalitatea salariaţilor, să le menţină acestora trează atenţia asupra problemelor calităţii şi să indice valorile promovate în acea perioadă. Elaborarea politicii calităţii este o problemă internă a oricărei organizaţii şi revine în sarcina managerilor. Controlul politicii este procesul de actualizare a acesteia, care trebuie să se desfăşoare anual. Revizuirea politicii se bazează pe evaluarea rezultatelor şi este o operaţiune efectuată tot de manageri. Strategia arată modul cum acţionează organizaţia, cum foloseşte resursele pentru a-şi îndeplini misiunea respectând politica pe care a definit-o. Strategia calităţii este o strategie concurenţială, scopul calităţii fiind competitivitatea.

14

Formularea strategiei pentru calitate trebuie să răspundă implicit sau explicit la unele aspecte:-ce succesiune de activităţi contribuie la realizarea calităţii serviciilor-ce elemente ale sistemului calităţii se pot ataşa fiecărei activităţi-ce funcţii ale asigurării calităţii trebuie dezvoltate si ce grad de severitate se impune

6. MANAGEMENTUL TOTAL AL CALITATII

Începând cu anii 80 sunt implementate concepte integratoare de asigurare a calităţii, dintre care un interes deosebit suscită conceptul de Management Total al Calităţii (Total Quality Management). Standardul ISO 8402 defineşte Managementul Total al Calităţii (TQM) ca reprezentând „un sistem de management al unei organizaţii, centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor săi, prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului şi obţinerea de avantaje pentru toţi membrii organizaţiei şi pentru societate”.Această definiţie conţine elementele esenţiale pentru delimitarea cadrului conceptual al TQM, si anume: Calitatea este punctul central al activităţilor organizaţiei, se realizează cu participarea

întregului personal Organizaţia urmăreşte obţinerea succeselor prin satisfacerea clientului si avantaje pt.

personal si societate. În literatura economică se consideră că principiile de bază ale TQM sunt următoarele: Orientare spre client (market in) - Cerinţele clienţilor se transpun în specificaţii,pe baza cărora sunt realizate serviciile.Pentru satisfacerea cerinţelor clientului,se impune îmbunătăţirea calităţii în toate compartimentele unităţii sanitare, şi colaborarea lor cu alte compartimente. Fiecare compartiment trebuie să se considere un „client intern”, şi un „furnizor intern”, în raporturile sale cu celelalte compartimente. Calitate pe primul plan- Acest principiu reprezintă cel mai bine filosofia TQM. Calitatea trebuie să devină punctul central al tuturor activităţilor din unitatea respectivă prin implicarea permanentă a conducerii de vârf si a tuturor compartimentelor şi angajaţilor în asigurarea calităţii. „Zero defecte” şi îmbunătăţire continuă -„totul trebuie făcut bine de prima dată şi de

fiecare dată”. Premisa pentru realizarea unor servicii de calitate, este desfăşurarea „fără erori” a proceselor şi activităţilor din unitate( toate compartimentele şi toţi angajaţii trebuie să lucreze preventiv, să excludă aparitia erorilor).

Viziune sistemică - activitatile trebuie abordate procesual, împreuna cu alte activităţi din amonte şi aval.

Argumentare cu date- acest principiu este esenţial pentru TQM, dar şi pentru managementul organizaţiei

15

În cazul TQM, datele încep cu etapa identificării clienţilor şi cerinţelor lor şi pânâ la evaluarea satisfacţiei acestora.Datele trebuie riguros verificate înaintea utilizarii şi reactualizate continuu. Pentru realizarea obiectivelor calităţii, se recomandă ca organizaţia să dezvolte şi să implementeze un sistem al calităţii, structurat şi adaptat specificului de activitate, ţinând seama de beneficii, costuri şi riscuri.

I. STUDIU DE CAZ

SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA TIMISOARA

1. PREZENTAREA ORGANIZATIEI

Spitalul Clinic Judeţean reprezintă unitatea sanitară cea mai complexă a judeţului Sibiu, asigurând asistenţa medicală de specialitate a peste 155.045 locuitori din municipiul Sibiu, respectiv a peste 422.224 locuitori ai judeţului pentru unele specialităţi, îndeplinind totodată şi funcţia de spital de urgenţă. Are în structură 1186 paturi, din care 52 spitalizare de zi, acoperind 29 specialităţi medicale.

Din punct de vedere imobiliar Spitalul Clinic Judeţean Sibiu este situat in Sibiu, B-dul Corneliu Coposu Nr. , are o structura de tip pavilionar cuprinzand un numar de 14 clădiri distincte in care functioneaza: 23 sectii de spital, 8 compartimente (sevicii de specialitate ce deservesc sectiile din stationar – laborator, farmacie, sterilizare, centrul de sange,

Secţie Nr.paturi

Medicina interna I si I 153

Diabet, Boli nutritie 40

Gastroenterologie 40

Hematologie 25

Cardiologie I si II 90

Chirurgie generala I si II 133

Chirurgie plastica 25

Neurologie 70

Neurochirurgie 25

Ortopedie traumatologie 96

Urologie 55

Nefrologie 25

Oncologie 80

ORL 30

Oftalmologie 35

Dermato-venerice 25

Infectioase 25

Fizioterapie I si II 75

Endocrinologie 25

Obstetrica-ginecologie 25

Obstetrica 25

Neonatologie 25

Neonatologie-prematuri 25

16

radiologie, medicina legala, precum si servicii anexe: bucatarie, spalatorie, serviciul tehnic),1 Ambulator de specialitate si Serviciul Tehnic- Administrativ. De mentionat ca sectiile Neurologie si Recuperare Medicala si  Fizioterapie II nu fac parte din sistemul pavilionar al spitalului judetean Sibiu,fiind situate in alte locatii din oras: Str.Pompeiu Onofrei Nr.2-4 pentru sectia Neurologie si Str. Calea Poplacii Nr. 10-12 pentru sectia Recuperare Medicala si Fizioterapie II. 

Ambulatorul de Specialitate  este format din doua policlinici care asigura asistenţa medicala ambulatorie a spitalului prin 21 specialităţi medicale ( 37 cabinete si 5 laboratoare).

Serviciul Tehnic-Administrativ -administraţia spitalului este asigurată de 9 servicii tehnico-administrative.

STRUCTURA SPITALULUI CLINIC JUDEŢEAN TIMISOARA

 Voi prezenta structura cu paturi a Spitalului Judeţean TIMISOARA, dotarea cu personal medical, nemedical etc. şi câteva date privind doi din cei mai importanţi indicatori de activitate clinică raportaţi la media pe ţară : DMS şi ICM.

Secţii cu paturi – stationar -27 sectii – 1162 paturi Unitatea de primire a urgenţelor cu SMURD – 6 paturi Compartimente medicale – ATI – 18 paturi Laborator analize medicale Ambulator de spital – 2 Policlinici Serviciul de Medicină Legală    Medicina muncii    Servicii auxiliare si tehnico-administrative

 PERSONALUL

      Activitatea Spitalului Clinic Judeţean TIMISOARA beneficiază de contribuţia a peste 250 medici de înaltă calificare, din care peste jumătate sunt cadre universitare, ce asigură atât instruirea studenţilor în medicină, cât şi pregătirea de specialitate a peste 238 medici stagiari şi rezidenţi.

Resurse umane:

Categorie de personal

Contract integral

Activitate integrată

Contract parţial

Vacant Total

Medici 110 57 2 30,5 199,5

Alt pers.san.sup. 53   1 7 43

17

Pers.san.mediu 704     80 784

Pers.san.auxiliar 308     45 353

Pers.TA 70   0,5 16,5 87

Pers.muncitor 102     9 111

Total1329 57 3,5 159 1577,5

Rezid.III-VII 85       77

Rezid.I-II 178       162

Medici stagiari 10     57 59

Total stat funcţii 1570 57 3,5 245 1875,5

ACTIVITATEA PE ULTIMII 5 ANI

Anul 2007: 74,6% din totalul bolnavilor externati pe judeţ (exceptând spitalele de profil).

INDICATORI DE UTILIZARE A SERVICIILOR

Durata medie de spitalizare

Secţia Realiz.Media /ţară   Secţia Realiz.

Media /ţară

Interne 17,4

7,21   Fizioterapie 2 10,09 1o,87

Neurologie8,8

8,68   Fizioterapie 1 10,11 10,87

Interne 2 7,4 7,21   Chirurgie 1 7,6 7,33

Dermatovenerice 7,9 7,70   Chirurgie 2 7,7 7,33

Diabet 7,3 7,05   Endocrinologie 5,7 5,03

Gastroenterolog.6,0 5,80

  Hematologie 5,9 5,90

AnulBolnavi externaţi Nr.consultatii

2003 41.179 378.900

2004 43.803 389.826

2005 42.657 385.064

2006 51.300 432.127

2007 51.387 456.031

18

Nefrologie7,9 7,49   Neurochirurgie 6,9 8,68

Gastroenterolog. 6,0 5,80   Ortopedie 8,8 8,38

Cardiologie 1 7,5 7,40   Urologie 7,6 7,02

Cardiologie 2 6,5 6,18   Oftalmologie 5,1 4,82

Oncologie 6,8 5,05   Infectioase 5,9 5,82

ORL 6,0 6,27   Total Spital 7,6

Indicele de complexitate al cazurilor

Secţia Realiz. Media /tara

  Secţia Realiz. Media /tara

Interne 1 0,73000,7210   Chirurgie 1

0,95590,8292

Interne 2 0,70450,7210  

Chirurgie 20,9391 0,8292

Fizioterapie I 0,72580,7662  

Infectioase1,2071 1,8350

Fizioterapie II0,7811

0,7662   Oftalmologie 0,8558 0,7585

Dermatovenerice0,6609 0,6901

  Chirurgie plastica0,9643 1,1297

Gastroenterologie0,6972

0,8435   Oncologie0,7901 0,758

5

Hematologie1,5107

1,3905   ORL0,7614 0,7361

Diabet0,7458

0,7038   Neurochirurgie0,7838 1,0347

Endocrinologie0,7207

0,6224   Neurologie 0,93080,8458

Cardiologie I0,7303

0,7999   Ortopedie 1,0485 0,9456

Cardiologie II1,7351

0,7999  Nefrologie 0,6299

0,8604

Urologie0,8369 0,7489

  Total Spital0,8468

19

 

FINANŢAREA

      Finanţarea Spitalului Clinic Judeţean TIMISOARA este asigurată atât prin sistemul DRG, cât şi prin bugetul statului şi venituri proprii. În cadrul spitalului se deruleză 10 programe naţionale de sănătate, printre care Programul de Oncologie, Diabet şi Hemodializă.Spitalul Clinic Judeţean TIMISOARA, are un tarif pe caz ponderat relativ redus şi anume 957 lei/caz şi un ICM de 0,8826 contractat. Numărul mediu lunar de cazuri contrac-tate este de 3300 cazuri/lună. Faţă de sistemul DRG unitatea mai este finanţată din surse precum: spitalizarea de zi, venituri proprii altele decât cele din contractul cu CAS Timisoara, sponsorizări etc.

2. ANALIZA SWOT

Voi prezenta mai jos elementele principale ale analizei SWOT a Spitalului Clinic Judetean Timisoara: 

a). Puncte forte:

 - Atu-uri de imagine: Spitalul Clinic Judeţean Timisoara este cel mai mare dintre spitalele din judeţul Timis asigurând tratament pentru o patologie foarte vastă; el are reputaţia de centru medical de excelenţă care conduce la un aflux de pacienţi din judeţele limitrofe.

- Are în acest moment cel mai dezvoltat sistem de asigurare a urgenţelor de orice fel din judeţ, de fapt este singura unitate sanitară care are în structură o Unitate de Primire a Urgenţelor + S.M.U.R.D;

- Are specialităţi unice la nivelul judetului ca: diabet,, microchirurgie vasculară, chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă, neurochirurgie, urologie,endocrinologie, etc.;

20

- beneficiază de cei mai buni indicatori la nivelul judeţului şi chiar prin raportare la mediile pe ţară; cu referire la indicatorii activităţii clinice; - beneficiaza de cadre medicale foarte bine pregatite (studii superioare, specializari); - beneficiază de resurse umane bine pregătite; Aceste avantaje delimitează titulatura şi sfera de acţiune a Spitalului  Clinic Judeţean Timisoara situându-l în topul spitalelor sibiene.

b). Puncte slabe:

- Desfăşurarea spitalului pe baza unui sistem pavilionar,după cum a fost descris în partea intai a lucrării;

- alocarea şi în anii trecuţi şi în anul curent, a unui tarif pe caz ponderat mult mai mic decât la celelalte unităţi sanitare judeţene şi chiar sub nivelul mediu pe ţară; - lipsa de personal tehnico-administrativ, economic, juridic foarte bine pregatit , datorită slabei salarizări şi lipsa posibilităţilor de motivare a acestora;

- lipsa pe anumite segmente a activităţii medicale a aparaturii de înaltă performanţă, ca ex: -Tomograf performant - unitatea deţine un tomograf deja uzat fizic si moral, cu numeroase defectiuni care însă nu poate concura cu aparatura din domeniul privat); 

- RMN; - Angiograf;

- Aparatură radiologică performanta;

- Aparatură performantă – tip gastroscop;

- lipsa la anumite secţii şi compartimente ale spitalului a circuitelor funcţionale, ceea ce întârzie foarte mult obţinerea autorizaţiei sanitare de funcţionare; - acoperirea cu servicii la nivelul municipiului (din punct de vedere al acoperirii geografice) ; - incidenţa mare a bolilor transmisibile şi cronice. Nivelul de trai redus şi lipsa de informare fac ca statisticile medicale să ne situeze printre “fruntaşi” la boli transmisibile foarte grave ca SIDA, Sifilis, Hepatita C sau Boli Cronice (Diabetul)– pentru care tratamentul ajunge, uneori la 60 - 70 de milioane de lei pe lună pentru un asigurat. Acest fapt conduce şi la o creşterea presiunii asupra sistemului (creşterea constanta a cererii de servicii medicale urmare a deteriorării constante a stării de sănătate a populaţiei.

- incidenţa problemelor legate de lipsa de cunoaştere a serviciilor legate de planificarea familiala, problemă care are consecinţe multiple, de la numarul mare de avoturi datorat lipsei de informare, deci probleme ce ţin nu doar de sănătate ci şi de aspecte demografice, la incidenţa BTS. - lipsa unui sistem unic informatic integrat care să interconecteze toţi furnizorii de servicii medicale, precum şi instituţiile cu atribuţii în asigurarea sănătăţii, care să permită o mai bună gestionare a fondurilor disponibile şi, în acelaşi timp, să ofere o modalitate „inteligentă” de

21

stocare a datelor care să conducă la o bază care permite analize sincronice şi diacronice, pe termen lung, şi prognoze care să crească adaptabilitatea sistemului la nevoile reale ale populaţiei. - lipsa autonomiei reale, financiare şi manageriale, lipsă care afectează toate aspectelor majore ale activităţii instituţiei noastre, de la organizarea funcţională, la colectare, finanţare, contractare, decontare, informare etc. c). Oportunităţi : - Posibilitatea relaxarii spaţiilor - degajarea structurii pavilionare a spitalului, lucru posibil de realizat prin mutarea unor secţii în spaţii create prin constructia unui spital de urgenta in municipiul Timisoara. Intr-un viitor spital de urgenta se vor muta din actualul spital judetean sectii care presupun servicii medicale de urgenta ( ex: chirurgia,ortopedia, cardiologia,neuro-chirurgia, reanimari,etc.), astfel se vor crea spaţii pentru sectii de cronici, activitatea de ambulator si cea administrativă;

  - Prin obţinerea ajutorului Ministerului Sănătăţii privind dotarea cu aparatură de înaltă performanţă exista posibilitatea de a intra într-un sistem puternic concurenţial pe piaţa serviciilor medicale paraclinice;

- Descentralizarea şi acordarea unei autonomii reale autorităţilor cu competenţe în sănătate şi asistenţă medicală, statuate ca obiective în programul de guvernare.

- Implementarea asigurărilor private de sănătate, care are ca o consecinţă benefică, degrevarea sistemului social de povara crescândă şi presiunea tot mai mare la care este supus din partea asiguraţilor.

- Efortul autorităţilor locale de a implementa un proiect de planificare strategică pe municipiul Timisoara.

- Integrarea in Uniunea Europeana, care atrage dupa sine creşterea competenţei şi calităţii actului medical precum si posibilităţi de dezvoltare pe care le poate deschide „turismul” medical, cu consecinţe benefice în domeniul sănătăţii şi economic pentru locuitorii judeţului si municipiului.

d). A meninţări:

- Cea mai mare ameninţare la adresa spitalului o reprezintă finanţarea inechitabilă şi ineficientă, având în vedere că spitalul are un tarif pe caz ponderat care îl situează pe penultimul loc între spitalele sibiene, lucru care pare deosebit de ameninţător la echilibrul pe termen mediu a unităţii;

- Pierderea unui segment important de piaţă cum este cel al serviciilor medicale paraclinice, datorită lipsei aparaturii de înaltă performanţă şi apariţiei unor societăţi medicale private dotate cu aparatură relativ nouă, tind să acapareze din segmentul care până mai ieri era al spitalului.In concluzie,spitalul nuducelipsăde specialişti, ci de mijloace de muncă cu care să transforme experienţa lor în servicii medicale de calitate oferite pacienţilor. 

22

- Descentralizarea şi acordarea unei autonomii reale autorităţilor cu competenţe în sănătate şi asistenţă medicală, poate avea şi consecinţe mai puţin benefice.

Este discutabil dacă există, la nivel local, know-how-ul, capacitatea managerială pentru a prelua toate funcţiile specifice sistemului de sănătate.

Pornind de la o evaluare primară a datelor pe ultimii ani, se poate constata, un plus constant, acordat judeţului Sibiu de către autorităţile centrale, în ceea ce priveşte fondurile necesare acoperirii cheltuielilor cu asistenţa medicală, faţă de contribuţiile pentru sănătate datorate. În aceste condiţii se este pusă sub semnul întrebării sustenabilitatea financiară a judeţului, pe care ar trebui să se bazeze sistemul, în cazul acordării autonomiei.

Tot în acest context se poate pune întrebarea dacă este suficientă autonomia instituţiilor care gestionează sistemul de sănătate la nivel judeţean/local? Această autonomie trebuie coroborată cu o reformă reală, care să implementeze un corp managerial competent la nivelul tuturor instituţiilor care au un rol în asigurarea sănătăţii.

- Apariţia pe piaţă a asigurărilor private de sănătate. În acest sens personalul profesionist reprezintă o resursă care trebuie protejată, mai ales,

având în vedere tendinţele accentuate de migrare a acestuia spre sectorul privat Apariţia unui decalaj social între persoanele care îşi pot permite o asigurare suplimentară

şi persoanele defavorizate. -Lipsa capacităţilor şi abilităţilor manageriale la nivelul sistemului de asigurări – spre exemplu, managerii spitalelor sunt în continuare selectaţi pe criterii de excelenţă profesionale medicale (prestigiul, performanţa, etc), care nu se transferă întotdeauna şi în domeniul managerial – problemă care se manifestă insidios printr-o gestionare ineficientă a fondurilor, greu de cuantificat. -Riscul ca incidenţa bolilor transmisibile şi a bolilor cronice sa crească constant, fără un program coerent şi concret de intervenţie. -Integrarea in UE - creşterea costurilor asistenţei medicale poate duce la creşterea decalajului în ce priveşte accesul la serviciile de sănătate, între populaţia cu venituri decente şi populaţia aflată sub pragul sărăciei.

3. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR STRATEGICE SI A OBIECTIVELOR CONCRETE pentru implementarea strategiei de calitate a serviciilor medicale in Spitalul Judetean Timisoara

    In momentul de fata Spitalul Clinic Judeţean Timisoara, se confrunta cu probleme cât se poate de serioase:

3.1 Necesitatea punerii in practica a tehnicilor de management strategic este o problemă, si derivă din tendinţa de globalizare, care însoţită fiind de dezvoltarea dinamică a sistemului economico-social, angajează statul în efectuarea unor schimbări şi transformări la nivelul sistemelor şi instituţiilor publice. În acest sens, spitalul este obligat a avea pentru a putea

23

„supravieţui”  personal calificat şi specializat, pentru a gestiona şi rezolva permanent probleme noi.

3.2. Acreditarea unităţii sanitare este o problemă destul de critică având în vedere că pentru a obţine acest deziderat unitatea sanitară trebuie să obţină autorizaţia sanitară de funcţionare. Obţinerea acestei autorizări implică insa o serie de activităţi, a căror durată de îndeplinire se măsoară în luni sau chiar ani (cu referire la crearea circuitelor funcţionale în cateva din Staţionarele Spitalului Clinic Judeţean de urgenta Timisoara, reorganizări de secţii si/saucompartimente etc).

3.3. Răspândirea teritorială a unităţii, este o problemă a spitalului,si are un impact negativ de ordin financiar şi organizaţional, ducand din pdv. managerial la luarea unor decizii mult mai târziu decât ar fi necesar. Rezolvarea ar fi posibila, prin mutarea unor secţii (de urgenta) ale spitalului într-o alta locaţie in viitor (un spital nou de urgenta) , beneficiind astfel de spaţii excedentare care ar prelua ambulatorul, administraţia spitalului, precum si sectii cu bolnavi cronici.

3.4. Problema finanţării este o altă problemă întâmpinată de spital. Menţinerea în continuare a acestui sistem de finanţare inechitabil şi întârzierea în uniformizarea tarifului pe categoriii de spitale, vor constitui piedici şi întârzieri în procesul de modernizare al spitalului.  În această direcţie statul, ca şi reglator al dezechilibrelor de pe piaţă, trebuie să intervină prin pârghiile pe care le are şi să încerce uniformizarea cât mai rapidă a tarifului pe caz ponderat pe tipuri de spitale, astfel încât să se facă o repartizare echitabilă a fondurilor publice, iar spitale de acelaşi tip să porneasca de pe picior de egalitate. Singura soluţie pentru necesităţile zilnice ar fi canalizarea forţelor conducerii spitalului împreună cu partea medicală de a găsi şi alte surse de finanţare decât cele existente şi de a lărgi paleta serviciilor medicale /nemedicale oferite. 

3.5. Necesitatea implementarii ideii de descentralizare si responsabilizare- in toate serviciile spitalului:

4. OBIECTIVE CONCRETE :

1. Implementarea  managementului strategic al calitatii in toate serviciile din cadrul spitalului judetean

2. Crearea circuitelor functionale in Stationarele spitalului;

3. Largirea paletei serviciilor medicale si nemedicale pe care le poate oferi spitalul;

4. Gasirea si a altor surse de finantare decat cele existente pana in prezent;

5. Responsabilizarea tuturor factorilor de decizie si a intregului personal medical si auxiliar din spital.

6. Imbunatatirea utilizării resurselor, fie ele umane, materiale sau financiare;

7. Descentralizarea deciziilor la nivelul unităţii sanitare - managerul spitalului va trebui să cunoască realităţile financiar-economice ale spitalului şi posibilităţile pe care le are la dispoziţie

24

pentru a asigura echilibrul financiar al spitalului si să încheie contracte de subadministrare cu şefiidesecţie/compartiment. 8. Cresterea eficientei spitalului –prin masuri financiare, administrative si de calitate, etc.

9. Reorganizarea unor activitati sau servicii medicale, restrângerea celor care nu prezinta eficienta;

10. Atragerea/angajarea unui personal medical cat mai calificat ( perfectionari, studii superioare,etc.).

11. Necesitatea si oportunitatea construirii unui SPITAL DE URGENTA, acest obiectiv avand drept tinta reabilitarea de fond a retelei spitalicesti din Municipiul Sibiu, si alinierea la modelele europene atat ca infrastructura cat si in organizarea si functionarea sistemului de asigurare a serviciilor de urgenta.Desi Primaria Municipiului Timisoara, nu este implicata direct, va sustine proiectul si se va implica activ in lobby-ul pe care echipa interdisciplinara de la nivelul municipiului Timisoara, il va face in acest sens, precum si in urmarirea indeplinirii deciziilor luate in acest sens .

5. STRATEGII

Lipsa autonomiei caselor judeţene, utilizarea fondurilor sănătăţii pentru alte capitole bugetare, lipsa unei strategii în activitatea de profilaxie, mentinerea morbiditatii/mortalitatii pe cauze specifice la un nivel ridicat, reprezinta o realitate a sistemului sanitar romanesc.Este nevoie de eficientizarea utilizării fondurilor care sunt deja în sistem, de strategii naţionale referitoare la coordonarea/gestionarea informaţiei, la eforturi naţionale şi/sau regionale.Structura organizaţională, care acordă mai puţină atenţie activităţilor de analiză, evaluare, prognoză, strategie, comunicare şi dezvoltare, este o problemă ce ţine de coordonarea locală. Este necesara si o comunicare eficientă între structurile implicate,(colaborare şi efort concertat pentru un scop comun, acela al unui sistem sanitar performant si o stare de sănătate a populaţiei specifică unei ţări europene, aşa cum România tinde să fie. Se impune si dezvoltarea unui parteneriat judeţean care să conducă la apariţia unui organism specializat în activitatea de lobby,si să reprezinte efortul concertat al întregului judeţ/municipiu de a-şi rezolva propriile probleme,si acordarea unei importanţe sporite activităţii de analiză-prognoză, care să dezvolte capacitatea sistemului de a reacţiona în concordanţă cu nevoile populaţiei arondate. Dictonul „este mai bine să previi decât să tratezi”,arata beneficiile legate de sănătatea individului şi comunităţii, si presupune eficienţa financiară, pe termen mediu şi lung. Acestea sunt obiectivele pe care un management strategic sanitar dintr-un judeţ sau municipiu trebuie să le aibă în vedere, atât din punct de vedere economic, cât si al calitatii serviciilor medicale, si implicit al ameliorării stării de sănătate a populaţiei.

Actiuni strategice:

25

Aplicarea strategiei de diferentiere prin promovarea imaginii spitalului, evidentiind diversitatea si calitatea serviciilor de sanatate prestate catre populatie.

Activitate de lobby în ceea ce priveşte dezvoltarea sistemului informatic integrat al tuturor structurilor medicale si nemedicale, care să permită dezvoltarea capacităţii de analiza, prognoză şi dezvoltare în domeniul sănătăţii. Astfel acordarea unei importanţe sporite acestor activităţi, reprezinta un aspect important al strategiei care presupune stocarea datelor şi utilizarea la maxim a informaţiilor, concluziilor şi prognozelor obţinute, în vederea dezvoltării serviciilor medicale, cât şi ca resursă informaţională pentru activităţile de lobby la nivel regional şi naţional.

Activitate de lobby în ceea ce priveşte acordarea autonomiei financiare a instituţiei noastre.

Crearea unei structuri suprainstituţionale,a unei echipe interdisciplinare la nivelul judeţului /municipiului,care să includă instituţii guvernamentale abilitate în domeniul sănătăţii si reprezentanţi ai autorităţilor publice locale,ai populaţiei si organizaţiilor profesionale ale furnizorilor de servicii medicale,ai instituţiilor de învăţământ universitar, cât şi organizaţii non-guvernamentale active în domeniul sănătăţii şi în cel social.

Efectuarea unei analize comprehensive a stării de sănătate a populaţiei din municipiu şi judet, stabilirea priorităţilor şi a obiectivelor.

Dezvoltarea de proiecte şi parteneriate în domeniul profilaxiei şi creşterea gradului de conştientizare a populaţiei cu privire la riscul apariţiei bolilor transmisibile şi cronice. Este necesară în regim de urgenţă acordarea unei importanţe extreme profilaxiei, prin:

o Parteneriat local pe programe de informare asupra factorilor de risc ai bolilor majore. o Parteneriate locale/regionale în privinta reducerii morbidităţii pe boli mari consumatoare

de fonduri. Dezvoltarea de proiecte şi parteneriate în domeniul planificării familiale şi a sănătăţii

reproducerii Dezvoltarea, în parteneriat cu instituţiile de învăţământ superior a unor programe

comprehensive (Secţie sau Program de Master) de creştere a capacităţii manageriale, de creştere a competenţei în management sanitar şi bazei de recrutare pentru profesioniştii din sănătate.

Creşterea capacităţii de management şi a bazei de recrutare a managerilor din domeniul sănătăţii.

Reanalizarea şi reorganizarea tuturor cabinetelor din ambulator, astfel încât spaţiul şi timpul să fie folosite in mod cat mai eficient eficient.

Contractarea mai multor servicii de spitalizare de zi- aceasta masura strategica poate aduce sume importante în visteria spitalului (estimativ cca 140.000 lei – 160.000 lei/lună)

Stoparea pierderilor în ambulatorul de specialitate a spitalului şi cresterea procentului acestui segment în totalul veniturilor, atât cât normele în vigoare permit.

6. ANALIZA COST – BENEFICII

26

a) se realizeaza o analiză a veniturilor, pe tipuri de servicii oferite de spital şi pe surse de provenienţă;

b) se analizeaza cheltuielile spitalului în funcţie de destinaţia lor, cât şi la nivelul fiecărei secţii;

c) in funcţie de rezultatul obţinut din studierea veniturilor şi cheltuielilor, important pentru realizarea obiectivelor propuse este găsirea unor alternative de contractare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

COSTURILE – sunt reprezentate de cheltuielile efective ale spitalului , astfel: - cheltuieli de personal: 50,77%;

- cheltuieli materiale: 45,09%;

- cheltuieli de capital: 4,14%

- datorii actuale: 100%

- medicamente: 53,16%;

- mat. sanitare: 7,86%;

- altele: 38,98% (alimente, service)

Partea de cheltuieli stă la baza analizei secţiilor şi compartimentelor spitalului. Trebuie acordată atenţie maximă cheltuielilor de personal mai ales ca, prin reducerea finantarii si redistribuirea personalului in sectiile cu deficit de personal sanitar superior si mediu, procentul cheltuielii de personal in totalul cheltu-ielii are tendinta de crestere. Cheltuielile cu medicamente, materiale sanitare, reactivi, service, etc., pot fi mai usor controlabile. Exista si costuri suplimentare legate de înfiinţarea unei specialităţi/master în domeniul managementului sanitar, precum şi costuri implicate în activitatea de lobby.

BENEFICIILE - sunt reprezentate de veniturile realizate de unitatea spitaliceasca, astfel: - venituri pe surse: total asigurări: 100% din care: -  contract DRG: 61,40% (tarif pe caz ponderat: 957 lei, ICM 0,8826) -   spitalizare de zi: 8,36% ;

-   sponsorizări: 0,03% ;

-    ambulator: 2,38%

-   venituri proprii (altele decât DRG, spitalizare de zi etc.): 3,21%

O analiză mai detaliată a veniturilor se poate face prin studierea în detaliu a situaţiilor financiare din cele 3 trimestre ale anului 2007, cu estimare pana la finele anului 2008. Se ştie că indicatorii de DRG – cazurile contractate – sunt negociate în funcţie de nr.de paturi, durata optimă de spitalizare, grad de ocupare, etc. Procentul DRG-ului în totalul veniturilor este relativ constant cat timp numarul de paturi nu se modifică. De asemenea exista si beneficii in ce priveste starea de sanatate a populatiei arondate si presupun:

- ameliorarea incidenţei principalelor boli prin derularea proiectelor/programelor profilactice,

27

- reducerea costurilor asistenţei medicale, ce duce la o dezvoltare a pachetului de servicii medicale din sistemul social de sănătate şi, mai ales, la o îmbunătăţire a stării de sănătate a populaţiei judeţului.

7. EVALUAREA REZULTATELOR Dezvoltarea unui site care să monitorizeze şi să promoveze: Activitatea structurii medicale din cadrul Spitalului Clinic Judetean Timisoara. Numărul de proiecte derulate, rezultatele lor, etc. Evoluţia indicatorilor urmăriţi (în privinta ameliorarii incidenţei principalelor boli alese ca

ţinte). Rezultatele activităţii de loby (dezvoltarea sistemului informatic integrat, acordarea

autonomiei, şi alte obiective care pot fi stabilite prin modificarea legislaţiei sau a organizării sistemului ).

Control mai bun al calitatii serviciilor de sanatate, care sa se asigura prin: Promovarea serviciilor medicale Continuitatea ingrijirilor cu personal de inalta calificareEconomii la costurile de operare, asigurate prin: Preluarea prompta a urgentelor si transportul de la domiciliu si la domiciliu al pacientilor Masini de interventie pentru servicii medicale la domiciliuO mai buna protectie a tehnologiei si a know-how-lui

8. PROPUNERI PERSONALE

Participarea medicilor si a cadrelor medicale medii la programe de Educaţie Medicală Continuă

Educaţia medicală continuă reprezintă procesul prin care profesioniştii din sistemul sanitar se preocupă în direcţia menţinerii standardelor cunoştinţelor la un anumit nivel, pentru a corespunde cerinţelor pacienţilor, exigenţelor privind calitatea serviciilor de sănătate şi pentru propria lor evoluţie profesională. Pe plan international se constată o tendinţă de deplasare de la educaţia medicală continuă (sau informarea clinică) către perfecţionarea profesională continuă, acest din urmă termen incluzând abilităţi medicale, manageriale, sociale şi personale. Stabilirea judicioasă a circuitului pacienţilor în spital de la internare până în momentul externării. Circuitul bolnavilor începe din momentul prezentării în unitatea sanitară (efectuarea unui consult de specialitate sau internare)şi până la externare.Spitalizarea presupune accesul pacienţilor la cabinete de specialitate (compartimentul de internări/externari,spaţiul de spitalizare),care trebuie să fie separate spaţial.

28

La sfărşitul perioadei de spitalizare pacientului i se întocmesc formele de externare. El este condus pe un circuit separat de celelalte circuite, pentru a se evita riscul contaminării. Elaborarea şi utilizarea ghidurilor de practică medicală şi a protocoalelor medicale; Ghidurile de diagnostic şi tratament reprezintă instrumente ştiinţifice, clar formulate, care au scopul de a standardiza actul medical, pentru a ajuta medicii practicieni în stabilirea deciziilor optime privind îngrijirea medicală în situaţii clinice specifice. Ele sunt rezultatul unui consens între experţi şi practicieni, reprezentând recomandări practice argumentate care contribuie la alegerea deciziilor medicale optime pentru pacient. Protocoalele medicale sunt proceduri adaptate local, liste sau algoritmi, realizate în mod sistematic şi care prezintă paşii ce trebuie urmaţi în anumite condiţii. Acestea sunt dezvoltate de reprezentanţi ai tuturor profesioniştilor implicaţi în îngrijirea pacienţilor, în scopul standardizării procesului de îngrijire. Oferirea posibilităţii profesioniştilor de a face audit;Auditul stabileşte categoriile de standarde profesionale, măsoară performanţele şi ia măsuri corective când performanţele sunt slabe. El se obiectivează pe practica medicală şi poate fi definit ca “o analiză sistematică, critică a calităţii actului medical” sau “o încercare de a îmbunătăţi calitatea actului medical”.Auditul medical se realizeaza la mai multe niveluri: structuri de îngrijiri-se analizează organizarea activităţilor,echipamentul/competenţa personalului sanitar; procedurile de îngrijiri – se analizează gardul de corectitudine în aplicarea protocoalelor medicale; rezultatele îngrijirilor-aprecierea gradului vindecarii/ameliorarii unui symptom, absenţa complicaţiilor; orientarea bolnavului în filierele de îngrijiri – se apreciează accesibilitatea la un anumit tip de serviciu. Auditul medical are drept scop îmbunătăţirea rezultatelor clinice, prin: compararea celor mai bune practici agreate, cu practicile curente din organizaţie; identificarea şi rezolvarea problemelor apărute în procesul de prestare a serviciilor.

9. CONCLUZII

În prezent, în sistemul sanitar este din ce în ce mai accentuată preocuparea pentru introducerea de noi practici şi noi proceduri, care au ca scop creşterea satisfacţiei pacienţilor, scăderea costurilor, deci creşterea eficienţei.

Obiectivului fundamental al reformei sistemului sanitar, îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor medicale furnizate pacienţilor şi facilitatea accesului la acestea pentru toate categoriile de populaţie, poate fi îndeplinit numai prin munca în echipă a specialiştilor, atenţia fiind focalizată în permanenţă asupra clientului (pacient/utilizator).

29

Bibliografie:

1. Armean, P. – Evaluarea şi măsurarea calităţii serviciilor spitaliceşti, în Revista de Management în

Sănătate, publicaţie a IMSS, nr.2, iunie 2002

2. Kotler, Ph. – Managementul marketingului, Ed. Teora, Bucureşti, 1996 3. Ioncică, M; Stănciulescu, G ; Minciu, R– Economia serviciilor, Ed. Uranus, Bucureşti, 1997

4. Mihai, C. - O abordare a calităţii serviciilor de sănătate, în Revista de Management în Sănătate,

publicaţie a IMSS, nr.3, 2000 5. xxx Standardul ISO 8402 Managementul calităţii şi asigurarea calităţii. Vocabular

6. Olaru, M. - Managementul calităţii, Editura Economică, Bucureşti, 19997. Popescu, Al. – Economie şi administraţie sanitară, Editura Medicală, Bucureşti, 1988, 8. Stoicescu, E. - EMC în contextul integrării europene, în Revista Management in Sănătate, nr.1, ianuarie20029. Tănăsescu, P. - Managementul financiar al activităţii sanitare, Ed. Economică, Bucureşti,

200010. Vlădescu, C. (coord.) - Managementul serviciilor de sănătate, Editura Eficient,

Bucureşti, 199811. Vladescu, C (coordanator)- Managementul serviciilor de sănătate, Ed. Uranus, Bucureşti, 2000

www.healthreform.md www.iccv.ro www.ipp.ro

30