Evaluación del Paciente con Intervención Coronaria Percutánea

“La sinergia entre el Anestesiólogo y el Internista para disminuir el riesgo al paciente”

Dr. Etelberto Hernández Hernández R1Cardiología Hemodinamia

drhdz2@hotmail.com

Agenda

Introducción

Angioplastia Coronaria con Balón

Angioplastia con “Stent desnudo” BMS

Angioplastia con “Stent liberador de fármaco”DES

Conclusiones

ICP Preoperatoria

Esta indicada en pacientes con Enfermedad Arterial Coronaria InestableAngina Estable asintomática CCS I o II– No son candidatos a revascularización

preoperatoria

Angina Estable severa CCS III – Evidencia sugiere que la revascularización no

alterara el riesgo peri operatorio

ICP Preoperatoria

Enfermedad de TCI

Angioplastia Balón

Aterectomía Re estenosis

BMS

DES

Trombosis

Anti agregación Dual

CABG

TCI: Tronco de la Arteria Coronaria Izquierda, BMS: Bare Metal Stent, DES: Drug Eluting Stent, CABG: Coronary Artery Bypass Grafting

Cirugía de Revascularización Coronaria Previa

Isquemia RecurrenteCorregir Isquemia

antes de la operación (I)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

Angioplastia Coronaria con Balón

n=350 Eventos Cardiovasculares Adversos

Muerte (%) 1 (0.3)

IM (%) 2 (0.6)

Revascularización de Repetición (%)

9 (2.9%)

Edad: 67.8+9.7; Hombres: 70%; FEVI: 64+13%, Tiempo Promedio ACTP a Qx 20 días.

No se reportaron eventos cuando la cirugía se realizo después de 49 días de ACTP.

Después de la Angioplastia con Balón2:– Cirugía > 8 semanas: >Estenosis, > Isquemia e IM peri operatorio– Cirugía temprana (horas a días): trombosis– Tiempo optimo: 2 a 4semanas, recuperación en el sitio tratado– Aspirina: continuar durante peri operatorio, valorar riesgo de suspender

contra beneficio de reducción de sangrado

Tipo de Procedimiento Quirúrgico AB (n=350)

Reparación Vascular (Complicaciones ICP) 46 (13%)

Cirugía Vascular 87 (25%)

Ortopedia 57 (16%)

Genitourinario 47 (13%)

Gastrointestinal/abdominal 64 (18%)

Torácica 16 (5%)

Cabeza y Cuello 24 (7%)

Mama 0 (0%)

Otras 9 (3%)

1

2

1

Angioplastia con “Stent Desnudo” (BMS)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

Clinical Outcome of Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery in the Two Months Following Coronary Stenting

• Retardar la cirugía electiva no cardiaca 4 a 6 semanas (endotelización), no más de 12 semanas (re estenosis)

• Clopidogrel: por lo menos 4 semanas (BMS); Aspirina: continuar en el peri operatorio

“El riesgo de suspender prematuramente la terapia antiplaquetaria dual después de BMS, se compara significativamente con el riesgo de sangrado mayor de la mayoría de las cirugías más comúnmente realizadas” 2

1

1

2

Angioplastia con Endoprótesis Liberador de Fármaco (DES)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

ICP:DES

• Las endoprótesis liberadoras de fármacos están diseñadas para reducir las tasas de re estenosis

• Retraso en el periodo de endotelización, riesgo incrementado de trombosis

Subaguda (1 mes)• 0.5 a 1.0%

Tardía (1 a 12 meses)• 0.19%

Muy Tardía (>1 año)• 0.6-0.9%

† Mortalidad• 20-45% Journal of the American College of Cardiology, Volume 47, Issue 10, 16 May 2006, Pages 2112-2115

Primera Generación

Sirolimus CYPHER

Paclitaxel TAXUS

Zotarolimus ENDEAVOR

Segunda Generación

Everolimus XIENCE

Tercera Generación

Zotarolimus ENDEAVOR RESOLUTE

Biolimus BIOMATRIX

Biolimus NOBORI

ICP:DESPredictores Clínicos de Trombosis Tardía

Edad avanzada

Síndromes Coronarios Agudos

Diabetes mellitus

FE disminuida

Falla Renal

Factores relacionados a Endoprótesis

Múltiples lesiones

“STENTS en telescopio”

Lesiones ostiales o bifurcaciones

Vasos pequeños

“Subexpansión, mal adosamiento, disección residual”

No se ha establecido la duración optima de tratamiento con Clopidogrel después de un año, y queda a consideración del tratante (riesgo/beneficio) IIa C

Actualmente las opiniones de expertos sugieren continuar Clopidogrel más allá de un año en pacientes con DES IIa C

CONCLUSIONES

Manejo PerioperatorioPacientes con ICP Previa

ICP Previa

Angioplastia Balón

Stent Desnudo

Stent Liberador de Fármaco

Tiempo desde PCI <14 días >14 días >30-45 d <30-45 d

<365 días>365 días

Retrasar cirugía electiva

Pasar a Procedimiento Qx

con Aspirina

Retrasar cirugía electiva

Pasar a Procedimiento Qx

con Aspirina

Los 7 puntos clave de los “Stents”….

Si no se pueden completar por lo menos 12 meses Tx Dual, evitar DES

Probabilidad de requerir procedimiento invasivo o quirúrgico a 12 meses, BMS o ACTP Balón

Educar sobre la importancia de las tianopiridinas, y riesgos asociados de la suspensión

Si se requiere suspender antiplaquetarios, avisar a su Cardiólogo

.....

Conocer riesgos catastróficos de la suspensión prematura de antiplaquetarios

Procedimientos electivos deberán esperar por lo menos 12 meses

Si el paciente requiere el procedimiento continuar con Aspirina, y reiniciar Clopidogrel ASAP