Evaluacin inicial del paciente peditrico: cmo se debe realizar?
Jairo aleJandro BeJarano Zuleta1, Magdalena graJales Valencia2, ana
Mara JiMneZ Fadul3, sonia consuelo agudelo acosta4, atilio Moreno
carrillo5 Resumen
Enelserviciodeurgenciasdepediatraesfundamentalreconocerdeformaprecozlos
signos clnicos que indican amenaza para lavida del paciente y quese
deben manejar gil y oportunamente. Ellose
constituyeenunretoparaelpersonaldesaludqueloasiste,puesserequiereunavaloracininicial
rpidaenfocadaenunpuntodevistafisiopatolgicoqueanalicelaafectacinhemodinmicayla
insuficiencia respiratoria,
afindeprevenirunparocardiorrespiratorio.Estaprimeraaproximacin
quese propone se denominatringulo de evaluacin peditrica(TEP),
basado en apariencia (aspecto
general),respiracinycirculacin,apartirdelcualserealizaunexamenvisualyunoauditivoenlos
primerossegundosdelallegadadelpacientepeditricoalserviciodeurgencias.Estepermiteuna
categorizacin del estado clnico y tomar una decisin adecuada.
Palabras clave: emergencia, triage rpido, tringulo de evaluacin
peditrica, diagnstico diferencial. Introduccin
Laevaluacindelpacientepeditrico es un reto para el personal mdico,
dado que el examen fsico
queserealiceaunnio(a)gravementeenfermoolesionadopuedeestarlimitadoporvarios
factores: la ansiedad o angustia que presenten los padres por el
estado clnicodesuhijo,ascomoel
temoroelmiedoconelqueelniopuedamanifestar.Estasituacindificultaelaccesoinicialal
paciente, y as es posible cometer errores en la interpretacin de
los hallazgos del examen fsico [1].
Todaslasdecisionesclnicassondifciles;porelloesnecesariodisponerdeunaherramientatily
fcildeusarquesepuedaaplicar,paradeterminarlagravedaddelaenfermedadolesin,sin
necesidaddetocarelpaciente,puessolamentevindoloyescuchndolode-terminaremoslaprioridadourgencia
del tratamiento, as como su fisiopato-
loga.Esteabordajepermiteclasificar al
pacienteencategorassencillasparaelpersonalsanitario,disminuyelatar-danzaenlaatencinde
enfermedades o lesiones graves en el servicio de ur- gencias [2].
Generalidades
Enel2000,laAcademiaAmericanadePediatrayJonesyBartlettPublisherspublicaronelprimer
textollamadoPro-gramadeeducacinpeditricaprehospitalaria,deRonaldDieckmann,quefue
la base para la creacin del comit de miembros de organizaciones
nacionales de los servicios mdicos de emergencias y centros mdicos
de emergencia peditrica de Estados unidos, para realizar el
abordaje primario del paciente peditrico. En el 2005, el comit fue
convocado para revisar las definiciones de la valoracin peditrica
inicial, sustentada en programas y cursos. As,losrepresentantesdela
Academia AmericanadePediatra(AAP), delaUniversidad Americana
deMdicosdeEmergencia,delaAsociacinAmericanadelCorazn(AHA),delaAsociacinde
EnfermerasdeUrgencias,delaAsociacinNacionaldeTcnicosMdicosdeEmergencias,del
CentroMdicoNacionaldelosNiosydelCentroMdicodeEmergenciadeNuevaYorkpara
MedicinadeEmergenciaPeditricasereunieronparaadoptarelconsensoyestandarizarla
terminologa,lavaloracinylosalgoritmosparaeltratamientoinicialdeemergenciapeditrica,
trauma y cuidado peditrico [3,4].
Elconsensoconcluyconlaelaboracindeunalgoritmoparalavaloracininicialdelpaciente
peditrico, que debe de empezar con el tringulo de evaluacin
peditrica (TEP). Esta herramienta fue
incorporadaaloscursosdesoportevitalbsicopeditrico,soportevitalavanzadopeditricoyen
cursosdeatencinprehospitalariapeditricadelaAHA.Sufinalidadesrealizarunaevaluacin
rpidautilizandosolopistasvisualesyauditivas;norequiereningnequipo,ytomaunossegundos
parallevarlaacabo.Estolepermitealpersonaldelasaludenunospocossegundosestablecerla
gravedaddelacondicindelnio,determinarlaurgenciadelasintervenciones,reconocersu
fisiopatologa en un 90 % de los casos y realizar un manejo adecuado
[5]. Evaluacin de emergencia del paciente peditrico
LavaloracindelTEPpeditricosedeberealizardeformarpidaysistemtica,enuntiempo
determinadodesesentasegundos[2],afindeobtenerdatospertinentessubjetivosyobjetivosque
determinen la gravedad de la enfermedad. Tambin es importante
clasificar a cada nio segn la edad, y dependiendo de esta, cambian
los signos y sntomas asociados a la enfermedad o lesin que presenta
[6,7].
Paraniosdetodaslasedades(hastalosdiecisisaos),lavaloracininicialincluyetrespasos
secuenciales, bien definidos:
1.Evaluacinprimaria:visualyauditiva(sinmanos),quecorrespondealTEP.Posteriormentese
analiza el ABCDE prctico y rpido, para evaluar las funciones
cardiopulmonar y neurolgica.
2.Evaluacinsecundaria:eslahistoriaclnicaorientadautilizandolanemotecniaSAMPLE(S:
Signos ysntomas; A:Alergias;M:Medicamentos; P: Patolgicos [historia
mdica pasada y actual]; L:
ltimoalimentoingerido;E:Eventosrelacionadosconlaenfermedadoaccidente[queestaba
realizando antes del accidente o enfermedad]).
3.Evaluacinterciaria:sonlaspruebasdelaboratorio,
radiogrficasyotraspruebasavanzadasqueayudana establecer el estado
fisiolgico del nio y su diagnstico. Figura 1. Tringulo de evaluacin
peditrica
Enesteartculoserevisarelabordajeinicialdelniogravementeenfermoaplicandoeltringulo
peditrico como prioridad, con la meta de iniciar un manejo
apropiado y oportuno [8,9]. Tringulo de evaluacin peditrica
ElTEPesunaherramientatilconlaqueserealizaunaevaluacinvisualyauditivasintocaral
paciente. Es rpida (dura entre cuarenta y sesenta segundos) y su
objetivo es identificar pacientes que presenten inestabilidad
clnica y as iniciar el manejo adecuado y oportuno [2]. La evaluacin
consta de inspeccin de la apariencia, la respiracin y la circulacin
(figura 1). Apariencia
Laprimerapreguntaquedebemosha-cernosfrentealpacienteessiestonoenfermo,ynos
aseguremossiseencuentraestableoinestable.Estoloverificamosmediantelainspeccinvisual
deltonomuscularydelestadomental,demaneraqueunaalteracinenalgunasdelasanteriores
constituye una apariencia anormal o alteracin de
laconciencia,quenosindican,desde elpuntode
vistafisiopatolgico,unaoxigenacininadecuadaodeperfusincerebralinsuficiente[10].La
evaluacinserealizamediantelanemotecniaTICLM(Tono-Interaccin-Consolable-Lenguaje-Mirada)
[11].
Elpacientesedebeexaminardesdeladistancia,yaqueelnio,alserabordadoporelmdico,se
asustaoseagita,ypuedealterarlaevaluacininicial.Sepuededistraerconlucesbrillanteso
juguetes para medir la capacidad de respuesta. Las caractersticas
de la apariencia se deben examinar en resumen en la tabla 1. Un nio
con apariencia altera- da puede presentarse ciantico, decado; un
nio sano puede presentar
irritabilidad,yestoalteraelpatrnrespiratorio, solamente por la
presencia del mdico; pero se consuela fcilmente y presenta una
apariencia sin alteraciones [12,13]. Tabla 1. Caractersticas de la
apariencia [5] CaractersticasFuncin normal Tono Se mueve o no se
mueve Se sienta o se para (vara segn la edad y el desarrollo
neurolgico) Interacta Alerta Interacta con las personas o ambiente
Trata de alcanzar juguetes u objetos Consolable Deja de llorar
sujetndolo o consolndolo Diferencia entre el familiar o el
examinador Lenguaje Habla acorde con la edad Llanto fuerte Mirada
Movilidad ocular Rastreo visual Respiracin
Laevaluacindelarespiracinserea-lizamediantelainspeccinvisualdeltrabajorespiratorioy
escuchandoruidosrespiratoriosanormales.Enlainspeccinvisualpodemosencontraralgunossignosquesugiereninsuficiencia
delarespiracin,comoeslaposicin de olfateo, en la que el nio
seinclinahaciaadelanteenunintentodeabrirlavaareasuperiorymejorarelflujodeaire(ello
indica obstruccin de la va respiratoria superior). La posicin de
trpode, en la que el tronco del nio
estinclinadohaciaadelante,elcuellohiperextendidoyelmentnhaciaadelante;estoindica
insuficienciarespiratoria.Siobservamosunnioqueseniegaaacostarse,hayquevalorarlo,porque
puedeestartratandodemanteneruna va area alterada [14].
Lostirajessubesternales,intercostales,supraclavicularesosupraesternalessonsignoscomnmente
relacionadoscondificultadrespiratoria.Elaleteonasalesotraformadeusodemsculosaccesorios,
en que el nio trata de disminuir la resistencia de las vas
respiratorias. La respiracin abdominal puede ser normal en los
recin nacidos o lactantes, pero puede llegar a ser marcada en
presencia de dificultad respiratoria [15]. Los sonidos anormales de
la va area deben evaluarse, porque indican compromiso de la
respiracin, en la mayora de los casos por obstruccin de la va area
superior e inferior. El estridor inspiratorio es
unsonidoagudoqueseproduceporelflujodeaireturbulentoatravsdeunaobstruccindeva
areaextratorcica.Lascausasdeestridor,vozroncaotosperrunaincluyen
laringotraqueobronquitis (crup) o abscesos retrofarngeos[16]. Los
cambios en la calidad de la voz o el llanto pueden ser otro indicio
de causa de la dificultad respiratoria. Lavoz apagada (como papa
caliente) puede indicar un absceso retrofarngeo o periamigdalino.
Otrosignodedificultadrespiratoria es el quejido espiratorio, que es
el sonido producido cuando un
recinnacidoolactanteexhalaconlaglotisparcialmentecerrada,sirveparaaumentarlapresin
espiratoriafinalyevitarelcolapsodelosalvolos.Seveconfrecuenciaenlasenfermedades
alveolares, como la neumona y edema pulmonar, y en las enfermedades
de las vas areas pequeas,
comolabronquiolitis[17].Lossignosquesedebenexaminarparaidentificaralteracionesdela
respiracin se presentan en la tabla 2. Circulacin
Laadecuadavaloracinpermiteestimarelgastocardiacoeirrigacindelosrganosvitales,loque
evalaasuvez,elestadodelacirculacingeneraldelcuerpo.Estavaloracinserealizamediante
indicadoresvisuales:evaluandoelcolordelapiel,osipresentapalidez,lividecesocianosis[13].La
palidezeselsignoprimariodelamalaperfusinychoque;sugierefisiopatolgicamenteelintentode
compensacin del choque. Posteriormente, aparecen las manchas
(livedo reticularis) o aspecto moteado
ylacianosis,quesonclaramentesignostardosdechoque,ydelaprdidadelosmecanismosde
compensacin circulatorios. Para evaluar este parmetro se asegura
que el paciente est desnudo pero no
fro.Seinspeccionalapiel,lacara,loslabios,eltrax,elabdomenylasextremidades[18,19].Las
caractersticas de una circulacin alterada se enumeran en la tabla
3.
LostrescomponentesdelTEPproporcionanunavisininicialdelestadocardiopulmonar,lafuncin
cerebral y elmetabolismo del nio [20]. Cada componente del TEP se
evala por separado, utilizando los hallazgos visuales, auditivos o
fsicos. Con el TEP no se pretende realizarundiagnsticoespecfico,
sinoqueestdiseadoparaidentificareltipoylagravedaddelproblemafisiolgicoypriorizarel
tratamiento inicial [21]. La impresin general que se obtiene de la
valoracin peditrica inicial permite hacer una clasificacin simple
del estado fisiolgico del nio (tabla 4). Tabla 2. Caractersticas de
la respiracin [5,14] CaractersticasFuncin anormal
SonidosElronquido,dificultadparahablar,estridor,quejidoespiratorio,
jadeos PosicinPosicin de olfateo, trpode, preferencia por la
postura sentada RetraccinSupraclavicular, esternal, intercostal,
subcostal Tabla 3. Caractersticas de la circulacin [5]
CaractersticasFuncin anormal PalidezPiel o mucosas blancas
CianosisColoracin azulada de la piel y las mucosas MoteadoManchas
en la piel por diversos grado de vasoconstriccin Tabla 4. Relacin
de los componentes del TEP a la categora fisiolgica [2,11]
Componente Estable Alteracin o dficit neurolgico Dificultad
respiratoria Choque compensado Falla respiratoria Choque
descompensado o hipotensivo Falla cardiopulmonar
AparienciaNormalAnormalNormalNormalAnormalAnormalAnormal
RespiracinNormalNormalAnormalNormalAnormalNormalAnormal
CirculacinNormalNormalNormalAnormalNormalAnormalAnormal
Alrealizarelabordajeinicialdelpacientepeditricoesclasificadoenunacategoradealteracin
fisiolgica yse procede a realizar el tratamiento inicial segn cada
categora:
Dificultadrespiratoria:seubicaalpacienteenposicincmoda,selesuministraoxgeno
suplementario segn sea necesario, terapia especfica
basadaenposiblesetiologas y se obtienen las muestras de
laboratorios y realizacin de imgenes diagnsticas, segn lo indicado.
Falla respiratoria:se revisa la posicindelacabezayseverifica la
permeabilidad de la va area.
Seadministraoxgenoal100%,seinicialaventilacinbolsa-mascarilla,segnseanecesario.Se
extraencuerposextraos,siloshay.Seobtieneunavaareaavanzada,segnseanecesario,yse
toman laboratorios y radiografas, de acuerdo con lo indicado.
Choquecompensado:sesuministraoxgeno,seobtiene
accesovascular,seinicialareanimacin
conlquidosendovenososyespecficabasa-daenposiblesetiologasysetomanexmenesde
laboratorio e imgenes diagnsticas segn lo indicado.
Choquehipotensivo(antiguamentedenominadodescompensado):seproporcionaoxgeno;se
obtiene acceso vascular; comienza la reanimacin con lquidos
endovenosos, medicacin vasoactiva, terapia
especficabasadaenposiblesetiologas,ysetomanexmenesdelaboratorioeimgenesdiagnsticas
segn lo indicado. Alteracin o dficit neurolgico: proporcione
oxgeno, monitorice la oximetra, obtenga un registro
deglucosarpida,considerelaposibilidaddeotrasetiologasyrealiceloslaboratoriosyestudiosde
imaginologa segn lo indicado.
Fallacardiopulmonar:esnecesarioverificarlaadecuadaposicindelacabezaymantenerlava
areapermeable,realizarintubacinorotraqueal siserequiere.
Inmediatamente,iniciarlaventilacin
pulmonarconeldispositivoadecuadoyoxigenaral100%.Seinicianmaniobrasdereanimacin
cardiopulmonarsegnseanecesario,terapiaespecficabasadaenposiblesetiologas,tomade
laboratorios e imgenes diagnsticas, segn lo indicado [22-24].
Conclusin
ElTEPesunaherramientaquepermiterealizarundiagnsticorpidobasadoenpautasvisualesy
auditivas de los pacientes peditricos que acuden al ser- vicio de
urgencias [25]. Por ser fcil de hacer y de recordar, asegura que
todo el personal involucrado en el servicio de urgencias en la
atencin de los
nioshableunidiomaunificadoquepermitacategorizaralpacienterpidamenteenunaalteracin
fisiopatolgica, e iniciar un tratamiento oportuno y adecuado.
Considerando que todos los nios tienen derecho aser atendidos
enelser-vicio de urgencias, pueden
consultarporenfermedadesquepuedennorequerirunmanejourgenteoporenfermedadesque
resulten mortales si no se les da una atencin prioritaria. Por esta
razn, es importanteelconocimiento del TEP, que es el primer paso
para priorizar la atencin de nios gravemente enfermos en el
servicio de urgencias, tan solo contestando tres preguntas
sencillas y bsicas: 1. Qu tan aguda es la enfermedad o la lesin del
nio(a)? 2. Culeslaanormalidadfisiolgica ms probable? 3.
Culeslaurgenciaparaeltratamiento?
UsandoelTEPpodremoslograrunabordajeinicialdelpacientepeditricoqueconduzcaala
priorizacindelaatencin,optimizacindelaconsulta,noretrasarlareanimacininicialsies
requeridayalaestabilizacindelospacientespeditricos.Todosestoscomponentessonesenciales
paramejorarlaeficienciayeficacia,quesonindicadoresimportantesdecalidadparatodoslos
servicios de urgencias [26-28].
Introduccin Enlaatencin
urgentehayquepriori-zarelriesgovitaldelpacientesobreeldiagnstico.La
actuacin
deunamaneraestructuradayreproduciblepermitemini-mizarloserroresymejoralacomunicacin
entre profesionales.
Laatencinenurgenciascomienzaconeltringulodeevaluacinpeditrica(TEP)1,2,quenos
proporcionaunaimpresin generaldel paciente,continacon elABCDE y la
estabilizacinrpiday precozsi es precisa, y finaliza con la historia
dirigida y la exploracinpara intentar llegar a un diagnstico. El
TEPes una herramientatil que, des- dehaceunosaos,estempezando a
implantarse en los Servicios de Urgencias de nuestropas. Permite
unificar la prime- ra impresin que da un paciente y mejora la
atencininicial ya que,desde la entradadelnio
enelServiciodeUrgencias, aportainformacinesencial acerca
delestadofuncionaldelnioyestableceprioridades.Surealizacinesrpidaypermiteunmayor
grado de objetividad.
ElTEPserealizarpidamente,nica-menteviendoyoyendoanuestrospacientes,sinutilizarlas
manosniinstrumentos,ysebasaentresaspectos: la respiracin,
lacirculacinyelaspecto general. La gravedadde un paciente ser mayor
cuanto ms lado del tringulo se vean afectados (figura 1).
Eltringulo Analizaremoscada uno de estos lados del tringulo.
Larespiracin Cuntasveces al entrar el pacientepor la puerta de
Urgencias o de nuestra con sulta de AtencinPrimaria
identificamoslapresenciadedificultadrespiratoriaporsonidoscomolatosoelestridor!Estosson
algunosdelosaspectosquevaloraesteladodeltringulo.Nodebemosolvidarquelainsuficiencia
respiratoria es la primeracausa deparada cardiorrespiratoria en
nios. Figura 1.Tringulo de evaluacinpeditrica (TEP)
AparienciaRespiracin Circulacin Quomos?
Ronquidoy/o,vozronca,vozgangosa:indicanobstruccinaniveldelavaareaalta:patologade
orofaringe, hipofaringe; hipertrofia amigdalar;cada de la lengua
hacia atrs porinconsciencia;hematoma lingual; absceso
periamigdalino,traumatismodel cuello(hematomas farngeos). Disfona
y/oestridor y/o tos perru- na:indican tambinobstruccin alta anivel
glticoosubgltico (la- ringitis, traquetis,aspiracincuerpo extrao,
etc.). Sibilancias:indican
disminucindelcalibremsalldelosbronquios:asma,bronquiolitis,reacciones
alr- gicas, cuerposextraos. Quejido: se produceal exhalar
conlaglotisparcialmentecerrada eindicaenfermedadalveolar. Es tpico
de los lactantes yrevela patologa del al- veolo pulmonar. Quvemos?
Signos de aumento del trabajo respira- torio querevelan el intento
del nio de compensar ladeficiente oxigenacin y Ventilacin. Es muy
importantesaber que unpacientecondificultad respiratoria debe ser
explorado en la postura que a l le resulte ms cmoda. Postura:
Olfateo (intenta alinear los ejes de las vas areas para mejorarla
entradadeaire): Indica obstruccin de la va area alta: aspiracin,
epiglotitis, abscesoretrofarngeo.
Trpode(intentodeusarmsculosaccesorios):indicaobstruccindelavaareabaja:asma,
bronquiolitis.
Balanceoceflico:extiendenelcuelloalinspiraryloflexionanalespirar.Lorealizanloslactantesy
sugiere hipoxia moderada-grave. Taquipnea
(corregirlafrecuenciarespiratoriaparala edaddel nio):sugiere
hipoxiaehipercapnia. Sin embargo, situaciones como la ansiedad, el
dolor, la acidosisrespiratoria o la fiebre pueden aumentar la
frecuencia respiratoria sinqueexista dificultad respiratoria.
Bradipnea:suaparicin,enunpacientecondificultadrespiratoria,indicaagotamientoyessignode
posible parada respiratoria. Aleteo nasal: signo
dehipoxiamoderada-grave.
Tiraje:indicaelusodemusculaturaaccesoriaparamejorarlaentradaysalidadeaire.Buscar
retraccionesen varios niveles: intercostal,supraclavicular,
subesternal, supraesternal. Cuantosms niveles estn afectados
revelaque ms msculosse usan, y mayor es el tiraje y por tanto la
gravedad.Disminuye ensituacin de preparo respiratorio. Lacirculacin
La coloracindela piel nos da unaideadesiel gastocardiacoes adecuado
ono.La disminucindelgasto cardiaco origina una redistribucin de la
sangre hacia r- ganos vitales como son el cerebro, el co- razn y
losrionesaexpensas deotras zonas como son la piel oel intestino. El
color de la piel es lo que podemos ver. Qu vemos?
Palidez:eselprimersignodemalaperfusinperifrica.Novalorableensituacionesdeanemia
importante.
Pielmoteadaoparcheada:seproduceporvasoconstriccinperifrica.Noesvalorableenlactantes
pequeos en ambiente fro Cianosis:indica situacin
dehipotensinimportante.Como lo previo, no es valorable en lactantes
sanos en ambiente fro. Elaspecto general
EselelementomsimportantedelTEP,yaquereflejaelestado desu
sistemanerviosocentraly esteest
condicionadoporsuniveldeoxigenacin,deventilacin,deperfusin,metablicoypropiamente
neurolgico.Porejemplo,lahipoxiapue-deprovocarunestadodeagitacin.Lahipercapnia,la
hipoglucemia,unalesinocupantedeespaciointracranealounbajogastoconhipoperfusin
cerebralpuedendarlugarasomnolencia,hipotonaocoma.Debehacersesegnelnioentraenel
servicio de urgencias y, para su valoracin,se tendr en
consideracinla edad del paciente y el estado basal. Qu vemos?
Eltonomuscular:semueve, est hipo activo, est flcido? La interaccin
con el entorno: est alerta, sonre, coge cosas? La agitacin. La
mirada: fijala mirada? Mirada perdida? El
lenguajeoelllanto:palabras congruentes, consuela elllanto con los
padres? Primera impresin conel Tringulo de evaluacin peditrica Los
principalesdiagnsticosfisiopatol-gicos que se pueden establecer con
el TEP dependendelos lados que estn altera- dos. La situacinser ms
grave cuanto mayor nmerode lados sea patlogico.
Comosehadichoenlaintroduccin,traselTEPserealizarelABCDE,actuandoacordealasituacindel
pacientey sin ha- ber pasado a un puntoinferiorsin haber tomado
medidas para resolver el previo.
Hemosdeconocerlaspeculiaridadespropiasdelaedaddelniotantofisiol-gicascomode
comportamientoyhemosdeaprenderaacercarnosacadapacientedeformaacordeconsuedady
situacin basal.
