EVALUACION CARDIOVASCULAR

LA INDICACION DE UN PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO GENERALMENTE ES CLARA

CUAL ES EL RIESGO AL QUE SE ENFRENTA UN

ENFERMO?

ISQUEMIA MIOCARDICA

INCIDENCIA: 20-40% DE PACIENTES EN RIESGO

AUMENTA 9 VECES EL RIESGO PERIOPERATORIO DE MUERTE

CARDIACA, I.M. o ANGINA INESTABLE

A LARGO PLAZO EL DOBLE

Multifactorial index of cardiac risk in Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac sugical proceduresnoncardiac sugical procedures

Goldman et al.Goldman et al. N EN Engngl J Medl J Med 1977;297:8451977;297:845

RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA

• DISTENSION VENOSA YUGULAR 11 pts.

• INFARTO MIOCARDICO < 6 MESES 10

• RITMO DISTINTO AL SINUSAL O CAP 7

• MAS DE 5 CVP 7

• EDAD > 70 AÑOS 5

• CIRUGIA DE URGENCIAS 4

• POBRE CONDICION GENERAL 3

• CIRUGIA AORTICA, INTRATOR, INTRAP. 3

• ESTENOSIS AORTICA IMPORTANTE 3

RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA

CLASE I 0 - 5 PTS.

CLASE II 6 - 12

CLASE III 13 - 25

CLASE IV >25

RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA

PREDICTORES DE RIESGO CONSISTENTES

INFARTO PREVIO

ANGINA

INSUFICIENCIA CARDIACA

La valoración cardiovascular se ha La valoración cardiovascular se ha hecho extremadamente simple desde hecho extremadamente simple desde

la publicación de las guías de la la publicación de las guías de la AHA/ACCAHA/ACC

Circulation 1996;93:1278-1317

VARIABLES QUE TOMA EN CUENTA

• MARCADORES CLINICOS DEL PACIENTE

• TIPO DE CIRUGIA

• CAPACIDAD FUNCIONAL

MARCADORES CLINICOS

• MARCADORES CLINICOS MAYORES

SINDROMES CORONARIOS INESTABLES

Infarto del miocardio recienteAngina inestable o grave (clase III,IV)

I.C. DESCOMPENSADAARRITMIAS SIGNIFICATIVAS

Bloqueo A-V de alto gradoArritmias supraventriculares con R.V no controladaArritmias sintomáticas en presencia de enf. cardiaca

ENFERMEDAD VALVULAR GRAVE

MARCADORES CLINICOS

INTERMEDIOSINFARTO PREVIOANGINA CLASE I-III.C. PREVIA O COMPENSADADIABETES MELLITUS

MENORESEDAD AVANZADAHIPERTENSION NO CONTROLADAEKG CON RITMO DISTINTO AL SINUSAL

ANTECEDENTES DE CIRUGIA DE REVASCULARIZACION y COLOCACION DE STENT COMO PREDICTOR

• MENOS DE 6 SEMANAS MAYOR

• > 6 SEMANAS y < 3 MESES INTERMEDIO

• > 3 MESES BAJO

TIPO DE CIRUGIA

• ALTO RIESGO (>5%)– CIRUGIA DE EMERGENCIA EN ANCIANOS– CIRUGIA VASCULAR MAYOR– CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA– CIRUGIA MAYOR, PROLONGADA

• RIESGO INTERMEDIO (<5%)– CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO– ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA– CIRUGIA INTRATORACICA, INTRAPERITONEAL,

ORTOPEDICA Y DE PROSTATA

• BAJO RIESGO (<1%)– PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS– CIRUGIA DE CATARATA– CIRUGIA DE MAMA

VALORACION DEL ESTADO FUNCIONALVALORACION DEL ESTADO FUNCIONAL

Equivalentes metabólicos (METs)Equivalentes metabólicos (METs)

Estado funcional pobre: < 4 METs.Estado funcional pobre: < 4 METs.

Cuatro METs equivalen a subir las escaleras de Cuatro METs equivalen a subir las escaleras de un piso con una bolsa, caminar en plano, 400 un piso con una bolsa, caminar en plano, 400 mts. En 6 min. mts. En 6 min.

**1 MET =VO2 de 3.5 ml/kg/min en un sujeto promedio de 40 años.1 MET =VO2 de 3.5 ml/kg/min en un sujeto promedio de 40 años.

CAPACIDAD FUNCIONAL

• 1-4 METs• ACTIVIDADES EN CASA• CAMINAR 1-2 CALLES A 3-5 km/hr

• 5-9 METs• CAMINAR > 6 km/hr• CORRER CORTAS DISTANCIAS• ACTIVIDADES MODERADAS: BAILAR

• > 10 METs• DEPORTES EXTENUANTES: PARTIDO DE FOOT BALL

• > 20 METs• DEPORTISTAS DE ALTO RENDIMIENTO

H.CLINICA,EKG

PREDICTORES CLINICOS MENORES

PREDICTORES CLINICOS INT.

PREDICTORES CLINICOS MAY.

1.POSPONER CIRUGIA

2.RESOVER SITUACION

3.CIRUGIA CON MONITOREO INVASIVO

CORREGIR FACTORES

CAPACIDAD FUNCIONAL >4 METs

CAPACIDAD FUNCIONAL <4 METs

CAPACIDAD FUNCIONAL >4 METs

CAPACIDAD FUNCIONAL <4 METs

CIRUGIA CON BAJO RIESGO Y PREDICTORES INTERMEDIOS

CIRUGIA

RESULTADO BAJO RIESGO

CIRUGIA CON ALTO RIESGO

ESTUDIOS NO INVASIVOS

RESULTADO ALTO RIESGO

CONSIDERAR ANGIOGRAFIA

C. ELECTIVAS

ESTUDIOS NO INVASIVOS

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

ESTUDIOS NO INVASIVOS

• TALIO-DIPIRIDAMOL

• ECOCRDIOGRAFIA-DOBUTAMINA

• DETECCION DE ISQUEMIA CON ELECTROCARDIOGRAFIA AMBULATORIA

• FRACCION DE EYECCION

DETERMINACION DEL RIESGO CARDIACO.DETERMINACION DEL RIESGO CARDIACO.

PRUEBA CON TALIO-DIPIRIDAMOL

Estudio Sens. Esp. VP+ VP- Pacientes.

Mangano. Circulation. 1991;84:493

25% 69% 5 % 95 % Cirugía vascular.

Baron..N Engl J Med.1994;330:663 36% 63% 4 % 96%

Sin valor pronostico

Roghi. Am J Cardiol.1999;83:

16938% 63% 14% 87%

No mayor información que eval. clínica y Eco.

DETERMINACION DEL RIESGO CARDIACO.DETERMINACION DEL RIESGO CARDIACO.

ECOCARDIOGRAFIA-DOBUTAMINA

Estudio VP+ VP- Comentario.Poldermans.Circulation.1993;57:150

14% 100%

Análisis multivariado

Ballal.Am Heart J.1999;137:469 33%

67%*94%

Predictor independiente, *incorporan criterios clínicos

PREDICCION CON ESTUDIOS NO INVASIVOS

Prueba positiva Riesgo relativo

Talio-dipiridamol 4.6

Fracción de eyección 3.7

EKG ambulatorio 2.7

ECO-dobutamina 6.2

Mantha. Anesth Analg 1994;79:422-433

RIESGO EN CIRUGIA VASCULAR

• 1000 ANGIOGRAFIAS CORONARIAS– CORONARIAS NORMALES 8%– ESTENOSIS CORONARIA < 70% 32%– ESTENOSIS CORONARIA >70% 28%– ESTENOSIS SEVERA 31%

446 PACIENTES (44.6%), SIN EVIDENCIA CLINICA O EKG DE E.A.C.

62 PACIENTES E.A.C. SEVERA CORREGIBLE

Ann Surg 1984:199-223

PREDICTORES DE EAGLE

• INFARTO MIOCARDICO PREVIO

• ANGINA

• DIABETES

• CONT. VENT. PREMATURAS

• EDAD > 70 AÑOS

IMPACTO DE LA PREVENCION DE IMPACTO DE LA PREVENCION DE ISQUEMIA PERIOPERATORIAISQUEMIA PERIOPERATORIA

INFARTOISQUEMIA PERIOPERATORIA

ISQUEMIA DOCUMENTAB LE

MUERTE

MAS COMPLICACIONES:

4 MESES(28 VECES)

1 AÑO(15 VECES)

4 AÑOS(14 VECES)

70%

JAMA. JAMA. 1992;268:233.1992;268:233.

Mangano en 1992 estudió 444 pacientes de alto riesgo Mangano en 1992 estudió 444 pacientes de alto riesgo

¿QUIEN HACE LA VALORACION CARDIOVASCULAR?

¿QUE ESPERAMOS DE LA CONSULTA DEL CARDIOLOGO?

QUE ESPERAMOS DE LA VALORACION CARDIOLOGICA?

• GOLDMAN II, EVITAR HIPOTENSION E HIPOXIA

• RESPUESTAS ESPECIFICAS A PREGUNTAS CONCRETAS

• REQUIERE DE MAYOR ESTUDIO?• LOS ESTUDIOS MODIFICARAN LA CONDUCTA

ANESTESICO-QUIRURGICA?• CUAL ES LA FRACCION DE EYECCION?• QUE DEBO HACER PARA DISMINUIR

COMPLICACIONES?

ASPECTOS RELEVANTESDEL MANEJO PERIOPERATORIO

ISOFLURANO

• ROBO CORONARIO

Vs

• PRECONDICIONAMIENTO MIOCARDICO

• EXISTE EVIDENCIA DE ROBO CORONARIO CON ISOFLURANO?:

SI

• EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA DE MAYOR INCIDENCIA DE ISQUEMIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES

ISQUEMICOS, SOLO POR EL USO DE ISOFLURANO?:

NO

PRECONDICIONAMIENTO MIOCARDICO

• BREVES PERIODOS DE ISQUEMIA, SEGUIDOS POR REPERFUSION, INCREMENTAN LA RESISTENCIA A

FUTURO DAÑO ISQUEMICO

• CORAZON• CEREBRO

• CORDON ESPINAL• HIGADO• PULMON• RETINA

• MUSCULO ESQUELETICO

EN CORAZON HUMANO 2 de 3’ CON REPERFUSION

Can J Anesth 1998 (45) 7: 670-682

MECANISMOS PROPUESTOS

• ANATOMICOS: CIRCULACION COLATERAL• BIOQUIMICOS

– Adenosina• Disminución de adherencia de neutrofilos

• Disminución en la producción de RL

• Aumenta la estabilidad de membranas – Miocardio A1 y endotelio A2

– Bradikininas

– Catecolaminas

– Oxido nítrico

Can J Anesth 1998; (45) 7:670-682

TECNICA ANESTESICA

• BLOQUEO PERIDURAL TORACICO CON ANALGESIA POSTOPERATORIA

POR LO MENOS 24 HRS. SI DISMINUYE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES CARDIACAS

ASPIRINA

ANTIAGREGANTS EN PACIENTES ISUQEMICOS PARA CIRUGIA NO CARDIACA

• TODOS LOS PACIENTES QUE RECIBEN ASPIRINA DEBEN SER CONSIDERADOS CON ALTRERACION

EN LA FUNCION PLAQUETARIA

• EL TIEMPO DE SANGRADO NO DEBE SER USADO PARA VALORAR EL RIESGO DE SANGRADO

• EN GENERAL SE RECOMIENDA SUSPENDERLA PREVIO A CIRUGIA NO CARDIACA EN PACIENTES

ISQUEMICOS?:

Can J Anesth 2002 / 49(Supplement 1) / S26-S35

DE QUE DEPENDE LA DECISION?

• TIPO DE CIRUGIA

• MOTIVO POR EL QUE RECIBEN LA ASPIRINA

¿TECNICA ANESTESICA?

PARA TOMAR DE LA DECISION

• LA ASPIRINA INCREMENTA EL RIESGO DE SANGRADO QUIRURGICO?

• SE PUEDE SUSPENDER LA ASPIRINA EN ISQUEMICOS, PREVIO A CIRUGIA?

• ESTA CONTRAINDICADA LA ANESTESIA EPIDURAL-SUBARACNOIDEA EN PACIENTES CON ASPIRINA?

AP INCREMENTAN EL RIESGO QUIRURGICO DE SANGRADO?

• CIRUGIA DE CADERA: ASPIRINA MAS HBPM AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO y LA NECESIDAD DE TRANSFUSION (NE I)

• CIRUGIA OFTALMOLOGICA: ASPIRINA AUMENTA SOLO LIGERAMENTE EL RIESGO DE SANGRADO EN CIRUGIA DE CATARATA y CORNEA (NE II)

• AP AUMENTAN EL RIESGO DE SANGRADO INTRACRANEAL EN NEUROCIRUGIA (NE III-IV)

• RTUP: RESULTADOS CONTRADICTORIOS CON ASPIRINA

Can J Anesth 2002 / 49(Supplement 1) / S26-S35

• EXPEDIENTES DE 249 PACIENTES FUERON REVISADOS y 29 CASOS DE HEMATOMA POST ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA FUERON IDENTIFICADOS (12%)

• 31 VARIABLES ESTUDIADAS

CAN J ANESTH 1999; 46: 635-640

SE PUEDE SUSPENDER LA ASPIRINA EN ISQUEMICOS PREVIO A CIRUGIA NO CARDIACA?

• LA ASPIRINA EN PATOLOGIA CORONARIA ES INDICACION NIVEL A

• SE DEBE VALORAR EL RIESGO DE SANGRADO VS EL RIESGO DE

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS: NEUROCIRUGIA y OFTALMOLOGICA

ATENOLOL

• EL ATENOLOL DISMINUYE EL RIESGO DE COMPLICACIONES CARDIACAS

SI

• EL ATENOLOL EVITA LAS COMPLICACIONES Y MUERTE CARDIACA?

NO

ANEMIA