PAPEL DEL ANESTESIÓLOGO EN ÁREAS FUERA …...desagradable y de larga duración (hasta 1.5-2 horas). • Inicialmente colaboración del paciente para el paso del tubo por la faringe

Alejandro Bolaño Piña. Pedro Domínguez Ballesteros.

Raúl Domínguez Carvajal. Javier Pitera Berjano.

Servicio Anestesiología y Reanimación CHUB.

Febrero 2013

PAPEL DEL ANESTESIÓLOGO EN ÁREAS FUERA DEL QUIRÓFANO

• Es una actividad que engloba los

diferentes grados de sedación, anestesia y

vigilancia utilizados en la práctica habitual,

pero con características diferentes a las

aplicadas al paciente quirúrgico.

Anestesia fuera de quirófano. Sesión general. Febrero 2013

CRECIENTE DEMANDA ASISTENCIAS FUERA DE QUIRÓFANO

• Avance en la tecnología medica

• Ampliación rango de pacientes susceptibles de tratamientos alternativos a la cirugia

• Aumento de las indicaciones

• Complicaciones importantes


Objetivo:

Vigilancia Sedación Anestesia general

monitorizada

Proporcionar confort al paciente

Posibilitar la práctica del proceso

Asistencia de situaciones de riesgo


PROBLEMAS COMUNES

Entorno “hostil” para anestesiólogo:

– Áreas físicas no preparadas

– Personal poco familiarizado con nuestro trabajo

– Aislamiento de los compañeros

– Acceso limitado al paciente

– Pacientes programados de forma ambulatoria por un especialista desconocedor de los riesgos anestésicos.

– Escasa o nula dotación de material anestésico Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013

PROBLEMAS COMUNES

Requerimientos materiales e infraestructuras – Fuente de O2 presurizada capaz de administrar una concentración mínima

del 90% y 15L

– Fuente de succión

– Equipamiento para monitorizar todos los estánderes mínimos: ECG,

PANI, FC y pulsioximetría

– Material y fármacos necesarios para el manejo de la vía aérea y

RCP(ambú, sondas, TET, laringoscopios...)

– Personal entrenado para asistir al anestesiólogo

– Unidad de recuperación postanestésica


PROCEDIMIENTOS:

• Procedimientos diagnóstico - Área de radiodiagnóstico

+Resonancia magnética

+Tomografía computerizada

- Otras

+Endoscopia digestiva

+Punción lumbar

+Punción medular

+Biopsia muscular

+Exploraciones oftalmológicas

• Procedimientos terapéuticos – Cardioversión

– Hemodinámica

– FIV

– Endoscopia digestiva

– Radioterapia

+Radiología vascular intervencionista

+Neurorradiología intervencionista


• Por la variabilidad de la asistencia

requerida, la técnica anestésica a emplear

puede abarcar todo el espectro: desde

una ansiolisis hasta una Anestesia

General.


Sedación

mínima

(ansiolisis)

Sedación/anal

gesia

moderada

(sedación

consciente)

Sedoanalgesia

profunda

Anestesia

General

Respuesta al

estímulo

Respuesta

normal al

estímulo

verbal

Buena

respuesta al

estímulo

verbal

o táctil

Buena

respuesta ante

el estímulo

repetido o

doloroso

Sin respuesta

al

estímulo

doloroso

Vía aérea No afectada No se requiere

intervención

Puede

requerirse

intervención

Se requiere

intervención

Ventilación

espontánea

No afectada Adecuada Puede ser

inadecuada

Con frecuencia

inadecuada

Función

cardiovas

cular

No afectada Usualmente

mantenida

Usualmente

mantenida

Puede estar

comprometida

ESCALA DE RAMSAY

Nivel Significado

0 Agitado, ansioso e intranquilo

1 Tranquilo, cooperador, despierto y

orientado

2 Dormido, abre los ojos con ruido

ambiental

3 Dormido, abre los ojos si se le llama

4 Dormido, abre los ojos con estímulos

4 físicos

5 Dormido, no abre los ojos pero se

mueve y reacciona con estímulos

físicos

6 Inconsciente y sin respuesta

Tipo de sedación

Ausencia de sedación

Sedación consciente

Sedación profunda

• “La mejor estructura no garantiza los resultados ni el rendimiento…pero una estructura equivocada, es una garantia de fracaso”

Peter Drucker


CRITERIOS DE INCLUSION PARA EXPLORACIONES BAJO ANESTESIA EN REGIMEN

AMBULATORIO*

CRITERIOS MÉDICOS *Pacientes ambulatorios o ingresados no urg.

• Estado de salud suficiente para tolerar el procedimiento • Pacientes ASA I,II,III • Pacientes ASA IV aprobados bajo consenso por anestesiólogo y especialista

que lo solicita • RN o prematuros que hayan alcanzado el equivalente de desarrollo de 1 mes y

no tengan riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias CRITERIOS SOCIALES • Acompañamiento responsable

CLASIFICACION ASA DE RIESGO ANESTESICO •CLASE I: PACIENTE SANO, SIN PROBLEMAS MEDICOS •CLASE II :ENFERMEDAD SISTEMICA LIGERA •CLASE III .ENF SISTEMICA GRAVE,NO INCAPACITANTE •CLASE IV: ENF. STMICA GRAVE INCAPACITANTE

•CLASE V: MORIBUNDO,ESPERANZA VIDA <24H

CONTRAINDICACIONES RESPIRATORIAS

• IRC Agudizada • Asma no controlado • SAOS no tratado CARDIOLOGICAS • Isquemia inestable • Arritmia no controlada • IC descompensada NEUROLOGICAS • Depresion del nivel de conciencia, coma OTRAS • Obesidad morbida con patologia cardiaca o respiratoria de base • Abuso reciente de alcohol o drogas

VALORACION PREOPERATORIA

Recomendaciones de la ASA:

•Todos los pacientes deben tener una evaluación apropiada al procedimiento y la técnica anestésica prevista.

•Se realizará lo más cerca posible del procedimiento (idealmente 30 días).

•El día del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la evaluación preanestésica.

•Incluirá documento de consentimiento informado, debidamente cumplimentado, en el que se informa de la técnica anestésica y las posibles complicaciones.

•Se entregarán el paciente las instrucciones previas a cumplir. •El procedimiento se suspenderá si no se cumplen estos requisitos.


VALORACION PREOPERATORIA • Hª clinica,anestesias previas,alergias,fcos a suspender • Pautas de ayuno preoperatorio(solidos>6h,liq

claros>2h,medicacion oral>2h) • Valoracion via aerea: IOT dificil y ventilacion dificil

ACTITUD ANESTESICA

• No existe fármaco de elección, el mas adecuado es el que mejor conoce el anestesiologo.

• Siempre administrar 02 suplementario sea cual sea la profundidad de la sedación

• Monitorización:TA,ECG(imprescindible si sedacion profunda o AG),sat02,ETCO2

• Nivel de sedacion minimo que permita realizar la tecnica • ACCESO RAPIDO A VIA AEREA. • Profilaxis NVPO “El que un paciente mantenga la consciencia o sea facilmente

despertable ,no garantiza la preservación de los reflejos protectoresni implica que no pueda estar hipoxico o hipercapnico”


FARMACOS • MIDAZOLAM DOSIS:0,03-0,1 mg/Kg i.v.0.1-0.3 mg/K li.m,i.n,rectal (Disminuir dosis en ancianos,desnutridos,) EF 2ª: depresion resp.despertar prolongado,sin efecto analgesico,hipoventilacion

alveolar,dependencia-tolerancia Ventajas: Permite disminuir dosis de hipnoticos en asociación con ellos,.AMNESIA • PROPOFOL Hipnotico de vida media corta.(Inicio 30seg,ef maximo 1min) Induccion AG.Ansiolisis.Antiemetico (bolo 10mg) DOSIS: 0,3-1 mg/K. Perfusion para sedacion 25-75 mcgr/K/min EFECTOS. Disminuye TA(mas en ancianos e hipovolemia), dolor a la

administracion,,depresion respiratoria, hipoventilacion alveolar CONTRAINDICACIONES.Hipertrigliceridemia,pancreatitis,estados de hipovolemia.Niños >3 años.Alergia huevo y soja) Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013

FARMACOS • FENTANILO Agonista opioide sintetico 70 veces mas potente que la morfina DOSIS : 1-3 mcr/K (maximo 5 mcr/K) • KETAMINA Produce Anestesia disociativa (amnesia y analgesia con ojos abiertos y reflejos

mantenidos) Estimulación simpatica (aumenta TA y FC).No produce depresion respiratoria

significativa. Puede producir alucinaciones.(asociar BZD) DOSIS:1-3 mg/Kg iv.4-10 mg/K i.m CI: Enf psiquiatrica,porfiria,lesion ocular abierta • ETOMIDATO DOSIS. 0,2-0,4 mg/K.De eleccion en pacientes hemodinamicamente inestables.Sin

propiedades analgesicas EF 2º: Produce mioclonias ( asociar MDZ)


FARMACOS

• SEVOFLUORANO

Agente anestesico inhalatorio. Uso en pediatria para AFQ.Inducción 6-8%% y mantenimiento 1-3% . Por efecto vasodilatador puede disminuir FC • SUCCINILCOLINA Relajante muscular despolarizante (inicio de acción rápido y corta duración). DOSIS para TEC: 0,3 mg/K. Puede producir mialgias por fasciculaciones CI: Hiperpotasemia,rasa plasmatica.Deficit de colinesterasa

plasmatica.Aumento de PIO


• Procedimientos más invasivos, largos y que requieren colaboración total del paciente.

• Tipo de pacientes:

– Estado crítico (IOT, MONITORIZACION INVASIVA)

– Sometidos a procedimientos de alto riesgo

– No colaboran (niños, ancianos demenciados, pacientes psiquiátricos, claustrofóbicos...)

• Peculiaridades de estas áreas:

– Prevenir posibles daños derivados del campo electromagnético y las radiaciones ionizantes

– Requiere el uso de monitores y utillaje anestésico que no interfieran con los sistemas de obtencion de imágenes.

– Dificultad de acceso al paciente

– Preparacion para tratar las posibles reacciones alergicas y las complicaciones a nivel del SNC , broncoaspiracion… 2arias a las exploraciones

• Técnica anestésica: ABARCA TODO EL ESPECTRO, desde AG a sedacion superficial.

AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico


• Tomografía computerizada (TAC)

– Objetivo: inmovilidad del paciente con recuperación rápida

– Niños y adultos que no cooperan (ej: retrasados mentales ): SEDACION o AG hasta conseguir inmovilidad absoluta del paciente.

– Monitorizacion estándar: ECG, pulsioximetria, PANI y capnografia.

– Complicaciones más frecuentes: reacciones alérgicas al contraste y problemas respiratorios.



• Resonancia magnética (RM) – Exploración no invasiva, no irradia ni requiere administración de medios

de contraste.

– Objetivo: Conseguir la inmovilidad absoluta del paciente con un nivel de sedación que no produzca depresión respiratoria, en un entorno de difícil acceso al paciente.

– Duración > TAC.

– Niños y lactantes: AG con IOT/ML para el mantenimiento de la via aerea, sedación profunda con agentes inh (madres??)

– Debe disponerse de un área cercana equipada para funcionar como sala de anestesia, reanimación y recuperación.




• Resonancia magnética (RM)

– Lugar de trabajo más difícil para el anestesiólogo:

• Difícil acceso al paciente

• Tipo de pacientes

• Grado de colaboración

• Problemas derivados del CEM constante: inutiliza los monitores, bombas de infusión, respiradores y material anestésico convencionales ferromagnéticos.

– Contraindicaciones:

• pacientes portadores de marcapasos

• clips vasculares en aneurismas cerebrales (los 3 primeros meses)

• el primer trimestre del embarazo



• Radiología Vascular Intervencionista / Neurorradiologia intervencionista – OBJETIVO: Asegurar el confort y la analgesia del paciente al

tratarse de procedimientos estresantes, largos y que requieren inmovilidad

– TÉCNICA: la mas empleada es la sedacion consciente (ansiolisis), ya que el paciente debe colaborar, y se debe poder realizar evaluacion neurologica. La AG sobre todo en procedimientos de neurorradiología (+FR embolización aneu cerebrales)

– MONITORIZACIÓN: Estándar, PAI, hidratacion abundante para evitar nefropatia por contraste, diuresis.

– COMPLICACIONES:

• Reacciones alérgicas al contraste

• Derivadas de la técnica: embolia, trombosis venosa, hematoma y hemorragia en el punto de punción, complicaciones neurológicas en las exploraciones cerebrales e insuficiencia renal por la administración de contraste.



• Radiología Vascular Intervencionista /

Neurorradiologia intervencionista Procedimientos más frecuentes:

• quimioembolización tumoral

• arteriografía pulmonar.

• Embolizacion aneurismas cerebrales.

• MAV cerebrales.

• Escleroterapia de angiomas venosos.

• embolización vascular

• arteriografía cerebral

• tips/derivación porto-cava

• colocación de filtros en vena cava inferior

• Trombolisis en ACV

• Embolización de epixtasis.




• Cuidados anestésicos en pacientes no colaboradores, pacientes en estado crítico o que requieran sedación y vigilancia por el procedimiento en si.

• PROCEDIMIENTOS:

– Cateterismo cardiaco con o sin angioplastia

– Aterectomía

– Valvuloplastia (TAVI )

– Corrección de comunicación interauricular

– CVE, colocación de MCP definitivo.

• MONITORIZACION: ECG, SATO2, TA invasiva, ET CO2

• TECNICA ANESTESICA: Desde sedacion consciente en pacientes estables y colaboradores hasta AG mas IOT en CIA, valvuloplastias…

• COMPLICACIONES:

– Isquemia miocárdica

– Arritmias graves, alteraciones de la conducción

– Paro cardiorrespiratorio

• Siempre preparado el material y fármacos de reanimación cardiopulmonar

• Puede ser necesario el ingreso del paciente en una unidad de reanimacion

AFQ: Sedación en Hemodinámica


SEDACIÓN PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Fibrogastroscopia simple.

Esclerosis de varices esofágicas.

Exploración ano-rectal con

fibrocolonoscopio.

Dilataciones esofágicas con balón.

Recambios de gastrostomía

percutánea.

GRUPO 1 GRUPO 2

Fibrogastroscopia con ecoendoscopia.

Fibrocolonoscopia.

Colangiopancreatografia retrograda endoscópica.

Exploraciones largas, muy molestas y desagradables para el paciente. Requieren colaboración e inmovilidad.

Exploraciones cortas, poco dolorosas aunque desagradables (nauseas, vómitos, tos...)

Requieren sedación mínima

NECESIDADES ANESTÉSICAS EN ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS

• Proporcionar confort y la inmovilidad al paciente.

• Sedación moderada con profundización en los

momentos más molestos.

• Para casos que requieran sedación profunda con

dificultad de control de la VA es preferible la AG +

IOT.


http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=endoscopias+digestivas&source=images&cd=&cad=rja&docid=4UO4okxVA6QXEM&tbnid=NiEyOKGh9eRRXM:&ved=0CAUQjRw&url=http://spanish.alibaba.com/product-gs/video-colonoscopy-lower-gastrointestinal-endoscopy-electronic-colonoscope-mcfe-vc130-484379506.html&ei=ZBgQUdTSOIO7ygHj_YHwDw&bvm=bv.41867550,d.ZG4&psig=AFQjCNHFDM9z7runD8EVGkwmmNdyParKeQ&ust=1360095698477733

Ecoendoscopia digestiva: • Procedimiento no doloroso pero muy

desagradable y de larga

duración (hasta 1.5-2 horas).

• Inicialmente colaboración del paciente para

el paso del tubo por la faringe y posteriormente inmovilidad total.

• Paciente en decúbito lateral, acceso a vía aérea difícil.

• Sedación adecuada con reflejos de vía aérea y ventilación

espontánea intactos.

• Puede ser muy dolorosa, sobre todo con cirugía

abdominal previa.

Fibrocolonoscopia: Fibrocolonoscopia:


http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=eco+endoscopia+digestiva+alta&source=images&cd=&cad=rja&docid=zBjSsB8UOls65M&tbnid=pvUF7p8ZlGCpYM:&ved=0CAUQjRw&url=http://bvs.sld.cu/revistas/rhab/vol5_num2/rhcm13206.htm&ei=_w8QUZK5MIW2hAfsm4DwAg&bvm=bv.41867550,d.ZG4&psig=AFQjCNHWzd2RiOoM2rPga8vS8j6JeEe82A&ust=1360093506149560

Colangiopancreatografia retrograda

endoscopica (CPRE):

• Pacientes ancianos con múltiple patología asociada.

• Decúbito lateral o prono.

• Requiere colaboración e inmovilidad absoluta.

• Pueden ser de muy larga duración.

• Dificultad para asistir la ventilación.


• Control de la vía aérea durante la CPRE bajo una sedación profunda, manteniendo la ventilación espontanea o asistida.

• Evita complicaciones de anestesia general, el uso de relajantes musculares, y la intubación orotraqueal.

• Sedación suficiente para estos procedimientos endoscópicos, a la vez que una oxigenación y ventilación adecuadas.

Inserción satisfactoria 22/22

Tiempo medio 28 seg.

Inserción traumática 1/22

Parámetros respiratorios SatO2 media 98.7% EtCo2 30-43mmHg

Síntomas leves 3/22



Criterios de alta:

Neurológicos Completamente despierto

Orientado temporo-espacialmente

Responde a ordenes verbales

Respiratorios Saturación O2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedación

Hemodinámicos Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedación

Movilidad Recuperación de la capacidad de deambular previa a la sedación

Ausencia de Nauseas, vómitos persistentes no tratables vía oral

Cefalea intensa

Sensación de inestabilidad

Criterios de ingreso no previsto:

Neurológicos Retraso prolongado del despertar

Respiratorios Hipoventilación

Evidencia o sospecha de broncoaspiración

Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadores inhalados

Hemodinámicos Hipertensión refractaria a tratamiento

Arritmias cardiacas

Isquemia miocárdica

Complicaciones del procedimiento

Perforación intestinal

Hemorragia o hematoma del punto de punción

Reacciones alérgicas al contraste...

Complicaciones relacionadas con la sedación

Asociadas a:

-Inadecuada valoración del paciente.

-Inadecuada elección de la técnica: sedación excesiva, asociación de

fármacos…

-Inadecuada vigilancia del paciente.

-Obesidad.

-Sedación por no anestesiólogos.

Respiratorias: depresión respiratoria, broncoaspiración

50% de los casos evitables con

mejor monitorización


Sedación por anestesiólogos:

• Anestesiólogos pueden suministrar sedación o anestesia con tasa morbimortalidad diez veces menor que no anestesiólogos.

• Anestesiólogo dedicado a sedar y vigilar, endoscopista en su procedimiento.

• Anestesiología es la especialidad médica que ha realizado mayor esfuerzo en control de riesgos.

• Especialista en manejo de emergencias médicas, manejo vía aérea difícil, alteraciones hemodinámicas.


Conclusiones:

Las sedaciones y AG fuera del área quirúrgica siempre suponen un reto al tenerse que enfrentar, en ocasiones, a complicaciones potencialmente peligrosas, en lugares donde no están familiarizados con el manejo de dichas complicaciones.

La mejor técnica anestésica es aquélla que cumple la regla de las tres

“S”:

• Sencilla • Segura • Soluciona las demandas anestésicas

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN


http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=diapositiva+final+de+agradecimiento&source=images&cd=&cad=rja&docid=pxpdvDPAw4YL4M&tbnid=Ybo7tLkz2Kc6mM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.idaccion.com/12-diapositivas-bastan-para-presentar-tu-empresa-a-un-inversor/&ei=CdISUbT3E83I0AXn8oDADQ&bvm=bv.41934586,d.ZG4&psig=AFQjCNEgA1GTYqPd_9AqW53YLEgkWlHX-g&ust=1360274212284373

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=matias+prats+anestesia&source=images&cd=&cad=rja&docid=BH7sFK8uMPl2vM&tbnid=ygZqJS2WFP-YSM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.memegenerator.es/meme/1919389&ei=hdISUeaJA8SU0QXP0oGwCA&bvm=bv.41934586,d.ZG4&psig=AFQjCNGXEbGlvLOyNXBA4mWIHVIAPF_taQ&ust=1360274377291773

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